NOMOR PENDAFTARAN :
FORMULIR PENDAFTARAN PASCASARJANA PROGRAM DOKTOR/MAGISTER HUKUM/MAGISTER KENOTARIATAN *) TAHUN AKADEMIK BIDANG STUDI
: Ilmu Hukum
JENJANG
: Strata Tiga (S3) / Strata Dua (S2) *)
INSTANSI PENGIRIM
: 1. 2.
Pasfoto Ukuran 4x6
/
PTS Non PTS
Tanda tangan
(Foto diambil tidak lebih lama dari 6 (enam) bulan yang lalu)
.............................................
Keterangan : *) Coret yang tidak perlu
1. DATA PRIBADI a. NIM b. Nama Lengkap c. Tempat Lahir d. Tanggal Lahir e. Jenis Kelamin f. Agama
-
-
Laki/Perempuan **) Islam
Kristen
Hindu
Katholik
Buddha
Lainnya
g. NIK (Kependudukan) h. Kewarganegaraan i. Alamat Jalan Nomor Desa/Dusun Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi Kode Pos j. Nomor Telepon
-
HP k. E-mail l. Jenis Tinggal
Bersama Orang Tua Asrama
m. Penerima KPS
Wali
Kost
Milik Sendiri
Ya
Tidak
Nomor KPS n. Nama Ayah o. Tanggal Lahir p. Pendidikan
SD
SMP
Strata 1 q. Pekerjaan
SLTA/SMA Strata 2
Wiraswasta
Strata 3
Karyawan Swasta
Lainnya r. Penghasilan/Bulan
Rp. 3.000.000 - Rp. 5.000.000 Rp. 5.000.000 - Rp. 10.000.000 Rp. 10.000.000 - Rp.15.000.000 > Rp. 15.000.000
PNS
s. Nama Ibu Kandung t. Tanggal lahir u. Pendidikan
SD
SMP
Strata 1 v. Pekerjaan
SLTA/SMA Strata 2
Wiraswasta
Strata 3
Karyawan Swasta
PNS
Lainnya w. Penghasilan
Rp. 3.000.000 - Rp. 5.000.000 Rp. 5.000.000 - Rp. 10.000.000 Rp. 10.000.000 - Rp.15.000.000 > Rp. 15.000.000
x. Nama Wali y. Tanggal Lahir z. Pendidikan
SD
SMP
Strata 1
SLTA/SMA Strata 2
Strata 3
2. DAFTAR KARYA TULIS ILMIAH No
Jenis karya tulis ilmiah
Judul
Tahun
3. KEMAMPUAN BERBAHASA ASING No
Bahasa
a
Inggris
b
Belanda
c
Jerman
d
Perancis
e
Jepang
f
Lainnya
Mampu berbahasa *) tulis
Mampu berbahasa *) lisan
Mampu menulis *) karya
*) Diisi dengan salah satu pilihan : 1) Sangat baik 2) Baik 3) Cukup 4) Kurang
4. RIWAYAT PEKERJAAN a. Pekerjaan/jabatan/mata kuliah yang pernah dipegang (nama pekerjaan/jabatan, instansi dan tahun secara kronologis)
b. Pekerjaan/jabatan terakhir Nama pekerjaan/jabatan NIP Jenis pekerjaan
Pendidikan Penelitian Lainnya, sebutkan :
Nama Instansi
Alamat Instansi
Status Kepegawaian di PTS
Tetap Tidak Tetap/Terbatas
Nomor Telepon Instansi
(kode kota) Telepon
-
Nama dan jabatan atasan Langsung
5. KEGIATAN KEMASYARAKATAN Jabatan Organisasi Masyarakat/Profesi No
Nama Organisasi Masyarakat/Profesi
Jabatan
Tahun
6. MOTIVASI DAN PERSIAPAN a. Kemukakan dengan sejelas dan sejujur mungkin alasan-alasan Saudara untuk mengikuti pendidikan pada Program Pascasarjana Fakultas Hukum Universitas Tarumanagara.
b. Hal-hal apakah yang telah Saudara lakukan sebagai persiapan untuk mengikuti pendidikan dimaksud ?
c. Adakah hal-hal yang dapat mendukung permohonan Saudara untuk diterima dalam bidang ilmu hukum yang Saudara inginkan ?
d. Apakah rencana Saudara setelah menyelesaikan pendidikan dalam program studi yang dimaksud ?
e. Sebutkan majalah, buku dan bahan literatur lain, yang berkaitan dengan program studi yang akan Saudara tempuh, yang Saudara baca/pelajari selama 2 (dua) tahun terakhir ini *)
Keterangan : *) Jika ruangan tidak cukup harap diisi pada lembar tersendiri sebagai lampiran
7. LAMPIRAN-LAMPIRAN Formulir pendaftaran ini harus dilengkapi dengan lampiran-lampiran sebagai berikut : a. 1 (satu) lembar foto copy ijazah S-1 (SH) dan transkrip nilai S-1 yang telah dilegalisir (stempel basah) oleh pejabat perguruan tinggi terkait untuk masuk Program Magister. b. 1 (satu) lembar foto copy ijazah S-1 (SH) dan S-2 (MH) serta transkrip nilai S-1 dan S-2 yang telah dilegalisir (stempel basah) oleh pejabat perguruan tinggi terkait untuk masuk Program Doktor. c. 1 (satu) lembar foto copy e-KTP d. Keterangan ijin belajar dari pimpinan instansi tempat yang bersangkutan bekerja bagi calon peserta tugas belajar. e. Menyerahkan pasfoto terbaru (berwarna) dengan latar belakang warna merah sebanyak : 1) 4 (empat) lembar ukuran 2x3 2) 4 (empat) lembar ukuran 3x4 3) 4 (empat) lembar ukuran 4x6
P E R N Y A T A A N (DARI INSTANSI YANG MENGIRIM)
Saya, Pimpinan PTS/Instansi yang bertanda tangan di bawah ini dengan ini menyatakan sebagai berikut :
1. Saya tidak berkeberatan apabila Program Pascasarjana Fakultas Hukum Universitas Tarumanagara mengadakan tes khusus (akademik, kesehatan, psikotes dan lain sebagainya) dalam proses penerimaan ini.
2. Saya tidak berkeberatan untuk mengirim dan memberi ijin kepada peserta dari PTS/Instansi yang saya pimpin untuk mengikuti Program Pascasarjana Fakultas Hukum Universitas Tarumanagara.
3. Saya tidak berkeberatan untuk mengutamakan kepentingan tugas belajar bagi peserta yang saya kirim.
Jakarta, ................................................. Yang menyatakan
___________________________ Nama lengkap dan tanda tangan diatas meterai
SURAT REKOMENDASI (KHUSUS UNTUK PROGRAM DOKTOR) RAHASIA 1. Berapa lama Bapak/Ibu mengenal calon dan dalam hubungan apa ?
2. Kekuatan utama calon adalah :
3. Kelemahan/kekurangan calon adalah :
4. Mohon diberikan contoh situasi/kejadian yang menunjukkan tingkat inisiatif, motivasi dan kematangan berfikir atau ciri-ciri lain, yang mencerminkan tingkat kemampuan calon untuk mengikuti Program Doktor.
5. Hal-hal yang mungkin dapat mengganggu usaha belajar calon dalam rangka penyelesaian Program Doktor.
6. Penilaian Bapak/Ibu mengenai calon *) No 1 2 3 4
Unsur Yang Dinilai Kemampuan Intelektual Kemampuan Akademik/Research Ketekunan Belajar/Bekerja Kemampuan Mengatur Waktu
Luar Biasa
Baik Sekali
Baik
Rata-Rata
Pemberi Rekomendasi, Jakarta, ................................................
..................................................... Nama Jelas\ Keterangan : *) Beri tanda silang
Kurang
SURAT REKOMENDASI (KHUSUS UNTUK PROGRAM DOKTOR) Kami sangat menghargai kesediaan Bapak/Ibu memberikan evaluasi terhadap calon pendaftar Program Doktor Pascasarjana Fakultas Hukum Universitas Tarumanagara. Surat rekomendasi ini diperlukan untuk pendaftaran Program Pendidikan Doktor Ilmu Hukum Fakultas Hukum Universitar Tarumanagara. Calon Pendaftar Nama Alamat
: : : :
Kode Pos Telepon
: :
-
Tanda Tangan
................................................ Pemberi Rekomendasi Nama Alamat
: : : :
Kode Pos Telepon
: :
-
Catatan : Apabila saya diminta oleh penyelenggara Program Doktor, saya (bersedia/tidak bersedia) * menjadi promotor bagi calon tersebut di atas. Tanda Tangan
*) coret yang dipilih ..................................................... Surat rekomendasi ini mohon dikirim langsung oleh pemberi rekomendasi dalam amplop tertutup dan dibubuhi tanda tangan pada bagian tutup amplop kepada : Dekan Fakultas Hukum Universitas Tarumanagara Jl. Letjen. S. Parman No. 1 Jakarta 11440 Gedung M Lantai 2 Telepon : 021-5671748, 5604477 dan Faksimili : 021-5638336 http://untar.ac.id/fh atau e-mail :
[email protected]
DIISI OLEH TIM PENILAI
PENILAIAN ATAS LAMARAN Calon peserta untuk Pascasarjana Program Doktor/Magister Hukum/Magister Kenotariatan *) Bernama : Diterima Ditolak Alasan Penolakan :
Jakarta, ............................................................... Tim Penilai
____________________________ Nama lengkap dan tanda tangan Ketua tim Penilai Keterangan : *) Coret yang tidak perlu
T A N D A T E R I M A PENYERAHAN BERKAS FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM PASCASARJANA FAKULTAS HUKUM UN IVERSITAS TARUMANAGARA NAMA CALON PESERTA ALAMAT RUMAH CALON PESERTA
ALAMAT KANTOR CALON PESERTA NOMOR TELEPON RUMAH NOMOR TELEPON KANTOR NOMOR HANDPHONE (HP) FORMULIR PENDAFTARAN (MH/M.Kn/Dr) *)
KONSENTRASI HUKUM PROGRAM S2 / S3 YANG DIPILIH CALON PESERTA (TESIS / DISERTASI) *)
FOTO COPY IJAZAH S1/S2 HUKUM YANG TELAH DILEGALISIR ASLI FOTO COPY TRANSKRIP NILAI S1/S2 HUKUM YANG TELAH DILEGALISIR ASLI FOTO COPY KARTU PENDUDUK (e-KTP) PHOTO UKURAN 2X3 (BERWARNA) 4 LBR PHOTO UKURAN 3X4 (BERWARNA) 4 LBR PHOTO UKURAN 4X6 (BERWARNA) 4 LBR IJIN BELAJAR DARI PIMPINAN BAGI CALON PESERTA TUGAS BELAJAR AKTE KELAHIRAN/TANDA KENAL LAHIR MAKALAH/PAPER/KARYA ILMIAH CATATAN (Diisi oleh petugas sekretariat) Persyaratan yang belum lengkap mohon untuk dilengkapi paling lambat awal bulan .......................
................................................................................ ................................................................................ ................................................................................ ................................................................................ ................................................................................ ................................................................................ ................................................................................ ................................................................................ ................................................................................ ................................................................................ *) Sudah
Belum
Hukum Bisnis/Ekonomi Hukum Internasional Hukum Pidana Hukum Tata Negara Hukum Administrasi Negara Hukum Lingkungan Hukum Kesehatan Konsentrasi Hukum Lainnya Sudah Belum Sudah
Belum
Sudah Sudah - lembar Sudah - lembar Sudah - lembar Sudah
Belum Belum Belum Belum Belum
Sudah Sudah
Belum Belum
Berikan tanda √ pada kolom yang dipilih. Jakarta, ......................................................... Yang menyerahkan
(.......................................................) Calon Peserta
Yang menerima
(........................................................) Petugas Sekretariat Pascasarjana FH
