UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2014 – 2015
Anesthesie bij de adrenalectomie van een hond met een vermoeden van een pheochromocytoma Door Simone ZOMER
Klinische casusbespreking in het kader van de Masterproef Promotor: Prof. Dr. Ingeborgh Polis Copromotor: Dr. Tim Bosmans
© 2015 Simone Zomer
Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden.
Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of
verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2014 – 2015
Anesthesie bij de adrenalectomie van een hond met een vermoeden van een pheochromocytoma Door Simone ZOMER
Klinische casusbespreking in het kader van de Masterproef Promotor: Prof. Dr. Ingeborgh Polis Copromotor: Dr. Tim Bosmans
© 2015 Simone Zomer
Voorwoord: Ik wil allereerst graag mijn promotor bedanken. Haar tips en verbeteringen zijn van grote waarde geweest. Daarbij antwoordde ze altijd ontzettend snel op al mijn vragen. Ze heeft mij gedurende het schrijfproces zeer geholpen. Verder moet ik ook mijn familie bedanken voor het ondersteunen en het vele lezen. Het was voor mij een grote uitdaging om binnen de vakgebied anesthesie een casereport te schrijven. Ik vind anesthesie een heel interessant onderdeel van de diergeneeskunde maar het is tegelijkertijd wel een gebied waar ik zelf nog niet heel erg in thuis ben. Dat maakte het des te uitdagender om mij erin te verdiepen. .
INHOUDSOPGAVE VOORWOORD INHOUDSOPGAVE SAMENVATTING…………………………………………………………………………………………………………
p.1
INLEIDING…………………………………………………………………………………………………………………..
p.2
1.
2.
CASEBESPREKING
p.3
1.1. Anamnese
p.3
1.2. Klinisch onderzoek
p.3
1.3. Echografie
p.4
1.4. Differentiaal diagnose
p.5
1.5. Labo uitslagen
p.5
1.6. Chirurgische ingreep
p.5
1.6.1.
Preoperatieve voorbereiding
p.5
1.6.2.
Operatieve ingreep
p.5
1.6.3.
Postoperatieve opvolging
p.7
LITERATUURSTUDIE………………………………………………………………………….
p.10
2.1.
Definitie
p.10
2.2.
Symptomen
p.10
2.2.1
p.10
Bloeddruk
2.3.
Diagnose
p.11
2.4.
Prognose
p.12
2.5.
Behandeling
p.12
2.5.1. Chirurgische behandeling 2.5.1.1. Preoperatieve voorbereiding
p.12 p.12
2.5.1.1.1. Phenoxybenzamine
p.12
2.5.1.1.2. Risicogroepbepaling
p.14
2.5.1.1.3. Preoperatief onderzoek
p.14
2.5.1.1.4. Premedicatie anesthesie
p.15
2.5.1.1.4.1.
Alfa-2-agonisten
2.5.1.1.5. Inductie anesthesie 2.5.1.2. Anesthesie tijdens de chirurgische ingreep 2.5.1.2.1. Intra operatieve opvolging en mogelijke complicaties 2.5.1.3. Postoperatieve zorg 2.5.1.3.1. Postoperatieve complicaties 2.5.2. Medicamenteuze therapie
p.15 p.16 p.16 p.17 p.18 p.18 p.19
DISCUSSIE………………………………………………………………………………………………………………….
p.20
REFERENTIELIJST……………………………………………………………………..
p.23
Samenvatting: Een pheochromocytoma is een tumor van het bijniermerg. Het is een tumor die bij middelbare tot oudere honden voorkomt en vage klachten geeft. Omwille van die vage klachten wordt niet vaak aan een pheochromocytoma gedacht. Daar komt nog bij dat er geen goed diagnostisch middel is om een pheochromocytoma te bevestigen. Er zijn een aantal tekens die opgemerkt kunnen worden met behulp van diagnostische middelen die het vermoeden kunnen versterken. In verband met de catecholamine uitstoot die tijdens chirurgie bij het manipuleren kan ontstaan is het noodzakelijk voorbereidingen te treffen ondanks dat de diagnose niet bevestigd is. Hierbij wordt met name gedacht aan een arteriële bloeddrukmeting en het onder controle hebben van de bloeddruk voordat er met de operatie wordt begonnen. Een medicijn welke kan helpen de bloeddruk te verlagen is phenoxybenzamine. Deze wordt geruime tijd pre-operatief oraal aan de hond toegediend in het geval van hypertensie. Tijdens chirurgie wordt met behulp van de arteriële katheter de bloeddruk nauwkeurig in de gaten gehouden zodat er op een adequate manier op gereageerd kan worden. Postoperatief moet de bloeddruk gemonitord blijven en genoeg pijnmedicatie worden voorzien. De definitieve diagnose wordt gesteld met behulp van histopathologisch onderzoek aan de hand van een biopt van de bijnier na verwijdering.
1
Inleiding: Deze casusbespreking gaat over een hond die vermoedelijk een pheochromocytoma had en daarvoor als therapeutische behandeling een adrenalectomie onderging. Een definitieve diagnose van een pheochromocytoma is voor de operatie niet te maken aangezien men hiervoor histopathologisch onderzoek nodig heeft. Bij deze hond was dan ook geen definitieve diagnose gesteld. Ondanks dat het klinisch onderzoek en de aanvullende onderzoeken de vermoedens deden versterken bleek uiteindelijk dat deze hond geen pheochromocytoma had. Een pheochromocytoma brengt een aantal risico’s met zich mee, met name tijdens de chirurgie. Omwille van die risico’s wordt elke patiënt met een vermoedelijke pheochromocytoma goed voorbereidt. Met name de anesthesie is veel gecompliceerder wanneer het daadwerkelijk om een pheochromocytoma gaat. Er wordt in dit verslag daarom ook de nadruk gelegd op de verschillende manieren van diagnosticeren. Bij deze hond bleek uit histopathologisch onderzoek dat hij uiteindelijk een bijnierschors adenoom met een uitgebreide granulomateuze en lymfocytaire adrenalitis had. Uiteindelijk een andere aandoening van de bijnier. Ook had deze hond geen thrombusvoming in de vena cava of andere bloedvaten. Om deze reden is hier ook verder niet op in gegaan. Een ander punt waar in dit verslag uitgebreider op in is gegaan is de bloeddruk. Deze was bij de hond tijdens de metingen altijd hoog. Hypertensie is één van de mogelijke symptomen van een pheochromocytoma (Reusch, 2012). Aangezien de hypertensie niet door een pheochromocytoma veroorzaakt werd, is er in dit verslag dieper in gegaan op eventuele meetfouten. Ook het medicijn phenoxybenzamine, welke de hond preoperatief genomen heeft om de bloeddruk te verlagen, komt uitgebreid aan bod.
2
1. Casebepreking: 1.1. Anamnese Bob is een laekense herder, mannelijk, gecastreerd, geboren op 24-05-2002. Bob had een nietingedaalde testis, daarvan werd er elk half jaar een abdominale echo uitgevoerd ter controle. De testis is een aantal jaar geleden tumoraal ontaard en verwijderd. De halfjaarlijkse abdominale echo werd aangehouden. Hierop zag de eigen dierenarts anderhalf jaar eerder veranderingen in beide bijnieren. Ze waren opvallend breed en hadden een iets inhomogene structuur. Ze waren wel beide glad afgelijnd en hypoechogeen van structuur. Een jaar later was de rechterbijnier op de echo in omvang toegenomen. De caudale pool was: 1.56 cm bij 2.17 cm en de aflijning was onregelmatig. Een jaar eerder was de omvang van de caudale pool nog 1.07 cm bij 1.09 cm. Er werd door de dierenarts een tumorale bijnier vermoedt. Cushing was op dat moment uitgesloten. Toen er een hypertensie bij de hond werd gemeten werd het vermoeden van een pheochromocytoma steeds groter. Drie maanden later is er opnieuw een echo van het abdomen uitgevoerd. De rechterbijnier was opnieuw in omvang toegenomen. De eigenaar is vervolgens met een doppler apparaat de bloeddruk van de hond gaan opvolgen. De bloeddruk bleek hoog en moest eerst worden verlaagd voordat er een operatieve ingreep kon plaatsvinden. Om dit te realiseren is er, één maand en 10 dagen voor de operatie gestart met 1 capsule van 10 mg phenoxybenzamine HCL (Dibenzyran ®). Deze dosis is geleidelijk verhoogd over 18 dagen tot 10 capsules per dag. De hond heeft een geschiedenis van hypothyroïdie. Met behulp van thyroxine medicatie wordt de hypothyroïdie onder controle gehouden (twee keer daags 300 mg L-thyroxine). Bob heeft een hartruis ten gevolge van mitralisinsufficiëntie (2/6). Dit geeft voor hem geen problemen en wordt jaarlijks met echocardiografie gecontroleerd. Wel is eerder aangeraden geen medetomedine tijdens de anesthesie te gebruiken omwille van het beperkte vermogen van het hart om grote bloeddrukverschillen aan te kunnen. Voor zijn overvulde, pijnlijke gewrichten krijgt hij twee keer daags 75 mg Carprofen (Rimadyl®). Elke avond krijgt hij een zakje Ulcogant met als werkzame bestandsdeel sucralfaat. 1.2. Klinisch onderzoek Er waren op, het systolisch hartgeruis (2/6) na, geen afwijkingen op het klinisch onderzoek. De ademhalingsfrequentie was 28 ademhalingen/min, er waren op auscultatie van de longen geen abnormaliteiten te horen. Zijn hartfrequentie was 120 slagen/min en een systolisch bijgeruis werd gehoord tijdens auscultatie. Er was een capillaire vullingstijd van minder dan twee seconden, de pols was krachtig geslagen en de lymfeknopen waren niet opgezet. Het gewicht op de dag van de operatie was 40.7 kg. Volgens de American Society of Anesthesiologists (ASA) klassificatie zit de hond in klasse III. Dit betekent dat er een ernstige systemische aandoening aanwezig is en de anesthesie met een verhoogd risico gepaard gaat.
3
1.3. Echografie Een echo is op de dag van operatie opnieuw uitgevoerd. Hierbij werd de precieze afmeting van de bijnier bepaald. Indien de bijnier groter dan 5 cm zou zijn zou dit gevolgen kunnen hebben voor de benadering van de tumor, nl. al of niet via een laparoscopische
ingreep.
De
afmeting van de rechterbijnier was 2 cm bij 2.6 cm. Er werd verder gekeken
in
hoeverre
de
tumor
invasief was ter hoogte van de vena cava
caudalis,
de
vena
phrenicoabdominalis en de vena renalis.
Er
compressie caudalis
was van
te
de
zien
thrombusvorming of
een
lichte
vena
cava
maar
een
invasie in het
bloedvat werd niet gezien. De vena phrenicoabdominalis worden
kon
gevisualiseerd
niet op
echografie, net zoals een eventuele kleine ingroeiing in een bloedvat. De vena renalis lag vrij. De linkerbijnier was ook wat vergroot (1.09 cm) maar had zijn normale Figuur
1:
Opnames
van
de
abdominale
echografie
vorm behouden. Ook bij deze bijnier
preoperatief. Van boven naar onder: rechter bijnier en linker
was
bijnier
hyperplasie
er
een
vermoeden of
van
vroegtijdige
neoplasie.
4
1.4. Differentiaal diagnose Er wordt vermoed dat de hond een pheochromocytoma of incidentaloma heeft van de rechter bijnier. Een definitieve diagnose kan slechts na de operatieve ingreep aan de hand van een histologisch onderzoek gesteld worden. 1.5. Labo uitslagen Met behulp van bloedafname uit de vena jugularis werd bevestigd dat de stollingstijden binnen de normaalgrenzen vielen. 1.6.Chirurgische ingreep 1.6.1. Preoperatieve voorbereiding Er werden twee katheters geplaatst, zowel één in de rechter als linker vena cephalica, de linker werd gebruikt om een Hartmann infuus toe te dienen. De rechter diende als reserve IV lijn. In de rechter arteria dorsalis pedis werd een arteriële katheter geplaatst om tijdens de chirurgie een invasieve bloeddrukmeting uit te kunnen voeren. Tijdens de voorbereiding voor de operatie werd de hond met behulp van een ECG gemonitord. Er werd een premedicatie van 1.2 ml methadon intraveneus (IV) (0.3 mg/kg) gegeven. De hond reageerde hierop met veel hijgen. De anesthesie werd geïnduceerd met 1.6 ml midazolam (0.2 mg/kgIV) en 4 ml propofol (40 mg IV) . Na de intubatie met een 11.0 diameter tube werd er zuurstof gegeven in combinatie met tweeënhalve procent isofluraan. Op dat moment was de systolische bloeddruk 152 mm Hg. 1.6.2.Operatieve ingreep In de operatiezaal is de hond gemonitord met behulp van een ECG, een pulsoximeter, een invasieve arteriële bloeddrukmeter en een capnograaf. Hij werd sternaal gepositioneerd aangezien de adrenalectomie via rechter laterale benadering is uitgevoerd. Het Hartmann infuus, welke op de linkervoorpoot aangekoppeld werd, werd met behulp van een infuuspomp op een snelheid
van
400
ml/uur
ingesteld.
De
ademhaling werd gecontroleerd en opgestart met 15 keer per minuut, een tidaal volume van 330 ml en een PIP van 13 cm H2O. De anesthesie Figuur 2: Sternale positionering tijdens chirurgie
werd
onderhouden
met
2.5%
isofluraan. Cefazoline 8 ml (20 mg/kg IV) werd ingegeven voor de start van de operatie en twee uur later nogmaals. Fentanyl constant rate infusion (CRI) 5 µg/kg/uur werd opgestart 15 minuten voor aanvang van de chirurgie. Een
5
urinekatheter werd geplaatst en de volle blaas werd geleegd. Nadien is de hond gescrubt en verder voorbereid voor chirurgie. Vanaf het moment dat de arteriële bloeddrukmeter aangesloten werd en zijn metingen uitvoerde, werd er een hypotensie geconstateerd. Met een 5 minuten interval waren de ‘mean arterial bloodpressure’ (MAP) waarden: 46, 47 en 42 mmHg. Een bolus Hartmann infuus, 10 ml/kg IV over 15 minuten werd gegeven als reactie hierop. Ook een intraveneuze injectie van efedrine 0.8 ml (0.1 µg/kg) werd gegeven. De bloeddruk reageerde hier nauwelijks op en de MAP waarden bleven vergelijkbaar met de eerder genoemde waarden. Een CRI noradrenaline werd opgestart met een infusiesnelheid van 0.1 µg/kg/min, deze is over 20 minuten verhoogd naar 0.4 µg/kg/min. Ook atropine 0.4 ml (0.01mg/kg IV) is toegediend. De bloeddruk steeg vijf minuten later tot een MAP van 98 mm Hg. De noradrenaline werd toen over 20 minuten met telkens 0.1 µg/kg/min per vijf minuten afgebouwd. Na het afzetten van de CRI noradrenaline is de bloeddruk gestabiliseerd en is deze binnen de range van 66 tot 82 mm HG gebleven gedurende de hele chirurgie. Na toediening van de lage dosis atropine waren er enkele minuten tweedegraads AV-blokken te zien. Een kwartier na de start van de operatie, vijf minuten na de atropine toediening die eerder werd beschreven, steeg de hartfrequentie plots van 78 slagen/minuut naar 139 slagen/minuut. Een fentanylbolus van 1 mg/kg IV werd bijgegeven. Na toediening daalde de hartslag geleidelijk. Twintig minuten na de start van de operatie werd de ademhalingsfrequentie
verhoogd
en
het
tidaal
volume verlaagd. Het abdomen werd op dat moment opgeblazen met CO2 om betere visualisatie van de organen te verkrijgen. Als gevolg van de CO2 insufflatie stijgt de druk in het abdomen en kan er een kleiner tidaal volume in de longen worden verkregen bij dezelfde druk.
De rest van de operatie bleef de hond stabiel, enkel Figuur 3: Rechter bijnier na laparoscopisch te zijn verwijderd.
de ETCO2 steeg geleidelijk, maximaal tot 56 mm Hg. Het tidaal volume kon niet meer omhoog vanwege de verhoogde druk in het abdomen.
6
1.6.3. Postoperatieve opvolging Samen met andere klinische parameters zoals de kleur van de mucosa, de capillaire vullingstijd, de hartfrequentie, de polskwaliteit en de ademhalingsfrequentie werd de temperatuur opgevolgd. De hond was hypotherm na de operatie, met een temperatuur van 36 °C. Een warmtelamp werd boven de hond opgehangen totdat zijn temperatuur 38°C bereikte. De andere parameters werden elk uur postoperatief gemeten. De kleur van de mucosa bleef roze. De capillaire vullingstijd is altijd onder de twee seconden gebleven. De hartfrequentie varieerde van 100 tot 124 slagen/minuut. De polskwaliteit was elk uur een goed geslagen pols. De ademhalingsfrequentie was de eerste drie uur 16 ademhalingen/minuut, de laatste drie uur was die 22-24 ademhalingen/minuut. De hond heeft niet gebraakt. Zeven uur postoperatief heeft hij geürineerd. De bloeddruk werd met behulp van het doppler apparaat opgevolgd. Een uur na de operatie was deze 130 mm Hg, drie uur later 105 mm Hg. Nadien werd de bloeddruk elk uur opgevolgd met als meetwaarden: 176, 160 en 190 mm Hg. De hond kreeg, om goede analgesie te verkrijgen, vlak voor het einde van de operatie 0.8 ml methadon (0.2 mg/kg IV). Deze toediening werd vier uur later herhaald. Een voorschrift van tramadol werd meegegeven aan de eigenaar. Er werd geadviseerd drie tot vijf dagen drie keer daags een 50 mg tablet Tramadol te geven. Tijdens de operatie heeft de hond antibiotica gekregen; twee keer 8 ml (20 mg/kg IV) cefazoline. De injectie cefazoline werd 8 uur na de laatste injectie herhaald. Voor thuis werd cefalexine (ceporex®) 600 mg twee keer daags één tablet gedurende zeven dagen meegegeven. Bob is de zelfde avond nog met de eigenaar mee naar huis gegaan. De bloeddruk is opgevolgd gebleven en bleef volgens de eigenaar aan de hoge kant. Ook is Bob in de tweede nacht na de operatie kortademig geworden. Er was het vermoeden dat er wat vocht op de longen zat. De eigen dierenarts heeft toen marbofloxacine (Marbocyl®) opgestart en een extra pijnstiller bijgegeven.
7
Figuur 4: Overzichtsfoto van de HE–gekleurde coupe van de bijnier. Asterisken: granulomateuze gebieden met necrose. De pijl: gebied met mineralisatie.
Figuur 5: Het celbeeld in de tumor
8
Figuur 6: Enkele granulomateuze haarden met een lymfocytaire ontsteking
Figuur 7: Laat de ontsteking zien (links bovenin), de normale medulla van de bijnier (rechts) met tussen de medulla en de ontsteking trabekels van gevacuoliseerde corticale cellen.
9
2. Literatuurstudie: 2.1. Definitie: Pheochromocytoma is een tumor van de medullaire chromafienne cellen van de bijnier, zelden van chromafienne cellen buiten de bijnier (Herrera et al., 2008; Kahn en Scott, 2010; Reusch, 2012). Het is de meest voorkomende tumor van het merg van de bijnier. Wanneer de tumor door het kapsel van de bijnier heen breekt en in andere structuren groeit of wanneer hij metastaseert, wordt hij gezien als maligne (Kahn en Scott, 2010). Pheochromocytoma’s worden vooral gezien bij honden van middelbare tot oudere leeftijd. Er is geen ras- of geslachtspredelictie (Barthez et al, 1997).
2.2. Symptomen De symptomen worden veroorzaakt door de verhoogde afgifte van catecholamines door de bijnier en ingroei van de tumor in de omliggende bloedvaten en organen (Barthez et al., 1997; Reusch, 2012). Vaak geeft een pheochromocytoma aspecifieke klinische klachten zoals hijgen, zwakte, tachyaritmiën, tachypnee en convulsies (Barthez et al., 1997; Herrera et al., 2008). Een hoge bloeddruk wordt in 50% van de gevallen gezien, deze varieert van mild tot erg (systolische druk varieert van 200 tot 240 mm Hg). Deze hypertensie is niet pathognomisch voor een pheochromocytoma en wordt ook wel gezien bij andere adrenale aandoeningen. Hyperadrenocorticisme is dan ook één van de belangrijkste differentiaaldiagnoses (Reusch, 2012). Maar de MAP waarden zijn bij honden met een pheochromocytoma wel significant hoger dan bij honden met andere types van tumoren (Barrera et al., 2013). 2.2.1. Bloeddruk Bij alle honden met een vermoeden van een pheochromocytoma moet de bloeddruk gemeten worden. Dit omdat sterke bloedrukafwijkingen tot renale en cardiovasculaire schade kunnen leiden. De bloeddruk moet gekend zijn voor er aan de verwijdering van de tumor wordt begonnen (Barthez et al., 1997). De bloeddruk wordt het meest ideaal gemeten met behulp van osccilometrie of een doppler apparaat welke getest en gevalideerd is voor de hond en voor die specifieke omstandigheden waarin gemeten wordt. Er zijn een aantal studies geweest die de normale bloeddruk voor een hond hebben bepaald, de resultaten verschilden. De waarden voor systolische bloeddruk varieerden in de verschillende studies die Brown et al., (2007) heeft bekeken van 145 tot 150 mm Hg. Deze metingen waren uitgevoerd met een doppler apparaat. De verschillen zijn onder andere te wijten aan de subpopulatie, de meettechnieken en de manier waarop er met het dier werd omgegaan. Het is daarom erg belangrijk om een standaardtechniek voor bloeddrukmeting in te voeren op dierenklinieken. Eventuele afwijkingen op deze standaardisatie kunnen dan worden gezien als factoren waardoor de normale bloeddruk afwijkt (Brown et al., 2007).
10
Bij honden en katten die hypertensie vertonen is de hypertensie vaak (80%) secundair aan een andere aandoening. Enkel anti-hypertensieve medicatie zal niet genoeg zijn. Er moet altijd verder worden gekeken naar een conditie welke de hoge bloeddruk zou kunnen verklaren. Een therapie moet worden opgestart afhankelijk van de conditie van het dier waarbij een graduele verlaging van de bloeddruk het doel is. Wanneer het anti-hypertensieve medicijn enkel deels werkzaam is, is het soms nodig de dosis te verhogen of een ander medicijn tegen de hypertensie op te starten (Brown et al., 2007). Bij het vermoeden van een pheochromocytoma is het aan te raden phenoxybenzamine op te starten (Herrera et al., 2008). Verder in het deel over de preoperatieve voorbereiding (2.5.5.1.) wordt er uitgebreider op de werking en kenmerken van dit medicijn in gegaan. 2.3. Diagnose Het is moeilijk om de diagnose van pheochromocytoma te stellen omdat de symptomen vaag zijn. Zoals al eerder werd gezegd kan met behulp van echografie van de bijnier samen met klinische symptomen en indien beschikbaar met de normethanephrine:creatinine ratio in de urine een klinische diagnose worden gesteld. De definitieve diagnose kan enkel met histopathologie worden gesteld (Reusch, 2012). Op echografie kan men vaststellen of er retroperitoneale effusie aanwezig is, of de tumor ingegroeid is in de omliggende bloedvaten of weefsel en de andere abdominale organen kunnen gevisualiseerd worden waarbij er kan gecontroleerd worden op eventuele metastasen (Reusch, 2012). Pheochromocytoma’s tonen zich samen met adenocarcinoma’s vaak als ‘mass like lesions’. Hyperplastische bijnieren worden vaker als nodules gezien. Er moet opgelet worden omdat dit niet met 100 procent zekerheid kan worden gezegd. Een pheochromocytoma kan zich sporadisch ook als nodule presenteren (Bessod et al,, 1997). De sensitiviteit met behulp van echografie is niet honderd procent maar is wel hoger dan wanneer men een radiografie gebruikt (Reusch, 2012).
CT en MRI zijn sensitiever dan echografie van de bijnier. Ze kunnen een adrenale massa beter detecteren, ook eventuele invasie in bloedvaten wordt beter gevisualiseerd maar onderscheid tussen een pheochromocytoma en een andere adrenale massa kunnen ook zij niet maken. Een definitieve diagnose kan dus ook met deze beeldvormingstechnieken niet worden gemaakt (Reusch, 2012).
Scintigrafie heeft een hogere specificiteit maar een lagere sensitiviteit. Het zou kunnen gebruikt worden om een adrenale massa te differentiëren. Deze techniek is nog maar bij zeer weinig honden beschreven. Een andere optie zou zijn een biopt van de adrenale massa te nemen. Er is over deze diagnostische methode nog maar weinig beschreven en het zou een aantal zeer riskante risico’s met zich meenemen (Reusch, 2012).
De laatste diagnostische methode is hierboven al even kort aangehaald geweest, de ratio van normethanephrine:creatinine. De cut-off waarde is indien deze waarde vier keer zo hoog is in vergelijking met dezelfde waarde in een gezonde hond. Alleen is het niet gezegd dat wanneer de hond
11
onder deze waarde zit dat er, dan geen sprake zou kunnen zijn van een pheochromocytoma. Ook verzamelen van de urine moet aan specifieke voorwaarden voldoen (Reusch, 2012). Het beste is om de urine over 24 uur te verzamelen omdat er fysiologische afwijkingen van de uitscheiding van catecholamines gedurende dag aanwezig zijn (Gilson et al., 1994). 2.4. Prognose Adrenalectomie bij honden met een lokale ingroeiing in de vena cava hebben een grotere kans om tijdens de operatie te overlijden. Pheochromocytoma’s groeien vaker in de caudale vena cava dan andere tumoren. Wanneer je die laatste factor wegneemt is de overleving op korte termijn even groot voor een pheochromocytoma als voor een adrenocorticaal adenocarcinoom (Barerra et al., 2013). Op basis van de studie van Schwartz et al. (2008) werd besloten dat alle honden die de post operatieve periode na de adrenalectomie goed zijn doorgekomen een goede prognose hebben voor overleving op de lange duur, welke histologische diagnose er ook gemaakt werd. Door Schwartz et al. (2008) werd niet aangeraden om voor de operatie, bijvoorbeeld via een dunne naald aspiratie, een poging te doen om het type tumor in de bijnier te diagnosticeren.
Er was wel een hoge ratio van honden die kort na de operatie stierven. Een aantal prognostische factoren die hieraan
gelinkt konden
worden waren onder andere:
lethargie of
zwakte,
thrombocytopenie en hypokaliëmie (Schwartz et al., 2008).
Er is aangetoond dat een chirurgische behandeling van een pheochromocytoma een verlengde levensduur kan geven. Wanneer er goede voorbereidingen worden getroffen met betrekking tot de patiënt en maatregelen perioperatief zal dit tot een daling van de chirurgie en anesthesie gerelateerde morbiditeit en mortaliteit geven (Gilson et al., 1994). 2.5. Behandeling: Adrenalectomie zou altijd de eerste optie moeten zijn, maar in gevallen waar dit niet kan, kan er voor een medicamenteuze therapie worden gekozen (Reusch, 2012). 2.5.1. Chirurgische behandeling 2.5.1.1. Preoperatieve voorbereiding 2.5.1.1.1. Phenoxybenzamine Phenoxybenzamine is een alfa-adrenerg blokkerend medicijn (Kyles, 2010). Het wordt gezien als het medicijn om preoperatieve hypertensie te behandelen. De golven van catecholamines kunnen door de niet-competitieve binding van phenoxybenzamine op de receptor de inhibitie niet opheffen (Kyles et al., 2003).
12
In een studie bij honden (n=48) met pheochromocytoma was er geen significant verschil in de variabiliteit van de bloeddruk bij een groep behandeld met phenoxybenzamine en een groep niet behandeld met phenoxybenzamine. Er was ook geen significant verschil wanneer je de twee groepen vergeleek met betrekking tot intraoperatieve aritmiën en bloedingen. Toch wordt het gebruik van phenoxybenzamine voorafgaand aan een adrenalectomie aangeraden. Het sterftecijfer na deze operatie is hoog maar wordt significant verlaagd door gebruik van dit medicijn. Alhoewel de individuele variabelen dus niet significant verschillen, is er in het totaalbeeld wel een significant positief effect in het voordeel van de behandelde groep. Dit kan bij de met phenoxybenzamine behandelde honden te maken hebben met een genormaliseerd intravasculair volume, verbetering van de frequentie en ergheid van de hypertense episodes nog voordat ze gehospitaliseerd worden voor chirurgie (Herrera et al., 2008). In een studie van Barrera et al. (2013) werd het protectieve effect van phenoxybenzamine voor overleving op de korte termijn niet bevestigd. Een optimale dosis van phenoxybenzamine is nog niet vastgesteld bij honden. Er wordt in eerste instantie met een lage dosis gestart van 0.25 mg/kg BID en welke gradueel wordt verhoogd tot maximaal 1-2 mg/kg BID. Wanneer de hond hypotensie vertoonde, werd aangeraden de medicatie te verlagen, het is dus zeer belangrijk de bloeddruk van de hond goed op te volgen. (Reusch, 2012). In een andere studie werd er gestart met een dosis van 0.5 mg/kg phenoxybenzamine. Deze dosis werd één week voor de geplande operatie elke 12 uur per os gegeven. Dit bleek een onvoldoende hoge dosis te zijn omdat er tijdens de operatie nog steeds golven van hypertensie voorkwamen. Vermoedelijk werden deze golven veroorzaakt door onvolledige blokkering van de alfa-adrenerge receptoren. Meer recent word een dosis van 2.5 mg/kg geadviseerd. Ook deze dosis wordt elke 12 uur per os gegeven maar wordt minstens twee weken voor de chirurgie opgestart (Kyles et al., 2003).
13
2.5.1.1.2. Risicogroepbepaling Een anesthesiepatiënt wordt ingedeeld in een categorie volgens the American Society of Anesthesiologist, dit om een inschatting te kunnen maken van het anesthesie risico Categorie
Patiënt
Omschrijving
ASA I
Normaal, gezond
Ovariëctomie, heup dysplasie RX, castratie
ASA II
Milde aandoening,
systemische patiënt
kan een fractuur (niet in shock) of patiënt met milde
compenseren
ASA III
Erge
diabetes
systemische Patiënt
aandoening
ASA IV
Erge
Neonatale, geriatrische of obese patiënt, patiënt met
is
anemisch,
anorectisch,
heeft
milde
dehydratatie of lage graad van hart of nierziekte
systemische
aandoening
Patiënt met erge dehydratatie, shock, anemie, uremie, koorts of ongecompenseerd hartfalen
Constante levensbedreiging
ASA V
Sterfte < 24 uur met of Patiënt met vergevorderde hart, lever, long, endocriene zonder chirurgie
of nier ziekte, erge shock, erg hoofdtrauma of erge shock
E
Spoedgeval
Figuur 7 : ASA categorieën (uit: Joubert en Tott, 2007)
2.5.1.1.3. Preoperatief onderzoek Samen met de anatomische stagering van een tumor is het belangrijk om een goede evaluatie van de fysiologische activiteit uit te voeren. Vijf van de zes honden in het onderzoek van Gilson et al. (1994) hadden anesthetische complicaties ten gevolge van de verhoogde afgifte van catecholamines door de bijnier. Ze stellen dat herkenning en management van de hypercatecholaminemie voor de operatie de
14
complicaties van de anesthesie hadden kunnen verminderen. Een manier van management is de behandeling met behulp van alfa- en beta-adrenerge blokkering (Gilson et al., 1994). 2.5.1.1.4. Premedicatie anesthesie Volgens de algemene richtlijnen is het preanesthetisch onderzoek bij de mens altijd de verantwoordelijkheid van de anesthesist. Het bestaat uit het verkrijgen van zoveel mogelijk informatie uit de verschillende onderzoeken. Deze informatie is afkomstig uit eerder gedane onderzoeken, uit de patiënt medische geschiedenis en uit het eigen klinisch onderzoek. Eventueel wordt als onderdeel van dat preanesthetisch onderzoek overlegd met specialisten van andere diensten. Met behulp van al deze informatie kan de anesthesist zich voorbereiden op de chirurgie en de postoperatieve periode inclusief pijnmanagement (The American Society of Anesthesiologist Task Force, 2002). Vaak wordt er gebruik gemaakt van een neuroleptanalgesie zoals te zien is in de voorbeelden welke hieronder worden vermeld. Het is een combinatie van een narcotisch analgeticum en een tranquilizer. Er wordt een goede analgesie verkregen en een sterke onverschilligheid ten opzichte van de omgeving. Een ander voordeel is dat het een relatief goede cardiovasculaire stabiliteit geeft (Gasthuys, 2014). De honden werden gepremediceerd in een onderzoek naar laparoscopische adrenalectomie met morfine (0.1 mg/kg subcutaan (SC)) en diazepam (0.2 mg/kg IV). Op de andere kliniek werd er gewerkt met methadon (0.1 mg/kg IV) en midazolam (0.2 mg/kg IV) (Peláez et al., 2008). In de studie van Andrade et al. (2014) werd er gewerkt met hydromorphone (0.1 mg/kg SC) en midazolam (0.2 mg/kg SC) of hydromorphone (0.1 mg/kg SC) en acepromazine (0.05 mg/kg SC). Ketamine wordt niet aangeraden aangezien dit een verhoogde hartfrequentie en bloeddruk veroorzaakt. Ook verhoogd dit de hoeveelheid catecholamines in het bloed (Fossum en Caplan, 2013).
2.5.1.1.4.1. Alfa-2-agonisten Het gebruik van alfa-2 agonisten is vooral bij de kleine huisdieren enkel aan te raden bij gezonde dieren. Dexmedetomidine is een alfa-2-agonist, welke het meest recent aangewend is in de anesthesie van kleine huisdieren. Alfa-2 agonisten, zoals dexmedetomidine, hebben een duidelijke invloed op de bloeddruk. Bij gezonde dieren ontstaat er perifere vasoconstrictie waardoor er initieel een hypertensie ontstaat (Gasthuys, 2014). Omwille van deze reactie zijn alfa-2-agonisten af te raden bij verwijdering van een pheochromocytoma (Fossum en Caplan, 2013). Gedeeltelijk wordt deze hypertensie
via de
baroreceptor
reflexbaan
opgelost.
Er
ontstaat
ook
een
verminderde
sympaticustonus door een centraal gemedieerde verminderde afgifte van noradrenaline. Dankzij deze twee reacties ontstaat een bradycardie met tweede graads AV-blocken en sinusblocken. Een matige hypotensie blijft over als de cardiogene stoornissen geleidelijk verdwijnen. De cardiogene stoornissen verdwijnen meestal (Gasthuys, 2014).
15
2.5.1.1.5. Inductie anesthesie De anesthesie werd bij twee onderzoeken naar een adrenalectomie van Peláez et al. (2008) geïnduceerd met propofol (6 mg/kg IV) net zoals die het geval was in de studie van Andrade et al. (2014) (propofol 4 mg/kg IV). Afhankelijk van of er wel of niet van premedicatie gebruik wordt gemaakt en met welk product (lagere dosering van propofol nodig bij premedicatie van medetomidine), wordt de dosering van propofol bepaald (Gasthuys, 2014). Andrade et al. (2014) maakte buiten gebruik van propofol als inductie middel ook gebruik van etomidaat (1.5 mg/kg IV). Propofol is een zeer lipofiele stof. Het passeert makkelijk door de bloed-hersenbarrière en heeft een snelle redistributie. De analgesie is niet optimaal, het heeft vooral sedatieve-hypnotische eigenschappen. Het geeft een vlotte recovery zonder restwerking aangezien het niet cumuleert. Het heeft een dosisgebonden onderdrukkende werking op het cardiovasculaire- en ademhalingsstelsel (Gasthuys, 2014). Etomidaat is een imazolderivaat. Het geeft een korte hypnose met lichte cardiovasculaire depressie. Er is een weinig cumulatief effect en het is net zoals propofol weinig analgetisch. Etomidaat is opgelost is ethyleen glycol (35%). Dankzij de beperkte cardiovasculaire depressie kan het gebruikt worden bij de risico patiënten (Gasthuys, 2014). Wanneer het wordt gebruikt in een patiënt met aritmieën, is postoperatieve vervanging van steroïden aangeraden. Het geeft een bijnieronderdrukking van voorbijgaande aard en zou vermeden moeten worden bij dieren met hypoadrenocortisisme. Het is ook niet aan te raden het te gebruiken bij dieren waarbij een postoperatieve periode van hypoadrenocortisisme kan voorkomen. Er moet gekeken worden of het voordeel van de cardiovasculaire stabiliteit opweegt tegen de mogelijke adrenale onderdrukking (Fossum en Caplan, 2013). 2.5.1.2. Anesthesie tijdens de chirurgische ingreep De anesthesie werd onderhouden met isofluraan of sevofluraan in 100% zuurstof (Peláez et al., 2008; Andrade et al., 2014). De ademhaling werd gecontroleerd en de honden werden gemonitord met een ECG, non-invasieve of invasieve bloeddrukmeting, capnogram, eindtidaal CO2 en een pulsoxymeter (Herrera et al., 2008; Peláez et al., 2008; Andrade et al., 2014).
Isofluraan en sevofluraan
sensibiliseren het myocardium niet voor epinefrine geïduceerde arritmieën. Halothaan wordt afgeraden als inhalatieanestheticum. De eindtidale CO2 monitoring is zeer belangrijk omdat een verhoogde arteriële CO2 een verhoogde uitstoot van catcholamines veroorzaakt. Hypoventilatie moet dus voorkomen worden (Fossum en Caplan, 2013). Er werd gelijk na inductie van de anesthesie Dexamethasone (0.2 mg/kg IV) gegeven (Peláez et al., 2008). In het geval van de studie van Mayhew et al. (2014) werd dexamethasone sodium fosfaat (0.1-0.2 mg/kg IV) gegeven op het moment dat de tumor in de bijnier tijdens chirurgie gemanipuleerd werd. Dit om hypoadrenocorticale periodes postoperatief te voorkomen.
16
2.5.1.2.1. Intra operatieve opvolging en mogelijke complicaties Een adrenalectomie ter behandeling van een pheochromocytoma is, zoals eerder al duidelijk werd gemaakt, een zeer risicovolle operatie waarbij er veel anesthetische complicaties kunnen ontstaan (Fossum en Caplan, 2013). Tijdens de operatie moet de ECG en de systemische bloeddruk goed gemonitord worden. Dit moet worden gedaan tot 1-2 dagen na de operatie. Dit omwille van de complicaties die kunnen optreden zowel tijdens inductie van de anesthesie, tijdens manipulatie van de tumor en postoperatief. Complicaties die kunnen optreden zijn: ernstige tachycardie, andere cardiale aritmieën, hypertensie, hypotensie en bloedingen (Reusch, 2012). Hypertensie tijdens een adrenalectomie bij een hond met een pheochromocytoma in de studie van Kyles et al. (2003) werd behandeld met een CRI (0.1 tot 0.8 µg/kg/min) van nitroprusside. Dit is een direct werkende vasodilatator. Een andere optie was phentolamine, een kortwerkend medicijn welke de alfa-adrenerge receptoren blokkeert. Deze werd opgestart met een bolus van 0.1 mg/kg gevolgd door een CRI (1 tot 2 µg/kg/min). Ook Fossum en Caplan (2013) raden aan wanneer er hypertensie ontstaat phentolamine of nitroprussine toe te dienen. Andere medicijnen die in geval van hypertensie gebruikt kunnen worden zijn nitroglycerine en esmolol.
Wanneer de hond zijn bloeddruk te laag werd, werd de CRI van phentolamine of nitroprussine verlaagd. Een andere optie om de lage bloeddruk te behandelen is het toedienen van phenylepinephrine, dit is een kort-werkende alfa-1-adrenerge agonist (Kyle et al., 2003; Fossum en Caplan, 2013). Hiervan wordt eerst een bolus gegeven van 0.1 mg/kg gevolgd door een CRI (50 tot 70µg/kg/min). Er kan ook worden gekozen voor het snelle verhoging van het vasculair volume door cristalloid infuus, plasma-expanders of bloed (Kyles et al., 2003). Andere medicatie die de bloeddruk terug kunnen verhogen zijn dobutamine (1-10 µg/kg/min), met als neveneffecten hypertensie en tachycardie en dopamine (1-5 µg/kg/min) met als neveneffect aritmie (Polis, 2014). Medicatie welke de catecholamine uitstoot bevorderen, dienen vermeden te worden (Kyles, 2010). Ook norepinephrine kan toegediend worden om de bloeddruk te verhogen (Fossum en Caplan, 2013)
Wanneer er sprake was van persisterende tachycardie werd er esmolol, een kort werkend beta-1adrenerg blokkerend medicijn IV toegediend. Deze medicatie wordt gebruikt wanneer er nog tachycardie aanwezig was ondanks adequate alfa-adrenerge blokkade en volumehoging van het vaatbed (Kyles et al., 2003).
De mortaliteit bij een adrenalectomie was bij de studie van Kyles et. (2003) lager dan bij voorgaande studies. Dit kan deels worden verklaard door het verbeteren van het anesthesie protocol. Met name het onder controle houden van de bloeddruk met de eerder genoemde medicamenten en de oppervlakte geger dan bij voorgaande studies. Dit kan deels worden verklaard door het verbeteren van het ahermie was om de weefsels te beschermen tegen de ischemie tijdens de operatie.
17
Wanneer er sprake is van bradycardie tijdens een operatie wordt ofwel atropine (0.01-0.03 mg/kg) ofwel
glycopyrrolaat
pheochromocytoma
(0.01-0.05 worden
mg/kg)
deze
opgestart
anticholinergica
(Polis,
2014).
afgeraden.
Bij
honden
Anticholinergia
met
blokkeren
een de
parasympatische banen. Er kunnen neveneffecten als tachycardie en erge hypertensie optreden (Fossum en Caplan, 2013) 2.5.1.3. Postoperatieve zorg In de studie van Herrera et al. (2008) werden de honden na de operatie in de ICU gemonitord met een ECG. In de studie van Andrade et al. (2014) werden de eerste 24 uur post operatief de hartfrequentie, ademhalingsfrequentie en type, temperatuur, capillaire vullingstijd en algemene toestand zeer goed gemonitord. Dit om de ventilatie capaciteit te beoordelen en eventuele post operatieve bloedingen te detecteren. Eventuele zuurstoftherapie en bloedtransfusie werden gegeven indien nodig. Alle honden kregen voor twee dagen fysiologische dosissen van dexamethasone (0.01–0.02 mg/kg/dag IV) toegediend. De 10-14 dagen erna werd dit bereikt met behulp van een fysiologische dosis van prednisolone (0.1–0.2 mg/kg/dag oraal) (Andrade et al., 2014). Er bestaan ook in de humane geneeskunde weinig richtlijnen in verband met supplementatie na adrenalectomie. Postoperatieve bijnier insufficiëntie is niet bij elke patiënt een risico. Wanneer er onnodig steroïden worden gegeven kan dit aanleiding geven tot slechte wondheling, abnormaliteiten in het bloed glucose level en andere metabolische stoornissen. In de studie van Shen et al. (2006) werd er vastgesteld dat enkel patiënten die het syndroom van Cushing hadden of een bilaterale adrenalectomie ondergingen peri-operatieve steroïden nodig hadden.
Voor postoperatieve analgesie werd hydromorphone (0.05 mg/kg IV elke 4–6 uur) of fentanyl (3–5 mg/kg/min IV) toegediend. Voor verdere pijn controle werd tramadol, buprenorphine of een fentanyl pleister voorgeschreven (Andrade et al., 2014). Wanneer een hond na de operatie hypertensie vertoonde werd phenoxybenzamine voorgeschreven. Dit werd gegeven totdat de bloeddruk opnieuw gecontroleerd werd tijdens het verwijderen van de hechtingen (Andrade et al., 2014). 2.5.1.3.1 Postoperatieve Complicaties Een complicatie post operatief is pancreatitis. Deze zou geïnduceerd kunnen worden door manipulatie van de pancreas of door de periodes van hypotensie tijdens de chirurgie. Deze pancreatitis wordt gezien als een significant risico voor overleving op de korte termijn postoperatief. Maar er zou worden verwacht dat pancreatitis dan meer voor kwam bij honden welke een tumor ingroeiing in de vena cava hadden, aangezien dit periodes van hypotensie veroorzaakt en meer bij honden met een rechter adrenalectomie omdat hierbij de pancreas meer gemanipuleerd werd. Dit bleek niet het geval (Schwartz et al., 2008; Barrera et al., 2013).
18
Ook gedissimineerde intravasculaire coagulopathie (DIS) werd op de korte termijn postoperatief als een significante risicofactor gezien voor sterfte (Barrera et al., 2013). Een andere complicatie die kan ontstaan is hypoxemie, dit wordt gezien als een significante risicofactor voor sterfte op de korte termijn postoperatief. Oorzaken die deze hypoxemie kunnen veroorzaken
na
een
adrenalectomie
zijn:
pulmonaire
trombo-embolieën,
hypoventilatie,
aspiratiepneumonie, atelectasis en ongedefinieerde onderliggende pathologische pulmonaire veranderingen (Barrera et al., 2013). 2.5.2 Medicamenteuze therapie Indien voor een medicamenteuse therapie in plaats van een chirurgische therapie wordt gekozen is ook phenoxybenzamine de keus van medicatie. Dit is in de gevallen waar een adrenalectomie niet uitgevoerd kan worden. Hierbij wordt ook gestart met 0.25 mg/kg BID en wordt er gradueel verhoogd naar 1 mg/kg BID (Reusch, 2012).
19
Discussie: Het speciale aan deze case was dat voordat de hond de operatie onderging er een zeer sterk vermoeden van een pheochromocytoma was maar dat dit niet bevestigd werd. Omwille van het vermoeden en de mogelijke complicaties die het met zich mee zou brengen werd er veel rekening gehouden met de anesthesie van deze hond. Ondanks dat uiteindelijk bleek dat er geen pheochromocytoma aanwezig was, moesten wel alle voorbereidingen en maatregelen genomen worden die de risico’s van de operatie zou klein mogelijk maakten. Een pheochromocytoma komt vaker voor bij middelbare tot oudere honden (Barthez et al., 1997). Deze hond was 11 jaar en bevond zich dus binnen deze categorie. De symptomen van een pheochromocytoma zijn aspecifiek (Barthez et al., 1997; Herrera et al., 2008). De hond had volgens de eigenaar geen duidelijke klachten maar was in het afgelopen jaar wel conditioneel sterk achteruit gegaan. De eigenaar weet dit aan het verouderen van de hond, er werd niet aan een pheochromocytoma gedacht. Toen er met behulp van de echo een vermoeden was ontstaan begon de eigenaar te twijfelen of de achteruitgang in conditie niet door het pheochromocytoma veroorzaakt werd in plaats van de leeftijd. Een definitieve diagnose van een pheochromocytoma is op basis van klinisch onderzoek onmogelijk. Zelfs met aanvullende onderzoeken zoals echografie is er enkel een klinische diagnose van een pheochromocytoma te maken (Reusch, 2012). In het geval van deze hond werd het vermoeden versterkt op basis van de echobevindingen. Deze hond kreeg, door een eerdere aandoening, elk half jaar een complete echografie van het abdomen. Hierbij werd de onrustige bijnier waargenomen en nadat het syndroom van Cushing uitgesloten werd, werd er gedacht aan een pheochromocytoma. Vanaf toen is de bloeddruk opgevolgd en deze bleek te hoog te zijn. Het vermoeden van een pheochromocytoma werd hierdoor nog meer versterkt, maar een definitieve diagnose was nog niet gesteld. Dit kan enkel op basis van histologisch onderzoek (Reusch, 2012). Uit het histopathologisch onderzoek bleek dat de hond geen pheochromocytoma had maar een bijnierschors adenoom met een uitgebreide granulomateuze en lymfocytaire adrenalitis. Ondanks alle bevindingen die het vermoeden deden versterken bleek het dus toch geen pheochromocytoma te zijn. Dit is in overeenstemming met de literatuur die aangeven dat diagnose van een tumor preoperatief praktisch onmogelijk is (Reusch, 2012) Er zijn een aantal diagnostische middelen, zoals het bepalen van de normethanephrine:creatinine ratio in de urine, niet gebruikt bij deze hond. Er kan geopteerd worden dat met behulp van deze extra middelen het vermoeden van een pheochromocytoma in het geval van deze hond ontkracht zou kunnen worden. Maar ook al deze diagnostische middelen samen geven geen definitieve diagnose. Uitzondering hierop is de biopsie van de bijnier maar deze wordt afgeraden omwille van de hoge risico’s (Reusch, 2012).
20
Het is toch noodzakelijk om er voor de operatie vanuit te gaan dat het een pheochromocytoma betreft. Dit omdat het verwijderen van deze tumor een aantal complicaties met zich mee kan brengen (Reusch,
2012).
Gilson
et
al.
(1994)
stelt
dat
erkenning
en
management
van
de
hypercatecholaminemie preoperatief de complicaties van de anesthesie kan verminderen. Er kon geen definitieve diagnose van een pheochromocytoma worden gesteld maar de vermoedens waren er en dus werd er rekening gehouden met de mogelijke complicaties die deze tumor zou kunnen veroorzaken tijdens de chirurgie. Het meten van de bloeddruk pre- en postoperatief gebeurde met een doppler apparaat. De bloeddruk moet worden opgemeten door middel van een gestandaardiseerde manier omdat anders de waarden erg kunnen verschillen (Herrera et al., 2008). Bij deze hond is het onduidelijk of de bloeddrukwaarden op een gestandaardiseerde manier zijn verkregen. Dit zou bijgedragen kunnen hebben aan de afwijkende bloeddrukmetingen. De hond werd preoperatief behandeld met phenoxybenzamine om de bloeddruk te verlagen. De meest ideale dosering van dit medicijn is nog niet vastgesteld (Reusch, 2012). Ook bij deze hond was de beste dosering niet gelijk gevonden, de operatie is een keer uitgesteld geweest omdat de bloeddruk nog niet onder controle was. Het doel is een volledige blokkering van de alfa-adrenerge receptoren tijdens de operatie (Kyles et al., 2003). Het is een verstandig om pas de adrenalectomie uit te voeren wanneer de hoge bloeddruk door de hypercatecholaminemie volledig onder controle is indien je een pheochromocytoma vermoedt. Op deze manier beperk je de complicaties van de anesthesie (Gilson et al., 1994). De verschillende medicijnen die gebruikt zijn voor de premedicatie, inductie en onderhoud van de anesthesie stemmen overeen met de medicatie die eerder gebruikt is in studies die een adrenalectomie uitvoerden, al dan niet om een pheochromocytoma te verwijderen (Herrera et al., 2008; Peláez et al., 2008; Andrade et al., 2014). Er is geen medicatie gebruikt die door de literatuur afgeraden werd. Preoperatief werd er gewerkt met phenoxybenzamine, wat gezien wordt als het medicijn om hypertensie preoperatief tegen te gaan (Kyles et al., 2003). Er is veel variatie in de gebruikte premedicatie. De inductie werd vaak met behulp van propofol geïnduceerd en het onderhoud gebeurde altijd met isofluraan of sevofluraan (Peláez et al., 2008; Andrade et al., 2014). Alfa-2-agonisten worden enkel gebruikt bij gezonde dieren (Gasthuys, 2014). Ze hebben invloed op de bloeddruk, waardoor het niet aan te raden is om deze medicatie te gebruiken. In dit geval had de hond ook nog een mitralisinsufficiëntie (2/6). Er was dus een dubbele tegenindicatie voor het gebruik alfa2-agonisten, aangezien de eigen dierenarts ook aanraadde geen medetomidine bij deze hond meer te gebruiken. Er werd ook een lage dosis atropine toegediend tijdens de hypotense periode. De indicatie van toedienen van atropine is bradycardie (Polis, 2014). Vermoedelijk werd dit medicijn gegeven om de hypotensie te compenseren. De hond werd kort na toediening van de atropine dan ook tijdelijk
21
tachycard. Atropine wordt door Fossum en Caplan (2013) afgeraden bij honden met een pheochromocytoma. In bijna elke studie werd een goede opvolging van de patiënt tijdens de operatie vermeld. Dit gebeurde met behulp van ECG, non-invasieve of invasieve bloeddrukmeting, capnogram, eindtidaal CO2 en een pulsoxymeter (Herrera et al., 2008; Peláez et al., 2008; Andrade et al., 2014). De hond kreeg bij deze adrenalectomie een arteriële katheter om een invasieve bloeddrukmeting uit te voeren. Op deze manier werden veranderingen in de bloeddruk tijdens de operatie tijdig opgemerkt. Ook bij deze hond werden de ECG, capnogram, eindtidaal CO2 en een pulsoxymeter gebruikt en gemeten om de hond te monitoren. Postoperatieve medicatie varieerden. In sommige studies werd dexamethasone of prednisolone gesupplementeerd (Peláez et al., 2008; Andrade et al., 2014; Mayhew et al., 2014). In de studie van Peléaz et al. (2008) werd er enkel gewerkt met adrenocorticale carcinomen. Dit kan verklaren waarom er hier werd gewerkt met corticoïden supplementatie. In een humane studie is namelijk aangetoond dat patiënten enkel perioperatieve steroïden nodig hadden wanneer ze het syndroom van Cushing hadden of een bilaterale adrenalectomie ondergingen (Shen et al., 2006). De hond in deze casus had geen bilaterale adrenalectomie en geen syndroom van Cushing preoperatief. Wanneer de resultaten vanuit de humane geneeskunde ook voor honden worden gebruikt kan er worden vastgesteld dat de hond van deze casus geen steroïden nodig had.
22
Referentielijst: Andrade N., Rivas L.R., Milovancev M., Radlinsky M.A., Cornell K., Schmiedt C. (2014). Intercostal Approach for Right Adrenalectomy in Dogs. Veterinary Surgery 43, 99–104
Barrera J.S., Bernard F., Ehrhart E.J., Withrow S.J., Monnet E. (2013). Evaluation of risk factors for outcome associated with adrenal gland tumors with or without invasion of the caudal vena cava and treated via adrenalectomy in dogs: 86 cases (1993–2009). Journal of the American Veterinary Medical Association 242, 1715–1721
Barthez P. Y., Marks S.L., Woo J., Feldman E.C., Matteucci M. (1997). Pheochromocytoma in Dogs: 61 Cases (1984-1995). Journal of veterinary internal medicine 11, 272-278. Bessod J.G., Pennick D.G., Gliattov J.M (1997). Retrospective ultrasonographic evaluation of adrenal lesions in 26 dogs. Veterinary Radiology & Ultrasound 38, 448-455.
Brown S., Atkins C., Bagley R., Carr A., Cowgill L., Davidson M., Egner B., Elliott J., Henik R., Labato M., Littman M., Polzin D., Ross L., Snyder P., Stepien R. (2007). Guidelines for the Identification, Evaluation, and Management of Systemic Hypertension in Dogs and Cats. Journal of veterinary medicine 21, 542-558
Fossum T.W., Caplan E.R. (2013). Surgery of the Endocrine System. In: Fossum T.W., Dewey G.W., Horn C.V., Johnson A.L., MacPhail C.M., Radlinsky M.G., Schulz K.S., Willard M.D. (Editors) Small th
Animal Surgey, 4 edition, Elsevier Mosby, St Louis Missisouri, p. 633-685
Gasthuys F. (2014). Anesthesiologie bij de huisdieren. Cursus Faculteit Diergeneeskunde, Merelbeke, p. 12-14, 24 Gilson S.D., Withrow S.J., Orton E.C. (1994). Surgical Treatment of Pheochromocytoma: Technique, Results, and Complications in Six Dogs. Veterinary surgery 23, 195-200
Herrera M.A., Mehl M.L., Kass P.H., Pascoe P.J., Feldman E.C., Nelson R.W. (2008). Predictive Factors and the Effect of Phenoxybenzamine on Outcomein Dogs Undergoing Adrenalectomy for Pheochromocytoma. Journal of Veterinary Internal Medicine 22,1333–1339
Joubert K., Tott C. (2007). Anesthesia and analgesia. In: Tutt C., Deeprose J., Crossley D. (Editors) th
BSAVA manual of caninn and feline dentistry. 3 edition, BSAVA, Gloucester, p. 41-55 th
Kahn C. M., Line S. (2010). The Merck Veterinary Manual, 10 edition. Merck & Co., White house Station, p. 527,528
23
Kyles A.E. (2010). Adrenal glands. In: Bojrab M.J., Monnet E. (Editiors) Mechanisms Of Disease In th
Small Animal Surgery, 3 edition. Teton Newmedia, Jackson, p. 484-489
Kyles A.E., Feldman E.C., De Cock H.E.V., Kass P.H., Mathews K.G., Hardie E.M., Nelson R.W., Ilkiw J.E., Gregory C.R.(2003). Surgical management of adrenal gland tumors with and without associated tumor thrombi in dogs: 40 cases (1994–2001). Journal of the American Veterinary Medical Association 223, 654-662
Mayhew P.D., Culp W.T.N., Hunt G.B., Steffey M.A., Mayhew K.N., Fuller M., Della-Maggiore Nelson R.W. (2014). Comparison of perioperative morbidity and mortality rates in dogs with noninvasive adrenocortical masses undergoing laparoscopic versus open adrenalectomy. Journal of the American Veterinary Medical Association 245,1028–1035
Peláez M.J., Bouvy B.M., Dupré G.P. (2008). Laparoscopic Adrenalectomy for Treatment of Unilateral Adrenocortical Carcinomas: Technique, Complications, and Results in Seven Dogs. Veterinary surgery 37, 444-453
Polis I. (2014). Cursus Anesthesiologie bij de gezelschapsdieren. Cursus Faculteit diergeneeskunde, Merelbeke, p. 15, 43 Schwartz P., Kovak J.R., Koprowski A., Ludwig L.L., Monette S., Bergman P.J. (2008) Evaluation of prognostic factors in the surgical treatment of adrenal gland tumors in dogs: 41 cases (1999–2005). Journal of the American Veterinary Medical Association 232, 77–84
Shen W.T., Lee J., Kebebew E., Orlo H. Clark O.H., Duh Q.(2006). Selective Use of Steroid Replacement After Adrenalectomy Lessons From 331 Consecutive. Archives of Surgery 141, 771-776
Reusch C.E. (2013) Chapter 13: pheochromocytoma in dogs. In: Rand J., Behrend E., Gunn-Moore th
D., Campbell-Ward M. (Editors) Clinical endocrinology of companion aninmals 1 edition, WileyBlackwell, Hoboken, p. 128-136
The American Society of Anesthesiologist Task Force (2002). Practice Advisory for Preanesthesia Evaluation. Anesthesiology 96, 486-496
24
25
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2014-2015
Echografie: Renomegalie bij de hond Door Simone Zomer
Promotor: Dr. Elke van der Vekens
Klinische casusbespreking in kader van de masterproef
Copromotor: Prof. Dr. Jimmy Saunders
© 2015 Simone Zomer
Vrijwaringsclausule Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden. Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2014-2015
Echografie: Renomegalie bij de hond Door Simone Zomer
Promotor: Dr. Elke van der Vekens
Klinische casusbespreking in kader van de masterproef
Copromotor: Prof. Dr. Jimmy Saunders
© 2015 Simone Zomer
Voorwoord Graag zou ik mijn promotor willen bedanken voor alle hulp. Dankzij haar verbeteringen en adviezen heb ik goed verder kunnen werken en mijn uiteindelijke masterproef tot stand gebracht. Daarnaast wil ik mijn zus bedanken voor haar kritische verbeteringen en handige tips! Verder wil ik ook mijn vrienden bedanken voor het doorlezen en verbeteren. Ik was blij dat ik binnen de vakgroep medische beeldvorming mijn casereport kon maken. Medische beeldvorming spreekt mij heel erg aan en door binnen deze vakgroep een casereport te maken heb ik me er beter in kunnen verdiepen.
INHOUDSOPGAVE VOORWOORD INHOUDSOPGAVE SAMENVATTING………………………………………………………………………... p. 1 INLEIDING……………………………………………………………………………….. p. 2 1. CASEBESPREKING
p. 3
1.1 Anamnese
p. 3
1.2 Lichamelijk onderzoek
p. 3
1.2.1
Algemeen
p. 3
1.2.2
Buikpalpatie
p. 4
1.3 Verder onderzoek
p. 4
1.3.1
Bloedonderzoek
p. 4
1.3.2
Radiografie
p. 4
1.3.3
Echografie
p. 7
1.4 Chirurgie
p. 9
1.5 Diagnose
p. 11
1.6 Hospitalisatie
p. 11
1.7 Opvolging
p. 11
2. LITERATUURSTUDIE
p. 12
2.1 Algemeen
p. 12
2.2 Labuitslagen
p. 12
2.3 Diagnose
p. 13
2.3.1 Renale neoplasie
p. 14
2.3.1.1 Renaal carcinoma
p. 15
2.3.1.2 Maligne fibreus histiocytoma
p. 16
2.3.1.3 Sarcoma
p. 16
2.3.1.4 Lymfoma
p. 17
2.3.1.5 Metastasen
p. 17
2.3.2 Secundaire nierneoplasie
p. 18
2.3.3 Niercysten
p. 18
2.3.4 Renaal abces
p. 18
2.3.5 Hydronefrose
p. 19
2.3.6 Ruptuur van de nier
p. 19
3. DISCUSSIE………………………………………………………………………..p. 20 4. REFERENTIELIJST………………………………………………………………p. 22
Samenvatting Een hond met abdominale distentie en onduidelijke klachten als speekselen, lethargie en een verlaagde drankopname. Op basis van het bloedonderzoek kon er geen diagnose worden gesteld. Bij buikpalpatie ontstond er een vermoeden van een massa effect in het mid-abdomen. Renomegalie met een onregelmatige aflijning kan veroorzaakt worden door neoplasie, niercysten, nierabcessen, hydronefrose en een ruptuur van de nier. De hond zijn abdomen werd echografisch onderzocht waarbij er een massa gevonden werd links in het craniaal abdomen en de linker nier werd niet gevonden. Er werd renomegalie gediagnosticeerd. De aandoeningen verschillen qua uitzicht echografisch waardoor dit gebruikt kan worden om een differentiaal diagnose op te stellen van gevonden renomegalie. Op basis van echografie kan er tussen de verschillende neoplasiën geen onderscheid worden gemaakt. .
1
Inleiding In deze case wordt een hond besproken die een hemoabdomen had ten gevolge van een geruptureerd renaal carcinoma. De hond werd binnengebracht met een aantal vage klachten waardoor er werd besloten eerst een uitgebreid bloedonderzoek uit te voeren. Dit gaf wel een aantal afwijkingen maar op basis van deze waarden kon niet worden afgeleid wat de klachten van de hond veroorzaakte. Op de echo werd duidelijk een massa gevonden ter hoogte van de linker retroperitoneale ruimte en de linker nier werd niet gezien. Er ontstond een vermoeden van een geruptureerde nier met het hemoabdomen als gevolg. Op basis van deze bevindingen is de hond doorgestuurd naar chirurgie. Wanneer je renomegalie constateert zijn er een aantal differentiaal diagnoses. De vraag is welke differentiaal diagnoses je met behulp van de echo kan onderscheiden en in hoeverre kan men de oorzaak van renomegalie diagnosticeren met echografie.
2
1. Casereport 1.1 Anamnese Het betreft een golden retriever, geboren op 22 september 2010. De hond is mannelijk en gecastreerd. De eigenaars waren op vakantie op het moment dat er door de oppassers opgemerkt werd dat de hond suffer was dan anders. Hij kwam niet meer zomaar uit zijn mand en wanneer ze met hem speelden, was hij snel uitgeput en kortademig. Sinds een aantal dagen vertoonde de hond ook speekselen. Een aantal maanden eerder had de hond bij dezelfde oppassers gelogeerd en toen werd er een goede eetlust geconstateerd. Nu eet de hond, sinds het begin van de twee weken dat hij bij de oppassers was, enkel kleine beetjes. De eigenaar had aangegeven dat dit normaal was. Er werd opgemerkt dat hij ook minder dronk dan normaal gedurende een aantal dagen en dat die avond de urine veel donkerder was dan normaal, de oppassers beschreven het als geel-bruin. Omwille van deze klachten werd er besloten om met hem naar de dierenarts te gaan. In de ochtend, voor het bezoek aan de eigen dierenarts, werd er nog gewandeld met de hond en vertoonde hij normale activiteit. Er werd niks abnormaals opgemerkt aan het urineren en defeceren. Een opmerking die wel hierbij moet worden gemaakt, is dat de oppassers in een landelijke omgeving wonen en de hond los in de velden heeft gelopen. Ze hebben hem dus niet constant in de gaten kunnen houden. Er wordt niet vermoedt dat er gif in de velden wordt gebruikt. De dierenarts constateerde koorts (39.6 °C) en voelde een gespannen buik. Vervolgens werd er besloten een abdominocenthesis uit te voeren, hierbij werd rood vocht geconstateerd. De hond is op basis van deze bevindingen doorgestuurd naar de faculteit diergeneeskunde in Gent. De vaccinatie en ontworming van deze hond zijn in orde en de hond is ook nog nooit in het buitenland geweest. 1.2 Lichamelijk onderzoek 1.2.1 Algemeen Op het lichamelijk onderzoek was de algemene indruk van de hond kalm. Er werd een ademhalingsfrequentie van 40 ademhalingen per minuut gezien, met een normaal ademhalingstype. De hartfrequentie was 180 slagen per minuut. De polskwaliteit werd beschreven als matig geslagen. Er werd een versterkte longausculatatie gehoord, de hartausculatatie was normaal. Er werd een lichaamstemperatuur van 39.6 °C gemeten. De
3
mucosae waren bleek-roze. De capillaire vullingstijd was gelijk aan twee seconden. De lymfeknopen waren niet opgezet. De body condition score kwam op 3/9. 1.2.2 Buikpalpatie Op inspectie werd abdominale distentie gezien. Bij palpatie ontstond er een vermoeden van een massa effect in het mid-abdomen. De undulatieproef was positief. 1.3 Verder onderzoek Er werd toen besloten om verder onderzoek uit te voeren. Er werd een bloedonderzoek uitgevoerd; hematologie, biochemie, ionogram en stollingstijden. Ook een radiografie en abdominale echografie zijn de volgende dag uitgevoerd. 1.3.1 Bloed onderzoek Op het biochemie onderzoek zijn geen afwijkingen gevonden. Op het hematologie onderzoek was er een verhoogd aantal witte bloedcellen (30.96 x 10^9/L), een verhoogd aantal monocyten (1.85 x10^9/L), een verhoogd aantal neutrofielen (26.96x10^9/L), een verlaagde hoeveelheid hemoglobine (12.2 g/dl (13.1-20.5)), een verhoogd aantal reticulocyten (204.3 K/µL(10-110)) en de MCV was verlaagd (56.3 fL (61.6-73.5)), net zoals de MCH (19.1 (21.225.9)) Het hematocriet is 4 keer gemeten waarbij de resultaten 36%, 31%, 18% en 18% waren. Ionogram: er waren geen afwijkingen op waardes van natrium, kalium en chloor. Op de stollingstijden waren er geen afwijkingen. 1.3.2 Radiografie Een radiografisch onderzoek van de thorax werd uitgevoerd. Hierop zijn geen significante abnormaliteiten geconstateerd.
4
Fig. 1: Rechts-links laterale radiografische opname thorax.
Fig. 2: Links-rechts laterale radiografische opname thorax
5
Fig. 3: Ventro-dorsale radiografische opname thorax
Fig 4: Ventro-dorsale radiografische opname abdomen
6
Fig 5: Links-rechts laterale radiografische opname abdomen Op de foto’s van het abdomen is een massa effect naar rechts en ventraal te zien. Het colon descendens is naar dorsaal verplaatst en de milt op de ventrodorsale opname naar craniaal, maar deze kan niet duidelijk afgelijnd worden op de links-rechts laterale opname. De dunne darmen zijn naar ventraal verplaatst. De maag is matig gevuld. Enkel de aflijning van één nier is gezien. De maag is mild gevuld met voornamelijk gas. 1.3.3 Echografie Ook
een
abdominale
echografie
werd
uitgevoerd. Er werd een milde hoeveelheid echogene abdominale effusie gezien, welke meer
gelocaliseerd
is
in
het
caudale
abdomen. Subjectief is de lever normaal van grootte, de leverlobben zijn scherp afgelijnd en er is een homogeen parenchym te zien. De galblaas is mild gevuld met anechogeen gal en heeft een normale wand.
Fig 6: Echografisch beeld van de galblaas 7
De milt heeft een homogeen parenchym en is goed afgelijnd. Caudaal van de milt is er slecht omschreven, hypoechogeen weefsel te zien. Dit weefsel is 3,8 cm diameter groot en lijkt in contact te staan met een grote massa. Deze massa lijkt gelokaliseerd
te
zijn
in
de
linker
retroperitoneale ruimte. De linker nier werd niet gevonden. De grote massa heeft een afmeting van 14 bij 10 cm.
Fig. 7: Echografische beeld van de massa
Er is een massa-effect geconstateerd op de aorta en de vena cava caudalis, verder werden er geen abnormaliteiten van deze twee structuren gezien. De maag is leeg, de wand is van normale dikte en de verschillende lagen zien er normaal uit. De pancreas kon niet worden gevisualiseerd. De dunne en dikke darm zijn van normale dikte en ook deze verschillende lagen zien er normaal uit. Er werd wel geconstateerd dat deze verplaatst waren in het rechter caudale abdomen. De lymfeknopen van het mesenterium konden ook niet worden gevisualiseerd.
Fig. 8: Echografisch beeld van de massa (2) De rechter nier is 8.96 cm in doorsnee en normaal van grootte.
Ook de vorm werd
normaal
samen
bevonden
met
de
inwendige structuur van de nier. Beide bijnieren
konden
gevisualiseerd.
Er
niet was
worden geen
lymfadenopathie van de mediale iliacale lymfeknopen. De rechter lymfeknoop had een doorsnee van zes millimeter, de linker
Fig. 9: Echografisch beeld van de rechter nier
van vijf millimeter.
8
De urineblaas heeft een normale wand en is matig gevuld met anechogene urine.
Fig. 10: Echografisch beeld van de urineblaas
Conclusie: er is een grote massa gezien compatibel met een linker nier lokalisatie, de retroperitoneale ruimte of minder waarschijnlijk de milt. De massa kan een maligne tumor zijn, meest waarschijnlijk een sarcoma type, een andere tumor of een groot hematoma.
1.4 Chirurgie Er is besloten om chirurgisch in te grijpen en een ureteronefrectomie uit te voeren. Het hematocriet is nogmaals beoordeeld, een dag voor en de dag van de operatie zelf. Deze waardes bedroegen tussen de 24% en 31.5%. Het abdomen is standaard geopend van het xyphoid tot aan het os pubis. Er werd een hemoabdomen gezien met een grote opgezette linker nier van 17 cm in doorsnee. Het omentum was aangehecht aan het ventrale aspect van de nier. Bij het omentum is in die regio een ruptuur van het kapsel te zien met een hematoom ter hoogte van het omentum. Het omentum is verwijderd aan de massa op minstens 5 cm afstand na ligeren met behulp van PDS 2/0. De niertumor is stomp vrijgeprepareerd uit de retroperitoneale ruimte en van het mesocolon. Met behulp van bipolaire electrocoagulatie werd hemostase bekomen en grotere bloedvaten werden gecoaguleerd door middel van Ligasure. De arteria en vena renalis werden apart afgeklemd en doorgesneden. Vervolgens werd de tumor verwijderd en de arterie dubbel geligeerd. De vena cava caudalis werd met behulp van een Satinsky klem afgeklemd en het defect werd gesloten met een dubbel doorlopende hechting met Prolene 5/0. Vervolgens werd de linker ureter uit het retroperitoneaal vet vrijgeprepareerd, en werd deze geamputeerd aan de blaas, na dubbel ligereren met PDS 2/0.
9
De buik is daarna gespoeld met fysiologische oplossing. De buik is gesloten in 3 lagen; de buikwand met PDS2/0 doorlopend, de subcutis doorlopend met 2/0 en de huid intradermaal met monocryl 3/0. 1.5 Diagnose De hond is gediagnosticeerd met een renaal carcinoma welke door een ruptuur een hemoabdomen heeft veroorzaakt. 1.6 Hospitalisatie De hond heeft de dag en nacht voor de operatie koorts gehad, zijn temperatuur varieerde van 38.9 tot 39.9 °C. Ook vertoonde hij tachypnee. De andere klinische parameters zijn stabiel gebleven. De bloeddruk was gemiddeld 145 en 160 mmHg gedurende de nacht. Gedurende de twee metingen op de dag 105 en 120 mmHg. Urineren was normaal en er werd geen hematurie opgemerkt. Gedurende de hospitalisatie heeft de hond cefazoline en methadon gekregen. Tijdens de chirurgie heeft de hond een bloedtransfusie gehad waarbij hij 343 mL over 3 uur heeft gekregen. De capillaire vullingstijd is gedurende de dag twee keer gelijk aan twee seconden geweest en ook zijn mucosae waren de eerste vier uur na de chirurgie licht roze. Gedurende de dag zijn zijn ook deze parameters genormaliseerd. De dag na de chirurgie heeft de hond nog een aantal uren koorts gehad. De dosis Methadon is daarom verdubbeld. Twee dagen na chirurgie is de cefazoline omgezet naar Rilexine® per os. De methadon is terug gebracht naar een enkele dosis. De temperatuur is die dag stabiel gebleven. Drie dagen na chirurgie is de hond mee naar huis gegaan. 1.7 Opvolging De hond is twee weken later op controle geweest waarbij de eigenaar geen klachten had. Omwille van het hooggradig carcinoom en de kans op metastasen wordt verdere behandeling in de vorm van chemotherapie sterk aangeraden. De eigenaren hebben ervoor gekozen dit niet te doen. Er wordt nu goed opgevolgd of de hond geen tekenen van nierfalen zoals veel drinken, urineren of braken vertoond. Er werd opnieuw een bloedonderzoek uitgevoerd waarbij de volgende afwijkingen werden geconstateerd. Het hematocriet was te laag, 29.9% (37.3-61.7). De hoeveelheid rode bloedcellen was ook te laag, 5.05 x10^12 (5.65-8.87). Net zoals het hemoglobine, 10.4 g/dL 10
(13.1-20.5). De MCV was 59.2 fL (61.6-73.5), de RDW 26.9% (13.6-21.7), de MCH 20.6 pg (21.2-25.9) en de MPV 8.1 fL (8.7-13.2).
11
2. Literatuurstudie 2.1 Algemeen De nieren liggen in de linker en rechter retroperitoneale ruimte in het craniale abdomen aan beide zijden van de aorta en caudale vena cava. De linker nier ligt minder vast aan de dorsale wand dan de rechter en is daarom meer variabel van positie. De rechter nier ligt meer craniaal en maakt contact met de fossa renalis van de caudale lob van de lever. De linker nier ligt craniaal in contact met de milt, de curvatura major van de maag, de pancreas en linker bijnier (Kealy et al., 2011). Elke nier bestaat uit merg omgeven door een perifere cortex. Het merg omgeeft de renale sinus en het nierbekken. Men kan de nieren echografisch in beeld brengen door middel van een ventrale benadering waarbij de hond in dorsale decubitus ligt. Een andere manier om ze te visualiseren is door de hond op zijn zij te leggen en paralumbaal te scannen waarbij de hond afwisselend op beide zijden gelegd wordt (Kealy et al., 2011). Echografie is veilig en niet invasief. Het geeft informatie over de grootte, positie, vorm van de organen en de ruimte tussen de organen (Nyland et al, 1981). Standaard moet er bij echografie een transversaal, dorsaal en sagittaal beeld van de nieren verkregen worden. De renale cortex is hypoechogeen in vergelijking met de milt en iso- of hypoechogeen in vergelijking met de lever. De vergelijking met lever en milt is alleen van waarde wanneer er op dezelfde diepte wordt gemeten en beide organen geen afwijkingen hebben. Het merg is hypoechogeen in vergelijking met de cortex. Door de aanwezigheid van vet en fibreus weefsel is het nierbekken hyperechogeen. De exacte diagnose van een renaal probleem vergt meestal biopsies of een fijne naald aspiraat (Kealy et al., 2011) . 2.2 Labuitslagen Bij een vermoeden van een primaire renale neoplasie wordt er aangeraden hematologie, biochemie (inclusief de stollingstijden) en een urineanalyse uit te voeren. Anemie en azotemie kunnen gezien worden bij bloedanalyse (Macphail, 2013). Er zijn geen abnormaliteiten op het hematologie bloedonderzoek die specifiek zijn voor renale neoplasie. Neutrofilie wordt het meest opgemerkt, dit is vermoedelijk een reactie op stress, corticoïden toediening of een infectie. Azotemie wordt het meest gezien op het biochemie onderzoek maar is niet specifiek geassocieerd met een bepaald type renale tumor. Wat wel specifiek geassocieerd is, is de onwaarschijnlijkheid van honden met een renaal sarcoma om hypoalbuminemie te hebben in vergelijking met honden die een renaal carcinoom of nefroblastoom hebben. Er was geen significante verhoging van de proteïnurie bij honden met een renaal carcinoom of nefroblastoom (Bryan et al, 2006). Polycytemie wordt zelden terug 12
gevonden. Hematurie wordt vooral gezien bij renale mesenchymale en transitionele cel tumoren. Microscopische hematurie komt wel meer voor (Macphail, 2013). Er werd ongeveer evenvaak proteïnurie als hematurie gedetecteerd op urineanalyse. Ook pyurie wordt gezien bij honden met een renale tumor. Er wordt hierdoor vermoedt dat secundaire infecties veel voorkomend is bij honden met renale neoplasie (Bryan et al, 2006).
2.3 Diagnose Renomegalie wordt meestal opgemerkt bij klinisch onderzoek, ook op radiografie en echografie kan dit worden opgemerkt (Grauer, 2003). Op abdominale radiografie is er een eenvoudige methode om de grootte van de nier te meten. Bij de hond zou de grootte van de nier 2.5 tot 3.5 keer de lengte van de tweede lumbale wervel moeten zijn op een
ventrodorsale
opname
Lengte nier (cm)
(Grauer, 2003). Renomegalie
kan
gemist
worden op de echografie omdat er een grote variatie van de niergrootte Diameter aorta lumen (cm)
Fig 11: De renale lengte in verhouding met de diameter van de aorta. Formule van de regressielijn: y=1.53+5.44x (uit: Mareschal et al, 2007)
binnen
de
hondenrassen bestaat (Taylor et al, 2014).
Er is nood aan
een eenvoudige snelle maar vooral methode
ook om
betrouwbare bij
honden
renomegalie vast te stellen. Men kan hiervoor gebruik maken van de ratio aorta lumen-nier. De nier wordt op ventro-laterale wijze benadert en moet men volledig in beeld krijgen. Door met de transducer te draaien waarbij men het nierbekken centraal houdt, kan men het juiste beeld opzoeken, totdat de volledige nier gezien wordt. Het lumen van de aorta wordt in het longitudinale vlak gemeten. De plek van het lumen die wordt gemeten is net caudaal van de origine van de renale arterie. De meting wordt uitgevoerd wanneer het lumen het grootste is. De wanden van de arterie worden niet meegerekend, enkel het lumen (Mareschal et al., 2007).
13
Vergrote nieren met een normale vorm worden veroorzaakt door oedeem, acute inflammatie, een diffuus infiltratief neoplastisch proces, unilaterale compensatoire hypertrofie, trauma of hydronefrose (Grauer, 2003). Volgens Kealy et al. (2011) kan het dit ook veroorzaakt worden door cysten, perinefrische cysten, amyloïdose of glomerulonefritis. Acute nier insufficiëntie (veroorzaakt door onder andere leptospirose), acute pyelonefritis, ethyleenglycol vergiftiging en een portosystemische shunt kunnen een milde vergroting van de nier veroorzaken (Hrinivich en Prescott, 1997; Kealy et al., 2011). Vergrote nieren met een abnormale vorm worden veroorzaakt door renale neoplasie, cysten, abcessen, hydronefros en hematoma’s (Grauer, 2003). Het colon descendens wordt door een vergrote linker nier ventraal en mediaal verplaats, de dunne darmen naar mediaal en caudaal. Het colon descendens, transversum en ascendens wordt door een vergrote rechter nier verplaatst naar mediaal en caudaal (Kealy et al., 2011). 2.3.1 Renale neoplasie Een diagnose voor renale neoplasie kan onder andere gemaakt worden met behulp van radiografieën van het abdomen, er kan dan een eventuele massa worden gezien. Een echografie is sensitiever en specifieker, en daarom diagnostisch aantrekkelijker. De neoplasie kan ook gelokaliseerd worden met behulp van intraveneuze urografie, dit kan ook, indien aanwezig, parenchymale betrokkenheid weergeven. Met behulp van angiografie kan vasculaire betrokkenheid worden gedetecteerd. Ook extravasculaire leasies ten gevolge van compressie kunnen worden gezien. Een andere optie is CT en MRI waarbij men door middel van dwarse (CT & MRI), sagittale (MRI) en/of dorsale (MRI) doorsnedes een driedimentioneel beeld van de renale massa krijgt en zowel de massa als de invloed op de omgevende structuren beter kan beoordeeld worden (Macphail, 2013). Leasies door neoplasie kunnen focaal of multiple zijn (Kealy et al., 2011). Het is op basis van echografie niet mogelijk om onderscheid te maken tussen verschillende tumorvormen in de nier (Janthur en Lüerssen, 2007). Het is nodig om in alle drie de vlakken de nier te bekijken omdat er anders een kans bestaat dat een tumor niet in beeld komt. Tumoren kleiner dan één centimeter kunnen zelf wanneer er in de drie vlakken wordt gekeken, gemist worden, tenzij transducers met een hogere frequentie worden gebruikt. Een solitaire tumor heeft vaak een gemengde echogeniteit. Het kan de normale renale structuur vervangen en kan focale hyperechogene zones geven. Het kan beide nieren aantasten wanneer het om een diffuus infiltratief proces gaat (Kealy et al., 2011). In 4 tot 30% van de gevallen van primaire nier neoplasie zijn beide nieren aangetast. Wanneer de nier niet met
14
vocht gevuld is kan men een biopsie nemen. Dit geeft wel risico op peritonitis, bloeding of verspreiding van de tumorcellen (Macphail, 2013). Abdominale palpatie van een massa wordt minder opgemerkt omdat de neoplasie al gediagnosticeerd wordt voordat deze kan gepalpeerd worden. In de studie van Bryan et al. (2006) werden er meer abdominale echografieën uitgevoerd dan abdominale radiografieën. Met één van deze methodes werd 90% van de renale neoplasiën in deze studie gediagnosticeerd. Volgens Macphail (2013) komt bij de helft van de honden met een renaal carcinoma metastasering naar de longen voor. Dit kan worden gedetecteerd met behulp van thorax radiografieën. Ook komt er metastasering naar veel andere organen voor, zoals lever, bijnieren, lymfeknopen, bot en hersenen. Renale neoplasie kan lokaal voor problemen zorgen maar kan ook zorgen voor meer systemische problemen ten gevolge van nierfalen (Macphail, 2013). Tumoren die vanuit het nierbekken ontstaan zijn meer geneigd om klachten als hematurie en hydronefros te veroorzaken dan nierfalen. Wanneer er maar één nier is aangetast en de andere nier nog gezond is, hoeft renale neoplasie niet tot nierfalen te leiden (Macphail, 2013). Indien de tumor heel groot is, kan deze de vena cava caudalis dichtduwen. Ook is het mogelijk dat de tumor de vena cava caudalis invadeert, dit veroorzaakt vasculaire obstructie. Door collaterale circulatie worden symptomen als ascitis en oedeem van de achterpoten vermeden (Macphail, 2013). Er komt geen raspredelictie voor bij primaire tumoren van de nier, met uitzondering van de erfelijk multifocale renale cystadenocarcinoma bij de duitse herder (Bryan et al., 2006). 2.3.1.1 Renaal carcinoma Een renaal carcinoma bij de hond is vrij zeldzaam. Wel is het de meest voorkomende primaire neoplasie van de nier bij de hond (Lucke en Kelly, 1976; Janthur en Lüerssen, 2007; Newman, 2012). Het komt frequenter voor bij oudere honden (Newman, 2012; Macphail, 2013). De oorzaken van adenocarcinoma’s bij de hond zijn veel minder gekend dan bij de mens. Er is bij de hond ook weinig specifieks geweten over de pathogenese van deze aandoening (Newman, 2012). Er is geen ras predilectie voor een renaal carcinoma geweten (Macphail, 2013). In de studie van Lucke en Kelly (1976) werd gezien dat een renaal carcinoma meer bij reuen voorkomt dan bij teven (1.8 reu:1 teef). Volgens Macphail (2013) is er echter geen geslachtspredelictie. 15
Dit soort tumoren zijn meestal groot, tot wel 20 cm. De renale neoplasie is vaak bolvormig tot ovaal en vaak vast van consistentie (Newman, 2012). De anatomie van een renaal carcinoma is vaak karakteristiek. Ze kunnen zich verspreiden naar de renale vene maar dit komt niet zo vaak voor als bij de mens. Metastase naar de long en lokale lymfeknopen komt voor maar de frequentie hiervan varieert erg onder de honden met renaal carcinoma. Vooral metastasering naar het bot wordt frequent gezien, dit komt overeen met bevindingen bij de mens (Lucke en Kelly, 1976). Het klinische gedrag is meer variabel dan eerder werd gedacht, de overlevingstijd varieert zeer sterk (Lucke en Kelly, 1976). In de studie van Lucke en Kelly (1976) werd er met de klinische symptomen vaak niet gelijk gedacht aan een nierprobleem. Er waren symptomen als gewichtsverlies, anorexie en pyrexie. Hematurie werd in de meeste gevallen niet gezien. Op echografie rapporten van een renaal carcinoma wordt vaak beschreven dat het renaal parenchym wordt geïnvadeerd en vervangen door neoplastisch weefsel en dat het infiltreert in het nierbekken en/of het nierkapsel (Edmonson et al., 2015). Ze lokaliseren zich meestal in de schors en de nierpool. Ze zijn echoarm, vaak solitair en zien eruit als een afgeronde knobbel. In een verder stadium, waarbij de tumor groter is, kan er door celnecrose een toenemende inhomogeniciteit ontstaan (Janthur en Lüerssen, 2007).
2.3.1.2 Maligne fibreus histiocytoma Deze
wordt
beschreven
als
een
grote
heterogene
massa
met
fragmentarische
hyperechogene zones. Dit uitzicht kan het gevolg zijn van de meer fibroblastische weefsels in maligne fibreus histiocytoma (Cruz-Arámbulo et al, 2004).
2.3.1.3 Sarcoma Er is een significante associatie aanwezig tussen pijn en de diagnose van sarcoma. Mogelijks is dit omdat ze ontstaan vanuit mesenchymale structuren en daardoor geen intraluminale urine obstructie of bloeding veroorzaken. Hierdoor kan het zijn dat ze minder klinische symptomen veroorzaken dan bij carcinoma’s of nefroblastoma’s waardoor ze groot genoeg kunnen groeien om pijn te veroorzaken (Bryan et al, 2006).
16
2.3.1.4 Lymfoma Primair renaal lymfoma komt zeer weinig voor bij honden (Taylor et al, 2014). Alle honden gediagnosticeerd met lymfoma in de studie van Taylor et al. (2014) (n=10) hadden klachten van lethargie, diarree of braken. Bilaterale laesies werden gezien in 9 honden. Pyelectasie, renomegaly, hypoechogene parenchymale leasies en verlies van corticomedullaire onderscheiding werden regelmatig gezien. In 3 van de honden werden er geen specifieke echografische afwijkingen gevonden. Onder hypoechogene parenchymale leasies worden hypoechogene nodules, hypoechogene massa’s en hypoechogene regio’s bedoelt. Pyelectasie moet altijd met de nodige voorzichtigheid geïnterpreteerd worden, zeker indien er voorafgaand vloeistoftherapie opgestart is geweest. Er wordt geconcludeerd dat lymfoma op echografie niet altijd specifieke leasies geeft, verder onderzoek zoals verder gevorderde medische beeldvorming, herhaling van de echografie of renale biopsies kunnen meer duidelijkheid geven (Taylor et al, 2014). 2.2.1.5 Metastasen De detectie van pulmonaire metastasen gebeurt in 16% van de gevallen met een primaire renale neoplasie. Dit is een lager percentage dan gevonden in eerdere studies, waar in 48% longmetastasen vastgesteld werden. Mogelijk is dit omdat de neoplasie in een eerder stadium wordt gediagnosticeerd dan bij oudere studies (Klein et al., 1987; Bryan et al., 2006). Metastasering gebeurt naar de long of elk ander abdominaal orgaan. Zoals eerder werd aangehaald
wordt
90%
van
de
metastasen
met
radiografieën ofwel
echografie
gediagnosticeerd, maar werden er bij 4 honden in de studie van Bryan et al. (2006) abdominale metastasen op basis van echografie gezien. De abdominale radiografieën gaven geen sterk bewijs voor metastasen in één van de honden. Bij 3 van deze honden zijn de metastasen bevestigd tijdens de chirurgie. In deze studie waren er in 77% van de gevallen metastasen bij de sterfte. Dit percentage was proportioneel verdeeld over honden met een carcinoma, sarcoma of nefroblastoma. Alle drie de vormen van neoplasie gaven zeer kwaadaardig biologisch gedrag (Bryan et al., 2006).
17
2.3.2 Secundaire nier neoplasie Er komen renale metastasen afkomstig van andere primaire tumoren van abdominale organen voor (Macphail, 2013). Secundaire nier neoplasie treedt vaker op dan primaire nier neoplasie. Er worden dan vaak echoarme, begrensde afwijkende beelden gevonden in de regio van de nierschors. Een andere mogelijkheid die men op de echo kan zien zijn diffuse vergrote nieren met volledig structuurverlies (Janthur en Lüerssen, 2007). 2.3.3 Niercysten Cysten kunnen congenitaal of verworven zijn net zoals ze solitair of multiple kunnen zijn. Ze kunnen verworven worden door inflammatie of een obstructie van de tubuli. De hoeveelheid normaal nierweefsel dat nog aanwezig is bepaalt het klinische belang van de niercysten (Kealy et al., 2011). Honden met een niercyste komen vooral met klachten van uremie. Bij een niercyste is de gehele ofwel een deel van de nier cysteus veranderd. In een verder stadium is het onderscheid tussen nierschors en niermerg niet meer te maken (Janthur en Lüerssen, 2007). De renale cysten zijn anechogeen, vaak eccentrisch en ze hebben een distale accoustische versterking. Wanneer ze aan de periferie van de nier liggen kan de aflijning van de nier onregelmatig worden. Perinefrische of perirenale cysten zijn met vocht gevulde zakken rondom de nier, ze zijn groot en anechogeen. De nier ziet er bij dit soort cysten meer hyperechogeen uit (Kealy et al., 2011). Cysten kunnen soms met celrijk materiaal gevuld zijn en zich daarom hyperechogeen presenteren (Janthur en Lüerssen, 2007). 2.3.4 Renaal abces Dit is een zeer zeldzame aandoening die men kan zien na pyelonefritis of een perforerend niertrauma zoals een bijttrauma. Het abces is op de echografie duidelijk begrensd en is hypoechogeen (Janthur en Lüerssen, 2007; Kealy et al., 2011). Hyperechogene floccules kunnen worden gezien (Kealy et al., 2011). Dit zorgt voor een vergroting van de nier. Een abces betreft een deel van de nier, indien het om pyonefrose zou gaan zou het de hele nier bij het proces betrokken zijn (Janthur en Lüerssen, 2007). Indien er sprake is van een klein abces moet er ook altijd gedacht worden aan een hematoom of nierneoplasie. In tegenstelling tot een niercyste kan men bij een abces soms 18
nog echogeen interne structuren onderscheiden in plaats van dat het compleet echogeen is. Ook kan men soms een dikker echogeen kapsel onderscheiden (Janthur en Lüerssen, 2007). Distale akoestische versterking is vaak niet zo duidelijk in vergelijking met cysten (Kealy et al., 2011). 2.3.5 Hydronefrose Bij aanhoudende obstructie van de urinewegen ontstaat er een vergroting van het nierbekken en een drukatrofie van het nierparenchym (Janthur en Lüerssen, 2007; Kealy et al., 2011). De oorzaak is echografisch soms moeilijk te achterhalen en echografie van de ureters vereist een ervaren radioloog en hoog kwalitatief toestel. Oorzaken als tumoren, misvormingen, gevolgen van een chirurgie en ureterstenen kunnen voorkomen. Het niermerg zal als eerste veranderingen ondergaan, later zal het nierschors er ook bij betrokken worden. In een verder stadium is enkel het nierkapsel te zien met in het lumen de restanten van de reccessus pelvis te zien als bindweefselsepta (Janthur en Lüerssen, 2007). Op echografie is wordt er anechogene vloeistof gezien in het nierbekken, de hoeveelheid hangt af van de ernst van de aandoening. De ergheid wordt bepaalt door de oorzaak van de hydronefrose en van hoe lang het probleem al speelt. Dieren die op vloeistoftherapie staan kunnen ook een milde vergroting van het niermerg laten zien op echografie (Kealy et al., 2011). 2.3.6 Ruptuur van de nier Op echo ziet men een verstoring van de renale structuur samen met anechogene zones ten gevolge van de recente bloeding. Door perirenale of intracapsulaire bloedingen kunnen ook anechogene zones perirenaal gezien worden (Kealy et al., 2011)
19
3. Discussie Op de echografie van de golden retriever werd hypoechogeen weefsel van 3.8 cm doorsnee gevonden welke in contact lijkt te staan met een grote massa van 14 bij 10 cm. Zoals door Kealy et al. (2011) werd gezegd kan renale neoplasie de structuur van de nier vervangen. Een renaal carcinoom kan tot wel 20 cm groot zijn (Newman, 2012). Een renaal carcinoom is vaak anechogeen en solitair. In een verder stadium kan er door celnecrose inhomogeniteit ontstaan (Janthur en Lüerssen, 2007).. Deze inhomogeniteit werd ook gezien op de echobeelden van de golden retriever. De andere soorten neoplasie waren weinig waarschijnlijk op basis van de klinische en echografische bevindingen. Lucke en Kelly (1976) stelt dat een renaal carcinoma meer voorkomt bij reuen dan bij teven. Ze zetten daar zelf ook een kanttekening bij omdat ze een klein aantal cases hebben bekeken. De hond van deze casus was ook een reu en zou hun stelling ondersteunen. Ook stellen ze dat het klinische gedrag van de tumor zeer sterk varieert, met name de overlevingstijd van de honden. Er wordt hier niks vermeld over de stagering van het renaal carcinoma. Een verder gevorderde neoplasie geeft normaal gezien vaak een minder goede prognose en overlevingstijd. Een renaal carcinoma komt meer voor bij oudere honden (Newman, 2012; Macphail, 2013). Deze golden retriever was pas 4 jaar oud. Hij was dus nog niet gepredisponeerd voor een renaal carcinoma. Een ruptuur van de nier is op basis van de beschreven literatuur en de genomen echobeelden het meest voor de hand liggende. Er is een verstoring van de renale structuur met anechogene zones. Dit ten gevolge van de recente bloedingen. Door de peri-renale of intracapsulaire bloedingen kunnen er ook anechogene zones peri-renaal gezien worden (Kealy et al., 2011). Aangezien er geen onderscheid kan worden gemaakt tussen verschillende neoplasieën op echografie had men niet op voorhand kunnen voorspellen dat het om een renaal carcinoom zou gaan (Janthur en Lüerssen, 2007). Er zou een biopt genomen kunnen worden om een diagnose te stellen maar dit wordt niet gedaan wanneer er vocht in de nier aanwezig is (Macphail, 2013). Bij de golden retriever zijn er geen biopten genomen omwille van het vermoeden van een hematoom. De radiografische opnames van het abdomen toonden een verplaatsing van het colon descendens naar dorsaal. Kealy et al. (2011) stelt dat indien er renomegalie links vasgesteld 20
is, het colon descendens zich naar ventraal en mediaal verplaatst. Er is met chirurgie een linkse renomegalie gediagnosticeerd. Het colon is in dit geval dus niet naar ventraal verplaatst ondanks dat er een linkse renomegalie werd vastgesteld. De bevindingen van deze renomegalie stemden dus niet overeen met wat gesteld wordt door Kealy at al. (2011). Hematurie is lastig te onderkennen. Uit de studie van Lucke en Kelly (1976) bleek dat dit te weinig werd gecontroleerd met behulp van urineanalyse. Ook in het geval van deze hond behoorde hematurie niet tot de klachten van de verzorgers. De hond liep los in velden waardoor dit niet gezien werd. Bij de mens is het namelijk zo dat hematurie één van de eerste klachten is indien zij een renaal carcinoom hebben. Tegenwoordig wordt urineanalyse vaker uitgevoerd waardoor hematurie eerder opgemerkt wordt. Thoraxradiografieën worden gebruikt om longmetastasen op te sporen (Macphail, 2013). Ook bij deze hond zijn deze radiografieën uitgevoerd, er werden geen metastasen gevonden.
21
Bronnen Bryan J. N., Henry C.J., Turnquist S.E., Tyler J.W., Liptak J.M., Rizzo S.A., Sfiligoi G., Steinberg S.J., Smith A.N., Jackson T. (2006). Primary Renal Neoplasia of Dogs. Journal of Veterinary Internal Medicine, 20, p. 1155–1160 Cruz-Arámbulo R., Wrigley R., Powers B. (2004). Sonographic features of histiocytic neoplasms in the canine abdomen. Veterinary Radiology & Ultrasound, 45, p. 554–558 Edmondson E.F., Hess A.M., Powers B.E. (2015). Prognostic Significance of Histologic Features in Canine Renal Cell Carcinomas: 70 Nephrectomies. Veterinary Pathology, 52, p.260-268 Grauer G.F. (2003) Chapter 41: clinical manifestations of urinary disorders. In: Nelson R.W., Couto C.G. (Editors) Small animal internal medicine, 3th edition. Mosby Elsevier, Missouri. p. 568-583 Hrinivich K., Prescott J.F. (1997). Leptospirosis in 2 unrelated dogs. The Cananadian Veterinary Journal, 38, p. 509-510 Janthur M., Lüerssen D. (2007). Nieren und Harnleiter. In: Nautrup C.P., Tobias R. (Editors) Atlas und lehrbuch der Ultraschaldiagnostik bei Hund und Katze. 4th edition, Schlütersche Verlagsgesellschaft mbH & Co. Kg, Hannover. p. 210-227 Kealy J.K., McAllister H., Graham J.P. (2011). Diagnostic Radiology and Ultrasonography of the Dog and Cat. 5th edition. Saunders Elsevier, Missouri.p. 1-199 Klein M.K., Cockerell G.L., Harris C.K., Withrow S.J., Lulich J.P., Ogilvie G.K., Norris A.M., Harvey H.J., Richardson R.F., Fowler J.D., Tomlinson J., Henderson R.A. (1987). Canine primary renal neoplasms: A retrospective review of 54 cases. Journal of the American Hospitalisation Association, 24, 443-452 Lucke V.M., Kelly D.F. (1976). Renal Carcinoma in the dog. Veterinary of pathology, 13, p. 264-276 Macphail C.M. (2013). Surgery of the kidney and the ureter. In: Fossum T.W (Editor) Small animal surgery, 4th edition. Elsevier Mosby, Missouri. p. 705-734
22
Mareschal A., d’Anjou M., Moreau M., Alexander K, Beauregard G. (2007). Ultrasonographic measurement of kidney-to-aorta ratio as a method of estimating renal size in dogs. Veterinary Radiology & Ultrasound, 48, p. 434–438
Newman S.J. (2012) The urininary system In: Zachary J.F., McGavin M. D. (Editors) Pathologic basis of veterinary disease, 5th edition. Elsevier Mosby, Missouri p. 589-689 Nyland T.G., Park R.D., Lattimer J.C., Lebel J.L., Miller C.W. (1981). Gray-scale ulrasonography of the canine abdomen. Veterinary Radiology, 22, p. 220-227 Taylor A.J., Lara-Garcia A.L., Benigni L. (2014). Ultrasonographic characteristics of canine renal lymphoma. Veterinary Radiology & Ultrasound, 55, p. 441-446
23
