FACULTEIT DIERGENEESKUNDE. Academiejaar

UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT DIERGENEESKUNDE

Academiejaar 2010-2011

TOXICITEIT VAN IBUPROFEN BIJ DE HOND

door

Loes BORDEWIN

Promotor: Prof. Dr. S. Croubels

Literatuurstudie in het kader van de Masterproef

UNIVERSITEIT GENT



TOXICITEIT VAN IBUPROFEN BIJ DE HOND

door

Loes BORDEWIN

Promotor: Prof. Dr. S. Croubels

Literatuurstudie in het kader van de Masterproef

De auteur en de promotor(en) geven de toelating deze studie als geheel voor consultatie beschikbaar te stellen voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting de bron uitdrukkelijk te vermelden bij het aanhalen van gegevens uit deze studie. Het auteursrecht betreffende de gegevens vermeld in deze studie berust bij de promotor(en). Het auteursrecht beperkt zich tot de wijze waarop de auteur de problematiek van het onderwerp heeft benaderd en neergeschreven. De auteur respecteert daarbij het oorspronkelijke auteursrecht van de individueel geciteerde studies en eventueel bijbehorende documentatie, zoals tabellen en figuren. De auteur en de promotor(en) zijn niet verantwoordelijk voor de behandelingen en eventuele doseringen die in deze studie geciteerd en beschreven zijn.

VOORWOORD Deze masterproef is geschreven in het kader van het behalen van het diploma ‘Master in de Diergeneeskunde’. Bij deze zou ik graag mijn promotor Prof. Dr. S. Croubels willen bedanken voor haar begeleiding bij deze Masterproef.

Medicine is not only a science; it is also an art. It does not consist of compounding pills and plasters; it deals with the very processes of life, which must be understood before they may be guided. ~ Paracelsus

INHOUDSOPGAVE SAMENVATTING ...................................................................................................................................... 1 1. INLEIDING ............................................................................................................................................ 2 2. LITERATUURSTUDIE ............................................................................................................................. 4 2.1 FARMACODYNAMIEK VAN DE NSAID’S ........................................................................................ 4 2.2 FARMACOKINETIEK VAN IBUPROFEN BIJ DE HOND ...................................................................... 6 2.2.1 Absorptie ................................................................................................................................ 6 2.2.2 Distributie ............................................................................................................................... 7 2.2.3 Eliminatie ................................................................................................................................ 7 2.3 BIJWERKINGEN VAN IBUPROFEN BIJ DE HOND............................................................................. 8 2.3.1 Bijwerkingen op het gastrointestinale stelsel ........................................................................ 8 2.3.2 Bijwerkingen op de nieren ..................................................................................................... 9 2.3.3 Bijwerkingen op het circulatiestelsel ..................................................................................... 9 2.3.4 Bijwerkingen op het kraakbeen.............................................................................................. 9 2.3.5 Verschillen met carprofen en ketoprofen ............................................................................ 10 2.4 TOXICITEIT VAN IBUPROFEN BIJ DE HOND.................................................................................. 12 2.5 BEHANDELING VAN EEN IBUPROFEN TOXICOSE BIJ DE HOND ................................................... 13 2.5.1 Stabilisatie ............................................................................................................................ 13 2.5.2 Decontaminatie .................................................................................................................... 14 2.5.3 Bescherming van de maag.................................................................................................... 14 2.5.4 Preventie van nierinsufficiëntie ........................................................................................... 15 2.5.5 Bijkomende behandeling...................................................................................................... 15 2.6 CASUS .......................................................................................................................................... 15 2.7 BESLUIT ........................................................................................................................................ 17 3. LITERATUUR....................................................................................................................................... 18

SAMENVATTING Ibuprofen is een propionzuurderivaat van de niet-steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID’s) en heeft een analgetische (pijnstillend), antipyretische (koortsverlagend) en antiflogistische (ontstekingsremmend) werking. Dit geneesmiddel is populair in de humane geneeskunde, waardoor frequent toxicoses optreden bij de hond door accidentele opname of door goed bedoelde toediening door eigenaren. Ibuprofen induceert bijwerkingen ter hoogte van het gastrointestinale kanaal, de nieren, het circulatiestelsel en het kraakbeen. Ter hoogte van het gastrointestinale kanaal kunnen ulceraties, perforaties en/of bloedingen optreden, die kunnen leiden tot symptomen als anorexie, braken, diarree, hematemese en/of melena. Ter hoogte van de nieren kunnen acute of chronische interstitiële nefritis, nefrotisch syndroom, acute of chronische nierinsufficiëntie, en/of necrose van de renale kam optreden, die kunnen leiden tot symptomen als polyurie, polydipsie, oligurie, proteïnurie en/of azotemie. Ter hoogte van het circulatiestelsel kunnen verlengde bloedingstijden worden opgemerkt en ter hoogte van de gewrichten kan ibuprofen leiden tot kraakbeendegeneratie. Bij dosissen van 25-125 mg/kg kan braken, diarree, misselijkheid, abdominale pijn en/of anorexie verwacht worden. Bij dosissen groter dan 175 mg/kg kunnen bovendien bijkomend hematemese, melena, polurie, polydipsie, oligurie, uremie en/of acute nierinsufficiëntie optreden. Bij dosissen groter dan 400 mg/kg kunnen zich daarbij nog convulsies, ataxie, coma en/of shock ontwikkelen, terwijl sterfte

kan

voorkomen

bij

innames

van

meer

dan

600

mg/kg.

Behandeling

van

een

ibuprofenintoxicatie bestaat uit 1) stabilisatie, zoals artificiële respiratie, zuurstoftoediening of intraveneuze vloeistoftherapie; 2) decontaminatie, zoals inductie van braken, maagspoeling of purgeermiddelen; 3) maagbescherming en 4) preventie van nierinsufficiëntie. Door de nauwe veiligheidsmarge kan toediening van ibuprofen aan de hond niet gerechtvaardigd worden. Sleutelwoorden: Bijwerkingen – Hond – Ibuprofen – NSAID – Toxiciteit

ABSTRACT Ibuprofen is a propionic acid derivative from the group of the nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), which possess analgesic, antipyretic and anti-inflammatory effects. Because it is an overthe-counter drug in human medicine, frequent toxicoses are seen in dogs by accidental intake or heartfelt administration by owners. Ibuprofen induces side effects in the gastrointestinal system, the kidneys, the circulatory system and in cartilage. In the gastrointestinal system ulcerations, perforations, bleeding or anemia can arise leading to symptoms like anorexia, vomiting, diarrhea, hematemesis or melena. In the kidneys it can lead to acute or chronic interstitial nephritis, nephrotic syndrome, acute or chronic renal insufficiency and necrosis of the renal crest with symptoms of polyuria, polydipsia, oliguria, proteinuria or azotemia. In the circulatory system prolonged bleeding times can be detected and in the joints ibuprofen can cause degeneration of cartilage. Because of the narrow safety margin ibuprofen administration to the dog cannot be justified. Key words: Adverse effects – Dog – Ibuprofen – NSAID – Toxicity

1. INLEIDING Ontsteking is de reactie van een weefsel en zijn microcirculatie op een pathogene prikkel. De klinische symptomen van een ontsteking werden beschreven door Celsus in de eerste eeuw: rubor (roodheid), calor (warmte), tumor (zwelling) en dolor (pijn). Later, in de negentiende eeuw werd een vijfde symptoom toegevoegd door de patholoog Virchow, zijnde functio laesa (functieverlies) (Fanton & Ward, 1999). Ontstekingsremmers zijn geneesmiddelen die worden gebruikt om deze effecten tegen te gaan. Ze worden onderverdeeld in steroïdale en niet-steroïdale ontstekingsremmers. Niet-steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID’s) worden ingedeeld op basis van hun chemische structuur (tabel 1). Er zijn twee hoofdgroepen: de carboxylzuren (R-COOH) en de enolzuren (R-COH) (Lees, 1998; Lees, 2009). In de veterinaire geneeskunde worden NSAID’s vaak toegediend bij chirurgische ingrepen en acuut trauma, maar ook bij pijnbestrijding op lange termijn (Lees, 2009). Bij honden worden deze geneesmiddelen vaak aangewend bij de behandeling van musculoskeletale aandoeningen, zoals artritis, tendinitis en myositis (Lees, 1998; Richardson, 2000).

Tabel 1. Chemische classificatie van de NSAID’s. * = geregistreerd voor veterinair gebruik in VS (naar: Lees, 2009)

Carboxylic Acids (R-COOH) Salicylates Sodium salicylate Acetylsalicylic acid* Indoleacetic acids Etodolac Indolines Indomethacin

Enolic Acids (R-COH) Oxicams Meloxicam* Piroxicam Tenoxicam Pyrazolones Phenylbutazone* Oxyphenbutazone Isopyrin (ramifenazone)* Dipyrone*

Thiopheneacetic acids Diclofenac Eltenac* 2-Arylpropionic acids Carprofen* Ketoprofen* Vedaprofen* Flurbiprofen Ibuprofen Naproxen Anthranilic acids Flunixin* Meclofenamic acid* Tolfenamic acid* Mefenamic acid Quinolines Cinchophen*

2

Tot de groep van de carboxylzuren behoort ibuprofen (figuur 1). Ibuprofen is een propionzuurderivaat en heeft een analgetische (pijnstillend), antipyretische (koortsverlagend) en antiflogistische (ontstekingsremmend) werking. Andere afgeleiden van propionzuur zijn onder meer ketoprofen, carprofen, flurbiprofen, naproxen en vedaprofen (Lees, 1998; Lees, 2009).

Figuur 1. De structuurformule van ibuprofen. * = chiraal C-atoom (uit: Roberts & Morrow, 2001)

Ibuprofen bevat een asymmetisch centrum, zijnde een chiraal koolstofatoom (figuur 1), waardoor er van dit molecule twee vormen bestaan die elkaars spiegelbeeld zijn, ook wel R(-) en S(+) enantiomeren genoemd. NSAID’s als deze worden op de markt gebracht als een racemisch mengsel (50:50) die beide enantiomeren bevat (Geisslinger et al.,1989; Lees, 2009). Hoewel beide enantiomeren

dezelfde

fysicochemische

eigenschappen

bevatten,

zoals

smeltpunt

of

vetoplosbaarheid, hebben ze niet dezelfde farmacokinetische en farmacodynamische eigenschappen in het lichaam; alleen het S(+) enantiomeer zou farmacologisch werkzaam zijn (Geisslinger et al., 1989; Lees, 2009). In de humane geneeskunde is ibuprofen (verschillende merknamen, waaronder Advil®, Brufen®, Midol®, Motrin® en Nurofen®) een populair geneesmiddel om acute pijn, koorts en reumatische pijn te bestrijden (Dunayer, 2004). Het is verkrijgbaar zonder doktersvoorschrift tot 20 tabletten van 400 mg (B.C.F.I., 2010) en daardoor gemakkelijk beschikbaar voor gebruik. Ibuprofen heeft bij humaan gebruik een grote veiligheidsmarge, hetgeen betekent dat er weinig bijwerkingen zullen optreden bij inname van normale dosissen. Echter, bij toediening aan de hond heeft ibuprofen een nauwe veiligheidsmarge, dat kan resulteren in een toxicose (Kore, 1990; Dunayer, 2004). Opname van ibuprofen door de hond gebeurt door accidentele opname van onzorgvuldig opgeborgen verpakkingen of goed bedoelde toediening bij pijn door eigenaren (Jones et al., 1992; Dunayer, 2004; Meadows & Gwaltney-Brant, 2006). In de hierna volgende literatuurstudie zal de farmacodynamiek (= het werkingsmechanisme) van de NSAID’s besproken worden. Verder zal de farmacokinetiek, de bijwerkingen, de toxiciteit en de behandeling bij toediening van ibuprofen aan de hond aan de orde komen. Tenslotte zal een casus, aangaande een ibuprofentoxicose bij een hond, beschreven worden.

3

2. LITERATUURSTUDIE 2.1 FARMACODYNAMIEK VAN DE NSAID’S Bij schade aan cellen wordt een cascade in gang gezet welke ervoor zorgt dat er een ontstekingsreactie ontstaat (figuur 2). Bij celschade wordt het enzyme fosfolipase A2 geactiveerd waardoor arachidonzuur gevormd wordt uit membraanfosfolipiden. Arachidonzuur is een meervoudig onverzadigd (20:4) vetzuur dat verder op twee manieren verwerkt kan worden: 1) cyclo-oxygenatie met de productie van prostanoïden (prostaglandinen, prostacyclinen en thromboxanen), en 2) lipooxygenatie met de productie van leukotriënen (Johnston & Budsberg, 1997; Lees, 1998; Fanton & Ward, 1999). De prostaglandinen spelen zowel een rol in het ontstaan van inflammatie als in het ontstaan van pijn en koorts (Ferreira, 1972; Higgs et al., 1978; Jenkins, 1987; Cao et al., 1998; Simmons et al., 2004).

Figuur 2. De arachidonzuurcascade leidend tot de productie van pro-inflammatoire mediatoren na schade aan de celmembraan (uit: Johnston & Budsberg, 1997)

Voor de vorming van prostanoïden uit arachidonzuur bestaan twee vormen van het enzyme cyclo-oxygenase, zijnde cyclo-oxygenase 1 (COX-1) en cyclo-oxygenase 2 (COX-2) (figuur 3). COX-1 wordt gezien als de constitutieve vorm van het enzyme, die een noodzakelijke rol speelt in de normale fysiologie van het gastrointestinale kanaal, de nieren en het circulatiestelsel (Johnston & Budsberg, 1997; Lees, 1998; Livingston, 2000). Zo hebben de prostaglandines, gevormd ter hoogte van de maagmucosa (ze induceren secretie van bicarbonaat en mucus, vermindering van constrictie van de

4

bloedvaten, regeneratie van epitheel) en ter hoogte van de nier (ze induceren vasodilatatie bij een gevaar voor te hevige vasoconstrictie), een beschermende functie (Lees, 1998; Livingston, 2000; Lamont & Mathews, 2007). De thromboxanen en prostacyclines hebben ter hoogte van het circulatiestelsel een functie in de bloedstolling en vaattonus (Livingston, 2000; Lamont & Mathews, 2007). COX-2 wordt gezien als de induceerbare vorm van het enzyme, die alleen een rol speelt tijdens episodes van ontsteking en de daarmee gepaard gaande pijn. Dit enzyme kan geactiveerd worden door cytokines, mitogenen of endotoxines (Johnston & Budsberg, 1997; Lees, 1998; Livingston, 2000).

Figuur 3. De doelwitweefsels

van enerzijds de constitutieve (endogene) vorm (COX-1) en anderzijds de

induceerbare vorm (COX-2) van de cyclo-oxygenase enzymen (uit: Johnston & Budsberg, 1997)

NSAID’s hebben een analgetische, antipyretische en antiflogistische werking omdat ze COXenzymen kunnen inhiberen in hun werking (Vane, 1971). Uit het voorgaande is af te leiden dat een selectieve inhibitie van COX-2 (zonder inhibitie van COX-1) deze effecten bewerkstelligt zonder in te grijpen op de normale fysiologische werking van het gastrointestinale kanaal, de nieren en het circulatiestelsel. Echter, de meeste NSAID’s werken zowel in op COX-1 als op COX-2 enzymen (tabel 2), waardoor naast de therapeutische werking ook bijwerkingen kunnen ontstaan ter hoogte van deze weefsels (Mitchell et al., 1994).

5

Tabel 2. De relatieve COX-1 en COX-2 activiteit van NSAID’s geregistreerd voor diergeneeskundig gebruik in Europa (naar: Livingston, 2000)

Name Aspirin Benzydamine Carprofen Diclofenac Eltenac Flunixin Ibuprofen Ketoprofen Meclofenamic acid Meloxicam Metamizole (dipyrone) Niflumic acid Nimesulide Phenylbutazone Tolfenamic acid Vedaprofen

COX-1 ++++ ++ + ++ ++ +++ +++ +++ + + ++ NA + ++++ ++ NA

COX-2 NA +++ ++ NA + + + +++ +++ NA NA +++ ++ NA

Aantal plustekens weerspiegelt een toenemende activiteit; NA = niet voorhanden

Ibuprofen is één van de NSAID’s die beide COX-enzymen inhibeert. Tabel 2 laat zien dat COX-1 in grotere mate wordt geïnhibeerd (+++) dan COX-2 (+) (Laneuville et al., 1994; Livingston, 2000). Hierdoor kunnen er bij gebruik van ibuprofen meer bijwerkingen worden verwacht dan bij het gebruik van bijvoorbeeld carprofen of meloxicam. Ibuprofen is een reversibele competitieve inhibitor van COX (gaat in competitie met arachidonzuur) in tegenstelling tot bijvoorbeeld acetylsalicylzuur, flurbiprofen en meclofenamaat welke de COX-enzymen irreversibel beschadigen; zo induceert acetylsalicylzuur een acetylatie van COX (Jenkins, 1987). Dit zou een verklaring kunnen zijn voor het feit dat acetylsalicylzuur ondanks de korte halfwaardetijd een langdurige werking heeft in tegenstelling tot ibuprofen (Kore, 1990).

2.2 FARMACOKINETIEK VAN IBUPROFEN BIJ DE HOND 2.2.1 Absorptie Ibuprofen wordt goed geabsorbeerd na orale toediening. Doordat ibuprofen een zwak zuur (pKa = 3.0-5.5)

is, wordt na absorptie van de niet-geïoniseerde vorm door de maagwand de

geïoniseerde vorm vastgehouden ter hoogte van de bloedbaan (‘ion trapping’), omdat de pH van bloed (pH 7.4) vele malen hoger is dan die van maagsap (pH 1.4) (figuur 4). Ondanks het feit dat er in de dunne darm een hogere pH heerst dan in de maag, treedt er ook daar een efficiënte absorptie op, omdat de dunne darm een groot oppervlak bezit en de niet-geïoniseerde vorm van ibuprofen lipofiel is en dus goed de celmembraan kan passeren (Lees, 1998).

6

Figuur 4. Absorptie van NSAID’s zoals ibuprofen vanuit een zuur medium (maagsap) naar de circulatie door diffusie en vasthouden van de geïoniseerde vorm (U = niet-geïoniseerde vorm; I = geïoniseerde vorm)(uit: Lees, 1998)

Ibuprofen wordt ook snel geabsorbeerd na orale toediening. De maximale plasmaconcentratie wordt bereikt tussen een half uur en drie uur na toediening. De biologische beschikbaarheid varieert van 60-86% (Scherkl & Frey, 1987). Er zijn echter een aantal factoren die het absorptieproces kunnen beïnvloeden ter hoogte van de maag en dunne darm, zoals pH, aanwezigheid van voedsel, gastrointestinale motiliteit, lesies en de concentratie van het geneesmiddel (Jenkins, 1987).

2.2.2 Distributie Ibuprofen wordt sterk gebonden (>95%) aan plasmaproteïnen (Scherkl & Frey, 1987), waardoor er maar een kleine biologische actieve vrije fractie overblijft voor verdeling in de weefsels. Daardoor heeft ibuprofen een klein distributievolume (Vd ≤ 0.3 L/kg) (Lees, 1998). Een voordeel van deze sterke binding aan plasmaproteïnen is dat ibuprofen in hoge concentratie aanwezig is ter hoogte van onstekingen waar er exsudaat (rijk aan plasmaproteïnen) uit de bloedbaan treedt en waar het zijn gewenste effect behoort uit te oefenen (Jenkins, 1987; Lees, 1998).

2.2.3 Eliminatie Doordat ibuprofen een zwak zuur is, wordt de eliminatie via de nier bepaald door de pH van de urine. Bij carnivoren zoals de hond is deze pH normaliter zuur van aard (pH 4.5), waardoor de fractie van geïoniseerde ibuprofenmoleculen minder zal zijn in de urine dan in de bloedbaan (geen ‘ion trapping’ in de urine). Het gevolg is dat het merendeel van de lipofiele, niet-geïoniseerde

7

ibuprofenmoleculen weer geabsorbeerd worden door de capillairen ter hoogte van de nier. Bovendien wordt de glomerulaire filtratie van ibuprofen tegengewerkt door de sterke binding aan plasmaproteïnen. Het resultaat is dat slechts een klein deel van de toegediende ibuprofen in ongewijzigde vorm wordt geëxcreteerd via de urine. Ook wordt ibuprofen geëlimineerd door biotransformatie ter hoogte van de lever. Hierbij ondergaat ibuprofen een oxidatie via het cytochroom P450 systeem ter hoogte van de microsomen (fase I reactie) en vervolgens een conjugatie (fase II reactie). Hierbij worden minder actieve of inactieve metabolieten gevormd die afgevoerd worden via de urine en de faeces (Jenkins, 1987; Lees, 1998; Dunayer, 2004). De halfwaardetijd is 3.6 tot 5.4 uur (Scherkl & Frey, 1987).

2.3 BIJWERKINGEN VAN IBUPROFEN BIJ DE HOND Zoals eerder beschreven inhibeert ibuprofen in grotere mate het COX-1 enzyme in vergelijking met het COX-2 enzyme (tabel 2). Door remming van COX-2 enzymen reduceert ibuprofen de productie van pro-inflammatoire prostaglandines, zoals PGE2 en PGF2α, hetgeen leidt tot een ontstekingsremmend effect. Door remming van COX-1 enzymen interfereert ibuprofen met de fysiologie van het gastrointestinaal kanaal, de nieren en het circulatiestelsel, hetgeen leidt tot schade aan deze weefsels (Kore, 1990).

2.3.1 Bijwerkingen op het gastrointestinale stelsel De meest uitgesproken en belangrijkste bijwerking van ibuprofen is het negatief effect op het gastrointestinale kanaal (Johnston & Budsberg, 1997; Lees, 1998). Er kunnen ulceraties ontstaan in zowel de maag als de dunne darm, waardoor secundaire anemie (door bloedverlies) en hypoproteïnemie (door verlies van plasmaproteïnen) kunnen optreden (Jenkins, 1987). Ulceraties kunnen uiteindelijk leiden tot perforaties, bloedverlies in de peritoneale holte eventueel leidend tot hypovolemische shock, endotoxemische shock doordat micro-organismen uit het gastrointestinale kanaal de bloedbaan bereiken en sterfte (Lees, 2009). Doordat ibuprofen de productie van PGE2 ter hoogte van de maagmucosa remt, neemt de maagzuursecretie en vasoconstrictie toe, en de mucus- en bicarbonaatproductie af waardoor ulceraties door het eigen maagzuur veel makkelijker kunnen ontstaan (Jenkins, 1987; Lees, 1998). In tegenstelling tot deze systemische reactie induceert ibuprofen (beter gezegd de carboxylgroep in de moleculaire structuur) ook een lokale irritatie van de mucosa die een rol speelt in de pathogenese van ulceraties (Jenkins, 1987; Shaaya et al., 2003; Wang et al., 2005). Verder reduceert ibuprofen de snelheid van mitose ter hoogte van de randen van de ulceraties, waardoor de heling van deze lesies wordt geremd (Lees, 1998). De klinische symptomen die hierbij horen zijn lethargie, verminderde eetlust tot anorexie, braken, diarree, hematemese en melena (Hinton et al., 2002).

8

2.3.2 Bijwerkingen op de nieren Renale bijwerkingen van normale dosissen ibuprofen zijn ongewoon bij de gezonde hond, maar bij honden met hypovolemie, hypotensie, een natriumtekort met een verlaagde renale bloedvloei en glomerulaire filtratiesnelheid, of congestief hartfalen is ibuprofen na herhaaldelijke toediening in staat om een nefropathie te veroorzaken (Jenkins, 1987; Lees, 1998; Lees, 2009). Zo kan een acute of chronische interstitiële nefritis, nefrotisch syndroom, acute of chronische nierinsufficiëntie of een necrose van de renale kam ontstaan (Jenkins, 1987; Kore, 1990; Lees, 1998). Het is aangetoond dat zowel COX-1 als COX-2 constitutief in de nier tot expressie worden gebracht (Khan et al., 1998). Dit heeft als gevolg dat ibuprofen (dat zowel COX-1 als COX-2 inhibeert) op beide enzymen kan inwerken en hierdoor bijwerkingen kan veroorzaken. De producten van beide COX enzymen spelen een rol in het behoud van renale bloedvloei en glomerulaire filtratiesnelheid bij hypotensie, hypovolemie en natriumtekort (Lees, 2009). Bij de aandoeningen die hierboven werden beschreven wordt het sympathische zenuwstelsel geactiveerd en het renine-angiotensine systeem in de nier gestimuleerd, waardoor uiteindelijk vasodilatorische prostanoïden worden geproduceerd (PGE2 en PGI2) die de renale bloedvloei op peil houden en zo de nieren beschermen tegen de vasoconstrictorische werking van angiotensine II en noradrenaline (Lees, 1998). Doordat ibuprofen de productie van PGE2 en PGI2 ter hoogte van de nier remt, wordt deze vasodilatatie geremd met als gevolg dat er door de ischemie een acute tubulaire necrose en acute nierinsufficiëntie kan optreden (Bennett et al., 1996; Lees, 1998).

De klinische

symptomen die hierbij horen zijn polyurie, polydipsie, oligurie, proteïnurie en/of azotemie (Kore, 1990).

2.3.3 Bijwerkingen op het circulatiestelsel Ibuprofen is in staat tot remming van de bloedstolling dat kan leiden tot verlengde bloedingstijden (Roberts & Morrow, 2001). Thromboxaan A2 is een product van de COX-1 cascade en heeft als functie de aggregatie van thrombocyten en arteriële constrictie te induceren (Morrison et al., 2005). Doordat ibuprofen de productie van thromboxaan A2 ter hoogte van de thrombocyten remt, is het in staat om deze functies tegen te werken en dus daardoor de bloedstolling te remmen (Jenkins, 1987; Kore, 1990; Morrison et al., 2005). Dit effect heeft meestal geen ernstige gevolgen bij de meeste honden, maar men moet aandachtig zijn bij dieren met een verworven of aangeboren stollingsstoornis (Kore, 1990). Hierdoor kan het dier een significante verlengde bloedingstijd hebben dat belangrijk wordt bij chirurgie of ongewenste verwondingen. Dit effect heeft ook grotere gevolgen bij het gebruik van acetylsalicylzuur als antithrombotische therapie. Omdat acetylsalicylzuur het COX-1 enzyme irreversibel beschadigt en thrombocyten geen kern hebben (en dus geen nieuwe COXenzymen kunnen vormen) zal het effect van acetylsalicylzuur op de thrombocyten langer duren dan dat van ibuprofen (Lees, 2009).

2.3.4 Bijwerkingen op het kraakbeen Ibuprofen heeft bovendien als bijwerking dat het bijdraagt aan de kraakbeendegeneratie in de gewrichten van honden met osteoartritis. Dit is waarschijnlijk het gevolg van een verminderde

9

synthese van glycosaminoglycanen (Morrison et al., 2005). Echter, dit geldt niet voor alle propionzuurderivaten binnen de NSAID’s; er is aangetoond dat carprofen in staat is om kraakbeenlesies bij honden met osteoartritis te verminderen (Pelletier et al., 1999).

2.3.5 Verschillen met carprofen en ketoprofen Carprofen Carprofen (Rimadyl®) inhibeert, in tegenstelling tot ibuprofen, COX-2 (+++) in grotere mate dan COX-1 (+) (tabel 2). Er wordt aldus verwacht dat carprofen een veiliger NSAID is doordat er minder bijwerkingen zullen optreden. De aanbevolen dosis bij chirurgie van de hond is ≤ 4.0 mg/kg IV, SC of IM bij inductie en later ≤ 2.2 mg/kg PO om de 12-24 uur (ook in geval van chronische pijn) (Lamont & Mathews, 2007). Uit studies waarbij de bijwerkingen van NSAID’s op het gastrointestinale stelsel werden bestudeerd, blijkt dat carprofen de minste gastroduodenale lesies veroorzaakt in vergelijking met bijvoorbeeld ketoprofen (Forsyth et al., 1998; Luna et al., 2007). Ook nietvergelijkende studies tonen aan dat de negatieve effecten van carprofen op het gastrointestinale kanaal nihil tot minimaal zijn (Vasseur et al., 1995; MacPhail et al., 1998). In onderzoek naar de renale effecten van carprofen werd aangetoond dat dit NSAID bij een eenmalige dosis van 4 mg/kg IV een significante daling van de creatinineklaring veroorzaakte; deze waarde bleef nochtans binnen de referentiewaarden (Forsyth et al., 2000). Deze klaring van creatinine is een maat voor de glomerulaire filtratiesnelheid en dus een afspiegeling van de renale werking. Daarentegen, in een andere studie waarbij honden dagelijks een dosis van 4 mg/kg PO gedurende 8 weken kregen, werden geen veranderingen in de renale functie gedetecteerd (Raekallio et al., 2006). Soortgelijke bevindingen werden ook gevonden in andere studies (Vasseur et al., 1995; Ko et al., 2000; Boström et al., 2002; Crandell et al., 2004). Er kan dus geconcludeerd worden dat carprofentoediening waarschijnlijk een minimaal negatief effect heeft op de renale werking. Ook is er onderzoek gedaan naar het effect van carprofen op het circulatiestelsel. Er is daarbij gebleken dat toediening van 0.7 mg/kg carprofen PO geen remmend effect heeft op de productie van thromboxaan A2. In dezelfde studie werd ook aangetoond dat toediening van 9 mg/kg carprofen PO om de 24 uur gedurende 14 dagen geen significante stijging veroorzaakte in de bloedstollingstijd (McKellar et al., 1990). In een andere studie werd aangetoond dat carprofen (2.2 mg/kg PO om de 12 uur gedurende 5 dagen) een significante daling in de bloedplaatjesaggregatie veroorzaakte, maar dat dit klinisch gezien niet tot afwijkingen leidde (Hickford et al., 2001). Deze bevindingen geven aan dat er geen belangrijke bijwerkingen van carprofen te verwachten zijn bij de bloedstolling. Effecten van carprofen op het kraakbeen zijn eveneens onderzocht. In een in vitro studie werd aangetoond dat hogere concentraties van carprofen (≥ 20 µg/ml) in het onderhoudsmedium van stukjes kraakbeen de chondrocytenfunctie onderdrukten, maar dat lagere concentraties (1-10 µg/ml) de glycosaminoglycanensynthese ter hoogte van de kraakbeenmatrix stimuleerden (Benton et al., 1997). In een in vivo studie bleek dat behandeling met carprofen (2.2 mg/kg PO om de 12 uur gedurende 8 weken) de ernst van kraakbeenlesies kan reduceren bij honden (Pelletier et al., 1999).

10

Verder is er in de Verenigde Staten aangetoond dat carprofen hepatotoxisch kan zijn bij sommige honden (Labrador Retrievers sterk vertegenwoordigd) (MacPhail et al., 1998). De honden kregen gedurende gemiddeld 31 dagen een dosis van 1.57 tot 3.1 mg/kg carprofen PO om de 12 uur voor de behandeling van musculoskeletale pijn. Klinische symptomen geassocieerd met deze hepatotoxiciteit waren anorexie, braken en icterus. Bovendien werd op biochemisch onderzoek een stijging van de leverenzymen en hyperbilirubinemie vastgesteld. Indien er gestopt werd met de behandeling met carprofen verbeterden de meeste van deze honden. Er wordt gesproken van een idiosyncratische cytotoxische reactie van dit NSAID op de lever. Dit betekent dat bepaalde honden ongebruikelijk overgevoelig zijn voor carprofen door onbekende reacties. (MacPhail et al., 1998). Echter, in Europa, zijn er nog geen gelijksoortige problemen met carprofen beschreven. Het is onbekend of de oorzaak gelegen is bij een ander doseringsbeleid, genetische factoren of omgevingsfactoren (Taylor, 1999). Samengevat

heeft

carprofen

dus

minimale

nevenwerkingen

ter

hoogte

van

het

gastrointestinale kanaal, de nieren en het circulatiestelsel. Bovendien kan het zelfs een positieve werking hebben op de lesies ten gevolge van kraakbeendegeneratie. Tenslotte zal er rekening gehouden moeten worden met eventuele idiosyncratische reacties ter hoogte van de lever. Het is aan te bevelen om bij langdurige toediening van carprofen aan de hond de leverfunctie goed op te volgen. Ketoprofen Ketoprofen (Ketofen®) inhibeert, net als ibuprofen, COX-1 (+++) in grotere mate dan COX-2 (+) (tabel 2). Er wordt aldus verwacht dat de bijwerkingen ongeveer gelijk zullen zijn aan die van ibuprofen. De aanbevolen dosis bij chirurgie van de hond is ≤ 2.0 mg/kg IV, SC, IM of PO bij inductie en later ≤ 1.0 mg/kg/dag IV, SC, IM of PO (PO ook in geval van chronische pijn) (Lamont & Mathews, 2007). Ketoprofen (dosis van 2 mg/kg om de 24 uur gedurende 4 dagen gevolgd door 1 mg/kg om de 24 uur) veroorzaakt vaker gastroduodenale lesies na 90 dagen in vergelijking met carprofen (dosis van 4 mg/kg/dag) (Luna et al., 2007). Milde gastroduodenale lesies (zonder klinische symptomen) werden ook aangetoond in een andere studie, waarbij aan honden een dosis van 1 mg/kg ketoprofen om de 24 uur gedurende 7 dagen werd toegediend. Ze werden als minder ernstig geclassificeerd in vergelijking met de lesies bij toediening van acetylsalicylzuur (15 mg/kg om de 12 uur gedurende 7 dagen) (Forsyth et al., 1996). Echter, bij een dosis van 0.25 mg/kg ketoprofen om de 24 uur werden er geen bijwerkingen gevonden na een toediening gedurende 30 dagen (Hazewinkel et al., 2003). Verder werd er aangetoond dat deze lagere dosis nog steeds voldoende effectief is als pijnstiller bij honden met chronische musculoskeletale aandoeningen (Hazewinkel et al., 2003). In onderzoek naar de renale effecten van ketoprofen werd aangetoond dat dit NSAID bij een eenmalige dosis van 2 mg/kg IV een significante daling van de creatinineklaring veroorzaakte; deze waarde bleef nochtans binnen de referentiewaarden (Forsyth et al., 2000). In een andere studie werden bij een dosis van 0.25 mg/kg ketoprofen om de 24 uur geen renale nevenwerkingen aangetoond na een toediening gedurende 30 dagen (Narita et al., 2006). Bij een eenmalige toediening van 1 mg/kg ketoprofen bij 10 honden werd bij 2 honden een tijdelijke azotemie (zonder acute nierinsufficiëntie) aangetoond (Lobetti & Joubert, 2000).

11

Ook effecten op het circulatiestelsel zijn onderzocht. Pre-operatieve, eenmalige toediening van 2 mg/kg IM ketoprofen leidde tot een significante remming van de bloedplaatjesaggregatie, maar niet tot een klinische verandering in bloedingstijd of andere hematologische parameters (Lemke et al., 2002). Samengevat heeft ketoprofen bij veel gebruikte dosissen nevenwerkingen ter hoogte van het gastrointestinale kanaal, de nieren en het circulatiestelsel. Echter bij de gereduceerde dosis van 0.25 mg/kg/dag lijken de problemen ter hoogte van het gastrointestinale kanaal en de nieren te verdwijnen waarbij bovendien de analgetische werking voldoende behouden blijft. Verder kan er gesteld worden dat er extra aandacht besteed moet worden bij ketoprofentoediening aan honden met bloedstollingsstoornissen.

2.4 TOXICITEIT VAN IBUPROFEN BIJ DE HOND Ibuprofen heeft bij de hond een nauwe veiligheidsmarge en voorzichtigheid is geboden door de trage excretie van dit geneesmiddel (Kore, 1990). Een aanbevolen dosis om zwelling en pijn te reduceren is 5 mg/kg/dag verdeeld over twee toedieningen, maar 8 mg/kg/dag kan al leiden tot gastrointestinale bijwerkingen (Romatowski, 1984; Conlon, 1988). Acute opname van ibuprofen leidt tot braken, diarree, misselijkheid, ulceraties in de maag en abdominale pijn bij dosissen van 50-125 mg/kg (Paradise, 1988; Stephenson, 1988; Villar & Buck, 1998). Bij dosissen groter dan 175 mg/kg treedt er bovendien acute nierinsufficiëntie op (Spyridakis et al., 1986; Villar & Buck, 1998) en bij dosissen groter dan 400 mg/kg treden er nog eens centrale zenuwstoornissen op, zoals convulsies, ataxie en coma (Villar & Buck, 1998). Bij oudere honden en honden met een verminderde nierfunctie kan nierinsufficiëntie optreden bij lagere dosissen (<175 mg/kg) (Meadows & Gwaltney-Brant, 2006). In tabel 3 worden de dosissen van ibuprofen met bijbehorende symptomen bij de hond beschreven.

Tabel 3. Dosis van ibuprofen met bijbehorende symptomen bij de hond (naar: Dunayer, E., 2004)

Dosis 25-125 mg/kg >175 mg/kg

>400 mg/kg >600 mg/kg

Symptomen Braken, diarree, misselijkheid, abdominale pijn, anorexie Het bovenstaande + hematemese, melena, polyurie of polydipsie, oligurie, uremie, acute nierinsufficiëntie Het bovenstaande + convulsies, ataxie, coma, shock Sterfte

Veelvoudige toedieningen van dosissen lager dan 25 mg/kg over een langere tijd kunnen ook al aanleiding geven tot braken, lethargie, perforaties van de maag en zelfs sterfte (Scherkl & Frey,

12

1987; Godshalk et al., 1992; Smith & Taylor, 1993). Dit wijst erop dat niet alleen de dosis maar ook de tijdsduur en frequentie van toediening van ibuprofen zeer belangrijk is voor de toxiciteit bij de hond. Katten zijn twee keer zo gevoelig voor ibuprofen in vergelijking met honden omdat ze een gelimiteerde glucuronidatiecapaciteit bezitten ter hoogte van de lever (Richardson, 2000; Fitzgerald et al., 2006), waardoor ibuprofen trager wordt afgebroken. Katten vertonen nevenwerkingen (gastrointestinale irritatie, bloedingen, tachypnee) bij dosissen groter dan 50 mg/kg (Kore, 1990; Osweiler, 1996; Fitzgerald et al., 2006; Talcott, 2006). Dosissen groter dan 300 mg/kg kunnen leiden tot acute nierinsufficiëntie en dosissen groter dan 600 mg/kg kunnen leiden tot sterfte (Kore, 1990). Humane data over de toxiciteit van NSAID’s zijn onvoldoende om een betrouwbaar verband te kunnen leggen tussen de opgenomen hoeveelheid, de plasmaconcentraties en de klinische effecten. Over het algemeen treden er significante bijwerkingen op na opname van meer dan 5 tot 10 keer de normale therapeutische dosis (Keller, 1994). Voor aandoeningen als reuma en osteoartritis mogen dagelijkse dosissen tot 3200 mg (verdeeld in kleinere porties) ingenomen worden, maar de gebruikelijke dosis is 1200 tot 1800 mg. Voor milde tot gemiddelde pijn is de gebruikelijke dosis 400 mg om de 4-6 uur. Ibuprofen wordt het best ingenomen met melk of voedsel om de gastrointestinale nevenwerkingen te minimaliseren (Martindale, 1996; Roberts & Morrow, 2001). Intolerantie tegenover ibuprofen treedt op bij 10% tot 15% van de humane patiënten. Gastrointestinale nevenwerkingen worden waargenomen bij 5% tot 15% van de patiënten; maagpijn, misselijkheid, brandend maagzuur en een gevoel van overvulling van het gastrointestinale kanaal komen het meest frequent voor. Minder frequente nevenwerkingen zijn thrombocytopenie, huiduitslag, hoofdpijn, duizeligheid en een wazig zicht. Zeer weinig frequent voorkomende nevenwerkingen zijn amblyopie (‘lui oog’), vloeistofretentie en oedeem (Roberts & Morrow, 2001). Er worden geen symptomen verwacht bij een ingestie van 100 mg/kg of minder. Symptomen zijn niet levensbedreigend, tenzij meer dan 400 mg/kg wordt ingenomen (Smolinske et al., 1990). Bij een massale overdosis van ibuprofen kunnen convulsies, coma, nierinsufficiëntie en hartstilstand optreden. Een dysfunctie van de lever, hypoprothrombinemie en metabole acidose komen ook nogal eens voor (Keller, 1994).

2.5 BEHANDELING VAN EEN IBUPROFEN TOXICOSE BIJ DE HOND Bij inname van ibuprofen door de hond kan het noodzakelijk zijn om een behandeling in te stellen. De belangrijkste doelen van behandeling zijn het voorkomen of behandelen van maagulceraties en nierinsufficiëntie (Richardson, 2000). De prognose is goed als de hond correct en zo snel mogelijk behandeld wordt (Poortinga & Hungerford, 1998; Richardson, 2000).

2.5.1 Stabilisatie Artificiële respiratie en zuurstoftoediening kunnen nodig zijn als de hond comateus is (Richardson, 2000). Convulsies kunnen behandeld worden met diazepam IV (0.5 -1.0 mg/kg)

in

stappen van 5-10 mg totdat effect optreedt (Kore, 1990). Bij hypotensie kan intraveneuze

13

vloeistoftherapie gegeven worden om de bloeddruk te verhogen, om de nierfunctie te behouden en om de electrolytenafwijkingen te corrigeren (Kore, 1990). Een bloedtransfusie kan nodig zijn in geval van ernstige anemie en hypovolemie ten gevolge van bloedende ulceraties (Kore, 1990). Ernstige metabole acidose, dat zelden voorkomt, moet behandeld worden met een intraveneuze infusie van natriumbicarbonaat (Richardson, 2000).

2.5.2 Decontaminatie Braken dient opgewekt te worden (vooral binnen de twee uur na ingestie) bij klinisch normale honden (Kore, 1990; Dunayer, 2004). Bij honden die neurologische symptomen vertonen is het beter om een maagspoeling toe te passen (Dunayer, 2004). Toediening van meerdere dosissen geactiveerde houtskool (elke 6-8 uur) is nodig om de ibuprofen in het gastrointestinale kanaal te adsorberen; deze medicatie moet meerdere malen herhaald worden daar ibuprofen een enterohepatische kringloop ondergaat (Kore, 1990; Richardson, 2000). Ook kunnen hyperosmotische purgeermiddelen zinvol zijn om de transit in de darm te versnellen (Kore, 1990). Soms vormen NSAID’s concrementen in het gastrointestinale kanaal, waardoor de absorptie vertraagd, maar langdurig zal plaatsvinden. Het gevolg is dat adsorbantia zoals houtskool, purgeermiddelen of lavages nog nuttig kunnen zijn na meer dan twee uur na ingestie (Kore, 1990).

2.5.3 Bescherming van de maag Bescherming van de maag is een belangrijk onderdeel van de behandeling en het wordt aanbevolen om dit minimaal 7-14 dagen voort te zetten (Richardson, 2000; Dunayer, 2004). Bij ingestie van lage dosissen ibuprofen (<100 mg/kg) zonder gastrointestinale symptomen kunnen antacida, zoals magnesium- of aluminiumhydroxide, gebruikt worden om bij milde gastrointestinale irritatie de symptomen weg te nemen (Kore, 1990; Villar & Buck, 1998, Dunayer, 2004). Formules met bismuth subsalicylaat moeten vermeden worden, daar deze kunnen interageren met de ibuprofen en zo de gastritis kunnen verergeren (Kore, 1990; Dunayer, 2004). Bij ingestie van hogere dosissen ibuprofen of wanneer er gastrointestinale symptomen aanwezig zijn, kan een combinatie van maagzuurremmers (H2-receptor antagonisten of protonpomp-inhibitoren), sucralfaat en misoprostol gebruikt worden (Dunayer, 2004). Ranitidine is een reversibele en competitieve H2-receptor antagonist, die instaat voor de inhibitie van de werking van histamine en aldus een verlaging van de maagzuursecretie veroorzaakt (Willard, 1998; Richardson, 2000). Het middel wordt peroraal of intraveneus toegediend en de dosis is 2 mg/kg met een interval van 8 uur (Parrott & Christensen, 1984). Omeprazole is een protonpompinhibitor, welke bindt ter hoogte van de luminale zijde van de pariëtale cellen van de maag op het Na/K-ATPase. Hier inhibeert omeprazole op een irreversibele wijze zowel de basale als de gestimuleerde

(na

stimulatie

van

de

acetylcholine-,

histamine-

of

gastrinereceptoren)

maagzuursecretie (Willard, 1998; Matthews, 2000). Sucralfaat

is

mucosaprotectivum, dat

een

aluminiumzout

van

gesulfateerde

sucrose

en

werkt

als

een

bindt aan de proteïnen ter hoogte van de basis van de defecten in de

14

maagmucosa; het vormt hier een beschermende laag tegen het maagzuur (Kore, 1990; Willard, 1998; Matthews, 2000). Verder bevordert het de heling van de ulceraties en erosies door een stimulerende werking op de productie van lokale prostanoïden (PGE2 en PGI2), waardoor er een stijging ontstaat in de mucus- en bicarbonaatsecretie (Kore, 1990; Willard, 1998). Het middel wordt peroraal toegediend en de dosis is 0.5-1.0 gram met een interval van 8-12 uur (Richardson, 2000). Sucralfaat moet ingenomen worden op een lege maag één uur voor de maaltijd en constipatie kan een bijwerking zijn (Matthews, 2000). Misoprostol is een synthetisch prostaglandine E1-analoog, dat de secretie van maagzuur inhibeert en een beschermende effect heeft op de maagmucosa (Parrott & Christensen, 1984). Bovendien stimuleert het de secretie van mucus en bicarbonaat en verhoogt het de bloedcirculatie ter hoogte van de maagmucosa (Willard, 1998; Richardson, 2000). Het product wordt peroraal toegediend en de dosis is 1-3 mg/kg met een interval van 6-8 uur (Parrott & Christensen, 1984). Het kan samen met sucralfaat gebruikt worden, maar toediening van misoprostol is preferentieel één uur voor of twee uur na toediening van sucralfaat (Matthews, 2000).

2.5.4 Preventie van nierinsufficiëntie Indien de ingenomen dosis van ibuprofen 175 mg/kg benadert of overschrijdt is het aanbevolen om intraveneuze vloeistoftherapie (120 ml/kg/dag) toe te passen gedurende 24 tot 48 uur (Richardson, 2000; Dunayer, 2004). Bij gevaar voor nierinsufficiëntie is het aan te raden om het ureumgehalte en creatininegehalte in het bloed en de dichtheid van de urine op te volgen. Peritoneale dialyse kan noodzakelijk zijn in het geval van een nierinsufficiëntie met oligurie of anurie die niet reageert op behandeling (Richardson, 2000). De ontwikkeling van necrose van de renale kam is waarschijnlijk een irreversibele toestand (Kore, 1990).

2.5.5 Bijkomende behandeling Verder is het aanbevolen om de hond te controleren op acidose en electrolytenveranderingen gedurende de behandeling (Richardson, 2000). Anti-emetica als metoclopramide kunnen gegeven worden om braken tegen te gaan. Dit middel wordt peroraal of subcutaan toegediend en de dosis is 0.2-0.4 mg/kg met een interval van 6-8 uur (Parrott & Christensen, 1984). Gastrointestinale perforaties dienen chirurgisch behandeld te worden (Villar & Buck, 1998).

2.6 CASUS Door een zwarte Labrador Retriever van 10 maanden oud met een gewicht van 18 kg werden 10 tabletten ibuprofen (600 mg per tablet) ingenomen (Spyridakis et al., 1986). De totale opgenomen dosis van ibuprofen in deze hond was dus 333 mg/kg. Er wordt verwacht dat deze hond meerdere van de volgende symptomen zal krijgen: braken, diarree, misselijkheid, abdominale pijn, anorexie, hematemese, melena, polyurie, polydipsie, oligurie, uremie en acute nierinsufficiëntie (tabel 3). 15

Op dag 1 en 2 na ingestie vertoonde de hond braken (echter niet frequent) en melena. Gedurende de daaropvolgende 3 dagen

ontwikkelde de hond een ernstige depressie, anorexie,

gewichtsverlies, polydipsie en polyurie. Tijdens de eerste 7 dagen werd de hond behandeld met subcutane vloeistoftherapie (Ringer lactaat) en penicilline (onbekende dosis). Op dag 7 werd de hond onderworpen aan een klinisch onderzoek. De hond vertoonde depressie, 8% dehydratatie, cachexie, multipele orale ulceraties van 1-2 mm groot en zwarte faeces. Voor het bloed- en urineonderzoek wordt verwezen naar tabel 4. Er werd aangenomen dat de gastrointestinale ulceraties en mogelijk ook de uremie (BUN = Blood Urea Nitrogen) de oorzaak waren van het braken en de melena. Zowel de hoge hematocriet als de hoge concentraties aan plasmaproteïnen en albumine worden beschouwd als een indicatie voor dehydratatie. Het lage soortelijke gewicht van de urine kan duiden op een probleem ter hoogte van de nieren (verminderd concentratievermogen leidend tot polyurie en polydipsie). De hond werd gehospitaliseerd op dag 8 en behandeld met intraveneuze vloeistoftherapie (Ringer lactaat (60 ml/kg/dag) gealterneerd met een 10% dextrose-oplossing (22 ml/kg) gedurende 1.5 uur met intervallen van 8 uur), de H2-receptor antagonist cimetidine (6.6 mg/kg intraveneus met intervallen van 8 uur) en sucralfaat (1 gr peroraal met intervallen van 8 uur). Op dag 9 werd een daling waargenomen van bijna alle parameters die ook gemeten werden op dag 7 (tabel 4). Op dag 12 (dus na 5 dagen van intraveneuze vloeistoftherapie) werd een daling waargenomen van serum creatinine en BUN en een stijging van de natriumconcentratie in het serum. Ook de andere electrolytenconcentraties werden genormaliseerd (tabel 4). De creatinine en BUNwaarden waren echter nog steeds te hoog in vergelijking met de referentiewaarden. De hond werd meer alert en vertoonde geen braken en melena meer. De ontwikkeling van polyurie en polydipsie 3 dagen na de ingestie van ibuprofen en een persisterende azotemie (verhoogde waarden van ureum en creatinine in het bloed) na rehydratatie is een indicatie voor een primaire renale dysfunctie. Op dag 16 werd de hond naar huis gestuurd. Twee maanden later vertoonde de hond nog steeds polyurie en polydipsie. De enige afwijking die gevonden werd was dat de klaring van exogeen toegediende creatinine te laag was, zijnde 1.8 ml/min/kg (normaal [gemiddelde ± SD] = 4.14 ± 0.53 ml/min/kg). Dit is een indicatie voor een gereduceerde glomerulaire filtratiesnelheid (<50%) en dus een nefropathie. Door de dehydratatie veroorzaakt door het braken en de melena zou het negatieve effect van ibuprofen op de nierfunctie versterkt kunnen zijn geweest bij de hond in deze casus. De ingenomen dosis van 333 mg/kg komt aldus goed overeen met de verwachte symptomen (braken, anorexie, melena, polyurie, polydipsie, uremie en acute nierinsufficiëntie) volgens tabel 3.

16

Tabel 4. Samenvatting van de resultaten van het klinisch onderzoek op dag 7, 9 en 12 na ingestie van ibuprofen (naar: Spyridakis et al., 1986)

Hematocriet (%) Plasmaproteïnen (g/dl) Albumine (g/dl) BUN (mg/dl) Serum creatinine (mg/dl) Glucose (mg/dl) Natrium (mEq/L) Calcium (mg/dl) Fosfaat (mg/dl) Anion gap (mEq/L) Urinedichtheid

Dag 7

Dag 9

Dag 12

Referentiewaarden

59

-

-

37 – 55

8.1

-

-

5.1 – 7.8

5.1

3.1

-

2.6 – 4.3

235

139

32

7 – 25

5.0

3.9

2.1

0.4 – 1.8

163

125

-

60 – 125

140

133

149

141 – 156

13.9

8.7

normaal

7.5 – 11.3

13.3

6.4

normaal

2.1 – 6.3

35

14

normaal

12 – 24

1.011

-

-

1.015 – 1.045

a

a

Bronnen: Tilley & Smith jr., 2007 en Lawhead & Baker, 2005 Cijfers in rood zijn gestegen en cijfers in blauw zijn gedaald ten opzichte van de referentiewaarden.

2.7 BESLUIT Zowel ibuprofen als ketoprofen inhiberen COX-1 in grotere mate dan COX-2, hetgeen zal leiden tot een gelijke mate van toxiciteit bij toediening van deze NSAID’s aan de hond. In tegenstelling tot ibuprofen is ketoprofen, dat in relatief lage doseringen wordt toegediend, een geregistreerd geneesmiddel voor toepassing bij gezelschapsdieren in België. Omwille van het feit dat ibuprofen alleen voorhanden is voor humaan gebruik en daarnaast hoog gedoseerd is (tot 600 mg/tablet), kan zelfmedicatie of accidentele opname door gezelschapsdieren snel leiden tot intoxicatie. De toediening van ibuprofen tabletten uit de humane geneeskunde aan de hond (en de kat) kan dus niet gerechtvaardigd worden.

17

3. LITERATUUR Belgisch

Centrum

voor

Farmacotherapeutische

Informatie

(B.C.F.I.)

(2010).

Gecommentarieerd

geneesmiddelenrepertorium, Maloteaux J.M., Les Bons Villers, 178 Bennett W.M., Henrich W.L., Stoff J.S. (1996). The renal effects of nonsteroidal anti-inflammatory drugs: summary and recommendations. Am J Kidney Dis 28, 56-62 Benton H.P., Vasseur P.B., Broderick-Villa G.A., Koolpe M. (1997). Effect of carprofen on sulfated glycosaminoglycan metabolism, protein synthesis, and prostaglandin release by cultured osteoarthritic canine chondrocytes. Am J Vet Res 58 (3), 286-292 Boström I.M., Nyman G.C., Lord P.E., Häggström J., Jones B.E., Bohlin H.P. (2002). Effects of carprofen on renal function and results of serum biochemical and hematologic analyses in anesthesized dogs that had low blood pressure during anesthesia. Am J Vet Res 63, 712-721 Cao C., Matsumura K., Yamagata K., Watanabe Y. (1998). Cyclooxygenase-2 is induced in brain blood vessels during fever evoked by peripheral or central administration of tumor necrosis factor. Mol Brain Res 56, 4556 Conlon P.D. (1988). Nonsteroidal drugs used in the treatment of inflammation. Vet Clin North Am Small Anim Pract 18, 1115-1131 Crandell D.E., Matthews K.A., Dyson D.H. (2004). Effect of meloxicam and carprofen on renal function when administered to healthy dogs prior to anesthesia and painful stimulation. Am J Vet Res 65, 1384-1390 Dunayer E. (2004). Ibuprofen toxicosis in dogs, cats, and ferrets. Vet Med 99 (7), 580-586 rd

Fanton J.C., Ward P.E. (1999). Inflammation. In: Ruben E., Farber J.L. (Ed.), Pathology, 3 ed, Lippincot-Raven, Philadelphia, 38 Ferreira S.H. (1972). Prostaglandins, aspirin-like drugs and analgesia. Nat New Biol 240 (102), 200-203 Fitzgerald K.T., Bronstein A.C., Flood A.A. (2006). “Over-the counter” drug toxicities in companion animals. Clin Tech Small Anim Pract 21, 215-226 Forsyth S.F., Guilford W.G., Haslett S.J., Godfrey J. (1998). Endoscopy of the gastroduodenal mucosa after carprofen, meloxicam and ketoprofen administration in dogs. J Small Anim Pract 39 (9), 421-424 Forsyth S.F., Guilford W.G., Lawoko C.R.O. (1996). Endoscopic evaluation of the gastroduodenal mucosa following non-steroidal anti-inflammatory drug administration in the dog. N Z Vet J 44, 179-181 Forsyth S.F., Guilford W.G., Pfeiffer D.U. (2000). Effect of NSAID administration on creatinine clearance in healthy dogs undergoing anesthesia and surgery. J Small Anim Pract 41, 547-550 Geisslinger G., Stock K.-P., Bach G.L., Loew D., Brune K. (1989). Pharmacological differences between R(-)- and S(+)-ibuprofen. Agents and actions 27 (3/4), 455-457 Godshalk C.P., Roush J.K., Fingland R.B., Sikkema D., Vorhies M.W. (1992). Gastric perforation associated with administration of ibuprofen in a dog. J Am Vet Med Assoc 201 (11), 1734-1736 Hazewinkel H.A.W., Van den Brom W.E., Theijse L.F.H., Pollmeier M., Hanson P.D. (2003). Reduced dosage of ketoprofen for the short-term and long-term treatment of joint pain in dogs. Vet Rec 152 (1), 11-14 Hickford F.H., Barr S.C., Erb H.N. (2001). Effect of carprofen on hemostatic variables in dogs. Am J Vet Res 62 (10), 1642-1646 Higgs E.A., Moncada S., Vane J.R. (1978). Inflammatory effects of prostacyclin (PGI2) and 6-oxo-PGF1α in the rat paw. Prostaglandins 16, 153-162 Hinton L.E., McLoughlin M.A., Johnson S.E., Weisbrode S.E. (2002). Spontaneous gastroduodenal perforation in 16 dogs and seven cats (1982-1999). J Am Anim Hosp Assoc 38 (2),176-187

18

Jenkins W.L. (1987). Pharmalogical aspects of analgesic drugs in animals: an overview. J Am Vet Med Assoc 191 (10), 1231-1240 Johnston S.A., Budsberg S.C. (1997). Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and corticosteroids for the management of canine osteoarthritis. Vet Clin North Am Small Anim Pract 27 (4), 841-862 Jones R.D., Baynes R.E., Nimitz C.T. (1992). Nonsteroidal anti-inflammatory drug toxicosis in dogs and cats: 240 cases (1989-1990). J Am Vet Med Assoc 201 (3), 475-477 Keller K.H. (1994). Nonsteroidal anti-inflammatory drugs. In: Olson K.R. (Ed.), Poisoning & drug overdose, 2

nd

ed,

Prentice-Hall International, London, 233-235 Khan K.N., Venturini C.M., Bunch R.T., Brassard J.A., Koki A.T., Morris D.L., Trump B.F., Maziasz T.J., Alden C.L. (1998). Interspecies differences in renal localization of cyclooxygenase isoforms: implications in nonsteroidal antiinflammatory drug-related nephrotoxicity. Toxicol Pathol 26 (5), 612-620 Ko J.C.H., Miyabiyashi T., Mandsager R.E., Heaton-Jones T.G., Mauragis D.F. (2000). Renal effects of carprofen administered to healthy dogs anesthesized with propofol and isoflurane. J Am Vet Med Assoc 217 (3), 346-349 Kore A.M. (1990). Toxicology of nonsteroidal antiinflammatory drugs. Vet Clin North Am Small Anim Pract 20 (2), 419-430 Lamont L.A., Mathews K.A. (2007). Opioids, nonsteroidal anti-inflammatories, and analgesic adjuvants. In: th

Tranquilli W.J., Thurmon J.C., Grimm K.A. (Ed.), Veterinary anesthesia and analgesia, 4 ed, Blackwell Publishing, Ames, 252-271 Laneuville O., Breuer D.K., Dewitt D.L., Hla T., Funk C.D., Smith W.L. (1994). Differential inhibition of human prostaglandin endoperoxide H synthases-1 and -2 by nonsteroidal anti-inflammatory drugs. J Pharmacol Exp Ther 271 (2), 927-934 Lawhead, J.B., Baker M. (2005). Introduction to veterinary science, Delmar Learning, New York, 82 Lees P. (1998). Non-steroidal anti-inflammatory drugs. In: Gorman N. (Ed.), Canine medicine and therapeutics, 4th ed, Blackwell Science, Oxford, 106-116 Lees P. (2009). Analgesic, antiinflammatory, antipyretic drugs. In: Riviere J.E., Papich M.G. (Ed.), Veterinary th

pharmacology & therapeutics, 9 ed, Wiley-Blackwell, Ames, 457-492 Lemke K.A., Runyon C.L., Horney B.S. (2002). Effects of preoperative administration of ketoprofen on whole blood platelet aggregation, buccal mucosal bleeding time, and hematological indices in dogs ondergoing elective ovariohysterectomy. J Am Vet Med Assoc 220 (12), 1818-1822 Livingston A. (2000). Mechanism of action of nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Vet Clin North Am Small Anim Pract 30 (4), 773-781 Lobetti R.G., Joubert K.E. (2000). Effect of administration of nonsteroidal anti-inflammatory drugs before surgery on renal function in clinically normal dogs. Am J Vet Res 61, 1501-1506 Luna S.P.L., Basίlio A.C., Steagall P.V.M., Machado L.P., Moutinho F.Q., Takahira R.K., Brandão C.V.S. (2007). Evaluation of adverse effects of long-term oral administration of carprofen, etodolac, flunixin meglumine, ketoprofen, and meloxicam in dogs. Am J Vet Res 68 (3), 258-264 MacPhail C.M., Lappin M.R., Meyer D.J., Smith S.G., Webster C.R.L., Armstrong P.J. (1998). Hepatocellular toxicosis associated with administration of carprofen in 21 dogs. J Am Vet Med Assoc 212 (12), 1895-1901 Martindale W. (1996). Analgesics anti-inflammatory agents and antipyretics. In: Reynolds J.E.F. (Ed.), The Extra st

Pharmacopoeia, 31 ed, Royal Pharmaceutical Society of Great-Britain, London, 50-51 Matthews K.A. (2000). Nonsteroidal anti-inflammatory analgesics. Indications and contraindications for pain management in dogs and cats. Vet Clin North Am Small Anim Pract 30 (4), 783-804 Meadows I., Gwaltney-Brant S. (2006). The 10 most common toxicoses in dogs. Vet Med 101 (3), 142-147

19

Mitchell J.A., Akarasereenont P., Thiemermann C., Flower R.J., Vane J.R. (1994). Selectivity of nonsteroidal antiinflammarory drugs as inhibitors of constitutive and inducible cyclooxygenase. Proc Natl Acad Sci USA 90, 11693-11697 Morrison A., Lascelles B.D., McFarland J., Swann H., Peregrine A., Squires A. (2005). Guidelines for safe and effective use of NSAIDs in dogs. Vet Ther 6 (3), 237-251. Narita T., Sato R., Tomizawa N., Tani K., Komori S., Hara S. (2006). Safety of reduced-dosage ketoprofen for long-term oral administration in healthy dogs. Am J Vet Res 67 (7), 1115-1120 Osweiler G.D. (1996). The national veterinary medical series for independent study, Toxicology, Williams & Wilkins, Philadelphia, 306-307 Paradise G.P. (1988). Ibuprofen toxicity (letter). Vet Rec 122, 339 Parrott K.A., Christensen J.M. (1984). Influence of cimetidine on the disposition of ibuprofen in the rat. Res Commun Chem Pathol Pharmacol 43, 369-380 Pelletier J.P., Lajeunesse D., Hilal G., Jovanovic D., Fernandes J.C., Martel-Pelletier J. (1999). Carprofen reduces the structural changes and the abnormal subchondral bone metabolism of experimental osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage 7 (3), 327-328 Poortinga E.W., Hungerford L.L. (1998). A case-control study of acute ibuprofen toxicity in dogs. Prev Vet Med 35 (2), 115-124 Raekallio M.R., Hielm-Björkman A.K., Kejonen J., Salonen H.M., Sankari S.M. (2006). Evaluation of adverse effects of long-term orally administered carprofen in dogs. J Am Vet Med Assoc 228 (6), 876-880 Richardson J.A. (2000). Management of acetaminophen and ibuprofen toxicoses in dogs and cats. Vet Emerg Crit Care 10 (4), 285-291 Roberts L.J., Morrow J.D. (2001). Analgesic-antipyretic and antiinflammatory agents and drugs employed in the treatment of gout. In: Goodman L.S., Gilman A. (Ed.), The pharmalogical basis of therapeutics, 10th ed, McGraw-Hill, New York, 710-713 Romatowski J. (1984). Comparative therapeutics of canine and human rheumatoid arthritis. J Am Vet Med Assoc 185, 558-562 Scherkl R., Frey H.H. (1987). Pharmacokinetics of ibuprofen in the dog. J Vet Pharmacol Ther 10, 261-265 Shaaya O., Magora A., Sheskin T., Kumar N., Domb A.J. (2003). Anhydride prodrugs for nonsteroidal antiinflammatory drugs. Pharm Res 20 (2), 205-211 Simmons D.L., Botting R.M., Hla T. (2004). Cyclooxygenase isozymes: the biology of prostaglandin synthesis and inhibition. Pharmacol Rev 56, 387-437 Smith K.J., Taylor D.H. (1993). Another case of gastric perforation associated with administration of ibuprofen in a dog (letters). J Am Vet Med Assoc 202 (5), 706 Smolinske C.S., Hall A.H., Vandenberg S.A., Spoerke D.G., McBride P.V. (1990). Toxic effects of nonsteroidal anti-inflammatory drugs in overdose: an overview of recent evidence on clinical effects and dose-response relationships. Drug Saf 5 (4), 252-274 Spyridakis L.K., Bacia J.J., Barsanti J.A., Brown S.A. (1986). Ibuprofen toxicosis in a dog. J Am Vet Med Assoc 188 (9), 918-919 Stephenson R. (1988). Ibuprofen toxicity (letter). Vet Rec 122, 338-339 Talcott P.A. (2006). Nonsteroidal antiinflammatories. In: Peterson M.E., Talcott P.A. (Ed.), Small animal toxicology, 2

nd

ed, Elsevier Saunders, St. Louis, 902-933

Taylor P.M. (1999). Newer analgesics. Nonsteroid anti-inflammatory drugs, opioids, and combinations. Vet Clin North Am Small Anim Pract 29 (3), 719-735 th

Tilley L.P., Smith jr. F.W.K. (2007). Blackwell’s five-minute veterinary consult: canine and feline, 4 ed, Blackwell Publishing, Ames, 1450-1456

20

Vane J.R. (1971). Inhibition of prostaglandin synthesis as a mechanism of action for aspirin-like drugs. Nat New Biol 231 (25), 232-235 Vasseur P.B., Johnson A.L., Budsberg S.C., Lincoln J.D., Toombs J.P., Whitehair J.G., Lentz E.L. (1995). Randomized, controlled trial of the efficacy of carprofen, a nonsteroidal anti-inflammatory drug, in the treatment of osteoarthritis in dogs. J Am Vet Med Assoc 206 (6), 807-811 Villar D., Buck W.B. (1998). Ibuprofen, aspirin, and acetaminophen toxicosis and treatment in dogs and cats. Vet Hum Toxicol 40 (3), 156-162 Wang P., Qi M., Liu L., Fang L. (2005). Determination of ibuprofen in dog plasma by liquid chromatography and application in pharmacokinetic studies of an ibuprofen prodrug in dogs. J Pharm Biomed Anal 38 (4), 714719 Willard M.D. (1998). Gastrointestinal drugs. Vet Clin North Am Small Anim Pract 28 (2), 377-394

21

UNIVERSITEIT GENT



VERSLAG VAN DE DIERENARTSENSTAGE

door

Loes BORDEWIN

Stageverslag in het kader van de Masterproef

UNIVERSITEIT GENT



VERSLAG VAN DE DIERENARTSENSTAGE

door

Loes BORDEWIN

Stageverslag in het kader van de Masterproef

De auteur geeft de toelating deze studie als geheel voor consultatie beschikbaar te stellen voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting de bron uitdrukkelijk te vermelden bij het aanhalen van gegevens uit deze studie. Het auteursrecht beperkt zich tot de wijze waarop de auteur de problematiek van het onderwerp heeft benaderd en neergeschreven. De auteur respecteert daarbij het oorspronkelijke auteursrecht van de individueel geciteerde studies en eventueel bijhorende documentatie, zoals tabellen en figuren. De auteur is niet verantwoordelijk voor de behandelingen en eventuele doseringen die in deze studie geciteerd en beschreven zijn.

INHOUDSOPGAVE

1. STAGE GEZELSCHAPSDIEREN ............................................................................................................... 1 1.1 LOGBOEK STAGE GEZELSCHAPSDIEREN ........................................................................................ 1 1.2 CASUÏSTIEK GEZELSCHAPSDIEREN ................................................................................................. 7 1.3 ANALYSE VAN STRUCTUUR EN MANAGEMENT PRAKTIJK GEZELSCHAPSDIEREN ....................... 10 2. STAGE GROTE HUISDIEREN ............................................................................................................... 13 2.1 LOGBOEK STAGE GROTE HUISDIEREN ......................................................................................... 13 2.2 CASUÏSTIEK GROTE HUISDIEREN ................................................................................................. 17 2.3 ANALYSE VAN STRUCTUUR EN MANAGEMENT PRAKTIJK GROTE HUISDIEREN ......................... 19 3. ALGEMENE REFLECTIE ....................................................................................................................... 22

1. STAGE GEZELSCHAPSDIEREN 1.1 LOGBOEK STAGE GEZELSCHAPSDIEREN Datum 05/07/2010

Uur 09u00

Aard consultatie / huis- / bedrijfsbezoek Aankomst op praktijk

Opmerkingen

05/07/2010

10u00

Behandeling: prednison, antibiotica, hond staat al langer op d/d dieet van Hill‟s (voor voedselallergie)

05/07/2010

10u30

Controle van een hond: de hond kwam eerder binnen met chronische dermatitis (pachydermie, pigmentatie, seborrhoe, jeuk) en neusuitvloei. Diagnose: inademingsallergie (atopie) en eventueel een voedselallergie Hond met chronische tandvleesontsteking rondom een kies ter hoogte van de linker bovenkaak (paradontose). De hond bloedt af en toe uit de mond en dit heeft tijd nodig om te genezen.

05/07/2010

10u50

05/07/2010

11u05

05/07/2010

11u15

05/07/2010

11u30

Hond X met operatiewonde (eerder weggehaalde mastocytoma) ter hoogte van linker achterbeen (rondom de knie) is in een beek gesprongen. Hechtingen wat afgeknipt, wonde schoongemaakt, nieuw verband. Eigenaar moet even letten op een klein wondje van 0,5 cm lengte ter hoogte van de hechtingen. Controle van een kat met een unilaterale chronische sinusitis (unilaterale sereuze neusuitvloei), eigenaar stoomt 5 keer per dag. Eerder werd 6 weken antbiotica gegeven zonder resultaat. Kat met een eosinofiel granuloma complex. Ontstekingen op 2 plekken op de tong. Eerdere bioptname heeft uitgewezen dat het niet om een maligne tumor ging.

Kitten Y,11 weken oud: suf, braken, diarree, koorts (40,5 ºC). Kitten heeft waarschijnlijk een virusinfectie. Broer van deze kat de vorige dag ingeslapen omwille van zwakte door dezelfde symptomen. Kitten blijft ter plekke voor opvolging.

e

Behandeling: voor de 2 keer injectie met antibiotica (cephovecine; werkingsduur = 2 weken), aangeraden om mondwater met choorhexidine te gebruiken daar de hond vaker uit een rivier drinkt (remt de bacteriegroei) Behandeling: injectie met antibiotica (cephovecine; werkingsduur = 2 weken), prednison handhaven

Behandeling: corticosteroiden injectie

Behandeling: prednison injectie, antibiotica injectie (cephovecine; werkingsduur = 2 w). Als verbetering optreedt kan later door worden gegaan met prednison p.o. Behandeling: antibiotica, onstekingsremmer, subcutane injectie van fysiologische zoutoplossing

05/07/2010

12u00

Kat Z die ter plekke verbleef met opengesprongen abces onder de onderkaak: temperatuur meten en wonde schoonmaken. Chemotherapie bij een hond met maligne lymfoma. Er werd een infuus (met 0,9 % NaCl) aangelegd om 1) bloed te nemen om het bloedbeeld te bepalen 2) eenmalig vincristine-sulfaat te injecteren. Verder heeft de hond last van ligplekken ter hoogte van de ellebogen. Oude kat met een lichte irritatie/ontsteking in de bek. De kat heeft bovendien lange nagels en bijt vaak op deze nagels aan de achtervoeten. Dit is wellicht de oorzaak van de irritatie in de bek. Hond die kreupel is aan zijn linker voorbeen. Observatie tijdens het buiten lopen en palpatie.

Temperatuur was goed (38,4 ºC)

05/07/2010

14u00

05/07/2010

14u50

05/07/2010

15u10

05/07/2010

15u25

Twee honden: klinisch onderzoek en vaccinatie (parvovirus/leptospirose, rabies en kennelhoest)

05/07/2010

15u40

Hond met maligne lymfoma die eerder het 25 weken durende chemotherapieprotocol heeft doorlopen komt op controle.

Behandeling: Moderin, injectie met asparaginase (Paronal)

05/07/2010

16u00

Behandeling: de voetzool wassen met badedas en inzalven (sokje erover), Furosemide p.o.

05/07/2010

17u15

Hond met een (al oudere) snijwonde tussen de voetzoolkussens aan de linker achtervoet. Waarschijnlijk door stappen op een scherp voorwerp. Dit zal vanzelf helen. Verder hoestte de hond af en toe  thoraxRX gemaakt  duidelijke longaftekening dat duidde op vocht ter hoogte van de longen Eén hond en drie katten op gewichtscontrole in verband met dieet.

05/07/2010

18u00

Vertrek uit praktijk

Tussen en na consultaties werden taken uitgevoerd als voederen dieren, schoonmaken, gesprekken over praktijkmanagement

06/07/2010

08u45

Aankomst op praktijk

06/07/2010

09u00

Hond: klinisch onderzoek en vaccinatie (parvovirus/leptospirose en hondenziekte/adenovirus/parainfluenza)

06/07/2010

9u30

Kitten terug op controle: nog steeds braken, diarree en koorts. Kitten blijft ter plekke (Kitten Y, zie 05-07-10)

Bloedbeeld was goed. Op de dag van chemotherapie krijgt de hond Cerenia tegen misselijkheid. Ligplekken behandeld met hydrocortidermzalf. Behandeling: Metacam injectie en nagels geknipt.

Een RX werd gepland

Behandeling: vocht toediening SC, Ketofen en antibiotica

2

06/07/2010

9u45

Kruisbandoperatie bij een hond (extracapsulaire laterale ondersteuning)

06/07/2010

11u00

Kat met grote open wonde ter hoogte van de onderkaak  autoplastie en wonde dichtgehecht (Kat Z, zie 05-07-10)

06/07/2010

12u15

Sterilisatie van een kat

06/07/2010

13u30

Hond: bloedafname uit v. cephalica en twee huidafkrabels nemen voor onderzoek op mijten.

06/07/2010

14u00

Operatie pup aan navelbreuk

06/07/2010

14u45

Dwangvoederen van kitten (Kitten Y, zie 0507)

06/07/2010

15u00

Controle sterilisatiewonde van een kat

Wonde was goed.

06/07/2010

15u30

Hond die moeilijk rechtkomt (osteoartritis), heeft ook veel vetbultjes over hele lichaam

06/07/2010

15u45

Konijn: controle gebit  kiezen in de bovenen onderkaak met lange haken

Behandeling: aanpassing van voeding, pijnbestrijding door Trocoxil (Mavacoxib) 1 keer per maand p.o. 07-07-10 terugkomen voor gebitsbehandeling

06/07/2010

15u55

Twee katten voor klinisch onderzoek en vaccinaties (kattenziekte/niesziekte)

06/07/2010

16u00

06/07/2010

16u20

Kat voor klinisch onderzoek en vaccinaties (kattenziekte/niesziekte). Ook is de kat gevoelig in de rug ter hoogte van de lendenwervels. Hond met lichte entropion, traanstrepen, licht haarverlies, seborrhoe en een lichte vorm van tandsteen.

06/07/2010

17u00

Twee honden voor klinisch onderzoek en vaccinaties (parvovirus/leptospirose en kennelhoest). Een van de honden heeft jeuk aan de achterpoten en kale plekken ter hoogte van de oksels. Huidafkrabsels nemen van de achterpoot en oksel.

Behandeling: Ketofen en antibiotica (cephovecine injectie)

Afkrabsels negatief. Omdat de hond ook wat slomer was dan normaal, werd er een nieuwe afspraak gemaakt om een schildklierhormoonbepaling te doen. Post-operatief: antidoot tegen dexmedetomidine IM gegeven (Antisedan = atipamezole)

Behandeling: pijnbestrijding (Metacam) om te kijken of de gevoeligheid/pijn weggaat. Behandeling: 2 keer per week wassen met speciale hondenshampoo voor lichte seborrhoe Huidafkrabsels waren negatief voor mijten.

3

06/07/2010

17u40

Kitten: klinisch onderzoek en vaccinatie

06/07/2010

17u50

Kitten: temperatuur meten, dwangvoederen en vocht toedienen SC (Kitten Y, zie 05-07)

06/07/2010

18u00

Infuus bij hond verwijderen

06/07/2010

18u15


07/07/2010

8u30


07/07/2010

9u00

Controle van kitten. Temperatuur was weer verhoogd (Kitten Y, zie 05-07 en 06-07)

Behandeling: Metacam, antibiotica en Cerenia (tegen misselijkheid/braken)

07/07/2010

9u15

Aangeraden om een castratie te plannen.

07/07/2010

9u30

07/07/2010

9u50

Hond klinisch onderzoek en vaccinatie (parvovirus/leptospirose en hondenziekte/adenovirus/parainfluenzavirus) Verder was de rechter testikel groter en vaster dan de linker  waarschijnlijk tumor. Bloedname bij een hond Q die op de avond van 06-07 werd binnengebracht met braken, diarree en sufheid. Ook werden bij een andere dierenkliniek verhoogde leveren nierwaarden in het bloed gevonden. Controle sterilisatiewonde bij een hond

07/07/2010

10u00

Ketamine ingespoten bij een konijn voor gebitsbehandeling.

07/07/2010

10u10

Kat met gesloten wonde aan de onderkaak: temperatuur gemeten en de wonde schoongemaakt (Kat Z, zie 05-07)

Temperatuur is normaal. Behandeling: antibiotica toegediend

07/07/2010

10u20

Gebitsbehandeling bij konijn: vijlen en slijpen van de kiezen in bovenen onderkaak.

Na de ingreep een injectie met Antisedan

07/07/2010

11u10

Hond Q: twee RX‟en gemaakt van het abdomen (beide laterolateraal met verschillende kV en mAs)

Geen afwijkingen te zien

07/07/2010

11u45

Twee honden: klinisch onderzoek en vaccinaties (parvovirus/leptospirose, hondenziekte/adenovirus/parainfluenzavirus en kennelhoest). Eén hond had een duidelijke hartruis.

Voor de hond met de hartafwijking werd een RX gepland en een eventuele echografie

Temperatuur was normaal


Hematocriet en leukocyten normaal.

Een weinig reactie op de hechtdraad

4

07/07/2010

12u00

Hond met manke rechter voorpoot  RX gemaakt  periostale reactie te zien ter hoogte van de carpus

Behandeling: Rimadyl

07/07/2010

12u30

Hond Q: er werden 3 RX foto‟s gemaakt van de thorax (1 laterolateraal en 2 dorsoventraal) omdat de hond moeilijkheden leek te hebben met de ademhaling. De RX toonde aan dat de hond een vergroot hart en vocht op de longen had.

07/07/2010

13u30

Hond die slecht rechtkomt en een weinig atactisch loopt.

Oorzaak zou kunnen zijn: een hartdecompensatie met leverstuwing (vandaar de verhoogde leverwaarden), minder doorbloeding door de nieren (vandaar de verhoogde nierwaarden)  uremie  braken. Behandeling: pijnbestrijding door Trocoxil (Mavacoxib) 1 x per maand

07/07/2010

14u00


08/07/2010

08u30


08/07/2010

9u00

Hond: gebitsbehandeling (tandsteenverwijdering)

08/07/2010

10u00

Hond Q mag naar huis. Als de hond verbetert, wordt hartmedicatie ingesteld.

08/07/2010

10u15

Kat: klinisch onderzoek voor verblijf in aangrenzend kattenhotel

08/07/2010

10u25

Kat met operatiewonde onder de onderkaak: wonde schoongemaakt en temperatuur gemeten (Kat Z, zie 05-07, 06-07 en 07-07)

Temperatuur is licht verhoogd (39,4 ºC). Behandeling: Metacam

08/07/2010

11u00

Advies gekregen om de schildklierhormonen opnieuw te bepalen.

08/07/2010

11u15

Hond: klinisch onderzoek en vaccinatie (parvovirus/leptospirose, hondenziekte/adenovirus/parainfluenza en kennelhoest). Verder staat de hond op een hoge dosis schildkliermedicatie. Kat: klinische onderzoek en vaccinatie (kattenziekte/niesziekte en extra vaccinatie IN tegen Bordetella brochiseptica)

08/07/2010

11u30


Voorbehandeling: Dexmedetomidine/ketamine injectie. Nabehandeling: Antisedan, Rimadyl en antibiotica tegen tandvleesontsteking Behandeling: Rimadyl injectie, antibiotica, Furosemide p.o. tot de hond stabiel is, dan RX controle. Behandeling: Stronghold

Hond: klinisch onderzoek en vaccinatie (parvovirus/leptospirose en hondenziekte/adenovirus/parainfluenza)

5

08/07/2010

11u50

Kat met hyperthyroidie die sinds kort braakt en slecht eet. Bovendien heeft de kat een inspiratoire stridor.

08/07/2010

12u15

Hond: controle oog. Deze hond had eerder een kras ter hoogte van de cornea (nu fluorescine-negatief)

08/07/2010

12u30

08/07/2010

13u45

Behandeling: injectie bijbehorend het protocol, prednison p.o. om de dag om de jeuk te verminderen Temperatuur is verhoogd (40,4 ºC). Behandeling: wonddesinfectie, antibiotica en NSAIDs

08/07/2010

14u30

Hond: hyposensibilisatieprotocol voor atopie (stof, pollen). Hond heeft een likgranuloom ter hoogte van de rechter voorpoot. De hond gaat binnenkort naar een pension. Hond met ligplekken ter hoogte van beide ellebogen. Aan de linkerkant is deze ligplek een open wonde die ontstoken lijkt. Klinisch onderzoek. Kitten: klinisch onderzoek en vaccinatie (kattenziekte/niesziekte)

08/07/2010

17u00



09/07/2010

8u30


09/07/2010

10u00

Kat: klinisch onderzoek en vaccinatie (kattenziekte/niesziekte). Bij een andere kat controle van de buik op knobbeltjes.

09/07/2010

10u30

Kat: klinisch onderzoek en vaccinatie (kattenziekte/niesziekte)

Behandeling: Stronghold toegediend.

09/07/2010

10u35

Hond: controle verband kruisbandoperatie en uitduwen anaalklieren.

Verband vernieuwd.

09/07/2010

10u50

Hond: controle van een wonde door opengesprongen hechtingen ter hoogte van de linker knie (Hond X, zie 05-07)

09/07/2010

11u05

Hond: last van jeuk al 2-3 weken, likt ook aan rechter achterpoot

Behandeling: Vulketan gel aangebracht op de wonde voor een betere wondheling. Aanbevolen om door te gaan met de Moderin. De wonde wordt volgende week mee hersteld bij een volgende geplande operatie (weghalen mastocytoma‟s) Behandeling: injectie prednisolon, en Moderin tabletten, 1 x pd

Behandeling: energierijk voeder, doorgaan met de schildkliermedicatie en een nieuwe afspraak gemaakt om het bloed te checken. Behandeling: oogzalf, 4-5 x per dag

6

09/07/2010

11u20

Hond met een groot (vermoedelijk) lipoma ter hoogte van de rechter liesstreek

09/07/2010

11u30

Kat voor euthanasie

09/07/2010

11u45

Twee katten voor klinisch onderzoek voor verblijf in aangrenzend kattenhotel

Behandeling: Stronghold

09/07/2010

12u10

09/07/2010

13u15

Controle van hond Q. De hond heeft een selectieve eetlust en de ontlasting was waterig . Daarna katheter uit v. cephalica verwijderen (hond Q, zie 07-07 en 08-07). Twee honden voor klinisch onderzoek en vaccinatie (parvovirus/leptospirose en rabies)

Behandeling: doorgaan met Furosemide. Extra medicatie wordt ingesteld voor het hart (Pimobendan) Een van de honden had een lichte vorm van staar aan één oog

09/07/2010

17u00



Behandeling: operatie gepland om lipoma weg te nemen.

1.2 CASUÏSTIEK GEZELSCHAPSDIEREN Chemotherapie bij een hond met maligne lymfoma

Maligne lymfoma Maligne lymfoma (i.e. lymfosarcoma) is een clonale proliferatie van neoplastische lymfocyten in solide organen als de lymfeknopen, lever, milt en het beenmerg (Tilley & Smith, 2007). Bij honden is dit een multifactoriële aandoening, waarin zeker een rol is weggelegd voor een genetische component, daar het meer voorkomt bij bepaalde hondenrassen (e.g. Boxer, Cocker Spaniel, Golden Retriever) in vergelijking met andere rassen (Modiano et al, 2005). De meeste honden die maligne lymfoma krijgen zijn van middelbare of oudere leeftijd (6-12 jaar oud) (Couto, 2009). De meest voorkomende vorm van maligne lymfoma bij de hond (in 80% van de gevallen) is de multicentrische vorm, die gekarakteriseerd is door een gegeneraliseerde lymfadenopathie en een aantasting van lever en/of milt en/of beenmerg (Couto, 2009).

Patiëntinformatie Hond: Bowie, mannelijk, gecastreerd Ras: Boomer, zwart-wit, langhaar Geboortedatum: 01-09-1999

7

Anamnese Bowie kwam op 08-10-2008 (op 9-jarige leeftijd) voor het eerst op consultatie. Sinds 1 maand had de hond fors verdikte lymfeknopen (lymfadenopathie) en een collega dierenarts had eerder een biopt genomen van de rechter ln. prescapularis voor histologisch onderzoek. De uitslag van dit onderzoek kwam een dag later: B-cel lymfoma met hoge mitose-index, oftewel maligne lymfoma. In overleg met de eigenaar werd afgesproken dat de hond chemotherapie zou ondergaan in de hoop op een langere overlevingstijd met goede levenskwaliteit.

Differentiaal diagnoses Opgezette lymfeknopen kunnen behalve door maligne lymfoma ook veroorzaakt worden door: een onsteking (lymfadenitis), een infectie (reactieve lymfeknopen), immuun-gemedieerde ziektes en andere neoplastische processen (Tilley & Smith, 2007).

Prognose Maligne lymfoma die onbehandeld wordt gelaten, geeft bij de hond een levensverwachting van gemiddeld 3 maanden nadat de diagnose gesteld is. Door chemotherapie in te stellen kan de levensverwachting verlengd worden tot 1 jaar (in 65% van de gevallen), tot 2 jaar (in 35% van de gevallen) of langer (in een klein percentage van de gevallen) (persoonlijke communicatie met de dierenarts).

Behandeling Eens de diagnose van maligne lymfoma gesteld is, zullen de prognose en eventuele behandelmethoden met de eigenaar overlegd moeten worden. Honden behandeld met verschillende chemotherapie protocols hebben 80% - 90% kans op een remissie (Couto, 2009). Het chemotherapie protocol waarmee Bowie behandeld werd is het 25 weken durende „University of Wisconsin-Madison protocol‟ (tabel 1). Dit protocol is een redelijk agressieve behandeling en heeft in tegenstelling tot andere methoden geen onderhoudsfase na de behandeling zelf; het is dus een eindige behandeling waardoor het aantrekkelijker wordt voor de eigenaar (Couto, 2009). Een ander voordeel van deze methode is, dat de hond poliklinisch behandeld kan worden en niet opgenomen hoeft te worden in de dierenkliniek. Bovendien heeft de hond in vergelijking met de mens niet veel last van bijwerkingen als haaruitval, misselijkheid en braken. Meer praktisch krijgt de hond ‟s morgens een tablet Cerenia® (maropitant) op de dag van het chemoinfuus om eventuele misselijkheid tegen te gaan. Iedere keer als de hond komt voor behandeling wordt het bloedbeeld gecontroleerd voordat het chemo-infuus wordt aangelegd. Is het bloedbeeld niet goed, dan wordt de behandeling tot een later tijdstip uitgesteld. Tumorcellen kunnen in tegenstelling tot normale cellen zelf geen asparagine synthetiseren; ze zijn dus afhankelijk van het aanwezige asparagine in de circulatie. Door asparaginase toe te dienen aan het dier wordt het circulerende asparagine afgebroken tot asparaginezuur en ammonia waardoor de tumorale cellen selectief worden geremd in hun groei (persoonlijke communicatie met de dierenarts).

8

Verder dient er met voorzichtigheid gewerkt te worden met doxorubicine. Indien het dier een verminderde hartfunctie heeft, zal de dosis verlaagd moeten worden. Bijwerkingen van doxorubicine zijn onder andere ECG-veranderingen, zoals aritmieën, en hartfalen (persoonlijke communicatie met de dierenarts).

Tabel 1. University of Wisconsin-Madison protocol, short canine lymphoma protocol treatment (persoonlijke communicatie met de dierenarts).

Week 1

Toediening van 2 Vincristine, 0.5-0.7 mg/m IV Asparaginase, 400 U/kg SQ Prednisone, 2 mg/kg PO s.i.d.

2

Cyclophosphamide, 250 mg/m IV Prednisone, 1.5 mg/kg PO s.i.d.

3

Vincristine, 0.5-0.7 mg/m IV Prednisone, 1.0 mg/kg PO s.i.d.

4

Doxorubicine, 30 mg/m IV Prednisone, 0.5 mg/kg PO s.i.d.

6

Vincristine, 0.5-0.7 mg/m IV

7

Cyclophosphamide, 250 mg/m IV

8


9

Doxorubicine, 30 mg/m IV

11


13


15


17


19


21


23


25


2

2

2

2

2

2

2

2

2

2

2

2

2

2

2

If in complete remission at week 25, all therapy stops and monthly re-evaluations are instituted

Resultaat Bowie begon op 20-10-2008 met het 25 weken durende protocol en op 04-05-2009 werd het geheel beëindigd. Op 24-06-2010 werden weer vergrote lymfeknopen gevonden en 4 dagen later kreeg hij een injectie met Paronal® (asparaginase) 6000 IE en Moderin® (methylprednisolon) p.o. Weer een week later op 05-07-2010 werd door de eigenaar verteld dat er een duidelijke verbetering was e

e

opgetreden na de 1 injectie met Paronal® en een 2 injectie (4000 IE) werd gegeven. 9

De overlevingstijd van Bowie vanaf de dag van de diagnose van maligne lymfoma tot nu (juli 2010) is dus ongeveer 1 jaar en 7 maanden. Hierdoor behoort Bowie al tot de groep van honden die tot 2 jaar overleeft met chemotherapie voor maligne lymfoma (35%).

Literatuur Couto C.G. (2009). Oncology, Lymphoma in the cat and dog. In: Nelson R.W.,Couto C.G., Small th

Animal Internal Medicine, 4 ed, Mosby Elsevier, St. Louis, 1174-1186 Modiano J.F., Breen M., Burnett R.C., Parker H.G., Inusah S., Thomas R., Avery P.R., Lindblad-Toh K., Ostrander E.A., Cutter G.C., Avery A.C. (2005). Distinct B-cell and T-cell lymphoproliferative disease prevalence among dog breeds indicates heritable risk, Cancer Research 65, 5654-5661 th

Tilley L.P., Smith jr. F.W.K. (2007). Blackwell‟s five-minute veterinary consult: canine and feline, 4 ed, Blackwell Publishing, Ames, Iowa, 844-845

1.3 ANALYSE VAN STRUCTUUR EN MANAGEMENT PRAKTIJK GEZELSCHAPSDIEREN Geschiedenis en structuur van de praktijk In de groepspraktijk (BV) werken momenteel drie dierenartsen en drie para-veterinairen. In april 1986 werd de praktijk geopend door dierenarts 1. Er werden op dat moment naast gezelschapsdieren ook paarden (redelijk gespecialiseerd) behandeld. In 1990 kwamen er collega‟s bij dierenarts 1 in loondienst. In 2005 werd de paardenpraktijk verkocht, daar de collega die vooral met paarden werkte de praktijk ging verlaten en het paardengedeelte qua management niet vlot samenging met het management van de gezelschapsdierenpraktijk. Op deze manier kon de praktijk dan ook betere kwaliteit bieden op het gebied van gezelschapsdieren. Deze keuze werd ook gemaakt met de visie dat gezelschapsdieren meer toekomst bood voor deze praktijk.

Taakverdeling/specialisaties van de dierenartsen en para-veterinairen (PV) en de werkuren per week: -

Dierenarts 1 (50 uur): oncologie, orthopedie en dermatologie

-

Dierenarts 2 (25 uur): internistische ziektes, operaties, boekhouding

-

Dierenarts 3 (10 uur): tandheelkundige ingrepen

Alle dierenartsen houden zich daarnaast ook bezig met eerstelijns diergeneeskunde. Bij moeilijkere zaken als complexe operaties werken deze dierenartsen samen om tot de juiste oplossing te komen. Dierenarts 3 werkt daarnaast nog in een andere praktijk. -

PV 1 (25 uur): inkoop medicijnen & medische materialen, röntgenfoto‟s maken

-

PV 2 (25 uur): oncologie en orthopedie, röntgenfoto‟s maken, inkoop voeding

-

PV 3 (15 uur): verantwoordelijk voor het kattenhotel

Alle para-veterinairen zijn ook verantwoordelijk voor het werk aan de receptie (telefoon opnemen, betalingen ontvangen van klanten) en schoonmaken van gebruikte materialen.

10

Bovendien wordt er met drie andere praktijken in de omgeving samengewerkt; zo neemt elke praktijk één avonddienst van maandag tot en met donderdag voor haar rekening. De weekenddiensten beginnen op vrijdagavond om 19:00 en eindigen op maandagochtend om 8:00. Elke praktijk heeft één weekenddienst per maand. De kliniek is ook aangesloten bij de Samenwerkende Diergeneeskundige Kankercentra (SDK). Dit is een vereniging die als doel heeft om de behandeling van dieren met kanker te optimaliseren. Ongeveer 25-30% van de dagelijkse taken van dierenarts 1 bestaat dan ook uit oncologische aspecten van de diergeneeskunde. In bijna iedere provincie van Nederland is een dierenarts gevestigd die aangesloten is bij het SDK. Zij komen 6 keer per jaar samen om informatie uit te wisselen, soms in de vorm van een congres. “Oncologie is de ziekte van de toekomst”, aldus dierenarts 1.

Winst en economische crisis De praktijk merkt lichtelijk dat er een economische crisis aan de gang is. In 2009 was er nog een omzetstijging, in 2010 was die er niet meer. Ook merkt men dat cliënten steeds meer naar de kosten vragen van bepaalde ingrepen en behandelingen. De inkomsten worden gebruikt voor het salaris van de medewerkers, om materialen en voeding aan te kopen en om langdurige investeringen te doen. Deze investeringen leiden op den duur dan ook tot een praktijk die in staat is om betere zorg te leveren.

Communicatie -

Software: De praktijk gebruikt als programma voor patiëntenadministratie Animana ASP (Application Service Provider). Het voordeel is dat het vroegere kaartenbaksysteem niet meer nodig is en dat de patiënteninformatie op een overzichtelijke en gebruiksvriendelijke manier opgeslagen staat. Het nadeel hiervan is dat er altijd een goede online-verbinding nodig is en dat dat dus niet altijd het geval is.

-

Reclame: De praktijk plaatste vroeger altijd een advertentie in de Gouden Gids en de Telefoongids, maar omdat tegenwoordig meer de nadruk ligt op internet is er recentelijk een advertentie geplaats op Google AdWords en heeft de praktijk sinds kort een nieuwe internetpagina.

SWOT-analyse Strengths: De kwaliteit en service van de dierenkliniek, die zelf wordt omschreven als „Compassionate Care‟ oftewel „Zorg met toewijding naar het dier en de eigenaar toe‟. Weaknesses: De praktijk is niet meer 24 uur per dag en 365 dagen per jaar open. Dit was vroeger wel het geval, maar deze keuze werd bewust gemaakt. 11

Opportunities: Volgens dierenarts 1 is voeding bij dieren een groeiende markt, omdat er steeds meer aandacht aan wordt besteed. Net als bij de mens ziet men steeds vaker het belang in van goede voeding bij bepaalde ziekten of overgewicht. Verder is de oncologie en de toetreding tot het SDK een goede kans geweest voor de praktijk, aangezien het aantal patiënten met kanker toeneemt. Hierin speelt ook een rol dat eigenaren steeds meer waarde hechten aan een goede diagnostiek en behandeling van het dier. Bovendien geeft dierenarts 1 wel eens evaluatieformulieren mee aan eigenaren van dieren die op consult komen. Hierdoor krijgt hij een beter beeld van de visie van de eigenaren over de praktijk en kan hij inspelen op verbeteringen die de cliënt graag ziet. Zo is er onlangs een professionelere airconditioning installatie geplaatst in de wachtruimte omdat de eigenaren en de dieren last hadden van de warmte. Threats: De straat waaraan de praktijk gevestigd is, is eens maanden gesloten geweest, waardoor de praktijk zeer slecht bereikbaar was. Om de cliënten beter van dienst te kunnen zijn, heeft dierenarts 1 toen verkeersborden gemaakt om mensen om te leiden door andere straten om dichterbij de praktijk te kunnen komen dan via de normale weg. Bovendien bood hij aan om voeding langs de huizen te brengen als men daarom vroeg.

Toekomstplannen De dierenartsen in de praktijk kijken zeker naar de toekomst en zijn van plan om door te gaan en zich verder te specialiseren in de oncologische diergeneeskunde. Verder wordt er gedacht aan de aanschaf van digitale röntgenapparatuur en wil dierenarts 1 graag kijkoperaties in zijn praktijk gaan uitvoeren.

12

2. STAGE GROTE HUISDIEREN 2.1 LOGBOEK STAGE GROTE HUISDIEREN Datum 26/07/2010

Uur 9u30

Aard consultatie / huis- / bedrijfsbezoek Aankomst op praktijk

Opmerkingen

26/07/2010

11u00

Paard: kreupel rechtsachter. Gevoelig ter hoogte van de erg zachte hoefballen bij druk hierop.

26/07/2010

11u45

Koe met uterusprolaps en retentie van een stuk placenta. Bij aankomst op het bedrijf was de uterus alweer terug op zijn plek gekeerd. Kalf was doodgeboren.

26/07/2010

12u15

26/07/2010

13u15

Drie kalveren van ongeveer 3 weken oud met waterige diarree. Vermoedelijk was dit Cryptosporidium. Er werden meststalen genomen voor verder onderzoek. Verder was er een vaars met een ietwat dikkere hak linksachter. Koe met retentie van de placenta in de baarmoeder na kalving van een tweeling. Er werd koorts vastgesteld.

Behandeling: hoefsmid gaat de teen bekappen om de druk niet teveel op de achterkant van de hoef te laten komen en er zal een hoefijzer met een lederen zooltje gemaakt worden om de druk te dempen en om de voetzool verder van de grond te doen laten staan. Behandeling: stuk placenta weggehaald, lokaal verdoofd met lidocaïne en de vagina een stukje dichtgehecht om een volgende prolaps te voorkomen Behandeling vaars: IM injectie met penicilline en een pijnstiller

26/07/2010

14u15

26/07/2010

15u30

Kalf met stridor ter hoogte van de larynx en koorts. Vrijwel zeker necrobacillose (ontsteking van de larynx). Verder een hypothermisch varken dat neerlag in laterale decubitus. Deze had waarschijnlijk een abces ergens en daar was niks meer aan te doen. Koe met mastitis ter hoogte van het kwartier rechtsachter. Kalf met zwakke zuigreflex dat niet wilde drinken en geen mest maakte. Aangeraden om verder te gaan met dwangvoederen.

Behandeling: spoeling van de uterus met penicilline, penicilline IM en flunixine meglumine IV Behandeling kalf: penicilline IM

Behandeling koe: kwartier van binnen gespoeld met dexamethason en enrofloxacine, sulfonamiden-trimetoprim IV en uitertubes met cefquinome

13

26/07/2010

16u30

26/07/2010

17u10

26/07/2010

17u40

26/07/2010

19u00

Twee paarden voor follikelcontrole met de echo: 1 paard was al geovuleerd en 1 paard was klaar om te ovuleren en er werd dus aangeraden om dit laatste paard te laten dekken. Eén paard op dracht gescand: niet drachtig. Rund met sinds 1 maand een zeer groot abces ter hoogte van de rechter buikwand. Aangezien het rund op een zeer vuile bodem stond, werd het abces niet opengemaakt. Aangeraden om even af te wachten. Aangezien er op een bepaalde plek meerdere paarden waren met verhoogde leverwaardes werden verschillende planten in een paardenweide geplukt om te laten analyseren op giftige planten. Vertrek uit praktijk

27/07/2010

9u30

Aankomst praktijk

27/07/2010

10u30

Pony met wonde ter hoogte van de linker elleboog, liep mank, geen koorts en de elleboog was gezwollen. Bij druk liep er een gele, dradentrekkende vloeistof uit. Doorgestuurd naar de kliniek in Luik, omdat waarschijnlijk het gewricht geraakt is.

Behandeling: gentamycine IV, penicilline IM

27/07/2010

11u30

Kalf met sinds 1 maand een abces ter hoogte van de linkerwang

Behandeling: abces opengesneden na sedatie met xylazine, penicilline IM

27/07/2010

12u15

Bij 32 runderen bloed afgenomen uit de staartvene om te laten testen op BVD

27/07/2010

13u30

Twee slechte kalveren van circa 1 week oud, 1 al gestorven bij aankomst op boerderij. Dieren dronken eerst goed en zelfstandig, maar later stopte dat en kregen ze diarree. Bij klinisch onderzoek bleek dat het overlevende kalf aan dehydratatie en tachypnee leed en dat zowel de inspiratie als de expiratie volledig gehoord konden worden. Waarschijnlijk waren dit gevallen van rota/corona. Het dode kalfje werd naar een labo gebracht voor autopsie

Tussen en na bedrijfsbezoeken werden taken uitgevoerd als inruimen autoclaaf, opbergen van medicatie, gesprekken over praktijkmanagement

Behandeling: maag leeggemaakt, metacam IV, electrolytenoplossing met bicarbonaat IV

14

27/07/2010

14u30

Twee slechte kalveren met een weinig diarree. Klinisch onderzoek toonde niets abnormaals aan. Eén vaars met endometritis Vaars die niet goed at. Na urine te hebben onderzocht met dipsticks bleek dat de vaars ketose had. Verder was de vaars duidelijk geïnfecteerd met dermatofyten (ronde, kale plekken ter hoogte van kop en hals) Twaalf kalveren gesedeerd met xylazine IM, plaatselijk verdoofd met lidocaïne en onthoornd door middel van thermische cauterisatie Twee kalveren voor euthanasie met pentobarbital. Deze kalveren waren BVD+

Behandeling vaars: baarmoeder gespoeld met ceftiofur (Excenel)

27/07/2010

15u30

27/07/2010

16u50

27/07/2010

18u00

27/07/2010

19u00



28/07/2010

9u30


28/07/2010

10u00

28/07/2010

13u40

Dertig kalveren gesedeerd met xylazine IM, plaatselijk verdoofd met lidocaïne en onthoornd door middel van zagen met een draadzaag Drachtigheidsonderzoek bij 45 vaarzen via rectaal opvoelen

28/07/2010

16u00

Drie vaarzen met endometritis

Behandeling: baarmoeder spoelen met Metricure

28/07/2010

17u10

Rund met traumatische reticuloperitonitis

Behandeling: magneet in de pens schieten, Buscopan IM

28/07/2010

18u15



29/07/2010

9u30


Behandeling: dexamethason IV, glucose IV, Catosal IV, 2 keer per dag propyleenglycol opschudden per os Nabehandeling: tetracyclinespray over de huidwonde

15

29/07/2010

10u30

Vijf paarden: controle gebit en vaccineren tegen tetanus en influenza

29/07/2010

12u15

Castratie hengst Follikelcontrole bij twee merries  follikels waren 3 - 3,5 cm groot. Nog geen ovulatie

29/07/2010

14u00

Follikelcontrole merrie  2 follikels van 5 cm groot. Mogelijks tweelingdracht na inseminatie

29/07/2010

14u45

Merrie met endometritis

29/07/2010

15u45

Follikelcontrole twee merries. Beiden merries waren juist geovuleerd

29/07/2010

16u15

Paard dat hoest. Lichte verkoudheid.

29/07/2010

17u00


30/07/2010

9u30


10u30

Kalf van 4 weken oud met diarree, geen koorts Vaars met endometritis, koorts

11u30

Twee vaarzen met endometritis Follikelcontrole vaars  kleine ovaria (anoestrus)

12u30

Twee vaarzen met endometritis Eén van de vaarzen had een legmaagdilatatie  operatie waarbij de lebmaag aan de rechter buikwand werd vastgelegd met hechtingen

Behandeling: 1 paard gesedeerd met Domosedan, trekken wolfskiesje bij 1, afvijlen kiezen. Behandeling hengst: Domosedan IV, xylazinemethadon IV, penicilline IM, lidocaine lokaal

Behandeling: baarmoeder gespoeld met gentamycineampicilline


Behandeling kalf: infuus met Baytril en Finadyne Behandeling vaars: baarmoeder spoelen met Neopen (penicilline + neomycine) Behandeling: baarmoeder gespoeld met Metricure, 1 van de 2 vaarzen kreeg een infuus met glucose en Mederantil Behandeling: vaars 1 baarmoederspoeling met Naxel, vaars 2 baarmoederspoeling met gentamycine Behandeling operatie: lidocaine lokaal, Neopen IM en IP

16

13u45

Vaars met ketose en endometritis

14u30

Een groep kalveren van 3-4 maanden oud, verdacht van coccidiose. Drie meststalen werden genomen voor onderzoek. Vaars met wratten (BPV) ter hoogte van de tepels Vertrek uit praktijk

16u00

Behandeling: infuus met glucose, propionaatpil PO, baarmoeder gespoeld met gentamycine opgelost in fysiologische zoutoplossing Behandeling vaars: proberen om wratten manueel van de tepels af te halen. Tussen en na bedrijfsbezoeken werden taken uitgevoerd als inruimen autoclaaf, opbergen van medicatie, gesprekken over praktijkmanagement

2.2 CASUÏSTIEK GROTE HUISDIEREN Ketose bij een melkkoe

Ketose Ketose, ook wel slepende melkziekte genaamd, is een afwijking in het energiemetabolisme van hoogproducerende melkkoeien dat meestal voorkomt enkele dagen tot 6 weken na de geboorte van het kalf. De koe raakt in een negatieve energiebalans, doordat de energie die nodig is voor de melkproductie groter is dan de opgenomen energie via het voeder. Het gevolg is dat het glucose in het bloed verbruikt wordt en het lichaamsvet wordt afgebroken om in deze energiebehoefte te voorzien. Bovendien worden alternatieve energiedragers (ketolichamen) zoals aceton, acetylazijnzuur en βhydroxy-boterzuur gevormd in de lever en afgegeven aan het bloed. Deze ketolichamen zijn de oorzaak van de verminderde eetlust. Verder is de lever vaak niet in staat om de grote hoeveelheden aangevoerde vetten via de bloedbaan te verwerken tot lipoproteinen en ontstaat leververvetting en dus een verminderde functie van de lever. De koe heeft weinig eetlust, wordt mager, vertoont hypoglycemie en een verminderde melkgifte. Bovendien stijgt het aandeel vet en daalt het aandeel eiwit in de melk (persoonlijke communicatie met de dierenarts; Fleming, 2002).

Anamnese en algemeen onderzoek Volgens de veehouder had de vaars (die zich in de post-partum fase bevond) een verminderde eetlust en was er een daling van de melkgifte. De vaars maakte een slome indruk, maar had geen koorts. Er werd wat urine gecollecteerd via een blaassonde en deze werd onderzocht op ketolichamen door middel van dipsticks. Hieruit bleek dat de vaars ketose had. Verder had ze kleine, kale, ronde plekken ter hoogte van de kop en de hals. De

17

vaars was bijkomend geïnfecteerd met dermatophyten. Bij het overige lichamelijke onderzoek werden geen afwijkingen gevonden.

Differentiaal Diagnose -

Lebmaagdilatatie

-

Mastitis

-

Metritis

-

Traumatische reticuloperitonitis

-

Hypocalcemie

Koeien die lijden aan één van bovenstaande afwijkingen, vertonen meestal anorexie. Hierdoor ontstaat een ketose waarbij de primaire oorzaak niet te vinden is in de fysiologische negatieve energiebalans die in de post-partum fase plaatsheeft (primaire ketose), maar in de verminderde voederopname die te wijten is aan het primaire ziekteproces (secundaire ketose) (Fleming, 2002).

Behandeling Het doel van de behandeling van ketose is om de glucosespiegel in het bloed te normaliseren, zodat de energie van het dier weer op peil wordt gebracht. -

Glucose IV o

De meest makkelijke methode om de glucosespiegel van het bloed te verhogen is een infuus met glucose geven. Het nadeel is dat de glucosespiegel snel daalt en dat dus sommige koeien daardoor weinig voordeel ondervinden aan een eenmalig infuus met glucose (Shaw, 1956).

-

Dexamethason IV o

Dexamethason

behoort

tot

de

groep

van

de

glucocorticosteroïden.

Deze

geneesmiddelen zorgen voor een langere duur van de hyperglycemie (in vergelijking met alleen glucose IV) door de gluconeogenese te stimuleren ter hoogte van de lever en door het glucoseverbruik en de melkproductie te remmen (Cools et al, 2008). -

Catosal® IV o

Catosal®

bestaat

uit

butafosfan

en

cyanocobalamine

(vitamine

B12).

Dit

geneesmiddel ondersteunt de leverfunctie, stimuleert de eetlust en het eiwit-, koolhydraten- en vetmetabolisme.

http://www.animalhealth.bayerhealthcare.com/5620.0.html (31-03-2011)

18

-

Propyleenglycol PO, tweemaal daags o

Door propyleenglycol PO toe te dienen, stijgt in de pens de propionaatfractie (door fermentatie van het propyleenglycol) ten opzichte van de acetaatfractie. Dit propionaat wordt in de bloedbaan opgenomen en is een belangrijk substraat voor het proces van gluconeogenese in de lever (Drackley et al, 2001).

Verder is het belangrijk dat de koe zo snel mogelijk weer gaat eten zodat ze zelf kan voorzien in de energiebehoefte en geen hulp meer nodig heeft van de veearts.

Prognose De prognose voor primaire ketose is goed als er adequaat behandeld wordt. De prognose voor secundaire ketose hangt af van de primaire oorzaak (Fleming, 2002).

Literatuur Cools S., Bossaert P., Van Loo H., de Kruif A., Opsomer G.(2008). De behandeling en preventie van ketonemie en leververvetting bij hoogproductieve melkkoeien, Vlaams Diergeneeskundig Tijdschrift 77: 363-375 Drackley J.K., Overton T.R., Douglas G.N. (2001). Adaptations of glucose and long-chain fatty acid metabolism in liver of dairy cows during the periparturient periode, Journal Of Dairy Science 84 (E. suppl.): E100-E112 Fleming S.A.(2002). Metabolic disorders: ketosis of ruminants. In: Smith B.P.(Ed.), Large Animal rd

Internal Medicine, 3 ed, Mosby Inc, St Louis, 1241-1247 Shaw J.C. (1956). Ketosis in dairy cattle, Journal of Dairy Science 38: 402-433

2.3 ANALYSE VAN STRUCTUUR EN MANAGEMENT PRAKTIJK GROTE HUISDIEREN Geschiedenis en structuur van de praktijk In de groepspraktijk werken momenteel negen dierenartsen en vijf para-veterinairen. De praktijk is in 1974 opgericht door vier dierenartsen die zijn toegetreden tot een maatschap. Later zijn er nog 5 dierenartsen bijgekomen die allen in loondienst werken. Taakverdeling/specialisaties van de dierenartsen en para-veterinairen: -

7 dierenartsen voor grote huisdieren o

4 dierenartsen voor herkauwers

o

1 dierenarts specifiek voor varkens

o

1 dierenarts specifiek voor paarden

o

1 dierenarts, gespecialiseerd in inwendige ziekten paard, werkt zowel met paarden als met herkauwers

-

2 dierenartsen voor kleine huisdieren o

beide dierenartsen werken deeltijds voor kleine huisdieren

19

In het kader van regelingen voor verlof van de dierenartsen zijn er bepaalde dierenartsen voor grote huisdieren die af en toe het spreekuur opvangen bij kleine huisdieren.

Alle para-veterinairen zijn verantwoordelijk voor het werk aan de receptie (telefoon opnemen, betalingen ontvangen van klanten), schoonmaken van gebruikte materialen en de administratie. De para-veterinaire van het gedeelte grote huisdieren is ook verantwoordelijk voor de boekhouding en het maandelijks versturen van de rekeningen naar de veehouders.

In de regio Zuid-Limburg (NL) zijn drie dierenartspraktijken (waaronder deze) voor grote huisdieren werkzaam die allen hun eigen werkgebied respecteren. Op deze manier is er bijna geen concurrentie tussen deze praktijken. Het werkgebied van de dierenartsen is in een straal van 40 km rondom de praktijk, waarbij er ook zeer veel klanten in Duitsland wonen. Het gevolg hiervan is dat geneesmiddelen die voorgeschreven worden aan klanten in Duitsland ook in Duitsland aangekocht moeten worden, want Nederlandse medicijnen mogen niet worden toegediend. Hiervoor heeft de praktijk ook een adres in Duitsland waarop de medicijnen geleverd worden, omdat levering ook alleen in Duitsland mag plaatshebben.

Gemiddeld genomen begint een werkdag bij grote huisdieren om 8:00 en eindigt tussen 18:00 en 20:00. Indien de dierenarts in kwestie daarna nog dienst heeft, moet hij/zij oproepbaar blijven tot 8:00 de dag erna. ‟s Ochtends, tot 9:30, kunnen de veehouders bellen om een afspraak te maken voor de betreffende dag. Dit wordt allemaal in een grote klapper geschreven. Later verdelen de dierenartsen onderling wie naar welk bedrijf gaat zodat elke dierenarts logistiek gezien een goede route heeft. De drukste periode voor het gedeelte van grote huisdieren is van februari tot juni.

Winst en economische crisis Het praktijkgedeelte van grote huisdieren ondervindt hinder van de economische crisis. Door de slechte melkprijs zal de boer minder geld verdienen en zal hij ook minder snel de dierenarts bellen. Bovendien gaan de paardenfokkers veel minder fokken met paarden als ze niet verkocht worden. Hierdoor hoeft de dierenarts voor paard minder vaak langs te komen om follikel- en drachtcontrole van merries uit te voeren. De praktijk heeft in 2010 dan ook minder winst gehad dan in 2009. Tenslotte staat de praktijk in de regio bekend als een goedkope praktijk.

Communicatie -

Software: Er is geen computerprogramma voor het deel grote huisdieren van de praktijk. Iedere veehouder heeft ter plekke een map waarin bij wordt gehouden wat er bij de dieren gebeurd is (zoals vaccinaties, bloeduitslagen). Wel is de praktijk bezig om een computerprogramma op te zetten voor bedrijfsbegeleiding.

20

-

Reclame: De praktijk heeft nog geen website, maar daar wordt momenteel wel aan gewerkt. Verder doet de praktijk nogal eens aan sponsoring.

SWOT-analyse Strengths: De praktijk is 24 uur per dag en 365 dagen per jaar bereikbaar. Er zijn veel dierenartsen die werkzaam zijn in de praktijk, waardoor veel kennis gebundeld zit. Weaknesses: De praktijk doet alleen aan eerstelijns diergeneeskunde. De moeilijkere gevallen worden doorgestuurd naar de klinieken. Opportunities: Doordat de dierenartsen goed opmerken dat het aantal veehouders afneemt, kunnen ze op tijd ervoor zorgen dat het klantenaantal niet terugloopt door het gedeelte van kleine huisdieren uit te breiden. Threats: Een economische crisis is een bedreiging voor de financiële situatie van de prakijk.

Toekomstplannen De praktijk is van plan om een röntgenapparaat voor het gebruik bij paard aan te schaffen. Verder is er al begonnen met het plaatsen van een airconditioning installatie om de temperaturen in de zomer draaglijker te houden.Tenslotte is het de bedoeling dat het gedeelte van kleine huisdieren met 30-40% uitgebreid en tevens gemoderniseerd wordt (zoals de aankoop van een echo-apparaat, moeilijkere operaties wil men zelf gaan doen). De dierenartsen bij grote huisdieren merken dat het aantal veehouders in de regio aan het afnemen is, dus anticiperen ze op deze manier op een shift in het aanbod van klanten op de markt.

21

3. ALGEMENE REFLECTIE Stage gezelschapsdieren

Aangezien ik al vaker bij een praktijk voor gezelschapsdieren heb meegelopen, kan ik niet zeggen dat ik nu meer heb geleerd over het reilen en zeilen in zo‟n praktijk. Hetgeen dat ik nu wel meegemaakt heb, is dat dezelfde patiënt meerdere keren terug op consultatie komt, zodat ik de evolutie van een aandoening in de tijd heb gezien.

Vaardigheden Een nieuwe vaardigheid die ik vooral geleerd heb, is het fixeren van dieren (honden, maar vooral katten) die niet graag meewerken. Dit is positief voor me geweest, daar ik een beetje terughoudend ben bij de fixatie van agressieve katten. Verder heb ik meerdere keren naar verschillende normale, gezonde harten geluisterd om een beter idee te krijgen hoe een normaal hart kan klinken bij verschillende dieren. Ten slotte heb ik vaker dieren gefixeerd om röntgenfoto‟s te maken.

Kennis Kennis die ik heb opgedaan zijn bijvoorbeeld de merknamen van de actieve stoffen die in farmacologie ter sprake komen. Door steeds te vragen of op te zoeken wat de actieve stof van het geneesmiddel was dat voorgeschreven werd, wist ik vrij snel welke merknaam bij welke actieve stof hoorde. Dit kwam ook doordat steeds dezelfde producten weer terugkeerden bij verschillende patiënten en aandoeningen. Verder weet ik nu precies tegen welke virussen en bacteriën honden en katten normaliter gevaccineerd worden.

Praktijk Naar mijn mening is de praktijk een fijne omgeving om in te werken. Door de goede afspraken met andere praktijken in de omgeving, zijn er genoeg avonden en weekenden waarop de dierenartsen toch gewoon vrij zijn en een normaal gezinsleven kunnen onderhouden. Een minder aantrekkelijk aspect is misschien dat een dierenarts gezelschapsdieren niet veel buiten komt in tegenstelling tot een dierenarts grote huisdieren. Het feit is toch dat zo‟n dierenarts zich vrijwel de hele dag binnen in de consultatieruimte bevindt en maar af en toe op huisbezoek gaat. Desalniettemin is dat voor mij geen reden om geen gezelschapsdieren te kiezen.

Stage grote huisdieren

Ik was benieuwd naar de stage grote huisdieren, daar ik eigenlijk helemaal geen idee had hoe het in zo‟n praktijk in zijn werk ging. Ik had voordat mijn studie diergeneeskunde begon nog nooit echt contact met runderen gehad en mijn affiniteit met deze dieren was daarom ook miniem. Daar ik

22

vroeger een tijd aan paardrijden heb gedaan, had ik meer affiniteit met paarden en kon ik dus ook al redelijk met paarden omgaan.

Communicatie Het eerste dat me opviel bij het regelen van de stage grote huisdieren was dat de communicatie op de praktijk tussen de verschillende dierenartsen niet goed was. Toen ik een afspraak had gemaakt om samen met een dierenarts de stageformulieren in te vullen, was niemand op de hoogte dat ik die afspraak had en moest ik het hele verhaal van de stages weer uitleggen. Toen ik op mijn eerste stagedag arriveerde, was de dierenarts met wie ik alles geregeld had op vakantie en wist niemand anders dat ik in die week stage kwam lopen. Ik voelde mij daardoor ongewenst gezelschap daar niemand van de dierenartsen echt zin had om mij mee te nemen naar de veehouders. De paraveterinairen lieten ook doorschemeren dat ze vaker problemen ondervonden van de betreffende dierenarts omdat hij niet goed communiceerde met de rest van de praktijk. Bepaalde dierenartsen vonden bovendien dat hij teveel stagaires aannam. Ondanks dit gebrek aan communicatie vond ik het leerzaam om een keer gezien te hebben hoe het in zijn werk gaat bij de eerstelijns diergeneeskunde van grote huisdieren.

Werk Het viel me op dat de dierenartsen hier lange werkdagen hadden en dat het salaris niet voldeed aan het aantal uur dat ze daadwerkelijk gewerkt hadden. Een in loondienst werkende dierenarts werkt gemiddeld 60 uur per week en krijgt een salaris voor 40 uur. Deze dierenarts liet ook blijken dat ze dat een minder plezierig aspect vond van haar werk als veearts. Ik heb helaas niet veel zelf mogen doen (behalve een paar keer rectaal opvoelen bij een vaars en het onthoornen van kalveren) terwijl ik wel had verwacht dat ik bij nutsdieren toch vaker iets zou mogen proberen als student dan bij kleine huisdieren (waar de eigenaar vaak naast staat en waar hij/zij meer emotionele waarde aan hecht). Wat ik ook een minder prettig aspect vind, is dat de dierenartsen de hele dag in de auto zitten en niet echt een pauzemoment hebben en dus in de auto, al rijdende, moeten eten. Bovendien vind ik dat de handelingen die verricht worden bij grote huisdieren ergonomisch meer belastend voor het lichaam zijn dan bij kleine huisdieren. Zo is de houding bij een staande castratie van een hengst niet echt fijn om aan te nemen en dan ook nog onder de achterbenen van het paard, hetgeen redelijk gevaarlijk kan zijn. Ik kan me dan ook voorstellen dat veeartsen op oudere leeftijd deze handelingen niet meer kunnen uitvoeren. Tenslotte is het een feit dat er gewerkt moet worden onder alle weersomstandigheden: een hete zon of harde regen. Dit zijn allemaal zaken die voor mij het werken in de eerstelijns diergeneeskunde voor grote huisdieren minder prettig maken dan in de praktijk bij kleine huisdieren.

De stages Naar mijn mening is 40 uur stage lopen in een praktijk veel te weinig om genoeg informatie te vergaren over de structuur en het management van de praktijk om er een gegronde mening over te vormen. Ik vind dus dat ik daarover eigenlijk geen suggesties voor verbetering mag hebben. Wat ik

23

wel durf te zeggen is dat in de praktijk grote huisdieren er een hele verbetering mag gebeuren op het gebied van communicatie zoals ik al eerder beschreef. Verder vond ik het niet zo prettig om steeds vragen te stellen over het management tussen de afspraken door (vooral bij kleine huisdieren), omdat de dierenarts nadat de patiënt weg was alle informatie in de computer moest invoeren en daarna meteen de nieuwe patiënt naar binnen riep. Dat was beter te doen bij de stage grote huisdieren omdat er tussen de afspraken door in de auto gereden werd naar de volgende locatie; er was daar dus meer tijd om het een en ander te bespreken. Natuurlijk begrijp ik dat de stages als doel hebben de studenten kennis te laten nemen van het werken in een praktijk bij zowel grote als kleine huisdieren om op die manier een betere keuze te maken voor een afstudeerrichting in de tweede master. Daarvoor is 40 uur stage zeker genoeg. Maar het lijkt me ook dat studenten die het echt nog niet weten zelf ook het initiatief zullen nemen om eens te proeven van de diergeneeskunde in de praktijk en zelf afspraken maken om eens een tijd mee te lopen met een dierenarts naar keuze.

Conclusie Voor ik aan de studie diergeneeskunde begon, had ik mijn keuze voor gezelschapsdieren al gemaakt. Dit is na de stages niet veranderd. Ook de optie onderzoek had ik vantevoren al afgeschreven, omdat ik na een studie medische biologie in Nederland juist uit de wereld van het onderzoek wilde stappen, omdat het mij niet voldoende genoegdoening gaf. De variëteit van het werk is naar mijn mening bij gezelschapsdieren veel groter. De grotere emotionele waarde van de dieren brengt ook met zich mee dat eigenaren van gezelschapsdieren verder willen gaan in de diagnose en behandeling van hun dier, dat vaak als deel van het gezin gezien wordt. Bovendien is het feit dat de tak van de gezelschapsdieren meer heelkundige ingrepen bij één enkel dier met zich meebrengt, terwijl bij grote huisdieren meer preventieve geneeskunde op een groep dieren gebeurt, voor mij ook een grote reden om gezelschapsdierenarts te verkiezen boven veearts. Daar ik vroeger ook in Nederland geloot heb voor een toegang tot de studie humane geneeskunde, ligt mijn hart toch echt bij het helen van een individueel mens of dier. Het is dan uiteindelijk toch diergeneeskunde geworden, daar ik altijd een voorliefde heb gehad voor dieren. Ik hoop dan ook dat ik na mijn studie een carrière in een gezelschapsdierenpraktijk zal krijgen. Of ik een eigen praktijk wil opstarten is voor mij nog maar een vraag. Het lijkt natuurlijk mooi om voor jezelf te beginnen, maar dat brengt natuurlijk veel extra werk en verantwoordelijkheid met zich mee. Ook is het niet vanzelfsprekend dat de praktijk succesvol zal zijn. Aspecten als het kunnen „veroveren‟ van klanten en mogelijke concurrentie vanuit de omgeving zijn risico‟s waar rekening mee gehouden moet worden. Wat dat betreft is het veiliger om een bestaande praktijk (samen met de klanten) over te nemen of als medewerker in loondienst te gaan bij een bestaande dierenkliniek. Ik heb dus niet het idee dat ik noodzakelijkerwijs een eigen praktijk moet hebben. Mijn voorlopige plannen zijn om de studie diergeneeskunde met succes af te ronden en daarna een baan te vinden in de sector van gezelschapsdieren, het liefst ergens in Nederland. Het lijkt me daarnaast ook interessant om naast het werk cursussen te gaan volgen om mij zo langzaam in een bepaald aspect van de diergeneeskunde te specialiseren en mijn kennis op die manier te verbreden.

24

FACULTEIT DIERGENEESKUNDE. Academiejaar

Recommend Documents