BAB III TINJAUAN KASUS
A. Biodata Pasien bernama Tn. N umur 48 tahun nomor register 222645 dengan jenis kelamin laki-laki, bertempat tinggal di Mranggen. Pasien merupakan orang Jawa asli, beragama Islam, status perkawinan: kawin. Pekerjaan sebagai karyawan, pendidikan SMA. Tanggal mulai dirawat 30 April 2007 dengan diagnosa medis decompensasi cordis kongestif. Pengkajian dilakukan pada tanggal 7 Mei 2007. Penangguang jawab adalah Ny. H, umur 36 tahun dengan jenis kelamin perempuan. Pendidikan terakhir SMA. Ny. H berperan sebagai ibu rumah tangga, hubungannya dengan pasien adalah istri.
B. Riwayat Kesehatan 1. Keluhan Utama: Sesak Nafas 2. Riwayat Penyakit Sekarang Keluarga mengatakan klien sesak napas sejak satu hari yang lalu, sebelum serangan, klien berada di rumah dan melakukan aktivitas ringan. Keluhan dirasakan semakin lama semakin sesak, dan sejak 5 hari yang lalu perut mulai membesar dan sebah. Sesak berkurang bila digunakan untuk istirahat.
3. Riwayat Perawatan dan Kesehatan dahulu
Keluarga mengatakan klien pernah menderita keluhan yang sama yaitu sesak nafas. Empat tahun yang lalu dirawat di RS selama 3 hari. Dua minggu yang lalu pasien juga dirawat di Puskesmas rawat inap selama 4 hari karena keluhan yang sama. 4. Riwayat Kesehatan keluarga Keluarga mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit sesak nafas, penyakit jantung maupun hipertensi.
C. Pola Kesehatan Fungsional 1. Pola Persepsi dan pemeliharaan kesehatan Klien mengatakan keadaannya sehat bila tidak sesak, dan dapat melakukan aktivitas seperti biasa. Klien mengatakan sudah mengetahui penyakitnya adalah pembesaran jantung dari hasil rontgen yang dijelaskan oleh petugas kesehatan waktu dirawat di Puskesmas. Klien tidak melakukan pemerksaan secara berkala terhadap kesehatannya, klien hanya melakukan pemeriksaan/berobat bila ada keluhan seperti sesak atau demam di bidan setempat atau Puskesmas. 2. Pola Nutrisi dan Metabolik Sebelum sakit, klien makan 3x sehari dengan lauk dan sayur porsi sedang. Setelah sakit, klien makan 3x sehari tidak habis satu porsi, klien mengatakan perut terasa sebah dan kembung, klien tidak berpantang terhadap makanan tertentu dan tidak punya riwayat alergi.
Sebelum sakit, klien minum ± 5 gelas perhari dengan air putih dan teh. Setelah sakit, klien hanya minum ± 3 gelas karena perut kembung. Terpasang infus D5 10 tetes/menit (720 cc/hari). 3. Pola Eliminasi a. Eliminasi Feses Sebelum sakit, klien mengatakan buang air besar (BAB) 1 hari seklai dengan konsistensi lunak. Setelah sakit, klien mengatakan BAB 1 hari sekali, BAB terakhir pagi dengan konsistensi agak keras dan sedikit. b. Eliminasi Urine Sebelum sakit, klien buang air kecil (BAK) sehari 5 x, wrna kuning jernih, tidak ada keluhan. Sesudah sakit, klien BAK sehari 3 – 4 kali/hari, warna kuning kecoklatan, uretra terasa panas dan agak mengejan. 4. Poal Aktivitas dan latihan Sebelum sakit, klien hanya berada di rumah dan melakukan aktivitas biasa (jalan pagi, mandi, bertanam dan sebagainya). Sesudah sakit, klien mengeluh sesak nafas saat aktivitas ringan dan kelelahan. Pasien tampak sesak nafas saat dipindah dari UGD ke rungan dengan kursi roda. 5. Pola Istirahat dan tidur Sebelum sakit, klien tidur ± 7 jam, mulai tidur jam 22.00 dan bangun jam 05.00 WIB. Tidak ada keluhan dalam hal tidur. Sesudah sakit, klien tidur dengan posisi setengah duduk, malam hari bisa tidur, kadang terbangun karena bertambah sesak.
6. Pola Persepsi sensori dan kognitif Sebelum sakit, klien tidak punya gangguan dalam kemampuan sensori. Klien tidak menggunakan alat bantu untuk mempertajam fungsi indranya. Klien mampu memahami dari pertanyaan yang diajukan dan mengingat dengan baik. Sesudah sakit, tidak ditemukan perubahan dalam persepsi sensori dan kognitifnya. 7. Pola hubungan dengan orang lain Klien dapat berhubungan dengan baik dengan orang lain, klien dapat berkomunikasi dengan relevan, bahkan klien juga sering berinteraksi dengan pasien sebelahnya. Klien paling dekat hubungannya dengan istri dan anak tunggalnya. 8. Pola reproduksi dan seksual Klien mengatakan aktivitas seksual agak berkurang. 9. Persepsi diri dan konsep diri Klien mengatakan saat ini, dirinya ingin cepat sembuh dan pulang ke rumah, agar tidak merepotkan istri dan anaknya karena harus menunggui di rumah sakit. 10. Pola Mekanisme Koping Klien mengatakan segala keputusan dalam rumah tangga diambil oleh klien sendiri.
11. Pola Nilai Kepercayaan
Klien beragama Islam dan Allah adalah Tuhannya. Sebelum sakit, klien pergi ke masjid secara rutin untuk sholat 5 waktu, setelah sakit klien melakukan sholat dengan tayammum dan dilakukan di atas tempat tidur.
D. Pengkajian Fisik 1. Keadaan Umum
: tampak lemah
2. Tingkat Kesadaran
: komposmentis
3. Tanda Vital
:
a. Suhu tubuh
: 36,7oC
b. Tekanan darah
: 180/110
c. Respirasi Rate
: 28 x/menit, cepat dan dangkal
d. Nadi
: 102 x/menit, reguler, kuat
4. Pengukuran Antrometri: berat badan 56 kg, tinggi badan: 164 cm, lingkar perut: 83 cm. 5. Kepala : bentuk mesochepal, tidak ada luka a. Rambut
: warna keputihan, tumbuh tipis dan sedikit di atas kepala
b. Mata
: Ukuran Pupil Isokor ∅ 2 mm, pandangan agak kabur, reaksi terhadap cahaya baik, kongjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, tidak ada sekret, kelopak mata tidak ada oedema.
c. Hidung
: tidak ada sekret, tidak ada nafas cuping hidung
d. Telinga
: bentuk simetris, tidak ada sekret, tidak menggunakan alat bantu.
e. Mulut
: selaput mukosa pucat, gigi sudah tanggal, tidak ada bau mulut.
6. Leher tenggorokan : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, batuk sedikit, lendir bisa keluar.
7. Dada dan Thorak a. Paru-paru Inspeksi
: tidak tampak retraksi dada
Palpasi
: tidak ada nyeri tekan, taktil fremitus paru kanan lebih keras.
Perkusi
: sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : Krekels (+) b. Jantung Inspeksi
: Ietus Cordis tidak tampak
Palpasi
: teraba Pulpasi pada sic V
Perkusi
: tidak dilakukan pemeriksaan
Auskultasi : terdengar bunyi tambahan S3 dan S4 (Gallop) 8. Abdomen Inspeksi
: tampak gerakan nafas melalui perut, perut tampak cembung/acites, lingkar perut 83 cm.
Auskultasi
: terdengar bising usus
Perkusi
: Hipertimpani
Palpasi
: tidak teraba massa, ada distensi cairan Acites (+)
9. Genital
: Keadaan bersih, tidak ada luka, tidak ada nyeri tekan
10. Ektremitas : Capilary Refill > 2 detik, turgor baik, oedema pada kedua kaki, kekuatan otot pada batas normal. Terpasang infus D5 10 tetes/menit, pada tangan kiri, tidak tampak kemerahan, tidak bengkak, tidak teraba panas.
11. Kulit
: Keadaan bersih, tidak ada luka, turgor baik.
E. Data Penunjang 1. Pemeriksaan laboratorium Hb : 11,6 g
Leukosit : 6.600 mm3
2. Pemeriksaan Radiologi : Hasil Cardiomegali 3. Pemeriksaan EKG
: Decompensasi Cordis Kongestif, VES (Ventrikel Ekstra Sistole)
4. Diit yang diperoleh
: Lunak, rendah garam, rendah cholesterol
5. Therapy Infus DS 10 tetes/menit, lasix 3 x/amp, Cedocard 3 x 2 mg, Captopril 3 x 25 mg, Aldacton 1 x 100 mg, Simvastatin k/p saja.
F. Pengelompokan Data Tanggal 7 Mei ‘07
Data (DS dan DO) DS : Klien mengatakan sesak saat bernafas. Keluarga mengatakan, klien sesak nafas sejak satu hari yang lalu dan punya riwayat penyakit yang sama. Klien mengatakan sejak 5 hari yang lalu perut mulai membesar dan sebah. Klien mengatakan saat aktivitas terasa sesak dan badan letih. Klien mengatakan, sejak sakit hanya minum ± 3 gelas /hari. Klien mengatakan perut terasa sebah dan kembung.
TT
Klien mengatakan makan 3 x sehari tidak habis 1 porsi. Klien mengatakan sesak setelah aktivitas ringan. DO:
Rr 28 x/menit, cepat dan dangkal, nadi 102 x/ menit. Terdengar bunyi tambahan pada jantung saat auskultasi. Pada Auskultasi paru: Krekels (+) Tampak penggunaan otot bantu pernafasan Perut tampak membesar, keda kaki oedema. Acites (+) Lingkar perut 83 cm. Klien tampak sesak nafas saat dipindah dari UGD ke ruang dengan kursi roda. Tampak kebutuhan pasien dibantu keluarga. Warna urine kuning kecoklatan. Perkusi: Hipertimpani EKG: Ventrikel Ekstra Sistole Radiologi: Cardiomegali Kapilary Refill: ≥ 2 detik. Selaput Mukosa Pucat.
G. Analisa Data No 1.
Data (DS dan DO) DS :
Masalah
Etiologi
Klien mengatakan sesak nafas
Gangguan
Penurunan
saat bernafas.
pertukaran gas
Ekspansi Paru
Keluarga megatakan, klien sesak nafas sejak satu hari yang lalu
dan punya riwayat penyakit yang sama sebelumnya. DO:
Rr : 28 x/menit, cepat & dangkal. Pada auskultasi paru krekels (+) Tampak penggunaan otot bantu pernafasan, taktil fremitus kanan lebih keras.
2.
DS :
Klien mengatakan sesak setelah
Penurunan
Perubahan
aktivitas ringan.
curah jantung
kontraktilitas Miokardium
DO:
Nadi: 102 x/menit, selaput mukosa pucat, Capilary Refill ≥ 2 detik. Terdengar bunyi tambahan S3 dan S4. Pada jantung saat auskultasi, hasil EKG: Ventrikel Ekstra Sistole (VES). Radiologi, Caediomegali.
3.
DS :
Pasien mengatakan sejak 5 hari
Kelebihan
Retensi natrium
yang lalu perut mulai membesar
volume cairan
dan air
dan sebah.
sekunder terhadap menurunnya laju filtrasi glomerulus
DO:
Perut tampak membesar, kedua kaki oedema. Acites (+) Lingkar perut 83 cm.
4
DS :
Pasien mengatakan saat aktivitas
Intoleransi
Ketidak-
terasa sesak dan badan letih.
aktivitas
seimbangan
Pasien tampak sesak nafas saat
antara oksigen
DO:
dipindah dari UGD ke ruangan
dengan
dengan kursi roda.
kebutuhan.
Tampak kebutuhan pasien dibantu keluarga.
5.
DS :
Pasien mengatakan perut terasa
Risiko
Kurangnya
sebah dan kembung.
gangguan
intake nutrisi
Pasien mengatakan makan 3 x
pemenuhan
sehari tidak habis satu porsi.
kebutuhan nutrisi
DO:
Perkusi : Hipertimpani
H. Diagnosa Perawatan 1. ganguan pertukaran gas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru ditandai dengan pasien mengatakan sesak saat bernafas, keluarga mengatakan klien sesak nafas sejak satu hari yang lalu dan punya riwayat penyakit yang sama sebelumnya, Rr: 28 x/menit, cepat dan dangkal, nadi: 102 x/menit, krekel (+), tampak penggunaan otot bantu pernafasan, taktil fremitus kanan lebih keras. 2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas miokardium ditandai dengan pasien mengatakan sesak setelah aktivitas ringan, Nadi 102 x/menit, terdengar bunyi sedan S4 tambahan pada auskultasi jantung, hasil EKG: VES, Radiologi cardiomegali, kapilary Refill > 2 detik, selaput mukoda pucat. 3. Kelebihan volume berhubungan dengan Retensi natrium dan air sekunder terhadap menurunnya laju filtrasi Glomerulus ditandai dengan pasien mengatakan sejak 5 hari yang lalu perut mulai membesar dan sebah. Perut tampak membesar, kedua kaki oedema, acites (+), lingkar perut 83 cm.
4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara oksigen dengan kebutuhan ditandai dengan pasien mengatakan saat aktivitas terasa sesak dan badan letih, pasien tampak sesak nafas saat dipindah dari UGD ke ruangan dengan kursi roda, tampak kebutuhan pasien dibantu keluarga. 5. Risiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.
I. Perencanaan No
Waktu
Tujuan dan Kriteria Hasil
1.
7 Mei ‘07
Pola nafas efektif dalam waktu 3 x
Atasi pola nafas tidak
24 jam setelah perawatan dengan
efektif dengan:
kriteria hasil.
1. Catat Frekuensi dan
11.30
Frekuensi dan kedalaman pernafasan dalam batas normal (16-20 x/menit) Tidak tampak penggunaan alat bantu pernafasan.
Rencana
kedalaman pernafasan. 2. Observasi bunyi nafas abnormal. 3. Naikkan kepala dan bantu mengubah posisi. 4. Berikan oksigen sesuai advise dokter.
2.
7 Mei ‘07
Penurunan curah jantung teratasi
Antasi penurunan curah
11.30
dalam waktu 4 x 24 jam setelah
jantung dengan:
perawatan dengan kriteria hasil:
1. Pantau tanda vital
Melaporkan Penurunan Episode
2. Observasi kulit
dispnea.
terhadap pucat dan
Tanda vital dalam batas normal,
sianosis.
Capilary Refill ≤ 2 detik. Nadi dalam batas normal (60-100 x/menit) Hasil EKG tidak ada kelainan.
3. Observasi Kapilary Refill. 4. Anjurkan pasien untuk istirahat di tempat tidur dengan posisi setengah
duduk. 5. Laksanakan terapi dokter untuk pemberian ISDN 3 x 5 mg dan digoxin 2 x ½ tablet. 3.
7 Mei ‘07
Kelebihan volume cairan teratasi
Atasi kelebihan volume
11.30
dalam wkatu 5 x 24 jam setelah
cairan dengan:
perawatan dengan kriteria hasil:
1. Pantau intake output
Menunjukkan tanda-tanda
setiap 24 jam dan tanda
penurunan Oedema dan acites.
vital.
Intake Output seimbang.
2. Ukur lingkar perut tiap
Tanda Vital dalam batas normal
hari dan observasi
(120/90 – 140/90 mmHg)
oedema.
BJ urine normal (1.005-1.025) Urine warna jenis.
3. Atasi intake natrium sesuai indikasi. 4. Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang penyebab kelebihan cairan. 5. Laksanakan terapi dokter pemberian anti deuretik.
4.
7 Mei ‘07 11.30
Intoleransi aktivitas teratasi dalam
Atasi intoleransi aktivitas
waktu 3 x 24 jam setelah
dengan:
Perawatan dengan kriteria hasil:
1. Periksa tanda vital
Mencapai peningkatan toleransi
sebelum dan segera
aktivitas tanpa kelelahan.
setelah aktivitas. 2. Catat respon kardiopulmonal terhadap aktivitas. 3. Observasi terhadap penyebab kelemahan.
4. Evaluasi peningkatan intoleransi 5. Berikan bantuan dalam aktivitas perawatan diri sesuai dengan indikasi. Selingi periode aktivitas dengan periode istirahat. 5.
7 Mei ‘07 11.30
Cegah kurangnya pemenuhan
Cegah kurangnya nutrisi
kebutuhan nutrisi dalam waktu 3 x
dengan:
24 jam dengan kriteria hasil:
1. Observasi adanya
Menunjukkan penurunan mual.
keluhan mual, kembung
Pasien menunjukkan frekuensi
dan flatus.
makan 3 x sehari porsi habis.
2. Anjurkan keluarga untuk memberikan makanan yang disukai pasien. 3. Berikan makanan sedikit tapi sering. 4. Sajikan makanan secara menarik dalam keadaan hangat. 5. Berikan minyak penghangat dan pada perut.
J. Tindakan Keperawatan No
Waktu
Tindakan
1.
7 Mei ‘07
Mengatasi pola nafas tidak
11.30
Respon Pasien
efektif dengan: 1. Melakukan Observasi terhadap frekuensi dan
S:
-
O:
RR: 28 x/menit
TT
kedalaman pernafasan
Cepat dan dangkal
pasien. 2. Memberikan oksigen
S:
Pasien mengatakan bersedia dipasang oksigen.
O:
Oksigen terpasang 4 liter/menit
3. Menaikkan posisi
S:
kepala dengan 3 bantal.
Pasien mengatakan lebih enak dengan 3 bantal.
2.
7 Mei ‘07
Mengatasi penurunan
11.30
curah jantung dengan: 1. Memantau tekanan
O:
Pasien masih sesak.
S:
Pasien mengatakan
darah, nadi dan
bersedia dilakukan
respirasi untuk
pemeriksaan.
mengetahui perubahan
O:
status kesehatan. 2. Melakukan observasi
N : 102 x/menit S:
kulit, memperlihatkan timbulnya kepucatan
TD : 180/110 mmHg
Pasien mengatakan sangat sesak
O:
Capillary Refill ≥ 2
dan sianosis (Capillary
detik.
Refill, keadaan bibir
Bibir pucat, ekstrimitas
dan akral Ekstrimitas)
dingin.
3. Menempatkan pasien
S:
Pasien mengatakan
pada posisi semi fowler
posisi lebih nyaman
dan istirahat di tempat
dengan duduk.
tidur.
O:
Tampak pasien bersandar di tempat tidur dengan posisi duduk.
4. Memberikan oksigen 3-
S:
Pasien mengatakan
4 liter/menit sesuai
bersedia dipasang
advise dokter.
oksigen. Oksigen terpasang 4 liter/menit
3.
7 Mei ‘07 12.00
Mengatasi kelebihan volume cairan dengan: 1. Menjelaskan pada
S:
Pasien dan keluarga
pasien dan keluarga
menyatakan mengerti
tentang proses
tentang informasi.
terjadinya sesak dan
O:
oedema. 2. Menganjurkan pada
Pasien dan keluarga kooperatif.
S:
Keluarga mengatakan
keluarga untuk
akan melaksanakan
mengurangi asupan
anjuran.
garam dan makan
O:
Keluarga kooperatif.
S:
Keluarga mengatakan
sesuai dengan diit di rumah sakit. 3. Menganjurkan pada keluarga untuk
akan melaksanakan
mengukur minum
anjuran.
pasien tiap gelas/botol
O:
Keluarga mengangguk
S:
Keluarga mengatakan
aqua, mulai jam 12 siang. 4.
7 Mei ‘07 12.30
Mengatasi intoleransi aktivitas dengan: 1. Melakukan observasi terhadap kemungkinan
pasien mau makan tapi
lain penyebab dari
sedikit, satu porsi tidak
kelemahan misalnya
habis.
penggunaan obat atau
Keluarga mengatakan
intake nutrisi.
sudah satu minggu tidak
minum obat dari O:
Puskesmas karena habis Pasien tampak lemah.
5.
7 Mei ‘07 11.30
Mencegah kurangnya nutrisi dengan: 1. Mencatat adanya
S:
Pasien mengatakan
keluhan, mual
makan terasa tidak enak
kembung dan flatus.
dan perut terasa sebah tapi bisa flatus.
2. Menganjurkan pada
O:
Perkusi Hipertimpani.
S:
Keluarga mengatakan
keluarga untuk
apakah pasien boleh
memberikan makanan
makan buah.
yang disukai pasien
O:
Keluarga kooperatif.
S:
Pasien mengatakan
dan memberikan makanan sedikit tapi sering yang rendah garam. 3. Memberikan minyak penghangat (kayu
perut terasa hangat.
putih) pada perut
Pasien memejamkan
untuk meningkatkan
O:
mata.
S:
-
O:
N : 92 x/menit
kenyamanan. 1.
8 Mei ‘07 08.00
1. Melakukan Pemeriksaan terhadap
RR: 24 x/menit reguler
respirasi dan Nadi 2. Melakukan
S:
Pasien mengatakan
pemeriksaan terhadap
bersedia melakukan
bunyi nafas dengan
auskultasi.
auskultasi. 3. Melanjutkan pemberian
O:
Krekels (+)
S:
Pasien mengatakan
oksigen 4 liter/menit.
tidak pernah melepas oksigen.
4. Membantu pasien untuk
O:
O2 masuk.
S:
Pasien mengatakan nyaman dengan posisi
mengubah posisi tidur.
semi fowler. 2.
8 Mei ‘07 08.00
1. Melakukan
O:
Pasien kooperatif.
S:
Pasien mengatakan
pemeriksaan tanda vital: tekanan darah,
bersedia dilakukan O:
nadi dan respirasi.
pemeriksaan. TD: 110/80 mmHg N: 92 x/menit RR: 24 x/menit
2. Melakukan observasi
S:
terhadap adanya sianosis dan kepucatan.
Pasien mengatakan sesak sudah berkurang.
O:
Tidak tampak tanda sianosis, bibir lembab dan kemerahan.
12.00
Pasien mengatakan 3. Memberikan therapy
S:
Cedocara 1 tablet
akan minum obat setelah makan.
Coptopril 1 tablet
Pasien kooperatif. O:
3
8 Mei ‘07 08.00
1. Mengukur intake output
S:
dan lingkar perut.
Keluarga mengatakan sejak jam 12.00 siang
O:
kemarin minum 3 gelas air putih, makan tidak pakai kuah dan urine 1.200 cc. Intake: 1.320 cc Output: 2.040 cc Balance cairan (-) 720 cc
Lingkar perut: 82 cm 2. Menganjurkan pasien
S:
Pasien mengatakan
untuk menambah
berusaha menambah
minum ± 3,5 gelas/hari.
minum.
3. Memberi injeksi lasix 1
O:
Pasien mengangguk
S:
Klien mengatakan
ampul
bersedia. O:
Lasix 1 ampul Masuk perinfus.
4.
8 Mei ‘07 09.00
1. Melakukan
S:
Pasien mengatakan
pemeriksaan darah dan
bersedia dilakukan
nadi sebelum aktivitas:
pemeriksaan.
ganti pakaian dan
O:
sesudah aktivitas.
Sebelum aktivitas TD: 150/100 mmHg N: 88 x/menit Sedudah aktivitas: TD: 170/100 mmHg N: 92 x/menit
2. Bersama keluarga
S:
memberikan bantuan pada pasien untuk
Pasien mengatakan bersedia ganti pakaian.
O:
Pasien kooperatif.
mengganti dan
Posisi tidur tertata ½
membenarkan posisi
duduk.
tidur. 3. Mencatat respon
S:
kardiopulmonal terhadap aktivitas
Pasien mengatakan bersedia ganti pakaian.
O:
RR: 26 x/menit
terhadap toleransi
Auskultasi: terdengar
aktivitas pasien.
bunyi tambahan pada jantung.
5
8 Mei ‘07
1. Melakukan observasi
S:
Pasien mengatakan
08.00
10.00
terhadap keluhan rasa
perut masih sebah,
mual, kembung dan
pasien mengatakan bisa
flatus.
flatus.
2. Melakukan observasi
O:
Perkusi: Hipertimpani
S:
Pasien mengatakan tadi
terhadap nutrisi yang
pagi makan ½ porsi.
masuk sejak pagi.
Pasien mengatakan lebih suka makan buah. O:
Tampak pasien makan anggur.
12.00
3. Menyajikan makanan
S:
dalam keadaan hangat dan meminta pasien
Pasien mengatakan mau makan nanti.
O:
Makanan tidak masuk.
S:
Pasien mengatakan
untuk segera makan. 1
9 Mei ‘07 08.00
1. Melakukan pemeriksaan Frekuensi dan bunyi nafas.
sesak nafas berkurang O:
RR: 24 x/menit Reguler, Krekels (+)
2. Melanjutkan pemberian
S:
Pasien mengatakan tadi pagi melepas O2 ± 10
oksigen 3 liter/menit
menit dan tidak merasakan penambahan sesak nafas. 2
9 Mei ‘07 08.00
1. Melakukan
S:
pemeriksaan tanda vital dan observasi adanya
Pasien mengatakan bersedia diperiksa.
O:
sianosis.
TD: 110/70 mmHg N: 84 x/menit RR: 24 x/menit Tidak tampak tanda sianosis.
12.00
2. Memberikan obat
S:
Pasien bersedia minum
Captopril 1 tablet Cedocard 1 tablet 3
9 Mei ‘07 08.00 10.00
1. Melakukan injeksi lasix 1 ampul 2. Mengukur intake output
obat. O:
Obat masuk.
S:
Pasien bersedia disuntik
O:
Obat masuk
S:
Pasien mengatakan
dan lingkar perut.
sejak kemarin minum 1 ½ botol aqua kecil dan makan buah 1 x. O:
Urine tampung 1,300 cc. Balance cairan: -320 cc Lingkar perut 82 cm Oedema kaki berkurang
3. Menganjurkan pasien
4
9 Mei ‘07 10.00
S:
Pasien mengatakan
untuk menambah
akan melaksanakan
minum 1,5 gelas/hari.
anjuran.
1. Mencatat respon
O:
Pasien kooperatif.
S:
Pasien mengatakan
kardiopulmonal terhadap aktivitas.
ingin BAB. O:
Sebelum BAB di kamar mandi. TD: 150/100 mmHg N:88 x/menit RR: 26 x/menit
5
9 Mei ‘07 08.00
1. Melakukan observasi
S:
Pasien mengatakan rasa
adanya keluhan Gastro
sebah sudah berkurang.
intestinal dan intake
Pasien mengatakan
nutrisi yang masuk.
makan pagi habis 2 porsi.
12.30
2. Menyajikan makanan dalam keadaan hangat.
O:
Pasien kooperatif.
S:
Pasien mengatakan mau makan.
O:
Pasien makan 1 porsi habis.
1
10 Mei 07 08.00
Melanjutkan pemberian
S:
Pasien mengatakan
oksigen 3 liter/menit. Dan
sesak berkurang dan
menghitung respirasi dan
minta O2 dilepas.
nadi.
O:
O2 terpasang intermitten N: 92 x/menit RR: 26 x/menit
2
10 Mei 07 12.00
1. Melakukan
S:
Pasien mengatakan
pemeriksaan tanda vital
bersedia dilakukan
dan melakukan
pemeriksaan.
observasi terhadap
O:
sianosis.
TD: 150/100 mmHg Terdengar bunyi tambahan pada auskultasi jantung.
2. Memberikan obat
S:
Cedocard 1 tablet Captopril 1 tablet 3
10 Mei 07
1. Melakukan injeksi
10.00
Lasix 1 ampul Perinfus
12.00
2. Mengukur intake output
Pasien bersedia minum obat.
O:
Obat masuk.
S:
Pasien bersedia diinjeksi.
O:
Obat masuk.
S:
Keluarga mengatakan
dan lingkar perut.
pasien minum 7 gelas sejak kemarin, makan buah 1 x. O:
Balance cairan: (-) 820 cc oedema kaki berkurang, lingkar perut 79 cm.
1
11 Mei 07
1. Memantau tekanan
08.00
darah, nadi dan
S:
Pasien mengatakan sudah tidak sesak.
respirasi tanpa
O:
terpasang oksigen
TD: 130/80 mmHg, N: 84 x/menit RR: 22 x menit, reguler
2
11 Mei 07
1. Melakukan injeksi lasix
10.00
12.00
S:
1 ampul
Pasien bersedia disuntik.
2. Mengukur intake output
O:
Obat masuk.
S:
Pasien mengatakan
dan lingkar perut dan
minum 2 botol Aqua
berat badan.
kecil, dan makan kuah 1 x. O:
Urine buang 2,200 cc Balance cairan: -975 cc Lingkar perut: 78 cm Oedema kaki (-)
1
12 Mei 07
1. Melakukan injeksi lasix
10.00
S:
1 ampul.
Pasien bersedia disuntik.
2. Mengukur intake output
O:
Obat masuk.
S:
Pasien mengatakan
dan lingkar perut
minum 1 ½ botol Aqua kecil dan tidak makan kuah. O:
Urine buang: 1.700 cc Balance cairan: -1.055 cc
Lingkar perut 78 cm Oedema kaki (-)
K. Evaluasi No
Waktu
Catatan Perkembangan
1
10 Mei 07
S:
Pasien mengatakan masih sesak.
11.30
O:
RR: 26 x/menit, krekels (+) tidak tampak otot bantu pernafasan.
A:
Masalah teratasi sebagian.
2
11 Mei 07
P:
Pertahankan intervensi 1,2,3,4.
S:
Pasien mengatakan sudah tidak sesak jika untuk
11.30
aktivitas ringan. O:
RR: 20 x/menit, Capillary Refill 2 detik, tidak tampak sianosis, Nadi 80 x/menit.
3
12 Mei 07
A:
Masalah teratasi sebagian.
P:
Pertahankan intervensi 1,3,5
S:
Pasien mengatakan kaki sudah tidak bengkak. Perut
11.30
sudah mengecil. Pasien mengatakan ingin pulang. Balance cairan: -1.055 cc, oedema kaki (-), acites (-), O:
urine jernih, lingkar perut 78 cm, TD: 130/80 mmHg, N: 88 x/menit. Masalah teratasi sebagian.
A:
Pertahankan intervensi 1,2,3
P:
Modifikasi intervensi: - Berikan informasi tentang pencegahan kekambuhan penyakit.
4
10 Mei 07
S:
11.30
Pasien mengatakan untuk ke kamar mandi sudah tidak sesak.
O:
Pasien ke kamar mandi tidak tampak sesak nafas. TD: 130/80 mmHg, N 88 x/menit, RR: 24 x/menit.
5
10 Mei 07
A:
Masalah teratasi.
P:
Pertahankan intervensi 2 dan 4.
S:
Pasien mengatakan perut sudah terasa enak dan tidak
11.30
mual. Pasien mengatakan makan sudah banyak. O:
Pasien makan 1 porsi habis.
A:
Masalah teratasi.
P:
Pertahankan intervensi 1 dan 4.
