BAB III TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian I.
Identitas Pasien Pengkajian dilakukan pada tanggal 5 Januari 2008 diruang II Rumah Sakit
Jiwa
Daerah
Dr.Aminogondhohutomo
semarang,
dengan
Skizofrenia berkelanjutan. Klien bernama Nn.S, Umur 25 tahun, jenis kelamin perempuan, pendidikan klien SLTA, dan tidak bekerja, klien tinggal di Kendal dank lien dibawa ke RS. Jiwa oleh ayahnya Tn S, jenis kelamin laki-laki sebagai penanggung jawab dari klien selama di Rumah Sakit Jiwa. Klien masuk ke Rumah Sakit jiwa pada tanggal : 31 Desember 2007. II. Riwayat Keperawatan a. Alasan Masuk Bicara kacau, sering melamun b. Predisposisi Kurang lebih 2 minggu pasien sulit tidur, sering melamun, menyendiri, sedih. Klien sedih karena pernikahannya gagal. Klien dulu pernah dirawat pada tahun 2004 dinyatakan sembuh dengan keluhan yang sama. Didalam keluarga klien, tidak ada yang sakit seperti klien. Klien mempunyai pengalaman masa lalu yang saat ini sulit dihilangkan yaitu gagal dalam pernikahan dan ditinggalkan oleh calon suaminya itu.
c. Faktor prespitasi Klien sering melamun, menyendiri dan sering bicara kacau sehingga klien dibawa di rumah sakit.
III. Pemeriksaan Fisik a. Tanda – tanda vital Tekanan Darah
: 120/70 mmHg
Nadi
: 80 x/menit
Suhu
: 37oC
RR
: 22 x/menit
b. Data antropometri Tinggi Badan
: 157 cm
Berat Badan
: 48 kg
c. Keluhan fisik Kepala
: Rambut kotor
Mata
: Konjungtivitis
Hidung
: Tidak terdapat penumpukan sekret
Telinga
: Simetris, kotor
Mulut
: Bibir kering, kotor
Leher
: Tidak terdapat pembesaran tiroid
Kulit
: Kulit kering, kurang bersih.
2
IV. Psikososial 1. Genogram
Klien tinggal bersama orang tuanya dan kakaknya. Keluarga klien tidak ada yang sakit seperti klien. Yang menanggung kebutuhan keluarga adalah ayah klien yang bekerja sebagai petani. Pengambilan keputusan klien meminta bantuan kepada ibu atau bapak. 2. Konsep diri a. Gambaran Diri Klien mengatakan tidak ada masalah dengan anggota tubuhnya, klien menyukai semua bagian tubuhnya. b. Identitas Diri Klien adalah anak kedua dari dua bersaudara, klien mengakui berjenis kelamin perempuan. Klien tidak ada/ tidak mempunyai masalah dengan jenis kelaminnya, dan merasa puas sebagai seorang perempuan.
3
c. Ideal Diri Klien berharap dapat menikah dengan orang yang disayangi dan ingin cepat sembuh agar cepat pulang kerumah membantu bapaknya bertani. d. Peran Diri Klien mengatakan dalam keluarga perannya sebagai anak terakhir yaitu anak kedua dari dua bersaudara. e. Harga Diri Klien mengatakan merasa malu karena pernikahannya gagal dan merasa mlinder dengan keadaannya sekarang. 3. Hubungan sosial Orang yang terdekat dengan klien adalah ibunya. Hubungan dengan masyarakat atau teman merenggang karena klien lebih suka menyendiri, kurang bergaul dan menyendiri, klien juga merasa malu. 4. Spiritual a. Nilai dan keyakinan Klien adalah seorang yang beragama islam dan percaya Tuhan pasti akan memberi kesembuhan. b. Kegiatan Ibadah Waktu dirumah klien jarang sholat begitu juga saat di Rumah Sakit ini.
4
5. Status Mental a. Penampilan Saat dikaji penampilan kurang bersih, kurang rapi, pakaian sesuai yang digunakan. b. Pembicaraan Bicara lambat, nada bicara tidak keras. Bicara seperlunya dan kata-kata jelas. Setiap kalimat satu dengan kalimat lain saling berhubungan. Kadang butuh mengulang pertanyaan dua kali untuk menjawab pertanyaan. c. Aktivitas Motorik Saat pengkajian klien gelisah, duduk berdiri. d. Alam Perasaan Saya sedih karena saya merasa kecewa, karena pernikahan saya telah gagal. e. Afek Afek klien sesuai, contoh: saat diberikan cerita tentang keadaan sedih, klien merasa ikut sedih dan sebaliknya. f. Interaksi selama wawancara Saat wawancara semua pertanyaan dijawab walaupun dengan suara yang lambat. Kontak mata dengan perawat kurang klien lebih suka menunduk dan kurang kooperatif. Tidak ada sikap bermusuhan saat wawancara.
5
g. Persepsi Klien mengatakan halusinasi pendengaran. Klien mengatakan mendengar suara-suara yang selalu mengejek dan menakutinya. Suara itu datang saat klien menyendiri dan melamun. Suara-suara itu seperti orang sekampungnya, suara itu muncul kurang lebih 2 kali sehari, atau tidak pasti karena suara itu muncul saat melamun, lama suara tersebut kurang lebih tiga menit. Klien merasa ketakutan dan terkadang jika klien tidak bisa menahan, klien mengucapkan kata Bismillah, dan suara itupun menghilang. h. Proses fikir Kadang ada blocking setiap pertanyaan. Contoh: Ada waktu beberapa detik untuk menjawab pertanyaan. Walupun begitu, jawaban tidak berbeli-belit. i.
Isi Pikir Klien tidak mengalami ganguan dalam isi fakir.
j.
Tingkat Kesadaran Klien nampak bingung, tapi masih dapat berorientasi terhadap waktu, tempat dan orang terdekat, klien juga mengetahui orang yang mengajak bicara.
k. Memori Klien masih dapat mengingat keadaan masa lalu karena masih ada kejadian yang lebih dari satu tahun klien masih dapat mengingat.
6
l.
Tingkat Konsentrasi dan Berhitung Klien dapat berhitung degan baik, masih dapat konsentrasi dengan cukup baik terbukti bahwa klien bisa menyebutkan saudaranya dan bisa menghitung sudah berapa lama klien dirawat.
m. Kemampuan Penilaian Klien dapat mengambil keputusan sederhana tanpa bantuan, misal: selesai klien makan, klien langsung mencuci piring sendiri. n. Daya Tilik Diri. Daya tilik klien baik, klien menyadari kalau dia sedang sakit, dan sehingga dibawa di Rumah Sakit Jiwa daerah Semarang.
V. Kebutuhan persiapan Pulang a. Makan Klien bisa makan sendiri. Saat makanan klien langsung makan tanpa harus nunggu perintah. Makan 3 kali sehari. Dan setiap porsi makanan selalu habis satu porsi. b. BAB / BAK Untuk kebutuhan BAB ataupun BAK klien tidak membutuhkan bantuan dari siapapun. Klien mampu melakukan semua itu sendiri. c. Mandi Klien biasanya mandi sehari 2 kali. Setiap pagi dan sore. Dan tanpa bantuan siapapun. Klien mandiri.
7
d. Berpakaian Klien mampu berpakaian sendiri sesuai pasangannya. Setiap klien mandi klien ganti baju, klien mampu menyisir rambutnya sendiri selama di RSJD, klien tidak memakai bedak karena tidak tersedia. e. Istirahat dan Tidur Klien tidur sehari kurang lebih 8 jam, tidak ada persiapan khusus jika ingin tidur. Tidur malam biasanya jam 20.00-05.00 WIB. f. Penggunaan Obat Selama di Rumah Sakit Jiwa Daerah klien diberi obat 2 kali yaitu sebelum makan siang dan setelah makan malam. Obat selalu diminum, tidak dibuang, reaksi obat yang dirasakan klien yaitu klien merasa mengantuk. g. Pemeliharaan kesehatan Tekad keluarga sudah bulat dan berani menerima konsekuensinya untuk mengobati anaknya di Rumah Saki Jiwa Daerah ini, keluarga akan mengunjungi klien. Klien mengatakan jika sudah pulang nanti akan rutin kontrol dirumah sakit. h. Kegiatan dirumah Klien mengatakan jika nanti sudah pulang kerumah, klien akan mencari kesibukan dengan bekerja membantu ayah dan ibu.
8
i.
Kegiatan diluar rumah Klien tidak pernah melakukan kegiatan diluar selama sakit, tetapi kalau pulang nanti klien ingin mengikuti kegiatan yang ada dikampungnya, misalnya pengajian.
VI. Mekanisme Koping Bila klien mempunyai masalah, klien selalu memendam dan tidak mau terbuka, klien enggan bercerita.
VII. Pemeriksaan penunjang a. Pemeriksaan Laboratorium Hasil pemeriksaan darah : Nama
Hasil
Nilai Normal
Glukosa sewaktu
95 mg / dl
< 140 mg/100 ml
Ureum
13 mg /100ml
10-50 mg/100 ml
Creatinin
0,7 mg /100ml
L: 0,6-1,1 D: 0,5-09
Cholesterol total
155 mg / 100 ml
150-220
Trigliserid
50 mg
s/d 150
Protein total
6,3 – 8,0
Albumin
3,6 mg / 100ml
3,8 – 5,1
SGOT
16 U / L
L : s/d 37 P : s/d 31
SGPT
16 U/L
L : s/d 42 P : s/d 32
Uric acid
61 mg/100ml
L : s/d 3,5-7 P : 2,5-5,7
9
b. Therapi medik 1) Halloperidol
: 2 x 5 mg
2) Tryhexyphenidyl
: 2 x 2 mg
3) Promactil
: 2 x 100 mg
4) Chloramphenicol
: 2 x 2 tetes
10
B. Analisa Data NO 1
Tgl dan jam 5 januari 2008 14.00
Data Fokus
Masalah
DS : Saya merasa kesal, sampai- sampai
Resiko menciderai diri
dulu tangan saya, saya sayat dengan
sendiri. Orang lain dan
pisau kecil (silet).
lingkungan
DO : Terdapat luka sayatan 2
DS : Saya sering mendengar suara- suara
Gangguan
yang selalu mengejek saya, suara itu
sensori
datang saat saya menyendiri dan
dengar
melamun
persepsi :
halusinasi
Suara itu seperti orang
sekampung, suara itu muncul kurang lebih 2 sampai 3 kali sehari DO : Klien nampak bicara- bicara sendiri, dan senyum- senyum. 3
DS : Saya males ngobrol mbak DO : Kontak
mata
kurang,
Isolasi sosial: Menarik sering
diri
menunduk, tidak fokus. 4
DS : Saya malu, karena pernikahan saya telah gagal DO : Klien
senang
Gangguan konsep Diri : Harga Diri Rendah
menyendiri,
klien
nampak malu.
11
C. Pohon Masalah Resiko Menciderai Diri Sendiri, Orang Lain, dan Lingkungan Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi Pendengaran
Core Problem
Isolasi Sosial: Menarik Diri
Gangguan Konsep Diri: Harga Diri
D. Diagnosa Keperawatan 1. Resiko menciderai diri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan halusinasi dengar. 2. Gangguan sensori persepsi : halusinasi dengar berhubungan dengan menarik diri. 3. Isolasi sosial: menarik diri berhubungan dengan harga diri rendah
12
E. Perencanaan No
No.
Diagnosa
DX
Keperawatan
1
Perencanaan Tujuan
Resiko menciderai diri, orang
Tujuan umum:
lain
Klien tidak menciderai orang
dan
lingkungan
berhubungan dengan halusinasi
lain
dengar
Tujuan khusus 1:
Intervensi Kriteria Evaluasi
Klien dapat membina hubungan
Ekspresi wajah bersahabat
Bina hubungan saling percaya dengan
saling percaya
menunjukkan rasa senang,
menggunakan komunikasi terapeutik.
ada kontak mata dan berjabat
a. Sapa klien dengan ramah baik
tanan dan menyebut nama,
verbal maupun non verbal
mau menjawab salam, klien
b. Perkenalkan diri dengan sopan
mau
c. Tanyakan nama lengkap klien dan
duduk
dengan
berdampingan
perawat,
mau
nama panggilan yang disukai klien
mengutarakan masalah yang
d. Jelaskan tujuan pertemuan
dihadapi
e. Jujur dan menepati janji f. Tunjukkan sikap menerima klien apa adanya g. Beri perhatian kepada klien dan perhatikan kebutuhan dasar klien
38
13
Tujuan khusus 2: Klien halusinasi
dapat
Klien mengenali
dapat
waktu,
isi,
menyebutkan frekuensi
timbulnya halusinasi. Klien dapat
a. Adakan kontak sering & singkat secara bertahap. b. Observasi tingkat laku klien terkait
mengungkapkan
dengan halusinasinya bicara, dan
terhadap
tertawa tanpa stimulus memandang
perasaan halusinasinya
ke kiri / ke kanan / ke atas / ke bawah seolah ada teman bicara c. Membantu
klien
mengenal
halusinasinya - Jika
menemukan
sedang
halusinasi,
klien
yang
tanyakan.
Apakah ada suara-suara yang didengar - Jika
klien
menjawab
ada
lanjutkan apa yang dia katakan - Katakan bahwa perawat percaya bahwa klien mendengar suara itu namun perawat sendiri tidak mendengarnya
(dengan
nada
bersahabat tanpa menuduh dan menghakimi)
39
14
- Katakan bahwa klien lain juga ada seperti klien - Katakan bahwa perawat akan membantu klien d. Diskusikan dengan klien: - Situasi yang menimbulkan dan tidak menimbulkan halusinasi - Waktu dan frekuensi halusinasi e. Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika terjadi halusinasi (takut, marah, senang, sedih) Tujuan khusus 3: Klien
dapat
halusinasinya
Klien mengontrol
dapat
tindakan
menyebutkan
yang
dilakukan
biasanya untuk
mengendalikan halusinasinya. - Klien dapat menyebutkan cara baru
a. Identifikasi bersama klien cara tindakan yang dilakukan jika terjadi halusinasi
(tidur,
marah,
menyibukkan diri dan lain-lain) b. Jelaskan
manfaat
cara
yang
dilakukan klien, jika bermanfaat beri pujian c. Diskusikan
cara
baru
untuk
memutus / mengontrol halusinasi
40
15
- Katakan
saya
mendengar
tidak
kamu
(pada
mau saat
halusinasi) - Memuji orang lain (perawat, teman atau anggota keluarga) untuk
bercakap-ckap
mengatakan
halusinasi
atau yang
terdengar - Membuat jadwal kegiatan seharihari agar halusinasi tidak sampai muncul d. Bantu klien memilih dan melatih cara memutus halusinasi secara bertahap e. Beri kesempatan cara yang telah dilatih, evaluasi halusinasinya dan beri pujian jika berhasil f. Anjurkan klien mengikuti terapi aktifitas kelompok, orientasi realita, stimulasi persepsi
41
16
Tujuan khusus 4: Klien
dapat
keluarga
dukungan
dalam
halusinasinya
Klien dari
mengontrol
dapat
hubungan
saling
membina percaya
dengan perawat - Keluarga menyebutkan
a. Anjurkan
keluarga
untuk
membantu klien jika mengalami halusinasi
dapat
b. Diskusikan dengan keluarga (pada
pengertian
saat keluarga berkunjung / pada
tanda dan tindakan untuk
saat kunjungan di rumah)
mengendalikan halusinasi
- Gejala halusinasi yang dialami klien - Cara yang dapat dilakukan klien dan keluarga untuk memutus halusinasi - Cara merawat anggota keluarga yang terkena halusinasi, dirumah, beri kegiatan jangan biarkan sendiri, makan bersama c. Beri
informasi waktu follow up
atau kapan berlumen dapat bantuan halusinasi
tidak
terkontrol
dan
resiko menciderai diri
42
17
Tujuan khusus 5:
- Klien dan keluarga dapat
Klien dapat memanfaatkan obat
menyebutkan
manfaat,
dengan baik
dosis dan efek samping
a. Diskusikan
dengan
klien
dan
keluarga tentang dosis, frekuensi dan manfaat
obat. - Klien
dapat
b. Anjurkan klien meminta sendiri
mendemonstrasikan
obat pada perawat dan merasakan
penggunaan obat benar
manfaatnya
- Klien
dapat
informasi
tentang efek samping obat
c. Anjurkan
klien
bicara
dengan
dokter tentang manfaat dan efek samping obat yang disediakan
43
18
F. Implementasi Tgl /
No.
jam
DX
Implementasi Keperawatan
Respon
TTD
5/1/08
Tujuan khusus 1: Bina Hubungan
14.00
Saling Percaya
saya Nn.S biasa dipanggil S, saya
a. Menyapa klien dengan ramah
berasal
b. Memperkenalkan diri dengan
menceritakan masalah yang terjadi
S
: Klien menjawab “Selamat siang” nama
dari
Kendal,
klien
menyebutkan nama lengkap,
Klien mendengar suara-suara yang
panggilan, alamat dan berjabat
selalu
tangan
nakutinya. Suara itu orang sekampung,
ingin
menakut-
lamanya kurang lebih 3 menit
panggilan serta alamat klien
yaitu
dan
suara muncul saat klien melamun,
c. Menanyakan nama lengkap,
d. Menjelaskan tujuan pertemuan
mengejek
O
menyelesaikan
: Klien mau menjabat tangan perawat, mau
masalah
duduk
berdampingan
dengan
perawat, tersenyum A
Tujuan khusus 2
: Tujuan khusus 1 dan tujuan khusus 2 tercapai,klien mau mengenal halusinasi
Menanyakan pada klien tentang
P
: Lanjutkan Tujuan khusus 3 Perawat
waktu, isi dan frekuensi terjadinya
: Ajarkan cara mengontrol halusinasi
halusinasi Klien
: Mengingat-ingat apa ada masalah
yang
belum
disampaikan
kepada
perawat 6/1/08
Tujuan khusus 3
09.00
a.
S
: Klien
menjawab
“Selamat
pagi”
Menyapa klien dengan ramah
kabarnya baik, klien mengatakan bila
dan menanyakan kabar
bisikan itu datang klien mencoba
b.
Memvalidasi Tujuan khusus 2
menahan
c.
Menanyakan
pada
klien
Terkadang bisikan tersebut semakin
tentang
yang
biasa
kuat.
cara
dilakukan
klien
dan
baca
bismillah,
saat
halusinasi datang d.
Ajarkan
cara
mengontrol
halusinasi
O : - Klien kooperatif saat berinteraksi - Klien memperhatikan saat perawat
1.
Dengan cara menghardik
mendemonstrasikan
2.
Berbicara dengan perawat
mengontrol
cara
halusinasi
pertama dan
19
atau orang lain pada saat
menghardik
halusinasi datang
“Pergi….., pergi aku tidak mau mendengar, pergi……….” Dan cara kedua saat mendengar suara-suara bisa lapor / cerita dengan perawat - Klien
mampu
mendemonstrasikan
cara mengontrol halusinasi dengan menghardik dan cerita pada perawat A
: Tujuan khusus 3 tentang mengontrol halusinasi cara pertama dan kedua tercapai
P
: Lanjutkan Tujuan khusus 3 Perawat
: Lanjutkan
Tujuan
khusus 3 lagi tentang mengontrol
halusinasi
cara ke 3 dan ke 4 yaitu mengontrol dengan aktifitas
halusinasi melakukan
sehari-hari
membuat
/
jadwal
kegiatan sehari-hari Klien
: Mendemontrasikan cara mengontrol
halusinasi
dengan menghardik bila suara-suara
itu
muncul
lagi 7/1/08
Melanjutkan
09.15
Tujuan khusus 3
S : - Klien menjawab salam “Selamat pagi” kabar pagi ini baik.
a.
Menyapa klien dengan ramah
b.
Menanyakan kabar
yaitu
c.
Memvalidasi Tujuan khusus3
pergi….. pergi jangan ganggu saya….
- Cara kemarin pernah saya lakukan menghardik,
saya
suruh
yang membahas kemarin - Iya, saya mau dibuatkan jadwal aktifitas sehari-hari dari Bangun tidur sampai tidur lagi O
: Klien kooperatif, tersenyum dan mau
20
dibuatkan jadwal aktifitas agar klien tidak melamun. Klien memperhatikan A : Tujuan khusus 3 klien mampu mengontrol halusinasi dengan cara 3 dan 4 yaitu melakukan aktifitas / membuat jadwal sehari-hari P
: Lanjutkan Tujuaqn khusus 5 Perawat
: Lanjutkan
Tujuan
khusus 5 m enjelaskan manfaat, macam, efek obat samping Klien
: Memilih untuk
cara
efektif
mengontrol
halusinasi
21
