BAB III TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian Biodata Identitas pasien Nama
: An. C
Umur
: 2 tahun 11 bulan 10 hari
No. Register
: 6000168
Alamat
: Perum Griya Ngaliyan Semarang
Tanggal masuk RS : 11 April 2009 / 19/07/2009 Diagnosa Medis
: Diare akut dehidrasi ringan sedang (DADRS)
Tanggal pengkajian : 13 April 2009 / jam 14.00 WIB Identitas penanggung jawab Nama
: Tn. Y
Umur
: 34 tahun
Jenis kelamin
: Laki-laki
Pekerjaan
: PNS
Agama
: Islam
Alamat
: Perum Griya Ngaliyan Semarang
Hub. dengan pasien : Ayah
Riwayat Kesehatan Keluhan utama Pada saat dikaji, pasien diare 6x cair dan lendir warna kuning.
Riwayat kesehatan sekarang Satu hari sebelum anak dirawat di rumah sakit anak di rumah diera 8 kali dengan konsistensi cair disertai lendir tetapi tidak disertai muntah, kemudian pada tanggal 13 April anak dibawa ke RS Kariadi untuk dirawat inap. Riwayat kesehatan dahulu Ibu pasien mengatrakan sejak 6 bulan pasien sering batuk, pilek, panas, penyakit tidak mempunyai riwayat alergi dan belum pernah dirawat di RS. Pasien mendapat imunisasi lengkap : BCG, DPT 3x, Polio 4x, Hepatitis 3x, Campak 1x. Riwayat kehamilan dan kelahiran B. Prenatal Ibu pasien mengatakan selama kehamilan sehat, tidak ngidam, nafsu makan baik, makan satu porsi lebih. Ibu
memeriksakan kesehatannya 6 kali, dan telah mendapat imunisasi DT 2x, pemeriksaan dilakukan ditempat bidan praktek setempat. C. Intranatal Anak lahir tanggal 12 Mei 2006 dirumah bidan : ditolong oleh bidan, anak lahir spontan, langsung menangis, BB waktu lahir 3400 kg gram, PB 50 cm, Umur kehamilan 9 bulan. D. Postnatal Anak diberi sampai 3 bulan oleh karena sudah tidak keluar lagi. Anak diberi susu Formula SGM. Anak diberi makan pendamping mulai usia 5 bulan. Setelah lahir anak sehat pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan umur. Riwayat kesehatan keluarga Keluarga tidak ada yang mengalami sakit seperti ini. Tidak mempunyai penyakit keturunan dan tidak mempunyai penyakit menular (TBC, hepatitis, diare). Anggota keluarga
dalam setahun terakhir tidak ada yang sakit sampai dirawat dirumah sakit. Pengkajian Pola Kesehatan Fungsional Pola Nutrisi dan metabolik Ibu pasien mengatakan sebelum sakit anak Z makan 3x sehari dengan bubur promina, 1 porsi habis minum susu setiap haus ± sehari 5 kali. Setelah sakit anak Z tidak mau makan hanya habis ¼ p;orsi yang disediakan di RS, pasien minum setiap haus ± sehari 5 kali. Pola Eliminasi Ibu pasien mengatakan sebelum sakit pasien BAB 2-3 kali sehari dengan konsistensi padat, berwarna kuning, BAK 6-7 kali sehari. Selama sakit BAB ± 6x sehari dengan konsistensi cair, berlendir dan setiap BAB ± ¼ gelas dan BAK 2-3 kali sehari dan tampak kemerahan di sekitar anus. Pola aktivitas dan latihan Ibu pasien mengatakan sebelum sakit pasien anak yang aktif. Setelah dirawat di RS pasien hanya tidur lemah dan rewel sebelum bermain.
Pola istirahat dan tidur Ibu pasien mengatakan baik dirumah arau di RS pasien sehari tidur kurang lebih 10-12 jam (malam jam 20.00 – jam 06.00, dan siang selama 1 atau 2 jam). Tingkat perkembangan 1) Kemandirian dan bergaul Menurut perkataan orang tua anak dirumah bermain dengan teman sebaya, namun di RS ketika pertama dikaji masih agak rewel.
2) Motorik Halus Anak dapat membentuk dua kubus dan dapat menaruh kubus dicangkir.
3) Personal Sosial Anak dapat bermain bola dengan pemeriksa dan dapat dada dengan ayahnya. 4) Motorik Kasar Anak sudah dapat berjalan sendiri. 5) Bahasa Anak dapat mengatakan mama, papa, anak dapat mengatakan satu kata.
Pemeriksaan Fisik a. Keadaan umum : b. Kesadaran
Lemah
: Composmentis
c. Tinggi badan : 72 cm d. Berat badan : 10 kg e. LILA
: 14,5 cm
f. Lingkar kepala :
46 cm
g. Lingkar dada : 44 cm h. TTV
: N : 120 x/mnt, RR : 28 x/mnt, S : 370 C,
i. Kepala
: Mesochepal,
ubun-ubun
agak
cekung,
rambut hitam lebat j. Mata
: Cekung, pada saat menangis tidak keluar air mata, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, tidak ada sekret.
k. Hidung
: Bersih, tidak ada nafas cuping hidung
l. Mulut
: Bersih, mukosa bibir kering, tidak ada sianosis
m. Telinga
: Simetris, bersih, tidak ada serumen
n. Dada dan thorak
:
Bentuk dada simetris, tidak ada
retraksi dinding dada.
o. Paru
: I
: Tidak ada otot bantu nafas
Pa : Fokal fremitus sama kiri kanan
Pe : Sonor di seluruh bagian paru Au : Suara nafas Vesikuler, tidak ada wheezing, tidak ada ronchi
p. Jantung
: I
: Ictus cordis tak tampak
Pa : Ictus cordis teraba Pe : Pekak pada inter costa 4, 5, 6 Au : S1 dan S11 murni, mur-mur tidak ada, gallop tidak ada
q. Abdomen
: I
: Bentuk cembung
Pa : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran hari (patomegali) Pe : Hipertimpani (kembung) Au : Bising usus 36 kali/menit
r. Ekstremitas
: Terpasang infus pada ekstremitas bawah kiri tidak
edema,
ekstremitas
atas
dapat
digunakan dengan baik s. Genetalia
: Tidak ada kelainan genetalia
Data Penunjang Laboratorium tanggal 13 april 2009 Pemeriksaan
Hasil
Nilai normal
Satuan
Hematologi Analiozer hema Hemoglobin
11.40
11.40 – 13.00
gr %
Hematokrit
34.2
36.0 – 44.0
%
Eritrosit
4.53
36.0 – 5.00
Juta/mmk
MCH
25.20
23.00 - 31.00
pq
MCV
75.50
77.00 – 101.00
fl
MCHC
33.40
29.00 - 36.00
g/dl
Leukosit
12.10
6.00 – 18.0
ribu/mmk
Trombosit
3700
150.0 – 400.0
ribu/mmk
Natrium
141
136 – 145
mmol/l
Kalium
40
35 – 51
mmol/l
Chlorida
105
98 – 107
mmol/l
Calcium
2.58
2.12 – 2.52
mmol/l
Kimia Klinik Elektrolit
Analisa hasil laboratorium pada tanggal 11 April 2009 adalah : Hematokrit kurang dari nilai normal, Eritrosit kurang dari normal, MCV kurang dari normal.
Feces Rutin Warna kuning dan konsistensi lembek dan mengandung bakteri dan jamur.
Program Therapy Program Therapy menggunakan infus RL KAEN 3B 12 tetes / menit, peroral : amroxal 3 x 5, lacbon 3 x ¼ tablet, vactrim sirup 3 x cts injeksi cefotaxim 3 x3 00 mg IV, DIIT : 3 x lunak, 5 x 90 cc laktogen II. Paracetamol 4 x 200 mg (PO), jika suhu : > 380 C.
Analisa Data No.
Tgl
Data Fokus
Etiologi
Problem
Dx 13-4- 2009
Pengeluaran berlebih
Defisit volume cairan
Hiperperistaltik usus
Perubahan pola eliminasi
DS : Keluarga mengatakan anaknya sudah BAB 6 kali sehari dengan konsistensi cair berlendir
1
DO : Klien tampak lemah, ubun-ubun cekung, mata agak cekung, mukosa kering, tampak kemerahan di sekitar anus Turgor jelek I : 300, O : 600, IWL : 21,87, BC : -321,87 13-4- 2009
DS : Ibu pasien mengatakan anaknya BAB 6 kali cair, warna kuning dan ada lendirnya
2
BAB
DO : Klien BAB cair 6 kali cair, warna kuning ada lendir 13-4- 2009
Seringnya buang air
DS : Ibu klien mengatakan anaknya BAB sehari 6 kali dengan konsistensi cair, berlendir
3
Gangguan integritas kulit
besar
DO : Tampak kemerahan di sekitar anus, kulit parineal tampak lecet, setiap BAB 13-4- 2009
4
Hospitalisasi
DS : Ibu klien mengatakan anaknya sering rewel,
Cemas / takut
melihat orang memakai putih-putih takut DO : Anak menangis saat didekati perawat
Pathway GASTEONTERITIS
Reaksi inflamasi (virus, bakteri, parasit)
Reaksi makanan beracun
Faktor psikologis Hospitalisasi
Peningkatan sekresi
Rangsangan toksin terhadap elektrolit Psikologis cemas
Isi rongga meningkat Tubuh kehilangan cairan & elekrolit Gangguan keseimbangan cairan & elektrolit
Pergeseran cairan & elektrolit ke rongga usus
Isi rongga meningkat Hiperperistaltik
Defekasi 3x sehari
Kemerahan / iritasi
Gg. Integritas kulit
Perubahan pola eliminasi
Diagnosa Keperawatan Defisit volume cairan berhubungan dengan pengeluaran berlebih Perubahan pola eliminasi BAB berhubungan dengan hiperperistaltik usus Gangguan kerusakan integritas kulit berhubungan dengan seringnya buang air besar Cemas berhubungan dengan hospitalisasi
Intervensi Keperawatan No.DX
Hari / tanggal
1
Senin 13 April 2009
Tujuan dan Kriteria Hasil Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x
Intervensi Kaji adanya tanda-tanda dehidrasi (ubun-ubun
24 jam, tidak terjadi kekurangan cairan, dengan KH :
cekung, mata cekung, turgor lambat, bibir
Tidak temukan tanda-tanda dehidrasi (ubun-ubun
kering, urin kurang, kehausan)
cekung, mata cekung, turgor lambat, bibir kering,
Monitor tanda vital
urin kurang, kehausan)
Monitor masukan dan pengeluaran cairan tubuh
Nadi 120-140 x/mnt, isi dan tekanan kuat RR : 36-37,50 C Kadar HT 35-45 %
Monitor
hasil
pemeriksaan
elektrolit
dan
hematokrit Anjurkan orang tua untuk memberikan minum sebanyak-banyaknya Berikan cairan parenteral / infus KAEN 3B 12 tts/mnt
2
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam - Observasi dan catat frekuensi defekasi diharpkan diare dapat teratasi dengan KH:
- Tingkatkan tirah baring klien
-
Pola el iminasi (1 -2kali BAB)
- Identifikasi makanan dan cairan
-
Feses tidak bercampur lendir dan darah
- Mulai lagi pemasukan per oaral secara
-
BAB tidak encer /lunak
bertahap,tawarkan minuman jernih tiap jam, hindari minuman dingin Kolaborasi
obat
sesuai
indikasi
misal,
antikoligernik 3
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x
Kaji adanya kerusakan kulit setiap sehabis BAB
24 jam, tidak terjadi kerusakan integritas kulit,
Ceboki dengan kapas lembab dan keringkan daerah
dengan KH : Kulit bersih dan kering Kulit utuh
perenial setiap selesai BAB Ganti celana dan pengalas setiap basah (BAB & BAK) Berikan
pendkes
kepada
orang
tua
untuk
membersihkan perenial setelah BAB & BAK kemudian menggantinya dengan celana yang bersih dan kering Membentuk trus dengan orang tua / ibu Melibatkan ibu pada setiap tindakan keperawatan Siapkan persediaan yang bersih dan kering Hindari pakaian / alat tenun yang lembab
Bila perlu berikan krim / lotion perawatan perenial
4
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x
Menjaga ruangan supaya tidak gaduh
24 jam, anak tidak terjadi hospitalisasi, dengan KH :
Jangan terlalu banyak perawat yang memberi
Anak tidak rewel pada saat ketemu dengan petugas kesehatan
intervensi keperawatan sehingga anak tidak asing terus-terusan
Anak mau diajak bermain perawat
Memberikan mainan sesuai dengan kesukaan
Anak mau diajak berjabat tangan oleh perawat
Mempertahankan kontak kepada orang tua dan anak dengan pendekatan yang kondusif untuk anak (dengan bermain) Memonitor setiap perkembangan terutama tentang hospitalisasi
Implementasi Nama
: An.C
No. Reg
: 62910
Umur
: 2 th
Ruang
: IRNA C1
Tanggal
: 13 – 15 April 2009
Tgl /
No.DX
Implementasi
Respon klien
Waktu 13 April
1
Memonitor tanda vital
2009
S : 37,60 C, RR : 32 x/mnt, Nadi : 128 x/mnt isi dan tekanan cukup
07.00 07.15
1
Memantau pemasukan cairan per oaral seecara
Mencegah diare berulang
bertahap 08.00
1
Mengkaji adanya tanda-tanda dehidrasi (ubun-
Turgor kembali agak lambat, mata cekung,
ubun cekung, mata cekung, turgor lambat, bibir
ubun-ubun cekung, mukosa bibir kering
kering, urin kurang, kehausan 09.00
2
Memonitor frekuensi BAB dan konsistensi tinja
Mulai pasien datang jam 23.00 sampai jam 08.00 BAB 6x air sedikit ampas, 30 cc, tidak ada lendir dan darah
TTD
09.15
3
Membersihkan perennial dengan kapas basah dan menganjurkan kepada orang tua untuk
Sekitar perennial bersih, kering, dan bersedia untuk melakukannya sesuai anjuran
melakukannya setiap anak BAB Memonitor daerah pantat
Pantat kemerahan
Memberikan krim / lotion untuk perawatan perennial
09.30
1
Mengganti alat tenun yang kering dan bersih
Alat tenun bersih dan kering
Memberikan cairan parenteral / infus KAEN 3B
Cairan infus menetes lancar, tak ada udara
12 tts/menit Melibatkan ibu pada setiap tindakan keperawatan 10.00
4
Menjaga ruangan supaya tidak gaduh
Perawat akrab / terbentuk trus dengan ibu pasien Mainan kesukaan adalah panda
Mengkaji kepada orang tua tentang mainan kesukaan Memberikan mainan sesuai dengan kesukaan (boneka yang mirip panda)
Pasien menerima boneka yang diberikan perawat
10.15
4
Mempertahankan kontak kepada orang tua dan anak dengan pendekatan kondusif untuk anak
Anak mau tersenyum dengan mata menatap pada saat diajak cilup ba
(dengan bermain) 10.45
1
Memberikan bubur tempe
Bubur dimana hanya habis ¼ porsi, tidak muntah
11.00
4
Bermain dengan anak
Anak mau diajak bermain hanya 10 menit, kemudian menangis
14 April
2
Mengkaji adanya tanda-tanda dehidrasi (ubun-
2009
ubun cekung, mata cekung, turgor lambat,
07.30
bibir kering, urin kurang, kehausan
08.00
2
Memonitor tanda vital
Turgor kembali agak lambat, mata cekung, ubun-ubun cekung, mukosa bibir kering S : 37,50 C, RR : 28 x/mnt, Nadi : 128 x/mnt isi dan tekanan cukup
08.30
2
Memberikan cairan parenteral / infus KAEN 3B
Cairan infus menetes lancar, tidak ada suara
12 tts/menit 09.00
2
Merawat daerah insersi intra venus dengan kasa betadin
Pasien menangis, luka insersi tertutup kasa betadin, daerah pemasangan infus tidak ada tadna merah, bengkak, tidak nyeri
09.15
1
Melibatkan ibu pada setiap tindakan keperawatan
Ibu pasien mendampingi setiap aak dilakukan implementasi
10.00
10.30
Menjaga ruangan supaya tidak gaduh
Obat masuk tidak ada reaksi alergi
Menyuntik Cefotaxim 300 mg IV Mengajak anak untuk bermain boneka
Anak senang diajak bermain terbukti mau tertawa
11.00
4
Mempertahankan kontak kepada orang tua dan anak dengan pendekatan yang kondusif untuk
Anak mau senyum dengan mata menatap pada saat diajak cilup ba
anak (dengan bermain) 12.00
1
Memberikan bubur tempe
Bubur dimana hanya habis ¼ porsi, tidak muntah
13.00
4
Bermain dengan anak
Anak mau diajak bermain hanya 10 menit, kemudian menangis
13.30
2
Monitor BAB
Pasien belum BAB dari pagi
Monitor daerah perennial
Kulit perennial utuh
15 April
1
Mengkaji adanya tanda-tanda dehidrasi (ubun-
2009
ubun cekung, mata cekung, turgor lambat,
07.30
bibir kering, urin kurang, kehausan
08.00
2
Memonitor tanda vital
Turgor kembali agak lambat, mata cekung, ubun-ubun cekung, mukosa bibir kering S : 37,50 C, RR : 28 x/mnt, Nadi : 128 x/mnt isi dan tekanan cukup
09.00
4
Melepas infus
Anak tersenyum ketika infuse dilepas
09.15
3
Merawat daerah insersi intra venus dengan kasa
Pasien menangis, luka insersi tertutup kasa
betadin
betadin, daerah pemasangan infus tidak ada merah, bengkak, tidak nyeri
10.00
4
Melibatkan ibu pada setiap tindakan keperawatan
Ibu pasien mendampingi setiap aak dilakukan implementasi
Menjaga ruangan supaya tidak gaduh 10.30
4
Mengajak anak untuk bermain boneka Mempertahankan kontak kepada orang tua dan
Anak mau senyum dengan mata menatap pada saat diajak cilup ba
anak dengan pendekatan yang kondusif untuk anak (dengan bermain) 11.15
2
Memberikan penkes cara perawatan dirumah
Bubur dimana hanya habis ¼ porsi, tidak muntah
11.30
4
Bermain dengan anak
Orang tua mendengarkan dan kooperatif pada saat diajak diskusi
12.00
2
Monitor BAB
Mulai pagi BAB 1 kali lembek, kuning
Monitor daerah perennial
Kulit perennial utuh
Evaluasi Nama
: An.C
No. Reg
: 62910
Umur
: 2 th
Ruang
: IRNA C1
Tanggal
: 13 – 15 April 2009
Tgl / waktu
No.
Evaluasi
DX 13 April 2009 13.00
1
S : Ibu pasien mengatakan mulai pagi masih berak 2 kali lembek sedikit cair, jumlah ¼ gelas, warna kuning, tak ada lendir dan darah O : Klien masih tampak lemah, ubun-ubun agak cekung, mata agak cekung, mukosa agak lembab, menangis masih belum keluar air mata, kencing sudah banyak mulai jam 07.00 – 13.00 4 kali, nadi 120 x/menit isi dan tekanan cukup, RR : 28 x/menit, suhu 37,50 C A : Masalah teratasi sebagian, anak masih resiko tinggi kekurangan cairan P : Lanjutkan intervensi, monitor tanda vital, monitor tanda dehidrasi, monitor pemberian cairan dan berikan cairan sesuai kebutuhan
TTD
13.15
2
S : Ibu pasien mengatakan mulai pagi masih berak 3 - 4 kali lembek sedikit cair, , warna kuning, lender berkurang dan darah O : Klien masih tampak lemah, BAB berkurang menjadi 3 - 4 kali sehari,warna kuning dan sudah tidak ada lender lagi. A : Masalah teratasi sebagian klien masih resiko tinggi diare P
13.30
3
: Lanjutkan intervensi , monitor frekuensi defekasi
S : Ibu mengatakan pantat anak tidak lecet O : Pantat kemerahan, kulit perennial bersih tidak ada yang lecet A : Masalah teratasi, anak masih beresiko terjadi gangguan integritas P : Pertahankan intervensi, bersihkan perennial setelah anak BAB / BAK, ganti celana & alat tenun, keringkan pantat, berikan krim
13.35
4
S : Orang tua mengatakan sekarang kalau didatangi perawat mau melihat walaupun tidak lama kemudian menangis O : Anak tidak terlalu rewel, mau diajak senyum oleh perawat, mau diberi mainan, dan mau senyum sebentar, pada saat diajak cilub ba anak mau tersenyum A : Masalah teratasi sebagian P : Pertahankan intervensi
14 April 2009
1
13.00
S : Ibu pasien mengatakan mulai pagi belum berak O : Klien tidak lemah, ubun-ubun tidak cekung, mata tidak cekung, mukosa lembab, menangis masih keluar air mata, kencing sudah banyak mulai jam 07.00 – 13.00 4 kali, nadi 120 x/menit isi dan tekanan cukup, RR : 28 x/menit, suhu 37,50 C A : Masalah teratasi sebagian, anak masih resiko tinggi kekurangan cairan P : Lanjutkan intervensi, monitor tanda vital, monitor tanda dehidrasi, monitor pemberian cairan dan berikan cairan sesuai kebutuan
13.15
2
S : Ibu pasien mengatakan mulai pagi masih berak 2 kali lembek sedikit cair, , warna kuning, tak ada lendir dan darah O
: Klien masih tampak lemah, BAB berkurang menjadi 2 kali sehari,warna kuning dan sudah tidak ada lender lagi.
A : Masalah teratasi sebagian klien masih resiko terjadinya diare P 13.30
3
: Lanjutkan intervensi , monitor frekuensi defekasi
S : Ibu mengatakan pantat anak tidak lecet O : Pantat kemerahan, kulit perennial bersih tidak ada yang lecet A : Masalah teratasi P : Pertahankan intervensi, bersihkan perennial setelah anak BAB / BAK, ganti celana dan alat tenun, keringkan pantat, berikan krim
13.35
4
S : Orang tua mengatakan sekarang kalau didatangi perawat mau melihat dan tersenyum O : Anak tidak rewel, mau diajak senyum oleh perawat, mau diajak bermain, dan mau tersenyum, pada saat diajak cilub ba anak mau tersenyum A : Masalah teratasi, masih mungkin untuk menolah orang yang tak dikenal P : Pertahankan intervensi
15 April 2009
1
S : Ibu pasien mengatakan mulai pagi berak sekali lembek, warna kuning, jumlah cukup
12.00
seperti waktu sehat tak ada lendir dan darah O : Klien tidak lemah, ubun-ubun tidak cekung, mata tidak cekung, mukosa lembab, menangis masih keluar air mata, kencing sudah banyak sehari semalam 10 x @ ½ gelas, nadi : 120 x/menit isi dan tekanan cukup, RR : 28 x/mnt, suhu : 37,50 C A : Masalah teratasi infus telah dilepas, pasien boleh pulang P : Berikan penkes untuk pulang
12.30
2
S : Ibu pasien mengatakan mulai pagi masih berak 2 kali lembek , warna kuning, tak ada lendir dan darah O
: Klien masih tampak lemah, BAB berkurang menjadi 2 kali sehari,warna kuning dan sudah tidak ada lendir lagi.
A : Masalah teratasi P
: Lanjutkan intervensi , monitor frekuensi defekasi
13.00
3
S : Ibu mengatakan pantat anak tidak lecet O : Pantat tidak kemerahan, kulit perennial bersih tidak ada yang lecet A : Masalah teratasi P : Berikan penkes untuk pulang
13.30
4
S : Orang tua mengatakan sekarang kalau didatangi perawat mau melihat dan tersenyum O : Anak tidak rewel, mau diajak tersenyum oleh perawat, mau bermain, dan mau tersenyum, pada saat diajak cilub ba anak mau tersenyum A : Masalah teratasi, anak boleh pulang P : Pertahankan intervensi
