anesthesiologie Nederlands tijdschrift voor volume 23, november 2011

Advertentie

Nederlands tijdschrift voor

anesthesiologie volume 23, november 2011

Dr. M. Klimek, hoofdredacteur Dr. C. Boer, plaatsvervangend hoofdredacteur

Officiële uitgave van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

5

• Maakt subspecialisatie de anesthesiologische zorg beter en veiliger? J. Damen, A.P. Wolff, G.J. Scheffer • De teloorgang van de epidurale pijnbestrijding M.W. Hollmann, J.T. Wegener, M.F. Stevens • Een thoracaal epiduraal hematoom, een complicatie na het verwijderen van een epidurale katheter J. van Houte, S.V. van Duijn, D.J.F. Nieuwenhuijs, J.A.L. Würzer • Spontaan herstel van een epiduraal hematoom na een aanzienlijke delay in de diagnostiek M. van Polen, J.J. Klaver, D.G. Snijdelaar • Is het publiek voldoende voorbereid voor een inzet van automatische externe defibrillatoren? P. Schober, F.B. van Dehn, J.J.L.M. Bierens, S.A. Loer, L.A. Schwarte • Hoe objectief is de CormackLehane luchtwegclassificatie? R. Krage, C. van Rijn, D. van Groeningen, S.A. Loer, L.A. Schwarte, P. Schober • Acupunctuur: een alternatieve geneeswijze die niet thuis hoort binnen de anesthesio logie en pijnbestrijding C.J. de Jong

Zo vader, zo zoon • Effectieve pijnstilling voor volwassenen van elke leeftijd1 • Breed toepasbaar1, zoals bij lage rugpijn* • Geen specifieke cardiovasculaire & gastro-intestinale complicaties1 • Uitstekend te combineren met lage dosering NSAID 2-4 *voor de symptomatische behandeling van matige tot ernstige pijn

Zeker Zaldiar

ZLD-ADV-20110104-01

Zie productinformatie elders in dit tijdschrift

OOK ALS BRUISTABLET

1

nederlands tijdschrift voor anesthesiologie november ’11

|

Inhoud Nederlands tijdschrift voor

anesthesiologie Volume 23 Nummer 5 November 2011

Coverbeeld: Dimitry de Bruin

editorial

3

Ontslagen van de IC… M. Klimek

perspectief

4

Maakt subspecialisatie de anesthesiologische zorg beter en veiliger? J. Damen, A.P. Wolff, G.J. Scheffer

editorial

9

De teloorgang van de epidurale pijnbestrijding M.W. Hollmann, J.T. Wegener, M.F. Stevens

case report

12

Een thoracaal epiduraal hematoom, een complicatie na het verwijderen van een epidurale katheter J. van Houte, S.V. van Duijn, D.J.F. Nieuwenhuijs, J.A.L. Würzer

case report

16

Spontaan herstel van een epiduraal hematoom na een aanzienlijke delay in de diagnostiek M. van Polen, J.J. Klaver, D.G. Snijdelaar

Ritsema van Eck Award 2011 - eerste prijs

22

Is het publiek voldoende voorbereid voor een inzet van automatische externe defibrillatoren? P. Schober, F.B. van Dehn, J.J.L.M. Bierens, S.A. Loer, L.A. Schwarte

Ritsema van Eck Award 2011 - tweede prijs

25

Hoe objectief is de Cormack-Lehane luchtwegclassificatie? R. Krage, C. van Rijn, D. van Groeningen, S.A. Loer, L.A. Schwarte, P. Schober

ingezonden brief

Acupunctuur: een alternatieve geneeswijze die niet thuis hoort binnen de anesthesiologie en pijnbestrijding C.J. de Jong

29

Bij perifere neuropathische pijn

maximaal maxima 1 uur aanbrengen 3 maanden ma pijnverlichting1-3

Zie voor de verkorte productinformatie elders in dit blad

november ’11 nederlands tijdschrift voor anesthesiologie

3

|

Colofon Het Nederlands Tijdschrift voor Anes thesiologie is het officiële orgaan van de Nederlandse Vereniging voor Anesthe siologie. Het stelt zich ten doel om door middel van publicatie van overzichts artikelen, klinische en laboratorium studies en casuïstiek, de verspreiding van kennis betreffende de anesthesi ologie en gerelateerde vakgebieden te bevorderen. REDACTIE

Kernredacteuren: Dr. C. Boer, Prof. Dr. A. Dahan, Dr. H. van Dongen, Dr. H.G.D. Hendriks, Dr. M. Klimek, Prof. Dr. J. Knape, Prof. Dr. M.A.E. Marcus, Prof. Dr. G. Scheffer. Ondersteunend redacteuren: Drs. M. van der Beek, Dr. P. Bruins, Drs. G.P.G. Filippini-de Moor, Dr. D. Gommers, Dr. J.P. Hering, Prof. Dr. M. Hollmann, Dr. W. Klei, Dr. A. Koopman, Drs. M. Lance, Prof. Dr. S.A. Loer, Dr. A. Pijl, Dr. S. Schiere, Dr. M. Stevens, Dr. B. in het Veld, Dr. K. Vissers, Prof. dr. A. van Zundert Secretaresse: mw. W. van Engelshoven Voor informatie over adverteren en het reserveren van advertentieruimte in het Nederlands Tijdschrift voor Anesthesiologie: Mw W. van Engelshoven e-mail: [email protected]

REDACTIE-ADRES

Nederlands Tijdschrift voor Anesthesiologie, mw. W. van Engelshoven, Academisch Ziekenhuis Maastricht, Afdeling Anesthesiologie, Postbus 5800, 6202 AZ Maastricht; [email protected] internet: www.anesthesiologie.nl

INZENDEN VAN KOPIJ

Richtlijnen voor het inzenden van kopij vindt u op www.anesthesiologie.nl of kunt u opvragen bij de redactie of de uitgever.

OPLAGE 2.500 exemplaren, 5x per jaar Het NTvA wordt uitsluitend toegezonden aan leden van de NVA. Adreswijzigingen: Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie, Postbus 20063, 3502 LB Utrecht, tel. 030-2823385, fax 030-2823856, e-mail [email protected]

PRODUCTIE

Bladcoördinatie: Drs. Thomas Eldering (023-5259332) Ontwerp: Dimitry de Bruin Eindredactie: Monique de Mijttenaere

AUTEURSRECHT EN AANSPRAKELIJKHEID

© De Stichting tot Beheer van het Nederlands Tijdschrift voor Anesthesiologie 2009. Nederlands Tijdschrift voor Anesthesiologie® is een wettig gedeponeerd woordmerk van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie. Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijzen, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen of enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming.

editorial M. Klimek Hoofdredacteur

Ontslagen van de IC…

G

eachte lezer,

Met deze editorial neem ik na drie jaar als hoofdredacteur afscheid van u. Dit is een goed moment om even stil te staan bij de ontwikkelingen van het NTvA in de afgelopen tijd. In mijn eerste editorial had ik het over de bijzondere uitdagingen van de postreanimatie-fase: Marco Marcus had het NTvA succesvol gereanimeerd, en ik mocht de net gestabiliseerde ‘patiënt’ van hem overnemen. Nu drie jaar later durf ik te stellen, dat de reanimatie zeker succesvol was: de patiënt is ontslagen van de IC, misschien zelfs uit het ziekenhuis. Het bestaansrecht van een tijdschrift berust op een aantal factoren: economische gezondheid dankzij voldoende advertenties, ook in tijden van crisis en bezuinigingen, inhoudelijke gezondheid dankzij voldoende aanbod aan ingezonden artikelen en hoogwaardige themanummers vanuit de verschillende opleidingsregio’s, aantrekkelijkheid voor de lezer door de mogelijkheid om CME-punten te verdienen, zichtbaarheid voor iedereen door de beschikbare pdf-documenten op de website en vanzelfsprekend een aansprekende lay out. Naast alle ingezonden artikelen leeft het NTvA ook door de discussies en reacties van de lezers, waar wij de afgelopen jaren - en zelfs in dit nummer - mooie voorbeelden van konden zien. Op alle punten is het gelukt om het NTvA stabiel op de kaart te zetten en is het bestaansrecht gewaarborgd. Daardoor kan ik het hoofdredacteurschap van het NTvA met een rustig geweten doorgeven aan Christa Boer. Dit alles heb ik niet alleen bereikt, en wil ik deze gelegenheid graag gebruiken, om een aantal mensen te danken voor de samenwerking in de afgelopen drie jaar: Marco Marcus en Christa Boer als voorganger en opvolgster voor de bijzonder prettige en inspirerende samenwerking, die wij gelukkig dan ook met omgedraaide rollen konden en kunnen

voortzetten. De hele NTvA-redactieraad voor de constructieve begeleiding en al de ondersteuning bij het schrijven en reviewen van de artikelen. Thomas Eldering en zijn team bij de uitgeverij, die op heel plezierige en professionele manier de advertenties regelt en de vormgevingsproces met zijn expertise aanstuurt. Wendy van Engelshoven van het redactiesecretariaat, die ondanks zwangerschap en de ruimtelijke afstand tussen onze kantoren altijd dicht bij het proces betrokken was en keurig de redactionele zaken regelt. Patricia Liem en het hele NVA-kantoor voor het bewezen vertrouwen in de toekomst van het NTvA, en vooral ook voor de hulp bij de regeling rondom de CME-punten en de web-toegankelijkheid. Ik wil afsluiten met mijn dank aan u, de lezer, voor al de feedback die ik formeel en informeel mocht ontvangen. Deze betrokkenheid werkt stimulerend en ik hoop dat u dit blijft volhouden! Christa Boer zal het NTvA nu – om in het beeld van de oorspronkelijke reanimatie te blijven – door de fase van ambulante revalidatie brengen. Een spannende fase, waar de belastbaarheid uitgedaagd en verder verhoogd zal worden, inhoudelijk nieuwe invullingen gezocht en gevonden kunnen worden. In deze uitgave vindt u een bloemlezing van artikelen: case-reports over problemen met de epidurale katheter die begeleid worden door een eigen editorial, een stuk beroepspolitiek, een discussie over de rol van acupunctuur in de anesthesiologische praktijk en last, but not least de bijdrages van de 1e en 2de Ritsema-van–Eck-award winnaars van 2011, die op de wetenschapsdag hun prijzen in ontvangst mochten nemen. Zo wordt en blijft het NTvA een vakinhoudelijke spiegel van wat er in de Nederlandse anesthesiologie zo speelt. Precies wat het NTvA wil zijn! Ik wens u veel leesplezier, Markus Klimek

4


|

perspectief c o n tac t i n f o r m at i e Afdeling Anesthesiologie UMC St. Radboud Geert Grooteplein 10 Postbus 9101 6500 HB Nijmegen Email [email protected]

Maakt subspecialisatie de anesthesiologische zorg beter en veiliger? J. Damen, Prof. Dr. A.P. Wolff, Dr. G.J. Scheffer, Prof. Dr.

samenvatting Vaak leidt subspecialisatie tot betere en veiliger zorg, maar voor

de anesthesiologie is dat niet aangetoond. Toch zijn er argumenten om specialisatie binnen de anesthesiologie aan te moedigen: er wordt nieuwe kennis verworven, de samenwerking tussen specialismen kan erdoor verbeteren en het werkplezier neemt vaak toe. Echter, de subspecialist heeft de plicht zijn/haar subspecialistische kennis en kunde op peil te houden en bij te dragen aan de ontwikkeling van de anesthesiologie als geheel. De Nederlandse opleiding tot anesthesioloog biedt in het 5e jaar van de opleiding ruim gelegenheid kennis te maken met een erkend aandachtsgebied.

summary Subspecialization is often associated with improved patient outcomes,

but the current literature does not provide evidence that subspecialization within anesthesiology improves patient safety. However, subspecialization may increase knowledge, improve teamwork, improve work satisfaction and improve the cooperation between specialties. The subspecialist has the moral obligation to maintain and develop skills and knowledge to improve outcomes of all patients undergoing anesthesia. The current Dutch training in anesthesiology provides the opportunity to spend a considerable amount of time in a recognized subspecialty in the fifth year.

Keywords:

Anesthesiology, patient safety, quality, subspecialization.


5

|

De toename in kennis en de technologische vooruitgang hebben geleid tot het ontstaan van specialisten en subspecialisten in de geneeskunde. Specialisatie heeft de patiëntenzorg verbeterd, maar is niet nieuw. Ongeveer 5000 jaar geleden werd in Egypte ieder deel van het lichaam gezien als een aparte entiteit en dit had bijvoorbeeld tot gevolg dat farao Senusret voor ieder oog een aparte dokter had. Omstreeks 2300 voor Christus ontstond er in Egypte een scheiding tussen geneeskunde en chirurgie. In Europa was deze scheiding voltrokken in 14e eeuw en vanaf die tijd ontstaan er specialisten; tot de 18e eeuw zijn er rondreizende specialisten in operaties voor specifieke kwalen zoals cataract, hernia en blaasstenen. In de 18e en 19e eeuw veranderen de ideeën over het ontstaan en behandelen van ziekten en beginnen artsen ook na te denken over een nieuwe verdeling van medische taken. Het ziekenhuis wordt dan het centrum van medische activiteit. De huidige medische specialisatie begon omstreeks 1830 in Parijs, maar de meeste specialismen ontstaan pas in de tweede helft van de 19e en de eerste helft van de 20e eeuw [1]. Medische specialisten hebben bijgedragen aan de medische vooruitgang na de Tweede Wereldoorlog [2]. Door de groei van de medische technologie na 1945 en de toename in prestige van medisch specialisten in de Verenigde Staten (specialisten hadden in het leger een hogere rang en een beter salaris dan niet-specialisten), is subspecialisatie op gang gekomen. Binnen de anesthesiologie ontstaan subspecialismen na 1960 en de ontwikkeling van de hartchirurgie en cardioanesthesiologie hebben hierbij een belangrijke rol gespeeld [3]. Subspecialistische kennis is met name van nut bij de behandeling van patiënten met weinig bekende, complexe en zeer ernstige aandoeningen [4]. Specialisatie is noodzakelijk en helpt de geneeskunde vooruit, maar hoe ver moet men gaan? Het antwoord op deze vraag wordt bepaald door de mate van urbanisatie, hoeveel geld men kan en wil uitgeven aan gezondheidszorg, overheidskaders, het aanbod aan medische problematiek, verwachtingen van de maatschappij en beschikbare mankracht [5]. Toch kent dit vraagstuk meer vragen dan antwoorden.

Anesthesiologie werd in 1932 in Nederland als specialisme narcologie erkend. De huidige opleiding van de Nederlandse anesthesioloog is gebaseerd op het verwerven van competenties, waarbij de nadruk ligt op teamwork [6, 7]. Tevens wordt de specialist geacht verantwoording af te leggen over handelwijze en behaalde resultaten [7]. Perioperatieve zorg wordt steeds complexer en vereist steeds meer technologie, specifieke kennis en kunde, maar het wordt ook steeds moeilijker van de laatste ontwikkelingen op de hoogte te zijn. De heelkunde kent sinds een aantal jaren subspecialisatie in de kinderchirurgie, vaatchirurgie, longchirurgie, traumatologie, oncologische chirurgie en gastro-intestinale chirurgie [8]. Deze anderhalf tot twee jaar durende chirurgische vervolgopleidingen zijn zeer populair. Als de anesthesioloog een volwaardig en gerespecteerd lid van het operatieteam wil zijn moet hij/zij met collegae op hetzelfde niveau kunnen communiceren. Vaak betekent dit dat de anesthesioloog dient te beschikken over specifieke kennis en kunde. De Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA) erkent daarom sinds 1980 de volgende aandachtsgebieden: cardioanesthesiologie, intensive care, kinderanesthesiologie, neuroanesthesiologie, obstetrische anesthesiologie, urgentiegeneeskunde en pijngeneeskunde en palliatieve zorg. Het is mogelijk een deel van de opleiding te besteden aan een erkend aandachtsgebied. Het Capaciteitsorgaan stelt dat er de komende jaren 47% meer medisch specialisten nodig zijn om aan de behoefte in 2028 te voldoen [9]. Men verwacht dat subspecialisatie in de geneeskunde zal toenemen [10,11], maar men kan zich afvragen of dit leidt tot betere en veiliger zorg. Het is verstandig de behoefte aan subspecialisatie vast te stellen en te onderzoeken wat het effect ervan is op de zorg.

De huidige opleiding Anesthesiologie In 2004 is vastgesteld dat de arts-assistent anesthesiologie een substantieel deel van het 5e opleidingsjaar kan besteden aan een verdiepingsmodule. Dit kan zijn wetenschap, algemene anesthesiologie of een door de NVA erkend aandachtsgebied. In de Verenigde Staten (VS) kunnen arts-assistenten 12 tot 18 maanden

besteden aan één van de erkende subspecialismen, maar voor intensive care of pijngeneeskunde kan dit zelfs 2 jaar zijn [10]. In de VS zijn de subspecialismen intensive care, pijngeneeskunde, kinderanesthesiologie en cardioanesthesiologie bij volwassenen erkend en men overweegt obstetrische anesthesiologie als subspecialisme te erkennen [12]. In Nederland is niet vastgelegd waaraan men moet voldoen om als subspecialist erkend te worden. De secties binnen de NVA hebben hierover uitspraken gedaan, maar hun adviezen zijn nog niet allemaal gerealiseerd. In 2007 geeft het ministerie de opdracht kwaliteitscriteria voor (para)medische vervolgopleidingen te ontwikkelen en te realiseren en bestaat het plan om de beste opleidingen de meeste opleidingsplaatsen toe te wijzen. Amerikaans onderzoek suggereert dat de opleidingsplaats van invloed is op de kwaliteit van de medisch specialist [13]. In het moderne opleiden staat de opleider niet meer alleen, maar zijn alle leden van de opleidingsgroep mede verantwoordelijk [7]. Jaarlijks kost een arts-assistent de maatschappij 130.000 euro [14]. Sinds 2007 is het ministerie van VWS de subsidieverstrekker die het jaarlijks aantal opleidingsplaatsen bepaalt; in 2010 mochten 61 aio’s beginnen aan hun opleiding tot anesthesioloog [15]. Binnenkort zal het Capaciteitsorgaan een advies uitbrengen over hoeveel aio’s er nodig zijn in de periode 2010-2020 [15], maar de toewijzing van het aantal instromers is nogal ondoorzichtig [16]. Het was de bedoeling opleidingscapaciteit toe te wijzen op basis van de kwaliteit van de medische vervolgopleiding [15], maar informatie hierover ontbreekt in 2010, omdat het nog steeds niet mogelijk is deze betrouwbaar te meten [17]. Idealiter maken artsen hun eigen opleidingsplan en evalueren ze of de geformuleerde doelstellingen zijn behaald, maar helaas zijn dokters niet zo sterk in zelfevaluatie [18]. De opleiding tot anesthesioloog (waarschijnlijk geldt dit voor iedere opleiding) dient evidence based te zijn, maar er is onderzoek nodig om dit aan te tonen. De internationale en nationale zorg is dat de academische anesthesiologie op dit moment onvoldoende geprofileerd en

6


|

gepositioneerd is als cruciaal onderdeel van het specialisme. Daarnaast wordt de continuïteit van de academische anesthesiologie bedreigd door de uitstroom van jonge anesthesiologen naar de algemene ziekenhuizen. Ook stagnatie van de academische kerntaken onderwijs en onderzoek bedreigt de continuïteit van het specialisme [19]. Men onderzoekt op dit moment hoe dit kan worden opgelost.

Opleiding en behandelings uitkomst In de VS verlenen ook niet in de anesthesiologie gespecialiseerde artsen en verpleegkundigen onder supervisie van niet-anesthesiologen anesthesiologische zorg. Dit maakt het mogelijk de behandeluitkomsten van de verschillende zorgverleners te vergelijken. Een hoger percentage geregistreerde anesthesiologen in het ziekenhuis is in de VS geassocieerd met een kleinere kans op perioperatieve sterfte en overlijden door complicaties [20-22]. Een langere opleiding in de anesthesiologie is ook geassocieerd met een betere behandelingsuitkomst [23]. Als een anesthesioloog niet betrokken is bij de anesthesiologische zorg, is de kans op perioperatief overlijden (aangepaste odds ratio (OR) 1,08 (95% Betrouwbaarheidsinterval (Cl) 1,00-1,15), p=0,0399) of de kans op overlijden als gevolg van een complicatie (failure to rescue: aangepaste OR 1,10 (95% Cl 1,01-1,18), p=0,0128) groter, terwijl de kans op complicaties niet verschilt tussen de groepen [24]. Als de behandelingsuitkomst van de patiënten van artsen, die niet als anesthesioloog geregistreerd zijn, wordt vergeleken met die van geregistreerde anesthesiologen is de kans op sterfte (aangepaste OR 1,13 (95% Cl 1,001,26); p=0,041) en de kans op overlijden door complicaties (aangepaste OR 1,13 (95% Cl 1,01-1,27); p=0,035) in de eerste groep groter [25]. Overlijden als gevolg van een complicatie blijkt in deze studies een betere maat voor de kwaliteit van zorg dan de kans op mortaliteit of complicaties [24, 25]. Een anesthesiologische behandeling verleend door een team geleid door de anesthesioloog is geassocieerd met de beste behandelingsuitkomst [26]. Een aspect dat hierbij een rol speelt is de kwaliteit van de gehele zorgketen. Nederlands onderzoek leert dat het

anesthesiemanagement effect heeft op de behandeluitkomst en dat de directe beschikbaarheid van de anesthesioloog (OR 0,46, p<0,01), dezelfde anesthesioloog tijdens de gehele procedure (OR 0,44, p=0,05), de aanwezigheid van een fulltime anesthesiemedewerker (OR 0,41, p<0,01) en de aanwezigheid van twee personen tijdens de uitleiding van de anesthesie (OR 0,69, p=0,05) de kans op anesthesiegerelateerde mortaliteit verminderen [27]. Duits onderzoek laat zien dat vertraging in de directe beschikbaarheid van een anesthesioloog kan bijdragen aan de perioperatieve sterfte [28]. Meer en hoger opgeleid personeel op de postoperatieve afdelingen is ook geassocieerd met minder sterfte en minder overlijden aan complicaties [29, 30].

Voor- en nadelen van subspecialisatie Subspecialisatie kan leiden tot een grotere klinische expertise, meer onderzoek, beter teamwork, betere interdisciplinaire samenwerking, een beter imago, meer werkplezier en soms tot een hoger salaris [12]. De hoeveelheid kennis wordt niet per definitie groter want soms vervangt nieuwe kennis oude. Van de subspecialist mag worden verwacht dat de subspecialistische kennis en kunde op peil wordt gehouden en er een bijdrage wordt geleverd aan de ontwikkeling van de anesthesiologie als geheel. De Nederlandse Inspectie voor de Gezondheidszorg meent dat specialisatie in functies bijdraagt aan een grotere patiëntveiligheid [31]. De potentiële nadelen van subspecialisatie kunnen zijn: fragmentatie van zorg, onduidelijkheid over verantwoordelijkheden, meer kosten, meer diensten vanwege een kleinere dienstgroep, minder diversiteit van de praktijk, verloren gaan van vaardigheden buiten het subspecialisme, maar ook verloren gaan van vaardigheden voor generalisten [4, 12, 32]. Toch moet subspecialisatie in de anesthesiologie in de grotere centra worden gestimuleerd omdat de voordelen opwegen tegen de nadelen [12].

Is er nog plaats voor generalisten? Men kan zich zelfs afvragen of er in deze gespecialiseerde wereld nog plaats is voor generalisten die een geheel specialisme kunnen overzien en in staat zijn problemen op meer dan één deel-

gebied te behandelen [33, 34]. Teams van subspecialisten zijn verbonden aan goed uitgeruste, grote ziekenhuizen meestal gelegen in een grote stad, omdat ze daarbuiten hun expertise niet tot zijn recht kunnen laten komen. Toch is er nog steeds plaats voor generalisten. Sommige artsen dienen over een bredere kennis te beschikken om spoedgevallen, patiënten met meerdere problemen, patiënten met een onzekere diagnose of patiënten met vage klachten adequaat te kunnen opvangen [34, 35]. De subspecialistische behandeling van patiënten met onduidelijke klachten of patiënten, die problemen hebben op meer dan één deelgebied, schiet tekort [36]. In ontwikkelingslanden zijn generalisten meer op zijn plaats dan subspecialisten omdat daar vaak geneeskundige zorg moet worden verleend op plaatsten die ver verwijderd zijn van een groot ziekenhuis. Maar ook daar zullen patiënten met chronische stabiele complexe aandoeningen, die een complexe behandeling nodig hebben, het meest baat hebben bij subspecialistische kennis en kunde [34]. Voor de kleinere ziekenhuizen in de Westerse samenleving geldt waarschijnlijk ook dat generalisten daar meer op zijn plaats zijn dan subspecialisten. Bos schreef in een reactie op een artikel van Levi [33]: sommige patiënten hebben geen generalist nodig die een evidencebased database raadpleegt, maar een deskundige die deze database mede onderhoudt.

Maakt subspecialisatie de zorg veiliger? Subspecialisatie is meestal onderdeel van de structuur van grote medische centra. De basisgedachte er achter is dat behandelen van een groter aantal patiënten met een specifiek probleem uiteindelijk leidt tot een betere behandelingsuitkomst. Als bijvoorbeeld intensive care afdelingen worden geleid door intensivisten gaat dit gepaard met een betere behandelingsuitkomst en minder kosten dan wanneer nietintensivisten deze afdelingen leiden [37-40]. De behandelingsuitkomst van intensive care patiënten is ook beter als het behandelteam meer ervaring heeft met bepaalde problematiek. Ook lijken ziekenhuizen, waar men zich heeft toegelegd op het verrichten van een bepaald soort chirurgische ingrepen,


7

|

betere behandelingsuitkomsten te hebben. In de Verenigde Staten wordt meer dan de helft van de thoraxoperaties uitgevoerd door algemeen chirurgen, maar de kans op sterfte en morbiditeit is een derde tot de helft lager als een cardiothoracaal chirurg deze ingrepen verricht [41]. Bekend is dat ook het anesthesiologische handelen effect kan hebben op de behandeluitkomst van hartchirurgie [42-45]. Als een algemeen chirurg onvoldoende gekwalificeerd is om thoraxchirurgie te verrichten [46], is het natuurlijk ook de vraag of een algemeen anesthesioloog voldoende is gekwalificeerd om optimale thoraxanesthesiologische zorg te verlenen. Er zijn aanwijzingen dat meer ervaring in de kinderanesthesie is geassocieerd met minder complicaties [47-49] en minder sterfte [50]. Verrichten van meer dan 200 kinderanesthesieën per anesthesioloog per jaar is geassocieerd met de kleinste kans op complicaties

[47]. Laryngospasme komt vaker voor bij jongere kinderen, bij kinderen die een ingreep in de luchtwegen moeten ondergaan en bij minder ervaren anesthesiologen [48]. Kinderen, die anesthesie krijgen van een anesthesioloog, die geen kinderanesthesioloog is, hebben een 70% grotere kans op perioperatieve respiratoire complicaties (31,1% versus 20,8%, OR 1,70 (95% Cl 1,12-2,57)) [49]. Hoewel de ervaring in de chirurgische specialismen [41, 51, 52], cardiologie [5356], en neurologie [57] suggereren dat (sub)specialisatie leidt tot veiliger zorg, toch is dat voor anesthesiologie niet duidelijk bewezen [12]. Bij de snijdende specialismen is het effect van specialisatie op de behandelingsuitkomst in het algemeen groter dan dat van de hoeveelheid ingrepen [51]. Het volumeeffect is het grootst bij pancreas- en oesofagusresecties [52]. Vaak wordt niet onderkend dat behandelingsuitkomsten niet het resultaat zijn van het handelen van individuen, maar van de expertise van de gehele zorgketen. Een

toegewijd team van anesthesiologen en intensivisten speelt hierbij een even essentiële rol. Goede multidisciplinaire samenwerking gaat bijvoorbeeld bij patiënten, die grote operaties ondergaan, gepaard met betere pijnbestrijding, minder complicaties, minder gebruik van intensive care faciliteiten, vroegere voeding en eerdere mobilisatie [58, 59]. Standaardisatie is waarschijnlijk een belangrijke bijdrage aan dit succes [59].

Conclusie De geneeskunde ontleent haar kracht aan (sub)specialisatie. Er is onvoldoende wetenschappelijke evidence dat subspecialisatie de anesthesiologische zorg veiliger maakt. Toch zijn er goede argumenten om subspecialisatie in de anesthesiologie in grote medische centra aan te moedigen. Van de subspecialist mag worden verwacht dat de subspecialistische kennis en kunde op peil worden gehouden en wordt bijgedragen aan de ontwikkeling van de anesthesiologie als geheel.

referencies 1. Weisz G. The emergence of medical specialization in the nineteenth century. Bull Hist Med 2003; 77: 536-575. 2. Ullyot D.J. The assault on specialty medicine and the modern surgeon. J Thorac Cardiovasc Surg 1998; 115: 273280. 3. Shephard D., Sessler A., Whalen F., Roy T. From Craft to Specialty – A medical and Social History of Anesthesia and Its Changing Role in Health Care. Thunder Bay, Ontario: York Point Publishing, 2009. 4. Barondess J.A. Specialization and the physician workforce: drivers and determinants. JAMA 2000; 284: 12991301. 5. Lau J.W.-Y. Generalization versus subspecialization in surgery. Ann Coll Surg H K 2001; 5: 151-155. 6. Gans R.O.B. Modernisering Medische Vervolgopleidingen. De stem van de maatschappij. Med Contact 2007; 62: 968. 7. Tan H.S., Jacobs B., Gans R.O.B., den Rooyen C. Onderwijsvernieuwing verdient draagvlak. Med Contact 2010; 65: 383-385. 8. Crommentuyn R., Lutke Schipholt I. Lichte daling aantal vacatures. Weinig zicht op subspecialismen. Med Contact 2010; 65: 722-725. 9. Capaciteitsorgaan: veel meer artsen nodig. Med Contact 2011; 66: 6. 10. Kuhn C.M. The innovative anesthesiology curriculum: a challenge and hope for the future. Anesthesiology 2010; 112: 267-268.

11. Donini-Lenhoff F.G., Hedrick H.L. Growth of specialization in graduate medical education. JAMA 2000; 284: 1284-1289. 12. Desjardins G., Cahalan M.K. Subspecialty accreditation: is being special good? Curr Opin Anaesthesiol 2007; 20: 572-575. 13. Asch D.A., Nicholson S., Srinivas S., Herrin J., Epstein A.J. Evaluating obstetrical residency programs using patient outcomes. JAMA 2009; 302: 1277-1283. 14. Akkers B. Financiële paradox. Med Contact 2011; 66: 80. 15. Hortensius R. Het opleidingslabyrint. De Anesthesioloog 2010; 6 (2): 19-23. 16. Biesma D. Adherentie als verdeelsleutel. Med Contact 2010; 65: 830-832. 17. Schartel S.A., Metro D.G. Evaluation: measuring performance, ensuring competence, achieving long-term excellence. Anesthesiology 2010; 112: 519-520. 18. Davis D.A., Mazmanian P.E., Fordis M. et al. Accuracy of physician selfassessment compared with observed measures of competence: a systematic review. JAMA 2006; 296: 1094-1102. 19. Hortensius R. Positie academische anesthesiologie onder de loep. De Anesthesioloog 2010; 6: 18. 20. Silber J.H., Williams S.V., Krakauer H., Schwartz J.S. Hospital and patient characteristics associated with death after surgery. A study of adverse occurrence and failure to rescue. Med Care 1992; 30: 615-629.

21. Hartz A.J., Krakauer H., Kuhn E.M. et al. Hospital characteristics and mortality rates. N Engl J Med 1989; 321: 17 22. Silber J.H., Rosenbaum P.R., Ross R.N. Comparing the contributions of groups of predictors: which outcomes vary with hospital rather than patient chracteristics? J Am Statis Assoc 1995; 90: 7-18. 23. Hanousek J., Stocker M.E., Montgomery J.E. The effect of grade of anaesthetist on outcome after day surgery. Anaesthesia 2009; 64: 152-155. 24. Silber J.H., Kennedy S.K., EvenShoshan O. et al. Anesthesiologist direction and patient outcomes. Anesthesiology 2000; 93: 152-163. 25. Silber J.H., Kennedy S.K., EvenShoshan O. et al. Anesthesiologist board certification and patient outcomes. Anesthesiology 2002; 96: 1044-1052. 26. Abenstein J.P., Warner M.A. Anesthesia providers, patient outcomes, and costs. Anesth Analg 1996; 82: 1273-1283. 27. Arbous M.S., Meursing A.E.E., van Kleef J.W. et al. Impact of anesthesia management characteristics on severe morbidity and mortality. Anesthesiology 2005; 102: 257-268. 28. Fichtner K., Dick W. [The causes of perioperative mortality. A trial of the German “CEPOD study.”]. Anaesthesist 1997; 46: 419-427. 29. Aiken L.H., Clarke S.P., Sloane D.M., Sochalski J., Silber J.H. Hospital nurse staffing and patient mortality, nurse burnout, and job dissatisfaction. JAMA 2002; 288: 1987-1993.

30. Aiken L.H., Clarke S.P., Cheung R.B., Sloane D.M., Silber J.H. Educational levels of hospital nurses and surgical patient mortality . JAMA 2003; 290: 1617-1623. 31. Inspectie voor de Gezondheidszorg. Een tekortschietend zorgproces. Den Haag, 2006. 32. St Peter R.F., Reed M.C., Kemper P., Blumenthal D. Changes in the scope of care provided by primary care physicians. N Engl J Med 1999; 341: 1980-1985. 33. Levi M. [The general physician in the modern specialized medicine. Dying breed or indispensable?]. Ned Tijdschr Geneeskd 2009; 153: 112-113. 34. Loefler IJ. Are generalists still needed in a specialised world? The renaissance of general surgery. BMJ 2000; 320: 436438. 35. Turnberg L. Survival of the general physician. BMJ 2000; 320: 438-440. 36. Redelmeier D.A., Tan S.H., Booth G.L. The treatment of unrelated disorders in patients with chronic medical diseases. N Engl J Med 1998; 338: 15161520. 37. Pronovost P.J., Angus D.C., Dorman T. et al. Physician staffing patterns and clinical outcomes in critically ill patients: a systematic review. JAMA 2002; 288: 2151-2162. 38. Pronovost P.J., Holzmueller C.G., Clattenburg L. et al. Team care: beyond open and closed intensive care units. Curr Opin Crit Care 2006; 12: 604-608.

8


39. Varelas P.N., Conti M.M., Spanaki M.V. et al. The impact of a neurointensivist-led team on a semiclosed neurosciences intensive care unit. Crit Care Med 2004; 32: 2191-2198. 40. Varelas P.N., Eastwood D., Yun H.J. et al. Impact of a neurointensivist on outcomes in patients with head trauma treated in a neurosciences intensive care unit. J Neurosurg 2006; 104: 713-719. 41. Schipper P.H., Diggs B.S., Ungerleider R.M., Welke K.F. The influence of surgeon specialty on outcomes in general thoracic surgery: a national sample 1996 to 2005. Ann Thorac Surg 2009; 88: 1566-1572. 42. Slogoff S., Keats A.S. Does perioperative myocardial ischemia lead to postoperative myocardial infarction? Anesthesiology 1985; 62: 107-114. 43. Merry A.F., Ramage M.C., Whitlock R.M. et al. First-time coronary artery bypass grafting: the anaesthetist as a risk factor. Br J Anaesth 1992; 68: 6-12. 44. Chakravarty D., Dupuis J.Y., Nathan H. Cardiovascular collapse after anesthesia induction in cardiac surgical patients. Can J Anesth 2004; 51: A50. 45. Anand K.J., Hickey P.R. Halothanemorphine compared with high-dose sufentanil for anesthesia and postop-

|

erative analgesia in neonatal cardiac surgery. N Engl J Med 1992; 326: 1-9. 46. Howie M.B., Jopling M.W. Pro: a cardiac anesthesia team should be responsible for providing emergency cardiac surgical care. J Cardiothorac Vasc Anesth 1992; 6: 628-629. 47. Auroy Y., Ecoffey C., Messiah A., Rouvier B. Relationship between complications of pediatric anesthesia and volume of pediatric anesthetics. Anesth Analg 1997; 84: 234-235. 48. Schreiner M.S., O’Hara I., Markakis D.A., Politis G.D. Do children who experience laryngospasm have an increased risk of upper respiratory tract infection? Anesthesiology 1996; 85: 475-480. 49. Mamie C., Habre W., Delhumeau C., Argiroffo C.B., Morabia A. Incidence and risk factors of perioperative respiratory adverse events in children undergoing elective surgery. Paediatr Anaesth 2004; 14: 218-224. 50. Irita K., Tsuzaki K., Sawa T. et al. [The state of pediatric anesthesia in Japan: an analysis of the Japanese society of anesthesiologists survey of critical incidents in the operating room]. Masui 2007; 56: 93-102. 51. Chowdhury M.M., Dagash H., Pierro A. A systematic review of the impact of volume of surgery and specializa-

Verkorte productinformatie Sevorane® (aug 2010) Naam en samenstelling: Sevorane®, vloeistof voor inhalatiedamp, bevat als actief bestanddeel sevofluraan. Daarnaast bevat Sevorane 300 ppm water. Indicaties: Inductie en onderhoud van algemene anesthesie voor klinische en poliklinische chirurgische ingrepen bij volwassenen en kinderen. Contraindicaties: overgevoeligheid voor sevofluraan of andere gehalogeneerde middelen, bekende of vermoede genetische aanleg voor maligne hyperthermie, icterus en/of onverklaarbare koorts bij een eerdere toepassing van sevofluraan of van een ander gehalogeneerd anestheticum. Waarschuwingen: Sevorane dient alleen te worden toegediend door personen die getraind zijn in de algemene anesthesie. Voor het openhouden van de luchtwegen, kunstmatige beademing, zuurstoftoediening en reanimatie dienen hulpmiddelen onmiddellijk beschikbaar te zijn. Alleen toedienen met behulp van een speciaal voor sevofluraan gecalibreerde verdamper zodat de diepte van de anesthesie gemakkelijk en snel kan worden veranderd. Hypotensie en ademdepressie nemen toe met de anesthesiediepte. Bij de inductiefase kan hoesten voorkomen. Tijdens gebruik van sevofluraan kan in geïsoleerde gevallen een AV-junctioneel ritme ontstaan, met name wanneer tevoren een vagolyticum gegeven is, zoals atropine. Tijdens de onderhoudsfase van de anesthesie geeft een verhoging van de sevofluraanconcentratie een dosisafhankelijke daling van de bloeddruk. Een excessieve bloeddrukverlaging kan gerelateerd zijn aan de diepte van anesthesie. Deze verlaging kan gecorrigeerd worden door de ingeademde sevofluraanconcentratie te verlagen. Het ontwaken dient zorgvuldig te worden vastgesteld voordat de patiënt de verkoeverkamer verlaat. Kleine stemmingsveranderingen kunnen aanhouden gedurende een aantal dagen na toediening. Patiënten moeten geadviseerd worden dat het uitvoeren van handelingen die oplettendheid vereisen, tijdelijk verminderd kunnen zijn. Een ontwakingsdelier komt ongeveer 2-3 keer zo vaak voor bij kinderen onder de 6 jaar, dan bij volwassenen. Agitatie bij het ontwaken is bij jonge kinderen vaker gerapporteerd bij anesthetica met een korte ontwakingsduur zoals sevofluraan in vergelijking met anesthetica met een langere ontwakingsduur. Met voorzichtigheid toepassen bij patiënten met kans op verhogingen van de intracraniële druk. Hierbij dient sevofluraan samen met handelingen, die de intracraniële druk verlagen, zoals hyperventilatie te worden toegepast. Sevofluraan dient met voorzichtigheid te worden toegepast bij patiënten met coronaire hartziekten, omdat sevofluraan een verwijdend effect heeft op het systemisch en coronair arterieel systeem, en bij patiënten met myasthenia gravis, omdat deze patiënten zeer gevoelig zijn voor geneesmiddelen die de ademhaling onderdrukken. Bij gevoelige patiënten kunnen inhalatie anesthetica een hypermetabole toestand van de skeletspieren veroorzaken welke leidt tot een hoge zuurstofbehoefte en tot het klinische syndroom maligne hyperthermie. Behandeling omvat het staken van sevofluraan, intraveneuze toediening van dantroleennatrium en ondersteunende therapie. Later kan nierfunctieverlies optreden; de urineproductie dient te worden gevolgd en zo mogelijk in stand gehouden. Het gebruik van inhalatie anesthtica is in zeldzame gevallen in verband gebracht met verhogingen van de serumkaliumspiegels die in de postoperatieve fase bij pediatrische patiënten hebben geleid tot hartaritmieën en de dood. Patiënten met een sluimerende of actieve neuromusculaire aandoening, met name de ziekte van Duchenne, zijn kwetsbaar. Tevens is het gebruik van succinylcholine hiermee in verband gebracht; bij deze patiënten trad een verhoging van het serumcreatinine-kinase op, en in enkele gevallen met myoglobinemie. Bij optreden van hyperkaliëmie en/of ritmestoornissen wordt aanbevolen deze snel en doeltreffend te behandelen. Bij verdenking op een neuromusculaire aandoening dient nadere evaluatie plaats te vinden. Sevofluraan dient met voorzichtigheid te worden toegepast bij patiënten met nierinsufficiëntie. Na anesthesie met gehalogeneerde anesthetica werden stoornissen van de leverfunctie, icterus en fatale levernecrose gemeld. Een cirrose of andere anomalie kan een reden zijn om een ander anestheticum te kiezen. Zeldzame gevallen van extreme warmte, rook en/of spontaan vuur in de anesthesiemachine zijn gerapporteerd tijdens het gebruik van sevofluraan samen met uitgedroogd CO2absorbens. Een ongewoon vertraagde stijging of onverwachte afname van de ingeademde sevofluraan concentratie kan samenhangen met een excessieve verwarming van het CO2-absorbensreservoir. Bij vermoeden van uitgedroogd zijn van het CO2-absorbens, dient het te worden vervangen voor toediening van sevofluraan. CO2-absorbentia dienen routinematig te worden vervangen onafhankelijk van de staat van de kleurindicator. Bijwerkingen: Sevofluraan kan een dosisafhankelijke hart- en ademdepressie veroorzaken. Zeer vaak (≥1/10) komen voor: misselijkheid, braken, hoest, hypotensie. Vaak (>1/100-<1/10) komen voor: fluorosis, agitatie (komt zeer vaak voor bij kinderen), slaperigheid, duizeligheid, hoofdpijn, bradycardie (komt zeer vaak voor bij ouderen), tachycardie, hypertensie, ademhalingsmoeilijkheden, larynchospasmen, speekselvloed, koude rillingen, koorts, hypothermie. Soms (>1/1.000<1/100) komen voor: verhoogd bloedglucose, abnormale leverfunctietests, toename van aantal witte bloedcellen. Zelden (>1/10.000-<1/1.000) komen voor: anafylactische reactie, anafylactoïde reactie, convulsie, dystonie, bronchospasmen, hepatitis, leverfalen, levernecrose, pruritus, huiduitslag, urticaria, maligne hyperthermie (deze bijwerkingen werden spontaan gemeld na registratie van Sevorane en werden vrijwillig gemeld uit een onbekende populatie. Het is daarom niet mogelijk de exacte incidentie of een causaal verband met Sevorane vast te stellen). Zie voor volledige productinformatie de goedgekeurde SmPC. Farmacotherapeutische groep: anestheticum. Afleverstatus: U.R. Registratienummer: RVG 18395 Vergoeding en prijzen: Zie voor prijzen de Z index taxe. Sevorane is niet opgenomen in het GVS. Registratiehouder: Abbott B.V., Wegalaan 9, 2132 JD Hoofddorp, Telefoon 0888-222 688

tion on patient outcome. Br J Surg 2007; 94: 145-161. 52. Burgers J.S., Wittenberg J., Kallewaard M. et al. Verband tussen volume en kwaliteit van zorg bij heelkundige ingrepen; resultaten van een literatuuronderzoek. Ned Tijdschr Geneeskd 2007; 151: 2105-2110. 53. Curtis J.P., Luebbert J.J., Wang Y. et al. Association of physician certification and outcomes among patients receiving an implantable cardioverter-defibrillator. JAMA 2009; 301: 1661-1670. 54. Birkhead J.S., Weston C., Lowe D. Impact of specialty of admitting physician and type of hospital on care and outcome for myocardial infarction in England and Wales during 2004-5: observational study. BMJ 2006; 332: 1306-1311. 55. Foody J.M., Rathore S.S., Wang Y. et al. Physician specialty and mortality among elderly patients hospitalized with heart failure. Am J Med 2005; 118: 1120-1125. 56. Nallamothu B.K., Wang Y., Magid D.J. et al. Relation Between Hospital Specialization With Primary Percutaneous Coronary Intervention and Clinical Outcomes in ST-Segment Elevation Myocardial Infarction: National Registry of Myocardial In-

farction-4 Analysis. Circulation 2006; 113: 222-229. 57. Smith M.A., Liou J.I., Frytak J.R., Finch M.D. 30-day survival and rehospitalization for stroke patients according to physician specialty. Cerebrovasc Dis 2006; 22: 21-26. 58. Brustia P., Renghi A., Gramaglia L. et al. Mininvasive abdominal aortic surgery. Early recovery and reduced hospitalization after multidisciplinary approach. J Cardiovasc Surg (Torino) 2003; 44: 629-635. 59. Low D.E., Kunz S., Schembre D. et al. Esophagectomy-It’s Not Just About Mortality Anymore: Standardized Perioperative Clinical Pathways Improve Outcomes in Patients with Esophageal Cancer. J Gastrointest Surg 2007; 11: 1395-1402.

Anesthesioloog en /of Anesthesioloog-intensivist met organisatorisch talent, visie, een positieve en gedreven instelling en goede communicatieve vaardigheden plus de bereidheid te participeren in managementactiviteiten voor de vakgroep en het ziekenhuis. Meer weten? Kijk dan op www.sxb.nl. Onder 'werken en leren > vacatures' leest u meer over de functies en onze organisatie.

Het Röpcke-Zweers Ziekenhuis in Hardenberg is onderdeel van de Saxenburgh Groep. De totale organisatie telt nu zo’n 2100 medewerkers. De sfeer, collegialiteit én professionele status maken de organisatie tot een boeiende werkplek.

www.sxb.nl


9

|

c o n tac t i n f o r m at i e AMC Afdeling Anesthesiologie Meibergdreef 9 1100 DD Amsterdam [email protected]

editorial

De teloorgang van de epidurale pijnbestrijding M.W. Hollmann, Prof. Dr. J.T. Wegener, Dr. M.F. Stevens, Dr.

Allereerst willen wij collegae Van Houte et al. en Van Polen et al. feliciteren met de rapportage van hun casuïstiek inclusief hun heldere discussies, die beslist van enige moed getuigen [1, 2]. Na recente publicaties over het verrassend hoge aantal complicaties bij epidurale katheters, blijkt de aandacht hiervoor nu te zijn gestegen [3-7]. Ondanks het verschil in beloop tussen de twee casussen, zijn er ook drie overeenkomsten: 1. Een toevallige maar ongelukkige samenloop van factoren zoals misinterpretaties, vergissingen en onoplettendheid, die geleid hebben tot een complicatie in de orde van het Zwitserse kaas-model van James Reason [8]. 2. De vanzelfsprekendheid om zonder enige kritische afweging vanuit traditie epidurale pijnbestrijding toe te passen bij matig pijnlijke ingrepen, terwijl deze ingrepen ook met multimodale systemische pijnbestrijding of nog beter met nieuwere perifere locoregionale technieken te behandelen zijn (bilateral transversus abdominis plane blok, respectievelijk een continue ischiadicus blok). 3. Het gebrek aan aandacht voor de beruchte risicovolle combinatie van een epidurale katheter en het gebruik van antistolling.

Ondanks alle recente literatuur hebben wij als anesthesiologen vaak het idee, dat wij zelf nooit een complicatie door een epidurale katheter zien. Toch demonstreren deze casussen dat complicaties bij de toepassing van epidurale pijnbestrijding kunnen optreden en, zoals in beide artikelen correct wordt beschreven, zelfs veel vaker voorkomen, dan wij menen. Doordat dergelijke complicaties zo weinig worden gerapporteerd, ontstaat bij veel collega’s onterecht de indruk dat deze complicaties zelden optreden en dat in een dergelijk geval slechts het noodlot hard toeslaat. Op basis van de recente literatuur blijkt het risico op ernstige neurologische complicaties bij een epidurale katheter voor perioperatieve indicaties echter tussen 1:1.000 en 1:60.00 te liggen [3-7]. Overigens zijn de obstetrische indicaties, die een veel lagere kans op complicaties hebben, hier buiten beschouwing gelaten. Wij moeten ons echter realiseren dat het hier om incidenten gaat met ernstige langdurige neurologische uitval. De casus van Van Polen valt hier dus buiten [2]. Bij de casus van Van Houte willen wij de nadruk leggen op enkele feiten, die door de auteurs zelf al gedeeltelijk genoemd zijn [1]. Na een abdominale uterusextirpatie

bestaat matige pijn, zodat er geen duidelijke indicatie bestaat voor epidurale pijnbestrijding. Overigens kan hierbij nog onderscheid gemaakt worden tussen een Pfannenstiel- en een mediane onderbuikincisie. Indien er toch dwingende redenen bestaan om een epidurale katheter te plaatsen, dan zeker niet op niveau Th4. Zelfs de PROSPECT werkgroep, die groot voorstander is van locoregionale anesthesie en epidurale pijnbestrijding, adviseert voor deze ingreep uitsluitend epidurale pijnbestrijding bij patiënten met een hoog risico [9]. Daarnaast had een differentiaal diagnose moeten worden opgesteld bij symptomen zoals misselijkheid, benauwdheid, doof gevoel op de borst en de kortdurende wegraking, waarbij de bijwerkingen van de thoracale epidurale analgesie hoog in vaandel hadden moeten staan in plaats van deze verschijnselen uitsluitend te interpreteren als een longembolie. Tevens had aanvullende diagnostiek van de longembolie op dezelfde dag moeten plaatsvinden, voordat nadroparine in een therapeutische dosering gestart werd bij een epidurale katheter in situ. Het bepalen van stollingswaarden als de geactiveerde partiele thromboplastine tijd (aPTT) en protrombine tijd (PT) is niet relevant voor het beoordelen van een verhoogde bloedingsneiging bij een therapeutische dosering low

10


|

molecular weight heparine (LMWH), terwijl een bepaling van de Anti-Xa activiteit waarschijnlijk het risico op een bloeding beter had kunnen aantonen. Bovendien verwacht men dat een anesthesioloog volgens de Nederlandse respectievelijk Europese richtlijn ‘neuraxisblokkade en antistolling’ handelt en de katheter pas 24 uur na de laatste toediening van een therapeutische dosis LMWH verwijdert [10, 11]. Anderzijds kan men zich afvragen of de epidurale katheter voor het starten van de nadroparine had moeten worden verwijderd. Buiten kijf staat, dat de katheter onnodig te vroeg, namelijk nog tijdens een therapeutisch antistolling met LMWH, is verwijderd. De volgende dag wordt eindelijk een longembolie uitgesloten en de ‘therapeutische’ dosering van nadroparine naar een ‘profylactische’ gereduceerd. Met een tijdsverschil van 12 uur na de laatste toediening van de profylactische LMWH had de katheter een dag later veilig verwijderd kunnen worden. Uitzonderlijk gunstig en lovenswaardig is, dat al 4 uur na het optreden van de eerste uitvalsverschijnselen het epidurale hematoom werd geëvacueerd. Bij de tweede casus van Van Polen verloopt dit juist tegengesteld [2]. Hier wordt een kenmerkend symptoom van een epiduraal hematoom zoals rugpijn dagenlang ontkend of verkeerd geïnterpreteerd. De klachten zijn opvallend mild in vergelijking met de schrikbarende MRI beelden. Hoe vaak hebben wij zelf een patiënt met postoperatieve rugpijn gerustgesteld met de woorden

dat de pijn door de ‘lastige ruggenprik’ of de ‘harde OK tafel’ komt? Stelt u zich eens voor, hoeveel van deze patiënten in werkelijkheid toch een epiduraal hematoom hadden! Dit is precies de reden waarom wij onze collegae willen feliciteren met hun oplettende chirurgen, ook al bestaat er nog ruimte voor verbetering in de voortvarendheid van signalering en wijze van communicatie. Echter, ook bij deze casus kan de indicatiestelling in twijfel worden gesteld. Als het louter om een thrombectomie zonder ernstige ischemische pijn gaat, is epidurale pijnbestrijding meer dan overbodig. Niettemin is het veel kwalijker, dat men onder het toeziend oog van de anesthesioloog een patiënt met een epidurale katheter in situ ongecontroleerd ontstolt! Over de indicaties voor een epidurale katheter kan men uitvoerig twisten. Echter, voordat deze discussie gevoerd wordt, moet een ziekenhuisbreed beleid ten aanzien van “‘neuraxisblokkade en antistolling” gewaarborgd zijn, waarbij alle betrokkenen dit beleid kennen en respecteren. Het is absoluut waar, dat slechts een deel van de beschreven missers onder de verantwoording van een anesthesioloog plaatsvond. Dit maakt onze taak echter nog lastiger: zorg dragen, dat niet alleen bij het plaatsen van een epidurale katheter, maar ook gedurende het verblijf en na verwijdering van de epidurale katheter antistollings- en andere richtlijnen gevolgd worden. Dit is een belangrijke aanleiding voor het invoeren van een soort ‘early epidural alert system’ samen met de Acute Pijn Service,

hoofdbehandelaars, neurologen, neurochirurgen en radiologen. Op deze wijze kan gewaarborgd worden, dat een ernstige complicatie als een epiduraal hematoom zo snel als beschreven door Van Houte opgelost kan worden en geen kostbare tijd verloren gaat aan onnodige discussies of een verkeerde inschatting van de urgentie [1]. Samenvattend kan gesteld worden, dat het plaatsen van een epidurale katheter een potentieel riskante techniek is, waarbij de indicatie zorgvuldig moet worden overwogen. Bij iedere patiënt is een individuele risico-baten analyse te maken, waarbij de patiënt goed geïnformeerd moet worden over zowel de voordelen als de potentiële risico’s. De anesthesioloog dient over dit onderwerp kennis te beschikken en op de hoogte te zijn van de meest recente literatuur. Een goed functionerende epidurale katheter geeft mogelijk een betere pijnstilling in de individuele patiënt, maar er bestaat geen bewijs voor een beter postoperatief herstel in het algemeen ten opzicht van optimale multimodale systemische pijnbestrijding [12]. In veel gevallen kunnen perifere in plaats van neuraxiale locoregionale technieken toegepast worden met vanzelfsprekend minder risico’s. Een epidurale katheter bij een patiënt betekent niet alleen een bepaalde wijze van toedienen van adequate pijnbestrijding, maar houdt ook in dat alle daarmee gepaard gaande complicaties voormeden dan wel snel erkend en behandeld moeten worden.

referenties 1. van Houte J., van Duijn S.V., Nieuwenhuijs D.J.F., Würzer J.A.L. Een thoracaal epiduraal hematoom, een complicatie na het verwijderen van een epidurale katheter. NTvA 2011. 2. van Polen M., Klaver J.J., Snijdelaar D.G. Spontaan herstel van een epiduraal hematoom na een aanzienlijke delay in de diagnostiek. NTvA 2011. 3. Moen V., Dahlgren N., Irestedt L. Severe neurological complications after central neuraxial blockades in Sweden 1990-99. Anesthesiology 2004;101:950-9.

4. Cameron C.M., Scott D.A., McDonald W.M., Davies M.J. A review of neuraxial epidural morbidity: experience of more than 8,000 cases at a single teaching hospital. Anesthesiology 2007;106:997-1002. 5. Christie I.W., McCabe S. Major complications of epidural analgesia after surgery: results of a six-year survey. Anaesthesia 2007;62:335-41. 6. Pöpping D.M., Zahn P.K., van Aken H.K., Dasch B., Boche R., PogatzkiZahn E.M. Effectiveness and safety of postoperative pain management: a survey of 18925 consecutive patients

7.

8. 9. 10.

between 1998 and 2006: database analysis of prospectively raised data. Cook T.M., Counsell D., Wildsmiths J.A.; Royal College of Anaesthetists Third National Audit Project. Major complications of central neuraxial block: report on the third national audit project of the royal college. Br J Anaesth 2009;102:179-90. Reason J. Human error: models and management. Br Med J; 320:768-70. http://www.postoppain.org/content.aspx?nid=68594. http://www.anesthesiologie.nl/ uploads/118/29/Richtlijn_antistolling_DEF.pdf.

11. Gogarten W., Vandermeulen E., van Aken H., Kozek S., Llau J.V., Samama C.M., European Society of Anaesthesiology. Regional anaesthesia and antithrombotic agents: recommendations of the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol 2010;27:999-1015. 12. Liu S.S., Wu C.L.The effect of analgesic technique on postoperative patient-reported outcomes including analgesia: a systematic review. Anesth Analg 2007;105:789-808.

FLOW-i – ANESTHESIA DELIVERY SYSTEM FLOW-i MAKING THE EXCEPTIONAL ROUTINE PERFORMANCE WHEN YOU NEED IT MOST

High-risk patients bring a wide variety of challenges to perioperative care. FLOW-i addresses the ventilatory challenge bringing high quality ventilatory support when needed. FLOW-i brings together high ventilation capabilities with modern anesthesia delivery features,system thus ® MAQUET FLOW-i is the SERVO-inspired enhancing the perioperative care of high risk and that integrates powerful ventilatory capabilities with common patient categories alike. advanced anesthesia delivery in a single ergonomic,

easy-to-use unit. With FLOW-i, anesthesiologists One of these features is the Volume Reflector help technology allowing ventilation partial re-breathing of exhaled assure uninterrupted while maintaining gases; anesthetic when usingparameters, low fresh gas flow settings, thanks optimal regardless of surgical to its reliability and in the presence of rapidly constraints or patient position. changing ventilatory conditions, clinicians will have

better control to ensure diminished risk for hypoxic mixtures for the patient. The system’s module-based design ensures that the unit can be upgraded and adapted as new functions become available, or as clinical needs change. Structural details and operability based the For 40 years, MAQUET has been aare leader in on setting ergonomic requirements of busy staff. ventilation standards through continuous develop-

ment the SERVO Todaycan ourbenefit ongoing With of FLOW-i, more platform. patients today from commitment to innovation led to a new standard excellent quality ventilationhas during anesthetic care, high— performance inenabling anesthesia FLOW-i. when you need it most. For examples innovation in The more productinformation may be pendingand regulatory approval of to be marketed in your country. Contact your local MAQUET representative for more information. anesthesia, please visit innovation.maquet.com The product may be pending regulatory approval to be marketed in your

country. Contact your local MAQUET representative for more information. www.innovation.maquet.com

Maquet Care AB MAQUETCritical Netherlands B.V. 171 54 Solna, Postbus 388 Sweden 1200 AJ+46 Hilversum Phone: 8 730 73 00 www.maquet.com

ELDERLY PATIENT

OBESE PATIENT

NEONATAL PATIENT

CRITICALLY ILL

THORACIC PATIENT

12


|

case report

Een thoracaal epiduraal hematoom, een complicatie na het verwijderen van een epidurale katheter

¹ Anesthesioloog i.o., Sint Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein, Nederland ² Anesthesioloog, MCH Westeinde Ziekenhuis, Den Haag, Nederland ³ Anesthesioloog Intensivist, Sint Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein, Nederland 4 Neurochirurg, MCH Westeinde Ziekenhuis, Den Haag, Nederland contactinformatie J. van Houte Afdeling Anesthesiologie Sint Antonius Ziekenhuis Postbus 2500 3430 EM Nieuwegein Nederland Email [email protected]

J. van Houte ¹ S.V. van Duijn ² D.J.F. Nieuwenhuijs, Dr. ³ J.A.L. Würzer 4

samenvatting

Epidurale analgesie is een techniek die wordt toegepast, om patiënten die een operatie ondergaan te voorzien van perioperatieve pijnbestrijding. Complicaties van deze techniek, zoals een epiduraal hematoom, komen mogelijk vaker voor dan eerder werd verondersteld. In dit artikel presenteren we een casus van een thoracaal epiduraal hematoom als complicatie van het verwijderen van een epidurale katheter onder therapeutische dosering nadroparine. Bij patiënten die na het verwijderen van een epidurale katheter acute motorische dan wel sensibele uitval of pijn ontwikkelen, is snelle diagnostiek en behandeling geïndiceerd. De prognose is mogelijk gunstig, indien het ontlasten van het hematoom binnen 8 uur plaatsvindt.

SUMMARY Epidural analgesia is a frequently used technique to provide per- and

postoperative alleviation of pain, for patients who need to undergo a surgical procedure. Complications of this technique, like an epidural hematoma, might occur more often then was previously presumed. In this article we describe a case of a thoracal epidural hematoma as a complication of the removal of an epidural katheter under a therapeutic dosing regimen of nadroparine. In patients who develop acute motor or sensory loss or pain after the removal of an epidural katheter, urgent diagnosis and intervention is indicated. The prognosis is possibly favorable, if the evacuation of the hematoma takes place within 8 hours.

Keywords: complication, epidural catheter, epidural hematoma, low molecular weight heparin, nadroparin, removal.

Inleiding Een epidurale blokkade is een geaccepteerde techniek om patiënten die een operatie ondergaan, te voorzien van per- en postoperatieve pijnbestrijding en wordt meestal toegepast in combinatie met algehele anesthesie. Een epidurale blokkade verbetert het comfort van de patiënt en verlaagt de systemische opiaat behoefte. Complicaties

van een epidurale blokkade zijn relatief zeldzaam. In dit artikel presenteren we een casus van een thoracaal epiduraal hematoom na het verwijderen van een epidurale katheter en bespreken we de invloed van laag moleculair gewicht heparinen op deze complicatie. Daarnaast beschrijven we de incidentie van het epiduraal hematoom, hoe we het

ontstaan hiervan kunnen beperken en de behandeling.

Casus Een 66 jarige vrouw werd met spoed naar het Medisch Centrum Haaglanden overgeplaatst vanuit een ander centrum in de regio, in verband met acute paralyse van de beide benen. Haar voorgeschiedenis meldde een uterusextirpatie


13

|

met bilaterale salpingo-oöphorectomie twee dagen eerder, wegens de verdenking op een endometriumcarcinoom. De ingreep werd verricht onder algehele anesthesie en er werd een epidurale katheter op thoracaal nivo 4-5 geplaatst. Via deze katheter vond middels een epiduraalpomp een continue toediening van chirocaïne 0,125% met sufentanil 0,5 µg/ml (pompstand 8 ml per uur) plaats ter behandeling van de postoperatieve pijn. Eén dag postoperatief klaagde patiënte ’s avonds over misselijkheid, benauwdheid, een doof gevoel op de borst en was er sprake van een kortdurende wegraking. Onder de werkdiagnose pulmonaalembolie werd gestart met nadroparine in therapeutische dosering (2 dd 7600 IE s.c.). Tevens werd in verband met de misselijkheidklachten sufentanil uit de epiduraalspuit verwijderd. Een pulmonaalembolie werd de volgende ochtend middels spiraal CT uitgesloten. Diezelfde middag werd de epidurale katheter verwijderd in verband met aanhoudende klachten van misselijkheid en een lage bloeddruk. Op het moment van verwijderen werd bij laboratoriumonderzoek een trombocytengetal van 101 x 10 9 /L, aPTT 32 seconden (30-40) en PT 15.3 seconden (12.5-14.5) gemeten. Een half uur na het verwijderen van de katheter klaagde patiënte over een stekende thoracale pijn met paralyse en gevoelloosheid van de benen. De gevoelloosheid breidde zich in korte tijd uit tot sensibel nivo thoracale 6. Een spoed MRI toonde een thoracaal epiduraal hematoom zich uitstrekkend van thoracaal nivo 4 tot lumbaal nivo 1 met uitgebreide compressie van het myelum, welke maximaal was in het midthoracale gebied. Patiënte werd direct overgeplaatst naar het Medisch Centrum Haaglanden, alwaar het hematoom binnen 4 uur na het onstaan van de klachten door de neurochirurg werd ontlast middels een laminectomie van de bogen thoracale 4 tot en met thoracale 8. Patiënte werd postoperatief ter bewaking opgenomen op de intensive care. Reeds binnen een half uur was er herstel van de motoriek van de voeten en bovendien volledig herstel van de sensibiliteit van het abdomen en de beide benen. De volgende dag kon zij in goede conditie worden ontslagen naar de verpleegafdeling. Eén dag postoperatief ontwikkelde zij atriumfibrilleren, waarvoor zij kortdurend opgenomen werd op de afdeling cardiologie en behandeling met lanoxine werd gestart. Op dag 4 postoperatief

werd patiënte terug overgeplaatst naar haar eigen ziekenhuis voor de verdere nazorg. Inmiddels was het herstel van de motoriek van beide benen volledig.

Discussie Goede postoperatieve pijncontrole is een belangrijk onderdeel van de postoperatieve zorg [1] en inadequate postoperatieve pijnstilling kan leiden tot vertraging van het herstel, verlenging van de duur van ziekenhuisopname en toename van kosten in de gezondheidszorg [2]. Een epidurale blokkade is een relatief veilige en veelvuldig toegepaste regionaal techniek voor peroperatieve anesthesie, obstetrische analgesie, postoperatieve pijn controle en management van chronische pijn en kan worden uitgevoerd op cervicaal, thoracaal, lumbaal en sacraal nivo. Middels een katheter systeem kan bovendien de duur van analgesie nauwkeurig worden afgestemd op de mate van postoperatieve pijn [3]. Mogelijk is er een reductie van patiënt morbiditeit na grote chirurgie, ook al is er over de mate hiervan geen universele overeenstemming [4]. Complicaties van een epidurale blokkade zijn relatief zeldzaam, maar de incidentie hiervan en het falen van de behandeling, moet worden meegewogen in de risicovoordeelanalyse van deze techniek [5]. De epidurale ruimte omgeeft de dura mater posterior, lateraal en anterior en bevat een uitgebreide veneuze plexus. Epidurale naalden en katheters veroorzaken hier frequent (2,8-11,5%) vasculaire schade met minimale bloedingen, welke over het algemeen benigne en self-limiting zijn [6]. Echter bij patiënten met een afwijkende stolling of stollingsstoornis kan een klinisch significante bloeding met hematoomvorming optreden. Eerder werd de incidentie hiervan geschat op 1:150.000, waarbij het in de meerderheid van de gerapporteerde gevallen patiënten met een abnormale stolling betreft [7]. In één studie werden van 1906 tot 1994 alle tot dan toe beschreven gevallen van neuraxiale hematomen na neuraxisblokkade verzameld en bleek dat het in 68% van alle neuraxiale hematomen ging om patiënten met een hemostasestoornis [8]. Een neuraxiaal hematoom kan echter ook spontaan optreden [9]. Recente epidemiologische studies laten zien dat het risico op een neuraxiaal hematoom mogelijk veel groter is dan eerder werd gedacht en voorkomt

Epiduraal hematoom 1

in 1:2700 tot 1:19.505 van de patiënten [10-13], waarbij één van deze studies laat zien dat hematomen vaker voorkomen na lumbale (1:1341) vergeleken met thoracale epidurale anesthesie (1:10.199) [12]. In deze zelfde studie werd een hoge incidentie (1:832) van epidurale hematomen gevonden onder vrouwelijke patiënten die een chirurgische ingreep ondergingen aan de onderste ledematen [12]. In deze casus werd de patiënte behandeld met in totaal twee giften nadroparine subcutaan in therapeutische dosering in verband met een vermeende pulmonaalembolie. Laag moleculair gewicht heparinen (hierna te noemen LMWH) worden heden ten dage veelvuldig voorgeschreven ter preventie van trombo-embolische aandoeningen en ter behandeling van diep veneuze trombose en arteriële embolieën. Het voordeel van LMWH is een hoge biologische beschikbaarheid na subcutane toediening en een lange eliminatie halfwaardetijd, waardoor een- of tweedaags doseren mogelijk is. Zij hebben een 2 à 3x hogere antifactor Xa–activiteit dan ongefractioneerde heparine en daarnaast een zwakkere

14


|

waardetijd verlengt van 4-6 uur bij patiënten met een normale nierfunctie, tot 16 uur bij patiënten met een ernstige nierfunctiestoornis [17]. De aanbevolen tijdsintervallen gelden daarom alleen voor patiënten met een normale nierfunctie. Bij patiënten met een belangrijke nierfunctiestoornis dient ofwel de dosering aangepast te worden ofwel het doseer interval [16].


antifactor IIa werking [14]. Bij gebruik van LMWH in therapeutische dosering is er dan ook altijd sprake van een verhoogde bloedingsneiging. De standaard stollingsparameters PT en aPTT zijn bij behandeling met LMWH echter niet verhoogd, waardoor monitoring (behoudens bepalen van antifactor Xa spiegels) van de actuele stollingsstatus niet mogelijk is. Daarnaast is het anticoagulantia effect, in tegenstelling tot heparine, niet goed te couperen door een equimolaire dosering protamine. Ten gevolge van verminderde binding van protamine aan LMWH fracties, wordt alleen het anti-IIa effect compleet geantagoneerd, terwijl anti-Xa niet volledig geneutraliseerd wordt. Zowel antifactor IIa als antifacor Xa activiteit ontstaat opnieuw drie uur na toediening van protamine, mogelijk ten gevolge van additionele opname van LMWH vanuit de subcutis [15]. Daar monitoring en antagoneren van de anticoagulantia effecten niet goed mogelijk is, is het voor een optimale patiëntveiligheid van groot belang dat wij ons houden aan de aanbevolen tijdsintervallen tussen toediening van anticoagulatia enerzijds en het toepassen van neuraxis blokkade of het verwijderen van katheters anderzijds [16]. Van belang is verder om te realiseren dat de meeste medicamenten welke gebruikt worden voor tromboseprofylaxe renaal geklaard worden en derhalve ongemerkt zullen accumuleren bij patiënten met reeds bestaande nierfunctiestoornissen. Zo geldt voor LMWH dat de eliminatiehalf-

Voor het inbrengen van een epidurale katheter wordt een periode van minimaal 24 uur aangehouden tussen de laatste toediening van een therapeutische gift LMWH en de punctie. Bij het verwijderen van een epidurale katheter is de kans op het ontstaan van een neuraxiaal hematoom even groot als bij het inbrengen ervan [18]. Daarom wordt eveneens een tijdsinterval van minimaal 24 uur geadviseerd tussen de laatste toediening van een therapeutische gift LMWH en het verwijderen van de katheter. Verder wordt een 24 uurs tijdsinterval aangehouden tussen het plaatsen van een epidurale katheter dan wel het verwijderen hiervan en de volgende toediening van een therapeutische gift LMWH [8, 19, 20]. In deze casus werd de laatste gift nadroparine (7600 IE) gegeven in de ochtend en werd diezelfde middag de epidurale katheter verwijderd. Binnen een half uur na het verwijderen ontstonden bij patiënte klachten van thoracale pijn, paralyse en gevoelloosheid van de benen. Het is belangrijk dat na het plaatsen of verwijderen van een epidurale katheter regelmatige controle plaatsvindt op verschijnselen die kunnen wijzen op het ontstaan van een neuraxiaal hematoom. Daarnaast dienen patiënten en verpleegkundigen adequaat geïnformeerd te worden, bij welke symptomen zij onverwijld contact moeten opnemen met de dienstdoende anesthesioloog. Symptomen die kunnen wijzen op een (zich ontwikkelend) neuraxiaal hematoom zijn pijn in de rug en nek, radiculaire pijn, sensibiliteitsstoornissen, paraplegie en sfyncterdysfunctie. Ook een langere duur dan de verwachte duur van de blokkade en toename in de intensiteit

van de blokkade verdienen nauwgezette aandacht [16]. Een epiduraal hematoom dat ontstaat ten gevolge van een epidurale punctie of het plaatsen dan wel verwijderen van een epidurale katheter kan resulteren in een dwarsleasie of caudasyndroom. De massawerking van het epidurale hematoom op het ruggemerg veroorzaakt directe druk schade en ischemie van het zenuwweefsel. Bij verdenking op een epiduraal hematoom is sprake van een acute situatie, waarbij het van het grootste belang is de diagnose snel te stellen middels MRI, CT of myelografie en direct behandeling in te zetten. De diagnostische methode van keuze is MRI, daar deze de precieze lokatie en uitgebreidheid van het hematoom het beste weergeeft. Echter indien MRI niet beschikbaar is, moet als alternatief CT of myelografie direct worden verricht [16]. Tijdige decompressieve laminectomie is essentieel om permanent verlies van neurologische functie te voorkomen. In een studie, was er sprake van een goede uitkomst in 50% van de gevallen, wanneer de operatie binnen 8 uur na de diagnose werd verricht [8]. Andere studies concludeerden, dat hoe korter het interval tussen diagnose en chirurgische interventie, hoe gunstiger de neurologische uitkomst [21]. Bij onze patiënte werd het hematoom binnen 4 uur na het verwijderen van de epidurale katheter ontlast met in het postoperatieve beloop volledig herstel van motoriek en sensibiliteit.. In deze casus moeten wij kritisch kijken naar de klachten van patiënte (misselijkheid, doof gevoel op de borst, benauwdheid en de kortdurende wegraking) en de vermeende diagnose van een pulmonaalembolie. De continue toediening van een lokaalanestheticum op thoracaal nivo (blokkade van motorische innervatie van de intercostaalspieren en nn. accelerantes) in combinatie met een opiaat (misselijkheid) kan immers heel goed een verklaring zijn voor de genoemde symptomen. Dit in combinatie met een bloeddrukdaling ten gevolge van perifere arteriële vasodilatatie maakt een kortdurende wegraking als bijwerking van de epidurale anesthesie meer waarschijnlijk dan een collaps als gevolg van een trombo-embolische complicatie. Was er bovendien direct diezelfde avond een CT-thorax verricht, dan was er niet gestart met therapeutische dosering nadroparine en had een neuraxiale bloe-


15

|

geweest, maar belangrijker nog, waren mogelijk de genoemde symptomen en de consequenties van de verdenking op een pulmonaalembolie niet opgetreden. Tenslotte nog moet het belang van een goede communicatie benadrukt worden. Indien het starten van een therapeutische hoeveelheid nadroparine door de afdeling gynaecologie gecommuniceerd zou zijn geweest met de afdeling anesthesiologie, kan men aannemen dat de epiduraal katheter niet zo kort na toediening zou zijn verwijderd. Anderszijds is er een verantwoordelijkheid voor de anesthesioloog zelf om goed geïnformeerd te zijn over de acutele stollingsstatus en het anticoagulantia gebruik van de patiënt op het moment van inbrengen, maar zeker ook bij het verwijderen van een epiduraal katheter.


ding hoogstwaarschijnlijk voorkomen kunnen worden. Een goede differentiaal diagnose, zo blijkt uit deze casus, is van belang. Verder moeten wij onze vraagtekens zetten bij het nivo (thoracale 4-5) waarop de katheter werd geplaatst. Een sensorisch nivo van thoracale 7 tot thoracale 12 moet het te verdoven gebied na een mediane laparotomie ruimschoots dekken. Indien er was gekozen voor een lager geplaatste epiduraal katheter was de pijnstilling waarschijnlijk beter

Bij een patiënt, waarbij een acute paralyse van de benen ontstaat na het verwijderen van een epidurale katheter, moet men bedacht zijn op de aanwezigheid van een epiduraal hematoom ter hoogte van de insteekopening. De incidentie hiervan is laag en gaat meestal gepaard met een gestoorde stolling. Desalniettemin is het een complicatie die, zo blijkt uit de recente literatuur, vaker voorkomt dan eerder werd gedacht. De prognose is mogelijk gunstig, indien er snelle decompressieve behandeling plaatsvindt. Het is daarom van belang om ons niet enkel te focussen op preventie, maar ook op snelle diagnosestelling en behandeling om de neurologische outcome te optimaliseren. Voorlichting aan de patiënt en verpleeg-

kundigen is van belang voor het vroegtijdig herkennen van de symptomen. Na het verwijderen van een epidurale katheter dient de patiënt gemonitord te worden, onder supervisie van een pijnteam, ten minste tot het verdwijnen of afnemen van de effecten van neuraxis blokkade. Bijzondere aandacht moet besteed worden aan patiënten waarbij persisterende sensorische of motorische uitval blijft bestaan en aan patiënten die klagen over gevoeligheid ter plaatse van de punctie, uitstralende pijn in de rug of blaas dysfunctie [16]. Met name bij patiënten met een hoog thoracale epiduraal katheter, zoals in deze casus, is het optreden van motorische en sensorische uitval van de benen verdacht. In geval van klinische verdenking op een neuraxiaal hematoom, dienen stappen genomen te worden om de diagnose te bevestigen of uit te sluiten. Een protocol opgesteld in samenwerking met afdeling anesthesiologie, radiologie, neurologie en neurochirurgie, waarin de algoritmes voor MRI scanning en evacuatie van een epiduraal hematoom bij veranderingen in de neurologische status worden beschreven, zou voor ieder centrum beschikbaar moeten zijn. Ziekenhuizen zonder neurochirurgische faciliteit zouden duidelijke afspraken moeten maken met gespecialiseerde centra voor snelle verwijzing, om de vertraging tot behandeling te minimaliseren [10]. Mits zorgvuldigheid met betrekking tot preventie, monitoring en behandeling van het neuraxiale hematoom in acht genomen wordt, blijft neuraxiale blokkade een relatief veilige techniek voor pijnbehandeling in het perioperatieve traject.

referenties 1. Wu C.L., Rowlingson A.J., Partin A.W., et al. Correlation of postoperative pain to quality of recovery in the immediate postoperative period. Reg Anesth Pain Med. 2005;30:516-22. 2. Kehlet H., Holte K. Effect of postoperative analgesia on surgical outcome. Br J Anaesth. 2001;87:62-72. 3. Morgan E.G. , Mikhail M.S., Murray M.J. Clinical Anesthesiology. 4 ed. McGraw-Hill Companies, 2006. 4. Rodgers A., Walker N., Schug S., et al. Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia: results of overview of randomized trials. Br Med J. 2000;321:1493-7. 5. Wildsmith J.A. State of the art: regional anaesthesia. Anaesthesia. 2003;58:1200-3. 6. Horlocker T.T., Wedel D.J. Neurologic Complications of epidural and spinal anesthesia. Reg Anesth Pain Med. 2000;25(1):83-98.

7. Tryba M. Epidural regional anesthesia and low molecular heparin: Pro Anasth Intensivmed Nottfallmed Schmerzther. 1993;28:179-81. 8. Vandermeulen E.P., Van Aken H., Vermijlen J. Anticoagulants and spinal-epidural anesthesia. Anesth Analg. 1994;79:1165. 9. Groen R.J. Non-operative treatment of spontaneous spinal epidural hematomas: a review of the literature and a comparison with operative cases. Acta neurochir. 2004;146(2):103-10. 10. Christie W., McCabe S. Major complications of epidural analgesia after surgery: results of a six-year survey. Anaesthesia. 2007;62:335-41. 11. Christie M., Cameron M.B., Fanzca B.S., et al. A review of neuraxial epidural morbidity. Anesthesiol. 2007;106:997-1002. 12. Pöpping D.M., Zahn P.K., Van Aken H.K., et al. Effectiveness and safety of postoperative pain management: a

13.

14.

15. 16. 17.

survey of 18925 consecutive patients between 1998 and 2006: a database analysis of prospectively raised data. Br J Anaesth. 2008;101(6):832-40. Cook T.M., Counsell D., Wildsmith J.A. Major complications of central neuraxial block: report on the third national audit project of the royal college of anaesthetists. Br J Anaesth. 2009;102(2):179-90. Farmacotherapeutisch kompas, uitgave van de Commisie Farmaceutische Hulp van het College voor Zorgverzekeringen. Cosmi B., Hirsh J. Low molecular weight heparins. Curr Opin Cardiol. 1994;9:612-8. Gogarten W., Vandermeulen E., Van Aken H., et al. Eur J Anaesthesiol. 2010;27:999-1015. Sanderink G., Guimart C.G., Ozou M.L., et al. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of the prophylactic dose of enoxaparin once daily over

4 days in patients with renal impairment. Thromb Res. 2002;105:225-31. 18. Yin B., Barratt S.M., Power I., et al. Epidural haematoma after removal of an epidural catheter in a patient receiving high-dose enoxaparin. Br J Anaesth. 1999;82:288-90. 19. Horlocker T.T., Wedel D.J. Spinal and epidural blockade and perioperative low molecular weight heparin: smooth sailing on the Titanic. Anesth Analg. 1998;86:1153-6. 20. Horlocker T.T., Wedel D.J. Neuraxial block and low molecular weight heparin: balancing perioperative analgesia and thromboprophylaxis. Reg Anesth Pain Med. 1998;23(Suppl 2):164-77. 21. Lawton M.T., Porter R.W., Heiserman J.E., et al. Surgical management of spinal epidural hematoma: relationship between surgical timing and neurological outcome. J. Neurosurg. 1995;83:1.

16


|

case report

Spontaan herstel van een epiduraal hematoom na een aanzienlijke delay in de diagnostiek

1 Aios anesthesiologie, UMC Utrecht. 2 Anesthesioloog, Ziekenhuis Gelderse Vallei, Ede Afdeling Anesthesiologie, Ziekenhuis Gelderse Vallei, Ede contactinformatie M. van Polen Deliuslaan 32 3533 JS Utrecht T +31 (0)6 4632 7642 Email [email protected]

M. van Polen, Drs. 1 J.J. Klaver, Drs. 2 D.G. Snijdelaar, Dr. 2

samenvatting Een epiduraal hematoom na een centrale neuraxisblokkade is een

zeldzame, maar ernstige complicatie. De belangrijkste risicofactor voor het ontstaan van een epiduraal hematoom is de aanwezigheid van een coagulopathie. De hier gepresenteerde casus betreft een patiënt bij wie, tijdens het gebruik van therapeutisch gedoseerde anticoagulantia, een onbedoelde migratie en dislocatie van zijn epiduraal katheter plaatsvond. De patiënt ontwikkelde rugklachten met radiculaire verschijnselen zonder motorische uitval. De MRI van de lumbale wervelkolom liet een fors epiduraal hematoom zien. Gezien het tijdsverloop en de milde klachten van patiënt werd afgezien van neurochirurgisch ingrijpen. Er trad spontaan een volledig herstel op van het epiduraal hematoom. De patiënt hield geen neurologische restverschijnselen over aan het voorval. Definitieve behandeling van een epiduraal hematoom is chirurgische decompressie door middel van een laminectomie. Er zijn echter verschillende case reports beschreven waarbij een spontaan herstel is opgetreden, zonder neurologische restverschijnselen.

abstract Epidural haematoma after central neuraxial blockade is a rare, but serious

complication. The most important risk factor for an epidural haematoma is the presence of a coagulopathy. We describe a patient in whom, during the use of anticoagulant therapy, an unintended migration and dislocation of his epidural catheter occurred. The patient developed radiant back pain without motor dysfunction. The MR imaging showed a large epidural haematoma. Given the time course and the mild symptoms no neurosurgical intervention was performed. Complete recovery of the epidural haematoma occurred spontaneously and there were no residual neurological deficits after this event. The definitive treatment of an epidural haematoma is surgical decompression by laminectomy. However there are a few case reports which describe spontaneous recovery, without neurological deficits.

Sleutelwoorden: Centrale neuraxisblokkade, epiduraal hematoom, peri-operatief antistollingsbeleid.


17

|

Inleiding Centrale neuraxisblokkades zijn veel gebruikte technieken binnen de anesthesiologie voor het verkrijgen van een effectieve analgesie. Ernstige complicaties na neuraxisblokkades zijn zeldzaam. Een van de meest gevreesde complicaties is het ontstaan van een epiduraal hematoom. Wij beschrijven een patiënt bij wie een epiduraal hematoom ontstond na een centrale neuraxisblokkade, waarbij een aanzienlijke delay optrad in het stellen van de diagnose.

Case report Door de vaatchirurg werd gevraagd een epiduraal katheter te plaatsen bij een 69 jarige patiënt met in de voorgeschiedenis hypertensie en een infragenuale bypass rechts in augustus 2009. In november 2009 onderging patiënt een urokinase behandeling vanwege occlusie van de bypass. Patiënt werd in februari 2010 opgenomen in verband met opnieuw een occlusie van de infragenuale bypass. Behandeling met systemische heparine en urokinase moest voortijdig gestaakt worden in verband met het ontstaan van een fors hematoom in de rechter lies met een dalend hemoglobinegehalte. Patiënt werd vervolgens gepland voor een chirurgische tromboectomie. Een week na het staken van de urokinase en heparine behandeling werd verzocht om bij patiënt een epiduraal katheter te plaatsen. Dit vanwege toenemende ischemische pijnklachten en ter overbrugging tot de chirurgische tromboectomie. Op dat moment gebruikte patiënt de volgende medicatie; ascal (1 dd 80 mg), profylactisch fraxiparine (1 dd 2.850 eenheden), enalapril, metoprolol en latanoprost oogdruppels. De laatst bekende stollingsparameters waren van een dag na het staken van de urokinase en heparine behandeling; INR 1,1, aPTT 25 sec (normaal-

Figuur 1. MRI-LWK. Epiduraal hematoom

waarde 25-35 sec), PT 13 sec (normaalwaarde 10-15 sec) en fibrinogeen 1,9 g/L (normaalwaarde 2,0-4,0 g/L). De ascal werd doorgebruikt. De profylactische dosering fraxiparine was de avond voor het plaatsen van de epiduraal katheter niet toegediend. De epiduraal katheter werd ingebracht (dag 1 (zie Tabel 1); 7 dagen na staken urokinase/heparine behandeling) in zittende positie, ter hoogte van L3-L4. Een 16 gauge Tuohy werd in de midline geïntroduceerd. De epidurale ruimte werd geïdentificeerd met behulp van de loss-of-resistance techniek op 5 cm van de huid. Een 20 gauge katheter werd zonder weerstand 4 cm in de epidurale ruimte opgevoerd. Er werd geen bloed of liquor geaspireerd. Een proefdosis xylocaïne 2% met adrenaline 1:200.000 van 3 ml liet geen hemodynamische of motorische veranderingen zien. Pijn-

stilling werd verzorgd met behulp van bupivacaïne 0,125% met sufenta 1 ug/ ml, bolus van 8 ml en continue infusie van 6 ml/uur. De volgende dag (dag 2) werd een ongecompliceerde tromboectomie uitgevoerd. Postoperatief verbleef de patiënt de eerste 24 uur op de PACU. In opdracht van de vaatchirurg werd gestart met therapeutisch fraxiparine (2 dd 5700 eenheden s.c.) en acenocoumarol, de ascal werd gestaakt. Op de eerste postoperatieve dag (dag 3) kon de patiënt in goede conditie de PACU verlaten. Er was sprake van een adequate pijnstilling (VAS 2) en de insteekopening van de epiduraal katheter liet geen bijzonderheden zien. De INR was 1,7. De daarop volgende dag (dag 4) werd het Acute Pijn Service (APS)-team gebeld door de zaalarts. De patiënt klaagde over rugpijn. Bij inspectie van de epiduraal katheter werd een lekkage

18


|

rond de insteekopening gezien en de totale katheterdiepte was nog maar 4 cm vanaf de huid. Geconcludeerd werd dat de katheter was geluxeerd en in overleg met de dienstdoende anesthesioloog werd besloten de epiduraal katheter te verwijderen. Dit gaf direct een opmerkelijke verlichting van de rugklachten. Door de APS-medewerker werd aan de afdelingsverpleegkundige opdracht gegeven tot extra observatie vanwege het gebruik van antistolling. Een PCA-pomp werd gestart voor verdere pijnbestrijding. Twee dagen (dag 6) na het verwijderen van de epiduraal katheter werd een INR waarde van 5,1 gemeten waarop de dosering acenocoumarol tijdelijk werd gestaakt. Een dag later (dag 7) gaf de patiënt bij de zaalarts aan weer rugpijn te ervaren met nu ook uitstralende pijn naar het linkerbeen. Bij doorvragen bleek deze pijn al 3 dagen aanwezig te zijn en was dit ook zo genoteerd in de verpleegkundige status. De neuroloog werd in consult gevraagd. Deze concludeerde een radiculair syndroom L3-L4, met een verminderde kniepeesreflex maar zonder evidente motorische uitval. Er werd geadviseerd een MRI-LWK te laten verrichten. Deze werd echter pas twee dagen (dag 9) later gemaakt; hierop werd een fors epiduraal hematoom L1-L4 met massawerking gezien (Figuur 1). Na deze diagnose werd besloten alle antistolling direct te staken. In overleg met de neurochirurg werd door de neuroloog besloten tot een expectatief beleid. Tijdens de opname hield patiënt rugpijn, maar kon hij het ziekenhuis, ruim een week later, lopend verlaten. Een maand later werd opnieuw een MRI-LWK verricht (Figuur 2), welke een volledige resorptie van het epiduraal hematoom liet zien zonder restafwijkingen. Patiënt had op dat moment geen rugpijn meer. Bij neurologisch onderzoek werden geen afwijkingen meer gevonden.

Discussie Incidentie Een epiduraal hematoom (EH) is een ernstige complicatie van het toepassen van centrale neuraxisblokkade. Tryba

Figuur 2. MRI-LWK een maand na ontstaan van het epiduraal hematoom

et al [1] rapporteerden in hun onderzoek uit 1993 een incidentie van EH na epidurale of spinale anesthesie van 1 op 150.000 respectievelijk 1 op 220.000. Wulf et al [2] berekenden in 1996 een incidentie van een EH na epidurale anesthesie van 1:190.000. Dit betrof een literatuuronderzoek waarbij 7 gevallen van een EH werden gevonden op 1.3 miljoen epiduraal anesthesieën. Deze wat oudere getallen lijken echter een onderschatting van de incidentie te geven daar meer recentere studies hogere cijfers laten zien. Retrospectief onderzoek van Moen et al [3] uit 2004 laat een grote variatie in de incidentie van EH zien; van 1 op 200.000 voor obstetrie gerelateerde epidurale anesthesie tot een incidentie van 1 op 3.600 voor vrouwen die een orthopedische ingreep ondergaan. In het onderzoek van Cameron et al [4] uit 2007 werden 8.210 epidurale katheter plaatsingen

prospectief vervolgd. Twee patiënten kregen een EH hetgeen resulteert in een incidentie van 1 op 4.105 (0,024%). Samenvattend wordt de incidentie van EH gerapporteerd als zijnde tussen de 1 op 3.600 tot 1 op 200.000 en lijkt deze afhankelijk te zijn van de indicatie (lagere incidentie bij obstetrie), soort ingreep (hoger incidentie bij orthopedische ingrepen) en geslacht (hogere incidentie bij vrouwen). Symptomen Het stellen van de diagnose EH is lastig. Dit terwijl de prognose, met de kans op volledig herstel, juist sterk afhankelijk is van het tijdig stellen van de juiste diagnose en het snel kunnen inzetten van een adequate behandeling. Symptomen van een EH ontstaan door compressie van het myelum of van de spinale wortels. De klassieke symptomen zijn ernstige radiculaire


19

|

Dag 1

Dag 2

Dag 3

Dag 4

Event

Plaatsen epiduraal katheter

Chirurgische ingreep

Ontslag PACU

Verwijderen epiduraal katheter

Medica tie

Ascal

OAC, fraxiparine (therapeu tisch), Ascal gestaakt

OAC, fraxiparine (thera peutisch)

OAC, fraxiparine (therapeu tisch)

INR

1.1

Overige

Normale stollingsparameters

Dag 5

Dag 6

Dag 7

Dag 8

Neuro loog in consult OAC, fraxiparine (therapeu tisch)

1.7 Patiënt klaagt over rugpijn

Eenmalig geen OAC, fraxiparine gestaakt

OAC

5.1

1.7

Dag 9 MRI-LWK: Epiduraal hema toom

OAC

Staken alle anti stolling

Radicu lair syn droom L4 links

Tabel OAC: Orale AntiCoagulantia, INR: International Normalized Ratio, PACU: post-operatieve care unit Tabel 1. Gebruikte anticoagulantia in relatie tot events en laboratoriumuitslagen

pijn, motorische en sensorische uitval en urineretentie. Patiënten met een epiduraal katheter hebben echter meestal een urine katheter in situ en in meer of mindere mate een sensibel blok; dit maakt het stellen van de diagnose EH lastig. VanderMeulen et al [5] bestudeerde de literatuur tussen 1906 en 1994 en rapporteerde 61 casus waarbij een EH was opgetreden na spinale of epidurale anesthesie. Bij 38% van deze patiënten was pijn in de rug het eerste symptoom, bij 46% was spierzwakte het eerste symptoom. Het meest betrouwbare teken van het ontstaan van een EH is het ontwikkelen van progressieve motorische uitval. In het onderzoek van Moen et al [2] hadden 18 van de 33 patiënten met een EH klachten van verminderde mobiliteit van de onderste extremiteiten, 9 patiënten hadden een paraplegie. In deze casus klaagde de patiënt in eerste instantie alleen over rugpijn. In de verpleegkundige status werd op dag 4 (een dag na het verwijderen van de epiduraal katheter) melding gemaakt van een uitstralende pijn in het linker been. Opvallend is dat de zaalartsen pas drie dagen (dag 7) na het verwijderen van de epiduraal katheter door de patiënt zelf op de hoogte werden gebracht van deze radiculaire klachten. Zover na te gaan was er op geen enkel moment sprake van motorische uitval. Risicofactoren Er zijn verschillende factoren welke het risico op een epiduraal hema-

toom na centrale neuraxisblokkade vergroten. Dit zijn onder andere een hoge leeftijd, vrouwelijk geslacht, afwijkende anatomie van de wervelkolom (onder andere kyphoscoliose, M. Bechterew en tumoren in het spinale kanaal) en multiple of traumatische puncties. De belangrijkste risicofactor echter voor het ontwikkelen van een EH is de aanwezigheid van een coagulopathie, verworven (onder andere nier- en leverfalen, trombocytopathie, trombocytopenie, HELLP syndroom) dan wel door toediening van anticoagulantia (heparine, therapeutische doseringen low-molecular-weight heparin (LMWH), orale anticoagulantia) [2, 5, 10]. Bij 42 van de 61 patiënten (68%) in het onderzoek van VanderMeulen et al [5] was er sprake van abnormale stolling. In 25 gevallen werd er rondom het plaatsen van de neuraxisblokkade enige vorm van anticoagulantia gegeven (heparine of LMWH). Epiduraal hematomen gerelateerd aan een epiduraal katheter kunnen ontstaan op elk tijdstip tijdens of na plaatsing en tijdens of na verwijderen van de katheter. Na het plaatsen van een epiduraal katheter vindt in ongeveer 10% van de gevallen een onbedoelde migratie van de katheter plaats (thoracaal meer dan lumbaal) [4]. Wanneer deze migratie plaatsvindt tijdens het gebruik van therapeutisch gedoseerde anticoagulantia kan dit een risico zijn voor het ontstaan van een EH. VanderMeulen et al [5] vermelden dat 50% van de hematomen gerelateerd aan epiduraal katheters

Dag 10

zijn ontstaan na het verwijderen van de katheter. Het is dus van belang om zowel als de epiduraal katheter in situ is, als wanneer de epiduraalkatheter verwijderd is, regelmatig een neurologische observatie bij deze patiënten te verrichten. Zeker bij patiënten at risk adviseren Meikle et al [6] neurologische observatie met beoordeling van motorische blokkade elke 4 uur zolang de epiduraal katheter in situ is en tot 24 uur na het verwijderen van de epiduraal katheter. Het EH is in deze casus waarschijnlijk ontstaan door een onbedoelde migratie en dislocatie van de epiduraal katheter tijdens het gebruik van therapeutisch gedoseerde antistolling. Daarnaast heeft de patiënt een week voor het plaatsen van de epiduraal katheter trombolytische therapie met urokinase ondergaan. Urokinase zet plasminogeen om in plasmine en zorgt voor een systemische activatie van het fibrinolytisch systeem. Het heeft een plasmahalfwaardetijd van 10-15 minuten en een klinisch effect op de stolling tot 12-24 uur na het staken van de toediening [12]. Er zijn geen gegevens bekend die aangeven hoelang, na gebruik van trombolytica, een centrale neuraxisblokkade vermeden dient te worden. Het meest rationele is om op geleide van de fibrinogeenspiegel te bepalen of het veilig is een neuraxisblokkade toe te passen [10,11]. In deze casus was de fibrinogeenspiegel een dag na het staken van de urokinase behandeling 1,9 g/L (normaalwaarde 2,0-4,0 g/L).

1.5

20


|

De epiduraal katheter werd 7 dagen na het staken van de urokinase behandeling ingebracht. In zowel de CBO richtlijn [11] als in het artikel van Horlocker et al [10] wordt geadviseerd om bij patiënten die recentelijk een centrale neuraxisblokkade hebben ondergaan voorzichtig te zijn met het gebruik van fibrinolytica; over het algemeen wordt een termijn van 10 dagen aangehouden. Het eerste symptoom van de patiënt in deze casus was rugpijn even later gevolgd door radiculaire verschijnselen. De dienstdoende anesthesioloog heeft de opdracht gegeven aan het APS-team en afdelingsverpleegkundigen om, na het verwijderen van de epiduraal katheter, de patiënt klinisch te observeren. De opdracht tot deze observatie staat genoteerd, echter in zowel de medisch als de verpleegkundige status is geen enkele notitie te vinden dat deze observatie daadwerkelijk is uitgevoerd. Diagnostiek en therapie Definitieve behandeling van een EH is chirurgische decompressie door middel van laminectomie. Er zijn echter een aantal casus beschreven waarbij een spontaan herstel is opgetreden. Wanneer de diagnose EH overwogen wordt dient er direct een MRI-scan gemaakt te worden ter uitsluiting of bevestiging van de diagnose. De tijd tussen het stellen van de diagnose en behandeling is kritiek, snelle diagnostiek is van belang om permanente neurologische schade te voorkomen. De keuze om een patiënt conservatief dan wel chirurgisch te behandelen is afhankelijk van de aanwezigheid en progressie van de neurologische klachten. Wanneer de klinische symptomen niet progressief van karakter zijn, of wanneer er sprake is van herstel van neurologische symptomen, kan een conservatief beleid overwogen worden [7]. Wagner et al [8] rapporteerden dat bij patiënten met een stabiele of verbeterende neurologische status conservatieve therapie, met onder andere herhaling van de MRI, behandeling van eerste keus zou moeten zijn. Echter bij ernstige en met name snel progressieve neurologische symptomen is volledig herstel afhankelijk van de tijdsinterval tussen het ontstaan van de klachten en de tijd tot chirurgische decompressie.

Wanneer de laminectomie binnen 12 uur na het ontstaan van de eerste symptomen wordt uitgevoerd, treedt er bij meer dan 60% van de gevallen volledig herstel op. Wanneer echter de chirurgie meer dan 24 uur na het ontstaan van de klachten verricht wordt vindt er slechts bij circa 10% van de patiënten volledig herstel plaats [6]. In de praktijk is er helaas regelmatig een aanzienlijke vertraging in het stellen van de diagnose EH. Dit wordt mede veroorzaakt doordat de klinische symptomen van een EH erg kunnen lijken op een intens neuraxiaal blok door lokaal anesthetica. Ook in deze casus trad een aanzienlijk delay op in het stellen van de diagnose. Pas drie dagen na het verwijderen van de epiduraal katheter werd er melding gemaakt in de medische status van radiculaire pijn bij deze patiënt. Zoals reeds aangegeven vermeldt de verpleegkundige status al een dag na het verwijderen van de epiduraal katheter deze radiculaire klachten. De tijd tussen het consult van de neuroloog en het maken van de MRI-LWK bedroeg ongeveer 48 uur en was er dus geen enkel gevoel van ‘urgentie’. Na het ontstaan van de klachten heeft het ongeveer vijf dagen geduurd voordat de diagnose EH werd gesteld. Gezien zowel de delay in klinische herkenning en diagnostiek, als de afwezigheid van neurologische uitvalsverschijnselen, lijkt het expectatief beleid bij deze casus achteraf een juiste beslissing. Vermeldenswaardig is dat de afdeling anesthesiologie pas ingelicht werd over deze casus nadat de diagnose EH met behulp van de MRI bevestigd was. Onbekendheid over de mogelijkheid van het ontstaan van een EH, onbekendheid met de symptomen die een EH kan geven en het relatief milde en niet progressieve verloop van de klachten hebben waarschijnlijk bijgedragen aan de delay in deze casus. Om een herhaling van een soortgelijk gebeuren te voorkomen is het van belang om, zeker bij patiënten at risk, deze patiënten tot tenminste 24 uur na het verwijderen van de epiduraal katheter te observeren [6]. Tijdens deze periode dient met name aandacht te worden gegeven aan symptomen

die kunnen duiden op het ontstaan van een EH. Deze observatie dient te gebeuren door de verpleegkundige op de afdeling in samenwerking met een medewerker van het APS-team en de verantwoordelijke arts-assistent van de afdeling. Om dit goed te laten verlopen is het belangrijk om de arts-assistenten en verpleegkundigen, op afdelingen waar patiënten met een epiduraal katheter worden verpleegd, continue bij te scholen over de belangrijkste complicaties van het gebruik van centrale neuraxisblokkades, de klinische kenmerken van deze complicaties en de te nemen stappen bij een verdenking op een van de complicaties. Alhoewel een dergelijke bijscholing binnen ons ziekenhuis reeds jaarlijks wordt verzorgd is het wellicht zinvol om de frequentie van deze scholing te verhogen.

Samenvatting en conclusie Een EH is een complicatie van centrale neuraxisblokkades welke niet vaak voorkomt. Het ontstaan van een hematoom in het spinale kanaal kan tot ernstige en blijvende neurologische schade leiden. De huidige literatuur vermeldt een abnormale stolling, door toediening van anticoagulantia, als een van de belangrijkste risicofactor voor het ontwikkelen van een EH. Het gebruik van anticoagulantia rondom de insertie van een epiduraal katheter als ook rondom de verwijdering van de epiduraal katheter zijn risicovolle momenten. Het, op klinische gronden, stellen van de diagnose EH is lastig. Een regelmatige klinische observatie van eventuele neurologische veranderingen is hiervoor van belang. Het advies is dan ook om bij patiënten at risk met een epiduraal katheter regelmatig neurologische controles uit te voeren tot 24 uur na het verwijderen van de katheter. De prognose, met de kans op volledig herstel, is sterk afhankelijk van het tijdig stellen van de diagnose en het inzetten van een adequate behandeling. Definitieve behandeling van een EH is decompressie door middel van een laminectomie binnen 12 uur na het ontstaan van de klachten. Er zijn echter verschillende case reports beschreven waarbij spontaan herstel van het EH is opgetreden, zonder neurologische restverschijnselen.


21

|

referenties 1. Tryba M. Epidural regional anesthesia and low molecular heparin: pro. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 1993;3:178-81. 2. Wulf H. Epidural anaesthesia and spinal haematoma. Canadian Journal Anaesthesia 1996;43:1260-71. 3. Moen, V. M.D, Dahlgren N., Irestedt L., Severe Neurological Complications after Central Neuraxial Blockades in Sweden 1990-1999. Anesthesiology 2004;101:950-9. 4. Cameron C.M, Scott D.A., McDonald W.M., Davies M.J. A review of Neuraxial Epidural Morbidity. Experience of More Than 8000

Cases at a Single Teaching Hospital. Anesthesiology 2007;106:997-1002. 5. Vandermeulen E.P., van Aken H., Vermylen J. Anticoagulants and spinal-epidural anaesthesia. Anesth Analg 1994;79:1165-77. 6. Meikle J., Bird S., Nightingale J.J., White N. Detection and management of epidural haematomas related to anaesthesia in the UK: a national survey of current practice. British Journal of Anaesthesia 2008;101:400-4. 7. Kazeyoschi I., Yokoyama M., Nakatsuka H., Goto K., Spontaneous Resolution of Epidural Hematoma after Continuous Epidural Analgesia in a

Patient without Bleeding Tendecy. Anesthesiology 2002;97:735-7. 8. Wagner S., Forsting M., Hache W., Spontaneous resolution of a Large Spinal Epidural Hematoma. Case Report. Neurosurgery 1996;38:816-8. 9. Cook T.M., Counsell D., Wildsmith J.A.W. The Royal College of Anaesthetists Third National Audit Project. Major complications of central neuraxial block: report on the Third National Audit Project of the Royal College of Anaesthetist. British Journal of Anaesthesia 2009;102:179-90. 10. Horlocker T.T., Wedel D.J., Rowlingson J.C. et al Regional Anesthesia in the Patient Receiving Antithrom-

botic or Thrombolytic Therapy. Regional Anesthesia and Pain Medicine 2010;35:64-101. 11. CBO-Richtlijn “Neuraxisblokkade en Antistolling”. Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie 2004. 12. Kessler C.M. Anticoagulation and Thrombolytic Therapy: Practical Considerations. Chest 1989:95;245S56S.

Advertentie

Anesthesia and Perioperative Care

5th Int. Erasmus Master Class for the

Awake Patient 2012

Organized by the Dept. of Anesthesiology Erasmus Medical Center Rotterdam

30 March and 31 March 2012 Congress Center De Doelen, Rotterdam, The Netherlands

O nlin

e tr i s o p a t io n en

r e g is

www.emcap.eu

VERKORTE PRODUCTINFORMATIE QUTENZAHUIDPLEISTER Samenstelling: Elke QUTENZA-huidpleister bevat 179 mg capsaïcine (640 μg/cm2, 8% g/g). Elke tube reinigingsgel (50 g) bevat 0,2 mg/g butylhydroxyanisol (E320). Therapeutische indicatie: QUTENZA is geïndiceerd voor de behandeling van perifere neuropathische pijn bij niet-diabetische volwassenen, als monotherapie of in combinatie met andere analgetica. Dosering en wijze van toepassing: QUTENZA dient door een beroepsbeoefenaar te worden toegediend. Het behandelgebied, dient vóór het aanbrengen van QUTENZA met een lokaal anaestheticum te worden voorbehandeld. Er mogen maximaal vier pleisters worden gebruikt. QUTENZA dient op intacte, niet-geïrriteerde, droge huid te worden aangebracht gedurende 30 minuten op de voeten en op andere plaatsen 60 minuten. Behandeling met QUTENZA kan elke 3 maanden worden herhaald, afhankelijk van de persistentie of terugkeer van de pijn. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor één van de hulpstoffen. Niet gebruiken: Indien de patiënt allergisch (overgevoelig) is voor capsaïcine, chilipepers of één van de andere bestanddelen. QUTENZA mag op geen enkel deel van het hoofd of het gezicht van patiënten worden gebruikt. QUTENZA niet op beschadigde huid gebruiken. QUTENZA of andere materialen die met behandelde gebieden in contact zijn geweest niet aanraken, omdat dit een branderig en prikkend gevoel kan veroorzaken. Ogen, mond of andere gevoelige gebieden niet aanraken. Snuiven of inademen dicht bij de QUTENZA-huidpleister kan hoesten en niezen veroorzaken. Bijwerkingen: De volgende bijwerkingen kunnen optreden op de aanbrengplaats: Zeer vaak (≥ 1/10): pijn en erytheem; Vaak (≥ 1/100, < 1/10) pruritus, papels, vesikels, oedeem, zwelling en droogheid. De bijwerkingen waren van voorbijgaande aard en waren meestal licht tot matig van ernst. Verder kwamen Soms (≥ 1/1000 en < 1/100) voor dysgeusie, hypo-esthesie, branderig gevoel, herpes zoster, oogirritatie, eerstegraads atrioventriculair (AV-)blok, tachycardie, palpitaties, hypertensie, hoesten, keelirritatie, misselijkheid, pijn in extremiteit en spierspasmen. De reinigingsgel voor QUTENZA kan lokale huidreacties (bijv. contacteczeem) of irritatie van de ogen en slijmvliezen veroorzaken. Voorzorgsmaatregelen voor gebruik: Altijd nitrilhandschoenen dragen bij het hanteren van QUTENZA en het reinigen van behandelde gebieden. Wettelijke categorie: Uitsluitend receptgeneesmiddel. Aard en inhoud van de verpakking: Set van sachet met 1 QUTENZA-huidpleister en 1 tube reinigingsgel in een kartonnen doos. Datum laatste wijziging IB-tekst: 25 september 2009. Volledige productinformatie is op aanvraag verkrijgbaar bij: Astellas Pharma B.V., Postbus 108, 2350 AC Leiderdorp Tel.: (071) 5455 854, Fax: (071) 5455 850. Referenties: [1] SPC QUTENZA. Astellas Pharma BV. September 2009 [2] Backonja M et al., Lancet Neurol 2008; 7(12):1106-1112. Erratum in: Lancet Neurol 2009 Jan; 8(1):31 [3] Simpson DM et al., Controlled trial of high-concentration capsaicin patch for treatment of painful HIV neuropathy. Neurology 2008; 70(24):2305-2313.

22


|

Ritsema van Eck Award - eerste prijs

Is het publiek voldoende voorbereid voor een inzet van automatische externe defibrillatoren?

Gepubliceerd in Annals of Emergency Medicine 58(3):240-7 (2011) Afdeling Anesthesiologie, VU Medisch Centrum, Amsterdam

P. Schober, Dr. F.B. van Dehn, Drs. J.J.L.M. Bierens, Dr. S.A. Loer, Prof. Dr. L.A. Schwarte, Prof. Dr.

Achtergrond Plotselinge hartdood door cardiovasculaire ziekten is een veel voorkomende oorzaak van sterfte in Nederland en de westerse wereld. Het onderliggende hartritme bij patiënten met een circulatiestilstand is vaak ventriculaire fibrillatie. Een snelle defibrillatie is vereist om de gecoördineerde elektrische en mechanische activiteit van het hart te herstellen. De kans op overleven daalt met 7 tot 10% per minuut als er gewacht wordt met defibrillatie. In het algemeen duurt het enkele minuten voordat een ambulance met defibrillator ter plaatse is, hierdoor is de overlevingskans al duidelijk verminderd. Dit is de reden dat automatische externe defibrillators (AED) in toenemende mate beschikbaar zijn gesteld voor publieke gebruik op drukbezochte openbare gelegenheden als treinstations, winkelcentra en luchthavens. Hiermee worden toevallige omstanders (waaronder vele leken) in de gelegenheid gesteld om direct gebruik van een AED te kunnen maken zonder eerst de komst van getraind personeel af te wachten. Alhoewel het publiek, als grootste en meest gemakkelijk beschikbaar groep potentiële redders, hierbij een cruciale rol speelt en geacht wordt deze AED’s te gebruiken, is er

maar weinig bekend over de vraag of het publiek voldoende is voorbereid om deze taak op zich te nemen. Ook al kunnen AED’s in openbare gelegenheden levens redden is het de vraag of de passanten überhaupt weten wat een AED is. Zouden ze het kastje wat aan de muur hangt überhaupt als AED kunnen identificeren? Weet het publiek ook hoe belangrijk het is om een patiënt met circulatiestilstand zo snel mogelijk aan de AED aan te sluiten, in plaats van eerst op geschoolde personeel of een ambulance te wachten? Zouden de toevallig aanwezige leken zo’n AED willen bedienen, en zo niet, wat zijn de redenen hiervoor? Ja, AED’s kunnen levens redden, maar alleen als de mensen in de buurt van een AED ook weten wat ze daarmee moeten en kunnen doen. Ondanks de aanwezigheid van grote getallen AED’s in de Verenigde Staten, lijken deze toestellen daar slechts 1,4 levens per 1 miljoen inwoners per jaar te redden. Een mogelijke oorzaak hiervoor is dat het publiek niet voldoende is voorbereid op haar rol de AED’s daadwerkelijk te gebruiken, ondanks de ‘Public Access Defibrillation’ programma’s. In Nederland zijn AED’s ook steeds vaker beschikbaar, maar er

is nog weinig bekend over de efficiëntie van dit soort AED programma’s.

Methodes Wij hebben onderzoek uitgevoerd naar kennis en bereidwilligheid van het publiek over het gebruik van AED’s. Dit hebben wij gedaan middels een enquête bij 1018 personen op Amsterdam Centraal Station (CS). Amsterdam CS is uitgerust met 8 AED’s, waarvan er 5 vrij toegankelijk zijn voor publiek gebruik. Alle personen binnen het stationsgebouw werden beschouwd als potentiële AED-gebruikers en vormden de doelgroep voor de enquête. De interviews werden gehouden in de Nederlandse of Engelse taal in een zone van 3 meter rond een AED. De opzet van deze cross-sectionele enquête was om de publieke kennis over AED’s op een multifactoriële manier te toetsen, waarbij het vermogen van het individu om een AED te herkennen, maar ook om de kennis over de publieke defibrillators in het algemeen te beoordelen. Aangezien het beantwoorden van vragen over defibrillatie tot een bias bij latere identificatie van een AED zou leiden en vice versa werden twee afzonderlijke vragenlijsten voor het onderzoek gebruikt. De vragen wer-


23

|

den herhaaldelijk getest en bijgesteld in een intern en extern audit proces en middels een proefproject gevalideerd.

Resultaten De data suggereren een aanzienlijk gebrek aan publieke kennis over AED’s. Slechts 43% van de geïnterviewden zijn zich ervan bewust dat defibrillators vaak beschikbaar zijn voor publiekgebruik in openbare plaatsen. Meer dan de helft van de personen (53%) was niet in staat om een AED te herkennen, en minder dan de helft (47%) zou de AED willen gebruiken. Het meest genoemde antwoord voor het niet gebruiken van een AED, was het niet te weten hoe het werkt, gevolgd door zorgen over nadelige gevolgen voor het slachtoffer en juridische bezwaren. Subgroepanalyse laat zien dat kennis over AED’s even beperkt is in verschillende leeftijdgroepen en bij personen met verschillende geografische achtergronden. Amsterdam CS biedt AED scholingen voor haar personeel, werknemers van

CS en de Nederlandse Spoorwegen. Deze groep blijkt een betere kennis over AED’s te hebben in vergelijking met de reizigers en bezoekers. Ook niet verrassend, individuen met een medische achtergrond hadden betere kennis in vergelijking met leken. Desondanks konden toch een kwart van de medisch geschoolde personen een AED niet herkennen en ongeveer hetzelfde percentage verklaarde dat ze geen gebruikt zouden maken van een AED of niet wisten of ze dit zouden doen. Om in een noodsituatie daadwerkelijk gebruik te kunnen maken van een AED, is meer vereist dan alleen het herkennen van een AED en het besef dat AED’s in vele openbaren gelegenheden beschikbaar zijn. Er moet aan een aantal andere eisen worden voldaan, zoals actief aan de noodzaak van defibrillatie denken. Ook moeten mensen bereid zijn zelf een AED te gaan gebruiken. Het patroon van antwoord combinaties suggereert dat

slechts een kleine minderheid van de individuen voldoende kennis hebben en bereid zouden zijn om een AED te gebruiken. Omdat elke minuut vertraging bij ventrikel fibrilleren de overlevingskans verlaagd, is het niet wenselijk om eerst op geschoold personeel te wachten. Om de levensreddende mogelijkheden van AED’s te exploiteren is het daarom van belang dat een AED onmiddellijk door toevallige omstanders, bijvoorbeeld het publiek, gebruikt kan worden. Naast een grootschalig invoering van AED’s in openbare gelegenheden zoals het tot nu toe gebeurt, zal er met name een intensieve voorlichtingscampagne voor het publiek van essentieel belang zijn. Dit om de toepassing van AED’s te optimaliseren. Toekomstig onderzoek op dit gebied zal zich dan ook richten op de effecten van publieke scholingen en voorlichting over kennis, bereidwilligheid en gebruik van AED’s door de publiek.

Wij zoeken een ambitieuze anesthesioloog die zich wil specialiseren in het onderwijs en de opleiding in de Anesthesiologie De Afdeling Anesthesiologie, Pijn- en Palliatieve Geneeskunde van het UMC St Radboud verzorgt de anesthesie op 30 operatiekamers. De afdeling is betrokken in het hele peri-operatieve traject door een eigen polikliniek, 24-uurs verkoeverkamer/PACU en een Acute Pijn Service. De afdeling heeft een multidisciplinair centrum voor pijnbehandeling en palliatieve zorg en participeert in de opvang van traumaslachtoffers, o.a. met de traumaheli van het MMT. Daarnaast kent de afdeling een eigen laboratorium voor wetenschappelijk onderzoek. December 2011 verhuizen we naar een splinternieuw OK-complex met state-of-the-art voorzieningen voor patiëntenzorg, wetenschap, opleiding en onderwijs. Onze opleidingsgroep verzorgt een van de negen Nederlandse opleidingen tot anesthesioloog conform de nieuwste opleidingseisen. We zijn trots op de door ons aangeboden combinatie van praktisch-klinisch, theoretisch en simulatie onderwijs.

Daarnaast participeren we in het onderwijs aan andere doelgroepen zoals studenten medicijnen. Als plaatsvervangend opleider bouwt u deze positie verder uit, bepaalt speerpunten en zet accenten. U bent geregistreerd anesthesioloog en minimaal vijf jaar actief werkzaam als medisch specialist. U beschikt over didactische en organisatorische kwaliteiten. U bent wetenschappelijk actief en landelijk betrokken. U besteedt minimaal 50% van uw tijd aan opleiding en onderwijstaken. U bent beleidsbepalend, innovatief en empatisch. Wij bieden u de mogelijkheid om binnen korte tijd door te groeien tot Principal Lecturer, vooral als u reeds gepromoveerd bent. Een hoogleraarpositie behoort tot de mogelijkheden. Wij gaan graag met u in gesprek en nodigen u uit contact op te nemen met prof. dr. G.J. Scheffer, hoofd afdeling Anesthesiologie, (024) 3614553; e-mail: [email protected].

www.umcn.nl

(Advertorial)

Sugammadex in de praktijk van het Amphia Ziekenhuis in Breda:

In gesprek met anesthesioloog Gerhard van Gelder en KNO-arts dr. Gijs van Wermeskerken

‘ESMERON® EN BRIDION® BIj KNO-INgREpEN: EEN MOOIE cOMBINatIE’ ook efficiënter. “OK-tijd is een schaars goed, dat we uiteraard zo goed mogelijk moeten benutten”, vult van Gelder aan. Gebruik van sugammadex zorgt er bij ons voor, dat de roulatiesnelheid op de OK omhoog gaat.4 Dat weegt vooral zwaar bij een vol OKprogramma met veel kortdurende ingrepen, waar een lange uitslaaptijd de totale operatieduur onevenredig verlengt. De chirurg hoeft bovendien minder vaak en lang te wachten. Sugammadex levert dus bij ons een belangrijke bijdrage aan het optimaliseren van de OK-tijdbenutting. Van Wermeskerken merkt regelmatig dat KNO-artsen nog niet op de hoogte zijn van het bestaan van sugammadex – terwijl het middel juist voor hen veel voordelen kan opleveren. Daaraan hangt overigens wel een prijskaartje: sugammadex is zeker niet goedkoop. In tijden van financiële krapte vormen kosten een niet-onbelangrijke factor in de besluitvorming rond het medicatiebudget. “Gebruik van sugammadex maakt de anesthesie ongeveer drie keer zo duur”, aldus Van Gelder - met daarbij wel de kanttekening dat de middelen die in de anesthesie worden gebruikt in verhouding weinig kosten. “Maar als je kijkt naar het totale kostenplaatje van zo’n operatie, dan zouden bij ons in het ziekenhuis de kosten voor sugammadex wel eens lager kunnen zijn dan de potentiële besparing als gevolg van de kortere roulatietijd op de OK”. In het Amphia ziekenhuis is sugammadex inmiddels opgenomen in het OK-formularium. Aanvankelijk nog met een beperkte indicatie (‘cannot intubate, cannot ventilate’), inmiddels op veel ruimere schaal bv. bij specifieke groepen risicopatiënten, zoals ernstig COPD of morbide adipositas. Tevens heeft sugammadex zich in het ziekenhuis een onmisbare plaats verworven tijdens de dienst, wanneer zich nogal eens urgente situaties voordoen die snel handelen noodzakelijk maken, terwijl de personele bezetting en de verkoever¬faciliteiten op lo dat moment beperkt zijn. Het sio he es t n a r, e belangrijkste argument is en blijft ld n Ge Gerhard va echter kwalitatief van aard: Met rocuronium kan er, indien nodig, lang en diep verslapt worden, waarna sugammadex de spierfunctie snel en voorspelbaar kan herstellen6. Met sugammadex neemt het risico op restverslapping aanzienlijk af, terwijl het veiligheidsprofiel van sugammadex voor de patiënt gunstig is.1,2,3,4

Referenties: 1. SMPC BRIDION 2. SMPC neostygmine 3. G. S. Murphy et al. Sugammadex compared with neostigmine/glycopyrrolate for routine reversal of neuromuscular block: a systematic review and economic evaluation† Published in Anesthesia & Analgesia. 2010;111(1):120-128 (4) F. Paton et al. Sugammadex compared with neostigmine/glycopyrrolate for routine reversal of neuromuscular block: a systematic review and economic evaluation†British Journal of Anaesthesia 105 (5): 558–67 (2010) 5. Anesthesia for Eye, Ear, Nose, and Throat Surgery: http://web.squ.edu.om/medlib/MED_CD/E_CDs/anesthesia/site/content/v04/040472r00.htm 6. SMPC ESMERON Postbus 581, 2003 PC Haarlem, tel. 0800 - 99 99 000 e-mail: [email protected] www.msd.nl , www.univadis.nl

Voor meer productinformatie zie verkorte SPC elders in dit blad. Raadpleeg de volledige productinformatie (SPC) alvorens BRIDION of ESMERON voor te schrijven.

0912BRID11NL1589J0911

og

Spierverslapping is bij algehele anesthesie een belangrijk instrument om de chirurgische omstandigheden te verbeteren, om soepele en atraumatische intubatie te verrichten en kunstmatige beademing mede mogelijk te maken. Het proces van spierverslapping laat zich echter moeilijk nauwkeurig sturen. “Het ideaal is natuurlijk dat de toegediende spierverslapper precies is uitgewerkt op het moment dat de operatie klaar is, maar in de praktijk is dat een illusie”, vertelt anesthesioloog Gerhard van Gelder. Tijdens de operatie wordt de mate van spierverslapping nauwkeurig bewaakt. “Door de spierverslapper secuur te doseren en de patiënt eventueel nog wat langer in slaap te houden, kunnen we er in ieder geval voor zorgen dat de patiënt pas wakker wordt als de ademhaling weer goed onder controle is. Maar een antagonist waarmee de resterende hoeveelheid spierverslapper direct ‘aan de spuit’ kan worden weggevangen, zou natuurlijk veel meer zekerheid bieden.” Opheffingsmiddelen bestonden al, maar deze werken traag, en hebben vanwege hun werkingsmechanisme nogal wat ongewenste functionele effecten op het autonome zenuwstelsel.2 Bovendien is er kans op restverslapping, die levensbedreigend kan zijn.3 Sugammadex, een aangepaste vorm van cyclodextrine, met een ringvormige structuur die de actieve moleculen van het spierverslappende middel binnen enkele minuten trefzeker inkapselt, werkt daarentegen snel en voorspelbaar. De ademhaling en de slikfunctie kunnen zich hierdoor snel herstellen. Dat gaat niet alleen op voor een lichte mate van spierverslapping, maar ook voor operaties waarbij een diep neuromusculair blok vereist is. Bovendien heeft sugammadex een gunstig veiligheidsprofiel. De meest

gerapporteerde bijwerking is dysgeusie (metalen of bittere smaak, vooral waargenomen na doses van 32 mg/kg sugammadex of hoger), gevolgd door complicaties bij anesthesie, indicatief voor herstel van de neuromusculaire functie (beweging, hoesten, grimassen en zuigen op de beademingstube).1 Tevens is het van belang te realiseren dat indien na opheffing met sugammadex hernieuwde toediening van rocuronium of vecuronium is vereist, een wachttijd van 24 uur wordt aanbevolen. Indien neuromusculaire blokkade is vereist vóór het verstrijken van de aanbevolen wachttijd, dient een niet-steroïd neuromusculair blokkerende stof te worden gebruikt. De voordelen zijn evident, zegt Van Gelder. De mogelijkheid om spierverslapping met sugammadex snel weer te antagoneren laat veel ruirt -a mere verslapping toe. Een ander NO ,K n e ke r k winstpunt is dat sugammadex de uitr me s Gijs van We leidingstijd aanzienlijk kan verkorten.4 Bij de KNO-heelkunde speelt het kwaliteitsaspect een belangrijke rol bij de keuze voor rocuronium en sugammadex. Van Wermeskerken: “Ik denk dat deze middelen bij uitstek voor de KNO geïndiceerd zijn, omdat wij in het hoofdhalsgebied opereren, waar diepe verslapping een voorwaarde is.5 Denk bijvoorbeeld aan scopieën, tumoren in de mond- en keelholte, of operaties aan de stembanden, waarbij de stembanden volledig verslapt moeten zijn – en blíjven!” KNOarts Gijs van Wermeskerken onderstreept tevens het belang van het punt dat sugammadex de uitleidingstijd aanzienlijk kan verkorten.4. Zo’n 20-30% van de KNO-ingrepen bestaat uit korte operaties, zoals tonsillectomieën en microlarynx chirurgie. De aard en de locatie van deze ingrepen vereisen zoals gezegd diepe verslapping.5 Dat stond altijd haaks op de korte duur van de operatie, omdat traditionele spierverslappers relatief lang werken en vooral bij een diep blok slecht te antagoneren zijn. De mogelijkheid om de verslapping nu snel en voorspelbaar op te heffen maakt de anesthesie niet alleen veel beter stuurbaar, maar s

Een paar jaar geleden kwam sugammadex beschikbaar, de eerste - en nog altijd enige ‘selectieve relaxant binding agent’ (SRBA) die de werking van de veelgebruikte spierverslappers rocuronium en vecuronium snel en effectief opheft.1 Voor het vakgebied van de anesthesie, waarbinnen zich de laatste jaren geen grote farmaceutische innovaties hadden voorgedaan, betekende deze introductie niet minder dan een revolutie.


|

25

Ritsema van Eck Award - tweede prijs

Hoe objectief is de Cormack-Lehane luchtwegclassificatie?

Gepubliceerd in British Journal of Anaesthesia 105 (2): 220-7 (2010) Afdeling Anesthesiologie, VU Medisch Centrum, Amsterdam

R. Krage, Dr. C. van Rijn D. van Groeningen S.A. Loer, Prof. Dr. L.A. Schwarte, Prof. Dr. P. Schober, Dr.

Achtergrond Het idee voor deze studie ontstond tijdens de nabespreking van een lastige endotracheale intubatie. Bij de discussie over de moeilijkheidsgraad ontstond er snel onzekerheid over de Cormack-Lehane graden. Wat zijn de exacte definities? Als ik een intubatieconditie CL graad 2 noem, zou mijn collega het dan ook zo inschatten? Na een kleine Pubmed en Google zoektocht vonden wij inderdaad afbeeldingen van de classificatie met verwarrend verschillende definities en ook de literatuur over de betrouwbaarheid van de Cormack-Lehane classificatie was voor ons weinig overtuigend. De endotracheale intubatie is de gouden standaard bij het zekeren van de luchtweg tijdens verschillende medische condities en operaties. De zichtbaarheid van de glottis wordt vaak gedocumenteerd om de intubatie condities te omschrijven. De CormackLehane classificatie werd in 1984 voor de eerste keer gepubliceerd en sindsdien is deze classificatie de gouden standaard geworden bij het “objectiveren” van intubatie condities zowel in de klinische- als onderzoeksomgeving. Ons artikel Cormack-Lehane classification revisited kijkt dus kritisch naar

deze classificatie want deze werd tot nu toe niet volledig gevalideerd. Er is alleen een klein aantal publicaties dat aantoont dat de interen intra-observer betrouwbaarheid niet voldoende is. Mogelijke oorzaken zouden kunnen zijn dat het kennisniveau onder anesthesiologen van de vier gradaties van de Cormack-Lehane classificatie niet hoog genoeg is. Mogelijk zijn de verwarrend verschillende definities en modificaties van de classificatie in de literatuur hiervan de reden. Onze onderzoekshypothesen waren als volgt: 1. De definitie van de vier graden van de CL classificatie is niet voldoende bekend bij anesthesiologen. 2. De interen intra-observer betrouwbaarheid van de CL classificatie is niet voldoende bij anesthesiologen.

Methodes Onze studieopzet was tweeledig. Om de eerste hypothese te testen vroegen wij een aantal deelnemers tijdens het jaarlijkse congres van de Europese vereniging anesthesiologie (ESA) 2008 in Kopenhagen over de CL classificatie, aan de hand van een vragenlijst. Voor de tweede hypothese vroegen

wij vrijwilligers vanuit onze eigen afdeling (AIOS en stafleden) om op een simulator 5 laryngoscopieën uit te voeren. Iedere deelnemer kreeg vooraf een briefing over de Cormack-Lehane classificatie inclusief de definities en plaatjes van de originele publicaties uit 1984 en werd vervolgens geconfronteerd met alle 4 gradaties waarvan graad 2 twee keer gepresenteerd werd. De volgorde van de gradaties was gerandomiseerd.

Resultaten Samenvattend kwam vanuit de vragenlijst naar voren dat drie kwart van de deelnemers (74%) denkt dat hij of zij de Cormack-Lehane classificatie kent, terwijl slechts 25% alle 4 gradaties correct konden definiëren. Interessant genoeg kon 54% van de ondervraagden graad 1 correct weergeven terwijl slechts 30% graad 3 correct weer gaf (graad 2, 42%, graad 4, 32%). In de simulatorstudie keken wij naar de interen intra-observer betrouwbaarheid van de Cormack-Lehane classificatie en wij vonden dat de inter-observer betrouwbaarheid nog acceptabel was. De intra-observer betrouwbaarheid (de kans dat dezelfde anesthesioloog bij dezelfde


|

patiënt tijdens een tweede intubatie dezelfde inschatting maakt) was echter vrij ‘slecht’. Interessant genoeg werd deze classificatie in 1984 door de auteurs in principe eigenlijk slechts als hulpmiddel voor luchtwegtraining in de obstetrie ontwikkeld. Toch vond de CL classificatie zijn weg naar bijna alle standaard tekstboeken over ‘airway’ management, anesthesiologie, Intensive Care en spoedeisende hulp. Blijkbaar was er behoefte aan een classificatie om intubatie condities ‘objectief ’ te kunnen documenteren. Er zijn een aantal studies die de interen intra-observer betrouwbaarheid van de CL classificatie hebben onderzocht. Het verschil met ons onderzoek is dat tot nu toe alle onderzoekgroepen de verschillenden CL graden met foto’s van de 4 gradaties op vrijwilligers hebben getest. De deelnemers van onze studie moesten zelfstandig een laryngoscopie uitvoeren. Dat geeft dan ook de daadwerkelijke klinische VERKORTE PRODUCTINFORMATIE ARCOXIA® 30 mg, 60 mg, 90 mg, 120 mg filmomhulde tabletten Samenstelling 30, 60, 90 of 120 mg etoricoxib. Farmacotherapeutische groep: Farmacotherapeutische categorie: anti-inflammatoire en antireumatische producten, niet-steroïden, coxibs, ATC Code: MO1 AH05 Indicaties Symptomatische verlichting van artrose, reumatoïde artritis (RA), spondylitis ankylopoetica en de pijn en verschijnselen van ontsteking bij acute jichtartritis. De beslissing om een selectieve COX-2-remmer voor te schrijven dient gebaseerd zijn op een beoordeling van het totale risico van de individuele patiënt. Contra-indicaties Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor één van de hulpstoffen; actief ulcus pepticum of GI-bloeding; patiëntenbij wie bronchospasmen, acute rhinitis, neuspoliepen, angioneurotisch oedeem, urticaria, of allergie-achtige reacties zijn opgetreden na gebruik van acetylsalicylzuur of NSAIDs, waaronder COX-2-remmers; zwangerschap en borstvoeding; ernstige leverdisfunctie (Child-Pugh-score ≥ 10); een geschatte creatinineklaring <30 ml/min; kinderen en adolescenten beneden 16 jaar; een inflammatoire darmziekte; congestief hartfalen (NYHA II-IV); patiënten met hypertensie bij wie de bloeddruk boven de 140/90 mmHg blijft en niet onder controle is; aangetoonde ischemische hartziekte, perifeer arterieel vaatlijden en/of cerebrovasculaire ziekte. Waarschuwingen/voorzorgen Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met een voorgeschiedenis van gastro-intestinale aandoeningen, zoals ulceratie en GI-bloeding. Het risico op gastro-intestinale bijwerkingen neemt verder toe als etoricoxib gelijktijdig wordt gebruikt met acetylsalicylzuur (zelfs bij lage doses). Bij patiënten met een voorgeschiedenis van ischemische hartziekte; bij patiënten met een al bestaande aanzienlijk verminderde nierfunctie, onbehandeld hartfalen, of cirrose moet controle van de nierfunctie worden overwogen. De resultaten van klinische studies suggereren dat het gebruik van geneesmiddelen uit de klasse van de selectieve COX-2-remmers gepaard kan gaan met een verhoogd risico op trombotische voorvallen, in het bijzonder myocardinfarct en beroerte ten opzichte van placebo en sommige NSAIDs. Aangezien de cardiovasculaire risico’s van etoricoxib kunnen toenemen met de dosis en duur van de blootstelling, dient de kortst mogelijke behandelingsduur en de laagste effectieve dagdosis toegepast te worden. Patiënten met belangrijke risicofactoren voor cardiovasculaire voorvallen (bijv. hypertensie, hyperlipidemie, diabetes mellitus, roken) dienen slechts na zorgvuldige overweging te worden behandeld met etoricoxib. Gezien het ontbreken van een plaatjesremmend effect zijn COX-2-selectieve remmers geen substituut voor acetylsalicylzuur ter profylaxe van tromboembolische cardiovasculaire ziekten. Daarom dienen behandelingen met aggregatieremmers niet gestopt te worden. Alle niet-steroïdale antiinflammatoire geneesmiddelen (NSAID’s), waaronder etoricoxib, kunnen gepaard gaan met nieuw of recidiverend congestief hartfalen. Voorzichtigheid moet worden betracht bij patiënten met een voorgeschiedenis van hartfalen, linkerventrikeldisfunctie of hypertensie en bij patiënten bij wie oedeem al om een andere reden bestond. Etoricoxib gaat mogelijk gepaard met frequentere en sterkere hypertensie dan sommige andere NSAIDs en selectieve COX-2-remmers, vooral bij hoge doses. Daarom moet vóór behandeling met etoricoxib de hypertensie onder controle zijn en moet tijdens behandeling met etoricoxib speciale aandacht worden gegeven aan controle van de bloeddruk. Bloeddrukcontroles moeten binnen twee weken na instelling van de behandeling en periodiek daarna plaatsvinden. Als de bloeddruk aanzienlijk stijgt, moet een alternatieve behandeling worden overwogen. Als tijdens de behandeling bij patiënten de functie van een van de bovengenoemde orgaansystemen achteruitgaat, dienen passende maatregelen genomen te worden en dient stopzetting van de behandeling met etoricoxib te worden overwogen. Ouderen en patiënten met een nier-, lever- of hartfunctiestoornis die etoricoxib gebruiken moeten onder passend medisch toezicht blijven. Voorzichtigheid moet worden betracht bij de instelling van behandeling met etoricoxib bij patiënten met dehydratie. Etoricoxib kan koorts en andere ontstekingsverschijnselen maskeren. Via post-marketing surveillance werden ernstige huidreacties, waarvan sommige fataal, waaronder exfoliatieve dermatitis, syndroom van StevensJohnson en toxische epidermale necrolyse zeer zelden gerapporteerd in verband met het gebruik van NSAIDs, waaronder etoricoxib en enkele selectieve COX-2-remmers. De hoeveelheid lactose in iedere tablet is waarschijnlijk niet voldoende om intolerantieverschijnselen op te wekken. Bijwerkingen: [Zeer vaak (≥ 1/10) Vaak (≥ 1/100 tot < 1/10) Soms (≥ 1/1000 tot < 1/100) Zelden (≥ 1/10.000 tot < 1/1000) Zeer zelden (< 1/10.000), niet bekend (kan

situatie weer waarin de CL classificatie dagelijks gebruikt wordt. Het is duidelijk dat niet alleen de anatomie van de patiënt maar juist ook de laryngoscopie techniek een belangrijke rol speelt bij het visualiseren van de larynx. Wij concluderen dat juist de combinatie van een laag kennisniveau en de gelimiteerde interen intra-observer betrouwbaarheid de bruikbaarheid van de Cormack-Lehane classificatie beperkt.

Wat zou een mogelijk alternatief kunnen zijn? Wij moeten in ieder geval met het feit rekening houden dat alleen zichtbaarheid van de larynx nog niets zegt over intubatie condities. Soms is de zichtbaarheid goed maar de intubatie is nog steeds moeilijk en andersom. Wij denken dat een simpeler classificatie misschien zou kunnen helpen. Dr. Cormack zelf introduceerde in 1999 een ‘green light’ versus ‘red light’ systeem. ‘Green light’ betekent aldus

met de beschikbare gegevens niet worden bepaald)] Infecties en parasitaire aandoeningen: Soms: gastro-enteritis, infectie van de bovenste luchtwegen, urineweginfectie Bloed- en lymfestelselaandoeningen Soms: anemie (voornamelijk in samenhang met gastro-instestinale bloeding), leukopenie, trombocytopenie Immuunsysteemaandoeningen: Zeer zelden: overgevoeligheidsreacties, waaronder angio-oedeem, anafylactische/anafylactoïde reacties, waaronder shock Voedings- en stofwisselingsstoornissen: Vaak: oedeem/vochtretentie Soms: meer of minder eetlust, gewichtstoename Psychische stoornissen: Soms: angst, depressie, verminderde scherpzinnigheid Zeer zelden: verwarring, hallucinaties Niet bekend: rusteloosheid Zenuwstelselaandoeningen: Vaak: duizeligheid, hoofdpijn Soms: dysgeusie, slapeloosheid, paresthesie/hypo-esthesie, slaperigheid Oogaandoeningen: Soms: wazig zien, conjunctivitis Evenwichtsorgaan- en ooraandoeningen: Soms: tinnitus, vertigo Hartaandoeningen: Vaak: hartkloppingen Soms: boezemfibrilleren, congestief hartfalen, niet-specifieke ECGveranderingen, angina pectoris, myocardinfarct Niet bekend: tachycardie, aritmie Bloedvataandoeningen: Vaak: hypertensie Soms: opvliegers, cerebrovasculair accident, TIA Zeer zelden: hypertensieve crisis Ademhalings-, borstkast- en mediastinumaandoeningen: Soms: hoest, dyspnoe, epistaxis Zeer zelden: bronchospasme Maag-darmstelselaandoeningen: Vaak: maag-darmstoornissen (zoals buikpijn, winderigheid, zuurbranden), diarree, dyspepsie, epigastrische pijn, misselijkheid Soms: opgezette buik, zure reflux, gewijzigd patroon van darmperistaltiek, constipatie, droge mond, gastroduodenaal ulcus, prikkelbaredarmsyndroom, oesofagitis, zweertjes in de mond, braken, gastritis Zeer zelden: ulcus pepticum, waaronder gastro-intestinale perforatie en bloeding (voornamelijk bij ouderen) Niet bekend: pancreatitis Lever- en galaandoeningen: Vaak: verhoging van ALT of AST Zeer zelden: hepatitis Niet bekend: geelzucht Huid- en onderhuidaandoeningen: Vaak: ecchymosis Soms: faciaal oedeem, pruritus, uitslag Zelden: erythema Zeer zelden: urticaria, syndroom van Stevens-Johnson, toxische epidermale necrolyse Skeletspierstelsel- en bindweefselaandoeningen: Soms: spierkramp/spasme, musculoskeletale pijn/stijfheid Nier- en urinewegaandoeningen: Soms: proteïnurie, verhoogd serumcreatinine Zeer zelden: nierinsufficiëntie, waaronder nierfalen Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen: Vaak: asthenie/vermoeidheid, griepachtige aandoening Soms: pijn op de borst Onderzoeken: Soms: verhoogd BUN, verhoogd creatinefosfokinase, verhoogd urinezuur. Zelden: verlaagd natriumgehalte in het bloed De volgende ernstige bijwerkingen zijn gemeld in samenhang met het gebruik van NSAID’s en kunnen voor etoricoxib niet worden uitgesloten: nefrotoxiciteit waaronder interstitiële nefritis en nefrotisch syndroom; hepatotoxiciteit waaronder leverfalen, geelzucht en pancreatitis. Afleverstatus UR Vergoeding en prijzen: ARCOXIA wordt volledig vergoed. Voor prijzen: zie ZI-index. Raadpleeg de volledige productinformatie (SPC) voordat u ARCOXIA voorschrijft. Augustus 2011 Merck Sharp & Dohme BV Waarderweg 39 2031 BN HAARLEM Tel: 023-5153153

Cormack et al. dat de volgende intubatie zeer waarschijnlijk zou moeten lukken. ‘Red light’ betekent dat de intubatie voorspelbaar lastig zou kunnen worden. In VUmc documenteren wij onze intubaties door middel van een duaal/ twee graden systeem en, misschien veel belangrijker, hoe gemakkelijk de kapbeademing verliep. Als het een ‘red light’ casus was voegen wij nog in vrije tekst toe wat precies het probleem was, zoals veranderingen in de anatomie, hoeveel pogingen en anesthesisten er nodig waren en last but not least welke techniek uiteindelijk geleid heeft tot een succesvolle intubatie. Wij denken dat de heersende trend om in de geneeskunde zoveel mogelijk complexe klinische situaties in simpele classificaties samen te vatten wel zijn beperkingen heeft. Vrije tekst zou veel meer toegevoegde waarde in de documentatie van een lastige intubatie kunnen hebben dan alleen maar een cijfer over de zichtbaarheid van de glottis.

Zeker Zaldiar Referenties: 1. Registratietekst Zaldiar. 2. Emkey R et al. J Rheumatol. 2004; 31(1): 150-156. 3. Rosenthal et al. J Am Geriatr Soc. 2004 Mar;52(3): 374-380. 4. Silverfield et al. Clin Ther. 2002 Feb;24(2):282-297. Verkorte Productinformatie Zaldiar® / Zaldiar® Bruis 37,5 mg/325 mg Samenstelling: ZALDIAR filmomhulde tabletten en ZALDIAR BRUIS bruistabletten bevatten 37,5 mg tramadol en 325 mg paracetamol. Indicaties: ZALDIAR en ZALDIAR BRUIS zijn bestemd voor de symptomatische behandeling van matige tot ernstige pijn. Dosering: Het wordt aanbevolen de behandeling te starten met twee (bruis)tabletten, maximale dosering per dag is acht (bruis)tabletten (overeenkomend met 300 mg tramadol en 2600 mg paracetamol). ZALDIAR en ZALDIAR BRUIS worden niet aanbevolen bij kinderen jonger dan 12 jaar. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor tramadol, paracetamol of voor één van de hulpstoffen. Acute intoxicatie met alcohol, hypnotica, centraal werkende analgetica, opioïden of psychotrope middelen. Gebruik van MAO-remmers, ernstige leverfunctiestoornissen, epilepsie die niet voldoende onder controle is door middel van behandeling. Speciale waarschuwingen: ZALDIAR en ZALDIAR BRUIS worden niet aanbevolen bij patiënten met ernstige nierinsufficiëntie (creatinineklaring < 10 ml/min) of bij ernstige ademhalingsinsufficiënte. Niet gelijktijdig gebruiken met andere paracetamol of tramadol bevattende geneesmiddelen zonder een arts te raadplegen. Epilepsiepatiënten die met behandeling onder controle zijn of patiënten die ontvankelijk zijn voor aanvallen, mogen alleen met ZALDIAR of ZALDIAR BRUIS worden behandeld als dat absoluut noodzakelijk is. Gelijktijdig gebruik van opioïd-agonistenantagonisten (nalbufine, buprenorfine, pentazocine) wordt niet aangeraden. ZALDIAR en ZALDIAR BRUIS moeten met voorzichtigheid worden gebruikt bij opioïd-afhankelijke patiënten of bij patiënten met een craniaal trauma, met een aanleg voor convulsieve aandoeningen, galwegaandoeningen, in een toestand van shock, in een toestand van veranderd bewustzijn van onbekende oorzaak, met problemen van het ademhalingscentrum of de ademhalingsfunctie, of met een verhoogde intracraniale druk. Interacties: MAO-remmers, alcohol, carbamazepine en andere enzyminductoren, opioïd-agonisten-antagonisten, SSRI’s, triptanen, andere opioïdderivaten, benzodiazepinen, barbituraten, anxiolytica, hypnotica, sedatieve antidepressiva, sedatieve antihistaminica, neuroleptica, centraal werkende antihypertensieve middelen, thalidomide, baclofen, warfarines, andere geneesmiddelen waarvan bekend is dat ze CYP3A4 remmen, bupropion. Meest voorkomende bijwerkingen: misselijkheid, duizeligheid en slaperigheid, hoofdpijn, beven, verwardheid, stemmingswisselingen, slaapstoornissen, braken, constipatie, droge mond, diarree, abdominale pijn, dyspepsie, flatulentie, zweten, pruritus. Houdbaarheid: ZALDIAR 3 jaar / ZALDIAR BRUIS 2 jaar. Verpakking en prijs: ZALDIAR 30 of 60 tabletten per verpakking / ZALDIAR BRUIS 30 tabletten per verpakking. Prijs: zie Z-Index taxe. Registratienummer: ZALDIAR RVG 28113 / ZALDIAR BRUIS RVG 101592. Afleverstatus: UR. Vergoeding: volledig vergoed. Datering IB tekst: ZALDIAR Augustus 2010 en ZALDIAR BRUIS Maart 2010. Volledige productinformatie is op aanvraag verkrijgbaar: Grünenthal B.V., Kosterijland 70, 3981 AJ Bunnik. Tel: 030 – 60 463 70. E-mail: [email protected]. Website: www.grunenthal.nl

ZLD-ADV-20110104-01

26

Ook als bruis beschikbaar

Advertentie

ARCOXIA HEEFT EEN BREED INDICATIEGEBIED ARCOXIA is geïndiceerd voor de symptomatische pijnverlichting van:

• ARTROSE

30 mg en 60 mg • REUMATOÏDE ARTRITIS

• ACUTE JICHTARTRITIS

• ZIEKTE VAN BECHTEREW

90 mg

120 mg

a

1 TABLET, ÉÉNMAAL DAAGS. De dosis voor elke indicatie is de maximale aanbevolen dagelijkse dosis, behalve voor artrose, waarvoor de maximale aanbevolen dagelijkse dosis 60 mg is. Arcoxia 120 mg moet alleen voor de acute symptomatische periode worden gebruikt (maximaal 8 dagen).

THE

POWER TO MOVE YOU

Postbus 581, 2003 PC Haarlem. Tel. 0800-9999000 E-mail: [email protected], www.msd.nl, www.univadis.nl

Raadpleeg de volledige productinformatie (SPC) elders in dit tijdschrift alvorens het product voor te schrijven.

0712ACX11NL1355J0711

a.


|

29

ingezonden brief contactinformat i e Stichting Miroya www.miroya.nl

Acupunctuur: een alternatieve geneeswijze die niet thuis hoort binnen de anesthesiologie en pijnbestrijding C.J. de Jong, Drs.

Het vakgebied anesthesiologie en de behandeling van chronische pijn hebben de afgelopen 40 jaar een enorme ontwikkeling doorgemaakt. Veiligheid en kwaliteit van de anesthesielogische zorg zijn spectaculair verbeterd en bij chronische pijn hebben we onze patiënten veel effectieve behandelingen te bieden. We streven naar het implementeren van de laatste wetenschappelijke inzichten in onze protocollen. We profiteren steeds meer van de resultaten van wetenschappelijk onderzoek. Het is dan ook onbegrijpelijk dat sommige anesthesiologen een obsolete behandelwijze zoals acupunctuur blijven toepassen. Het onderzoek naar de werkingsmechanismen en de effectiviteit van acupunctuur dat de afgelopen 40 jaren is gedaan, laat zich kort samenvatten. De meridianen bestaan niet. Ze zijn met geen enkele neurofysiologische techniek en ook niet met beeldvorming aangetoond. Acupunctuurpunten zijn vele eeuwen geleden bedacht, maar hebben de toetsing met steeds betere technieken niet overleefd. Wetenschappelijk onderzoek heeft aangetoond dat het niet uitmaakt of je in of naast een acupunctuurpunt prikt, en tandenstokers doen het net zo goed als de vereiste naalden. Alleen het placebo-effect kan de effectiviteit van een acupunctuurbehandeling verklaren. In de Cochrane Database [1] zijn meer dar 50 reviews te vinden over Acupunctuurbehandeling. Zij laten zien dat acupunctuur een ineffectieve behandelmethode is voor alle kwalen

waarvoor dat degelijk is onderzocht. Er bestaat twijfel bij slechts twee indicaties: gewrichtspijn en misselijkheid na operatie, maar er is methodologisch wel wat aan te merken op de studies die gebruikt zijn om tot dit oordeel te komen. Veranderingen in pathologische parameters door acupunctuur zijn niet waargenomen. In de nieuwsbrief ter gelegenheid van het 10 jarig bestaan van het National Center for Complementairy and Alternative Medicine (NCCAM) werd aangekondigd dat het NCCAM geen onderzoek meer zou doen naar acupunctuur aangezien 10 jaar onderzoek geen klinisch resultaat van betekenis had opgeleverd [2]. In zijn reviewartikel [3] van 2011 komt Professor Ernst tot de conclusie dat “numerous systematic reviews have generated little truly convincing evidence that acupuncture is effective in reducing pain. Serious adverse effects continue to be reported.” Harriet Hall schrijft in een commentaar [4] in hetzelfde tijdschrift dat nu voldoende bewijs voorhanden is dat acupunctuur geen effectieve behandeling is voor pijn. Een weldenkende anesthesioloog zal na bestudering van de aanwezige literatuur tot de conclusie moeten komen dat het ongepast is om als anesthesioloog een niet-reguliere geneeswijze zoals acupunctuur als behandeling nog aan te bieden aan een patiënt. De KNMG heeft een duidelijk standpunt over niet-reguliere behandel-

wijzen. Patiënten dienen juiste en complete informatie over hun behandeling te krijgen die in overeenstemming is met de huidige stand van de wetenschap. Het als arts toepassen van medisch zinloze behandelwijzen en het bewust toepassen van placebobehandeling zonder de patiënt daarover adequaat te informeren is in strijd met de gangbare regels van medische ethiek. Een anesthesioloog die acupunctuur aanbiedt aan zijn patiënten pretendeert daarmee ten onrechte een effectieve medische behandeling te leveren. Behalve in strijd met de huidige stand van de wetenschap, is het aanbieden van acupunctuur dus in ook strijd met het standpunt niet-reguliere geneeswijzen van de KNMG. NVA hanteert richtlijnen [5] die onder meer tot doel kunnen hebben de arts en patiënt te ondersteunen in het besluitvormingsproces, de kwaliteit en de doelmatigheid van het medisch handelen te bevorderen, en onacceptabele variaties in de praktijkuitoefening te beperken. Een anesthesioloog die acupunctuur toepast, houdt zich bezig met een onacceptabele variatie in de praktijkvoering. Hij verleent de behandeling meer geloofwaardigheid dan op basis van onderzoek naar het klinisch effect gerechtvaardigd is. Het is beneden de waardigheid van een anesthesioloog om een patiënt een obsolete placebobehandeling aan te bieden. Een anesthesioloog die acupunctuur toepast bij zijn patiënten schaadt het aanzien van het vakgebied anesthesiologie en schaadt tevens het aanzien van de anesthesiologen in Nederland.

30


|

In Medisch Contact 43 van 28 oktober 2010 staat een artikel [6] geschreven door J.T. Lumeij getiteld: Kwakzalver komt nog te gemakkelijk weg. Ik citeer: “Medici zouden een strengere interne discipline binnen de eigen beroepsgroep moeten handhaven, waarbij men elkaar gemakkelijker en vaker dan nu zou moeten aanspreken op disfunctioneren of afwijken van de professionele standaarden”. Een anesthesioloog die acupunctuur aanbiedt aan zijn patiënt wijkt af van de professionele standaard.

De NVA zou op basis van de beschikbare wetenschappelijke kennis een verenigingsstandpunt over acupunctuur kunnen formuleren dat in lijn is met het standpunt niet-reguliere geneeswijzen KNMG en de eigen richtlijnen van de NVA. Publicatie van een helder

NVA-standpunt op de website van de NVA waarin acupunctuur als medisch zinloze en obsolete behandeling wordt omschreven kan bijdragen aan een verbetering van het imago van het vakgebied anesthesiologie en van alle anesthesiologen in Nederland.

Officiële reactie van de sectie pijngeneeskunde van de NVA: De sectie pijngeneeskunde is van mening dat een discussie over de acupunctuur niet binnen de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie gevoerd moet worden gezien dit geen onderdeel is van het anesthesiologisch vakgebied. Derhalve ziet de sectie geen noodzaak een openbaar verenigingsstandpunt te formuleren. Dit heeft bovendien geen toegevoegde waarde naast de al bestaande KNMG gedragsregel ‘De arts en niet-reguliere behandelwijzen’. Deze gedragregel stelt voorwaarden aan het toepassen van niet-reguliere behandelwijzen, maar sluit deze niet uit. Het is niet aan de NVA / de sectie pijngeneeskunde om te toetsen of collegae zich aan de gedragsregels houden.

referenties 1. www. cochrane.com/acupunctuur. 2. www.nccam.nih.gov/acupuncture. 3. Acupuncture: Does it alleviate pain and are there serious risks? A review of reviews Ernst, Myeong Soo Lee,

Tae-Young Choi PAIN 152 (2011) 755–764. 4. Commentary: Acupuncture’s claims punctured: Not proven effective for pain, not harmless

Verkorte productinformatie Bridion 100 mg/ml oplossing voor injectie Samenstelling: 1 ml Bridion 100mg/ml, oplossing voor injectie, bevat sugammadex als natriumzout equivalent aan 100 mg sugammadex. Elke ml bevat 9,7 mg natrium. Indicatie: Opheffing van de door rocuronium of vecuronium geïnduceerde neuromusculaire blokkade. Bij kinderen en adolescenten wordt het gebruik van sugammadex alleen aanbevolen bij standaardopheffing van een door rocuronium geïnduceerde neuromusculaire blokkade. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor één van de hulpstoffen. Waarschuwingen: Patiënten moeten kunstmatig worden beademd totdat de spontane ademhaling voldoende is hersteld. Andere geneesmiddelen, die tijdens en na de operatie zijn gebruikt, kunnen de ademhalingsfunctie onderdrukken. In geval dat hernieuwd optreden van een neuromusculaire blokkade wordt waargenomen, kunnen kunstmatige beademing en hernieuwde toediening van sugammadex noodzakelijk zijn (zie rubriek 4.2*). Om hernieuwd optreden van neuromusculaire blokkade te voorkomen, dienen de aanbevolen doses van sugammadex te worden gebruikt. Een verhoogd risico op bloedingen kan niet worden uitgesloten bij patiënten: met erfelijke vitamine K afhankelijke stollingsfactorgerelateerde deficiënties; met reeds bestaande coagulopathiën; die coumarinederivaten gebruiken en met een INR boven 3,5; die antistollingsmiddelen gebruiken en een dosis van 16 mg/kg sugammadex ontvangen. Sugammadex mag niet worden gebruikt voor opheffing van blokkades geïnduceerd door niet‑steroïde neuromusculair blokkerende stoffen en door steroïde neuromusculair blokkerende stoffen, anders dan rocuronium of vecuronium. Indien de neuromusculaire blokkade wordt opgeheven onder voortzetting van de anesthesie, dienen aanvullende doses van het anestheticum en/of opioïd te worden gegeven op geleide van de klinische indicatie. Indien hernieuwde neuromusculaire blokkade is vereist vóór het verstrijken van de aanbevolen wachttijd van 24 uur, dient een niet‑steroïde neuromusculair blokkerende stof te worden gebruikt. Sugammadex is niet onderzocht bij patiënten, die rocuronium of vecuronium krijgen op de Intensive Care. Mogelijke interacties: In situaties waar mogelijke verdringingsinteracties verwacht kunnen worden, dienen patiënten (na parenterale toediening van een ander geneesmiddel binnen 6 uur na toediening van sugammadex) zorgvuldig gecontroleerd te worden op tekenen van hernieuwd optreden van een blokkade (voor maximaal ongeveer 15 minuten). In situaties waar mogelijke bindingsinteracties kunnen optreden wordt de arts geadviseerd om het geneesmiddel opnieuw toe te dienen of de toediening van een therapeutisch gelijkwaardig geneesmiddel en/of niet farmacologische interventies te overwegen (zie rubriek 4.5*). Nierfunctiestoornis: Het gebruik van sugammadex bij patiënten met een ernstige nierfunctiestoornis wordt niet aanbevolen. Leverfunctiestoornis: Patiënten met een ernstige leverfunctiestoornis moeten met grote voorzichtigheid worden behandeld. Vertraagd herstel: Aandoeningen waarbij sprake is van een verlengde circulatietijd, zoals cardiovasculaire aandoeningen, gevorderde leeftijd of oedeemvorming kunnen gepaard gaan met langere hersteltijden. Geneesmiddelenovergevoeligheid: Artsen moeten voorbereid zijn op de mogelijkheid van overgevoeligheidsreacties op geneesmiddelen (waaronder anafylactische reacties) en de nodige voorzorgsmaatregelen treffen. Natriumbeperkt dieet: Indien er meer dan 2,4 ml oplossing moet worden toegediend, dient hier rekening mee te worden gehouden bij patiënten met een natriumbeperkt dieet. Verlenging van het QTc‑interval: De routinematige voorzorgsmaatregelen voor de behandeling van aritmie moeten in overweging worden genomen. Pediatrische populatie: De interacties en waarschuwingen voor volwassenen gelden ook voor kinderen. Interacties: Voor toremifeen kunnen verdringingsinteracties niet worden uitgesloten. Het gebruik van fusidinezuur in de preoperatieve fase kan het herstel van de T4 /T 1‑ratio tot 0,9 enigszins vertragen. Voor hormonale anticonceptiva kon een klinisch relevante bindingsinteractie niet worden uitgesloten. In het algemeen interfereert sugammadex niet met laboratoriumtests, met als mogelijke uitzondering de progesteronbepaling in serum. Doseringen van 4 mg/kg en 16 mg/kg sugammadex kunnen de geactiveerde partiële tromboplastinetijd (aPTT) en protrombinetijd (PT) voor korte duur (< 30 minuten) licht verlengen. Bijwerkingen: De veiligheid van sugammadex is beoordeeld op basis van een geïntegreerde veiligheidsdatabase van ongeveer 1700 patiënten en 120 vrijwilligers. Zeer vaak: Dysgeusie (metalen of bittere smaak), werd vooral waargenomen na doses van 32 mg/kg sugammadex of hoger. Vaak: Complicaties bij anesthesie, indicatief voor herstel van neuromusculaire functie. Soms: Overgevoeligheidsreacties op geneesmiddelen zijn waargenomen bij een aantal patiënten en vrijwilligers in klinische onderzoeken; de postmarketingfrequentie waarin deze reacties optreden is niet bekend. Deze reacties, die varieerden van geïsoleerde gevallen van huidreacties tot ernstige systemische reacties (anafylaxe, anafylactische shock), zijn ook voorgekomen bij patiënten die niet eerder blootgesteld waren aan sugammadex. Symptomen die geassocieerd kunnen zijn met deze reacties zijn: bloedstuwing, urticaria, erythemateuze huiduitslag, (ernstige) hypotensie, tachycardie en zwelling van de tong en keelholte. Na behandeling met sugammadex zijn enkele gevallen van awareness gerapporteerd. Hernieuwd optreden van een blokkade: De incidentie van het hernieuwd optreden van een blokkade was 2% na gebruik van sugammadex en 0% in de placebogroep. Vrijwel al deze gevallen kwamen voor in dose‑finding onderzoeken met suboptimale doses (minder dan 2 mg/kg) (zie rubriek 4.4*). Longpatiënten: Net als bij alle patiënten met een voorgeschiedenis van longcomplicaties, dient de arts zich bewust te zijn van het mogelijke optreden van bronchospasmen. Houder van de vergunning voor het in de handel brengen: N.V. Organon, Kloosterstraat 6, 5349 AB Oss, Nederland. Nummers van de vergunning voor het in de handel brengen: EU/1/08/466/001‑2 Afleverstatus: U.R. Datum van eerste verlening van de vergunning: 25 juli 2008. Datum van wijziging van de (verkorte) productinformatie: 3 november 2010 *Voor de volledige productinformatie verwijzen wij naar de huidig goedgekeurde SPC.

Harriet Hall PAIN 152 (2011) 711–712. 5. www.anesthesiologie.nl. 6. Kwakzalver komt nog te gemakkelijk weg. J.T. Lumeij Medisch Contact 43 van 28 oktober 2010.

VERKORTE PRODUCTINFORMATIE ESMERON®. Datum SPC: 10 maart 2010. Voor de volledige en meest recente productinformatie verwijzen wij naar de goedgekeurde SPC op www.cbg-meb.nl. NAAM VAN HET GENEESMIDDEL: ESMERON ®, 10 mg/ml, oplossing voor injectie KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING: Per ml 10 mg rocuroniumbromide. FARMACEUTISCHE VORM: Oplossing voor injectie. THERAPEUTISCHE INDICATIES: Als adjuvans bij algemene anesthesie ter vergemakkelijking van tracheale intubatie gedurende routine en spoedinductie, en voor het verkrijgen van algemene spierverslapping gedurende chirurgische ingrepen. Als adjuvans in de Intensive Care ter vergemakkelijking van tracheale intubatie en kunstmatige beademing. CONTRA-INDICATIES Overgevoeligheid voor het werkzaam bestanddeel of de hulpstoffen. BIJZONDERE WAARSCHUWINGEN EN VOORZORGEN BIJ GEBRUIK Aangezien Esmeron verlamming van de ademhalingsspieren veroorzaakt, moeten patiënten kunstmatig worden beademd totdat de spontane ademhaling voldoende is hersteld. Zoals bij andere neuromusculair blokkerende stoffen is restcurarisatie gerapporteerd bij gebruik van Esmeron. Om complicaties voortvloeiend uit restcurarisatie te voorkomen, wordt aanbevolen alleen te extuberen nadat de patiënt voldoende is hersteld van het neuromusculair blok. Anafylactische reacties kunnen optreden na toediening van neuromusculair blokkerende stoffen. Voorzorgsmaatregelen ter behandeling van dergelijke reacties dienen altijd te worden genomen. Om mogelijke verlenging van neuromusculaire blokkade en/of overdosering te helpen voorkomen, wordt sterk aanbevolen neuromusculaire blokkade te monitoren gedurende het gebruik van spierverslappers. Het is tevens essentieel dat aan patiënten tijdens musculaire blokkade adequate analgesie en sedering worden toegediend. Bovendien dienen de doseringen te worden aangepast op basis van het effect in de individuele patiënt, door of onder toezicht van een ervaren arts die bekend is met de werking van spierverslappers en met geschikte neuromusculaire monitortechnieken. In geval van moeilijkheden bij intubatie resulterend in een klinische noodzaak van onmiddellijke opheffing van een door rocuronium geïnduceerde blokkade, dient het gebruik van sugammadex te worden overwogen. Indien sugammadex of een andere antagonist niet standaard wordt toegepast, dient het gebruik hiervan te worden te worden overwogen, vooral in die gevallen waar het waarschijnlijk is dat restcurarisatie zal optreden. Voor behandeling/opheffing van een overdosering verwijzen wij naar rubriek 4.9 van de SPC en de SPC van de eventueel gebruikte antagonist. De gebruiksperiode van spierverslappers dient zoveel mogelijk te worden beperkt bij patiënten die zowel spierverslappers als corticosteroïden krijgen. Indien suxamethonium wordt gebruikt voor intubatie, wordt het aangeraden Esmeron pas toe te dienen als de patiënt is hersteld van de neuromusculaire blokkade van suxamethonium. De volgende aandoeningen kunnen de farmacokinetiek en/of farmacodynamiek van Esmeron beïnvloeden: leveren/ of galwegaandoeningen en nierinsufficiëntie, verlengde circulatietijd, neuromusculaire aandoeningen, hypothermie, obesitas, brandwonden, Sectio Caesarea bij patiënten behandeld met Mg-zouten voor zwangerschapstoxicose. In het algemeen dient de dosering van Esmeron bij deze patiënten te worden aangepast en te worden getitreerd op geleide van de verkregen spierrespons. Ernstige verstoringen van het elektrolytengehalte, wijzigingen van de pH van het bloed of dehydratie kunnen het effect van Esmeron versterken en moeten daarom, waar mogelijk, worden gecorrigeerd alvorens Esmeron toe te dienen. BIJWERKINGEN: De gemelde bijwerkingen, waarvan de frequentie met de beschikbare gegevens niet kan worden bepaald zijn: overgevoeligheid, anafylactische of anafylactoïde reactie, anafylactische of anafylactoïde shock, slappe verlamming, tachycardie, hypotensie, vasculair collaberen en shock, bloedstuwing, bronchospasme, angioneurotisch oedeem, urticaria, huiduitslag, erythemateuze huiduitslag, oedeem van het gezicht, injectieplaats reactie, injectieplaats pijn, luchtwegcomplicatie van anesthesie, verlengd neuromusculair blok en vertraagd herstel van anesthesie. Verder zijn spierzwakte en steroïdmyopathie gemeld na langdurig gebruik op de Intensive Care. FARMACOTHERAPEUTISCHE GROEP Farmacotherapeutische groep: spierverslappers, perifeer werkende stoffen. ATC code: M03AC09. HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN: N.V. Organon, Postbus 20, 5340 BH Oss, Nederland LOKALE VERTEGENWOORDIGER: MSD B.V., Haarlem. Tel. 0800 9999 000, [email protected]. NUMMER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN: RVG 16946 AFLEVERSTATUS: UR DATUM SPC: 10 maart 2010.

MTG3 NICE richtlijn d vloeistofbelei ODM gestuurd j overwogen bi moet worden r raties en waa risicovolle ope t wordt aan anders gedach onitoring. dynamische m o m he e ev si inva r Monitoring

hageal Dopple

ODM = Oesop

oraal of nasaal

bewezen beter Hogere kwaliteit + Lagere kosten Evidence based vloeistofbeleid met ODM NICE richtlijn MTG3 2011 National Institute for Health and Clinical Excellence Richtlijn toepassing van CardioQ ODM Oesophageal Doppler Monitor bij risico-operaties

adres tel fax mail web

Medical Technology Transfer BV J.F. Oltmansstraat 10, 7221 NA Steenderen +31 (0)57 54 52 919 +31 (0)57 54 50 800 [email protected] www.mttnl.com

■

afname post-operatieve complicaties

■

lager verbruik van invasieve catheters

■

korter ziekenhuisverblijf

■

€ 160 miljoen per jaar besparing

Meer informatie over onze methodieken, trainingsmaterialen en literatuur sturen wij u graag toe

Be Aware of awareness!

Sevorane®: • Al meer dan 16 jaar het vertrouwde anestheticum • Wereldwijd meer dan 600 miljoen patiënten 1 • Cardioprotectief 2 • Veilig met Quickfill® • Stabiele anesthesie 1: Gebaseerd op internationale verkoopgegevens vanaf 1996 en 49,5 procedures per liter 2: Anesth Analg 2006;103:289 –96

Changing tomorrow

Innovatie in pijn management Onder het motto ‘Changing tomorrow’ zet Astellas zich in om een aantal uitdagende medische aandoeningen op een fundamenteel andere, innovatieve wijze aan te pakken. Pijnbehandeling is één van deze speerpunten. De fysieke en emotionele uitdagingen die patiënten met pijn ervaren staan hierbij centraal. Astellas werkt vanuit die optiek in haar R&D programma aan alternatieve oplossingen om de pijn te bestrijden. Momenteel werkt Astellas aan nieuwe, effectieve behandelingen om het lichamelijk en geestelijk lijden van patiënten met pijn zo goed mogelijk te verlichten. Met een zo minimaal mogelijke belasting voor de patiënt. In de hoop en overtuiging de dag van morgen voor pijnpatiënten structureel te veranderen. www.astellas.nl

EXPERIENCE THE BRIDION EFFECT T H E I M PA C T O F I N N O VAT I V E N M B * M A N A G E M E N T

Postbus 581, 2003 PC Haarlem 0800-9999 000, [email protected] www.msd.nl, www.univadis.nl

VOORSPELBAAR, COMPLEET, SNEL

Voor meer productinformatie zie verkorte SPC elders in dit blad. Raadpleeg de volledige productinformatie (SPC) alvorens BRIDION voor te schrijven.

0812BRID11NL1494J0811

* BRIDION is geïndiceerd voor de opheffing van een door rocuronium of vecuronium geïnduceerd neuromusculair blok. Bij kinderen en adolescenten wordt het gebruik van BRIDION alleen aanbevolen bij een standaardopheffing van een door rocuronium geïnduceerd ondiep neuromusculair blok.

anesthesiologie Nederlands tijdschrift voor volume 23, november 2011

Recommend Documents