Akut veseelégtelenség (AVE)
Definíció ~ a vesefunkció hirtelen (órák, napok, hetek alatt) történő csökkenését értjük, mely miatt az addig normális se-creatinin meghaladja a 180 umol/l-t vagy a korábbi érték 1,5-szeresét Jelentősége: - Kórházi kezelések 5 %-ban - Intenzív osztályokon 5-25 % - Magas mortalitás (akár 40%)
Etiológiája • prerenális (~ 75 %), • intrinsic vagy renoparenchymalis (~25 %), • postrenális (~5 %) • Diff. dg.: kr. veseelégtelenségtől (KVE) vagy KVE-re rakódott AVE
AVE etiológiájának tisztázása 1. 2. 3. 4. 5.
AVE vagy KVE-re rakódott? Van-e vizelet elfolyási akadályozottság? Van-e volumen hiány? Van-e érelzáródás (artériás vagy vénás) ATN vagy más renoparenchymális betegség az ok?
Hasi UH az AVE diagnosztikájában • Kisebb vesék • Normál vesék – Fokozott echogenitás – Normális echogenitás
• Megnagyobbodott vesék
• Üregrendszeri tágulat • Doppler
ü KVE ü Akut GN, ATN ü Prerenalis VE, a. occl. ü Malignus veseinfiltráció, amyloid, DNP, v. renalis thrombosis ü Obstruktív NP ü Artériás, vénás keringés ellenőrzése
Akut VE vs. Krónikus VE Diff. Dg. Akut veseelégtelenség Anamnézis (vizelet mennyiség) • normál v. nagyobb vesék • Nincs vagy enyhe anaemia (DE nem mindig pl. HUS) • Se-Ca & P szint: normális
Krónikus veseelégtelenség anamnézis • Kisebb vesék • Súlyos anaemia, de tünetszegény • Nocturia, pruritus, régebb óta HT, neuropathia • Caß, PÝ, • Jelentős laboreltérések ellenére relatív jó ált. állapot
Prerenalis tényezők vizsgálata: • Anamnézis: veseperfúzió csökkenés? – Folyadékvesztés (exsicosis), szívelégtelenség, sepsis, RAS gátlók, NSAID-k, – Testsúly változás, folyadék egyenleg
• Fizikális vizsgálat: volumenhiány jelei? – Bőr turgor, nykh-ák, jugularis nyomás – Posturalis tachycardia, hypotonia
• Laborvizsgálatok: – Magas Htc, urea/creatinin hányados > 80, viz. fs. > 1020, viz. Osmolaritas > 500 mOsm, viz. Na < 20 mmol/l
AVE szövődményei Metabolikus
Cardiovaszkuláris
Gasztrointesztinális
Neurológiai
Hematológiai
Infektiológiai
Hyperkalaemia Metabolikus acidosis Hyponatraemia Hypocalcaemia
Tüdőoedema Aritmiák Pericarditis Pericardiális folyadék Hypertonia AMI Tüdőembolia Pneumonitis
Hányinger Hányás Malnutritio Gastritis GI fekély GI vérzés Stomatitis, gingivitis
Görcsök Mentális változás, Neuromuscula-ris irritabilitás Szomnolencia Kóma
Anaemia Vérzés
Pneumonia Sebfertőzés Kanül infectio Sepsis UTI
AVE nem specifikus kezelése I. • Volumen status rendezése: – Hypovolaemia – Hypervolaemia: sóbevitel megszorítása (1-2 g), folyadék bevitel megszorítása (1 l), kacs diuretikumok, ultrafiltráció, v. dialízis
• Hyponatraemia: – Szabad víz felvétel korlátozása (<1 l/nap) – Hypotonias infúziók kerülése
AVE nem specifikus kezelése II. Magas hegyes T-k Megnyúlt PR QRS kiszélesedés ST depresszió Kamra fibrilláció
AVE nem specifikus kezelése II. Hyperkalaemia • Iv. calcium-gluconat
• Iv. glukóz + inzulin • Bikarbonát • Dialízis • Resonium (resin: ion kötő gyanta)
• Szív membrán stabilizáció azonnal (60s) • Inzulin aktiválta Na-K ATP-ase, (30-60 min) • H – K csere • Bélben: Na- K csere (kb. 4h)
AVE nem specifikus kezelése III • Metabolikus acidosis: bikarbonát (~BE < 8) • Hypocalcaemia: akut tünetek: Ca- glukonát iv.; p.o. Ca • Diéta: fehérje restrikció (0,8-1 g/nap), bő szénhidrát bevitel
Akut dialízis/ultrafiltráció indikációja: • Uraemias tünetek: tudatzavar, hányinger, hányás, pericarditis • Hyperkalaemia: – > 6.5 mmol/l – 5,5-6,5 mmol/l EKG eltérésekkel
• Hypervolaemia: kacsdiuretikumra nem reagáló; tüdőoedema • Metabolikus acidosis (pH < 7,2), ha HCO3 –ra nem reagál vagy nem adható (folyadék!)
Prerenalis AVE • Glomerularis perfúzió ß • GFR ß • Renális parenchyma ép • Gyorsan és teljesen reverzibilis • RBF elegendő a vese tubuláris sejtjeinek megóvására (Û ATN)
Acute tubularis necrosis (ATN) • Ischaemia vagy nephrotoxin okozta veseparenchyma károsodás amely károsítja a tubuláris epithel sejteket. – Ischaemiás – Nephrotoxin okozta • endogén (pl. myoglobin, könnyű láncok) • exogén (pl. gyógyszerek, nehéz fémek)
CHRONICUS VESEELÉGTELENSÉG
Diabetes: az ESRD leggyakoribb oka Dialízisre kerülő betegek vese alapbetegsége Egyéb 10% 700
Glomerulonephritis 13%
Diabetes 50%
600
Hypertonia 27%
500 Dializált betegek száma (ezer) 400 Patients (n) Projection 95% CI
300 200
281,355 243,524
100 0
520,240
r2 = 99.8% 1984
1988
1992
1996
2000
United States Renal Data System. USRDS 2000 Annual Data Report. June 2000.
2004
2008
CHRONICUS VESEELÉGTELENSÉG • A chronicus vesebetegségek progressziója • Renalis anaemia és renalis osteodystrophia • Uraemia – klinikum • Vesepótló kezelések
A vesebetegségek progressziójának rizikófaktorai
• • • • • • • • •
Proteinuria > 1.5 g/24 óra Hypertonia Vese alapbetegség típusa Férfi nem Obezitás Diabetes mellitus Hyperlipidaemia Dohányzás Magas fehérjetartalmú diéta
A progresszív vesebetegségek kezelése • Célok:
– a GFR csökkenés lassítása vagy leállítása – járulékos események által okozott további vesesérülés megelőzése – a megfelelő tápláltsági állapot megőrzése és az uraemia komplikációinak megelőzése
Chronicus vesebetegek progressziójának lassítása • Szoros vérnyomás kontroll – – – – –
alacsony sótartalmú diéta nagy dózisú ACEI /ARB diureticumok kálcium-antogomisták béta- blokkoló
• Fehérjeszegény diéta • Szoros vércukor kontroll • A dyslipidaemia kezelése
A krónikus vesebetegség epidemiologiája USA: lakosság 11 %-a, kb. 20 millió ember
CHRONICUS VESEELÉGTELENSÉG • A chronicus vesebetegségek progressziója • Renalis anaemia és renalis osteodystrophia • Uraemia – klinikum • Vesepótló kezelések
Renális anaemia • Veseelégtelenségben az anaemia korán kialakul és a fáradékonyság, fáradtság egyik fő oka. • Normochrom és normocytaer de ezt több tényező komplikálhatja: – vashiány gastrointestinalis vérzés következtében (microcytaer) – folsavhiány diétás megszorítások miatt (macrocytaer) – csontvelő fibrózis hyperparathyreosis miatt.
Anaemia korrekció • Javítja a szív funkcióját a központi idegrendszeri tüneteket, az étvágyat és szexuális funkciót. • Az erythropoietin kezelést a praedialysis stádiumban, korán kell elkezdeni • Hemoglobin célérték: 110-120 g/l. • Megfelelő vas- és fólsavpótlásról gondoskodni kell.
Renális osteodystrophia • Gyűjtőfogalom a veseelégtelenség során kialakuló valamennyi csontrendszeri elváltozásra: – – – –
osteitis fibrosa osteomalatia kevert és adynamiás csontléziók dialysalt betegek amyloidózisa
CHRONICUS VESEELÉGTELENSÉG • A chronicus vesebetegségek progressziója • Renalis anaemia és renalis osteodystrophia • Uraemia – klinikum • Vesepótló kezelések
Uraemiás toxinok • Kis molekulasúlyúak: 10-3000 Da – urea, kreatinin
• Közepes molekulasúlyúak: 3000-15000 Da – PTH, ß2- mikroglobulin
• Nagy molekulasúlyúak: > 15000 Da – myoglobin
Uremia – klinikum I. Folyadék- és elektrolit háztartás rendelleneségei: hypervolaemia hyperkalaemia metabolicus acidózis hyperphosphataemia és hypocalaemia Cardiovascularis rendellenességek: hypertonia szívelégtelenség cardiomyopathia pericarditis acceleralt atherosclerosis arrhythmiák
Uremia – klinikum II. Gasztrointesztinális rendellenességek: anorexia, hányinger, hányás uraemias foetor stomatitis, gastritis gasztrointesztinális eróziók, vérzés Haematologiai és immunologiai rendellenességek: anaemia vérzés phagocyta functio lymphocytopenia infectiok és daganatok előfordulása gyakoribb
Uremia – klinikum III. Neurologiai rendellenességek: fejfájás izomgörcsök izomgyengeség szédülés stupor és kóma peripheriás neuropathia „restless legs”
Uremia – klinikum IV. Endokrin és metabolicus rendellenességek: hypertriglyceridaemia protein malnutritio infertilitas, sexualis dysfunctio és amenorrhea renalis osteodystrophia secunder hyperparathyreoidizmus Bőrgyógyászati rendellenességek: sápadt, szürkés bőrszín pruritus
CHRONICUS VESEELÉGTELENSÉG • A chronicus vesebetegségek progressziója • Renalis anaemia és renalis osteodystrophia • Uraemia – klinikum • Vesepótló kezelések
Vesepótló kezelések • Haemodialysis • Peritonealis dialysis • Vesetranszplantáció
A dialízis kezelés elkezdésének abszolút indikációi • Pericarditis • Tüdőoedema vagy hypervolaemia (konzervatív módon nem kezelhető) • Akcelerált hypertonia (adekvát antihypertenzív kezelés ellenére) • Progresszív uraemiás encephalopathia vagy/és neuropathia • Uraemiának tulajdonítható klinikailag jelentős véralvadási zavar, vérzés • Gyakori hányinger, hányás
A dialízis kezelés elkezdésének relatív indikációi • Anorexia • Kognitív funkciók hanyatlása • Súlyos anaemia (megfelelő erythropoietin kezelés ellenére) • Állandó bőrviszketés • „Restless legs” syndroma
A dialízis előkészítésének és elkezdésének időpontja • Diabetes mellitus: kreatinin clear. (ml/min) 25-30
<20
• Egyéb etiológia esetén: kreatinin clear. (ml/min)
15-20
10-15
A dializátorok felépítése Countercurrent flow of blood (within capillaries) and dialysate
Dialysate Inflow
(outside of capillaries). Blood Outflow Dialysate Outflow
Blood Inflow
Solute Transfer across the Capillary Walls
Flow Scheme Hemodialysis Dialyser
Anticoagulation
Blood Pump
Blood to the Patient Fresh Dialysate
Used Dialysate
Blood from the Patient
Vérnyerés Standard arteriovenous (AV) fisztula
modified from Man, Zingraff, Jungers, Long-Term Hemodialysis, 1995
Vérnyerés Két lumenű katéter a vena jugularis internában
modified from Man, Zingraff, Jungers, Long-Term Hemodialysis, 1995
Haemodialysis Standard kezelés: Intermittáló HD 3x4-5 h / hét
Kezelési mód az ESRD betegek 89%-ában.
Peritonealis dialysis
Kezelési mód az ESRD betegek 11%-ában.
Mi a CAPD ?
C ontinuous A mbulatory P eritoneal D ialysis
Folyamatos dialízis kezelés 24 órán át. A beteg szabadon mozoghat a kezelés ideje alatt. A peritonealis membránon keresztül zajlik a dialízis kezelés.
A peritoneális dialysis komplikációi • • • • •
peritonitis peritonealis katéter infekció sérvek oldat szivárgás a peritonealis membrán tulajdonságainak változása; az ultrafiltrációs kapacitás csökkenése
