OPAh.04
4. INVENTARISATIE OUDERENZORG Ingevuld door
Datum:
:
PERSOONSGEGEVENS Naam
:
Geboortedatum
:
Telefoon (check)
:
BSN
:
Verzekering (check)
:
Huisarts
:
Naam contactpersoon
:
Telefoon contactpersoon
:
HULPVRAAG (van huisarts) / OPDRACHT:
SOMATISCHE AS Zie probleemlijst in HIS Zijn er aanwijzingen dat er uitgebreider naar de medische voorgeschiedenis of huidige somatiek gekeken moet worden?
ja / nee
Recente opname?
ja / nee
► Medicatie Gebruikt patiënt > 4 middelen?
ja / nee
MEDICATIE
Zijn er aanwijzingen dat er aandacht moet worden besteed aan medicatie? (therapietrouw, allergie, zelfzorgmiddelen, vitamine D etc)
ja / nee
MEDICATIE
► Voeding en Intoxicatie
SNAQ
Afvallen
ja / nee
Gebitsproblemen
ja / nee
Overige voedingsproblemen
ja / nee
SNAQ
Aantal kilo: Prothese
in weken / maanden ja / nee
Vochtintake, geschat cc Alcohol gebruik
ja / nee
Roken
ja /nee/ gestopt
© HKA werkgroep ouderenzorg 2011
Sinds:
Aantal pakjaren:
pagina 1 van 5
OPAh.04
► Toiletbezoek MICTIE
incontinentie
: ja / nee / soms
inco materiaal : ja / nee DEFECATIE
catheter
: ja / nee
incontinentie
: ja / nee
obstipatie
: ja / nee
diarree
: ja / nee
► Mobiliteit en Stabiliteit Vallen (afgelopen jaar)
ja / nee
Valangst
ja/nee
Hulpmiddel
ja / nee
Beperkingen bewegingsapparaat
ja / nee
Duizeligheid
ja / nee
Aantal keer:
VALLEN VALLEN
stok / rollator / scootmobiel Zo ja, belemmering: Bij overeind komen? (test orthostatische hypotensie)
Fracturen in VG
Ja / nee
Osteoporose
Osteoporose
ja / nee/?
Osteoporose
►Belangrijkste klachten Heeft u pijn?
ja / nee
Bent u kortademig?
ja / nee
Overige klachten?
ja / nee
Ernst pijn op schaal 1 - 10 M51 / M26
► Onderzoek en observatie RR
:
Pols
:
/min
Gewicht
:
Lengte
:
BMI
reg/irr
M79
:
Voedingstoestand
: goed / matig / slecht
Dehydratietekenen
: ja / nee / weet niet
Laesies/huid
: decubitus / wonden / blauwe plekken / overig / niet verricht
Globaal neurologisch : gda / bijz. (bijv. verlamming, tremor, maskergelaat) Mobiliteit/stabiliteit
TINETTI
: goed / matig / slecht
► Direct door POH uit te voeren aanvullend onderzoek (op indicatie) Glucose
:
Urine
:
Temperatuur
:
© HKA werkgroep ouderenzorg 2011
pagina 2 van 5
OPAh.04
► Overweeg aanvullend laboratorium onderzoek: Hb, Ht, MCV, BSE, glucose, TSH, Kreat en MDRD Op indicatie: Na, K, Foliumzuur, vit B1, Vit B6, vit B12 en leverfunctie Vit D hoeft niet bepaald te worden. Adviseer alle ouderen vit D suppletie.
FUNCTIONELE AS ► ADL Heeft u hulp nodig met wassen, aankleden, eten, toilet bezoek?
ja / nee
ADL
ja / nee
IADL
►IADL Heeft u hulp nodig met boodschappen doen, reizen, koken, financiën, medicatie verzorgen?
► Observatie Zelfredzaamheid
: goed / matig / slecht
Overig/globale indruk
: zorgelijk / niet zorgelijk
MAATSCHAPPELIJKE AS Burgerlijk staat
:
Opleiding/beroep
:
Kinderen/Kleinkinderen : Dagbesteding
: divers / matig / niet ingevuld
Sociaal
: actief / beperkt actief
Rouw (probleem)
: ja / nee
EENZAAMHEID
niet eenzaam / eenzaam
Hoe waardeert u op dit moment de kwaliteit van uw leven op een schaal van 1 – 10? Woonsituatie
: samenwonend / alleenstaand
Zelfstandige woning
: ja / nee
Trap
: ja / nee
KWALITEIT VAN LEVEN
serviceflat / aanleunwoning / VZH / wijkziekenboeg / VPH
► Zorgverlening (vermeld naam, eventueel instelling en telefoonnummer) zorgverlener
naam
telefoon
Partner Kinderen Overige familie Buren Wijkverpleging
/ week
Thuiszorg verzorgend
/ week
Thuiszorg huishoudelijk
/ week
© HKA werkgroep ouderenzorg 2011
pagina 3 van 5
OPAh.04
Particuliere hulp
/ week
Dagbehandeling/opvang
/ week
Alarmsysteem Maaltijdvoorziening Ggz Fysiotherapie Dienstencentrum Vrijwilliger Onbekend Anders, namelijk
► Belasting mantelzorg Zijn er aanwijzingen dat mantelzorg zwaar belast is? ja / nee MANTELZORG
Toelichting:
PSYCHISCHE AS GEHEUGEN
Geheugen problemen : ja / nee Verwardheid
: ja / nee
Angstig
: ja / nee
Slaap
: goed / matig / slecht
DELIER Medicatie :
Bent u de laatste tijd (2 wkn) somber, voelt u zich somber of vinden anderen dat?
ja / nee
DEPRESSIE
Beleeft u nog plezier aan of bent u nog geïnteresseerd in dingen waarin u normaal gesproken plezier beleefd in uw leven?
ja / nee
DEPRESSIE
► Onderzoek en observatie Psychisch
bewustzijn normaal / afwijkend GEHEUGEN
cognitief goed / twijfelachtig / slecht tekenen delier
DELIER
ja / nee
DEPRESSIE
anderszins; bijv. somber
COMMUNICATIE AS Zien
: goed / matig /slecht
Hulpmiddel
:
Controle
:
Doorvragen op bovenstaande:
Zijn er problemen dichtbij, veraf, tv, : belichting, etc.
© HKA werkgroep ouderenzorg 2011
M12
pagina 4 van 5
OPAh.04
VOORGESCHIEDENIS/FAMILIE: Horen
: goed / matig /slecht
Gehoorapparaat
: ja / nee
Doorvragen op bovenstaande
: sociale handicap, telefoon, winkel, verjaardag
Spraakproblemen
: Ja / nee
M61
SAMENVATTING Aandachtspunten uit deze inventarisatie:
Hulp-/zorgvraag patiënt::
Vraag huisarts:
Vraag/wens anderen:
Vervolg: Plan van Aanpak (zie OPA.09) / Nadere inventarisatie nodig op de volgende gebieden
© HKA werkgroep ouderenzorg 2011
pagina 5 van 5
