ISSN 2086-4256 DJM 12(1) 1-88 February 2013
DAMIANUS Journal of Medicine VOLUME 12, NOMOR 1, 2013
PUBLISHED SINCE 2002
February 2013
ARTIKEL PENELITIAN 1-7
KETEBALAN TUNIKA INTIMA-MEDIA ARTERI KAROTIS PADA DEWASA MUDA Poppy Kristina Sasmita, Herlina Uinarni, Tena Djuartina
8-15
UJI MIKROBIOLOGIS ES BATU KONSUMSI DI KANTIN SEKITAR LINGKUNGAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIKA ATMA JAYA Yulia Tanti Narwati, Ignatio Rika, Dicky Adi Putra, Maria Clarissa Wiraputranto
16-24 25-32
GAMBARAN KADAR KOLESTEROL TOTAL SERUM KARYAWAN RUMAH SAKIT ATMA JAYA DENGAN OBESITAS SENTRAL Andika Surya Atmadja, Sheella R Bororing, Nanny Djaja PENGARUH PENGETAHUAN, SIKAP, DAN PERILAKU IBU TERHADAP KELENGKAPAN IMUNISASI DASAR PADA BAYI DI KECAMATAN PENJARINGAN, JAKARTA Meiliyana Wijaya, Elsye Angella Wanda, Nelly Tina Widjaja
TINJAUAN PUSTAKA 33-41 potensi sel nk untuk imunosurveilans kerentanan, prognosis, dan tingkat keparahan penyakit kronis Daniel Edbert Liang, Yossico Ria Wibowo 42-52
STEM CELL SEBAGAI MODALITAS TERAPI SIROSIS HEPATIS Randy Adiwinata, Ana Lucia Ekowati, Tena Djuartina
53-60
PENGHAMBATAN SPHINGOSINE KINASE 1 PADA PENGOBATAN SEPSIS Sandy Vitria Kurniawan
61-67
PERAN ANGKAK DALAM MENURUNKAN KADAR KOLESTEROL DARAH Riki Tenggara, Alice Angelina, Marissa Gondo Suwito, Andika Surya Atmadja
LAPORAN KASUS 68-81 82-88
PENATALAKSANAAN ANESTESI KASUS SINDROM PRUNE-BELLY PADA BAYI PEREMPUAN USIA 6 BULAN DI RUMAH SAKIT CIPTO MANGUNKUSUMO Tommy Nugroho Tanumihardja SARKOMA STROMA ENDOMETRIUM: SEBUAH LAPORAN KASUS DAN RELEVANSI DIAGNOSTIK IMUNOHISPATOLOGIKNYA Dyonesia Ary Harjanti, Cyprianus Murtono, Matius Lesmana
Damianus Journal of Medicine; Vol.12 No.1 Februari 2013: hlm. 82-88
LAPORAN KASUS
SARKOMA STROMA ENDOMETRIUM: SEBUAH LAPORAN KASUS DAN RELEVANSI DIAGNOSTIK IMUNOHISTOPATOLOGIKNYA ENDOMETRIAL STROMAL SARCOMA : A CASE REPORT AND ITS IMMUNOHISTOPATHOLOGIC DIAGNOSTIC RELEVANCE Dyonesia Ary Harjanti1,2, Cyprianus Murtono1, Matius Lesmana3
Departemen Patologi Anatomi, Fakultas Kedokteran Unika Atma Jaya, Jalan Pluit Raya 2, Jakarta Utara 14440
ABSTRACT
Laboratorium Patologi Anatomi, Pelayanan Kesehatan St. Carolus, Jalan Salemba Raya 41, Jakarta Pusat 10440
and the grading of the tumor (low grade or high grade) is not based on mitotic
1
2
Divisi Obstetri dan Ginekologi, Pelayanan Kesehatan St. Carolus, Jalan Salemba Raya 6, Jakarta Pusat 10430
3
Introduction: Endometrial stromal sarcoma (ESS) is a rare case (0,2% of female genital tract tumor). This malignant tumor is derived from endometrial stromal cells count anymore, but based on nuclear pleomorphism and the width of necrotic tumor areas. Case: We reported a case of low grade ESS by metastasized in ovary and fallopian tube at 45 years old female which was clinically suspected as a leiomyoma and ovarian cystic tumor. Diagnosis of ESS should be enforced based on morphologic features by routine HE staining and it was difficult only by endometrial currettage.
Korespondensi: Dyonesia Ary Harjanti. Departemen Patologi Anatomi, Fakultas Kedokteran Unika Atma Jaya. E-mail:
[email protected]
Tumor cells of ESS were able to differentiated into muscle tissue, fat cells, osteoblast, beta pancreatic cell, neuron, megakaryocyte and thrombocyte. Thus, protein expression result in ESS depends on tumor cell differentiation. Conclusion: The aim of this report is to remind us because of the rarity of this case and the difficulty on histopathological diagnosis since the negativity of many tumor markers. The relevant histopathologic diagnostic, differential diagnosis and also immunohistopathologic findings of ESS was also reported. Key Words : Endometrial stromal sarcoma, histopathologic, immunohistopathologic diagnostic
ABSTRAK Latar Belakang: Endometrial stromal sarcoma (ESS) adalah suatu kasus tumor yang jarang (0,2% tumor genitalia wanita). Tumor ganas yang berasal dari sel-sel stroma endometrium ini dibedakan derajat keganasannya (low grade atau high grade) bukan lagi berdasarkan tingginya jumlah mitosis, namun berdasarkan pleomorfisme inti dan luas area tumor yang nekrotik. Kasus: Kami melaporkan 1 kasus low grade ESS dengan penyebaran ke jaringan ovarium dan tuba fallopi, pada seorang wanita berusia 45 tahun yang secara klinik dicurigai sebagai leiomyoma dan tumor kistik ovarium. Diagnosis ESS ini semestinya dapat ditegakkan berdasarkan gambaran morfologi pewarnaan rutin HE dan sulit ditegakkan hanya berdasarkan kerokan endometrium. Sel tumor ESS mampu berdiferensiasi menjadi jaringan otot, sel lemak, osteoblast, sel beta pankreas sel neuron, megakariosit dan trombosit. Jadi, tampak bahwa hasil 82
Vol. 12, No. 1, Februari 2013
Sarkoma stroma endometrium: sebuah laporan kasus dan relevansi diagnostik imunohispatologiknya
ekspresi protein pada ESS tergantung dari diferensiasi sel tumor. Kesimpulan: Laporan kasus ini bertujuan untuk mengingatkan kembali, karena kasusnya yang jarang dan kesulitan diagnosis histopatologik karena negativitas hasil pada banyak penanda tumor. Dilaporkan juga temuan gambaran histopatologik serta hasil imunohistopatologik yang relevan untuk menegakkan diagnosis/diagnosis banding kasus ESS. Kata Kunci: diagnostik imunohistopatologik, histopatologik, sarkoma stroma endometrium,
PENDAHULUAN
KASUS
Endometrial stromal sarcoma (ESS), termasuk
Pasien seorang wanita berusia 45 tahun dengan
dalam tumor stroma endometrium dan merupa-
perdarahan pervaginam dan kecurigaan adanya
kan tumor mesenkimal ke-2 tersering, walau-
tumor kistik ovarium dan leiomyoma. Pasien
pun jumlahnya <10% dari seluruh jenis tumor
tersebut berasal dari polikebidanan dan penyakit
yang ada di jaringan uterus atau hanya sekitar
kandungan RS Kramat, Jakarta dan dilakukan
0,2% keganasan uterus. Menurut World Health
operasi histerektomi total salpingo-oovorektomi
Organization (WHO) klasifikasi tumor stroma
bilateral (HTSOB) di RS tersebut dan kemudian
endometrium tersebut dibagi menjadi 3, yaitu
dilakukan pemeriksaan histopatologi di Laborato-
endometrial stromal nodule (ESN), endometrial
rium Patologi Anatomi RS St. Carolus, Salemba
stromal sarcoma (ESS), dan undifferentiated
Jakarta. Tidak ditemukan kelainan fisik yang
endometrial sarcoma (UES). Tumor ganas yang
berarti. Pemeriksaan penunjang yang dilakukan
berasal dari sel-sel stroma endometrium ini dibe-
berupa pemeriksaan kimia darah dan hasil dalam
dakan derajat keganasannya (low grade atau
batas normal.
high grade) bukan lagi berdasarkan tingginya jumlah mitosis, namun berdasarkan pleomorfisme inti dan luas area tumor yang nekrotik.1-5
Gambaran makroskopik berupa jaringan uterus lengkap dengan porsio dan kedua adneksa, berukuran 15 x 12 x 10 cm dalam keadaan sudah
Kami melaporkan 1 kasus low grade ESS de-
tidak utuh dan tampak endometrium menebal
ngan penyebaran ke jaringan ovarium dan tuba
dan rapuh. Dinding uterus tampak massa tumor
fallopi, pada seorang wanita berusia 45 tahun
berbatas tidak tegas yang merata di antara mio-
yang secara klinik dicurigai sebagai leiomyoma
metrium. Kedua ovarium dan tuba tidak tampak
dan tumor kistik ovarium. Laporan kasus ini bertujuan untuk mengingatkan kembali, karena
kelainan. Tidak ditemukan mioma pada uterus maupun kista di kedua ovariumnya.
kasusnya yang jarang dan kesulitan diagnosis
Gambaran mikroskopik pulasan rutin HE ditemu-
histopatologi karena negativitas hasil pada ber-
kan tumor seluler yang berasal dari stroma en-
bagai penanda tumor. Dilaporkan juga temuan
dometrium. Sel tumor menginfiltrasi miometrium
imunohistopatologik yang relevan untuk me-
sampai ke dinding ovarium dan jaringan ikat tuba
negakkan diagnosis kasus ESS.
kanan. Sel tumor berinti pleomorfik, bentuk oval/ Vol. 12, No. 1, Februari 2013
83
DAMIANUS Journal of Medicine
spindle, kromatin kasar, anak inti nyata, sitoplasma eosinofilik dan jernih. Mitosis 3-5/LPB. Emboli limfovaskular ditemukan. Tidak tampak area tumor yang nekrotik. Serviks, kedua tuba,
PEMBAHASAN Kasus ESS pada laporan ini baru ditemukan sebanyak 1 kasus pada 5 tahun terakhir (20092013) di Laboratorium Pelayanan Kesehatan
dan ovarium kiri tidak menunjukkan kelainan
St. Carolus dan pasien ditemukan saat berusia
bermakna. Hasil histopatologi pulasan rutin HE
45 tahun. Hal ini sesuai dengan literatur yang
tersebut disimpulkan suatu endometrial stromal
menyebutkan bahwa ESS merupakan tumor
sarcoma (ESS), low grade dengan penyebaran
genitalia wanita yang jarang dan sering ditemu-
ke dinding ovarium dan jaringan ikat tuba kanan.
kan pada masa premenopause.4 Gejala klinik
Sediaan kemudian dilakukan pulasan imunohis-
yang ditemukan pada pasien ini berupa perda-
tokimia terhadap penanda CD 10 dan desmin
rahan pervaginam yang berlangsung kronik, dan
di Laboratorium Patologi Anatomi FKUI/RSCM
kecurigaan adanya tumor kandungan di uterus
dengan hasil negatif untuk desmin dan positif
dan ovarium. Sesuai dengan literatur, keluhan
untuk CD 10. (Gambar 1-3)
perdarahan pervaginam merupakan gejala klinik
Gambar 1. Hasil Pemeriksaan Gambaran Morfologik Histopatologik Pulasan HE Perbesaran 40X
Gambar 2. Hasil Pemeriksaan Imunohistokimia CD 10 (+) Perbesaran 40X
Gambar 3. Hasil Pemeriksaan Imunohistokimia Desmin (-) Perbesaran 40X
84
Vol. 12, No. 1, Februari 2013
Sarkoma stroma endometrium: sebuah laporan kasus dan relevansi diagnostik imunohispatologiknya
yang sering ditemukan pada tumor-tumor stroma
1. Perbedaan low grade ESS dengan ESN.
endometrium.2,4 Sekitar 30-50% kasus low grade
Secara makroskopik tumor pada low grade
ESS cenderung sudah menyebar di luar jaringan
ESS cenderung berbatas tidak tegas/ir-
uterus pada saat diagnosis dan seringkali sudah
regular; berbeda dengan ESN yang walau-
ditemukan di ovarium. Namun demikian, tumor
pun tidak memiliki simpai/kapsul, namun
primer yang berasal dari uterus lebih sering
batas tumornya jelas. Secara mikroskopik
ditemukan dibandingkan yang berasal dari
ciri utama pada ESN adalah batas tumor
ovarium.2
yang noninvasif jaringan maupun vaskular.
Pada kasus ini, ditemukan massa tumor seluler yang berasal dari stroma endometrium disertai pleomorfisme inti, namun mitosisnya sedikit atau jarang dan tidak ditemukan area tumor yang nekrosis. Dalam literatur dikatakan bahwa derajat keganasan ESS saat ini dibedakan menjadi low
Adanya nodul fokal yang irregular atau finger-like projection ke dalam miometrium tidak melebihi atau sama dengan 3 mm dan tidak lebih dari 3 jumlahnya. Kedua entitas ini tidak mungkin dapat dibedakan hanya dari kerokan endometrium. Kriteria mikroskopik
grade dan high grade, berdasarkan pleomorf-
tersebut penting untuk membedakan ESN
isme inti dan nekrosis, tidak seperti dulu yang
dengan low grade ESS yang infiltrasinya
dibedakan berdasarkan jumlah mitosis.1,2,4-7 Ak-
minimal, di mana kedua lesi tersebut secara
tivitas mitosis pada ESS tidak dipakai lagi untuk
makroskopik sulit dibedakan.1,4
membedakan derajat keganasannya, karena
2. Perbedaan low grade ESS dengan high
pada low grade ESS yang pada umumnya mi-
grade ESS dan UES. Pada temuan mak-
tosisnya <3 dalam 10 Lapang Pandang Besar
roskopik kedua entitas ini memiliki perangai
(LPB), bisa saja ditemukan dengan aktivitas
yang lebih destruktif dan pada pemotongan
mitosis yang lebih tinggi, namun tidak dapat
banyak ditemukan area nekrosis. Selain itu,
menyingkirkan diagnosis ini.
derajat atipia inti pada keduanya lebih tinggi
Karakteristik low grade ESS secara klinik meru-
dibandingkan dengan low grade ESS, se-
pakan neoplasma indolent dengan gambaran
dangkan diagnosis high grade ESS sebaik-
plexiform vasculature disertai sitologi atipia
nya ditegakkan jika masih dikenali kompo-
ringan dan mitosis yang jarang.1-3 Diagnosis
nen low grade ESS. UES ditegakkan jika
banding pada kasus ESS ini antara lain ESN,
komponen tersebut tidak ada serta semua
high grade ESS, UES, highly cellular leiomyoma,
sampling telah menyingkirkan adanya dife-
dan highly cellular intravenous leiomyomato-
rensiasi sel otot polos maupun otot lurik.
sis.1,2,8
3. Perbedaan low grade ESS dengan highly
Beberapa kriteria yang dapat digunakan sebagai
cellular leiomyoma. Beberapa kriteria yang
acuan untuk membedakan low grade ESS de-
dapat digunakan untuk membedakan highly
ngan beberapa jenis tumor stroma endometrium
cellular leiomyoma adalah masih dapat dike-
lain, yaitu:
nali fasikel otot pada area yang hiperseluler; Vol. 12, No. 1, Februari 2013
85
DAMIANUS Journal of Medicine
adanya dinding otot pembuluh darah yang
salpingo-oovorektomi bilateral (HTSOB). Terapi
menebal di sekitar tumor serta gambaran
adjuvant dengan progestin, terapi radiasi atau
cleft like spaces akibat edema.
bisa juga diberikan aromatase inhibitors, yang
4. Perbedaan low grade ESS dengan intra venous leiomyomatosis adalah gambaran konvensional yang sering ditemui pada leiomyoma, termasuk aktivitas mitosis yang rendah pada kebanyakan kasus dan adanya pertumbuhan tumor ke dalam endotel pembuluh darah dan berkolonisasi pada dinding vena.
tergantung pada penyebaran tumor dan faktorfaktor risiko pasien tersebut. Pemberian terapi adjuvant hormonal untuk mencegah kekambuhan masih diperdebatkan, namun sampai saat ini progestin dan aromatase inhibitors juga diberikan pada stadium awal penyakit. Perkembangan terkini diketahui bahwa EST kebanyakan mengandung reseptor estrogen dan progesteron, di mana keadaan ini juga berpengaruh
Beberapa pemeriksaan penunjang imunohisto-
pada terapi dan prognostik. Pada kasus-kasus
kimia yang relevan untuk mendukung diagnosis
ESS yang kambuh, jika progesterone receptor
beberapa entitas endometrial stromal sarcoma
(PR) nya positif, bisa remisi komplit sekitar 75%
(ESS) maupun diagnosis bandingnya tertuang
kasus.2,4,9-12
dalam tabel 1.
Prognosis low grade ESS merupakan tumor
Ekspresi CD 10 tidak membantu dalam mem-
dengan low malignant potential yang memiliki
bedakan entitas high grade ESS dengan leio-
sifat rekurensi lambat. Dengan kata lain, prog-
myosarcoma, rhabdomyosarcoma, maupun
nosisnya baik jika masih terlokalisasi dan lesinya
malignant mixed mullerian tumours (MMMT),
masih sensitif terhadap terapi hormonal.4 Tempat
sehingga diagnosis banding cukup ditegakkan
predileksi penyebaran sel tumor yang sering
berdasarkan morfologi. Smooth muscle markers
adalah vagina, pelvis, dan rongga pelvik.2,6
dan myogenin atau myoD1 dapat dipakai untuk menyingkirkan leiomyosarcoma atau rhabdomyosarcoma atau mengidentifikasi komponen tersebut pada MMMT.
Sampai saat ini asal sel tumor ESS belum sepenuhnya diketahui. Awalnya dilaporkan sel tersebut berasal dari sel progenitor di dalam endometrium. Namun, pada perkembangan terkini
Terapi pilihan pada low grade endometrial stro-
terjadi translokasi di dalam sel yang ditemukan
mal sarcoma adalah histerektomi total dengan
pada sebagian terbesar kasus endometrium
Tabel 1. Profil Hasil Pemeriksaan Imunohistokimia pada Tumor Stroma Endometrium Tumor marker CD10 Desmin h-Caldesmon
86
Endometrial Stromal Tumours (ESS)
Smooth Muscle Tumours
0 to +++
0 to +
0 to +
++ to +++
0
++ to +++
Vol. 12, No. 1, Februari 2013
Sarkoma stroma endometrium: sebuah laporan kasus dan relevansi diagnostik imunohispatologiknya
Tabel 2. Positivitas Ekspresi Protein-Protein dalam Tumor Stroma Endometrium15 Ekspresi protein
Persentasi
CD 10
84-90%
Caldesmon
4,3%
SMA
57-73%
ER
71-90%
PR
95%
CD34
9,1%
stromal cells tumours. Translokasi terjadi pada
dan dicurigai klinik sebagai leiomyoma dan tumor
kromosom t (7,17) (p15;q21) dengan keterli-
kistik ovarium. Kasus tumor genitalia wanita yang
batan 2 finger genes yang juxtaposition dengan
jarang dan kesulitan diagnosis histopatologik
zinc finger protein dan joint juxtaposition de-
karena tidak ada alat penanda tumor yang spe-
ngan zinc protein 1 yang lain. Terdapat kaitan
sifik yang dapat membedakan berbagai jenis
antara aberasi kromosom dengan endometrial
tumor stroma endometrium maupun diagnosis
cells sarcoma. Delesi kromosom pada 7p dite-
bandingnya.
mukan pada 55,6% kasus dan memengaruhi pertumbuhan dan progresi tumor.13 Tumor-tumor ini diploid dengan fraksi fase S yang rendah.14
DAFTAR PUSTAKA
(Tabel 2)
1. Hendrickson MR, Tavassoli FA, Kempson
Sel tumor ESS mampu berdiferensiasi menjadi berbagai jaringan lain baik mesodermal ataupun ektodermal, termasuk diantaranya adalah ja-
RL, McCluggage WG, Haller U, Kubik-huch RA. Mesenchymal tumours and related lesions. In: Tavassoli FA, Devilee P, editors. World Health Organization Classification
ringan otot, sel lemak, osteoblast, sel beta pan-
of Tumours- Pathology and Genetics of
kreas dan sel neuron. Dilaporkan juga adanya
Tumours of the Breast and Female Genital
kemampuan sel tumor ESS berdiferensiasi men-
Organs. Lyon: IARC Press; 2003. p.233-44.
jadi megakaryosit yang mampu memproduksi
2. Baker P, Oliva E. Endometrial stromal tu-
trombosit. Jadi, tampak bahwa hasil ekspresi
mours of the uterus: a practical approach
protein pada ESS tergantung dari diferensiasi
using conventional morphology and ancillary
sel tumor.
techniques. J Clin Pathol. 2007;60:235-43.
15
3. Bhargava R, Shia J, Hummer AJ, Thaler HT, Tornos C, Soslow RA. Distintion of
KESIMPULAN
endometrial stromal sarcomas from heman-
Dilaporkan 1 kasus low grade ESS dengan
giopericytomatous tumors using a panel of
penyebaran ke ovarium dan jaringan ikat tuba
immunohistochemical stain. Mod Pathol.
kanan pada seorang wanita berusia 45 tahun
2005;18:40-7.
yang datang keluhan perdarahan pervaginam
4. Landreat V, Paillocher N, Catala L, Foucher
Vol. 12, No. 1, Februari 2013
87
DAMIANUS Journal of Medicine
F, Descamps P, Leveque J. Low-grade endo-
with sex cord-like differentiation. Acta Cytol.
metrial stromal sarcoma of the uterus: review
2010;54:85-8.
of 10 cases. Anticancer Res. 2008;28:286974.
11. Bardarov S, Khachaturov, Kirtesh Patel, Jimenez E. Case report of undifferentiated
5. Ashraf-Ganjoei T, Behtash N, Shariat M, Mo-
endometrial sarcoma in association with
savi A. Low grade endometrial stromal sar-
osteoclast-like giant cells. Patholog Res Int.
coma of uterine corpus, a clinic-pathological
2011; 2011:629840.
and survey study in 14 cases. World J Surg Oncol. 2006;4:50-5.
12. duPont NC, DiSaia PJ. Recurrent endometrial stromal sarcoma: treatment with a pro-
6. Asada Y, Isomoto H, Akama F, Nomura n,
gestin and gonadoptropin releasing hormone
Wen CY, Nakao H et al. Metastatic low grade
agonist. Hindawi Publishing Corporation
endometrial stromal sarcoma of the sigmoid
Sarcoma. 2010;2010:353679 (3 pages).
colon three years after hysterectomy. World
Available from : http://www.hindawi.com/
J Gastroenterol. 2005;11:2367-9.
journals/sarcoma/2010/353679/.
7. Li AJ, Giuntoli RL 2nd, Drake R, Byun SY,
13. Halbwed I, Ullmann R, Kremser ML, Man YG,
Rojas F, Barbuto D et al. Ovarian preserva-
Moud NI, Lax S et al. Chromosomal altera-
tion in stage I low grade endometrial stromal
tions in low-grade endometrial stromal sar-
sarcomas. Obstet Gynecol. 2005;106:1304-
coma and undifferentiated endometrial sar-
8.
coma as detected by comparative genomic
8. Pandya AN, Nishal A, Tailor H. A case of
hybridization. Gynecol Oncol. 2005;2:582–7.
malignant low grade endometrial stromal
14. Tavassoli FA, Devilee P. WHO classification
sarcoma and review of the literature. Na-
of pathology and genetics of tumours of the
tional Journal of Community Medicine.
breast and female genital organs. In: Tavas-
2011;1:152-4.
soli FA, Devilee P, editors. Lyon, France:
9. Policarpio-Nicolas ML, Cathro HP, Kerr SE,
IARC Press; 2003. p. 233–6.
Stelow EB. Cytomorphologic features of low-
15. Mentrikoski MJ, Zhao C, Zhang J, Wang
grade endometrial stromal sarcoma. Am J
HL, McMahon LA, Yang Q, et al. Metastatic
Clin Pathol. 2007;128:265-71.
endometrial stromal sarcoma of the lung: im-
10. Nishikimi K, Habuka N, Okazima Y, Tate S,
portance of immunohistochemical staining,
Nagai Y, Nakano M et al. Cytologic findings
clinical history and imaging studies. Biotech
of low grade endometrial stromal sarcoma
Histochem. 2012;87(1):35-9.
88
Vol. 12, No. 1, Februari 2013
