Demen&e vanuit de op&ek van de apotheker
Afdeling geriatrie JBZ (sinds 1995) 750 opnames GAAZ, JBZ 26 bedden
Poliklinieke n
Triage poli Geheugenpoli Valpoli Somatiek 8/week 3 zorgpaden 250/jr Poli 12 nieuwe pat/week 10/wk Geneesmiddelen onderzoek sinds 1997 Nu:
-‐MCI -‐FKD -‐ziekte van Alzheimer
1150 consulten JBZ
Casemanagement • 650 patiënten • 12 case-mangers • Gebied JBZ
Demen&e syndroom is….. • …een verzamelnaam voor hersenziektes, waarbij… • …geheugen, oriënta;e, denken, intelligen;e, handelen, en taal (lagere school vaardigheden) achteruitgaan • …EN… • …verandering ontstaat in gedrag, stemming en persoonlijkheid.
Ziekte van Alzheimer is….. • …meest voorkomende oorzaak van demen;e • …afwijkingen: plaques en tangles • …een ziekte en geen veroudering • Genezing is mogelijk als je maar hard en lang genoeg zoekt (en veel geluk hebt).
Ontwikkelingen bij ziekte van Alzheimer. • 15 jr geleden: – Nadruk kliniek: probleemgedrag (BPSD) – 1e succesje: acetylcholinesterase remmers/meman;ne
• Momenteel – Nadruk op schade in hersenen – Biomarkers voor diagnos;ek – Meer nadruk op vroeg diagnos;ek – Zoeken naar preven;eve behandeling
Probleem 1 Preven;e nog niet mogelijk. Genezen nog niet mogelijk.
Prodromale Alzheimer. Niet dement: interven&e? Leeftijd 30 40
β-amyloid deposition
50 60 70
Microglial activation Neurofibrillary tangles Neuronen verlies/ neurochemical veranderingen DEMENTIE
80 90 100
LP
LP
MRI
MOCA
Behandeling pro-‐dromale Alzheimer Niet effec;ef – Ginkgo biloba (van Dongen 2000) – Oestrogenen (Sherwin 2000) – NSAID’s (Sherwin 2000) – ChEI (o.a. INDEX 2000-‐2004)
Effec;ef – Souvenaid (2012)
• Monotherapie tot start ChEI tot MMSE = 20
Veel onderzoek nu – O.a Gantenerumab (Roche) Solanezumab (Lilly) BACE inhibitors (oa MSD)
Afbraak APP met/zonder betta amyloid 1
APP
99
ßamyloid
Alpha-secretase 1 16 17 sAPP-alpha
40/42
ß-secretase R/ (BACE –remmer) 1 99
99
ßA
C83
Gamma-secretase 17
40/42
p3
C57/59
99
1
40/42
ßA
99 C57/59
Probleem 2 Als we willen behandelen, hoe herkennen we dan een pa;ënt met de ziekte van Alzheimer?
Op dementie lijkende ziekten • • • •
Delier *Schildklierziektes Depressie *VergiZigingen Alcohol Hersenbloedingen / tumoren Dus veel ervaring en onderzoek nodig: Geheugenpolikliniek
Verschil MCI en dementie CDR 0.5 MCI • Zwakker func;oneren, verdwalen onbekend terrein, woordvind problemen, herkennen nieuwe mensen etc. • Intensief onderzoek: hiaten • Tijdens stress: minder func;oneren, angst
CDR 1-‐3 Demen&e • Minder kennis actuele zaken, enige problemen persoonlijk verleden, moeilijkheden seriële aZrekreeksen, financiën. • Intensief onderzoek: duidelijke stoornissen • Falen op dagelijkse complexe taken. • Start apathie, ontkenning
Verschillende vormen van dementie • Ziekte van Alzheimer
70-‐80%
• Vasculaire demen;e 5-‐10% • Ziekte van Alzheimer met vasculaire kenmerken 10-‐20% • Lewy Body demen;e -‐ Parkinson demen;e 5-‐15% • 55-‐60 overige zeldzame vormen
Symptomen afhankelijk van schade in brein
Ziekte van Alzheimer Dunnere schors
Hersenschors Lewy body dementie – Parkinson dementie Coördinatie stoornis Neus Vasculaire dementie Taartpunt uitval
Ziekte van Alzheimer
SymS…S Symptomen ziekte van Alzheimer • Inpren;ngstoornissen. • Stoornissen op meerdere domeinen. • Afasie, agnosie, apraxie • Globaal hersengebieden aangedaan • Rou;ne handelingen in het begin vaak geen probleem. • Facade gedrag • Langzaam progressief • In de regel gezond
Probleem 3 Als we willen behandelen, waarmee dan?
Geregistreerde behandeling z v Alzheimer • Rivas;gmine: effec;ef vanaf – Oraal – Pleister
6 mg 4,6 mg
• Galantamine: effec;ef vanaf 16 mg • Donepezil: effec;ef vanaf 5 mg • Meman;ne: effec;ef vanaf 10 mg – Opstartdoos – 20 mg tableien
Keuze naar ernst en karakterstieken CDR 1-‐2 • Rivas;gmine: Niet < pols; erns;g COPD – Oraal – Pleister
In Baxter; > misselijk Niet zelf plakken; opbouwen
• Galantamine: In Baxter; opbouwen • Donepezil: In Baxter; te duur CDR 2-‐3 Meman;ne: 10% baat bij combi beperkt bijwerkingen alterna;ef voor CDR 1
Probleem 4 Als we willen behandelen, hoe hoog moeten we dan doseren?
Huidige dosis an&demen&emiddelen (Brewer et al Eur J Clin Pharmacol 2013)
In Ierland: • 20.729 70+ jan 2006 t/m dec 2010 •
65% donopezil; 19.1% meman;ne; 9.5% rivas;gmine oraal; 5.8% galantamine
• 65% minimaal 2 mndn maximale dosis. • 30.1% -‐ 43.8% gestaakt na 6 mndn – 12 mnd
Staken (refill gap > 9 wkn) meer: – bij 75+ – Rivas;gmine oraal > donopezil = meman;ne > galantamine
Staken minder: – 2010 versus 2007
High dose donepezil (23 mg versus 10 mg) (Farlow et al Clin Ther 2010)
• N=1467, gem 74 jr, 63% vrouw, MMSE 0-‐20 • > 12 wkn op onderhoud dosering 10 mg • Randomisa;e: 23 -‐ 10 mg voor 24 wkn. Resultaten 23 mg • > gestaakt resp 30 – 18% • Gehele groep geen effect. • > verbetering CIBIC + > verbetering SIB in erns;ge demen;e groep
High dose galantamine
(Olin et al Cochrane Database 2002)
6 maanden behandeling: • 8 mg niet effec;ef – 16-‐32 mg effec;ef 16 mg ADAS Cog -‐3.3 – 24 mg ADAS Cog -‐3.5 + 3mnd ook DAD – 32 mg ADAS Cog -‐4.0 + 3-‐6 mndn DAD
• Verdraagzaamheid: op;maal 16 mg
Op&mizing Transdermal Exelon in Mild-‐to-‐ moderate Alzheimer’s disease: OPTIMA
(Cummings et al Dement Geriatr Cogn Disord 2012)
• N=1584 , gem 75 jr. 60% vrouw, gem MMSE 17.
• Bifasisch van opzet: 1. 24-48 wkn open label 9.6 mg rivastigmine: 31% uitval + 29% stabiel 2. 48 wkn gerandomiseerd 9.6 mg of 13.3 mg OL • Randomisatie alleen bij achteruitgang • (n=567; gem MMSE 14) • -13.3 mg: 26.1% gestaakt • -9.6 mg: 28.9% gestaakt
Resultaten OPTIMA 13.3 mg groep: • ADCS-‐IADL alle ;jden minder achteruitgang • ADAS-‐cog wk 24 minder achteruitgang • SAE’s/doden: idem 9.5 mg. • 42,3% AE versus 40.2% bij 9.5 mg (meer braken)
Probleem 5 Als we willen behandelen, wanneer moeten we dan stoppen?
Wanneer staken? In Nederland: • Alzheimer: na 6-‐8 wkn stop plaatsing in verpleeghuis • LBD: ook in verpleeghuis doorbehandelen Literatuur: • Erns;ge pa;ënten (MMSE 10-‐12): meer effect (Burns 2004 Int J Ger Med) • Effec;ef (MMSE 7-‐18) (Farlow 2011 Int J Ger Med) • Ook bij erns;ge demen;e effec;ef alle domeinen (Ferris 2013 Alz Res Th) Staken bij eindstadium: bedlegerigheid
Meer dan geheugenverlies: probleemgedrag
Cogni;ef verlies Denk aan leerstof lagere school Probleemgedrag
Probleemgedrag in de tijd frequentie (% patiënten)
100 Opname??
80
Agitatie Dag/nacht ritme ↓
60
Prikkelbaar
Depressie
Agressie Doelloos rondlopen
Terugtrekken
40
Paranoïdie
20
Suïcidale gedachten
30
Stemmingsverandering Sociaal onaangepast Wanen Seksueel ontremd
Beschuldigend
0 40
Hallucinaties
Angst
20
10
maanden voor diagnose
0
10
20
30
maanden na diagnose Jost & Grossberg, ‘95, ‘96
Vuistregels probleemgedrag Rust roest. Veiligheid garanderen. Goede sfeer bewaken. Mantelzorger vanaf vandaag al&jd gelijk, maar …..hoeZ het niet meer te krijgen. • Bij opkomende boosheid draait de mantelzorger weg van de pa;ënt. • Niet… Wel….. • • • •
– “Dat heb ik al gezegd!” -‐geduldig herhalen – Wachten op ini;a;ef van pa;ënt. -‐”ik heb zin in…” – Waarom doe je/zeg je…..? -‐Wat fijn dat je….
Medicatie probleemgedrag • • • • •
Wanen/hallucina;es Depressie Impulsdoorbraken Angst Slaapstoornissen
-‐an;psycho;ca -‐an;depressiva -‐an;epilep;ca -‐benzodiazepines -‐ligt aan oorzaak
• Stalken, dwalen • Eigen huis niet meer thuis • Eigen partner een vreemde
-‐risperdal -‐citalopram -‐Navalproaat -‐Oxazepam
Verpleeghuis afh • Volhoudtijd partner • Veiligheid
Conclusie • Medica;e bij ziekte van Alzheimer is een essen;eel onderdeel van de behandeling. • Apotheker kan hier bijdrage in leveren.
