Apotheker in de WGBO
Praktijk, kennis en verwachtingen van apothekers en apothekersassistenten vóór opname van de apotheker in de WGBO
Apotheker in de WGBO
Praktijk, kennis en verwachtingen van apothekers en apothekersassistenten vóór opname van de apotheker in de WGBO
Colofon Dit rapport beschrijft een onderzoek in samenwerking tussen KNMP/WINAp en SIR Institute for Pharmacy Practice and Policy. Auteurs: Drs. K.C. Cheung, SIR Institute for Pharmacy Practice and Policy en KNMP/WINAp Dr. J. de Bie, SIR Institute for Pharmacy Practice and Policy Advisering: Universiteit Utrecht, Farmaceutische Wetenschappen Prof. dr. M.D.B. Schutjens KNMP Mr. J.A. Rendering SIR Institute for Pharmacy Practice and Policy Dr. M.L. Bouvy Dr. H. Buurma Leiden, Oktober 2007
Inhoudsopgave 1
Samenvatting
2
Inleiding
11
3
Methode
14
3.1 3.2 3.3 3.4 3.5
4
Aanpak Moment Privacy Onderzoekspopulatie Inhoud vragenlijst
Resultaten 4.1 Onderzoekspopulatie 4.2 Respons 4.3 Kenmerken van de apothekers en apothekersassistenten 4.4 Bekendheid en toepassing van bestaande normen in de praktijk 4.5 Huidige praktijksituatie vanuit het perspectief van apothekers en apothekersassistenten 4.5.1 Geven van informatie en instructie 4.5.2 Omgaan met ‘ophalers’ in de apotheek 4.5.3 Toestemming van de patiënt voor het afleveren van geneesmiddelen 4.5.4 Dossier van de patiënt in de apotheek 4.5.5 Omgang met patiëntgegevens 4.5.6 Ruimtelijke privacy in de apotheek 4.5.7 Voorstel tot wijziging van recept 4.6 Kennis, opvattingen en verwachtingen over de WGBO 4.6.1 Kennis over de WGBO van apothekers en apothekersassistenten 4.6.2 Opvattingen over de huidige rol van apothekers en de samenwerking met huisartsen 4.6.3 Opvattingen over veranderingen na de opname van de apotheker in de WGBO
7
14 14 14 14 14
15 15 15 15 17 18 18 24 25 25 27 28 30 32 32 35 36
5
Beschouwing onderzoek en methode
38
6
Discussie en conclusie
39
7
Aanbevelingen
43
8
Literatuur
44
9
Bijlage
47
1
Samenvatting
Dit rapport beschrijft een onderzoek naar de praktijk, kennis en verwachtingen van apothekers en apothekersassistenten vóór de opname van de openbare apotheker in de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO). De WGBO is op 1 april 1995 in werking getreden in de Nederlandse gezondheidszorg. Destijds is het werkgebied van de openbare apotheker expliciet uitgesloten van de WGBO. Per 1 juli 2007 is deze passage geschrapt en sindsdien zijn de betreffende bepalingen ook van toepassing voor de openbare apotheker. De WGBO schept een juridisch kader voor de relatie tussen patiënt en hulpverlener en is bedoeld om de rechtspositie van de patiënt in de gezondheidszorg te versterken (zie kader Hoofdlijnen van de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst op blz. 13 en bijlage tekst WGBO). Het formaliseert onder meer het recht van patiënten op voldoende informatie over de eigen behandeling en het recht van patiënten om inzake hun behandeling een geïnformeerde beslissing te nemen. De opname van de apotheker in de WGBO wordt binnen de beroepsgroep en in de politiek gezien als een wettelijke verankering van de apotheker als zorgverlener. De opname van de apotheker in de WGBO vormt mogelijk een extra aansporing voor apothekers om deze zorgverlenende rol verder te ontwikkelen. Voor het onderzoek werden apothekers en apothekersassistenten benaderd met een online vragenlijst. In totaal werden de vragenlijsten van 206 apothekers en 222 apothekersassistenten geanalyseerd. Uit het onderzoek komt naar voren dat de apothekers en apothekersassistenten hoge verwachtingen hebben van de effecten van de WGBO in de praktijk. Zo verwacht de meerderheid van de apothekers dat deze opname een verbetering geeft voor het apothekersvak en dat apothekers meer als zorgverleners zullen worden gezien. Meer dan de helft van de apothekersassistenten verwacht (daarnaast) dat de rol van de apothekersassistent als zorgverlener wordt versterkt en dat zij hierdoor vaker informatie aan patiënten zullen geven. Meer dan de helft van de apothekers is op de hoogte van enkele belangrijke bepalingen van de WGBO. Hoe de bepalingen uit de WGBO in de dagelijkse praktijk vormgegeven moeten worden is voor apothekers nog niet altijd duidelijk. De kennis van apothekersassistenten varieert sterker. De helft van de assistenten heeft vóór het ontvangen van de vragenlijst ook nog niet gehoord van de WGBO. De dagelijkse praktijk komt wat betreft een deel van de bepalingen ook nu al overeen met de WGBO. Desondanks sluit de praktijk op bepaalde onderwerpen nog niet aan op de WGBO . In de WGBO staat een geïnformeerde beslissing over de behandeling van de patiënt centraal. De WGBO geeft niet exact aan wanneer apothekers en apothekersassistenten informatie moeten geven aan patiënten. Het merendeel van de apothekers en apothekersassistenten geeft deze informatie momenteel bij het afleveren van het geneesmiddel. De meerderheid van de apothekers en apothekersassistenten geeft - voorafgaand aan het eerste gebruik van een geneesmiddel - ook nu al mondeling informatie over de wijze van gebruik van het geneesmiddel, de aard en/of het doel van de behandeling en de te verwachten (positieve en negatieve) effecten van de farmacotherapie. Informatie over de alternatieven van de behandeling wordt minder vaak gegeven en behoeft meer aandacht. Iets meer dan een derde van de apothekers vindt het onduidelijk welke informatie zij moeten geven. Bij de overwegingen om geen informatie te geven aan patiënten speelde vooral dat patiënten aangaven al voldoende te hebben gehoord of dat deze informatie al was gegeven door de voorschrijver. Afstemming en afspraken over de inhoud en plek van de informatie met (huis-)artsen in het verzorgingsgebied van de apotheek zijn hierbij van belang. De omgang met ophalers, anderen die voor de patiënt een geneesmiddel komen ophalen, is specifiek voor de apotheekpraktijk. Bijna driekwart van de apothekers en een vijfde van de apothekersassistenten vraagt naar de identiteit van ophalers, als deze voor het eerst een geneesmiddel ophalen voor de patiënt. De helft van de apothekers en apothekersassistenten geeft mondelinge informatie aan de ophaler. Het is de vraag of in de apotheek kan worden volstaan met het voldoende informeren van de ophalers van de geneesmiddelen, of dat meer activiteiten vanuit de apotheek nodig zijn om de patiënt zelf de mondelinge informatie te geven. 7
De meeste apothekers registreren verschillende soorten gegevens van de patiënt in het dossier. Deze gegevens variëren van medicatiehistorie tot administratiegegevens. Een meerderheid van de apothekers vindt het onduidelijk welke gegevens in het dossier moeten worden geregistreerd. Tweederde van de apothekers en apothekersassistenten vraagt toestemming aan de patiënt voor uitwisseling van patiëntgegevens tussen apotheken, terwijl een kwart dit vraagt als er patiëntgegevens uit worden gewisseld tussen apotheken en artsen. In bepaalde gevallen mag een zorgverlener de toestemming van een patiënt voor het verstrekken en opvragen van diens patiëntgegevens veronderstellen. Deze veronderstelde toestemming moet echter in elk geval bekend zijn gemaakt aan de patiënt. Om de ruimtelijke privacy te waarborgen hebben bijna alle apothekers in het verleden één of meer maatregelen getroffen, terwijl veertig procent plannen heeft om in de komende 12 maanden maatregelen te nemen om de ruimtelijk privacy te verbeteren. De kennis van de WGBO is voor apothekers, maar zeker voor apothekersassistenten, te verbeteren. Apothekers en apothekersassistenten moeten zich vooral bewuster worden van de rechten van de patiënt en de centrale rol van de patiënt in de besluitvorming. De praktijk vóór de opname van de apotheker in de WGBO komt voor een deel al overeen met de bepalingen van de WGBO. Desondanks sluit de praktijk, zoals verwacht, vóór de opname van de apotheker in de WGBO, nog niet geheel aan bij de bepalingen van de WGBO. Verschillen zitten met name in het moment van informatie geven, de inhoud van de informatie, het afstemmen van informatie met andere zorgverleners, de toestemming voor afleveren, de omgang met ophalers, en het uitwisselen van patiëntgegevens. Om de praktijk beter aan te laten sluiten op de bepalingen van de WGBO is verdere ondersteuning voor apothekers aan te bevelen, met name gericht op de toepassing van de bepalingen in de praktijk. Daarnaast is tussen apothekers en (huis-)artsen een goede afstemming belangrijk over het geven van informatie en de samenwerking vanuit de eigen zorgrelatie met patiënten. Extra aandacht hiervoor is niet alleen nodig op niveau van de individuele apotheek, maar ook op koepelniveau. Bepaalde onderdelen van de Wet zijn lastig rechtstreeks in de huidige apotheekpraktijk in te passen. Een factor die daarbij een rol speelt is de zorgrelatie tussen patiënt en apotheker, die niet altijd direct en persoonlijk is. Het maken van een vertaalslag voor de praktijk, die tegelijkertijd recht doet aan de bepalingen van de WGBO, is hierbij van groot belang. Inmiddels heeft de KNMP hiertoe een eerste aanzet gemaakt in een implementatieprogramma. Een concretere uitwerking is nodig om de vertaalslag van de Wet naar de praktijk in te kunnen vullen. Aanvullend praktijkonderzoek met juridische interpretaties kan hierbij meer duidelijkheid bieden. Dit rapport beschrijft de uitgangspositie van de apotheekpraktijk vóór de opname van de apotheker in de WGBO. Het is van belang om de praktijk te blijven volgen, in elk geval met één of meerdere vervolgmetingen, met name gericht op die punten waar de praktijk nog verschilt van de bepalingen in de WGBO. Dit is nodig om de ontwikkeling van de zorgverlenende rol van apothekers en apothekersassistenten in kaart te brengen. Daarnaast is het de vraag of de praktijk zich in één keer zal aanpassen aan de WGBO. Het blijven volgen van de praktijk en de manier waarop de praktijk invulling geeft aan de WGBO kan verdere input geven voor het optimaliseren van ondersteuning aan apothekers waar dit nodig is voor de implementatie van de WGBO in de praktijk.
8
Aanbevelingen 1. Verbetering van de kennis van apothekers en apothekersassistenten over de inhoud van de WGBO en de centrale rol van de patiënt in de besluitvorming over zijn behandeling. Door: - Gerichte informatie voor apothekers en apothekersassistenten. Mogelijke manieren om gerichte informatie te geven, zijn via de opleiding en nascholing, door een voorlichtingscampagne, publicatie van informatiemateriaal, via een congres, via departementbijeenkomsten of door publicaties in vakbladen voor apothekers en apothekersassistenten. - Aandacht voor de WGBO en de implicaties voor de praktijk in de individuele apotheken, bijvoorbeeld tijdens werkoverleg met het apotheekteam. 2. Verdere ondersteuning aan apothekers bij de implementatie van de WGBO, zodat zij op een zorgvuldige manier de WGBO in de praktijk kunnen brengen. Deze ondersteuning zou zich inhoudelijk met name moeten richten op: - Het moment van informatie geven - De inhoud van de informatie - De toestemming voor afleveren - De omgang met ophalers - Het uitwisselen van patiëntgegevens Welke activiteiten apothekers het beste hierbij kunnen ondersteunen, moet verder worden uitgezocht. Mogelijkheden hiervoor zijn bijvoorbeeld het verder uitwerken van het implementatiedocument van de KNMP, maar ook verder gaande begeleiding van apothekers is denkbaar. 3. Afstemming tussen apothekers en (huis-)artsen over het geven van informatie en de samenwerking vanuit de eigen zorgrelatie met patiënten. Extra aandacht hiervoor is nodig vanuit individuele apothekers en artsen. Aandacht op koepelniveau voor de mogelijkheden om dergelijke afstemming en samenwerking tussen apothekers en artsen te bevorderen is hierbij ook van belang. 4. Bepaalde onderdelen van de Wet zijn lastig rechtstreeks in de huidige apotheekpraktijk in te passen. Verder praktijkonderzoek is nodig om de vertaalslag van de WGBO naar de praktijk te kunnen maken. In dit onderzoek moet rekening gehouden worden met de zorgrelatie die de apotheker als zorgverlener heeft met de patiënt, de apotheekpraktijk en de juridische interpretaties 5. Blijven volgen van de praktijk in de komende jaren, in elk geval door één of meerdere vervolgmetingen, met name gericht op die punten waar de praktijk nog niet aansluit op de WGBO. Met als doel: -
Het in kaart brengen van de ontwikkelingen in de zorgverlenende rol van apothekers en apothekersassistenten. Het geven van input waar verdere ondersteuning aan apothekers nodig is bij de implementatie van de WGBO in de praktijk. Het geven van input welke onderdelen van de ondersteuning het meest effectief toegepast kunnen worden.
9
10
2
Inleiding
Het beroep van apotheker is traditioneel gericht op de distributie en productie van geneesmiddelen. Vanaf de jaren 70 van de vorige eeuw is de zorgverlenende rol van de apotheek in de Nederlandse gezondheidszorg steeds zichtbaarder geworden. Een belangrijk moment in deze ontwikkeling was het eindrapport en de slotbeschouwing van de Commissie 2000: ‘De apotheker nu en straks’.1 2 Halverwege de jaren tachtig startte de beroepsorganisatie van apothekers, de KNMP, de campagne ‘Klaar om te wenden’ om de farmaceutische patiëntenzorg meer onder de aandacht te brengen van praktiserende apothekers. Sindsdien begon de apotheker zich steeds meer te ontwikkelen tot een patiëntgerichte farmacotherapeut en geneesmiddelspecialist.3 4 5 6 In 1999 was deze veranderde beroepsopvatting één van de redenen voor het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) om in een Akkoord op Hoofdlijnen met de KNMP vast te leggen dat de apotheker, naast de patiënt en de arts, verantwoordelijk is voor het resultaat van de behandeling met geneesmiddelen. In deze zorgverlenende rol speelt voorlichting een steeds prominentere rol.7 Ook de toegenomen mondigheid en kennis van de patiënt zorgt voor meer vraag van de patiënt naar een ‘zorgverlenende’ apotheker. Deze ontwikkelingen vragen bovendien om een intensievere samenwerking met de voorschrijvende artsen op het gebied van geneesmiddelen, zoals in farmacotherapeutische overleggen. De KNMP beschrijft in haar beleidsplan KNMP 2007 -2010 dat deze samenwerking een primaire voorwaarde is om de patiënt te laten ervaren dat er voor hem wordt gezorgd.6 De veranderende rol van de apotheker vindt plaats binnen de kaders van meerdere wetten voor de beroepsuitoefening van apothekers: de Geneesmiddelenwet, de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG), en de Kwaliteitswet zorginstellingen. Per 1 juli 2007 is de openbare apotheker ook opgenomen in de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO). Ondanks de alom gebruikte naamgeving is de WGBO feitelijk geen aparte wet, maar onderdeel van het Burgerlijk Wetboek. De WGBO gaat specifiek in op de relatie tussen patiënt en zorgverlener. Om begripsverwarring te voorkomen wordt in dit rapport telkens gerefereerd naar de Wet of de WGBO. Hoewel de WGBO al sinds 1995 van kracht is in de Nederlandse gezondheidszorg, werd het werkgebied van de openbare apotheker in de oorspronkelijke wettekst expliciet uitgesloten.8 Het uitsluiten van het werkgebied van de openbare apotheker leidde tot veel discussie in het veld en in de politiek.9 10 Het opnemen van de openbare apotheker in de WGBO is altijd actief bepleit door de KNMP. De WGBO is bedoeld om de rechtspositie van de patiënt in de gezondheidszorg te versterken. Een zorgvraag van de patiënt leidt hierbij tot een contractuele relatie met een zorgverlener, die tot uitdrukking komt in een zogenaamde behandelingsovereenkomst.11 Hierbij zijn de hulpvrager (zorgvrager, patiënt) en hulpverlener (zorgverlener, behandelaar) juridisch gezien gelijkwaardige partijen met rechten en plichten jegens elkaar (zie kader Hoofdlijnen van de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst op blz. 13 en bijlage tekst WGBO). De relatie tussen de patiënt en de zorgverlener wordt in de WGBO benadrukt. In de Wet wordt uitgegaan van een direct en persoonlijk contact tussen zorgverlener en patiënt. De zorgrelatie tussen een patiënt en een apotheker is echter wel een bijzondere, in vergelijking met de relatie die patiënten hebben met andere zorgverleners, zoals artsen. Dit heeft onder meer te maken met een grote patiëntenpopulatie, de contacten met patiënten die veelal niet door apothekers, maar door apothekersassistenten worden onderhouden, en situaties waarbij geneesmiddelen voor de patiënt door anderen worden opgehaald of thuis worden bezorgd. Vanwege deze specifieke zorgrelatie tussen patiënt en apotheker is het de vraag op welke manier apothekers de Wet in de praktijk zullen toepassen.
11
De opname van de openbare apotheker wordt beschouwd als een erkenning van de rol van de openbare apotheker als zorgverlener.12 In de behandeling in de Eerste Kamer werd ook benadrukt dat de apotheker als zorgverlener moet worden gezien. De opname van de apotheker in de WGBO betekent een wettelijke verankering van de medeverantwoordelijkheid van de apotheker voor het resultaat van de behandeling met geneesmiddelen.13 Naast een formalisering van de bestaande zorgverleningrelatie met de patiënt, kan de opname van de apotheker in de WGBO mogelijk dienen als een extra aansporing voor apothekers om hun zorgverlenende rol verder te ontwikkelen. Hierbij kan worden gedacht aan extra activiteiten op gebied van medicatiebewaking, het begeleiden van patiënten, meer aandacht voor patiëntenvoorlichting in de apotheek en de uitbreiding van de documentatie van deze activiteiten. Er zijn dus veel verwachtingen ten aanzien van de rol van de apotheker na opname in de WGBO. In het verlengde hiervan zal ook de rol van de apothekersassistenten zich ontwikkelen. Er zijn op dit moment weinig gegevens over hoe de apotheker vóór opname in de WGBO zijn zorgverlenende rol invulde en over de verwachtingen van apothekers ten aanzien van hun opname in de WGBO. Doel van het huidige onderzoek is om inzicht te verkrijgen in de mate waarin apotheken voorafgaand aan de opname van de apotheker in de WGBO, omgaan met aspecten die gerelateerd zijn aan de bepalingen van de WGBO. Daarnaast wordt nagegaan wat de kennis en opvattingen zijn van openbare apothekers en apothekerassistenten over de bepalingen in de WGBO. In dit onderzoek wordt ingegaan op de volgende specifieke vraagstellingen: 1) Op welke manier verhoudt de huidige praktijk in openbare apotheken zich tot de te verwachten bepalingen in de WGBO? a. Op welk manier gaan apothekers en apothekersassistenten in de huidige praktijk om met aspecten die gerelateerd zijn aan de te verwachten bepalingen van de WGBO? b. In hoeverre sluit de huidige praktijk aan op de te verwachten bepalingen van de WGBO? 2) Wat is de kennis van apothekers en apothekersassistenten van de bepalingen van de WGBO en huidige relevante normen? 3) Wat zijn de verwachtingen en opvattingen van openbare apothekers met betrekking tot de opname van de apotheker in de WGBO?
12
Hoofdlijnen van de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst Aangezien de WGBO zich richt op de bescherming van de rechtspositie van de patiënt, zijn in de WGBO hoofdzakelijk rechten van de patiënt opgenomen. Het gaat daarbij om recht op informatie, toestemming en geheimhouding alsmede een aantal rechten in verband met het dossier. 14 De WGBO is onderdeel van het Burgerlijk Wetboek boek 7 titel 7 afdeling 5 en bestaat uit 22 artikelen, artikel 446 tot en met artikel 468. Voor de apotheekpraktijk zijn de meeste artikelen relevant en deze hebben direct invloed op de activiteiten in de apotheek. Globaal kan de WGBO in vijf onderwerpen worden verdeeld, namelijk informatie verstrekken, toestemming voor behandeling, dossier, ruimtelijke privacy en overige artikelen. In dit kader worden de hoofdonderwerpen die relevant zijn voor het huidige onderzoek kort samengevat. Informatie verstrekken
- Zorgverlener dient informatie over de behandeling te geven - De patiënt kan aangeven geen informatie te wensen - De patiënt geeft naar beste weten inlichtingen aan de zorgverlener
Toestemming voor behandeling
- (Geïnformeerde) toestemming van patiënt is nodig voor een behandeling - Vertegenwoordigers van patiënten kunnen in bijzondere situaties (minderjarigen en wilsonbekwame) ook toestemming geven
Dossier
-
Ruimtelijke privacy
- Ruimtelijke privacy patiënt dient te worden gewaarborgd - Handelingen dienen buiten waarneming van derden te gebeuren (algemeen geldend) - Handelingen dienen buiten gehoorafstand van derden te gebeuren (geldend voor apothekers)
Overige voor het huidige onderzoek relevante artikelen
- Na aangaan van een behandelingsovereenkomst is patiënt loon verschuldigd - Afwijking van de WGBO mag alleen ten gunste van de patiënt - Zorgverlener dient te handelen volgens de geldende professionele standaard
Een patiëntendossier moet worden aangelegd en bijgehouden Inhoud van het dossier moet voldoen aan eisen Patiënt heeft recht op inzage van het dossier Patiënt kan verzoeken dossier te vernietigen Er is toestemming van de patiënt nodig voor inzage dossier door derden Er is toestemming van de patiënt nodig voor beschikbaar stellen van gegevens voor wetenschappelijk onderzoek - Het dossier moet minimaal 15 jaar worden bewaard
13
3
Methode
3.1 Aanpak Het betreft een beschrijvend onderzoek waarbij gebruik is gemaakt van vragenlijsten via internet onder twee belangrijke beroepsgroepen in de openbare apotheek: apothekers en apothekersassistenten. Het onderzoek vond medio april tot en met medio juni 2007 plaats voor de apothekers. De apothekersassistenten konden de vragenlijst tussen eind juni en medio augustus invullen. 3.2 Moment De vragenlijsten voor apothekers zijn uitgezet voordat de apothekers in de WGBO zijn opgenomen (1 juli 2007). De vragenlijsten voor apothekersassistenten zijn ook vóór 1 juli 2007 uitgezet maar de sluitingsdatum was nadat de openbare apotheker twee weken was opgenomen in de WGBO. 3.3 Privacy De antwoorden zijn vertrouwelijk behandeld en anoniem verwerkt. 3.4 Onderzoekspopulatie Er werd eenmalig een steekproef getrokken uit het actuele KNMP ledenbestand. Inclusie van apothekers vond plaats als zij als gevestigd of tweede apotheker werkzaam waren in een openbare apotheek in Nederland, als een e-mailadres beschikbaar was en als de apotheker jonger was dan 60 jaar. Aangezien geen e-mailadressen van apothekersassistenten beschikbaar waren is deze groep benaderd via apothekers. 3.5 Inhoud vragenlijst Op basis van literatuur en de inhoud van de bepalingen van de WGBO werden de vragenlijsten voor apothekers en apothekersassistenten opgesteld. Om de resultaten van de vragenlijsten met elkaar te kunnen vergelijken, werden de vragen waar dit relevant was zo veel mogelijk op elkaar afgestemd. Vragen die gerelateerd waren aan het beleid en bedrijfsvoering van de apotheek werden alleen aan apothekers gevraagd. Deze vragen waren verwijderd uit de vragenlijst van apothekersassistenten. De vragenlijsten werden op inhoud en het niet missen van relevante onderdelen doorgenomen door 2 apothekers en 2 juristen. Voor de vragenlijst van apothekersassistenten werd aanvullend een pilot gehouden onder 14 apothekersassistenten om na te gaan of de formulering van de vragen voldoende duidelijk was. De apothekersvragenlijst bestond uit 58 vragen, de apothekersassistentenvragenlijst uit 41 vragen. In beide vragenlijsten werden achtergrondvragen gesteld over de apotheker of apothekersassistent en de apotheek waar zij werkzaam zijn. Vervolgens werden vragen gesteld over de huidige praktijksituatie. Deze vragen gingen in op het verstrekken van informatie en instructie, het vragen van toestemming, het dossier, omgang met patiëntgegevens, de ruimtelijke privacy en het voorstellen tot wijzigingen van recepten. Daarnaast werden vragen gesteld over de kennis van de WGBO en opvattingen en verwachtingen ten aanzien van de opname van de apotheker in de WGBO.
14
4
Resultaten
4.1 Onderzoekspopulatie Na toepassing van de inclusie criteria bleef een steekproefkader van 2401 apothekers over. Hieruit werd vervolgens een steekproef van 1000 apothekers getrokken, die aselect werd verdeeld in twee groepen van elk 500 apothekers. Beide groepen werden per e-mail benaderd. De eerste groep apothekers werd verzocht zelf een internetvragenlijst in te vullen door middel van een directe verwijzing naar de vragenlijst. De tweede groep apothekers werd verzocht de uitnodiging onder de aandacht van de apothekersassistenten in de apotheek te brengen met het verzoek aan hen om de vragenlijst in te vullen. Via een algemeen wachtwoord konden apothekersassistenten via een website de internetvragenlijst benaderen. 4.2 Respons Van de 500 apothekers die per e-mail zijn benaderd vulden 231 de vragenlijst geheel (186) of gedeeltelijk (45) in (respons 46%). Vijfentwintig vragenlijsten van apothekers zijn van analyse uitgesloten omdat de apothekers niet (meer) werkzaam waren in een apotheek in Nederland (4) of niet voldeed aan de gestelde inclusiecriteria (1, ouder dan 59 jaar). Twintig apothekers begonnen aan de vragenlijst, maar lieten na het raadplegen van de vragenlijst alle of bijna alle vragen onbeantwoord (minder dan 3 vragen over de huidige praktijksituatie beantwoord). Uiteindelijk werden de antwoorden van 206 apothekers (41%) meegenomen in de analyses. Het respons percentage voor de apothekersassistenten kon niet worden berekend, omdat het aantal apothekersassistenten dat een uitnodiging heeft ontvangen via de apotheker niet bekend is. Uiteindelijk vulden 296 apothekersassistenten de vragenlijst geheel (202) of gedeeltelijk (94) in. Van de apothekersassistenten waren 74 vragenlijsten niet bruikbaar, omdat zij niet door apothekersassistenten waren ingevuld (10), of omdat geen of onvoldoende vragen werden ingevuld om de antwoorden mee te nemen in de analyses (64, minder dan 3 vragen over de huidige praktijksituatie beantwoord). Uiteindelijk waren 222 ingevulde vragenlijsten beschikbaar voor analyses. 4.3 Kenmerken van de apothekers en apothekersassistenten In tabel 1 en 2 wordt een overzicht gegeven van de achtergrondkenmerken van apothekers en apothekersassistenten. De groep responderende apothekers is in grote lijnen vergelijkbaar met het actuele ledenbestand van de KNMP ten aanzien van leeftijd, werkervaring en geslacht. De gemiddelde leeftijd van de apothekers was 40 jaar en de gemiddelde werkervaring was 13 jaar. De apothekersassistenten waren gemiddeld 3 jaar jonger en hadden eveneens gemiddeld 13 jaar werkervaring. De verdeling van man en vrouw is voor de apothekers vrijwel gelijk (49% respectievelijk 51%), terwijl 98% van de apothekersassistenten vrouw is. Ruim tweederde van de apothekers (69%) is werkzaam als gevestigd apothekers, zowel in loondienst als eigenaren. De meeste apothekersassistenten werken op schaal 6 (79%). Een groot deel van de apothekersassistenten (82%) heeft een aandachtsgebied. Hierbij zijn de meest genoemde aandachtsgebieden weekdozen/medicatie verzorgingshuis (31%), OTC/handverkoop (29%) en diabetes mellitus (27%). Apothekersassistenten konden aangeven meerdere aandachtsgebieden te hebben.
15
Tabel 1 Achtergrondkenmerken van de apothekers (n=206) % Leeftijd Werkervaringjaren Geslacht - Man - Vrouw
49 51
Functie apotheker - Gevestigd apotheker/eigenaar - Gevestigd apotheker/loondienst - Tweede apotheker/eigenaar - Tweede apotheker/loondienst
31 38 6 26
Aanvullende functies apotheker - Onderzoeker - Docent - Overige functies *
2 1 3
gemiddelde 40 13
* Vier overige functies werden elk éénmaal genoemd, namelijk: HKZ auditor, branchedeskundige certificerend bedrijf, regiomanager apotheekketen en projectmanager.
Tabel 2 Achtergrondkenmerken van de apothekersassistenten (n=222) % Leeftijd Werkervaringjaren Werkuren per week Geslacht - Man - Vrouw
2 98
Functie apothekersassistent - Apothekersassistent, schaal 6 - Apothekersassistent, schaal 7 - Teamleider, schaal 8 - Farmaceutisch manager, schaal 9 - Overige functies *
79 14 3 4 1
Aandachtsgebied *** - Weekdozen/medicatie verzorgingshuis - OTC/handverkoop - Diabetes mellitus - Incontinentie - Astma/COPD - Reizigersvaccinatievoorlichting - Klachtenafhandeling - Financiën/administratie - Wondverzorging - Hypertensie - Voeding - Cholesterolemie - Andere aandachtsgebieden **
31 29 27 22 19 15 14 13 10 3 3 5 52
gemiddelde 37 13 28
* Als overige functies werd driemaal genoemd farmaceutisch consulent (in opleiding) ** Als andere aandachtsgebieden werden o.m. genoemd: folderbeheer, kwaliteitszorgsysteem, administratie/archivering, FPZ, hormonen en (speciale) bereiding. *** Meerdere antwoorden waren mogelijk, antwoorden tellen niet op tot 100%.
16
Tabel 3 Achtergrondkenmerken van de apotheken waar de apothekers en apothekersassistenten werkzaam zijn. (Apothekers: n=206; Apothekersassistenten: n=222) Apothekers %
Apothekersassistenten %
46 22 * *
58 27 3 5
Apotheek maakt deel uit van een: - maatschap met andere apotheken - gezondheidscentrum - AHOED constructie - ander samenwerkingsverband - gezondheidscentrum of AHOED
19 14 11 9
* * * *
*
20
Apotheek is gecertificeerd
60
53
Apotheek informatie systeem - Pharmacom (Pharmapartners) - Aposys (Microbais) - Mira/APCOS(EuroNed) - Caresoft (Farma) - Ander apotheek informatie systeem ** - Weet niet welk apotheek informatie systeem
50 29 18 4 -
45 29 23 1 <1 1
Apotheek is aangesloten bij een: - Formule - Keten - Weet niet (formule) - Weet niet (keten)
*
* Dit onderdeel is niet gevraagd aan de apothekers/apothekersassistenten. ** Als andere apotheek informatie systeem werd genoemd: Valintra
4.4 Bekendheid en toepassing van bestaande normen in de praktijk De Modelregeling openbare apotheker – patiënt en NAN 2006 bevatten onderdelen die afgeleid zijn van de bepalingen van de WGBO. Aan de apothekers is gevraagd in hoeverre zij bekend zijn met de Modelregeling en NAN 2006 en bijbehorende richtlijnen. Naast de bekendheid is ook gevraagd of apothekers deze normen toepassen in de apotheekpraktijk. Meer dan de helft van de apothekers (57%, n=206) geeft aan te hebben gehoord van de modelregeling openbare apotheker – patiënt. Tweederde van deze apothekers past de modelregeling geheel of gedeeltelijk in de praktijk toe (respectievelijk 12% en 57%, n=117). Bijna alle apothekers hebben gehoord van de NAN 2006 en bijbehorende richtlijnen, 97% (n=206) van de apothekers is hiermee bekend. Van de 199 apothekers die gehoord hebben van de NAN 2006 past een meerderheid de NAN geheel of gedeeltelijk in de praktijk toe (respectievelijk 43% en 56%).
17
4.5 Huidige praktijksituatie praktijksituatie vanuit het perspectief van apothekers en apothekersassistenten De volgende resultaten gaan in op de praktijksituatie van de apotheek vóór de inwerkingtreding van de WGBO. Om de huidige praktijksituatie in de openbare apotheek in kaart te brengen werden verschillende aan de WGBO bepalingen gerelateerde aspecten uitgevraagd (zie kader op blz. 13). Gevraagd werd naar het verstrekken van informatie en instructie, het vragen van toestemming, het dossier, omgang met patiëntgegevens, de ruimtelijke privacy en het voorstellen tot wijzigingen van recepten. 4.5.1
Geven van informatie en instructie Relevante bepalingen van de WGBO
Artikel 448 1. De hulpverlener licht de patiënt op duidelijke wijze, en desgevraagd schriftelijk in over het voorgenomen onderzoek en de voorgestelde behandeling en over de ontwikkelingen omtrent het onderzoek, de behandeling en de gezondheidstoestand van de patiënt. De hulpverlener licht een patiënt die de leeftijd van twaalf jaren nog niet heeft bereikt op zodanige wijze in als past bij zijn bevattingsvermogen. 2. Bij het uitvoeren van de in lid 1 neergelegde verplichting laat de hulpverlener zich leiden door hetgeen de patiënt redelijkerwijze dient te weten ten aanzien van: a. de aard en het doel van het onderzoek of de behandeling die hij noodzakelijk acht en van de uit te voeren verrichtingen; b. de te verwachten gevolgen en risico’s daarvan voor de gezondheid van de patiënt; c. andere methoden van onderzoek of behandeling die in aanmerking komen; d. de staat van en de vooruitzichten met betrekking tot diens gezondheid voor wat betreft het terrein van het onderzoek of de behandeling. 3. De hulpverlener mag de patiënt bedoelde inlichtingen slechts onthouden voor zover het verstrekken ervan kennelijk ernstig nadeel voor de patiënt zou opleveren. Indien het belang van de patiënt dit vereist, dient de hulpverlener de desbetreffende inlichtingen aan een ander dan de patiënt te verstrekken. De inlichtingen worden de patiënt alsnog gegeven, zodra bedoeld nadeel niet meer te duchten is. De hulpverlener maakt geen gebruik van zijn in de eerste volzin bedoelde bevoegdheid dan nadat hij daarover een andere hulpverlener heeft geraadpleegd. Artikel 449 Indien de patiënt te kennen heeft gegeven geen inlichtingen te willen ontvangen, blijft het verstrekken daarvan achterwege, behoudens voor zover het belang dat de patiënt daarbij heeft niet opweegt tegen het nadeel dat daaruit voor hemzelf of anderen kan voortvloeien.
4.5.1.1 Het moment en de wijze waarop informatie wordt gegeven In de apotheek zijn verschillende momenten om informatie te geven. Deze momenten zijn afhankelijk van de receptgang in de apotheek. In de eerste stap wordt het recept aangeboden, vervolgens wordt het verwerkt in het apotheek informatie systeem, in de apotheek wordt dit proces aanschrijven genoemd. Daarna wordt het geneesmiddel klaargemaakt met bijbehorende etiketten en folders en uiteindelijk wordt het afgeleverd aan de patiënt. Het merendeel van zowel de apothekers (91%, n=206) als de apothekersassistenten (88%, n=222) geeft aan dat patiënten die voor het eerst een geneesmiddel gaan gebruiken in de regel informatie krijgen bij het afleveren van dit geneesmiddel. Momenten waarop niet of nauwelijks informatie wordt gegeven volgens de apothekers en apothekersassistenten zijn ‘vóór het aanschrijven’ (0% en 1%) en ‘meteen na het aanschrijven’ (3% en 1%). Tijdéns het aanschrijven gaven respectievelijk 5 en 8% van de apothekers en apothekersassistenten in de regel informatie. Twee apothekers (1%) geven aan dat de informatie wordt gegeven wanneer zij pas een contactmoment hebben met de patiënt of naar de behoefte van de patiënt. Drie apothekersassistenten (1%) hebben nog andere momenten opgegeven namelijk: bij een (interactie-)signaal, zowel tijdens het aanschrijven als bij het afleveren, en wanneer aanvullende informatie voor thuis nodig is.
18
In tabel 4 staat beschreven op welke manier apothekers en apothekersassistenten informatie geven. De vraagstellingen bij apothekers en apothekersassistenten verschilden van elkaar. Het is daardoor niet helemaal mogelijk om de antwoorden met elkaar te vergelijken. Een meerderheid van de apothekersassistenten geeft altijd mondelinge informatie (63%). De helft van de apothekers geeft altijd mondelinge informatie, hierbij zijn de percentages opgeteld van alléén mondeling en mondeling én schriftelijk. Tabel 4 Manier van geven van informatie aan de patiënt die voor het eerst een bepaald geneesmiddel gaat gebruiken. Apothekers die alléén mondeling, alléén schriftelijk of mondeling én schriftelijk informatie geeft. (n=206, percentages) Apothekersassistenten die mondeling en schriftelijk informatie geeft. (n=222, percentages) Apothekers Alléén mondeling Alléén schriftelijk Mondeling én schriftelijk Apothekersassistenten Apothekersassistenten Mondeling Schriftelijk
Nooit
Soms
Meestal
Altijd
19 17 1
38 38 8
22 17 57
20 27 33
-
5 14
32 29
63 58
4.5.1.2 Informeren over de behandeling voorafgaand aan het eerste gebruik Het nemen van een geïnformeerde beslissing over de eigen behandeling door de patiënt is een centraal onderdeel van de WGBO. Hiervoor is het nodig dat patiënten voldoende zijn geïnformeerd over relevante onderdelen van de (farmacotherapeutische) behandeling. Aan de apothekers en apothekersassistenten is gevraagd in welke mate patiënten die voor het eerst een geneesmiddel gaan gebruiken, worden geïnformeerd over bepaalde onderdelen van de farmacotherapeutische behandeling. Het gaat hierbij om onderdelen die worden genoemd in de WGBO. Hierbij is specifiek ingegaan op de mondelinge informatie die wordt gegeven. Het overgrote deel van de apothekers en vrijwel alle apothekersassistenten geeft aan patiënten voorafgaand aan het eerste gebruik van een bepaald geneesmiddel altijd of meestal te informeren over de wijze van gebruik van het geneesmiddel (82% respectievelijk 99%) (Tabel 5). Een meerderheid van de apothekers en apothekersassistenten geeft bovendien aan dat hetzelfde geldt voor de aard en het doel van de farmacotherapie (74% en 63%), de te verwachten effecten van de farmacotherapie (63% en 50%) en de te verwachten risico’s en/of bijwerkingen van de farmacotherapie (58% en 51%). Informatie over de alternatieven voor het voorgeschreven geneesmiddel (zowel medicamenteus als niet-medicamenteus) wordt minder vaak gegeven. Het overgrote deel van de apothekers (96%) en apothekersassistenten (91%) geeft deze informatie nooit of soms voorafgaand aan het eerste gebruik. Desgevraagd geeft 78% van de apothekersassistenten aan meestal of altijd aan patiënten te vragen of de gegeven informatie is begrepen (n=222). Ook 62% van de apothekers (n=206) geeft aan dit meestal of altijd te vragen.
19
Tabel 5 Welke mondelinge informatie wordt gegeven aan een patiënt die voor het eerst een bepaald geneesmiddel gaat gebruiken. Apothekers die onderstaande informatie geven. (n=206, percentages) Apothekersassistenten die onderstaande informatie geven. (n=222, percentages)
Aard en/of doel van de farmacotherapie
Nooit 1
Apothekers Soms Meestal 25 49
Altijd 25
Apothekersassistenten Nooit Soms Meestal Altijd 4 33 40 23
Te verwachten effecten van de farmacotherapie
3
34
48
15
9
41
41
9
Te verwachten risico’s/bijwerkingen van de farmacotherapie
3
39
45
13
2
48
35
16
Alternatieven voor het voorgeschreven geneesmiddel
36
60
4
-
43
48
7
2
Betekenis van de farmacotherapie voor de gezondheid van de patiënt
18
53
24
5
*
*
*
*
De wijze van gebruik van het geneesmiddel
1
17
-
82
-
1
9
90
* Dit onderdeel is niet gevraagd aan apothekers/apothekersassistenten.
4.5.1.3 Redenen om voor het eerste gebruik geen informatie te geven In tabel 6 wordt een overzicht gegeven van de redenen die in de recente praktijk van apothekers en apothekersassistenten een rol spelen bij het niet geven van mondelinge informatie aan de patiënt voorafgaand aan het eerste gebruik. De reden dat de voorschrijver de informatie al heeft gegeven, speelt voor 41% van de apothekersassistenten meestal of altijd een rol om geen informatie te geven. Onder de apothekers is dat percentage 29%. Wanneer de patiënt aangeeft voldoende gehoord te hebben is dat voor de meeste apothekers een reden om geen informatie te geven (37%, meestal of altijd). Dezelfde reden staat bij de apothekersassistenten op een tweede plaats als reden om geen informatie te geven (37%, meestal of altijd). Redenen die direct zijn gerelateerd aan de patiënt, zoals ‘de patiënt zal de informatie niet begrijpen’, ‘de informatie is te verwarrend voor de patiënt’ en ‘de patiënt ziet daardoor waarschijnlijk af van de noodzakelijk behandelingen’ worden door het merendeel van de apothekers en apothekersassistenten nooit of soms als reden gegeven om informatie achterwege te houden (>90%, nooit of soms).
20
Tabel 6 Redenen voor apothekers en apothekersassistenten om mondelinge informatie achterwege te laten bij een patiënt die voor het eerst een bepaald geneesmiddel gaat gebruiken. Mate waarin de onderstaande redenen voor apothekers in de recente praktijk een rol speelden. (n=200, percentages) Mate waarin de onderstaande redenen voor apothekersassistenten in de recente praktijk een rol speelden. (n=215, percentages) Nooit Geneesmiddel gerelateerd: - De effecten zijn bekend - De risico’s/bijwerkingen zijn algemeen bekend - De kans op risico’s/bijwerkingen is heel klein - De alternatieven voor het voorgeschreven geneesmiddel zijn algemeen bekend Patiënt gerelateerd: - De patiënt geeft aan voldoende gehoord te hebben * - Geen vraag van de patiënt * - De patiënt ziet daardoor waarschijnlijk af van de voor hem noodzakelijke behandeling * - Ik verwacht dat de patiënt de informatie niet begrijpt * - De informatie is verwarrend voor de patiënt * Zorgverlener gerelateerd: - Deze informatie vloeit logisch voort uit de (eerdere) behandeling - Deze informatie is al gegeven door de voorschrijver - Ik ben onvoldoende op de hoogte van het doel van de behandeling * - Hiervoor is geen tijd in de apotheek *
Apothekers Soms Meestal
Altijd
Nooit
Apothekersassistenten Soms Meestal
Altijd
44 54 26 62
45 40 50 34
12 7 24 4
1 1
24 31 17 41
48 55 57 47
27 13 25 9
1 1 1 3
8 70 43
55 22 51
33 7 5
4 1 1
2 44 39
61 39 55
34 15 5
3 2 1
52 32
44 61
4 6
1 1
59 31
37 66
3 3
1 <1
19
57
23
2
15
56
26
3
18 25
53 56
28 17
1 2
7 27
52 63
38 10
3 <1
56
36
7
-
42
46
11
1
* 7 missende waarden bij dit onderdeel (n=193). De redenen werden in twee delen voorgelegd aan apothekers.
4.5.1.4 Knelpunten rondom het geven van informatie Bij het geven van informatie kunnen in de praktijk allerlei knelpunten ontstaan. In de afgelopen 12 maanden heeft tweederde van de apothekers (68%, n=194) regelmatig of incidenteel knelpunten ervaren bij het geven van informatie aan de patiënt die voor het eerst een bepaald geneesmiddel gaat gebruiken (11% regelmatig en 57% incidenteel). Onder de apothekersassistenten is het percentage 64% (5% regelmatig en 59% incidenteel, n=214). In totaal werd door apothekers 102 maal een toelichting gegeven van het laatst ervaren knelpunt. (Tabel 7) De meest genoemde knelpunten zijn het niet of onvoldoende duidelijk zijn van de indicatie van het voorgeschreven geneesmiddel (21%) en taalproblemen die het geven van informatie bemoeilijken (15%). Tien procent gaf (daarnaast) aan de laatste keer een knelpunt te hebben ervaren met (verwachte) therapieontrouw na het geven van informatie over bijwerkingen en interacties of omdat de patiënt buiten de apotheek onjuiste, tegenstrijdige of onvolledige informatie kreeg. Van de apothekersassistenten hebben 103 apothekersassistenten een knelpunt kort beschreven. De meest genoemde knelpunten zijn taalproblemen die het geven van informatie bemoeilijken (20%) en onvoldoende deskundigheid van de apothekersassistenten (14%). Tabel 7 Ervaren knelpunten bij het geven van informatie aan een patiënt die voor het eerst een bepaald geneesmiddel gaat gebruiken, laatste keer dat een knelpunt werd ervaren, percentages Apothekers (percentages, n=102) Apothekersassistenten (percentages, n=103)
- Indicatie is niet of onvoldoende duidelijk voor apotheek - Taalproblemen bemoeilijken geven van informatie - (Verwachte) therapie ontrouw na geven informatie bijwerkingen en of interacties - Patiënt heeft onjuiste, tegenstrijdige of onvolledige informatie gekregen (buiten de apotheek) - Verschil van inzicht voorschrijver en apotheker m.b.t. rolverdeling bij informatie geven - Knelpunten met het geven van informatie bij afhalen of bezorgen van medicatie - Verschil van inzicht tussen voorschrijver en apotheker over farmacotherapie - Patiënt heeft geen behoefte aan informatie van de apotheek - Informatie geven bij off-label gebruik - Patiënt is niet of onvoldoende geïnformeerd door de voorschrijver - Patiënt volgt advies van de apotheek niet op - Bepaalde onderdelen zijn lastig uit te leggen - Onvoldoende deskundigheid apothekersassistenten - Patiënt begrijpt informatie niet - Overige knelpunten *
Apothekers
Apothekersassistenten
21 15 10
7 20 4
10
5
9
-
6
4
5
-
4 4 4 3 3 2 10
7 1 7 1 5 14 9 18
* Hierbij werden onder meer knelpunten vermeld met: substitutie van specialité naar generiek, patiënt wordt beïnvloed door informatie van buitenaf, patiënt is al geïnformeerd, privacy bij het geven van informatie en tijdsgebrek in de apotheek
22
4.5.1.5 Afspraken over het geven van informatie In de vragenlijst voor apothekers is ingegaan op de afspraken die apothekers hebben gemaakt met de huisartsen in het verzorgingsgebied. Aan apothekersassistenten is gevraagd naar de afspraken die in de apotheek zijn gemaakt over het geven van informatie (tabel 8). Een groot deel van de apothekersassistenten geeft aan dat er in de apotheek schriftelijk afspraken aanwezig zijn over het geven van informatie over een deel of alle geneesmiddelengroepen en/of aandoeningen (84%). Meer dan de helft van de apothekers (56%) heeft vergelijkbare afspraken gemaakt met de huisartsen in het eigen verzorgingsgebied. Tabel 8 Gemaakte afspraken met de huisartsen in het verzorgingsgebied over de informatie die aan patiënten wordt gegeven, percentage apothekers dat aangeeft afspraken te hebben gemaakt. (n=193) Aanwezigheid van schriftelijke afspraken in de apotheek over de informatie die aan patiënten, percentage apothekersassistenten. (n=214)
- Ja, afspraken over (vrijwel) alle geneesmiddelengroepen en/of aandoeningen - Ja, afspraken over een deel van de geneesmiddelengroepen en/of aandoeningen - Nee, geen afspraken gemaakt - Weet niet of er in de apotheek schriftelijk afspraken zijn
Apothekers met huisartsen 4
Apothekersassistenten in de apotheek 29
52
55
44
7 8
*
* Dit onderdeel is niet gevraagd aan apothekers.
Vervolgens is aan de apothekers gevraagd welke inhoudelijke onderwerpen over het geven van informatie worden vastgelegd met de huisartsen in het verzorgingsgebied (tabel 9). De meeste apothekers maken afspraken over de wijze van gebruik van een geneesmiddel (89%), de werking en werkingsduur van het geneesmiddel (61%), en de bijwerking van het geneesmiddel (59%). Tabel 9 Welke afspraken zijn gemaakt met de huisartsen in het verzorgingsgebied over de verdeling van ieders taken inzake informatie geven, percentages apothekers. (n=108)* -
Afspraken gemaakt wie informatie geeft over: De wijze van gebruik van een geneesmiddel De werking en werkingsduur van het geneesmiddel De bijwerking van het geneesmiddel Ziekte, behandeldoelen, periodieke controle De keuze van het geneesmiddel Zelfmanagement van de aandoening Levenswijze en dieet De alternatieven voor het voorgeschreven geneesmiddel Andere afspraken **
* Meerdere antwoorden mogelijk, antwoorden tellen niet op tot 100%. ** Bij andere afspraken werden o.m. afspraken genoemd over: beschikbaarheid van algemene folders en vergoeding van geneesmiddelen.
23
89 61 59 34 29 20 17 14 11
4.5.2
Omgaan met ‘ophalers’ in de apotheek
In de apotheek komt het regelmatig voor dat iemand anders het geneesmiddel ophaalt voor de patiënt. Dit kunnen familieleden zijn, maar ook de buren en collega’s. In de apotheek wordt ook wel gesproken van ‘ophalers’. Deze term is gebruikt in de vragenlijst. Ook hier is gevraagd naar het geven van informatie voorafgaand aan het eerste gebruik van een geneesmiddel. Apothekers en apothekersassistenten verschillen in hun omgang met ophalers die voor het eerst een geneesmiddel ophalen voor de patiënt. Desgevraagd geeft tweederde van de apotheker (71%) aan dat zij zelf in de apotheek in zo’n geval altijd of meestal vragen naar de identiteit van de ophaler of naar de relatie van de ophaler met de patiënt (tabel 10). Van de apothekersassistenten geeft 17% aan altijd of meestal te vragen naar de identiteit van de ophaler of de relatie van de ophaler met de patiënt. Het merendeel van de apothekers geeft aan dat in de apotheek meestal of altijd schriftelijke informatie wordt meegegeven (95%), ook 91% van de apothekersassistenten geeft aan dit altijd of meestal te doen. Bij mondelinge informatie ligt dat percentage een stuk lager, 57% van de apothekers en 60% van de apothekersassistenten geeft aan dat dit altijd of meestal wordt gegeven aan de ophaler. Huisbezoeken of het bellen van de patiënt om mondelinge informatie door te geven, komt minder vaak voor. Minder dan een vijfde van apothekers en apothekersassistenten geeft aan dit altijd of meestal te doen. Tabel 10 Activiteiten als een ophaler geneesmiddelen ophaalt voorafgaand aan het eerste gebruik van een geneesmiddel door een patiënt. Apothekers die aangeven dat in de apotheek nooit, soms, meestal of altijd op deze manier informatie wordt gegeven. (n=188, percentages) Apothekersassistenten die aangeven nooit, soms, meestal of altijd op deze manier informatie te geven. (n=214, percentages) Nooit
Apothekers Soms Meestal
Altijd
Apothekersassistenten Nooit Soms Meestal Altijd
- De identiteit/relatie van de ophaler wordt gevraagd
9
19
39
32
36
47
10
7
- Schriftelijk informatie wordt meegegeven aan de ophaler
1
4
30
65
2
7
24
67
- Mondelinge informatie wordt gegeven aan de ophaler
3
40
37
20
2
38
36
24
- De patiënt wordt gebeld en informatie wordt telefonisch gegeven
16
74
9
2
25
66
7
2
- Een huisbezoek wordt gedaan om de patiënt in thuissituatie te informeren
43
57
1
-
66
33
<1
<1
- De patiënt wordt gevraagd in de apotheek te komen om de informatie te geven
48
50
2
1
44
52
3
<1
- De patiënt wordt gevraagd de apotheek te bellen om de informatie te geven
28
62
11
-
20
66
11
3
24
4.5.3
Toestemming van de patiënt voor het afleveren van geneesmiddelen Relevante bepalingen van de WGBO
Artikel 450 Voor verrichtingen ter uitvoering van een behandelingsovereenkomst is de toestemming van de patiënt vereist. Artikel 451 Op verzoek van de patiënt legt de hulpverlener in ieder geval schriftelijk vast voor welke verrichtingen van ingrijpende aard deze toestemming heeft gegeven.
Omdat de WGBO uitgaat van toestemming voor de behandeling wordt gestart, is in de vragenlijst voor apothekers gevraagd of in de apotheek in de huidige situatie dergelijke toestemming wordt gevraagd. Een meerderheid van de apothekers (93%, n=188) geeft aan dat geen toestemming wordt gevraagd aan de patiënt om een geneesmiddel af te leveren. Enkele apothekers (6%) geven aan dat éénmalig toestemming wordt gevraagd voor alle toekomstige afleveringen. De toestemming voor de aflevering van een geneesmiddel voorafgaand aan het eerste gebruik of bij elke aflevering van het geneesmiddel wordt zelden (2%) respectievelijk nooit gevraagd. 4.5.4
Dossier van de patiënt in de apotheek Relevante bepalingen van de WGBO
Artikel 454 1. De hulpverlener richt een dossier in met betrekking tot de behandeling van de patiënt. Hij houdt in het dossier aantekening van de gegevens omtrent de gezondheid van de patiënt en de te diens aanzien uitgevoerde verrichtingen en neemt andere stukken, bevattende zodanige gegevens, daarin op, een en ander voor zover dit voor een goede hulpverlening aan hem noodzakelijk is. 2. De hulpverlener voegt desgevraagd een door de patiënt afgegeven verklaring met betrekking tot de in het dossier opgenomen stukken aan het dossier toe. 3. Onverminderd het bepaalde in artikel 455, bewaart de hulpverlener de bescheiden, bedoeld in de vorige leden, gedurende vijftien jaren, te rekenen vanaf het tijdstip waarop zij zijn vervaardigd, of zoveel langer als redelijkerwijs uit de zorg van een goed hulpverlener voortvloeit. Artikel 455 1. De hulpverlener vernietigt de door hem bewaarde bescheiden, bedoeld in artikel 454, binnen drie maanden na een daartoe strekkend verzoek van de patiënt. 2. Lid 1 geldt niet voor zover het verzoek bescheiden betreft waarvan redelijkerwijs aannemelijk is dat de bewaring van aanmerkelijk belang is voor een ander dan de patiënt, alsmede voor zover het bepaalde bij of krachtens de wet zich tegen vernietiging verzet.
4.5.4.1 Inhoud van het dossier Apothekers zijn verantwoordelijk voor het beleid ten aanzien van de onderdelen die in het dossier van de patiënt moeten worden geregistreerd. Daarom is alleen aan apothekers gevraagd welke informatie zij in het dossier registreren. Aan de apothekersassistenten is gevraagd welke onderdelen van het dossier zij kunnen raadplegen (tabel 11). Bijna alle apothekers registreren de onderdelen medicatiehistorie (98%), intoleranties (97%) en contra-indicaties (95%). Onderdelen die iets minder voorkomen maar toch door een grote meerderheid van de apothekers worden geregistreerd, zijn: afhandelingen van bewakingssignalen (93%), communicatie met de patiënt of behandelende arts (respectievelijk 91% en 90%) en administratie zoals betalingsvoorwaarden en declaratiegegevens (89%). De onderdelen die het meest worden geregistreerd, worden ook door de meeste apothekersassistenten geraadpleegd. De meeste apothekersassistenten raadplegen medicatiehistorie (99%), intoleranties (94%) en contra-indicatie (95%). De afhandelingen van bewakingssignalen wordt door 84% van de apothekersassistenten geraadpleegd. De communicatie met de patiënt of behandelende arts wordt respectievelijk door 54% en 36% van de apothekersassistenten geraadpleegd.
25
Tabel 11 Onderdelen van het dossier van de patiënt. Apothekers die de onderdelen registreren. (n=188, percentages) Apothekersassistenten die de onderdelen kunnen raadplegen. (n=213, percentages)
-
Medicatiehistorie Intoleranties (zoals bijwerkingen en allergieën) Contra-indicatie (nierfunctiestoornis, zwangerschap) Afhandelingen bewakingssignalen Communicatie met de patiënt Communicatie met behandelende arts Administratie (betalingsvoorwaarden, declaratiegegevens) Gebruiksproblemen Gegeven instructie Zorginterventie Financiële afhandelingen en aantekeningen Versterkte informatie Zelfzorggeneesmiddelen Bejegeningklachten over de apotheek Werkaantekeningen met specifieke patiëntenkenmerken voor intern gebruik Communicatie met zorgverzekeraar Opmerkingen van de patiënt Vragen van de patiënt Gezondheidstoestand Klinische waarden Andere onderdelen *
Apothekers, registreren 98 97 95 93 91 90 89
Apothekersassistenten, raadplegen 99 94 95 84 54 36 71
83 79 72 72 68 67 65 64
51 74 14 46 54 61 39 62
58 58 52 39 18 6
28 61 38 19 9 0
* Als andere onderdelen werden o.m. genoemd: bezorginformatie, specifieke productwensen en alles wat de apotheker belangrijk of relevant vindt.
4.5.4.2 Bewaartermijn van dossiers Eenderde van de apothekers bewaart het patiëntendossier en de medicatiehistorie zolang de apotheek bestaat (tabel 12). Het patiëntendossier wordt door 39% van de apothekers voor deze periode bewaard en 41% van de apothekers doet dat voor de medicatiehistorie. Een aantal apothekers is er niet van de hoogte hoe lang de dossiers worden bewaard. De rest van de apothekers (39%) heeft een exacte bewaartermijn voor het patiëntendossier opgegeven met een mediaan van 10 jaar (5-25 jaar). Voor de medicatiehistorie gaf 47% van de apothekers een exacte bewaartermijn op, met een mediaan van 10 jaar (4-25 jaar). Op dit moment vereist de Geneesmiddelenwet dat recepten 6 jaar worden bewaard. In eerste instantie schreef de WGBO voor dat dossiers van patiënten 10 jaar worden bewaard en deze periode is verlengd naar 15 jaar. Tabel 12 De periodes voor het bewaren van patiëntendossier en medicatiedossier van de apotheek. Apothekers die de dossiers voor een bepaalde periode bewaren (n=188, percentages) Apothekers die niet weet hoe lang de dossiers worden bewaard (n=188, percentages) Dossiers worden bewaard zolang de apotheek bestaat Niet bekend hoe lang dossiers worden bewaard
26
Patiëntendossier 39 22
Medicatiehistorie 41 12
4.5.5
Omgang met patiëntgegevens Relevante bepalingen van de WGBO
Artikel 457 1. Onverminderd het in artikel 448 lid 3, tweede volzin, bepaalde draagt de hulpverlener zorg, dat aan anderen dan de patiënt geen inlichtingen over de patiënt dan wel inzage in of afschrift van de bescheiden, bedoeld in artikel 454, worden verstrekt dan met toestemming van de patiënt. Indien verstrekking plaatsvindt, geschiedt deze slechts voor zover daardoor de persoonlijke levenssfeer van een ander niet wordt geschaad. De verstrekking kan geschieden zonder inachtneming van de beperkingen, bedoeld in de voorgaande volzinnen, indien het bij of krachtens de wet bepaalde daartoe verplicht. 2. Onder anderen dan de patiënt zijn niet begrepen degenen die rechtstreeks betrokken zijn bij de uitvoering van de behandelingsovereenkomst en degene die optreedt als vervanger van de hulpverlener, voor zover de verstrekking noodzakelijk is voor de door hen in dat kader te verrichten werkzaamheden. 3. Daaronder zijn evenmin begrepen degenen wier toestemming ter zake van de uitvoering van de behandelingsovereenkomst op grond van de artikelen 450 en 465 is vereist. Indien de hulpverlener door inlichtingen over de patiënt dan wel inzage in of afschrift van de bescheiden te verstrekken niet geacht kan worden de zorg van een goed hulpverlener in acht te nemen, laat hij zulks achterwege.
4.5.5.1 Toestemming van de patiënt voor gegevensoverdracht In de vragenlijst is aan de apothekers en apothekersassistenten gevraagd hoe zij omgaan met het verstrekken en het opvragen van patiëntgegevens en de toestemming van de patiënt. Wanneer dossiers van patiënten tussen apotheken worden uitgewisseld, vragen de meeste apothekers en apothekersassistenten toestemming aan de patiënt (tabel 13). Toestemming van de patiënt wordt door iets meer dan 60 procent van de apothekers en de apothekersassistenten gevraagd, zowel bij het verstrekken van gegevens aan een andere apotheek (61% respectievelijk 57%) als bij het opvragen van gegevens van een andere apotheek (64% respectievelijk 60%). Minder dan een vijfde van de apothekers en apothekersassistenten vraagt toestemming aan de patiënt wanneer de huisarts om deze gegevens vraagt (17% respectievelijk 15%). Zestig procent van de apothekers en 47% van de apothekersassistenten geeft aan geen toestemming van de patiënt te vragen als gegevensverstrekking in het belang van de patiënt is. Tabel 13 Toestemming wordt aan de patiënt gevraagd voor de onderstaande activiteiten. Apothekers die wel of geen toestemming vragen en situatie komt niet voor. (n=187, percentages) Apothekersassistenten die wel of geen toestemming vragen en situatie komt niet voor. (n=212, percentages) Ja Bij gegevensverstrekking aan: - andere apotheker - de huisarts van de patiënt - de specialist - ziekenhuis Bij het opvragen van gegevens bij: - andere apotheker - de huisarts van de patiënt - de specialist - ziekenhuis Als de gegevensverstrekking in het belang is van de patiënt Als het vragen van toestemming veel tijd vergt
Apothekers Nee Situatie komt niet voor
Ja
Apothekersassistenten Nee Situatie komt niet voor
61 17 25 43
33 80 69 52
6 3 6 4
57 15 21 28
33 80 74 67
10 5 6 4
64 21 28 34
32 77 68 61
4 2 4 5
60 23 25 28
33 71 71 67
8 6 4 4
50
60
3
45
47
8
29
37
33
28
42
31
27
4.5.5.2 Ervaren knelpunten bij het opvragen van patiëntgegevens Knelpunten bij het opvragen van patiëntgegevens werden de afgelopen 12 maanden regelmatig of incidenteel ervaren door iets minder dan een derde van de apothekers (31%) en 20 procent van de apothekersassistenten. Hoewel een minder groot deel van de apothekersassistenten aangeeft knelpunten te hebben ervaren in de afgelopen 12 maanden, ervaart een groter deel van de apothekersassistenten regelmatig knelpunten in vergelijking met de apothekers (respectievelijk 15% regelmatig en 5% regelmatig). Gevraagd naar een toelichting over de laatste keer dat een knelpunt werd ervaren, gaf een meerderheid van de apothekers (69%) en apothekersassistenten (60%) aan een knelpunt te hebben ervaren met het niet kunnen bereiken van zorgverleners. De onvolledigheid van opgevraagde gegevens werd door 54% van de apothekers en 49% van de apothekersassistenten aangegeven. Een zelfde percentage apothekersassistenten (49%) kreeg te maken met een lange wachttijd bij het opvragen van patiëntgegevens (tabel 14). Tabel 14 De knelpunten die apothekers en apothekersassistenten de laatste keer hebben ervaren bij het opvragen van patiëntgegevens in de afgelopen 12 maanden. Apothekers (n=59, percentages) Apothekersassistenten (n=43, percentages) Zorgverleners niet bereikbaar Onvolledige gegevens Lange wachttijd (reactietijd) Gegevens niet digitaal beschikbaar Twijfel over gegeven toestemming Weigering beschikbaar stellen gegevens Andere knelpunten*
Apothekers 69 54 47 46 24 15 14
Apothekersassistenten 60 49 49 23 21 7 21
* Bij andere knelpunten werd o.m. genoemd: patiënt is in dringende gevallen niet bereikbaar om toestemming te vragen, het ziekenhuis kan gegevens niet vinden en gegevens zijn onbetrouwbaar.
4.5.6
Ruimtelijke privacy in de apotheek Relevante bepalingen van de WGBO
Artikel 459 1. De hulpverlener voert verrichtingen in het kader van de behandelingsovereenkomst uit buiten de waarneming van anderen dan de patiënt, tenzij de patiënt ermee heeft ingestemd dat de verrichtingen kunnen worden waargenomen door anderen. Indien de hulpverlener apotheker is, is de verplichting, bedoeld in de eerste volzin, niet van toepassing voor zover het de visuele waarneming door anderen dan de patiënt betreft. 2. Onder anderen dan de patiënt zijn niet begrepen degenen van wie beroepshalve de medewerking bij de uitvoering van de verrichting noodzakelijk is. 3. Daaronder zijn evenmin begrepen degenen wier toestemming ter zake van de verrichting op grond van de artikelen 450 en 465 is vereist. Indien de hulpverlener door verrichtingen te doen waarnemen niet geacht kan worden de zorg van een goed hulpverlener in acht te nemen, laat hij zulks niet toe.
4.5.6.1 De genomen en geplande maatregelen om de privacy te waarborgen Aan apothekers is gevraagd welke maatregelen in de apotheek zijn genomen om de ruimtelijke privacy te waarborgen. Van de 187 apothekers gaf 95% aan dat in de apotheek één of meer maatregelen zijn getroffen om de ruimtelijke privacy te waarborgen. Hierbij werd door een meerderheid van apothekers de aanleg van spreekkamers (90%), en een ruime publieksruimte (55%) genoemd. Van de apothekers geeft (daarnaast) 40% aan dat zij binnen 12 maanden maatregelen wil nemen om de ruimtelijke privacy te verhogen (tabel 15). Hierbij werden ook spreekkamers en een ruime publieksruimte het meest regelmatig genoemd (beide 31%). Rond een kwart van deze apothekers noemde losstaande balies en de toepassing van achtergrondgeluiden (respectievelijk 27% en 24%). 28
Tabel 15 De maatregelen om de ruimtelijke privacy in de apotheek te waarborgen of te verhogen Apothekers die maatregelen hebben genomen om de ruimtelijke privacy te waarborgen (n=177, percentages) Apothekers die binnen 12 maanden maatregelen gaan nemen om de ruimtelijke privacy in de apotheek te verhogen (n=74, percentages) Spreekkamer(s) Ruime publieksruimte Leestafel Afstandstreep op de vloer Los staande balies Nummerapparaat Achtergrondgeluid Anders *
Genomen maatregelen (n=177) 90 55 50 36 25 23 14 20
Geplande maatregelen (n=74) 31 31 18 23 27 18 24 31
* Andere genomen maatregelen zijn: afhaalbalie, informatiedisplay (lichtkrant, DVD presentatie, beeldscherm), en afscheidingen tussen balies * Andere geplande maatregelen zijn: informatiedisplay, afscheidingen tussen balies, en totale verbouwing van de apotheek
4.5.6.2 Gebruik van spreekkamers in de apotheek Van de 187 apothekers geeft het merendeel aan in de apotheek een spreekkamer beschikbaar te hebben (96%). Veertien van de 180 apothekers gaven aan dat de spreekkamer in de afgelopen 7 dagen niet is gebruikt. De overige apothekers die een spreekkamer beschikbaar hadden in de apotheek voerden in deze spreekkamer in de voorafgaande 7 dagen een aantal gesprekken met een mediaan van 7 gesprekken (1-75 gesprekken). Onder de apothekersassistenten heeft een grote meerderheid (83%, n=215) een spreekkamer in de apotheek. Bijna eenderde van de apothekersassistenten die een spreekkamer ter beschikking hebben, heeft de afgelopen 7 dagen de spreekkamer niet gebruikt (31%, n=177). Door apothekersassistenten werden een aantal gesprekken gevoerd met een mediaan van 2 gesprekken (1-10 gesprekken). De gesprekken in de spreekkamers zijn volgens de meeste apothekers vaak naar aanleiding van persoonlijke gesprekken met de patiënt (90%, meestal en altijd), instructie over geneesmiddelen en hulpmiddelen (74%, meestal en altijd), en evaluerende gesprekken over geneesmiddelengebruik (71%, meestal en altijd). 79% van de apothekersassistenten gebruikt meestal en altijd de spreekkamer vanwege een instructie over geneesmiddelen en hulpmiddelen. Een iets lager percentage (77%) gebruikt de spreekkamer meestal en altijd vanwege een persoonlijk gesprek met de patiënt (tabel 16). Tabel 16 De mate waarin de volgende activiteiten in de spreekkamer wordt uitgevoerd. Apothekers (n=180, percentages) Apothekersassistenten (n=178, percentages) Apothekers Soms Meestal 77 9
- Eerste uitgifte begeleiding - Tweede uitgifte begeleiding
32
63
2
9
66
28
4
2
- Vervolg uitgifte begeleiding
33
60
2
1
67
30
2
1
- Instructie geneesmiddelen en hulpmiddelen
1
25
37
37
1
20
35
44
- Evaluerende gesprekken over geneesmiddelengebruik
3
24
20
51
*
*
*
*
- Persoonlijke gesprekken met de patiënt
1
9
13
77
6
17
24
53
* Dit onderdeel is niet gevraagd aan apothekersassistenten.
29
Altijd 3
Nooit 22
Apothekersassistenten Soms Meestal Altijd 65 7 6
Nooit 11
4.5.7
Voorstel tot wijziging van recept
4.5.7.1 Overleg over voorstellen tot wijzigingen Voordat een wijziging van een recept wordt voorgesteld aan de voorschrijver overlegt iets meer dan helft van de apothekers (56%, n=187) dit met de patiënt (12% altijd en 43% meestal). Aan de apothekersassistenten is gevraagd of zij vooraf eerst met de apotheker overleggen. 70% van de apothekersassistenten overlegt eerst met de apotheker voordat zij een wijziging voorstellen aan de voorschrijvende arts (23% altijd en 47% meestal, n=210). Een kleiner percentage (56%, n=210) van de apothekersassistenten overlegt de voorstellen tot wijziging vervolgens met de patiënt, voordat zij contact opnemen met de voorschrijver. Een groter meerderheid van de apothekers (94%, n=187) vertelt de uitkomst van het overleg met de arts aan de patiënt. Onder de apothekersassistenten vertelt 96% het resultaat van het overleg met de voorschrijvende arts aan de patiënt. 4.5.7.2 Ervaren knelpunten bij het voorstellen tot wijzigingen van recepten Iets minder dan de helft van de apothekers (49%, n=187) ervaart knelpunten bij het voorstellen tot wijzigingen van recepten (tabel 17). De meeste apothekers hiervan ervaren deze knelpunten incidenteel (44%) en 5% ervaart knelpunten regelmatig. In totaal heeft 36% (n=210) van de apothekersassistenten in de afgelopen 12 maanden incidenteel en regelmatig een knelpunt ervaren bij het voorstellen tot wijzigingen van recepten. Ongeveer eenderde van de apothekersassistenten (31%) ervaart incidenteel knelpunten en 5% zegt regelmatig knelpunten te ervaren. 73 apothekers hebben een korte beschrijving gegeven van de laatste keer dat zij een knelpunt hebben ervaren. De apothekers konden kort beschrijven welke wijziging, bij wie, en aard van het knelpunt. De meeste apothekers kregen geen medewerking van arts (31%, n=62). Een ander knelpunt was verschillen in inzicht tussen de arts en de apotheker (16%) en onbereikbaarheid van de arts (15%). Bij de meeste knelpunten waren huisartsen betrokken (49%, n=73). Onder de apothekersassistenten gaven 51 apothekersassistenten een korte beschrijving van een knelpunt. De meeste apothekersassistenten hebben de volgende knelpunten ervaren: verschil van inzicht tussen arts en apotheker (29%, n=35), patiënt weigert medewerking (23%), arts is niet bereikbaar (17%) en arts weigert medewerking (11%). Ook onder de apothekersassistenten was de huisarts bij de meeste knelpunten betrokken (37%, n=51). In tabel 17 staan de korte beschrijvingen van de laatste knelpunten in de afgelopen 12 maanden.
30
Tabel 17 Korte beschrijvingen van de laatste keer van een ervaren knelpunt bij het voorstellen van wijzigingen van recepten. Korte beschrijvingen welke wijziging (percentages) (apothekers n=73) (apothekersassistenten n=51) Korte beschrijvingen bij wie (percentages) (apothekers n=73) (apothekersassistenten n=51) Korte beschrijvingen van de aard van het knelpunt (percentages)(apothekers n=62,)(apothekersassistenten n=35) Welke wijziging: - Dosiswijziging - Therapeutische wijziging in verband met: - Interactie - Onterechte monotherapie (geneesmiddel toevoegen) - Contra-indicatie - Irrationele samenstelling magistraal product - Bijwerking - (pseudo)dubbelmedicatie - Voorschrift wijziging in verband met: - Voorgeschreven middel uit de handel/levertijd - Substitutie van specialité naar generiek - Bereidingstechnische problemen - Gebruiksgemak voor de patiënt - Wijzigingsvoorstel, inhoud en reden wijziging onbekend Bij wie: - Huisarts - Arts (niet nader gespecificeerd) - Specialist (niet nader gespecificeerd) - Dermatoloog - Cardioloog - Patiënt - Psychiater - Internist - Reumatoloog - Uroloog - Neuroloog - Longarts - Tandarts - Onbekend Aard van het knelpunt: * - Arts weigert medewerking - Patiënt weigert medewerking - Bereikbaarheid arts - Bereikbaarheid patiënt - Verschil van inzicht arts en apotheker - Arts vindt reden tot wijziging niet relevant of ziet geen meerwaarde - Verschil van inzicht met voorschrijver over rol apotheek in voorstellen wijzigingen - Geen of verlate reactie van voorschrijver - Patiënt staat niet open voor informatie van de apotheek - Bereidingstechnische problemen - Reden van voorschrijven niet bekend bij apotheek - Overige knelpunten
Apothekers
Apothekersassistenten
36
29
21 10 4 4 3 1
8 4 2 4 14 4
3 3 3 10
4 12 6 6 8
49 15 14 7 4 3 3 1 1 1
1
37 16 16 4 2 18 0 2 2 2 2 -
31 2 15 2 16 10
11 23 17 29 3
6
6
5 5 3 2
3 3 6 -
5
* Onder apothekers werd 11 maal het ervaren knelpunt niet beschreven en onder apothekersassistenten werd 17 maal het ervaren knelpunt niet beschreven.
31
4.6 4.6.1
Kennis, opvattingen en verwachtingen over de WGBO Kennis over de WGBO van apothekers en apothekersassistenten
Om de kennis onder apothekers en apothekersassistenten te meten ten aanzien van de WGBO, zijn verschillende vragen gesteld aan de respondenten. Nagegaan is in hoeverre apothekers en apothekersassistenten kennisvragen over de WGBO juist beantwoorden. Aan de apothekersassistenten is daarnaast gevraagd hoe zij aan informatie over de WGBO komen. Bij apothekers is nagegaan of voldoende duidelijk is hoe ze bepaalde aspecten van de WGBO na opname van de apotheker in de WGBO moeten vormgeven en in hoeverre deze aspecten in de huidige situatie voldoende duidelijk zijn geregeld. 4.6.1.1 Kennis van apothekers over de WGBO Aan de apothekers is een aantal uitspraken over de WGBO voorgelegd met de vraag of deze juist of onjuist zijn. Apothekers kunnen ook aangeven dat zij het antwoord niet weten. Het merendeel van de apothekers geeft correct aan dat de apotheker een zelfstandige behandelingsovereenkomst met de patiënt afsluit (78% juist) (tabel 18). Daarentegen geeft 10 procent correct aan dat de apotheker niet een medebehandelaar van de voorschrijvende arts is, maar dat hij een eigen behandelingsovereenkomst met de patiënt aangaat. Dit formele onderscheid is onder meer van belang bij het al dan niet vragen van toestemming voor inzage van patiëntgegevens. Verder was het voor ruim 60 procent van de apothekers bekend dat apothekers zorg mogen weigeren bij onbehoorlijk gedrag van de patiënt, dat de bewaartermijn voor patiëntendossiers 15 jaar is en dat alle handelingen aan de balie buiten gehoorsafstand van derden moet plaatsvinden (respectievelijk 69%, 63% en 63%). Voor de overige uitspraken gaf de helft of meer van de apothekers een juist antwoord op de kennisuitspraken. Tabel 18 De kennis van de apotheker over de onderstaande uitspraken over de WGBO. Apothekers die het juiste antwoord hebben gegeven. (n=187, percentages)
Uitspraken die juist zijn: - De apotheker sluit een zelfstandige behandelingsovereenkomst met de patiënt. - De apotheker mag zorg weigeren als de patiënt onbehoorlijk gedrag vertoont (b.v. bedreiging personeel, dronkenschap). - Apothekers moeten patiëntendossiers minimaal 15 jaar bewaren. - Alle handelingen aan de balie moeten buiten gehoorafstand van andere patiënten plaatsvinden. - Bij het weigeren van zorg moet de apotheker altijd de patiënt overdragen aan een collega-apotheker. Uitspraken die onjuist zijn: - Alle handelingen aan de balie moeten buiten het zicht van andere patiënten plaatsvinden. - Huisartsen en apothekers kunnen de dossiers van dezelfde patiënten onderling inzien zonder expliciete toestemming van de patiënten. - De apotheker mag zorg weigeren als de patiënt de rekening niet kan betalen. - De apotheker is medebehandelaar samen met de voorschrijvende arts van de patiënt.
32
Juist geantwoord
Weet niet
78 67
15 22
63 63
22 21
56
34
60
20
53
16
50 10
28 3
4.6.1.2 Kennis van apothekersassistenten over de WGBO Iets meer dan de helft van de apothekersassistenten (54%, n=207) heeft voorafgaand aan de vragenlijst gehoord van de WGBO. Van deze apothekersassistenten (n=111) heeft rond de helft de informatie over de WGBO gekregen via de apotheker of via een bericht in het SBA magazine (54% respectievelijk 50%). Eenderde gaf aan via een bericht in Optima Farma of via een opleiding, nascholing of training te hebben gehoord van de WGBO (respectievelijk 33% en 32%). Verder hebben apothekersassistenten van de WGBO gehoord via: een bericht in het Pharmaceutisch weekblad (7%), een collega apothekersassistent (5%), een bericht in krant of op televisie (4%) of via overige bronnen (3%). Vervolgens is gevraagd welke onderwerpen volgens de apothekersassistenten wel of juist niet in de WGBO zijn geregeld (tabel 19). Het merendeel van de apothekersassistenten gaf correct aan dat privacy in de apotheek, en de minimale informatie die aan een patiënt gegeven dient te worden, in de WGBO zijn opgenomen (respectievelijk 82% en 79% juist geantwoord). Onder de apothekersassistenten is minder bekend dat de betalingsplicht van patiënten ook is opgenomen in de WGBO (35% juist geantwoord). Van de onderwerpen die niet in de WGBO zijn opgenomen en die werden voorgelegd aan de apothekersassistenten gaf telkens minder dan de helft van de apothekersassistenten een juist antwoord (24-49%). Tabel 19 De kennis van apothekersassistenten of de onderstaande onderwerpen in de WGBO worden geregeld. Apothekersassistenten die het juiste antwoord hebben gegeven. (n=205, percentages)
Onderwerp wordt wel geregeld in de WGBO: - Het waarborgen van de privacy in de apotheek. - De informatie die minimaal aan de patiënt moet worden gegeven. - De onderdelen die in elk geval in het dossier moeten worden opgenomen. - Wanneer een dossier van een patiënt beschikbaar is voor de arts. - Het vragen van toestemming aan patiënt voor het afleveren van geneesmiddelen. - De bewaartermijn van recepten. - De betalingsverplichting van patiënten. Onderwerp wordt niet geregeld in de WGBO: - De openingstijden van de apotheek. - De opleidingseis voor apothekersassistenten. - De waarschuwing van gevaarlijke grondstoffen bij een bereiding. - De eisen voor een veilige bereiding van preparaten. - De zorgprojecten die minimaal in de apotheek moeten worden uitgevoerd.
33
Juist geantwoord
Weet niet
82 79 71 69 63
16 18 23 25 27
58 35
24 34
49 38 35 33 24
34 32 34 30 35
4.6.1.3 Duidelijkheid van huidige regelgeving en WGBO Om eventuele onduidelijkheden in de praktijk over de regelgeving in de huidige situatie en na opname van de apotheker in de WGBO na te gaan werden in de vragenlijst voor apothekers verschillende vragen hierover gesteld. Eerst werd aan apothekers gevraagd in hoeverre zij de bepaalde aspecten (voldoende) duidelijk of onduidelijk geregeld vonden vóór de opname van de apotheker in de WGBO (destijds de huidige situatie). In tabel 20 staat beschreven welke aspecten volgens de apothekers in de huidige regeling onduidelijk geregeld zijn. De meeste apothekers geven aan dat voor hen de omgang met minderjarigen (< 16 jaar) en de benodigde toestemming om een geneesmiddel af te leveren onduidelijk is in de situatie vóór opname van de openbare apotheker (respectievelijk 64% en 59% onduidelijk). De aspecten bewaartermijn van recepten en de inhoud van de informatie voorafgaand aan het eerste gebruik zijn volgens het minste aantal apothekers onduidelijk geregeld in de huidige situatie (20% en 22%). Tabel 20 De duidelijkheid rondom de huidige regeling van de onderstaande aspecten volgens apothekers in de huidige situatie. Apothekers die per aspect aangeven of het onduidelijk is. (n=187, percentages) De omgang met minderjarige (< 16 jaar). De benodigde toestemming om een geneesmiddel af te leveren. De zorgplicht van de apotheker. De gegevensverstrekking voor wetenschappelijk onderzoek. De gegevensverstrekking aan hulpverleners. De verantwoorde zorg van de apotheker. De informatie die de apotheker moet geven aan de patiënt die voor het eerst een bepaald geneesmiddel gaat gebruiken. De bewaartermijn van recepten.
onduidelijk 64 59 45 44 43 38 22 20
Ten aanzien van de situatie in de praktijk na de opname van de apotheker in de WGBO is gevraagd in hoeverre duidelijk is voor de apothekers hoe zij verschillende aspecten van de WGBO vorm moeten geven in de praktijk. Voor een ruime meerderheid van de apothekers is het onduidelijk hoe het geven van informatie aan minderjarigen (< 16 jaar) na de toekomstige opname van de apotheker in de WGBO in de praktijk moet worden vormgegeven (78% onduidelijk) (tabel 21). De wijze van toestemming vragen om een geneesmiddel af te leveren is voor een bijna even grote groep apothekers ook onduidelijk (77%) In welke vorm de informatie dient te worden gegeven, is voor de meeste apothekers duidelijk (33% onduidelijk). Tabel 21 De duidelijkheid rondom het vormgeven van de onderstaande aspecten in de praktijk na de toekomstige opname van de apotheker in de WGBO. Apothekers die per aspect aangeven of het onduidelijk is. (n=186, percentages) Welke informatie gegeven moet worden aan minderjarigen (< 16 jaar) die voor het eerst een bepaald geneesmiddel gaat gebruiken. Op welke wijze toestemming gevraagd moet worden om het geneesmiddel aan de patiënt, af te leveren. Wat er wel en niet het patiëntendossier moet. Welke hulpverleners inzage in het dossier mogen hebben. Hoe lang de verplichte bewaartermijn van het patiëntendossier is. Welke informatie in elk geval gegeven moet worden wanneer de patiënt voor het eerst een bepaald geneesmiddel gaat gebruiken. Wie de eigenaar van het dossier is. In welke vorm (mondeling en/of schriftelijk) de informatie gegeven moet worden wanneer de patiënt voor het eerst een bepaald geneesmiddel gaat gebruiken.
34
onduidelijk 78 77 74 70 56 38 38 33
4.6.2
Opvattingen over de huidige rol van apothekers en de samenwerking met huisartsen
Om de opvattingen van apothekers over hun rol in de huidige praktijk in de eerste lijn na te gaan zijn in de vragenlijst een aantal stellingen over de huidige rol van de apothekers aan hen voorgelegd. Ook is gevraagd naar de relatie met de huisartsen in het verzorgingsgebied van de apotheek. Uit de stellingen blijkt dat bijna alle apothekers vinden dat apothekers de geneesmiddelendeskundige bij uitstek zijn in de eerste lijn en dat apothekers een zeer belangrijke rol moet spelen in geneesmiddelengebruik (99% en 98% helemaal of enigszins mee eens) (tabel 22). Iets minder apothekers zijn er helemaal of enigszins mee eens dat de apotheker medeverantwoordelijk is voor de farmacotherapeutische behandeling (91%). Een groep zorgverleners met wie apothekers veel contact hebben zijn huisartsen. In de vragenlijst is gevraagd hoe apothekers, over het algemeen, de relatie met de huisartsen in hun verzorgingsgebied hebben ervaren. Het merendeel van de apothekers (n=187) geven aan dat de relatie goed tot zeer goed is (52% en 16%). De relatie met de huisartsen is volgens 18% van de apothekers werkbaar. Géén van de apothekers geeft aan dat de relatie slecht is, maar 13% vindt dat deze beter kan. Tabel 22 De opvattingen van apothekers over de rol van de apotheker in de eerste lijn . (n=187, percentages) Stelling:
Helemaal mee eens
Enigszins mee eens
Niet mee eens, niet mee oneens
Enigszins mee oneens
Helemaal mee oneens
- De openbare apotheker is de geneesmiddelendeskundige bij uitstek in de eerste lijn.
89
10
1
-
-
- De apotheker moet een zeer belangrijke rol spelen in de zorg voor patiënten die geneesmiddelen gebruiken.
80
18
3
-
-
- De apotheker is in belangrijke mate medeverantwoordelijk voor de farmacotherapeutische behandeling van de patiënten uit zijn apotheek.
60
31
4
3
2
- De apotheker is alleen verantwoordelijk voor de distributie van geneesmiddelen (afleveren, inclusief uitleg aan patiënt en bewaken geneesmiddeleninteracties).
12
24
11
25
29
- De apotheker is als geneesmiddelendeskundige verantwoordelijk voor de gevolgen van het afleveren van niet rationele farmacotherapie (niet evidencebased).
23
48
13
10
6
35
4.6.3
Opvattingen over veranderingen na de opname van de apotheker in de WGBO
Om de verwachtingen van apothekers en apothekersassistenten ten aanzien van veranderingen na de opname van de apotheker in de WGBO in kaart te brengen is aan hen een aantal stellingen voorgelegd. Van de apothekers is het merendeel van mening dat de opname van de openbare apotheker in de WGBO een verbetering is voor het apothekersvak en dat deze opname zal zorgen dat de apotheker meer als zorgverlener wordt gezien (83% en 80% (helemaal) mee eens) (tabel 23). Ook driekwart van de apothekersassistenten is van mening dat de opname in de WGBO ervoor zal zorgen dat de apotheker meer als zorgverlener wordt gezien (75% (helemaal) mee eens). Tachtig procent van de apothekersassistenten en zeventig procent van de apothekers is het (helemaal) eens met de stelling dat deze opname zorgt voor een waarborging van de rechten van de patiënt. Meer dan de helft van de apothekersassistenten verwachten dat de opname in de WGBO zal zorgen voor een versterking van de rol van de apothekersassistent als zorgverlener (67%), dat de apothekersassistent vaker informatie zal geven aan patiënten (58%) en ervoor zal zorgen dat apothekersassistenten vaker nascholingen moeten volgen (56%).
36
Tabel 23 De verwachtingen over de opname van de apotheker in de WGBO. De verwachtingen van apothekers over de opname van de apotheker in de WGBO. (n=187, percentages) De verwachtingen van apothekersassistenten over de opname van de apotheker in de WGBO. (n=202, percentages) (Helemaal) mee eens
Apothekers Niet mee eens, niet mee oneens
(Helemaal) mee oneens
(Helemaal) mee eens
- is een verbetering voor het apothekersvak.
83
13
4
*
*
*
- zorgt dat de apotheker meer als zorgverlener wordt gezien.
80
17
3
75
18
6
- zorgt dat de rechten van de patiënt gewaarborgd worden.
70
28
3
80
13
6
- zal een intensievere relatie tussen artsen en apothekers geven.
62
30
9
61
28
11
- zal geen veranderingen brengen ten opzicht van de huidige praktijk.
19
24
57
24
40
36
- zorgt dat de apothekersassistenten nascholing moeten volgen.
*
*
*
56
30
15
- zal de rol van de apothekersassistent als zorgverlener versterken.
*
*
*
67
22
10
- zorgt dat de apothekersassistent vaker informatie aan de patiënt zal geven.
*
*
*
58
26
15
- zal de ontwikkeling van de apothekersassistenten met een specialistisch aandachtsgebied belemmeren.
*
*
*
5
35
59
- vermindert de verantwoordelijkheid van apothekersassistenten voor de zorg aan patiënten.
*
*
*
4
18
78
De opname van de openbare apotheker in de WGBO:
* Dit onderdeel is niet gevraagd aan apothekers of apothekersassistenten.
Apothekersassistenten Niet mee eens, (Helemaal) mee niet mee oneens oneens
5
Beschouwing onderzoek en methode
De uitwerking van wetgeving op de dagelijkse praktijk in de gezondheidszorg wordt uit pragmatische overwegingen meestal uitsluitend bekeken enige tijd na het van kracht worden van nieuwe wetgeving. Het onderzoek naar de Wet BIG en de evaluatie van de WGBO onder artsen zijn daar voorbeelden van.15 16 Door het moment van dit onderzoek (net vóór en net na de opname van de apotheker in de WGBO) geeft dit beschrijvende onderzoek een uniek inzicht in de uitgangspositie in de praktijk vanuit het perspectief van apothekers en apothekersassistenten. Enkele resultaten zullen worden vergeleken met de resultaten van het ZONMw evaluatie onderzoek onder artsen. Hierbij moet worden bedacht dat ten tijde van dit onderzoek de WGBO al 4 jaren van kracht was voor de respondenten. Voor dit onderzoek is gebruik gemaakt van vragenlijsten via internet. De voordelen zijn dat op een efficiënte en effectieve manier informatie verzameld kan worden van grote groepen respondenten. Door gebruik te maken van internet zijn de vragenlijsten zeer toegankelijk en makkelijk bereikbaar voor de respondenten. Het gebruik van vragenlijsten via internet kan echter wel een selectie bias geven. Verder is bij zelfrapportage altijd de mogelijkheid van sociaal wenselijke antwoorden. Gezien de beperkte tijdsduur en de wens om een grote groep apothekers en apothekersassistenten te betrekken lagen andere onderzoeksmogelijkheden echter minder voor de hand. Door het vertrouwelijke karakter van de vragenlijst wordt bovendien verondersteld dat de neiging om sociaal wenselijke antwoorden te geven beperkt was.
38
6 Discussie en conclusie Dit rapport beschrijft een onderzoek naar de praktijksituatie vóór de opname van de openbare apotheker in de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO). De WGBO komt voort uit de patiëntenrechten beweging en formaliseert onder meer het recht van patiënten op voldoende informatie over de eigen behandeling en het recht van patiënten om inzake hun behandeling een geïnformeerde beslissing te nemen.14 De gedachte achter de WGBO is om de patiënt meer te betrekken in het zorgproces. Zorgverleners overleggen mét patiënten in plaats van ovér patiënten. Hoewel deze wet sinds 1995 van kracht is, werd het werkgebied van de openbare apotheker expliciet uitgesloten. Op 1 juli 2007 is deze passage in de WGBO geschrapt en sindsdien is de opname van de apotheker in de WGBO een feit. Apothekers en apothekersassistenten hebben hoge verwachtingen van de effecten van de WGBO in de praktijk. Een grote meerderheid verwacht dat de opname van de apotheker in de WGBO een verbetering geeft voor het apothekersvak. Verder verwacht het merendeel van de respondenten dat apothekers meer als zorgverlener worden gezien. De samenwerking met artsen wordt volgens een meerderheid van de apothekers en apothekersassistenten intensiever. Meer dan de helft van de apothekersassistenten verwacht (daarnaast) dat de rol van de apothekersassistent als zorgverlener wordt versterkt. Ruim de helft van de apothekersassistenten realiseert zich wel dat zij hierdoor vaker informatie aan de patiënten zullen geven en nascholing moeten volgen. Ten aanzien van de opvattingen over de huidige rol van apothekers blijkt dat vrijwel alle apothekers van mening zijn dat de apotheker de geneesmiddelendeskundige bij uitstek in de eerste lijn is. De meerderheid van de apothekers vindt ook dat de apotheker medeverantwoordelijk is voor farmacotherapeutische behandeling. Meer dan de helft van de apothekers is op de hoogte van enkele belangrijke bepalingen van de WGBO. Hoe de bepalingen uit de WGBO in de dagelijkse praktijk vormgegeven moeten worden is voor apothekers nog niet altijd duidelijk. De kennis van apothekersassistenten varieert sterker. De helft van de apothekersassistenten heeft vóór het ontvangen van de vragenlijst ook nog niet eerder gehoord van de WGBO Wanneer gevraagd wordt hoe apothekers en assistenten voorafgaand aan de WGBO werken, blijkt dat een deel van de bepalingen van de WGBO nu al worden toegepast in de dagelijkse praktijk. Het moment van informeren In de WGBO staat een geïnformeerde beslissing over de behandeling van de patiënt centraal. Voor een geïnformeerde beslissing dient de zorgverlener voldoende informatie te geven zodat de patiënt een weloverwogen beslissing kan nemen. De WGBO geeft niet exact aan wanneer apothekers en apothekersassistenten de informatie moeten geven. Het merendeel van de apothekers en apothekersassistenten geeft deze informatie momenteel bij het afleveren van het geneesmiddel. Op dit moment wordt zelden expliciete toestemming aan de patiënt gevraagd voor het afleveren van het geneesmiddel. Veel apothekers geven ook aan niet te weten op welke wijze zij toestemming moeten vragen. Bij het inleveren van een recept geeft de patiënt aan de intentie te hebben om een behandeling te starten. Vanuit het perspectief van de apotheker lijkt het dan ook logisch om de apotheekinformatie te geven bij het afleveren van het geneesmiddel. De toestemming voor het afleveren kan daarbij expliciet worden gevraagd. Maar het is ook mogelijk om de toestemming impliciet af te leiden uit het gedrag van de patiënt. Er moet in elk geval een moment zijn waarop de patiënt redelijkerwijs aan kan geven het al dan niet eens te zijn met de voorgestelde behandeling. Voorafgaand aan dit moment dient de patiënt in elk geval afdoende geïnformeerd te worden over de voorgestelde farmacotherapeutische behandeling. De praktijk zal het meest geschikte moment voor het geven van informatie en het vragen van toestemming voor aflevering moeten uitwijzen. Vier jaar na invoering van de WGBO bleek 62% van de artsen meestal of altijd toestemming voor de behandelingen te vragen aan patiënten. Het vragen van toestemming bij de artsen was destijds geen automatisme.14
39
Inhoud van de informatie Iets meer dan een derde van de apothekers vindt het onduidelijk welke informatie zij moeten geven. De meerderheid van de apothekers en apothekersassistenten geeft - voorafgaand aan het eerste gebruik van een geneesmiddel - ook nu al mondeling informatie over de wijze van gebruik van het geneesmiddel, de aard en/of het doel van de behandeling en de te verwachten (positieve en negatieve) effecten van de farmacotherapie. Informatie over de alternatieven van de behandeling wordt minder vaak gegeven en behoeft meer aandacht. Ook onder artsen bleek dat zij de patiënt vooral informeerden over de aard en het doel van een behandeling/onderzoek (99%) en de gevolgen en risico’s (83%). De artsen besteedden minder aandacht aan eventuele alternatieven voor de behandeling (71%).14 Afstemmen informatie met andere zorgverleners Bij de overwegingen om geen informatie te geven aan patiënten speelde vooral dat patiënten aangaven al voldoende te hebben gehoord of dat deze informatie al was gegeven door de voorschrijver. Dit is typerend voor de (bijzondere) situatie waarin de apotheek verkeert ten opzichte van patiënten. De patiënt heeft in de meeste gevallen de arts gesproken voor hij een recept in de apotheek afgeeft. De apotheek is dan de volgende schakel waar de informatie mogelijk voor de tweede keer wordt gegeven. Apothekers maken afspraken met huisartsen over het geven van informatie over alle of een deel van de geneesmiddelen. De WGBO gaat ervan uit dat zowel de arts als de apotheker een behandelingsovereenkomst met de patiënt afsluiten en dus beiden voldoende informatie moeten geven. Afstemming en afspraken over de inhoud en plek van de informatie lijken hierbij van belang. Ophalers in de apotheek Specifiek voor de apotheekpraktijk zijn ophalers die voor de patiënt een geneesmiddel komen ophalen. De WGBO geeft niet exact aan hoe in de apotheek om moet worden gegaan met ophalers. De Wet is ontworpen uitgaande van de situatie waarbij er altijd persoonlijk contact is geweest tussen de zorgverlener en de patiënt voordat de behandeling wordt gestart. De vertegenwoordiging van patiënten door derden - uitgezonderd speciale situaties zoals wilsonbekwaamheid - is ook niet gebruikelijk in de contacten tussen patiënten en andere zorgverleners, zoals artsen. Bijna driekwart van de apothekers geeft aan te vragen naar de identiteit van ophalers, als deze voor het eerst een geneesmiddel ophalen voor de patiënt. Opvallend is dat slechts een vijfde van de apothekersassistenten hiernaar vraagt, terwijl zij in de dagelijkse praktijk vaker aan de balie zullen staan. Uit het onderzoek komt verder naar voren dat de helft van de apothekers en apothekersassistenten mondelinge informatie aan de ophaler geeft. Het is de vraag of in de apotheek kan worden volstaan met het voldoende informeren van de ophalers van de geneesmiddelen, of dat meer activiteiten vanuit de apotheek nodig zijn om de patiënt zelf de mondelinge informatie te geven. Dit zou bijvoorbeeld kunnen door een huisbezoek of een telefoongesprek met de patiënt. Beiden worden momenteel weinig gedaan in de apotheekpraktijk. Dossier en uitwisseling gegevens Een meerderheid van de apothekers registreert verschillende soorten gegevens van de patiënt in het dossier. Deze gegevens variëren van medicatiehistorie tot administratiegegevens. Het dossier dient binnen het kader van de WGBO te bestaan uit gegevens over de gezondheid van de patiënt en de uitgevoerde behandelingen voor zover dit voor een goede hulpverlening noodzakelijk is. Dit betekent dat gegevens die niet relevant zijn, zoals persoonlijk werkaantekeningen of betalingsoverzichten niet in het dossier mogen voorkomen. Een meerderheid van de apothekers vindt het onduidelijk welke gegevens in het dossier moeten.
40
De in het dossier geregistreerde gegevens van patiënten kunnen worden uitgewisseld met andere zorgverleners. Hiervoor wordt in de WGBO echter wel gesteld dat toestemming van een patiënt nodig is. Tweederde van de apothekers en apothekersassistenten vraagt toestemming aan de patiënt voor gegevensoverdracht tussen apotheken. Wanneer gegevens worden overgedragen tussen apotheken en artsen vraagt een kwart van de apothekers en apothekersassistenten om toestemming van de patiënt. In bepaalde gevallen mag een zorgverlener de toestemming van een patiënt voor het verstrekken en opvragen van diens patiëntgegevens veronderstellen, onder meer bij het doorverwijzen naar een andere behandelaar die een deel van de behandeling overneemt. Deze veronderstelde toestemming moet echter in elk geval bekend zijn gemaakt aan de patiënt, bijvoorbeeld in een eerste contact met een nieuwe patiënt of middels een folder. Uit het onderzoek onder artsen kwam naar voren dat het vragen van deze toestemming niet vaak gebeurde. Een meerderheid van de artsen gaf aan geen toestemming aan de patiënt te vragen als men gegevens verstrekte aan een rechtstreeks betrokken hulpverlener (78%). Wanneer gegevens werden verstrekt aan een hulpverlener die werkzaam was in de eigen organisatie/praktijk dan vroeg 74% van de artsen geen toestemming aan de patiënt. De meeste artsen vroegen daarentegen wel toestemming bij gegevensverstrekking aan een hulpverlener in een andere organisatie/praktijk (74% ja, 21% nee).14 Apothekers geven ook aan dat zij het onduidelijk vinden welke hulpverleners inzage in het dossier mogen hebben. Zowel bij het inrichten als het verstrekken van het dossier moet men in de praktijk leren omgaan met de WGBO. In eerste instantie is meer bewustwording nodig dat het om gegevens van de patiënt gaat. Ruimtelijke privacy in de apotheek De ruimtelijke privacy krijgt aandacht van de apothekers. Bijna alle apothekers hebben in het verleden één of meer maatregelen getroffen om de ruimtelijke privacy te waarborgen. De meeste apothekers noemen de aanwezigheid van de spreekkamer als een van de maatregelen die is genomen om de privacy te waarborgen. Ook in de toekomst blijven apothekers aandacht schenken aan de ruimtelijke privacy. Vier op de tien apothekers geven aan binnen 12 maanden maatregelen te treffen om de ruimtelijke privacy te verhogen. De WGBO vereist dat alle handelingen buiten de waarneming van derden worden uitgevoerd. Tijdens de behandeling van de opname van de apotheker in de WGBO in de Tweede Kamer is besloten dat deze bepaling niet van toepassing is voor zover het de visuele waarneming betreft. In de apotheek is het onmogelijk om alle handelingen buiten de waarneming van derden uit te voeren. Voor het snel ophalen van de chronische medicatie is dit ook niet nodig. Uit dit onderzoek komt wel naar voren dat de apotheek de ruimtelijk privacy op verschillende niveaus kan waarborgen. Door de beschikbaarheid van spreekkamers kunnen gevoelige onderwerpen altijd buiten waarneming van derden worden besproken. Samenvattend kan worden gesteld dat apothekers en apothekersassistenten positieve verwachtingen hebben van de opname van de apotheker in de WGBO, met name wat betreft de zorgverlenende rol van apothekers en apothekersassistenten. De kennis van de WGBO is voor apothekers, maar zeker voor apothekersassistenten, te verbeteren. Gerichte voorlichting kan hier een bijdrage aan leveren. Apothekers en apothekersassistenten moeten zich vooral bewuster worden van de rechten van de patiënt en de centrale rol van de patiënt in de besluitvorming. De praktijk vóór de opname van de apotheker in de WGBO komt voor een deel al overeen met de bepalingen van de WGBO. Desondanks sluit de praktijk, zoals verwacht, vóór de opname van de apotheker in de WGBO, nog niet geheel aan bij de bepalingen van de WGBO. Verschillen zitten met name in het moment van informatie geven, de inhoud van de informatie, het afstemmen van informatie met andere zorgverleners, de toestemming voor afleveren, de omgang met ophalers, en het uitwisselen van patiëntgegevens. Om de praktijk beter aan te laten sluiten op de bepalingen van de WGBO is verdere ondersteuning voor apothekers aan te bevelen, met name gericht op de toepassing van de bepalingen in de praktijk. Daarnaast is tussen apothekers en (huis-)artsen een goede afstemming belangrijk over het geven van informatie en de samenwerking vanuit de eigen zorgrelatie met patiënten. Extra aandacht hiervoor is niet alleen nodig op niveau van de individuele apotheek, maar ook op koepelniveau.
41
Bepaalde onderdelen van de Wet zijn lastig rechtstreeks in de huidige apotheekpraktijk in te passen. Een factor die daarbij een rol speelt is de zorgrelatie tussen patiënt en apotheker, die is niet altijd direct en persoonlijk. Het maken van een vertaalslag voor de praktijk, die tegelijkertijd recht doet aan de bepalingen van de WGBO is hierbij van groot belang. Inmiddels heeft de KNMP hiertoe een eerste aanzet gemaakt.17 Een concretere uitwerking is nodig om de vertaalslag van de Wet naar de praktijk in te kunnen vullen. Aanvullend praktijkonderzoek met juridische interpretaties kan hierbij meer duidelijkheid bieden. Dit rapport beschrijft de uitgangspositie van de apotheekpraktijk vóór de opname van de apotheker in de WGBO. Het is van belang om de praktijk te blijven volgen, in elk geval met één of meerdere vervolgmetingen, met name gericht op die punten waar de praktijk nog verschilt van de bepalingen in de WGBO. Dit is nodig om de ontwikkeling van de zorgverlenende rol van apothekers en apothekersassistenten in kaart te brengen. Daarnaast is het de vraag of de praktijk zich in één keer zal aanpassen aan de WGBO. Het blijven volgen van de praktijk en de manier waarop de praktijk invulling geeft aan de WGBO kan verdere input geven voor het optimaliseren van ondersteuning aan apothekers waar dit nodig is voor de implementatie van de WGBO in de praktijk.
42
7
Aanbevelingen 1. Verbetering van de kennis van apothekers en apothekersassistenten over de inhoud van de WGBO en de centrale rol van de patiënt in de besluitvorming over zijn behandeling. Door: - Gerichte informatie voor apothekers en apothekersassistenten. Mogelijke manieren om gerichte informatie te geven, zijn via de opleiding en nascholing, door een voorlichtingscampagne, publicatie van informatiemateriaal, via een congres, via departementbijeenkomsten of door publicaties in vakbladen voor apothekers en apothekersassistenten. - Aandacht voor de WGBO en de implicaties voor de praktijk in de individuele apotheken, bijvoorbeeld tijdens werkoverleg met het apotheekteam. 2. Verdere ondersteuning aan apothekers bij de implementatie van de WGBO, zodat zij op een zorgvuldige manier de WGBO in de praktijk kunnen brengen. Deze ondersteuning zou zich inhoudelijk met name moeten richten op: - Het moment van informatie geven - De inhoud van de informatie - De toestemming voor afleveren - De omgang met ophalers - Het uitwisselen van patiëntgegevens Welke activiteiten apothekers het beste hierbij kunnen ondersteunen, moet verder worden uitgezocht. Mogelijkheden hiervoor zijn bijvoorbeeld het verder uitwerken van het implementatiedocument van de KNMP, maar ook verder gaande begeleiding van apothekers is denkbaar. 3. Afstemming tussen apothekers en (huis-)artsen over het geven van informatie en de samenwerking vanuit de eigen zorgrelatie met patiënten. Extra aandacht hiervoor is nodig vanuit individuele apothekers en artsen. Aandacht op koepelniveau voor de mogelijkheden om dergelijke afstemming en samenwerking tussen apothekers en artsen te bevorderen is hierbij ook van belang. 4. Bepaalde onderdelen van de Wet zijn lastig rechtstreeks in de huidige apotheekpraktijk in te passen. Verder praktijkonderzoek is nodig om de vertaalslag van de WGBO naar de praktijk te kunnen maken. In dit onderzoek moet rekening gehouden worden met de zorgrelatie die de apotheker als zorgverlener heeft met de patiënt, de apotheekpraktijk en de juridische interpretaties 5. Blijven volgen van de praktijk in de komende jaren, in elk geval door één of meerdere vervolgmetingen, met name gericht op die punten waar de praktijk nog niet aansluit op de WGBO. Met als doel: -
Het in kaart brengen van de ontwikkelingen in de zorgverlenende rol van apothekers en apothekersassistenten. Het geven van input waar verdere ondersteuning aan apothekers nodig is bij de implementatie van de WGBO in de praktijk. Het geven van input welke onderdelen van de ondersteuning het meest effectief toegepast kunnen worden.
43
8
Literatuur
1
KNMP. De apotheker, nu en straks. Eindrapport van de commissie 2000. Den Haag: KNMP; 1979. KNMP. De apotheker, nu en straks. Slotbeschouwing van de commissie 2000. Den Haag: KNMP; 1980. 3 Buurma H. Clinical risk management in community pharmacy. Universiteit Utrecht; 2006. 4 Buurma H, Egberts T, Leufkens B, De Smet P. Praktijkonderzoek helpt rol en waarde apotheek belichten. Pharmaceutisch Weekblad 2006;48:1537-39. 5 De Smet P. Kwaliteit van de Farmaceutische Patiëntenzorg “Je Kunt Het Niet Alleen”. Radboud Universiteit Nijmegen; 2001. 6 KNMP. Beleidsplan KNMP 2007 – 2010: samen naar een betere kwaliteit van zorg. Den Haag: KNMP; 2007. 7 SBA. Beroepsprofiel Apothekersassistent. Nieuwegein: SBA; 2004. 8 Wet op geneeskundige behandelingsovereenkomst, afdeling 5 van titel 7 van Boek 7 van het Burgerlijk Wetboek artikel 446 lid 4. 9 Moss F. De apotheker en de WGBO. Pharmaceutisch Weekblad 2001;45:1679-81. 10 Leenen HJJ. Apotheker hoort niet in WGBO thuis. Pharmaceutisch Weekblad 2002;22:786-7. 11 Rendering JA. Apotheker en WGBO. Den Haag: KNMP; 2005. 12 Rendering JA. Klaar voor de WGBO. Pharmaceutisch Weeklad 2005;2:48-9. 13 Tent M. Vereenvoudiging en deregulering. Pharmaceutisch Weekblad 2006;27/28:912-3. 14 ZorgOnderzoek Nederland. Evaluatie Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst. Den Haag: ZorgOnderzoek Nederland; 2000. 15 Cuperus-Bosma JM, Roscam-Abbing HDC, Gevers JKM, Hubben JH, Van der Wal G, Derckx VL, Blaas D, Biesaart MCIH, De Bie J, Hout FAG, Smink HJC. Evaluatie Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg; Den Haag: ZonMW; 2002. 16 De Bie J. Reserved procedures in Dutch health care. Practice, policies and perspectives of physicians, nurses and management. Vrije Universiteit Amsterdam; 2006. 17 KNMP. Veranderingen door de WGBO. Ondersteuning van de implemenatie WGBO in de openbare apotheek. Den Haag: KNMP; 2007. 2
44
45
46
9 Bijlage Burgerlijk Wetboek Boek 7, Bijzondere overeenkomsten Titel 7. Opdracht Afdeling 5. De overeenkomst inzake geneeskundige behandeling (Tekst geldend op: 21-09-2007) Artikel 446 1. De overeenkomst inzake geneeskundige behandeling - in deze afdeling verder aangeduid als de behandelingsovereenkomst - is de overeenkomst waarbij een natuurlijke persoon of een rechtspersoon, de hulpverlener, zich in de uitoefening van een geneeskundig beroep of bedrijf tegenover een ander, de opdrachtgever, verbindt tot het verrichten van handelingen op het gebied van de geneeskunst, rechtstreeks betrekking hebbende op de persoon van de opdrachtgever of van een bepaalde derde. Degene op wiens persoon de handelingen rechtstreeks betrekking hebben wordt verder aangeduid als de patiënt. 2. Onder handelingen op het gebied van de geneeskunst worden verstaan: a. alle verrichtingen - het onderzoeken en het geven van raad daaronder begrepen rechtstreeks betrekking hebbende op een persoon en ertoe strekkende hem van een ziekte te genezen, hem voor het ontstaan van een ziekte te behoeden of zijn gezondheidstoestand te beoordelen, dan wel deze verloskundige bijstand te verlenen; b. andere dan de onder a bedoelde handelingen, rechtstreeks betrekking hebbende op een persoon, die worden verricht door een arts of tandarts in die hoedanigheid. 3.
4.
Tot de handelingen, bedoeld in lid 1, worden mede gerekend het in het kader daarvan verplegen en verzorgen van de patiënt en het overigens rechtstreeks ten behoeve van de patiënt voorzien in de materiële omstandigheden waaronder die handelingen kunnen worden verricht. Geen behandelingsovereenkomst is aanwezig, indien het betreft handelingen ter beoordeling van de gezondheidstoestand of medische begeleiding van een persoon, verricht in opdracht van een ander dan die persoon in verband met de vaststelling van aanspraken of verplichtingen, de toelating tot een verzekering of voorziening, of de beoordeling van de geschiktheid voor een opleiding, een arbeidsverhouding of de uitvoering van bepaalde werkzaamheden.
Artikel 447 1. Een minderjarige die de leeftijd van zestien jaren heeft bereikt, is bekwaam tot het aangaan van een behandelingsovereenkomst ten behoeve van zichzelf, alsmede tot het verrichten van rechtshandelingen die met de overeenkomst onmiddellijk verband houden. 2. De minderjarige is aansprakelijk voor de daaruit voortvloeiende verbintenissen, onverminderd de verplichting van zijn ouders tot voorziening in de kosten van verzorging en opvoeding. 3. In op die behandelingsovereenkomst betrekking hebbende aangelegenheden is de minderjarige bekwaam in en buiten rechte op te treden. Artikel 448 1. De hulpverlener licht de patiënt op duidelijke wijze, en desgevraagd schriftelijk in over het voorgenomen onderzoek en de voorgestelde behandeling en over de ontwikkelingen omtrent het onderzoek, de behandeling en de gezondheidstoestand van de patiënt. De hulpverlener licht een patiënt die de leeftijd van twaalf jaren nog niet heeft bereikt op zodanige wijze in als past bij zijn bevattingsvermogen. 2. Bij het uitvoeren van de in lid 1 neergelegde verplichting laat de hulpverlener zich leiden door hetgeen de patiënt redelijkerwijze dient te weten ten aanzien van: a. de aard en het doel van het onderzoek of de behandeling die hij noodzakelijk acht en van de uit te voeren verrichtingen; b. de te verwachten gevolgen en risico’s daarvan voor de gezondheid van de patiënt; c. andere methoden van onderzoek of behandeling die in aanmerking komen; 47
d. 3.
de staat van en de vooruitzichten met betrekking tot diens gezondheid voor wat betreft het terrein van het onderzoek of de behandeling. De hulpverlener mag de patiënt bedoelde inlichtingen slechts onthouden voor zover het verstrekken ervan kennelijk ernstig nadeel voor de patiënt zou opleveren. Indien het belang van de patiënt dit vereist, dient de hulpverlener de desbetreffende inlichtingen aan een ander dan de patiënt te verstrekken. De inlichtingen worden de patiënt alsnog gegeven, zodra bedoeld nadeel niet meer te duchten is. De hulpverlener maakt geen gebruik van zijn in de eerste volzin bedoelde bevoegdheid dan nadat hij daarover een andere hulpverlener heeft geraadpleegd.
Artikel 449 Indien de patiënt te kennen heeft gegeven geen inlichtingen te willen ontvangen, blijft het verstrekken daarvan achterwege, behoudens voor zover het belang dat de patiënt daarbij heeft niet opweegt tegen het nadeel dat daaruit voor hemzelf of anderen kan voortvloeien. Artikel 450 1. Voor verrichtingen ter uitvoering van een behandelingsovereenkomst is de toestemming van de patiënt vereist. 2. Indien de patiënt minderjarig is en de leeftijd van twaalf maar nog niet die van zestien jaren heeft bereikt, is tevens de toestemming van de ouders die het gezag over hem uitoefenen of van zijn voogd vereist. De verrichting kan evenwel zonder de toestemming van de ouders of de voogd worden uitgevoerd, indien zij kennelijk nodig is teneinde ernstig nadeel voor de patiënt te voorkomen, alsmede indien de patiënt ook na de weigering van de toestemming, de verrichting weloverwogen blijft wensen. 3. In het geval waarin een patiënt van zestien jaren of ouder niet in staat kan worden geacht tot een redelijke waardering van zijn belangen ter zake, worden door de hulpverlener en een persoon als bedoeld in de leden 2 of 3 van artikel 465, de kennelijke opvattingen van de patiënt, geuit in schriftelijke vorm toen deze tot bedoelde redelijke waardering nog in staat was en inhoudende een weigering van toestemming als bedoeld in lid 1, opgevolgd. De hulpverlener kan hiervan afwijken indien hij daartoe gegronde redenen aanwezig acht. Artikel 451 Op verzoek van de patiënt legt de hulpverlener in ieder geval schriftelijk vast voor welke verrichtingen van ingrijpende aard deze toestemming heeft gegeven. Artikel 452 De patiënt geeft de hulpverlener naar beste weten de inlichtingen en de medewerking die deze redelijkerwijs voor het uitvoeren van de overeenkomst behoeft. Artikel 453 De hulpverlener moet bij zijn werkzaamheden de zorg van een goed hulpverlener in acht nemen en handelt daarbij in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard. Artikel 454 1. De hulpverlener richt een dossier in met betrekking tot de behandeling van de patiënt. Hij houdt in het dossier aantekening van de gegevens omtrent de gezondheid van de patiënt en de te diens aanzien uitgevoerde verrichtingen en neemt andere stukken, bevattende zodanige gegevens, daarin op, een en ander voor zover dit voor een goede hulpverlening aan hem noodzakelijk is. 2. De hulpverlener voegt desgevraagd een door de patiënt afgegeven verklaring met betrekking tot de in het dossier opgenomen stukken aan het dossier toe.
48
3.
Onverminderd het bepaalde in artikel 455, bewaart de hulpverlener de bescheiden, bedoeld in de vorige leden, gedurende vijftien jaren, te rekenen vanaf het tijdstip waarop zij zijn vervaardigd, of zoveel langer als redelijkerwijs uit de zorg van een goed hulpverlener voortvloeit.
Artikel 455 1. De hulpverlener vernietigt de door hem bewaarde bescheiden, bedoeld in artikel 454, binnen drie maanden na een daartoe strekkend verzoek van de patiënt. 2. Lid 1 geldt niet voor zover het verzoek bescheiden betreft waarvan redelijkerwijs aannemelijk is dat de bewaring van aanmerkelijk belang is voor een ander dan de patiënt, alsmede voor zover het bepaalde bij of krachtens de wet zich tegen vernietiging verzet. Artikel 456 De hulpverlener verstrekt aan de patiënt desgevraagd zo spoedig mogelijk inzage in en afschrift van de bescheiden, bedoeld in artikel 454. De verstrekking blijft achterwege voor zover dit noodzakelijk is in het belang van de bescherming van de persoonlijke levenssfeer van een ander. De hulpverlener mag voor de verstrekking van het afschrift een redelijke vergoeding in rekening brengen. Artikel 457 1. Onverminderd het in artikel 448 lid 3, tweede volzin, bepaalde draagt de hulpverlener zorg, dat aan anderen dan de patiënt geen inlichtingen over de patiënt dan wel inzage in of afschrift van de bescheiden, bedoeld in artikel 454, worden verstrekt dan met toestemming van de patiënt. Indien verstrekking plaatsvindt, geschiedt deze slechts voor zover daardoor de persoonlijke levenssfeer van een ander niet wordt geschaad. De verstrekking kan geschieden zonder inachtneming van de beperkingen, bedoeld in de voorgaande volzinnen, indien het bij of krachtens de wet bepaalde daartoe verplicht. 2. Onder anderen dan de patiënt zijn niet begrepen degenen die rechtstreeks betrokken zijn bij de uitvoering van de behandelingsovereenkomst en degene die optreedt als vervanger van de hulpverlener, voor zover de verstrekking noodzakelijk is voor de door hen in dat kader te verrichten werkzaamheden. 3. Daaronder zijn evenmin begrepen degenen wier toestemming ter zake van de uitvoering van de behandelingsovereenkomst op grond van de artikelen 450 en 465 is vereist. Indien de hulpverlener door inlichtingen over de patiënt dan wel inzage in of afschrift van de bescheiden te verstrekken niet geacht kan worden de zorg van een goed hulpverlener in acht te nemen, laat hij zulks achterwege. Artikel 458 1. In afwijking van het bepaalde in artikel 457 lid 1 kunnen zonder toestemming van de patiënt ten behoeve van statistiek of wetenschappelijk onderzoek op het gebied van de volksgezondheid aan een ander desgevraagd inlichtingen over de patiënt of inzage in de bescheiden, bedoeld in artikel 454, worden verstrekt indien: a. het vragen van toestemming in redelijkheid niet mogelijk is en met betrekking tot de uitvoering van het onderzoek is voorzien in zodanige waarborgen, dat de persoonlijke levenssfeer van de patiënt niet onevenredig wordt geschaad, of b. het vragen van toestemming, gelet op de aard en het doel van het onderzoek, in redelijkheid niet kan worden verlangd en de hulpverlener zorg heeft gedragen dat de gegevens in zodanige vorm worden verstrekt dat herleiding tot individuele natuurlijke personen redelijkerwijs wordt voorkomen. 2. Verstrekking overeenkomstig lid 1 is slechts mogelijk indien: a. het onderzoek een algemeen belang dient, b. het onderzoek niet zonder de desbetreffende gegevens kan worden uitgevoerd, en c. voor zover de betrokken patiënt tegen een verstrekking niet uitdrukkelijk bezwaar heeft gemaakt. 3. Bij een verstrekking overeenkomstig lid 1 wordt daarvan aantekening gehouden in het dossier.
49
Artikel 459 1. De hulpverlener voert verrichtingen in het kader van de behandelingsovereenkomst uit buiten de waarneming van anderen dan de patiënt, tenzij de patiënt ermee heeft ingestemd dat de verrichtingen kunnen worden waargenomen door anderen. Indien de hulpverlener apotheker is, is de verplichting, bedoeld in de eerste volzin, niet van toepassing voor zover het de visuele waarneming door anderen dan de patiënt betreft. 2. Onder anderen dan de patiënt zijn niet begrepen degenen van wie beroepshalve de medewerking bij de uitvoering van de verrichting noodzakelijk is. 3. Daaronder zijn evenmin begrepen degenen wier toestemming ter zake van de verrichting op grond van de artikelen 450 en 465 is vereist. Indien de hulpverlener door verrichtingen te doen waarnemen niet geacht kan worden de zorg van een goed hulpverlener in acht te nemen, laat hij zulks niet toe. Artikel 460 De hulpverlener kan, behoudens gewichtige redenen, de behandelingsovereenkomst niet opzeggen. Artikel 461 De opdrachtgever is de hulpverlener loon verschuldigd, behoudens voor zover deze voor zijn werkzaamheden loon ontvangt op grond van het bij of krachtens de wet bepaalde dan wel uit de overeenkomst anders voortvloeit. Artikel 462 1. Indien ter uitvoering van een behandelingsovereenkomst verrichtingen plaatsvinden in een ziekenhuis dat bij die overeenkomst geen partij is, is het ziekenhuis voor een tekortkoming daarbij mede aansprakelijk, als ware het zelf bij de overeenkomst partij. 2. Onder ziekenhuis als bedoeld in lid 1 worden verstaan een krachtens artikel 5 van de Wet toelating zorginstellingen als ziekenhuis, verpleeginrichting of zwakzinnigeninrichting toegelaten instelling of afdeling daarvan, een academisch ziekenhuis alsmede een abortuskliniek in de zin van de Wet afbreking zwangerschap. Artikel 463 De aansprakelijkheid van een hulpverlener of, in het geval bedoeld in artikel 462, van het ziekenhuis, kan niet worden beperkt of uitgesloten. Artikel 464 1. Indien in de uitoefening van een geneeskundig beroep of bedrijf anders dan krachtens een behandelingsovereenkomst handelingen op het gebied van de geneeskunst worden verricht, zijn deze afdeling alsmede de artikelen 404, 405 lid 2 en 406 van afdeling 1 van deze titel van overeenkomstige toepassing voor zover de aard van de rechtsbetrekking zich daartegen niet verzet. 2. Betreft het handelingen als omschreven in artikel 446 lid 4, dan: a. worden de in artikel 454 bedoelde bescheiden slechts bewaard zolang dat noodzakelijk is in verband met het doel van het onderzoek, tenzij het bepaalde bij of krachtens de wet zich tegen vernietiging verzet; b. wordt de persoon op wie het onderzoek betrekking heeft in de gelegenheid gesteld mee te delen of hij de uitslag en de gevolgtrekking van het onderzoek wenst te vernemen. Indien die wens is geuit en de handelingen niet worden verricht in verband met een tot stand gekomen arbeidsverhouding of burgerrechtelijke verzekering dan wel een opleiding waartoe de betrokkene reeds is toegelaten, wordt bedoelde persoon tevens in de gelegenheid gesteld mee te delen of hij van de uitslag en de gevolgtrekking als eerste kennis wenst te nemen teneinde te kunnen beslissen of daarvan mededeling aan anderen wordt gedaan.
50
Artikel 465 1. De verplichtingen die voor de hulpverlener uit deze afdeling jegens de patiënt voortvloeien worden, indien de patiënt de leeftijd van twaalf jaren nog niet heeft bereikt, door de hulpverlener nagekomen jegens de ouders die het gezag over de patiënt uitoefenen dan wel jegens zijn voogd. 2. Hetzelfde geldt indien de patiënt de leeftijd van twaalf jaren heeft bereikt, maar niet in staat kan worden geacht tot een redelijke waardering van zijn belangen ter zake, tenzij zodanige patiënt meerderjarig is en onder curatele staat of ten behoeve van hem het mentorschap is ingesteld, in welke gevallen nakoming jegens de curator of de mentor geschiedt. 3. Indien een meerderjarige patiënt die niet in staat kan worden geacht tot een redelijke waardering van zijn belangen ter zake, niet onder curatele staat of ten behoeve van hem niet het mentorschap is ingesteld, worden de verplichtingen die voor de hulpverlener uit deze afdeling jegens de patiënt voortvloeien, door de hulpverlener nagekomen jegens de persoon die daartoe door de patiënt schriftelijk is gemachtigd in zijn plaats op te treden. Ontbreekt zodanige persoon, of treedt deze niet op, dan worden de verplichtingen nagekomen jegens de echtgenoot, de geregistreerde partner of andere levensgezel van de patiënt, tenzij deze persoon dat niet wenst, dan wel, indien ook zodanige persoon ontbreekt, jegens een ouder, kind, broer of zus van de patiënt, tenzij deze persoon dat niet wenst. 4. De hulpverlener komt zijn verplichtingen na jegens de in de leden 1 en 2 bedoelde wettelijke vertegenwoordigers van de patiënt en de in lid 3 bedoelde personen, tenzij die nakoming niet verenigbaar is met de zorg van een goed hulpverlener. 5. De persoon jegens wie de hulpverlener krachtens de leden 2 of 3 gehouden is de uit deze afdeling jegens de patiënt voortvloeiende verplichtingen na te komen, betracht de zorg van een goed vertegenwoordiger. Deze persoon is gehouden de patiënt zoveel mogelijk bij de vervulling van zijn taak te betrekken. 6. Verzet de patiënt zich tegen een verrichting van ingrijpende aard waarvoor een persoon als bedoeld in de leden 2 of 3 toestemming heeft gegeven, dan kan de verrichting slechts worden uitgevoerd indien zij kennelijk nodig is teneinde ernstig nadeel voor de patiënt te voorkomen. Artikel 466 1. Is op grond van artikel 465 voor het uitvoeren van een verrichting uitsluitend de toestemming van een daar bedoelde persoon in plaats van die van de patiënt vereist, dan kan tot de verrichting zonder die toestemming worden overgegaan indien de tijd voor het vragen van die toestemming ontbreekt aangezien onverwijlde uitvoering van de verrichting kennelijk nodig is teneinde ernstig nadeel voor de patiënt te voorkomen. 2. Een volgens de artikelen 450 en 465 vereiste toestemming mag worden verondersteld te zijn gegeven, indien de desbetreffende verrichting niet van ingrijpende aard is. Artikel 467 1. Van het lichaam afgescheiden anonieme stoffen en delen kunnen worden gebruikt voor medisch statistisch of ander medisch wetenschappelijk onderzoek voor zover de patiënt van wie het lichaamsmateriaal afkomstig is, geen bezwaar heeft gemaakt tegen zodanig onderzoek en het onderzoek met de vereiste zorgvuldigheid wordt verricht. 2. Onder onderzoek met van het lichaam afgescheiden anonieme stoffen en delen wordt verstaan onderzoek waarbij is gewaarborgd dat het bij het onderzoek te gebruiken lichaamsmateriaal en de daaruit te verkrijgen gegevens niet tot de persoon herleidbaar zijn. Artikel 468 Van de bepalingen van deze afdeling en van de artikelen 404, 405 lid 2 en 406 kan niet ten nadele van de patiënt worden afgeweken.
51
