De (vergiftigde) patiënt in shock
Prof.dr. Jan Meulenbelt UMC Utrecht
24 juni 2011
Hypotensie Shock Komt veel voor bij vergiftigingen
Herken hypotensie
lage bloeddruk en polsdruk capillary refill afgenomen onrust, verminderde alertheid afgenomen diurese zuur-base balans
Initiële behandeling
vochtinfuus dopamine ‘air goes in and out’; zuurstof is goed specifieke stof gerichte therapie
Hypotensie Shock Komt veel voor bij vergiftigingen Sedativa-hypnotica Opiaten Fenothiazinen (b.v. chloor- en triflupromazine, flu- en perfenazine, periciazine, thioridazine) Cocaïne Carbamazepine Tricyclische antidepressiva Chloroquine Digoxine β-blokkers Calciumkanaalblokkers Magnesium Acetylsalicylzuur Metformine
Hypotensie Shock
Typen shock
Distributieve Cardiogene Hypovolemische Obstructieve
Hypotensie Shock Komt veel voor bij vergiftigingen Sedativa-hypnotica Opiaten
Vasodilatatie
Phenothiazinen Cocaïne Carbamazepine Tricyclische antidepressiva Chloroquine
Natriumkanaalblokkers
Digoxine
Na+/K+-ATPase remming
β-blokkers
cAMP
Calciumkanaalblokkers Magnesium
Calciumblokkerend
Acetylsalicylzuur Metformine
Metabole ontregeling
Hypotensie Shock Komt veel voor bij vergiftigingen
ECG moet
Direct effect Vasodilatatie Ritmestoornissen Cardiodepressief effect
(distributieve) (cardiogene) (cardiogene)
Indirect effect
Hypoxie Acidose Verstoring metabolisme
(gecomb. cardiogene + distributieve)
Hypotensie Shock Prominente ECG veranderingen bij een aantal vergiftigingen Verbreding van het QRScomplex
P-interval verlenging
QT-interval verlenging
Klassieke 1a en 1c anti-aritmica
Bètablokkers
Klassieke 1a anti-aritmica (b.v. quinidine, procainamide)
Carbamazepine
Digoxine
Amiodarone
Cocaïne
Diltiazem
Haloperidol
Hydroxychloroquine
Verapamil
Droperidol
Dextropropoxyfeen
Erythromycine
Tricyclische antidepressiva
Ketoconazol Methadon
Pentamidine Sotalol
Hypotensie Shock Na-kanaalblokkers
QRS verbreding +, K-kanaalblok +
QRS verbreding +, K-kanaalblok -
QRS verbreding +, K-kanaalblok -
Hypotensie Shock Therapeutische interventies bij cocaïne of tricyclische antidepressiva vergiftiging Natriumbicarbonaat i.v. (QRS-complex verbreding)
cocaïne
tricyclische antidepressiva
++
++ QRS-complex >100 msec, 30% risico op insulten; QRS-complex > 160msec, 50% risico op ritme stoornissen; QTc-tijd van >450 msec
Natrium chloride i.v. (QRS-complex verbreding)
+
+
Magnesium ionen i.v.
+
+
Kalium ionen i.v. (streven naar 4,5-5 mmol/L)
+
+
Lidocaïne (een zwak 1b anti-aritmicum) i.v. (bij ritmestoornis) Fenytoïne minder effectief
+
+
Benzodiazepine (bij onrust en epileptische activiteit)
+
+
Pacemaker
-
+
Lipiden infuus
-
+?
Aortaballonpomp
+
+
Extracorporal life support (ECLS)
+
+
QTc-tijd van >450 msec profylactisch /ventr ritm.
– niet aanbevolen; + aanbevolen; ++ sterk aanbevolen
Hypotensie Shock Therapeutische interventies bij cocaïne of tricyclische antidepressiva vergiftiging Klasse Ia- en Ic anti-aritmica
bètablokkers
calciumblokkers
cocaïne
tricyclische antidepressiva
gecontraïndiceerd synergistische natriumkanaalblokkerende werking
gecontraïndiceerd synergistische natriumkanaalblokkerende werking
gecontraïndiceerd onvoorspelbaar effect op bloeddruk; letaliteit neemt toe
gecontraïndiceerd synergistische werking op blokkade geleiding
gecontraïndiceerd synergistische werking op blokkade geleiding
gecontraïndiceerd synergistische werking op blokkade geleiding en vasodilatatie
Hypotensie Shock Initiële veranderingen bij acute vergiftiging met digoxine, ß-blokker of calciumkanaalblokker Digoxine/digitoxine
ß-blokker
Calciumblokker
Verandering in bewustzijn
verwardheid
sufheid
verwardheid/sufheid
GI symptomen
braken, diarree
-
braken, afname darmperistaltiek
Bloeddruk
initieel normaal, verlaagd
verlaagd/sterk verlaagd
sterk verlaagd
Hartfrequentie
verlaagd
verlaagd
verlaagd
Ademhaling
normaal
bronchospasmen, hypoventilatie
hypoventilatie
Kalium
verhoogd
licht verhoogd
geen effect
Glucose
geen effect
verlaagd
verhoogd
Atriale tachycardie
+
-
-
Verbreed QRS
-
+/-
-
Hooggradig AV blok
+
+
+
Komvormig ST-T segment
+
-
-
Ventriculaire bigeminie
+
-
-
Hypotensie Shock Therapeutische interventies bij digoxine, ß-blokker of calciumkanaalblokker vergiftiging
Digoxine/digitoxine
ß-blokker
Calciumblokker
Digoxine Fab
+
-
-
Atropine
+
+
+
Calciumionen
-
+
++
Glucagon
-
++
+
Catecholamines
-
+
+
Insuline-glucose infuus
-
++
++
Phosphodiesterase remmer
-
-
-
+/-
+
+
Lipiden emulsie
-
+ (lipofiele)
+ (lipofiele)
Aortaballonpomp
-
+
+
Extracorporal life support (ECLS)
-
+
+
Pacemaker
– niet aanbevolen; + aanbevolen; ++ sterk aanbevolen
Hypotensie Shock Insuline-glucose
Myocardium metaboliseert normaal lipiden
Bij shock
switch naar glucose ‘brandstof’ aanvoer slecht relatief tekort aan insuline (amlodipine reduceert insuline aanmaak in pancreas) insuline receptor minder gevoelig voor insuline
Metabole Acidose
pyruvaatdehydrogenase heeft Ca nodig om enzym te activeren acidose versterkt binding amlodipine aan L-type calcium kanalen
Glucose
Pyruvaat Lactaat
Acetyl CoA Acidose
Energie
Hypotensie Shock Insuline-glucose
Insuline-glucose therapie (hyperinsulinemia/euglycemic therapy)
effect
Glucose
Pyruvaat Lactaat
Acetyl CoA
Energie
+ Acidose
Casuïstiek Casuïstiek:
Casuïstische ziektegevallen Presentatie van symptomen en diagnostiek Diagnose Take home messages
Casus 2 Presentatie spoedeisende hulp: vrouw 62 j, diab. mellitus type 2 Ziektegeschiedenis: eerdere opname met ketoacidosis nu 3 dagen misselijk, braken, diarrhee, geen koorts of infectie, geen cardiale klachten bekend met diabetische retinopatie en perifeer vaatlijden Medicatie: glibenclamide 2 dd 10 mg metformine 1 dd 850 mg and 2 dd 500 mg perindopril 1 dd 4 mg omeprazol 2 dd 40 mg
Casus 2 Lichamelijk onderzoek:
Ziek Kussmaulse ademhaling temp. 36.8 oC hartfrequentie 110/min bloeddruk150/75 mmHg, droge tong, geringe huidturgor, geen urineproductie
Casus 2 Bloedgas pO2 (O2. suppl.) 136 mmHg pCO2 12 mmHg pH 7.08 act. bicarb. 3.4 mmol/L
glucose 32.4 mmol/L osmolaliteit 335 mOsm/kg (normaal 275-300 mOsm/kg)
Na+ K+ chloride ureum creatinine calcium fosfaat
ECG: sinusritme 110/min, verder geen afwijkingen
124 mmol/l 7.7 mmol/L 87 mmol/L 33 mmol/L 715 mol/L 1.04 mmol/L 5.07 mmol/L
Casus 2
Casus 2 Diagnose: Hyponatriemie mogelijk door: Na+ verlies door semi-acute nierinsufficiëntie Diarree Pseudo-hyponatriemie door hyperglycemie
Ernstige metabole acidose door?
Casus 2 Laboratorium:
Berekende anion gap 41.3 mmol/L (normaal 12 + 4 mmol/L) (Na+ 124 mmol/l + K+ 7.7 mmol/L) – (Cl- 87 mmol/L+ act bic. 3.4 mmol/L) = 41.3 mmol/l
plasma lactaat: 14.4 mmol/L (41.3 - 14.4 = 26.9 mmol/l)
Overige oorzaken bijdragend aan metabole acidose?
Casus 2 We stellen vast een: Ernstige metabole acidose Semi-acute nierinsufficientie door diabetische neuropathie en dehydratie bij diarree Lactaat acidose door metformine intoxicatie Ketoacidose door ontregelde diabetes mellitus? Bicarbonaat verlies door diarree
Indicatie voor spoedhemodialyse?
Casus 2 Bloedgas pO2 (O2. suppl.) 136 mmHg pCO2 12 mmHg pH 7.08 act. bicarb. 3.4 mmol/L
glucose 32.4 mmol/L osmolaliteit 335 mOsm/kg (normaal 275-300 mOsm/kg)
Spoedhemodialyse nodig?
Na+ K+ chloride ureum creatinine calcium fosfaat
124 mmol/l, 7.7 mmol/L, 87 mmol/L 33 mmol/L, 715 mol/L, 1.04 mmol/L 5.07 mmol/L,
Casus 2 Bloedgas pO2 (O2. suppl.) 136 mmHg pCO2 12 mmHg pH 7.08 act. bicarb. 3.4 mmol/L
glucose 32.4 mmol/L osmolaliteit 335 mOsm/kg (normaal 275-300 mOsm/kg)
Na+ K+ chloride ureum creatinine calcium fosfaat
Spoedhemodialyse nodig? metabole ontregeling en elektrolytenverstoring metformine
124 mmol/l, 7.7 mmol/L, 87 mmol/L 33 mmol/L, 715 mol/L, 1.04 mmol/L 5.07 mmol/L,
Casus 2 Metformine Metformine wordt uitsluitend renaal geklaard
Nierinsufficiëntie bij metformine intoxicatie is indicatie tot hemodialyse
Wacht men tot de patiënt meer symptomatologie krijgt, is kans op een ernstige irreversibele shock groot
Metformine verstoort de intracellulaire energiehuishouding in de mitochondriën cardiale insufficiëntie en vasodilatatie irreversibele shock
Casus 2a Metformin induced lactic acidosis 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
lactate(mmol/l) metformin(mg/l) Hemodialysis CVVH
0
1
2
3
4
Time(days)
Metformine wordt normaal onveranderd door de nier uitgescheiden zowel via glomerulaire filtratie als tubulaire secretie T1/2 normaal ~ 6,5 uur; therapeutisch plasma conc. < 1 mg/l
Spoedhemodialyse Metformine intoxicatie is een levensbedreigende situatie. Bij te lang aanzien irreversibele hemodynamische ontregeling waaraan de patiënt overlijdt
Casus 2a
50 40 30 20 10 0 -10 -20 -30 -40 -50
7,5 7,4 7,3 7,2 7,1 7 6,9 6,8 6,7 6,6 6,5 0
1
2 Time(days)
3
4
lactate(mmol/l) BE(mmol/l)
pH
Lactate, BE, Metformin
75 yr male, Diabetes, ARF, Metformin induced Lactic Acidosis
Hemodialysis CVVH metformin(mg/l) pH
Casus 2 Take home messages
Laat je niet misleiden door de relatief geringe symptomen waarmee de patiënt met een metformine intoxicatie zich kan presenteren
Overweeg bij nierinsufficiëntie en overdosering met metformine in vroeg stadium hemodialyse
Wacht niet af, voorkom irreversibele shock, late hemodialyse is minder effectief omdat er al een concentratieopbouw heeft plaatsgevonden in de mitochondriën, die niet snel met hemodialyse te corrigeren is
28
Hypotensie Shock
Dank u voor uw aandacht
Heeft u vragen?
