Werken in de Zorg
We r k e n i n d e Zo rg
De patiënt centraal? Naar een nieuw zorgstelsel; van aanbod naar vraag
Midden in de prachtige natuur ligt het voormalige TBC-sanatorium Zonnestraal uit 1928, een schitterend hagelwit complex van de beroemde architect Jan Duiker. De architectuur van beton, de ragfijne raamsponningen en veel glas verbeeldt op onovertroffen wijze het Nieuwe Bouwen. Transparant, evenwichtig, functioneel en doelmatig, ruim 80 jaar later zou het gebouw een voorbeeld kunnen zijn voor het nieuwe zorgstelsel.
De zorg maakt een ingrijpend transformatieproces door. Het accent verschuift van het aanbod naar de vraag. Dit moet resulteren in een zorgstelsel waarin niet de zorgaanbieder, maar de patiënt centraal staat. Een dergelijke kanteling gaat verder dan louter technische ingrepen en systeemwijzigingen, het vergt een nieuwe houding van de drie belangrijkste spelers in het veld: de zorgaanbieder, de verzekeraar en de patiënt. De beleidsinventarisatie ‘De Patiënt Centraal?’ brengt in beeld in hoeverre de zorgvraag inmiddels bepalend is voor de inrichting van de zorg en hoe aanbieders, verzekeraars en patiënten zich schikken in hun nieuwe rol. Zo’n tweehonderd vertegenwoordigers uit deze drie groepen kwamen op 25 oktober bij elkaar voor de presentatie van het rapport. De bijeenkomst vond plaats in de prachtige constructivistische kantine van de oude TBSkliniek Landgoed De Zonnestraal in Hilversum. De discussies liepen soms hoog op, maar de sfeer was goed en daardoor schroomde men niet om elkaar eens goed de waarheid te zeggen. Over de hoofdconclusie van het rapport was eigenlijk iedereen het wel eens. Er zijn weliswaar veel successen geboekt, toch is er over het geheel genomen nog lang geen sprake van een situatie waarin de patiënt ook daadwerkelijk centraal staat. De discussie ging er dan ook vooral over wie welke stappen kan zetten om het tij voorgoed te keren. De inventarisatie maakt deel uit van Werken aan de Zorg, een zestal onderzoeken naar de effecten van beleid in de zorgsector. Werken aan de Zorg is een initiatief van het ministerie van VWS in samenwerking met onderzoeksbureau KPMG Plexus en campagnebureau BKB. 1
Werken aan de Zorg
De discussies liepen soms hoog op, maar de sfeer was goed en daardoor schroomde men niet om elkaar eens goed de waarheid te zeggen. Op de foto (staand) gespreksleider Lennart Booij. 2
Werken aan de Zorg
Werken in de Zorg
We r k e n i n d e Zo rg
De kritische zorgconsument In het oude systeem werd de zorg centraal gestuurd, waardoor patiënten en verzekeraars beperkt waren in hun keuzemogelijkheden en hun bewegingsvrijheid. Samenhang in het zorgaanbod was niet vanzelfsprekend. Ook sloot het aanbod niet altijd aan op de vraag. Na de stelselwijziging is de zorg nog steeds een beschermde markt, maar er is wel meer keuzevrijheid. Verzekeraars en patiënten verbinden consequenties aan zorg die niet voldoet aan de kwaliteitsnorm. Het deels gereguleerde karakter van de zorg staat dus een beperkte marktwerking toe. Tegen die complexe achtergrond staat de zorgsector voor een paar forse uitdagingen. De zorg is een typische markt, die zich moeilijk laat vergelijken. Patiënten hebben niet echt een onderhandelingspositie. Er is slechts in beperkte mate sprake van vrije prijsvorming. De assertieve patiënt kan daarentegen om zorgdiensten vragen die niet echt noodzakelijk zijn en dat komt de doelmatigheid van de zorg niet ten goede. Dat is te duur en gaat ten koste van anderen. Ook bestaat er een cruciaal verschil in kennis tussen de dokter en de patiënt. Die ongelijkheid is logisch, maar de patiënt verandert pas in een “kritische zorgconsument” als hij inzicht heeft in de kwaliteit de aangeboden zorg en de prestaties van de zorgprofessional. Karin Lemmens van KPMG Plexus geeft een presentatie van het rapport. Ze legt uit dat er niet voor niets een vraagteken achter de titel staat. Iedereen vindt dat het belang van de patiënt leidend moet zijn. Maar lukt dat ook echt? Desondanks vervult de patiënt een sleutelrol in het welslagen van het stelsel. Dat wordt op verschillende manieren zichtbaar, onder andere doordat de patiënt zelf een marktpartij is geworden. Hij krijgt een rol op verschillende markten, zo koopt hij zorg in bij zijn zorgverzekeraar op de zorgverzekeringsmarkt en kiest hij voor een zorgaanbieder op de zorgverleningsmarkt. Ook beïnvloedt hij indirect de zorginkoopmarkt door zijn keuze voor een zorgverzekeraar, die op zijn beurt weer goede zorg inkoopt voor zijn verzekerden.
Kiezen met de voeten In het nieuwe speelveld staan zorgaanbieders volgens Lemmens bloot aan nieuwe tegenkrachten. De overheid bepaalt de spelregels en stuurt op vraaggerichte bekostiging. Zorgverzekeraars stellen specifieke eisen bij de inkoop van zorgdiensten. En de patiënt, die kan kiezen voor een ander. In de praktijk kiezen echter weinig patiënten “met hun voeten”. Als het wel gebeurt, leidt dat vaak tot een verschuiving in het marktaandeel. Vooral zorgaanbieders die zich organiseren rond bepaalde specialismes zien een sterke toename van het aantal patiënten. Hetzelfde geldt voor zorgaanbieders die duidelijk invulling geven aan de centrale positie van de patiënt en het aanbod afstemmen op de behoeften en wensen van de cliënt. Een andere belangrijke constatering in het onderzoek is dat transparantie per definitie leidt tot meer kwaliteit. Dat wordt bijvoorbeeld goed zichtbaar bij complexe behandelingen zoals slokdarmoperaties of alvleesklieroperaties. Bij slokdarmoperaties, waarvan de gegevens transparant waren, nam het aantal ziekenhuizen dat onder de norm opereerde enorm af. Hoe meer een ziekenhuis zich specialiseert en hoe meer operaties er worden gedaan, hoe
Zo’n 200 hoofdrolspelers van in het nieuwe zorgstelsel bespraken de resultaten van het rapport, patiënten, verzekeraars en zorgaanbieders. 3
Werken aan de Zorg
4
Werken aan de Zorg
Werken in de Zorg
We r k e n i n d e Zo rg
lager het sterftepercentage. Het gevolg: sommige ziekenhuizen kozen voor specialisatie, anderen om deze complexe operatie niet meer uit te voeren. Deze ontwikkeling was niet zichtbaar bij alvleesklieroperaties, waarvan de gegevens niet transparant waren. Zorgverzekeraars liggen volgens Lemmens in een spagaat omdat zij vanuit verschillende rollen verschillende belangen dienen. Vast staat dat zij als marktpartij invloed uitoefenen op het zorgaanbod, door gericht en kritisch in te kopen en door uit naam van de verzekerden duidelijke kwaliteitseisen te stellen. Verzekeraars kunnen hun regionale inkoopmacht ook aanwenden om met het oog op doelmatigheid en kwaliteit een herinrichting van het zorglandschap af te dwingen. De verzekeraar als regisseur dus, maar wel in nauwe samenspraak met patiëntenorganisaties. Verzekeraars kunnen ook winst boeken door informatie over de zorg transparant te maken en patiënten te begeleiden door het behandelproces. Patiënten moeten zich meer opstellen als consument, maar dat is alleen mogelijk als zij toegang hebben tot betrouwbare en begrijpelijke informatie over de prestaties van de zorgaanbieders. Patiënten zullen daarom proactief op zoek moeten gaan naar die informatie. Dat kan ook door zich te organiseren. Patiëntenorganisaties kunnen een lobby opzetten bij zowel de overheid, de verzekeraar als de aanbieder. Een actieve en kritische opstelling heeft ook gevolgen voor de individuele cliënt: soms is betere zorg minder goed toegankelijk, je zal er wel eens langer voor moeten reizen.
Kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid Kees van der Burg is sinds enige tijd Directeur Langdurige Zorg bij het Ministerie van VWS. Hij neemt het eerste exemplaar van het rapport in ontvangst. Van der Burg: ‘De patiëntgerichtheid van het aanbod is toegenomen, nu moeten zorgaanbieders wel doorpakken als het gaat om kwaliteit, klantgerichtheid en transparantie.’ Dat meer transparantie leidt tot meer kwaliteit wil niet zeggen dat er automatisch meer keuze is. Daarom moeten patiënten niet wachten, maar zelf die informatie ontsluiten. Patiëntenorganisaties zouden zich krachtiger kunnen positioneren. Hetzelfde geldt voor verzekeraars, die in het rapport de aanbeveling meekrijgen vooral te durven kiezen voor een duidelijke rol. En voor wie inspiratie zoekt, wijst Van der Burg op de goede voorbeelden die in het rapport staan. Hij staat ook kort stil bij de nieuwe rol van de overheid, die hij vergelijkt met die van een systeembeheerder. Het systeem dat de overheid faciliteert is er een van gecontroleerde competitie, waarbinnen wordt gezocht naar de juiste kosten-batenbalans en dat nadrukkelijk drie publieke belangen dient: kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid. Van der Burg ziet de toekomst positief in, wat hem betreft zit het glas halfvol: ‘Het zorgstelsel van vandaag was in het jaar 2000 nog theorie,’ herinnert hij zijn toehoorders. ‘Er is al zoveel bereikt.’
Gespreksleider Lennart Booij (staand) en Wim van der Meeren
5
Werken aan de Zorg
6
Werken aan de Zorg
Werken in de Zorg
We r k e n i n d e Zo rg
Wie investeert? Marjolein Spronk neemt het stokje over. Spronk is Projectleider Reumamonitor bij de Reumapatiëntenbond. Ze is genomineerd als Zorgheld en leidt met een korte presentatie van haar werkzaamheden de eerste debatronde in over de rol van de patiënt. Spronk zet zich in voor de empowerment van reumapatiënten: ‘De patiënt is eigenaar van zijn aandoening en dus ook van zijn behandeling. Het is de taak van de specialist om de patiënt actief te betrekken en te voorzien van informatie, zodat de patiënt zelf de beslissingen kan nemen over zijn behandeling.’ Een instrument dat reumapatiënten versterkt in de rol van zorgregisseur, is de Reumamonitor. De Reumamonitor is een online zelfscoringstool waarmee de patiënt nauwkeurig veranderingen in de ziekteactiviteit kan bijhouden. Die zelfscores worden gematched met de professionele score van de specialist. Het totaalplaatje is het uitgangspunt voor een dialoog over het behandelplan. Spronk zet liever een uitroepteken achter de titel van het rapport: “De patiënt centraal!” – en een vraagteken achter de vraag: “Wie investeert?”. ‘Natuurlijk moeten patiënten een centrale rol opeisen, maar dat kan niet zonder de steun van de overheid en andere stakeholders. Ik heb een prachtproduct, maar de structurele financiering ontbreekt.’ De discussie met de zaal spitst zich toe op de wisselwerking tussen patiënt en verzekeraar. De aanwezige zorgverzekeraars zijn blij met de feedback van patiëntenorganisaties. John Hoenen van ACHMEA: ‘Wij willen van patiënten weten of we de juiste dingen belangrijk vinden’. Wim van der Meeren van verzekeraar CZ: ‘Patiënten helpen ons om de lat hoger te leggen en onze inkoopkracht te versterken.’ Aanvullend merkt Van der Meeren op dat hij soms het verwijt krijgt patiënten onzeker te maken door transparantie te bieden over de kwaliteit en prestaties van zorgaanbieders. Tot zijn verbazing, bekent de verzekeraar: ‘Ik maak toch echt liever iemand onzeker dan dat ik hem verzwijg dat de zorg beneden de maat is.’
Karin Lemmens van Plexus KPMG geeft Kees van der Burg, directeur Langdurige Zorg bij het Ministerie van VWS, het eerste exemplaar van het rapport.
Drie Zorghelden, met in het midden de winnaar Bas Bloem, links Marjolein Spronk en rechts Wim van der Meeren. 7
Werken aan de Zorg
8
Werken aan de Zorg
Werken in de Zorg
We r k e n i n d e Zo rg
Snijden aan de onderkant
Netwerken rekruteren
Wim van der Meeren is tweede genomineerde Zorgheld. Aanleiding voor zijn nominatie is de doorbraak die zorgverzekeraar CZ geforceerd heeft met de beslissing om de zorg rondom borstkanker in een aantal ziekenhuizen die niet voldoen aan de CZ-normen niet langer in te kopen. De bestuursvoorzitter weerstond de storm van kritiek die daarop losbarstte. Een jaar later stelt Van der Meeren vast dat deze beslissing een kleine aardverschuiving heeft veroorzaakt: ‘Iedereen is het er nu wel over eens, ziekenhuizen moeten niet allemaal hetzelfde doen. Zorg die echt niet deugt, daar moet de Inspectie ingrijpen. Maar het is een misverstand om omgekeerd te redeneren, dat daar waar de Inspectie niet ingrijpt, alles dus helemaal in orde is. Ons startpunt is respect voor de mensen die getroffen worden door deze ziekte. Je moet de zorg dus echt heel goed geregeld hebben. Daarom zeggen wij: als het geen prioriteit heeft, hou er dan mee op!’
De laatste ronde is voor Bas Bloem, hoogleraar neurologie, gespecialiseerd in Parkinson. Hij is de geestelijke vader van een drietal succesvolle zorginnovaties die invulling geven aan het begrip Zorg 2.0: ParC (een expertisecentrum waar de wensen van de patiënt geheel centraal staan), ParkinsonNet (een landelijk netwerk van gespecialiseerde Parkinson zorgverleners) en MijnZorgnet (een veilige ontmoetingsplaats voor patiënten en zorgverleners op het internet). Bij alle initiatieven draait het om een actieve rol voor patiënten in hun eigen zorg. Kernwoorden van Bloem zijn gastvrijheid en participatie: ‘Mijn droom is om een gezondheidszorg te maken waarin patiënten behandeld worden zoals ik zelf behandeld zou willen worden.’ Goede zorg moet volgens Bloem gevolgen hebben op plekken waar mindere zorg geboden wordt. ‘Als iemand een goed product levert, dan moet dat betekenen dat de anderen pijn lijden.’ Over de actieve rol van de patiënt zegt Bloem dat die dus niet een soort tweede specialist moet worden. Andersom moeten artsen zichzelf niet zien als de baas, maar als een gids, of een begeleider. Iemand in de zaal formuleert het als volgt: ‘Artsen zien de zorg als doel, patiënten zien het als een middel, voor hen is het doel: kwaliteit van leven.’ Dat inzicht zou al tijdens de opleiding van zorgaanbieders centraal moeten staan.
In het debat wijzen vertegenwoordigers van patiëntenorganisaties erop dat de kwaliteit van de zorg niet alleen beoordeeld moet worden op het medische aspect. Het zit in kleine dingen, bijvoorbeeld nierpatiënten die na een nierdialyse doodmoe zijn en dan nog een uur moeten wachten totdat de taxibus vol zit om hobbelend naar huis gebracht te worden. Verzekeraars zouden de ervaring van patiënten veel zwaarder in kunnen zetten bij de inkoop van zorg. Het gaat sommigen in de zaal dan ook veel te langzaam. Iemand doet de dringende oproep verder geen tijd te verliezen en drastisch in te grijpen aan de onderkant van de markt: ‘Het gaat om mijn geld, niet alleen om mijn gezondheid! Slechte zorg hoort niet ten koste te gaan van de kanjers. Dus koop geen zorg meer in bij de aanbieders die slecht presteren, ook al maakt dat vijftig procent uit van het aanbod. Focus op de aanbieders die de beste zorg leveren. Laat zien waarom zij zo goed zijn en vertel de anderen hoe zij ook zo goed kunnen worden.’ Van der Meeren is het er mee eens, maar hij toont op dit punt wel enige behoedzaamheid: ‘Je moet echt heel goed oppassen, want voordat je het weet sta je voor de rechter.’
Van de drie genomineerden is Bas Bloem degene die in de online-verkiezing de meeste stemmen heeft binnen gehaald. Gespreksleider Lennart Booij mag hem de prijs uitreiken. Bloem is de eerste om zijn overwinning te relativeren: ‘Het was appels met peren vergelijken, we houden ons alle drie vanuit verschillende rollen met totaal andere dingen bezig. Bovendien was de verkiezing een wedstrijdje “netwerken rekruteren” en op dat punt heb ik nu eenmaal een groot voordeel,’ voegt Bloem er lachend aan toe. In zijn dankwoord vraagt Bloem de aandacht voor het feit dat er te vaak geld wordt vrijgemaakt voor innovaties die misschien elders al bedacht zijn. Volgens Bloem zou je je energie beter kunnen steken in de verspreiding van dat ene goede idee. Echter, ten onrechte wordt van de bedenker van een succesvolle innovatie ook verwacht dat hij dezelfde werkwijze gaat implementeren in andere delen van de zorg. `Bloem doet ook nog een oproep tot een landelijk kwaliteitsinstituut, “maar dan wel één met tanden”. En nu hij toch in de gelegenheid is: ‘Hierover wil ik graag met minister Schippers in gesprek!’ ‘Hoe zouden we dat kunnen weigeren?’ antwoordt Van der Burg direct. Het debat gaat verder. Hilversum, 25 oktober 2011.
Schematische weergave van het gevoerde beleid t.a.v. vraagsturing in de zorg 1990 – 2011 De overheid heeft de afgelopen jaren fors ingezet op beleid rondom vraagsturing. 9
Werken aan de Zorg
10
Werken aan de Zorg
