In 2011 beslist de zorgconsument zelf Een onderzoek naar het meten van servicekwaliteit in de ouderenzorg en het effect hiervan op de loyaliteit aan zorgaanbieders
Bachelor Thesis Marketing
Cursus
Onderwerp
Academisch jaar
Student ANR
Supervisor
Bachelor Thesis
Zorgmarketing
2009 – 2010
Maikel Dekkers 712446
Dr. C.P. Stalpers
Marketing
Samenvatting In deze studie is onderzocht wat de relatie is tussen servicekwaliteit, tevredenheid en loyaliteit in de ouderenzorg in Nederland. Hierbij is het meten van de kwaliteit van de dienstverlening (PSQ) in generieke zin besproken alsook specifiek toegepast op de ouderenzorg. Vervolgens zijn de relaties tussen PSQ, tevredenheid en loyaliteit geanalyseerd om te komen tot een conceptueel model.
De aanleiding voor het onderzoek zijn ontwikkelingen in de praktijk (zoals de invoering van marktwerking in de zorg) die het begrip zorgmarketing een erg actueel en relevant topic maken. Als gevolg hiervan staat het meten van de servicekwaliteit en het verbeteren hiervan erg hoog op de agenda bij zorgmanagers. Daarnaast wordt het steeds belangrijker om loyale klanten te hebben, omdat zorginstelling worden afgerekend op de bezetting van de beschikbare capaciteit.
Uit het onderzoek is gebleken dat PSQ in de zorg het best gemeten kan worden door middel van een multilevel-model, bestaande uit meerdere dimensies. Deze dimensies moeten verder specifiek aangepast zijn aan de branche, omdat het meten van PSQ sectorgevoelig blijkt te zijn. De hieruit voortgekomen aspecten die relevant zijn voor het meten van PSQ in de ouderenzorg zijn (1) Interpersonal Quality, (2) Technical Quality, (3) Environment Quality, (4) Administrative Quality en (5) Experience Quality. Deze dimensies kennen ieder weer een aantal onderliggende subdimensies, welke gezamenlijk input vormen voor de specifieke hoofddimensies.
Verder is PSQ een antecedent van tevredenheid, welke weer een voorspeller is van loyaliteit, en bestaat hier een positief verband tussen. Zodoende is PSQ, via tevredenheid, een voorspeller van loyaliteit van klanten in de ouderenzorg. Met het gebruik van het model kunnen tevens concrete aandachtsgebieden binnen een zorgorganisatie worden geïdentificeerd en kan hierop worden ingespeeld om de tevredenheid en uiteindelijk loyaliteit van klanten te verbeteren.
2
Inhoudsopgave Samenvatting ................................................................................................................ 2 Inhoudsopgave.............................................................................................................. 3 Hoofdstuk 1: Introductie ............................................................................................. 4 1.1 Achtergrond van het probleem............................................................................. 4 1.2 De probleemstelling ............................................................................................. 5 1.3 Onderzoeksvragen................................................................................................ 6 1.4 Afbakening ........................................................................................................... 6 1.5 Definities .............................................................................................................. 7 1.6 Academische relevantie ....................................................................................... 8 1.7 Praktische relevantie ............................................................................................ 8 1.8 Structuur van de thesis ......................................................................................... 9 Hoofdstuk 2: Het meten van PSQ............................................................................. 10 2.1 Modellen voor het meten van PSQ .................................................................... 10 2.1.1 Model Grönroos .......................................................................................... 10 2.1.2 Model Rust en Oliver .................................................................................. 11 2.1.3 SERVQUAL en SERVPERF ........................................................................ 12 2.1.4 Multilevel Modellen .................................................................................... 14 2.2 Sectorgevoeligheid PSQ-modellen .................................................................... 16 2.3 Conclusie............................................................................................................ 17 Hoofdstuk 3: PSQ in de ouderenzorg ....................................................................... 18 3.1 PSQ in de zorg ................................................................................................... 18 3.1.1 Interpersonal Quality .................................................................................. 19 3.1.2 Technical Quality ........................................................................................ 20 3.1.3 Environment Quality ................................................................................... 21 3.1.4 Administrative Quality ................................................................................ 21 3.1.5 Experience Quality...................................................................................... 23 3.2 PSQ in de ouderenzorg ...................................................................................... 24 Hoofdstuk 4: PSQ, tevredenheid en loyaliteit ......................................................... 25 4.1 PSQ en tevredenheid .......................................................................................... 25 4.2 Tevredenheid en loyaliteit.................................................................................. 26 Hoofdstuk 5: Conclusies, beperkingen en aanbevelingen ...................................... 27 5.1 Conclusies en conceptueel model ...................................................................... 27 5.2 Discussie en aanbevelingen voor gebruik van de studie .................................... 30 5.3 Beperkingen en aanbevelingen voor verder onderzoek ..................................... 31 Hoofdstuk 6: Referenties ........................................................................................... 32
3
Hoofdstuk 1: Introductie In dit hoofdstuk wordt de achtergrond van het probleem en de praktische- en academische relevantie van het onderzoek beschreven. Tevens worden de probleemstelling en onderzoeksvragen geïntroduceerd en worden de variabelen gedefinieerd.
1.1 Achtergrond van het probleem In de Verenigde Staten kent men het reeds enkele decennia: een structuur waarbij de zorgverlening gedeeltelijk plaatsvindt op concurrerende markten (Managed Care). Dit stelsel valt onder het geprivatiseerde deel van de gezondheidszorg, wat ertoe leidt dat de markt steeds meer gekenmerkt wordt door commerciële karakteristieken (Simonet, 2007). Zorgverzekeraars en zorgaanbieders concurreren met elkaar om de consument te mogen verzekeren of van zorg te mogen voorzien.
De Verenigde Staten zijn niet op zichzelf staand als het gaat om het creëren van een marktgerichte zorgsector. Zo heeft ook het Nederlandse Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport al enkele jaren de intentie om meer marktwerking te creëren in zorgmarkten teneinde de kwaliteit van de zorg te verhogen en de macroeconomische kosten te verlagen. Door middel van – reeds ingevoerde – wetgeving wil de Nederlandse overheid zelf steeds meer op de achtergrond treden en concurrentie tussen zorgaanbieders vergroten. Het gevolg hiervan is dat organisaties in deze sector te maken krijgen met nieuwe risico’s en uitdagingen, en dat zij zich meer en meer als echte ondernemers moeten opstellen om te kunnen overleven in een markt die steeds meer commerciële karakteristieken krijgt. Zorgplaatsen zijn niet meer vanzelfsprekend gevuld, terwijl zorginstanties daar tegenwoordig wel op worden afgerekend. Vóór januari 2010 kregen zij altijd de totale beschikbare capaciteit vergoed. Het realiseren van een hoge bezettingsgraad op de beschikbare capaciteit is dus cruciaal vandaag de dag.
Een andere ontwikkeling die zich gelijktijdig afspeelt is die van patient empowerment: zorgconsumenten worden steeds mondiger, maken bewustere keuzes en stappen vaker over naar andere zorgaanbieders1. Daarnaast is de zorgsector een van de snelst 1
http://www.casemanagementgroep.nl/content/view/147/782/
4
groeiende markten in de dienstensector (Andaleeb, 2001), wat onder andere wordt veroorzaakt vanwege de vergrijzing van de samenleving (Abramowitz, Coté and Berry, 1987). De ouderen gaan dus een steeds meer significante rol spelen in de zorgvraag en zijn daarom een interessante groep om onderzoek naar te doen.
Gezien de veranderingen in de markt door de invoering van marktwerking en de daardoor toegenomen concurrentiedrang is het meten van de servicekwaliteit van groot belang voor zorgmanagers. Het op niveau houden en verbeteren van de servicekwaliteit (Perceived Service Quality) leidt namelijk tot een uitbreiding van de (potentiële) klantenkring, een competitief voordeel, een hoger rendement op de lange termijn (Brown and Swartz, 1989; Headley and Miller, 1993) en uiteindelijk ook tot betere gezondheidsresultaten voor patiënten (Dagger and Sweeney, 2006). Een positieve evaluatie van de service door consumenten draagt namelijk bij aan het opbouwen van een langdurige relatie met de organisatie. Daarnaast kan door middel van het meten van de servicekwaliteit inzicht worden verkregen in de prestaties van de organisatie op de verschillende onderdelen van de dienstverlening en kunnen deze onderdelen worden verbeterd. Ook is de verwachting dat PSQ – via tevredenheid – een voorspeller is van loyaliteit (Cronin en Taylor, 1992; Dick en Basu, 1994). In deze thesis wordt specifiek ingegaan op deze relatie in de context van de ouderenzorg. Uiteindelijk kan hierdoor meer inzicht verkregen worden in consumentengedrag van ouderen in de zorgsector en kan hierop worden ingespeeld om zo de prestaties van de organisatie te verbeteren.
1.2 De probleemstelling “Op wat voor manier is PSQ van invloed op de loyaliteit aan een bepaalde zorgverlener in de ouderenzorg en wat is de relatie van klanttevredenheid hierin?”
5
1.3 Onderzoeksvragen Onderstaande onderzoeksvragen zullen worden gebruikt om de hoofdvraag van het onderzoek te kunnen beantwoorden: -
Welke modellen om PSQ te meten bestaan in de literatuur? (H2)
-
Hoe kan PSQ in de ouderenzorg worden gemeten? (H3)
-
Wat zijn de relaties tussen PSQ, klanttevredenheid en loyaliteit? (H4)
-
Wat is de invloed van PSQ op de loyaliteit aan een bepaalde zorgverlener in de ouderenzorg? (H5)
1.4 Afbakening De te onderzoeken relatie is die tussen PSQ en de loyaliteit aan een zorgverlener. Hierbij wordt tevens geanalyseerd hoe PSQ specifiek in de ouderenzorg gemeten kan worden. De klanttevredenheid van zorgconsumenten is een mediator in de relatie tussen PSQ en loyaliteit. Verder is het onderzoek afgebakend binnen de intramurale ouderenzorg (opname en vast verblijf in een instelling) in Nederland, waaronder de verpleeghuis- en verzorgingshuiszorg vallen.
Vanwege de specifieke context waarin het onderzoek plaatsvindt en omdat het in latere hoofdstukken van belang is om deze setting goed te kunnen begrijpen, wordt allereerst de ouderenzorg in Nederland kort toegelicht aan de hand van een beschrijving van branchevereniging Actiz2. De intramurale ouderenzorg in Nederland is op te delen in twee typen van zorgverlening, namelijk de verzorgingshuiszorg en de verpleeghuiszorg. In totaal telt de ouderenzorg in Nederland 169.000 cliënten en worden er jaarlijks ook dagactiviteiten verzorgd voor 46.200 mensen (2007).
Cliënten die gebruik maken van verzorgingshuiszorg wonen zelfstandig in een appartement, aanleunwoning of een andersoortige geclusterde woning van de zorgorganisatie. De zorg bestaat voornamelijk uit verzorging, verpleging en / of behandeling van de cliënten, welke daar 24 uur per dag een beroep op kunnen doen. Vaak zijn ook de maaltijden onderdeel van de dienstverlening. De medische zorg verloopt echter nog primair via de huisarts.
2
http://www.actiz.nl/de-branche
6
Verpleeghuiscliënten zijn niet meer in staat om zelfstandig het eigen leven te leiden en zijn voor kortere of langere tijd opgenomen, omdat ze veel zorg nodig hebben van deskundigen. Afhankelijk van de indicatiestelling worden onder meer verplegenden, verzorgenden, fysiotherapeuten en logopedisten ingezet. In vergelijking met het verzorgingshuis vinden er in een verpleeghuis veel activiteiten in groepsverband plaats en brengen de bewoners veel tijd door in gemeenschappelijke ruimten voor onder andere ontspanningsactiviteiten en het nuttigen van de maaltijden.
1.5 Definities PSQ wordt door Zeithaml (1988, p. 3) als volgt gedefinieerd: „„Perceived Service Quality is the consumer‟s judgment about the overall excellence or superiority of the service‟‟. In deze studie wordt specifiek onderzocht welke dimensies / attributen relevant zijn bij het meten van PSQ in de ouderenzorg. PSQ kan hier dus gedefinieerd worden als “de beoordeling van de consument van de kwaliteit en superioriteit van de verschillende aspecten die de dienst bevat”. Tevredenheid is gedefinieerd als: “a subjective feeling that depicts the degree to which a consumer‟s expectations concerning a particular purchase encounter are met” (Brady, Cronin, and Brand, 2002, p. 20). Hiermee wordt het totaaloordeel van de consument met betrekking tot de dienstverlening gemeten. De volgende definitie (Oliver, 1999, p. 34) wordt voor loyaliteit gehanteerd: “Loyality is a deeply held commitment to rebuy or repatronize a preferred product/service consistently in the future, thereby causing repetitive same brand or same brandset purchasing, despite situational influences and marketing efforts having the potential to cause switching behaviour”. Omdat bijna alle verpleeg- en verzorgingshuizen in Nederland behoren tot overkoepelende organisaties (stichtingen) die meerdere locaties exploiteren, kan de naam van de organisatie (bijvoorbeeld BrabantZorg of Careyn) worden gezien als brand van de organisatie en de verschillende huizen die daaronder vallen.
7
1.6 Academische relevantie Sinds de invoering van het systeem in de Verenigde Staten is er in de literatuur discussie over het effect van marketing in de zorgsector. Reeds in 1971 doen Zaltman en Vertinsky onderzoek naar de toepassing van marketing in de zorg. Zij concluderen daarin dat marketingactiviteiten een rol kunnen spelen in de ontwikkeling van deze groeimarkt, maar dat er nog veel onderzoek nodig is. Ook heeft de zorgsector het marktgerichte denken nog niet genoeg ontwikkeld (Naidu en Narayana, 1991) en is er sprake van onvoldoende data uit de markt, slecht ontwikkelde technieken voor marktonderzoek en gebrekkige kennis van consumentengedrag in de sector (Thomas, 1993).
In deze studie worden de facetten bepaalt die van belang zijn bij het meten van PSQ in de ouderenzorg en ook de relatie met tevredenheid en loyaliteit. Hierbij wordt vanuit brede algemene theorie gestart, welke daarna steeds meer wordt toegespitst op de setting. Op basis van generieke modellen en theorieën wordt, in combinatie met zorgspecifieke aspecten, een synthese gevormd. Met betrekking tot het meten van PSQ in de ouderenzorg en het effect hiervan op de loyaliteit aan een bepaalde zorgverlener in deze specifieke sector wordt een conceptueel model opgesteld. Dit model draagt bij aan het beter begrijpen van consumentengedrag van ouderen in de zorg en is zodoende ook de theoretisch toegevoegde waarde die met deze studie wordt bereikt.
1.7 Praktische relevantie Ook in de praktijk is inzicht in consumentengedrag in de sector erg relevant. Met de afrekening op feitelijk gerealiseerde productie (aantal bezette bedden) en het risico van de kapitaallasten (zorgorganisaties zijn zelf verantwoordelijk voor vastgoed) per 1 januari 2010, is het cruciaal dat er een hoge bezettingsgraad wordt gerealiseerd op de beschikbare capaciteit. Dat is echter niet meer zo vanzelfsprekend vandaag de dag, in een periode waarin de zorgconsument steeds kritischer wordt, zorginstellingen vergelijkt, bewustere keuzes maakt en steeds makkelijker de overstap naar een andere zorgaanbieder maakt. Onderzoeksbureaus gespecialiseerd in zorgconsumptie en
8
keuzegedrag in de zorgsector stellen dat vooral in de ziekenhuissector “ het echte keuzegedrag langzaam aan het ontstaan is” en dat patiënten kritischer zijn geworden 3. Ook keuzesites als “kiesbeter” zijn opgericht om informatie over de kwaliteit van zorgaanbieders in alle sectoren toegankelijker en transparanter te maken en om de zorgconsument te helpen bij het maken van keuzes op het gebied van zorg.4
De ontwikkelingen in de zorg leiden zodoende tot nieuwe uitdagingen voor zorgmanagers, waarbij concurrentie op de markten toeneemt en marketing in de zorg een nieuw, maar erg relevant, vakgebied is. Goede servicekwaliteit leidt tot een uitbreiding van de (potentiële) klantenkring, een competitief voordeel, een hoger rendement op de lange termijn (Brown and Swartz, 1989; Headley and Miller, 1993) en staat tegenwoordig erg hoog op de agenda bij zowel zorgmanagers als politici (Dagger, Sweeney and Johnson, 2007). Zorginstellingen kunnen daarnaast informatie over de gepercipieerde servicekwaliteit gebruiken om de loyaliteit van hun klanten te voorspellen en om inzicht te krijgen in hun prestaties binnen de verschillende dimensies die relevant zijn bij het vaststellen van PSQ in de ouderenzorg. Deze kennis kan vervolgens worden gebruikt om bepaalde aspecten van de zorgverlening te verbeteren en – uiteindelijk – te werken naar een hogere kwaliteit van de dienst en meer tevredenheid en loyaliteit bij de afnemers hiervan.
1.8 Structuur van de thesis De hoofdstukindeling en opbouw van de thesis zal er als volgt uitzien: In hoofdstuk twee wordt een beschrijving van de verschillende theorieën over het meten van PSQ gegeven alsook de voor- en nadelen van deze modellen. In hoofdstuk drie wordt hier verder op in gegaan door de specifiek te onderzoeken welke dimensies relevant kunnen zijn voor het meten van PSQ in de ouderenzorg. Vervolgens zal in hoofdstuk vier worden ingegaan op de relatie tussen PSQ en klanttevredenheid enerzijds en klanttevredenheid en loyaliteit anderzijds. In hoofdstuk vijf worden vervolgens conclusies getrokken, wordt de probleemstelling beantwoord en zal een conceptueel model worden opgesteld. Tot slot zullen in hoofdstuk vijf ook beperkingen en aanbevelingen voor verder onderzoek worden besproken.
3 4
http://www.casemanagementgroep.nl/content/view/147/782/ http://www.kiesbeter.nl/algemeen/
9
Hoofdstuk 2: Het meten van PSQ In dit hoofdstuk worden de belangrijkste theorieën en modellen besproken die in de literatuur bestaan over het meten van PSQ. Deze studies zijn voornamelijk gericht op het meten van PSQ in generieke zin, welke als basis zullen dienen voor het meten van PSQ in de zorg. Daar wordt in het volgende hoofdstuk dan ook specifiek op ingegaan.
2.1 Modellen voor het meten van PSQ Over het meten van PSQ is de afgelopen decennia sterk gediscussieerd in de wetenschap. Hierbij zijn verschillende modellen ontwikkeld om de perceptie van servicekwaliteit onder klanten te meten. De eerst ontwikkelde modellen (Grönroos, 1984; Parasuraman, Zeithaml and Berry, 1988) waren gebaseerd op het disconfirmation paradigm. Deze theorie stelt dat kwaliteit voortvloeit uit een vergelijking tussen de (vooraf) verwachte kwaliteit en de (achteraf) gepercipieerde kwaliteit van een product of dienst (Brady and Cronin, 2001). De verwachte kwaliteit wordt gevormd door variabelen als mond-tot-mond reclame, corporate image en advertenties, terwijl de gepercipieerde kwaliteit het resultaat is van de beoordeling van de klant van een bundel van servicedimensies (Martínez and Martínez, 2010).
2.1.1 Model Grönroos Grönroos (1984) stelt dat de verschillende servicedimensies te onderscheiden zijn in technische en functionele aspecten, die worden beïnvloed door het imago van de organisatie, wat leidt tot het conceptuele model in Figuur 1. In het conceptuele model vertegenwoordigt de technische kwaliteit de uitkomst van de service, of wat de klant ontvangt tijdens het proces van de dienstverlening. Dit zijn tevens de meest meetbare aspecten van de service. De functionele kwaliteit representeert het proces van de dienstverlening, oftewel de interacties die plaatsvinden tijdens de service. Het nadeel van dit model is dat het maar een beperkt aantal dimensies meet, waardoor geen specifiek inzicht kan worden verkregen in de prestaties op verschillende soorten aspecten van de dienstverlening. Er worden bijvoorbeeld geen subdimensies gehanteerd, waardoor resultaten op de dimensies niet zijn te herleiden naar meer specifieke, concrete aspecten van de dienstverlening. Zo is het voor de organisatie moeilijker om specifieke aandachtsgebieden te achterhalen. Ook lijkt het model niet compleet te zijn. Te denken valt bijvoorbeeld aan omgevingsaspecten die niet worden 10
meegenomen in dit model, maar die wel een rol kunnen spelen in de beoordeling van de servicekwaliteit. Het is immers de omgeving waarin de dienstverlening plaatsvindt.
Figuur 1: Model Grönroos (in Brady and Cronin, 2001)
2.1.2 Model Rust en Oliver Rust en Oliver (1994) stellen een uitbreiding van het model van Grönroos voor naar een driecomponentenmodel. Ze opperen hiervoor drie dimensies, namelijk (1) het service product (vergelijkbaar met de technische kwaliteit), (2) de levering van de service (vergelijkbaar met de functionele kwaliteit) en een nieuwe component (3) de service omgeving (Figuur 2). De toegevoegde waarde hiervan is dat met het model een extra dimensie wordt gemeten. Hiermee is het model meer compleet en lijkt het beter geschikt voor het meten van PSQ. Echter, Rust en Oliver testten het conceptuele model niet, maar vonden ondersteuning voor het model in andere disciplines, zoals de bankensector (McDougal and Levesque, 1994). Hier worden gelijksoortige modellen gehanteerd, welke de opzet van het model van Rust en Oliver onderschrijven. Daarnaast worden er tevens geen subdimensies gehanteerd, zoals ook het geval bij het model van Grönroos (1984).
Figuur 2: Model Rust en Oliver (in Brady and Cronin, 2001)
11
2.1.3 SERVQUAL en SERVPERF Parasuraman, Zeithaml en Berry (1988) ontwikkelden het SERVQUAL-model. Zij maken tevens een onderscheid in de verwachte en gepercipieerde servicekwaliteit en stellen dat de uiteindelijke servicekwaliteit het resultaat is van het verschil tussen deze twee (perceptie -/- verwachting). In dit model (Figuur 3) zijn meerdere dimensies opgenomen om de kwaliteit van de service te meten.
Figuur 3: Model Parasuraman, Zeithaml en Bitner (in Brady and Cronin, 2001)
De auteurs beargumenteren dat, los van het servicetype, consumenten dezelfde aspecten gebruiken om de servicekwaliteit te beoordelen, namelijk (1) reliability, (2) responsiveness, (3) empathy, (4) assurances en (5) tangibles. Deze dimensies zijn als volgt te omschrijven:
Reliability: het vermogen om de dienstverlening accuraat en betrouwbaar te kunnen leveren.
Responsiveness: de bereidheid om klanten te helpen en om te reageren op verzoeken.
Empathy: de mate waarin voor de klant wordt gezorgd en aandacht wordt gegeven.
Assurances: kennis en gedrag van medewerkers en hun vermogen om vertrouwen en zekerheid uit te stralen.
Tangibles: de aanwezigheid en eigenschappen van fysieke omgevingselementen, (geschreven) materialen en personeel.
Het nadeel en ook het belangrijkste punt van kritiek op de SERVQUAL-schaal is echter dat de vijf specifieke dimensies van het model niet altijd toepasbaar zijn in de diverse dienstensectoren (Buttle, 1996), waardoor het model moeilijk repliceerbaar is. De bijbehorende vragen die gesteld worden aan respondenten resulteren in een 12
factoranalyse namelijk niet altijd tot dezelfde vijf hoofddimensies uit het oorspronkelijke model. Het model is daarmee niet geschikt voor alle typen dienstverleners, maar zal specifiek moeten worden afgestemd op de branche.
Daarnaast is het model in de praktijk moeilijk te gebruiken, omdat consumenten dan voorafgaand aan het gebruik van de dienstverlening naar hun verwachtingen moet worden gevraagd en achteraf naar hun werkelijke perceptie van de verschillende aspecten van de dienstverlening. Deze manier zou mogelijk bias in het onderzoek kunnen opleveren, omdat het te verwachten is dat in de uiteindelijke beoordeling van de gepercipieerde kwaliteit van de dienstverlening al verwachtingen zijn meegenomen. Verder is het nadeel van het meten van zowel verwachtingen als percepties dat het meer tijd kost en dat het aantal items voor de respondent veel groter wordt.
Als respons op het SERVQUAL-model ontwikkelen Cronin en Taylor (1992) dan ook het SERVPERF-model. Hierbij wordt veronderstelt dat voor het vaststellen van PSQ alleen de gepercipieerde service (achteraf) gemeten zou moeten worden. Ook zij stellen dat het meenemen van verwachtingen in de metingen inefficiënt en onnodig is. Daarnaast zijn mensen geneigd om stelselmatig hoge scores toe te kennen aan verwachtingen, terwijl scores voor de perceptie van servicekwaliteit de verwachtingen vrijwel nooit overtreffen (Babakus and Boller, 1992). Het meten van verwachtingen is dan ook niet opgenomen in dit model, waarmee dit model het aantal vragen met 50% reduceert en meer praktisch is in gebruik. Tevens kent SERVPERF een gelijkwaardige convergent validity (constructen waarvan verwacht wordt dat ze gerelateerd aan elkaar zijn, zijn dat ook) en in enkele studies zelfs een hogere discriminant validity (er zijn geen relaties tussen constructen die er ook niet zouden moeten zijn) (Angur, Nataraajan, and Jahera Jr, 1999). Ook blijkt SERVPERF een groter deel van de variatie in tevredenheid te voorspellen dan SERVQUAL (Cronin and Taylor, 1992). Algeheel gezien is het SERVPERF-model daarmee efficiënter en effectiever dan het SERVQUAL-model en wordt het in de praktijk dan ook meer gebruikt.
13
2.1.4 Multilevel Modellen Vanwege de structuur en opbouw van de dimensies van eerdere modellen stellen Dabholkar, Thorpe and Rentz in 1996 een multilevel model (figuur 4) voor om PSQ te meten. In eerdere studies waarin het SERVQUAL-model niet wordt onderstreept worden hoge intercorrelaties tussen items in verschillende factoren gevonden en in enkele studies wordt zelfs maar één factor gevonden. Deze resultaten wijzen op een hogere orde factor die uit meerdere subniveaus bestaat. Verder beargumenteren de auteurs dat percepties van servicekwaliteit multidimensionaal zijn en uit meerdere niveaus bestaan, omdat deze structuur de complexiteit van menselijke percepties beter weergeeft. Consumenten vormen evaluaties namelijk op basis van attributen en op een integraal level. Op basis van deze argumenten moet servicekwaliteit gemeten worden op drie niveaus: (1) een overall level, (2) een dimensionaal level en (3) een subdimensionaal niveau. Het model is hiermee opgebouwd uit verschillende subdimensies die input geven aan de hoofddimensies, welke op hun beurt input geven aan de totale gepercipieerde servicekwaliteit.
Figuur 4: Model Dabholkar, Thorpe and Rentz (in Brady and Cronin, 2001)
De aspecten (dimensies en subdimensies) zoals gehanteerd in het model zijn als volgt te omschrijven:
Physical aspects: het gemak dat de klant wordt geboden door de aanwezigheid en indeling van materiële voorzieningen. -
Appearance: algemene indruk wat betreft de mate waarin voorzieningen schoon gehouden worden.
Convenience: het gemak dat de indeling van de fysieke ruimte biedt.
Reliability: het vermogen om de dienstverlening accuraat en betrouwbaar te kunnen leveren.
14
-
Promises: het nakomen van afspraken en beloften.
-
Doing it right: een efficiënte en juiste manier van werken
Personal interaction: de manier waarop de klant door de werknemer wordt behandeld. -
Insipring confidence: de mate waarin de klant zich veilig en vrij voelt in de omgeving waarin de dienstverlening plaatsvindt.
Courteous: de mate waarin beleefd met de klant wordt omgegaan.
Problem solving: de afhandeling van problemen door de organisatie (service recovery).
Policy: de mate waarin het beleid van de organisatie is afgestemd op de wensen van de klant (bijvoorbeeld openingstijden en betaalmogelijkheden).
Het model van Dabholkar et al. (1996) is echter, in generieke zin, minder geschikt voor het meten van PSQ, omdat de opzet ervan is gebaseerd op een retailsetting. Het is daarom te verwachten dat de onderliggende dimensies en subdimensies niet breed toepasbaar zijn in verschillende andere branches.
Een model dat wel geschikt is voor het meten van PSQ in generieke zin is dat van Brady en Cronin (2001). Dit is tevens het meest recent ontwikkelde multilevel-model. Brady en Cronin combineren het driecomponentenmodel van Oliver (1994) met het multilevel model van Dabholkar, Thorpe en Rentz (1996) en baseren het model mede op kwalitatief vooronderzoek. Het resultaat is een model (Figuur 5) waarin servicekwaliteit wordt gevormd door drie primaire dimensies, welke bestaan uit negen subdimensies.
Figuur 5: Model Brady en Cronin (in Martínez and Martínez, 2010) 15
Interaction quality omvat hier de kwaliteit van de interactie tussen de werknemer en de klant. Deze hoofddimensie wordt gevormd door de subdimensies attitude (de houding van het personeel), behaviour (de concrete handelingen van de werknemers) en expertise (de deskundigheid van de medewerker). Physical environment quality betreft de kwaliteit van de omgeving waarin de dienstverlening plaatsvindt. De dimensie bestaat uit de aspecten ambient conditions (de sfeer die er hangt), design (de layout van de serviceomgeving) en social factors (de invloed van andere klanten die binnen de serviceomgeving aanwezig zijn).
De laatste hoofddimensie, outcome quality, staat voor de ervaring van de klant met de organisatie en het uiteindelijke resultaat van de dienstverlening. De subdimensies hieraan onderliggend zijn waiting time (de lengte / voorspelbaarheid van wachttijden), tangibles (tastbare uitkomsten van de dienstverlening, zoals meegenomen souvenirs uit een pretpark) en valence (de mate waarin een klant vindt dat hij de dienstverlening als positief, danwel negatief heeft ervaren).
2.2 Sectorgevoeligheid PSQ-modellen De besproken modellen geven aan dat er in de afgelopen decennia uitgebreid onderzoek is gedaan naar het meten van PSQ. Veel van dit onderzoek is echter gericht op het ontwikkelen van generieke modellen voor het meten van servicekwaliteit (Dagger, Sweeney and Johnson, 2007). Het nadeel van deze generieke modellen is dat de dimensies voor het meten van PSQ inhoudelijk sterk kunnen verschillen, afhankelijk van de serviceomgeving waarin de kwaliteit gemeten wordt (Buttle, 1996). Ook in eerder onderzoek wordt geconcludeerd dat het aannemelijk is dat de evaluatie van servicekwaliteit sectorgevoelig is (Babakus and Boller, 1992; Carman, 1990) en voorbeelden hiervan zijn onder andere terug te vinden in de lage mate van repliceerbaarheid van SERVQUAL-model in verschillende branches.
Studies in verschillende sectoren resulteren dan ook in een afwijkend aantal dimensies (gebruik makend van de SERVQUAL-schaal) voor het meten van PSQ, zoals Bouman en van der Wiele (1992) die drie dimensies vonden in een serviceomgeving in de auto-industrie en Gagliano en Hathcote (1994) met vier factoren in de retail kledingsector. Ook een toepassing van de SERVQUAL-schaal in de zorgsector levert een verschillend aantal dimensies op in diverse specifieke zorgsettings. Zo vinden 16
Headley en Miller (1993) bijvoorbeeld een zes-factor-oplossing in een primary care clinic (eerstelijnszorg, soortgelijk aan bijvoorbeeld de huisarts), terwijl in een eerste hulp omgeving zeven dimensies worden gevonden (Reidenbach and SandiferSmallwood, 1990) en in een ziekenhuissetting negen dimensies (Carman, 1990).
2.3 Conclusie Aan de hand van de sectorgevoeligheid van de modellen en op basis van de theorie in dit hoofdstuk kan worden afgeleid dat het meten van PSQ uit meerdere dimensies bestaat, maar dat deze dimensies verschillen per sector. Dit blijkt een nadeel te zijn van de generieke modellen. Het voordeel van specifieke PSQ-modellen is zodoende dat deze beter zijn afgestemd op de context (branche) waarin het onderzoek plaatsvindt en daarmee de gepercipieerde servicekwaliteit van consumenten beter inzichtelijk te kunnen maken.
Op basis van het inzicht in de ontwikkeling van het meten van PSQ en de verschillende methoden die hiervoor ontwikkeld zijn kan in het volgende hoofdstuk specifiek worden ingegaan op het meten van PSQ in de zorg. Hoewel PSQ in de aanvankelijk voorgestelde modellen werd gezien als een tweede-orde model (Grönroos,1984; Parasuraman, Zeithaml and Berry, 1988; Rust en Oliver,1994), stellen meer recent gepubliceerde studies derhalve een derde-orde model voor om servicekwaliteit te meten (Dabholkar et al., 1996; Brady and Cronin, 2001). De multilevel-modellen geven het best concreet inzicht in de verschillende aspecten waaruit de beoordeling van servicekwaliteit is opgebouwd. Een dergelijk model is daarom meer geschikt om in de praktijk te gebruiken, daar het meer inzicht biedt in de sterke en zwakke punten van de service en praktische verbeterpunten aangeeft.
Daarnaast biedt een model met meerdere dimensies, aangepast aan de setting van het onderzoek, het meeste inzicht in de servicekwaliteit van een organisatie. Omdat de dimensies van Dabholkar et al. gebaseerd zijn op een retailsetting en daardoor minder geschikt zijn om toe te passen in een zorgsetting, is het multilevel-model van Brady en Cronin (2001) hier het meest geschikt om als uitgangspunt te dienen voor het meten van PSQ in de zorg. Dit model zal echter wel moeten worden aangepast om een conceptueel model te vormen dat is aangepast aan de setting van het onderzoek.
17
Hoofdstuk 3: PSQ in de ouderenzorg In dit hoofdstuk wordt, met het inzicht in de generieke modellen voor het meten van PSQ als achtergrond, dieper ingegaan op het meten van PSQ in de zorg in zijn algemeenheid en specifiek voor de intramurale ouderenzorg. Daarbij zal vooral worden ingegaan op relevante dimensies en subdimensies die van toepassing zijn bij het meten van PSQ in deze zorgspecifieke setting.
3.1 PSQ in de zorg Gezien de bevindingen in het vorige hoofdstuk is het van belang om de focus specifiek te leggen op het meten van PSQ in de zorg. Omdat ook in de zorgsector zelf verschillende dimensies worden gevonden, afhankelijk van de specifieke sector hierbinnen, is het tevens van belang om aandacht te schenken aan de specifieke zorgsetting van het onderzoek, namelijk de ouderenzorg, en hoe dit van invloed kan zijn op de inhoud van – en het aantal dimensies.
Een recente studie naar schaalontwikkeling voor het meten van servicekwaliteit in de zorg (Dagger, Sweeney and Johnson, 2007) toont vier hoofddimensies voor het meten van PSQ in de zorg, welke worden gevormd door een totaal van negen subdimensies (Figuur 6). De schaal is ontwikkeld aan de hand van literatuuronderzoek en kwalitatief vooronderzoek en is vervolgens empirisch gevalideerd met behulp van data uit twee verschillende zorgomgevingen (een kliniek voor leukemiepatiënten en een huisartsenpraktijk) om de generaliseerbaarheid van de schaal te vergroten. Deze schaal zal hierna worden besproken en aangepast om tot een geschikte dimensiesamenstelling voor het meten van PSQ in de ouderenzorg te komen.
Het ontwikkelde model sluit voor een groot deel aan op enkele generieke modellen voor het meten van PSQ. Zo bevat het drie hoofddimensies die vergelijkbaar zijn met de schaal van Rust en Oliver (1994) en Brady and Cronin (2001) en de multileveleigenschap van Dabholkar et al. (1996) en eveneens van Brady and Cronin (2001). Daarmee sluit het model – technisch gezien – aan op de meest recente denkbeelden over het meten van PSQ in generieke zin, namelijk dat een PSQ-model multidimensionaal en door meerdere niveaus gemeten moet zijn. Deze structuur geeft
18
de complexiteit van menselijke percepties van servicekwaliteit het beste weer, zoals besproken in paragraaf 2.4.1.
Figuur 6: Health Service Quality Model (Dagger et al., 2007)
3.1.1 Interpersonal Quality De dimensie interpersonal quality vertegenwoordigt de relatie en de interactie tussen de dienstverlener en de gebruiker. Dit aspect is opgebouwd uit twee subdimensies, te weten (1) interaction en (2) relationship. Met interaction wordt het gedrag van de service provider in de service setting gemeten (o.a. begrip en persoonlijke aandacht), alsook de mate van interactie en informatieoverdracht. De tweede subdimensie representeert de sterkte van de relatie en het vertrouwen dat wordt ontwikkeld in de band tussen de dienstverlener (werknemers) en de klant.
Hoewel de dimensies zijn gevalideerd op basis van data uit andere zorgsectoren is het aannemelijk dat juist in de ouderenzorg deze dimensie ook relevant is voor het meten van de servicekwaliteit. De medische diagnose van deze groep klanten is namelijk vaak gericht op langdurig verblijf in een instelling, grotendeels zelfs tot het overlijden van de bewoner. Het langdurige en aanhoudende verblijf maakt dat de interactie en de relatie met de organisatie en het personeel (de interpersoonlijke kwaliteit) relevant is. 19
In het onderzoek van Dagger et al. (2007) is de subdimensie interaction samengevoegd vanuit twee aanvankelijk op zichzelf staande subdimensies, namelijk manner (houding en gedrag van de organisatie / het personeel tegenover de klant) en communication (informatieoverdracht en de mate van interactieve communicatie tussen de organisatie en de klant). Deze zullen voor het meten van PSQ in de ouderenzorg weer uit elkaar worden gehaald, omdat communicatie in deze zorgsetting een geheel op zichzelf staande subdimensie kan vormen. De communicatie met de klant kan hierin zowel zorgspecifiek (gericht op de gezondheid van de cliënt en het contact met uitvoerend personeel) zijn, danwel een algemeen karakter kennen (bijvoorbeeld wat betreft activiteiten, veranderingen binnen de organisatie, etc.). Het gedrag van het personeel en de houding tegenover de klant kan hier geheel los van staan. Zodoende kunnen er drie subdimensies worden gedestilleerd om de dimensie interpersonal quality in de ouderenzorg te meten, namelijk (1) manner, (2) communication en (3) relationship.
3.1.2 Technical Quality Bij de tweede dimensie, technical quality, is het tegenovergestelde te verwachten als bij het zojuist besproken aspect. Deze dimensie representeert namelijk de medische uitkomsten van de behandeling en de expertise van de medische staf. Waar de “cure” sector (bijvoorbeeld een ziekenhuis) gericht is op genezing en revalidatie en vaak ook een kortdurend verblijf kent, is de “care” sector (bijvoorbeeld een verpleeghuis) veel meer gericht op langdurig verblijf en het welzijn van de patiënt dan op medische uitkomsten. Daarnaast is de patient, vanwege de complexiteit van de service, vaak ook niet capabel om een oordeel te vormen over de deskundigheid van het personeel. Het is dan ook te verwachten deze dimensie een minder significante rol zal spelen in de totale beoordeling van de PSQ in de ouderenzorg.
De dimensie technical quality wordt door Dagger et al. (2007) gemeten door de subdimensies (1) expertise en (2) outcome, en staat voor de resultaten van de behandeling en de technische (medische) bekwaamheid van de dienstverlener. Het aspect expertise staat hier voor de competenties, aanwezige kennis en kundigheid van de organisatie, terwijl met outcome de uitkomst van het serviceproces wordt gemeten: oftewel, wat de klant ontvangt als resultaat van zijn of haar interactie met de organisatie. In de zorg is dat bijvoorbeeld het resultaat van een behandeling: is de 20
patiënt genezen of niet? Hoewel het aannemelijk is dat technical quality in de care sector een minder sterk effect zal hebben dan in de cure sector is het van belang om deze dimensie mee te nemen in het meten van de servicekwaliteit in de ouderenzorg, omdat het aspect niet geheel te verwaarlozen is. Ook in de ouderenzorg worden patiënten medisch behandeld door verpleeghuisartsen en bijvoorbeeld revalidatieafdelingen, zoals fysiotherapie.
3.1.3 Environment Quality Met de environment quality wordt wederom een belangrijk aspect van de beoordeling van de servicekwaliteit gemeten. Deze dimensie meet namelijk het belang van de hoedanigheid van de omgeving waarin de dienstverlening plaatsvindt. Twee subdimensies zijn onderliggend aan environment quality: (1) atmosphere en (2) tangibles. Deze onderdelen maken een onderscheid tussen de tastbaarheid van de omgevingsaspecten: waar atmosphere refereert aan ontastbare en deels ook onbewuste omgevingsaspecten (sfeer, geur, temperatuur, enz.) worden door de subdimensie tangibles de meer fysieke aspecten van de omgeving gemeten (design, gebruiksvriendelijkheid, veiligheid, enz.).
Ook met betrekking tot de kwaliteit van de omgeving is het aannemelijk dat deze dimensie een rol speelt in de perceptie van de totale servicekwaliteit in de ouderenzorg. Wederom is dit gebaseerd op de specifieke eigenschappen van deze dienstverlening, namelijk het langdurige verblijf van bewoners in een bepaalde instelling en het feit dat de zorg die verleend wordt eerder gericht is op het welzijn en geluk van de bewoner, dan op volledig herstel.
3.1.4 Administrative Quality Tot slot wordt in het model van Dagger et al. de dimensie administrative quality meegenomen. Hiermee worden elementen van de dienstverlening bedoeld die ondersteunend zijn aan de core business, het leveren van zorg aan cliënten. Het zijn aspecten die waarde toe kunnen voegen aan het gebruik van de dienst. Voorbeelden hiervan zijn onder andere operationele processen en efficiency. De subdimensies die tezamen dit aspect meten zijn (1) timeliness, (2) operation and (3) support. Hierbij refereert timeliness aan factoren die te maken hebben met het aanvragen van de zorg (zoals wachttijden), operation aan de organisatie van de zorg (zoals de administratie 21
of efficiency) en support aan ondersteunende activiteiten voor de patiënten, buiten de zorg om.
Ook de dimensie administrative quality is relevant voor het meten van PSQ in de ouderenzorg. Dit omdat cliënten in de ouderenzorg voortdurend te maken hebben met de organisatie (ze verblijven er 24 uur per dag) en daarom, naast de zorgverlening zelf, ook intensief in aanraking zullen komen met alle overige processen (wachttijden, maaltijden, etc.). Echter, enkele veranderingen binnen de subdimensies lijken noodzakelijk. Zo kunnen de subdimensies timeliness en operation worden samengevoegd, aangezien het proces van zorgverlening onafgebroken is en de cliënt gedurende zijn gehele verblijf te maken zal hebben met wachttijden voor afspraken met behandelaars, wachten op de zuster, etc. Deze wachttijden kunnen worden samengevoegd met de subdimensie operation, die de efficiency en organisatie van de zorg meet. Verder is het aspect wat betreft de ondersteunende activiteiten (support) ook een relevante subdimensie in de omgeving van de ouderenzorg, aangezien zij tijdens hun verblijf vooral gericht zijn op de invulling van de dagbesteding.
Een belangrijke subdimensie die hier nog mist is die wat betreft het financiële aspect. Hierbij gaat het om aspecten aangaande de betalingen voor de zorg die wordt ontvangen, evenals betalingen voor overige diensten die ouderen afnemen van de organisatie. Grotendeels zullen de betalingen van de zorg zelf (behorende tot de AWBZ-zorg) via overheids- en verzekeringsinstanties lopen. Overige diensten echter, zoals het gebruik van de telefoon, televisie, waskosten, etc. zullen direct aan de cliënt (of diens financieel contactpersoon) worden gefactureerd, waarmee een continu proces van facturatie en betalingen tussen de organisatie en de cliënt bestaat. Een studie van Ware et al. (1983) naar PSQ (Patient Service Quality) in de zorgsector, die veel overlap kent met het in dit hoofdstuk besproken model, neemt deze aspecten mee als de dimensie finances. Deze dimensie betreft factoren aangaande de betalingen voor de dienstverlening (onder andere reële pricing en alternatieve betalingsmethoden). Gezien het belang hiervan in deze context is het aannemelijk dat deze subdimensie een relevante rol speelt in de totale beoordeling van de servicekwaliteit en zodoende moet worden meegenomen in het model voor het meten van PSQ in de ouderenzorg.
22
3.1.5 Experience Quality Verdere bestudering van sectorspecifieke PSQ-modellen uit verschillende branches leidt tot de dimensie experience quality. Dit aspect om de kwaliteit van de service te meten, wordt vooral gebruikt in sectoren waarin vrije tijd en plezier een belangrijke rol spelen (leisure) en de dienstverlening er primair op gericht is om klanten een aangename beleving te bezorgen. Voorbeelden hiervan zijn bijvoorbeeld vakanties, evenementen en een bioscoopbezoek.
Uit onderzoek blijkt dan ook dat de kwaliteit van de ervaring / beleving in eerder genoemde sectoren een significante rol kan spelen in de perceptie van de kwaliteit van de dienstverlening (Zins, 2002). Ook een studie van Cole en Illum (2006), toegepast op een festival setting, beschrijft een positieve relatie tussen experience quality en tevredenheid. De onderzoekers stellen tevens dat de kwaliteit van de beleving vaak samenhangt met de beoordeling van de overige (attribuurgebaseerde) aspecten van de dienstverlening. Worden deze namelijk als positief beoordeeld dan zal de consument ook het gevoel hebben een positieve ervaring te hebben gehad. Daarnaast spelen ook emoties en de gemoedstoestand van de klant een rol en zijn andere consumenten, die gelijktijdig gebruik maken van de dienstverlening, van invloed op de beoordeling van de experience quality.
Ook zorgconsumenten in de care sector ervaren hun verblijf op een bepaalde manier als een ervaring: gedurende het verblijf in een verpleeg- of verzorgingshuis hebben zij te maken met beleving van het zorgproces in zijn algemeenheid, maar daarnaast ook met dagvullende activiteiten en specifieke ervaringen, zoals met andere consumenten die van de dienst gebruik maken (denk bijvoorbeeld aan tweepersoons kamers of gezamenlijk eten). Het is daarom aannemelijk dat een vijfde dimensie (experience quality) moet worden opgenomen in het model om PSQ in de ouderenzorg te meten.
Experience quality is daarmee gericht op het sociale aspect van de dienstverlening: de interactie met andere klanten (bewoners) en mate waarin men plezier beleeft tijdens het verblijf. Buiten de oorzaak waarom bewoners in eerste instantie in een verpleegof verzorgingshuis zitten is het tenslotte nog wel de bedoeling om ze een zo aangenaam en plezierig mogelijk verblijf te geven.
23
In de studie van Cole en Illum (2006) wordt experience quality, specifiek voor dat event, onder andere gemeten door de subdimensies socialization en enjoyment. De subdimensie socialization (nieuwe mensen ontmoeten, contact met personen in de omgeving) lijkt ook toepasbaar binnen de ouderenzorg. Bewoners leven immers nauw met elkaar samen en het is daarom aannemelijk dat de manier waarop cliënten de sociale contacten onderling ervaren – al dan niet onbewust – van invloed zal zijn op de perceptie van servicekwaliteit.
Daarnaast zal een subdimensie die gericht is op plezier (enjoyment) ook een relevant aspect zijn van experience quality. Door middel van verschillende ontspanningsactiviteiten verzorgd door de organisatie, maar ook met betrekking tot het verblijf in zijn algemeenheid zal de instelling trachten het een bewoner zo veel als mogelijk naar zijn zin te maken en deze proberen een plezierige tijd te geven. Het is daarom ook waarschijnlijk dat dit aspect deel uitmaakt van de perceptie van de kwaliteit van de dienstverlening.
3.2 PSQ in de ouderenzorg Hoewel er in de literatuur nog geen concrete studies zijn gedaan naar het meten van PSQ in de ouderenzorg, is er – met behulp van studies uit vergelijkbare sectoren – een aantal dimensies opgesteld voor het meten hiervan. Deze structuur is voortgekomen uit vergelijkbare PSQ-modellen in zorgomgevingen en andere sectoren en daarnaast op basis van eigen interpretatie en verwachtingen enigszins aangepast aan de specifieke context van de ouderenzorg. De volgende dimensies (inclusief subdimensies) zijn hieruit voortgekomen:
Interpersonal Quality (manner, communication en relationship)
Technical Quality (expertise en outcome)
Environment Quality (atmosphere en tangibles)
Administrative Quality (operation, support en finances)
Experience Quality (socialization en enjoyment)
Deze dimensiestructuur zal echter nog wel – deels – geoperationaliseerd en gevalideerd moeten worden, door middel van empirisch onderzoek in de vorm van dataverzameling in de ouderenzorg en factoranalyse. 24
Hoofdstuk 4: PSQ, tevredenheid en loyaliteit Na een uitgebreide bespreking van het meten van PSQ, zowel in generieke zin als specifiek voor de ouderenzorg, wordt in dit hoofdstuk ingegaan op de relatie tussen PSQ en klanttevredenheid enerzijds en klanttevredenheid en loyaliteit anderzijds.
4.1 PSQ en tevredenheid Met PSQ wordt de beoordeling van de servicekwaliteit van de klant de klant gemeten, met betrekking tot de verschillende aspecten van de dienstverlening. De consument beoordeelt verschillende, voor de dienstverlening relevante, aspecten van de service en komt op basis hiervan tot een totaaloordeel van de kwaliteit van de dienst. Tevredenheid echter, is een meer subjectief gevoel dat aangeeft in welke mate aan de verwachtingen van een bepaalde consument zijn voldaan. Daarmee geeft het aan in hoeverre de klant tevreden is over de dienstverlening in zijn geheel. In de literatuur wordt gesteld dat er een verband is tussen de beoordeling van de servicekwaliteit en de tevredenheid van klanten, met betrekking tot een bepaalde dienst.
Hoewel eerder was voorgesteld dat tevredenheid een antecedent zou zijn van servicekwaliteit (Bitner, 1990) wordt in latere studies een tegengestelde relatie bewezen (bijvoorbeeld: Cronin and Taylor, 1992; Dick and Basu, 1994; Brady, et al., 2002). Hierin wordt empirisch aangetoond dat servicekwaliteit een antecedent is van tevredenheid. De subjectieve beoordeling van de mate waarin aan de verwachtingen van een bepaalde consument worden voldaan wordt dus bepaald door de beoordeling van de servicekwaliteit.
Het denkbeeld dat tevredenheid (een subjectief oordeel van de service in zijn geheel) bepalend is voor de beoordeling van de servicekwaliteit (bestaande uit verschillende dimensies en subdimensies) lijkt onlogisch. In dat geval zou namelijk een subjectief holistisch totaalbeeld bepalend zijn voor de beoordeling van de kwaliteit van verschillende aspecten van de dienstverlening, zoals deskundigheid, vriendelijkheid, prijs, wachttijd, enz. Het is dan ook aannemelijk dat de later bewezen, tegengestelde relatie, authentiek is, omdat hij stelt dat het subjectieve totaaloordeel van de service een afgeleide is van een set van (meer objectieve) aspecten die dit totaaloordeel bepalen. Het is zodoende een algeheel beeld van de mate waarin aan de 25
verwachtingen van de consument wordt voldaan, dat – al dan niet onbewust – wordt bepaald aan de hand van een serie concrete aspecten.
4.2 Tevredenheid en loyaliteit De stap naar het voorspellen van consumentengedrag is in dit onderzoek die naar loyaliteit. Hiermee wordt vastgesteld in welke mate een consument de intentie heeft om consistent gebruik te blijven maken van dezelfde (zorg)aanbieder. Daarbij blijft men kiezen voor dezelfde organisatie / merknaam, ondanks inspanningen van andere aanbieders, die proberen om de klant te laten switchen. Met loyaliteit wordt dus in feite gemeten hoe trouw iemand is aan de organisatie / merknaam. Een lagere loyaliteit leidt zodoende tot een grotere neiging bij de klant om over te stappen.
Naast de relatie tussen PSQ en tevredenheid is ook een positieve relatie met loyaliteit bewezen. In een studie van Oliver (1999) worden verschillende relaties tussen tevredenheid en loyaliteit theoretisch geanalyseerd. Hierin wordt geconcludeerd dat tevredenheid een noodzakelijke voorwaarde is voor loyaliteit. Na verloop van tijd kan de consument “groeien” van een tevreden naar een loyale klant. Voorwaarden hiervoor zijn echter wel dat de factoren individual fortitude (de klant biedt weerstand tegen concurrerende aanbiedingen op basis van merktrouwheid) en social support (de sociale omgeving waarvan het merk deel uitmaakt, stimuleert de persoon om loyaal te zijn) in positieve zin vertegenwoordigd zijn. Uiteindelijk kan zodoende ultieme loyaliteit worden bereikt.
Naast deze theoretische benadering wordt ook empirisch bewijs gevonden voor de relatie tussen tevredenheid en loyaliteit. In eerste instantie blijkt ook servicekwaliteit op zichzelf een directe positieve relatie te hebben met loyaliteit (Cronin and Taylor, 1992). Deze relatie wordt echter sterk beïnvloedt door tevredenheid. Tevredenheid heeft namelijk, mits goed gemeten, een veel sterkere directe invloed op loyaliteit dan servicekwaliteit en is daarmee een betere voorspeller van loyaliteit.
Samenvattend kan worden gezegd er een significante positieve relatie tussen de perceptie van de servicekwaliteit van een organisatie en tevredenheid bestaat, alsook een sterke positieve relatie tussen tevredenheid en loyaliteit. Zodoende is PSQ een antecedent van tevredenheid, welke weer een antecedent is van loyaliteit. 26
Hoofdstuk 5: Conclusies, beperkingen en aanbevelingen In dit hoofdstuk worden conclusies getrokken en wordt de probleemstelling beantwoord aan de hand van een conceptueel model. Daarnaast zullen de beperkingen van het onderzoek aan bod komen en worden er academische en praktische aanbevelingen voor verder onderzoek en gebruik van de studie gedaan.
5.1 Conclusies en conceptueel model Op basis van de voorgaande hoofdstukken zal hier antwoord worden gegeven op de probleemstelling, zoals geformuleerd aan het begin van het onderzoek. Deze luidt: “Op wat voor manier is PSQ van invloed op de loyaliteit aan een bepaalde zorgverlener in de ouderenzorg en wat is de relatie van klanttevredenheid hierin?”
Allereerst zijn de generieke modellen voor het meten van PSQ besproken. Hieruit is gebleken dat PSQ het best op een multilevel niveau en door meerdere dimensies gemeten kan worden, omdat dit het meeste inzicht biedt in de prestaties van de organisatie. Het is echter wel van belang dat de dimensies specifiek worden aangepast aan de branche waarin het onderzoek plaatsvindt, omdat het meten van PSQ sectorgevoelig is.
Met de generieke modellen voor het meten van PSQ als uitgangspunt is vervolgens meer specifiek ingegaan op het meten van PSQ in de zorg. Op basis van studies in verschillende sectoren en met kwalitatieve informatie over de zorgsector als input is vervolgens een conceptueel model opgesteld voor het meten van PSQ in de ouderenzorg. Dit model is weergegeven in figuur 7. De vijf hoofddimensies en twaalf subdimensies vertolken de aspecten die van belang zijn voor het vaststellen van de servicekwaliteit van een instelling in de ouderenzorg. Deze dimensies zullen hierna, op hoofdlijnen, worden toegelicht.
27
Figuur 7: Conceptuele model – het meten van PSQ in de ouderenzorg en de relatie met tevredenheid en loyaliteit
Met de interaction quality wordt de interactie tussen de zorgverlener en de klant gemeten. De relatie tussen deze twee partijen en ook de manier waarop de consument wordt behandeld en geïnformeerd staan hierin centraal. In tegenstelling tot dit sociale aspect van de dienstverlening representeert de technical quality een meer technische kant van de dienstverlening: de medische deskundigheid van het personeel en de daaruit resulterende uitkomst van de behandeling.
Verder is de dimensie environment quality opgenomen om de beoordeling van de serviceomgeving mee te nemen. Zowel tastbare als ontastbare omgevingsaspecten zijn hieraan onderliggend en geven aan in hoeverre de klant tevreden is over de omgeving waarin de dienst plaatsvindt. Ook de experience quality heeft betrekking op (sociale) omgevingsinvloeden, maar deze zijn niet altijd controleerbaar door de organisatie: andere personen (bewoners) die gelijktijdig gebruik maken van de dienstverlening zijn van invloed op de beleving van de klant en de mate waarin hij plezier heeft gedurende het verblijf.
Tot slot worden met de dimensie administrative quality de meer ondersteunende processen meegenomen. Deze dimensie vertegenwoordigt onder andere aspecten die niet behoren tot de core business (zorgverlening), zoals wachttijden en financiële procedures.
Naast de relevante dimensies en subdimensies voor het meten van PSQ in de ouderenzorg weergeeft het model de relaties met tevredenheid en loyaliteit: de perceptie van servicekwaliteit is een antecedent van tevredenheid in het model. Een hogere score voor PSQ zal leiden tot een hogere tevredenheid bij zorgconsumenten, vanwege de positieve relatie tussen deze twee. Een hoge tevredenheid kan zich vervolgens – na verloop van tijd – uiten in meer loyale klanten. PSQ is zodoende, via tevredenheid, een voorspeller van de loyaliteit van bewoners van verpleeg- en verzorgingshuizen, zoals weergegeven in het conceptuele model.
5.2 Discussie en aanbevelingen voor gebruik van de studie In het model heeft iedere hoofdvariabele (PSQ, tevredenheid en loyaliteit) een praktische waarde. Zo is de variabele service quality opgebouwd uit verschillende relevante dimensies, afgestemd op de sector. Deze dimensies bieden, bij gebruik in de praktijk, concrete inzichten in de prestaties op verschillende onderdelen. Zo is een bepaalde score voor de servicekwaliteit gemakkelijk terug te herleiden naar scores op hoofddimensies en subdimensies, zodat heel concreet sterke en zwakke punten van de dienstverlening kunnen worden onderscheiden en het beleid hierop kan worden afgestemd.
Tevredenheid daarnaast is een noodzakelijke interveniërende variabele in het model. PSQ is namelijk op zichzelf niet sterk van invloed op loyaliteit, waar tevredenheid deze eigenschap wel bezit. Een verbetering van de loyaliteit van klanten zal dus via tevredenheid moeten worden bereikt. Het voordeel is wederom dat een verbetering van de tevredenheid van klanten een nogal abstracte opdracht zou zijn voor zorgmanagers, maar dat op de verschillende aspecten van servicekwaliteit wel direct kan worden ingespeeld. Waar inzicht in bewoners’ percepties van de kwaliteit van de aspecten van de dienstverlening en hun algehele tevredenheid al zeer bruikbare informatie biedt voor zorgmanagers, kent de informatie daarnaast ook een voorspellende waarde voor de loyaliteit van de klanten. Gezien de huidige ontwikkelingen in zorgland een steeds meer noodzakelijk streven. Loyale klanten zullen immers minder snel switchen van zorgaanbieder en daarnaast zorgen ze voor positieve mond-tot-mond reclame in de directe omgeving, een aspect dat erg belangrijk blijkt te zijn in het keuzeproces van ouderen voor een bepaalde zorginstelling (Motivaction, 2008).
30
5.3 Beperkingen en aanbevelingen voor verder onderzoek De uitgevoerde studie kent verschillende beperkingen, welke tevens een aanleiding kunnen vormen voor toekomstig onderzoek. Allereerst is het opgestelde conceptuele model in het concluderende hoofdstuk gebaseerd op theoretische input en kwalitatieve interpretaties. Het model is niet empirisch gevalideerd en vastgesteld op basis van dataverzameling en analyse. Om het model (met name de dimensiestructuur) te kunnen bevestigen zal een empirisch onderzoek in de vorm van factoranalyse (vaststellen van de dimensies) en regressieanalyse (bepalen van de effecten op tevredenheid en loyaliteit) moeten worden uitgevoerd.
Verder wordt in deze studie verondersteld dat tevredenheid wordt bepaald door PSQ en dat dit ook de enige factor is. Het is goed denkbaar dat er meerdere determinanten zijn van tevredenheid, welke niet zijn meegenomen in het onderzoek. Daarnaast kan in deze sector de medische toestand van een bewoner van invloed zijn op de beoordeling van de tevredenheid. Hierbij kan onder andere gedacht worden aan een slechter wordend geheugen of iemand die zich in een terminale fase bevindt.
Hetzelfde gaat op voor de relatie tussen tevredenheid en loyaliteit. Enkel tevredenheid wordt hier als determinant van loyaliteit opgenomen, terwijl er wellicht meerdere factoren bepalend zijn voor de loyaliteit van klanten. Deze laatste (afhankelijke) variabele bestaat overigens ook uit soorten loyaliteit, maar is in deze studie als een totaalbegrip meegenomen, zoals gedefinieerd in hoofdstuk 1. Mogelijk heeft PSQ en / of tevredenheid echter een afwijkende impact op de verschillende soorten loyaliteit.
31
Hoofdstuk 6: Referenties
Andaleeb, S. (2001), “Service Quality Perceptions and Patient Satisfaction: A Study of Hospitals in a Developing Country”, Social Science & Medicine, Vol. 52, No. 9, pp. 1359-1370. Angur, M.G., Nataraajan, R., and Jahera Jr, J.S. (1999), “Service quality in the banking industry: an assessment in a developing economy”, The International Journal of Bank Marketing, Vol. 17, No. 3, pp. 116-125. Babakus, E., and Boller, G.W. (1992), “An empirical assessment of the SERVQUAL scale”, Journal of Business Research, Vol. 24, No. 1, pp. 235–268. Bitner, M.J. (1990), “Evaluating Service Encounters: The Effects of Physical Surroundings and Employee Responses”, Journal of Marketing, Vol. 54, No. 2, pp. 69-82. Bonnici, J. (2007), “The marketing concept, patient dumping and EMTALA”, International Journal of Pharmaceutical and Healthcare Marketing, Vol. 1, No. 3, pp. 234-246. Bouman, M., and van der Wiele, T. (1992), “Measuring Service Quality in the Care Service Industry: Building and Testing an Instrument”, International Journal of Service Industry Management, Vol. 3, No. 4, pp. 4-16. Brady, M.K., and Cronin, J.R. (2001), “Some new thoughts on conceptualizing perceived service quality: A hierarchical approach”, Journal of Marketing, Vol. 65, No. 3, pp. 34-49. Brady, M.K., Cronin, J.J., and Brand, R.R. (2002), “Performance-only measurement of service quality: a replication and extension”, Journal of Business Research, Vol. 55, No. 1, pp. 17-31
32
Buttle, S.W. (1996), “SERVQUAL: Review, Critique, Research Agenda”, European Journal of Marketing, Vol. 30, No. 1, pp. 8-32. Carman, J.M. (1990), “Consumer Perceptions of Service Quality: An Assessment of the SERVQUAL Dimensions”, Journal of Retailing, Vol. 66, No. 1, pp. 33-35. Cole, S.T., and Illum, S.F. (2006), “Examining the mediating role of festival visitors' satisfaction in the relationship between service quality and behavioural intentions”, Journal of Vacation Marketing, Vol. 12, No. 2, pp. 160-173. Cronin Jr., J.J, and Taylor, S.A. (1992), “Measuring Service Quality: A Reexamination and Extension”, Journal of Marketing, Vol. 56, No. 3, pp. 55-68. Dagger, T.S., Sweeney, J.C., and Johnson, L.W. (2007), “A Hierarchical Model of Health Service Quality: Scale Development and Investigation of an Integrated Model”, Journal of Service Research, Vol. 10, No. 2, pp. 123-142. Dick, A.S., and Basu, K. (1994), “Customer Loyalty: Toward an Integrated Conceptual Framework”, Journal of the Academy of Marketing Science, Vol. 22, No. 2, pp. 99-113. Gagliano, K.B., and Hathcote, J. (1994), “Customer Expectations and Perceptions of Service Quality in Apparel Retailing”, Journal of Services Marketing, Vol. 8, No. 1, pp. 60-69. Martínez, J.A., and Martínez, L. (2010), “Some insights on conceptualizing and measuring service quality”, Journal of Retailing and Consumer Services, Vol. 17, No. 1, pp. 29-42. McDougall, G.H.G., and Levesque, T.J. (1994), “A revised view of service quality dimensions: an empirical investigation”, Journal of Professional Services Marketing, Vol. 11, No. 1, pp. 189–209.
33
Motivaction (2008), “Trendwatch Zorgconsument 2008”, Reeuwijk: CG Concepten. Naidu, G.M., and Narayana, C.L. (1991), “How marketing oriented are hospitals in a declining market?”, Journal of Health Care Marketing, Vol. 11, No. 1, pp. 23-30. Oliver, R.L. (1999), “Whence consumer loyalty?”, Journal of Marketing, Vol. 63, No. 5, pp. 33-44. Simonet, D. (2007), “Managed Care in the USA: origins, HMO strategies and the marketing of health services”, Journal of Public Affairs, Vol. 7, No. 4, pp. 357-371. Thomas, R.K., and Pol, L.G. (1993), “Health demography comes of age”, Health Marketing Quarterly, Vol. 10, No. 3, pp. 67-83. Zaltman, G., and Vertinksy, I. (1971), “Health service marketing: a suggested model”, Journal of Marketing, Vol. 35, No. 3, pp. 19-27. Zeithaml, V.A. (1988), “Consumer perceptions of price, quality, and value: a Meansend model and synthesis of evidence”, Journal of Marketing, Vol. 52, No. 1, pp. 2– 22. Zins, A.H. (2002), “Consumption Emotions, Experience Quality and Satisfaction: A Structural Analysis for Complainers versus Non-Complainers”, Journal of Travel & Tourism Marketing, Vol. 12, No. 2, pp. 3-18.
34
