Commissie Jager maart 2013 GRIP OP NAZORG

GRIP OP NAZORG

Commissie Jager – maart 2013

VOORWOORD Op zaterdagavond 4 augustus 2012 vindt in Steenwijkerwold, gemeente Steenwijkerland, de afsluiting plaats van het jaarlijks festival “DickyWoodstock”. Die avond wordt het festival om omstreeks 20.50 uur getroffen door extreme noodweer. De onheilspellende weerbeelden van het festival staan nog scherp op ons netvlies. Een donkere wolk ontwikkelt zich ineens tot een zware hagelbui met rukwinden. Dit alles duurt nog geen 10 minuten. Als gevolg hiervan stort één van de aanwezige festivaltenten in en zijn er meerdere gewonden. De organisatie van het festival wordt compleet verrast door het noodweer. Er wordt opgeschaald naar GRIP2 en na ca. drie uur wordt afgeschaald naar GRIP0 en begint de nazorg/nafase. Dit incident is een goed voorbeeld van een ‘flitsincident’, dat wil zeggen dat er geen waarschuwingstijd is en dat het incident na enkele uren gestabiliseerd is. De feitelijke hulpverlening bij dit soort incidenten kent een korte levensreddende fase. Daarna is er vanuit het perspectief van de overheid vooral sprake van langdurige nazorg richting slachtoffers. De gemeente is wettelijk verantwoordelijk voor zowel de organisatie als de communicatie van de nafase. Het is hierin de verbinder. Binnen de crisisbeheersing weten we vaak heel goed wat we doen en hoe we het doen. We leggen dit vast in draaiboeken, protocollen, procedures, handreikingen en regels. Maar waarom we dit allemaal doen is soms minder duidelijk. Bij dit incident zijn mede als gevolg van het niet functioneren van de alarmering van het team Bevolkingszorg functionarissen gedwongen om veelal op basis van intuïtie keuzes te maken die afwijken van het regionaal crisisplan. Zo is de burgemeester (bewust of onbewust) van de GRIP 2-structuur afgeweken en heeft zij geen Gemeentelijk Beleidsteam in het gemeentehuis ingericht. In plaats daarvan bevindt zij zich samen met de gemeentesecretaris, voormalig Ambtenaar Openbare orde en Veiligheid van de gemeente Steenwijkerland en de dienstdoende Officier van Dienst Bevolkingszorg op het plaats incident. De belevingswereld van getroffenen bestaat de eerste tijd na een ramp vooral uit veel gemengde gevoelens en sterke emoties, die op en neer gaan als een rollercoaster. Waar zij behoefte aan hebben is op emotioneel niveau de verbinding ervaren en zich gezien en geholpen voelen. Uit de gesprekken met de verschillende functionarissen is gebleken dat vanuit de gemeente grotendeels aan deze behoefte tegemoet is gekomen. De burgemeester heeft tijdens het incident op het festivalterrein steeds verbinding gezocht met de organisatie, vrijwilligers en slachtoffers, en heeft de gemeente voor zowel voor haar eigen medewerkers als de slachtoffers en andere betrokkenen blijvende aandacht gehad. Het college van de gemeente Steenwijkerland heeft opdracht gegeven om een onderzoekscommissie in te stellen die onderzoekt of de gemeente op een juiste wijze de overdracht van de multidisciplinaire hulpverlening naar de staande organisatie en de daarop volgende afwikkeling goed heeft opgepakt. Bij aanvang van de werkzaamheden van de commissie is de opdracht door de gemeente Steenwijkerland aangevuld met het houden van een belevingsonderzoek.

2

De commissie krijgt de volgende samenstelling: - Voorzitter de heer H. Jager, burgemeester van de gemeente Westerveld - Vice-voorzitter de heer E. Oeseburg, concerncontroller gemeente Westerveld - Mevrouw F. Terinathe , ambtenaar openbare orde & veiligheid gemeente Westerveld - De heer A. Plijter, ambtenaar openbare orde & veiligheid gemeente Noordenveld - ambtelijk secretaris mevrouw G. Emmers, stagiaire Communicatie gemeente Steenwijkerland In het rapport vindt u de bevindingen en worden de conclusies en aanbevelingen geformuleerd. De commissie dankt de opdrachtgever voor het gestelde vertrouwen en iedereen die zijn medewerking aan ons onderzoek heeft verleend. In het bijzonder dankt de commissie mevrouw Van der Tas voor haar openhartigheid, mevrouw G. Emmers, stagiaire Communicatie bij de gemeente Steenwijkerland voor de duidelijke verslaglegging van de gehouden interviews en mevrouw I. Strating van Buro Communicatiezorg, deskundige op het gebied van Nazorg/Nafase en tijdens dit proces extern adviseur voor de commissie. Tot slot wil ik benadrukken dat bij de bestrijding van een crisis, niet in alle gevallen moet worden vastgehouden aan organisatiestructuren zoals genoemd in protocollen en draaiboeken. Bij bepaalde crises vraagt de situatie om maatwerk en levert een intuïtieve en improviserende aanpak een positief resultaat op. Bij dit incident heeft de alarmering niet op de juiste wijze plaatsgevonden en juist door te handelen vanuit intuïtie aangevuld met improvisatie, heeft de bestrijding van het incident een positieve uitwerking gehad.

Rikus Jager, voorzitter

3

INHOUDSOPGAVE HOOFDSTUK 1

SAMENVATTING........................................................................................................ 5

HOOFDSTUK 2

INLEIDING.................................................................................................................. 8

HOOFDSTUK 3

DOELSTELLING........................................................................................................... 8

HOOFDSTUK 4

PROBLEEMSTELING................................................................................................... 9

HOOFDSTUK 5

ONDERZOEKSOPZET.................................................................................................. 9

§ 5.1

Inleiding.................................................................................................................................. 9

§ 5.2

Data verzameling ................................................................................................................... 9

§ 5.3

Rapportage........................................................................................................................... 10

HOOFDSTUK 6

FEITENRELAAS – ANALYSE....................................................................................... 10

§ 6.1

Alarmering en Opschaling.................................................................................................... 10

§ 6.2

Incidentbestrijding ............................................................................................................... 11

§ 6.3

Afschaling............................................................................................................................. 12

§ 6.4

Nazorg / Nafase.................................................................................................................... 13

§ 6.4.1

Nazorg/nafase in de warme situatie ........................................................................... 13

§ 6.4.2

Nazorg/nafase de eerste 24 uur na afschaling naar GRIP 0........................................ 13

§ 6.4.3

Nazorg/nafase vanaf 6 augustus 2012 en verder ....................................................... 14

HOOFDSTUK 7

BEVINDINGEN- EN UITKOMSTEN ONDERZOEK....................................................... 16

§ 7.1

Alarmering en opschaling .................................................................................................... 16

§ 7.2

Incidentbestrijding ............................................................................................................... 16

§ 7.3

Afschaling & Nazorg/nafase................................................................................................. 16

HOOFDSTUK 8

CONCLUSIES ............................................................................................................ 17

HOOFDSTUK 9

AANBEVELINGEN..................................................................................................... 18

Lijst met afkortingen Bijlage I

4

HOOFDSTUK 1

SAMENVATTING

Inleiding Op zaterdag 4 augustus 2012 wordt in Steenwijkerwold, gemeente Steenwijkerland, het jaarlijkse festival “Dicky Woodstock” gehouden. Het festival is twee dagen eerder op donderdag 1 augustus begonnen en kent op 4 augustus haar afsluitende avond. Op zaterdag 4 augustus wordt het festival om omstreeks 20.50 uur getroffen door noodweer, waardoor er meerdere gewonden vallen. Eén van de aanwezige festivaltenten stort in. Er wordt opgeschaald naar GRIP 2. Onderzoeksopdracht Het college van de gemeente Steenwijkerland heeft in de opdracht aan de commissie Jager de doelstelling van het onderzoek meegegeven. De doelstelling luidt: “Het inzichtelijk maken of de gemeente op een juiste wijze de overdracht van de multidisciplinaire hulpverlening naar de staande organisatie en de daarop volgende afwikkeling goed heeft opgepakt ”. Bij aanvang van de werkzaamheden van de commissie is de opdracht aangevuld door de gemeente Steenwijkerland met het houden van een belevingsonderzoek. Bevindingen nazorg / nafase Op 4 augustus wordt om omstreeks 23.30 uur afgeschaald naar GRIP 0 en wordt het incident over gedragen aan de gemeente Steenwijkerland. Mondeling vindt overdracht plaats van informatie aan functionarissen van de gemeente of die namens de gemeente op het terrein aanwezig zijn. Op zondagochtend 5 augustus wordt vanuit de gemeente verdere invulling gegeven aan de nafase en wordt een persconferentie voorbereid. Dit team zoekt deze dag de verbinding met relevante externe organisaties, zoals bijvoorbeeld de GHOR. Er wordt een informatienummer beschikbaar gesteld. Hier wordt weinig gebruik van gemaakt. Vanaf maandag 6 augustus is er een projectorganisatie nafase actief die coördinerend en faciliterend van aard is. De organisatie van het Dicky Woodstock festival is hierin vaste vertegenwoordiging en dit werkt positief. “Slachtoffers”, “communicatie” en “archivering” zijn de onderwerpen waarbij de focus ligt bij dit projectteam. Tot aan 7 augustus is een PSHOR-team actief geweest. Dit team eindigt haar werkzaamheden op 7 augustus. Slachtoffers zijn/worden overgedragen aan de reguliere zorgpartijen. De organisatie van het Dicky Woodstock festival organiseert voor haar vrijwilligers met behulp van Slachtofferhulp Nederland een tweetal bijeenkomsten in café De Karre in Tuk. De gemeente organiseert voor haar eigen medewerkers een “hot-debriefing” kort na het incident. Bezoekers van het festival die vragen hebben over teruggaaf van de kosten voor een kaartje, verloren voorwerpen en/of schade kunnen zich melden bij de organisatie. De burgemeester (en de secretaris) bezoeken slachtoffers, de organisatie, het rampterrein en de nabij gelegen camping om hun medeleven te tonen. Conclusies en antwoorden op de onderzoeksvragen Doordat de fysieke hulpverlening snel en vooral zichtbaar op gang kwam is hierover geen twijfel. De beleving bij betrokkenen is dat de hulpverlening adequaat heeft gehandeld. Betrokken organisaties hebben in de hectische fase als eenheid naar buiten toe opgetreden en geacteerd als zijnde “de

5

hulpverlening”. De zichtbaarheid van de uitruk van de eerste ambulance en het snel ter plaatse zijn en blijven van de burgemeester zijn voorbeelden van zaken die dit beeld hebben versterkt. Mede als gevolg van het niet functioneren van het alarmeringsmiddel van het team Bevolkingszorg zijn functionarissen (niet alleen van het team Bevolkingszorg, maar ook van de overige hulpdiensten) gedwongen (bewust of onbewust) om keuzes te maken die afwijken van het regionaal crisisplan. De commissie heeft waardering voor deze gemaakte keuzes en constateert tegelijkertijd dat bij de bestrijding van dit incident het goed heeft uitgepakt. Door deze lijn, die min of meer noodgedwongen is ingezet, door te zetten in de nafase is de commissie eveneens van mening dat ook dit voldoende is ingevuld. De hiervoor ingerichte projectorganisatie heeft sturing en structuur geboden, waarmee de continuïteit voor het proces voor de nafase is geborgd. De commissie heeft hierbij in het bijzonder waardering voor de verantwoordelijkheid die is genomen door de organisatie van het festival. Bij aanvang van het onderzoek heeft de commissie een viertal onderzoeksvragen meegekregen ter beantwoording van de probleemstelling: “Heeft de gemeente, vanaf het moment van afschaling naar GRIP 0, op de juiste wijze de overdracht van de multidisciplinaire hulpverlening naar de staande organisatie en de daarop volgende afwikkeling goed opgepakt?” De bijbehorende deelvragen luiden: - zijn de juiste processen opgestart en/of gecontinueerd? In de acute/GRIP 2 fase zijn als gevolg van het falen van het alarmeringsmiddel niet de juiste processen opgestart. De gemeentelijke organisatie/ het team Bevolkingszorg en de daarbij behorende processen zijn daadwerkelijk opgestart nadat is afgeschaald naar GRIP 0 (Nafase). In de vorm van de projectorganisatie is de continuïteit van de opgestarte processen geborgd. - is er een goede en complete verbinding met de ketenpartners en andere, kritieke, partners tot stand gebracht De verbinding met de ketenpartners is gezocht. De overdracht van de multidisciplinaire fase naar de nafase had zorgvuldiger en transparanter gekund. De betrokkenheid van de organisatie van het festival bij het projectteam van de nafase heeft positief uitgepakt en kan in die zin gezien worden als een kritieke ketenpartner. - zijn de juiste mensen en functies ingeschakeld in het sturende team? In de acute/GRIP 2 fase is er vanuit de gemeente geen sturend team actief geweest. De organisatie die vanaf zondag en maandag is ingericht heeft op een adequate manier, binnen hun mogelijkheden, sturing kunnen geven aan het opstarten van de nafase. - Verliep de aansturing vanuit het sturende team zoals gewenst? Als de commissie deze vraag beantwoordt vanuit het formele perspectief van de Wet op de Veiligheidsregio’s en het Regionaal Crisisplan IJsselland en dat als uitgangspunt neemt voor de gewenste situatie dan is het antwoord hierop negatief. Echter wanneer de commissie deze vraag bekijkt vanuit het perspectief waarop feitelijk is gehandeld en hoe dit naar buiten toe is ervaren dan is de commissie van mening dat deze werkwijze voldoende en adequaat is geweest. Aanbevelingen In het verlengde van de conclusies komt de commissie tot een drietal aanbevelingen.

6

-

Verbeter en borg de vertegenwoordiging van het team Bevolkingszorg in de multidisciplinaire fase als ketenpartner bij rampenbestrijding. Zorg voor een zorgvuldige overdracht van Multidisciplinaire fase naar nafase. Ontwikkel een standaard checklist of projectplan voor de inrichting van de nafase.

7

HOOFDSTUK 2

INLEIDING

Op zaterdag 4 augustus 2012 wordt in Steenwijkerwold, gemeente Steenwijkerland, het jaarlijkse festival “Dicky Woodstock” gehouden. Het festival is twee dagen eerder op donderdag 1 augustus begonnen en kent op 4 augustus haar afsluitende avond. Op zaterdag 4 augustus wordt het festival om omstreeks 20.50 uur getroffen door noodweer, waardoor er meerdere gewonden vallen. Eén van de aanwezige festivaltenten stort in. Er wordt opgeschaald naar GRIP 2. Onderzoekscommissie Naar aanleiding van dit incident is door het college van Burgemeester en Wethouders van de gemeente Steenwijkerland besloten om de nafase te evalueren. De voorzitter van het college, mevouw Van der Tas, heeft haar collega burgemeester van de gemeente Westerveld, de heer H. Jager, gevraagd om een onderzoekscommissie samen te stellen en te leiden. Als voorzitter van de commissie heeft burgemeester Jager in overleg met de gemeente Steenwijkerland de volgende onderzoekscommissie samengesteld: - De heer E. Oeseburg (concerncontroller gemeente Westerveld) - Mevrouw F. Terinathe (ambtenaar openbare orde & veiligheid gemeente Westerveld) - De heer A. Plijter (ambtenaar openbare orde & veiligheid gemeente Noordenveld) - Mevrouw G. Emmers (stagiaire Communicatie gemeente Steenwijkerland) Leeswijzer Doelstelling en probleemstelling zijn door de gemeente Steenwijkerland aan de commissie meegegeven. Deze worden in de hoofdstukken 3 en 4 kort herhaald. In hoofdstuk 5 wordt de onderzoeksopzet verantwoord, waarna in hoofdstuk 6 uitgebreid wordt stil gestaan bij de resultaten van het onderzoek. Aan de hand van de thema’s alarmering en opschaling, incidentbestrijding, afschaling en nazorg/nafase wordt in hoofdstuk 6 het feitenrelaas weergeven. De bevindingen / uitkomsten van het onderzoek zijn verwoord in hoofdstuk 7. Tenslotte zijn in hoofdstuk 8 de conclusies verwoord en sluit het rapport met een drietal aanbevelingen welke zijn opgenomen in hoofdstuk 9.

HOOFDSTUK 3

DOELSTELLING

De gemeente Steenwijkerland heeft in de opdracht aan de commissie Jager de doelstelling van het onderzoek meegegeven. De doelstelling luidt: “Het inzichtelijk maken of de gemeente op een juiste wijze de overdracht van de multidisciplinaire hulpverlening naar de staande organisatie en de daarop volgende afwikkeling goed heeft opgepakt ”. Bij aanvang van de werkzaamheden van de commissie Jager is de opdracht door de gemeente Steenwijkerland aangevuld met het houden van een belevingsonderzoek bij diverse organisaties/functionarissen.

8

HOOFDSTUK 4

PROBLEEMSTELING

De onderzoeksvraag die de commissie heeft meegekregen bij aanvang van het onderzoek luidt: “Heeft de gemeente, vanaf het moment van afschaling naar GRIP 0, op de juiste wijze de overdracht van de multidisciplinaire hulpverlening naar de staande organisatie en de daarop volgende afwikkeling goed opgepakt?” Voor de beantwoording van de onderzoeksvraag zijn er een viertal deelvragen geformuleerd: - Zijn de juiste processen opgestart en/of gecontinueerd? - Is er een goede en complete verbinding met de ketenpartners en andere, kritieke partners tot stand gebracht? - Zijn de juiste mensen en functies ingeschakeld in het sturende team? - Verliep de aansturing vanuit het sturende team zoals gewenst?

HOOFDSTUK 5

ONDERZOEKSOPZET

In dit hoofdstuk wordt de wijze waarop de commissie haar onderzoek heeft verricht, verantwoord. De samenstelling van de onderzoekscommissie, de wijze waarop informatie is vergaard en de opzet van de voorliggende rapportage worden toegelicht. § 5.1

Inleiding

Vanwege de overtuiging van de onderzoekscommissie dat er een relatie is tussen de processen/acties die in de acute fase (in casu GRIP 2) plaatsvinden en de daaropvolgende nafase, heeft de commissie bij het onderzoek ook deels hier aandacht aan besteed. Zoals eerder is vermeld is voor dit onderzoek door de gemeente Westerveld een onderzoekscommissie samengesteld. Deze commissie bestaat uit vijf personen: - De heer H. Jager burgemeester gemeente Westerveld (voorzitter) - De heer E. Oeseburg concerncontroller gemeente Westerveld (plv. voorzitter) - Mevrouw F. Terinathe ambtenaar openbare orde & veiligheid gemeente Westerveld - De heer A. Plijter ambtenaar openbare orde & veiligheid gemeente Noordenveld - Mevrouw G. Emmers stagiaire communicatie gemeente Steenwijkerland (secretariële ondersteuning) Tussentijds heeft de onderzoekscommissie gebruik gemaakt van een second opinion om de eerste resultaten/bevindingen te bespreken met een deskundige. § 5.2

Data verzameling

Voor het onderzoek is informatie verzameld door gebruik te maken van bestaande informatie, een schouw ter plaatse en via interviews. Bestaande informatie Voor het onderzoek heeft de commissie gebruik gemaakt van de volgende bestaande informatie:

9

-

-

het dossier van de gemeente Steenwijkerland met daarin de documentatie van het incident (o.a. e-mail verkeer, krantenartikelen, verslag hot-debriefing, verslagen projectteam nafase, projectplan nafase). Het Regionaal Crisisplan van de Veiligheidsregio IJsselland Deelplan Nazorg Open bronnen via internet (zoals bijvoorbeeld youtube / RTVOost)

Interviews Het belevingsonderzoek is vormgegeven door het afnemen van interviews bij betrokken instanties/personen. De te benaderen personen zijn geselecteerd op basis van hun betrokkenheid bij het incident. Er is gebruik gemaakt van een gestandaardiseerde vragenlijst die tijdens de interviews is gebruikt als leidraad. In de verschillende interviews zijn, afhankelijk van de geïnterviewde, door de commissie accentverschillen aangebracht in de mate waarin bij onderwerpen is stilgestaan. In bijlage I is een overzicht opgenomen van de geïnterviewden. § 5.3

Rapportage

De leden van de onderzoekscommissie hebben de conceptrapportage intern en vervolgens wederom met de deskundige besproken. Vervolgens is een conceptversie aan de burgemeester van de gemeente Steenwijkerland aangeboden en toegelicht, waarbij zij in de gelegenheid is gesteld om te reageren. Vervolgens is het definitieve rapport aan de gemeente Steenwijkerland aangeboden.

HOOFDSTUK 6

FEITENRELAAS – ANALYSE

Aan de hand van de fasen alarmering en opschaling, incidentbestrijding, afschaling en vervolgens nazorg/nafase wordt in dit hoofdstuk stil gestaan bij het verloop van het incident. § 6.1

Alarmering en Opschaling

Via het alarmnummer 112 is de melding van het incident bij de Meldkamer in Apeldoorn binnengekomen. De melding is gedaan door de organisatie van het festival zelf. Tijdens het incident waren diverse functionarissen/teams actief binnen de crisismanagementorganisatie. Er is opgeschaald naar GRIP 2. De functionarissen zijn of via de (sociale) media (Twitter, pers), of vanuit de meldkamer gealarmeerd en ook is een deel van de functionarissen uit eigen beweging ingestroomd. De functionarissen/teams waren onder andere: - eenheden van de brandweer - eenheden van de politie - eenheden van de ambulancedienst /Geneeskundige Hulpverlening bij Ongevallen en Rampen - de burgemeester (op plaats incident); - de gemeentesecretaris - de piket-ambtenaar Openbare Orde en Veiligheid (als zijnde de OVD-BZ) - de voormalige ambtenaar Openbare Orde en Veiligheid van de gemeente Steenwijkerland - het COPI (Commando Plaats Incident) met haar leden - het Regionaal Operationeel Team (ROT) met o.a. de Operationeel Leider en een gemeentesecretaris - een Informatiemanager - de organisatie van het Dicky Woodstockfestival 10

De Officier van Dienst Bevolkingszorg (OVD-BZ), die vanuit het team Bevolkingszorg gealarmeerd wordt voor het COPI, is om 21.45 uur door de meldkamer gealarmeerd. Dit is ongeveer een uur nadat het incident feitelijk heeft plaatsgevonden. De OVD-BZ heeft via de meldkamer de processen van het team Bevolkingszorg, Communicatie en Nazorg laten opstarten. Ook heeft hij getracht om de teamleider Opvang te bellen, maar dit lukte niet. Vervolgens heeft hij met het ROT in Zwolle gebeld. Voor de alarmering binnen het team Bevolkingszorg wordt de communicator gebruikt. Achteraf blijkt deze niet gefunctioneerd te hebben. De communicator bevat tijdens het incident geen bereikbaarheidsgegevens. Hierdoor zijn de processen Communicatie en Nazorg uiteindelijk niet gealarmeerd. In het gemeentehuis is geen Crisisteam/Gemeentelijk Beleidsteam gevormd.

TOELICHTING Beschikbaarheid OVD-BZ en adviseur GBT in crisisorganisatie In IJsselland is in een crisissituatie per cluster 1 piketfunctionaris (ambtenaar openbare orde & veiligheid) beschikbaar. Zijn er geen functionarissen in een cluster bereik- en/of beschikbaar dan wordt een piketfunctionaris uit een ander cluster opgeroepen. Bij GRIP2 zijn er twee rollen voor de piketfunctionaris. Eén als Officier van Dienst Bevolkingszorg (OVD -BZ) en één als adviseur van de burgemeester in het GBT. Bij opschaling is er tussen de twee piketfunctionarissen overleg over wie waar heen gaat. In eerste instantie dacht de gepiketteerde functionaris nog een tweede collega te moeten alarmeren/bellen voor afstemming over de functies. Uit zijn contact met de burgemeester bleek dat deze bij het COPI was en dat er geen Gemeentelijk Beleidsteam ingericht was, waarmee het dilemma van de functies opgelost was. De gepiketteerde en gealarmeerde functionaris is als OVD-BZ naar het COPI gegaan. Organisatie van het proces communicatie Communicatie is een van de acht processen van het team Bevolkingszorg. Dit proces is qua bemensing regionaal georganiseerd in een regionale poule. De bedoeling was dat er twee pikettelefoonnummers zouden komen. Op het moment van het incident was dit nog niet regionaal geregeld. Het alarmeren van de functionarissen communicatie kon dus niet plaatsvinden. De gealarmeerde OVD-BZ beschikte over een namenlijst van communicatiemedewerkers die niet op piket staan maar die hij wel kon bellen. Zowel de OVD-BZ als de meldkamer hebben een poging gedaan deze functionarissen te bereiken. Dit is niet gelukt. Bij het COPI was een politiewoordvoerder aanwezig. Aan haar is het telefoonnummer van de medewerker communicatie/voorlichting van Steenwijkerland doorgegeven. De dag na het incident is een communicatiemedewerker uit de regionale poule aangeschoven als beleidsvoorlichter.

De alarmering van de Politie, Brandweer en Ambulance verloopt via de meldkamer/P2000-netwerk. Zij zijn zeer snel ter plaatse. § 6.2

Incidentbestrijding

Rond 20.40 uur, als het festival nog niet in volle gang is, trekt de bui langs het festival terrein. Ongeveer 10 minuten later gaat de wind draaien en komt de wolk terug richting de polder. Kort daarop kruipt de wolk als het ware over de grond, begint het te regenen en te hagelen en de festivaltent begint te klapperen. Dit alles heeft nog geen 5 minuten geduurd, maar het gevolg is dat de festivaltent instort. Beveiliging en vrijwilligers zoeken naar mensen onder de tent en verlenen eerste hulp. Hulpverleners van het Rode Kruis vangen de gewonde festivalbezoekers op. Vrijwilligers halen bij de naastgelegen visboer messen op om de tentdoeken open te snijden en om mensen onder de tent vandaan te halen. Hulpdiensten zijn zeer snel ter plaatse. De meeste festivalbezoekers verlaten uit zichzelf en/of op bevel van de politie/organisatie het festivalterrein. Op het plaats incident is een COPI ingericht. Ook het ROT is operationeel en gevestigd in Zwolle. Het ROT bestaat uit een beperkte samenstelling. De redenen hiervoor zijn: - het incident is goed in de hand bij het COPI; - het ROT richt zich op de mogelijke scenario’s die zich nog kunnen voordoen, zoals bijvoorbeeld nog een windhoos. Ook de situatie rondom de slachtoffers (aantallen, hoe het met hen gaat), de vraag of er nog meer hulp nodig is en mogelijke andere risico’s hebben de aandacht van het ROT. Gelet op de situatie van het incident kan ook dit in de beperkte samenstelling. 11

De afweging is gemaakt of het incident operationeel goed onder controle was. Dit is het geval en als gevolg daarvan is er niet verder opgeschaald. Het ROT heeft zich gedurende het incident bezig gehouden met vragen als “wat moet er geregeld worden voor de nafase en wat komt er allemaal achter het incident vandaan?”. Met de ramp van Pukkelpop in het achterhoofd is in het ROT ook gesproken over de externe communicatie. De gemeentesecretaris in het ROT, die ook verlaat aankwam, heeft te maken met verouderde informatie (o.a. bellijsten). Hij kan de informatie uit het ROT die voor het team Bevolkingszorg van belang is moeilijk met hen delen. Vanuit de gemeentelijke organisatie is de burgemeester als eerste ter plaatse, dit is ergens tussen 21.30 uur en 21.45 uur. De burgemeester heeft telefonisch contact gezocht met haar eigen communicatieadviseur, gemeentesecretaris en AOV-er. Zij heeft ervaren dat op dat moment, vanwege de adequate en snelle opschaling en activiteiten van de hulpdiensten, de situatie onder controle was. Later arriveren de gemeentesecretaris en de voormalige Ambtenaar Openbare Orde & Veiligheid van Steenwijkerland. Daarna arriveert de gepiketteerde OVD-BZ (om ongeveer 23.00 uur). Er is geen gemeentelijk Beleidsteam ingericht gedurende de GRIP 2 fase. De burgemeester heeft ter plaatse overleg met het COPI, feitelijk neemt zij deel aan het COPI-overleg. De hulpverlening door de hulpdiensten is zeer zichtbaar en adequaat. De uitruk van de eerste ambulance is te zien vanaf het rampterrein. Door aanwezigen op het rampterrein is dit als zeer positief ervaren omdat ze zien dat er direct actie werd ondernomen. De communicatie is vanuit het COPI opgepakt. Door onbekende oorzaken ligt de gemeentelijke website plat. Op het plaats incident heeft de burgemeester de vrijwilligers toegesproken. De burgemeester heeft contact met de pers en de vrijwilligers van de organisatie. Op het festivalterrein is er contact tussen de hulpdiensten en de organisatie van Dicky Woodstock. Bij de hulpdiensten is iemand van het Rode Kruis het aanspreekpunt voor de organisatie en ook de organisatie heeft één aanspreekpunt. De gegevens van de slachtoffers worden in het veld met elkaar gedeeld. Vanuit de gemeente fungeert de burgemeester als aanspreekpunt. Door de organisatie is op het festivalterrein hinder ondervonden van de toegestroomde pers. § 6.3 Afschaling Op zaterdag 4 augustus 2012 rond 23.30 uur is besloten, nadat het ROT bevestigd krijgt dat zondagochtend 5 augustus de gemeente bij elkaar komt voor de nafase, om af te schalen naar GRIP 0. Het incident wordt op dat moment overgedragen aan de gemeente Steenwijkerland. Voordat hiertoe is besloten zijn op verschillende niveau’s met verschillende personen mondeling zaken overgedragen. De leider COPI en de informatiemanager hebben, op het moment dat de OVD-BZ arriveert, aan de OVD-BZ zaken overgedragen. De Operationeel Leider heeft diverse contact- en overdrachtsmomenten gehad met de burgemeester en de brandweercommandant. Nadat afgeschaald is naar GRIP 0 zijn de vanuit de gemeente betrokken personen bij de gemeentesecretaris thuis bijeen gekomen om zaken voor de daaropvolgende zondagochtend te regelen.

12

Na afschaling is er nog een probleem geweest met het bewaken van een wegafzetting rondom het festivalterrein. De politie, die in de crisismanagementorganisatie hiervoor proceseigenaar is, was hiervoor niet meer beschikbaar. De gemeente heeft hiervoor een oplossing moeten zoeken, dit is uiteindelijk op zondagochtend is gerealiseerd. § 6.4

Nazorg / Nafase

§ 6.4.1 Nazorg/nafase in de acute fase De hulpverlening vanuit de politie, brandweer en ambulance is snel op gang gekomen. Er is snel adequate hulpverlening geboden aan de slachtoffers op het rampterrein. Op 4 augustus 2012, kort nadat de tent is ingestort, is de burgemeester ter plaatse. Via het informele circuit heeft zij kennis genomen van het incident. Zij is gedurende de hele avond op het terrein en heeft die avond de organisatie, vrijwilligers en slachtoffers toegesproken. Door de organisatie, vrijwilligers en slachtoffers is dit als bijzonder positief ervaren. Voor deze doelgroepen heeft zij betekenisvol kunnen zijn. Ter plaatse heeft de burgemeester de aanwezige media te woord gestaan. De bezoekers van het festival, niet zijnde slachtoffers in de zin van slachtoffers met lichamelijk letsel, verlaten het festivalterrein. In het dorp Steenwijkerwold wordt vanuit eigen beweging door de bewoners/café-eigenaar ad-hoc opvang geregeld. Uiteindelijk vindt men zijn/haar weg huiswaarts. Na alarmering heeft de OVD-BZ contact gezocht met de burgemeester en de meldkamer en heeft hij gemeentelijke processen proberen op te starten, waaronder Nazorg. Vanwege het falen van het alarmeringsmiddel voor het team Bevolkingszorg is de alarmering niet goed verlopen. Bij aankomst van de OVD-BZ op het rampterrein (ongeveer 23.00 uur) is de operatie voor de hulpdiensten zo goed als afgerond. Het eerste overleg voor de OVD-BZ is tevens het laatste COPI-overleg. De zaak wordt overgedragen aan de gemeente. De Leider COPI en de Informatiemanager van het COPI hebben mondeling e.e.a. (arbeidsinspectie, communicatie en afstemming politie ten aanzien van afzettingen) aan de OVD-BZ overgedragen. In het Regionaal Operationeel Team, waar ook de gemeentelijke vertegenwoordiging laat aanwezig is vanwege de falende alarmering, is vroegtijdig gesproken over de nafase. Tijdens het incident is een twitterbericht over een mogelijk dodelijk slachtoffer binnen 30 minuten ontkracht vanuit het ROT. Er is pas afgeschaald nadat duidelijk was dat de gemeente een dag later een kernteam bijeen zou roepen om de nafase verder vorm te geven. De leider van het ROT heeft tijdens het incident meermaals telefonisch contact met de burgemeester en heeft voor de afschaling telefonisch een en ander (slachtoffers, communicatie, vergunningen en nazorg) aan de burgemeester overgedragen. § 6.4.2 Nazorg/nafase de eerste 24 uur na afschaling naar GRIP 0 Nadat is afgeschaald naar GRIP 0 is er een eerste gemeentelijk overleg bij de gemeentesecretaris thuis (zij is dichtbij het rampterrein woonachtig). Hierbij zijn aanwezig de burgemeester, de gemeentesecretaris, de voormalige Ambtenaar Openbare Orde & Veiligheid van de gemeente Steenwijkerland en de dienstdoende OVD-BZ. In dit overleg worden de eerste praktische zaken geregeld om zondagochtend 5 augustus 2012 wederom bijeen te komen. Zondagochtend 5 augustus 2012 om 9.00 uur is er een tweede bijeenkomst, deze keer in het gemeentehuis. Hierbij schuiven aan: een gemeentelijke communicatiemedewerker, een 13

beleidsvoorlichter van de regionale poule en een medewerker van toezicht en handhaving. Daarnaast zijn er mensen van ICT en de bodedienst aanwezig ter ondersteuning. De zondag wordt gebruikt om de persconferentie voor te bereiden en om het traject van nazorg verder uit te zetten. Bij een volgende bijeenkomst is het team aangevuld met mensen vanuit de organisatie van Dicky Woodstock en vanuit de GHOR/PSHOR. Er is een publieksnummer opengesteld/het KCC wordt ingericht vanuit de gemeente. Van dit nummer is weinig gebruik gemaakt. Er is deze zondag ook een separate bijeenkomst van het PSHOR-team. De burgemeester en de gemeentesecretaris hebben deze dag slachtoffers in het ziekenhuis bezocht en zijn nogmaals naar het rampterrein terug gegaan om daar de vrijwilligers en de organisatie een hart onder de riem te steken. Ook de nabijgelegen camping is door hen bezocht. § 6.4.3 Nazorg/nafase vanaf 6 augustus 2012 Op maandag 6 augustus is een stuurgroep en een projectgroep nafase ingericht. De stuurgroep wordt voorgezeten door de burgemeester. De projectgroep bestaat uit een voorzitter (tevens lid van de stuurgroep), de organisatie van Dicky Woodstock, een communicatieadviseur, een medewerker archivering en de ambtenaar openbare orde & veiligheid. De kaders die vanuit de stuurgroep zijn meegegeven aan de projectgroep waren: - Zorg dat de nazorg voor de slachtoffers goed geregeld is; - Zorg dat de communicatie goed is; - Zorg dat de berichtgeving naar de pers goed verzorgd wordt; - Zorg dat er goed wordt gearchiveerd. In de opstartfase wordt het projectteam ondersteund door een externe begeleider die ook een concept projectplan voor de nafase oplevert. Dit projectplan wordt meerdere keren besproken in de projectgroep en uiteindelijk op 21 augustus 2012 ter vaststelling aan het college van Burgemeester en Wethouders voorgelegd. De doelstellingen van het project nafase (bron: projectplan nafase) zijn: - Het oprichten en in stand houden van een stuurgroep en een projectteam nafase; - Het in stand houden van de opgestarte psychosociale nazorg aan alle betrokkenen - Het in stand houden van de opgestarte communicatie betreffende het incident zelf en betreffende - de afhandeling van het incident; - Het verzorgen van informatievoorziening aan alle betrokkenen; - Het tot stand brengen en houden van een goede afstemming tussen alle direct betrokkenen (organisatie, gemeente, psychosociale hulpverlening); - Het verzorgen van de advisering aan het gemeentebestuur en het bestuur van de organisatie; - Het zorgdragen voor een goede documentatie en archivering van alle stukken die betrekking hebben op het incident zelf en de afhandeling daarvan; - Het inzichtelijk maken van en het vinden van dekking met betrekking tot de financiële gevolgen daar waar het de nafase betreft. Het projectteam is op basis van de eigen ervaring, de overdracht vanuit de betrokken medewerkers en met de kaders vanuit de stuurgroep aan de slag gegaan. Van eventueel aanwezige ondersteunde formats/checklists voor de nafase is geen gebruik gemaakt. Al werkende en met goed gebruik van 14

het eigen gezonde verstand heeft het projectteam invulling gegeven aan de opdracht. Het projectteam had een faciliterend en coördinerend karakter. De aanwezigheid van de organisatie in het projectteam is als positief ervaren. Hierdoor kon nauwkeurig en zorgvuldig afgestemd worden. Tijdens de eerste bijeenkomsten van het projectteam is gesproken over de invulling van de psychosociale nazorg, de zorg voor de slachtoffers en is contact geweest met verzekeringsmaatschappijen. De verzekeringstechnische aangelegenheden zijn verder via de organisatie van het Dicky Woodstock festival gegaan. De organisatie heeft de contacten met de gedupeerden/verzekering onderhouden. Op 7 augustus houdt het PSHOR-team op te bestaan en draagt deze haar taken over aan de reguliere zorg. Vanuit deze kolom is Dimence ingeschakeld. In het projectteam nafase is later besloten om verder geen gebruik te maken van de diensten van Dimence. Op woensdag 8 augustus is Slachtofferhulp Nederland gevraagd door Dimence om de bewaking van het telefoonnummer (ook nachtelijke uren) over te nemen. Vanuit de ervaring van Slachtofferhulp Nederland dat vier dagen na het incident mensen ’s nachts vaak niet meer bellen heeft Slachtofferhulp Nederland dit geweigerd. Slachtofferhulp Nederland stond niet rechtstreeks in contact met het projectteam nafase. De organisatie van Dicky Woodstock organiseert vrijdag 10 augustus voor haar vrijwilligers, met behulp van Slachtofferhulp Nederland, een bijeenkomst in café De Karre in Tuk. Een maand later wordt door de organisatie nogmaals met behulp van Slachtofferhulp Nederland een soortgelijke bijeenkomst georganiseerd. Deze bijeenkomsten, alsmede de aanwezigheid van Slachtofferhulp Nederland, zijn door betrokkenen als zeer positief ervaren. Bezoekers van het festival die vragen hebben over teruggaaf van de kosten voor een kaartje, verloren voorwerpen en/of schade kunnen zich melden bij de organisatie. De gemeente organiseert voor haar eigen medewerkers een “hot-debriefing” op 8 augustus waarin collega’s de mogelijkheid krijgen om ervaringen met elkaar uit te wisselen en om deze op papier te zetten. In een brief van de burgemeester aan de slachtoffers wordt nogmaals medeleven betuigd en wordt geattendeerd op de mogelijkheid om gebruik te maken van Slachtofferhulp Nederland. De burgemeester (en de secretaris) bezoeken slachtoffers, de organisatie, het rampterrein en de nabij gelegen camping om hun medeleven te tonen. Naderhand heeft Slachtofferhulp Nederland nog met een aantal bezoekers contact gehad over de ramp. Deze bezoekers hebben aan Slachtofferhulp aangegeven dat zij het vertrek van het festivalterrein als chaotisch hebben ervaren. “Iedereen liep door kleine gangetjes verdwaasd rond in de stromende regen en daar werd niets voor gedaan. De gewonden moesten natuurlijk weg, maar ondertussen liepen er wel allemaal mensen te dwalen die niet wisten wat ze moesten doen. Er was geen begeleiding voor de mensen die het terrein zelf konden verlaten. Er waren mensen die niet wisten waar ze heen moesten.” De organisatie van het Dicky Woodstockfestival geeft aan dat zij bij de volgende editie van het festival aan de bezoekers en vrijwilligers de ruimte bieden om stil te staan bij dit incident (wellicht levert dit opnieuw emoties op bij bezoekers/vrijwilligers).

15

HOOFDSTUK 7

BEVINDINGEN- EN UITKOMSTEN ONDERZOEK

Het feitenrelaas is in het voorgaande hoofdstuk weergegeven. Vanuit het perspectief van nazorg/nafase worden in dit hoofdstuk de bevindingen weergeven. De volgorde van alarmering en opschaling, incidentbestrijding, afschaling en nazorg/nafase wordt wederom aangehouden. § 7.1

Alarmering en opschaling

Via de meldkamer kwam de hulpverlening vanuit de brandweer, ambulancezorg / GHOR en politie zeer snel op gang. Als gevolg van het niet functioneren van het alarmeringsmiddel voor het team Bevolkingszorg kwam deze alarmering en opschaling vertraagd of helemaal niet op gang. Ook voor het gemeentelijk proces “nazorg” is dit het geval geweest. Er is opgeschaald naar GRIP 2. Het COPI en het ROT (in beperkte samenstelling) zijn operationeel geweest. Leden van het Crisisteam/Gemeentelijk Beleidsteam zijn wel ter plaatse geweest en hebben hier gefunctioneerd, maar er is geen Crisisteam/Gemeentelijk Beleidsteam bijeen geweest. § 7.2

Incidentbestrijding

Partijen hebben gezamenlijk en in samenwerking eerste hulp verleend en hebben het incident bestreden. De crisismanagementstructuur zoals deze is opgenomen in het Regionaal Crisisplan van de Veiligheidsregio IJsselland is slechts ten dele gevolgd. De burgemeester heeft door haar aanwezigheid betekenisvol kunnen zijn voor de slachtoffers en de vrijwilligers van Dicky Woodstock. De rol als burgermoeder op het plaats incident is door de burgemeester nadrukkelijker ingevuld dan haar rol als voorzitter van het gemeentelijk beleidsteam. Met ondersteuning vanuit het COPI heeft zij via de media ter plaatse het incident kunnen duiden. Door betrokkenen bij het incident is dit als zeer positief ervaren. § 7.3

Afschaling & Nazorg/nafase

Ondanks dat op het festivalterrein de situatie voor de hulpdiensten op 4 augustus om omstreeks 23.30 uur onder controle was, is de commissie van oordeel dat er redenen zijn om de GRIP 2 situatie te handhaven en om niet af te schalen naar GRIP 0. Doordat de informatieoverdracht na afschaling aan diverse functionarissen van het team Bevolkingszorg mondeling heeft plaatsgevonden, heeft de commissie niet exact kunnen achterhalen welke informatie uit de multidisciplinaire GRIP-fase is overgedragen aan de nafase. De commissie constateert dat er bij de diverse functionarissen verschillende beelden zijn. Tegelijkertijd ziet de commissie dat de informatie grotendeels wel op elkaar aansluit. Dit komt mede doordat de functionarissen die in de acute fase zijn betrokken ook in verbinding zijn gebleven in de nafase. Het team dat vanaf zondag is ingericht en de stuur- en een projectgroep die vanaf dinsdag is ingericht hebben coördinerend en faciliterend gefunctioneerd. Bij aanvang is er gewerkt zonder projectplan en/of checklist en is er vooral gehandeld naar bevind van zaken. Deelname van de organisatie van het Dicky Woodstockfestival in de projectgroep heeft een positieve toegevoegde waarde gehad. In de nafase is met relevante externe organisaties, zoals bijvoorbeeld de GHOR, verbinding gezocht. De organisatie van het Dicky Woodstockfestival heeft veel aandacht besteed aan de nazorg van haar vrijwilligers en de bezoekers van het festival. Vanwege de lokale verwevenheid van de organisatie 16

van Dicky Woodstock met de omgeving en/of de bezoekers was er veel wederzijds begrip en draagvlak voor de afhandeling van het incident in de nafase (kosten toegangsbewijs / schade / verloren voorwerpen etc.). De gemeente heeft op een goede manier aandacht besteed in de vorm van “hot-debriefing” aan de nazorg voor de eigen medewerkers. De blijvende aandacht vanuit de gemeente voor de slachtoffers en andere betrokkenen is zorgvuldig geweest.

HOOFDSTUK 8

CONCLUSIES

Nu het feitenrelaas en de bevindingen zijn verwoord in de voorgaande hoofdstukken is ruimte voor de conclusies. Voordat deze in dit hoofdstuk worden gegeven in de vorm van beantwoording van de onderzoeksvragen schetst de onderzoekscommissie eerst een meer algemenere conclusie. Doordat de fysieke hulpverlening snel en vooral zichtbaar op gang kwam is hierover geen twijfel. De beleving bij betrokkenen is dat de hulpverlening adequaat heeft gehandeld. Per individu kan het contact met de hulpverlening en verschillend zijn en verschillend worden ervaren. Simpel gezegd maakt het een slachtoffer niet uit of hij/zij onder een ingestorte tent vandaan wordt gehaald door een medewerker van het Rode Kruis of door een brandweerman. Betrokken organisaties hebben in de acute fase als eenheid naar buiten toe opgetreden en geacteerd als zijnde “de hulpverlening”. De zichtbaarheid van de uitruk van de eerste ambulance en het snel ter plaatse zijn en blijven van de burgemeester zijn voorbeelden van zaken die dit beeld hebben versterkt. Mede als gevolg van het niet functioneren van de alarmering van het team Bevolkingszorg zijn functionarissen (niet alleen van het team Bevolkingszorg, maar ook van de overige hulpdiensten) gedwongen (bewust of onbewust) om keuzes te maken die afwijken van het regionaal crisisplan. De commissie heeft waardering voor deze gemaakte keuzes en constateert tegelijkertijd dat bij de bestrijding van dit incident het goed heeft uitgepakt. Door deze lijn, die min of meer noodgedwongen is ingezet, door te zetten in de nafase is de commissie eveneens van mening dat ook dit voldoende is ingevuld. De hiervoor ingerichte projectorganisatie, waarvoor achteraf een projectplan is vastgesteld, heeft sturing en structuur geboden waarmee de continuïteit voor het proces voor de nafase is geborgd. De commissie heeft hierbij in het bijzonder waardering voor de verantwoordelijkheid die is genomen door de organisatie van het festival. Bovenstaande neemt niet weg dat geconcludeerd moet worden dat de alarmering en de opschaling van het team Bevolkingszorg slecht is verlopen. Mede hierdoor is gedurende het incident de gemeente niet voldoende als volwaardige ketenpartner in positie gekomen en is er sprake geweest van rolonduidelijkheid. Dit heeft doorgewerkt in de overgang naar de nafase. De commissie is van mening dat dit voor een belangrijk deel de oorzaak is voor de stroeve/vertroebelde overgang van de multidisciplinaire GRIP-fase en de daarop volgende nafase. Een “multidisciplinair overdrachtoverleg” of een overdrachtsdocument zou hebben kunnen helpen om deze overgang zorgvuldiger, transparanter en soepeler te laten verlopen.

17

Beantwoording onderzoeksvragen Bij aanvang van het onderzoek heeft de commissie een viertal onderzoeksvragen meegekregen ter beantwoording van de probleemstelling: “Heeft de gemeente, vanaf het moment van afschaling naar GRIP 0, op de juiste wijze de overdracht van de multidisciplinaire hulpverlening naar de staande organisatie en de daarop volgende afwikkeling goed opgepakt?” - Zijn de juiste processen opgestart en/of gecontinueerd? In de acute/GRIP 2 fase zijn als gevolg van het falen van het alarmeringsmiddel niet de juiste processen opgestart. De gemeentelijke organisatie/het team Bevolkingszorg en de daarbij behorende processen zijn daadwerkelijk opgestart nadat is afgeschaald naar GRIP 0 (Nafase). In de vorm van de projectorganisatie is de continuïteit van de opgestarte processen geborgd. - Is er een goede en complete verbinding met de ketenpartners en andere, kritieke, partners tot stand gebracht De verbinding met de ketenpartners is gezocht. De overdracht van de multidisciplinaire fase naar de nafase had zorgvuldiger en transparanter gekund. De betrokkenheid van de organisatie van het festival bij het projectteam van de nafase heeft positief uitgepakt en kan in die zin gezien worden als een kritieke ketenpartner. - Zijn de juiste mensen en functies ingeschakeld in het sturende team? In de acute/GRIP 2 fase is er vanuit de gemeente geen sturend team actief geweest. De organisatie die vanaf zondag en maandag is ingericht heeft, ondanks het ontbreken van een projectplan/checklist, op een adequate manier binnen hun mogelijkheden, sturing kunnen geven aan het opstarten van de nafase. Middels het vaststellen van het projectplan voor de nafase is met terugwerkende kracht deze organisatievorm geformaliseerd. - Verliep de aansturing vanuit het sturende team zoals gewenst? Als de commissie deze vraag beantwoordt vanuit het formele perspectief van de Wet op de Veiligheidsregio’s en het Regionaal Crisisplan van de Veiligheidsregio IJsselland en dat als uitgangspunt neemt voor de gewenste situatie dan is het antwoord hierop negatief. Echter wanneer de commissie deze vraag bekijkt vanuit het perspectief waarop feitelijk is gehandeld en hoe dit naar buiten toe is ervaren dan is de commissie van mening dat deze werkwijze voldoende en adequaat is geweest. Met het beantwoorden van de deelvragen en de weergave van de meer algemene conclusie van de commissie is de commissie van mening dat de onderzoeksvragen in dit rapport zijn beantwoord.

HOOFDSTUK 9

AANBEVELINGEN

In het voorgaande hoofdstuk zijn de conclusies geformuleerd en zijn de deelvragen beantwoord. In het verlengde van hiervan komt de commissie tot een drietal aanbevelingen. Aanbeveling 1: Verbeter en borg de vertegenwoordiging van het team Bevolkingszorg in de multidisciplinaire fase als ketenpartner bij rampenbestrijding In de eerste plaats beveelt de commissie aan om de alarmering voor vertegenwoordiging van de OVD-BZ in het COPI, maar ook de vertegenwoordiging van het team Bevolkingszorg in de andere 18

crisismanagementorganen beter te organiseren en te borgen. Indien gebruik wordt gemaakt van een geautomatiseerd alarmeringssysteem dienen met regelmaat de bereikbaarheidsgegevens gecontroleerd te worden en is een back-up scenario wenselijk. Aanbeveling 2: Zorg voor een zorgvuldige overdracht van Multidisciplinaire fase naar Nafase In de tweede plaats beveelt de commissie aan om alvorens af te schalen naar GRIP 0 tenminste één multidisciplinair overleg te hebben, bijvoorbeeld in de vorm van een Gemeentelijk Beleidsteam, om de overdracht van de multidisciplinaire GRIP-fase naar de nafase zorgvuldig te laten verlopen. Aanbeveling 3: Ontwikkel een standaard checklist of Projectplan voor de inrichting van de nafase Tenslotte, als derde aanbeveling, adviseert de commissie om een standaard te ontwikkelen voor het inrichten van de nafase dat in aanvulling van de mondelinge informatieoverdracht gebruikt kan worden voor het vastleggen van informatie en van de structuur voor de nafase. Dit kan in de vorm van een checklist maar ook bijvoorbeeld in een model projectplan nafase. Hierbij dient ruimte te zijn voor de aanwezige expertise, kennis en kunde van externe organisaties.

19

Lijst met afkortingen AOV:

Ambtenaar openbare orde & veiligheid

COPI:

Commando Plaats Incident

GHOR:

Geneeskundige Hulpverlening bij Ongevallen en Rampen

GRIP:

Gecoördineerde Regionale Incidentbestrijdings Procedure

KCC:

Klant Contact Centrum

OVD-BZ:

Officier van Dienst Bevolkingszorg

ROT:

Regionaal Operationeel Team

PSHOR:

Psychosociale Hulpverlening bij Ongevallen en Rampen

P2000:

Onderdeel van het C2000 alarmeringsnetwerk

20

BIJLAGEN

21

BIJLAGE I Namenlijst Naam:

Geïnterviewd als / betrokken bij incident

- R. Tromp

voormalig ambtenaar Openbare Orde en Veiligheid Steenwijkerland

- A. Pullen

Officier van Dienst Bevolkingszorg tijdens incident

- J. Vredenbregt

Veiligheidsregio IJsselland (evaluatiecommissie VRD)

- L. Sievers

Operationeel Leider ROT tijdens incident

- L. Antuma

Slachtofferhulp Noord Nederland

- E. Donker, H. Kranendonk, T. Sefat

Organisatie Dicky Woodstock Festival

- M. van der Tas

Burgemeester gemeente Steenwijkerland

- J. Marinus

Voorzitter projectteam Nafase + lid Stuurgroep Nafase

Interviewschema onderzoekscommissie Jager Welkom Opening, naam, functie, betrokkenheid bij incident Alarmering en Opschaling Op welke wijze bent u gealarmeerd en kunt u iets meer vertellen over de wijze waarop de alarmering is verlopen? Waar waren het COPI, het ROT, het GBT en de AC’s gevestigd en zijn deze bemenst conform het crisisplan/Veiligheidsplan IJsselland? Incidentbestrijding Welke gemeentelijke processen zijn opgestart tijdens het incident/gedurende de GRIP 2 situatie? Welke maatregelen zijn er genomen in de warme/acute fase, specifiek in het kader van Nazorg / de Nafase? Afschaling Waar is het besluit genomen om af te schalen naar GRIP 0 en is deze afschaling verlopen volgens de juiste procedure? Op welke wijze is de overdracht vanuit de multidisciplinaire fase (GRIP-fase) naar de monodisciplinaire fase verlopen? 22

In diverse stukken staat vermeld dat op 5 augustus 2012 een beleidsteam ingesteld was en dat er diverse BT-vergaderingen hebben plaatsgevonden. Was hier nog sprake van een GRIP-situatie? Nafase Uit het dossier blijkt dat er een projectgroep Nafase is ingericht. Kunt u toelichten hoe deze projectgroep tot stand is gekomen? In het deelplan Nazorg staat op blz. 13 de warme/acute fase beschreven. In het deelplan Nazorg staat niet beschreven hoe de overgang van de warme naar de koude situatie plaatsvindt. Staat dit ergens beschreven, zo ja, kunt u dit toelichten c.q. kunnen wij dit document ontvangen? Uit het dossier blijkt dat vanuit Nazorg aandacht is gegeven aan de slachtoffers (onder de bezoekers van het evenement), de vrijwilligers van de organisatie en de eigen medewerkers. Kunt u aangeven wat uw beeld hierbij is? Conform het document Evaluatieteam “Leren van het multidisciplinair optreden” vindt de uitvoering van GRIP-incidenten volgens deze notitie plaats. Is dit feitelijk toegepast?

23