Combinatietest: interpretatie kansuitslagen
Melanie Engels, screeningscoördinator, VUmc
Uitslag
Onderwerpen
Combinatietest – Test karakteristieken – Achtergrond kansberekening – Beleid bij onverwachte bevindingen / lastige counseling
Screeningstest
AANGEDAAN
NIET AANGEDAAN
TEST POSITIEF
A A
+
B B
TEST NEGATIEF
C
D
A + C
B + D
Detectie graad (detection rate) = A /(A+C) Fout positiviteit (false positive rate) = B / (B+D)
COMBINATIETEST
Prevalentie DS 1:550
Detectiegraad = 90% 40
36
Aangedaan
Terecht positief OAPR =
22.000 zwangeren
36:1098 of 1:30 Fout positiviteit = 5% 21.960 Niet aangedaan
1098 Fout positief
Verschil jongere / oudere zwangere Fout-positiviteit is bij oudere zwangeren hoger dan bij jongere zwangeren Leeftijd - < 30 jr - 31-35 jr - 36-40 jr - 41-45 jr
FPR 3.0% 5.1% 12.7% 24.2%
OAPR 1:20 1:17.1 1:16.3 1:12.6
Detectie in alle leeftijdsgroepen goed (>90%). Dus screening in oudere zwangere ook zinvol. Engels MAJ, Pren Diagn 2011, in press
Bepaling testeigenschappen
Niet aangedaan
Down syndroom
30% Detectiegraad 1% Fout positiviteit
Grenswaarde verhoogde kans = 1 op 50
Aanpassing grenswaarde
Niet aangedaan
Down syndroom
60% Detectiegraad 5% Fout positiviteit
Grenswaarde verhoogde kans = 1 op 250
Dus afkapgrens is landelijk vastgesteld obv verwachte prestatie combinatietest. Verhoogd risico ≠ hoog risico.
= fout negatief
= fout positief (5%) –
© Wald & Rudnicka in: van Vugt & Shulman: Prenatal Medicine 2005
NT-plus • Meerwaarde voor screening • Echter:
RIVM-nieuwsbrief Down/SEO: Nieuwe landelijke afspraken 1. In het Centraal Orgaan zijn twee nieuwe landelijke afspraken vastgelegd. Het gaat om beleid rondom gebruik van de NT plus methode. Het Centraal Orgaan zegt hiervan dat dit geen onderdeel is van de screening en dit niet mag worden uitgevoerd in het kader van de screening op Downsyndroom.
• Het standaard (eventueel onder voorwaarden) verrichten van een NT-plus onderzoek zou in een gespecialiseerd 3e lijns centrum in een onderzoeksetting kunnen plaatsvinden. Een dergelijk onderzoek vereist een goed (bij voorkeur landelijk afgestemd) onderzoeksprotocol en zonodig een WBOvergunning.
2. Tav het verwijzen van vrouwen met een verhoogde kans op Downsyndroom. Voorstel is dat alle vrouwen met een verhoogde kans uitslag de mogelijkheid moeten krijgen om in een centrum voor prenatale diagnostiek informatie te krijgen over prenatale diagnostiek en pas na dit gesprek besluiten of ze dit wel of niet willen ondergaan. PM: Plannen op punctieprogramma zonder overleg met zwangere!
Combinatietest
A-priori kans
Leeftijd
Foetus-specifieke kans
10
%
1
0,1
20
22 24
26 28 30
32 34
Maternale leeftijd
36 38
40 42 44
Biochemie PAPP-A en bhCG
Correctie voor: • Voorgaande trisomie
0,01
9-13 weken
11-14 weken
Nekplooi Correctie voor: • Zwangerschapsduur
Correctie voor: • Zwangerschapsduur • Maternaal gewicht • Aantal foetussen • Diabetes • Etniciteit • IVF / ICSI • Roken • Vaginaal bloedverlies
Herhalingsrisico bij eerdere trisomie
Eerdere trisomie
Kans in huidige zwangerschap op
T13 / T18
Tr 13 / T18
7.8 (2.1, 20.2)
2.2 (0.4, 6.6)
Andere trisomie
1.6 (0.4, 4.1)
0.9 (0.3, 2.1)
Tr 21
3.5 (2.1, 5.5)
1.7 (1.1, 2.5)
Andere trisomie
1.3 (0.3, 3.7)
1.5 (0.7, 2.8)
T21
Maternale lft < 35 jr Relatief risico (95% CI)
Maternale lft ≥ 35 jr Relatief risico (95% CI)
De Souza et al, 2009
VOORBEELD: 30 jaar leeftijdsrisico 1:900. Bij eerder kind met T13 voorafkans op wederom kind met T13 7.8:900 ~ 1:115.
Vrije β-hCG Normaal populatie
PAPP-A Normaal populatie
Multiple of the median (MoM)
60
Mediane waarden in normaal populatie in relatie tot zwangerschapsduur
50
16 eenheden bij 11 weken
Eenheden
70
= 16 / 8 = 2,0 MoM
40 30
16 eenheden bij 12 weken
20
= 16 / 16 = 1,0 MoM
10
16 eenheden bij 13 weken = 16 / 32 = 0,5 MoM
0 8
9
10
11
12
Zwangerschapsduur
13
14
Vrije β-hCG
MoM vrije beta hCG
Down syndroom 3 2,5 2 1,5
2,25
2,2 1,75
1 0,5 0 11 w k
12 w k
13 w k
zwangerschapsduur
PAPP-A Down syndroom MoM PAPP-A
1 0,8 0,69
0,6 0,4
0,44
0,5
0,2 0 11 w k
12 w k
13 w k
zwangerschapsduur
Mediane MoM waarden β-hCG (mediane MoM)
PAPP-A (mediane MoM)
T13 RIVM/VU (17)
0.69
0.20
T13 FMF (7)
0.65
0.62
T13 Breathnach (9)
0.41
0.36
T18 RIVM/VU (45)
0.20
0.19
T18 FMF (17)
0.24
0.27
T18 Breathnach (15)
0.19
0.24
T18 Nicolaides (101)
0.19
0.21
Zwangerschapsduur gerelateerde risico bij 12 wk en het effect van 1ste trimester serum Nicolaides & Snijders
Vrij ß-hCG
PAPP-A
Kansberekening
KANS = Leeftijdsrisico x LR (NT-meting) x LR (ßHCG) x LR (PAPP-A)
Likelihood ratio
waarschijnlijkheid op Down foetus Likelihood = waarschijnlijkheid op normale foetus LR = 1.0 → kans onveranderd LR = 2.0 → kans 2x zo groot LR = 0.5 → kans 2x zo klein
Likelihood ratio LR = 5 Normaal
T21
X5 0,39
1
PAPP-A MoM
Na de combinatietest 1 : 3000
Foetus-specifieke kans
Of 1:300 Of 1:10
Niet vergelijken tov kans obv maternale leeftijd! Maternale leeftijd verdisconteerd in de kansberekening!
Onverwachte bevindingen Afwijkende labwaarden:
→ hoge β-hCG: associatie met triploïdie → lage PAPP-A: associatie met triploïdie en ongunstige zwangerschapsuitkomst
Triploïdie • 69 XXX, 69 XXY, 69 XYY • Voorkomen: 1-3% van alle zwangerschappen, echter hoog miskraampercentage • Mola: alleen afwijkende placenta • Partiële mola: ook aanleg foetus - Maternale vorm: normale tot kleine placenta, IUGR (disproportioneel groot hoofd), foetale structurele afwijkingen, lage PAPP-A, komt vaker voor - Paternale vorm: grote multicysteuze placenta, normale groei foetus, foetale structurele afwijkingen, hoge β-hCG - Maternale vorm lastiger op te sporen
