VUmc Basispresentatie
Samenwerking waarover? Richtlijnen en zorgstandaarden • Cardiovasculair risicomanagement (zorgstandaard)
Samenwerking
• Hypertensie
1e en 2e lijn
• Diabetes mellitus (zorgstandaard)
Prof dr Piet ter Wee Afdeling Nefrologie
• Chronische nierschade (CNS) • LTA chronische nierschade 2
Samenwerking met wie?
‘A renal life’
Ketenzorg • Binnen de afdelingen: multidisciplinair – Artsen – Verpleegkundigen – verpleegkundig specialisten (nefrologie-, vasculair-, diabetes-)
– Diëtisten – Maatschappelijk werkenden
CKD
• 1e en 2e lijn
PD
HD
Tx
HD
– Huisartsassistenten
• 3e lijn (UMC’s) 3
4
Waarom vroege opsporing (theorie)
Richtlijn en LTA CNS (2009)
GFR 90
Normale leeftijdsafhankelijke afname
LTA CNS – n.a.v. NSN nier check (= dipstick) 60 CNS Richtlijn CNS – n.a.v. adviesraad - bekendheid chronische nierschade - herziening richtlijn chronische nierinsufficiëntie - KDOQI
30 10 Start dialyse 0
Afstemming LTA – CNS
Vroege interventie Late interventie
Follow-up (jaren) 5
6
1
VUmc Basispresentatie
Bekendheid CNS
Bekendheid CNS
Afwijkingen in urinesediment!!
Een 70 jarige dame heeft een serum kreatininegehalte van 110 µmol/l Vraag: Heeft deze mevrouw een normale nierfunctie? A. Ja B. Nee C. Weet niet
7
Bekendheid: serum kreatinine
8
Geschatte GFR: empirische algoritmes
700
• Screat + anthropometrische modelling kreatinine
600
aanvoer/spiermassa:
500
– Ontwikkeld in CKD cohorten met slechte nierfunctie – –
400
– Slechte performance voor GFR > 60 ml/min
300
Momenteel vaakst gebruikt: MDRD = 175 * (serum creatinine in mg/dl)-1.154 * (age)-0.203 (* 0.742 if female)
200
GESLACHT CREAT
MDRD Cockroft-Gault
100 1 0
0 0
20
40
60
80
100
120
140
GFR 9
10
Stadium en prevalentie van CNS
eGFR
Microalbuminurie
Estimated prevalence Netherlands2
NHANES USA
1
> 90
positief
1.3 %
3.3 %
2
60 - 89
positief
3.8 %
3%
3
30 - 59
Positief A Negatief B
1.0% 4.3 %
0.9 % 3.4 %
Stadium
4
15 - 29
positief/negatief
0.1 %
0.2 %
5
< 15 (incl ESRD)
positief/negatief
0.1 %
0.2 %
Totaal
10.6 %
K/DOQI Guidelines Am J Kidney Dis 2003
1Hallan
11.0 % SI et al; J Am Soc Nephrol 2006 Zeeuw et al; Kidney Int 2005
2De
11
2
VUmc Basispresentatie
Uitgangspunten beleid bij CNS (3 – 5): behandeling is afhankelijk van risico De nierfunctie als risicofactor voor cardiovasculaire complicaties zonder micro-albuminurie GFR leeftijd <30 > 75 HR 65-75 HR <65 HR met micro-albuminurie GFR leeftijd <30 > 75 HR 65-75 HR <65 HR
30-45
45-60
HR HR
HR
30-45 HR HR HR
> 60
Age-Standardized Rates of Death from Cardiovascular Event According to the Estimated GFR among 1,120,295 Ambulatory Adults
45-60
> 60
HR HR
metproteïnurie >0,5-1 g/dag leeftijd
<30
30-45
45-60
> 75
HR
HR
HR
> 60 Hr
70-75
HR
HR
HR
HR
65-70
HR
HR
HR
HR
<65
HR
HR
HR
HR
Go, A. et al. N Engl J Med 2004;351:1296-1305
13
14
Micro-albuminurie als cardiovasculair risicofactor Proteïnurie als cardiovasculair risicofactor CHD
40
Stroke
40
% 20
20
0
0 Non-diabetics
40
NIDDM
Non-diabetics
60
Amputation
%
NIDDM
ASVD
% 20
20
0
0 Non-diabetics
NIDDM
U-Prot <150 mg/L
Non-diabetics
NIDDM
U-Prot >300 mg/L
U-Prot 150-300 mg/L
Hillege HL et al. Circulation 2006;113:671-678 Miettinen et al. Sroke 1996;27:2033
15
16
Roken en hart- en vaatziekten INTERHEART Proteïnurie als risicofactor voor ESRD: interactie met RR 2.9
2.4
1.9
3.3
13.0
42.3
68.5
182.9
333.7
512
Afname GFR (ml/min/jaar)
256
OR (99% CI)
12 10 8 6 4 2 0
128 64 32 16 8 4
Laag
middel
hoog
2
hoog middel laag
1
Smk
DM
HTN
all4
+O
+PS
All RFs
proteïnurie (g/dag) Yusuf et al the Lancet Interheart 364 937-952 2004
Ruggenenti P et al. Kidney Int 1998;53:1209-1216
17
18
3
VUmc Basispresentatie
Incidentie van renale en cardiovasculaire gebeurtenissen per stadium CNS
Dus:
Incidence rate per 1000 person years (logarithmic scale)
1000
Chronische nierschade geeft risico op:
100
• Verhoogd risico op nierfalen
10 ESRD CVD
• Cardiovasculaire complicaties
1
• Verhoogde kans op infecties
0,1
0,01 no CKD
stage 1/2
stage 3
stage 4
stage 5
K/DOQI stage
De Jong et al. Clin J Am Soc Nephrol 2008 19
20
21
22
Doel samenwerking 1e en 2e lijn: • Tijdig herkennen CNS • Voorkomen – Nierfalen – Cardiovasculaire complicaties
• Behandelen symptomen (volume, jicht, jeuk..) • Voorkomen additionele schade (bepaalde medicatie niet, rontgencontrastvaanpassen medicatie!) • Voorkomen onnodige verwijzingen
Maar: LTA alleen niet genoeg!
Nog veel werk!
• Implementatie = scholing
• Updaten/herzien richtlijnen – – – –
• Regelen verwijzingen – ehealth – Telemedicine – Mail (!?!?) – Gezonde nieren (deels NSN-project) – Verschillende steden afspraken (Den Haag, Amersfoort) – Verschillende steden nog nadere afspraken 23
ESA’s Hypertensie Diabetesregulatie Calciumfosfaathuishouding
24
4
VUmc Basispresentatie
25
26
5
