Diabetes & Borstvoeding SBO 7 oktober 2008 Jolanda Hensbergen Diabetes & obstetrieverpleegkundige DiabetesVUmc Amsterdam 1 2008
Opzet presentatie • Diabetes - in het kort – Uitleg type 1, type 2 en zwangerschapsdiabetes – Risico’s – Begeleiding tijdens zwangerschap
• Belang van borstvoeding voor het kind • Borstvoeding door de moeder met diabetes: – Complicerende C li d ffactoren – Impact van diabetes op borstvoeding
•
T k voor hulpverleners: Taak h l l h hulp l bij succesvoll voeden d
2 2008
•Diabetes ‘in het kort’ •Belang g van borstvoeding g voor het kind •Borstvoeding Borstvoeding door de moeder met diabetes •Complicerende factoren •Impact diabetes Ù op borstvoeding •Taak voor hulpverleners: Hulp bij succesvol succes o voeden oede 3 2008
Diabetes … • Is een chronische stofwisselingsziekte • die zich uit in verhoogde bloedglucosewaarden • waarbij sprake is van een absoluut of relatief tekort aan insuline • kent meerdere types 4 2008
Diabetes type 1 • Absoluut tekort aan insuline; volledig afhankelijk van insulinetoediening door j /p pomp p injecties • Auto-immuun ziekte • Vaker V k op jjongere lleeftijd ftijd
5 2008
Diabetes type 2 • Relatief tekort aan insuline • Verminderde β-cel functie en / of insulineresistentie • Vaak gekoppeld aan overgewicht, weinig g g, hypertensie, yp , hyperlipidemie yp p ((metabool beweging, syndroom) • Erfelijke belasting • Vooral na 40e levensjaar (maar steeds jonger) 6 2008
Zwangerschapsdiabetes (GDM) • Hyperglycemie die in de zwangerschap ontdekt td kt wordt dt (ongeacht ( ht off deze d na zwangerschap verdwijnt – Diagnose rond 24-28e week
• van alle zwangere vrouwen in NL heeft – circa 0 0,5% 5% diabetes type 1 of 2 – 1-15% zwangerschapsdiabetes 7 2008
Behandeling van diabetes in zwangerschap • Type 1 en 2: I Insuline li bepaalde medicatie gecontraïindiceerd – preconceptioneel stoppen => over op (humane middellangwerkende-) insuline
• GDM: Dieet, zo nodig aangevuld met insuline • S Streven e e is s HbA1c b c ≤ 6,5% 8 2008
Waarom behandelen? • Algemeen: – ter voorkoming van acute en lange termijn p bijj diabetespatiënt p complicaties
• In zwangerschap: – ter voorkoming oorkoming van an maternale -, foetale - en zwangerschapscomplicaties
9 2008
Risico’s Risico s voor moeder moeder, kind en zwangerschap g p pre-eclampsie maternale sterfte congenitale afwijkingen perinatale sterfte macrosomie prematuriteit sectio caesarea
12,7 0,6 8,8 2,8 45,1 32,2 44,3
(1,05) ( (0,01) ) (2,6) (0,8) (10,0) (7,1) (12,0)
(in %, diabetes type 1 in NL; Evers, proefschrift 2002)
Geen verschil tussen diabetes type 1 en type 2 (Macintosh et al, BMJ 2006) 10 2008
Risico s bij (onbehandelde) Risico’s zwangerschapsdiabetes g p • Toename foetale morbiditeit, vooral ten gevolge van macrosomie
11 2008
Daarom behandelen! • Explosieve toename van diabetes type 2 op jongere leeftijd leeftijd, dus steeds meer risicozwangerschappen • Risicoreductie door streven naar normoglycemie • Mogelijk dragen vooral bloedglucosewaarden in 2e trimester bij aan macrosomie (K (Kerssen ett al, l BJOG septt 2004)
12 2008
Insulinetherapie • Altijd met mogelijkheid tot zelfcontrole • Meestal intensief (=flexibel) schema, 1dd middellangwerkende en 3dd kortwerkende -maaltijd- insuline p p p • Indicatie voor subcutane pomptherapie • Bij zwangerschapsdiabetes kan maaltijdinsuline voldoende zijn
13 2008
Variatie in glucosewaarden • Grote dag-tot-dagvariatie met gemakkelijk te missen pieken en hypo´s hypo s – Sensormeting • Patronen P t herkennen h k – Niet teveel corrigeren • Meten = weten – Voor en na elke maaltijd en voor slapen (Kerssen et al, BJOG sep 2004; Evers et al, BMJ 2004’) 14 2008
15 2008
Gevaar hypo´s • Bloedglucosewaarde < 3,8 mmol/l • Ernstige hypo = hulp van een ander noodzakelijk • Geen risico´s voor kind beschreven • Wel risico´s voor zwangere vrouw, met name door verminderde awareness
16 2008
Zelfregulatie • Streefwaarden: nuchter / preprandiaal 4 – 5,5 5 5 mmol/l postprandiaal 4 – 7,8 mmol/l • Hoge nuchtere / preprandiale waarden => dosis basale insuline verhogen • Hoge waarden na de maaltijd => dosis maaltijdinsuline verhogen • Alert op bloedglucosestijgingen bij tussendoortjes
17 2008
•Diabetes ‘in het kort’ •Belang g van borstvoeding g voor het kind •Borstvoeding Borstvoeding door de moeder met diabetes •Complicerende factoren •Impact diabetes Ù borstvoeding •Taak voor hulpverleners: Hulp bij succesvol succes o voeden oede 18 2008
Belang: bescherming Tegen – allerlei infecties – astma en eczeem
ook tegen – ontstaan van diabetes (1) en onder- en overgewicht op kinderleeftijd (2) – (mogelijk) overgewicht, hypertensie, CVD en diabetes op latere leeftijd (1): Mayer-Davis et al, Diabetes Care 2007; Malcova et al, Diabetes Care 2006 (2): Gunderson, Diabetes Care 2007 19 2008
Bescherming B h i ttegen di diabetes b t ttype 2 (‘erfelijke vorm’) • Minimaal 2 maanden borstvoeding kan de kans op ontstaan van diabetes type 2 op kinderleeftijd verlagen. Mogelijk door lage oestrogeenspiegels(1) • Onder Pima indianen minder diabetes type yp 2 onder borstvoedingskinderen dan onder flesvoedingskinderen(2) (1) Taylor et al, J Am Coll Nutr 2005 ((2)) Pettitt et al, Diabetes Care 1998 20 2008
Bescherming tegen obesitas Onderzoek onder kinderen in de leeftijd van van ± 5½ jaar van moeders met zwangerschapsdiabetes: ¾ > 30% overgewicht zonder / kort borstvoeding ¾ <25% overgewicht bij langer dan 3 maanden borstvoeding Dus: langer borstvoeden geeft betere bescherming • Effect met name zichtbaar onder obese vrouwen • Echter: E ht obese b vrouwen geven minder i d vaak k en minder i d llang borstvoeding Schaefer Graf et al, Diabetes Care 2006
21 2008
Bescherming B h i ttegen obesitas b it en di diabetes b t geen overbodige luxe • Onderzoek onder kinderen (± 9 jaar) van moeders met zwangerschapsdiabetes – Ruim 2x zoveel ´impaired glucose tolerance´ (IGT) – 19% % overgewicht g – ook bij intensief behandelde zwangerschapsdiabetes – geen hoog risico populatie M l l ett al, Malcolm l Di Diabetic b ti M Medicine di i 2006
22 2008
Advies: borstvoeding • Graag borstvoeding, minimaal 4-6 maanden – biedt mogelijk bescherming tegen diabetes type 2 en obesitas later (1)
• Minimaal 2 maanden borstvoeding kan de kans op p ontstaan van diabetes type yp 2 op p kinderleeftijd j verlagen (2) (1): Malcolm et al, Diabetic Medicine 2006 (2): Taylor et al, J Am Coll Nutr 2005
23 2008
•Diabetes ‘in het kort’ •Belang g van borstvoeding g voor het kind •Borstvoeding Borstvoeding door de moeder met diabetes •Complicerende factoren •Impact diabetes Ùborstvoeding •Taak voor hulpverleners: Hulp bij succesvol succes o voeden oede 24 2008
Complicerende factoren • Vaker bijvoeding vanwege macrosomie en neonatale hypoglycemie • Sneller fopspeentjes • Vertraging V t i in i 1e keer k aanleggen l • Hoger percentage – – – – –
sectio’s premature baringen congenitale afwijkingen hyperbilirubinemie opname neonatologie (=>)
Webster et al, J Hum Lact 1995; Ferris et al, 1988
25 2008
Toelichting • sneller fopspeentje, lijkt gerelateerd aan slechte di b t diabetesregulatie l ti ((geen tijd - puff om kind ki d tte troosten) • vaak niet direct na geboorte aangelegd ׃laat aanleggen is geassocieerd met kortere periode van borstvoeding Ferris et al, 1988; Doddridge et al, 1983
26 2008
Vaker opname neonatologie • Maternale hyperglykemie => foetale h hyperglykemie l k i &h hyperinsulinemie i li i => na geboorte hypoglykemie • Grenswaarde 36 mg/dl (2,0 mmol/l): – <36 (2,0) – 36 – 40 (2,0 – 2,6)
overweging iv glucose bijvoeding (fles of cup)
• Richtlijn NVI adviseert 1e controle binnen 1 uur postpartum en voor 1e voeding 27 2008
Borstvoeding Ùdiabetes • Vroeger negatief advies(1) •
Nu stijgende trend maar verschillende cijfers: – Stage et al (Denemarken) (2): vergelijkbaar met achtergrondpopulatie • 5 dagen post partum 86%, na 4 maanden nog 55% volledige borstvoeding
– Hummel et al (Duitsland) (3): minder en korter • minder (77 vs 86%) en korter (12 vs 17 weken volledig; 20 vs 26 weken gedeeltelijk)
(1): Soltani et al, Midwifery 2007 (2): Stage et al, Diabetes Care 2006 l Di b t M di i 2007 (3) H Hummell ett al, Diabetes Medicine
28 2008
Effect op diabetesregulatie • Daling bloedglucosewaarden door toegenomen gevoeligheid li h id voor iinsuline li – Insulinebehoefte 13% lager dan bij moeders die fl flesvoeding di geven – Borstweefsel neemt glucose op voor omzetting in galactose en lactose ten behoeve van de moedermelk (uit: leerboek voor lactatiekundigen)
• Alert op hypo’s! 29 2008
Aanpassen insulinedosering • Circa 13% minder insuline nodig dan voor zwangerschap, h off tterug naar oude d dosering, maar: – Meten is weten – Reductie basale insuline versus maaltijdinsuline – Alert op hypo un un-awareness awareness – Regulatie hoeft even niet zo scherp 30 2008
Aanpassingen in voeding • Algemeen geldt׃ – eerste 6 maanden 330-500 kcal ⁄ dag extra nodig om verlies van 500-800 kcal ⁄ dag door borstvoeding aan te vullen – Advies: combinatie van snel en langzaam werkende koolhydraten, bijvoorbeeld • boterham, boterham glas melk en een stuk fruit • muesli met 150ml melk • Minder extra energie nodig dan vaak gedacht wordt • Extra vocht Reader et al, Curr Diab Rep 2004; van Raaij et al, Am J Clin Nutr, 1991 31 2008
Gevolg g toegenomen g insuline gevoeligheid • Risico hypo’s – gaan toeschietreflex en melkproductie tegen – gevaarlijk bij kindverzorging
• Insulinedosering omlaag • Alert op voeding
32 2008
Risico van hypo´s • Negatief effect op borstvoeding door verhoogde secretie epinefrine. Epinefrine gaat melkproductie g p en toeschietreflex tegen g • G Gevaarlijke lijk situaties, it ti zoals l h hypo tijd tijdens g j baden, traplopen en dergelijke
33 2008
Hoe frequent zijn de hypo´s? • Nauwelijks literatuur over, slechts zijdelings b benoemd d • Bij adequaat anticiperen op verminderde insulinebehoefte risico minimaal? p g in voeding, g, echter zonder evidence • Aanpassingen geen standaard diabetesadvies – Voor,, tijdens j of na voeden? – Hoeveel? 34 2008
Belang: voordelen voor moeder • •
Minder kans op borst- en ovarium-carcinoom (1) Verondersteld wordt: – – – –
Mogelijk bescherming tegen ontstaan diabetes type 2(2) Sneller S e e te terug ug naar aa oude ge gewicht c t Gemakkelijk Meer binding met het kind
• Geen of vroegtijdig stoppen van borstvoeding geeft mogelijk verhoogde kans op postnatale depressie (1)
(1): Ip et al, Evid Rep Technol Assess 2007 (2):Gunderson, Diabetes Care 2007 35 2008
•Diabetes ‘in het kort’ •Belang g van borstvoeding g voor het kind •Borstvoeding Borstvoeding door de moeder met diabetes •Complicerende factoren •Impact diabetes Ùborstvoeding •Taak voor hulpverleners: Hulp bij succesvol succes o voeden oede 36 2008
Voorspellers voor succesvolle borstvoeding g • • • • • •
Al ervaring met borstvoeding Hoger opleidingsniveau g bevalling g Vaginale Niet roken Geen ⁄ kort glucose infuus kind Hoger geboortegewicht en a terme geboren Stage et al, Diabetes Care 2006 37
2008
Extra begeleiding in het kraambed beschuit met….
tranen, hypo’s, pijn… 38 2008
Aandachtspunten • Snel aanleggen na geboorte • Stimuleren, streven naar 4-6 maanden borstvoeding • Zo nodig kolven hypo s vlak na bevalling • Alert op hypo’s • Hygiëne rondom borstvoeding vanwege verhoogd risico infecties (mastitis, (mastitis candida) Stage g et al, Diabetes care 2006 39 2008
Afbouwen borstvoeding • Goed afbouwschema bespreken (conform algemeen geldende adviezen) • Alert op verstoring energiebalans met mogelijk onvoorspelbare bloedglucosewaarden bij moeder
40 2008
Aandachtspunten ten aanzien van medicatie • Insulinetoediening geen bezwaar • Alle orale bloedglucoseverlagende medicatie is gecontraïndiceerd • Alert op bloeddrukmedicatie: mag g soms wel in zwangerschap, niet bij borstvoeding 41 2008
Belangrijkste punten • Diabetes & borstvoeding gaat prima, maar alert op hypo’s: hypo s: • Borstvoeding g biedt bescherming g tegen g ontstaan van diabetes en overgewicht bij kind • Na N baring b i meteen t aanleggen l vergroott de d kkans op succes • Succes mede afhankelijk van extra inzet en begeleiding
42 2008
