DIABETESCENTRUM VUmc JAARVERSLAG 2005

DIABETESCENTRUM VUmc JAARVERSLAG 2005

Diabetescentrum VUmc De Boelelaan 1118 Postbus 7057 1007 MB Amsterdam www.diabetescentrum.nl Tel: 020 44 40 533 Fax: 020 44 40 502 E-mail: [email protected]

1

Inhoudsopgave

Inleiding

3

Missie van het Diabetescentrum VUmc

4

Taken van het diabetescentrum VUmc:

4

Diabetes Mellitus en het Vrije Universiteit medisch centrum (VUmc)

7

Beheer van het Diabetescentrum Vumc

8

Dagelijks Bestuur

8

Deelnemersoverleg, strategisch overleg

9

Raad van Advies

9

De secties

9

Participanten

11

Patientenstroom

12

Projecten zoals ingediend in het jaarplan DC 2004

12

Diabetescentrum VUmc, ‘Binnencirkel’

16

Endocrinologie

16

Algemene inwendige geneeskunde

17

Diabetesverpleegkundigen

18

Dienst diëtetiek en voedingswetenschappen

21

Afdeling klinische chemie

23

Afdeling oogheelkunde

24

Diabetescentrum VUmc, ‘Buitencirkel’

29

Afdeling vaatchirugie

29

Afdeling revalidatie

31

Afdeling medische psychologie

33

Afdeling verloskunde & gynaecologie

36

Evenementen, cursussen en symposia

39

Huishoudelijk reglement

41

Alant Cardio

44

Funduscamera

45

Publicaties

46

Lijst van afkortingen

52

2

Inleiding

Dit is het zevende verslag van de werkzaamheden van het diabetescentrum (DC). Het afgelopen jaar stond wederom in het teken van de bezuinigingen in het kader van de ‘Gerichte Groei’ operatie binnen het VUmc. Deze bezuinigingen hebben ook repercussies gehad voor de afdeling endocrinologie en de diabetesverpleegkundige formatie. Het niet kunnen invullen van vrijgekomen formatie heeft gevolgen gehad voor de kwaliteit van de patiëntenzorg op de polikliniek. Lange wachttijden en een achterblijven van het aantal PGO’s [periodiek groot onderzoek] waren een direct resultaat. Dankzij de bewonderswaardige inzet van de diabetesverpleegkundigen konden de nadelige gevolgen beperkt blijven. Hiervoor is veel dank en waardering verschuldigd! Het PGO omvat een gecoördineerd bezoek aan de diabetesverpleegkundige, dietist, oogarts of funduscamera, alsook aan het laboratorium voorafgaande aan het bezoek aan de internistdiabetoloog. De implementatie van dit nieuwe, innovatieve zorgtraject is goed verlopen en is blijkens een eerste evaluatie door de patiënten goed ontvangen. Het uitgangspunt is dat alle patienten met diabetes dit onderzoek eenmaal per 1 tot 2 jaar ondergaan. De huidige formatie diabetesverpleegkundigen is helaas niet toereikend om dit te realiseren. Binnen het VUmc is het ontwikkelen van zogenaamde zorgpaden van start gegaan. Een diabeteszorgpad ligt voor de hand. Omdat de zorgbehoefte redelijk voorspelbaar is, kan het multidisciplinaire zorgaanbod in principe goed georganiseerd worden. Ook kan hier een belangrijke voorbeeldfunctie van uitgaan. De belangrijkste drempel in het organiseren van een afdelings- en clusteroverstijgend zorgpad is de gescheiden aansturing van de diverse betrokken afdelingen en clusters. Voordat een dergelijk zorgpad wordt ontwikkeld zal nauwkeurig nagegaan moeten worden hoe dit in de praktijk aangestuurd kan worden. Het meeste van het diabetesonderzoek is nu succesvol ondergebracht in het instituut voor cardiovasculaire research, IcaR-VU. Een belangrijk project, dat zich richt op cognitieveranderingen bij diabetes, wordt in goede samenwerking met het onderzoekinstituut voor klinische en experimentele neurowetenschappen (ICEN), uitgevoerd. Wat het onderzoek betreft mogen we weer zeer verheugd zijn over de voortgang, de fondsenwerving en het aantal en kwaliteit van de publicaties. Ook was er sprake van internationale erkenning voor het onderzoek, oder meer blijkend uit uitnodigingen voor voordrachten op congressen en bijeenkomsten. De financiering van de diabeteszorg was ook in 2005 een aandachtspunt. De Diabetes DBC is niet toereikend voor de omvangrijke zorg die binnen het VUmc wordt gegeven. Dit wordt mede veroorzaakt door het grote aanbod van topreferente patienten. Deze patientenpopulatie heeft veelal een grote (psychosociale) zorgbehoefte. Deze zorg zal goed in kaart moeten worden gebracht, mede middels een diabetes Electronisch Patienten Dossier. Helaas is het niet mogelijk geweest om dit in 2005 tot stand te brengen.

3

Het diabetes EPD heeft de hoogste prioriteit. Alleen dan zal het mogelijk zijn om de effecten van de geboden zorg op de veranderingen in de metabole toestand te registreren alsook de tevredenheid van de patient met de behandeling.

Tot slot een dankwoord aan allen die zich het afgelopen jaar hebben ingezet voor het diabetescentrum. Uiteraard geldt dit voor allen die participeren binnen het bestuur, maar ook voor de leden van het diabetesteam en de redactie van de website. Dank is zeker ook verschuldigd aan de facilitatoren, of in gewoon Nederlands, de sponsors. In 2004 waren dit NovoNordisk, GlaxoSmithKline, Novartis, Pfizer, Sanofi Aventis en de firma Merck. Dankzij deze bedrijven kon wederom hard gewerkt worden aan het verder uitbreiden van de informatievoorziening via de wederom herziene (!) website (www.diabetescentrum.nl)

Missie van het Diabetescentrum VUmc De oprichting van het diabetescentrum is in eerste instantie gericht op het verbeteren van de kwaliteit van de topreferente diabeteszorg, met als basis een efficiënte, geprotocolleerde reguliere diabeteszorg. In het diabetescentrum wordt de voor deze zorg noodzakelijke kennis en expertise gebundeld, onder meer door het verrichten van internationaal erkend hoogwaardig onderzoek. Dit onderzoek bestaat zowel uit fundamenteel als uit patiëntgericht klinisch onderzoek. Het wetenschappelijk onderzoek moet beschouwd worden als motor en vormgever van de diabetologie en daarmee van de diabeteszorg.

Taken van het diabetescentrum VUmc:

−

het vervullen van een voorbeeldfunctie inzake de protocollaire diabeteszorg;

−

het verzorgen van de opleiding diabetologie voor internisten/endocrinologen, kinderartsen, huisartsen, alsook aan psychologen (psychosociale diabetologie);

−

het ondersteunen van de zorgstructuur in en buiten de regio: dit houdt onder meer in het implementeren en evalueren van protocollaire diabetes ketenzorg ( voorbeelden: Het West Fries Diabetes Zorgmodel en het Amsterdams Diabetes Project);

−

het verlenen van topreferente diabeteszorg;

−

het verrichten en faciliteren van wetenschappelijk onderzoek;

−

het faciliteren van de reguliere diabeteszorg binnen het ziekenhuis.

Onder topreferente diabeteszorg wordt verstaan:

−

behandeling van patiënten die door collegae specialisten zijn verwezen voor een second opinion met duidelijke afspraken over terugverwijzing;

−

patiënten die in aanmerking komen voor insulinepomptherapie (continue subcutane of intraperitoneale insuline infusie);

4

−

behandeling van patiënten die ondanks optimale reguliere zorg onvoldoende gereguleerd zijn en/of verwezen worden wegens ernstige psychosociale problematiek (eindpunt van verwijzing);

−

behandeling van zwangere diabetespatiënten en vrouwen met kinderwens bij het bestaan van complicaties van de diabetes. Hierbij moet in het bijzonder worden gedacht aan oog- en/of nierafwijkingen (retinopathie, nefropathie);

−

behandeling van patiënten wegens ernstige complicaties zoals oogproblemen, nierafwijkingen en vaatschade. Deze patiënten behoeven vaak hoogwaardige zorg op de afdelingen oogheelkunde, vaatchirurgie, revalidatie, nefrologie en cardiologie (cardiochirurgie).

Deze laatst genoemde topreferente zorgfunctie laat zich kortheidshalve kenmerken als ‘eindpunt van verwijzing’.

De uitvoering van de geschetste taken van het diabetescentrum dienen op gezette tijden te worden getoetst, zowel ten aanzien van de geleverde zorg als de kwaliteit en kwantiteit van het wetenschappelijk onderzoek.

De evaluatie van de zorg dient niet beperkt te blijven tot de zorg die verleend wordt binnen het DC. Ook de transmurale zorg binnen de regio waarvoor het ziekenhuis een specifieke verantwoordelijkheid draagt, dient onderworpen te worden aan kwaliteitsevaluaties.

5

DIABETESCENTRUM VUmc

6

Diabetes Mellitus en het Vrije Universiteit medisch centrum (VUmc)

In de bijlage is het onderzoek dat het afgelopen jaar is uitgevoerd binnen het Diabetesprogramma van het EMGO en ICaR-VU opgenomen. Binnen deze instituten vindt in belangrijke mate het klinisch wetenschappelijk onderzoek plaats en deze instituten maken derhalve veel gebruik van de faciliteiten van het diabetescentrum. Binnen het onderzoeksinstituut ICaR-VU is de wetenschappelijke aandacht met name gericht op de pathogenese van hart- en vaatziekten, alsook van hartfalen. Het diabetesonderzoek dat vanuit het EMGO-Instituut wordt gecoördineerd vindt voor het grootste deel plaats in Hoorn. De Hoorn Studie werd in 1989 gestart. Het initiële onderzoek betrof het vaststellen van de prevalentie van afwijkende glucosetolerantie bij 2500 personen in de algemene bevolking van 50-75 jaar. Voorts werd gekeken naar de mogelijke oorzakelijke factoren, zoals voeding, lichamelijke activiteiten e.d. Het onderzoek is nu gericht op de pathogenese van type 2 diabetes en hart- en vaatziekten in deze populatie. In 2000 is als belangrijke activiteit toegevoegd: onderzoek naar de effectiviteit en doelmatigheid van diabeteszorg. Inmiddels is het zogenaamde West-Fries Zorgmodel van start gegaan, een samenwerkingsverband tussen huisartsen, het West-Fries Gasthuis, Zorgverzekeraar Univé en de thuiszorgorganisaties. Binnen dit zorgmodel worden nu meer dan 3000 patiënten behandeld. Het onderzoek van de afgelopen jaren was gericht op de effectiviteit van het screenen op diabetes en op het vaststellen van de belangrijkste voorspellers van het ontstaan van diabetes. De nadruk van het huidige onderzoek ligt op het vaststellen van de invloed van glucose- en lipidenconcentraties na de maaltijden op vaatwandfunctie en andere factoren die de kans op hart-en vaatziekten beïnvloeden. Zie tevens de jaarverslagen en de websites www.icar.med.vu.nl www.emgo.nl

7

Beheer van het Diabetescentrum Vumc

Diabetescentrum VUmc Organisatie Deelnemers-overleg (raad) Dagelijks bestuur

Sectie Psychosociaal

Sectie Metabool

Raad van Advies

Sectie Vasculair

Dagelijks Bestuur Het diabetescentrum wordt geleid door een dagelijks bestuur (DB) onder voorzitterschap van de directeur, Prof. dr. R.J.Heine. De overige leden van het DB zijn: de manager van cluster I: de heer A.I. Leemhuis en vertegenwoordigers van de afdelingen algemene inwendige geneeskunde: Prof. dr. S.A. Danner en/of drs. F. Stam, kindergeneeskunde: drs. J. Rotteveel, vaatchirurgie: Prof. dr. J.A. Rauwerda, oogheelkunde: mevr. dr. M.S.A. Suttorp-Schulten, medische psychologie: Prof. dr. F.J. Snoek en huisartsengeneeskunde: Prof. dr. W.A.B. Stalman en/of dr. G. Nijpels Het Dagelijks Bestuur stelt het beleid vast, coördineert de werkzaamheden binnen het centrum en bewaakt de kwaliteit van de geleverde zorg. Dit geldt in het bijzonder de procesmatige aspecten. De hoofden van de participerende ziekenhuisafdelingen in de verschillende clusters maken voor een bepaalde periode afspraken met de Raad van Bestuur inzake de inzet van middelen en personeel en stellen zich hiervoor garant. De betreffende afdelingshoofden zijn verantwoordelijk voor het functioneren van hun medewerkers en voor de kwaliteit van de geleverde zorg binnen het diabetescentrum. Sinds 2003 worden multidisciplinaire plannen ten bate van het diabetescentrum bij de Raad van Bestuur ingediend via Cluster I. Het Dagelijks Bestuur adviseert de Raad van Bestuur met betrekking tot de inzet van middelen ten bate van het diabetescentrum. Dit advies komt tot stand na raadpleging van de betrokken afdelingen en clusters. Het Dagelijks Bestuur brengt het jaarverslag uit. Hierin worden de activiteiten van het bestuur vastgelegd alsook de productiecijfers van het DC en andere wetenswaardigheden.

8

Deelnemersoverleg, strategisch overleg Binnen het zogenaamde deelnemersoverleg wordt het te voeren beleid besproken met de officiële en gemandateerde vertegenwoordigers van de deelnemende afdelingen. Dit overleg vindt minimaal een maal per jaar plaats. Eénmaal per jaar, in 2005 op 13 december, vond het strategisch overleg van het diabetescentrum plaats. Hier worden de plannen en bereikte resultaten van het diabetescentrum gepresenteerd aan alle betrokkenen bij het diabetescentrum.

Raad van Advies In de Raad van Advies hebben drie personen zitting. Sinds 1999 maken de volgende personen deel uit van de Raad van Advies: drs. Ch.J. Maats, voormalig lid Raad van Bestuur VU-ziekenhuis, drs. F. Sier, directeur Arbo-dienst Den Haag en dr. W.H.J.M. Wientjens, voorzitter Diabetes Vereniging Nederland. In 2005 trad de heer Wientjens af. Het diabetescentrum is de heer Wientjens veel dank verschuldigd voor de grote betrokkenheid en goede adviezen. Op voordacht van de heer Wientjens trad mevrouw A. Bevers aan als lid. Deze personen werden benoemd op basis van hun contacten in de Nederlandse samenleving, hun bestuurlijke ervaring en kennis alsook affiniteit met het doel van het diabetescentrum. De Raad van Advies verstrekt gevraagd en ongevraagd advies aan de directie. Deze adviezen zijn met name gericht op het vergroten van de herkenbaarheid voor externe organisaties, zoals het Ministerie voor VWS, verzekeraars, Nederlandse Diabetes Federatie e.d. Hierbij moet ook gedacht worden aan de mogelijkheden van fondsenwerving. De secties In 2001 zijn er drie secties in het leven geroepen: de sectie metabool, de sectie vasculair en de sectie psychosociaal. In elke sectie worden de disciplines en afdelingen die bij het onderwerp betrokken zijn door één of meer leden vertegenwoordigd. Het doel van de secties is:

−

Samenbrengen van expertise;

−

Opstellen van richtlijnen / protocollen in de secties vasculair en metabool;

−

Manieren van behandeling, vragenlijsten / meetinstrumenten etc. ontwikkelen die leiden tot verbetering van de kwaliteit van leven van de patiënt met diabetes;

−

Implementatie.

9

Sectie Vasculair en Metabool In 2005 is besloten om het opstellen van richtlijnen uit te stellen. Dit wegens het uitkomen van de landelijke richtlijnen voor de zorg van diabetes van de NIV, die gezamenlijk met CBO worden opgesteld. De voornaamste activiteiten van het afgelopen jaar behelsden het implementeren van de multidisciplinaire polikliniek voor zwangeren met diabetes. Deze activiteit is zeer succesvol verlopen. Ook is een start gemaakt met het organiseren van de diabeteszorg op de afdeling vaatchirurgie. De belangrijkste verandering is het betrekken van de verpleegkundigen bij het reguleren van de glucosewaarden.

Sectie Psychosociaal De leden van de sectie Psychosociaal kwamen in 2005 eens per twee maanden bij elkaar. Onderstaande onderwerpen kwamen aan bod:

−

Screening op eetstoornissen Een werkgroep stelde een protocol en een screeningslijst voor eetstoornissen op. Patiënten die voor een tweejaarlijks consult bij de diëtist komen, zullen daaraan voorafgaand de screeningslijst invullen waarmee eventuele eetproblemen door de diëtist (bijtijds) kunnen worden ontdekt. (vanaf 2004).

−

Vragenlijst welbevinden Om het welbevinden en kwaliteit van leven te kunnen meten werd door een werkgroep gewerkt aan een vragenlijst welbevinden voor diabetespatiënten ontwikkeld. Voorafgaand aan het jaarconsult bij de diabetesverpleegkundige wordt deze vragenlijst ingevuld. De computer kan automatisch een score berekenen die inzicht geeft in hoeverre de diabetes invloed heeft op iemands (kwaliteit van) leven.

−

Interdisciplinaire groepseducatie Groepseducatie is als interventie in de zorg aan diabetespatiënten een goed instrument om gedragsverandering bij deze groep patiënten te bewerkstelligen. Een werkgroep heeft in 2005 een tweetal groepsbijeenkomsten voor (nieuwe) patiënten met diabetes type 2 georganiseerd. Deze patiënten worden door de verschillende disciplines van het diabetesteam geïnformeerd over de vele aspecten van diabetes: pathofysiologie, behandeling, prognose, leefstijl etc. Uiteindelijk zal door elk van de deelnemende patiënten een individueel risicoprofiel en behandelplan worden opgesteld.

10

Participanten De afdelingen endocrinologie en algemene inwendige geneeskunde (inclusief diabetesverpleegkundigen) oogheelkunde, kindergeneeskunde, vaatchirurgie, neurologie, verloskunde & gynaecologie, diëtetiek, revalidatie, medische psychologie, klinische chemie, nefrologie en cardiologie zijn aangesloten bij het diabetescentrum.

Deze afdelingen hebben gemeen dat zij direct of indirect betrokken zijn bij de zorg aan de persoon met diabetes mellitus. Er kan onderscheid gemaakt worden tussen afdelingen die betrokken zijn bij de zorgverlening aan alle patiënten en afdelingen die alleen bij deze zorg worden betrokken indien zich complicaties voordoen of in andere meer bijzondere omstandigheden. Dit laatste kan bijvoorbeeld het geval zijn bij psychologische problematiek. Dit onderscheid kan duidelijk gemaakt worden aan de hand van een schema waarbij de binnencirkel de afdelingen weergeeft die betrokken zijn bij de reguliere zorg (zie figuur pag.18). Deze binnencirkel omvat de afdelingen algemene inwendige geneeskunde, endocrinologie, kindergeneeskunde en diëtetiek. Tevens vindt in de binnencirkel het (jaarlijkse) onderzoek plaats naar complicaties, onder meer van de voeten en het oogheelkundig onderzoek. De afdeling klinische chemie verricht het periodiek onderzoek naar de betrouwbaarheid van de glucosemeters. In de binnencirkel zijn aldus de volgende disciplines werkzaam: internist-diabetologen, kinderartsen, diabetesverpleegkundigen, diëtisten, podotherapeut en oogarts, alsook een analist van het laboratorium.

In de buitencirkel zijn de afdelingen vertegenwoordigd die voor een deelpopulatie van belang zijn. Dit zijn de afdelingen oogheelkunde, nefrologie, vaatchirurgie, cardiologie, medische psychologie, neurologie, alsmede verloskunde & gynaecologie. Patiënten die uitsluitend voor complicaties naar het VUmc worden verwezen stromen in via deze afdelingen. In tweede instantie kunnen deze patiënten ook instromen in de binnencirkel. De begeleiding van zwangere vrouwen met diabetes gebeurt in nauwe samenwerking met de afdeling verloskunde & gynaecologie.

De grootste reguliere instroom vindt plaats via de afdeling algemene inwendige geneeskunde, die van topreferente patiënten en second opinions via de afdeling endocrinologie. Voor de kinderen gebeurt dit via de afdeling kindergeneeskunde.

Sommige afdelingen, en in het bijzonder de afdelingen oogheelkunde en revalidatie zijn terug te vinden op beide cirkels. De binnencirkel geeft het (jaarlijkse) onderzoek naar complicaties weer (retinacamera, voetonderzoek), de buitencirkel de behandeling van de gevonden complicaties (oogarts, podotherapeut, voetenteam).

11

Patientenstroom De volgende patiëntencategorieën kunnen worden onderscheiden binnen het diabetescentrum VUmc: 1.

Basiszorg: patiënten verwezen door huisarts in de regio, stromen in op de afdeling inwendige geneeskunde: - patiënten met DM type 1; - patiënten met DM type 2.

2.

Topreferente diabeteszorg: patiënten verwezen door de specialist in- of extern, in of buiten regio, stromen in op afdeling endocrinologie: - patiënten die in aanmerking voor insulinepomp (continue subcutane of Intraperitoneale insuline infusie) therapie; - patiënten met ernstige psychosociale problematiek; - zwangere diabetespatiënten, en vrouwen met kinderwens bij het bestaan van complicaties; - behandeling van patiënten die door collegae specialisten zijn verwezen (second opinions).

3.

Diabetespatiënten met co-morbiditeit: patiënten verwezen door huisarts of specialist naar afdelingen in de buitencirkel DC -ook als second opinion-, of naar deze afdelingen verwezen vanuit binnencirkel DC.

Projecten zoals ingediend in het jaarplan DC 2004 Basis- en topreferente zorg a.

Periodiek groot onderzoek (PGO)

Het streven is om patiënten met diabetes mellitus op de afdelingen inwendige geneeskunde en endocrinologie 1x per jaar een PGO te laten ondergaan, waarbij zij worden gezien door de diabetesverpleegkundige en door de internist of endocrinoloog. Bij de diëtist wordt uitgegaan van een 2-jaarlijks consult Het PGO bij de diabetesverpleegkundige wordt voor die patiënten die daarvoor in aanmerking komen, gecombineerd met het maken van een fundusfoto en met het ijken van de glucosemeter door het klinisch chemisch laboratorium. De internist of endocrinoloog sluit het PGO af met een brief aan de huisarts en/of verwijzend specialist. Hierin worden de bevindingen van alle disciplines (inclusief oogarts, indien van toepassing) en verrichtingen gerapporteerd. b.

Dutch multicenter CIPII trial (ontwikkelingsgeneeskunde)

Hiermee werd gestart in april 2004. Het betreft high-tech diabeteszorg. Bij langdurig slecht ingestelde patiënten worden intraperitoneale insulinepompen geïmplanteerd. Het lag in de bedoeling 35 patiënten te includeren.

Door problemen met de spoeling van de intraperitoneale pomp is de trial per oktober 2004 stopgezet. In 2005 moest geconstateerd worden dat voortzetting van dit project niet haalbaar was.

12

Samenwerking met andere afdelingen DC ('Clinics') a.

Multidisciplinair spreekuur voor zwangeren met diabetes

In april 2004 is een multidisciplinair spreekuur voor zwangeren met diabetes van start gegaan en in 2005 is de capaciteit uitgebreid. Op één ochtend in de week vindt dit spreekuur plaats op de poli V&G. Op grond van het in de sectie metabool van het DC geformuleerde protocol 'Zwangerschap en diabetes' wordt er in het multidisciplinaire spreekuur samengewerkt door een gynaecoloog, endocrinoloog, diabetesverpleegkundige en diëtist. Ook een algemeen internist maakt deel uit van de werkgroep. Het doel is om te komen tot een optimale behandeling en begeleiding van zwangere vrouwen met diabetes en een adequate nazorg. Door middel van registratie van nog te formuleren indicatoren zal deze patiëntengroep gevolgd worden en kan er wetenschappelijk onderzoek plaatsvinden.

b.

Samenwerking met de kliniek: consultatieve dienst vanuit DC

Het doel hiervan is het opzetten van een consultatieve dienst vanuit het DC voor de zorg aan personen met diabetes die opgenomen zijn in het ziekenhuis. In het bijzonder wordt hierbij gedacht aan de afdelingen met veel diabetespatiënten: afdelingen oogheelkunde, vaatchirurgie, nefrologie en cardiologie. Het doel van het diabetescentrum is aan deze consultatieve dienst een positieve bijdrage te leveren door kennisoverdracht aan de arts-assistentenconsulenten (door onderwijs, bereikbaarheid en laagdrempeligheid voor advies/begeleiding) en door exploratie/creatie van mogelijkheden op de afdelingen om de instelling van patiënten met diabetes mellitus te optimaliseren. De afdeling vaatchirurgie kwam als eerste hiervoor in aanmerking vanwege de vele opnames van patiënten met diabetes mellitus. In 2005 werd in samenwerking met de afdeling vaatchirurgie, internistconsulenten en de klinische chemie door het DC (dr. M. Eekhoff) aan de hand van geformuleerde doelstellingen een projectplan ontwikkeld waarbij de verpleging van de afdeling als eersten de glycemische ontregeling van de diabetes mellitus volgens een vast algoritme gaan behandelen. Dit vindt plaats in nauwe samenwerking tussen verpleegkundigen, diabetesverpleegkundigen en artsconsulenten onder begeleiding van dr. M. Eekhoff (en waarnemend endocrinologen). De RvB ondersteunt dit plan en heeft hiervoor toestemming verleend. e

Ketenzorg: samenwerking met en terugverwijzing naar de 1 lijn Naar schatting 70 % van de type 2 diabetespatiënten wordt behandeld in de eerstelijnsgezondheidszorg. Het diabetescentrum dient een belangrijke rol te vervullen aangaande inhoudelijke en organisatorische innovatie van deze zorg. Het VUmc heeft de beschikking over het Diabetes Onderzoek Centrum (DOC) te Hoorn waar op grote schaal epidemiologisch onderzoek (de Hoorn Studie), klinisch en zorgonderzoek wordt verricht. In het DOC wordt tevens het zeer succesvolle West Friese Zorgmodel aangeboden met steun van de regionale ziektekostenverzekeraar (Univé) en de locale gezondheidszorg (West Fries Gasthuis en huisartsen). In dit unieke zorgmodel wordt momenteel zorg geboden aan ongeveer 4000 patiënten. Dit nu succesvolle opererende 13

zorgmodel is tot stand gekomen op initiatief van het EMGO-Instituut in nauwe samenwerking met de regionale huisartsen, het West Fries Gasthuis en Univé zorgverzekeraars. De coördinatie vindt plaats in het Diabetes Onderzoek Centrum (DOC) te Hoorn ( dr. G. Nijpels, huisartsonderzoeker).

De in dit model opgedane ervaring is essentieel voor een kenniscentrum dat ook in de ontwikkeling van de extramurale gezondheidszorg een belangrijke rol wil blijven vervullen.

De ambitie voor de komende jaren zal zich in dit verband richten op doeltreffende en doelmatige vormen van transmurale samenwerking, alsmede een verantwoorde verdere extramuralisering van de diabeteszorg en –onderzoek van het VUmc. De zorgtaak van de huisarts is met de uitgave van de herziene NHG standaard Diabetes Mellitus type 2 aanzienlijk verzwaard. De implementatie van deze standaard is slechts mogelijk wanneer de eerste lijn adequaat logistiek wordt ondersteund en diabetes expertise beschikbaar wordt gesteld. Een dergelijke structuur van de zorg zal het mogelijk maken om de type 2 diabeteszorg op een verantwoorde wijze in de extramurale zetting te laten plaatsvinden. Beoogd wordt dat slechts een klein percentage van de patiënten doorverwezen hoeft te worden voor intramurale klinische zorg. Doorverwijsindicaties kunnen bijvoorbeeld zijn: complexe metabole problemen en/of complicaties van de diabetes. CBO Doorbraakproject In 2004 werd gestart met het CBO-doorbraakproject Diabetes Ketenzorg. Het belangrijkste onderdeel hiervan is de (elektronische) informatie-uitwisseling tussen 1e en 2e lijn. Hiervoor is het belangrijk dat het informatiesysteem van het VUmc (Mirador, ZIS) kan communiceren met het informatiesysteem dat de huisartsen in Amsterdam-Zuid hanteren. Daarnaast werd gewerkt aan het implementeren van door NDF en CBO ontwikkelde richtlijnen en e

protocollen DM binnen het VUmc en voor de 1 lijn. Helaas moest in 2005 wegens de personele problemen binnen het VUmc besloten worden om onze participatie aan dit CBO doorbraakproject te beeindigen.

14

DIABETESCENTRUM VUmc ‘BINNENCIRKEL’

15

Diabetescentrum VUmc, ‘Binnencirkel’

In de binnencirkel zijn vertegenwoordigd de afdelingen endocrinologie, inwendige geneeskunde, kindergeneeskunde, oogheelkunde, diëtetiek en afdeling klinische chemie.

Endocrinologie Patiëntenzorg In 2005 werd doorgegaan met het structureel uitvoeren van een Periodiek Groot Onderzoek (PGO, voorheen 'jaarcontrole') Dit PGO wordt uitgevoerd volgens de door de Nederlandse Diabetes Federatie (NDF) geformuleerde richtlijnen. De internist/endocrinoloog richt zich vooral op de medische aspecten, terwijl de diabetesverpleegkundige voornamelijk preventie en educatie voor haar/zijn rekening neemt. De diabetesverpleegkundige is degene die de patiënt indien nodig doorverwijst naar de diëtist en podotherapeut of pedicure. Van patiënten met diabetes zonder oogcomplicaties of waarbij diabetes recent ontdekt is, worden twee fundusfoto’s gemaakt, welke vervolgens door een oogarts beoordeeld werden. Gepoogd wordt om deze multidisciplinaire controles in een groeiscenario uit te breiden tot de volledige populatie diabetespatiënten. Wekelijks worden diabetespatiënten in multidisciplinair verband besproken tijdens het diabetesteamoverleg.

Ten behoeve van de diabeteszorg waren in het jaar 2005 op de afdeling endocrinologie werkzaam: 1 hoogleraar diabetologie; 3 stafleden internist-endocrinoloog; 1 coördinator/stafadviseur. Er wordt nauw samengewerkt met de afdeling inwendige geneeskunde, diabetesverpleegkundigen en diëtisten Onderwijs

−

dr. M. Diamant i.s.m. dr. C.B. Brouwer, OLVG, dr. R.P. Michels, AMC, Diabetes Onderwijs Amsterdam (DOA): Diabetesbehandeling in de praktijk (cursus voor arts-assistenten regio I en IIAmsterdam).

−

dr. M. Diamant is m.i.v. 2002 supervisor Masterclass Student ('Postprandial metabolic and vascular responses') VUmc, Amsterdam (in samenwerking met Prof. R.J. Heine en Prof. E.S. Horton, Joslin Diabetes Center, Harvard Medical School, Boston, USA).

−

dr . EMW. Eekhoff is studentencoördinator wetenschappelijke stage op de afdeling Endocrinologie, lid EVM onderwijscommissie masterclass en profielonderwijs.

−

Prof. dr. R.J. Heine is bestuurslid van de Diabetes Education Study Group en verzorgt lezingen voor de jaarlijkse internistencursussen (januari) en voor de assistentencursus over de pathogenese en behandeling van type 2 diabetes.

16

Algemene inwendige geneeskunde Patiëntenzorg De afdeling inwendige geneeskunde (tweede lijn) besteed op de polikliniek een belangrijk deel van de tijd en energie aan diabeteszorg. De zorg vindt op dit moment relatief weinig geprotocolleerd plaats. Jaarlijks ondergaan de meeste diabetes patiënten een periodiek groot onderzoek (PGO) gevolgd door een afspraak op het spreekuur van de behandelend arts. Binnen de afdeling inwendige geneeskunde is er niet een bepaalde hoeveelheid formatie gereserveerd voor de diabeteszorg.

Onderwijs Het onderwijs vanuit de afdeling inwendige geneeskunde betreffende diabetologie vindt in het VUmc niet cursorisch plaats, maar is ingebed in patiëntenbesprekingen. Onderzoek Wetenschappelijk onderzoek op het gebied van de diabetologie heeft door krappe formatie binnen de afdeling inwendige geneeskunde (momenteel) weinig aandacht.

Voornemens voor het jaar 2006 Invoeren elektronisch patiëntendossier (EPD); Implementatie verwijsafspraken met eerste en derde lijn diabeteszorg.

17

Diabetesverpleegkundigen Inleiding In het jaarverslag 2005 wordt ingegaan op het personeelsbeleid, de patiëntenzorg, de onderwijsactiviteiten, de onderzoeksactiviteiten, publicaties, voorlichtingsbijeenkomsten, overige activiteiten en in- en externe samenwerkingsverbanden.

Personeelsbeleid In het afgelopen jaar is de formatie afgenomen van 5.0 naar 3.6 fte voor de zorg aan mensen met diabetes mellitus, inclusief 0,2 fte Alant Cardio. Dit is mede een gevolg van de bezuinigingen volgens het plan ‘Gerichte Groei’. Voor research activiteiten is er een formatie beschikbaar van 1.8 fte In het kader van de hierboven genoemde bezuinigingen zijn de wachttijden toegenomen van 2 naar 3 weken. Participatie van onze medewerkers bij verschillende projecten moest worden beperkt. Patiëntenzorg De zorg aan patiënten vindt zowel klinisch als poliklinisch plaats. Klinisch wordt op consultbasis gewerkt. De begeleiding van deze patiënten wordt veelal poliklinisch voortgezet. Poliklinisch worden spreekuren gehouden: instroom van nieuwe patiënten, ‘second opinions’ en vervolgconsulten. Vanaf september 2005 is er gestart met het Periodiek Groot Onderzoek (PGO) in een carrousel . De patiënt ziet zowel de diëtist als de diabetesverpleegkundige. De doktersassistent maakt een fundus foto, meet de bloeddruk, gewicht en de welbevinden vragenlijst wordt afgenomen. Het streven is om bij iedere patiënt een PGO te doen. Dit houdt in meer dan 1600 per jaar. Dit is alleen mogelijk met een forse uitbreiding van Fte en faciliteiten. In 2005 zijn 30 patiënten gestart met een subcutane insulinepomp. De afgelopen twee jaar neemt deze patiëntengroep toe. Het multidisciplinair spreekuur voor zwangeren met diabetes vindt plaats op 1 ochtend in de week op poli V&G. Er zijn 6 dagopnames geweest voor verbetering van glycemische instelling bij onbegrepen oorzaak. Er zijn 4 patiënten met implanteerbare pomp vervolgd.

Aantal patiëntencontacten Geregistreerd Nieuwe patiënten Telefonische consulten Vervolgconsulten Pompinstructie Jaarconsulten/ pgo Sensormeting Klinische consulten

2004

2005

360 246 4.141 2.956 1.868 1.660 44 87 563 338/ 70 105 niet apart Niet apart geregistreerd, geregistreerd, schatting is 100 Schatting is 70 CIPII consulten 18 (+ 6 telefonisch) Fig. 1: Mate van patiëntenzorgactiviteiten diabetesverpleegkundigen, registratie ZIS.

18

Onderwijsactiviteiten De volgende activiteiten zijn uitgevoerd.

−

Het begeleiden van stagiaires van de stichting specifieke scholing verpleegkundige (SSSV) , (BBL) studenten van het VUmc en medische studenten VUmc;

−

Klinische lessen voor de kliniek en mampk’s;

−

Les zelfmanagement post HBO- opleiding Praktijk Ondersteuning Huisartsen;

−

Lessen Hogeschool Holland, verpleegkundige zorgverlening chronisch zieken.

Publicatie 1e richtlijn ‘uitvoering zelfcontrole’ gepubliceerd, EADV magazine. Onderzoeksactiviteiten

−

Participatie aan afstudeeronderzoek Alette Wessels, 'zijn er cognitieve en vasculaire verschillen gemeten vooraf en tijdens een hypoglykemie?'

−

Voorbereiding HbA1c onderzoek;

−

Participatie Exenatide studie.

Bijdrage evenementen en voorlichtingsbijeenkomsten

−

Presentatie voorlichtingsavonden diabetescentrum op 23 mei en 14 november 2005;

−

Facilitater Benefit or Burden in Diabetes Care, Bayer HealtCare, Leverkusen;

−

Presentatie 1e richtlijn ‘uitvoering zelfcontrole’in Athene tijdens de Fend als poster.

Overige activiteiten en in- en externe samenwerkingsverbanden

−

Werkgroep, richtlijn EADV,retinopathie;

−

Werkgroep richtlijn EADV, insuline injectietechniek;

−

Werkgroep richtlijn EADV, voeding;

−

Bestuurslid Woundcare Consultant Society, Diabetische voet;

−

Aanspreekpunt fundusspreekuur;

−

Werkgroep opzet PGO;

−

Sectie psychologie, ontwikkelen van de interdisciplinaire groepseducatie voor patiënten met DM type; 2 (PRISMA) en het monitoren van het welbevinden tijdens het PGO

−

Opzetten consultatieve dienst vaatchirurgie;

−

Bestuurslid Verpleegkundig Advies Raad.

−

Er zijn verschillende bijscholingen gevolgd mede in het belang van het behouden van de titelregistratie ofwel het verkrijgen ervan.

−

Studie Gezondheidswetenschap aan Universiteit Maastricht afgerond door Jolanda Hensbergen met afstudeeronderzoek naar de belasting van partners van diabetespatiënten.

19

Doelen 2006 Het jaar 2005 heeft in het teken gestaan van het plan ‘Gerichte Groei’. Doel in 2006 een heroriëntatie te maken voor het vakgebied diabeteszorg. Daarbij is onvermijdelijk dat keuzes moeten worden gemaakt. Hoe kan de regiofunctie en topreferente zorg zo efficiënt mogelijk worden geleverd?

Functiedifferentiatie De raad van bestuur heeft een start gemaakt met het invoeren van functiedifferentiatie bij de verpleegkundig consulenten diabetes. Voorheen was er sprake van één functieniveau, namelijk diabetesverpleegkundige. Komend jaar zal er meer duidelijkheid komen in de verschillende functieniveaus te noemen verpleegkundig consulent diabetes en senior verpleegkundig consulent diabetes.

20

Dienst diëtetiek en voedingswetenschappen Inleiding Dienst diëtetiek en voedingswetenschappen levert een belangrijke bijdrage aan het diabetescentrum op het gebied van patiëntenzorg, zowel voor kinderen als volwassenen. Ook wordt via diverse projecten, onderwijs en onderzoek een continue bijdrage geleverd aan verbetering van de diëtistische zorg voor patiënten met diabetes. Deze diëtistische diabeteszorg is onderdeel van het academiseringstraject dat de dienst diëtetiek en voedingswetenschappen voor de periode 2002-2008 heeft uitgezet en het daarbij behorende onderzoek past binnen de onderzoeksinstituten EMGO en IcarVU. In 2005 was 2.2 formatieplaats diëtetiek beschikbaar voor de zorg voor volwassen patiënten waarvan 0.72 op projectbasis en 0,4 formatieplaats voor kinderen met diabetes mellitus. Als gevolg van Gerichte Groei was er in 2005 lange tijd een vacaturestop, en zijn er efficiëntiemaatregelen ingevoerd. Op de polikliniek voor volwassenen is, in samenwerking met de afdelingen medische psychologie en diabetesverpleegkundigen, in 2005 veel aandacht gegeven aan de verdere ontwikkeling en implementatie van PRISMA (PRoActieve SelfMAnagement). PRISMA is een groepsprogramma van 2 dagdelen voor mensen met type 2 diabetes.

Patiëntenzorg De zorg voor diabetespatiënten vond voornamelijk poliklinisch plaats. De productiecijfers over 2005 zijn terug op het niveau van 2003. De afname onder kindergeneeskunde wordt veroorzaak doordat in 2004 consulten aan kinderen met overgewicht en glucose-intolerantie onder het diabetesspreekuur werden meegerekend, en in 2005 niet meer.

Verwijzende afdelingen

Consulten

2003 2004 2005 Inwendige geneeskunde 710 700 576 Endocrinologie 353 497 506 Kindergeneeskunde 203 305 173 V&G 159 63 Overige afdelingen 36 19 28 Totaal 1305 1680 1346 N.B. In 2003 is de afdeling Verloskunde & gynaecologie niet apart vermeld, maar was onderdeel van Overige afdelingen.

21

Activiteiten 2005 Onderwijs en Voorlichting

−

Bijdrage aan educatieavond voor leerkrachten en crècheleidsters van kinderen met diabetes mellitus;

−

Bijdrage aan presentatie over PRISMA op Nederlandse Diabetes Dag;

−

Bijdrage aan presentatie over multidisciplinair spreekuur voor zwangere vrouwen met diabetes op Nederlandse Diabetes Dag;

−

Bijdrage aan voorlichtingsavond voor patiënten met type 2 diabetes in VUmc;

−

Bijdrage aan landelijke bijscholing voor diëtisten over diabetes en eetstoornissen.

Opleiding Begeleiden van Voeding en Diëtetiek studenten in de paramedische stage en afstudeeropdrachten.

Onderzoeksactiviteiten Onderzoek naar de effectiviteit van PRISMA.

Overige activiteiten in 2005

−

Participatie in het multidisciplinaire themaspreekuur Diabetes en zwangerschap;

−

Participatie in het PGO (Periodiek Groot Onderzoek);

−

Ontwikkeling en implementatie van het groepsprogramma PRISMA voor patiënten met diabetes mellitus type 2;

−

Ontwikkeling van diverse schriftelijke en elektronische (website) voorlichtingsmaterialen voor patiënten;

−

Participatie in de landelijke werkgroep Herziening Voedingsrichtlijnen bij Diabetes van de Nederlandse Diabetes Federatie.

Voornemens voor 2006 Implementatie van PRISMA in instellingen elders.

22

Afdeling klinische chemie Inleiding Bij de diabeteszorg in het VUmc zijn medewerkers van de afdeling klinische chemie betrokken door hun bijdragen aan zowel patiëntenzorg als wetenschappelijk onderzoek. De uitkomsten van het wetenschappelijk onderzoek worden elders gerapporteerd. Ten behoeve van de patiëntenzorg worden -op verzoek van artsen- klinisch chemische en hematologische bepalingen verricht (bijvoorbeeld bepaling van de bloedglucoseconcentratie, en van HbA1c, van specifieke hormonen en andere bepalingen). Tevens wordt intensief deelgenomen aan controles van draagbare glucosemeters. In principe wordt bij alle patiënten die zelf de glucosewaarden controleren eenmaal per jaar de meter gecontroleerd.

Activiteiten in 2005 In 2005 is het beleid van de afgelopen jaren voortgezet ten aanzien van de controles van glucosemeters. Er werden 550 glucosemeters van patiënten en afdelingen gecontroleerd. De manier van controleren is verder geoptimaliseerd. Het preanalytisch aspect zal in de controleprocedure worden meegenomen. In samenwerking met de Isala klinieken zal er een brochure over de controle van ‘draagbare’ glucosemeters worden gemaakt. In samenwerking met de Isala klinieken zal er een brochure over de controle van ‘draagbare’ glucosemeters worden gemaakt. Deze brochure zal geplaatst worden op de website www.mijnbloedglucose.nl. Beleidsvoornemens 2006 In 2006 zullen we in samenwerking met de Isala klinieken en TNO een groot onderzoek doen naar de kwaliteit van ‘draagbare’ bloedglucosemeters. De resultaten van dit onderzoek willen we publiceren in ‘Clinical Chemistry’.

23

Afdeling oogheelkunde Patiëntenzorg De afdeling oogheelkunde wordt meer dan de andere afdelingen binnen het diabetescentrum bezocht door oudere en allochtone patiënten. 38 % (31 % in 2004) van alle diabetes diagnoses binnen het Vumc werden in 2005 door de afdeling oogheelkunde gezien: het aandeel van oogheelkunde aan de topreferente diabeteszorg binnen het VUmc was 49% (27 % in 2004). De afdeling oogheelkunde heeft in 2005 dus opnieuw het grootste aantal patienten met de diagnose diabetes mellitus gezien binnen het Vumc, en bijna 50 % van alle topreferente diabeteszorg geleverd: deze arbeidsintensieve oogheelkundige diabeteszorg bij een steeds oudere populatie met meer comorbiditeit is opnieuw toegenomen en wordt ieder jaar moeilijker door gebrek aan capaciteit, beperkte formatie, OK-tijd en budgettaire mogelijkheden. Vanuit het Diabetescentrum werden tot nu toe slechts 0,5 fte oogarts en 1,4 fte niet-wetenschappelijk personeel gealloceerd aan de afdeling oogheelkunde. Aan het eind van 2003 was binnen het VUmc begonnen met de oogheelkundige screening van diabetespatiënten van de afdeling inwendige geneeskunde en endocrinologie door middel van fundusfotografie: in 2005 werden in totaal 296 diabetespatienten van de afdeling interne geneeskunde op de polikliniek interne geneeskunde op deze wijze gescreend op retinopathie, en 25 patienten kregen het advies naar aanleiding van de fotografische screening een oogarts te consulteren. De digitale fundusfoto’s worden beoordeeld door graders, werkzaam op de afdeling oogheelkunde. In 2005 werden 967niet invasieve retinale diktemetingen door middel van Optical Coherence Tomography (OCT), uitgevoerd, en 456 maal fluoresceineangiografie verricht: deze aanvullende onderzoeken werden met name bij diabeten gedaan. In totaal werden in 2005 625 lasercoagulatiebehandelingen uitgevoerd, ook weer voornamelijk bij patienten met diabetische retinopathie. Ook gedurende het verslagjaar vond regelmatig overleg plaats met het diabetescentrum over gemeenschappelijke patiënten: gemiddeld om de 6 tot 8 weken. Bij deze patiëntenbesprekingen zijn behalve de behandelend artsen ook diabetesverpleegkundigen, aios en co-assistenten aanwezig.

Patiënteneducatie en voorlichting Iedere donderdagochtend zijn enkele leden van de Diabetesvereniging Nederland, afdeling Amsterdam, aanwezig op de polikliniek oogheelkunde om voorlichting te geven: ook in 2005 werd deze Diabetesinformatie of DIP-post in het VUmc opnieuw drukker bezocht dan andere DIP-posten in Amsterdam en omgeving, en af en toe was een tolk aanwezig ten behoeve van allochtone diabetespatiënten en hun familieleden. In totaal waren er 400 bezoekers (294 in 2004), van wie ongeveer 20 allochtonen. Patiëntenvoorlichtingsfolders over diabetische retinopathie, laserbehandeling en fluorescentieangiografie zijn nu ook beschikbaar via de website van het VUmc of via de website van het diabetescentrum.

24

Onderwijs In 2005 werd onderwijs gegeven op het gebied van diabetische oogziekten tijdens een college in het blok 'Zintuigen' aan vierdejaars medische studenten, maar ook aan co-assistenten, arts-assistenten in opleiding tot oogarts en aan oogheelkundig verpleegkundigen. In samenwerking met de PAOG-VUmc cursus- en congresorganisatie werd op 12 december 2005 voor de negende keer een nascholingscursus 'Screening op diabetische retinopathie' gehouden, bedoeld voor diabetesverpleegkundigen, optometristen, fotografen en artsen: de cursus was opnieuw overboekt en zal in december 2006 worden herhaald en uitgebreid met de beoordeling van digitale fundusfoto’s.

Onderzoek Diabetes mellitus behoort tot de voornaamste onderzoekslijnen van de afdeling oogheelkunde en maakt binnen het onderzoekprogramma van het Vumc deel uit van Thema 1: Oogheelkundige complicaties van chronische ziekten, Thema 4: Transmuraal en extramuraal oogheelkundig onderzoek en Thema 5: Beeldvormende technieken. Onderzoeksprojecten op deze terreinen waren in 2005 ondergebracht in het onderzoeksinstituut voor Extramuraal Geneeskundig Onderzoek EMGO. Het oogheelkundig onderzoek, uitgevoerd in het Diabetes Onderzoek Centrum in Hoorn, valt onder de onderzoekslijn Diabetes Mellitus van EMGO. Manon van Hecke rondde in 2005 als AIO haar promotie onderzoek af, met als onderwerp: diabetische retinopathie in relatie tot hart- en vaatziekten, sterfte en risicofactoren bij DM type 2 en 1 (Hoorn studie, respectievelijk EURODIAB studie; promotoren: Prof. Dr. B.C.P. Polak, Prof. Dr. C.D.A. Stehouwer; begeleiders: Dr. Ir. J.M. Dekker, Dr. G. Nijpels). In mei 2005 werd een aanvang gemaakt met het onderzoeksproject ‘Changes in the anterior segment e

of the human eye with diabetes mellitus’. Dit 4 geldstroom-onderzoek, eveneens ondergebracht bij het EMGO instituut, wordt uitgevoerd door Nanouk Wiemer, arts onderzoeker (promotoren: Prof. Dr. B.C.P. Polak, Prof. Dr. P.J. Ringens; begeleider: Dr. M. Dubbelman)

In samenwerking met Eli Lilly in Indianapolis, USA, werd in het verslagjaar begonnen aan een nieuwe fase 3 studie met een selectieve proteïnekinase C-inhibitor, die mogelijk diabetische retinopathie kan afremmen.

Onderscheidingen Manon van Hecke werd tijdens de 15e bijeenkomst van de European Association for the Study of Diabetic Eye Complications (27-29 mei 2005, Coimbra; Portugal) onderscheiden met een travel grant vanwege haar voordracht op deze Europese bijeenkomst.

25

Publicaties Zie voor publicaties van de afdeling oogheelkunde 2005, pag. 46 e.v.

Abstracts Tangelder GM, Dubbelman M, Ringens PJ. Sugar cracks: pathophysiology of cataract formation in diabetes. Eur J Ophthalmol 2005; 15/2: 312-313.

Tangelder GM, Heijde GL van der, Suttorp-Schulten MSA, Polak BCP, Ringens PJ. Evaluation of measurement precision of instruments for retinal thickness analysis in diabetic patients and healthy volunteers. Eur J Ophthalmol 2005; 15/2: 296.

Posters Tangelder GM, Dubbelman M, Ringens PJ. Sugar cracks. A case report of sudden onset reversible osmotic lens damage following initiation of metformin therapy in a DM patient with severe hyperglycemia. European Association for the Study of Diabetic Eye Complications, 15 th meeting. 2729 mei 2005, Coimbra, Portugal.

Voordrachten Hecke MV van. Diabetic retinopathy is associated with CVD incidence and type 1 DM: the EURODIAB Prospective Complications Study. European Association for the Study of Diabetic Eye Complications, 15 th meeting. 27-29 mei 2005, Coimbra, Portugal. Hecke MV van. Diabetische retinopathie in relatie tot hart- en vaatziekten en sterfte in DM type 1. De EURODIAB studie. Jaarvergadering Nederlands Oogheelkundig Gezelschap; 18-3- 2005, Maastricht.

Hecke MV van. Diabetische retinopathie in relatie tot hart- en vaatziekten en sterfte in DM type 1. De EURODIAB studie. Jaarvergadering Nederlands Oogheelkundig Gezelschap; 18-3- 2005, Maastricht.

Polak BCP. Keuringseisen voor het gezichtsvermogen van mensen met diabetes mellitus. Jaarvergadering Nederlands Oogheelkundig Gezelschap; 16-3-2005, Maastricht.

Polak BCP. Voor- en nadelen van RTA en OCT bij patienten met diabetes mellitus. Refereeravond VUmc en AMC, 21-4-2005

Tangelder GM. Evaluation of measurement precision of instruments for retinal thickness analysis in diabetic patients and healthy volunteers. European Association for the Study of Diabetic Eye Complications, 15 th meeting. 28-5-2005, Coimbra, Portugal.

26

Tangelder GM. Sugar cracks en de oorzaak van cataract bij diabetes. Jaarvergadering Nederlands Oogheelkundig Gezelschap; 18-3-2005, Maastricht.

Wiemer NGM, Veckeneer MAH. Impact of macular photocoagulation before intravitreal triamcinolone on visual recovery in eyes with diabetic macular edema. Euretina 2005; 21-5-2005, Barcelona (Spanje).

Wiemer NGM, Dubbelman M, Ringens PJ, Polak BCP. Veranderingen in het voorsegment van het oog bij diabetes mellitus. Oogheelkundige fysica dag 2005; 17-10-2005, Amsterdam. . Overige activiteiten Dr. W. Wientjes nam op 24-6-2005 afscheid als voorzitter van de Diabetesvereniging Nederland: tijdens een feestelijke bijeenkomst in Maarssen sprak Professor Polak hem toe, op uitnodiging van de DVN en namens de hoogleraren in Nederland, die een leerstoel namens de DVN bezetten (of hebben bekleed). Professor dr. B.C.P. Polak en Dr. M.S.A. Suttorp-Schulten woonden de 15e bijeenkomst van de European association for the Study of Diabetic Eye Complications bij, van 27-29 mei 2005 in Coimbra (Portugal). Professor Polak bracht daarna op 31-5-2005 een werkbezoek aan Aibili (Association for biomedical research and innovation on light and image) in Coimbra, waar veel oogheelkundig onderzoek wordt verricht, met name bij patienten met diabetische retinopathie.

Last but not least dient vermeld te worden dat door de Orde van Medisch Specialisten in 2002 subsidie werd verleend aan het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap om de bestaande evidencebased Richtlijnen voor de screening en behandeling van diabetische retinopathie te herzien: de voorzitter van deze werkgroep is prof. dr. B.C.P. Polak, het secretariaat is gevestigd in het Vumc en wordt waargenomen door Wanda Hartstra, basisarts en AGNIO voor de kwaliteitsverbetering van de diabeteszorg in het AMC. Ook Professor Dr. P.J. Ringens, Dr. M.S.A. Suttorp-Schulten en M.C.G. Dekker, diabetesverpleegkundige in het VUmc, maken deel uit van genoemde werkgroep. In 2005 werd veel tijd aan deze richtlijnen besteed; op 29-9-2005 werd een hoorzitting gehouden voor de Nederlandse oogartsen in het NH hotel in Utrecht. De nieuwe richtlijnen werden in maart 2006 geaccordeerd tijdens de Ledenvergadering van het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap in Groningen.

27

DIABETESCENTRUM VUmc ‘BUITENCIRKEL’

28

Diabetescentrum VUmc, ‘Buitencirkel’

Afdeling vaatchirugie In 2005 heeft de afdeling vaatchirurgie meegewerkt aan het door het CBO begeleide traject Proces Herinrichting. Dit vond namens het VUmc plaats te samen met de afdeling KNO daar zowel de afdeling KNO als vaatchirurgische patiënten behandelen met complexe aandoeningen. In het Proces Herinrichting is ook de patiënt met kritieke ischemie meegenomen. Hierdoor is het mogelijk geworden om vanuit de visie “Patiënt centraal”, de introductie van het “one-stop-shop” principe, het aanstellen van een vaatverpleegkundige, het aantal polikliniekbezoeken zo veel mogelijk te reduceren tot één, waarin de diagnostiek, bezoek aan vaatlaboratorium en vaatchirurg, een behandelvoorstel alsmede het poliklinische pre-assessment te combineren. Op basis van ‘best practices”, literatuuronderzoek en eigen ervaring is hierdoor de wacht- en doorlooptijd tussen polikliniekbezoek en behandeling sterk teruggebracht. Ook voor patiënten met diabetes mellitus en carotispathologie, zich uitend in amaurosis fugax cq TIA’s, is het one-stop-shop principe ingevoerd en worden patiënten binnen 2 weken geopereerd. Voor patiënten met kritieke ischemie en diabetes mellitus wordt hetzelfde principe gehanteerd. Er volgt opname binnen één week en operatie binnen één week. Door het aanstellen van een vaatverpleegkundige vindt er nu ook telefonische intake plaats en zij bewaakt het voortgangsproces. In 2005 nam het aantal patiënten met vasculaire problemen en diabetes opnieuw toe. Van de 710 patiënten die werden opgenomen op de afdeling vaatchirurgie hadden er 101 diabetes mellitus, een percentage van 15. Het aantal amputaties bleef beperkt: er werden 13 teenamputaties uitgevoerd, waarvan meer dan de helft acuut wegens een geïnfecteerde diabetes voet en gangreen. Het aantal onderbeenamputaties bedroeg slechts 4.

Onderwijs Twee keer per jaar werd de verpleegkundige vaatchirurgische bijscholing gehouden. Deze enige landelijke cursus werd twee keer overtekend. Hierin heeft het onderwijs over de diabetische voet een prominente plaats. In Los Angeles, USA, werd het congres: Global Conference on the Diaetic Foot gehouden, langzamerhand het best georganiseerde en bezochte congres over diabetische voet problematiek in het USA. Daarnaast werden voorbereidingen getroffen voor het organiseren van the 5th International Congress on the Diabetic Foot in Noordwijkerhout in mei 2007.

De activiteiten van de vaatchirurgie t.b.v. de patiënt met aan diabetes mellitus gerelateerd vaatlijden en/of nierinsufficiëntie werden ondanks de krappe OK faciliteiten gecontinueerd en voor zover mogelijk geïntensiveerd.

29

Patiëntenzorg In het kader van het Proces Herinrichting is de afdeling Vaatchirurgie uitgekozen, samen met de afdeling KNO, te dienen voor het uitwerken van diverse behandelstraten onder leiding van het CBO. Voor wat betreft de vaatchirurgie komt die overeen met de Zorgpaden carotislijden, aneurysmata en perifeer vaatlijden. Wat betreft dit laatste valt duidelijk ook de diabetische voet onder deze zorgstraat. In 2005 zal dit proces van herinrichting van zorgpaden afgerond zijn.

Ook in 2004 nam het aantal klinische patiënten met diabetes mellitus opnieuw toe. Werden er in 2003 nog 72 patiënten opgenomen met diabetes mellitus, in 2004 was dit al 94. Er trad een lichte stijging op van het aantal amputaties tot 8 in 2004. De helft van deze aantallen betrof patiënten jonger dan 65 jaar. Het aantal perifere vaatoperaties o.a. voor diabetes mellitus nam sterk toe tot 70 reconstructies per jaar (in 2003: 21).

30

Afdeling revalidatie Inleiding De afdeling revalidatiegeneeskunde heeft taken in beide cirkels van het diabetescentrum:

In de Binnencirkel gaat het om preventieve taken en supervisie. Preventie gebeurt in de vorm van een eenmalige, uitgebreide diabetische voetscreening door de podotherapeut of pedicure bij patiënten met perifere neuropathie. Supervisie en advies met betrekking tot diabetesgerelateerde problemen van voeten en bewegingsapparaat worden hoofdzakelijk gegeven aan de diabetes- en dialyseverpleegkundigen door de podotherapeut, incidenteel door de revalidatiearts.

In de Buitencirkel vindt multidisciplinaire (revalidatie)behandeling van de verschillende aspecten van het ‘diabetische voet syndroom’ plaats, ook dan met aandacht voor preventie. Preventie en behandeling worden op de polikliniek revalidatiegeneeskunde gecoördineerd door de revalidatiearts. Podotherapeuten, pedicure, revalidatieverpleegkundige, revalidatiearts in opleiding en orthopedisch schoenmaker hebben hierin ieder hun taak. Daarnaast is er een intensieve en structurele samenwerking met internisten, vaatchirurgen en gipsverbandmeesters. Wanneer een amputatie niet voorkomen kan worden kan de geamputeerde patiënt poliklinisch revalideren en van een prothese worden voorzien.

Formatie en budget Formatie en budget vanuit het diabetescentrum is niet beschikbaar. De formatie podotherapie en pedicure van de afdeling revalidatiegeneeskunde bedraagt 1,35 fte. Karin Fiedler is in juli 2005 gestart als podotherapeut in de plaats van Adam Jones. Financiering van de vaak langdurige, intensieve, multidisciplinaire behandeling van patiënten met diabetische voetproblematiek vindt volledig plaats uit eerste polikliniekbezoeken en Revalidatiebehandeluren (RBU).

Activiteiten in 2005

−

Lange termijn beleid met betrekking tot inhoud, kwaliteit en organisatie van voetzorg.

−

De reorganisatie van de afdeling revalidatiegeneeskunde rondom drie grote patiëntengroepen (patiëntenstromen) is in 2005 afgerond. Eén van de drie patiëntenstromen betreft patiënten met neuropatische voetproblemen. In de ‘huiskamer aandoeningen bewegingsapparaat & neuropatische voet’ treffen clinici en onderzoekers elkaar om initiatieven te ontwikkelen op dit terrein. De integratie van de diensten fysiotherapie en ergotherapie binnen de afdeling revalidatiegeneeskunde, die in 2006 zal worden geformaliseerd, is voorbereid;

−

Standaardiseren van de diabetische voetscreening door de podotherapeuten en pedicure: De diabetische voetscreening is gestandaardiseerd en er is een bijbehorend verslagleggingformulier ontwikkeld, dat t.z.t. gedigitaliseerd kan worden in het EPD; 31

−

Teambesprekingen diabetescentrum: Een podotherapeut is één keer per maand aanwezig bij de teambespreking;

−

Oriëntatiefase: Betrokkenheid bij onderzoek naar voetdrukmeting bij patiënten met plantaire diabetische ulcera (afdeling revalidatiegeneeskunde AMC).

Patiëntenzorg Poliklinisch 'Patiënten Registratie Podotherapie' wordt gebruikt. De dialyseverpleegkundigen zijn door de podotherapeut geschoold in het afnemen van een voetinspectie bij diabetes patiënten. Er is geen animo bij podotherapeuten in de 1ste lijn voor het opzetten van een netwerk voor (preventieve) behandeling van diabetes patiënten.

Klinisch Behandeling van patiënten opgenomen in de kliniek was beperkt mogelijk.

Onderwijs Werd gegeven tijdens de landelijke verpleegkundige bijscholing over verplegen van patiënten na een vaatchirurgische ingreep (in voor- en najaar, door revalidatiearts en podotherapeut). Regelmatig zijn stagiaires ergotherapie, podotherapie, diabetesverpleegkundigen in opleiding, specialisten uit het buitenland, studenten geneeskunde en co-assistenten aanwezig bij spreekuren van de verschillende disciplines.

Scholing

−

WCS congres (podotherapeut en pedicure);

−

Cursus gangbeeldanalyse en congres European Society of Movement Analysis of Adults and Children (ESMAC - revalidatiearts).

Plannen voor 2006

−

Gebruik verslagleggingformulier voetscreening, aanpassen formulier voor vervolgscreening;

−

Voortzetten 'Voetenteam in Ontwikkeling' binnen huiskamer-verband;

−

Ontwikkelen groepseducatie programma voor patiënten met neuropathie;

−

Begeleiden studenten geneeskunde bij wetenschappelijk stage;

−

Starten met eenvoudig onderzoek bij patiënten met DM;

−

Beginnen met verbandmiddelenprotocol voor patiënten met neuropatische ulcera.

32

Afdeling medische psychologie Diabetespsychologen: Mw. drs. T. Mazel en mw. drs. A. de Wit-Raadsheer (kinder-en jeugd) Mw. drs. M.H.E. Hogenelst, mw. drs. Tromp-Wever, Prof.dr. F.J. Snoek (volwassenen)

Inleiding Medisch-psychologische hulp maakt een integraal onderdeel uit van de multidisciplinaire diabeteszorg vanuit het Vumc diabetescentrum. In de afgelopen jaren is bijzondere expertise opgebouwd in psychologische diagnostiek bij en begeleiding van diabetespatiënten en hun directe naasten. Naast direct patiëntgerichte activiteiten, biedt de medische psychologie consultatie en coaching op het terrein van psychologie aan de overige diabetesteamleden. De medisch psychologen bieden tevens consultatie aan externe verwijzers. Het ontwikkelen en evalueren van psycho-educatieve groepsprogramma’s voor type 1 en type 2 diabetespatienten vormt een belangrijke activiteit die ook in 2005 nadrukkelijk aandacht kreeg.

Patiëntenzorg Kinderen en jeugd In 2005 konden, ondanks een afwezigheid van vijf maanden (zwangerschapsverlof en vertrek) van één van de twee vaste psychologen, betrokken bij de diabeteszorg, toch nog 13 nieuwe aanmeldingen in behandeling worden genomen. Daarnaast waren er zes heraanmeldingen (patiënten langer dan 1 jaar niet behandeld) en 10 doorlopende therapieën. Opnieuw was sprake van zeer complexe problematiek, met begeleiding voor zowel kind als ouders. De aanmeldingen betroffen:

−

spuit angst;

−

acceptatie problematiek;

−

gedrags- en sociale problemen;

−

pedagogische problematiek.

Dit jaar hebben geen educatieactiviteiten plaatsgevonden.

33

Volwassenen In het verslagjaar werden 88 patiënten aangemeld, waaronder 9 her-aanmeldingen. Bij 23 patiënten was sprake van een second opinion, bijna een verdubbeling ten opzichte van 2004. Redenen voor verwijzing vormden:

−

acceptatie/adapatatieproblemen;

−

stemmingsklachten, m.n. depressie;

−

angst- en stressklachten (m.n. angst voor hypoglykemie, complicaties);

−

eetstoornissen (anorexia nervosa, boulimia nervosa, eetbui stoornis);

−

sociale- en relatieproblematiek;

−

cognitieve klachten (geheugen, concentratie).

In 2006 zal verslag gedaan kunnen worden van de eind 2004 ingevoerde standaard zorgevaluatie, waarbij bij intake en na afloop van de behandeling op de afdeling medische psychologie demografische, klinische en psychologische gegevens verzameld over verwezen patienten.

In nauwe samenspraak met de diabetesverpleegkundigen werd in 2005 systematische ‘monitoring’ van het welbevinden ingevoerd, als onderdeel van het periodiek groot onderzoek (PGO of jaarcontrole). Deze procedure volgt de diabetes zorgrichtlijn (NDF, IDF) om periodiek de psychologische status van patienten in kaart te brengen als integraal onderdeel van de diabeteszorg, en bouwt voort op eerder door ons uitgevoerde trial waaruit bleek dat een dergelijke aanpak gunstige effecten heeft op het welbevinden en de behandeltevredenheid van de patienten. Voor de huidige procedure wordt gebruik gemaakt van gecomputereriseerde afname van welbevinden vragenlijsten met automatische scoring en rappportage. De verpleegkundigen voeren deze metingen uit en bespreken de uitslagen met de patient, waartoe zij zijn getraind door de psychologen.

Een nieuw groepseducatie programma PRISMA (PRo-actieve Interdisciplinaire Self-MAnagement educatie) werd geintroduceerd, gebaseerd op het in Engeland ontwikkelde DESMOND (DESMOND: Diabetes Education for Self-Management in Ongoing and Newly Diagnosed). PRISMA biedt type 2 diabetespatienten een op ‘empowerment’ filosfie gebaseerde workshop, waarbij het bevorderen van de patient autonomie, kennis omtrent de eigen gezondheidstoestand en actieve participatie in de behandeling voorop staan. De begeleding van deze geprotocolleerde workshops is in handen van daartoe getrainde diabetesteamleden. Verder implementatie van PRISMA in andere centra in Nederland staat gepland. De effecten van PRISMA worden systematisch geevalueerd.

34

Onderwijs In het verslagjaar werden stagiaires begeleid bij het schrijven van een doctoraalscriptie in het kader van de opleiding klinische psychologie VU en geneeskunde. Binnen Nederland werden door mw.drs Tromp-Wever, mw. drs. Hogenelst, dr. Pouwer en prof. Snoek presentaties verzorgd op het terrein van psychosociale diabetologie. Onder meer voor voor de DVN en in verschillende cursussen, voor huisartsen (PAOG) en assistenten kindergeneeskunde en interne geneeskunde (DESG), in de mastersopleiding Gezondheidswetenchappen, postdoctorale opleiding to GZ en Klinisch Psycholoog (RINO).

Onderzoek In het verslagjaar werd uitvoering gegeven aan verschillende wetenschappelijke studies op het terrein van de psychosociale diabetologie. Voor een overzicht zie www.diabetespsychology.nl. In het verslagjaar werd subsidie verworven voor een nieuw interventie-project gefinancierd door het Diabetes Fonds Nederland (DFN), getiteld: “Online: Web-based cognitive-behavioural therapy for diabetic adults with minor to moderately severe depression. A randomised controlled trial.” Dit onderzoek beoogt na te gaan hoe effectief internet-therapie is bij diabetespatienten met depressieve klachten, gebruik makend van een aangepaste versie van de cursus ‘In de put, uit de put’. Het onderzoek zal in 2006 van start gaan.

Publicaties 2005 Zie voor publicaties van de afdeling medische psychologie 2005, pag. 46 e.v.

35

Afdeling verloskunde & gynaecologie Inleiding Er bestaat een gemeenschappelijke wens om de onderlinge samenwerking tussen de afdeling verloskunde en het diabetescentrum te verbeteren. Hiermee wordt beoogd om de (poli)klinische zorg voor de (aanstaande) zwangere met diabetes te optimaliseren en het wetenschappelijk onderzoek bij deze doelgroep te stimuleren. De samenwerking tussen de afdeling verloskunde en de andere zorgverleners van het diabetescentrum is gericht op de totstandkoming van:

−

Een multidisciplinair spreekuur voor zwangeren met diabetes;

−

Gemeenschappelijke richtlijnen betreffende préconceptionele zorg, diabetes mellitus & zwangerschap en zwangerschapsdiabetes;

−

Wetenschappelijk onderzoek betreffende zwangerschap en diabetes.

Multidisciplinair spreekuur In april 2004 werd een begin gemaakt met een multidisciplinair spreekuur voor zwangeren met diabetes. In verband hiermee werd een projectgroep opgericht met de bedoeling om aan de hand van een projectplan de onderlinge samenwerking tussen de betrokken disciplines (gynaecoloog, diabetesverpleegkundige, internist-diabetoloog, algemeen internist, diëtist, nefroloog en oogarts) vorm te geven, met name wat betreft verantwoordelijkheden en logistiek. Eind 2005 werd het projectplan afgerond. Een belangrijk probleem is de registratie en dataverzameling van zwangeren. In de huidige situatie wordt van elke zwangere met diabetes een afzonderlijk dossier bijgehouden. De gegevens worden voornamelijk op papier (status) bewaard en voor een klein deel digitaal (ZIS, LVR). Er bestaat behoefte aan een gemeenschappelijke elektronische opslag van gegevens. Dit komt zowel de patiëntenzorg als het wetenschappelijk onderzoek ten goede. Het diabetescentrum ontwikkelt momenteel samen met de IPO een eigen EPD. De afdeling Verloskunde onderzoekt momenteel de mogelijkheden tot implementatie van een aantal bestaande EPD's (Hiscom, Digitalis). Het lijkt logisch om beide ontwikkelingen op elkaar af te stemmen. De verwachting is dat voor beide ontwikkelingen op een tijdstraject van meerdere jaren gerekend moet worden. In afwachting hiervan zal reeds een aanvang met digitale registratie gemaakt worden. Hiertoe zullen relevante parameters opgesteld worden die zowel retrospectief (bestaande dossiers) als prospectief (nieuwe casus) in een elektronische database verwerkt zullen worden. De verzamelde gegevens kunnen gebruikt worden voor wetenschappelijk onderzoek.

Gemeenschappelijke richtlijnen Richtlijnontwikkeling wordt essentieel geacht voor een goede patiëntenzorg. Er zullen 3 richtlijnen worden ontwikkeld:

−

Préconceptionele zorg bij vrouwen met diabetes mellitus;

−

Diabetes mellitus & zwangerschap;

−

Zwangerschapsdiabetes.

36

De richtlijn betreffende diabetes mellitus en zwangerschap werd eind 2004 afgerond. Hierin wordt een protocollair overzicht gegeven van de relevante aspecten van de evidence-based zorg voor de zwangere met diabetes mellitus. In de loop van 2006 zullen de andere twee richtlijnen uitgewerkt worden. Het ligt in de bedoeling om de richtlijnen op het intranet/internet ter beschikking te stellen. Wetenschappelijk onderzoek Klein, I, ‘Diabetes mellitus type I en pré-eclampsie, Wetenschappelijke stage, 2004;

Rezaei H, Sallé T, ‘Wijze van baring, zwangerschapsduur en complicaties bij zwangere vrouwen met diabetes mellitus type I, Wetenschappelijke stage, 2004;

Hartman W, Eijsvogel I.Jeuring I.J. Zwangeren-diabetespoli VUmc: een verbetering? Wetenschappelijke stage, 2005.

Wouters M.G.A.J. Preconception care of women with diabetes. In: International Congress Series. Gynaecology, Obstetrics and reproductive Medicine in Daily Practice. Amsterdam: Elsevier, 2005: 539;

Wouters M.G.A.J., Snoek F.J. Psychological issues in the management of diabetes and pregnancy. In: Snoek F.J., T.C., eds. Psychology in Diabetes Care. Chichester: Wiley, 2005:271-2.

In 2006 zal het wetenschappelijk onderzoek zich verder richten op de relatie tussen de bevindingen van de trimestergewijze continue subcutane glucosemeting en het beloop en de uitkomst van de zwangerschap, met name foetale groei en neonataal geboortegewicht.

37

EVENEMENTEN, CURSUSSEN EN SYMPOSIA IN 2005

38

Evenementen, cursussen en symposia

In 2005 werden er in het VU medisch centrum twee voorlichtingsavonden voor patiënten gehouden:

−

maandag 23 mei 2005: ‘Diabetes type 2: Hoe sta ik ervoor?’

−

maandag 14 november 2005: ‘Voedingssupplementen bij diabetes. Van Chroom tot Omega.’

Op vrijdag 3 juni 2005 vond het jaarlijkse diabetesteamuitje plaats’ Het begon met een tocht op de step vanaf de Westerkerk, helaas in de stromende regen. Het plezier was er echter niet minder om. De steptocht ging dwars door het centrum van de stad Amsterdam, zelfs de ‘Wallen’ werden aangedaan. Voor het Nieuwe muziekgebouw aan het IJ werd even gestopt. Drijfnat gingen wij aan de borrel in eetcafe ‘De tuinen’. Na een gezellige maaltijd werden wij in groepen verdeeld om een heuse moord op te lossen. De winnaar werd bekend gemaakt onder een afsluitend glaasje wijn. Dank aan de organisatoren van het uitje: Rob Heine, Judith Kuenen en Wilson van Wylick.

39

BIJLAGEN

40

Bijlagen

Huishoudelijk reglement Inleiding Het diabetescentrum VUmc is opgericht ter facilitering van de patiëntenzorg en het patiëntgebonden wetenschappelijk onderzoek. De zorg voor personen met diabetes mellitus vindt plaats op verschillende afdelingen binnen het VUmc. Tot op heden vindt geen gecoördineerde of gestructureerde samenwerking plaats. Hierdoor geldt voor de meeste patiënten dat zij separate afspraken moeten maken voor de verschillende disciplines. Bovendien is het voor de kwaliteit van de geboden zorg van groot belang om de binnen het VUmc aanwezige expertise beter op elkaar af te stemmen. Dit bevordert de ontwikkeling van gestructureerde en geprotocolleerde diabeteszorg. Doel Het doel is om binnen het diabetescentrum topreferente zorg te bieden aan patiënten met complexe medische en/of psychosociale problematiek. De aanwezige expertise en middelen zullen ook aangewend worden voor de zorg aan de overige patiënten met diabetes.

Een tweede belangrijk doel is het faciliteren van internationaal erkend hoogwaardig patiëntgebonden onderzoek. Dit onderzoek wordt gecoördineerd en geleid vanuit de verschillende onderzoeksinstituten. Deze doelen zullen als volgt worden nagestreefd: goede coördinatie en organisatie van de multidisciplinaire patiëntenzorg voor diabetespatiënten. bewaken van de kwaliteit van de geleverde patiëntenzorg. bevorderen van de expertise op diabetesgebied binnen de verschillende participerende afdelingen en van de multidisciplinaire samenwerking. het vergroten van de herkenbaarheid voor verwijzers en externe organisaties.

41

Deelnemers De volgende afdelingen participeren binnen het diabetescentrum:

−

endocrinology;

−

algemene inwendige geneeskunde;

−

kindergeneeskunde;

−

oogheelkunde;

−

diëtetiek;

−

medische psychologie;

−

revalidatie, podotherapie;

−

klinische chemie;

−

verloskunde & gynaecologie;

−

heelkunde , c.q. vaatchirurgie;

−

cardiologie;

−

neurologie;

−

nefrologie.

Samenwerking De specifieke diabeteszorg vindt m.n. plaats op de afdelingen inwendige geneeskunde en e

endocrinologie. De afdeling inwendige geneeskunde houdt zich bezig met de regionale, 2 lijns diabeteszorg en is daarmee primair verantwoordelijk voor het adherentiegebied van het VUmc. De afdeling endocrinologie richt zich primair op topreferente diabeteszorg (3e lijn). De patiënten die voor topreferente diabeteszorg in aanmerking komen worden in eerste instantie gezien door de diabetologen op de polikliniek endocrinologie.

Onder topreferente diabeteszorg wordt verstaan:

−

behandeling van patiënten die door collegae specialisten zijn verwezen (second opinions);

−

patiënten die in aanmerking voor insulinepomp ( continue subcutane of intraperitoneale insuline infusie) therapie;

−

patiënten met ernstige psychosociale problematiek;

−

zwangere diabetespatiënten, en vrouwen met kinderwens bij het bestaan van complicaties.

De in de binnencirkel deelnemende afdelingen, en in het bijzonder de afdelingen inwendige geneeskunde en endocrinologie maken gebruik van de faciliteiten van het diabetescentrum. Op beide afdelingen worden dezelfde diabetesbehandelingsprotocollen gehanteerd. In het kader van de kwaliteitstoetsing worden de diabetespatiënten geregistreerd. De afdelingen van het diabetescentrum in de buitencirkel richten zich op de patiënten die verwezen worden wegens complicaties van diabetes. Deze afdelingen krijgen niet alleen hun patiënten

42

verwezen vanuit de binnencirkel maar veelal ook als second opinion van elders. Ook deze afdelingen hebben uiteraard toegang tot de ondersteunende faciliteiten die geboden worden vanuit de binnencirkel van het diabetescentrum.

De te schrijven behandelingen en verwijsprotocollen zullen ter accordering worden voorgelegd aan gemandateerde vertegenwoordigers van de betrokken deelnemende afdelingen. Voor de verschillende protocollen zullen schrijfcommissies worden ingesteld. Per richtlijn zal vervolgens expliciete instemming van de betrokken afdelingen worden gevraagd.

43

Alant Cardio Patiëntenzorg Alant Cardio is een nabij de Bosbaan (te Amsterdam) gelegen zelfstandig behandelcentrum, dat in 2002 vanuit een particulier initiatief is opgericht en zich bezighoudt met de opsporing en behandeling van cardiovasculaire risicofactoren. Leefstijlinterventie (fysieke training, stoppen met roken en voedingsadviezen) staat bij de behandeling centraal. De zorg wordt zowel in groepsverband als op individueel niveau aangeboden door een team bestaande uit een cardioloog, sportarts, fysiotherapeut, psycholoog en diëtist. Na inventarisatie van de cardiovasculaire risicofactoren en de fysieke belastbaarheid wordt de patiënt (zo nodig) het 6 maanden durend leefstijlinterventieprogramma aangeboden, waarbij aanvankelijk geen medicamenteuze interventie plaatsvindt. Na 3 maanden vindt een tussentijdse evaluatie plaats. Als de streefwaarden voor bloeddruk, lipidenspectrum en glucoseregulatie niet zijn behaald wordt de medicatie aangepast, tenzij verwijzers hebben aangegeven zelf de medicatie te willen regelen, in dat geval wordt een medicatieadvies toegezonden. De medicamenteuze zorg is grotendeels gebaseerd op protocollen, die in samenwerking met een vanuit het VUmc gedetacheerde internist zijn ontwikkeld. Patiënten met diabetes mellitus worden mede begeleid door een vanuit het VUmc gedetacheerde diabetesverpleegkundige. Bij Alant Cardio waren vanuit het VUmc ten behoeve van de diabeteszorg in het jaar 2005 werkzaam: - 0,1 fte internist van de afdeling inwendige geneeskunde; - 0,1 fte diabetesverpleegkundige. Onderwijs Dr. F. Stam verzorgde bij Alant Cardio groepsvoorlichtingen voor patiënten en huisartsen betreffende de relatie tussen lichaamsbeweging en diabetes mellitus.

Onderzoek ZonMw-studie 'Activity, Lifestyle, And Nutrition and Therapy study' (ALANT study) gaande.

Voornemens voor het jaar 2006 Nadat de flexizorg-regeling onder het nieuwe zorgstelsel is komen te vervallen hebben de verzekeraars besloten de programma’s bij Alant Cardio niet meer te vergoeden. Dit houdt in dat de activiteiten van Alant Cardio binnen het verzekerde compartiment per 1 juli 2006 helaas zijn komen te vervallen.

44

Funduscamera Sinds 2003 wordt de oogheelkundige screening op diabetische retinopathie van diabetespatiënten op de poliklinische zorgeenheid inwendige geneeskunde en endocrinologie door middel van fundusfotografie gedaan. Op de polikliniek inwendige geneeskunde & endocrinologie worden op indicatie jaarlijks en in combinatie met het periodiek groot onderzoek fundusfoto´s gemaakt door een dokterassistente of diabetesverpleegkundige. Deze screening wordt volgens een vastgestelde procedure uitgevoerd. Voor het maken van de foto´s wordt de visus bepaald. Om een goede kwaliteit van foto´s na te streven worden de pupillen dmv oogdruppels verwijd. De fundusfoto´s, worden gemaakt met een digitale non-mydriatic camera. De foto´s, worden beoordeeld door een grader onder supervisie van de oogarts. Indien er afwijkingen worden geconstateerd, wordt de patiënt door de polikliniek oogheelkunde opgeroepen.

In 2005 zijn er 296 foto's met de funduscamera op de polikliniek inwendige geneeskunde & endocrinologie gemaakt, hiervan moesten 25 patiënten naar de oogarts; Indicatie:

−

patienten met diabetes mellitus bij wie nog nooit oogheelkunde afwijkingen zijn gecontstateerd en patiënten met diabetes mellitus die nog nooit oogheelkundig gecontroleerd zijn komen in aanmerking voor fundusfotografie.

−

Mensen met diabetes zonder retina-afwijkingen en/of risicofactoren dienen maximaal tweejaarlijks een oogheelkundig onderzoek te ondergaan.

−

Mensen met diabetes mellitus type 1 dieen binnen 5 jaar na het stellen van de diagnose een eerste oogheelkundige screening te krijgen.

−

Mensen met diabetes type 2 dienen zo spoedig mogelijk in ieder geval binnen drie maanden een eerste oogheelkundige screening te krijgen.

−

Voorafgaand aan een snelle verbetering van de bloedglucosespiegels, bij type 2 diabetes de novo of overschakeling op een insulinepomp, zo mogelijk tevoren of zo spoedig mogelijk daarna fundusonderzoek uitvoeren.

−

Bij zwangerschap is onderzoek in het eerste trimester, daarna om de drie maanden frequenter, afhankelijk van de bevindingen aan te bevelen, en enkele maanden na de bevalling.

Rapportage en verslaglegging Het fundusregistratie formulier wordt met alle gegevens van de patient doorgestuurd naar de afdeling oogheelkunde. De beoordeling wordt ingevuld en vervolgens door de dokterassistente verwerkt in de status.

45

Publicaties Nederlandse Tijdschriften Heine RJ. Insulinetherapie is gevaarlijk voor type-2-patiënten. InsulineResistentie 2005; 4: 9-10

Wonders J, Eekhoff EMW, Heine R, Bruynzeel DP, Rustemeyer T. Insulineallergie; achtergrond, diagnostiek en behandeling. Ned Tijdschr Geneeskd 2005; 149: 2783-8

Dekker JM, Diamant M, Nijpels G en Heine RJ. Metabolic syndrome: limited significance for clinical practice. Ned Tijdschr Geneeskd 2005; 149: 855-8

Internationale Tijdschriften Henry RM, Kamp O, Kostense PJ, Spijkerman AM, Dekker JM, Nijpels G, Heine RJ, Bouter LM, Stehouwer CD. Mild renal insufficiency is associated with increased left ventricular mass in men, but not in women: An arterial stiffness-related phenomenon-The Hoorn Study. Kidney Int 2005; 68:673-9 Diamant M, Lamb HJ, Smit JW, Roos A de, Heine RJ. Diabetic cardiomyopathy in uncomplicated type 2 diabetes is associated with the metabolic syndrome and systemic inflammation. Diabetologia 2005;30

Retnakaran R, Vries JH de, Hanaire-Broutin H, Heine RJ, Melki V, Zinman B. Continuous subcutaneous insulin infusion versus multiple daily injections: modeling predicted benefits in relationship to baseline A1c. Diabetes Care 2005;28:1835-6 Schindhelm RK, Diamant M, Bakker SJ, Dijk RA van, Scheffer PG, Teerlink T, Kostense PJ, Heine RJ. Liver alanine aminotransferase, insulin resistance and endothelial dysfunction in normotriglyceridaemic subjects with type 2 diabetes mellitus. Eur J Clin Invest 2005;35:369-74

Welschen LM, Bloemendal E, Nijpels G, Dekker JM, Heine RJ, Stalman WA, Bouter LM. Selfmonitoring of blood glucose in patients with type 2 diabetes who are not using insulin: a systematic review. Diabetes Care 2005;28-1510-7 Hart LM ‘t, Rietveld I, Dekker JM, Nijpels G, Janssen GM, Arp PA, Uitterlinden AG, Jorgensen T, Borch-Johnsen K, Pols HA, Pedersen O, Duijn CM, Heine RJ, Massen JA. Evidence that the mitochondrial leucyl tRNA synthetase (LARS2) gene represents a novel type 2 diabetes susceptibility gene. Diabetes 2005;54:1892-5

46

Hecke MV van, Dekker JM, Nijpels G, Moll AC, Heine RJ, Bouter LM, Polak BC, Stehouwer CD.Inflammation and endothelial dysfunction are associated with retinopathy: the Hoorn Study. Diabetologia 2005;26

Ouwens DM, Boer C, Fodor M, Galan P de, Heine RJ, Maassen JA, Diamant M. Cardiac dysfunction induced by high-fat diet is associated with altered myocardial insulin signalling in rats. Diabetologia 2005;48:1229-37

Welschen LM, Bloemendal E, Nijpels G, Dekker JM, Heine RJ, Stalman WA, Bouter LM. Selfmonitoring of blood glucose in patients with type 2 diabetes who are not using insulin. Cochrane Database Sys Rev 2005;18:CD005060

Bos G, Dekker JM, Feskens EJ, Ocke MC, Nijpels G, Stehouwer CD, Bouter LM, Heine RJ, Jansen H. Interactions of dietary fat intake and the hepatic lipase-480C->T polymorphism in determining hepatic lipase activity: the Hoorn Study. Am J Clin Nutr 2005: 81: 911-915

Ciapaite J, Eikenhorst Van G, Bakker SJ, Diamant M, Heine RJ, Wagner MJ, Westerhoff HV, Krab K. Modular kinetic analysis of adenine nucleotide translocator-mediated effects of Palmitoyl-CoA on the oxidative phosphorylation in isolated rat liver mitochondria. Diab etes 2005; 54: 944-51

Alssema M, Dekker JM, Nijpels G, Stehouwer CD, Bouter LM, Heine RJ. Proinsulin concentration is an independent predictor of all-cause and cardiovascular mortality: an 11-year follow-up of the Hoorn Study. Diabetes Care 2005; 28: 860-5

Koppes LL, Dekker JM, Hendriks HF, Bouter LM, Heine RJ. Moderate alcohol consumption lowers the risk of type 2 diabetes: a meta-analysis of prospective observational studies. Diabetes Care 28:719-25

Ven NC van der, Lubach CH, Hogenelst MH, Iperen A van, Tromp-Wever AM, Vriend A, Ploeg HM van der, Heine RJ, Snoek FJ. Cognitive behavioural group training (CBGT) for patients with type 1 diabetes in persistent poor glycaemic control: who do we reach? Patient Educ Couns 2005; 56:3-22

Spijkerman AM, Smulders YM, Kostense PJ, Henry RM, Becker A, Teerlink T, Jakobs C, Dekker JM, Nijpels G, Heine RJ, Bouter LM, Stehouwer CD. S-adenosylmethionine and 5-methyltetrahydrofolate are associated with endothelial function after controlling for confounding by homocysteine: the Hoorn Study. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2005; 25:778-84

Bree A de, Put NM van der, Mennen LI, Verschuren WM, Blom HJ, Galan P, Bates CJ, Hermann W, Ullrich M, Dierkes J, Westphal S, Bouter LM, Heine RJ, Stehouwer CD, Dekker JM, Nijpels GN, Auraujo F, Cunha-Ribeiro LM, Refsum H, Vollset S, Nygard O, Ueland PM. Prevalences of

47

hyperhomocysteinemia, unfavorable cholesterol profile and hypertension in European populations. Eur J Clin Nutr 2005;59:480-8

Tushuizen ME, Diamant M, Heine RJ. Postprandial dysmetabolism and cardiovascular disease in type 2 diabetes. Postgrad Med J 2005;81:1-6 Heine RJ.Unlocking the opportunity of tight glycaemic control.Diabetes, Obesity and Metabolism 2005; 7; S19-S23. The DECODE Study Group. Comparison of three different definitions for the metabolic syndrome in non-diabetic Europeans.Br Diabetes Vasc Dis 2005;5:161-8

Stam F, Guldener C van, Becker A, Dekker JM, Heine RJ, Bouter LM, Stehouwer CD. Endothelial dysfunction contributes to renal function-associated cardiovascular mortality in a population with mild renal insufficiency: The Hoorn Study. J Am Soc Nephrol 2005;

Spoelstra-De Man AM, Smulders YM, Dekker JM, Heine RJ, Bouter LM, Nijpels G, Stehouwer CD. Homocysteine levels are not associated with cardiovascular autonomic function in elderly Caucasian subjects without or with type 2 diabetes mellitus: the Hoorn Study. J Intern Med 2005; 258; 6:536-43

Bos G, Snijder MB, Nijpels G, Dekker JM, Stehouwer CD, Bouter LM, Heine RJ, Jansen H. Opposite contributions of trunk and leg fat mass with plasma lipase activities: the Hoorn Study. Obes Res 2005;13:1817-23

Schindhelm RK, Dekker JM, Nijpels G, Heine RJ, Diamant M. No independent association of alanine aminotransferase with risk of future type 2 diabetes in the Hoorn Study. Diabetes Care 2005;28:2812

Ven NC van der , Hogenelst MH, Tromp-Wever AM, Twisk JW, Ploeg HM van der, Heine RJ, Snoek FJ. Short-term effects of cognitive behavioural group training (CBGT) in adult Type 1 diabetes pastients in prolonged poor glycaemic control. A randomised controlled trial. Diabet Med 2005; 22: 1619-23

Pouwer F, Nijpels G, Beekman AT, Dekker JM, Dam RM van, Heine RJ, Snoek FJ. Fat food for a bad mood. Could we treat and prevent depression in Type 2 diabetes by means of omega-3 polyunsaturated fatty acids? A review of the evidence. Diabet Med 2005;22:1465-75

Heine RJ, Gaal LF van, Johns D, Mihm MJ, Widel MH, Widel MH, Brodows RG, GWAA Study Group. Exenatide versus insulin glargine in patients with suboptimally controlled type 2 diabetes: a randomised trial. Ann Intern Med 2005;143:559-69

48

Dormandy JA, Charbonnel B, Eckland DJ, Erdmann E, Massi-Benedetti M, Moules IK, Skene AM, Tan MH, Lefebvre PJ, Murray GD, Standl E, Wilcox RG, Wilhelmsen L, Betteridge J, Birkeland K, Golay A, Heine RJ, Koranyi L, Laakso M, Mokan M, Norkus A, Pirags V, Podar T, Scheen A, Scherbaum W, Schernthaner G, Schmitz O, Skrha J, Smith U, Taton J; PROactive investigators. Secondary prevention of macrovascular events in patients with type 2 diabetes in the PROactive Study (PROspective pioglitazone clinical trial in macrovascular events): a randomised controlled trial Lancet 2005;366:1279-89

Adriaanse MC, Dekker JM, Spijkerman AM, Twisk JW, Nijpels G, Ploeg van der HM, Heine RJ, Snoek FJ. Diabetes-related symptoms and negative mood in participants of a targeted population-screening program for type 2 diabetes: The Hoorn Screening Study. Qual Life Res 2005; 14: 1501-9

Girman GJ, Dekker JM, Rhodes T, Nijpels G, Stehouwer CD, Bouter LM, Heine RJ. An exploratory analysis of criteria for the metabolic syndrome and its prediction of long-term cardiovascular outcomes: the Hoorn Study. Am J Epidemiol 2005; 62:438-47

Dekker JM, Girman C, Rhodes T, Nijpels G, Stehouwer CD, Bouter LM, Heine RJ. Metabolic syndrome and 10-year cardiovascular disease risk in the Hoorn Study. Circulation 2005;112:666-73

Pouwer F, Nijpels G, Beekman AT, Dekker JM, Heine RJ, Snoek FJ. Fat food for a bad mood. Could we treat and prevent depression in Type 2 diabetes by means of omega-3 polyunsaturated fatty acids? A review of the evidence. Diabet Med 2005; 22: 1465-1475.

Peyrot M, Rubin R, Lauritzen T, Snoek F, Matthews D, Skovlund S. Psychosocial problems and barriers to improved diabetes management: results of the cross-sectional Diabetes Attitudes, Wishes and Needs (DAWN) study. Diabet Med 2005; 22: 1379-1385.

Peyrot M, Rubin RR, Lauritzen T, Skovlund SE, Snoek FJ, Matthews DR, Langdraf R, Kleinebreil L. Resistance to insulin therapy among patients and providers: results from the cross-national Diabetes Attitudes, Wishes and Needs (DAWN) study. Diabetes Care 2005; 28: 2673-2679.

Pouwer F, Skinner TC, Pibernik-Okanovic M, Beekman AT, Cradock S, Szabo S, Metelko Z, Snoek FJ. Serious diabetes-specific emotional problems and depression in a Croatian-Dutch-English Survey from the European Depression in Diabetes [EDID] Research Consortium. Diabetes Res Clin Pract 2005; 70: 166-73.

Ven van der NCW, Hogenelst MHE, Tromp-Wever AME, Twisk JWR, Van der Ploeg HM, Heine RJ, Snoek FJ. Short-term effects of Cognitive Behavioural Group Training (CBGT) in adult type 1 diabetes patients in prolonged poor glycaemic control. A randomized controlled trial. Diabet Med 2005; 22: 1619-1623.

49

Ven van der NCW, Lubach CHC, Hoegnelst MHE, Van Iperen A, tromp-Wever AME, Vriend A, van der Ploeg HM, Heine RJ, Snoek FJ. Cognitive Behavioural Goup Taining (CBGT) for patients with type 1 diabetes in persistent poor glycaemic control: Who do we reach? Patient Educ Couns 2005; 56: 313322.

Adriaanse MC, Dekker JM, Spijkerman AMW, Twisk JWR, Nijpels G, vand er Ploeg HM, Heine RJ, Snoek FJ. Diabetes-related symptoms and negative mood in participants of a targeted population screening program for type 2 diabetes: The Hoorn Screen Study. Quality of Life Res 2005; 14: 15011509.

Hecke MV van, Dekker JM, Stehouwer CDA, Polak BCP, Fuller JH, Sjolie AK, Kofinis A, Rottiers R, Porta M, Chaturvedi N. Diabetic retinopathy is associated with mortality and cardiovascular disease incidence: the EURODIAB Prospective Complications Study. Diabetes Care, 2005; 28 (6): 1383-1389. Hecke MV van, Dekker JM, Nijpels G, Moll AC, Bouter LM, Heine RJ, Polak BCP, Stehouwer CDA. Inflammation and endothelial dysfunction are associated with retinopathy: the Hoorn study. Diabetologia 2005; 48 (7): 1300-1306.

Abramoff MD, Suttorp-Schulten MSA. Web-based screening for diabetic retinopathy in a primary care population: the EyeCheck project. Telemed J E Health 2005; 11 (6): 668-674.

Niemeijer M, Ginneken B van, Staal J, Suttorp-Schulten MSA, Abramoff MD. Automatic detection of red lesions in digital color fundus photographs. IEEE Trans Med Imaging 2005; 24 (5): 584-592.

Hoofdstukken in boeken Heine RJ. Diabetes mellitus in vogelvlucht. Aspecten van multidisciplinaire diabeteszorg. Voorwoord. In: Diabetes mellitus in vogelvlucht. Prof. dr. R.J. Heine (Red.). Van Zuiden Communications B.V., Alphen aan den Rijn, 2005: p. 5 (ISBN 90-8523-056-X)

Simsek S en Heine RJ. Toedienings- en doseringsvormen van insuline. In: Diabetes mellitus in vogelvlucht. Aspecten van multidisciplinaire diabeteszorg. Prof. dr. R.J. Heine (Red.). Van Zuiden Communications B.V., Alphen aan den Rijn, 2005: p.19-29 (ISBN 90-8523-056-X)

Sonnaville JJJ de, Heine RJ. Diabetes mellitus type 2 : presentatie en behandeling. In: Diabetes mellitus in vogelvlucht. Prof. dr. R.J. Heine (Red.). Van Zuiden Communications B.V., Alphen aan den Rijn, 2005: p. 31-43 (ISBN 90-8523-056-X)

Heine RJ, Stehouwer CDA. Diabetes Mellitus. Hoofdstuk 20. In: Interne Geneeskunde. Red.: J. van e

der Meer en C.D.A. Stehouwer. 13 herziene druk, Bohn Stafleu Van Loghum, Houten, 2005: 729-751

50

Elte JWF, Heine RJ en Valk GD. Hoofdstuk 3. Endocrinologie. In: Diagnose en Therapie. Jaarboek 2006. Red.: J.J.E. van Everdingen en J.H. Glerum. Bohn Stafleu van Loghum, Houten, 2005: 137-179 (ISBN 9031345431)

Letters to the editor Tangelder GM, Dubbelman M, Ringens PJ. Sudden reversible osmotic lens damage (sugar cracks) after initiation of metformin. New England J Med 2005; Dec.: 2621-2623.

51

Lijst van afkortingen ADP

Amsterdams Diabetes Programma

APP

Amputatie Preventie Programma

BPP

Blindheids Preventie Programma

COO

Computerondersteund Onderwijs

CTG

College Tarieven Gezondheidszorg

DC

diabetescentrum (VUmc)

DM

diabetes mellitus

DOC

Diabetes Onderzoek Centrum (Hoorn)

Dvk

diabetesverpleegkundige

EMGO

Instituut Extramuraal Geneeskundig Onderzoek

EPD

Elektronisch Patiënten Dossier

EVM

Onderzoeksinstituut Endocrinologie, Voortplanting en Metabolisme (inmiddels opgeheven)

ICAR-VU Onderzoeksinstituut voor Cardiovasculaire Research ICEN

Onderzoeksinstituut voor Klinische en Experimentele Neurowetenschappen

NDF

Nederlandse Diabetes Federatie

IKD

project Integrale Kwaliteitszorg Diabetes

NHG

Nederlands Huisartsen Genootschap

PGO

Periodiek Groot Onderzoek (voorheen: jaarcontrole, jaarconsult)

RBU

Revalidatie Behandel Uren

RP 0

risicoprofiel nul, betekent (afdeling revalidatie) geen neuropathie, geen vaatlijden, geen voetvorm / standafwijkingen en daarmee nauwelijks risico op het ontstaan van nietgenezende voet ulcera

RvB

Raad van Bestuur (VUmc)

V&G

Verloskunde & Gynaecologie

52