Casebook Beroepsopdracht 14

Casebook Beroepsopdracht 14

Beroepsopdracht & Leermenu 14 Organiseren van werkzaamheden BBL 4 AZ/GGZ september 2012 Pagina 1 van 24

Inhoudsopgave CASUS 1

ALSMAAR BENAUWDER………. ............................................................................................ 3

AANVULLENDE OPDRACHTEN BIJ CASUS: ....................................................................................................... 4 CASUS 2

EEN MOEILIJKE BESLISSING ................................................................................................ 5


NIET ALLEEN EEN KNIE… ..................................................................................................... 6


EEN ECHTPAAR OP LEEFTIJD .............................................................................................. 9

AANVULLENDE OPDRACHTEN BIJ CASUS: ..................................................................................................... 10 CASUS 5

EEN ZORGMIJDER ................................................................................................................ 12


VERBODEN LIEFDE? ............................................................................................................ 14


ALLES IS OPEENS ANDERS ................................................................................................ 16


EEN FOUT MET GROTE GEVOLGEN................................................................................... 17


KIM IS UIT BALANS ............................................................................................................... 18

AANVULLENDE OPDRACHTEN BIJ CASUS: ..................................................................................................... 20 CASUS 10 ANGSTIGE MARIANNE ........................................................................................................... 21 AANVULLENDE OPDRACHTEN BIJ CASUS: ..................................................................................................... 22 CASUS 11 “ALLES OP EEN RIJ?” .......................................................................................................... 23 AANVULLENDE OPDRACHTEN BIJ CASUS: ..................................................................................................... 24


Casus 1

Alsmaar benauwder……….

Mevrouw Rotteveel is 65 jaar en heeft al jarenlang chronische longklachten. In het verleden is zij diverse keren opgenomen geweest in een psychiatrisch ziekenhuis. Ze werd daar voor de eerste keer opgenomen toen ze 27 was. Ze blijkt al sinds drie jaar depressieve en spanning klachten te hebben en volgde samen met haar echtgenoot een echtparentherapie. Ze beleefde haar echtgenoot als bedreigend en dacht dat hij onder invloed stond van een overleden zuster. Bij het huishouden voelde zij zich geremd door gedachten die zij niet als van zichzelf beleefde. Zij vermoedde dat die zuster daar ook mee van doen had. Zij rookt al jaren gemiddeld 30 sigaretten per dag. Mw. Rotteveel wordt door de huisarts ingestuurd naar de SEH want sinds een week is het helemaal mis. Mw. Rotteveel krijgt het steeds benauwder. Eerst was die benauwdheid vooral in de nacht. Maar sinds een paar dagen kon ze ook in huis niet eens meer een paar passen lopen zonder te gaan piepen. Bovendien is zij extreem moe en voelt zij zich ziek. Als je haar aankijkt valt op dat zij een wat opgezet gelaat heeft. Ook valt op dat ze niet helemaal helder is en breekt soms ineens in een schaterlach uit. Het volgende moment is zij in tranen. Ze ziet dan erg grauw bij opname en haalt hoorbaar adem. De voeten en handen voelen koud aan en zien wit. De puntjes van haar vingers zien zelfs licht cyanotisch. Mw. heeft een bloeddruk van 170/ 100 en een pols van 124 p.m. De arts neemt een bloedgas af. De uitslag is: PH 7,2 PCO2 60 PO2 50 O2-saturatie 70 Verder bloedonderzoek laat een te laag natrium zien, een flink verhoogd glucose, een sterk verlaagd Hb en een te hoog cortisol. Eenmaal op de afdeling vertelt ze je het volgende: “Ik heb CARA maar de huisarts zegt dat dit tegenwoordig COPD heet of zoiets. Moeilijk doen als het makkelijk kan. Wat ik wel weet is dat ik steeds minder long overhoud. Tegenwoordig zit ik dan ook 24 uur per dag aan de zuurstof. En dat helpt gelukkig wel. Een nadeel is wel dat ik daardoor de deur niet meer uit kom. En dan komen de muren wel eens op je af. Ik ben daarom ook weer gaan roken. Want ja, wat moet je wanneer er zo weinig leuks over blijft. Ik rookt nu wel veel minder dan vroeger, nog maar een sigaretje of 10. Mijn man vindt het wel gezellig dat ik weer een shagje mee rook. Maar met mijn enige dochter heb ik ruzie gekregen toen zij merkte had dat ik weer rookte. Ik was een jaar gestopt, en hoe kon ik zo dom zijn om weer te beginnen.” Vervolg casus, deel 1 Na verder onderzoek blijkt Mevrouw Rotteveel een kleincellig longcarcinoom te hebben met uitzaaiingen in de lymfeklieren in het mediastinum. Alles gaat nu in sneltreinvaart; de verdere onderzoeken, de voorbereiding op de chemotherapie en de bestralingen Er is weinig van haar praatjes over die ze tevoren had. Wel merk je een wilde blik in haar ogen op. Ze heeft heel veel moeite om goed door te ademen, en ophoesten gaat al helemaal niet. Je leest in een wat onduidelijk handschrift dat ze 4 liter O2 moet krijgen. Wat je opvalt is dat haar voeten oedemateus zijn en haar pols is irregulair.


Vervolg casus, deel 2 Inmiddels is het twee weken na het begin van de chemotherapie en met mevrouw gaat het nog niet goed. Ze is aanzienlijk vermagerd in de afgelopen 3 weken inmiddels zo’n 6 kilo. Mevrouw is erg kortademig en heeft nog steeds zuurstof nodig met name voor de nacht of na inspanning. Mevrouw voelt zich te ziek om zichzelf te verzorgen. Mevrouw vraagt je steeds of ze nog een sigaretje mag roken, of je haar naar het dagverblijf kan brengen. Op de afdeling wordt er heftig gediscussieerd over de zin en onzin van verpleegkundige begeleiding bij het stoppen met roken. In het teamoverleg wordt er tijd ingeruimd om daarover met elkaar van gedachten te wisselen en argumenten voor en tegen op papier te zetten. De echtgenoot van mevrouw wil heel graag dat ze naar huis komt, maar vraagt zich ook af hoe dat nu toch moet. Aanvullende opdrachten bij casus: Werk de casus uit volgens de algemene richtlijnen uit BO14 + : 1. 2. 3. 4.

Beargumenteer of je mevrouw Rotteveel wil laten stoppen met roken, of niet Schrijf een ontslagplanning Schrijf een overdracht voor de verpleegkundige in de thuiszorg Geef in de uitwerking extra aandacht aan cyanose, bloedgaswaardes en observaties m.b.t. GGZ zorg


Casus 2

Een moeilijke beslissing

Meneer Bhouladan is 51 jaar. Meneer is metaalbewerker, maar sinds 3 jaar afgekeurd voor dit werk. Meneer woont samen met zijn vrouw en twee kinderen. De andere twee kinderen zijn getrouwd en wonen in de buurt. Meneer Bhouladan is bekend met alcoholafhankelijkheid, alcoholabusus en een beginnende levercirrose. Meneer drinkt vanaf zijn 14e jaar. Tussen zijn 21 en 27 jaar waren er lange perioden van excessief drinken. Tijdens de eerste jaren van zijn huwelijk dronk hij matig maar na de geboorte van hun tweede kind werd dit geleidelijk meer. Een eerste opname in een psychiatrisch ziekenhuis vond plaats op 36-jarige leeftijd, nadat hij als gevolg van een ongeluk in een ziekenhuis belandde en daar ontwenningsverschijnselen vertoonde. Later volgde nog twee opnamen. Daarna volgde de perioden van excessief drinken elkaar snel op. Uiteindelijk belandde hij met een delirium in een ziekenhuis. Hij had allerlei uitvalverschijnselen en herkende zijn dochter niet meer. Na lichamelijk herstel vertoonde hij voortdurend wegloopneigingen. Kennelijk bedoeld om drank te bemachtigen. Sinds een half jaar voelt meneer zich niet zo lekker. Hij is vermoeider dan anders en heeft af en toe buikpijn. Ook is hij ongeveer 6 kilo afgevallen, zonder dat hij daarvoor iets heeft gedaan. Hij weegt nu 60 kg bij een lengte van 1,75 m. Twee weken geleden bemerkte meneer dat zijn huid en sclera gelig werden. Meneer schrikt hevig als hij na een bezoek aan de huisarts direct wordt doorgestuurd naar de gastro-enteroloog en voor een CT-scan van de bovenbuik. Hij had begrepen dat er wachtlijsten waren, maar nu gaat alles razend snel….. Twee dagen later hoort meneer de diagnose: een adenocarcinoom van de pancreas, gelegen in de kop. Meneer wordt opgenomen op de afdeling voor een uitgebreide screening op metastasen: zo wordt er een leverbiopsie, een X-thorax en heel veel bloed afgenomen. Het duizelt meneer allemaal een beetje, er gebeurt zoveel in korte tijd…. Meneer en mevrouw krijgen in een gesprek van de gastro-enteroloog te horen dat er aanwijzingen zijn voor metastasen in de regionale lymfeklieren. De chirurg, die is geconsulteerd, stelt voor om in plaats van een operatie volgens Whipple een biliodigestieve anastomose aan te leggen. Uiteindelijk wordt hiervoor gekozen. Aanvullende opdrachten bij casus: Werk de casus uit volgens de algemene richtlijnen uit BO14 + : 1. Geef bij de uitwerking extra aandacht de invloed van religie op de behandeling 2. Leg de behandelvoorstellen (2) in de casus uit 3. Omschrijf Contra-indicaties voor de Whipple proceddure + argumentatie (relatie met de casus) 4. Epidemiologie: incidentie naar leeftijd, geslacht.mortaliteit. risico’s die pancreaskopcarcinoom bevorderen 5. Markers die wijzen op pancreaskopcarcinoom, welke? 6. Welke ziektebeelden doen soortgelijk markers ontstaan?


Casus 3

Niet alleen een knie…

Meneer van Beek wordt bij jou op de afdeling Orthopedie binnengebracht. Meneer van Beek is 57 jaar, getrouwd en heeft twee dochters. Hij is zeer actief en geslaagd in het bedrijfsleven. Hij komt op je over als een vrolijke gezette man. Hij is gehuwd en vader van twee kinderen. Op aandringen van zijn vrouw bezoek meneer een psychiater. Zij heeft hem altijd als een energieke en extroverte man gekend. Sinds enkele maanden vindt zij hem overdreven actief. Zowel op zijn werk als thuis. Zijn ondernemingslust werd storen voor zijn omgeving: in ijltempo nam hij vaak allerlei zinloze initiatieven. Hij werd prikkelbaar en kon in woede uitbarsten wanneer anderen een opmerking maakten over zijn wervelende dadendrang. Hij acht zich thans door God gezonden om in deze wereld orde op zaken te stellen. Hij eet en drinkt veel en heeft een overmatige seksuele belangstelling. Slapen betekend tijdverlies. Hij slaapt dan ook maar een paar uur per nacht. Hij is opgenomen in verband met arthrosis deformans in het kniegewricht. Uit de anamnese blijkt dat hij al ruim acht maanden last heeft van stijfheid en pijn maar door de drukte op het werk had hij geen tijd om naar de arts te gaan. Toen het lopen bijna niet meer lukte kon hij niet anders dan toch te gaan. Deze stuurde hem direct door naar de orthopeed. De orthopeed liet na lichamelijk onderzoek een MRI van de knie maken en besloot op grond hiervan dat een volledige knieprothese de beste mogelijkheid zou zijn. Dit is met Dhr van Beek besproken en er is besloten meneer op de opnamelijst te plaatsen voor een totale knieprothese. Voor deze operatie komt meneer nu op de afdeling. Na de anamnese meet jij de hartfrequentie en de bloeddruk van Meneer van Beek en constateert dat de pols irregulair is en de bloeddruk wat verhoogt. Je overlegt met de arts en hij besluit een ECG te maken. Van het ECG leest de arts af dat er sprake is van tachycardie. Tevens wordt er een thoraxfoto gemaakt. Hier is duidelijk op te zien dat het hart van Meneer van Beek vergroot is en het longbeeld afwijkend is door oedeemvorming. De arts besluit om de operatie uit te stellen en Meneer van Beek de komende dagen goed te observeren. Vervolg casus, deel 1 Uit het gesprek blijkt dat Meneer van Beek al veel eerder klachten had maar dit altijd heeft ontkend. Niet zeuren, gaat wel weer over, dacht hij altijd. En trouwens, met zo’n drukke baan kon hij helemaal niet ziek zijn. Hij had al een tijd lang klachten als pijn op zijn borst, benauwdheid en een vreemd gevoel in zijn linkerarm. Maar al hij zich dan even rustig hield, ging het ook vanzelf weer weg. Niets aan de hand dus, had hij altijd gedacht. Maar dit is toch wel ernstig. De dokter had zelfs gezegd dat hij geluk heeft gehad dat het nu ontdekt is. Hij zal de komende dagen allerlei onderzoeken moeten ondergaan om te kijken hoe ernstig het allemaal is. ‘‘s Avonds kan Meneer van Beek er niet van slapen, hij ligt maar te piekeren. Hij is bang dat het fout zal gaan en hoe moet dat dan met zijn vrouw en kinderen? Plotseling voelt hij weer dezelfde klachten, alleen veel heviger. Hij transpireert enorm en voelt zich misselijk. Hij besluit een verpleegkundige te bellen. Die haalt er de dienstdoende cardioloog bij en deze besluit meneer op te nemen op de CCU.

Leermenu plus traject AZ BBL 4 AZ/GGZ september 2012 Pagina 6 van 24

De toestand van Meneer van Beek is na enkele dagen gestabiliseerd, Hij komt terecht op afdeling cardiologie waar hij rust moet nemen en langzaamaan zal gaan starten met een mobilisatieschema. Het is Meneer van Beek nu wel allemaal duidelijk hoe het zo gekomen is, maar de angst blijft. Uit de hartkatheterisatie bleek namelijk dat een kransslagader voor 80% dicht zit. Meneer van Beek zal zo snel mogelijk voor PTCA gaan. Vervolg casus, deel 2 Een week na de PTCA mag Meneer van Beek naar huis, mét de pijnlijke knie. De operatie zal op een later tijdstip plaatsvinden. Eerst zal meneer van Beek rust moeten houden en na controleafspraak met de cardioloog en de orthopeed zal meneer van Beek geopereerd worden aan zijn knie. Aanvullende opdrachten bij casus: Werk de casus uit volgens de algemene richtlijnen uit BO14 ( houd hierbij ook rekening met multiculturele aspecten) + : 1. Werk uit:  De arts heeft Meneer van Beek verteld dat hij voor een hartkatheterisatie zal gaan. Er zal een echo van het hart gemaakt worden en een scintigram. Onderzoek in een ziekenhuis wat voor voorlichting over deze onderzoeken aanwezig is. Vraag of je een paar folders mee mag nemen. Vind jij de informatie voldoende? Mis je bepaalde informatie? Wat zou jij Meneer van Beek nog naast de folder vertellen?  Zie vervolg casus, deel 1: ’s Avonds gaat het helemaal fout. Beschrijf de problemen en de verpleegkundige interventies.  Bij het optreden van deze klachten wordt er bloed afgenomen. Er wordt onder andere CK, LDH, SGOT, SGPT, CK-MB en Troponine afgenomen. Waarom wil de arts juist deze waarden weten?  Vrij snel na deze gebeurtenis zal Meneer van Beek worden overbracht naar de coronary care unit (CCU). Jij draagt Meneer van Beek over aan het personeel van de CCU. Hoe doe je dat? Wat is essentieel is deze noodsituatie?  Beschrijf de verpleegkundige interventies als Meneer van Beek terug komt op de afdeling en beargumenteer.  Wat is PTCA? Zoek op hoe dit gaat en wat de voorbereidingen en nazorg zijn.Denk bij de voorbereidingen aan de medicatie van Meneer van Beek (!) 2. Bereidt het ontslag voor. Beschrijf de leefregels, medicatie, poliafspraken en de evaluatie van de zorg. Geef hierbij extra aandacht aan het multiculturele aspect De arts schrijft onder andere bij ontslag medicatie voor:  Selokeen 50 mg 1xdd  Ascal 20 mg 1xdd  Furosumide 20 mg 1xdd  Plavix 75 mg 1xdd  Tramal z.n 50 mg 3xdd Werk deze medicatie uit volgens het format uitwerken medicatie en leg uit waarom meneer van Beek deze medicijnen krijgt


3. Van een ECG kun je verschillende ritmestoornissen aflezen zoals onder andere tachycardie, bradycardie, atriumfibrillatie, hartblock en asystolie.Leg deze begrippen uit. 4. Beschrijf het verband tussen decompensatio cordis en angina pectoris. Gebruik daarbij de begrippen: Arteriosclerose myocard, links- en rechts decompensatio cordis, afterload en pre load. 5. Wat kunnen nog meer oorzaken zijn van de klachten van Meneer van Beek? 6. Van welk psychiatrisch ziektebeeld is hier sprake? Beargumenteer! 7. Waaruit zal de verpleegkundige zorg bestaan gericht op het psychiatrische ziektebeeld


Casus 4

Een echtpaar op leeftijd

Personalia: Johan Cornelis Verhees; geboren 7 november 1931 (gewicht: 105 kg en lengte 175 cm) Sophie Maria Verhees-de Kler; geboren 11 maart 1942 (gewicht: 55 kg en lengte 165 cm) Jij bent de verantwoordelijk verpleegkundige die in de thuiszorg zowel mijnheer als mevrouw in zorg hebt. Mijnheer en mevrouw Verhees zijn 30 jaar getrouwd. Zij zijn nu gepensioneerd, maar hebben jaren lang een kantoorboekhandel gehad. Mijnheer Verhees heeft één dochter uit een eerder huwelijk, Elske. Zij was 14 jaar toen haar moeder overleed en haar vader binnen enkele maanden hertrouwde met zijn huidige vrouw, die als verkoopster bij hem werkzaam was. Samen heeft het echtpaar Verhees geen kinderen gekregen, tot groot verdriet van mevrouw. De dochter is al vroeg uit huis gegaan vanwege de vele ruzies tussen het echtpaar. Zelf heeft Elske ook geen goede relatie met zowel haar vader als haar stiefmoeder. Zij noemt haar vader “een moeilijk, veeleisend mens” en de stiefmoeder een “kille tante”. De relatie van het echtpaar Verhees is inderdaad niet harmonieus te noemen, zij maakten veel ruzie en hebben jarenlang te kennen gegeven teleurgesteld te zijn in elkaar en het leven samen. De laatste jaren werd er bijna niet meer gepraat en leefden zij stilzwijgend langs elkaar heen. Mijnheer en mevrouw Verhees wonen zelfstandig. Zij wonen in het huis waar mijnheer Verhees al woonde tijdens zijn eerste huwelijk met de moeder van Elske. Het huis is aangepast met een traplift voor mevrouw Verhees, die de ziekte van Parkinson heeft. Ze gebruikt hiervoor Levodopa twee maal daags 250 mg, Dexetimide één maal daags 1 mg en Bromocriptine twee maal daags 5 mg. Elske woont met man en vier kinderen in hetzelfde dorp en werkt drie dagen per week in het bedrijf van haar man, die aannemer is. Zij doet ook veel vrijwilligerswerk op de basisschool van haar kinderen. Omdat haar man het erg druk met zijn bedrijf heeft, komt veel van het huishouden en de verzorging van de kinderen neer op de schouders van Elske. De kinderen zijn tussen de 4 en 12 jaar. Drie jaar geleden werd duidelijk dat mijnheer Verhees begon te dementeren. Hij wilde niet meer alleen de straat op en als hij thee ging zetten, wist hij ineens niet meer hoe het moest. Vooral de beginperiode was erg pijnlijk voor hem omdat hij zelf in de gaten had dat er iets aan de hand was met zijn geheugen. De laatste maanden gaat hij ook lichamelijk achteruit, het opstaan en lopen wordt steeds moeilijker en af en toe is hij incontinent. De heer Verhees is al jaren bekend met Diabetes Mellitus.type 2 en hypertensie. Hij slikt twee maal daags Metformine 500 mg, Acarbose twee maal daags 50 mg, Simvastatine 40 mg ’s avonds en Metoprolol 200 mg een maal daags Mevrouw Verhees krijgt het steeds moeilijker met de dagelijkse zorg. Ze komt ‘s morgens heel slecht op gang, is moe en snel geïrriteerd. Mevrouw ziet er wat verwaarloosd uit en ze durft ook niet goed meer de deur uit en mijnheer alleen thuis te laten. Toch wil ze absoluut niet dat de heer Verhees wordt opgenomen in een verpleeghuis, zij is zeer gelovig (Rooms-katholiek) en staat op het standpunt dat zij door haar huwelijksgelofte verplicht is om zelf voor haar man te zorgen. Wel belt ze Elske vaak op en eist dan dat deze onmiddellijk komt helpen bij de zorg voor haar vader.


Elske voelt de druk van de zorg voor haar vader, in combinatie met haar werken andere zorgtaken, als een zware last en zou het liefst wat meer afstand nemen. Vanmorgen vroeg om kwart over zeven werd Elske weer gebeld. Ze heeft snel de kinderen aangekleed en naar de buurvrouw gebracht. Bij aankomst in het ouderlijk huis trof ze de volgende situatie aan: mijnheer Verhees liep geagiteerd rond met een blauw oog en ontbloot onderlijf, kan zich de situatie niet goed herinneren, laat wat troebele stinkende urine lopen en lijkt koorts te hebben. Mevrouw Verhees lag in de gang op de grond, vertelde dat ze was gevallen en niet meer op kon staan, zij had wurgsporen in haar nek en haar rechter been lag naar buiten gedraaid en was korter dan haar linker been. Mevrouw vertelde dat mijnheer tijdens het wassen erg boos was geworden omdat het volgens hem te lang duurde en had haar bij de nek gegrepen. Om los te komen had ze zich verweerd en hem per ongeluk een blauw oog geslagen, waarna ze was gestruikeld. Het is duidelijk dat er nu iets moet gebeuren……….. De huisarts wordt gealarmeerd en komt snel ter plaatse en schakelt voor Dhr. Verhees de crisisdienst in en bestelt een ambulance voor mevrouw.. Uiteindelijk wordt Mw. Verhees opgenomen in het ziekenhuis met als diagnose collumfractuur rechts. Dhr Verhees wordt gezien door de crisisdienst en met een IBS opgenomen op een screeningsafdeling voor ouderenpsychiatrie in de GGZ. Aanvullende opdrachten bij casus: Werk de casus uit volgens de algemene richtlijnen uit BO14 + : Zoals je in de casus hebt gelezen, verloopt het contact tussen het echtpaar Verhees en de dochter niet helemaal vlekkeloos. Beantwoorde de volgende vragen: 1. Hoe kun je de dochter betrekken bij de zorg op een voor alle partijen bevredigende manier? Denk hierbij onder andere aan de volgende zaken: 2. Hoe help je de dochter een gesprek met de ouders aan te gaan, hoe kan hier voor jou een rol als mediator zijn weggelegd? 3. Welke afspraken zouden er kunnen worden gemaakt? 4. Hoe houd je de regie als verpleegkundige zonder dat de familie zich teveel voelt “bestuurd”? 5. Schrijf een begeleidingsplan voor de familie Verhees waarin minimaal de bovenstaande punten zijn verwerkt. .Een deel van de oplossing zou kunnen zijn dat er dat er een alarmeringssysteem wordt aangevraagd. In bijna iedere gemeente in Nederland gaat dit op een andere manier. Dit geldt zowel voor het aanvragen van een alarmeringssysteem (soms via ouderenzorg in de gemeente of een ziektekostenverzekeraar) als het beantwoorden van een alarm wanneer een zorgvrager hulp nodig heeft (soms wordt dit beantwoord door een instelling zoals de thuiszorg of een verzorgingshuis en soms door een gespecialiseerde organisatie zoals Eurocross).Zoek uit hoe dit is geregeld in de gemeente waarin je werkt of woont en maak hier richtlijnen van die door je collega’s in de wijk kunnen worden gebruikt. Beschrijf hierin ook wat er vergoed wordt en door wie.


In de casus heb je kunnen lezen dat mevrouw Verhees overbelast is. Hoe kun je haar als verpleegkundige in de wijk ondersteunen? De vragen die je minimaal moet kunnen beantwoorden zijn: 1. Welke dagelijkse zorg moet ondersteund worden en hoe? 2. Wat voor soort thuiszorg kan er geboden worden in deze situatie? 3. Aan welke criteria moet iemand voldoen die voor dagopvang in aanmerking wil komen en hoe wordt dit geregeld (zowel administratief als financieel)? 4. Wat doet het mantelzorgsteunpunt? 5. Welke organisaties en patiëntenverenigingen kunnen verder van nut zijn in deze specifieke situatie? Leg in een dossier vast hoe dit alles georganiseerd moet worden en geef aanwijzingen hoe je het overzichtelijk en hanteerbaar houdt voor de familie


Casus 5

Een zorgmijder

Personalia: Sophie de Bie; geboren 12 maart 1940. (gewicht 50 kg en lengte 170 cm) Mevrouw de Bie is sinds enkele jaren weduwe. Zij heeft 2 zonen. Mevrouw heeft chronisch reuma en longemfyseem. Daarnaast heeft zij chronische nierinsufficiëntie. Mevrouw heeft vorig jaar een TIA gehad. Mevrouw woont nu al weer twee jaar in een aanleunwoning bij een verpleeghuis. De boodschappen doet ze samen met haar zoon op vrijdag. Haar voedingspatroon is zeker niet optimaal te noemen. Warm eten doet zij al jaren niet meer, wel krijgt mevrouw van de specialist aanvullende voeding (Drinkpakjes). Ze zegt dat ze het warme eten gewoon niet weg krijgt. Naar de diëtiste gaan ziet ze zelf niet zitten ze moet al zo vaak naar het ziekenhuis voor een specialist. Vorig jaar heeft ze een maagbloeding gehad. Ondanks dat het voor deze generatie niet gebruikelijk was heeft mevrouw altijd gewerkt naast het opvoeden van de kinderen. Ze was coupeuse en vond kleding altijd belangrijk. Maar nu maakt het haar niet meer uit wat ze aan doet. Niemand ziet haar toch meer staan zegt ze. De verpleegkundige valt dit op. Ze gaat sinds de laatste maanden ook niet meer naar haar bridgeclub. Wanneer er met haar gesproken wordt om naar de dagopvang te gaan slaat ze dicht. Ze wil dat allemaal niet meer. Je collega oppert dat er misschien sprake is van zorgmijding naast de sociale isolatie die steeds meer een rol gaan spelen. Mevrouw gebruikt de volgende medicatie:  Carbasalaatcalcium 38 mg één maal daags  Diclofenac 75 mg + Misoprostol 200 mcg (Arthrotec) twee maal daags  Temazepam 20 mg v.d.n.  Oxazepam 10 mg drie maal daags  Via de vernevelaar: acetylcysteíne 400 mg, salbutamol 2,5 mg en ipratropium 500mcg drie maal daags  Salbutamol aërosol zo nodig  Enalapril 20 mg één maal daags  Epoëtine 2000 IE sc één maal per week  Ferrosulfaat 525 mg één maal daags  Ranitidine 150 mg één maal daags voor het slapen Door de reuma is mevrouw beperkt in haar functioneren. Zij is afhankelijk voor een deel t.a.v. de zelfzorg en het schoon houden van haar kamers. Haar zoon die zelf ook chronisch ziek is wordt opgenomen voor een zware operatie. Het boodschappen doen wordt nu ook een probleem. Maar erger nog is dat mevrouw zich zorgen maakt om haar zoon. Hij is altijd alleen gebleven en een zorgenkind geweest voor mevrouw. Mevrouw is erg nerveus en komt op een dag ten val. Zij zegt zelf dat het kwam omdat ze duizelig werd. Mevrouw blijkt een onderbeenfractuur te hebben en krijgt op de SEH een tractie waarna ze geopereerd wordt. In de dagen na de operatie wordt bij mevrouw hartfalen ontdekt. Mevrouw start om deze reden met Digoxine 250 mcg één maal daags. Zij komt na tien dagen weer thuis vanuit het ziekenhuis. Ze is angstig geworden en stoot zich nogal eens. Elke keer heeft zij dan flinke bloeduitstortingen en stopt het bloeden heel slecht. Na Leermenu plus traject AZ BBL 4 AZ/GGZ september 2012 Pagina 12 van 24

een aantal dagen komt men er achter dat mevrouw geen fysiotherapie krijgt, dit is men vergeten te regelen vanuit het ziekenhuis. Alsnog wordt dit aangevraagd. Zelf ziet mevrouw dit niet zo zitten ze loopt binnen met de rollator en naar buiten gaan hoeft voor haar niet zo dus waarom al dat gedoe met de fysiotherapeut. Daarbij komt dat ze bang is om te vallen en zeker wanneer ze naar buiten moet. Wanneer de huisarts komt maakt hij zich zorgen om de situatie. De trombosedienst komt elke week omdat mevrouw antistolling krijgt sinds de operatie. Maar zij zit steeds niet goed met haar waardes Wat ook blijkt door wondjes die erg nabloeden. De verpleegkundige zet haar vandaag op de weegschaal ze is in twee maanden tijd 5 kilo afgevallen.

Aanvullende opdrachten bij casus: Werk de casus uit volgens de algemene richtlijnen uit BO14 + : 1. Zoek een valscorelijst die je wil toepassen mevrouw de Bie 2. Maak een plan van aanpak voor mevrouw de Bie waarin het duidelijk wordt hoe je aan het voedingsprobleem gaat werken. 3. Polyfarmacie: bekijk het medicatievoorschrift, de interacties tussen de verschillende medicatie , maak een analyse en omschrijf jou acties als verpleegkundige…..


Casus 6

Verboden liefde?

Personalia: Hans van Zanten; geboren 1 oktober 1938 Michel van de Vries; geboren 12 april 1940 De heren Hans en Michel van Zanten-de Vries zijn al 32 jaar samen en zodra het wettelijk mogelijk was met elkaar getrouwd. Zij hebben een hele warme relatie en iedereen die hen samen ziet, merkt dat ze veel van elkaar houden. Sinds een jaar of zeven is er bij Michel de ziekte van Kahler ontdekt. De eerste jaren verliepen met wat lichte klachten, maar het laatste half jaar gaat het een stuk slechter. Drie maanden geleden is hij na een ziekenhuisopname van twee weken, waarin hij een chemokuur heeft ondergaan, in een verpleeghuis opgenomen op afdeling “de Bron”. Michel ligt op een kamer met nog drie andere mannen. Deze mannen geven regelmatig luid negatief commentaar op de homoseksuele relatie van het stel. Hierdoor zijn Hans en Michel steeds afstandelijker naar elkaar geworden. Zij missen echter wel de intimiteit en ook seksueel kunnen ze niet samen zijn, hierdoor lijkt de relatie toch wat te verslechteren. Na vijf maanden gaat het weer wat beter met Michel en mag hij naar huis. Na twee jaar wordt Michel weer opgenomen, nu op de hospice afdeling van hetzelfde verpleeghuis, de enige zorg die nog aan hem kan worden gegeven is palliatief. Hij is inmiddels terminaal en zal binnen afzienbare tijd overlijden. Michel heeft geen euthanasieverklaring. De dagen verstrijken en Michel wordt steeds suffer. Eten gaat steeds moeilijker en hij wil het eigenlijk ook niet meer en drinken gaat ook zeer matig. Michel wil het liefst met rust worden gelaten en niets meer eten of drinken. Ook de dagelijkse verzorging wordt steeds pijnlijker door de botpijn die nauwelijks reageert op de gebruikelijke pijnmedicatie. Hans heeft het hier heel moeilijk mee en probeert hem toch dingen te laten eten en drinken. De afdelingsarts stelt tijdens de ochtendbespreking voor om Michel te abstineren. Er ontstaat een heftige discussie tussen de teamleden, de ene collega wil een abstinerend beleid voeren en de andere collega vindt versterven al ver genoeg gaan, een derde wil dat er naar Hans geluisterd wordt en dat Michel onder dwang moet eten en drinken en een vierde heeft voorkeur voor palliatieve sedatie. Uiteindelijk wordt na uitvoerig overleg met Hans en Michel besloten tot palliatieve sedatie.


Aanvullende opdrachten bij casus: Werk de casus uit volgens de algemene richtlijnen uit BO14 + : 1. Schrijf een visie voor afdeling “de Bron” waaruit blijkt dat er ruimte is voor intimiteit en seksualiteit. Neem hierin ook de wens van Hans en Michel mee om meer intiem te kunnen zijn. 2. a. b. c. d.

Geef antwoord op de volgende vragen: Wat is palliatieve zorg? Wat is het verschil tussen abstineren en versterven? Wat is de algemene opvatting van onze beroepsgroep en in de politiek? Hoe kun je de verpleegkundige beroepscode en het beroepsprofiel verenigen met een abstinerend of verstervend beleid? e. Hoe maak je het voor Hans acceptabel wanneer voor een abstinerend of verstervend beleid wordt gekozen? 3. Geef aan dacht aan:Verpleegkundige aandachtspunten bij de zorgvrager in de periode na een chemokuur 4. Werk mMedicatie die betrekking heeft op de terminale fase en levensbeëindiging (hierbij denkend aan werking en bijwerking).


Casus 7

Alles is opeens anders

Meneer Jansen is 70 jaar en woont samen met zijn echtgenote in een portiekwoning 2 hoog midden in de binnenstad van Den Haag. Ze hebben geen kinderen en leven vrij geïsoleerd. Ze hebben weinig contact met familie en buurtbewoners. Ze doen vooral veel samen. Meneer Jansen is bekend met hypertensie en slikt daarvoor Capoten. Het afgelopen jaar heeft hij een keer een ongecompliceerde TIA gehad. Als gevolg hiervan heeft meneer de laatste tijd last van persoonlijkheidsveranderingen en cognitieve stoornissen. Nu is hij vanmorgen tijdens het douchen ineens in elkaar gezakt en buiten bewustzijn. Zijn vrouw vindt hem liggend in zijn braaksel en urine. Ze belt de ambulance die Meneer Jansen met spoed naar de SEH brengt. Hier start men met de controles. Diezelfde dag wordt er in het ziekenhuis en MRI scan gedaan. Het blijkt dat meneer Jansen een CVA heeft doorgemaakt. Vervolg casus, deel 1 Meneer Jansen komt naar de afdeling Neurologie op de stroke-unit. Van de arts moeten er regelmatig controles gedaan worden. Meneer is somnolent, incontinent van urine en feces. Op de afdeling is men sinds een half jaar gestart met het uitvoeren van de zorg volgens het NDT concept. Vervolg casus, deel 2 Meneer Jansen komt na enkele dagen langzaam bij bewustzijn. Hij blijkt afatisch, waardoor hij moeilijk verstaanbaar is en de juiste woorden niet kan vinden. Hij heeft een rechtszijdige hemiplegie. Er kan nu gestart worden met het voedingsprotocol. Meneer is nog regelmatig incontinent van urine, en het blijkt dat hij een retentieblaas heeft. Daarnaast ontwikkelt meneer ernstige decubitus. Vervolg casus, deel 3 Na een lange periode op de afdeling gaat meneer Jansen vooruit. De hemiplegie trekt weg. Meneer is wel emotioneel heel instabiel. Hij moet soms verschrikkelijk huilen. Zijn echtgenote herkent zijn gedrag heel vaak niet meer. Ze zegt dan dat hij vroeger zo anders was. Ze wordt hier verdrietig van en weet niet wat ze hiermee aan moet. Aanvullende opdrachten bij casus: Werk de casus uit volgens de algemene richtlijnen uit BO14 + : Werk uit: 1. Wat is een stroke unit? 2. Omschrijf de toepassing van de Glascow Coma Score bij meneer Jansen 3. Omschrijf de toepassing van een voedingsprotocol/voorschrift bij meneer Jansen 4. Maak een plan van aanpak voor de behandeling van decubitus, stadium 3. Denk hierbij aan de verschillende wondverzorgingsproducten. 5. Omschrijf hoe je aandacht wilt geven als verpleegkundige aan de echtgenote van meneer Jansen. Zet de belangrijkste aandachtspunten op papier.


Casus 8

Een fout met grote gevolgen

Ashraf Ajoeb is een 20 jarige student aan de Technische Hogeschool in Delft, waar hij bouwkunde studeert. Hij is helemaal gek van techniek en werkt in zijn vrije tijd bij een cart-baan. Een paar maanden geleden heeft hij zijn motorrijbewijs gehaald. Hij had zijn motor al klaar staan toen het zo ver was. Maar helaas heeft hij er maar kort van kunnen genieten. 5 dagen geleden is hij aangereden door een auto die hem geen voorrang verleende. Hij heeft bij het ongeval een contusio graad 2, een gecompliceerde onderbeenbreuk en inwendig buikletsel opgelopen. Hij is direct na de screening op de SEH geopereerd waarbij een fixateur externa en een tijdelijk stoma zijn aangelegd. Omdat Ashraf ook bekend is met thalassemie is hij een gecompliceerde zorgvrager. Op de IC is hij na operatie 4 dagen beademd. 2 dagen na de extubatie wordt Ashraf overgeplaatst naar de afdeling chirurgie. De huid rond de insteekopeningen is erg ontstoken en pust. Ashraf heeft er heel veel pijn van. Hij krijgt dan ook een constante pijnbestrijding met een morfineconcentraat via een epiduraal katheter Ashraf vraagt zich af of dit ooit nog goed zal komen, hij is bang dat zijn been moet worden geamputeerd. Hij blijft het hier maar over hebben. Ashraf is bij vlagen onrustig en angstig, hij maakt soms zelfs een psychotische indruk. De hevelende maagsonde is er inmiddels uit, en Ashraf mag starten met een streng vloeibaar dieet. Daarnaast krijgt hij totale parenterale voeding en intralipid via een subclavia-katheter. Om te voorkomen dat hij dehydreert dan wel gecompenseerd wordt er een strikte vochtbalans bijgehouden. er moet een vochtbalans bijgehouden worden. Wanneer jij Ashraf wilt gaan verzorgen tref je hem erg suf aan en hij is niet aanspreekbaar. Hij ademt heel zwak. Je meet gelijk de RR en informeert de arts. Bij controle blijkt dat de morfinepomp op 100 stond i.p.v. 10 zoals was voorgeschreven. Bij het verwisselen van de spuit is er een fout gemaakt. Wat heel vervelend is is dat jij zelf die spuit hebt verwisseld…………. Ashraf moet worden teruggeplaatst naar de ICU omdat hij ademdepressies heeft. Hij wordt wederom beademd. De ouders van Ashraf zijn niet alleen verdrietig, maar ook woedend!

Aanvullende opdrachten bij casus: Werk de casus uit volgens de algemene richtlijnen uit BO14 + : 1. Geef extra aandacht voor een grote buikoperatie/ aanleggen stoma én een gecompliceerde onderbeenfractuur met fixateur externa; 2. beschrijving van een procedure, gebaseerd op relevante wetgeving, 'wat te doen na het maken van een fout'; betrek hierin ook de opvang van de collega die de fout heeft begaan!; en maak de koppeling met deze casus! ( BIG examen!)


Casus 9

Kim is uit balans

Voorinformatie bij opname Op een vrijdagavond in april wordt op het Klinisch Centrum Acute Psychiatrie op de IC unit Kim de Weerd aangekondigd voor opname. Kim is 20 jaar oud en wordt opgenomen, omdat zij de laatste tijd in toenemende mate suïcidaal is. In het verleden heeft zij meerdere zelfmoordpogingen ondernomen. Kim wordt op vrijwillige basis opgenomen, dus zonder wettelijke maatregel. Kim woont bij Kadans, een woonvoorziening van stichting Anton Constandse voor jongeren die ambulante begeleiding krijgen bij het zelfstandig wonen. Diagnose volgens DSM: AS I: Reactieve hechtingsstoornis Psychotische stoornis NAO Anorexia Nervosa AS II: Borderline persoonlijkheidsstoornis (hoofddiagnose) AS III: Wonden en littekens door zelfbeschadiging. AS IV: Problemen binnen de primaire steungroep, opgroeiend in een pleeggezin vanaf 2jarige leeftijd. AS V GAF ?? Intake Tijdens het opnamegesprek kijkt Kim schichtig om zich heen en maakt nauwelijks oogcontact met de arts en verpleegkundige. Zij zit met haar armen strak over elkaar en geeft op vragen korte antwoorden of antwoordt door te knikken of schudden met het hoofd. Wat zij vertelt is dat zij het naar haar zin heeft bij Kadans. Kim zegt dat zij stemmen hoort, maar wil daar verder niets over kwijt. Ze zegt ook niet te weten welke hulp zij nodig heeft. Er is tijdens het gesprek nauwelijks sprake van contactgroei. Kim zegt zich angstig en onveilig te voelen; is bang dat iemand haar iets aan wil doen. Ze geeft aan zelfmoord te willen plegen en kan geen afspraken maken omtrent haar veiligheid. Het bewustzijn van Kim is helder te noemen en ook is zij goed georiënteerd in plaats en tijd. De arts en verpleegkundige zien aanwijzingen voor niet alleen akoestische, maar ook visuele hallucinaties. Kim lijkt haar blik namelijk te fixeren op een witte muur en kijkt geregeld achter zich. Kim rookt een pakje sigaretten per dag, zij drinkt soms wat alcohol. Cannabis heeft zij dagelijks gebruikt tot de dag voor opname. Er wordt afgesproken dat Kim onder verscherpt toezicht zal worden verpleegd en dus iedere 15 min. door de verpleging moet worden gecontroleerd en voor de nacht in de separeer slaapt onder cameratoezicht ter preventie van suïcide. Tijdens het lichamelijk onderzoek blijkt dat Kim erg angstig wordt wanneer zij gevraagd wordt zich deels te ontkleden. Zij weigert dit dan ook en dat wordt toegestaan.


Verdere uitkomsten van het lichamelijk onderzoek zijn: RR 110/75 P 80 p/m regulair Cor: S1S2 geen souffles Vele zichtbare littekens op armen en benen. Lab. Haematologie: geen bijzonderheden. Gewicht: 42 kg. Lengte: 1.62 m. BMI: 16 Kim gebruikt al geruime tijd medicatie. Bij opname wordt er ook noodmedicatie en zo nodig medicatie voorgeschreven. De medicatielijst ziet er dan als volgt uit. - Tranxène 25 mg. i.m. noodmedicatie - Thiamine 50 mg. 2 dd 1 tablet - Combinatie van Promethazine 25 mg. en Haldol 2,5 mg. i.m. als noodmedicatie. - Lorazepam 3 dd 1 mg. oraal - Lorazepam 2,5 mg. 1 x p/d zo nodig - Vitamine B complex forte 1 dd 1 tablet - Vitamine C 500 mg. 1 dd 1 tablet - Temazepam 20 mg. 1 dd zo nodig - Seroquel XR 300 mg. 1 dd 1 tablet Tijdens opname Gedurende de opname blijkt Kim toenemend angstig. Wanneer zij over de gang loopt kijkt zij telkens achter zich en loopt met haar rug tegen de muur. Zij heeft continu haar koptelefoon op en is erg timide. Kim snijdt zichzelf dagelijks, soms meerdere keren per dag, in haar armen met stukjes cola blik en plastic bestek. Op navraag geeft zij aan dat de stemmen haar deze opdrachten geven. Sommige wonden zijn te diep en moeten gehecht worden. Na 2 weken opname wil Kim met ontslag. Echter is zij nog steeds erg suïcidaal en daarom wordt er een In Bewaring Stelling aangevraagd welke voor 3 weken bekrachtigd wordt door de rechter. Bovendien blijkt Kim verder af te vallen. Zij weigert te eten, want ze vindt zichzelf veel te dik. Nadat Kim 3 dagen niet gegeten heeft wordt de diëtiste ingeschakeld om Kim een dieet te geven om haar te helpen weer te eten. Hierbij wordt rekening gehouden met het gevaar op Refeeding syndroom. Echter blijft Kim weigeren te eten. Zo nu en dan neemt zij met veel moeite een Nutridrink tot zich. De situatie verbetert niet en Kim valt verder af tot 40 kg. (met kleding aan). Er wordt overgegaan tot sondevoeding en haar Seroquel wordt opgehoogd. Een aantal dagen gaat dit goed. Kim krijgt sondevoeding en komt een klein beetje aan. Ook nemen haar psychotische symptomen af. Helaas komt nu de persoonlijkheidsproblematiek meer op de voorgrond. Kim begint zich te verzetten tegen haar behandeling en wil alleen nog maar naar huis. Het contact met de hulpverleners weert zij af, maar wanneer zij op de groep is blijkt zij het naar haar zin te hebben met medepatiënten. Ook laat zij door haar bezoek cannabis meenemen, wat door verpleging wordt ingenomen en daardoor wordt zij geregeld geagiteerd naar de verpleging. Kim besluit dat zij ook geen sondevoeding meer wil en trekt haar neussonde eruit. Dagelijks wordt de sonde opnieuw ingebracht en dagelijks trekt Kim deze er ook weer uit en weigert vervolgens de sondevoeding. Uit de labuitslagen blijkt dat de Kreatinine, Lymfocyten en Ureumwaarden dalen en daarom wordt overgegaan tot dwangsondevoeding onder de WGBO. Dit leidt iedere dag tot confrontaties waarbij Kim onder flink fysiek verzet haar sondevoeding krijgt.


Uiteindelijk verbetert de situatie pas wanneer Kim in het vooruitzicht gesteld krijgt dat zij een weekend met haar pleegmoeder mag kamperen. Zij moet dan wel weer meer dan 40 kg. wegen. Kamperen met haar pleegmoeder is iets waar Kim intens van geniet. Het lukt haar om de 40 kg. op tijd te halen. Haar stemming lijkt te verbeteren en ook kan Kim iets vaker met haar moeder op pad buiten de kliniek. Aanvullende opdrachten bij casus: Werk de casus uit volgens de algemene richtlijnen uit BO14 + : (in willekeurige volgorde) 1. Bepaal de GAF score voor Kim en beargumenteer deze 2. Wat zijn de nadelen van het toedienen van sondevoeding onder dwang volgens de multidisciplinaire richtlijn van het Trimbos? 3. Wat zijn de gevaren van het te snel bijvoeden van Kim? 4. Maak een voedingsadvies voor Kim op basis van vastgestelde richtlijnen 5. Wat zorgt ervoor dat Kim lichamelijk onderzoek weigert? 6. Bekijk de medicatielijst en het BMI van Kim, maak een analyse 7. Vanuit welke psychologische principes wordt Kim gemotiveerd om haar streefgewicht te bereiken? 8. Op welke wijze zou je als verpleegkundige en als team omgaan met het zelfbeschadigend gedrag, rekening houdend met alle zich manifesterende ziektebeelden? 9. De diëtiste stelt een dieet op voor Kim waarbij rekening wordt gehouden met Refeeding syndroom. Wat is het Refeeding syndroom? In hoeverre is het nuttig een diëtiste in te schakelen bij een dame met onbehandelde Anorexia? 10. Wat heeft de voorkeur: sondevoeding per bolus of via een pomp? 11. Kim krijgt 5 keer per dag sondevoeding onder dwang. Er wordt dus ook 5 keer per dag een sonde ingebracht. Bij het zo vaak inbrengen en uithalen van een sonde kunnen somatische klachten optreden. Waar moet je op letten? 12. Uit de labuitslagen blijkt dat de Kreatinine, Lymfocyten en Ureumwaarden dalen. Waarom wordt er overgegaan tot dwangsondevoeding onder de WGBO? 13. In deze casus is duidelijk dat het groot effect kan hebben wanneer familieleden participeren in de behandeling. Waarom is familieparticipatie belangrijk en hoe kun je dat vormgeven?


Casus 10 Angstige Marianne Marianne Marianne is een vrouw van 45 jaar oud. Hoofddiagnose is een borderline persoonlijkheidsstoornis. Marianne hoorde in het verleden stemmen die haar opdroegen de medicatie niet in te nemen, hierom krijgt zij sinds kort tweewekelijks een Haldol depot. Marianne heeft zo nodig 2 x dd 50mg oxazepam in geval van oplopende spanningen, naar eigen inschatting. Daarnaast heeft Marianne Metaboolsyndroom, hierin al jaren stabiel. Mw. gebruikt verschillende soorten medicatie om alle klachten van het Metaboolsyndroom stabiel te houden Marianne is voor de psychiatrische problematiek ambulant in zorg bij een afdeling voor persoonlijkheidsproblematiek. Voor de somatische zorg ziet zij de huisarts. Marianne heeft een lengte van 1.72m en weegt 108kg. Behandelgeschiedenis: Mw is nu 6 jaar in behandeling bij de afdeling voor persoonlijkheidsproblematiek. Mw is hier wisselend tevreden over. Afhankelijk van welke hulpverlener bij haar thuis is. Zij heeft een duidelijke voorkeur voor mannelijke verpleegkundigen en laat hierin splitting gedrag zien. Marianne heeft in de afgelopen 6 jaar 8 verschillende huisartsen gehad, haar huidige huisarts ziet zij nu 2 jaar. Marianne is ontevreden over de zorg wanneer men “haar niet serieus neemt in haar klachten” en wisselt dan van huisarts. Marianne bezoekt gemiddeld 2 keer per maand de huisarts, somt dan meestal allerhande klachten op passend bij verslechtering van de somatische gezondheid bij een Metaboolsyndroom. Marianne is goed gerust te stellen, met name door haar even over de klachten te laten ventileren en aan te geven dat het beeld past bij het syndroom. Tijdens het laatste bezoek gaf zij aan te denken dat de bloeddruk veel te hoog was, daar zij zich steeds zo nerveus voelde en dacht hartkloppingen te hebben. Voelde zich gerustgesteld nadat de huisarts haar bloeddruk heeft gemeten en de bovendruk slechts 5mmhg hoger was dan gebruikelijk. Zij hebben afgesproken over 2 weken nogmaals te komen voor een nieuwe meting. Daarnaast heeft Marianne in het verleden heftige crisissen door gemaakt, welke gekenmerkt worden door veel acting-out gedrag zoals forse automutilatie, onophoudelijk 112 bellen met het idee dat zij dood denkt te gaan en hierbij de buren stelselmatig om hulp vragen. Deze eindigen dan doorgaans in een vrijwillige opname op een gesloten crisisafdeling. Marianne is sinds 6 weken gestart met Haldol i.m. en zit op een dosering van 50mg/ml. Doel van de psychiatrische ambulante ondersteuning thuis is depot toediening en daarnaast ‘vinger aan de pols’-bezoek. In het behandelplan voor de ambulante psychiatrische thuiszorg staat het volgende afdelingsbeleid geschreven, welke in een overleg met de huisarts is opgesteld; ‘Bij somatische klachten dient mw een afspraak bij de huisarts te maken als een ventilerend gesprek haar niet voldoende gerust stelt’. Daarnaast zegt het algemene afdelingsbeleid bij persoonlijkheidsproblematiek ‘de verantwoordelijkheid zoveel als mogelijk bij de patiënt zelf terug te leggen met als doelstelling behoud van regie en autonomie’. In principe gaan alle interventies in overleg met de patiënt.


Heden: Sanne is één van de psychiatrische ambulant medewerkers die geregeld bij mw thuis komt. Sanne is volgens Marianne “één van die slechten”, reageert doorgaans fel en bozig als Sanne binnenkomt wat dan afzwakt naarmate het bezoek vordert. Marianne zit bij binnenkomst ineengedoken op de bank, roept repeterend dood te gaan en maakt een angstige indruk. Marianne ziet er onverzorgd uit en heeft forse transpiratieplekken onder de oksels. Wanneer Sanne vraagt wat er aan de hand is geeft Marianne huilend aan de hele nacht niet te hebben geslapen, misselijk is , veel gebraakt te hebben , pijn in de nek te hebben en blijft herhalen te denken dat “haar tijd gekomen is”. Sanne laat Marianne ventileren door onderzoekende vragen te stellen en haar in haar antwoorden te valideren wat Marianne wat rustiger lijkt te maken. Het valt Sanne op dat de paniek en agitatie toch steeds weer op loopt en Marianne aldoor naar adem lijkt te moeten happen. Sanne merkt op dat het beeld dat zij ziet, anders is dan tijdens andere bezoeken. Aanvullende opdrachten bij casus: Werk de casus uit volgens de algemene richtlijnen uit BO14 + : 1. Welke acties ga je als verpleegkundige inzetten op basis van de symptomen en wat zijn je overwegingen? 2. Welke medicatie is nodig om klachten van het Metaboolsyndroom stabiel te houden 3. Welke contra-indicaties voor medicatie zijn er voor patiënten met Metaboolsyndroom? 4. Wat zijn goede alternatieven?


Casus 11 “Alles op een rij?” John is een man van 30 jaar. Hij is opgenomen op Duurzaam Verblijf Verslaafden (DVV), Palier. Dit is een gesloten, klinische afdeling waar mensen met dubbele problematiek voor langere tijd zijn opgenomen. John is met een rechterlijke machtiging (RM) opgenomen. Bij John is er sprake van complexe meervoudige psychiatrische problematiek met een langdurige psychiatrische voorgeschiedenis. Diagnose: As I 295.70 - Schizoaffectieve stoornis 314.01 – Aandachtstekortstoornis, ADHD 304.80 - Afhankelijkheid van verschillende middelen (waaronder speed ,cannabis en alcohol). As II V71.09 - Geen diagnose op As II As III V71.09 - Geen diagnose toestand op As III As IV 10 - Problemen binnen de primaire steungroep 20 - Problemen gebonden aan de sociale omgeving 40 - Werkproblemen 50 – Woonproblemen John heeft de volgende medicatie voorgeschreven gekregen: Artane 2 mg, 4x daags: 08.00u, 12.00u, 18.00u, 21.00u Concerta 54mg MVA 1x daags: 07.00u Devaron 400IE 1x daags 2st: 08.00u Esomeprazol (nexium) 40mg caps MSR 1x daags 40mg 07.00mg Lithiumcarbon PCH 400mg tab, 1x daags, 3st: 21.00u Wellbutrin XR 150mg TAB MGA: 1x daags 2st: 07.00u Cisordinol depot 500mg/1ml inj 1x per twee weken: 350mg Diazepam 5mg 3x daags: 08.00u, 18.00u,22.00u Zo nodig medicatie: Artane 2mg 1x daags zo nodig Diazepam 5mg 1x daags zo nodig John heeft ADHD. Hierdoor is zijn aandacht moeilijk te behouden. In gesprekken gaat hij vaak ‘van de hak op de tak’, hij onderbreekt vaak iemand in gesprek en hij dwaalt regelmatig af naar een ander onderwerp. John is verslaafd aan verschillende middelen. Voornamelijk speed en thc gebruikt hij met regelmaat. Ook tijdens zijn opname. Hij gebruikt dit op de afdeling, op momenten dat er drugs mee naar binnen zijn gesmokkeld, of als hij vrijheden heeft buiten de afdeling. Op het moment dat John middelen gebruikt heeft worden zijn vrijheden voor een week ingetrokken. Als John gebruikt op het moment dat zijn vrijheden al zijn ingetrokken wordt de tijd verlengd. Dit houdt in dat John vaak langere tijd niet buiten komt. Daarnaast vertoont John een psychotisch toestandsbeeld als hij gebruikt heeft. Dit uit zich in onwerkelijke verhalen/ een verknipt beeld van de werkelijkheid, waarin hij zelf gelooft.


John is ambivalent tegenover zijn drugsgebruik. Hij wil aan de ene kant een gezond leven met een vriendin, woning en baan, waarbij hij op speciale momenten gebruikt. Op andere momenten zegt hij dat dit zijn leven is en het zo wil houden. John heeft een jongere broer die ook verslaafd is en op straat leeft. John voelt zich erg verantwoordelijk voor zijn broer. Hij denkt dat zijn broer zijn advies nodig heeft om op straat te overleven. John heeft zelf ook jaren op straat geleefd. Daarnaast wilt hij zijn broer uitleggen hoe hij het beste kan gebruiken: de hoeveelheid per dag, de manier waarop, et cetera. John loopt af en toe weg en zoekt zijn broer dan op. Op deze momenten valt John altijd terug. Hij zegt hier achteraf over dat hij zijn broer heeft voorgedaan hoe hij het best kan gebruiken. Hij lijkt dit zelf te geloven. John heeft last van overgewicht, hij is 1.85 m lang en weegt 110kg, zijn buikomtrek is 117cm John lijkt geen inzicht te hebben in zijn gezondheidstoestand. Hij vindt zichzelf niet te dik en ziet niet in dat hij gevaar loopt door zijn overgewicht. Hij vindt dat zijn voedingspatroon gezond is. John eet elke dag twee borden Brinta voor het ontbijt, en twee borden Brinta voor de lunch, hij gooit hier erg veel suiker doorheen. Voorheen mengde hij dit ook nog met slagroom. Met de slagroom is hij momenteel gestopt. Hij is hiermee gestopt nadat regelmatig is uitgelegd dat dit erg ongezond is. John weigert naar de diëtiste te gaan. Hij zegt dat hij zelf heel goed weet wat gezond eten inhoudt. John vindt een gezond leven en lichaam wel erg belangrijk. Hij heeft in het verleden veel gesport (fitness). Hij gaat af en toe met de verpleging sporten in de fitnessruimte op de afdeling. John is de laatste tijd moeilijk te motiveren om mee te gaan. Ook weigert hij om naar fysio-fitness te gaan.

Aanvullende opdrachten bij casus: Werk de casus uit volgens de algemene richtlijnen uit BO14 + : 1. Hoe motiveer je John om naar fysiotherapie en de diëtiste te gaan, rekening houdend met zijn problematiek? 2. Welke diagnose kan je op AS III stellen? 3. Welke gezondheidsrisico’s loopt John? 4. Hoe zorg je ervoor dat dhr. een gezond voedings-, bewegingspatroon krijgt? 5. Op welke manier houd je rekening met de symptomen ADHD? 6. Noem de interventies die je kunt ondernemen ten opzichte van zijn drugsgebruik.


Casebook Beroepsopdracht 14

Recommend Documents