Hartaandoeningen Hart in actie. Beroepsopdracht

Hartaandoeningen “Hart in actie” Beroepsopdracht

Naam: Leonie Polle en Fiona Engel Opleiding: ASHP, opleiding Fysiotherapie Begeleider: Frank van Hartingsveld Opdrachtgever: Praktijk Frits van der Werff Plaats en datum: Amsterdam, 25 juni 2009

Inhoudsopgave Inhoudsopgave............................................................................................................2 Voorwoord....................................................................................................................3 Inleiding........................................................................................................................4 In- en exclusiecriteria..................................................................................................5 Pathologieën............................................................................................................................5 Comorbiditeiten......................................................................................................................5 Gedragsmatige aanpak16...........................................................................................6 Intake16........................................................................................................................9 Beweegervaringstest...............................................................................................................9 Spierkrachttests.......................................................................................................................9 Tests ter bepaling van het risicoprofiel.................................................................................10 Test ter bepaling van het activiteitenniveau..........................................................................10 Het adviesgesprek.................................................................................................................10 Beweegprogramma...................................................................................................12 Het beweegprogramma.........................................................................................................12 Training in de vrije zaal........................................................................................................13 Hydrotherapie5......................................................................................................................13 Ketenzorg...................................................................................................................18 Competenties van de begeleidend fysiotherapeut16............................................20 Conclusie...................................................................................................................21 Verantwoording.........................................................................................................22 Samenvatting.............................................................................................................23 Literatuurlijst..............................................................................................................24 Bijlage 1: Intake formulier........................................................................................26 ....................................................................................................................................27 Bijlage 2: Vragenlijsten en meetinstrumenten.......................................................28 Nederlandse Norm Gezond Bewegen16...............................................................................28 Wat is uw PACE-score?16....................................................................................................29 Algemene vragenlijst ten behoeve van de intake hartziekten16...........................................30 Borgschaal16.........................................................................................................................31 Testprotocol 10-meter shuttle walk test16 (10SWT)............................................................33 Patiënt Specifieke Klachten16..............................................................................................34 Specific Activity Scale16 (SAS)...........................................................................................35 Bijlage 3: MET’s tabel18...........................................................................................36 Bijlage 4: Pathologie.................................................................................................38 Pathologie..............................................................................................................................38 Symptomen...........................................................................................................................41 Comorbiditeiten....................................................................................................................42 Bijlage 5: Effecten van de medicatie.......................................................................44 Bijlage 6: Model samenvatting eindproduct...........................................................45

Beroepsopdracht: “Hart in actie”

2

Voorwoord We hebben met veel plezier aan deze opdracht gewerkt. Het onderwerp was uitermate interessant en nuttig ook voor onze eigen ontwikkeling. We hebben ons dankzij deze opdracht kunnen verdiepen in hartaandoeningen, de pathofysiologie en de trainingsprincipes. Deze kennis kunnen we weer mooi toepassen in de praktijk. Wij willen een aantal mensen bedanken. Allereerst willen wij Marije van der Werff en Anne Kuilboer, onze opdrachtgevers, bedanken voor hun vertrouwen in ons om deze opdracht tot een goed einde te brengen. Verder willen zij uiteraard onze coach Frank van Hartingsveld bedanken voor de kritische noten die ons scherp hebben gehouden en het openen van deuren om ons verder te helpen met deze opdracht. Tot slot willen wij de heer Simon van der Voort bedanken voor het verhelderen van het gehele onderwerp en het aandragen van ideeën, alsmede voor het verduidelijken van moeilijke punten en het bevestigen van onze ideeën. Wij zijn u allen dankbaar en u heeft zeker bijgedragen aan dit eindproduct. Veel leesplezier! Fiona Engel en Leonie Polle


3

Inleiding Voor u ligt het plan voor de uitvoering van het beweegprogramma ‘Hart in actie’ dat wij hebben geformuleerd voor de opdrachtgever, paramedisch centrum Frits van der Werff te Hoorn. Wij hebben voor de opdracht van Frits van der Werff gekozen, omdat wij het de meest interessante opdracht voor ons vonden. Hartrevalidatie wordt wel behandeld tijdens het curriculum, maar niet erg uitgebreid en het vervolgtraject komt niet aan bod. Onze opdracht begon met de vraag een trainingsprogramma te schrijven met als doelgroep hartpatiënten. Er was echter geen operationele opdracht. Wij hebben na overleg met onze expert, coach en de opdrachtgever de opdracht ietwat aangepast naar een werkbare format. De vraag die hieruit voortkwam is de volgende: Hoe stel je een op evidentie gebaseerd fysiotherapeutisch beweegprogramma op voor hartpatiënten in de particuliere praktijk van Frits van der Werff na revalidatie in de tweede lijn, ter voortzetting van de lifestyle changes die zijn doorgevoerd tijdens de revalidatie, ter secundaire preventie van hartklachten? De opdracht Vanuit deze vraagstelling zijn we de opdracht uit gaan werken. Er zijn vier fases van revalidatie; er is de 1e fase, dit is de fase die meteen na bijvoorbeeld het myocard infarct plaatsvindt, ook wel de klinische fase; direct hierna is er de 2e fase of poliklinische fase; vervolgens is er fase 3, de postrevalidatiefase; tot slot is er nog een 4e fase die bekend staat als de onderhoudsfase, het is de bedoeling dat de cliënt op eigen kracht de actieve leefstijl voortzet in de praktijk. Onze opdracht is gericht op de 3e fase, de postrevalidatiefase, in deze fase kiest de cliënt als het ware voor de begeleiding. Er zijn ook cliënten die zich na de poliklinische fase prima redden met het toepassen van de actieve leefstijl in de praktijk en hun conditie verder zelfstandig kunnen opbouwen. Echter voor de cliënten die hier wel begeleiding bij nodig hebben zijn beweegprogramma’s nodig in particuliere praktijken. Het KNGF heeft recentelijk het ‘KNGF beweegprogramma coronaire hartziekten’ uitgebracht. Dit document vormt een richtlijn voor fysiotherapeuten in de eerste lijn ter begeleiding van cliënten met coronaire hartaandoeningen. Het is echter wel de bedoeling dat deze fysiotherapeuten aan de competenties voldoen. Voor mensen met coronaire hartaandoeningen gaat de revalidatie hoofdzakelijk over het veranderen van het gedrag van deze persoon. Deze cliënt moet, in het kader van de eigen gezondheid, een actievere leefstijl aanleren. Een deel van dit document zal dan ook gewijd zijn aan de gedragsmatige aanpak van mensen met een coronaire hartaandoening. Een belangrijk deel van de motivatie tot het leiden van een actieve leefstijl is toch wel het aanzetten tot bewegen en het voldoen aan de bewegingsnorm, een groot deel van dit document zal dan ook, tevens met het oog op ons vakgebied, gericht zijn op het beweegprogramma. Dit zal een dynamisch programma zijn, omdat een belangrijk aspect van de revalidatie is dat de cliënt (weer) plezier gaat krijgen in het bewegen. Het is dan ook belangrijk dat de cliënt mede het behandelprogramma formuleert. Andere aspecten die u zult tegenkomen in dit document zijn de in- en exclusiecriteria voor dit programma, de intakeprocedure, informatie over de meetinstrumenten, maar ook de competenties waaraan de behandelend fysiotherapeut dient te voldoen. Tevens vindt u in de bijlage diverse pathologieën en symptomen en in het kort het effect van de medicatie op de sportprestaties.


4

In- en exclusiecriteria Pathologieën Inclusie • Atherosclerose • Status na myocard infarct; • Decompensatio cordis (NYHA-classificatie I en II); • Stabiele angina pectoris; • Status na CABG; • Status na PTCA; • Stabiele hypertensie; • Gecontroleerde cardiale aritmieën (bijvoorbeeld d.m.v. een pacemaker). Exclusie • Decompensatio cordis (NYHA-classificatie III en IV); • Instabiele angina pectoris; • Instabiele systolische of diastolische hypertensie; • Ernstige stenose van de aorta; • Ongecontroleerde cardiale aritmieën; • Status na harttransplantatie.

Comorbiditeiten Er zijn diverse comorbiditeiten die op kunnen treden bij coronaire hartpatiënten. Denk hierbij aan COPD, Diabetes Mellitus en aandoeningen van het houding- en bewegingapparaat. Deze mensen kunnen participeren aan het beweegprogramma zolang hun klachten het programma niet belemmeren. Er wordt aangeraden mensen met zware psychische klachten bij voorbaat te excluderen18. Verantwoording inclusie Dit zijn volgens de literatuur de aandoeningen waarmee op een veilige manier getraind kan worden. In de KNGF richtlijn hartrevalidatie18 worden ook harttransplantatie en klepoperaties genoemd, wij hebben er echter voor gekozen deze eruit te laten. Ons programma is gericht op ischemische hartaandoeningen. In de KNGF richtlijn wordt decompensatio cordis ook geëxcludeerd, wij hebben ervoor gekozen deze toch mee te nemen in het programma. Wij hebben in andere literatuur13, 22, 23 gevonden dat decompensatio cordis wel in het beweegprogramma meegnomen kan worden. Het beweegprogramma wordt per deelnemer op maat gemaakt, en mede daarom zijn wij van mening dat deze groep patiënten ook meegenomen kan worden bij dit fase 3 revalidatieprogramma in de eerste lijn. Wij hebben er echter wel voor gekozen alleen NYHA klasse 1 en 2 mee te nemen, omdat er bij patiënten die zich in klasse 3 en 4 bevinden al te veel degeneratie is waardoor zij niet goed zouden kunnen deelnemen aan de training. Verantwoording exclusie Wij hebben bovenstaande pathologieën geëxcludeerd, omdat uit de literatuur blijkt dat het niet mogelijk of niet veilig is met deze patiënten te trainen in de eerste lijn13, 18, 22.


5

Gedragsmatige aanpak16 In fase 2 van de revalidatie (poliklinische revalidatiefase) is begonnen met het aanbrengen van aanpassingen in de levensstijl van de hartpatiënten. In fase 3 wordt deze gedragsverandering voortgezet. Het KNGF heeft in samenwerking met TNO een beweegprogramma coronaire hartaandoeningen voor ontwikkelt16. Dit beweegprogramma is bedoeld ter begeleiding van de eerste lijn bij fase 3 van de revalidatie. Niet alle patiënten hebben het nodig verder te revalideren in de eerste lijn na de poliklinische revalidatiefase. Sommige patiënten redden het zelfstandig en hebben de professionele begeleiding niet nodig. Een groot deel van de revalidatie is, zoals eerder gezegd, gericht op gedragsverandering. In de richtlijn wordt het trans-theoretische model van Prochaska en DiClemente gebruikt18, 19, 20, 21, in de nieuwe beweegprogramma’s van het KNGF wordt het I-Change model gebruikt. Dit model is ontstaan uit meerdere modellen waaronder het model van Prochaska en DiClemente19, 20, 21 en het ASE-model (Attitude Social influence self-Efficacy) van de Vries. Om het beweeggedrag van iemand te kunnen veranderen moet men aansluiten bij de fase van gedragsverandering. Om dit te kunnen doen moet men weten in welke fase de patiënt zich bevindt. Het is dus niet zo dat er een trainingsprogramma opgezet kan worden en een hele groep dat gaat volgen. Er moet goed per individu gekeken worden welke aanpak vereist is om de verandering voort te zetten. Er bestaan vijf fasen van gedragsverandering: • De precontemplatiefase. Iemand is inactief en heeft ook niet de intentie om binnen zes maanden zijn inactieve leefstijl te veranderen. In deze fase is het van belang kennis en informatie over te dragen. • De contemplatiefase. Iemand heeft de intentie om binnen maximaal zes maanden zijn beweeggedrag te veranderen. Er wordt serieus een gedragsverandering overwogen. In deze fase is het van belang het willen om te zetten in kunnen. • De preparatiefase. Iemand treft de voorbereidingen om binnen een maand in beweging te komen. De vooralsnog inactieve persoon is op zoek naar mogelijkheden om vaker te bewegen. In deze fase is het van belang drempels en barrières weg te halen en de lichamelijke activiteit te starten. • De actiefase. In deze fase vinden de positieve verandering plaats. Iemand heeft in de afgelopen zes maanden meer bewogen. In deze fase loopt de persoon ook het meeste risico om terug te vallen, omdat dit positieve gedrag volgehouden moet worden. Deze fase is dus instabiel en het accent dient daarom te liggen om het krijgen van plezier in het bewegen, het opdoen van een succeservaring en het voorkomen van uitval. • Wanneer na zes maanden het gedrag nog steeds positief veranderd is, zit iemand in de ‘behoudfase’ en is er sprake van gedragsbehoud. Naast de fase van gedragsverandering spelen er meerdere factoren mee in het I-Change model, namelijk motivatiefactoren, predisponerende factoren, informatiefactoren, besefbeïnvloedende factoren, capaciteitsfactoren en barrières. Motivatiefactoren De motivatiefactoren worden onderverdeeld in drie primaire gedragsdeterminanten, namelijk attitude, sociale invloed en eigen effectiviteit. Attitude Attitude kan gezien worden als de houding die men heeft tegenover bepaald gedrag, vaak wordt er een afweging gemaakt van de voor- en nadelen van een bepaald gedrag. Attitude wordt onderverdeeld in een cognitieve, een affectieve en een cognitieve component. De conatieve component gaat over kennisopvatting. Bij de affectieve component worden vragen gesteld over of men bepaald gedrag goed of slecht vindt, prettig of onprettig. De conatieve component gaat over de reacties die aan bepaald gedrag worden gekoppeld. Sociale invloed De sociale invloed wordt bepaald door sociale normen, het waargenomen gedrag van anderen en de sociale druk of steun voor een bepaald gedrag. Sociale druk komt voort uit het beïnvloeden van de persoon door familie en vrienden met als doel bepaald gedrag te veranderen. Sociale steun komt voort uit de stimulatie van personen uit de omgeving voor gedragsverandering.


6

Eigen effectiviteit Eigen effectiviteit heeft betrekking op het zelfvertrouwen dat iemand moet hebben om bepaald gedrag uit te kunnen voeren. Het gaat om het inschatten van eigen kunnen, het weerstaan van sociale druk en het volhouden van gewenst gedrag in gespannen gedrag. Het is belangrijk onderscheid te maken in inschatting van eigen kunnen en het daadwerkelijke kunnen. Predisponerende factoren Motivatiefactoren kunnen onder andere beïnvloed worden door predisponerende factoren, deze zijn onder te verdelen in gedragsfactoren, psychologische factoren, biologische factoren en sociaalculturele factoren. Gedragsfactoren Een gedragsfactor is een factor die van invloed is op, in dit geval, lichamelijke activiteit. Er bestaat een verband tussen de intentie lichamelijk actief te zijn en in het verleden uitgevoerde lichamelijke activiteiten. Iemand die in het verleden al lichamelijk actief is geweest heeft ooit al eens de keuze gemaakt actief te zijn en zal hierdoor eerder de intentie hebben weer lichamelijk actief te zijn. Psychologische factoren Het lichaamsbeeld dat mensen van zichzelf hebben is een psychologische factor om lichamelijk actief te zijn. Mensen die een negatief lichaamsbeeld hebben zullen minder snel lichamelijk actief worden dan mensen die een positiever lichaamsbeeld hebben. Biologische factoren Leeftijd en geslacht zijn twee biologische factoren die van invloed zijn op de lichamelijke activiteit. Zo blijken vrouwen actiever te zijn dan mannen. Wat betreft leeftijd zijn mensen tussen de 18 en 34 jaar en 65-plussers het minst actief. Sociale en culturele factoren Of sociaaleconomische status van invloed is op de lichamelijke activiteit worden in diverse onderzoeken tegengesproken. Uit het ene onder zoek blijkt de sociaaleconomische status wel van invloed te zijn op de lichamelijke activiteit, het andere onderzoek spreekt dit weer tegen. Etniciteit blijkt een culturele factor te zijn voor lichamelijke activiteit. Mensen van niet-Nederlandse afkomst blijken minder lichamelijk actief dan mensen van Nederlandse afkomst. Een andere culturele factor blijkt de mate van actief transport, hieronder worden bijvoorbeeld wandelen en fietsen verstaan. Het spreekt voor zich dat mensen met een actief transport snellen aan de norm voor bewegen voldoen, dan mensen die bijvoorbeeld de auto pakken. Besefbeïnvloedende factoren Kennis is een besefbeïnvloedende factor voor lichamelijke activiteit. Uit onderzoek is echter gebleken dat kennisoverdracht alleen, op wat voor manier dan ook, onvoldoende effectief is voor het veranderen van de lichamelijke activiteit. Het is echter belangrijk dat mensen ontvankelijk zijn voor de boodschap lichamelijk actief te zijn. Mensen overschatten vaak hun lichamelijke conditie, waardoor er geen sprake is van een reële risicoperceptie. Informatiefactoren Boodschap, kanaal en bron zijn de informatiefactoren die betrekking hebben op de manier waarop informatie wordt verstrekt. Voor een succesvolle communicatie is het van belang dat iemand ontvankelijk is voor de boodschap en deze ook begrijpt. Omdat veel mensen hun lichamelijke conditie overschatten, zullen zij dus minder ontvankelijk zijn voor de boodschap. Het is tevens van belang wie de boodschap brengt. Zo wordt er in campagnes ter bevordering van een actieve leefstijl veel gebruik gemaakt van bekende Nederlanders, omdat wordt aangenomen dat de boodschap dan meer impact heeft.


7

Capaciteitsfactoren Het hebben van een goede fysieke belastbaarheid en de beschikking over voldoende motorische eigenschappen zijn twee capaciteitsfactoren die van invloed zijn op de lichamelijke activiteit. Mensen met een inactieve leefstijl, bijvoorbeeld mensen met obesitas, presteren minder goed dan andere leeftijdsgenoten. Tevens nemen mensen met een verstandelijke of lichamelijke beperking minder deel aan lichamelijke activiteiten dan mensen zonder een handicap. Barrières Er zijn vele barrières voor mensen om niet of minder deel te nemen aan lichamelijke activiteiten, zoals gebrek aan tijd, klachten, symptomen van chronische aandoeningen, pijn, hoge kosten en het wonen in een stedelijk gebied. De fysiotherapeutische begeleiding moet aansluiten op de specifieke informatiebehoefte per fase van de gedragsverandering, deze staat los van de testen trainingsresultaten. Het is de bedoeling dat men, onder begeleiding van de fysiotherapeut, alle fasen van gedragsverandering geleidelijk doorloopt. Pas in de laatste fase is het doel bereikt. Toch gebeurt het regelmatig dat iemand na een periode van lichamelijke activiteit weer terugvalt. Het is dan de kunst deze persoon weer te (re)activeren. Voor de invulling van een beweegprogramma gelden vier componenten, namelijk bestrijden van beïnvloedbare risicofactoren en gedragsverandering; beweegstimulering; vergroten van de fysieke belastbaarheid; en tot slot het behouden van die fysieke belastbaarheid. De componenten en inhoud van het beweegprogramma worden in overleg met de patiënt bepaald. Het is van belang deelnemers ‘op maat’ te begeleiden, hierdoor wordt bewegen gestimuleerd en een actieve leefstijl bevorderd. Een beweegprogramma dient de volgende eigenschappen te hebben: • Het programma is maatwerk (individuele begeleiding in groepsverband); • Het programma sluit aan bij de individuele wensen en doestellingen van de cliënt; • Het programma is gericht op het wegnemen van eventuele barrières om te bewegen; • Het programma vergroot de self-efficacy van de cliënt; • Het programma vergroot de sociale steun; • De intensiteit van het programma is passend, het terugkrijgen en behouden van het plezier in bewegen heeft een hoge prioriteit; • Uitval wordt vermeden, onder andere door het voorkomen van blessures en door een beroep te doen op de eigen verantwoordelijkheid. Uiteindelijk is de doelstelling de cliënt uit te laten stromen naar het reguliere sportaanbod. Uiteraard wordt deze doelstelling alleen behaald als de cliënt voldoet aan de uitstroomcriteria en zelf de wens heeft hieraan deel te nemen. De uitstroomcriteria zijn: • De cliënt heeft de persoonlijke trainingsdoelen bereikt, waaronder het voldoen aan de beweegnormen (indien mogelijk); • De cliënt heeft de persoonlijke trainingsdoelen gedeeltelijk bereikt, maar de inschatting is dat de cliënt zelfstandig de beweegactiviteiten kan voortzetten om de doelen op korte termijn alsnog te behalen; • De cliënt heeft de persoonlijke trainingsdoelen niet bereikt, maar de inschatting is dat de cliënt het maximaal mogelijke heeft bereikt (gezien belastbaarheid en comorbiditeit); • De cliënt weet welke vervolgstappen nodig zijn om zelfstandig de activiteiten te continueren en is op de hoogte van beweegactiviteiten in de regio; • De cliënt heeft zelfmanagement en self-efficacy versterkt, wat zoveel zelfvertrouwen heeft opgeleverd dat zelfstandig onderhouden van het veranderde beweeggedrag mogelijk is; • Een beweegscore op de vragenlijst ‘wat is uw PACE-score’ van ten minste 6.


8

Intake16 Het doel van de intake is het kunnen in- of excluderen van een cliënt voor het beweegprogramma. De intake bestaat uit een inleidend gesprek met de cliënt, het afnemen van een aantal tests en een adviesgesprek. Tevens wordt beoordeeld of het verantwoord is de cliënt te laten deelnemen aan conditie- en krachttests. De fysiotherapeut dient tijdens de intake alert te zijn op contra-indicaties en bewegingsbeperkingen die het volgen van het beweegprogramma in de weg zouden staan. Tijdens het inleidende gesprek is het belangrijk dat de fysiotherapeut uit vraagt welke bewegingsactiviteiten de cliënt leuk vindt om te doen. Tevens wordt de cliënt tijdens het inleidende gesprek uitgelegd wat deze kan verwachten en worden de vragenlijsten besproken. De volgende vragenlijsten worden gebruikt conform het KNGF beweegprogramma: de vragenlijst Nederlandse Norm Gezond Bewegen om het gedragsstadium te bepalen, PACE-score om inzicht te krijgen in het activiteitenpatroon en een algemene vragenlijst ten behoeve van de intake hartziekten. De fysiotherapeut dient bij deze vragenlijsten wel goed het beweeggedrag in werken privé situatie uit te vragen. Het gaat namelijk niet alleen om sportactiviteiten, men moet 30 minuten per dag bewegen, dit kan dus ook bestaan uit op de fiets boodschappen doen of naar het werk gaan. Het volgende onderdeel van de intake is het afnemen van tests, maar alvorens dit te kunnen doen moet de fysiotherapeut een goede inschatting kunnen maken van de belastbaarheid van de cliënt. Hiervoor moet de fysiotherapeut beschikken over de nodige medische gegevens. Het is preferabel dat hier heldere afspraken over worden gemaakt met de arts in de tweede lijn of andere zorgverleners in de eerste of tweede lijn. De volgende (medische) gegevens zijn relevant voor aanvang van de uitvoering van kracht- en beweegtests: voorgeschiedenis (m.n. cardiovasculaire problematiek), eventuele klachten (duur, intensiteit en provocatie), huidige beperkingen en participatieproblemen, bloeddruk en hartritme (een recent ECG), medicatiegebruik, resultaten van een maximaaltest (symptom limited ergometrietest met maximaal wattage, maximale hartslag, bloeddrukrespons en stopcriterium), en eventueel aanvullende gegevens (b.v. uitslag coronair angiografie of echoonderzoek). De volgende tests kunnen worden afgenomen: beweegervaringstests, spierkrachttests, tests ter bepaling van het risicoprofiel en tests ter bepaling van het activiteitenniveau.

Beweegervaringstest De beweegervaringstest wordt uitgevoerd om de cliënt te laten ervaren wat de gewenste intensiteit van bewegen is, bovendien moet de cliënt weten dat deze daadwerkelijk in staat is een actieve leefstijl te ontwikkelen. Met deze test ervaart de cliënt de intensiteit die nodig is voor de Nederlandse Norm Gezond Bewegen, deze is niet extreem hoog en kan bereikt worden met activiteiten uit het dagelijks leven. Het is belangrijk dat de fysiotherapeut de cliënt uitlegt dat klachten van overbelasting ten alle tijden meld, tijdens de test maar ook later tijdens het beweegprogramma. De cliënt kan op elk moment stoppen met de test, maar abrupt stoppen moet wel voorkomen worden, er kan dan beter voor gekozen worden de test op een lagere intensiteit voort te zetten. Verder is het belangrijk dat de cliënt tekenen van duizeligheid, misselijkheid of buiten adem raken aan de fysiotherapeut meldt. Tevens moet de fysiotherapeut aandacht besteden aan de subjectieve en normale belastingsverschijnselen. Dit gebeurt aan de hand van de Borgschaal. Deze Borgschaal kan ook door de cliënt gebruikt worden ter ondersteuning bij het leren aanvoelen van de zwaarte van de belasting. De beweegervaringstest kan afgenomen worden op de fietsergometer, of in de vorm van de 6-minuten wandeltest of de shuttle walk test. Wij hebben hier gekozen voor de shuttle walk test, omdat deze gemakkelijk en veilig is uit te voeren in de eerste lijn. Tevens maakt de shuttle walk test een betere inschatting van de functionele capaciteit van de cliënt11. Bij de shuttle walk test wordt het aerobe duuruithoudingsvermogen gemeten, evenals bij de 6-minuten wandeltest16. De SWT is een veilige en makkelijke test om uit te voeren. De SWT voorspelt de VO2 piek en de %PVO2 beter dan de 6 minuten wandeltest11.

Spierkrachttests Bij training op fitnessapparatuur kan een repetition maximum (RM)-test nodig zijn, omdat met deze test ook de intensiteit van de training bepaald kan worden. De 1-RM waarde geeft het maximale gewicht weer dat kan worden verplaatst over een specifiek bewegingstraject, waarbij maximaal één herhaling correct kan worden uitgevoerd. Omdat de belasting van de 1RM-test te groot kan zijn voor hartpatiënten, kan gekozen worden voor een indirecte bepaling van de 1RM-waarde. De 1RM-waarde kan ook betrouwbaar bepaald worden vanuit een aantal herhalingen van submaximale krachttests.


9

Welke methode het best kan worden gebruikt voor de indirecte bepaling is afhankelijk van het soort oefening, de uitvoeringssnelheid van de oefening en de leeftijd van de patiënt. 1RM = (gebruikt gewicht / (1,0278 x aantal herhalingen )]

Tests ter bepaling van het risicoprofiel Om meer informatie te verkrijgen over de huidige gezondheidstoestand van de patiënt kan de fysiotherapeut kiezen voor aanvullende tests om beïnvloedbare risicofactoren vast te stellen (zoals hoge bloeddruk en overgewicht). Bloeddrukmeting De bloeddruk moet worden bepaald met een geijkte bloeddrukmeter (manueel/automatisch). Zowel een te hoge als een te lage bloeddruk kan gezondheidsproblemen veroorzaken. Een optimale bloeddruk is 120/80 mmHg, een normale bloeddruk ligt onder de 140/85 mmHg. Er is sprake van hypertensie bij een bloeddruk van 140/85 mmHg, en er is sprake van hypotensie bij een bloeddruk onder de 120/70 mmHg. De bloeddruk is een dynamische grootheid en kan snel veranderen. Stress en lichamelijke inspanning kunnen door het vrijmaken van het hormoon adrenaline de bloeddruk binnen een halve minuut enkele tientallen mmHg verhogen. Een ambulante 24-uurs meting geeft het beste beeld van de bloeddruk. Meting gewicht Overgewicht wordt veel gezien bij mensen met hartklachten. Om te bepalen of er sprake is van overgewicht of obesitas kunnen BMI, middelomtrek en huidplooidikte gemeten worden. Er is sprake van overgewicht bij een BMI van 25,0 tot 29,99 kg/m2, een BMI > 30 kg/m2 wordt aangeduid als obesitas. Door middel van het meten van de middelomtrek kan eventuele abdominale obesitas worden vastgesteld. Bij vrouwen spreekt men van een toegenomen middelomtrek indien deze > 80 cm is, bij mannen > 94 cm. Het risico van morbiditeit wordt duidelijk verhoogd bij een middelomtrek van > 88 cm bij vrouwen en > 102 cm bij mannen. De huidplooien worden op 4 plaatsen gemeten, namelijk supra-iliacaal, subscapulair, aan de triceps en biceps. Elke huidplooi moet twee keer gemeten worden en worden genoteerd. Met behulp van formules kan de lichaamssamenstelling worden bepaald aan de hand van de 4-puntshuidplooimeting. De plaats van de meting en de manier waarop wordt gemeten dragen bij aan de nauwkeurigheid van de meting.

Test ter bepaling van het activiteitenniveau De intake bevat twee vragenlijsten die informatie verschaffen over het activiteitenniveau van de cliënt, namelijk de Patiënt Specifieke Klachten lijst (PSK) en de Specific Activity Scale (SAS). De score op deze objectieve uitkomstmaten vormen de nulmeting. Bij de PSK geeft de cliënt aan bij welke activiteiten hij beperkingen ervaart. De SAS geeft inzicht in wat de cliënt nu ook echt aan lichamelijke activiteit doet. De instrumenten zijn vaak bekend bij cliënten die vanaf de tweede lijn zijn ingestroomd. PSK De PSK geeft een indruk van de hulpvraag van de cliënt en de ernst van de klachten. In de PSK maken cliënten een inschatting van hun meest problematische activiteiten qua aard, duur en kwaliteit gedurende de afgelopen week op een visuele analoge schaal (VAS). SAS De SAS is een gevalideerde vragenlijst die een beeld geeft van de cliënt in MET’s, gebaseerd op de metabole belasting van specifieke activiteiten. Op basis van de uitslag van de SAS kan de fysiotherapeut een schatting maken van het huidige activiteitenniveau van de cliënt.

Het adviesgesprek De intake wordt afgesloten met een adviesgesprek. Hier worden de resultaten met de cliënt besproken en krijgt deze tevens te horen of hij geïncludeerd of geëxcludeerd is voor het beweegprogramma, er zijn hier vier mogelijkheden: • De cliënt wordt geïncludeerd; • De cliënt wordt voorlopig geëxcludeerd, de fysiotherapeut heeft de tijd om aanvullende informatie aan te vragen bij de fysiotherapeut uit de poliklinische fase; • De cliënt wordt geëxcludeerd en wordt terugverwezen naar de arts of specialist;


10

•

De cliënt wordt geëxcludeerd en wordt verwezen naar het reguliere bewegingsaanbod.

De fysiotherapeut zal daarnaast een individueel beweegadvies geven waarin rekening wordt gehouden met eventuele klachten aan houding- en bewegingsapparaat of chronische aandoeningen. De fysiotherapeut wordt aangeraden zijn advies aan te passen aan het gedragsstadium waarin de cliënt zich bevindt. Als de cliënt is geïncludeerd formuleert de fysiotherapeut een antwoord op de volgende vragen: 1. is er sprake van een stabiele cardiale situatie wat betreft de coronaire aandoening? 2. is de cliënt onvoldoende lichamelijk actief, dat wil zeggen voldoet de cliënt niet aan de beweegnormen? 3. zijn er drempels of barrières die de cliënt verhinderen om voldoende lichamelijk actief te worden, die de fysiotherapeut kan beïnvloeden? 4. is er sprake van informatiebehoefte van de cliënt met betrekking tot bewegen? 5. voldoet de cliënt aan de gestelde inclusiecriteria? 6. is er geen sprake van exclusiecriteria waardoor de cliënt niet in het beweegprogramma kan worden opgenomen? Vervolgens bepaald de fysiotherapeut samen met de cliënt de trainingsdoelen, waarna een persoonlijk beweegprogramma opgesteld wordt. In bijlage 1 vindt u het intake formulier.


11

Beweegprogramma Het beweegprogramma Eindcriteria poliklinische revalidatiefase18 De criteria voor de overstap van fase 2 naar fase 3 van de revalidatie zijn: • De patiënt functioneert op het gewenste ADL-niveau; • De patiënt kan activiteiten met een matige inspanning (3-4 MET’s) uitvoeren; • De patiënt heeft kennis van hartziekte en/of operatie en gaat op een verantwoorde wijze hiermee om; • De patiënt heeft kennis van de risicofactoren; • De patiënt weet hoe hij op een adequate wijze moet omgaan met klachten. Capaciteit De oefengroep bestaat tussen de 8 en 12 patiënten dit vanwege de capaciteit van de oefenzaal en omdat meer patiënten per fysiotherapeut niet verantwoord is. Trainingsinhoud Iedere training moet een warming-up en een cooling-down bevatten, deze moeten ieder tussen de 10 en 15 minuten duren. De warming-up en de cooling-down bevatten oefeningen met een lage intensiteit en stretchen, deze verlaagt de kans op cardiovasculaire complicaties en spierblessures13. Frequentie De beste trainingsfrequentie is drie keer per week een uur lang dit geeft de grootste verbetering in het algeheel uithoudingsvermogen van de patiënt13. Duur De training in fase 3 van de revalidatie wordt beëindigd als de cliënt zijn doelen behaald heeft. Dit is dus voor iedere cliënt verschillend. Inhoud Over de inhoud van de training staat niets vermeld in de literatuur, vaak staan fitnesstrainingen beschreven, maar een training in de vrije zaal of in het zwembad is ook mogelijk. Omdat Frits van der Werff alle mogelijkheden heeft en het tevens de bedoeling is dat de cliënt plezier moet krijgen in het bewegen zijn wij er hier van uit gegaan dat een afwisselende training mogelijk is. Wij adviseren hier wel om minimaal één keer per week fitnesstraining te doen, omdat je op deze manier heel specifiek kracht en uithoudingsvermogen kunt trainen. Evaluatiemomenten Iedere vier weken wordt het aërobe uithoudingsvermogen opnieuw getest door middel van de shuttle walk test (SWT), om vooruitgang te meten. Deze test is gemakkelijk met de gehele groep tegelijk uit te voeren en kost niet veel tijd. De krachttraining wordt iedere 8 weken getest, om het praktisch aan te pakken kan er voor worden gekozen om in week 7,8,9 de groep te testen om zo genoeg tijd te hebben voor iedere patiënt. Omdat de krachtmeting meteen een individueel moment is voor de cliënt met zijn therapeut is dit een goed moment om tevens de vragenlijsten te herhalen. Het gaat om de Nederlandse Norm Gezond Bewegen, de PACE-score, de herscoring van de problemen die bij de intake genoemd zijn op de PSK en de Specific Activity Scale. De intensiteit van de aërobetraining Een andere eenheid om het energie- of zuurstofverbruik tijdens lichamelijke belasting aan te geven is de metabool equivalent (MET). Eén MET staat voor de hoeveelheid zuurstof die in rust per minuut nodig is voor het rustmetabolisme. Voor één MET is er per minuut is er 3,5 ml zuurstof nodig per kg lichaamsgewicht (MET = 3.5 ml O2/ (kg * tijd))1. Vanwege het feit dat de snelheid variabel is tijdens de SWT, berekenen we per shuttle het MET verbruik. Het MET verbruik is afhankelijk van de snelheid, per snelheid is er een andere MET waarde. Door de MET waarden van het aantal gelopen niveaus bij elkaar op te tellen, krijg je de eindwaarde van de patiënt, dit is de METmax. d.m.v. de METmax kan je de VO2max berekenen. = METmax * Kg lichaamsgewicht1.


12

Voor de training geld dat er d.m.v. de Borg-schaal de intensiteit wordt bepaald. De patiënt mag tijdens de training op de Borg-schaal tussen de 14-16 aangeven, deze waarden staan gelijk aan 70% van de VO2max. Dit is een veilige trainingsintensiteit18.

Snelheid Niveau

m/s

Km/uur

Tijd/ shuttle Sec

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

0.50 0.67 0.84 1.01 1.18 1.35 1.52 1.69 1.86 2.03 2.20 2.37

1.80 2.41 3.03 3.63 4.25 4.86 5.47 6.08 6.69 7.31 7.92 8.53

20.00 15.00 12.00 10.00 8.57 7.50 6.67 6.00 5.46 5.00 4.62 4.29

Aantal shuttles

MET

Shuttles per niveau 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

MET per niveau 1.1 1.5 1.9 2.3 2.7 3.0 3.4 4.1 4.9 5.6 6.4 7.2

Totaal aantal shuttles 3 7 12 18 25 33 42 52 63 75 88 102

MET totaal 1.1 2.6 4.5 6.8 9.5 12.5 15.9 20.0 24.9 30.5 36.9 44.1

De intensiteit van de krachttraining13 Voor de krachttraining geld dat de patiënt de eerste 2 weken mag trainen tussen de waardes 11 en 13 (redelijk zwaar) van de Borg-schaal. De startwaarde ligt tussen de 30 - 50% van de 1RM. De patiënt moet de oefening drie sets van 12-15 herhalingen uit kunnen voeren. De intensiteit mag elke 1 à 2 weken uitgebouwd worden naar 2,5 tot 5 kg (3 tot 5% van het vorige gewicht), met als maximum als de patiënt 15-16 (zwaar) aangeeft op de Borg-schaal.

Training in de vrije zaal In de zaal zijn verschillende trainingen mogelijk. Het is mogelijk om een aerobics training te doen waarbij het aankomt op het aerobe vermogen, dit kan eventueel gecombineerd worden met lichte dumbles tot 1,5 kg. Er kan ook gekozen worden voor oefeningen op lenigheid in de sfeer van pilates en yoga. Tot slot kan er gekozen worden voor spelmogelijkheden als bijvoorbeeld paaltjesvoetbal of trefbal. Het is de bedoeling, evenals bij de hydrotherapie en de fitness, dat er een warming-up en cooling down van ieder 10 tot 15 minuten. Omdat het lastig is om de verbruikte MET’s te meten in deze setting kan de Borgschaal weer gebruikt worden.

Hydrotherapie5 Er bestaan geen duidelijke richtlijnen voor het zwemmen van cliënten met een hartaandoening. De intensiteit in absolute termen kan uitgedrukt worden in snelheid bijvoorbeeld zwemmen met rustige schoolslag of vrije slag en wordt in de inspanningsfysiologie meestal uitgedrukt in MET, waarbij 1 MET gelijk is aan 3,5 ml O2 per kilogram lichaamsgewicht per minuut (rustmetabolisme). Er wordt een indeling gemaakt naar licht, middelzwaar en zwaar intensief in relatie tot verschillende leeftijdscategorieën. Leeftijdscategorie Jonge volwassenen (20-39) Middelbare leeftijd (40-64) Ouderen Zeer oud

Maten van intensiteit (MET) Licht Middelzwaar < 4,8 4,8 – 7,1

Zwaar > 7,2

< 4,5

4,5 – 5,9

> 6,0

< 3,6 < 2,3

3,6 – 4,7 2,3 – 2,9

> 4,8 > 3,0


13

Eenvoudige indeling van de lichamelijke conditie op basis van de inspanningscapaciteit, uitgedrukt in MET: MET <4 Tussen 4 en 6 Tussen 6 en 10 > 10

Conditie Zeer laag Laag Goed Uitstekend

Een vergelijking van het aantal MET bij fietsen, wandelen en zwemmen is als volgt: 4.0 MET: fietsen 10-12 km/u, wandelen 5 km/u of zwemmen met rustige schoolslag 6.0 MET: fietsen 16-19 km/u, wandelen 6.5 km/u of recreatief zwemmen, wateractiviteiten 8.0 MET: fietsen 20-22 km/u, joggen 8 km/u of langzame vrije slag (40 m/min), banen zwemmen. Aard en intensiteit van de inspanning evenals de leeftijd en de belastbaarheid van de hartpatiënt bepalen in belangrijke mate het risico verbonden aan een bewegingsprogramma in water. Exacte richtlijnen voor laag, midden en hoog risico groepen zijn moeilijk te geven. Grofweg is er de navolgende risico-indeling, die overeenkomt met de NYHA classificatie: Categorie 1: Hartpatiënten zonder beperking van de lichamelijke activiteit. Normale lichamelijke inspanning veroorzaakt geen overmatige vermoeidheid, palpitaties, dyspnoe of angineuze angst. Categorie 2: Hartpatiënten met een lichte beperking in lichamelijke activiteit. In rust zijn ze klachtenvrij. Normale lichamelijke inspanning veroorzaakt moeheid, palpitaties, dyspnoe of angineuze pijn. Categorie 3: Hartpatiënten met een duidelijke beperking in lichamelijke activiteit. In rust zijn ze klachtenvrij. Geringe lichamelijke inspanning veroorzaakt moeheid, palpitaties, dyspnoe of angineuze pijn. Categorie 4: Hartpatiënten met een onvermogen tot het uitvoeren van enige lichamelijke activiteit. Symptomen van hartfalen of angina pectoris kunnen zelfs in rust aanwezig zijn. Bij elke vorm van lichamelijke activiteit nemen de symptomen toe. Categorie 1: hartpatiënten, die geen of nauwelijks risico lopen; Categorie 2: hartpatiënten, die gering tot matig risico lopen; Categorie 3: hartpatiënten, die een matig tot hoog risico lopen; Categorie 4: hartpatiënten bij wie het risico zodanig is, dat zwemmen moet worden afgeraden. De eerste twee categorieën hartpatiënten kunnen in de praktijk door geschoold kader begeleidt worden. De derde categorie hartpatiënten kan onder gespecialiseerde deskundige leiding met specifieke bewegingsprogramma’s worden begeleid. Tijdens de begeleiding van groepen hartpatiënten is het wel van belang, zoals eerder vermeld, ze te leren omgaan met lichaamssignalen die bij een bepaalde vorm van inspanning behoren. Daarom wordt tijdens de hartrevalidatie gebruik gemaakt van verschillende subjectieve testschalen (bijvoorbeeld de Borgschaal) waarmee aangegeven kan worden wat en hoe men zich tijdens een bepaalde vorm van lichamelijke activiteit voelt. Cardiovasculaire effecten van onderdompeling Hier worden effecten van onderdompeling, zowel in rust als tijdens inspanning beschreven voor hartpatiënten. In rust vertonen cliënten met een hartaandoening met een normale linkerventrikelfunctie tijdens onderdompeling dezelfde reacties als ‘gezonde’ mensen. De mate van effect van de hydrostatische druk is afhankelijk van de diepte van de onderdompeling en van de houding die in het water wordt ingenomen. Bij onderdompeling tot aan de kin in staande positie


14

zal door de hydrostatische druk die op de benen en de buik inwerken een naar boven gerichte veranderde verdeling van het circulerend volume komen. Er zal een toename van bloedvolume ontstaan in de thoraxholte (+ 700 ml), waardoor een hogere preload van het hart en een verwijding van alle vier de hartholten ontstaat met als gevolg een toename van het slagvolume met 45%. Ondanks een vermindering van de hartfrequentie (ca 10%) stijgt het hartminuutvolume door de volumebelasting met ca 32% (Bucking en Wahden 1996). Wanneer er sprake is van een slechte linkerkamerfunctie kan de pompfunctie van het hart tekortschieten, waardoor stuwing optreedt in de longcirculatie bij onderdompeling tot aan de kin. Dit leidt dan tot decompensatie wat zich uit in een abnormale kortademigheid. Door de diepte en de houding goed te kiezen kan de belasting, die hierdoor op het hart optreedt goed worden gedoseerd. Omdat het slagvolume van het hart toeneemt, lijkt het er in eerste instantie op dat het hart bij onderdompeling meer arbeid moet verrichten en dus de zuurstofbehoefte van het hart dus toeneemt. De perifere weerstand en de gemiddelde bloeddruk in rust in het water nemen af afhankelijk van de watertemperatuur. Hier zijn neuronale en hormonale regelsystemen voor verantwoordelijk zoals verminderde activiteit van het orthosympathische systeem (snelle aanpassing) en hormonale invloed op de vochthuishouding (langzame aanpassing). Hierdoor wordt het hart voornamelijk volumebelast door het groter worden van het slagvolume. Bij onderdompeling in het water treedt er enerzijds een toename van het slagvolume op en anderzijds worden hartfrequentie en bloeddruk lager. De mate van zuurstofbehoefte van het myocard wordt bepaald door het product van hartfrequentie en systolische bloeddruk. Dit product is normaliter in het water lager dan op het droge, wat een gunstig effect is van onderdompeling. Na een myocardinfarct zal eerst een goed herstel van het litteken moeten plaatsvinden voordat met zwemmen mag worden gestart. Dit herstel zal afhankelijk van de grootte van het infarct 4-6 weken in beslag nemen Watertemperatuur De warmtecapaciteit van water is 350 maal, en het warmtegeleidingsvermogen van water is 25 maal groter dan lucht waardoor sneller warmte afgegeven of opgenomen wordt. Bij een temperatuur van 34 graden Celsius blijft de kerntemperatuur in rust constant. De warmteregulatie is afhankelijk van: 1. leeftijd 2. geslacht 3. watertemperatuur en het klimaat boven water 4. warmte geproduceerd door inspanning 5. hoeveelheid subcutaan vet Naarmate het water kouder wordt (32 graden Celsius en minder) treedt in toenemende mate vasoconstructie op waardoor de perifere weerstand en de systolische bloeddruk en gemiddelde bloeddruk in eerste instantie toenemen. Door de hydrostatische druk wordt meer bloed naar het hart gevoerd, waardoor het slagvolume toeneemt. De afname van de hartfrequentie zorgt ervoor dat het hartminuutvolume in rust constant blijft. Na enige tijd vindt weer een aanpassing plaats tenzij de zwemmer gaat rillen. Naarmate het water kouder wordt daalt de hartfrequentie meer en in het water van 15-20 graden Celsius kan een verhoogde ventriculaire prikkelbaarheid ontstaan. Bij watertemperaturen boven de 34 graden Celsius ontstaat een tachycardie en een perifere vasodilatatie. Tijdens inspanning is er een toename van de lichaamstemperatuur en een verhoging van de hartfrequentie. Bij inspanning in water van een te hoge temperatuur zal er een toename zijn van de kerntemperatuur door de afgenomen mogelijkheid van warmteafgifte, waardoor de hartfrequentie te snel kan worden. Bij inspanning in water van een te lage temperatuur kunnen ritmeproblemen ontstaan door een te grote afkoeling. Richtlijnen voor hartpatiënten zijn: 28-29 graden bij matig tot goed actieve bewegingsprogramma’s 32-34 graden bij zeer laag actieve bewegingsprogramma’s en ontspanningsoefeningen Advies: Goed voordouchen en langzaam in het water gaan.


15

Inspanning in het water Tijdens de revalidatie wordt de hartpatiënt geleerd hoe en hoever hij/zij zich weer op een verantwoorde manier kan inspannen wat voor reacties hierbij kunnen optreden (b.v. BORG-schaal). Aan het einde van een revalidatieperiode wordt een maximale belastingtest gedaan waarbij gekeken wordt in hoeverre volledig of gedeeltelijk herstel van de belastbaarheid na het infarct of de hartoperatie is opgetreden. Afhankelijk van het revalidatieresultaat en de belastingstest wordt advies gegeven over de sportieve activiteiten na de revalidatie. Om een goed beeld te krijgen over de belastbaarheid in water zou de belastingstest eigenlijk in water plaats moeten vinden. Met zwemmen komt het naast beenarbeid ook aan op armarbeid, wat zowel voor de bloeddruk als voor de hartfrequentie consequenties heeft. Zowel de hartfrequentie als de systolische bloeddruk stijgt meer bij armarbeid dan bij beenarbeid, waardoor de totale hartbelasting toeneemt door een verhoogde zuurstofbehoefte van het myocard (product van hartfrequentie en de systolische bloeddruk = Hf x RR). Daarnaast is het van belang informatie te hebben over factoren die bepalend zijn voor de hartbelasting zoals: • zwemsnelheid • zwemtechniek • coördinatie • ademhaling tijdens zwemmen • effect van de watertemperatuur • vetpercentage Onderzoek heeft uitgewezen dat een rustige schoolslag overeenkomt met ongeveer 100 Watt belasting bij een fietsproef. Als veilige regel kan men aanhouden 125 Watt voor mannen en 100 Watt voor vrouwen bij een slechte zwemtechniek. 75 Watt voor mannen en 60 Watt voor vrouwen bij een goede zwemtechniek. Regels voor de zwaarte van de bewegingsprogramma’s in water kunnen zijn: 1. Hartpatiënten NYHA klasse I en II: - duurbelasting 50-60% van de Vo2max/60-75% van de symptoombeperkte max. Hf - intervalbelasting gebruikmakend van de diepte en weerstand van het water - sport- en spelvormen - watertemperatuur 28-29 graden Celsius De symptoombeperkte maximale hartfrequentie is die hartfrequentie waarbij symptomen ontstaan van zuurstofgebrek van de hartspier. Dit kan zich uiten in pijn op de borst (angina pectoris) of ritmestoornissen. De trainingshartfrequentie wordt bepaald met de formule van Karvonen: Hf training = Hf rust + 50-60% (Hfmax sympt.bep. – Hfrust) Veiligheidseisen en calamiteitenplan Bij het aanmelden voor deelname aan zwemactiviteiten is het raadzaam te informeren of de deelnemende hartpatiënt toestemming heeft van een arts c.q. cardioloog. Het is voor de zwemleider van belang om enig inzicht te hebben in de mogelijkheden van de deelnemende hartpatiënt dit kan door een begeleidende brief van de arts of een beweegpas waarin de gegevens van de deelnemer en de belastbaarheid vermeld worden. Zijn deze gegevens niet beschikbaar dan kan een korte intake nadere gegevens opleveren zoals: • aard en ernst van de hartziekte • medicijngebruik • belastbaarheid af te leiden uit de fietsproef of een andere inspanningstest • indruk van de zwemvaardigheid • kennen en erkennen van zijn grenzen aangegeven in de revalidatie (bijvoorbeeld BORG-schaal) In dit geval wordt er voor aanvang van het beweegprogramma een uitgebreide intake gehouden bij de cliënt. Er kan dan alleen nog gevraagd worden naar de zwemvaardigheden van de cliënt, dit komt namelijk niet aan bod bij de intake. Contra-indicaties voor deelname aan een zwemprogramma zijn: • instabiele angina pectoris • binnen 6 weken na een acuut hartinfarct • niet gecontroleerde ritmestoornissen


16

• • •

zeer slechte linkerkamerfunctie (ejectie fractie < 30% in rust) maligne hypertensie ernstige symptomen van aortastenose of mitralisklep problemen

Daarnaast is het goed om de deelnemers erop te wijzen dat indien er klachten zijn geweest dit vooraf te melden en op basis daarvan te besluiten of deelname wel of niet verantwoord is. Bij de lesopbouw en de lesinhoud dient men aan het volgende te denken: • goede warming-up • goede arbeid – rustverhouding • goede afstemming belasting – belastbaarheid • differentiatie (naar belasting) • cooling down Bij klachten tijdens het zwemprogramma dient de deelnemer zo snel als mogelijk naar de kant te komen. Klachten die kunnen ontstaan bij overbelasting zijn: • angina pectoris • pompfunctiestoornissen zich uitend in moeheid en kortademigheid niet in verhouding met de geleverde inspanning • ritmestoornissen zich uitend in een snelle of onregelmatige hartslag • abnormale stijging of daling van de bloeddruk • algemene malaise • licht gevoel in het hoofd • duizeligheid/flauwvallen Indien zich een calamiteit voordoet dient er een goed calamiteitenplan te zijn. Dit calamiteitenplan beschrijft wie wat doet en op welk moment. Indien de calamiteit in het water plaatsvindt, dient het slachtoffer zo snel mogelijk uit het water op de kant gebracht te worden. Deze handeling vereist een goede kennis en vaardigheid van het zwemmend redden en de technieken om het slachtoffer uit het water te halen (denk aan hulpmiddelen). Daarna dient beoordeeld te worden wat er aan de hand is en moet men behandelend optreden. Bij een circulatiestilstand dient men op de hoogte te zijn van de technieken van basic life support. Het plan beschrijft verder wie basic life support uitvoert, melding maakt van de calamiteit voor gerichte hulp, de rest van de groep opvangt, de familie inlicht en degenen die basic life support verricht hebben opvangt. Gevaren bij het zwemmen met (ex-) hartpatiënten • zwemmen met een te grote intensiteit en slecht arbeid- rust verhouding • hartpatiënten met een slechte linkerventrikelfunctie kunnen decompenseren • hartpatiënten met ischemische veranderingen kunnen ritmestoornissen krijgen • duiken dient te worden afgeraden • niet in te koud of te warm water zwemmen • onzekere zwemmers hebben door angst eerder kans op ritmestoornissen • bij angineuze klachten en nitrobaatgebruik niet meteen douchen.


17

Ketenzorg Ketenzorg is een belangrijk aspect bij de zorg voor hartpatiënten. Het revalidatieproces bestaat niet alleen uit het verkrijgen van een goede conditie, hier komen veel meer componenten bij kijken. Hartrevalidatie is een multidisciplinair proces, waarbij het belangrijk is dat de diverse disciplines goed met elkaar communiceren om een optimaal resultaat uit de revalidatie te krijgen18, 23, 24. Met ‘ketenzorg’ bedoelen we zorg die bestaat uit een groot aantal onderdelen of ‘schakels’. De zorg wordt verleend door verschillende zorgverleners die allemaal onlosmakelijk met elkaar zijn verbonden en volledig op elkaar zijn ingespeeld. De Inspectie voor de Gezondheidszorg definieert ketenzorg als “Het samenhangende geheel van zorginspanningen door verschillende zorgaanbieders bij één lijder aan een bepaalde ziekte”. Er zijn (geformaliseerde) afspraken over samenhang en continuïteit van de patiëntenzorg. Ketenzorg is de oplossing voor doelgroepen waarbij wordt geconstateerd dat er knelpunten zijn die niet door één zorgaanbieder kunnen worden opgelost. Met de patiënt als middelpunt is er een gezamenlijke ambitie van de zorgaanbieders om de zorg zo goed mogelijk te organiseren. De algemeen bekende verbeterpunten zijn dat de zorg sneller, effectiever, veiliger, efficiënter en patiëntierichter. Bij een goed lopende ketenzorg worden deze punten getackeld. Stappenplan voor het starten met ketenzorg 1. Bepaal de doelgroep. Hartrevalidatie patiënten fase 3 2.

Inventariseer welke andere zorgaanbieders betrokken zijn bij de zorg voor deze doelgroep. De zorgaanbieders die zich zullen betrekken tot deze ketenzorg zijn in ieder geval: Frits van der Werff paramedici, ziekenhuis (cardiologen, fysiotherapeuten), huisartsen, patiënten. Hier zullen patiënt afhankelijk zorgaanbieders aan toe worden gevoegd, zoals diëtisten en psychologen.

3.

Zoek als fysiotherapeuten contact met de partner met een aanzienlijk aandeel in de keten en bespreek de noodzaak van een goede zorgketen voor de doelgroep. Wij denken dat de cardioloog de eerste is aan wie je moeten denken als eerste contact persoon. De cardioloog heeft van dag 1 zicht op de patiënt en is de centrale persoon in de hele revalidatie.

4.

Organiseer met deze partner gezamenlijk een bijeenkost met alle beoogde keten partners en maak een gezamenlijke analyse van het zorgproces dat de patiënt doorloopt. Geef exact aan wat de essentiële stappen zijn in dat proces en wie wat doet.

5.

Raadpleeg patiënten en hun familie/ omgeving over hun wensen en behoeften ten aanzien van de zorgketen. Vertaal deze naar kenmerken van goede zorg.

6.

Bepaal met alle ketenpartners gezamenlijk een visie op goede ketenzorg voor de doelgroep: hoe wordt tegemoet gekomen aan hun behoeften, welke knelpunten worden opgelost, wat gaat ketenzorg opleveren voor patiënten en wat voor de partners in de zorgketen?

7.

Maak gezamenlijk een inventarisatie van de knelpunten binnen het zorgproces. Kijk daarbij naar alle drie de elementen van ketenzorg: inhoud van de zorg, patiëntenlogistiek, informatieoverdracht. De fysiotherapeutische zorg moet in elkaar overlopen als de patiënt van de tweede lijn naar de eerste lijn gaat. Hier moeten goede afspraken over gemaakt worden, zoals; de inhoud van de behandelingen (welk niveau), wanneer wordt de patiënt overgedragen en welke informatie moet er worden overgedragen?

8.

Leg de gezamenlijke doelen vast en vraag committent van alle partners.


18

De doelen van Frits van der Werff paramedici om deze ketenzorg op te zetten zijn het krijgen van voldoende instroom voor hun beweegprogramma. Een betere communicatie met het ziekenhuis m.b.t. informatieoverdracht. Mogelijk doel voor het ziekenhuis is een snellere doorstroom van patiënten zodat er meer ruimte is voor opnames. Mogelijke doelen/voordelen voor de patiënt zijn; de patiënt valt niet in een zwart gat na de revalidatie in het ziekenhuis. Een langere nazorg, hierdoor wordt de kans op recidief verminderd (secundaire preventie). Life changes worden verder door gezet. Door een snellere doorstroom wordt de capaciteit van het ziekenhuis groter waardoor er meer patiënten behandeld kunnen worden. 9.

Maak een actieplan waarin staat wie wat gaat uitvoeren, hoe patiënten worden betrokken bij het verbeteren van de zorg, welke gegevens worden gemeten en wie toezicht houdt op de voortgang, het bereiken van de resultaten en de goede samenwerking. Door duidelijke afspraken te maken en deze vast te leggen is er een vangnet waar op terug te vallen is bij onduidelijkheden. De mogelijkheid bestaat ook om een ketenpartner te wijzen op de gemaakte afspraken die vastgelegd zijn. Het geeft ook vertrouwen als een ketenpartner zich aan de gemaakte afspraken houdt, iets wat onmisbaar is in een goede samenwerking.

10.

Houd regelmatig voortgangsbijeenkomsten met de ketenpartners waarin de bereikte resultaten worden besproken en oplossingen voor andere knelpunten worden gezocht.

11.

Evalueer regelmatig of de doelen worden bereikt. Voor alle partijen is het een stimulans als de ambities worden gerealiseerd ook zichtbaar worden. Alle ketenpartners moeten hun doelen en ambities omzetten in SMART-doelstellingen (Specifiek, Meetbaar, Acceptabel, Realistisch en Tijdgebonden) ofwel indicatoren. Door deze metingen kan het project regelmatig worden geëvalueerd. De evaluaties hebben als doel te meten of de indicatoren behaald zijn en vervolgens de kwaliteit van de ketenzorg te waarborgen.

12.

Maak afspraken met alle ketenpartners over het meten van indicatoren om de bereikte resultaten blijvend te waarborgen.

13.

Maak een plan om de relaties binnen de zorgketen te onderhouden en versterken, zodat de zorgketen voortdurend kan blijven verbeteren en innoveren.


19

Competenties van de begeleidend fysiotherapeut16 Veiligheid is een belangrijk aspect bij het trainen van cliënten met hartaandoeningen. De fysiotherapeut die met deze patiëntencategorie traint moet beschikken over specifieke kennis, competenties en vaardigheden, een adequate klinische blik en voldoende empathisch vermogen. Kennis en vaardigheden betreffen aspecten als: • Gedrag en gedragsbeïnvloeding; • Motivatietechnieken; • Groepsdynamica en didactiek; • Ziekteleer; • Ketenzorg; • Inspanningsfysiologie en trainingsleer; • Meten en testen; • Acquisitie van deelnemers en de organisatie van een beweegprogramma. Er is hiertoe een aanvullend scholingstraject samengesteld voor fysiotherapeuten die hun kennis en vaardigheden willen uitbreiden. Uiteraard adviseert het KNGF de fysiotherapeuten die met deze doelgroep werken in het bezit te zijn van een reanimatiediploma.


20

Conclusie Hoe stel je een op evidentie gebaseerd fysiotherapeutisch beweegprogramma op voor hartpatiënten in de particuliere praktijk van Frits van der Werff na revalidatie in de tweede lijn, ter voortzetting van de lifestyle changes die zijn doorgevoerd tijdens de revalidatie, ter secundaire preventie van hartklachten? Dit was de probleemstelling waar wij aanvankelijk mee begonnen zijn. Wij zijn erachter gekomen dat de enige manier om een goed en sterk beweegprogramma te ontwikkelen bestaat uit het zoeken en lezen van veel literatuur, zowel wetenschappelijk als feiten uit de boeken. Door het lezen van deze literatuur zijn wij tot de conclusie gekomen dat ook het vervolgtraject van hartrevalidatie uit vele aspecten bestaat en niet alleen uit een trainingsprogramma. Het is belangrijk te communiceren met andere personen die deel uitmaken van de revalidatie van een patiënt. Dit zijn artsen, paramedici en mantelzorgers. Verder is de gedragsmatige aanpak één van de belangrijkste aspecten van de revalidatie. Deze is gericht op de aanpassingen in de leefstijl van de patiënt. Deze begint al in de tweede fase van de revalidatie en moet ook in de derde fase prominent aan bod komen. Het beweegprogramma blijkt eigenlijk een middel om het doel leefstijlverandering te bereiken.


21

Verantwoording Omdat wij dit als groepsproduct zien en niet als meerdere individuele stukken bij elkaar gebonden, kunnen wij niet aangeven wie welk stuk geschreven heeft. We hebben het gehele product samen gemaakt. Het is niet zo dat één iemand een bepaald stuk heeft geschreven, dus het verantwoorden van wie wat gedaan heeft is een beetje lastig. We hebben beiden alle literatuur gelezen en op basis daarvan hebben we in overleg met elkaar de stukken geschreven en weer van elkaar verbeterd. We hebben beiden een even groot aandeel gehad in het proces van deze beroepsopdracht. Het is natuurlijk altijd zo dat de één ergens sterker in is dan de ander. Wat betreft het fysiologische deel van het eindproduct heeft Leonie een groter aandeel gehad, Fiona heeft zich dan weer meer gericht op de gedragsmatige aanpak. Leonie is beter in het selecteren van de literatuur en Fiona houdt de planning en organisatie weer meer in de gaten. Het samenwerkingsverband tussen ons heeft tot nu toe altijd goed gewerkt omdat we elkaar aanvullen op de zwakke punten. We kunnen elkaar tevens de ruimte gunnen in het samenwerkingsverband en hebben oog voor elkaars, maar ook onze eigen sterke en zwakke punten.


22

Samenvatting De revalidatie van hartpatiënten is een proces waar veel disciplines bij komen kijken24. De behandeling bestaat niet alleen uit het toedienen van medicatie of het oplossen van een vaatvernauwing, het is vooral een proces van gedragsverandering om risicofactoren te bestrijden16, 18, 23, 24 . De revalidatie bestaat uit een aantal componenten, namelijk het activeren van de cliënt, het stoppen met roken, gewichtsverlies, verlagen van LDL-cholesterol, verlagen van de bloeddruk, controle over diabetes mellitus, maar ook psychosociale aspecten dienen aan bod te komen. Als al deze factoren aan bod komen tijdens de revalidatie leidt dit vaak tot een positieve gedragsverandering en een gezondere cliënt23, 24. Het is tevens belangrijk dat de cliënt weer vertrouwen krijgt, zowel in zichzelf als in zijn lichaam. Het krijgen van een hartinfarct heeft een grote impact op het leven van een cliënt, er komt veel angst bij kijken, het lichaam heeft ten slotte gefaald. Ook de fysiotherapeut krijgt te maken met deze angstgevoelens bij cliënten, het is daarom ook zijn taak om te zorgen dat de cliënt weer vertrouwen krijgt in diens lichaam. Verder kan de cliënt andere hulp zoeken bij bijvoorbeeld een maatschappelijk werker of psycholoog om te werken aan deze gevoelens die vaak ook in de weg staan bij de terugkeer naar de werksituatie. Veel hartpatiënten hebben overgewicht of obesitas, hier kan goed aan gewerkt worden. De cliënt kan hulp krijgen van een diëtist om op een gezonde manier te leren eten en op deze manier de leefstijl aan te passen. Tevens kan de fysiotherapeut hier veel mee doen door de cliënt te activeren en het belang van een actieve leefstijl aan de cliënt uit te leggen. Diabetes mellitus is ook een risicofactor voor het ontstaan van hart- en vaatziekten, het is daarom belangrijk dat de ziekte goed onder controle is. Dit alles bij elkaar helpt ook de risicofactoren hypertensie en hoog cholesterol naar beneden te brengen. Het is van groot belang dat de cliënt begrijpt waarom deze actieve nieuwe leefstijl zo belangrijk is. Het informeren van de cliënt over zijn aandoening en de risicofactoren voor hart- en vaatziekten is een belangrijk aspect van de behandeling. Tevens kan de cliënt op een goede manier geïnformeerd worden over hoe hij de problemen aan kan pakken en kan verbeteren16. Hartrevalidatie is een langdurig proces dat gepaard gaat met veel vooruitgangen, maar ook met terugvallen. Het is de bedoeling dat de cliënt met de hulp van alle disciplines zo ver komt dat hij de actieve leefstijl op een gegeven moment zelfstandig voort kan zetten.


23

Literatuurlijst 1. Fox, E.L.; Fysiologie voor lichamelijke opvoeding, sport en revalidatie, 5e druk, Elzevier gezondheidszorg, Maarsen 2004

2. Fardy P.S.; Cardiac rehabilitation, adult fitness, and exercise testing, 3e druk, Williams and Wilkins, Baltimore 1995

3. Roelandt J.R.T.C.; Cardiologie, 1e druk, Bohn Stafleu Van Loghum, Houten/Mechelen 2002 4. AA, van der, A., Minkman, M.; Tools voor ketenzorg, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO & Stichting Ketennetwerk, 2007 5. Lambeck, P.J.F.; Hydrotherapie, Nederlands Paramedisch Instituut, Amersfoort 2001 6. Vrijenhoek, J.H.; Pathologie en geneeskunde, 5e druk, Elsevier gezondheidszorg, Maarssen 2005 7. Jong, de, J.T.E., Zaagman-van Buuren, M.J., Vries, de, D.J.M., Jüngen, IJ.D.; Interne geneeskunde, 5e druk, Bohn Stafleu van Loghum, Houten 2007 8. Groenink, J.A.; Pathofysiologie, Bohn Stafleu van Loghum, Houten 2007 9. Jochems, A.A.F., Joosten, F.W.M.G.; Zakwoordenboek der geneeskunde, 26e druk, Elsevier/Koninklijke PBNA, Arnhem 2000 10. E.H.J. Hulzebos, De validiteit van de gemodificeerde Shuttle Wandel Test bij patiënten met chronisch hartfalen, Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie 2006;116(1):16-20 11. F.J. Morales, A shuttle walk test for assessment of functional capacity in chronic heart failure, American Heart Journal 1999;138:291-8 12. G.E. Payne, Shuttle walking test: a new approach for evaluating patient with pacemakers, Heart 1996;75:414-418 13. A.S. Leon, Exercise following myocardial infarction, Sports medicine 2000: 29(5):301-311 14. M.L. Pollock, Resistance exercise in individuals with and without cardiovascular disease, Circulation 2000;101;828-833 15. P. Schermers, Inleiding bij de KNGF-standaarden beweeginterventies, TNO en KNGF 2009 16. S.J.M. Verhagen, KNGF-standaard beweeginterventie coronaire hartziekten, KNGF 2009 17. KNGF, Op weg naar goede ketenzorg: een handreiking voor het opzetten van ketenzorg, KNGF, 2008 18. E.M.H.M. Vogels, KNGF-richtlijn hartrevalidatie, Nederland tijdschrift voor fysiotherapie 2005: 115(1) 19. S.J. Marshall et al., The Transtheoretical Model of Behavior Change: a meta-analysis of applications to physical activity and exercise, Annals of Behavioral Medicine 2001;23(4):229-46 20. J.O. Prochaska et al., Stages of change and decisional balance for 12 problem behaviors, Health psychology 1994;13(1):39-46 21. J.O. Prochaska, Strong and weak principles for progressing from precontamplation to action on the basis of twelve problem behaviors, Health psychology 1994;13(1):47-51 22. G.F. Fletcher et al., Exercise standards for testing and training: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association, Circulation 2001;104:1694-1740 23. A.S. Leon et al., Cardiac rehabilitation and secondary prevention of coronary heart disease: an American Heart Association scientific statement from the council on clinical cardiology (subcommittee on exercise, cardiac rehabilitation, and prevention) and the council on nutrition, physical activity, and metabolism (subcommittee on physical activity), in collaboration with the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation, Circulation 2005;111:369-376 24. G.J. Balady et al., Core components of cardiac rehabilitation/secondary prevention programs: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association and the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation writing Group, Circulation 2000;102:1069-1073 25. N. Smart et al., Exercise training for patients with heart failure: a systematic review of factors that improve mortality and morbidity, American journal of Medicine 2004;116:693-706 26. L.S. Pescatello et al., Exercise and hypertension, Medicine & science in sports & exercise 2004;36:533–553 27. I.L. Piña et al., Exercise and heart failure: a statement from the American Heart Association Committee on exercise, rehabilitation, and prevention, Circulation 2003;107:1210-1225 28. R.S. Taylor et al., Exercise-based rehabilitation for patients with coronary heart disease: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials, American journal of medicine 2004;116:682-692


24


25

Bijlage 1: Intake formulier Naam Adres Woonplaats Geboortedatum Verzekering Huisarts Verwijzer Verwijsdiagnose Reden aanmelding Verwachting patiënt Status preasens

Historia morbi

Roken (ja/nee/ historie) BMI (gewicht/ lengte) Bloeddrukmeting Testresultaten revalidatie (VO2max) Huidige trainingsniveau PSK Shuttle walk test 1RM Vragenlijst NNGB PACE-score SAS

Behandelplan Beroepsopdracht: “Hart in actie”

26

Therapeutisch einddoel Korte termijndoelen (middel)lange termijndoelen Afspraken met de patiënt Patiënt akkoord met behandelplan Journaal

Evaluatie & afsluiting behandelepisode Reden van afsluiting: Tevredenheid en beantwoording hulpvraag: Nazorg & gemaakte afspraken:


27

Bijlage 2: Vragenlijsten en meetinstrumenten Nederlandse Norm Gezond Bewegen16 1. Aan welke beweegactiviteiten doet u? • Hardlopen of wielrennen op wedstrijdniveau (extra zware belasting) • Balsporten op wedstrijdniveau (zware belasting) • Recreatief fietsen, recreatiesporten, sportief wandelen (matig intensieve belastingen) • Rustig wandelen, rustig fietsen (lichte belastingen) 2. Hoe lang doet u deze activiteiten achter elkaar? • Meer dan 30 minuten • 20-30 minuten • 10-20 minuten • Minder dan 10 minuten 3. Hoe vaak doet u aan beweegactiviteiten? • 5-7 × per week • 3-4 × per week • 1-2 × per week • 1 × per maand of minder 4. Weet u wat de Nederlandse Norm Gezond Bewegen is? • Ja • Nee 5. Hoeveel lichaamsbeweging is volgens u nodig om de gezondheid te bevorderen? • 1 keer per week 10 minuten matig intensief actief zijn, zoals flink doorwandelen of fietsen (15 km/uur) • 3 keer per week 10 minuten matig intensief actief zijn, zoals flink doorwandelen of fietsen (15 km /uur) • Ten minste 5 keer per week, maar bij voorkeur dagelijks, 30 minuten matig intensief actief zijn, zoals flink doorwandelen of fietsen (15 km/uur) • 3 keer per week ten minste 20 tot 30 minuten intensieve activiteiten, zoals hardlopen


28

Wat is uw PACE-score?16 Dit formulier helpt zicht te krijgen in uw activiteitenpatroon. Wilt u eerst het hele formulier lezen? Kiest u vervolgens één getal dat het beste past bij uw huidige activiteitenpatroon of dat het beste past bij uw eventuele plannen om lichamelijk actiever te worden. Activiteiten die onderdeel zijn van uw werk moet u niet meerekenen. Onder ‘zwaar’ intensieve lichamelijke activiteiten worden activiteiten verstaan zoals joggen, hardlopen, wielrennen, aerobics, het ‘baantjes trekken’ tijdens zwemmen en tennis (enkelspel). Elke activiteit die net zo zwaar is als joggen en ten minste 20 minuten per keer duurt, moet u hierbij meetellen. Dit soort activiteiten verhoogt uw hartslag en zorgen ervoor dat u gaat zweten en buiten adem raakt (tel krachttraining echter niet mee). Regelmatige zware lichamelijke activiteit wordt ten minste 20 minuten per keer en minstens 3 keer per week gedaan. Onder ‘matig’ intensieve lichamelijke activiteiten worden activiteiten verstaan zoals flink doorwandelen, tuinieren, ‘gewoon’ fietsen, dansen, tennis (dubbel) en klussen in en om het huis. Elke activiteit die net zo zwaar is als flink doorwandelen en die ten minste 10 minuten per keer duurt, moet u hierbij meetellen. Regelmatige matige lichamelijke activiteit wordt ten minste 30 minuten per dag en op minstens 5 dagen van de week gedaan. Uw huidige lichamelijke activiteitenpatroon Omcirkel slechts één getal 1. Op dit moment beweeg ik niet regelmatig en ik ben niet van plan daarmee te beginnen in de komende 6 maanden. 2. Op dit moment beweeg ik niet regelmatig, maar ik denk erover om daarmee in de komende 6 maanden te beginnen. 3. Ik probeer te beginnen met zwaar of matig intensieve lichamelijke activiteit, maar ik doe dat niet regelmatig. 4. Ik ben minder dan 3 keer per week zwaar lichamelijk actief of ik ben minder dan 5 keer per week matig lichamelijk actief. 5. Ik ben ten minste 30 minuten per dag, minstens 5 dagen per week matig lichamelijk actief geweest in de afgelopen 1 tot 5 maanden. 6. Ik ben ten minste 30 minuten per dag, minstens 5 dagen per week matig lichamelijk actief geweest in de afgelopen 6 maanden of langer. 7. Ik ben ten minste 3 keer per week zwaar lichamelijk actief geweest in de afgelopen 1-5 maanden. 8. Ik ben ten minste 3 keer per week zwaar lichamelijk actief geweest in de afgelopen 6 maanden of langer.


29

Algemene vragenlijst ten behoeve van de intake hartziekten16 1. Is bij u een hartaandoening door een arts/specialist vastgesteld? ❍ nee ❍ ja 2. Heeft afstemming plaatsgevonden met de arts/specialist voor deelname aan het beweegprogramma? ❍ nee ❍ ja 3. Heeft u een beroerte gehad of heeft u een hartoperatie (bypass- of hartklepoperatie) ondergaan? ❍ nee ❍ ja 4. Is bij u de diagnose chronisch hartfalen of angina pectoris vastgesteld? ❍ nee ❍ ja 5. Heeft u een harttransplantatie ondergaan? ❍ nee ❍ ja 6. Heeft u een pacemaker of ICD? ❍ nee ❍ ja 7. Gebruikt u medicijnen? ❍ nee ❍ ja Zo ja, welke medicijnen gebruikt u? 8. Heeft u last van benauwdheid? ❍ nee ❍ ja 9. Heeft u last van de volgende complicaties: ritmestoornissen, decompensatio cordis of angina pectoris na een infarct of bypassoperatie? ❍ nee ❍ ja Zo ja, van welke van deze complicaties precies? 10. Heeft u last van de volgende complicaties: perifeer vaatlijden, etalagebenen (door arts vastgesteld)? ❍ nee ❍ ja Zo ja, van welke van deze complicaties precies? 11. Heeft u andere ziekten (bijvoorbeeld suikerziekte)? ❍ nee ❍ ja Zo ja, welke ziekten? 12. Heeft u deelgenomen aan een poliklinisch hartrevalidatieprogramma? ❍ nee ❍ ja


30

Borgschaal16 De Borg Ratings of Perceived Exertion (RPE) schaal is een subjectieve belastingsschaal. Het is een hulpmiddel om de mate van inspanning, de belastingsgraad en de vermoeidheid te schatten op een schaal van 6 tot 20. Behalve een reeks getallen bevat de schaal bij de oneven nummers een korte omschrijving van de belastingsintensiteit, zoals zeer licht of zeer zwaar. Het zijn de ‘verbale ankers’ die de (objectieve) score koppelen aan de (subjectieve) waarneming. Oefening is noodzakelijk om tot een ijking te komen, om duidelijk te maken welke objectieve score overeenkomt met welke subjectieve ervaring. Het gebruik van de Borg RPE-schaal maakt het mogelijk om de belastingsintensiteit te kunnen herkennen. De RPE neemt lineair toe met de inspanningsintensiteit, hartfrequentie en zuurstofopname. De naam geeft al aan dat de RPE-schaal een score (‘rating’) geeft van de subjectief ervaren belasting (‘perceived exertion’). Deze subjectieve ervaring kan niet worden toegeschreven aan een specifiek aspect van de belasting, zoals aan de ademhaling, de lactaatconcentratie of de zuurstofopname. De waarneming van inspanning is een totaal van verschillende vormen van sensaties (vanuit verschillende perifere spieren, ademhaling, temperatuurregulatie enzovoort). Naast de sensorische informatie zijn er ook herinneringen aan arbeidssituaties en de bijbehorende emoties aanwezig. Motivatie en emotie tijdens inspanning kunnen ook de perceptie en prestatie beïnvloeden. De score op de RPE-schaal geeft dus een weerslag van de ‘totale’ subjectieve belasting. De kwaliteit en standaardisatie van de instructie is van invloed op de betrouwbaarheid van (het gebruik) van de Borgschaal. Daarom wordt geadviseerd de onderstaande standaardinstructie te hanteren. Zwaarte belasting: Borgscore: 6 Enorm licht 7 8 Zeer licht 9 10 Tamelijk licht 11 12 Redelijk zwaar 13 14 Zwaar 15 16 Zeer zwaar 17 18 Enorm zwaar 19 20 Standaardinstructie aan patiënten bij het gebruik van de Borgschaal ‘Geef tijdens de lichaamsbeweging aan hoe zwaar u de belasting vindt. De ervaren zwaarte hangt voornamelijk af van de mate van inspanning en vermoeidheid in de spieren en het gevoel van buiten adem zijn. Bekijk de scores op de schaal en geef een score van 6 tot 20. Hierbij betekent 6 ‘geen enkele belasting’ en 20 ‘een maximale inspanning’. Probeer uw gevoelens zo eerlijk mogelijk te beschrijven, zonder te overwegen hoe zwaar de belasting werkelijk is. Alleen uw eigen gevoel is hierbij belangrijk, niet wat andere mensen aangeven. Kijk naar de schaal en beschrijvingen, kies een getal (6 tot 20).’ Een minderheid van de mensen (5 tot 10 procent) heeft moeite met het begrip van de schaal. Bij deze mensen zijn de scores op de RPEschaal niet betrouwbaar en valide. Ondanks oefening zullen zij het gebruik van de schaal niet onder de knie krijgen. Daarnaast komen er fouten voor die te wijten zijn aan een onjuist gebruik van de schalen. Een goede instructie van de schaal aan de gebruiker is onontbeerlijk. Hiervoor moet de testleider de achtergronden van de RPE-schaal goed kennen. Ook is voldoende oefening door de patiënten in het gebruik van de schaal noodzakelijk. Ten minste 5 oefensessies zijn noodzakelijk om de schaal goed te leren hanteren.


31

Het aanleren van het gebruik van de Borgschaal tijdens bewegingsactiviteiten moet zorgvuldig worden gepland. Het gebruik van de Borgschaal is pas aan te leren als de cliënt in staat is een onderscheid te voelen tussen het aanspannen en ontspannen van spieren. Indien dit niet het geval is dan zal daar eerst aandacht aan moeten worden besteed. Hiervoor zijn specifieke oefenprogramma’s beschikbaar. In deze standaard wordt hierop niet nader ingegaan. In de tabel staat de relatie beschreven tussen de inspanningintensiteit (VO2max), de maximale hartslagreserve (HRmax), de hartslagreserve (HRR) en de score op de Borgschaal. Tabel: Relatie tussen VO2max, HRmax en HRR (in procenten) en de Borgscore. % VO2max % HRmax % HRR Borgscore (RPE) 53 75 40 12-13 70 75 60 14-16 90 95 80 17-19 VO2max = maximale zuurstofopname; HRmax = maximale hartslagreserve, HRR = hartslagreserve, RPE = rating of perceived exertion.


32

Testprotocol 10-meter shuttle walk test16 (10SWT) De 10SWT, die speciaal is ontwikkeld voor laag belastbare patiënten, bestaat uit 12 belastingsstappen ofwel shuttles. De patiënt wandelt heen en weer op een traject van 10 m dat wordt gemarkeerd door twee pylonen. Geluidssignalen op een cd geven het tempo aan waarin deze afstand van 10 m moet worden afgelegd. De patiënt moet niet langzamer, maar ook niet sneller wandelen dan het opgelegde tempo. De aanvangssnelheid van de test bedraagt 1,8 km/uur. De snelheidstoename, die elke minuut optreedt, bedraagt 0,17 m/sec. Protocol van de 10SWT. Het totaal aantal shuttles is het aantal shuttles dat is afgelegd aan het einde van een bepaald niveau, bijvoorbeeld: aan het einde van niveau 8 zijn 33 shuttles afgelegd. snelheid niveau m/sec 1 0,50 2 0,67 3 0,84 4 1,01 5 1,18 6 1,35 7 1,52 8 1,69 9 1,86 10 2,03 11 2,20 12 2,37

km/uur 1,80 2,41 3,03 3,63 4,25 4,86 5,47 6,08 6,69 7,31 7,92 8,53

tijd/shuttle sec 20,00 15,00 12,00 10,00 8,57 7,50 6,67 6,00 5,46 5,00 4,62 4,29

aantal shuttles shuttles per niveau 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

totaal aantal shuttles 3 7 12 18 25 33 42 52 63 75 88 102

De 10SWT is ontwikkeld als ‘symptom limited’ test voor patiënten met chronic obstructive pulmonary disease (COPD). De test wordt ook regelmatig gebruikt voor slecht belastbare patiënten met andere aandoeningen. De patiënten hebben een oefensessie nodig om te leren hoe zij de test moeten uitvoeren. In het oorspronkelijke protocol staat dat de test wordt beëindigd als de patiënt de opgelegde snelheid niet kan volhouden of als de patiënt een te hoge hartfrequentie bereikt, namelijk bij 85 procent van de voorspelde maximale hartfrequentie, die wordt geschat op 220 minus de leeftijd. Bij patiënten die βblokkers gebruiken is deze schatting van de maximale hartfrequentie onbruikbaar. Voordelen van de test zijn het eenvoudige protocol en de lage kosten. Er zijn goed gestandaardiseerde instructies, de test is goed bruikbaar in een klinische setting en ook relatief slecht belastbare patiënten (zoals COPD-patiënten en patiënten met chronisch hartfalen) kunnen ermee worden getest. De test levert een relatief gering risico op en heeft een hoge validiteit voor activiteiten uit het dagelijks leven. Op grond van de afgelegde afstand kan een globale schatting worden gemaakt van de wandelcapaciteit door deze te refereren aan leeftijd- geslacht- en BMI-gecorrigeerde normwaarden.


33

Patiënt Specifieke Klachten16 Activiteiten en bewegingen waarbij u last kunt hebben van uw pijnklachten. Uw pijnklachten hebben invloed op activiteiten en bewegingen die u dagelijks doet en moeilijk te vermijden zijn. Voor iedereen zijn de gevolgen van chronische pijn verschillend. Ieder persoon zal bepaalde activiteiten en bewegingen graag zien verbeteren door de behandeling. Hieronder staan een aantal activiteiten en bewegingen die u veel moeite kosten om uitvoeren vanwege uw pijn. Probeer de problemen te herkennen waar u de afgelopen week door uw pijn last van had. Kleur of kruis het bolletje aan voor deze activiteit. We vragen u die problemen aan te kruisen die u heel belangrijk vindt en die u het liefste zou zien veranderen in de komende maanden. 5 belangrijkste activiteiten zijn: 1…………………………………………………….. 2…………………………………………………….. 3…………………………………………………….. 4…………………………………………………….. 5……………………………………………………..

Patiënt Specifieke Klachten Voorbeeld hoe in te vullen Probleem: Wandelen Plaatst u het streepje links dan kost wandelen u weinig moeite geen enkele ___________________________________________ onmogelijk moeite Plaatst u het streepje rechts dan kost wandelen u veel moeite geen enkele __________________________________________ onmogelijk moeite Probleem 1…………………………………………. Hoe moeilijk was het in de afgelopen week om deze activiteit uit te voeren? geen enkele __________________________________________ onmogelijk moeite Probleem 2…………………………………………. Hoe moeilijk was het in de afgelopen week om deze activiteit uit te voeren? geen enkele __________________________________________ onmogelijk moeite Probleem 3…………………………………………. Hoe moeilijk was het in de afgelopen week om deze activiteit uit te voeren? geen enkele __________________________________________ onmogelijk moeite


34

Specific Activity Scale16 (SAS) Specific Activity Scale Klasse 1: cliënt kan complete activiteiten uitvoeren ≥ 7 MET’s. Klasse 2: cliënt kan complete activiteiten uitvoeren ≥ 5 MET’s en ≤ 7 MET’s. Klasse 3: cliënt kan complete activiteiten uitvoeren ≥ 2 MET’s en ≤ 5 MET’s. Klasse 4: cliënt kan geen complete activiteiten uitvoeren ≤ 2 MET’s. 1. Kunt u de trap oplopen (minder dan 8 treden) zonder te stoppen? o Ja (Ga verder naar 2a) o Nee (Ga verder naar 3a) 2a. Kunt u iets dragen als u de trap afloopt? Of kunt u: • tuin harken/wieden; • dansen (foxtrot); • wandelen (6,4 km/uur) op een vlakke ondergrond? o Ja (Ga verder naar 2b) o Nee (Ga verder naar 3a) 2b. Kunt u ten minste 12 kilogram de trap opdragen? Of kunt u: • zware objecten (> 40 kg) dragen; • sneeuw schuiven / tuin spitten; • actieve recreatie zoals skiën, squashen, voetbal, basketbal en handbal? o Ja (Klasse I) o Nee (Klasse II) 3a. Kunt u douchen zonder stoppen? Of kunt u: • bedden opmaken/afhalen; • wasgoed ophangen; • wandelen 4 km/uur; • bowlen of golfen; • grasmaaien? o Ja (Ga verder naar 2a) o Nee (Ga verder naar 3b) 3b. Moet u stoppen bij aan- of uitkleden? Of heeft u symptomen bij: • eten of staan; • zitten of liggen? o Ja (Klasse IV) o Nee (Klasse III)


35

Bijlage 3: MET’s tabel18 Vermog en (Watt) 0 1.5

MET

ADL

1 1.5

20

2

Rustig zitten, eten Zichzelf wassen, scheren, aankleden, afwassen, schrijven Een wagen besturen, koken, borstelen, dweilen, afstoffen

40

3

Bedden opmaken, stofzuigen, strijken, meubilair boenen, tuinieren, boodschappen doen

60

4

80-90

5

Douchen, ruiten wassen, vloer schrobben, trappen afdalen, grasmaaien, wieden, gras bijeenharken, heggen en randen knippen Boodschappen doen met zware tas, seksuele activiteiten (vreemde partner), spitten in de tuin, grasmaaien met duwen

110

6

Trappen oplopen, putten graven

140

7

Sneeuw ruimen, hout klieven, lichte hellingen zonder gewicht- 5 kg


Professionele activiteiten

Licht bureauwerk, zittend knutselwerk Radio, tv, auto herstellen, toonbankbediening, licht laswerk, protier, licht magazijnwerk, bediening bouwkraan, kleermaker, schoenmaker Bandwerk minder dan 20kg, schroeven indraaien, elektricien, metselen, schilderwerk, vrachtwagen besturen, garage Zwaar bureauwerk, behangen, kruiwagens, constructie voetpaden, gemengde arbeid: graven, stenen leggen/landbouw: dieren voederen Graven, handploeg, pneumatisch boren, transport voorwerpen 20-29 kg, gemengde bouweractiviteit, mijnwerker, schrijnerker (montage) Hout zagen, rails leggen, transport van voorwerpen 30-38 kg

Ontspanningsactiviteiten

Ontspanning en sportieve activiteiten

Slapen Tv kijken, kaarten, naai- en knipwerk

Rechtop staan gedurende 15 min

Muziek spelen, piano, gitaar, lichte houtbewerking, tekenen, vissen, biljart Bowling, golfen (vervoer), schilderen, vliegtuig nemen, autowassen, boogschieten

Lichte fietsoefeningen met weinig of geen weerstand, wandelen aan 2,5 km/ h Fietsen 8 km/h, wandelen 3-4 km/h, lichte gymnastiek

Dansen (traag), paardrijden stapvoets

Fietsen 10km/h, wandelen 5km/h, volleybal, tafeltennis, golven, zwemmen (schoolslag), badminton, seksuele activiteiten

Dansen, vissen in stromend water, jagen, golven (tas zelf dragen)

Fietsen 12 km/h, wandelen 5,5 km/h, paardrijden draf, tennis dubbel, badminton enkel, roeien (trim)

Paardrijden galop, low impact aerobics

Wandelen 6,5km/h, tennis enkel, kanovaren, alpineskiën, ijsschaatsen, basketbal, voetbal (niet competitief)

Dansen snel (swing)

Fietsen 15 km/h, wandelen, 7,5 km/h wandelen op lichte helling, schermen, skitouring 4-9km/h

36

160-170

8

Natte sneeuw ruimen, bomen hakken (traag), vloer schrobben, helling met gewicht van 10 kg

190-200

9

Helling met een gewicht van 10-20 eigen tempo

220

10

Gewichten meer dan 30 kg dragen, gewicht dragen van 8 kg op helling aan 6 km/h


Handmatig schrijnwerk High impact aerobics verrichten (zagen), zwaar graafwerk met pikhouweel, verhuiswerk 40kg, stal uitmesten Werken in hoge temperaturen, Cross-country lopen hoogovens, tuinbouwer, manueel hooi laden op een wagen Hoogovens en staalnijverheid, verwijderen van slakken

Fietsen 19 km/h, jogging 8 km/h, langlaufskien zonder helling, zwemmen (crawl) 35m/min, paardrijden racen, hockey Louwspringen 70-80/min, zwemmen crawl zeer snel Fietsen 23km/h, squash, handbal, roeien, touwspringen 125/m, hoogspringen, racquetbal, zwemmen rugslag zeer snel

37

Bijlage 4: Pathologie Pathologie Atherosclerose Bij atherosclerose hoopt vet op en neemt bindweefsel toe in de tunica intima van de wand van de arterie6. Deze ophoping van vet ontstaat door beschadiging van endotheel7. De binnenkant van de intima bestaat uit endotheelcellen die door een spierlaag is omgeven, dit is de media. Het endotheel staat direct in contact met het bloed dat door de slagaders stroomt. Bij het ontstaan van atherosclerose zijn vooral de bloedplaatjes van belang8. Door de verdikking in de van de vaatwand is er een vermindering van de diameter van het vat. Door de vernauwing neemt de bloedstroom af en kunnen verschijnselen van ischemie (zuurstoftekort) optreden, een ernstige ischemie zal aanleiding geven tot een infarct. Bij beschadiging van een atherosclerotisch vat kleven bloedplaatjes van aan deze beschadiging. Hierdoor wordt het lumen van het vat nog kleiner en kan het vat uiteindelijk afgesloten worden met een infarct tot gevolg6. De drie belangrijkste en niet te beïnvloeden factoren zijn leeftijd, geslacht en familiaire belasting (interne geneeskunde). Tot de overige risicofactoren horen vooral hypertensie, diabetes mellitus, roken (vooral van sigaretten), hoog cholesterolgehalte in het bloed en overgewicht7.

Myocard infarct De oorzaak van het hartinfarct ligt in het optreden van atherosclerose van de kransslagaders7. Het infarct is een ischemische necrose van een deel van de hartspier. De oorzaak is een afsluiting van een van de twee kransslagaders, namelijk de arteria coronaria sinistra en dextra, of een zijtak van deze kransslagaders6. Bij een onvolledige afsluiting van de kransslagaders treedt het beeld op van een instabiele angina pectoris of een dreigend hartinfarct met pijnaanvallen in rust, die niet of nauwelijks reageren op nitroglycerine7. De linker kransslagaders heeft een afdalende tak; een afsluiting hiervan geeft een infarct van de voorkant en de tussenwand van de linkerventrikel. Tevens heeft de linker kransslagader een rondlopende tak; een afsluiting hiervan veroorzaakt een infarct van de zijkant en van de achterwand van de linkerventrikel. Afsluiting van de rechter kransslagader leidt tot infarcering van de onderwand en achterwand van de linkerventrikel en van het myocard van de rechterventrikel6. Een infarct kan subendocardiaal of transmuraal zijn. Bij een subendocardiaal infarct is het gedeelte van het myocard aangetast dat vlak onder het endocard ligt, weinig collateralen heeft en bloot staat aan de hoogste, intraventriculaire, druk. Bij transmuraal infarct is de gehele dikte van het myocard ter plaatse aangetast. Het myocardweefsel dat door het afgesloten vat wordt verzorgd, sterft binnen twintig minuten. Nabijgelegen weefsel kan overleven, afhankelijk van de aanwezigheid van collateralen, maar kan ook later nog te gronden gaan8. Myocyten kunnen ernstig beschadigt zijn zonder te sterven en tonen dan alleen een verminderde contractiliteit, die omkeerbaar is. Onherstelbaar beschadigde hartspiercellen kunnen niet regenereren; deze cellen worden door macrofagen opgeruimd en vervangen door bindweefsel. De hartwand wordt hierdoor zwakker en dunner en de kans op een hartruptuur is aanwezig8. Door de verminderde contractiliteit van het hart kan hypotensie ontstaan die leidt tot een reactie van het sympathische zenuwstelsel met tachycardie, zweten, vasoconstrictie van de huidvaten en verminderde urineproductie. Als het slagvolume verlaagd is stijgt de druk in de linker ventrikel met drukverhoging in het linker atrium en longstuwing, zich uitend in dyspnoe8. Bij een klein infarct kunnen er hemodynamisch nauwelijks veranderingen optreden. Grotere infarcten leiden tot een toename van de druk in de arteria pulmonalis, een vermindert hartminuutvolume en een forward failure6. De pijn bij een hartinfarct lijkt op die bij de angina pectoris qua lokalisatie en uitstralingspatroon, maar deze is veel heviger en verdwijnt niet in rust. Bovendien is er geen verbetering na het toedienen van nitroglycerine onder de tong. Daarnaast is de patiënt angstig en treden diverse vegetatieve verschijnselen op zoals bleekheid, hevig transpireren, misselijkheid, braken en lage bloeddruk in combinatie met een trage pols. Deze verschijnselen zijn allemaal terug te voeren op een stimulering van de n. vagus. De pijn gaat soms samen met hartritmestoornissen, hypotensie, astma cardiale of shock. Binnen 24 uur na het infarct krijgt de patiënt koorts, variërend van 37,5 – 39,5°C, zelden meer dan 40°C6,8.


38

Angina pectoris Bij angina pectoris is er sprake van een discrepantie tussen vraag en aanbod van zuurstof. Het hart vraagt zuurstof maar door de vernauwing in de kransslagaders wordt er niet voldoende zuurstof aangevoerd7,8. Het hart onttrekt in tegenstelling tot andere weefsels de maximale hoeveelheid zuurstof aan het bloed. Het hart kan hierdoor dus niet de zuurstofextractie verhogen om aan de behoefte te voldoen, alleen een toename van de bloedstroom zal hierbij voldoen8. De maximale bloedstroom vindt, eveneens in tegenstelling tot andere weefsels, plaats tijdens de diastole. Dit komt omdat de stroom tijdens de systole beperkt wordt door compressie van de kransvaten door de samentrekking van de hartspiervezels. Hypotensie kan de doorstroming dus verminderen8. Er wordt onderscheidt gemaakt tussen stabiele en instabiele angina pectoris. Bij stabiele angina pectoris is de ernst van de klacht steeds gelijk, de klacht treedt steeds op onder dezelfde omstandigheden en door rust of nitroglycerine nemen de klachten snel weer af. Van instabiele angina pectoris spreekt men wanneer de klachten recent zijn of wanneer de bestaande klachten in ernst toenemen7. Angina pectoris gaat gepaard met een kenmerkende pijn op de borst met typische lokalisatie en uitstraling. De pijn is snoerend, drukkend of beklemmend van aard, meestal gelokaliseerd links op de borst naast of onder het borstbeen. De pijn straalt uit naar de linkerschouder, arm of hand en soms naar de hals, kaken of naar de rechterarm. Tijdens de aanval is de patiënt angstig en vaak kortademig. De klachten treden vooral op tijdens inspanning, bij emoties, een plotselinge overgang van warmte naar koude en na een stevige maaltijd. Er is ook vaak sprake van een dagritme, dat wil zeggen: in de ochtend zijn de klachten heviger7. De aanvoer van zuurstof door de bloedstroom in de kransvaten kan onder normale omstandigheden bij inspanning tot een veelvoud stijgen. Het zijn de proximale kransvattakken die de stenoserende plaques bevatten. Er is een evenwicht tussen de mate van verwijding van de distale takjes en de stenose van de hoofdtakken. Bij een vernauwing van minder dan 60% kunnen de distale takjes nog verder verwijden bij inspanning, bij 70% zijn zij al volledig permanent verwijd en daarboven kan ischemie optreden. Bij meer dan 90% stenose is er ischemie in rust, tenzij er een redelijke collaterale circulatie vanuit andere, minder aangetaste vaten is ontstaan8.

Hypertensie Er mag slechts van hypertensie gesproken worden als zowel de systolische als de diastolische druk te hoog is, om hypertensie vast te kunnen stellen moet de bloeddruk meerdere malen en onder verschillende omstandigheden gemeten worden6. Hypertensie is een van de risicofactoren voor het ontstaan van hartaandoeningen, maar ook voor herseninfarct, nierinsufficiëntie en perifere vaatziekten. Combinaties van verschillende risicofactoren leiden tot een sterkere stijging van het aantal hart- en vaatziekten. Hypertensie geeft om zichzelf geen duidelijke klachten, de klachten ontstaan ten gevolge van de complicaties die de hypertensie met zich mee brengt. De hoogte van de diastolische bloeddruk is maatgevend voor de ernst van de hypertensie. Een geringe verhoging geeft al een vergroot risico dat bij verdere verhoging toeneemt, deze stijging is exponentieel. Vanaf 120/80 mm Hg geeft iedere toename van 20/10 mm Hg een verdubbeling van het risico6,8. De gevolgen van hypertensie8 Bij hypertensie vindt er een versnelde beschadiging van het circulatiestelsel plaats: het hart: door de verhoogde afterload ontstaat hypertrofie van het linkerventrikel met een verlaagde compliance van het hart en een verminderde doorbloeding van de gehypertrofieerde hartspier. Daardoor stijgt de kans op coronairinsufficiëntie en myocardinfarct; de grote vaten tonen versterkte atherosclerose met kans op afsluiting van de vaten van de benen en de hersenen. In de hersenen kunnen kleine en grote infarcten, met dood of ernstige invaliditeit ontstaan; arteriolosclerose is een verdikking van de wand van de arterioloen door musculeuze hypertrofie van de media en de afzetting van hyaline en elastine in de wand van de intima. Dit proces ontwikkelt zich vooral in de nieren en heet nefrosclerose. Uiteindelijk gaan de nefronen geleidelijk kapot en ontstaat nierinsufficiëntie; in de retina kunnen bij plotselinge drukverhoging bloedinkjes ontstaan die het gebied van scherp zien, de macula lutea, beschadigen en ook tot gezichtsverlies kunnen leiden.


39

Decompensatio cordis Decompensatio cordis betekend dat het hart niet in staat is een normaal drukverschil tussen de venen en de arteriën in stand te houden. Hierdoor daalt het hartminuutvolume en het weefsel krijgt een tekort aan zuurstof6. Het hart kan op twee manieren falen, het is niet in staat om voldoende bloed uit te pompen in het arteriële systeem zodat de weefsels niet voldoende doorbloed worden (links decompensatio), ofwel niet in staat om de veneuze toevloed te verwerken zodat er veneuze stuwing ontstaat (rechts decompensatie). Beide problemen komen vaak samen voor, waardoor de uitingsvormen per individu als in de tijd kunnen verschillen3. Decompensatio cordis wordt ingedeeld volgens het systeem van de New York Heart Association (NYHA). NYHA-klasse Belangrijkste kenmerken 1. kortademigheid, uitsluitend bij forse inspanning 2. moeheid en/of kortademigheid bij normale bezigheden 3. moeheid en/of kortademigheid bij minder dan normale bezigheden; oedeem 4. moeheid en/of kortademigheid bij minimale bezigheden of in rust; uitgesproken oedeem; orthopnoe; ernstig geïnvalideerd Linksdecompensatie Linksdecomensatie is als het linkerdeel van het hart niet goed functioneert, waardoor de arteriële bloedtoevoer naar de organen te kort schiet. Dit kan ontstaan doordat de linkerventrikel niet goed kan functioneren, zoals bij: hypertensie, atherosclerose van de kransslagaders, hartinfarct of afwijkingen aan de aortakleppen. Of door het niet goed functioneren van de linkeratrium, door bijvoorbeeld een vernauwing van de mitralisklep. Bij linksdecompensatio stijgt de druk in de linkerventrikel die zich uitbreidt naar het linkeratrium en de longen. In de longen ontstaat stuwing en vocht treedt uit de bloedvaten. Dit noemt met longoedeem. Symptomen hiervan zijn dyspnoe, eerst alleen bij inspanning, later ook in rust (in een verticale houding van de romp vermindert de kortademigheid). Kriebelhoest ten gevolge van longstuwing, longoedeem of secundaire infectie van de luchtwegen. Linkerventrikelhypertrofie (LVH), te zien op een X-ray, een ECG (bijvoorbeeld bij hypertensie) of een echo. Bij auscultatie van de longen: vochtige rhonchi en shockverschijnselen. Door het zuurstofgebrek in de weefsels ontstaan klachten van vermoeidheid, slaperigheid, kortademigheid6. Het belangrijkste bij de behandeling van de linksdecompensatie is het bestrijden van de oorzaak, zoals hypertensie, hartinfarct enz. Daarnaast moet het gevolg van de linksdecompensatie, het asthma cardiale met longoedeem, behandeld worden door onder andere het intraveneus geven van diuretica (plasmiddelen) als furosemide3. Rechtsdecompensatie Rechtsdecompensatio cordis is een aandoening aan het rechter deel van het hart en/of longen waardoor het terugstromen van het veneuze bloed van het hart toe tekortschiet. Oorzaken voor rechtsdecompensatie kunnen zijn aangeboren hartgebreken van de rechterventrikel, een ontsteking van het pericarditis, chronische longziekten zoals longemfyseem of als gevolg van linksdecompensatie6. Bij rechtsdecompensatie ontstaat het oedeem meestal doordat de venen uitzetten. Hierbij wordt op een gegeven ogenblik de hydrostatische druk groter dan de osmotische druk. Mede door het zuurstofgebrek in de capillairen, waardoor de doorlaatbaarheid van deze vaatjes toeneemt, treedt vocht uit de bloedvaatjes. Het oedeem vindt meestal in de laagst gelegen delen plaats, rond de enkels en het stuitje. In de nieren vindt water- en zoutretentie plaats. Hierdoor neemt het circulerend bloedvolume toe en stijgt de centraal-veneuze druk (CVD). De CVD wordt gemeten aan de halsvene met behulp van een veneuze boog, een deel van het bloed blijft in de lever, die hierdoor groter wordt (hepaomegalie) en een deel van het overtollige vocht wordt uitgeplast, vooral ’s nachts (nycturie)3. De behandeling van rechtsdecompensatie bestaat uit het bestrijden van de oorzaak, dit is alleen niet altijd mogelijk. De behandeling kan bestaan uit diuretica in combinatie van digitalis3.


40

Symptomen Cyanose6 Cyanose is een blauwe-paarze verkleuring van de lippen, huid en nagelbed. De cyanose is een gevolg van een onderverzadiging van het bloed waardoor er te veel zuurstofarm bloed in de circulatie zit. Cyanose is te onderscheiden in een: Perifere cyanose, hierbij is sprake van een te beperkte huiddoorbloeding. Men ziet bijvoorbeeld ‘blauw van de kou’. Centrale cyanose, hierbij is sprake van: • Onvermogen van de longen om het bloed van zuurstof te voorzien of te oxygeneren, bijvoorbeeld bij emfyseem, • Zuurstofarm bloed in de grote circulatie, zoals bij enkele aangeboren hartgebreken.

Dyspnoe6 Dyspnoe (kortademigheid) is een van de meest gehoorde klachten bij een insufficiënte hartwerking. Cardiale dyspnoe ontstaat doordat een drukstijging in het linkeratrium zich voortplant in de longvenen naar de haarvaten in de longen. De prikkel tot ademen wordt veroorzaakt door de hoogte van de kooldioxideconcentratie in het bloed. Als het ademhalingscentrum anoxisch dreigt te worden, zoals bij een hartinsufficiëntie het geval is, gaat de patiënt sneller en dieper ademhalen om zodoende nog zo veel mogelijk zuurstof binnen te krijgen. Dyspnoe kent enkele vormen, te weten dyspnoe d’effort (kortademigheid bij inspanning), dyspnoe de repos (kortademigheid in rust), orthopnoe (kortademigheid in liggende houding) dit is de ernstigste vorm. Dyspnoe kan berusten op een toename in ademhalingsfrequentie (tachypnoe), of een toename in de ademhalingsdiepte (hyperpnoe).

Hypoxemie6 Bij hypoxemie bestaat een tekort aan zuurstof in het bloed. Bij een zeer ernstige hypoxemie spreekt men van een anoxemie. Er zit dan geen zuurstof meer in het bloed. De oorzaken van een hypoxemie kunnen zijn: Normale metabole activiteit, zoals spierarbeid. Bloedarmoede ten gevolge van te weinig hemoglobine, Oxygenatiestoornissen, bijvoorbeeld bij: • Koolmonoxidevergiftiging, • Longfunctiestoornissen, • Op grote hoogten, • Stuwing. De symptomen van een hypoxemie zijn: Snelle vermoeidheid met pas in een later stadium cerebrale verschijnselen, Cyanose, te zien aan tong, lippen en nagels.

Oedeem6 Men kan oedeem herkennen door met de vinger in de huid een putje te drukken. Deze deuk blijft hierbij staan. Er zijn diverse vormen van oedeem, wij bespreken in het kader van het onderwerp van de opdracht alleen het cardiale oedeem.

Cardiaal oedeem6 Dit oedeem ontstaat wanneer bij een links decompensatio cordis door de nieren water- en zoutretentie plaatsvindt. Het circulerend bloedvolume neemt daardoor toe en de CVD stijgt. Het bloed aan de veneuze kant, dus in de capillairen en de venen, moet dan stromen tegen een drukverhoging in en dit leidt tot een stroomvertraging aan de kant van de capillairen. Er wordt meer zuurstof uit het toch al zuurstofarme bloed gehaald, maar toch ontstaat er een weefselhypoxie. Dit resulteert in een beschadiging van de binnenste cellaag van het bloedvat (endotheel) en de doorlaatbaarheid van het bloedvat neemt toe. Doordat ook eiwitmoleculen het bloedvat verlaten, daalt de colloïd-osmotische druk. Op een gegeven moment wordt de hydrostatische druk groter dan de colloïd-osmotische druk en er treedt vocht uit de vaten, voornamelijk in de laagstgelegen delen, zoals rondom de enkels, het stuitje en in de longen (longoedeem).


41

Stuwing6 Als bloed zich ophoopt in het overvulde veneuze systeem ontstaat stuwing. Weefsel dat stuwingsverschijnselen vertoont, is gezwollen en overvuld met zuurstofarm, donkerrood bloed. Daarnaast krijgt het een paarse tint (cyanose). Voorbeelden hiervan zijn: Leverzwelling (hepatomegalie), Longstuwing, met longoedeem als gevolg.

Comorbiditeiten Diabetes Mellitus Diabetes mellitus kan worden gedefinieerd als een chronische ziekte waarbij erfelijke en externe factoren een begunstigende rol kunnen spelen. Bij diabetes mellitus is er onvoldoende insulineproductie en/of insulineactiviteit in de eilandjes van Langerhans in de pancreas. Hierdoor ontstaat een stofwisselingsziekte waarbij de patiënt een verhoogde bloedsuikerspiegel heeft en glucose-uitscheiding in de urine plaatsvindt6. Er zijn twee vormen diabetes, namelijk type I, deze wordt ook wel juveniele diabetes genoemd, en type II, wat ook wel ouderdomsdiabetes wordt genoemd (pathologie & geneeskunde). De oorzaak van diabetes is nog niet volledig bekend, echter is wel duidelijk geworden dat een aantal factoren een belangrijke rol speelt, namelijk erfelijkheid, er blijkt geen rol te zijn voor erfelijkheid bij type I maar bij type II lijkt erfelijkheid een belangrijke rol te spelen en dan met name in de externe factoren; vetzucht, bij vetzucht wordt de gevoeligheid van vetcellen voor insuline verminderd en daalt de productie van insuline, bij bewuste vermagering wordt dit echter wel verbeterd; leeftijd, hoe hoger de leeftijd hoe meer diabetici; zwangerschap, tijdens de zwangerschap kan diabetes ontstaan; infecties, na infectieziekten veroorzaakt door virussen kan diabetes beginnen; en auto-immuunziekte waarbij antistoffen tegen de eilandjes van Langerhans worden aangemaakt6. Patiënten met diabetes mellitus kunnen last krijgen van de volgende symptomen: patiënten kunnen veel urineren en daardoor veel dorst hebben (polyurie en polydipsie), ze kunnen last hebben van vermagering ondanks een goede eetlust, de leukocyten van diabetici hebben minder afweerkracht waardoor makkelijk infecties ontstaan, er kan sprake zijn van een vermindering van het gezichtsvermogen (visusafname), en diabetici hebben vaak last van polyneuritis6. Er kunnen vele complicaties ontstaan bij diabetes waarvan de belangrijkste op dit moment de atherosclerose is. Dit komt door een verhoogd cholesterol bij diabetici8. Hierdoor is diabetes mellitus een risicofactor voor hart- en vaatziekten.

COPD COPD - Chronic obstructive pulmonary disease – is een verzamel naam voor chronische, irreversibele, diffuse vernauwingen van de luchtwegen9, hiertoe behoren: emfyseem, chronische bronchitis en perifere luchtwegaandoeningen. GOLD - het wereldwijde initiatief voor "Chronic Obstructive Lung Disease" (chronische obstructieve longziekten), goedgekeurd door de Wereldgezondheidsorganisatie en het Amerikaanse National Heart, Lung and Blood Institute - onderscheidt vier stadia van COPD: GOLD I - licht COPD. In dit stadium is er sprake van een lichte beperking van de luchtstroom, maar patiënten zijn zich niet altijd bewust dat hun longfunctie abnormaal is. GOLD II - matig ernstig COPD. In dit stadium veroorzaakt de beperking van de luchtstroom klachten als hoesten, slijm opgeven en kortademigheid bij inspanning. Patiënten komen gewoonlijk in dit stadium vragen om een medische behandeling. GOLD III - ernstig COPD. In dit stadium is de beperking van de luchtstroom verder verminderd. Patiënten klagen over toegenomen benauwdheid, vermoeidheid, beperkingen in dagelijkse activiteiten en herhaalde verergeringen die allen een uitwerking hebben op de kwaliteit van leven. GOLD IV - zeer ernstig COPD. Dit stadium wordt gekenmerkt door een zeer ernstige vermindering van de luchtstroom, zo ernstig dat de beperking ook invloed heeft op het hart en vaten. Soms is dagelijks toedienen van extra zuurstof noodzakelijk. De klachten zijn zo ernstig geworden dat tijdelijke verslechteringen levensbedreigend kunnen zijn. Patiënten met een mild tot matige aandoening (GOLD I en II) en lichte achteruitgang van de inspanningscapaciteit (Medical Research Council dyspnea score; MRC-dyspneu minder dan 2) kunnen worden betrokken bij regelmatige sportactiviteiten. Patiënten in een meer gevorderd stadium van de ziekte (GOLD III en IV) moeten worden gezien door een longarts voor verdere multidisciplinaire evaluatie en behandeling. Patiënten met een milde aandoening die echter een ernstig verminderde


42

functionele capaciteit (MRC-dyspneu meer dan 2) of verhoogd risico op een cardiovasculaire aandoening (leeftijd roken, lage fysieke activiteit) laten zien, moeten een formele inspanningscapaciteit verder te analyseren e om de veiligheid tijdens de training te waarborgen. Patiënten die na de inspanningstest de volgende uitkomsten hebben worden geadviseerd om een beweegprogramma te volgen in de eerste lijn, Wmax gelijk of meer dan 70 % pred. En VO2max gelijk of meer dan 80% pred. (KNGF-richtlijn COPD) Modified Medical Research Council dyspneu schaal Graad Beschrijving 1. Ik ben nooit kortademig, tenzij bij extreme inspanning 2. Ik ben kortademig als ik bergop moet lopen 3. Ik kan leeftijdsgenoten op vlak terrein niet volgen 4. Ik word kortademig van 100 meter wandelen 5. Ik ben te kortademig om het huis te verlaten


43

Bijlage 5: Effecten van de medicatie Voor een uitgebreid verslag van het effect van de medicatie op de hartslag, bloeddruk, ECG en oefencapaciteit verwijzen we u naar pagina 38 van de KNGF richtlijn Hartrevalidatie18 (2005) evenals voor de tabel waarin al deze gegevens nog eens beknopt zijn weergegeven.


44

Bijlage 6: Model samenvatting eindproduct Hogeschool van Amsterdam Amsterdam School of Health Professions Opleiding Fysiotherapie SAMENVATTING AFSTUDEEROPDRACHT Van: Fiona Engel en Leonie Polle Datum/jaar: 25-06-09 Titel: “Hart in Actie” Probleemomschrijving/vraagstelling: Hoe stel je een op evidentie gebaseerd fysiotherapeutisch beweegprogramma op voor hartpatiënten in de particuliere praktijk van Frits van der Werff na revalidatie in de tweede lijn, ter voortzetting van de lifestyle changes die zijn doorgevoerd tijdens de revalidatie, ter secundaire preventie van hartklachten? Samenvatting: De revalidatie van hartpatiënten is een proces waar veel disciplines bij komen kijken24. De behandeling bestaat niet alleen uit het toedienen van medicatie of het oplossen van een vaatvernauwing, het is vooral een proces van gedragsverandering om risicofactoren te bestrijden16, 18, 23, 24 . De revalidatie bestaat uit een aantal componenten, namelijk het activeren van de cliënt, het stoppen met roken, gewichtsverlies, verlagen van LDL-cholesterol, verlagen van de bloeddruk, controle over diabetes mellitus, maar ook psychosociale aspecten dienen aan bod te komen. Als al deze factoren aan bod komen tijdens de revalidatie leidt dit vaak tot een positieve gedragsverandering en een gezondere cliënt23, 24. Het is tevens belangrijk dat de cliënt weer vertrouwen krijgt, zowel in zichzelf als in zijn lichaam. Het krijgen van een hartinfarct heeft een grote impact op het leven van een cliënt, er komt veel angst bij kijken, het lichaam heeft ten slotte gefaald. Ook de fysiotherapeut krijgt te maken met deze angstgevoelens bij cliënten, het is daarom ook zijn taak om te zorgen dat de cliënt weer vertrouwen krijgt in diens lichaam. Verder kan de cliënt andere hulp zoeken bij bijvoorbeeld een maatschappelijk werker of psycholoog om te werken aan deze gevoelens die vaak ook in de weg staan bij de terugkeer naar de werksituatie. Veel hartpatiënten hebben overgewicht of obesitas, hier kan goed aan gewerkt worden. De cliënt kan hulp krijgen van een diëtist om op een gezonde manier te leren eten en op deze manier de leefstijl aan te passen. Tevens kan de fysiotherapeut hier veel mee doen door de cliënt te activeren en het belang van een actieve leefstijl aan de cliënt uit te leggen. Diabetes mellitus is ook een risicofactor voor het ontstaan van hart- en vaatziekten, het is daarom belangrijk dat de ziekte goed onder controle is. Dit alles bij elkaar helpt ook de risicofactoren hypertensie en hoog cholesterol naar beneden te brengen. Het is van groot belang dat de cliënt begrijpt waarom deze actieve nieuwe leefstijl zo belangrijk is. Het informeren van de cliënt over zijn aandoening en de risicofactoren voor hart- en vaatziekten is een belangrijk aspect van de behandeling. Tevens kan de cliënt op een goede manier geïnformeerd worden over hoe hij de problemen aan kan pakken en kan verbeteren16. Hartrevalidatie is een langdurig proces dat gepaard gaat met veel vooruitgangen, maar ook met terugvallen. Het is de bedoeling dat de cliënt met de hulp van alle disciplines zo ver komt dat hij de actieve leefstijl op een gegeven moment zelfstandig voort kan zetten.


45

Evt. conclusie(s): Aanbevelingen (evt. suggesties verdere projecten) Niet aanwezig


46

Hartaandoeningen Hart in actie. Beroepsopdracht

Recommend Documents