CARITAS – Vyšší odborná škola sociální Olomouc
Absolventská práce
Motivace k abstinenci po závislosti na alkoholu
Martina Přidalová Vedoucí práce: Mgr. Miloslava Šotolová
Olomouc 2016
Prohlášení Prohlašuji, ţe jsem tuto práci vypracovala samostatně na základě pouţitých pramenů a literatury uvedených v seznamu literatury.
V Olomouci …………………………
podpis …………………………… Martina Přidalová
Poděkování Děkuji paní Mgr. Miloslavě Šotolové za její trpělivost při vedení mé absolventské práce a za její cenné rady a připomínky. Dále bych ráda poděkovala mé rodině za její trpělivost a podporu. Velký dík patří také respondentovi, který mi poskytl pocitový deník pro mou analýzu a při rozhovoru ke mně byl upřímný. Martina Přidalová
Obsah Úvod........................................................................................................................................ 7 1
Alkoholová závislost ....................................................................................................... 9 1.1 1.1.1
Syndrom závislosti .............................................................................................. 9
1.1.2
Odvykací stav ................................................................................................... 10
1.1.3
Baţení (craving) ................................................................................................ 11
1.2
Znaky závislosti .................................................................................................... 12
1.3
Situace v České republice ..................................................................................... 15
1.4
Následky dlouhodobého uţívání alkoholu ............................................................ 17
1.5
Léčba ..................................................................................................................... 18
1.5.1
Ambulantní péče ............................................................................................... 19
1.5.2
Lůţková péče .................................................................................................... 20
1.5.3
Socioterapeutické postupy ................................................................................ 22
1.5.4
Prevence ............................................................................................................ 24
1.6 2
Shrnutí ................................................................................................................... 24
Motivace ........................................................................................................................ 27 2.1
Definice a obsah pojmu ........................................................................................ 27
2.2
Teorie motivace- Abraham Maslow (Teorie potřeb) ............................................ 28
2.3
Základní dělení motivace ...................................................................................... 29
2.4
Vztah motivace a závislosti .................................................................................. 30
2.5
Motivační rozhovory............................................................................................. 31
2.5.1
Kolo změny ....................................................................................................... 33
2.5.2
Míra připravenosti ke změně a motivační postupy ........................................... 34
2.5.3
Procesy změny .................................................................................................. 36
2.6 3
Základní pojmy ....................................................................................................... 9
Shrnutí ................................................................................................................... 37
Empirická část ............................................................................................................... 38 3.1
Cíl výzkumu a výzkumná otázka .......................................................................... 38
3.2
Volba výzkumné metody – kvalitativní výzkum .................................................. 38
3.3
Případová studie .................................................................................................... 39
3.4
4
3.4.1
Polostrukturovaný rozhovor ............................................................................. 40
3.4.2
Analýza dokumentů.......................................................................................... 41
3.5
Kritéria výběru ..................................................................................................... 42
3.6
Realizace a postup sběru a zpracování dat ........................................................... 42
3.7
Etické aspekty výzkumu....................................................................................... 43
Interpretace dat ............................................................................................................. 44 4.1
Popis ţivotní situace pana Petra ........................................................................... 44
4.2
Situace před léčbou - Období a okolnosti vzniku závislosti (první fáze)............. 44
4.2.1
Důvody pití ....................................................................................................... 45
4.2.2
Znaky závislosti................................................................................................ 45
4.2.3
Proţívání odvykacího stavu ............................................................................. 46
4.2.4
Stigmatizace závislých ..................................................................................... 47
4.3
Průběh léčby (druhá fáze) .................................................................................... 48
4.3.1
Výhody a nevýhody dlouhodobé léčby očima klienta ..................................... 49
4.3.2
Důleţitost členů, sdílení zkušeností s ostatními ............................................... 49
4.3.3
Zvládání baţení ................................................................................................ 50
4.3.4
Motivace k léčbě .............................................................................................. 51
4.3.5
Další faktory ovlivňující úspěšnost léčby ........................................................ 51
4.3.6
Motivace jako proces ....................................................................................... 52
4.3.7
Důvěra odborníkům.......................................................................................... 53
4.4
Návrat do reálného ţivota (3. fáze) ...................................................................... 54
4.4.1
Obavy před propuštěním .................................................................................. 55
4.4.2
Zvládání nabízení alkoholu a baţení po něm ................................................... 56
4.5
5
Techniky sběru dat ............................................................................................... 40
Analýza pocitového deníku z léčby ..................................................................... 57
4.5.1
Pocity ................................................................................................................ 58
4.5.2
Kontakt s rodinou ............................................................................................. 59
4.5.3
Problémy .......................................................................................................... 60
4.5.4
Osobní přínos psychoskupiny a komunit ......................................................... 60
4.5.5
Sebereflexe ....................................................................................................... 61
Shrnutí výzkumu ........................................................................................................... 62
Závěr ..................................................................................................................................... 64 Anotace ................................................................................................................................. 66 Seznam literatury .................................................................................................................. 68 Internetové zdroje ................................................................................................................. 70
Úvod Pro svou absolventskou práci jsem si vybrala téma Motivace k abstinenci po závislosti na alkoholu. Téma jsem si vybrala z toho důvodu, ţe jsem se ve své blízké rodině setkala s problémem alkoholové závislosti, a měla jsem moţnost sledovat průběh léčení dotyčného, jeho proměnu, jeho motivaci a boj se závislostí. Nyní je to jiţ několik let, co dotyčný abstinuje, a přišlo mi zajímavé zmapovat, které faktory se podílely a podílí na tom, ţe stále abstinuje, a nevrátil se k alkoholu. Jedná se o empirickou práci, která je zpracována kvalitativním výzkumem. Cílem absolventské práce je na základě případové studie zjistit motivační faktory, které vedly klienta k abstinenci. Případová studie bude zpracována na základě polostrukturovaného rozhovoru a obsahové analýzy dokumentů- pocitového deníku klienta z léčby závislosti na alkoholu, který mi klient pro můj účel poskytl. Teoretická část práce je rozdělena do dvou hlavních kapitol. V první kapitole nazvané Alkoholová závislost se zabývám základními pojmy, které se týkají této problematiky. Osvětluji zde pojmy jako je syndrom závislosti, odvykací stav a craving. V další podkapitole s názvem Znaky závislosti osvětluji, na základě čeho lze závislost rozpoznat. Dále se věnuji problematice závislosti v ČR. Čtvrtá podkapitola pojednává o následcích, které se pojí s dlouhodobým uţíváním alkoholu. V páté podkapitole se zmiňuji o moţnostech léčby. Mezi hlavní moţnosti léčby patří ambulantní péče, lůţková péče a socioterapeutické postupy. Zmiňuji zde i důleţitost prevence. Na závěr shrnuji získané poznatky. V druhé kapitole s názvem Motivace definuji na začátku tento pojem. Zmiňuji se o teoriích motivace a také o jejím základním dělení. Píši i o souvislosti mezi motivací a závislostí. V předposlední podkapitole se věnuji nové technice, která se v posledních letech vyuţívá při motivování klientů, coţ jsou tzv. Motivační rozhovory. Hovořím zde o kole změny, kterým klient prochází při svém rozhodování, o důleţitosti jeho připravenosti ke změně a o procesech, které se se změnou pojí. Také tuto teoretickou část ukončuji shrnutím získaných informací. Výzkumná část práce je také rozdělena do dvou kapitol. V první kapitole s názvem Empirický výzkum se zabývám metodologií výzkumu, kde jsem si stanovila cíl výzkumu 7
a výzkumné otázky. Pojednávám o volbě výzkumné metody, popisuji zde, co je kvalitativní výzkum, a kdy je vhodné jej pouţít. Definuji, o co se jedná v případové studii. Dále popisuji techniky sběru dat, tzn. techniku polostrukturovaného rozhovoru a analýzy dokumentů. Hovořím také o kritériích mého výzkumu, zmiňuji se o realizaci a postupu sběru a zpracování mnou získaných dat. Neopomenula jsem ani etické aspekty výzkumu. V druhé části výzkumné práce interpretuji výzkumem získaná data. Tuto část pro větší přehlednost rozděluji do několika podkapitol. V první popisuji ţivotní situaci klienta. V druhé podkapitole se zaměřuji na situaci klienta před nástupem léčby, další podkapitola se pak zabývá průběhem samotné léčby. Poté zařazuji podkapitolu, kde analyzuji pocitový deník klienta. Poslední podkapitola pojednává o návratu klienta do běţného ţivota. Práce by mohla být vyuţita sociálními pracovníky a ostatními odborníky, kteří pracují se závislými jedinci. Mohou se v této práci inspirovat tím, co je důleţité při jejich motivování, a jakým způsobem lze přispět k úspěchu v jejich léčbě.
8
1
Alkoholová závislost V této kapitole se zaměřuji na alkoholovou závislost a problematiku s ní spojenou.
Popisuji základní pojmy, zabývám se znaky závislosti. Píši o situaci v České republice. Neopomenula jsem zmínit i následky dlouhodobého uţívání alkoholu a moţnosti léčby.
1.1 Základní pojmy Na začátku své práce bych ráda osvětlila několik základních pojmů, které se budou v celé práci objevovat.
1.1.1 Syndrom závislosti Dle MKN1 je syndrom závislosti definován jako „Soubor behaviorálních‚ kognitivních a fyziologických stavů‚ který se vyvíjí po opakovaném uţití substance a který typicky zahrnuje silné přání uţít drogu‚ porušené ovládání při jejím uţívání‚ přetrvávající uţívání této drogy i přes škodlivé následky‚ priorita v uţívání drogy před ostatními aktivitami a závazky‚ zvýšená tolerance pro drogu a někdy somatický odvykací stav. Syndrom závislosti můţe být pro specifickou psychoaktivní substanci (např. tabák‚ alkohol nebo diazepam)‚ pro skupinu látek (např. opioidy) nebo pro širší rozpětí farmakologicky rozličných psychoaktivních substancí.“2 Dle Manuala mají psychoaktivní látky, mezi něţ patří i alkohol, různé účinky a vyvolávají tedy různé závislosti. Manual rozlišuje biologickou (somatickou) závislost a psychickou závislost. Biologickou závislost definuje jako stav, kdy je organismus adaptován na drogu, navyšuje se tolerance organismu k droze a pokud dojde k vysazení látky, nastupuje abstinenční syndrom. Psychickou závislost popisuje jako potřebu uţívání drogy za účelem vyvolání příjemných proţitků a odstranění nepříjemných proţitků.
1
2
MKN = mezinárodní klasifikace nemocí Poruchy duševní a poruchy chování (F00–F99). Dostupné z http://www.uzis.cz/cz/mkn/F10-F19.html [posl.
akt. neuvedeno] [cit. 25.11.2015].
9
Psychický návyk na látku vzniká zejména z toho důvodu, ţe látka přináší člověku uspokojení (Manual in Vágnerová 2002: 289). Závislost dle Vágnerové „vzniká jako následek dlouhodobého, pravidelného uţívání alkoholu. Vytváří se zpravidla několik let, délka vývoje závislosti je individuálně různá“ (Vágnerová 2002: 290). Výzkumy potvrzují, ţe lidé uţívají drogy a vzniká u nich následná závislost na nich, zejména pro jejich účinky. Lidé se snaţí řešit svůj současný stav, často se jedná o řešení pocitů selhání, bezmoci, odcizení, bolesti, samoty atd. Další moţností pro uţívání drog je to, ţe jejich uţívání nabízí jedinci něco zvláštního, po čem touţí, jako je únik, uvolnění, vzpoura atd. Někdy dochází k uţívání drogy jen na základě příleţitosti (Frouzová 2003:124).
1.1.2 Odvykací stav Odvykací stav je dle MKN definován jako: „Skupina příznaků různého seskupení a stupně závaţnosti‚ vyskytující se při absolutním nebo relativním odvykání psychoaktivní látky, po jejím dlouhotrvajícím uţívání. Nástup a průběh odvykacího stavu jsou časově ohraničeny a mají vztah k typu psychoaktivní látky a dávce‚ která byla uţita bezprostředně před zastavením nebo redukcí uţívání. Odvykací stav můţe být komplikován křečemi.“3 Příznaky odvykacího stavu nejsou vysvětlitelné ţádným jiným tělesným onemocněním ani jinou duševní poruchou (Nešpor – Odvykací syndrom… 2003:119).4 Nešpor uvádí ve své publikaci diagnostická kritéria pro odvykací syndrom při uţívání alkoholu. Mezi kritéria patří bolesti hlavy, pocení, zrychlený tep nebo vyšší krevní tlak, nevolnost, zvracení, přechodné halucinace nebo iluze, psychomotorický neklid, pocit choroby a slabosti, nespavost, třes jazyka, víček nebo prstů, epileptické záchvaty atd. (Nešpor 2010:20-21). Zjednodušeně lze říci, ţe mnoho příznaků odvykacího stavu má opačný charakter, neţ jaký byl účinek zneuţívané látky. Toto pravidlo ovšem neplatí všeobecně. Při odvykacím stavu po alkoholu jsou přítomny nejméně tři z výše 3Poruchy duševní a poruchy chování (F00–F99). Dostupné z http://www.uzis.cz/cz/mkn/F10-F19.html [posl. akt. neuvedeno] [cit. 25.11.2015]. 4
V práci čerpám ze dvou statí, které napsal Nešpor v roce 2003, proto zde odkazuji i zkráceně název článku.
10
vyjmenovaných příznaků. Závaţnost odvykacího stavu kolísá od mírného třesu aţ k ţivotu ohroţujícím stavům, které se pojí s deliriem tremens či epileptickými záchvaty (Nešpor – Odvykací syndrom… 2003:119). Dle Pecinovské se odvykací stav (či syndrom odnětí drogy, dříve také abstinenční syndrom) rozvíjí obvykle šest aţ osm hodin po skončení pití. Pecinovská uvádí následující příznaky, které doprovázejí syndrom odnětí drogy: jedná se zejména o ranní doušky, třes rukou, poruchy spánku, nauzeu či pocit těţkého ţaludku, kolísání krevního tlaku, úzkosti a deprese, zvracení, slabost atd. „Typické je, ţe všechny příznaky ustupují po další dávce alkoholu, proto vedou pacienta k nezvladatelné touze po droze“ (Pecinovská 2011:24). Autorka rozlišuje u syndromu odnětí drogy jeho psychickou a fyzickou sloţku. Fyzická sloţka se projevuje ihned po odejmutí drogy, psychická sloţka se můţe objevit aţ v období abstinence, kdy se pacient dostane do situace, kterou byl zvyklý řešit pitím, a náhle se objeví silná touha či baţení se napít. Je nutné také rozlišovat mezi „kocovinou“ a syndromem odnětí drogy. Syndrom je provázen velmi intenzivním baţením a postiţený je ochoten podstoupit i závaţný konflikt a porušit své morální zásady, jen aby získal další dávku drogy (Pecinovská 2011:24-25). Jak uvádí Fišerová, tento stav je projevem porušení nové rovnováhy v těle, které se díky adaptačním mechanismům přizpůsobilo přítomnosti drogy či látky v těle, po jejím vysazení pak dochází k nepříjemným a často i závaţným abstinenčním příznakům. Abstinenční příznaky se často projevují opačným efektem, neţ byly původní účinky drogy (Fišerová 2003:114).
1.1.3 Bažení (craving) K baţení po droze (látce) přispívá více mechanismů, z nichţ Fišerová uvádí dva nejvýznamnější. Je jím v první řadě mechanismus pozitivního posilování, který se projevuje tak, ţe navozený účinek drogy navodí silný zájem o opakování tohoto proţitku. Tento mechanismus ovlivňují zejména vlastnosti konkrétní drogy či látky a také citlivost jedince. Druhým mechanismem je tzv. mechanismus nepříjemného odvykacího syndromu pojící se s nepříjemnými stavy, ke kterým dochází po vysazení látky (Fišerová 2003:114115). 11
Typické projevy cravingu rozděluje Nešpor na objektivní a subjektivní příznaky. Mezi objektivní příznaky řadí nálezy, které se týkají aktivace určité části mozku, dále oslabení paměti, zhoršuje se postřeh jedince, zvyšuje se jeho tepová frekvence, sniţuje se koţní galvanický odpor a dochází k vyššímu slinění. Zároveň lze baţení rozpoznat abnormálním záznamem elektrické aktivace sítnice oka (nález na elektroretinogramu) u abstinujícího. Mezi subjektivní příznaky patří vzpomínky či fantazie nutkavého charakteru, svírání na hrudi, bušení srdce, třesy, bolesti hlavy, pocení atd. Také sem Nešpor řadí silnou touhu po látce, s tím spojenou úzkost, slabost, zhoršené vnímání okolí, neklid aj. (Nešpor – Odvykací syndrom… 2003:120). Baţení zvyšuje riziko recidivy, za určitých okolností však můţe vést k větší opatrnosti jedince. Ve výhodě je pacient, který si osvojí širší spektrum způsobů, jak baţení zvládat. Nešpor zdůrazňuje tři nejvyuţívanější způsoby, jak překonat baţení. Dle něj je zejména důleţité vyhýbat se situacím, které baţení vyvolávaly, dále je třeba uvědomit si negativní důsledky recidivy a také odvedení pozornosti (Nešpor 2010:12-13). Nešpor a Csémy uvádějí mnoho dalších způsobů, jak lze zvládat baţení, mezi ně patří například uvědomit si minulé nepříjemné záţitky spojené s alkoholem, uvědomit si výhody abstinence, tělesné cvičení či práce nebo naopak spánek a odpočinek. Velmi můţe také pomoci hovořit o svých pocitech, ať uţ s odborníkem či někým známým, poţádat o pomoc, různé relaxační techniky aj. (Nešpor 2010:117-118). Je důleţité, aby si kaţdý jedinec nalezl svůj způsob, který mu pomáhá při překonání touhy po alkoholu.
1.2 Znaky závislosti Jako základní a nejvíce podstatná charakteristika syndromu závislosti na alkoholu se uvádí touha přijímat alkohol, přičemţ si jedinec uvědomuje tuto svou touhu po alkoholu a snaţí se své pití kontrolovat.5
5
Srov. Alkoholik, alkoholismus - definice, vysvětlení pojmů . Dostupné z http://www.alkoholik.cz/zavislost/psychika_a_telo/alkoholik_alkoholismus_definice_vysvetleni_pojmu.html [posl. akt. neuvedeno] [cit. 25. 11. 2015].
12
Definitivní diagnóza závislosti by se obvykle měla stanovit pouze tehdy, jestliţe během posledního roku došlo ke třem nebo více z následujících jevů: 1) Silná touha nebo pocit puzení užívat látku (craving, baţení). 2) Potíže v sebeovládání při užívání látky, zejména pokud se jedná o potíţe spojené se začátkem či ukončením uţívání látky, nebo mnoţstvím látky. Existuje rozdíl mezi těmito dvěma znaky. Baţení je příznakem spíše subjektivním, zhoršené sebeovládání se týká konkrétního chování. Typická otázka pro zjištění zhoršené sebekontroly: „Jak často se vám stalo, ţe jste si chtěl dát jen jedno nebo dvě piva a pak jich vypil daleko více?“(Nešpor 2010:19). 3) Tělesný odvykací stav, jedná se o situace, kdy je alkohol přijímán s úmyslem zmenšit příznaky odvykacího tělesného stavu nebo pokud je přijímána příbuzná či podobná látka se záměrem zmenšit či odstranit odvykací příznaky. 4) Průkaz tolerance k účinku látky, nemocný vyţaduje vyšší dávky alkoholu, aby se dosáhlo účinku, který byl původně vyvolán niţší dávkou alkoholu. 5) Postupné zanedbávání jiných potěšení nebo zájmů ve prospěch přijímání alkoholu a zvýšené mnoţství času věnovaného k získání nebo přijímání alkoholu nebo zotavení se z jeho účinku. 6) Pokračování v užívání alkoholu přes jasný a konkrétní důkaz zjevně škodlivých následků např. poškození jater nadměrným pitím, depresivní stavy, poškození myšlení alkoholem atd. Aby mohl být tento příznak platný, musí být pacient o škodlivých následcích informovaný. Pokud i poté nadále pokračuje v uţívání látky, pak se jedná o znak závislosti (diagnostika dle WHO6 in Nešpor 2010:14-25). Mezi klasické diagnostiky, které se hojně vyuţívají, patří také diagnostika podle E. M. Jellineka (Řehan 2007:51). Jellinek jiţ v roce 1960 rozděluje pět základních typů abúzu. Jedná se o typ Alfa, Beta, Gama, Delta a Epsilon. Typ Alfa se často objevuje u lidí s nevyváţenou psychikou, kdy jedinec řeší problémové situace, stres a vnitřní napětí pitím alkoholu. Jakmile problém pomine, přestane s tímto uţíváním. Obvykle nedochází k progresi a vzniku závislosti na alkoholu. Tento typ je podmíněný psychogenně. U typu Beta se jedná o sociogenní podmíněnost, kdy se jedinec nechce lišit od okolí a podnětem pro pití alkoholu je pro něj sociální situace, jako např. posezení s přáteli atd. U tohoto typu 6
WHO = World Health Organisation = Světová zdravotnická organizace
13
obvykle nedochází k progresi a následnému vzniku závislosti. U typu Gama se abúzus vyvíjí také při společném pití s ostatními, objevuje se zde ovšem současně baţení jednice po alkoholu. Zpočátku psychická závislost přerůstá časem ve fyzickou. Je zde patrná progrese. Typ Gama se objevuje častěji u muţů. U typu Delta se jedná o kontinuální pití, které začíná tím, ţe jedinec chce dosáhnout ţádoucího stavu, časem ovšem ztrácí kontrolu a jeho stav se mění v průběţnou intoxikaci. Jedinec uţívá alkohol potají a sám, proto můţe mít tato závislost horší důsledky, jelikoţ jeho problém okolí uniká. Typ Delta se častěji objevuje u ţen. U typu Epsilon se jedná o uţívání alkoholu v epizodách, bývá často nazýván jako kvartální pití či dipsomanie. Fáze abstinence mohou trvat poměrně dlouho, abúzus pak můţe trvat i několik dní či týdnů. Jedinec není schopen dodrţovat základní pravidla, chodit do práce, často se i zadluţuje (Jellinek in Řehan 2007:51-53). Nejčastějším typem abúzu je typ Gama. Jellinek při jeho analýze dále vymezil 43 symptomů, které se v návaznosti objevují ve čtyřech fázích (stádiích) vývoje alkoholové závislosti. První stádium – počáteční, prealkoholické. Začíná prvním záţitkem účinků alkoholu, který obsahoval pocity uvolnění, euforie a subjektivního zlepšení sociální funkce. Následuje občasný a častější abúzus. Tolerance se zvyšuje, je tedy třeba zvyšovat dávky alkoholu. Jellinek toto stádium dále dělí na příleţitostné a pravidelné pití, kde jsou jiţ patrné známky psychického baţení. Druhé stadium (varovné, prodromální) dle Jellinka začíná s výskytem prvního palimpsestu (alkoholické okénko). Významným znakem tohoto stádia je, ţe začínají narůstat problémy vzniklé abúzem alkoholu. Jedná se o partnerské a manţelské problémy, problémy v zaměstnání a v ostatních sférách ţivota. Mezi další typické příznaky patří maskované pití či pití s předstihem, baţení po alkoholu či hltavé pití. Kontrola pití bývá ještě zachována, piják je však neochotný se od alkoholu odloučit. Začínají se objevovat i tělesné následky naduţívání alkoholu. Třetím stádiem je stádium rozhodné (kruiciální). Mezi hlavní příznaky patří ztráta kontroly, dále racionalizace, agresivní chování, výčitky svědomí, vzdávání se přátel, ztráta zájmů atd. Projevují se jiţ váţnější zdravotní postiţení. Tolerance nadále stoupá a narušení kontroly pití vede k tomu, ţe jedinec není schopen běţně fungovat další den po abúzu. Po těţké ebrietě (opojení, opilost) má piják výčitky svědomí a sebelituje se, často slibuje, ţe se polepší. Můţe abstinovat i několik dnů či týdnů, přesvědčuje sám sebe, ţe situaci zvládne. Coţ vede k hlídanému napití, kdy se utvrdí v tom, ţe má situaci pod kontrolou. Poté ovšem přijde 14
další exces a celá situace se opakuje dokola. Poslední, čtvrté stádium, nazývá Jellinek konečné (terminální). Mezi hlavní příznaky patří nástup ranních doušků a také návazné pití v tazích. Organismus, který prochází těţkými abstinenčními příznaky, vyţaduje doplnění hladiny alkoholu v krvi. V tomto stádiu dochází k nárůstu zdravotního postiţení jater, pankreasu, ţaludku, nervového systému atd. Těţké postiţení jater způsobuje sníţení tolerance, alkoholici často umírají na jaterní selhání. Velmi často se vyskytují tzv. alkoholové psychózy a dochází k celkové osobnostní degradaci jedince (Jellinek in Řehan, 2007: 53-59).
1.3 Situace v České republice Dle Marečka je alkohol nejčastěji uţívanou psychoaktivní látkou v ČR. Řadíme jej mezi tzv. společenské drogy, jelikoţ je často konzumován ve skupině (Mareček in Vágnerová 2002: 290). Pokud pomineme tabák, pak alkohol ohroţuje větší procento populace, neţ všechny ostatní drogy. Problémy s uţíváním ostatních drog jakoby zatlačovaly problém alkoholu do pozadí, pokud ale přihlédneme k celkové rozšířenosti a k nebezpečným důsledkům, je alkohol u nás drogou číslo jedna. WHO odhaduje, ţe 1% světové populace tvoří lidé závislí na alkoholu, počet závislých v ČR se odhaduje asi na 5% celkové populace. ČR se zároveň řadí mezi země s největší spotřebou alkoholu na jednoho obyvatele, více alkoholu vypijí jen Francouzi, Dánové a Rusové (Dočkal 2000:64). „Vzhledem k toleranci společnosti s naší kulturní tradicí jsou sociální důsledky související s alkoholismem a závislosti na nealkoholových látkách odlišné. Odlišnost však spočívá zejména v postojích společnosti k uţívání alkoholu, které je tolerováno, v některých případech můţe jeho odmítání způsobit i „problémy“ v sociální interakci, jako například vyloučení ze sportovní party či neuzavření výhodného obchodu apod.“ (Fisher, Škoda 2009:117). Uţívání návykových látek způsobuje významnou zátěţ nejen pro jednotlivce, ale zároveň pro celou okolní společnost. WHO ve svojí zprávě o zdraví z roku 2002 poukazuje na to, ţe 8.9% všech nemocí je způsobeno a souvisí s uţíváním psychoaktivních látek, a aţ 4% z tohoto počtu tvoří alkohol a závislost na něm (WHO in Pala, Čusová 2008:42). 15
Pro českou společnost je typické velmi nízké procento celoţivotních abstinentů, které je jen 2,6% populace. Oproti tomu je alarmující počet těch, kteří konzumují alkoholické nápoje pravidelně (dle evropské školní studie v roce 2007 - 60% dotázaných). Frekvence pití je častější u chlapců neţ u dívek. Frekvence pití alkoholu se liší také dle typu studované školy, ţáci učňovských škol zneuţívají alkohol v tzv. kategorii častého pití (10 krát a častěji za poslední měsíc) mnohem častěji (dle výzkumu aţ 40 krát častěji) oproti studentům gymnázií. Do výzkumu byly zahrnuty i jiné indikátory problémového pití alkoholu. Výzkumníci se dotazovali na nadměrné pití při jedné konzumní epizodě a také otázky týkající se opilosti (alkoholové intoxikace). I z těchto indikátorů vyplynulo, ţe rizikové pití alkoholu má vztah ke studovanému typu školy. K tomuto jevu můţe docházet kombinací různých příčin - učni jiţ během své praxe dostávají určitou odměnu a mohou tedy mít více finančních prostředků, mají také více volného času neţ jejich studující vrstevníci. Vliv můţe mít i výchova jejich rodičů, někteří učni mohou tento návyk získat prostřednictvím sociálního učení či nápodobou svých rodičů. Výsledky studie potvrdily, ţe naduţívání alkoholu je trvalý problém, který by neměl být opomíjen (Csémy, Chomynová, Sadílek 2007:22-24). Výskyt zdravotně neţádoucí formy pití (výskyt častého pití nadměrných dávek alkoholu při jedné konzumní epizodě) lze odhadnout na 23% populace chlapců a 17% populace šestnáctiletých dívek. Tento počet se od první realizované studie v roce 1995 zvýšil z 13,9% na 19,7% z celkového počtu dotazovaných studentů (Csémy, Chomynová, Sadílek 2007: 71-72). Evropa je oblastí s velmi nízkou mírou celkové abstinence, zkušenost s alkoholem uvádí jiţ 89% šestnáctiletých Evropanů. Pití alkoholu se povaţuje za běţnou normu chování. Z hlediska obliby je mezi mladými lidmi nejvíce preferovaným nápojem pivo, poté destiláty, víno a alkopops (např. ochucené pivo s niţším obsahem alkoholu). Nadměrné pití alkoholu v průběhu posledního měsíce (je definováno jako konzumace pěti a více sklenic alkoholu při jedné konzumaci) přiznalo 52% dotázaných v ČR, mezi studenty v Evropě pak nadměrné pití uvedlo 42% dotazovaných (Csémy, Chomynová, Sadílek 2007: 80-81).
16
1.4
Následky dlouhodobého užívání alkoholu Alkohol je po tisíciletí součástí evropské kultury, patří do našeho způsobu ţivota,
jenţe je zároveň příčinou mnoha utrpení a neštěstí, pokud se jeho uţívání změní v závislost. Důsledky jsou pak podobné jako u ostatních návykových látek, poškozuje zdraví, rozbíjí rodiny, nabourává vztahy a mnohdy se stává i příčinou smrti závislého (Dočkal 2000:64). Vágnerová rozlišuje mezi psychickými následky uţívání alkoholu a sociálními důsledky závislosti. Mezi psychické následky řadí Mareček alkoholový abstinenční syndrom, alkoholické psychózy a halucinózy a dále amnestické alkoholové poruchy a demence, kdy dochází k poškození CNS, poruchám paměti a k úpadku inteligence člověka (Mareček in Vágnerová 2002:292). Hlavní důsledky v sociální oblasti se projevují v oblasti zaměstnání, dále v oblasti rodiny a společnosti. „Závislost na alkoholu vede ke zhoršení pracovní výkonnosti. Postiţený má horší koncentraci pozornosti, je pomalejší, pracuje nepřesně a s chybami. Bývá zvýšeně dráţdivý, nervózní, mívá častěji špatnou náladu. V zaměstnání je nespokojený, nepodává dobrý výkon, ale vinu přičítá ostatním“ (Vágnerová 2002:293). Mnohdy dochází k absencím a následkem toho i ke ztrátě zaměstnání, závislým chybí motivace k hledání nové práce a často se stávají nezaměstnanými. Co se týká rodiny, nemoc je zátěţí nejen pro dotyčného, ale pro celou jeho rodinu. V rodinném systému dochází ke změně rolí, závislý ztrácí svou roli a úctu, členové rodiny jím často opovrhují a nenávidí ho. Dochází k odcizení jak u partnerů, tak u dětí. „Člověk závislý na alkoholu devastuje svou rodinu materiálně, sociálně i psychicky“ (Vágnerová 2002:293). Závislý není schopen plnit ani své rodičovské role. Můţe nepříznivě ovlivňovat jak psychický, tak i zdravotní stav svého dítěte. „Člověk závislý na alkoholu není schopen plnit základní sociální role“ (Vágnerová 2002:295). Nemá na celkovou situaci náhled, nedodrţuje běţné normy a není schopen naplnit očekávání společnosti. Často vyvolává konflikty, proto ho společnost a členové rodiny kritizují, odmítají a opovrhují jím. Tím ovšem dojde jen k prohloubení úzkosti alkoholika, který obvykle řeší situaci jen dalším únikem do alkoholu (Vágnerová 2002:292-296). Dle Klimenta nelze problém závislosti redukovat jen na jeho nositele, ale je nutné na daný jev pohlíţet komplexněji, z pohledu celé rodiny. Závislost ovlivňuje totiţ nejen 17
svého nositele, ale i jeho partnera a děti v rámci rodiny. Nelze tedy pracovat na řešení problému jen se závislým jedincem, ale je nutné do tohoto procesu zapojit i ostatní členy rodiny (Kliment 200:62-63). Postavení závislého jedince ve společnosti lze charakterizovat jako odmítání, kritiku, opovrhování, štítivost. Závislému hrozí sociální izolace a dostává se do začarovaného kruhu, jelikoţ pochopení nachází jen u jedinců se stejným či podobným postiţením (Fisher, Škoda 2009 :117).
1.5 Léčba Jak píše Vágnerová: „V české společnosti je tolerance k alkoholu velká, drobnější výkyvy nejsou povaţovány za závaţné, a proto ani nejsou sankcionovány. Pokud člověk ztrácí schopnost svoje pití regulovat, shovívavý postoj společnosti však končí, závislost tolerována není. Role alkoholika má nízký sociální status, postiţení lidé jsou odmítáni, vystaveni opovrţení a posuzováni jako nechutní. Závislost přináší sociální stigma, znehodnocení“ (Vágnerová 2002:295). Podstoupit léčbu se rozhoduje jen malá část jedinců, hlavním důvodem je nejspíš obava z reakce okolí. Závislý se přichází léčit často, aţ kdyţ se u nich objeví závaţné zdravotní problémy, nebo aţ v situaci, kdy ztrácí svou rodinu, blízké a práci (Fisher, Škoda 2009: 118). Benkovič uvádí všeobecné zásady léčby závislostí, kterou dělí na dobrovolnou a nedobrovolnou (soudem nařízenou ochrannou léčbu). Moţné návrhy intervence rozdělují na následující moţnosti. Jako první zmiňuje minimální terapeutickou intervenci, kde řadí jednorázovou konzultaci s pacientem či jeho rodinou a také telefonickou pomoc. Dále řadí ambulantní léčbu krátkodobou, která je provedena formou individuální či rodinné terapie. Poté následuje ambulantní léčba střednědobá či dlouhodobějšího charakteru, kde řadí spolupráci se svépomocnými skupinami typu AA7 atd. Dále uvádí krátkodobou ústavní léčbu s následnou ambulantní léčbou. Další moţností je pak střednědobá ústavní léčba v celkové délce 3-4 měsíce. Poté řadí dlouhodobou léčbu v terapeutické komunitě po dobu nejméně jednoho roku. Další moţností je dle Benkoviče zmírňování důsledků u těch 7
AA = anonymní alkoholici
18
závislých, kde se není moţné zaměřit na dosáhnutí trvalé abstinence tzv. harm reduction. Jako poslední uvádí trvalý pobyt v chráněném prostředí (Benkovič in Pala, Čusová 2008:43-44). Jelikoţ závislost nemá jedinou příčinu, vyuţívá se i při její léčbě více postupů. Léčba závislostí by měla být pokud moţno dlouhodobá a intenzivní. Nešpor uvádí několik tzv. nástrojů změny. Jedná se o postupy, které se vyuţívají při léčbě závislostí. Mezi tyto nástroje řadí: posilování motivace, dobré vnímání sebe i vnějšího světa, dovednosti potřebné pro ţivot, dovednosti sebeovlivnění a sociální dovednosti (Nešpor 2010 :57-78). Dle Vágnerové je „zvládnutí biologické závislosti záleţitostí medicínskou, která trvá relativně krátkou dobu. Obtíţnější a dlouhodobější je léčba psychické závislosti, překonání návyku řešit problémy alkoholem a změna ţivotního stereotypu“ (Vágnerová 2002: 296). Při léčbě je důleţité závislého motivovat a podpořit, z toho důvodu je třeba pracovat s rodinnými příslušníky. Jinak dochází často k recidivě chování. Partner závislého se potřebuje naučit, jak se má v určitých situacích chovat a reagovat. Je třeba léčit celý rodinný systém (Vágnerová 2002:296). „V České republice se k léčbě alkoholové závislosti pouţívají přípravky ReVia a Campral“ (Pavlovský in Fisher, Škoda 2009: 118). Tyto přípravky se uţívají hlavně při ovlivňování baţení (cravingu), sniţují tedy touhu po alkoholu (Fisher, Škoda 2009:118119). Závislý na alkoholu má moţnost se rozhodnout mezi několika typy léčby. Lze zvolit léčbu ambulantní formou, lůţkovou péči či pomoc se zvládáním závislosti v rámci tzv. svépomocných skupin.
1.5.1 Ambulantní péče Existuje široké spektrum nabídky sluţeb ambulantního typu od rodinných či pedagogicko- psychologických poraden po soukromé ordinace psychologa či psychiatra. „Základním znakem je vţdy terénní nabídka sluţeb umoţňující zájemcům do ambulantní péče docházet a po konzultaci se opět vracet do svého ţivotního prostředí (práce, rodiny, přátel, bydliště)“ (Řehan 2007: 106).
19
Při ambulantní práci je důleţité zejména dobré časování intervence, klient musí mít dostatek prostoru pro pozvolnou reflexi svého vývoje, jinak často dochází ke kolapsu. Poté často dojde k tomu, ţe klient ztratí motivaci k další terapii a přeruší kontakt s terapeutem (Řehan 2007:111). Jak píše Nešpor: „Pití alkoholu po období abstinence vede k rychlejšímu znovuobjevení jiných rysů syndromu závislosti, neţ je tomu u jedince, u kterého se závislost nevyskytuje“ (Nešpor 2010:14). Osvědčilo se proto navázat také terapeutický vztah s partnerem závislého, který můţe mít v takové situaci vliv na nemocného a přesvědčit ho o nutnosti návratu k terapii. Pro klienta je úplná abstinence jedinou moţností - ne sice jako cíl, ale jako prostředek pro další plnohodnotný ţivot. Navozená změna je zpočátku nesmírně křehká a zvratitelná, je proto třeba motivovat klienta kaţdým úspěchem a ziskem v novém úseku ţivota. Změny v kaţdodenním běţném ţivotě - jako zlepšení rodinné či pracovní situace, lepší finanční situace, lepší zdravotní stav, spánek atd. pomáhají klientovi v jeho motivaci a snaze abstinovat (Řehan 2007 :111-112). Kalina rozlišuje dvě formy ambulantní péče. Klasická ambulantní léčba je dle něj vhodná pro klienta s lehčím stupněm závislosti a s vysokou motivací, zdůrazňuje zde také důleţitost podpory v rámci klientova sociálního zázemí. Tato forma léčby je vhodná pro klienty zaměstnané či studující. Odvykací syndrom lze zvládnout v rámci ústavní detoxifikace. Optimálně tato forma vyuţívá vedle farmakoterapie také individuální (frekvence 1-5 krát týdně dle potřeby klienta) a skupinové terapie. Léčba by měla trvat minimálně tři měsíce, ideálně však trvá šest aţ dvanáct měsíců (Kalina 2003:256). Druhým typem, o kterém Kalina hovoří, je intenzivní ambulantní léčba, která probíhá v rozsahu nejméně dvacet hodin týdně, obvykle v rámci denního stacionáře. Tato forma denní léčby trvá obvykle tři měsíce (Kalina 2003:256).
1.5.2 Lůžková péče Druhou moţností je léčba formou lůţkové péče. Nespornou výhodou lůţkové péče je větší časový prostor, který se zde nabízí. Na léčbě spolupracuje celý terapeutický tým (lékaři, sestry, sociální pracovníci, rehabilitační pracovníci, psycholog, psychiatr atd.). 20
Vytváří se tak komplexní obraz klienta. Nevýhodou je ovšem vytrţení klienta z jeho přirozeného prostředí. V lůţkové péči převaţuje zdravotnický typ oddělení, kde je jasně stanovena hierarchie kompetencí a odpovědnosti. V rámci vývoje se zavádí do léčby principy terapeutické komunity. „Terapeutická komunita je jednak forma uspořádání spolupráce na oddělení a jednak forma terapie. Jde o týmové posuzování, diskuzi, hodnocení i podněty k rozhodování, přičemţ v týmu platí symetrie členů“ (Řehan 2007:113). V ideální terapeutické komunitě se vytváří jedno společenství z léčících i léčených klientů, dochází zde také ke sjednocení terapeutů i pacientů. Dalo by se říci, ţe v tradičním hierarchickém modelu je pacient léčen jako pasivní objekt, zatímco v terapeutické komunitě se klient léčí jako aktivní subjekt, kterému pomáhají terapeuti (Řehan 2007:113114). Základní schéma léčby má tři hlavní fáze. První fáze detoxikace, poté nastupuje vlastní léčebná fáze a poslední je fáze doléčovací. Součástí léčebného systému jsou zejména: Reţim na oddělení. Nastavený systém pravidel. Forma průběţného hodnocení léčby - často se vyuţívá bodovací formy hodnocení přístupu k léčbě, které má jak své nesporné výhody, tak i nevýhody. Stává se, ţe nemocný se snaţí jen získat potřebné body, aby dosáhl svého cíle (odměny, výhody), ale nedochází k tomu, ţe analyzuje své chování. Psaní ţivotopisu a deníku. Skupinová a individuální psychoterapie- v rámci jednoho dne je vhodné zařazovat různé psychoterapeutické aktivity. Řehan zde na rozdíl od dalších autorů doporučuje propojení skupinové a individuální psychoterapie v rámci jednoho dne. Manţelská a rodinná terapie. Různé formy spolupráce nemocných. Dále pracovní terapie, muzikoterapie, arteterapie atd. (Řehan 2007:116-117). Benkovič uvádí následující psychoterapeutické programy, které se vyuţívají při léčbě závislostí. Mluví o relaxačních technikách, kam řadí autogenní trénink, progresivní svalovou relaxaci, jógu atd. Tyto techniky pomáhají při zmírnění napětí, podráţdění 21
a sekundárně i při baţení. Zmiňuje také behaviorální techniky, které slouţí při změně neţádoucích způsobů chování a při kontrole negativních emocí a cravingu. Dále uvádí techniky kognitivní restrukturalizace, které se zaměřují na analýzu chyb v myšlení závislého jedince a na dosáhnutí ţádoucího myšlení. Další moţností, kterou lze při léčbě závislostí vyuţít, jsou techniky sociálních dovedností, které učí pacienty řešit problémy v sociálních vztazích spojené zejména s komunikací a asertivitou. Také lze vyuţít techniky na zvyšování sebevědomí, které pomáhají odstraňovat špatné vlastnosti klienta a posilňují ty pozitivní a ţádoucí. Při léčbě jsou důleţité také techniky na prevenci recidivy, kam patří příprava havarijního plánu a zvládání krize. Psaní deníků, které pacientům pomáhá analyzovat jejich vztahové a pracovní problémy a najít moţnosti jejich řešení, je neméně významnou součástí léčby. Práce s rodinou a rodinná terapie, která pomáhá řešit často velmi narušené vztahové problémy, patří také bezesporu do komplexní léčby. Benkovič mezi psychoterapeutické programy vyuţitelné při léčbě závislostí řadí i doléčovací aktivity, kam patří aktivity v rámci různých klubů a svépomocných skupin jako AA (Benkovič in Pala, Čusová 2008:45-46). Jelikoţ v praktické části absolventské práce budu analyzovat pocitový deník klienta, ráda bych na tomto místě více popsala tuto formu léčby. Deník se vyuţívá jako forma kaţdodenní komunikace terapeuta s klientem.
Klient při psaní deníku obvykle musí
reflektovat uplynulý den, dochází tedy k zachycení řady otázek a okamţiků, které by se jinak terapeut nedozvěděl. Deník si klient píše po celou dobu své léčby, dochází zde tedy k zachycení vývoje jeho názorů, představ, obav atd. I po dokončení léčby má deník neustále svůj význam, klient v něm můţe dohledat své poznatky z přednášek či si můţe připomenout věci, které ho motivovaly (Řehan 2007 118-119).
1.5.3 Socioterapeutické postupy Socioterapií se obvykle rozumí dlouhodobé kolektivní formy doléčování. Můţeme sem ovšem zařadit i dlouhodobé svépomocné způsoby léčby. V rámci socioterapie dochází k autentickým situacím, které nejsou záměrně navozovány terapeutem. „Základní premisou je fakt, ţe mnohočetná vzájemná ovlivnění v širším kolektivu napomáhají hlubšímu sebepoznání v „zrcadlení“ druhých, poskytují vzájemnou podporu a často oporu 22
a v neposlední řadě jsou zdrojem posílení reálného sebehodnocení oceněním druhých za vlastní pokroky“ (Řehan 2007:125). V druhé polovině třicátých let vznikla v USA skupina vyléčených alkoholiků, kteří se rozhodli se navzájem podporovat a předávat si vzájemně své zkušenosti. Nazvali se Anonymní Alkoholici (AA) a v roce 1939 vydali knihu pod stejným názvem. Ta obsahuje hlavní zásady a pravidla tohoto hnutí, ke kterému se dnes hlásí více neţ 2 milióny lidí z různých zemí světa. Jediným poţadavkem pro jejich členství je touha člověka přestat pít, jejich účelem je pak zůstat střízliví a pomáhat ostatním v boji s alkoholem. Celkový program AA je zaloţen na 12 krocích (Dočkal 2000:66-67). „Dvanáct kroků AA je řada zásad duchovní povahy, které v případě, ţe se uskutečňují jako způsob ţivota, mohou potlačit posedlost pitím a umoţnit trpícímu stát se znovu šťastným a uţitečným plnohodnotným člověkem. 1) Přiznali jsme svoji bezmocnost nad alkoholem – naše ţivoty se staly neovladatelné. 2) Dospěli jsme k víře, ţe síla větší neţ naše můţe obnovit naše duševní zdraví. 3) Rozhodli jsme se předat svoji vůli a svůj ţivot do péče Boha, tak jak ho my sami chápeme. 4) Provedli jsme důkladnou a nebojácnou morální inventuru sebe samých. 5) Přiznali jsme Bohu, sami sobě a jiné lidské bytosti přesnou povahu svých chyb. 6) Byli jsme zcela připraveni k tomu, aby Bůh odstranil všechny tyto naše charakterové vady. 7) Pokorně jsme Ho poţádali, aby naše nedostatky odstranil. 8) Sepsali jsme listinu všech lidí, kterým jsme ublíţili a dospěli jsme k ochotě jim to nahradit. 9) Provedli jsme tyto nápravy ve všech případech, kdy situace dovolila, s výjimkou kdy toto počínání by jim nebo jiným uškodilo. 10) Pokračovali jsme v provádění osobní inventury, a kdyţ jsme chybovali, pohotově jsme se přiznali. 11) Pomocí modlitby a meditace jsme zdokonalovali svůj vědomý styk s Bohem, jak jsme Ho chápali my, a modlili se pouze za to, aby se nám dostalo poznání Jeho vůle a síly ji uskutečnit.
23
12) Výsledkem těchto Kroků bylo, ţe jsme se duchovně probudili a v důsledku toho jsme projevili snahu předávat toto poselství ostatním alkoholikům a uplatňovat tyto principy ve všech našich záleţitostech.“8
1.5.4 Prevence Při léčbě závislosti na alkoholu je důleţité propojení primární, sekundární a terciální prevence. Primární prevence zahrnuje ochranu společnosti před vznikem problému závislosti. Sekundární prevencí se rozumí jiţ terapeutická intervence při závislosti a terciální prevence se zabývá doléčováním jedince, její snahou je sníţení rizika recidivy (Řehan 2007: 101). Prevence má podobná pravidla a zásady jako prevence před jinými návykovými látkami. Zkušenosti z boje proti alkoholismu, který patří mezi nejstarší a nejrozšířenější závislosti, se vyuţívají při prevenci a léčbě ostatních závislostí (Dočkal 2000:66).
1.6 Shrnutí V této části práce jsem objasnila základní pojmy, které se pojí se závislostí na alkoholu. Podstatou závislosti je, ţe vzniká po opakovaném či dlouhodobém uţívání alkoholu, závislý jedinec pak pokračuje v pití i přes to, ţe má negativní dopady na jeho fyzický i psychický stav a způsobuje mu obtíţe ve všech oblastech jeho ţivota. Závislý dává přednost uţívání látky před jinými činnostmi, účinky látky se pro něj stávají nezbytné, látka mu přináší uspokojení. Jedinec přivyká účinkům látky a pro navození stejného příjemného pocitu potřebuje zvyšovat její dávky. Postupem dochází k tomu, ţe se objeví odvykací syndrom, který je spojen s nepříjemnými pocity a stavy a jedinec zjišťuje, ţe tyto pocity ustupují, pokud se napije. To vede k tomu, ţe začíná pít ne proto, aby se cítil příjemně, ale proto, aby se necítil nepříjemně a mohl fungovat v běţném ţivotě. Stav, kdy jedinec proţívá odvykací syndrom, je často doprovázen velmi silnou touhou po látce. Tohle baţení se často objevuje i poté, kdy jedinec překoná fyzické příznaky odvykací stavu. 8
Dvanáct kroků AA. Dostupné z http://www.anonymnialkoholici.cz/o-nas/dvanact-kroku.html [posl. akt. neuvedeno] [cit. 25. 11. 2015].
24
Pokud se dostane do situace, kdy byl zvyklý pít, objeví se velmi silné baţení po alkoholu. Proto by lidé, kteří chtějí abstinovat, měli předcházet těmto situacím, kdy byli zvyklí pít. Je vhodné, aby si kaţdý nalezl nějakou strategii, která mu pomůţe tuto situaci zvládnout. Myslím si, ţe by bylo vhodné zaměřit se v rámci léčby na tyto situace, které mohou vést k recidivě a pracovat s klienty na upevnění vzorců a strategií, jak budou reagovat, pokud se do takové situace dostanou. Při tomto lze vyuţít techniky, které nám nabízí kognitivně behaviorální terapie, jako je nácvik asertivního chování, aby jedinec uměl odmítnout nabídnutý alkohol, a necítil se v takové situaci nepříjemně. Jedinec si také můţe nacvičovat, jak se moţným svodům vyhnout, jak postupovat, kdyţ se u něj baţení objeví. Tímto nácvikem lze dosáhnout toho, ţe se bude řídit naučenými vzorci chování. Důleţité je zejména to, aby jedinec o těchto situacích jiţ předem přemýšlel a sám si stanovil, co by mu mohlo pomoci situaci zvládnout. V další podkapitole jsem se zabývala tím, jaké znaky má závislost, jak ji poznáme a na základě čeho ji můţeme diagnostikovat. Základním kritériem, podle kterého poznáme, ţe má člověk s alkoholem problém, je, pokud se jedinec touţí napít, uvědomuje si situaci, snaţí se s ní bojovat a své pití kontrolovat. Při diagnostice závislosti je nutné zaměřit se na to, kdy jedinec pije, zda pije sám či ve společnosti, zda se u něj objevují okénka, zda je schopen ráno fungovat atd. Dle těchto informací lze určit, v jakém stádiu závislosti se jedinec nachází. Problém nastává ve třetím rozhodném stádiu, kdy si jedinec své pití racionalizuje, tzn., ţe si zdůvodňuje své chování a pocity tak, aby se mu jevily jako rozumné. Sám sobě si vysvětluje, ţe má důvody se napít, a často o těchto potíţích lţe jak sám sobě, tak svým blízkým, lékařům i dalším odborníkům. Ze statistik vyplývá zjištění, ţe alkohol je nejčastěji uţívanou drogou a ohroţuje velké procento společnosti. Naše společnost často toleruje nadměrné uţívání alkoholu a neuvědomuje si rizika, které jsou s ním spojená. Nadměrné pití se objevuje jiţ u mladistvých, jejichţ tělo i psychika se stále vyvíjí, a závislost se u nich můţe projevit velmi brzy při pravidelném uţívání alkoholu. Z mého pohledu se tomuto problému věnuje málo pozornosti. Je třeba pracovat systematicky jiţ s dětmi v útlém věku a zdůrazňovat, k čemu můţe pití alkoholu vést. Společnost často toleruje, ţe adolescenti tráví své víkendy v klubech a na diskotékách, kde si mohou alkohol koupit. Dle mých zkušeností, i kdyţ je v zákoně jasně dán zákaz prodeje alkoholických nápojů nezletilým, se toto často děje 25
a mladiství si vytváří jiţ brzy nevhodné návyky trávení volného času. Často také vidí ve své blízké rodině pití jako běţnou záleţitost, coţ posiluje pocit, ţe přece nedělají nic špatného. Závislost na alkoholu nemá vliv jen na samotného jedince, ale na celé jeho okolí. Jedinec má nabourané vztahy, často dojde aţ k rozpadu rodiny, nehledě na zdravotní důsledky. Závislý jedinec není schopen plnit své sociální role. Ztrácí schopnost naplňovat očekávání společnosti a dostává se do pozice, kdy je společností odmítán a odsuzován. V první kapitole se také zmiňuji o moţnostech léčby. Velmi důleţité je jedincovo rozhodnutí nastoupit léčbu a jeho překonání obav z reakce svého okolí. Působilo by motivačně, kdyby byli závislí za tento krok oceňováni. Mnohdy se bohuţel děje opak. Při rozhodování o formě léčby je zásadní její vhodné zvolení. Z toho důvodu je důleţité posoudit ţivotní situace klienta. Jako vhodné se mi zde jeví pouţít holistický přístup, kdy odborník či terapeut zjistí všechny aspekty a stránky klientova problému. Důleţité je také vysvětlit klientovi pozitiva a negativa jednotlivých forem léčby a případně zjistit příčinu, proč se klient brání absolvování léčby. Úkolem terapeuta je pomáhat klientovi vyřešit tyto situace.
26
2
Motivace V druhé kapitole teoretické části se zaměřuji na motivaci jedince. Definuji tento
pojem, zmiňuji teorie motivace a její dělení. Pokusila jsem se propojit vztah motivace a závislosti. Píši také o motivačních rozhovorech, které se vyuţívají při práci se závislými.
2.1 Definice a obsah pojmu Podle psychologického slovníku je pojem motivace nejednotný. Motivace je „proces usměrňování, udrţování a energetizace chování, které vychází z biologických zdrojů. Nejčastěji je chápán jako intrapsychický proces zvýšení nebo poklesu aktivity, mobilizace sil, energizace organismu. V zaměření motivace se uplatňuje osobnost jedince, jeho hierarchie hodnot i dosavadní zkušenosti, schopnosti a naučené dovednosti“ (Hartl, Hartlová 2000:328). Slovo motivace je odvozené z latinského „moveo“ (hýbám). Jedná se o probíhající proces, který je vymezován různými silami, které aktivizují jedince a způsobují jeho pohyb. To znamená, ţe síly způsobují chování či jednání člověka. Tyto aktivity nemusí být vţdy provázeny pohyby, člověk můţe jednat i způsobem, ţe nic neučiní. Jednání či chování člověka má nějaký důvod, příčinu, smysl či cíl a vychází vţdy z vnitřního stavu člověka. Tento vnitřní stav je reakcí na exogenní či endogenní změny, které působí na psychiku člověka. Stav organismu pak vyţaduje jeho reakci, která by mu pomohla se s konkrétní situací vyrovnat (Nakonečný 2014:16). Motivace aktivizuje chování i proţívání člověka, jejím cílem je dosáhnout něčeho pro organismus uspokojivého, jinak řečeno, chceme něco příjemného získat, nebo se něčemu pro organismus nepříjemnému vyhnout. Motivy se liší svou silou, ty intenzivní předurčují náš proud myšlenek, naše emoce, pocity a jednání. Ne všechny motivy jsou zřejmé a uvědomujeme si je. Některé z našich motivů nedokáţeme identifikovat, jelikoţ se jedná o tzv. nevědomé motivy (Facová 2009:3-4). Dle Nakonečného jsou motivy „psychologické příčiny směru a intenzity chování, vysvětlují, proč má chování člověka určitý směr a probíhá s určitou silou“ (Nakonečný 1995:125). Motivy tedy vystupují jako vnitřní determinanty směru a síly chování, čímţ 27
definují psychologický smysl chování. Situace, v níţ se chování odehrává, a její kognitivní zpracování, pak určuje způsob chování (Nakonečný 1995:125). Lidské bytí má dvě dimenze, jimiţ jsou biologické potřeby člověka jako organismu a jeho sociální potřeby. Kolem těchto potřeb se utváří dynamika lidské motivace. „Potřeba vyjadřující nějaký nedostatek v biologickém a sociálním bytí člověka směřuje k redukci tohoto nedostatku, který je proţíván jako uspokojení, a tak generuje činitel procesu motivace, který vyjadřuje motiv jako konkrétní obsah tohoto uspokojení v interakci s určitým cílovým objektem“ (Nakonečný 2014:13). Nakonečný popisuje zjednodušené paradigma lidské motivace následovně. Potřeba jídla (kterou jedinec proţívá jako pocit hladu) směřuje k cílovému objektu, čímţ je v tomto případě jídlo. Motivem je potom jedení, které směřuje k redukci výchozího stavu, kterým byla potřeba jídla (Nakonečný 2014: 13). Svoboda říká, ţe „motivaci lze chápat jako pojem zahrnující v sobě všechny energetizační sloţky organismu, jako snahu obstát v prostředí a naplnit seberealizaci.“ V tomto modelu je důleţitá energetická stabilita a normalita, která podporuje schopnost rozhodování na škále „chci-nechci“. Pokud je dostatečně naplňována strana „chci“, pak nedochází k psychickému vyčerpání organismu. To se děje, pokud jedinec umí pracovat se svým energetickým potencionálem, musí mít svůj cíl a musí umět reagovat na překáţky, ke kterým dojde, pruţně a pohotově. S tímto souvisí i schopnost vnitřní disciplíny, která je účelná jen tehdy, pokud má jedinec svůj daný cíl. Zásadní je ovšem i dispozice a odolnost jedince k výkonnosti. Kaţdý má své limity, zda je schopen očekávaného cíle úspěšně dosáhnout či ne (Svoboda 2008:29-30).
2.2 Teorie motivace- Abraham Maslow (Teorie potřeb) Motivy různě klasifikujeme, jedna z nejvíce známých dělení je Maslowova teorie potřeb. U této teorie obvykle platí, ţe jednotlivé potřeby musí být naplňovány hierarchicky. Maslow rozděluje potřeby na nedostatkové a růstové. „Nedostatkové neboli deficientní potřeby slouţí zejména k udrţení psychické a fyzické rovnováhy. Nejsou-li uspokojeny, vzrůstá napětí“ (Facová 2009:4).
28
Nedostatkové potřeby Maslow dále rozděluje na niţší a vyšší. K niţším zařazuje fyziologické potřeby a potřebu bezpečí a jistoty. K vyšším potřebám řadí potřebu lásky, přijetí, náklonnosti a sounáleţitosti a dále potřebu uznání a úspěchu. Do druhé skupiny růstových potřeb řadí zejména potřebu seberealizace a sebenaplnění. Tato oblast potřeb se zároveň s uspokojováním nesniţuje. Při posuzování motivace jedince je účelné se ptát, jak jsou uspokojovány jeho základní potřeby, jak z hlediska kvality, tak z hlediska kvantity (Facová 2009:4-5). Maslow také zdůrazňuje teze o jedinci jako „integrovaném, organizovaném celku“, coţ dle něj platí i pro motivaci člověka (Maslow in Nakonečný 2014:14). Nakonečný toto ilustruje na příkladu, ţe pokud má člověk hlad, mění se i jeho ostatní funkce jako je vnímání, emoce a dokonce i obsah jeho myšlení. „Motivace prostupuje v tomto smyslu celou psychiku jedince a dává psychickým procesům vnímání, myšlení, imaginace, cítění určitý obsah a směr průběhu, který vyjadřuje motivační zaměření“ (Nakonečný 2014:14). Motivace je tedy základní činitel vnitřní psychické dynamiky člověka (Nakonečný 2014:14).
2.3 Základní dělení motivace Jedním ze základních dělení, na které Facová ve své publikaci poukazuje, je na motivaci vnější a vnitřní. Přičemţ motivace vnější je zaloţena na odměně, která přijde zvenku. Můţe se jednat o pochvalu, ocenění, peníze atd. Zatímco pro motivaci vnitřní není odměna z vnějšku důleţitá, činnosti z této motivace plynoucí jsou samy o sobě uspokojující. Tato motivace je velmi individuální a je silnější neţ motivace vnější (Facová 2009:4-5). Nakonečný uvádí tyto základní druhy motivace. Rozlišuje mezi motivací intrinstickou a extrinstickou, vědomou a nevědomou, primární a sekundární (Nakonečný 2014:23). Hartl a Hartlová rozlišují taktéţ motivaci primární a sekundární. Přičemţ motivace primární jsou vrozené biologické potřeby člověka, které fungují na bázi instinktů a vyvíjí se na základě podmiňování. Motivace sekundární jsou zaloţeny na primární motivaci a vychází z ní. Jedná se o naučené způsoby chování. Motivaci vnější vyvolává přítomnost 29
či nepřítomnost podnětů v našem okolí. Motivace vnitřní pak vychází ze samotného organismu jedince, jedná se o pocit hladu, ţízně atd. Můţe ale vyjadřovat i představu, tuţbu či cíl jedince (Hartl, Hartlová 2000:328).
2.4 Vztah motivace a závislosti Dle Svobody jsou velmi významné první tři aţ šest let ţivota dítěte, kdy se vytváří základní schémata a stereotypy pro přijímání sebe sama a okolního světa. S tímto souvisí snaha o naplňování cíle ţivota jedince. Ten Svoboda definuje jako „snahu organismu získat co nejvíce příjemných proţitků. Příjemné pocity a proţitky získáváme přes čtyři základní kanály, kterými jsou: tělo, emoční přijetí, kladné proţitky získané oceňováním našich schopností a dovedností a také za pomoci mezilidských vztahů“ (Svoboda 2008:7). Pokud je příjemných podnětů v některém satisfakčním kanále nedostatek, organismus vytváří dispozici k volbě doplňujících aktivit, které tento nedostatek podnětů v této oblasti kompenzují. Svoboda také poukazuje na to, ţe u tří procent populace je sníţena moţnost satisfakce neboli uspokojení klasickou formou. Tito jedinci mají proto k závislostem větší dispozice“ (Svoboda 2008:7-9). Ve své publikaci se Svoboda dále zabývá tím, které závislosti jsou typické při nedostatečné satisfakci konkrétního kanálu. Pokud se jedná o alkohol, je typické jeho uţívání, pokud není zcela saturována oblast mezilidských vztahů. Potřeba někam patřit a být součástí celku je jedna ze základních potřeb, která vzniká jiţ před narozením jedince a trvá aţ do jeho smrti. Princip uţívání alkoholu vyplývá z faktu, ţe poţití alkoholu vyvolává v těle jedince pocit tepla, který nahrazuje teplé lidské slovo (Svoboda 2008:8-10). Jak jsem jiţ výše zmínila, motivace je charakterizována jako proces usměrňování chování, při tomto procesu má jedinec buď zvýšenou či pokleslou svou aktivitu, a tak dochází k energetizaci a udrţení jeho chování (Hartl, Hartlová 2000:328). Vlivem drog či závislosti dochází ke změně této osobnostní charakteristiky jedince. Dochází k poklesu jeho zájmu o okolní záleţitosti vyjma záleţitostí, které se týkají jeho závislosti. Závislý také ztrácí energii, která je nezbytná k růstu člověka a k jeho celkovému prospívání (Dobiášová, Broţa 2003:283).
30
Motivace ke změně se řadí mezi čtyři faktory, které rozhodují o tom, zda bude léčba závislého jednice úspěšná či nikoli. Dalšími faktory, které ovlivňují úspěšnost, jsou potom stupeň závislosti jedince, kvalita jeho osobnosti a také kvalita jeho okolí (Dobiášová, Broţa 2003:283). Pro získání informací o klientovi se často vyuţívá metoda diagnostického rozhovoru. V tomto typu rozhovoru se jedná o několik zásadních věcí. Prvním a nejdůleţitějším krokem bývá navázání terapeutického vztahu s klientem. Na jeho základě má terapeut moţnost získat relevantní informace a také posílit klientovu motivaci. Při navazování vztahu je důleţité dávat najevo respekt a to, ţe si terapeut klienta váţí, coţ nemusí nutně znamenat, ţe schvaluje jeho jednání (Nešpor-Diagnostický rozhovor…2003: 249-251). Tradiční model závislosti a její léčby vycházel z přesvědčení, ţe „závislý jedinec není dostatečně motivován, dokud se nedotkne dna“ (Rotgers in Dobiášová, Broţa 2003:283). Motivaci pacienta byla věnována malá pozornost, případný odpor k léčení a terapii se přisuzoval popření. V současné době se jiţ na tyto faktory díváme jinak, popření můţe vzniknout na základě rozdílného definování problému mezi terapeutem a pacientem. Můţe také vznikat na základě ambivalence ve vztahu ke změně závislého chování (Dobiášová, Broţa 2003:283). Dle Millera a Rollnicka je přínosem motivačních rozhovorů se závislými zejména „přesun odpovědnosti za změnu, která spočívá na klientovi, zatímco úkolem terapeuta je vytvoření takového prostředí, které usnadní klientovu vnitřní motivaci ke změně“ (Miller, Rollnick in Dobiášová, Broţa 2003:283).
2.5 Motivační rozhovory Mezi nejnovější techniky, které se uţívají při motivaci klientů, patří technika motivačních rozhovorů. „Motivační rozhovory patří mezi odbornou veřejností mezi stále uznávanější intervence terapeutické práce s osobami, jeţ se potýkají s některou z forem naučeného kompulzivního chování“ (Radimecký in Miller, Rollnick 2003: předmluva k českému vydání).
31
Motivační rozhovory nevnímají motivaci klienta jako podmínku pro úspěšnou léčbu, ale jako proces, který můţe být ovlivněn společnou prací terapeuta a klienta. Základem pro motivační rozhovory je Rogersův přístup orientovaný na člověka, který vychází z předpokladu, ţe klienti jsou sami schopni rozhodovat o svém chování. Výhodou tohoto přístupu je jeho vyuţitelnost pro celé spektrum sluţeb. Uplatňuje se jak ve skupině, tak při práci s jednotlivci, v rámci krátkodobé intervence, tak i v dlouhodobých léčebných programech (Radimecký in Miller, Rollnick 2003: předmluva k českému vydání). Rogers mluví o tom, ţe terapeutův styl je velmi významným faktorem, který se podílí na tom, zda se klient rozhodne pro změnu, zvolí status quo a nebo odpor (Rogers in Dobiášová, Broţa 2003:283). Terapeuti musí chápat intervence, kterými ovlivňují motivaci klienta k léčbě, ke změně a k vytrvání k ní, jako součást léčby. „Jsme to my, kdo odpovídá za proces- za výsledek pak odpovídá klient“ (Kalina in Dobiášová, Broţa 2003:283). Motivační přístup je zaloţen na víře, ţe „pokud má být změna úspěšná, motivace vţdy musí vycházet v prvé řadě ze strany klienta“ (Vrtbovská in Miller, Rollnick 2003: poznámka překladatele). „Typickým znakem závislého chování je, ţe nutí člověka volit krátkodobé uspokojení, přesto, ţe ho v dlouhodobé perspektivě ohroţuje“ (Marlatt a Gordon in Miller, Rollnick 2003: Předmluva). Závislý si je často vědom následků svého chování, snaţí se mít svou závislost pod kontrolou, ale časem se opětovně vrací ke svým návykům. „Závislosti mají tendenci k chronickému relapsu“ (Marlatt a Gordon in Miller, Rollnick 2003: Předmluva). „Motivační rozhovor je metoda vytvořená s cílem pomoci klientovi, aby se sám sobě zavázal, ţe se změní“ (Miller, Rollnick 2003: Předmluva). Rogers popsal jiţ v roce 1959 kritické předpoklady úspěšné terapie. Dle něj je pro změnu nejvíce důleţitý vztah mezi klientem a terapeutem. Uvádí tři nejdůleţitější předpoklady změny- přirozená empatie, vřelost a opravdovost (Egan in Miller, Rollnick 2003:5). „Základním cílem motivačního tréninku je dosahování bezpečnějšího, úspěšnějšího a šťastnějšího ţivotního stylu, ať jiţ při redukci uţívaní drog, anebo při cílené trvalé abstinenci“ (Dobiášová, Broţa 2003:283). Motivační trénink se orientuje na řešení problémů klienta, problémy by měl označit sám klient, a je to také klient, který rozhoduje o tom, na kterém cíli si přeje pracovat. Terapeutův úkol spočívá v podporování klienta 32
v průběhu celého procesu změny, podporuje jeho rozhodování, pomáhá mu posilovat jeho sebevědomí (Dobiášová, Broţa 2003:283).
2.5.1 Kolo změny Autoři popisují motivaci jako “stav připravenosti ke změně“, který se ovšem proměňuje a lze jej ovlivňovat. Psychologové James Prochaska a Carl DiClement vytvořili model, který se nazývá „kolo změny“. Jedná se o model, který odráţí průběh změny. Člověk před dosaţením stability prochází všemi uvedenými fázemi několikrát. Terapeut musí vţdy brát zřetel na to, ve které fázi se klient nachází, a dle toho volit i metody práce s klientem (Miller, Rollnick 2003:14-15). Proces změny začíná fází prekontemplace, kdy klient ještě o změně nepřemýšlí, neuvědomuje si svou závislost jako problém. V této fázi potřebuje člověk získat zejména informace, aby si mohl uvědomit své obtíţe. Jakmile si člověk problém uvědomí, přechází do tzv. fáze kontemplace, která je typická tím, ţe se objevuje ambivalence, zda přistoupit ke změně či ne. Klient přemýšlí o důvodech pro a proti a neustále zvaţuje svou situaci. V této fázi musí být cílem terapeuta udrţet klienta na cestě směřující ke změně jeho chování. V další fázi rozhodování je úlohou terapeuta vyhledat konkrétní postup, který bude pro klienta jak dostupný, přijatelný, tak i efektivní. Při další fázi nazvané akce jiţ klient realizuje změnu, ke které se zavázal. Následuje fáze udrţování, jejíţ hlavním úkolem je udrţení změny a předejití relapsu. Pokud k relapsu dojde, je úkolem neustrnout v této fázi, ale pokračovat dál. Je třeba klienta upozornit na to, ţe kdyţ se člověk snaţí změnit dlouhodobý návyk, jsou relapsy normální záleţitostí (Miller, Rollnick 2003:15-17). Soukup a Papeţová hovoří ve svém článku o následujících fázích připravenosti ke změně chování. Rozlišují fázi ranou, kdy člověku rizikové chování nepřináší obtíţe, nebo si je neuvědomuje. V další fázi jiţ klient chápe souvislosti a uvaţuje o změně chování, proţívá jiţ zmiňovanou ambivalenci. V třetí fázi jiţ člověk připravuje kroky, které povedou ke změně. V dalších fázích začíná člověk změnu uskutečňovat. Tyto fáze jsou typické tím, ţe člověk bojuje s nástrahami. Lékař musí nabízet způsoby pomoci podle fáze, v jaké se pacient aktuálně nachází (Soukup, Papeţová 17).
33
2.5.2 Míra připravenosti ke změně a motivační postupy Míra připravenosti ke změně má dva hlavní aspekty. Prvním aspektem je význam, jaký člověk změně připisuje. Druhým aspektem je víra člověka v uskutečnění změny. Význam změny je spojený s otázkami: Proč? Proč mám měnit své chování? „Pokud bude rozpor mezi současným stavem a přáním pacienta dostatečný, nebude pochybovat o své chuti tento stav změnit“ (Soukup, Papeţová 17). Pacient však můţe pochybovat o tom, zda se mu změna podaří uskutečnit. Tato nedůvěra často pramení z důvodu opakovaného předchozího selhání. Změna je méně pravděpodobná, pokud pacient uvádí důvody, proč je obtíţná, pokud nevidí svoje problémy nebo je zlehčuje a pokud je jeho postoj ke změně spíše pesimistický. Naopak kdyţ si pacient uvědomuje výhody změny oproti současnosti a kdyţ je ve svém ladění optimistický, zvyšuje se i pravděpodobnost změny (Soukup, Papeţová 17-18). Miller a Rollnick předkládají osm obecných motivačních postupů, přičemţ zdůrazňují, ţe účinný postup obvykle sestává z kombinace více strategií. Mezi základní postupy patří předávání rad, odstraňování překáţek, nabídka výběru, sniţování přitaţlivosti, uplatnění empatie, poskytování zpětné vazby, vyjasňování cílů a aktivní pomoc (Miller, Rollnick 2003:20). Dobrá rada by měla směřovat k problému, zároveň obsahovat poučení, proč je změna potřebná, a měla by také doporučovat jiţ konkrétní způsob změny (Miller, Rollnick 2003:19-20). Motivační rozhovor by měl také pomáhat klientům pojmenovávat překáţky, které jim brání při jejich snaze o změnu, a pomáhat jim hledat moţné řešení těchto situací. Většina překáţek souvisí s dostupností léčby, ať uţ se jedná o dostupnost z finančních či jiných praktických důvodů, jako je hlídaní dětí atd. Klienti mohou mít problémy s dopravou, s pocitem bezpečí, s rozdílným kulturním či rasovým zázemím (Miller, Rollnick 2003:20-21). Předpokladem osobní zodpovědnosti klienta za změnu je dát mu moţnost svobodného rozhodnutí. Je vhodné klientovi nabídnout více alternativ moţného postupu jeho léčby, pokud je to reálné a moţné (Miller, Rollnick 2003:21-22).
34
Důleţitým krokem v terapii je zjištění toho, proč by klient chtěl setrvávat ve svém způsobu chování, co mu jeho závislost dle jeho názoru dává, proč je pro něj přitaţlivá. Poté můţe terapeut pracovat na tom, aby danými důvody otřásl a naboural je. Změna způsobu chování je také závislá na společenských okolnostech. Pokud okolí závislého reaguje na jeho problémy, jako by se jednalo o běţnou věc, a chrání dotyčného před negativními následky, změna chování nejspíš nenastane. Naopak pokud okolí vyjádří nesouhlas s chováním závislého a nabídne mu pomoc, zvyšuje to jeho motivaci ke změně (Miller, Rollnick 2003:22-24). Uplatnění empatie neznamená identifikování se ze zkušeností klienta, jedná se spíše o porozumění druhému člověku pomocí reflektivního naslouchání. „Lidé se někdy nemohou změnit, protoţe se jim nedostane dostatečné zpětné vazby ohledně jejich stávající situace“ (Miller, Rollnick 2003:25). Úkolem terapeuta je dávat klientovi zpětnou vazbu jeho současné situace včetně nebezpečí, které přináší. Pokud člověku ovšem chybí jasný cíl změny, nemá zpětná vazba ţádný účinek. Pokud si klient stanoví jasný cíl změny, pomáhá to i v jejím průběhu. Cíle a zpětná vazba musí tedy vţdy působit společně (Miller, Rollnick 2003:24-26). Posledním důleţitým aspektem motivace je aktivní postoj pomáhajícího, jeho iniciativa a zájem. Terapeut se musí zajímat o to, jak změny u klienta probíhají. Velmi důleţité je pouţít aktivního přístupu při odkazování klienta na další sluţby, nestačí jen předat klientovi kontakt na sluţbu, ale je vhodné kontaktovat danou organizaci osobně. Tento krok velmi zvyšuje moţnost toho, ţe klient bude v léčbě pokračovat (Miller, Rollnick 2003:26-27). Miller o Rollnick (1999) popisují „aktivní sloţky motivačního rozhovoru zkratkou FRAMES, přičemţ F znamená poskytování zpětné vazby (feedback), R představuje odpovědnost (responsibility) klienta za rozhodnutí o změně, A je poskytování jasných a objektivních rad (advice), M znamená nabídku (menu) moţností změn a různých strategií, E zastupuje s empatií poskytované informace a S znamená podporu klientovy naděje a sebedůvěry(self- efficacy)“ (Miller a Rollnick in Dobiášová, Broţa 2003:285). Bell a Rollnick (1999) shrnuli motivační trénink do pěti hlavních principů, kterými jsou vyjadřování empatie, vytvoření a posilování rozporu, mezi tím, co si klient přeje a chce v budoucnosti, a mezi tím, jakým způsobem se chová nyní. Dále by se měl terapeut 35
vyhýbat neproduktivním sporům s klientem, které nikam nevedou. Důleţitou sloţkou je také práce terapeuta s klientovým odporem (Bell, Rollnick in Nešpor – Diagnostický rozhovor… 2003: 250).
2.5.3 Procesy změny Na proces změny mají vliv různé faktory. Soukup ve své publikaci popisuje zejména vliv ambivalence a obhajovacího a napravovacího reflexu na moţnost změny. Ambivalence je součástí jakéhokoli rozhodnutí člověka, jedná se o proţívání rozporu mezi současným
a
budoucím
(změněným)
stavem.
Potíţe
nastávají
v případě,
kdy
se ambivalence tzv. chronifikuje (Soukup 2014:21-22). Soukup dává odpověď na otázku: Jak porozumět tomu, ţe ani naše pádné argumenty nepomáhají klientům jejich ambivalenci vyřešit. Děje se tak ze dvou důvodů. Prvním důvodem je, ţe pro nás nepochopitelné chování má pro klienta vţdy dobrý důvod, který si ani často nemusí uvědomovat. Druhým důvodem je, ţe čím více se klient přiklání k jedné variantě řešení své situace, tím více ho láká druhá varianta (Soukup 2014:22-23). Obhajovací reflex je pak přirozenou tendencí člověka. Je důleţité si uvědomit, ţe se jedná o reflex, tzn. automatickou reakci; nejedná se o uváţené rozhodnutí člověka. Pro člověka je přirozené přiklánět se v průběhu konverzace k opačnému tvrzení, neţ které zastává jeho komunikační partner. Tento jev lze vysvětlit jako reakci těla na pocit ohroţení a omezení svobody a moţnosti svobodného výběru. Člověk pak automaticky reaguje buď zpochybňováním řečeného, odporem, často cítí i nepřátelství či agresivitu vůči zdroji. Takový
způsob
komunikace
často
vede
k neporozumění
druhému
a
sniţuje
i pravděpodobnost změny, jelikoţ klient má pak tendenci obhajovat svůj současný stav (Soukup 2014:23-24). Dalším faktorem, který ovlivňuje změnu, je tzv. napravovací reflex, který se projevuje jako potřeba člověka uvádět veškeré dění a věci kolem sebe do pořádku. Tento reflex vede k tomu, ţe pracovník informuje klienta o změnách, které jsou z jeho pohledu nezbytné a ţádoucí. Klient ovšem reaguje tak, ţe obhajuje svůj stav. Je proto velmi důleţité si uvědomit, ţe napravování sniţuje pravděpodobnost změny a ţe předpokladem pomáhání je to, ţe se klient nachází někde, kde nechce být (Soukup 2014:24-25). 36
2.6 Shrnutí Na základě této kapitoly jsem zjistila, ţe cílem motivace je dosaţení uspokojivého, příjemného stavu, nebo naopak se jedinec snaţí vyhnout něčemu nepříjemnému. Motivace úzce souvisí s vnitřní disciplínou jedince. Ta nám můţe pomoci jen v případě, ţe má jedinec jasně stanovený svůj cíl, kterého chce dosáhnout. Při tom, kdyţ posuzujeme motivaci jedince, je důleţité se dozvědět, jak jsou naplňovány jeho základní potřeby. Důleţité je orientovat se nejen na kvalitu uspokojení potřeb, ale i na kvantitu jejich uspokojení. Dle motivačních rozhovorů není motivace klienta podmínka úspěšné léčby. Je velmi důleţité, aby si terapeut uvědomil, ţe motivace je proces, který můţe ovlivnit svou snahou a prací s klientem. Styl práce terapeuta můţe zásadním způsobem ovlivnit klientovu motivaci a jeho postoj k léčbě. Myslím si, ţe spousta odborníků si stále neuvědomuje, ţe jak jednají s klientem, má velký vliv na jeho další chování a motivaci. Je důleţité uvědomit si, ţe uţ tyto počáteční rozhovory jsou začátkem léčby. Cílem motivačního rozhovoru je rozhodnutí klienta, co chce změnit a jakým způsobem. Terapeut musí vycházet z toho, v jaké fázi změny se klient momentálně nachází a dle ní volit metody, jakými s ním pracuje. Ve fázi prekontemplace je důleţité poskytnutí informací, které klientovi pomohou uvědomit si problém. Kdyţ si klient připustí svoji závislost, je vhodné ho podporovat, aby se snaţil změnit své chování. Při rozhodování klienta, zda podstoupit změnu či ne, je důleţité vyuţít této situace a najít společně s ním vhodný způsob léčby. Dle mého názoru je v této fázi důleţité, aby terapeut pomohl klientovi najít vhodný způsob léčby co nejdříve, jinak můţe dojít ke změně klientova rozhodnutí. Následuje fáze akce, kdy se klient snaţí dosáhnout naplánované změny a udrţet ji. Klient po celou dobu potřebuje terapeutovu podporu. Aspekty ovlivňující připravenost člověka ke změně jsou význam, který jedinec změně připisuje, a jeho víra v její uskutečnění. Terapeut musí vést klienta k tomu, aby si uvědomoval výhody změny. Jako důleţité se mi jeví případné zjištění toho, proč by si klient přál zůstat v současné situaci, proč mu vyhovuje problém neřešit. Pokud se terapeutovi podaří zjistit tyto důvody, ví potom, jak pokračovat v práci s klientem a můţe se snaţit změnit jeho náhled na celou situaci. 37
3
Empirická část V této kapitole uvádím výzkumnou otázku a cíl mého výzkumu. Definuji zvolený
typ výzkumné metody, kterým je kvalitativní výzkum. Zabývám se také popisem případové studie. Popisuji také hlavní techniky sběru dat, které jsem v rámci výzkumu vyuţila, a to polostrukturovaný rozhovor a analýzu dokumentů. Dále zmiňuji, které faktory měli vliv na výběr případu, kterým se zabývám. Popisuji, jak jsem data sbírala a analyzovala. Zmiňuji i etickou otázku mého zkoumání.
3.1 Cíl výzkumu a výzkumná otázka „Původní výzkumná otázka je pro badatele směrnicí, která jej vede přímo k prozkoumání určité situace, místa konání událostí, dokumentů, aktérů nebo zpovídaných informátorů“ (Staruss, Corbin 1999:25). Cílem absolventské práce je na základě případové studie zjistit motivační faktory, které vedly klienta k abstinenci. Cílem mého výzkumu bude tedy odpovědět na hlavní výzkumnou otázku, která zní: Které faktory vedly klienta k abstinenci od alkoholu? K zodpovězení této otázky vyuţiji i dílčí otázky. Jaké faktory přiměly závislého nastoupit protialkoholní léčbu? Jaké faktory se podílely na jeho úspěchu v léčbě? Které faktory mu pomohly udrţet trvalou abstinenci?
3.2 Volba výzkumné metody – kvalitativní výzkum Zvolila jsem výzkumnou metodu případové studie, která patří mezi přístupy kvalitativního výzkumu. Nejdříve popíši kvalitativní výzkum obecně a poté se budu věnovat konkrétněji metodě případové studie. „Kvalitativní výzkum je nenumerické šetření a interpretace sociální reality. Cílem tu je odkrýt význam podkládaný sdělovaným informacím“ (Disman 2002:285). Cílem kvalitativního výzkumu je vytváření nového porozumění, nové teorie a nových hypotéz, které
vyţadují
co
nejširší
vhled
do
daného
problému,
který
zkoumáme.
V rámci kvalitativního výzkumu zjišťujeme velké mnoţství informací u velmi malého 38
počtu dotazovaných jedinců. Výzkum vyuţívá induktivní logiky, kdy na začátku výzkumník pozoruje a sbírá data, poté se v sebraných datech pokouší nalézat struktury a pravidelnosti, a zjišťuje jejich význam. Na základě významu pak formuluje závěry výzkumu či zjištěné nové hypotézy nebo teorie. Tento typ výzkumu má poměrně nízkou reliabilitu, zato má ovšem vysokou míru validity (Disman 2002:286-287). „Termínem kvalitativní výzkum rozumíme jakýkoliv výzkum, jehoţ výsledků se nedosahuje pomocí statistických procedur nebo jiných způsobů kvantifikace“ (Strauss, Corbin 1999:10). Dle zmíněných autorů je pojem kvalitativní zavádějící, jelikoţ si pod ním kaţdý badatel představí něco jiného. Někdo vyuţívá metody pozorování a rozhovoru, lze však vyuţít i dokumenty, videokazety, knihy a další údaje, které byly původně shromáţděny k jinému účelu (Strauss, Corbin 1999:10-11). Existuje mnoho důvodů pro zvolení tohoto typu výzkumu, mezi ně patří zkušenost výzkumníka s tímto typem výzkumu. Důvodem můţe být i podstata zkoumané oblasti, mapování zkušeností člověka s nějakým jevem (v mém případě zkušenost se závislostí na alkoholu) se více hodí pro tento typ výzkumu. Kvalitativní metoda nám můţe pomoci získat o zkoumaném jevu více informací a porozumět tedy zkoumanému jevu lépe, neţ by se nám podařilo kvantitativním způsobem (Strauss, Corbin 1999:10-11). „Kvalitativní přístup v psychologických vědách je přístupem, který pro popis, analýzu a interpretaci nekvantifikovaných či nekvantifikovatelných vlastností zkoumaných fenoménů naší vnitřní a vnější reality vyuţívá kvalitativních metod“ (Miovský 2006:17). Miovský uvádí, ţe v rámci kvalitativního výzkumu můţeme rozlišit minimálně pět základních druhů výzkumu. Ve své publikaci popisuje mnou zvolenou případovou studii, dále se zabývá analýzou dokumentů, kterou ve své práci také vyuţívám, kvalitativním experimentem a evaluací. V neposlední řadě hovoří i o terénním výzkumu (Miovský 2006:92).
3.3 Případová studie Případová studie má velmi dlouhou a bohatou tradici a je jednou z nejrozšířenějších metod pouţívaných v rámci kvalitativního výzkumu.
39
Uprostřed dění tohoto výzkumu je vţdy konkrétní případ, kterým rozumíme objekt našeho zájmu, který zkoumáme. Tímto objektem můţe být jak osoba, tak skupina osob či určitá organizace (Miovský 2006:92-93). Rozeznáváme minimálně tři druhy případové studie: jednopřípadovou, případovou studii, která zahrnuje komplexnější systém a biografický výzkum a posledním druhem je pak případová studie ţivotního příběhu (Miovský 2006:95). Pro svůj výzkum jsem si vybrala jednopřípadovou studii, která je typická svým zaměřením na různé oblasti ţivota jedné osoby, kterou zkoumáme. Snahou je dát dohromady komplexní obraz případu se všemi jeho souvislostmi (Hendl in Miovský 2006: 95). Výzkumník nesmí v rámci výzkumu zapomenout na to, aby byl celkový obraz provázen výzkumnou otázkou a cílem výzkumu. Předpokladem pro vyuţití případové studie je to, ţe pokud se celistvě zaměříme na jeden případ, můţe nám to pomoci, abychom lépe porozuměli obdobným případům. Případová studie je velmi pruţná, co se týká mnoţství, ale i typu dat. Ty můţeme získat v rámci rozhovorů, pozorování či analýzou dokumentů (Hendl, 2005:104-114).
3.4 Techniky sběru dat V této kapitole uvádím mnou vyuţité techniky sběru dat, kterými jsou polostrukturovaný rozhovor a analýza dokumentů.
3.4.1 Polostrukturovaný rozhovor Hlavní metodou, kterou jsem v rámci svého výzkumu vyuţila, je metoda polostrukturovaného rozhovoru. Tento typ interview patří mezi nejvíce rozšířené, neboť v sobě propojuje výhody plně strukturovaného interview a nestrukturovaného rozhovoru. Při tomto druhu interview si vytváří tazatel určité schéma- tzv. jádro interview, které je pro něj závazné. Stanoví si typy otázek, které se chce dotazovaného zeptat. Výhodou polostrukturovaného interview je pak to, ţe tazatel můţe zaměňovat pořadí otázek, podle toho, jak mu to vyhovuje. Můţe pokládat v průběhu rozhovoru doplňující otázky, v rámci kterých se můţe dozvědět 40
důleţité a relevantní informace. Můţe do rozhovoru vstoupit a ověřit si, zda sděleným informacím dobře porozuměl (Miovský 2006:159-160). V průběhu interview lze pouţívat různé pomůcky jako např. záznamový arch, či různé formy osnovy, které tazateli pomáhají, aby nic neopomenul. Mezi nevýhody interview tohoto typu lze zařadit to, ţe se tazatel dostane do situace, kdy jím získaná data, nebudou v souvislosti s poloţenou výzkumnou otázkou a cílem výzkumu (Miovský 2006:161).
3.4.2 Analýza dokumentů Dotazovaný mi dal k dispozici a k analýze svůj „pocitový deník“ z protialkoholní léčby, kde si denně zaznamenával své nálady, pocity a postup léčby. Mám od něj k dispozici i korespondenci s jeho manţelkou, rodiči a ostatní blízkou rodinou, kterou si od roku 1998, kdy absolvoval zmiňované léčení, schovává spolu s deníky. V širším pojetí se analýzou dokumentů myslí analýza jakéhokoli materiálu, který obsahuje informace relevantní cíli výzkumu. Můţeme sem zařadit široké spektrum materiálů od textu, přepisu rozhovoru, videa, malby, sošky atd. V uţším pojetí při analýze dokumentů dochází k analyzování a zkoumání jiţ existujícího materiálu. Účelem výzkumu je zpracovat materiál, který výzkumník vybírá a selektuje. Při tomto procesu má výzkumník nejmenší moţnost ovlivnit charakter materiálu (Miovský 2006:98-100). Nováková uvádí kritéria, pomocí nichţ posuzujeme kvalitu a spolehlivost zdroje. Hodnotíme, o jaký druh dokumentu se jedná, jeho vnější znaky (vzhled, úprava, poškození atd.), dále vnitřní znaky dokumentu (stylistika, termíny, obraty). Zabýváme se intencí dokumentu- k čemu byly vytvořeny a za jakým účelem. Je důleţité zabývat se i původem dokumentu (Nováková in Miovský 2006:101-102). Součástí realizace analýzy je právě zmiňovaná identifikace dokumentů a způsob jejich získání.
41
3.5 Kritéria výběru Pro výběr vzorku jsem vyuţila metodu prostého záměrného výběru. Vybíráme potencionální účastníky výzkumu, aniţ bychom uplatňovali další specifické metody. Jedná se o účastníky, kteří splňují určité námi nastavené kritérium a kteří jsou vhodní pro výzkum a také s ním souhlasí (Miovský 2006:136). Případ, kterým jsem se zabývala, byl člověk z mé blízké rodiny. Hlavním kritériem mého výběru byl můj zájem o zvolenou problematiku alkoholové závislosti. Dále na můj výběr mělo vliv i to, ţe tento člověk byl ochotný se mnou upřímně hovořit o své závislosti a o všech podrobnostech, které provázely jeho cestu k úspěšnému vyléčení. Byl ochotný se se mnou podělit o své pocity a hovořit k danému tématu bez ostychu a případných bariér. Také jsem předpokládala, ţe vzhledem k tomu, ţe se jedná o mně blízkého člověka, bude jednodušší navázání vztahu a důvěry s dotazovaným. Dalším faktorem, který ovlivnil mé rozhodnutí zabývat se touto problematikou, byl návrh samotného dotazovaného, ţe mi poskytne svůj deník z léčby v protialkoholní léčebně, který má jiţ 18 let uschovaný. Dotyčný souhlasil i s tím, ţe budu popřípadě hovořit s dalšími členy jeho rodiny.
3.6 Realizace a postup sběru a zpracování dat Rozhovor s dotazovaným jsem si nahrávala na kameru, nejednalo se o zachycení obrazu, šlo mi jen o zachycení audiozáznamu. Informace, které jsem získala na základě polostrukturovaného interview, jsem pak doslovně přepsala, abych s nimi mohla dále pracovat. Poté jsem se je snaţila pomocí kódování rozdělit do širších kategorií. Kódování dat stojí obvykle na počátku procesu jejich zpracování. V rámci tohoto procesu převádíme prvotně získaná data do určitých segmentů či jednotek, s kterými pak dále pracujeme. Takto získané segmenty poté pojmenováváme a dále třídíme (Schwandt in Miovský 2006:210). Rozhovor proběhl na základě vzájemné domluvy v přirozeném prostředí dotazovaného - v jeho domě. Snaţila jsem se navodit příjemnou atmosféru. Mou snahou bylo i to, aby nás nikdo v průběhu rozhovoru nevyrušoval. 42
Pocitový deník jsem si přečetla a informace se snaţila rozdělit do jednotlivých podkategoríí pomocí kódování. Informace jsem analyzovala v jednotlivých celcích, kde se zabývám proměnou klientových pocitů, popisuji jeho vztah s rodinou, zmiňuji problémy, kterými v rámci léčby procházel a které ho trápily. Analyzuji, jaký význam měly pro klienta jednotlivé prvky v léčbě, zejména psychoskupina9 a komunita. Zabývám se také sebereflexí klienta.
3.7 Etické aspekty výzkumu V rámci výzkumu bylo mou snahou neopomenout i etické aspekty výzkumu. Při polostrukturovaném interview jsem poţádala dotazovaného o souhlas s tím, ţe si budu náš rozhovor elektronicky zaznamenávat. Nečinilo mu to obtíţe. Jiţ před započetím výzkumu jsem ho informovala o tom, ţe v absolventské práci nebude uvedeno jeho pravé jméno, aby nemohlo dojít k jeho případné identifikaci. Ráda bych zde uvedla i to, ţe vzhledem k tomu, ţe jsem s dotazovaným v příbuzenském vztahu, bylo mojí snahou uvádět jen informace, které jsem se dozvěděla v rámci mého výzkumu. Snaţila jsem se vyhnout případnému zkreslení celého výzkumu na základě této skutečnosti.
9
Psychoskupina = psychoterapeutická skupina, v celé práci vyuţívám tuto zkratku, jedná se o vlastní výraz respondenta.
43
4
Interpretace dat V této části práce popisuji příběh pana Petra. Pro lepší přehlednost rozděluji tuto
část do pěti podkapitol. Nejprve představím kazuistiku klienta. V následujících třech podkapitolách se zaměřuji na jednotlivé fáze, kterými klient procházel. Při zpracování těchto fází jsem vycházela z informací, které jsem získala v rámci rozhovoru s klientem. V druhé podkapitole (1. fáze) se zaměřuji na období a okolnosti vzniku Petrovy závislosti. V další podkapitole (2. fáze) píši o období, kdy se dotyčný rozhodl podstoupit léčbu v protialkoholní léčebně. V předposlední podkapitole (3. fáze) se zmiňuji o období po návratu dotyčného z léčebny. Nakonec analyzuji pocitový deník klienta. Budu citovat pana Petra a uvádět informace, které mi v průběhu výzkumu sdělil či které jsem zjistila v rámci analýzy dostupných dokumentů. Jelikoţ se jedná o mě známého člověka, rozhovor proběhl formou tykání. Pro zachování autenticity jsem také zachovala v doslovné transkripci rozhovoru hovorové výrazy, které pan Petr pouţil.
4.1 Popis životní situace pana Petra Pan Petr je 65 letý muţ, který je nyní jiţ ve starobním důchodu. Přesto stále chodí do zaměstnání, které ho naplňuje. Je v současné době abstinent. Abstinuje jiţ od roku 1998, kdy úspěšně absolvoval léčení v protialkoholní léčebně v Brně. Při našem rozhovoru jsem se zaměřila na to, jak se jeho závislost vyvíjela. Zajímalo mě, kdy si připustil, ţe má s alkoholem problém, co mělo vliv na jeho rozhodnutí jít se léčit, jak proţíval léčbu, co mu pomáhalo atd.
4.2 Situace před léčbou - Období a okolnosti vzniku závislosti (první fáze) V této kapitole bylo mou snahou zachytit celkovou situaci Petra před jeho uvědoměním si toho, ţe má s alkoholem problém a ţe je na něm závislý, aţ po jeho rozhodnutí jít se léčit. Vyuţila jsem zde techniku polostrukturovaného rozhovoru. V rámci 44
kódování rozhovoru jsem identifikovala jednotlivé celky, které níţe uvádím. Zabývám se důvody, které vedou člověka k pití. Zmiňuji také, jaké znaky závislosti Petr splňoval. Dále uvádím, jakým způsobem proţíval odvykací stav. Zmiňuji také problém stigmatizace závislých.
4.2.1 Důvody pití Lidé uţívají drogy či jiné návykové látky z různých důvodů a za různým účelem. Frouzová (2003) ve své publikaci hovoří o tom, ţe k zneuţívání látky můţe docházet, protoţe se jedinec snaţí vyřešit svůj současný stav či problém. Často se můţe jednat o řešení nepříjemných pocitů jako je selhání, bezmoc, odcizení, bolest, samota… I o těchto pocitech se Petr v rámci našeho rozhovoru zmiňuje: „Pak přišlo období, kdy se ty podniky začaly privatizovat, bylo s tím spojený hodně stresu, hodně jednání. Po těch jednáních někdy se sedlo, a aby se to spláchlo, ta pachuť toho, že prostě budem předávat fungující firmy lidem, kteří o tom nemají ani páru, no tak se pilo, no.“ Někdy můţe docházet k uţívání návykové látky jen na základě příleţitosti. I o tomto tématu se mnou Petr hovořil: „Všichni pili, že bych pil víc než ostatní, takovej pocit jsem svým způsobem neměl, až těsně před tím, než jsem zjistil, že se mi to začíná vymykat z ruk. A to bylo tenkrát, když jsem podruhý skončil v Olomouci na psychině.“ „To s funkcí nesouviselo, pilo se úplně normálně. Víc pít se začalo po tzv. revoluci, to tenkrát všichni pili jako o život, pod vlivem nově získaných svobod. Za socialismu, když se uzavřel nějakej obchod, tak se vypila sklenička, po revoluci se vypila flaška.“
4.2.2 Znaky závislosti Světová zdravotnická organizace uvádí, ţe diagnóza závislosti se stanovuje, jestliţe během posledního roku došlo nejméně ke třem z níţe uvedených skutečností: silná touha nebo pocit puzení uţívat látku, potíţe v sebeovládání při uţívání látky, tělesný odvykací stav, průkaz tolerance k účinku látky, postupné zanedbávání jiných potěšení nebo zájmů, pokračování v uţívání alkoholu přes jasný a konkrétní důkaz zjevně škodlivých následků. U pana Petra jsem vysledovala hned několik z těchto zmíněných příznaků závislosti. 45
Objevila se u něj silná touha či jakoby pocit puzení uţívat návykovou látku: „…podruhý, když jsem tam došel sám, protože jsem nedokázal sám vystřízlivět…“ Docházelo u něj také k uţívání alkoholu, kdyţ se snaţil zmírnit nepříjemné příznaky odvykacího tělesného stavu: „…no, až v tom posledním období nějakejch bych řekl dvou let, potom prostě ta intenzita se zvyšovala a pak už jsem se dostal do stavu, kdy jsem musel pít, abych mohl normálně fungovat.“ Dalším znakem závislosti, který se u Petra objevil, bylo zvyšování tolerance k účinku látky, kdy závislý potřebuje uţívat čím dál vyšší dávky alkoholu, aby dosáhl účinku, kterého předtím dosáhl při spotřebě niţší dávky: „Já jsem do poslední chvíle, dá se říct, byl schopen fungovat normálně, ale ty dávky toho alkoholu v tom posledním období se prostě začaly zvyšovat.“ Petr také pokračoval v pití i přesto, ţe byl informovaný, ţe má závaţné zdravotní problémy- cukrovku, kdy si píchal inzulin. Věděl o škodlivých následcích alkoholu, a i přesto v jeho uţívání pokračoval. „Prostě viděl jsem, že ty dávky toho alkoholu, abych normálně fungoval, jsem musel zvyšovat, a ve finále jsem vypil flašku vodky denně. Takže to už bylo neudržitelný, s ohledem na to, že jsem si píchal inzulin, no tak tam šlo o život, že (odmlčení) No samozřejmě, když se člověk nad tím zamyslel, tak věděl, že ten inzulín a alkohol se nesnáší. Ale jako, že bys kvůli tomu zdravotnímu stavu sama přestala pít, ve stavu ve kterým já už jsem byl, tak to už se nedá dokázat, podle mě.“ Marlatt a Gordon mluví i o tom, ţe závislý člověk se snaţí mít svou závislost pod kontrolou, ale časem se opět navrátí ke svému návyku (Marlatt a Gordon in Miller, Rollnick 2003: Předmluva). „Ale nebylo to nic dramatickýho, skončil jsem v síťovaným lůžku tenkrát, za pět dní mě pustili, vystřízlivěl jsem, všecko dobrý. Dva měsíce jsem to jaksi držel na uzdě, ne, že bych nepil, ale držel jsem to na uzdě. A pak najednou se roztrhla lavina.“
4.2.3 Prožívání odvykacího stavu V teoretické části své práce píši o tom, co je odvykací stav či syndrom a jakým způsobem se projevuje. Tento stav se objevuje obvykle několik hodin po ukončení konzumace návykové látky či alkoholu a objevují se při něm typické příznaky, mezi které 46
patří zejména ranní doušky, nevolnost, třes rukou, poruchy spánku, úzkosti, slabost, zvracení atd. V rámci našeho rozhovoru se Petr průběţně zmiňoval o některých z těchto příznaků: „Mezitím, co předtím jsem se napít nepotřeboval, pak už jsem se budil s tím, že jsem se napít potřeboval, ale fungoval jsem normálně.“ „Přestal jsem spát, takže to nutně na mě v tom konci muselo jít vidět.“ „ Jak známo alkohol je nervový jed, takže samozřejmě ráno se vzbudíš, máš třes, potřebuješ tu drogu do sebe dostat. Ty potřebuješ hulit, já jsem se potřeboval napít.“ Typické pro odvykací stav je to, jak píše Pecinovská (2011), ţe všechny zmiňované příznaky vymizí po dalším doušku alkoholu. Odvykací stav doprovází silné baţení po návykové látce a závislý je ochoten porušit své morální zásady, jen aby získal drogu. „Podruhý, když mě tam nechali vystřízlivět, tak na cestě dom jsem si zase koupil flašku jo, poprvní ne, podrhuhý ano,…“ Z výše uvedeného není pochyb, ţe Petr byl závislý na alkoholu. Naplňoval hned několik znaků, na základě kterých se diagnostikuje závislost. WHO hovoří o tom, ţe pro diagnózu závislosti stačí splnit tři ze šesti výše vyjmenovaných skutečností. V rámci našeho rozhovoru jsem mohla identifikovat hned čtyři znaky, které Petr splňoval. Projevovali se u něj také nepříjemné příznaky při odvykacím syndromu, sám připustil, ţe v konečné fázi jiţ nedokázal bez alkoholu normálně fungovat.
4.2.4 Stigmatizace závislých Jak píše Vágnerová (Vágnerová 2002:295), role alkoholika má ve společnosti nízký sociální status, závislí jedinci jsou ostatními odmítáni a okolí jimi opovrhuje. Něco takového proţíval i Petr, kdyţ si svůj problém s alkoholem jiţ uvědomoval, proţíval obavy, ţe se znemoţní před svým okolím. „Mně se zdálo, že jsem si šáhl na úplný dno. Že ještě nějakej měsíc a byl bych se svým způsobem úplně znemožnil sám před sebou a i v okolí.“ „No prostě už jsem věděl, že už jsem se dostal na hranu, kdy ještě jsem si zachoval jakous takous tvář. Jako ti blízcí to viděli, ti, co byli kolem mě, určitě to tušili, ale jako takový to širší okolí (odmlčení) si myslím, že až tak dramaticky jsem se neprojevoval, ale tušil jsem, že by se to změnilo, a to bylo pro mě to absolutní dno.“
47
Dle Fishera a Škody se pro léčbu rozhoduje jen malé mnoţství závislých (Fisher, Škoda 2009: 118). Důvodem je často jejich obava, jak na tuto skutečnost bude reagovat jejich okolí. I Petr proţíval tyto pocity: „A tam hraje roli spousta věcí. Tam hrají roli předsudky, co budeš potom vykládat. Jsem byl se léčit v protialkoholní léčebně. (odmlčení) Tak ještě se to jednou pokusím zvládnout a ono se to zase nezvládne, a pak znovu, znovu. Hraje tam roli i mínění toho okolí, mezitím co ti nejbližší tě tam samozřejmě tlačí, ve většině případů, tak z toho širšího okolí máš strach, jak se na to potom bude dívat, jo. Jako když mluvíš potom třeba na té psychině s těma odborníkama, ti řeknou, rozumní lidi to ocení, že jste prostě s tím něco udělal, ale tomu nevěříš, jo. To spíš žiješ v těch předsudcích, že se na tebe budou dívat, no jo, chlastá, musel se jít léčit. Ale pravda je spíš teda to, co říkali tenkrát ti odborníci, že dřív nebo později lidi, kteří rozumně uvažují, si začnou toho člověka spíš vážit.“ Petr proţíval pocity stigmatizace jiţ před nástupem své léčby. Zaţíval protichůdné pocity, na jednu stranu měl obavy, ţe se mu jeho závislost zcela vymkne z rukou a ţe se znemoţní před svým okolím, a na druhou stranu se obával toho, co jeho okolí řekne tomu, pokud nastoupí léčbu.
4.3 Průběh léčby (druhá fáze) V této podkapitole se zaměřuji na průběh samotné léčby a na to, co bylo pro klienta v rámci této léčby nejdůleţitější. Vycházím zde z polostrukturovaného rozhovoru. Uvádím zde výhody a nevýhody léčby lůţkového charakteru tak, jak je vnímal Petr. Zabývám se tím, ţe v léčbě je důleţité zejména sdílení zkušeností s ostatními členy. Popisuji, jak Petr proţíval baţení a jakým způsobem je zvládal. Píši také o jeho motivaci k léčbě. Zmiňuji i další faktory, které měly vliv na jeho úspěch v léčbě. Popisuji, jak u Petra probíhal proces jeho motivace. V poslední podkapitole se pak zabývám tím, co se jevilo Petrovi nejvíce důleţité, co mu nejvíce pomáhalo.
48
4.3.1 Výhody a nevýhody dlouhodobé léčby očima klienta Pan Petr se rozhodl pro léčbu lůţkového charakteru v protialkoholní léčebně v Brně. Jak sám uvádí, nevýhodou této léčby je vytrţení dotyčného z jeho prostředí, čímţ si dříve ospravedlňoval nemoţnost podstoupit léčbu tohoto typu. „Furt si taky myslíš, že přece nemůžu jít na 3 měsíce pryč, dyť to je, to je (odmlčení) DPH musím poslat, to nikdo neumí, zavřít vodu, pustit plyn, takový zdánlivý banality, ale jo, když třeba ta domácnost funguje podle (odmlčení) jako ty všecko víš, kde se co dělá, jo. Do nemocnice musíš jít taky na tři měsíce.“ Jako problém vnímal Petr při svém rozhodování, zda podstoupit léčbu, která trvá tři měsíce, zejména to, ţe bude vytrţen od svých kaţdodenních povinností a úkolů. Zpětně ovšem připouští, ţe právě tohle vytrţení člověka z přirozeného prostředí je důleţitou součástí léčby. „Jedna věc je, že tě odstaví od toho chlastu, druhá věc je, že seš v prostředí, kde všichni mají podobný problémy…“
4.3.2 Důležitost členů, sdílení zkušeností s ostatními Jak uvádí Řehan (Řehan 2007:113) v terapeutické komunitě (jako formě terapie) je důleţité týmové posuzování, diskuze jednotlivých členů, kteří mají vliv na hodnocení i další podněty k rozhodování. Důleţitá je zde symetrie členů. Petr popisuje, ţe diskuze a poslouchání příběhů ostatních pro něj mělo velký význam. „ … jako nejintenzivnější léčba je poslouchat ty příběhy druhých, protože zjistíš, že ty tvoje jakoby výmluvy, proč člověk začal pít, jo, nebo proč pil, ne začal, to nikdo neví, kdy začal pořádně (odmlčení) tak že jsou naprosto malicherný, protože tam byly opravdu nějaký osudy jako těžký, takže to je (odmlčení) teď když to posloucháš, kam až se ti lidi díky tomu dostali, tak to je samozřejmě poučný.“ V léčbě se vyuţívají i socioterapeutické postupy, o kterých se zmiňuje Řehan (Řehan 2007:125). Předpokladem těchto postupů je to, ţe ovlivňování jednotlivých členů v kolektivu pomáhá sebepoznání závislého, členové si poskytují vzájemnou oporu, a důleţitou součástí je i posilování vlastního sebehodnocení na základě ocenění druhými. „No a další věc potom tady ty debaty, jo, protože tam se polovinu pobytu představuješ 49
a mluvíš o sobě od samýho začátku, kdy se to u tebe projevilo a bla bla, jak to končilo. A pak další půlku se loučíš a vykládáš tam, cos tam jako slyšela a jakej vliv to na tebe mělo a jak si to představuješ dál. Takže to je samozřejmě hodně poučný nebo hodně si z toho člověk odnáší, ale pak je to o tom, jak kdo to bere.“ Zásadní věc, která měla v léčbě pro Petra význam, bylo naslouchání příběhům druhých. Pomáhalo mu to si uvědomit, ţe v podstatě jeho důvody pro pití jsou malicherné, ţe ostatní lidé se často potýkali a potýkají se sloţitými ranami osudu, které je přivedli aţ k závislosti na alkoholu. V rámci těchto debat se v druhé polovině pobytu hovoří i o tom, co jim pobyt dal a jak si představují, ţe budou fungovat po návratu do běţného ţivota. I tato část terapie byla pro Petra velmi přínosná.
4.3.3 Zvládání bažení Při ovlivňování cravingu po návykové látce, zdůrazňuje Nešpor tři způsoby, kterými jsou zejména vyhýbání se situacím, které baţení vyvolaly, dále je třeba si uvědomit negativní důsledky recidivy. Hovoří také o nutnosti odvedení pozornosti jiným směrem. Kaţdý člověk si musí nalézt svou vlastní cestu, která mu pomůţe baţení odolat. Petr zaţil tuto situaci, kdyţ byl poprvé puštěn domů na víkend z protialkoholní léčebny. Situaci mi popisoval takto: „Když jsem přijel poprvé, podruhé domů, tak jsem věděl, kde je zašitá ta poslední flaška, otevřel jsem ju a čuchal jsem k ní (odmlčení) a říkal jsem si, teď kdybych se napil, tak až pojedu zítra dom, když ses vracela z toho opuštáku, tak samozřejmě ti dají dýchnout, že, tak to nikdo nepozná. Ale zase jsem ju zašrouboval a vrátil zpátky.“ Na to reaguji: „A seš schopný si vzpomenout, co se v tobě odehrálo, ţe si tu flašku zavřel, ţe sis nedal ani toho „loka“? „No věděl jsem, že by se to všechno zbortilo… poprvé tě pustí dom po měsíci nebo co, tak mě bylo jasný, že vůbec by to ztratilo smysl. Já jsem tam šel skutečně s motivací jako se v uvozovkách vyléčit takže (odmlčení) asi tak.“ I Petr proţil v rámci své léčby, při první a druhé návštěvě, kdy jel na víkend domů, pocity baţení po alkoholu. Zvítězil však jeho cíl, věděl, ţe kdyby se napil, tak by veškeré měsíční snaţení ztratilo smysl. Při třetí propustce jiţ přijel domů a zmiňovanou schovanou láhev alkoholu sám vylil.
50
4.3.4 Motivace k léčbě Svoboda píše (Svoboda 2008:29-30), ţe motivace jedince souvisí s tím, jestli má jedinec svůj cíl. S tímto cílem pak souvisí i schopnosti vnitřní disciplíny, která je účelná právě jen, pokud má jedinec jasně daný cíl. Petrova motivace byla jiţ zpočátku, kdy se rozhodl podstoupit léčbu, hodně silná: „A když už jsem tam šel, tak moje motivace byla vrátit se domů, abych se tam už nikdy nemusel vrátit zpátky.“ „ Ale já si myslím, že od určitýho okamžiku na tom léčení jsem nikdy nezapochyboval, že se tam toho zbavím. Odcházel jsem tam těžko, opravdu teda z hlediska jako mýho, jsem si šáhl na dno. Ale dělal jsem tam, můžu říct, opravdu zodpovědně všechno proto, abych se tam nikdy nevrátil. A taky jsem se tam nikdy nevrátil.“ „Chtěl jsem s tím skoncovat, tak jsem s tím skoncoval a doufám, že mně to vydrží.“
4.3.5 Další faktory ovlivňující úspěšnost léčby Dle Dobiášové a Broţe je motivace ke změně jedním ze čtyř faktorů, které rozhodují o úspěšnosti léčby. Mezi další faktory, které ovlivňují úspěšnost léčby, zařazují stupeň závislosti jedince, kvalitu jeho osobnosti a také kvalitu jeho okolí. (Dobiášová, Broţa 2003:283) U pana Petra bylo dle mého mínění důleţitým faktorem, který ovlivnil úspěšnost jeho léčby to, ţe se rozhodl léčbu podstoupit sám a dobrovolně. Zde hovoří o tom, kdy se odhodlal léčbu podstoupit. „Vždycky jsem tam přišel sám, pěšky tady do nemocnice. Potřetí už jsem tam přišel s rozhodnutím, že už tam odsáť chcu jet přímo někde na to léčení. Což mě teda oni zařídili a jel jsem do toho Brna.“ „… a potřetí už jsem nechtěl jít dom. Potřetí už jsem chtěl jít automaticky někam. Protože jsem si uvědomoval, že pro mě toto je absolutní dno, protože bych zřejmě…“ Jeho motivace ke změně byla velmi silná. „A když už jsem tam šel, tak moje motivace byla vrátit se domů, abych se tam už nikdy nemusel vrátit zpátky.“ Důleţitým prvkem, který měl dle mého názoru vliv na úspěšnost léčby, byla také kvalita osobnosti Petra. „Dívej se, myslím si, že vždycky jsem měl silnou vůlu něčeho dosáhnout, když byly věci v průseru, Tam jsem věděl, že já jsem v průseru a cesta z toho
51
průseru je jedině, že něčemu uvěřím, tzn., uvěřím tomu, že ty zkušenosti jsou léta potvrzený, a že jestli se z toho chcu dostat, tak tomu musím věřit.“ Neméně důleţitou roli pak u Petra sehrála kvalita jeho okolí, jeho rodina, která ho v léčbě podporovala. „Tak dívej se, největší význam má, jestliže máš v rodině zázemí (odmlčení) která tě jakoby, no to je možná přehnaný, tě podporuje, no, ale minimálně (odmlčení) no podporuje je fakt správnej význam, podporuje tě v tom. Ale hlavně jakoby čeká, že se sebou něco uděláš a máš se kam vrátit. To je alfa a omega.“ „Osobně si myslím, že jako bez toho rodinnýho zázemí, je to fakt těžký to absolvovat.“ „…ale že víš že máš kam se vrátit, a víš že ti lidi čekají, že se vrátíš a v daným momentě se vrátíš jinej, lepší, nebo lepší, horší, ale bez chlastu.“ Dle Rogerse vychází tradiční model závislosti z přesvědčení, ţe závislý není dostatečně motivován, dokud se nedotkne dna (Rogers in Dobiášová, Broţa 2003:283). I o tomto tématu pan Petr hovořil: „Jako to úplný dno je silně individuální jo. Mně se zdálo, že jsem si šáhl na úplný dno. Že ještě nějakej měsíc a byl bych se svým způsobem úplně znemožnil sám před sebou a i v okolí.“ Petrova motivace byla od počátku velmi silná, sám připouští, ţe od určitého okamţiku nezapochyboval o tom, ţe se vyléčí. Jiţ od počátku rozhodnutí jít se léčit měl jasně vytyčený cíl, ke kterému se upnul, a šel za ním. Sám říká, ţe dělal vše pro to, aby se mu to podařilo. Dalším významným prvkem, který napomohl k úspěšnosti jeho léčby, je bezesporu kvalita jeho osobnosti. Hovořil se mnou o tom, ţe vţdy, kdyţ v ţivotě o něco šlo, dokázal zatnout a problémy vyřešit. Pokud mu o něco šlo, měl vţdy silnou vůli. Velmi významnou roli sehrála i kvalita Petrova okolí, zejména jeho manţelka, rodiče, syn, kteří ho pravidelně navštěvovali a podporovali ho v jeho snaze skoncovat s alkoholem nadobro.
4.3.6 Motivace jako proces Motivační rozhovory vycházejí z předpokladu, ţe motivace klienta je proces, který můţe být ovlivněn terapeutem při jeho společné práci s klientem. Petr absolvoval rozhovor s doktorem jiţ při jeho první návštěvě psychiatrie. „Ale je potřeba říct, že už když jsem tam byl poprvé, tak měl se mnou tenkrát,.tam fungoval pan doktor Ž. a měl se mnou nějakej
52
rozhovor a říkal pane Petře, vy už jste zašel dost daleko, vy už to asi sám nezvládnete, bylo by dobrý, kdybyste šel na nějakou odvykací kůru.“ Zajímalo mě, jestli si uţ v té době připustil, ţe má s alkoholem problém, který nedokáţe sám zvládnout. Zda na něj měl tento rozhovor s lékařem a jeho odborný názor nějaký vliv. „Ale jo, já už jsem to tušil, jó, ale od toho tušit a uvědomovat si to, vždycky musíš ujít nějakou ještě cestu, je různě dlouhá. U mě to potom, myslím si, že šlo poměrně rychle, od toho podezření, že už to nezvládnu, až po to rozhodnutí jít se léčit, já nevím, to bylo půl roku.“ Zde můţeme vidět, ţe i Petr si zpětně uvědomuje, ţe rozhodnutí se léčit nepřišlo ze dne na den, ale ţe se jednalo o delší proces. „No ale taky říkám, trvalo to zhruba toho půl rok od toho prvního si uvědomění, že se mi to vymyká z ruk, až po ten stav, kdy jsem věděl, že to sám nezvládnu.“ Zde lze v Petrových slovech spatřit, ţe opravdu procházel jednotlivými fázemi „kola změny“, které vytvořili Prochaska s Diclementem. Prošel fází prekontemplace, kdy si svou závislost nepřipouštěl. Poté následovalo období ambivalence, kdy si jiţ svou závislost uvědomoval, ale přemýšlel o důvodech, zda změnu podstoupit, či ne. Kdyţ přišel potřetí na psychiatrické oddělení, kde mu jiţ dříve pomohli, byl jiţ ve fázi rozhodnutí změnu podstoupit. V tomto okamţiku měl štěstí, ţe se podařilo léčbu ihned zajistit, a hned z oddělení psychiatrie odjíţděl do protialkoholní léčebny. Ihned po této fázi lze identifikovat z jeho příběhu, ţe se dostal do fáze akce, kdy mohl změnu realizovat. Při odchodu z léčebny mu byla nabídnuta pomoc i při fázi udrţování, kterou však odmítl. V té době jiţ věřil sám sobě, ţe závislost překonal.
4.3.7 Důvěra odborníkům Dle mého názoru Petr absolvoval léčení úspěšně hned napoprvé, protoţe se ztotoţnil s tím, co mu doktoři říkali. Chtěl se vyléčit a věřil tomu, co mu odborníci radili. „... takže spousta těch věcí je pouze z praxe, ale já jsem skutečně tomu, co nám říkali, věřil. A věřil jsem, že to, k čemu nás vedli, že vychází z dlouholeté zkušenosti, a je to správně.“ „Čili musíš přijmout tu tezi, že oni dlouhodobě s těma lidma dělají a dlouhodobě mají zkušenosti a ty zkušenosti byť nejsou exaktní, 1 a 1 jsou 2, ale jsou praxí ověřený, a když se jim podrobíš, přijmeš je za svý, tak máš vysokou míru pravděpodobnosti, že se 53
(odmlčení), že léčení dokončíš. A pokud dodržíš tu disciplínu, tak se tam nemusíš nikdy vrátit. Ale jestliže během celé té léčby pochybuješ o tom, že seš tam správně, a že to, co ti říkají je jako jakýsi letama ověřený fakt, tak je vysoká pravděpodobnost, že tam za 14 dní budeš zpět.“ Ptala jsem se Petra, co mělo dle jeho názoru největší vliv na to, ţe léčbu úspěšně absolvoval. „Já, když jsem mohl, tak jsem se někde zašil (odmlčení) na cimru, to můžeš ležet jenom někdy. A byl jsem sám se sebou a furt mě to prostě šrotovolo a furt jsem si přehrával celej v uvozovkách ten život, jak to začalo a kam to došlo, jo. A to si myslím, že to je, když seš tam o samotě, a to prostředí. Říkám, někdo šel hrát volejbal, já jsem se někde zašil a pořád jsem si to přehrával a to si myslím, že to byla jedna z těch intenzivních léčebných procedur. Udělat si v sobě pořádek. To neuděláš za jedno odpoledne, to s bídou stihneš za ty 3 měsíce.“ „..no a potom samozřejmě je to říkám taková ta sebereflexe. Ta ale musí být dlouhodobá a tu můžeš udělat jenom sama v sobě, protože o některejch věcech bys nechtěla s nikým cizím mluvit.“ „Musíš furt nad sebou(odmlčení), prostě to byly stovky hodin, co já jsem nad sebou přemýšlel, ležel, hleděl do stropu, přemýšlel, přemýšlel, přemýšlel, srovnával si to všecko. Já si myslím, že to byla ta nejlepší léčba. V tom prostředí, který na tebe prostě působí, samozřejmě jo.“ Petr zpětně vidí, ţe hlavní roli na jeho uzdravení mělo to, ţe jak sám říká, si v sobě udělal pořádek. Kdyţ mohl, tak byl o samotě na pokoji a přemýšlel o tom, jak jeho závislost začala a jaké má pro něj důsledky. Dle jeho názoru si člověk musí srovnat tyto záleţitosti sám v sobě, to nikdo jiný za něj neudělá. V tomto spatřuje i výhodu léčby lůţkového typu, protoţe si myslí, ţe při ambulantní léčbě, kdyţ člověk chodí do zaměstnání a řeší všední záleţitosti, nemá dostatečný prostor pro sebereflexi.
4.4 Návrat do reálného života (3. fáze) V této kapitole se zaměřuji na témata, která se pojí s Petrovým propuštěním z léčebny, a na problémy, které proţíval. Kapitola byla zpracována na základě polostrukturovaného rozhovoru.
54
4.4.1 Obavy před propuštěním Ptala jsem se Petra, jaké měl obavy před propuštěním z protialkoholní léčby. „Takovej ten nepříjemnej pocit, když se vrátíš zpátky mezi lidi, kteří nejsou tvoji bezprostřední příbuzní, kteří to znají dopodrobna, se dostaneš mezi ty lidi, kteří jakoby to věděli, tak, jak se na tebe budou dívat, jo. Z toho obavy máš. I když ty lidi, kteří to z toho okolí ví (odmlčení), jako člověk má tendenci se trochu přeceňovat jo, i když já jsem se pohyboval hodně mezi lidma, a málokdo to věděl. Málokdo to věděl a ještě míň těch lidí vůbec nad tím přemýšlelo.“ „Vůbec mě nenapadlo, že bych začal znovu pít. Nenapadlo mě, že by mě rodina nepřijala, protože ta rodina mě tam navštěvovala, jo, jezdila za mnou, měla o mě zájem. Akorát mě jaksi trochu trápilo, jak se ti lidi na mě budou dívat.“ Petr v průběhu našeho rozhovoru vyslovil myšlenku, ţe obavy člověka z návratu jsou horší, neţ jaká je realita. „Musím říct, že jsem ani nepozoroval, že by někdo se třeba vyptával nebo takhle.“ „Nejseš středobodem vesmíru.“ „Řadě lidí, i v tom bezprostředním okolí svým způsobem, tyto věci jsou lhostejný, pro některý je to akorát momentální senzace tím, že řeknou doma, no, on byl na léčení, už se vrátil a tím to hasne většinou.“ Ba naopak od některých lidí se dočkal pochopení, od některých slyšel i slova chvály a obdivu. „Někteří lidi to chápou, že už bylo třeba s tím něco udělat. A někteří lidi do jisté míry pak v určitým momentě ti řeknou, já tě stejně obdivuju, žes tam šel a hlavně žes přestal. Já bych to asi nedokázal.“ Největší obavy, které Petra trápily, kdyţ měl léčebnu opouštět, byly spojené s předsudky okolí. Stále se obával toho, jak bude jeho širší okolí, zejména kolegové v práci, reagovat na to, ţe absolvoval protialkoholní léčbu. Neměl obavy, ţe by jej rodina nepřijala zpátky, i kdyţ těsně před jeho rozhodnutím jít se léčit se od něj jeho ţena se dvěma nevlastními dcerami odstěhovala. Přesto se tohoto neobával, protoţe byl se ţenou stále v kontaktu a během léčby ho podporovala, navštěvovala ho, psala mu i s ním byla v častém telefonickém kontaktu. Kdyţ léčebnu opouštěl, nebál se toho, ţe by se k alkoholu vrátil. Lékaři všem při propuštění doporučovali po čtrnácti dnech maximálně po měsíci se do léčebny vrátit na týden na tzv. opakovací léčbu. V léčebně se i kaţdý čtvrtek pravidelně scházeli „vyléčení“ pacienti, kteří se tam jezdili posilovat v tom, co si předsevzali. Petr při svém odchodu řekl hlavnímu primáři, se kterým si vytvořil během léčby velmi blízký 55
vztah, ţe na opakovací léčbu nepřijede a ţe podle toho, kdyţ nepřijede, tak poznají, ţe je v pořádku a nepije. I dle těchto slov je znatelné, ţe věřil tomu, ţe jiţ nebude pít a chtěl toto období uzavřít.
4.4.2 Zvládání nabízení alkoholu a bažení po něm Mapovala jsem, jak Petr po propuštění a i v následujícím období zvládal situace, kdy mu byl nabízen alkohol. „Nikdy jsem s tím neměl problém. V rodině mi alkohol nikdo nenabízel. Pokud mi to nabízel někdo takhle mimo, tak jsem řekl, že alkohol nepiju, že mám cukrovku. Anebo jsem jednoduše řekl, že prostě nepiju, od jisté doby že nepiju, že jsem s alkoholem skoncoval.“ „Takhle, je potřeba říct, že já jsem byl pijan samotář, jo. Já jsem nechodil do hospody. Do hospody já jsem nechodil pít. Já jsem pil doma. Takže neměl jsem takový to okolí, který by mi dávalo nepříjemný otázky. Doma jsem přestal pít, v práci jsem nijak (odmlčení), i když v práci se popájelo, no, ale se to vědělo, takže nikdo mě nenutil. Nikdo mě taky nechránil, někteří byli zvědaví, když se mě někdo zeptal poprvní, jak se k tomu postavím.“ „Poměrně relativně v krátké době jako i v tom širším okolí mi nikdo nic nenabízel, věděl, že nepiju.“ Zajímalo mě, zda Petr po absolvování léčby proţíval pocity baţení. „Ne, nikdy, nikdy (odmlčení), nikdy jsem neměl. Mně tady můžeš postavit, co chceš, je to dlouho, ale ani tenkrát. Po té léčbě opravdu ne.“ Myslím si, ţe to hodně souvisí s tím, ţe Petr přijal teze, které mu byly v rámci léčby řečeny: „Mám panickou, no ne panickou hrůzu, měl bych strach, že by mohli mít ti doktoři pravdu. Že se po 20 letech napiješ, pak si dáš celý to pivo…“ „Ztotožníš se s tou léčbou, bych řekl, tak. A vemeš za svý, že opravdu už se nesmíš napít, jo.“ Ptala jsem se Petra, jestli si našel něco, co mu nyní v současné době pomáhá, kdyţ je ve stresu anebo se potřebuje odreagovat. „Nevím, nevím o ničem. Já si myslím, že su odolnější. Když chlastáš, nejseš totiž odolná a pak potřebuješ další pití, že. Protože ten alkohol ti postupně rozvrací nervovou soustavu, že jo.“ „Ale potom jak tu nervovou soustavu zatěžuješ tím chlastem, tak samozřejmě i to, co dřív bys bez toho pití zvládla, tak najednou potřebuješ rozpustit. Začíná se to dostávat do nešťastnýho kruhu. Nevím teď
56
o ničem, že bych měl nějakou takovou berličku na stres. Je vidět, že to jde i bez toho chlastu. Ale musíš mět ty nervy jako v pořádku.“ Petr po absolvování léčby a jeho návratu do dřívějšího prostředí neměl problém s tím, pokud byl ve společnosti, kde se pilo. Nedělalo mu obtíţe alkohol odmítnout. Přijmul fakt, který mu byl lékaři často sdělován, ţe abstinující člověk se můţe i po dlouhé době napít alkoholu a jeho závislost se můţe vrátit. Tohoto se obává, nechce se jiţ nikdy do celé té situace vrátit, a proto nepije jiţ osmnáct let vůbec ţádné alkoholické nápoje. Naučil se tak fungovat a nečiní mu to obtíţe. Dle Petrových slov po absolvování léčby jiţ ani neproţíval pocity touhy po alkoholu. Myslím si, ţe na to mělo vliv i to, ţe si všechny záleţitosti a fakta, které se v rámci léčby dozvěděl, v sobě dostatečně uspořádal a smířil se s tím, ţe jiţ nebude alkohol nikdy pít. Nemalý vliv můţe mít i to, ţe Petr byl, jak sám říká, pijan samotář, výjimečně pil s kolegou z práce. Nebyl zvyklý navštěvovat restaurace či hospody, kde by alkohol poţíval, a měl s tím spojená i některá přátelství. Tento fakt mohl mít také vliv na to, ţe jej nic nelákalo po léčbě navštívit restaurační zařízení, kde jak víme, nikdy není k popíjení alkoholu daleko. Zajímalo mě také, zda si Petr našel nějakou „náhradu“ za alkohol, protoţe lidé často pijí ve stresových situacích. Alkohol jim nabízí jakousi formu uvolnění a odreagování. Petr si neuvědomuje, ţe by si našel nějakou aktivitu, kterou činí, kdyţ je ve stresu či má špatnou náladu. Také vyslovil myšlenku, ţe je nyní celkově odolnější, protoţe kdyţ pil, rozvracel alkohol jeho nervovou soustavu a její odolnost.
4.5 Analýza pocitového deníku z léčby Pan Petr mi dal k dispozici svůj deník z léčby, kde si pacienti kaţdý den zapisují, jak se cítí, co proţívají, čeho se obávají atd. Tyto informace pak čte terapeut, někdy se k nim i vyjádří. Tento deník slouţí k tomu, aby terapeut byl kaţdodenně v kontaktu s klientem a vnímal jeho celkovou situaci, coţ mu pomáhá při jeho další práci s klientem. Informace, které jsem se v deníku dočetla, jsem se snaţila rozdělit do několika smysluplných celků, kde popisuji, jak se měnily Petrovi pocity v průběhu léčby, zmiňuji jeho vztah k rodině. Zabývám se tím, jaké problémy v rámci léčby proţíval, jaký přínos pro 57
něj měly komunity a psychoskupiny. Poslední část je věnována Petrově sebereflexi a náhledu na celou léčbu.
4.5.1 Pocity První týden, kdy Petr nastoupil léčbu, proţíval různorodé pocity. Hned první den uvádí ve svých zápisech následující. „Pocity různorodost a to přesto, že jsem se rozhodl zejména s ohledem na zdravotní stav sám.“ Na počátku hovoří o tom, ţe cítil jakýsi ostych, který ho deprimoval. V prvním týdnu mu byl vysazen lék, který se pouţívá pro zmírnění abstinenčních příznaků po vysazení alkoholu. Po tomto vysazení připouští, ţe se cítí nervózně. Koncem týdne má pocit, ţe si začíná pomalu zvykat. V druhém týdnu se Petrovi střídá mizerná nálada -„Dnes od rána mizerná nálada bez hmatatelného důvodu.“a standartní nálada bez negativních pocitů. V dalších týdnech lze říci, ţe Petrova nálada se stabilizuje, popisuje ji jako standartní, „normální odpovídající okolnostem a prostředí.“ Petr se těší na pracovní terapii, která začíná ve 4. týdnu léčby. „Snad bude čas lépe ubíhat.“ Náladu nadále popisuje jako standartní bez výkyvů. V pátém týdnu poprvé jede na víkend domů. Po příjezdu domů toho moc nenamluvil, cítil se přepadle a ponurá nálada u něj přetrvávala aţ do usnutí. V sobotu před návratem do léčebny byl nervózní. Po návratu popisuje svou nedělní náladu jako mizernou. Další dny po návratu z domova jiţ Petr připouští, ţe se mu nálada lepší. Přičítá to tomu, ţe se opět naladil na vlnovou délku reţimu na oddělení. Fyzicky se cítí skvěle, duševně s rezervou. Píše i o tom, ţe po psychoskupině má vţdy lepší náladu, pozvedne mu sebevědomí. V polovině léčby zaţívá Petr dle jeho slov nejlepší pocit z celého pobytu. Je překvapený, ţe po vysazení všech léků se stav jeho orgánů konsoliduje. Při druhé návštěvě domova je situace stejná jako minule, Petr je opět před odjezdem nervózní. Povzbudila ho ovšem pochvala od rodiny, ţe vypadá vizuálně dobře. „I já to vidím, ještě ale ta psychika.“ V dalším týdnu proţívá Petr napětí, kdyţ čeká na zprávy ohledně moţného zaměstnání. Popisuje, ţe se cítí stále lépe a věří v účinnost této léčby i opodstatnění její délky. Ke konci osmého týdne má ponurou náladu a nedokáţe se na nic soustředit, coţ připisuje krizi dvouměsíčního pobytu. Náladu mu pozvednou telefonáty z domova.
58
Petrova nálada se nelepší ani v dalším týdnu, nic ho nebaví, myšlenky mu putují nekontrolovaně, popisuje tento stav jako klasickou depresi. Nálada se mu lepší aţ po psychoskupině. Počátkem dalšího týdne u Petra přetrvává mimořádně pochmurná nálada. S ubíhajícím časem je stále nervóznější a ustaranější z věcí příštích. Závidí svým spolupacientům, jak se dovedou odpoutat od problémů. „To já si to vše s sebou nosím jako těžký balvan. Pocity z toho mám stále mizerné.“ V posledním týdnu před propuštěním Petr proţívá jak příjemné pocity spojené s blíţícím se koncem léčení, tak i obavy z návratu po tak dlouhé době, a nejistotu, co bude v budoucnosti.
4.5.2 Kontakt s rodinou Průběţně v rámci celého deníku Petr zmiňuje svůj kontakt s rodinou. Ze záznamů je znatelné, ţe mu tento kontakt pomáhal a těšil ho zájem rodiny o to, jak se mu daří. Petr píše, ţe čeká na zprávy o dění doma. Nedělní odpoledne tráví obvykle korespondencí rodině. Po třech týdnech léčby má Petr první návštěvu manţelky, která mu dle jeho slov vyspravila náladu. Na konci prvního měsíce se Petr dozvídá nepovzbudivé zprávy z domova. „Manželka přestává zvládat přehršli svých a dočasně i mých povinností.“ V neděli ho navštěvují rodiče a bratr. První návštěvu doma trávil Petr zejména s manţelkou, sešli se i s ostatními členy rodiny. Syn Petra zhruba v polovině Petrovy léčby skládá státnice. Petr na něj myslí. Z domova má téměř denně dobré zprávy. V neděli ho navštěvují rodiče a syn. Na konci sedmého týdne léčby jede Petr na druhý víkend domů. Tráví ho opět s manţelkou, sejde se i s rodiči a se synem na oběd. Po dalších čtrnácti dnech absolvuje Petr další návštěvu domova, která se pojí s pocity, ţe neví, kde je vlastně doma. Po návratu do léčebny má jiţ tradičně špatnou náladu a nejraději by jel zpět domů. Uvědomuje si však, ţe by tím nic nevyřešil. Petrova ţena ho překvapuje, protoţe přijela na odpolední setkání terapeutů s rodinnými příslušníky. Následující sobotu Petra navštěvují rodiče. Oceňuje jejich zájem, ve svém věku se odváţili přijet sami autem. Po dalších čtrnácti dnech jede Petr opět domů, kde jiţ s manţelkou plánuje, jak to bude vše dál po propuštění (za 14 dnů). Popisuje pocity manţelky: „Má ponurý strach z recidivy, já ne!“ 59
4.5.3 Problémy Celým deníkem se prolíná to, ţe Petr stále, jiţ od započetí své léčby, myslí na hromadu povinností, které má doma. Zaobíral se zejména tím, jak dopadne odevzdávání DPH. Petr má problém s náplní víkendů, zejména nedělí, kdy v léčebně není ţádný program. Čas se mu vleče, nic ho nebaví. Některé nedělní dopoledne trávil Petr raději brigádou za body. „Neděle nemám rád, čas se neuvěřitelně vleče.“ Petr popisuje další neděli své pocity. „Jsem rád, že už je po volných dnech, hodně volného času zde neumím efektivně využít.“ Petra nejvíce trápí, ţe po návratu domů nemá zaměstnání. Deptá ho, ţe pro jeho získání nemůţe v léčebně nic dělat. Stále ho pronásledují myšlenky na to, co bude dělat po léčbě. Myslí také na to, co všechno bude muset po léčbě zařídit. Pár dnů před propuštěním se Petr dozvídá dobré zprávy ohledně zaměstnání. Pravděpodobnost na získání zaměstnání hodnotí na 80%.
4.5.4 Osobní přínos psychoskupiny a komunit Hned v prvním týdnu má Petr dobrý dojem z komunity a ze setkání s lékařem na psychoskupině. Petr i v dalším týdnu popisuje pocity z velké komunity „…má to celé něco do sebe. Držím palce „alkoholikům“ ale hlavně sobě, až budu na jejich místech.“ Petr se zúčastnil „Setkání“10, i kdyţ to pro něj zatím nebylo povinnou součástí reţimu. Byl překvapený z ponauční, které předčilo jeho očekávání. I nadále Petr popisuje příjemné pocity z velké komunity a dobrý dojem z otevřenosti psychoskupiny. Petr v třetím týdnu léčby absolvuje sluţbu na záchytné stanici. Ve čtvrtek ho provází nepříjemné pocity, má strach, s čím se setká. „Mám sice značně tvrdou povahu, leč v některých věcech slabý žaludek.“ Ze sluţby na záchytné stanici má Petr silně nepříjemné pocity. Případy, se kterými se setkává na stanici, ho šokují. Obává se další noci a zejména smradu. Po ukončení působení na stanici má Petr výborný pocit.
10
„Setkání“- schůzky abstinujících s cílem vzájemné podpory
60
V dalších týdnech přetrvává dobrý pocit z psychoterapie, která se Petrovi jeví tradičně zajímavá a poučná. Rozebírali graf závislosti spokojenosti na pití, který se mu jevil jako velmi poučný a potvrdil mu to, co čekal. „Odpolední psychoskupina byla pro mě zajímavá, zejména pocity spolupacientů po proběhlém výjezdu. Posudky všech mě stále nutí přemýšlet o tom, jak to bude po skončení léčby.“ Psychoskupina má pro Petra dle jeho slov největší přínos. Líbí se mu komunikace mezi terapeutem a pacienty.
4.5.5 Sebereflexe Petr se zmiňuje o tom, ţe občas přemýšlí o koncepci osobního ovlivnění nejbliţší budoucnosti. Přemýšlí o délce léčby, aby byla efektivní, coţ diskutovali i na skupině. Dává na dlouholeté zkušenosti lékařů. V poslední třetině pobytu v léčebně Petr čím dál více přemýšlí. „Celý den jsem strávil čtením a přemýšlením. Pomalu jsem zde už v duchu přehrál celý svůj život. Je z toho hodně poučení pro budoucnost, ze které mám stále smíšené pocity. Chyby jsem si však už docela přesně analyzoval, neměl bych je opakovat.“ „Stále se v duchu hodnotím, nakolik již jsem schopen všechny průšvihy, co budu muset splavit ze světa, zvládnout bez jen pouhého pokušení na skleničku. Zdá se mně to dobré!“ Pár dnů před koncem léčby Petr připouští, ţe ji měl absolvovat jiţ dříve. „Dnes vím bezpečně, že tuto léčbu jsem měl absolvovat počátkem roku 1997, kdy jsem byl psychicky vyčerpán, až na dně - určitě bych to nebyl začal léčit narůstáním pití a patrně bych se s alkoholem neskamarádil tak, jak se to stalo nyní.“ Ráda bych zde uvedla i slova, kterými se Petr loučí s celým kolektivem a ukončuje léčbu. „Odcházím domů pevně přesvědčen, že vše to dobré, co jsem si zde vštípil, se odrazí na mém náhledu na alkohol v budoucnosti blízké i pozdější.“
61
5
Shrnutí výzkumu Na základě mého polostrukturovaného rozhovoru jsem byla schopná u Petra
identifikovat následující znaky, dle kterých se stanovuje diagnóza závislosti. Objevovala se u něj jednak silná touha uţívat látku, také pil, protoţe se snaţil zmírnit nepříjemné pocity spojené s odvykacím stavem. Navyšovala se u něj tolerance k účinkům alkoholu a i přes to, ţe věděl o nepříznivých zdravotních rizicích, nezabránilo mu to v další konzumaci alkoholu. Na základě informací, které mi Petr sdělil, je zřejmé, ţe byl závislý na alkoholu. Z rozhovoru dále vyplynulo, ţe Petr proţíval pocity stigmatizace. Bál se nastoupit léčbu, protoţe se obával reakce svého okolí. Jako velmi důleţitý okamţik vnímám moment, kdy se Petr rozhodl jít léčit a kdy mu ze strany odborníků byla podána pomocná ruka. Léčba v protialkoholní léčebně byla zařízena s jejich pomocí neprodleně. Petr hned ze svého pobytu v psychiatrické léčebně odjíţděl na tříměsíční protialkoholní léčbu do Brna. Velký význam v průběhu léčby měly pro Petra diskuse s ostatními pacienty. Petr také proţíval při svých propustkách z léčebny domů pocity baţení, které však překonal, uvědomoval si, ţe by tím jeho dosavadní úsilí ztratilo veškerý význam. Z výzkumu vyplynuly některé faktory, které se podílely na tom, ţe Petr léčbu absolvoval úspěšně. Mezi ně lze zařadit zejména to, ţe Petr měl jiţ do počátku velmi silnou motivaci vyléčit se. Důleţitou úlohu sehrála i Petrova osobnost. Sám připustil, ţe kdyţ chtěl něčeho v ţivotě dosáhnout, dokázal mít silnou vůli. Velký podíl na úspěšnost jeho léčby měla i jeho rodina, která ho po celou dobu jeho pobytu podporovala. Významnou roli sehrálo i Petrovo ztotoţnění s názory odborníků. Chtěl věřit tomu, ţe se lze vyléčit a důvěřoval jejich zkušenostem. Nehledal jiné způsoby či okliky v tomto postupu. Ztotoţnil se s tím, ţe se jiţ nikdy nesmí napít alkoholu, a tím se aţ dosud řídí. V rámci léčení viděl i případy jiných pacientů, kteří se po dlouhém období abstinence napili a vrátili se k pití. Z těchto případů se Petr ponaučil. Důleţitým krokem bylo také to, ţe Petr hodně přemýšlel o celé své situaci. V analýze pocitového deníků z léčby se víceméně potvrdili informace, které jsem zjistila v rozhovoru s Petrem. V zápisech bylo znatelné, ţe pro Petra byla velmi důleţitým prvkem podpora celé jeho rodiny (manţelky, rodičů i syna). Ze zápisů dále vyplynulo, 62
ţe měl vţdy nepříjemné pocity a špatnou náladu v nedělích či v čase, kdy nebyl na oddělení jasně strukturovaný program. Často píše o tom, ţe přemýšlel. V tomto prostoru spatřuje zpětně léčebný efekt, protoţe si v něm srovnával své ţivotní hodnoty a priority. Z analýzy deníku vyplynulo, ţe Petra velmi trápily obavy z jeho budoucnosti. Zejména se trápil tím, ţe nemá po absolvování léčby zaměstnání. V poslední třetině jeho pobytu se tato situace změnila v jeho prospěch a z léčby odcházel s příslibem zaměstnání. Coţ dle mého názoru mohlo mít také velký vliv na to, ţe celou situaci po návratu domů ustál a neobjevila se u něj recidiva. Analýzou deníku se také potvrdilo, o čem se mnou mluvil. Zásadním přínosem v rámci léčby pro něj byly psychoskupiny a velká komunita. Líbila se mu otevřená komunikace mezi terapeutem a pacienty a vţdy se mu pak zlepšila nálada. V rámci deníku často přemýšlí o efektivnosti léčby, o své budoucnosti, o tom, co vše bude muset zařídit. Snaţil se zanalyzovat své chyby, aby se jich mohl v budoucnu vyvarovat. Z posledního záznamu v deníku je zřetelné Petrovo odhodlání abstinovat. V rámci rozhovoru jsme hovořili o Petrových obavách před návratem domů. O těchto pocitech se v deníku nezmiňuje. S postupem času přišel na to, ţe obavy člověka jsou horší, neţ realita. Od některých lidí se dočkal i ocenění, ţe to všechno zvládnul. Z výzkumu vyplynulo, ţe Petr si jasně stanovil způsob, jak reagovat v případě nabídky alkoholu.
63
Závěr Cílem mojí práce bylo zjistit motivační faktory, které vedly klienta k abstinenci. Na základě polostrukturovaného rozhovoru a analýzy pocitového deníku klienta jsem definovala následující faktory, které se současně podílely na úspěšnosti léčby a abstinenci klienta. Jednalo se zejména o silnou motivaci klienta, jeho silnou osobnost a vůli ke změně. Důleţitým faktorem byla podpora Petrovy rodiny. Na úspěch mělo vliv i to, ţe Petr důvěřoval odborníkům a ztotoţnil se s tím, co mu bylo řečeno. Jako velmi významný prvek vnímám i jeho sebereflexi. Na abstinování Petra měly vliv i další faktory, které popisuji v rámci interpretace dat a shrnutí výzkumu. Problém závislosti na alkoholu je velmi závaţný a myslím si, ţe v naší společnosti je stále podceňovaný. Alkohol i přesto, ţe se řadí mezi drogy, je volně dostupný široké veřejnosti a postoj k jeho uţívání je v naší kultuře vstřícný. Často jsem se setkala s tím, ţe mladí lidé povaţují za zcela běţné trávení volného času posezení se skleničkou alkoholu a se svými přáteli. Alkohol je také běţnou součástí mnoha rodinných událostí, oslav, svátků, společenských večírků atd. Následky uţívání alkoholu jsou ovšem velmi závaţné. Obzvlášť u mladých lidí má uţívání alkoholu velký vliv na jejich další psychický i fyzický vývoj. U ostatních jedinců pak způsobuje problémy celé rodině závislého. Závislí často přijdou kvůli své nespolehlivosti o zaměstnání, coţ způsobuje finanční obtíţe celé jejich rodině. Alkohol nabourává vztahy jak mezi dospělými, tak mezi dětmi, které ţijí se závislým ve společné domácnosti. Závislý není schopen plnit své role ve společnosti, ať jiţ se jedná o roli partnera či rodiče. Uţívání alkoholu můţe vést i k váţným úrazům či zdravotním obtíţím. Velkým problémem jsou nízké kapacity zařízení, která se věnují léčbě závislých. Při rozhodnutí abstinovat je důleţité, aby jedinec mohl léčbu nastoupit co nejdříve. Jinak dochází k relapsu a pokračování v pití. V České republice ovšem chybí dostatečná kapacita pro léčbu. Závislí musí mnohdy na nástup léčby čekat i měsíce a jejich rozhodnutí bojovat se závislostí se můţe během této doby změnit. Je také velmi ţádoucí, aby odborníci, kteří pracují se závislými jedinci, byli proškoleni v technice motivačních rozhovorů. Období před rozhodnutím pro léčbu je v rámci našeho systému, dle mého názoru, zásadním způsobem podceňováno. Myslím si, 64
ţe vhodným opatřením by byla promluva a pomoc odborníka člověku, který se ocitne na záchytné stanici. Bylo by vhodné jiţ při prvních příznacích mapovat situaci klienta a postupovat dle toho, v jaké fázi rozhodování se právě nachází. Nabídnout mu léčbu a pomoci mu při jejím zprostředkování a zařízení jeho osobních záleţitostí. Vůle závislých je mnohdy natolik ochromena, ţe pro ně můţou být překáţkou k nástupu léčby zcela běţné záleţitosti. V rámci psaní mé práce jsem studovala techniku motivačních rozhovorů, která mě velmi zaujala, protoţe se dá vyuţít u širokého spektra problémů a nejen u této cílové skupiny závislých. Moc ráda bych v budoucnu absolvovala praktický výcvik v této technice, abych ji mohla praktikovat při své budoucí práci s klienty. Myslím si, ţe má absolventská práce a zejména výstupy z případové studie mohou být vyuţity sociálními pracovníky či dalšími odborníky, kteří pracují se závislými jedinci. Mohou se zde inspirovat Petrovým příběhem, co mu pomohlo překonat závislost a vytrvat v abstinenci.
65
Anotace Klíčová slova - závislost na alkoholu, motivace, motivační rozhovory, abstinence Absolventská práce se zabývá tím, co ovlivňuje motivaci jedince, aby abstinoval, pokud se stane závislý na alkoholu. Práce je rozdělena do dvou částí, teoretické a empirické.
V teoretické
části
se
pojednává
o základních
pojmech
spojených
s problematikou závislosti na alkoholu. Zabývám se také tím, na základě jakých znaků lze určit diagnózu závislosti. Píši o situaci v ČR a o dopadech a následcích dlouhodobého uţívání alkoholu. V předposlední podkapitole se zabývám moţnostmi léčby, které jsou v ČR dostupné. Na konci této kapitoly shrnuji zjištěné informace týkající se této problematiky. Druhá kapitola teoretické práce je věnovaná motivaci jedince. Definuji zde pojem motivace a píši o teoriích motivace. V třetí podkapitole jsem se snaţila propojit motivaci se závislostí. Zabývám se i technikou motivačních rozhovorů, které by měl terapeut ve své práci vyuţívat. Na závěr opět shrnuji a reflektuji zjištěné informace. V empirické části se věnuji výzkumu, který jsem prováděla formou případové studie. Vyuţívám zde techniku polostrukturovaného rozhovoru a analýzu pocitového deníku klienta z léčby. Cílem práce bylo zmapovat faktory, které se podílely na tom, ţe dotyčný absolvoval úspěšně protialkoholní léčbu a stále abstinuje. Keywords: alcohol addiction, motivation, motivational interview, abstinence Annotation The graduate work deals with facts that effect the motivation of individuals to abstain if he/she becomes addicted to alcohol. The work is divided into two parts, theoretical and empirical. The theoretical part discusses the basic concepts associated with the problem of alcohol dependence and with signs that can diagnose addiction. I write about the situation in the Czech Republic as well as about the impact and consequences of long-term alcohol use. In the last section I deal with treatment options that are available in the Czech Republic. At the end of this chapter I summarize the collected information related to this 66
issue. The second chapter is devoted to the theoretical concept of individual motivation. I define the concept of motivation and write about the theories of motivation. In the third subchapter I tried to connect motivation with addiction. I also discuss the technique of motivational interviewing, which therapist should use in their work. In conclusion, I summarize and reflect information. The empirical part was devoted to the research, carried out in the form of case studies. I use the technique of semi-structured interviews and analysis of the client emotional treatment diary. The aim of the study was to explore the factors that contributed to that fact that the client underwent treatment for alcoholism successfully and still abstains.
67
Seznam literatury 1.
BENKOVIČ J. 2008. „Liečba závislosti“. In: PALA G., ČUSOVÁ A. (ed.). Alkohol, drogy, závislosti- čo s nimi. Prešov: Prešovská univerzita v Prešově.
2.
CSÉMY L., CHOMYNOVÁ P., SADÍLEK P. 2009. Evropská školní studie: o alkoholu a jiných drogách (ESPAD) : výsledky průzkumu v České republice v roce 2007. Praha: Úřad vlády České republiky.
3.
DISMAN M. 2002. Jak se vyrábí sociologická znalost, příručka pro uživatele. Praha: Univerzita Karlova v Praze.
4.
DOBIÁŠOVÁ D., BROŢA J. 2003. „Motivační trénink“. In: KALINA K. a kol. (eds.). Drogy a drogové závislosti (Mezioborový přístup). Úřad vlády české republiky. s. 283-289
5.
DOČKAL J. 2000. Člověk a drogy. Praha.
6.
FACOVÁ V. 2009. Motivace a sociální potřeby v praxi. Valašské Meziříčí: Obchodní akademie a VOŠ.
7.
FISCHER S., ŠKODA J. 2009. Sociální patologie: Analýza příčin a možnosti ovlivňování závažných sociálně patologických jevů. Praha: Grada.
8.
FIŠEROVÁ M. 2003. „Odvykací syndrom a craving - Neurobiologické aspekty“. In: KALINA K. a kol. (eds.). Drogy a drogové závislosti (Mezioborový přístup). Úřad vlády české republiky s. 114-118
9.
FROUZOVÁ M. 2003. „Psychologické a psychosociální faktory vzniku a rozvoje závislosti“. In: KALINA K. a kol. (eds.). Drogy a drogové závislosti (Mezioborový přístup). Úřad vlády české republiky. s. 129-129
10.
HARTL P., HARTLOVÁ H. 2000. Psychologický slovník. Praha: Portál.
11.
HELLER J., PECINOVSKÁ O. 2011. Pavučina závislosti: alkoholismus jako nemoc a možnosti efektivní léčby. Praha: Togga.
12.
HENDL J. 2005. Kvalitativní výzkum: základní metody a aplikace. Praha: Portál.
13.
KALINA K. 2003. „Diagnostické závěry a indikace k léčbě, párování potřeb a intervencí“. In: KALINA K. a kol. (eds.). Drogy a drogové závislosti (Mezioborový přístup). Úřad vlády české republiky. s. 254-261
68
14.
KLIMENT P. 2007. „Rodinný systém se závislým na alkoholu“. Sociální práce/Sociálna práca. 3. s. 61-67
15.
MIOVSKÝ M. 2006. Kvalitativní přístup a metody v psychologickém výzkumu Praha: Grada Publishing.
16.
NAKONEČNÝ M. 1995. Psychologie osobnosti. Praha: Academia.
17.
NAKONEČNÝ M. 2014. Motivace chování. Praha: Stanislav Juhaňák- TRITON.
18.
NEŠPOR K. 2003. „Diagnostický rozhovor a posilování motivace“. In: KALINA K. a kol. (eds.). Drogy a drogové závislosti (Mezioborový přístup). Úřad vlády české republiky. s. 249-253
19.
NEŠPOR K. 2003. „Odvykací syndrom a craving- Klinické a behaviorální aspekty“. In: KALINA K. a kol. (eds.). Drogy a drogové závislosti (Mezioborový přístup). Úřad vlády české republiky. s. 119-123
20.
NEŠPOR K. 2010. Návykové chování a závislost. Praha: Portál.
21.
ŘEHAN V. 2007. Adiktologie 1. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci.
22.
ROLLNICK S., MILLER W. R., a National Drug and Alcohol Research Centre. 2004.
Motivační
rozhovory:
příprava
lidí
ke
změně
závislého
chování.
Tišnov: Sdruţení SCAN.
23.
SOUKUP J. 2014. Motivační rozhovory v praxi. Praha: Portál.
24.
STRAUSS A., CORBINOVÁ J. 1999. Základy kvalitativního výzkumu, postupy a techniky metody zakotvené teorie. Boskovice: Albert.
25.
SVOBODA J. 2008. Motivace a vznik závislostí. Ostrava: Ostravská univerzita v Ostravě.
26.
VÁGNEROVÁ M. 2002. Psychopatologie pro pomáhající profese: variabilita a patologie lidské psychiky. Praha: Portál.
69
Internetové zdroje 1.
Alkoholik,
alkoholismus
-
definice,
vysvětlení
pojmů.
Dostupné
z
http://www.alkoholik.cz/zavislost/psychika_a_telo/alkoholik_alkoholismus_definice_ vysvetleni_pojmu.html [posl. akt. neuvedeno] [cit. 25.11.2015]. 2.
Dvanáct kroků AA. Dostupné z http://www.anonymnialkoholici.cz/o-nas/dvanactkroku.html [posl. akt. neuvedeno] [cit. 25.11.2015].
3.
Poruchy
duševní
a
poruchy
chování
(F00–F99).
Dostupné
http://www.uzis.cz/cz/mkn/F10-F19.html [posl. akt. neuvedeno] [cit. 25.11.2015].
4.
SOUKUP J., PAPEŢOVÁ H. Motivační rozhovor s pacientem o změně rizikového chování. Dostupné z: http://motivacnirozhovory.cz/Soukup%20MI%20postgrad.med.pdf [posl. akt.
neuvedeno] [cit. 22.12.2015].
70
z
