L E I D S U N I V E R S I TA I R M E D I S C H C E N T R U M
Beslist! N I E U W S B R I E F VA N M E D I S C H E B E S L I S K U N D E
Jaargang 5, juni 2007
In dit nummer: Inleiding pag. 2
Interviewervaringen pag. 8
2e hoogleraar Besliskunde pag. 11
En verder: Foto Medische Besliskunde pag. 12
Waardering gezondheid pag. 4
Internet & astma pag. 9
Column Verrekijker pag. 11
Publicaties 2006 pag. 13
Patiëntveiligheid pag. 5
Portier & Sparcs pag. 10
How to lie … pag. 16
Agenda pag. 15
Radiotherapie longtumor pag. 6
Tweede leerstoel Medische Besliskunde aan het LUMC DOOR JOB KIEVIT
Het afgelopen jaar was een heel belangrijk jaar
Anne’s inaugurele rede is op 15 februari 2008.
voor de Leidse Medische Besliskunde.
Noteert u het alvast in uw agenda; we hopen velen van u dan te ontmoeten!
Per 1 januari 2007 werd Anne Stiggelbout benoemd tot Hoogleraar, met als leeropdracht Medische Besliskunde, de rol van patiëntpreferenties. Zij zegt daar zelf over: “In de gezondheidszorg worden dagelijks beslissingen genomen waarbij afwegingen van kosten en baten spelen. Bij kosten gaat het
2
niet alleen om euro’s, maar ook om bijwerkingen
Qua formatie was het afgelopen jaar relatief rustig.
van behandelingen. Deze afwegingen zijn vaak
Jacqueline Kas en Julia Nagtegaal vormen met hun
subjectief, wat ruimte in de besluitvorming creëert
gezamenlijke secretariaatsvoering het kloppende
voor de patiënt. De wens om de voorkeuren van de
hart van onze afdeling van waaruit alles wordt
patiënt mee te wegen wordt dan ook steeds sterker
gecoördineerd. Uitbreiding kregen wij met Joyce
gevoeld. De overheid vraagt ook steeds vaker om
Elsinga, die werd aangesteld als onderzoeker
de inbreng van de voorkeuren van de toekomstige
op een ZONMW-project over de waarde van
patiënt in kosten-effectiviteitsanalyses. Het is
complicatie-informatie, waarover hieronder meer.
een uitdaging om methoden te ontwikkelen of te
Midden juni nemen we afscheid van Sandra van
verfijnen die patiëntvoorkeuren kunnen meten, of
Dijk, die na een promotie- en post-doc-traject onze
die de patiënt kunnen ondersteunen bij het vormen
afdeling, na 10 jaar trouwe dienst (waarin zij naast
van een voorkeur. In samenwerking met clinici
haar onderzoek ook altijd actief heeft deelgenomen
kan dan meer gestalte gegeven worden aan een
aan het onderwijs) gaat verlaten. Sandra is aange-
gezamenlijke besluitvorming. Daarnaast is het
steld bij de afdeling Medische Psychologie mede in
natuurlijk prachtig om dit te kunnen combineren
het kader van het medisch vaardigheden-onderwijs.
met onderwijs hierover aan geneeskunde-studenten
We zullen haar ongetwijfeld blijven zien, maar
en artsen.”
wensen haar bij dezen heel veel succes! Elsbeth
We zijn bijzonder gelukkig met deze benoeming,
de Vogel-Voogt heeft een carrièreswitch gemaakt
die zowel een kwaliteitsbevestiging inhoudt, als
van voornamelijk onderzoek naar het onderwijs.
een versterking van onze Medische Besliskunde.
Elsbeth houdt zich sinds 1/6/2007 bij de afdeling
Anne is binnen MB verantwoordelijk voor de onder- Huisartsgeneeskunde van het Erasmus Medisch zoekslijn “patiënt preferenties en kwaliteit van
Centrum bezig met de scholing van huisartsen. Ook
leven”. Hoe verweven haar onderzoekslijn is met
Elsbeth veel succes gewenst!
die van onze andere onderzoekslijnen, blijkt o.a. uit ons nieuwe diagram (en logo) hiernaast.
Dan ons onderzoek. In diverse subsidieprojecten
Proficiat Anne! Dat deze titel een nieuwe impuls
(zoals het VIDI-onderzoek van Anne over de
mag geven aan het vele goede werk waarmee je in
invloed van ervaring, en de diverse astma-ICT-
binnen- en buitenland erkenning hebt gevonden.
onderzoeken van Jaap Sont c.s.) werd door de
respectievelijke onderzoekers hard gewerkt.
Stockholm, compleet met computerpracticum en
Andere onderzoeken - onder andere de multi-
interactieve “stand-up decision analysis”-sessie.
centrische SCIATICA-trial naar de timing van
Vooral dat laatste onderdeel, waarbij klinische
herniachirurgie die vanuit de Leidse Neurochirurgie
problemen ingebracht door cursisten interactief
werd gecoördineerd en waarvoor Wilbert van
besliskundig worden geanalyseerd, bleek weer
den Hout het kosten-effectiviteitsdeel voor
succesvol. Het leidde tot de uitnodiging om dit jaar,
zijn rekening neemt - werden afgerond. Er zijn
in oktober in Pittsburg, de cursus “Basic Decision
ook nieuwe onderzoeksinitiatieven. Zo startte
Analysis” te geven op het jaarlijkse congres van de
per 1 april het onderzoek ‘Informatie over
Society for Medical Decision Making.
complicaties als keuzeondersteunende informatie voor patiënten’, waarvoor Perla Marang subsidie
Eind maart verscheen een rapport van de Gezond-
verwierf van ZONMW. Dat onderzoek betreft de
heidsraad over “Nacontrole in de Oncologie”,
vraag in hoeverre dergelijke complicatiegegevens
waaraan ik als voorzitter van GR-commissie 689
– en eventuele verschillen tussen ziekenhuizen
mocht bijdragen. Eerder dit jaar zag een multi-
– geschikt zijn om patiënten betrouwbare en
disciplinaire richtlijn over schildklierkanker
bruikbare keuze-informatie te geven. Op basis
het licht, waarvoor ik als commissielid vele
van de Heelkundige Complicatieregistratie zullen
analyses verrichtte. En recent, in mei, ging
uitkomstmaten worden ontwikkeld die een maat
de keuzehulp prenatale screening in de lucht
zijn voor zorgkwaliteit, en die enerzijds zullen
(http://www.kiesbeter.nl/medischeinformatie/
worden getoetst op betrouwbaarheid en anderzijds
page/DAPrenataleScreening.aspx), waaraan
op de vraag hoe belangrijk patiënten dergelijke
Wilma Otten een belangrijke bijdrage leverde.
gegevens vinden, in vergelijking met bijvoorbeeld
Allemaal initiatieven, waarin de expliciterende
gegevens over wachttijden.
en schematiserende aanpak van de medische besliskunde zijn maatschappelijke relevantie
Op onderwijsgebied leverde Tjerk van der Schaaf
bewees.
een forse nascholingsinspanning in Boerhaaveverband. Als bedenker en internationaal erkend
Patiëntenzorg en -keuzes, onderzoek en onderwijs;
expert van de PRISMA-analyse methode voor
steeds weer blijkt hoezeer ze onderling verweven
het analyseren van incidenten, trok hij vele
zijn, en hoezeer die interacties ons telkens weer
cursisten naar de betreffende Boerhaave-cursus.
inspireren in ons medisch besliskundige werk.
Zelf gaf ik voor de vierde maal een (driedaagse)
We wensen ook u weer een geïnspireerd jaar toe en
postacademische cursus in “Decision Analysis
hopen op een continuering en uitbreiding van de
for Clinicians”, aan het Karolinska Instituut in
samenwerking die wij met velen van u hebben.
Website
Onderzoeksprojecten
De website van Medische Besliskunde vindt u op http://www.lumc.nl/2050.
Op http://www.lumc.nl/2050/research/research.html vindt u een overzicht van alle medewerkers, onderzoeksprojecten en publicaties van de Leidse Medische Besliskunde.
Op onze website vindt u naast de doelstellingen van onze afdeling, o.a. ons drieluik en de vorige uitgaven van de Beslist!.
3
Waardering van gezondheidstoestanden DOOR ELSBETH DE VOGEL-VOOGT, YVETTE
PEETERS, NANNY VAN DUIJN-BAKKER EN ANNE STIGGELBOUT
Bij economische afwegingen over het al dan
Aan de tweede studie zullen naar verwachting
niet toepassen of vergoeden van bepaalde
120 mensen met reumatoïde artritis deelnemen.
behandelingen, worden kosten afgezet tegen de te
Inmiddels hebben 100 patiënten al deelgenomen
behalen winst in overleving en gezondheid. Voor het
aan een semi-gestructureerd interview,
kwantificeren van die winst zijn waarderingen voor
waarin de patiënten hun eigen en andere
bepaalde gezondheidstoestanden nodig, ook wel
gezondheidstoestanden waarderen. Tijdens deze
utiliteiten genoemd. In de praktijk blijkt de algemene waarderingen vroegen we de deelnemers om hun bevolking vaak lagere utiliteiten toe te kennen aan,
gedachten uit te spreken.
voor hen, hypothetische gezondheidstoestanden dan patiënten die zich daadwerkelijk in diezelfde
In de eerste 100 interviews komen de thema’s
gezondheidstoestand bevinden. Het is daarom
acceptatie en positieve aspecten van het
belangrijk inzicht te krijgen in hoe de algemene
leven regelmatig naar voren. Patiënten zeiden
bevolking en patiënten tot hun beoordeling komen.
bijvoorbeeld: ‘Ik ben aan mijn situatie gewend’ , ‘Ik ben er vertrouwd mee’ of ‘Het gaat hartstikke
4
In de afgelopen twee jaar zijn twee studies
goed. Mijn kinderen zijn gezond. Ik kan dingen
uitgevoerd. De eerste onderzoekt het verband tussen
doen met mijn vrouw en ik geniet van de natuur
de utiliteit voor de eigen gezondheidstoestand en
en mijn tuintje.’ Bij het waarderen van andere
de mate waarin mensen aan positieve aspecten
gezondheidstoestanden bleken de mensen hun
van hun leven dachten. Aan deze eerste studie
kennis over hoe ze met hun eigen situatie omgaan
namen 27 kankerpatiënten en 20 patiënten met
eveneens te betrekken.
reumatoïde artritis deel. Individuele kwaliteit van leven werd gemeten met behulp van de Schedule
Dit waren enkele eerste observaties uit de
for the Evaluation of Individual Quality of Life-
interviews. We zullen nog nagaan welk effect de
Direct Weighting (SEIQoL-DW). De SEIQoL-DW
overwegingen hebben gehad op de waardering
bestaat uit een semi-gestructureerd interview waarbij van de gezondheidstoestanden. Het lijkt erop dat respondenten onder meer wordt gevraagd de vijf
naast beperkingen ten gevolge van de ziekte ook
levensgebieden te noemen die zij als het meest
andere aspecten meespelen bij de beoordeling van
belangrijk voor hun kwaliteit van leven beschouwen. gezondheidstoestanden.
Als belangrijke levensgebieden werden vooral
Recent is een derde studie gestart waarin patiënten
genoemd: eigen gezondheid, relaties met partner,
met een dwarslaesie herhaaldelijk geïnterviewd
kinderen en/of familie, sociale contacten, werk en
zullen worden over hoe zij hun eigen gezondheid
ontspanning. Opvallend is dat de meeste
waarderen en welke rol aanpassing daarbij speelt.
gebieden niet ziektegerelateerd waren. Er was
De resultaten van deze studies samen zullen naar
geen verband tussen de utiliteit voor de eigen
verwachting meer inzicht geven in de wijze waarop
gezondheidstoestand en de mate waarin mensen
patiënten tot een waardering komen voor een
positieve aspecten van hun leven benoemden. Wel
bepaalde gezondheidstoestand. Afhankelijk van de
waardeerden de mensen met veel negatieve
uitkomsten zal inzicht verkregen worden over hoe en
gevoelens hun gezondheidstoestand lager dan
door wie utiliteiten voor gezondheidstoestanden het
mensen die minder negatieve gevoelens
beste bepaald kunnen worden.
rapporteerden.
Patiëntveiligheid op de werkvloer brengen Pilot decentraal meldsysteem op de afdeling Heelkunde DOOR TJERK VAN DER SCHAAF EN HANNEKE WIJERS Het onderwerp patiëntveiligheid heeft in Nederland
Tot nu toe zijn er bij de HIM ongeveer 160
extra aandacht gekregen na het verschijnen van
meldingen gedaan, wat een forse stijging is ten
het rapport van Willems in 2004 ‘Hier werk
opzichte van het voorgaande jaar. Dit aantal,
je veilig, of je werkt hier niet’. Het advies aan
bestaande uit zowel incidenten als bijna-inciden-
alle zorginstellingen om per 1 januari 2008
ten, kan worden onderverdeeld in verschillende
te werken met een gecertificeerd veiligheids-
typen meldingen, zie onderstaande figuur. Bijna
managementsysteem is door de minister omarmd.
de helft heeft te maken met medicatie, onderverdeeld in vergeten medicatie te geven, verkeerde medicatie gegeven, geen of een verkeerd recept voorgeschreven, problemen door verkeerd plakken medicatie sticker, etc.
Ook het LUMC zet zich in voor een goed werkend incident meldsysteem, een systeem waarin werknemers incidenten kunnen melden
In relatie met de HIM vonden er verscheidene
en waarin deze geanalyseerd en teruggekoppeld
onderzoeken en activiteiten plaats:
kunnen worden. In dat kader heeft het LUMC een
• Martine van Doornmalen heeft vorig jaar een
pilot gestart voor decentrale meldsystemen met
voormeting gedaan naar de meldingscultuur op de
verschillende analysemethoden. Een decentraal
afdeling Heelkunde.
meldsysteem heeft als voordelen dat het melden
• In april 2007 is er door analist Jolanda Chua en
dicht bij de werkvloer kan, de melding laagdrem-
Hanneke Wijers een themaweek Patiëntveiligheid
pelig is, er snelle terugkoppeling kan plaatsvinden
georganiseerd voor Heelkunde om het melden van
en verbeteringen duidelijk zichtbaar zijn. In het
incidenten extra onder de aandacht te brengen. De
LUMC bestaat daarnaast een centraal meldsysteem
opkomst was groot met hopelijk als resultaat een
waarin afdelingsoverschrijdende incidenten worden
stijgend aantal meldingen.
gemeld.
• Op dit moment onderzoekt Hanneke Wijers o.a. de interne betrouwbaarheid van incidentanalyses
Op de afdeling Heelkunde van het LUMC is in dat
met behulp van de PRISMA methodiek.
kader begin 2006 de Heelkunde Incident Meldings commissie (HIM) opgestart. In deze commissie
In de toekomst zal een tweede cultuurmeting
nemen, naast voorzitter Job Kievit en secretaris
plaatsvinden en bereidt de HIM zich voor op
Julia Nagtegaal, analisten van verschillende
de komst van MERS-TH, een online incidenten-
disciplines plaats die vanuit hun expertise volgens
rapportage, -registratie en analysesysteem, dat
de PRISMA methode incidenten analyseren. Alle
zowel aan de meldingskant als aan de analysekant
analisten hebben hiervoor een cursus gevolgd die
ondersteuning zal bieden aan een goed werkend
aangeboden wordt via de Boerhaave Commissie en
incident meldsysteem.
gegeven wordt door Tjerk van der Schaaf.
Kortom, patiëntveiligheid staat hoog op de agenda bij Heelkunde!
5
Langer leven of langer lijden Palliatieve radiotherapie voor patiënten met longtumoren DOOR WILBERT VAN DEN HOUT Voor patiënten met een niet-kleincellige longtumor
worden meegenomen voor zover ze gerelateerd
(80 procent van alle longtumoren) en met een
zijn aan de radiotherapie. Maar hoe is te definiëren
slechte prognose kan palliatieve radiotherapie
of bepaalde kosten wel of niet gerelateerd zijn?
beter worden gegeven in meerdere kleine porties
Bovendien zou het onmogelijk zijn om ook
(10x3 Gy) dan in twee grote (2x8 Gy).1 Een
de medische effectiviteit van de bijbehorende
gerandomiseerde studie toonde een vergelijkbare
gezondheidszorg te excluderen uit de geschatte
palliatie van de longklachten, maar ook een
QALYs.3 Om die reden werden alle gezondheids-
duidelijk verschil in levensverwachting: na de
zorgkosten in de extra levensduur meegenomen in
langere bestraling leefden patiënten gemiddeld nog
de analyse. Deze indirecte kosten werden geschat
38 weken, vergeleken met 27 weken na de kortere
met een kostenmodel, op basis van kostenvragen-
bestraling; een verschil van 41%.
lijsten die een deel van de patiënten invulde tijdens de eerste drie maanden na randomisatie. Van alle voor het model overwogen variabelen (waaronder
De gemiddelde kwaliteitsgecorrigeerde overleving
ook leeftijd en tijd tot overlijden) bleek alleen de
in beide groepen bedroeg 20 en 13 weken, een
EuroQol utiliteit significant samen te hangen met de
verschil van zelfs 54%. Bij het naderen van het
kosten van gezondheidszorg. De verslechtering van
overlijden was er een duidelijke verslechtering
de utiliteit voorafgaand aan het overlijden bracht in
van de kwaliteit van leven (linker figuur). In beide
het model daardoor ook een kostenstijging in vooral
groepen gingen de patiënten vooral in de laatste drie de laatste maanden met zich mee, waardoor de maanden steeds sneller achteruit. 2
kosten relatief minder sterk stegen dan de levensver-
Van de vijf EuroQol domeinen gaven pijn en andere
wachting: de 41% hogere levensverwachting leidde
klachten en ook de dagelijkse activiteiten al vanaf
tot 30% hogere kosten. Het totale kostenverschil
het begin flinke problemen. Maar de verslechtering
kwam daarmee op 4.900 euro, met een nog steeds
in de laatste maanden kwam vooral door een snelle
acceptabele kostenutiliteitsratio van 38.000 euro per
verslechtering op mobiliteit en zelfzorg (rechter
QALY.
figuur).
1,0
Gezondheidszorgkosten
0,8
De kosten van de radiotherapieschema’s werden 0,6
geschat op 3.700 en 2.200 euro. Daarnaast toonde het langere schema ook duidelijk hogere opname-
0,4
kosten tijdens de maand waarin de radiotherapie plaatsvond. Het totale verschil in directe gezond10 x 3 Gy
heidszorgkosten werd geschat op 2.500 euro, met
0,2
2 x 8 Gy
een kostenutiliteitsratio van slechts 19.000 euro
0,0
per QALY. Indirecte kosten door de extra levensweken zouden volgens de Nederlandse richtlijnen alleen moeten
52
39 26 Weken tot overlijden
13
0
EQ-5D utiliteit
6
Kwaliteit van leven
Maatschappelijke kosten
moment van overlijden. Ook in het algemeen is het
Vanuit maatschappelijk perspectief worden vaak
nog volstrekt onduidelijk of langer leven gepaard
ook arbeidskosten meegenomen, die vanwege
zal gaan met langer ziek zijn of met langer gezond
de leeftijd in deze studie niet relevant waren.
zijn.4 Terecht komt er langzaamaan meer aandacht
Echter, omdat wel alle toekomstige gezondheids-
voor gezond oud worden, maar doemscenario’s
zorgkosten werden meegenomen is er ook wat
hoeven voorlopig niet al te serieus genomen te
voor te zeggen om kosten van levensonderhoud
worden.
in de analyse mee te nemen.3 Uitgaande van een gemiddelde consumptie van 47 euro per dag zou
Referenties
de kostenutiliteitsratio stijgen naar 59.000 euro
1. Van den Hout WB, Kramer GWPM, Noordijk
per QALY. Het meenemen van consumptiekosten
EM, Leer JWH. Cost-utility analysis of short-
is alleen relevant in geval van een verschil in
versus long-course palliative radiotherapy in
levensverwachting en zal doorgaans ten nadele
patients with non-small-cell lung cancer. J.Natl.
uitvallen van oudere patiëntengroepen, omdat
Cancer Inst. 2006; 98: 1786-1794. 2. Van den Hout WB. EuroQol data in terminally-
toekomstige consumptie voor hen niet wordt
ill cancer patients. Poster presented at the 10th
gecompenseerd door toekomstige arbeid.
Biennial European Meeting of the Society for Generaliseerbaar?
Medical Decision Making, 11-13 June 2006,
Berichtgeving in de media gaat vaak uit van
Birmingham, United Kingdom. (www.lumc.
de veronderstelling dat een toenemende levens-
nl/2050/research/home_hout.htm)
verwachting gepaard zal gaan met meer ziekte en
3. Nyman JA. Should the consumption of survivors
meer kosten. In onze studie was het omgekeerd:
be included as a cost in cost-utility analysis?
een toename in levensverwachting leidde tot
Health Econ. 2004;13(5):417-427.
7
4. Bonneux, L. Overleven in blessuretijd. Demos,
een minder dan proportionele stijging van de kosten en een meer dan proportionele stijging van
bulletin over bevolking en samenleving 2007;
QALYs. Dit werd veroorzaakt doordat kosten en
23: 5-8. (www.nidi.knaw.nl/nl/demos)
gezondheidsverlies vooral verbonden waren aan het
Pijn en andere klachten
0,3
Dagelijkse activiteiten Zelfzorg 0,2
Stemming
0,1
0,0 52
39
26 Weken tot overlijden
13
0
EQ-5D utiliteitsverlies
Mobiliteit
Interviewervaringen Wat maakt ons werk zo boeiend? DOOR NANNY VAN DUIJN-BAKKER EN MONIQUE BAAS-THIJSSEN
Dataverzameling is het startpunt van ieder onder-
zo hun antwoorden beter kunnen nuanceren.
zoeksproject: zonder data geen analyses, zonder
Mensen geven aan graag mee te willen werken aan
analyses geen bevindingen, zonder bevindingen
onderzoek, velen zijn zelfs bereid daarvoor naar ons
geen conclusies, en dus geen ontwikkeling van
ziekenhuis te komen. De meest gehoorde reden is
de wetenschap. Dataverzameling gebeurt in
dat zij zich realiseren dat de reeds bestaande kennis
de PORTIER-studie, de SPARCS-studie en de
over hun aandoening gebaseerd is op onderzoek en
SCHETS-studie voor een groot deel door het
dat zij graag een steentje willen bijdragen aan het
houden van semi-gestructureerde interviews met
verder ontwikkelen van deze kennis om daarmee
(ex-)patiënten met aandoeningen als endeldarm-
toekomstige patiënten te helpen.
tumor, reuma of een dwarslaesie. Het afnemen
Opvallend vaak worden wij na afloop van het
van interviews is een van onze werkzaamheden als
interview bedankt voor de ruimte die de deelnemer
onderzoeksmedewerker. Graag vertellen wij u iets
heeft ervaren om te kunnen praten over zijn/haar
over onze interviewervaringen.
ervaringen. Daarbij wordt vaak benadrukt dat het prettig is om met een relatief onbekende, maar
8
“Vind je het geen moeilijk en zwaar werk?” is
toch vertrouwd persoon, de problemen, zorgen
een aan ons beiden vaak gestelde vraag uit onze
en angsten te kunnen delen. Zeker als de ziekte al
omgeving. Natuurlijk, we hebben gesprekken met
weer een aantal jaren achter hen ligt, praten veel
mensen waarvan het leven op z’n kop is komen te
deelnemers hier liever niet (te vaak) meer over met
staan door een ernstige, vaak levensbedreigende,
mensen uit de directe omgeving.
ziekte. En natuurlijk, tijdens deze gesprekken
Zelf ervaren wij deze gesprekken met zoveel
gaan we verder dan alleen te vragen hoe het met
verschillende mensen als een verrijking. We leren
deze persoon gaat. We vragen - soms zelfs vrij
uit deze gesprekken hoe mensen omgaan met
indringend - naar zeer persoonlijke belevingen
ernstige tegenslagen in hun leven, hoe zij zich
van deelnemers op gebied van levensverwachting,
aanpassen aan veranderde omstandigheden en
seksualiteit / intimiteit, ontlastingproblemen. We
toekomstverwachtingen. En telkens blijkt weer dat
krijgen verhalen te horen over emoties en angsten,
mensen een enorme veerkracht hebben.
veranderde levenshouding, de wissel die ziekte kan trekken op sociaal en relationeel vlak. Maar zwaar?
We maken zo nauwkeurig mogelijk aantekeningen
Nee. Moeilijk? Dat soms wel.
tijdens het gesprek en nemen delen daarvan boven-
Het zijn juist deze gesprekken die ons werk zo
dien op met behulp van een recorder. Daarna
boeiend maken. Telkens weer is het spannend hoe
worden deze verwerkt in de dataset. Daarmee
het interview zal verlopen.
verworden emoties, gedachten en gevoelens tot
We vinden het heel verrassend dat vrijwel alle
meer afstandelijke cijfers. Belangrijke cijfers,
mensen in een relatief korte tijd zo’n vertrouwen
omdat hiermee de onderzoeker antwoorden kan
in ons hebben, dat zij heel openhartig praten over
geven op de onderzoeksvragen en daarmee een
hun ervaringen. Diverse malen hebben we gemerkt
bijdrage kan leveren aan de wetenschap.
dat deelnemers problemen aan de orde stellen die
Maar wij, de interviewers, kennen als geen ander de
zij zelfs met hun partner niet (kunnen) bespreken.
gezichten achter deze cijfers!
Ook vertellen mensen een persoonlijk gesprek plezieriger te vinden dan een vragenlijst omdat zij
Tieners en internet Mogelijkheden en moeilijkheden van astma zelfmanagement DOOR VICTOR VAN DER MEER (NAAR AANLEIDING VAN CHEST 2007 MAR 30; 06-2787V1 EPUB AHEAD OF PRINT)
Tieners met symptomatisch astma (hoesten,
starten. Jongeren zonder klachten zien hier het
piepen en benauwdheid) zijn klaar voor zelf-
nut niet zo van in: “Voor anderen is het een goede
behandeling via internet. Dit is de conclusie van
optie, maar zelf heb ik geen last, dus waarom zou
focusgroep-onderzoek naar de mogelijkheden en
ik via internet advies nodig hebben?” Jongeren
moeilijkheden van astma zelfmanagement door
met klachten daarentegen zien grote voordelen:
jongeren.
naar aanleiding van hun ingevoerde klachten en longfunctie kunnen ze een waarschuwing krijgen
Generaliserend delen we tieners met astma in
en een advies om medicatie aan te passen bij
in twee groepen: patiënten zonder klachten en
verslechtering van hun astma.
patiënten met klachten. Ondanks effectieve medicatie heeft deze laatste groep moeite om
De resultaten van dit focusgroep-onderzoek
astma te controleren. Deze groep heeft weinig
worden direct geïmplementeerd in het vervolg-
kennis over oorzaak en preventie van astma-
onderzoek: een gerandomiseerde trial naar de
klachten en slechte ervaring met medicamenteuze
kosten-effectiviteit van zelfbehandeling via
behandeling (“Ook al neem ik mijn medicijnen,
internet door tieners met astma. Door middel
het helpt toch niet”).
van een korte astma controle vragenlijst worden jongeren geselecteerd die klachten hebben van
Tieners met astma zien zelfbehandeling via
astma. Deze jongeren worden ingedeeld in
internet als een uitkomst. Internet biedt de
één van de twee groepen: zelfbehandeling via
mogelijkheid om klachten en longfunctie
internet of gebruikelijke zorg. Zo kunnen we
makkelijk te monitoren via een wekelijks
over een jaar evalueren of de mogelijkheden van
vragenlijstje en een fancy longfunctieapparaatje
zelfbehandeling van astma via internet ten volle
(zie foto). Via een speciaal ontworpen website
worden benut.
wordt vervolgens een advies gegeven over medicatiegebruik. Internet is ook de ideale bron voor informatievoorziening. Jongeren geven duidelijk de voorkeur aan surfen op het web boven bladeren in een boek. De rol van de dokter mag in de ogen van jongeren veranderen. Waar de huidige astmarichtlijnen adviseren om eens per 3 maanden op controle te gaan bij een longarts, huisarts of astmaverpleegkundige, kan dit wat hen betreft achterwege blijven: “Ik hoef een dokter niet persoonlijk te zien, mailen met een astmaverpleegkundige kan ook. Het gaat om het advies, niet om de dokter.” We zien een duidelijk verschil tussen tieners met en zonder klachten in de bereidheid om zelfbehandeling via internet ook daadwerkelijk te
9
Behandeling van rectumtumoren Resultaten van de PORTIER-studie en de SPARCS-studie DOOR ARWEN PIETERSE, ERCOLIE BOSSEMA EN MONIQUE BAAS-THIJSSEN
In de vorige Beslist! zijn twee vervolgprojecten
Verdere resultaten zullen naar verwachting eind
op de TME-studie geïntroduceerd: de PORTIER-
2007 bekend worden.
studie, gefinancierd door KWF Kankerbestrijding, en de SPARCS-studie, gefinancierd door de Maag
SPARCS: Wel of geen blijvend stoma?
Lever Darm Stichting.
Bij patiënten met een tumor in de endeldarm zijn grofweg twee typen operaties mogelijk. Bij
10
PORTIER: Wel of geen radiotherapie?
een abdominoperineale resectie (APR) wordt de
De vijfjaars-uitkomsten van de TME-studie
kringspier verwijderd en wordt een definitief stoma
toonden een kleinere kans op een lokaal recidief
aangelegd. Bij een low anterior resectie (LAR) wordt
indien preoperatieve radiotherapie (PRT) onderdeel
de kringspier gespaard, maar bestaat nadien een
was van de behandeling, echter gepaard met een
kans op fecale incontinentie. In de SPARCS-studie
grotere kans op fecale incontinentie en seksuele
is nagegaan hoe reeds behandelde patiënten een
functiestoornissen. Dit riep de vraag op of het
definitief stoma versus fecale incontinentie waarderen.
voordeel van PRT opweegt tegen de nadelen
Allereerst is nagegaan hoeveel risico op incontinentie
ervan. In de PORTIER-studie is onderzocht hoe
na een LAR patiënten accepteren voordat zij kiezen
patiënten en oncologen een afweging maken tussen
voor een APR (‘treatment trade-off’). Vervolgens
de verlaagde recidiefkans en de verhoogde kans
is onderzocht hoeveel jaren van hun resterende
op bijwerkingen. Daarnaast werd gekeken naar de
levensverwachting patiënten hypothetisch zouden
mate waarin patiënten betrokken willen worden bij
willen inleveren om zonder stoma of incontinentie
de besluitvorming over medische behandelingen in
door het leven te gaan (‘time trade-off’).
het algemeen en PRT in het bijzonder. De patiënten zonder een stoma accepteerden een De resultaten laten zien dat er een grote variatie is
veel grotere kans op incontinentie dan de patiënten
in de gewenste baat van PRT bij zowel oncologen
met een stoma. Bijna driekwart van de patiënten
als bij patiënten. Ook zijn er grote verschillen in
zonder stoma is liever iedere maand incontinent
hoe belangrijk oncologen en patiënten uitkomsten
dan dat zij met een definitief stoma leven en bijna
van behandeling beoordelen, namelijk vijf-jaars-
een derde van de patiënten zonder stoma is zelfs
overleving, vijf-jaars lokale controle, incontinentie
liever iedere dag incontinent dan dat zij met een
en seksuele problemen. Dat laatste is gemeten met
definitief stoma leven. Zij zijn echter bereid om
ACA, een techniek voor conjointe metingen van
méér resterende levensjaren in te leveren om in
preferenties, voor het eerst toegepast bij kanker-
goede gezondheid door het leven te kunnen gaan
patiënten.
dan de patiënten met een stoma.
Meer dan 95% van de ondervraagde patiënten en oncologen vindt dat kankerpatiënten betrokken
De resultaten laten zien dat de meeste mensen
dienen te worden bij het nemen van beslissingen,
liever een LAR dan een APR ondergaan, maar ook
waarbij patiënten die betrokkenheid met name
dat mensen goed met een stoma kunnen leven. Bij
uitleggen als geïnformeerd worden over behandel-
ernstige incontinentie zou daarom een definitief
mogelijkheden, voordelen en risico’s.
stoma aangeboden kunnen worden.
Tweede hoogleraar Besliskunde Zoals Job Kievit in de introductie al noemde, is sinds 1-1-2007 Anne Stiggelbout hoogleraar, met als leeropdracht ‘Medische besliskunde: de rol van patiëntpreferenties’. Zij onderzoekt de rol van voorkeuren van de patiënt, zowel op macro- als op micro-niveau. Bij het eerste moet men denken aan kosteneffectiviteitsanalyses, waarin de voorkeuren van mensen voor uitkomsten van behandelingen worden meegenomen. Bij het tweede gaat het over de spreekkamer: hoe moeten de voor- en nadelen van bepaalde therapieën afgewogen worden? Hoe betrekt de arts de patiënt in de besluitvorming en hoe helpt zij de patiënt bij het maken van die afwegingen?
Oratie: 15 februari 2008!
Column Verrekijker
11
DOOR SYLVIE VAN OSCH
Op 6 september 2007 klokke 15 uur, is
te krijgen. Zoals gewoonlijk duurde alles
de opbouw van gezondheidsutiliteiten
het zover. Dit is mijn laatste column aan
langer dan verwacht en lag de discussie
volgens de besliskundige modellen
u allen. Afgelopen november heb ik ons
nog op de juiste vorm te wachten. Ik
verwachte nutstheorie (expected utility) en
tweede kind en de discussie van mijn
kreeg op dat precieze moment een e-mail
cumulatieve prospect theorie. 5 Centimeter.
proefschrift gebaard. De foetus heeft mijn
binnen van mijn promotor dat de discussie
We moeten een groter bewustzijn
buik als een vakantie in Hawaï ervaren en
correct was, maar dat het allemaal wel wat
hebben van het effect van meetfouten
wilde er maar niet uit. Het was daarbinnen
sappiger mocht. Mijn vruchtwater was
op de utiliteiten binnen de medische
tenslotte 37 graden, lekker zwembad,
nog niet gebroken. Ze schreef dat ik dát
besliskunde. De volgende stap is om
en All you can eat-buffet. Eerst bleef
erin moest zetten wat ik mensen in de trein
waar mogelijk ervoor te corrigeren. Nog
ze in stuit liggen, na een ‘comfortabele’
over mijn onderzoek zou vertellen, kort en
even volhouden, 7 centimeter. Emoties en
draaipoging en 36 uren weeën was als enige bondig, maar vooral sappig. 2 Centimeter
doelstellingen spelen een rol in besliskunde
vooruitgang geboekt dat ik moe was en, o
ontsluiting. Wat was nu in enkele zinnen de
en bevallingen. Een derde stap is dus de
ja, 1 centimeter ontsluiting. In het kader
conclusie van mijn onderzoek? Waar heb ik
rol van emoties verder te formaliseren
van ‘don’t blame the messenger’ heb ik de
het nu allemaal voor gedaan? 3 Centimeter.
in besliskundige modellen. Volledige
verloskundige niet uitgescholden, maar het
Nu ja, wel, het is gebruikelijk om
ontsluiting, uitdrijvingsfase. Nu nog het
scheelde niet veel. Mijn moeder maakte
gezondheidswinst uit te drukken in termen
sappige … normatieve besliskundige
toen de briljante opmerking dat de foetus
van kwantiteit en kwaliteit van leven. Een
modellen kunnen geen menselijke
waarschijnlijk wachtte tot mijn proefschrift
gezondheidsutiliteit is een maat voor de
beslissingen voorspellen. Puf. Foetus werd
af was. Dat kon goed kloppen, in de weken
waardering van de kwaliteit van leven. 4
baby, manuscript wordt proefschrift. En ze
daarvoor had ik erg hard gewerkt om het af
Centimeter. Mijn proefschrift behandelt
is heel mooi.
12
V.l.n.r. staand: Carla Kooy, Jacqueline Kas, Thijs Beerthuizen, Ying-Lie O, Jaap Sont, Julia Nagtegaal, Ercolie Bossema, Arwen Pieterse, Joyce Elzinga, Job Kievit, Alex Meijer, Wilbert van den Hout, Tjerk van der Schaaf, Monique Baas-Thijssen
V.l.n.r. zittend: Elsbeth de Vogel-Voogt, Anne Stiggelbout, Wilma Otten, Hanneke Wijers, Henk van Stel
Helaas niet op de foto: Moira Bakker, Sandra van Dijk, Nanny van Duijn, Cathrien Jacobi, Victor van der Meer, Perla Marangvan de Mheen, Sylvie van Osch, Yvette Peeters, Joël Vos, Ans Winters
Publicaties 2006 Ook te vinden op http://www.lumc.nl/2050/research/output.html Beslissingsanalyse en kosteneffectivi-
a clinical decision tool on suspected
inventory in patients with Parkinson’s
teitsanalyse:
scaphoid fractures. Acta Orthop Belg
disease. Mov Disord 2006;21(5):668-672.
2006;72(4):411-414. de Bock GH, Mourits MJ, Schutte M,
Psychologische besliskunde:
Krol-Warmerdam EM, Seynaeve C, Blom
Stiggelbout AM. Health state classification
J, Brekelmans CT, Meijers-Heijboer H,
systems: how comparable are our cost-
Jansen SJ, Otten W, Stiggelbout AM.
van Asperen CJ, Cornelisse CJ, Devilee
effectiveness ratios? Med Decis Making
Factors affecting patients’ perceptions of
P, Tollenaar RA, Klijn JG. Association
2006;26(3):223-225 (Editorial).
choice regarding adjuvant chemotherapy
between the CHEK2*1100delC germ line
for breast cancer. Breast Cancer Res Treat
mutation and estrogen receptor status. Int J
van den Hout WB, Kramer GW, Noordijk
Gynecol Cancer 2006;16 suppl 2:552-555.
EM, Leer JW. Cost-utility analysis of short-
2006;99(1):35-45.
versus long-course palliative radiotherapy
Stiggelbout AM, Elstein AS, Molewijk
Groothuis-Oudshoorn CG, Chorus AM,
in patients with non-small-cell lung cancer.
B, Otten W, Kievit J. Clinical ethical
van Beekum WT, Detmar SB, van den
J Natl Cancer Inst 2006;98(24):1786-1794.
dilemmas: convergent and divergent views
Hout WB. Modelling and estimation of
of two scholarly communities. J Med
valuations for the Dutch London Handicap
Patient preferenties en kwaliteit van
Scale. J Health Econ 2006; 25(6):1119-
leven:
1138.
Ethics 2006;32(7):381-388.
van Dijk S, Timmermans DR, MeijersRupp I, Boshuizen HC, Dinant HJ, Jacobi
Heijboer H, Tibben A, van Asperen CJ,
Jacobi CE, Nagelkerke NJ, van
CE, van den Bos GAM. Disability and
Otten W. Clinical characteristics affect
Houwelingen JH, de Bock GH. Breast
health-related quality of life among patients the impact of an uninformative DNA-test
cancer screening, outside the population-
with rheumatoid arthritis: association with
result: the course of worry and distress
screening program, of women from
radiographic joint damage, disease activity,
experienced by women who apply for
breast cancer families without proven
pain, and depressive symptoms. Scand J
genetic testing for breast cancer. J Clin
BRCA1/BRCA2 mutations: a simulation
Rheumatol 2006;35(3):175-181.
Oncol 2006;24(22):3672-3677.
Rupp I, Boshuizen HC, Roorda LD, Dinant
Outcomes research:
study. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2006;15(3):429-436.
HJ, Jacobi CE, van den Bos G. Poor Putter H, van der Hage J, de Bock GH,
and good health outcomes in rheumatoid
de Buck PD, de Bock GH, van Dijk F, van
Elgalta R, van de Velde CJ. Estimation and arthritis: the role of comorbidity. J
den Hout WB, Vandenbroucke JP, Vliet
prediction in a multi-state model for breast
Vlieland TP. Sick leave as a predictor
Rheumatol 2006;33(8):1488-1495.
cancer. Biom J 2006;48(3):366-380.
of job loss in patients with chronic van Osch SM, van den Hout WB,
arthritis. Int Arch Occup Environ Health
Steenvoorde P, Jacobi C, van der Lecq
Stiggelbout AM. Exploring the reference
2006;80(2):160-170.
A, van Doorn L, Kievit J, Oskam J.
point in prospect theory: gambles
Development of a clinical decision tool for
for length of life. Med Decis Making
Kievit J, Stadlander MC, Marang-van
suspected scaphoid fractures. Acta Orthop
2006;26(4):338-346.
de Mheen PJ. Complicatieregistratie. In:
Belg 2006;72(4):404-410.
van Everdingen JJE, Smorenburg SM, Visser M, Leentjens AF, Marinus J,
Schellekens W, Molendijk A, Kievit J, van
Steenvoorde P, Jacobi C, van Doorn
Stiggelbout AM, van Hilten JJ. Reliability
Harten WH, Mintjes-de Groot AJ (Eds):
L, Oskam J. Pilot study evaluating
and validity of the Beck depression
Praktijkboek patiëntveiligheid. Houten,
13
Bohn Stafleu van Loghum, 2006, pp 155-
high-dose oral prednisone in asthma. Chest
Sont JK. Compliance and reliability of
174.
2006;130(1):58-65.
electronic PEF monitoring in adolescents with asthma. Thorax 2006;61(5):457-458.
Kolkman W, van de Put MA, van den
Smorenburg SM, Kievit J, van Everdingen
Hout WB, Trimbos JB, Jansen FW.
JJ, Wagner C. Wat is patiëntveiligheid? In:
van Oosterhout M, Sont JK, Bajema IM,
Implementation of the laparoscopic
van Everdingen J.J.E., Smorenburg SM,
Breedveld FC, van Laar JM. Comparison
simulator in a gynecological residency
Schellekens W, Molendijk A, Kievit J, van
of efficacy of arthroscopic lavage
curriculum. Surg Endosc 2006 [Epub].
Harten WH, Mintjes-de Groot AJ (eds):
plus administration of corticosteroids,
Praktijkboek patiëntveiligheid. Houten,
arthroscopic lavage administration of
Bohn Stafleu van Loghum, 2006, pp 3-14.
placebo, and joint aspiration administration
Legemaate J, Kievit J, van Everdingen
of corticosteroids in arthritis of the knee.
JJ. Juridisch-ethische aspecten van
Arthritis Rheum 2006;55(6):964–970.
patiëntveiligheid. In: van Everdingen
Snoeck-Stroband JB, Postma DS, Lapperre
JJE, Smorenburg SM, Schellekens W,
TS, Gosman MM, Thiadens HA, Kauffman
Molendijk A, Kievit J, van Harten WH,
HF, Sont JK, Jansen DF, Sterk PJ. Airway
Visser M, Marinus J, Stiggelbout
Mintjes-de Groot AJ (Eds): Praktijkboek
inflammation contributes to health status in
AM, van Hilten JJ. Responsiveness of
patiëntveiligheid. Houten, Bohn Stafleu
COPD: a cross-sectional study. Respir Res
impairments and disabilities in Parkinson’s
van Loghum, 2006, pp 27-50.
2006;7:140.
disease. Parkinsonism Relat Disord 2006;12(5):314-318.
14
Liu YY, van der Pluijm G, Karperien
Steenvoorde P, Jacobi CE, Oskam J. Letter
M, Stokkel MP, Pereira AM, Morreau J,
to the editor: Maggot therapy in “lower-
Voorham-van der Zalm PJ, Pelger RC,
Kievit J, Romijn JA, Smit JW. Lithium
extremity hospice” wound care. J Am
Stiggelbout AM, Elzevier HW, Lycklama
as adjuvant to radioiodine therapy in
Podiatr Med Assoc 2006;96(1):82-83.
à Nijeholt GA. Effects of magnetic stimulation in the treatment of pelvic floor
differentiated thyroid carcinoma: clinical and in vitro studies. Clin Endocrinol (Oxf)
Steenvoorde P, van Doorn LP, Jacobi
dysfunction. BJU Int 2006;97(5):1035-
2006;64(6):617-624.
CE, Kaptein AA, Oskam J. Re: Patient
1038.
acceptability of larval therapy for leg Marang-van de Mheen PJ, Stadlander MC,
ulcer treatment: a randomised survey to
Kievit J. Adverse outcomes in surgical
inform the sample size calculation of a
patients: implementation of a nationwide
randomised trial. BMC Med Res Methodol
reporting system. Qual Saf Health Care
2006;6:43. comments#243534 (http://www.
2006;15(5):320-324.
biomedcentral.com/1471-2288/6/43/ comments#243534)
Rupp I, Boshuizen HC, Roorda LD, Dinant HJ, Jacobi CE, van den Bos G.
Steenvoorde P, van Doorn L, Jacobi CE,
Course of patient-reported health outcomes
Oskam J. The Yuk factor. The Hospitalist
in rheumatoid arthritis: comparison
2006;10(8):16-21.
of longitudinal and cross-sectional approaches. J Rheumatol 2006;33(2):228-
Steenvoorde P, van Doorn LP, Jacobi CE,
233.
Oskam J. Behandeling met steriele maden. Ned Tijdschr Wondverz 2006;1(6-7):18-21.
Slats AM, Sont JK, van Klink RH, Bel EH, Sterk PJ. Improvement in bronchodilation
van der Meer V, Rikkers-Mutsaerts ER,
following deep inspiration after a course of
Sterk PJ, Thiadens HA, Assendelft WJ,
Agenda 2007 16-19 juli 2007
20-24 oktober 2007
5th International Symposium on Imprecise
The Society for Medical Decision Making
Probability: Theories and Applications.
29th Annual Meeting. Pittsburgh, USA.
Charles University, Faculty of Mathematics http://www.smdm.org/ and Physics, Prague, Czech Republic. http://www.sipta.org/isipta07
15 november 2007 Symposium Werkgroep Onderzoek
Colofon
19-23 augustus 2007
Gezondheidstoestandmeting, Utrecht.
21st Research Conference on Subjective
Meten van gezondheidstoestand via
Probability, Utility and Decision-Making.
internet
Beslist! is een jaarlijkse
Warsaw, Poland.
http://gezondheidstoestand.googlepages.
uitgave van de Leidse
http://www.spudm21.org
com
Medische Besliskunde van het Leids Universitair
15-18 augustus 2007
15-16 november 2007
21st European Health Psychology
23rd Annual International Meeting of the
Conference: Health Psychology and
Brunswik Society. Long Beach (CA), USA.
Society. Maastricht, the Netherlands
http://brunswik.org
http://www.ehps2007.com/
Medisch Centrum.
Voor kosteloze toezending of verwijdering uit het adressenbestand kunt u contact opnemen met het
17-19 november 2007
secretariaat van Medische
24-26 september 2007
Annual Meeting of the Society for
Besliskunde.
Patient safety research; shaping the
Judgment and Decision Making. Long
European agenda. Porto, Portugal.
Beach (CA), USA.
Secretariaat
http://www.patientsafetyresearch.org/
http://sql.sjdm.org/
T: 071 526 4574 F: 071 526 6838 E:
[email protected]
9-12 oktober 2007
9-12 december 2007
American Academy on Communication
19th Annual National Forum on Quality
in Healthcare Forum: International
Improvement in Health Care, Orlando,
Conference on Communication in
USA
Healthcare. Charleston, South Carolina,
http://www.ihi.org/IHI/Programs/
USA.
ConferencesAndSeminars/
http://www.aachonline.org/programs/
19thNationalForumonQualityImprovement.
internationalconference
htm
10-13 oktober 2007
9-12 december 2007
Postbus 9600
International Society for Quality of Life
Society for Risk Analysis 2007 Annual
2300 RC Leiden
Research, 14th Annual Scientific Meeting.
Meeting. San Antonio, Texas, USA.
Toronto, Ontario, Canada
http://www.sra.org/events_2007_meeting.
Bezoekadres
http://www.isoqol.org/
php
Albinusdreef 2
Redactie Wilma Otten
[email protected]
Correspondentieadres LUMC Medische Besliskunde J10-S
Leiden
20-23 oktober 2007
J10, kamer 77
ISPOR European Congress, Dublin, Ierland www.ispor.org
Internet www.lumc.nl/2050
15
How to lie with statistics DOOR WILBERT VAN DEN HOUT
Darrell Huff ’s klassieke handboekje met bovenstaande titel werd voor het eerst uitgegeven in 1954. Dat waren andere tijden: de levensverwachting was 68 jaar, vakbonden waren militant en statistische modellen waren nog overzichtelijk. Toch is het boekje zeker nog niet verouderd en terecht nog steeds goed verkrijgbaar. Hieronder een selectie uit een boekje vol leugens. Steekproeven Nieuwsprogramma’s en reclames kunnen mooi worden opgeleukt met statistische informatie: ‘90% van de gebruikers was tevreden, volgens een onderzoek door l’abattoir ganger.’ Gebruikers zijn uiterst geschikte respondenten voor het verkrijgen van positieve uitkomsten. Dit minimaliseert bovendien het aantal steekproeven dat getrokken moet worden voordat een steekproef wordt verkregen met een voldoende wenselijk resultaat. Ook nettere steekproeven zijn over het algemeen vertekend, maar gelukkig meestal in de gewenste richting: beter opgeleid, rijker, beter geïnformeerd en conventioneler. In gevallen waarin dit ongewenst is dient gebruik te worden gemaakt van selectieve of voldoende kleine steekproeven.
16
Figuren Een plaatje liegt meer dan duizend woorden. Onderstaande figuur toont het verloop van de AEX index over de afgelopen vijf jaar. Afhankelijk van de boodschap loont het de moeite om de weergegeven periode geschikt te kiezen: weglaten van 2002 had een heel ander beeld gegeven. De figuur zou ook minder aanspreken als de verticale as zou beginnen bij nul. Moderne software helpt gelukkig standaard bij dit afkappen van de verticale as. Plaatjes van de AEX op televisie gaan daardoor vrijwel altijd schuin van de ene hoek naar de andere hoek, zodat eigenlijk alleen te zien is of de AEX gestegen is of gedaald. Algemeen is het afkappen van de verticale as een goede manier om minimale veranderingen uit te vergroten. Nauwkeurigheid Getallen zijn van zichzelf al moeilijk genoeg. Lezers dienen niet lastig te worden gevallen met informatie over de Verloop AEX index
onzekerheid van de getallen. Het gebruik van p-waardes en betrouwbaarheidsintervallen kan daarom beter worden vermeden. Van ieder getal dienen bovendien indrukwekkend veel decimalen te worden vermeld. Semi-gerelateerde getallen Kun je niet bewijzen wat je wilt zeggen, toon dan onweerlegbaar iets anders aan en doe alsof het hetzelfde is. Er is altijd wel een deelgebied te vinden waarop de misdaadcijfers zijn verslechterd. En als je niet kunt aantonen hoe goed je medicijn verkoudheid voorkomt, vertel dan bij hoeveel gebruikers na een week de verkoudheid is verdwenen. Of laat in een laboratorium een man in een witte jas je medicijn gebruiken om roodgekleurde verkoudheidsbacteriën te doden. Niemand zal zich afvragen wat bacteriën met verkoudheid te maken hebben. Oorzakelijkheid Ongetwijfeld de meest bruikbare onder de statistische leugens is het verwarren van samenhang en oorzakelijkheid. Zonder problemen kunnen op deze manier oorzakelijke relaties worden omgekeerd: getrouwde mannen zijn gezonder en opname op een intensive care afdeling verhoogt je kans om te sterven. Ook kunnen indirecte relaties oorzakelijk worden gemaakt: ijsconsumptie leidt tot verdrinkingen, van voedingssupplementen word je gezond en uitstoot van gassen leidt tot instabiliteit van het klimaat. Hoe wenselijker de oorzakelijke uitkomst op voorhand al was, hoe minder je methodologie in twijfel zal worden getrokken. De kern van de leugens is in ruim 50 jaar niet veranderd. Wel is het aantal te vullen media en het aantal beschikbare gegevensbestanden sterker gestegen dan de ongecijferdheid is gedaald.
