LEIDS UNIVERSITAIR MEDISCH CENTRUM
Beslist! NIEUWSBRIEF VAN MEDISCHE BESLISKUNDE
Jaargang 3, juni 2005
In dit nummer: Sucessvol besliskunde pag. 2
Smashing Astma pag. 6
Schadelijk mammogram pag. 10
En verder: Column Verrekijker pag. 10
Onduidelijk DNA pag. 4
Gezondheidszorg of sport? pag. 7
Rectumkanker en TME pag. 11
Publicaties 2004 pag. 12
VIDI subsidie pag. 5
Ethiek en besliskunde pag. 8
Wisselen of blijven staan? pag. 16
Agenda 2005-2006 pag. 14
Succesvol jaar voor besliskunde DOOR JOB
KIEVIT
Dit is alweer de derde uitgave van Beslist!, de
op het SMASHING-project minstens een half jaar
nieuwsbrief van de Medische Besliskunde van het
blijft. Hierna volgde Ying-Lie O (wiskundige), die
LUMC, waarin we zowel terugblikken als u van
deels bij de Radiologie en deels bij ons werd aange-
nieuwe ontwikkelingen op de hoogte brengen. Het
steld op de Europese subsidie van de Radiologie.
jaar was een succesvol jaar voor onze afdeling, zo-
Voor de subsidies verleend aan Anne Stiggelbout is
wel publicitair als wat betreft subsidies.
ook personeel aangesteld. Onlangs is Elsbeth Voogt (psycholoog) van start gegaan op het VIDI-project
Allereerst de subsidies. Voor Anne Stiggelbout was
van Anne, op de subsidie van de Maag Lever Darm
2004 een wel heel erg succesvol jaar. Zij was één
Stichting werd Ercolie Bossema (psycholoog) aan-
van de vier LUMC-onderzoekers die een VIDI-
gesteld en kort geleden is Petra Jellema
subsidie verwierf van ZonMw (“Waardering van de
(bewegingswetenschapper) begonnen op het project
gezondheidstoestand: het overbruggen van de kloof
dat door het KWF wordt gefinancierd.
tussen verbeelding voorstelling en werkelijkheid”).
2
Over het onderzoek van deze subsidie is in deze
Zo komen we op de andere personele wijzigingen.
Beslist! te lezen. Daarnaast verkreeg zij een subsi-
Cathrien Jacobi, die reeds meer dan een jaar bij ons
die van het KWF met betrekking tot afwegingen
werkzaam was als epidemioloog-
aangaande preoperatieve bestraling van endeldarm-
projectonderzoeker en in 2003 promoveerde aan de
kanker. Samen met Corrie Marijnen van de afdeling
UvA, werd opgenomen in onze vaste staf. Haar ge-
Radiotherapie kreeg zij ook nog een subsidie van de
netisch epidemiologische expertise stelt de onder-
Maag Lever Darm Stichting met betrekking tot af-
zoekslijn veilig die door Truuske de Bock bij de
wegingen rondom stoma-aanleg bij endeldarmkan-
Medische Besliskunde werd geïnitieerd. Bert Mole-
ker. Ook Jaap Sont beperkte zich niet tot één suc-
wijk vetrok, na zijn subsidieproject en promotieon-
ces; hij verwierf van het Astmafonds een subsidie
derzoek grotendeels te hebben afgerond, naar
voor doeltreffend zelfmanagement van astma bij
Maastricht. In zijn nieuwe functie combineert hij
jongeren met ondersteuning door informatie- en
empirisch ethisch onderzoek met praktisch-ethische
communicatietechnologie (SMASHING-jongeren), en
consultaties, een pakket dat hem op het lijf is ge-
vervolgens een vergelijkbare subsidie voor astma-
schreven. Ook Sylvia Jansen verliet, na bij ons te
management bij volwassenen (SMASHING-
zijn gepromoveerd en een postdoc project te hebben
volwassenen). Daarnaast werkt Besliskunde mee
voltooid, onze afdeling. Zij werd UD (coördinator
aan een project waarvoor bij de afdeling Radiologie
onderzoek) aan de Technische Universiteit van
een Europese subsidie was verkregen (“Veilig en
Delft.
effectief gebruik van computer-tomografie (CT): een perspectief verbreding”).
Dat al dat onderzoek ondersteuning behoeft zal duidelijk zijn. We zijn daarom blij dat we inmiddels
Eén en ander betekent natuurlijk weer nieuwe on-
zowel Monique Baas als Nanny van Duijn een vaste
derzoekers! De eerste binnenkomer was Victor van
plek als datamanager kunnen bieden. Voeg daarbij
der Meer (huisarts in opleiding - onderzoeker) op
ons onvolprezen “secretariaat annex management-
het SMASHING-project, waarover verderop meer in
and editing-office” met Jacqueline Kas en Alison
deze Beslist! Begin dit jaar werd hij gevolgd door
Dunnette, dan begrijpt u dat we onze onderzoeks-
Henk van Stel (epidemioloog), die als onderzoeker
toekomst vol vertrouwen tegemoet zien.
Dan onze publicaties. Zoals u weet, zijn we gewend
aanvulling op de in de NEJM gepubliceerde hoofd-
ons onderzoek onder te verdelen in vier klassen: 1)
artikel over de landelijke TME-studie. Overige pu-
methodologie met als hoofddoel het vakgebied ver-
blicaties onder deze noemer betroffen zulke diverse
der te ontwikkelen, 2) toegepaste descriptieve be-
onderwerpen als borstkanker en erfelijkheid, peri-
sliskunde waarin aangaande concrete klinische pro-
menopausale hormoonvervanging, en nacontrole bij
bleemstellingen wordt onderzocht, 3) toegepaste
schildklierkanker en vaatreconstructies.
prescriptieve besliskunde waarin gebruikgemaakt wordt van beslissings- en kosteneffectiviteitsanaly-
Het overig beslissingsondersteunend onderzoek
ses, en 4) overig beslissingsondersteunend onder-
kende ook grote diversiteit. Het varieerde van
zoek waarbij kwantitatieve methoden en technieken
genetische epidemiologie van borstkanker, via ast-
uit de besliskunde gecombineerd worden met me-
maonderzoek, tot empirische ethiek. In de publica-
thoden en technieken uit de epidemiologie en statis-
tielijst verderop in deze Beslist! vindt u een uitge-
tiek.
breid overzicht.
Er werden acht methodologische artikelen gepubli-
Vanuit de filosofie “what gets measured, gets do-
ceerd, variërend van patiëntpreferenties en utilitei-
ne”, houden we jaarlijks onze output kwantitatief
ten, via de evaluatie van (co-)morbiditeit bij Park-
bij, zowel per persoon als totaal. De sterk stijgende
inson, tot een methode voor het berekenen van le-
lijn van 2003 en de vijf voorafgaande jaren werd in
vensverwachting.
2004 voortgezet! Dat succes werd en wordt in belangrijke mate bepaald door onze goede samenwer-
Descriptief besliskundig onderzoek was met 16 arti-
king met u en anderen van binnen en buiten het
kelen de grootste categorie. Ook hier aandacht voor
LUMC.
3
patiëntpreferenties, voor kwaliteit van leven en kwaliteit van zorg. Daarnaast werd gepubliceerd
Daarom is het mij een groot genoegen om al diege-
over het risicocommunicatie en -ervaring.
nen die bij ons hebben gewerkt en met ons hebben samengewerkt om 2004 tot zo’n goed jaar te ma-
In het toegepast prescriptief besliskundig onderzoek
ken, vanaf deze plaats te bedanken, en de hoop uit
werd de kostenutiliteitsanalyse van de behandeling
te spreken op een minstens even prettige en produc-
van endeldarmkanker gepubliceerd, een belangrijke
tieve samenwerking in de toekomst!
Website
Referentielijst
De website van Medische Besliskunde vindt u op
Op www.lumc.nl/2050/research/research.html vindt u
www.lumc.nl/2050.
een overzicht van alle publicaties van de Leidse Medische Besliskunde.
Op onze website vindt u o.a. een overzicht van alle medewerkers, contactgegevens en projectomschrijvingen.
Onduidelijke DNA-test uitslagen Het testen op mutaties in de BRCA1/2 genen DOOR
WILMA OTTEN
Vrouwen die vermoeden dat erfelijke borstkanker in
welzijn en risicoperceptie? Heeft het invloed op
hun familie voorkomt, kunnen een genetische coun-
hun zelfbeeld?
seling aanvragen bij de klinische genetica. Ongeveer de helft van deze vrouwen komt in aanmerking
Dergelijke vragen worden onderzocht door drie
voor een DNA-test. Met zo’n test wordt gezocht
groepen vrouwen te vergelijken: (1) vrouwen die
naar veranderingen (ook wel mutaties) in genen
horen dat ze een pathogene (dus kanker-gerelateer-
waarvan bekend is dat ze gerelateerd zijn aan het
de) mutatie hebben op de BRCA1/2 genen (10%);
ontstaan van borstkanker.
(2) vrouwen die een VUCS uitslag krijgen (10%); en (3) vrouwen die horen dat er geen mutatie is ge-
Bij 80% van de vrouwen die een DNA-test onder-
vonden (80%). Het betreft allemaal vrouwen die uit
gaan, kan geen verandering in de BRCA1/2 genen
een familie komen waar nog niet eerder een mutatie
worden vastgesteld, ondanks een belaste familie-
is gevonden én die zelf borstkanker hebben gehad.
geschiedenis voor borstkanker. In een project gefi-
Dat laatste maakt het onderzoek ook redelijk uniek,
nancierd door de KWF Kankerbestrijding onder-
omdat meestal vrouwen zonder borstkanker zijn
zoekt Sandra van Dijk de korte en lange termijn
onderzocht.
gevolgen van het krijgen van een dergelijke uitslag. Het onderzoek heeft een longitudinale opzet, waar-
4
Vorig jaar heeft de KWF Kankerbestrijding een
bij voor de testuitslag wordt gemeten, 1-2 weken
onderzoeksaanvraag goedgekeurd die gaat over een
na, en 3 en 6 maanden na de uitslag. Naast vragen-
ander soort DNA-testuitslag: er is wel een mutatie
lijsten worden ook interviews afgenomen om dieper
gevonden op de BRCA1/2 genen, maar met een
in te gaan op de invloed van een VUCS-uitslag op
onduidelijke klinische betekenis (VUCS = variant
het zelfbeeld en familiecommunicatie. We ver-
of uncertain clinical significance). Een oorzakelijk
wachten dat een VUCS uitslag lastiger is om te ver-
verband tussen de gevonden mutatie en borstkanker
tellen aan familieleden.
kan dan niet worden aangetoond. Het onderzoek was aangevraagd door Aad Tibben en Christi van
In de vragenlijsten ligt het accent op mogelijke ver-
Asperen van de Klinische Genetica, en mijzelf van
anderingen van het zelfbeeld door de uitslag, waar-
de Medische Besliskunde. Naast het LUMC zullen
door psychologisch welzijn, risicoperceptie en co-
vier andere klinisch genetische centra participeren:
ping worden beïnvloed. Persoonlijkheidskenmerken
Amsterdam VU, Groningen, Maastricht, en Rotter-
die worden gemeten zijn: optimisme, zelfwaarde-
dam.
ring en "need for cognitive closure".
Landelijk hebben de klinisch genetici afgesproken
Fundamenteel onderzoek en technologie zullen lei-
in een richtlijn dat een VUCS uitslag aan de vrou-
den tot het vinden van een toenemend aantal muta-
wen gecounseld wordt uitgaande van het recht op
ties met een onzekere klinische betekenis voor al-
weten. De vraag is hoe een dergelijke onduidelijke
lerlei ziekten. Dit onderzoek zal derhalve voor meer
uitslag op de vrouwen overkomt. Kunnen ze het
aandoeningen inzichten verschaffen.
begrijpen? Beïnvloedt het hun psychologisch
Prestigieuze VIDI subsidie van NWO DOOR
ANNE STIGGELBOUT
Jaarlijks kent NWO per-
Na hard werken aan de VIDI-subsidieaanvraag,
Als de verschillen tussen de groepen respondenten
soonsgebonden subsidies
werden mijn inspanningen beloond. Eén van de
het gevolg zijn van artefacten van de methode, zo-
toe binnen het VENI-
VIDI subsidies werd aan mij toegekend.
als te beperkte scenarios, heeft dit andere implica-
VIDI-VICI programma.
ties voor de keuze van de respondenten, dan wan-
De selectie is zwaar.
Het onderzoeksprogramma betreft de utiliteitsme-
neer het daadwerkelijke verschillen in waarden tus-
"Kandidaten dienen tot
ting, het meten van nut, oftewel waarderingen voor
sen de groepen betreft, bijvoorbeeld als gevolg van
de beste 10-20% van hun
gezondheidstoestanden. Utiliteiten worden in de
adapatie.
vakgebied te horen om
gezondheidszorg toegepast om bijvoorbeeld in kos-
kans te maken".
ten-effectiviteitsanalyses te bepalen welke interven-
Mogelijk kan hier veel geleerd worden van een re-
ties doelmatig zijn, of als uitkomstmaat bij het ont-
latief nieuw onderzoeksterrein, dat van de positieve
wikkelen van richtlijnen. Een bekende toepassing is
psychologie. Tot nog toe is teveel gekeken naar de
het combineren van utiliteiten met overleving tot
negatieve aspecten van ziekte en niet naar de posi-
zogenaamde QALYs, Quality-Adjusted Life Years.
tieve. Met deze VIDI subsidie kunnen facetten uit dit en andere vakgebieden geïntegreerd worden in
De rode draad in het programma is de vraag wiens
de besliskunde en gezondheidseconomie.
oordelen we zouden moeten gebruiken bij het nemen van beslissingen in de gezondheidszorg. Ne-
De sterkte van de aanvraag ligt met name in het
men we die van de patiënten of die van de algeme-
verbinden van ogenschijnlijk ongerelateerde onder-
ne bevolking? En moeten we de patiënt voor, tij-
zoeksvelden en in de combinatie van methoden,
dens of na de behandeling om een waardering vra-
waarbij methoden uit die onderzoeksvelden geïnte-
gen?
greerd worden.
Waarderingen verschillen vaak tussen deze groe-
Per 1 mei 2005 is Elsbeth Voogt, psycholoog, ge-
pen. Door de bank genomen is de bevinding dat hoe
start op dit programma en met haar hoop ik na een
meer ervaring een respondent met een gezondheids-
jaar ook nog een AIO aan te stellen.
toestand heeft, hoe hoger de waardering van die toestand. Wat hier precies de verklaring voor is, is
Ik hoop aan het eind van de 5 jaar een standpunt te
nog altijd niet geheel duidelijk. In vooronderzoek
kunnen formuleren voor het veld, over de keuze
hebben we gezien dat een deel van de verklaring
van respondenten (patiënten versus algemene be-
mogelijk ligt in een te beperkte framing, of formu-
volking) en het tijdstip van meten (voor - tijdens -
lering, van het scenario dat de respondenten moeten
na de behandeling).
waarderen. Maar ook spelen bij patiënten adaptatiemechanismen waarschijnlijk een rol.
5
Een smashing start Astmaonderzoek op de rails DOOR
VICTOR VAN DER MEER
Laat astmapatiënten niet hun longfunctie meten. Ze
jaar blijkt haalbaar en betrouwbaar.
sturen hun waarden immers toch niet op en als ze dit al doen, zijn 20% van de waarden verzonnen.
Of astmapatiënten ook de behoefte hebben om hun
Dit zal de conclusie zijn van menigeen, die onder-
omgang met astma via een onderzoeksprogramma
zoek heeft gelezen over het monitoren van de long-
te veranderen is een andere vraag. Deze vraag heb-
functie door astmapatiënten thuis.
ben we geprobeerd te beantwoorden via interviews met focusgroeppen. Met een fles cola, een zak wok-
Het is daarmee niet verwonderlijk, dat het Astma-
kels en enkele euri in het vooruitzicht hebben we de
fonds als subsidieverstrekker via de pilotstudie
deelnemers aan de praat gekregen over hun
SMASHING
(self-management of asthma supported
astma.
by hospitals, ICT, nurses and general practitioners) eerst wel eens wilde zien of thuismonitoring door
De analyse van de transcripten van deze interviews
astmajongeren wel haalbaar en betrouwbaar is,
(alvast dank aan Monique Baas!) laat nog op zich
voordat ze een uitgebreidere subsidie aan ons zou-
wachten, maar op het eerste gezicht lijken de jonge-
den willen toekennen.
ren, die klachten hebben van astma, enthousiast om mee te doen met een ICT ondersteund onderzoeks-
6
Na jaren van intensieve voorbereiding, het schrij-
programma. De meningen over de website (met
ven van projectvoorstellen en opzetten van een pro-
meisje dat kauwgomballen blaast en "irritant" mu-
jectgroep is de pilotstudie volop aan de gang. Zo'n
ziekje) waren verdeeld, maar één ding is duidelijk:
30 huisartsen hebben hun medewerking verleend,
de site moet makkelijk te gebruiken zijn en vooral
de artsen van de polikliniek Kindergeneeskunde
weinig tijd kosten.
van het LUMC zijn gemobiliseerd en medewerkers zijn aangetrokken door de afdeling Medische Be-
Of al onze inspanningen worden beloond met een
sliskunde. (De nieuwen hebben zich ondertussen
vervolgsubsidie van het Astmafonds voor een drie
genesteld in de 'Astmakamer').
jaar lange kosten-effectiviteitsstudie is nog even afwachten. We zullen één dezer dagen bovenstaan-
Deze inspanningen hebben geresulteerd in een deel-
de resultaten aan hen rapporteren en verwachten
nemersgroep van 100 jongens en meisjes met
een positief oordeel.
astma, die een maand lang hun longfunctie hebben gemeten en opgestuurd via het hun zo vertrouwde internet of SMS. En wat blijkt? Niet 20% van de waarden, maar slechts 2% van de waarden is verzonnen. Bovendien wordt op acht van de tien dagen een betrouwbare waarde opgestuurd. De fancy longfunctiemeter, de PC en het mobieltje lijken beter te passen in de leefwereld van deze jongeren dan de onhandelbare mechanische piekstroommeter met pen en papier. ICT ondersteunde zelfmonitoring van de longfunctie bij jongeren tussen de 12 en 18
Eerder al oordeelde ZonMW positief over het pro-
Al met al staat het SMASHING onderzoek op de rails.
jectvoorstel SMASHING bij volwassenen. Volwasse-
De eerste resultaten zijn hoopgevend en stimule-
nen (300 in aantal!) zullen vanaf dit najaar meedoen
rend om verder te gaan. Meer weten?
met een gerandomiseerde studie waarbij de helft
Mail me via:
[email protected]
reguliere astmazorg krijgt en de andere helft zal participeren in het interventieprogramma van SMASHING.
Okee, de website moet qua look-and-feel enigszins worden aangepast (volwassenen identificeren zich waarschijnlijk niet zo snel met een kauwgomballenblazende puber), maar de functionaliteit van de site en het mobieltje komen overeen met die in de pilotstudie bij jongeren.
Behalve deze zelfcontrole zullen ook informatievoorziening en het opstellen van een actieplan behoren tot het interventieprogramma. Na 1 jaar verwachten we veranderingen te zien in kwaliteit van leven en longfunctieparameters. Ook zullen we de doelmatigheid van het programma analyseren.
7
Gezondheidszorg of sport? Economische evaluatie van langdurige groepsoefentherapie in RA patiënten DOOR
WILBERT VAN DEN HOUT (NAAR AANLEIDING VAN ARTHRITIS RHEUM 2005; 53: 39-47)
In een gerandomiseerde
Belangrijke conclusie van de studie was dat inten-
verbetering op beoogde uitkomstmaten wellicht
trial werd langdurige
sief trainen ook voor reumapatiënten veilig is. Lan-
teniet werd gedaan door verslechtering op andere
groepsoefentherapie
ge tijd is hen geadviseerd om rustig aan te doen,
onverwachte domeinen.
voor reumatoïde artritis
maar daar blijkt in het algemeen geen reden voor te
patiënten vergeleken met
zijn. Ook op andere uitkomstmaten werd winst ge-
Door de negatieve resultaten op de utiliteitsmaten
gebruikelijke zorg. Het
boekt. Door de trainingen verbeterden conditie,
kon vanuit maatschappelijk perspectief de conclusie
trainingsprogramma was
spierkracht, emotie, botdichtheid en dagelijks func-
niet anders zijn dan dat het trainingsprogramma
intensief, patiënten train-
tioneren, zonder een toename van de ziekteactiviteit
onvoldoende gezondheidswinst opleverde om de
den twee keer per week
of botschade. De utiliteitsmaten lieten echter een
kosten te rechtvaardigen. Als echter vanuit indivi-
ruim een uur en dat twee
ander beeld zien: EQ-5D en SF-6D toonden geen
dueel perspectief kosten geen rol spelen is er weinig
jaar lang.
verandering en een VAS zelfs een significante ver-
reden om de patiënten af te raden onder begeleiding
slechtering. Volgens de clinici waren de utiliteits-
intensief te trainen. De aangetoonde besparingen op
maten te ongevoelig om de verbetering aan te to-
individuele fysiotherapie geven daarbij zelfs ruimte
nen; volgens de econoom was de verbetering te
voor gedeeltelijke vergoeding.
klein om te worden aangetoond door de utiliteitsmaten. Het resultaat op de VAS suggereerde dat de
Ethiek in en van de medische besliskunde Geïndividualiseerde risico informatie en het autonomie ideaal DOOR
BERT MOLEWIJK
Er is, nog steeds, een toenemende belangstelling
Ondermeer de volgende onderzoeksvragen stonden
voor een actieve patiënt-participatie in de medische
centraal:
besluitvorming. Maar wat is actief? En wat is actief
1. Hoe denken artsen en patiënten over verschillen-
genoeg? Volgens wie? Volgens welke redenen? En
de ideaaltypen van arts-patiënt relaties en over
wat als patiënten minder actief willen of kunnen
verschillende elementen van patiëntautonomie
zijn? In een multidisciplinair empirisch-ethisch
daarbinnen?
promotie onderzoek van de Medische Besliskunde
2. Wat is het effect van geïndividualiseerde, ge-
(samen met de afdelingen Meta-medica en Vaatchi-
kwantificeerde beslissingsondersteuning op a)
rurgie) werd de relatie tussen risico-informatie en
onderzoeksvraag I, en b) het klinische consult?
de autonomie van de patiënt onderzocht. Een korte impressie.
Om vraag 1 te onderzoeken is een vragenlijst ontwikkeld (de IPAS-14) die onderzocht hoe artsen
8
Ethiek in de medische besliskunde. In een multi-
(N=57) en patiënten (N=95) over delen van ver-
center trial (LUMC, Leyenburg ZH, Westeinde ZH)
schillende soorten autonomie idealen uit de ethiek
is de rol van geïndividualiseerde evidence-based risi-
dachten. Beide groepen vonden dat de patiënt niet
co informatie bij het besluitvormingsproces en het
de enige beslisser moet zijn en dat risico-informatie
effect hiervan op de autonomie van de patiënt en
hoe dan ook gegeven moet worden. De artsen wa-
haar/zijn beslissingsparticipatie geëvalueerd. Het
ren meer voor ‘shared decision-making’ terwijl pa-
ging daarbij om patiënten met een verwijde buikslag-
tiënten meer vonden dat de dokter moest beslissen.
ader (a-symptomatisch abdominaal aneurysma); veelal mannen boven de 60 jaar. De risicoinformatie
Om vraag 2 te beantwoorden is een gewone, alge-
werd berekend op basis van een computer beslismo-
mene brochure én een uitgebreide brochure van 14
del (een Markov kosten-effectiviteitsanalyse) geba-
pagina’s A4 met geïndividualiseerde risico infor-
seerd op een kwantitatieve literatuuranalyse (128
matie ontwikkeld op basis van het beslismodel. Lo-
artikelen met 49.880 patiënten). Op basis van een
ting bepaalde welke patiënt welke folder kreeg. De
aantal patiëntgegevens (leeftijd, geslacht, grootte van
groep met de uitgebreide brochure werd minder
het aneurysma, hoge bloeddruk, hartinfarct, astma/
enthousiast van het ideaal dat artsen moeten beslis-
emfyseem, nierfunctiestoornis) werden de volgende
sen (IPAS-14). Wel vond die groep dat ze beter de
gegevens berekend: ruptuurkans van het aneurysma
belangrijke zaken in de besluitvorming begrepen;
per jaar, sterftekans in geval van een ruptuur, mate
ze zich beter hadden voorbereid met vragen, ze het
waarin het aneurysma de levensverwachting bekort,
minder eens waren met - en meer twijfelden - over
operatiesterfte van een aneurysma-operatie, overle-
het advies van de arts, én dat ze minder zélf beslo-
vingskansen en levensverwachtingen voor de 3 be-
ten hadden dan ze van te voren hadden gedacht.
handelkeuzes (afwachten (niets doen), opereren, on-
Beide groepen ervoeren door de brochures niet
der controle houden), en een geadviseerde behandel-
meer angst of een mindere kwaliteit van leven. Het
keuze.
leek erop dat beslissingen met de uitgebreide brochure vaker nog niet genomen waren (39% versus 19%) bij het tweede bezoek aan de arts.
Kort gezegd kunnen we zeggen dat de risico-
Ethiek van de medische besliskunde.
informatie niet (of zelfs: juist niet) tot een patiënt
Het uitgebreide promotieonderzoek liet ook andere
leidde die zelf de beslissingen neemt (‘evidence-
onverwachte zaken zien. Zo werd door tal van voor-
based patient choice’). De morele vraag blijft hoe
beelden duidelijk dat zowel de brochure als het be-
erg dat is. Enerzijds speelt de vraag: Moeten we
slismodel de besluitvorming en de autonomie van de
patiëntautonomie opdringen terwijl zij dat niet wil-
patiënt én de arts onbedoeld en onbewust beïnvloe-
len of kunnen (‘autonomie-paternalisme’)? Ander-
den, al dan niet in verband met verborgen normatieve
zijds: Kunnen artsen bepalen wat de beste behande-
vooronderstellingen. (Wetenschappelijke) Informatie
ling is zonder enige bemoeienis van de patiënt? Pa-
en haar presentatievorm kan nooit neutraal zijn. De
radoxalerwijze realiseerden patiënten zich waar-
autonomie van de patiënt begint of eindigt dus al in
schijnlijk meer hoe ingewikkeld een medische be-
de productie en presentatie van informatie.
slissing feitelijk is, hoeveel onzekerheden er altijd blijven, en op hoeveel verschillende manieren je
Voor informatie en publicaties: Drs. Bert Molewijk
‘de’ beste beslissing kunt bepalen. Patiënten bleken
(
[email protected]);
echter wel actiever betrokken bij de besluitvorming.
Promotoren: Prof.dr. Job Kievit, Prof.dr. Heleen Du-
Dat is natuurlijk óók een vorm van patiëntautono-
puis; co-promotor: Dr.ir. Anne Stiggelbout.
mie en uiteindelijk misschien wel belangrijker dan
Het onderzoek werd mede mogelijk gemaakt door
de patiënt die zélf een keuze maakt.
NWO Ethiek en Beleid.
9
Medische Besliskunde Boven vlnr: Michiel Jansen, Wilma Otten, Job Kievit, Ying-Lie O, Henk van Stel, Elsbeth Voogt, Wilbert van den Hout, Victor van der Meer, Nanny van Duijn, Jaap Sont.
Onder vlnr: Sylvie van Osch, Monique Baas-Thijssen, Sandra van Dijk, Alison Dunnette, Anne Stiggelbout, Cathrien Jacobi.
Helaas niet op deze foto: Ercolie Bossema, Petra Jellema, Jacqueline Kas, Perla Marang-van de Mheen, Marco Visser.
Mammografie kan ook schaden DOOR
CATHRIEN JACOBI
In een tweejarige studie, door het College voor
Stralingsgevoeligheid blijkt groter te zijn op jonge-
Zorgverzekeringen gesubsidieerd, werd via model-
re leeftijden. Het risico is hoog op jonge leeftijden
lering en simulatie de mogelijke winst van mammo-
en vlakt grotendeels af tussen het 40ste en 50ste jaar.
grafische screening voor de leeftijd van 50 jaar
Tegelijkertijd werd gevonden dat, onafhankelijk
onderzocht. We richtten ons hier op de groep vrou-
van leeftijd, mensen met een mutatie in een gen dat
wen met een familiaire belasting voor borstkanker.
betrokken is bij het DNA-repair systeem, zoals
ste
Screening voor het 50 komt in deze groep regel-
BRCA1 en 2, een zeer hoge stralingsgevoeligheid
matig voor, ondanks dat er geen wetenschappelijk
hebben. Stralingsgeïnduceerde tumoren vormen
bewijs is voor het nut. Winst is wel aangetoond
door deze beide bevindingen een relatief groot risi-
voor screening vanaf de leeftijd van 50 jaar.
co is deze groep vrouwen die juist in aanmerking zou komen voor vroege screening doordat borstkan-
In deze studie is ook onderzocht wat de mogelijke
ker bij hen veel in de familie voorkomt.
bijwerkingen van mammografische screening zijn. De belangrijkste bijwerking van het gebruik van
Het lijkt duidelijk te zijn dat mammografische
mammografie hangt samen met de gebruikte stra-
screening niet alleen voordelen oplevert, maar ook
ling die nodig is om het beeld, de foto, te maken.
schadelijk kan zijn. Dit is een punt om niet te ver-
Deze straling kan een tumor induceren.
geten en ook niet te verwaarlozen.
Column Verrekijker DOOR SYLVIE VAN OSCH
Het was stil, alleen geruis. Het koude ding
zwangerschap kan de embryo nog achter
Ze had altijd geluk, waarom nu dan niet?
werd verplaatst. Nog steeds stil. Niets. In
het schaambotje hangen.’ Ze wreef over
Het risico verplaatste van objectief naar
haar hoofd sprongen gedachtes op, zorgen
haar buik en voelde de afdruk van de dop-
subjectief en was wisselend in hoogte als
en pijn. Nee, het kan niet waar zijn. Luister
tone nog op haar huid, een koude stempel
gevolg van optimisme, angst en rationali-
nog eens goed, maar de verloskundige zette
van het woord Onwaarschijnlijk.
teit.
90 van de 100 gevallen is er dan niets aan
Ze dacht, ‘Nee, het kan niet, alles is goed
Ze liep naar de praktijk, en ze ging in de
de hand.’ Was dat bedoeld als een gerust-
met mijn baby. Ik wil niet dat dit gebeurt’,
wachtkamer zitten. Echoruimte stond op de
stelling? Die vrouw had of een “Zeer goed”
maar dat was geen geldig argument. Dus
deur. ‘Kom maar binnen’, riep iemand. Ze
of een “Onvoldoende” gekregen voor het
onwaarschijnlijk betekent in 10 van de 100
liep schoorvoetend binnen. ‘Ah’, zei weer
volgen van de workshop Slecht nieuws ge-
gevallen? Dat getal zou eerder de titel
een andere verloskundige, ‘ze waren iets te
sprekken. In 90 van de 100 gevallen. Tien
Hoog risico moeten krijgen', dacht ze. De
vroeg bij u zie ik en konden de hartslag niet
rode ballen en negentig groene ballen in
stilte was echter te luid geweest om haar
horen. Dat komt zo vaak voor en over het
een bak van honderd, trekt u de rode, tja…
mondigheid terug te krijgen. Ze ging zitten
algemeen is alles goed.’ Over het alge-
Je zegt ‘9 van de 10 keer’ of ‘99% van de
op een stoel en zweeg. ‘In zo'n geval laten
meen?
gevallen’, maar niet ‘90 van de 100 geval-
we altijd een echo maken en dat kan al
Zes maanden later werd een gezonde baby
len’. Ze kwam overeind en ging weer staan.
over drie dagen.’
geboren.
het ding uit en zei (met een lach) ‘Ach, in
De verloskundige vervolgde, ‘Het is onwaarschijnlijk dat er iets is. Zo vroeg in de
Drie lange dagen was het heel erg stil.
Preoperatieve radiotherapie bij rectumkanker Meer dan een economische evaluatie DOOR
MANDY VAN DEN BRINK
Voor patiënten met
In mijn promotietraject heb ik onderzocht wat de
stomamaterialen, verzorgingsprodukten en medi-
resectabele rectumtumo-
kosten-effectiviteit is van preoperatieve bestraling
cijngebruik laat zien dat het verkrijgen van rappor-
ren is totale mesorectale
bij patiënten met rectumkanker die TME-chirurgie
tages van zorgaanbieders uitvoerbaar is, en dat
excisie (TME) de beste
ondergaan. De kosten-utiliteitsanalyse is zodanig
zorgaanbieders tot tweemaal zoveel verzorgings-
behandeling om recidie-
opgezet dat ook enkele andere klinische en metho-
produkten en medicijnen rapporteren dan patiënten.
ven te voorkomen. Door
dologische vragen kunnen worden beantwoord.
Voor ziekenhuisopnames en poliklinische consulten
toevoeging van kort-
zijn geen verschillen gevonden.
durende (5×5 Gy) pre-
Voor de kosten-utiliteitssanalyse zijn gegevens ver-
operatieve bestraling
zameld bij patiënten met rectumkanker die deelne-
Uit de vergelijking tussen het gebruik van een
daalt de kans op een
men aan een grote landelijke trial, de TME-studie.
kostenvragenlijst en een kostendagboek door
lokaal recidief nog ver-
Deze gegevens zijn verwerkt in een besliskundig
patiënten blijkt dat een kostenvragenlijst met
der, maar stijgen moge-
model. De uitkomsten van het model zijn dat preop-
gestructureerde gesloten vragen een kostendagboek
lijk ook de totale kosten,
eratieve bestraling van een rectumtumor de kans op
kan vervangen voor herinneringsperioden tot 6
treedt er meer postope-
een lokaal recidief met 5.2% reduceert en daardoor
maanden.
ratieve morbiditeit op en
levenswinst genereert. De kosten-effectiviteit van
verslechtert de kwaliteit
preoperatieve bestraling is $25.100 per kwaliteits-
Tot slot zijn telefonische en face-to-face follow-up
van leven.
gecorrigeerd levensjaar; hetgeen algemeen als ac-
interviews vergeleken voor het verzamelen van
Het hoofddoel van dit
ceptabel wordt beschouwd.
kosten en utiliteiten. Hoewel in de telefonische
onderzoek was de
groep iets meer missende waarden voorkomen, ver-
kosten-effectiviteit van
Daarnaast werd gevonden dat sinds de invoering
schillen de resultaten van de interviews nauwelijks.
preoperatieve bestraling
van preoperatieve bestraling de kans op het krijgen
Telefonische follow-up interviews lijken een goed
te onderzoeken, maar
van een lokaal recidief weliswaar is gedaald, maar
alternatief voor face-to-face interviews.
daarnaast werden ook
dat de prognose na een lokaal recidief is ver-
klinische en methodolo-
slechterd. De mediane overleving na lokaal recidief
Uit dit grote onderzoek kan geconcludeerd worden
gische vragen beant-
diagnose is nog slechts 6 maanden.
dat preoperatieve bestraling een effectieve en kos-
woord.
ten-effectieve behandeling is bij patiënten met recEen studie naar de gevolgen van een behandeling
tumkanker die TME-chirurgie ondergaan. Daar-
voor rectumkanker voor betaalde en onbetaalde
naast kan de keuze van de juiste meetmethoden de
arbeid wees uit dat de diagnose en behandeling van
uitvoerbaarheid en validiteit van een economische
rectumkanker meer invloed heeft op betaalde arbeid
evaluatie vergroten.
dan op onbetaalde arbeid, en dat interventies die gericht zijn op het bevorderen van arbeidsparticipatie toegesneden moeten worden op de specifieke
De promotie van Mandy van den Brink staat
kenmerken en behoeften van deze patiënten.
gepland op dinsdag 28 juni a.s. om 14.15u in het Academiegebouw te Leiden.
Een onderzoek naar de uitvoerbaarheid en vergelijkbaarheid van rapportages van patiënten en hun
Meer informatie of een uitgebreidere samenvatting
zorgaanbieders voor het verzamelen van gegevens
is op te vragen per e-mail bij Alison Dunnette
over ziekenhuisopnames, poliklinische consulten,
(
[email protected]).
11
Publicaties 2004 Aarbiou J, van Schadewijk A, Stolk J,
and prognosis of breast cancer patients
CHEK2*1100delC and susceptibility to
Sont JK, de Boer WI, Rabe KF, van Krie-
carrying the germline CHEK2*1100delC
breast cancer: a collaborative analysis in-
ken JH, Mauad T, Hiemstra PS.
variant. J Med Genet 2004; 41: 731-735.
volving 10,860 breast cancer cases and
Human neutrophil defensins and secretory
9,065 controls from 10 studies. Am J Hum
leukocyte proteinase inhibitor in squamous
van den Bos GAM, Jacobi CE, Rupp I,
metaplastic epithelium of bronchial air-
Boshuizen H C, Triemstra AHM, Dinant
ways. Inflamm Res 2004; 53: 230-238.
HJ. De kwaliteit van zorg bij mensen met
Col NF, Weber G, Stiggelbout AM, Chuo
reumatoïde artritis. In: Zorg, opvang en
J, D'Agostino R, Corso P. Short-term
van Asperen CJ, Jonker MA, Jacobi CE,
begeleiding van chronisch zieken. Van
menopausal hormone therapy for symptom
Diemen-Homan JEM, Bakker E, Breuning
onderzoeksresultaten naar verbetering van
relief: an updated decision model. Arch
MH, van Houwelingen JC, de Bock GH.
zorg. (Eds.Groenewegen PP, van den Bos
Intern Med 2004; 164: 1634-1640.
Risk estimation for healthy women from
GAM, van Megchelen PJ). Assen: Ko-
breast cancer families: New insights and
ninklijke van Gorcum, 2004; 81-97.
new strategies. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2004; 13: 87-93.
12
Genet 2004; 74: 1175-1182.
van Dijk S, van Asperen CJ, Jacobi CE, Vink GR, Tibben A, Breuning MH,
van den Brink M, van den Hout WB,
Otten W. Variants of Uncertain Clinical
Stiggelbout AM, Klein Kranenbarg E,
Significance as a result of BRCA1/2 test-
Baas-Thijssen MCM, Jansen SJT, Otten
Marijnen CAM, van de Velde CJH,
ing: The impact of an ambiguous breast
W, Stiggelbout AM. 'Kiezen' voor chemo-
Kievit J. Cost-utility analysis of preopera-
cancer risk message. Genet Test 2004; 8:
therapie. Welke rol speelt de preferentie
tive radiotherapy in patients with rectal
235-239.
hierbij? Tijdschrift Kanker 2004; 28 (6):
cancer undergoing total mesorectal exci-
30-33.
sion: a study of the Dutch Colorectal Can-
van Dijk S, Otten W, van Asperen CJ, Tim-
cer Group. J Clin Oncol 2004; 22: 244-
mermans DR, Tibben A, Zoeteweij MW,
253.
Silberg S, Breuning MH, Kievit J. Feeling
de Bock GH, Bonnema J, Zwaan RE, van de Velde CJ, Kievit J, Stiggelbout AM.
at risk: how women interpret their familial
Patient's needs and preferences in routine
van den Brink M, van den Hout WB,
breast cancer risk. Am J Med Genet 2004;
follow-up after treatment for breast cancer.
Stiggelbout AM, van de Velde CJH,
131A: 42-49.
Br J Cancer 2004; 90: 1144-1150.
Kievit J. Cost measurement in economic
de Bock GH, Bonnema J, Van Der Hage J,
evaluations of health care: whom to ask?
Eustatia-Rutten CF, Smit JW, Romijn JA,
Med Care 2004; 42: 740-746.
van der Kleij-Corssmit EP, Pereira AM,
Kievit J, van de Velde CJ.
Stokkel MP, Kievit J. Diagnostic value of
Effectiveness of routine visits and routine
van den Brink M, Stiggelbout A M, van
serum thyroglobulin measurements in the
tests in detecting isolated locoregional re-
den Hout WB, Kievit J, Klein Kranenbarg
follow-up of differentiated thyroid carci-
currences after treatment for early-stage
E, Marijnen CAM, Nagtegaal ID, Rutten
noma, a structured meta-analysis. Clin En-
invasive breast cancer: a meta-analysis and
HJT, Wiggers T, van de Velde CJH.
docrinol (Oxf) 2004; 61: 61-74.
systematic review. J Clin Oncol 2004; 22:
Clinical nature and prognosis of locally
4010-4018.
recurrent rectal cancer after total mesorec-
Haven CJ, Howell VM, Eilers PH, Dunne
tal excision with or without preoperative
R, Takahashi M, van Puijenbroek M,
de Bock GH, Schutte M, Krol-Warmerdam
radiotherapy. J Clin Oncol 2004; 22: 3958-
Furge K, Kievit J, et al. Gene expression of
EMM, Seynaeve C, Blom J, Brekelmans
3964.
parathyroid tumors: molecular subclassifi-
CT, Meijers-Heijboer H, van Asperen CJ,
cation and identification of the potential
Cornelisse CJ, Devilee P, Tollenaar
The CHEK2 Breast Cancer Case-Control
malignant phenotype. Cancer Res. 2004;64
RAEM, Klijn JG. Tumour characteristics
Consortium (incl. de Bock GH).
(20):7405-11.
Publicaties 2004 (vervolg) van Hilten JA, van de Watering LM, van
Breast Cancer Research. (Ed.Yao AP).
Marang-van de Mheen PJ, Kievit J.
Bockel JH, van de Velde CJH, Kievit J,
Hauppauge New York: Nova Science Pub-
Response to "Patient organisations should
Brand R, van den Hout WB, Geelkerken
lishers Inc, 2004.
also establish databanks on medical com-
RH, Roumen RM, Wesselink RM, Koop-
plications". J Med Ethics 2004; 30: 609-
man-van Gemert AW, Koning J, Brand A.
Jansen SJT, Baas-Thijssen MCM.
Effects of transfusion with red cells fil-
Preferenties voor adjuvante therapie bij
tered to remove leucocytes: randomised
borst en darm tumoren: Patent-studie.
Marinus J, Visser M, Stiggelbout AM.
controlled trial in patients undergoing ma-
Tijdschrift Kanker 2004; 28 (3): 6-9.
Kwaliteit van leven en de ziekte van Park-
jor surgery. BMJ 2004; 328: 1281.
610.
inson: een systematische vergelijking van Jansen SJT, Otten W, Stiggelbout AM.
ziektespecifieke instrumenten. Ned
van den Hout WB. The GAME estimate of
Review of determinants of patients' prefer-
Tijdsch Fysiotherapie 2004; 114: 67-71.
reduced life expectancy. Med Decis Mak-
ences for adjuvant therapy in cancer. J
ing 2004; 24: 80-88.
Clin Oncol 2004; 22: 3181-3190.
Marinus J, Visser M, Stiggelbout AM, Rabey JM, Martinez-Martin P, Bonuccelli
Jacobi CE. De rol van de huisarts in de
Jansen SJT, Otten W, van de Velde CJ,
U, Kraus PH, van Hilten JJ. A short scale
zorg voor vrouwen onder de 50 jaar met
Nortier JW, Stiggelbout AM. The impact
for the assessment of motor impairments
een familiaire belasting voor borstkanker.
of the perception of treatment choice on
and disabilities in Parkinson's disease: the
In: Erfelijke vormen van kanker. (Eds.van
satisfaction with treatment, experienced
SPES/SCOPA. J Neurol Neurosurg Psy-
Asperen CJ, Assendelft WJJ, Duchenne
chemotherapy burden and current quality
chiatry 2004; 75: 388-395.
W, Merkus JWS, Tollenaar RAEM). Lei-
of life. Br J Cancer 2004; 91: 56-61.
den: Boerhaave commissie, 2004; 11-33.
13 Mileman PA, van den Hout WB, Sanderink
Kleinlugtenbelt D, Verhoef G, Molewijk B.
GC. Looking for caries...? Teachers evalu-
Jacobi CE. Zorg voor patiënten met reu-
Kwaliteitszorg en certificering: De kunst
ate a program to improve caries diagnosis
matoïde artritis. Ned Tijdschr Reumatolo-
om het goede te doen. In: Dwang en drang
from radiographs. Eur J Dent Educ 2004;
gie 2004; 7 (3): 40-45.
in de psychiatrie. Kwaliteit van vrijheids-
8: 35-42.
beperkende interventies. (Eds.Abma T, Jacobi CE, Boshuizen HC, Rupp I, Dinant
Lendemeijer B, Widdershoven G). Lemma
Molewijk AC. A space for dying. An ap-
HJ, van den Bos GAM. Quality of rheuma-
Uitgeverij, 2004.
proach for the sick, those closest to them
toid arthritis care: the patient's perspective. Int J Qual Health Care 2004; 16: 73-81.
and those who care for them. by Leget C Klinkert P, Post PN, Breslau PJ, van
(2003) [Book review]. Med Health Care
Bockel JH. Saphenous vein versus PTFE
Philos 2004; 7.
Jacobi CE, Rupp I, Boshuizen HC, Triem-
for above-knee femoropopliteal bypass. A
stra M, Dinant HJ, van den Bos GAM.
review of the literature. Eur J Vasc En-
Molewijk B. Integrated empirical ethics: in
Unmet demands for health care among
dovasc Surg. 2004;27(4):357-362.
search for clarifying identities. Med Health
patients with rheumatoid arthritis: Indica-
Care Philos 2004; 7: 85-87.
tions for underuse? Arthritis Rheum 2004;
Lapperre TS, Snoeck-Stroband JB, Gos-
51: 440-446.
man MM, Stolk J, Sont JK, Jansen DF,
Molewijk B, Stiggelbout AM, Otten W,
Kerstjens HA, Postma DS, Sterk PJ.
Dupuis HM, Kievit J. Empirical data and
Jansen SJT. The impact of experience:
Dissociation of lung function and airway
moral theory. A plea for integrated empiri-
Stability of breast cancer patients' prefer-
inflammation in chronic obstructive pul-
cal ethics. Med Health Care Philos 2004;
ences for post-operative radiotherapy and
monary disease. Am J Respir Crit Care
7: 55-69.
adjuvant chemotherapy. In: Trends in
Med 2004; 170: 499-504.
Publicaties 2004 (vervolg) Molewijk B, Verhoeven M. Een cultuur
rated fatty acids and micronutrients in
HM, Vliet Vlieland TPM. A system of
omslag krijg je niet zomaar! In: Dwang en
rheumatoid arthritis: clinical and bio-
networks and continuing education for
drang in de psychiatrie. Kwaliteit van vrij-
chemical effects. Eur J Clin Nutr 2004; 58:
physical therapists in rheumatology: a fea-
heidsbeperkende interventies. (Eds.Abma
839-845.
sibility study. Int J Integrated Care. 2004;
T, Lendemeijer B, Widdershoven G). Lemma Uitgeverij, 2004.
4, 16 pages. Stiggelbout AM, Molewijk AC, Otten W, Timmermans DR, van Bockel JH, Kievit J.
Visser M, Marinus J, van Hilten JJ, Schip-
van Osch SMC, Wakker PP, van den Hout
Ideals of patient autonomy in clinical deci-
per RG, Stiggelbout AM. Assessing comor-
WB, Stiggelbout AM. Correcting biases in
sion making: a study on the development
bidity in patients with Parkinson's disease.
standard gamble and time tradeoff utilities.
of a scale to assess patients' and physi-
Mov Disord 2004; 19: 824-828.
Med Decis Making 2004; 24: 511-517.
cians' views. J Med Ethics 2004; 30: 268274.
Post PN, Kievit J, van Bockel JH. Optimal
Hilten JJ. Assessment of autonomic dys-
follow-up strategies after aorto-iliac pros-
Timmermans D, Molewijk B, Stiggelbout
function in Parkinson's disease: The
thetic reconstruction: a decision analysis
AM, Kievit J. Different formats for com-
SCOPA-AUT. Mov Disord 2004; 19:
and cost-effectiveness analysis. Eur J Vasc
municating surgical risks to patients and
1306-1312.
Endovasc Surg 2004; 28: 287-295.
the effect on choice of treatment. Patient Educ Couns 2004; 54: 255-263.
Remans PH, Sont JK, Wagenaar LW,
14
Visser M, Marinus J, Stiggelbout AM, van
Wakker PP, Jansen SJT, Stiggelbout AM. Anchor levels as a new tool for the theory
Wouters-Wesseling W, Zuijderduin WM,
Verhoef J, Oosterveld FGJ, Hoekman R,
and measurement of multiattribute utility.
Jongma A, Breedveld FC, Van Laar JM.
Munneke M, Boonman DCG, Bakker M,
Decis Anal 2004; 1: 217-234.
Nutrient supplementation with polyunsatu-
Otten W, Rasker JJ, de Vries-van der Zwan
Agenda 2005-2006 2 - 3 juni 2005
28 juni
11 - 13 juli
30 WEON, Vereniging voor Epidemiolo-
Promotie Mandy van den Brink
3rd Australasian conference on Quality in
gie, te Wageningen
Academiegebouw, Leiden. (14.15u)
Health Care, te Adelaide (Australië)
ste
http://www.weon.nl
http://www.aaqhc.org.au 30 juni Landelijk Forum Medische Besliskunde, te
20 - 23 juli
9 International Meeting on the Psychoso-
Leiden
4th Int. Symposium on Imprecise Prob-
cial Aspects of Genetic Testing for Herida-
http://www.lumc.nl/2050/research.html
abilities and Their Applications, te Pitts-
9 - 10 juni th
burgh (USA), http://www.sipta.org
tary Cancer, te Philadelphia (USA) www.kimmelcancercenter.org
5 - 8 juli 13th INFORMS, Applied Probability Con-
22 - 24 augustus
14 - 16 juni
ference, Ottawa (Canada)
20th Biennial Conference on Subjective
3rd International Shared Decision Making
http://appliedprob.society.informs.org
Probability, Utility and Decision Making,
Conference, te Ottawa (Canada)
te Stockholm (Sweden)
http://decisionaid.ohri.ca/ISDM2005
http://research.psy.gu.se/spudm20
Agenda 2005-2006 (vervolg) 31 augustus - 3 september
25 november
European Health Psychology Conference
Chirurgendagen, congres en vergadering
2005, te Galway (Ierland)
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, te
http://www.conference.ie/
Veldhoven
12 - 14 september
4 - 7 december
Annual Conference of the Society for Risk
Society for Risk Analysis Annual Meeting,
Analysis, te Milaan (Italië)
te Orlando (USA)
http://www.sraeurope.org/new/new_conf.html
http://www.sra.org/events.php
Colofon Beslist! is een jaarlijkse uitgave van de Leidse Me-
5 - 8 oktober International Conference on communication in Healthcare, te Chicago (USA)
19 - 22 oktober
8 - 11 december 28th annual symposium of the San Antonio
http://www.sabcs.org/
21 - 24 oktober
Centrum.
Voor kosteloze toezending of verwijdering uit het
11-14 december th
te San Francisco (USA), www.isoqol.org
Leids Universitair Medisch
Breast Cancer Symposium (SABCS)
International Society for Quality of Life Research (ISOQoL), 12th Annual Conference,
dische Besliskunde van het
adressenbestand kunt u
17 Annual National Forum on Quality Im-
contact opnemen met het
provement in Health Care, te Orlando
secretariaat van
(USA), www.ihi.org/ihi/programs
Medische Besliskunde.
27th Annual Meeting of the Society for Medical Decision Making, te San Francisco (USA)
21 - 25 maart 2006
http://www.smdm.org
5th European Breast Cancer Conference, te Nice (Frankrijk), email:
[email protected]
Secretariaat T: 071 526 4574 F: 071 526 6838 E:
[email protected]
25 - 28 oktober 22th International Society for Quality in
april/mei
Redactie en vormgeving
Health Care Inc (ISQua)
11th European Form on Quality Improve-
Cathrien Jacobi
http://www.isqua.org.au
ment in Health Care
Sylvie van Osch
http://www.bmjpg.com/conferences
[email protected]
10 - 11 november 21st Annual Meeting of the Brunswik Society, te Toronto (Canada), http://brunswik.org
12-14 november
10 - 12 mei 6th Conference on Psychology and Health, te Kerkrade, info:
[email protected]
http://www.sjdm.org
17 november Werkgroep Onderzoek Gezondheidstoestandmeting (WOG). info:
[email protected]
LUMC Medische Besliskunde J10-S Postbus 9600
Conference of the Society for Judgment and Decision Making (JDM), te Toronto (Canada)
Correspondentieadres
mei 2006
2300 RC Leiden
Chirurgendagen, congres en vergadering Nederlandse Vereniging voor Heelkunde,
Bezoekadres
te Veldhoven
Albinusdreef 2 Leiden J10, kamer 81
Internet
www.lumc.nl/2050
15
Het nut van inconsequent zijn DOOR
WILBERT VAN DEN HOUT
De oudst bekende versie van het drie deuren probleem is in 1889 geformuleerd door Joseph Bertrand. Internationaal is het probleem bekend als het Monty Hall problem en in Nederland ook wel als het Willem Ruis probleem. Nog altijd kan het de gemoederen flink verhitten. Daarnaast kan het probleem ook gebruikt worden als illustratie van de beslisboom, een belangrijke methode uit de medische besliskunde.
Stelt u zich voor dat u deelneemt aan een spelshow. De presenta-
3. Het kan vriezen of het kan dooien, maar beide zijn niet even
tor laat u drie deuren zien en hij vertelt dat achter één van de deu-
waarschijnlijk. Nadat de presentator een deur geopend heeft zijn
ren een prachtige auto staat. U wilt die auto graag winnen en dat
de twee overgebleven deuren niet meer gelijkwaardig, want de
kan door de juiste deur te kiezen. Dus u kiest een deur. Van de
presentator heeft niet overwogen om de deur waar u voor stond te
twee overgebleven deuren kiest de presentator een deur waarvan
openen. Het is daarom niet 'fifty-fifty'.
hij weet dat er geen auto achter staat en hij opent die deur. Ver-
4. De redenatie 'Het maakt niet uit, dus ik blijf staan' is even on-
volgens geeft hij u een laatste gelegenheid om van deur te wisse-
geldig als de redenatie 'Het maakt niet uit, dus ik wissel'.
len. Wat doet u?
5. De beste strategie geeft niet altijd de beste uitkomst: wisselt u terwijl u goed stond, dan mist u de auto. De media richten zich
16
Onderstaande beslisboom is een model voor het drie deuren pro-
vaak op slechte uitkomsten. Medische besliskunde richt zich op
bleem. Er zijn twee mogelijke strategieën: blijven staan of wisse-
goede strategieën.
len. Aan het begin van het spel was er geen relevant verschil tus-
6. Als u wisselt en daardoor de auto mist dan baalt u meer dan
sen de drie deuren. Ongeacht de gekozen strategie is daarom de
wanneer u blijft staan en de auto mist: schade door commissie
kans dat u oorspronkelijk voor de goede deur stond gelijk aan één
voelt erger dan schade door omissie.
op drie. Als u kiest om te blijven staan, dan krijgt u de auto alleen
7. Wisselen is optimaal als u gaat voor de auto. Blijven staan is
wanneer u oorspronkelijk al goed stond, dus met kans één op drie.
optimaal als u achteraf geen spijt wilt krijgen. Een medisch voor-
Als u kiest om te wisselen, dan krijgt u de auto juist wanneer u
beeld van geanticipeerde spijt is dat patiënten zelfs zonder duide-
oorspronkelijk fout stond, dus met kans twee op drie!
lijke baat bereid zijn chemotherapie te ondergaan, om zich achteraf niets te hoeven verwijten. 8. Een beslisboom beslist niets: de beslissing valt met de ethische keuze van het uitkomstcriterium; de boom is slechts techniek. 9. Bij een multiple-choice vraag is het niet aan te raden om eerst een antwoord te kiezen, dan een antwoord uit te sluiten, en tenslotte te wisselen naar één van de overgebleven antwoorden. 10. Is iemand niet overtuigd door de beslisboom, dan kan het honderd deuren probleem helpen: u kiest één van de 100 deuren en van de overgebleven 99 deuren opent de presentator er 98 zonder
Deze analyse illustreert veel concepten uit zowel de normatieve
auto. Wat doet u? Het grote aantal deuren in deze formulering kan
als de beschrijvende besliskunde.
het fifty-fifty denken voorkomen.
1. Crux van de analyse is dat het model de huidige toestand ne-
11. Blijft iemand van mening dat het beter is om consequent te-
geert en uitgaat van de toestand aan het begin van het spel: vak-
blijven staan, ga dan het spel echt spelen: u legt beiden steeds één
kundig en slim modelleren kan een probleem verhelderen.
euro per spel in, u kiest samen een eerste deur, uw tegenspeler
2. De beslisboom bevat belangrijke ingrediënten van de normatie-
blijft staan en u wisselt steeds. Als uw tegenspeler tot tien
ve besliskunde: beslisknopen = strategieën, kansknopen = onze-
spellen doorspeelt, dan heeft u inmiddels een mediane winst
kerheid, eindknopen = uitkomstcriteria.
van vier euro.
