Verdiepingsmodule. Medische besliskunde 4: De patiënt met hoofdpijn. Medische besliskunde 4: De patiënt met hoofdpijn. Toelichting

Toelichting Aan de hand van een casus over een patiënt met hoofdpijn maken de deelnemers rekensommen met fictieve gegevens om een kwaadaardige hersentumor bij een patiënt met hoofdpijn te voorspellen. De zeeffunctie door de huisarts blijkt goed te werken.

2.

Doel, doelgroep, tijdsduur Doel

De huisarts kan rekenen met de begrippen priorkans, sensitiviteit, specificiteit, voorspellende waarde, likelihood-ratio en oddsratio. Doelgroep Huisartsen Tijdsduur 45 minuten Groepsgrootte Tot 25 personen

3.

Uitvoering • • • •

4.

Leid dit programmaonderdeel in. U kunt hierbij de tekst onder ‘Toelichting’ gebruiken, en de tekst die u als webinformatie vindt bij deze module (l min.). Deel Werkblad 4 en Hand-out 4 uit aan alle deelnemers. Verdeel de deelnemers in groepjes van drie of vier. Vraag hen samen de opdracht te maken (30 min.). Bespreek de vragen plenair (15 minuten). Laat waar mogelijk de deelnemers de antwoorden geven. Geef waar nodig aanvullingen. Gebruik het bord of de flapover.

Organisatie • • • •

Zorg dat u goed op de hoogte bent van de NHG-Standaard Hoofdpijn. Bereid u verder voor door Werkblad 4 en Docentmateriaal 4 door te nemen en de sommen zelf te maken. Kopieer Werkblad 4 en Hand-out 4 voor alle deelnemers. Zorg voor een bord of flapover en bijbehorend schrijfmateriaal.

1 © Nederlands Huisartsen Genootschap, 6 september 2007

Medische besliskunde 4: De patiënt met hoofdpijn


V erdiepingsmodule

Verdiepingsmodule

Casuïstiek Hieronder vindt u een casus in de vorm van gestructureerde open vragen over diagnostische besluitvorming bij patiënten met hoofdpijn. Vul de antwoorden per pagina in. Blader niet van tevoren verder, omdat de antwoorden vaak op de volgende pagina (gedeeltelijk) aan de orde komen. Waar nodig kunt u de uitgereikte hand-out gebruiken; het is immers lastig om de begrippen steeds paraat te hebben.

Casus: De patiënt met hoofdpijn Aan de hand van onderstaande casus gaat u aan de slag. Tijdens een klinische bespreking in een streekziekenhuis dat samenwerkt met 72 huisartspraktijken, komt het onderwerp maligne tumor cerebri aan de orde. Een neuroloog presenteert de achttien patiënten bij wie in de afgelopen twee jaar deze diagnose is gesteld. Hij stelt dat er in de meeste gevallen al geruime tijd vóór het ontdekken van de tumor - variërend van ongeveer een maand tot anderhalf jaar - sprake bleek te zijn van aspecifieke hoofdpijnklachten (zonder duidelijk karakteristiek patroon). Hij meent dat in ongeveer eenderde van de gevallen onnodig laat is verwezen. Daarom dringt hij er bij de huisartsen op aan extra alert te zijn bij dergelijke hoofdpijnklachten. Het beste is niet te lang af te wachten en de patiënt te verwijzen voor nadere diagnostiek indien de klachten na een maand niet zijn verdwenen, zo luidt zijn dringend advies. Het gaat in deze casus om de vraag hoe huisartsen hun poortwachtersfunctie (de zeeffunctie naar de tweede lijn) vervullen. Om dit te beoordelen moet u over meer gegevens uit de huisartspraktijk beschikken. Lang niet iedere hoofdpijnepisode leidt tot een bezoek aan de huisarts. Driekwart van de mensen in de door Post en Gubbels onderzochte praktijkpopulatie bleek in de loop van een jaar wel eens last van hoofdpijn te hebben. Slechts 16 procent van de mensen met hoofdpijn bezocht hiervoor de huisarts. Onder hen waren personen met ernstige of frequente klachten oververtegenwoordigd1. Uit de gegevens van het Transitieproject blijkt dat in een Nederlandse standaardhuisartspraktijk met 2350 patiënten per jaar ongeveer 125 patiënten vanwege hoofdpijn naar de huisarts gaan. Van de hoofdpijnepisodes duurt ongeveer een kwart langer dan een maand. Naar aanleiding van de klacht stelt de huisarts relatief vaak een diagnose als (spier)spanningshoofdpijn (17 procent), hoofdpijn (als klachtdiagnose zonder deze verder in te delen, 16 procent), sinusitis acuta (9 procent), migraine (7 procent), en syndroom van de cervicale wervelkolom (6 procent). Een standaardpraktijk heeft op een bepaald moment zo’n 35 patiënten met langdurige hoofdpijn dan wel spanningshoofdpijn, die niet in specifieke diagnosecategorieën zijn ondergebracht. In 3 tot 4 procent van de episodes verwijst de huisarts naar een medisch specialist.

1

Post D, Gubbels J. Hoofdpijn in een huisartspraktijk, een onderzoek naar de betekenis van professionele hulpverlening en zelfhulp. Huisarts Wet 1985; 28; 264-6



medische besliskunde 4: De patiënt met hoofdpijn Werkblad 4

V erdiepingsmodule

Verdiepingsmodule

De diagnose kwaadaardige hersentumor is uiterst zeldzaam. In de huisartspraktijk is de geregistreerde incidentie minder dan 0,1 per 1000 per jaar. Op basis van landelijke registraties is te verwachten dat er iedere acht jaar ongeveer één nieuw geval is per standaard-huisartspraktijk. Ongeveer de helft van de patiënten met een hersentumor geeft als eerste symptoom hoofdpijn aan. In weerwil van de overlevering op dit gebied, is er vooral in de vroege fasen geen sprake van een karakteristiek pijnpatroon. Klassieke symptomen, zoals hoofdpijn vroeg in de ochtend en verergering bij verhoging van de druk, zijn geassocieerd met verder ontwikkelde tumoren die vaak ook al andere symptomen hebben, zoals slaap- en stemmingstoornissen, persoonlijkheidsveranderingen en focale verschijnselen. Deze gevallen vormen op zichzelf geen echt diagnostisch probleem meer. In de vroege, weinig ontwikkelde stadia, is het onderscheid met onschuldige hoofdpijn echter niet eenvoudig. Een belangrijk gegeven is wel een eventuele discrepantie tussen enerzijds de voorkennis die de huisarts heeft over de patiënt en anderzijds de aard van de actuele pijn en de beleving ervan door betrokkene. Sommige huisartsen hebben twijfels over het advies af dat zij iedereen die langer dan een maand hoofdpijn heeft, naar de neuroloog moeten verwijzen voor nader onderzoek. Zij vragen zich af of de neuroloog wel beseft welke consequenties dit heeft bij een in de huisartspraktijk zo frequent voorkomende klacht in relatie tot een zo zeldzame diagnose. Het zou goed zijn dit bespreekbaar te maken op grond van realistische schattingen en ervaringsgegevens. Zij besluiten dit voor te bereiden door huisartsgeneeskundige en epidemiologische bronnen te raadplegen en deze te combineren met hun eigen klinische ervaring. Zij gebruiken hierbij de bovengenoemde achtergrondgegevens. Daarbij voegen zij hun ervaring dat huisartsen vaker verwijzen bij hoofdpijn die een maand of langer duurt, dan bij korter durende hoofdpijn (10 procent versus 4 procent). Bovendien nemen zij de uitspraak van de neuroloog dat eenderde (6 van de 18) van de patiënten met een hersentumor onnodig laat is verwezen als uitgangspunt. In andere gevallen was het beeld kennelijk duidelijker, mogelijk omdat er naast hoofdpijn nog andere aanwijzingen waren. Zij komen tot een analyse voor de 2 jaar waarin de 18 tumordiagnosen gesteld waren. Ga uit van de gegeven schattingen op basis van het Transitieproject.

1. Hoe veel patiënten gingen in de afgelopen twee jaar met de klacht ‘hoofdpijn’ naar de huisarts in de ziekenhuisregio?

2. Hoeveel van deze patiënten hadden al langer dan een maand klachten?

We veronderstellen het volgende: de huisarts verwijst 10 procent van de mensen die langer dan een maand hoofdpijn hadden, naar de neuroloog. Deze verwijzingen waren volgens de neuroloog op tijd. In twee jaar gaat het dus om (0,1 x 4500




V erdiepingsmodule

Verdiepingsmodule

=) 450 hoofdpijnpatiënten die op tijd zijn verwezen. Volgens de neuroloog verwees de huisarts eenderde van de patiënten met kwaadaardige hersentumoren te laat. Van de 18 hersentumoren zag de neuroloog er dus 12 op tijd. Nu verdelen we de patiënten uit de ziekenhuisregio die langer dan een maand hoofdpijn hadden over onderstaande vierveldentabel. wel hersentumor op tijd verwezen 12 niet/te laat verwezen 6

geen hersentumor 438 4044

totaal

totaal

4482

4500

18

450 4050

3. Als het er om gaat patiënten met een hersentumor op tijd te verwijzen, wat is dan de sensitiviteit van de verwijsbeslissing van de huisarts? De sensitiviteit is ... procent.

4. Als het er om gaat patiënten die géén hersentumor hebben niét te verwijzen, wat is dan de specificiteit van de verwijsbeslissing van de huisarts? De specificiteit is ... procent.

5. Wat is de voorspellende waarde van het snel verwijzen van patiënten die langer dan een maand hoofdpijnklachten hadden ten aanzien van de aanwezigheid van een hersentumor? De VW+ is ... procent.

6. Wat is de voorspellende waarde van het niét (direct) verwijzen van patiënten die langer dan een maand hoofdpijnklachten hadden, ten aanzien van de afwezigheid van een hersentumor? De VW– is … procent. De huisartsen hebben dus tweederde (12/18) van de patiënten met een hersentumor op tijd naar de neuroloog verwezen.

7. Welk percentage van de patiënten, die géén hersentumor hadden, is naar de specialist verwezen? Dit is ... procent. De 12 terecht-positieven (een hersentumor en als zodanig zonder vertraging verwezen) zijn blijkbaar met de middelen van de huisarts niet te onderscheiden van de 438 fout-positieven (geen hersentumor maar toch verwezen). Deze hoofdpijn-




V erdiepingsmodule

Verdiepingsmodule

patiënten zónder hersentumor worden dus net als de hoofdpijnpatiënten mét hersentumor verwezen. Nu volgt een stuk theorie over het aannemelijkheidsquotiënt, ook wel likelihood ratio (LR) genoemd. Het doel van een test kan zijn het opsporen van een ziekte. Graag willen we weten hoe goed zo’n test daarin is. De likelihood ratio is daarvoor geschikt. Het is de kans op een testuitslag bij zieken ten opzichte van de kans op dezelfde testuitslag bij gezonden. Met deze maat kunt u iets zeggen over de bruikbaarheid van een test in relatie tot het doel waarvoor de test gebruikt wordt. Er bestaat een likelihood ratio voor een positieve test (LR+) en voor een negatieve test (LR–). De oddsratio is het quotiënt van LR+ en LR–. Hiermee beschikken we over een begrip om het onderscheidend vermogen van een test kernachtig in één getal samen te vatten. Een test is beter naarmate de oddsratio sterker verschilt van 1. In de casus over de patiënt met de dikke enkel (zie Verdiepingsmodule medische besliskunde 1) is de oddsratio voor het klinisch onderzoek van de enkel ruim 170. Dat is hoog. Ga uit van de bekende vierveldentabel. ziekte aanwezig

ziekte niet aanwezig

totaal

TP

FP

test niet afwijkend FN

TN

alle afwijkende testuitslagen alle niet afwijken de testuitslagen

totaal

alle niet-zieken

test afwijkend

LR + =

=

alle zieken

alle patiënten

sensitiviteit 100% - specificiteit

zegt in feite hoeveel maal vaker een positieve test afkomstig is van iemand met de ziekte in vergelijking met iemand zonder de ziekte.

LR - =

100% - sensitiviteit specificiteit

Oddsratio=

LR + LR -




V erdiepingsmodule

Verdiepingsmodule

Toegepast op de bovenstaande casus van hoofdpijnpatiënten is het aannemelijkheidsquotiënt (likelihood ratio, LR) voor het snel verwijzen (LR+) als volgt: LR+ = sensitiviteit : (100% – specificiteit) = 67% : 9,8% = 6,8 Voor het niet direct verwijzen is de likelihood-ratio (LR–) als volgt: LR– = (100% – sensitiviteit) : specificiteit = 33% : 90,2% = 0,37 De oddsratio (OR) is LR+ : LR– = 6,8 : 0,37 = 18,5 Maligne hersentumoren zijn zeldzaam. In deze populatie van hoofdpijnpatiënten zijn 18 tumoren gevonden bij 4.500 mensen; de prevalentie is dus 0,04 procent. Ondanks de niet al te hoge voorspellende waarde blijkt tweederde van de mensen met hersentumoren tijdig naar de neuroloog te zijn verwezen. De neuroloog benadrukt dat hij toch zes mensen met een hersentumor niet op tijd ziet. Hij stelt voor om patiënten met hoofdpijn eerder te verwijzen. De huisartsen hebben 4050 mensen niet verwezen, waaronder dus zes met gemiste hersentumoren. Stel dat we het aantal gemiste tumoren willen reduceren tot drie; dan moet hij 2025 mensen naar de neuroloog verwijzen. De huisarts heeft immers geen extra diagnostische mogelijkheden tot zijn beschikking om hierin anders te kunnen differentiëren dan te kiezen om de een wel en de ander niet te verwijzen. Zo ontstaat een nieuwe vierveldentabel. wel hersentumor op tijd verwezen 12+3 = 15 niet/te laat verwezen 3

geen hersentumor 438+2022 = 2460 2022

totaal

totaal

4482

4500

18

2475 2025

8. Bereken in deze nieuwe situatie: De sensitiviteit is ... procent. De specificiteit is ... procent. De VW+ is ... procent. De VW– is ... procent. De LR+ is ... . De LR– is ... . De OR is ... . 9. Vergelijk de uitkomsten van vraag 8 met die van de vragen 3 t/m 6 en het rekenvoorbeeld (LR+ en LR–). Wat zeggen deze cijfers u?




V erdiepingsmodule

Verdiepingsmodule

Antwoorden casuïstiek Casus: De patiënt met hoofdpijn 1. Hoe veel patiënten gingen in de afgelopen twee jaar met de klacht ‘hoofdpijn’ naar de huisarts in de ziekenhuisregio? Naar schatting melden zich in totaal (72 x 2 x 125 = ) 18.000 nieuwe hoofdpijnpatiënten in de 72 praktijken binnen de ziekenhuisregio.

2. Hoeveel van deze patiënten hadden al langer dan een maand klachten? Een kwart van de patiënten had langer dan een maand hoofdpijn. Dat zijn dus (0,25 x 18.000 =) 4500 mensen.

3. Als het er om gaat patiënten met een hersentumor op tijd te verwijzen, wat is dan de sensitiviteit van de verwijsbeslissing van de huisarts? De sensitiviteit (= 12 van de 18) is 67%.

4. Als het er om gaat patiënten die géén hersentumor hebben niét te verwijzen, wat is dan de specificiteit van de verwijsbeslissing van de huisarts? De specificiteit (= 4044 van de 4482) is 90,2%.

5. Wat is de voorspellende waarde van het snel verwijzen van patiënten die langer dan een maand hoofdpijnklachten hadden, ten aanzien van de aanwezigheid van een hersentumor? De VW+ (= 12 van de 450) is 2,7%.

6. Wat is de voorspellende waarde van het niét (direct) verwijzen van patiënten die langer dan een maand hoofdpijnklachten hadden, ten aanzien van de afwezigheid van een hersentumor? De VW– (= 4044 van de 4050) is 99,9%.

7. Welk percentage van de patiënten die géén hersentumor hadden, is naar de specialist verwezen? Dit is (= 438 van de 4482) 9,8%. Er zijn 4482 patiënten zonder hersentumor. 438 van hen zijn verwezen. Dat is (438/4482) x 100% = 9,8%. Een andere berekeningswijze is 100% – specificiteit = 100% – 90,2% = 9,8%.



medische besliskunde 4: De patiënt met hoofdpijn Docentmateriaal 4

V erdiepingsmodule

Verdiepingsmodule

8. Bereken in deze nieuwe situatie: Sensitiviteit (= 15 van de 18) = 83%. Specificiteit (= 2022 van de 4.482) = 45,1%. VW+ (= 15 van de 2475) = 0,6%. VW– (= 2022 van de 2025) = 99,9%. LR+ = sensitiviteit / (100% – specificiteit) = 83% / 54,9% = 1,5 LR– = (100% – sensitiviteit) / specificiteit = 17% / 45,1% = 0,37 OR = LR + / LR– = 4,1

9. Vergelijk de uitkomsten van vraag 8 met die van de vragen 3 t/m 6 en het rekenvoorbeeld (LR+ en LR–). Wat zeggen deze cijfers u? De testeigenschappen van de huisarts zijn er niet beter op geworden (OR is nu maar 4,1 in plaats van 18,5). De neuroloog krijgt nu veel meer hoofdpijnpatiënten te zien. De zeeffunctie van de huisarts valt grotendeels weg. De huisarts is een evenwichtskunstenaar die balanceert tussen fout-negatieven (gemiste hersentumoren) en fout-positieven (onterecht verwezen hoofdpijnpatiënten). De huisarts vaart tussen het tuchtcollege en het medicaliseren door. Intensieve training en wetenschappelijke ondersteuning houden de huisarts tot een kundig schipper.



medische besliskunde 4: De patiënt met hoofdpijn Docentmateriaal 4

V erdiepingsmodule

Verdiepingsmodule

Casus: De patiënt met hoofdpijn Vierveldentabel algemeen ziekte aanwezig

ziekte niet aanwezig

totaal

TP

FP

test niet afwijkend FN

TN

alle afwijkende testuitslagen alle niet afwijken de testuitslagen

totaal

alle niet-zieken

test afwijkend

alle zieken

priorkans= prevalentie =

TP + FN TP + FP + FN + TN

sensitiviteit =

TP * 100% 100% TP + FN

specificit eit =

TN * 100% 100% TN + FP

VW + = posterior kans =

TP * 100% 100% TP + FP

LR +-== VW

sensitivit eit TN *100% 100% 100% - specifici teit TN + FN

LR + =

sensitiviteit 100% - specifici teit

LR - =

100% - sensitiviteit specificit eit

Oddsratio=

LR + LR -


alle patiënten


medische besliskunde 4: De patiënt met hoofdpijn Hand-out 4

V erdiepingsmodule

Verdiepingsmodule

Verdiepingsmodule. Medische besliskunde 4: De patiënt met hoofdpijn. Medische besliskunde 4: De patiënt met hoofdpijn. Toelichting

Recommend Documents