HOOFDSTUK 4 DE MEDISCHE GEGEVENS VAN DE MINIMALE ZIEKENHUIS GEGEVENS OVERZICHT
-
-
De registratie van de Medische Gegevens van de Minimale Ziekenhuisgegevens (MZG-MG) bij ontslag worden gebruikt om de gegevens in rekening te brengen, van de patiënten die in acute en chronische ziekenhuizen worden opgenomen De MG-MZG gebruikt een minimum aan concepten, op basis van de standaarddefinities due hieronder volgen, waardoor consistente gegevens kunnen worden geboden aan meerder gebruikers Alleen de items die voldoen aan de volgende criteria zijn erin opgenomen: o gemakkelijk identificeerbaar o leesbaar gedefinieerd o gelijkvormig gedefinieerd o gemakkelijk terug te vinden in het medisch dossier o De gelijkvormige klinische gegevens bij ontslag bevatten de volgende termen o De hoofddiagnose o De nevendiagnosen die belangrijk zijn voor de zorgepisode o de significante procedures voor de zorgepisode .
LEERDOELSTELLINGEN Na het doornemen van dit hoofdstuk bent u in staat om: - Correct een hoofddiagnose aan te duiden. - De regels voor het bepalen van de hoofddiagnose weer te geven. - Te weten wanneer andere diagnosen relevant zijn en geregistreerd moeten worden. - Het onderscheid te kennen tussen de hoofddiagnose en de opnamediagnose. - Het belang van accuraat en ethisch correct coderen weer te geven.
Hoofddiagnose De hoofddiagnose wordt gedefinieerd als de diagnose die de beslissing tot hospitalisatie motiveert. Ze wordt dus bepaald na onderzoek of zelfs na chirurgie, op het einde van de hospitalisatie. De hoofddiagnose zal doorgaans de eerste diagnose van de arts zijn. Dit is geen algemene regels zodat de codeerder het volledige patiëntendossier moet nakijken om de juiste hoofddiagnose te vinden. De hoofddiagnose is niet noodzakelijk de diagnose die de lengte van de hospitalisatie verklaart. De woorden “after study (na onderzoek)” in de definitie van de hoofddiagnose is uiterst belangrijk, maar de betekenis ervan is soms verwarrend. Het is dus niet de opnamediagnose maar eerder de diagnose die weerhouden wordt na alle onderzoeken en zelfs na chirurgie, en die verantwoordelijk wordt geacht voor de opname in de instelling. Bijvoorbeeld: - Een patiënt wordt opgenomen met een urinaire retentie, waarbij een prostaathypertrofie gevonden wordt als oorzaak ervan. In dit geval zal de prostaathypertrofie als hoofddiagnose gezet worden tenzij de behandeling enkel en alleen gebeurt voor de urinaire retentie. - Een patiënt wordt opgenomen voor een onstabiele angor, en een percutane transluminale angioplastie wordt uitgevoerd om de arteriosclerotische vernauwing van de coronaire arterie , die de oorzaak was van het dreigende myocard infarct, op
-
-
te heffen. In dit geval zal de coronaire arteriosclerose als hoofddiagnose geplaatst worden, omdat zij na onderzoek de voornaamste oorzaak was van de onstabiele angor waarvoor de patiënt opgenomen werd. Een patiënt wordt opgenomen met ernstige abdominale pijn. De witte bloedcellen zijn gestegen tot 16.000, met een links verschuiving. De patiënt wordt geopereerd voor een acute gesprongen appendix. Na onderzoek wordt de hoofddiagnose hier de acute, geperforeerde appendicitis. Een patiënt wordt opgenomen met ernstige abdominale pijn in het rechter onderste kwadrant, waarbij men denkt aan een mogelijks acute appendicitis. Het aantal witte bloedcellen is slechts licht gestegen. De patiënt wordt geopereerd maar er wordt een normale appendix gevonden naast een ontstoken divertikel van Meckel, dat verwijderd wordt. Na onderzoek is de hoofddiagnose hier het divertikel van Meckel.
De omstandigheden van de patiënt bij opname, zullen de hoofddiagnose bepalen, waarbij de ICD-10-CM codeerregels voorrang hebben op alle andere regels. Het belang van een consistent, volledig patiëntendossier kan niet voldoende onderstreept worden. Zonder deze documentatie is het correct toepassen van alle codeerregels een moeilijke of zelfs onmogelijke taak. De hoofddiagnose is de diagnose die de beslissing tot hospitalisatie motiveert. Er dient echter een opmerking te worden gemaakt voor de opname uit de spoeddienst. In de meeste gevallen is de hoofddiagnose de diagnose die werd gesteld als gevolg van de klacht die leidde tot de consultatie op de spoedgevallen. Dit is echter niet altijd zo en het gebeurt dat er een nieuwe diagnose wordt gesteld die de hospitalisatie motiveert op het einde van de consultatie op de spoedgevallen, en dan vormt de nieuwe diagnose de hoofddiagnose Deze problematiek kan worden geïllustreerd aan de hand van de volgende voorbeeldenVoorbeelden: Een patiënt komt naar de spoeddienst met koorts en oorpijn, de diagnose van acute middenoorontsteking wordt gesteld. De aandoening vereist geen hospitalisatie. Er worden antibiotica voorgeschreven die via orale weg moeten worden ingenomen. Bij klinisch onderzoek merkt de arts echter een kloppende massa ter hoogte van de buik en hij vermoedt een aneurysma van de aorta. De urgentiearts schrijft tot slot in zijn spoednota dat de hospitalisatie wordt gemotiveerd door de noodzaak om dit aneurysma verder te onderzoeken. De patiënt wordt gehospitaliseerd op de dienst vasculaire chirurgie. De hoofddiagnose luidt: “aneurysma van de abdominale aorta”.
Een patiënt komt naar de spoeddienst met koorts en oorpijn, de diagnose van acute middenoorontsteking wordt gesteld. De aandoening vereist de intraveneuze toediening van antibiotica en dus hospitalisatie. Naast deze aandoening wordt de aandacht van de arts getrokken op een kloppende massa ter hoogte van de buik. De urgentiearts bepaalt tot slot in zijn nota dat de hospitalisatie wordt gemotiveerd door de otitis, maar dat het advies van de chirurg vereist is voor de abdominale massa om een aneurysma uit te sluiten. De patiënt wordt gehospitaliseerd op een KNO-dienst. De hoofddiagnose is acute middenoorontsteking : ) De omstandigheden waarin de patiënt wordt gehospitaliseerd bepalen steeds de keuze van de hoofddiagnose. Het belang van een volledige en consistente documentatie van het medisch dossier mag niet worden onderschat. Zonder dergelijke documenten is het moeilijk of zelfs onmogelijk om alle codeerrichtlijnen toe te passen.
De volgende officiële regels voor de keuze van de hoofddiagnose zijn van toepassing op alle systemen en op alle etiologieën (de regels die uitsluitend van toepassing zijn op een specifiek orgaansysteem of op een etiologie worden besproken in het desbetreffende hoofdstuk in deze handleiding). Een copie van de actuele, volledige versie van de officiële richtlijnen voor ICD-10-CM codering (Official Coding Guidelines for Coding and Reporting vindt u op www.ahacentraloffice.rog
1. Twee of meerdere diagnosen voldoen aan de criteria van hoofddiagnose: in deze uitzonderlijke situatie, waarbij twee of meerdere diagnosen voldoen aan de criteria voor hoofddiagnose, volgens de omstandigheden bij opname en na onderzoek, zelfs na behandeling, mag één van hen als hoofddiagnose gezet worden, voor zover de richtlijnen van de alfabetische en systematische index dit niet tegenspreken. Het is echter niet omdat er twee diagnosen aanwezig zijn, dat een vrije keuze mogelijk is. Als de behandeling volledig of vooral gericht is op één pathologie of als één van de pathologieën de hospitalisatie van de patiënt vereiste, dan wordt die pathologie als hoofddiagnose gezet. Anderzijds moet men steeds de codeerregels (algemene of aandoeningspecifiek) volgen die de volgorde van de codes bepaalt.
a. Voorbeeld 1: Een patiënt wordt opgenomen met onstabiele angor en een congestief hartfalen. De onstabiele angor wordt behandeld met nitraten en intraveneus Lasix wordt gegeven voor het congestief hartfalen. Beide aandoeningen voldoen aan de definitie van hoofddiagnose en elk kan dus gekozen worden. b. Voorbeeld 2: Een patiënt wordt opgenomen met een acute voorkamerfibrillatie met snel ventriculair respons en hartfalen met longoedeem. De patiënt wordt gedigitaliseerd voor de voorkamerfibrillatie en er wordt Lasix gegevens om het longoedeem te verminderen. Beide aandoeningen kunnen als hoofddiagnose geplaatste worden. c. Voorbeeld 3: Een patiënt wordt opgenomen met ernstige abdominale pijn, nausea en braken tengevolge van een acute pyelonefritis en diverticulitis. Beide onderliggende oorzaken worden behandeld en de arts bevestigt dat beide aandoeningen aan de criteria van de hoofddiagnose voldoen. In dit geval heeft men dus de keuze van de hoofddiagnose, ofwel de acute pyelonefritis ofwel de diverticulitis. 2. Twee of meerdere differentiaaldiagnosen: In de zeldzame gevallen waarbij twee of meerdere aandoeningen als mogelijke oorzaak kunnen weerhouden worden (ofwel, ofwel, …), worden beide aandoeningen gecodeerd alsof ze werkelijk aanwezig zijn, in functie van opnameomstandigheden, de uitgevoerde onderzoeken en ingestelde behandelingen. Let wel op dat de ICD-10-CM conventies voorrang hebben. Als er verder niet kan uitgemaakt worden welke aandoening het beste aan de criteria van hoofddiagnose beantwoordt, dan mag elke differentiaaldiagnose als hoofddiagnose gekozen worden. a. Voorbeeld 1: Een patiënt wordt opgenomen met dezelfde klachten als de patiënt uit voorbeeld 3 hierboven en de differentiaaldiagnose van ofwel pyleonefritis, ofwel diverticulitis wordt gesteld. De patiënt wordt symptomatisch behandeld en ontslagen voor verdere onderzoeken. In dit geval komen zowel de pyelonefritis als de diverticulitis in aanmerking als hoofddiagnose en mag men één van beide hiervoor kiezen. b. Voorbeeld 2: De behandeling van een patiënt met gelijkaardige symptomen en gelijkaardige differentiaaldiagnosen wordt echter eerder door de arts als een acute pyelonefritis bestempeld omdat alle parameters meer in die zin wijzen. In dit geval worden nog steeds beide aandoening gecodeerd als zijnde aanwezig doch de pyelonefritis zal als hoofddiagnose genomen worden. 3. Een symptoom gevolgd door differentiaal-/ vergelijkbare diagnosen: wanneer een symptoom gevolgd wordt door differentiaal-/vergelijkbare diagnosen, wordt het symptoom eerst gecodeerd. Als echter het symptoom integraal deel uit maakt van alle diagnosen die verondersteld worden, wordt er geen code gebruikt voor het symptoom. Er wordt voor elke differentiaaldiagnose een code voorzien.
a. Voorbeeld 1: Een patiënt wordt opgenomen om een ernstige vermoeidheid uit te werken. De arts noteert als ontslagdiagnose de vermoeidheid die veroorzaakt kan zijn door een depressieve reactie of een hypothyroïdie. In dit geval wordt de vermoeidheid als hoofddiagnose gezet met als nevendiagnosen de depressieve reactie en de hypothyroïdie. 4. Geplande behandeling die niet uitgevoerd wordt: in dit geval waarbij een geplande behandeling niet uitgevoerd wordt omwille van onvoorziene omstandigheden, wijzigen de regels voor de toewijzing van de hoofddiagnose niet. De aandoening die aanleiding was voor de opname wordt gecodeerd als hoofddiagnose, zelfs al wordt de geplande behandeling niet uitgevoerd. a. Voorbeeld 1: een patiënt met een benigne prostaathypertrofie wordt opgenomen voor een transurethrale resectie van de prostaat (TURP). Kort na de opname, kort voor de overbrenging naar het operatiekwartier, valt de patiënt en breekt hij zijn linker heup. De TURP wordt niet uitgevoerd maar de dag nadien doet men een osteosynthese van de gebroken heup. De hoofddiagnose blijft de benigne prostaathypertrofie, zelfs wanneer die niet behandeld werd. b. Voorbeeld 2: Een patiënt met een anatomopathologisch bevestigde maligne borstcarcinoom, wordt opgenomen voor een radicale mastectomie. De patiënt beslist echter, nog voor de ingreep, om eerst alternatieve behandelingen te proberen. Geen ingreep wordt uitgevoerd en de patiënt wordt ontslagen. Het borstcarcinoom blijft de hoofddiagnose omdat dit de reden was voor het verblijf, niettegenstaande de ingreep niet werd uitgevoerd.
Nevendiagnosen De te vermelden nevendiagnosen zijn die aandoeningen die naast elkaar bestaan op het ogenblik van de opname of die ontstaan zijn tijdens de opname en die de verleende zorgen aan de patiënt beïnvloeden tijdens de zorgepisode . Diagnosen die geen invloed hebben op de patiëntenzorg, tijdens de huidige (dag)hospitalisatie worden niet gecodeerd, zelfs al zijn ze aanwezig. Diagnosen die betrekking hebben op een andere zorgperiode en die geen invloed hebben op de huidige zorgepisode, worden niet gecodeerd. Binnen de MZG registratie worden de ‘nevendiagnosen’ gedefinieerd als die aandoeningen die de zorgepisode beïnvloeden in termen van: - er een klinische evaluatie noodzakelijk was - er een behandeling werd uitgevoerd - er verdere evaluatie werd verricht door bijkomende onderzoeken, procedures of raadplegingen - er een verlenging van de ligduur was - er verhoogde verpleegkundige zorg of toezicht nodig was Al deze voorwaarden zijn duidelijk genoeg, behalve de eerste. Met klinische evaluatie bedoelt men dat de arts zich bewust is van de aandoening en deze verder evalueert door bijkomende onderzoeken, raadplegingen of continue observatie. De pathologie die klinisch geëvalueerd wordt valt dus ook terug onder de andere voorwaarden om als nevendiagnose te mogen gecodeerd worden. Noteer dat enkel het doen van een klinisch onderzoek, onvoldoende is, om als criteria te dienen om een pathologie als nevendiagnose te mogen coderen; het klinisch onderzoek is een onderdeel van elke opname in een ziekenhuis. Binnen de nevendiagnosen wordt geen volgorde opgedragen. Codeerregels voor de nevendiagnosen Hieronder volgen enkele belangrijke regels om de rationale te begrijpen die moet gebruikt worden om nevendiagnosen te registreren.
1. Voorgaande aandoeningen (anamnese): artsen noteren in de historiek aandoeningen en ingrepen die voordien aanwezig waren of werden uitgevoerd en die geen enkele invloed hebben op de huidige zorgepisode. Dergelijke aandoeningen worden niet gecodeerd. Anderzijds kunnen de anamnesecodes (categorieën Z80-Z87, subcategorieën Z91.4- en Z91.5- en categorie Z92) gebruikt worden als nevendiagnosen indien de persoonlijke of familiale historiek een impact hebben op de huidige opname of de huidige behandelingen. Voorbeeld: Een patiënt wordt opgenomen voor een acuut myocard infarct; in de historiek staat dat de patiënt voordien een cholecystectomie heeft gehad en een hospitalisatie voor pneumonie. De arts vermeldt in zijn besluit dat het om een opname gaat voor een acuut myocard infarct en vermeldt tevens de historiek van de cholecystectomie en de vroegere pneumonie. Enkel het acuut myocard infarct wordt gecodeerd; de andere aandoeningen hebben geen enkele invloed op de huidige zorgepisode en worden dus niet gecodeerd. 2. Nevendiagnosen die nergens worden gedocumenteerd: wanneer de arts aandoeningen in zijn besluit weerhoudt, dan moeten die in principe gecodeerd worden. Wanneer dit niet in het patiëntendossier werd gedocumenteerd, moet de arts bevraagd worden of die diagnosen voldoen aan de codeercriteria voor de nevendiagnosen. Indien dit het geval is moet de arts dit dan ook documenteren in het patiëntendossier. Het coderen van aandoeningen zonder duidelijke documentatie in het dossier is tegen de MZG codeerregels. Voorbeeld 1: Een 10-jarige jongen wordt opgenomen met een open tibia en fibula fractuur ten gevolge van een fietsongeval. Tijdens het klinisch onderzoek noteert de arts een naevus op het been en een kleine asymptomatische hernia inguinalis in het patiëntendossier. Al deze diagnosen weerhoudt hij in zijn besluit. De fractuur wordt gereduceerd en gefixeerd met intern fixatiemateriaal, maar noch de naevus als de hernia worden verder onderzocht of behandeld. Zowel de naevus als de hernia worden niet gecodeerd, omdat er nergens gegevens zijn die aanwijzen dat dit een effect heeft gehad op de huidige zorgepisode. Voorbeeld 2: Een patiënt wordt opgenomen met een acuut myocard infarct. De arts meldt in het dossier tevens een strabisme en een eeltknobbel op de grote teen, die hij ontdekt tijdens zijn klinisch onderzoek. Nergens in het patiëntendossier wordt gewag gemaakt van verder onderzoek of verdere behandeling, zodat noch het strabisme, noch de eeltknobbel gecodeerd worden. 3. Chronische aandoeningen die niet het onderwerp van behandeling zijn: de criteria om chronische aandoeningen als nevendiagnosen te coderen, zijn de ernst van die aandoeningen, het gebruik van extra of alternatieve maatregelen of een verhoogde verpleegkundige zorg bij de behandeling van de hoofddiagnose door die comorbiditeiten, de noodzaak om de medicatietoediening te monitoren door die bijkomende aandoeningen of de wijziging van zorgplannen door die comorbiditeiten. Chronische aandoeningen zoals (niet gelimiteerde lijst) hypertensie, de ziekte van Parkinson, COPD en diabetes mellitus zijn systeemziekten die doorgaans altijd gecodeerd worden, zelfs bij afwezigheid van een gedocumenteerde interventie of verdere evaluatie. Bepaalde chronische aandoeningen beïnvloeden de ganse levensloop van de patiënt; dergelijke aandoeningen vragen meestal een zekere vorm van continu toezicht of evaluatie tijdens een hospitalisatie en worden dus om die reden gecodeerd. Deze regel is van toepassing voor gehospitaliseerde patiënten. Voor dagopnames codeert men enkel de chronische aandoeningen die bijkomende zorg vereisen of de ziektetoestand van de patiënt beïnvloeden. Voorbeeld 1: Een patiënt wordt opgenomen voor een heupfractuur, en de arts
noteert bovendien dat de patiënt de ziekte van Parkinson heeft. In het verpleegkundig dossier noteert men extra zorgbehoefte omwille van die Parkinson. Beide diagnosen worden hier gecodeerd. Voorbeeld 2: Een patiënt wordt opgenomen met een pneumonie en in het dossier staat dat de patiënt ook diabetes mellitus heeft. In het bloed wordt de suikerspiegel gecontroleerd en de verpleegkundigen prikken de suikerwaarden voor elke maaltijd. De patiënt volgt een diabetes dieet. Niettegenstaande er geen therapie wordt gegeven voor de diabetes, wordt deze wel continu opgevolgd en dus ook gecodeerd. Voorbeeld 3: Een patiënt wordt opgenomen met een acute diverticulitis terwijl in het dossier ook staat dat er hypertensie aanwezig is. In het patiëntendossier ziet men dat er tijdens het verblijf antihypertensiva worden gegeven. Deze hypertensie kan gecodeerd worden als de arts deze in zijn besluiten weerhoudt. Voorbeeld 4: Een patiënte wordt opgenomen met congestief hartfalen. De patiënte was gekend voor een hiatushernia en een degeneratieve artritis. Noch de ene als de andere aandoening wordt verder geëvalueerd of behandeld; door hun aard vragen deze aandoeningen geen klinische opvolging. Enkel de code voor het congestief hartfalen wordt toegekend; de comorbiditeiten niet. Voorbeeld 5: Een 60 jarige diabetes patiënt wordt opgenomen voor de behandeling van een decubitus ulcus. De arts vermeldt in het dossier dat de patiënt een amputatie heeft ondergaan van het linker onderbeen (onder de knie), omwille van een perifere vasculaire aandoening. Deze status vraagt extra verpleegkundige zorg en wordt dus gecodeerd. 4. Aandoeningen die integraal deel uit maken van een ziekteproces, worden niet gecodeerd als nevendiagnose, tenzij anders bepaald door de codeerregels. Voorbeeld 1: Een patiënt wordt opgenomen met nausea en braken door een infectieuze gastro-enteritis. Nausea en braken zijn de symptomen van de infectieuze gastro-enteritis en worden dus niet gecodeerd. Voorbeeld 2: Een patiënt wordt opgenomen met ernstige gewrichtspijn en reumatoïde artritis. Ernstig gewrichtspijn is een karakteristiek van reumatoïde artritis en wordt niet gecodeerd. Voorbeeld 3: Een patiënt heeft een gestoord mictiepatroon dat toegeschreven wordt aan een benigne prostaathypertrofie. Niettegenstaande dat het gestoord mictiepatroon inherent is aan de benigne prostaathypertrofie, zullen beide aandoeningen gecodeerd worden, omdat de instructie onder de code N40.1 vraagt de additional codes te registreren voor elke geassocieerd symptoom. Use Additional code for associated symptoms, when specified: incomplete bladder emptying (R39.14) nocturia (R35.1) straining on urination (R39.16) urinary frequency (R35.0) urinary hesitancy (R39.11) urinary incontinence (N39.4-) urinary obstruction (N13.8) urinary retention (R33.8) urinary urgency (R39.15) weak urinary stream (R39.12)
5. Aandoeningen die niet integraal deel uitmaken van een ziekteproces moeten afzonderlijk gecodeerd worden indien ze aanwezig zijn. Voorbeeld 1: Een patiënt wordt opgenomen na een cerebrovasculair accident op het werk. De patiënt is in coma maar keert stilaan terug tot het bewustzijn. Als einddiagnose zet de arts een cerebrovasculaire trombose met coma. In dit geval wordt het coma gecodeerd omdat dit niet impliciet deel uitmaakt van het CVA en dus niet altijd aanwezig is. Voorbeeld 2: Een 5 jarige jongen wordt opgenomen met 40°C koorts als gevolg van een acute pneumonie. Gedurende de eerste 24 uur doet de jongen convulsies door die hoge koorts. Zowel de pneumonie als de convulsies worden gecodeerd omdat de convulsies niet in het beeld van de pneumonie voorkomen. De koorts daarentegen is wel een onderdeel van de pneumonie en wordt daarom niet gecodeerd. 6. Abnormale bevindingen: Codes uit de secties R70-R94 voor niet specifieke bevindingen (labo, radiologie, pathologie en andere diagnostische onderzoeken) worden enkel gecodeerd wanneer de arts die niet met een pathologie in verband kan brengen, maar ze wel klinisch significant vindt om ze verder te vermelden in zijn besluiten. Dit verschilt met de dagopnames waarbij patiënten opgenomen worden om diagnostische testen te ondergaan en waarbij dan de afwijkende waarden door de arts worden geïnterpreteerd. De codeerder zal nooit een code toekennen enkel op basis van een afwijkende bevinding. Een diagnose stellen enkel op basis van één enkele abnormale labo waarde of een abnormale diagnostische bevinding is gevaarlijk en kan fouten veroorzaken. Een waarde die hoger of lager dan de normale waarde is en wordt gerapporteerd, betekent niet noodzakelijk dat er een aandoening is. Er zijn verschillende factoren die de labowaarden kunnen beïnvloeden; waaronder de recipiënten waarmee gecollecteerd wordt, de methode van transport van het monster, de kalibratie van het onderzoekstoestel en de ziektetoestand van de patiënt. Zo zal een gedehydrateerde patiënt een verhoogd hemoglobine hebben door de verhoogde viscositeit van het bloed. Wanneer waarden afwijken van de norm en de arts bijkomende onderzoeken doet om die verder te onderzoeken of een behandeling voorschrijft zonder dit te documenteren in het dossier of te relateren aan een diagnose, dan is het belangrijk de arts te vragen of dit als significant item moet worden toegevoegd aan de codering. Toevallige vondsten op beeldvorming zoals een hiatushernia of een diverticulum moeten niet gecodeerd worden, tenzij er verdere onderzoeken of behandelingen hiervoor worden gedaan of gegeven. Voorbeeld 1: Een laag kalium dat behandeld wordt met intraveneuze of orale kalium toedieningen is klinisch significant en kan gecodeerd worden maar moet eerst aan de arts gevraagd worden, vooral wanneer er geen gerelateerde diagnose aanwezig is. Voorbeeld 2: Een hematocriet van 28%, zelfs asymptomatisch en niet behandeld, wordt dagelijks geëvalueerd. Omdat de waarde buiten de norm valt en ze regelmatig wordt opgevolgd, moet men de arts vragen of hier geen oorzaak kan gedocumenteerd worden. Voorbeeld 3: Een routine preoperatieve radiografie bij een bejaarde patiënt toont een ingedeukte wervel. De patiënt is asymptomatische en er worden geen bijkomende onderzoeken of behandelingen gedaan. Dit is frekwent voorkomende bevinding bij ouderen die niet significant is voor de opname en wordt dus niet gecodeerd. Voorbeeld 4: Bij afwezigheid van hartproblemen zal een bundeltak block op het EKG niet significant zijn, terwijl een Mobitz II Block belangrijke implicaties kan hebben op
de zorgepisode. Daarom moet de arts bevraagd worden of dit belangrijk genoeg is om te registreren of niet. Voorbeeld 5: De arts vermeldt een afwijkende sedimentatie wat moet wijzen op een onderliggende aandoening. Spijts alle verdere onderzoeken kan de arts geen uiteindelijke, oorzakelijke diagnose stellen, maar hij vindt de afwijking een significant klinisch probleem. Code R70.0, Elevated erythrocyte sedimentation rate, wordt hier dan gecodeerd.
PROCEDURES Binnen de MZG registratie moeten alle significante procedures gecodeerd worden. Dit wordt verder besproken in de hoofdstukken 9-11 van dit handboek, samen met bijkomende informatie over ingrepen en procedures.
De geverifieerde opnamediagnose (GOD) De geverifieerde opnamediagnose wordt geregistreerd in het veld 29 van het bestand STAYHOSP in het domein van de administratieve gegevens. Algemene regel Men definieert de geverifieerde opnamediagnose (GOD) als de weerhouden aandoening na onderzoek als zijnde de voornaamste reden van de opname van de patiënt in het ziekenhuis. De term “na onderzoek” is hierbij belangrijk. Het gaat hierbij dus niet om een eenvoudige diagnostiek van de opname, maar eerder om een diagnostiek die, na een intensieve diagnostiek of chirurgische ingreep blijkt de reden van de opname te zijn. Dit betekent ook dat aandoeningen die zich tijdens het verblijf in het ziekenhuis voordoen (bijv., een heupfractuur ontstaan door een val uit bed) niet kunnen gebruikt worden als basis voor de geverifieerde opnamediagnose. Deze geverifieerde opnamediagnose wordt gebruikt door de grouper om de APR-DRG (Diagnosis Related Group) te berekenen voor het gehele verblijf. Over het algemeen is de GOD een valide ICD-9-CM code, identiek aan de hoofddiagnose van de eerste specialiteit. Er bestaan enkele uitzonderingen op deze regel (zie registratiehandleiding). In het algemeen is de geverifieerde opnamediagnose een geldige ICD-9-CM-code die identiek is aan de hoofddiagnose van het eerste specialisme. Er bestaan enkele uitzonderingen op de regel die stelt dat de geverifieerde opnamediagnose identiek is aan de hoofddiagnose van het eerste specialisme (zie registratierichtlijnen).
ETHISCH CODEREN EN RAPPORTEREN Omdat gecodeerde medische data voor verschillende doeleinden worden gebruikt, worden zij uiterst belangrijk bij het verdelen van de middelen binnen de gezondheidszorg. De terugbetalingen hangen dus af van: - Het correct gebruik van de hoofddiagnose. - De aan- of afwezigheid van nevendiagnosen (comorbiditeiten en complicaties) bepalen de ernst van de pathologiegroepen.
- Het meegeven van de uitgevoerde procedures. De accurate codering in ICD-10-CM en ICD-10-PCS blijft belangrijk, onafgezien van het betalingssysteem. Accuraat en ethisch correct coderen in ICD-10-CM en ICD-10-PCS wordt bepaald door de richtlijnen hieromtrent gegeven door de officiële organisaties (AHA Coding Clinics). Overcodering kan aanleiding geven tot een hogere financiering maar is onethisch en kan als fraude bestempeld worden. Anderzijds is het belangrijk dat alle codes, die moeten gecodeerd worden, gerapporteerd worden om geen financieel verlies te lijden. Soms worden bepaalde codes door de overheid als ongeldige hoofddiagnose gelabeld. Dit betekent niet dat men die codes niet mag toewijzen als deze correct werd gebruikt, maar betekent dat de overheid hier een bedenking heeft of niet terug betaalt. Het is belangrijk steeds correct te coderen en eventueel daar waar nodig bij te sturen in functie van de doelstelling. Anders loopt de codeerder het risico om zijn codeergedrag zo te wijzigen dat de gecodeerde data binnen andere doelstellingen andere resultaten zullen geven dan deze die men beoogt. Ziekenhuizen wensen soms meer diagnosen en procedures te registeren dan noodzakelijk, voor intern gebruik; dit is mogelijk als het ziekenhuis maar een onderscheid kan maken tussen hetgeen officieel moet en hetgeen voor eigen gebruik is. Er zijn verschillende verwerkingssystemen die een invloed hebben op het codeergedrag. Sommige van die verwerkingen druisen in tegen de codeerregels en conventies van de ICD10-CM en ICD-10-PCS. Het is niet mogelijk, noch de bedoeling hiervoor verschillende handboeken te schrijven. Hierna volgen echter enkele tips om de conflicten op te lossen: - Eerst moet er een onderscheidt gemaakt worden tussen een codeerfout of een terugbetalingfout. Het kan goed zijn dat een hoofddiagnose Z00.00, die gebruikt wordt voor routine RX en labo-onderzoeken, niet aanvaard wordt in het terugbetalingssysteem. Dat wil dus niet zeggen dat dit foutief gecodeerd werd, maar gewoon dat dit niet terugbetaald wordt. - Indien de terugbetaler een codeerregel oplegt die indruist tegen de officiële codeerregels, dan moet dit bij de terugbetaler aangepast worden en niet in de codering.
