Waterlandziekenhuis Aanvraag inzage/kopie/of vernietigen van medische gegevens Inzage U wilt inzage in uw medische gegevens. Aan inzage (digitaal of papier) zijn geen kosten verbonden. Het gebeurt onder toezicht van een medewerker van het Centraal Medisch Archief van het Waterlandziekenhuis. Kopie U kunt kopieën opvragen van uw medische gegevens. Voor het ontvangen van (een deel van) uw gegevens worden kosten in rekening gebracht. Deze kosten bedragen: € 0,23 per kopie tot 100 pagina’s met een maximaal bedrag van € 5,00. Vanaf 100 pagina’s zijn de kosten maximaal € 23,00. Komt u kopieën van uw medische gegevens zelf ophalen? Dan rekent u contant af. Wilt u de kopieën via de post ontvangen? Dan worden ook verzendkosten in rekening gebracht (aangetekend verzonden tegen geldend tarief). U ontvangt hiervoor een factuur. Vernietigen U kunt ook een verzoek indienen om gegevens te vernietigen, hieraan zijn geen kosten verbonden. Legitimatie/ machtiging Bij het aanvraagformulier stuurt u gelijktijdig een kopie van uw legitimatiebewijs mee. Zonder kopie van uw identiteitsbewijs of paspoort wordt het aanvraagformulier niet in behandeling genomen.
Let op: U kunt het afhalen van uw gegevens ook overdragen aan iemand anders. In dit geval gelden extra maatregelen om de vertrouwelijkheid te waarborgen. Wij geven uw gegevens alleen af aan iemand anders als hij/zij de volgende documenten bij zich heeft: Een machtiging van u waarin u vermeldt wie de gegevens komt afhalen Kopie van uw legitimatiebewijs Kopie van het legitimatiebewijs van de afhaler Toelichting Het Centraal Medisch Archief van het Waterlandziekenhuis streeft er naar om uw verzoek binnen 2 weken af te handelen. Vragen Hiervoor kunt u bellen met afdeling Centraal Medisch Archief, te bereiken onder telefoonnummer 0299-457239.
Afdeling CMA / 20-4-2015 / 14021
1
Ik wil inzage / kopie / vernietiging van mijn eigen medische gegevens Wilt u aankruisen wat uw wensen zijn (meer vakjes mogelijk) Ik wil: □ inzage in mijn gegevens □ een kopie van mijn gegevens □ mijn gegevens vernietigen Naam en voorletters Geboortenaam
Geslacht M / V
Geboortedatum BSN Adres Postcode en woonplaats Telefoonnummer
Het gaat om medische gegevens: Van het specialisme: Naam arts/behandelaar: Van welke periode: Eventuele opmerkingen:
Afdeling CMA / 20-4-2015 / 14021
2
Inzage / kopie opvragen door gemachtigde (met toestemming van de patiënt) Wilt u aankruisen wat uw wensen zijn (meer vakjes mogelijk) Ik wil: □ inzage in de gegevens □ een kopie van de gegevens
Naam en voorletters Geboortenaam
Geslacht M / V
Geboortedatum BSN Adres Postcode en woonplaats Telefoonnummer
Datum + handtekening aanvrager
Toestemming patiënt (verplicht) Naam en voorletters Geboortenaam
Geslacht M / V
Geboortedatum BSN
Ik geef toestemming voor inzage in of een kopie van mijn medisch dossier
Datum + handtekening patiënt
Het gaat om medische gegevens: Van het specialisme: Naam arts/behandelaar: Van welke periode: Eventuele opmerkingen:
Afdeling CMA / 20-4-2015 / 14021
3
Kopie opvragen overleden patiënt Wilt u aankruisen wat uw wensen zijn (meer vakjes mogelijk) Ik wil: □ inzage in de gegevens □ een kopie van de gegevens
Naam en voorletters Geboortenaam
geslacht
M/V
geslacht
M/V
Geboortedatum BSN Adres Postcode en woonplaats Telefoonnummer
Gegevens Patiënt: Naam en voorletters Geboortenaam Geboortedatum
Het gaat om medische gegevens (voor zover bekend): Van het specialisme: Naam arts/behandelaar: Van welke periode: Eventuele opmerkingen:
Afdeling CMA / 20-4-2015 / 14021
4
Als de kopie per post verstuurd wordt
Naam ontvanger Adres Postcode en woonplaats Telefoonnummer
Dit formulier is ingevuld op (datum):
Handtekening aanvrager
Heeft u nog vragen, dan kunt u tijdens kantooruren het volgende nummer bellen: 0299-457239 Het aanvraagformulier kunt u toesturen aan: Waterlandziekenhuis Centraal Medisch Archief T.a.v. Inzage Postbus 250 1440 AG Purmerend Tel: 0299-457239 Vergeet u niet een kopie van een geldig legitimatiebewijs mee te zenden!
Afdeling CMA / 20-4-2015 / 14021
5
Ontvangst kopie (in te vullen door medewerker van het Centraal Medisch Archief) Naam Datum Handtekening
Kopie opgestuurd door Naam Datum Handtekening
Afdeling CMA / 20-4-2015 / 14021
6
