Codeerhandleiding Minimale Ziekenhuis Gegevens

FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de voedselketen en Leefmilieu DG 1 Dienst Datamanagement

Codeerhandleiding Minimale Ziekenhuis Gegevens September 2006

Codeerhandleiding – Minimale Ziekenhuis Gegevens Officiële Versie 1.3 – september 2006

1

WAARSCHUWING

Deze coderingshandleiding is de derde officiële versie (V1.3.), gepubliceerd door de FOD.

Met deze versie wordt de vorige versie van de coderingshandleiding aangepast zonder de structuur en de items te wijzigen. Sommige items werden gewijzigd na consultatie van de onderzoeksequipes en de werkgroep. De wijzigingen hebben betrekking op de lay-out van dit document en/of hebben als doelstelling de nauwkeurigheid, leesbaarheid en de overeenstemming tussen de Nederlandstalige en Franstalige versie te verbeteren. De aangepaste en/of toegevoegde tekst werdt in het grijs aangeduid. De zinnen en woorden die werden verwijderd werden vervangen door ***

Deze versie is de definitieve voor de nieuwe registratie in 2007.

Nieuwe versies (2.1., …) met een wijziging van de items kunnen gepubliceerd worden na 2007 en dit aan de hand van aanbevelingen van de permanente commissie voor actualisatie.

Het is uitdrukkelijk afgeraden om eerdere versies of persoonlijke versies te gebruiken.


2

INHOUDSOPGAVE 1. Deel I ..............................................................................................................................4 1.1. Inleiding...................................................................................................................... 4 1.2. Wat zijn de MZG? ...................................................................................................... 4 1.3. Toegediende verpleegkundige zorgen:....................................................................... 4 1.3.1. Wat zijn de toegediende verpleegkundige zorgen? ................................................ 5 1.3.3Wat is een registratiedag?............................................................................................... 6 1.4. Patiëntengegevens ...................................................................................................... 7 2. Deel II ........................................................................................................................8 2.1. Inleiding...................................................................................................................... 8 2.2. De opbouw van de MZG zorgitems ........................................................................... 8 2.2.1. De domeinen........................................................................................................... 9 2.2.2. De klassen............................................................................................................... 9 2.2.3. De items................................................................................................................ 10 2.2.4. De keuzemogelijkheden ....................................................................................... 10 2.3. Definities .................................................................................................................. 10 2.4. De verpleegkundige zorgen ..................................................................................... 12 Domein I: Zorg bij de elementair fysiologische functies ..................................................... 13 Klasse A: Bevorderen van activiteiten en lichaamsbeweging.......................................... 14 Klasse B: Zorg voor de uitscheiding ................................................................................ 15 Klasse C: Zorg voor de mobiliteit .................................................................................... 24 Klasse D: Zorg voor voeding ........................................................................................... 29 Klasse E: Bevorderen van lichamelijk comfort................................................................ 36 Klasse F: Ondersteunen van persoonlijke zorg ................................................................ 40 Domein 2 : Complexe fysiologische functies....................................................................... 46 Klasse G: Zorg voor de *** elektrolytenbalans en het zuur-base-evenwicht .................. 47 Klasse H: Zorg bij geneesmiddelengebruik...................................................................... 52 Klasse I: Neurologische zorg............................................................................................ 57 Klasse K: Zorg voor de ademhaling ................................................................................. 59 Klasse L: Huid- en wondverzorging................................................................................. 62 Klasse M: Temperatuurregeling ....................................................................................... 71 Klasse N : Zorg voor de weefseldoorbloeding ................................................................. 72

Domein 3 : Gedrag ................................................................................................. 79 Klasse O : Gedragstherapie .............................................................................................. 80 Klasse P : Cognitieve therapie.......................................................................................... 82 Klasse Q: Bevorderen van de communicatie.................................................................... 84 Klasse R : Ondersteunen bij probleemhantering .............................................................. 85 Klasse S : Patiëntenvoorlichting....................................................................................... 88 *** ........................................................................................................................................ 89

Domein 4 : Veiligheid .......................................................................................... 90 Klasse V: Risicobestrijding .............................................................................................. 91

Domein 5 : Gezin en familie............................................................................ 98 Klasse W : Zorg rondom geboorte ................................................................................... 99 Klasse X : Zorg voor gezin en familie............................................................................ 104

Domein 6: Gezondheidszorgbeleid ........................................................... 105 Klasse Y : Bemiddeling in de zorg................................................................................. 106 Klasse Z : Beheer van zorgvoorzieningen & informatiebeheer ..................................... 108


3

1. Deel I 1.1. Inleiding o Het uitgangspunt van de registratie van minimale ziekenhuis gegevens (MZG) is een weergave te kunnen geven van de verpleegkundige zorg uitgevoerd door het verpleegkundig personeel. De MZG registratie heeft als doel informatie te verzamelen voor heel diverse toepassingen zoals een personeelsallocatiesysteem, financiering van verpleegkundige activiteit in het ziekenhuis, kwaliteitstoetsing enz. 1.2. Wat zijn de MZG? De te registreren gegevens via de minimale ziekenhuis gegevensregistratie omvatten: • algemene gegevens van de instelling; • de toegediende verpleegkundige zorgen; • patiëntengegevens; • gegevens per verpleegafdeling. o Aangezien dit document gericht is aan verpleegkundigen en vroedkundigen die de zorg registreren, worden enkel de onderdelen ‘de verpleegkundig toegediende zorgen’ en ‘patiëntengegevens’ gedetailleerd besproken.. 1.3. Toegediende verpleegkundige zorgen: o Voor het in kaart brengen van de toegediende verpleegkundige zorgen worden er verschillende gegevens opgevraagd zoals het erkenningsnummer, het registratiejaar, het registratiesemester, de verblijfsnummer van de patiënt, het verpleegeenheidsnummer etc. Deze gegevens worden vaak centraal in het ziekenhuis opgesteld en bewaard waardoor verpleegkundigen meestal niet in aanraking komen met deze gegevens. De gegevens waarbij meestal wel een notitie noodzakelijk is op de verpleegeenheid zijn de volgende : • • • •

opnamedatum; ontslagdatum; registratiedag; nummer verpleegeenheid.

Opnamedatum en -uur o Dit is de datum en het uur van de dag waarop de patiënt opgenomen wordt op de afdeling. Ontslagdatum en -uur o Dit is de datum en het uur van de dag waarop de patiënt ontslagen wordt op de afdeling. Registratiedag o Dit is de datum van de dag waarop geregistreerd wordt. Deze datum geeft aan op welke datum uit de MZG periode de MZG items betrekking hebben en maken het mogelijk de verpleegkundige activiteiten op een verpleegeenheid te koppelen met de personeelsgegevens van de desbetreffende verpleegeenheid. Nummer verpleegeenheid o Deze nummers worden bepaald door de MZG verantwoordelijke van de instelling en moeten éénduidig en uniek zijn voor alle verpleegeenheden in een zelfde instelling. Codeerhandleiding – Minimale Ziekenhuis Gegevens 4 Officiële Versie 1.3 – september 2006

1.3.1. Wat zijn de toegediende verpleegkundige zorgen? o De lijst van zorgitems beoogt de uitgevoerde verpleegkundige zorg in beeld te brengen. Deze lijst wordt ingedeeld in 25 klassen. Voor de structuur van MZG werd gebruik gemaakt van het raamwerk van de Nursing Interventions Classification (NIC).1 . De structuur bestaat uit 4 hiërarchische niveau’s. Het hoogste niveau bestaat uit 6 domeinen. Onder deze domeinen vallen 26 klassen die het 2de niveau vormen. o Het 3de niveau bestaat uit MZG items. Sommige items worden op hun beurt nog eens onderverdeeld in mutueel exclusieve keuzemogelijkheden. Deze keuzemogelijkheden vormen het 4de en laagste hiërarchische niveau. Voor een uitgebreide definiëring en beschrijving van de klassen, items en keuzemogelijkheden wordt verwezen naar deel II van dit document. 1.3.2. Welke gerealiseerde verpleegkundige interventies worden geregistreerd? De registratie van de verpleegkundige gegevens van de MZG is een minimale verpleegkundige registratie en niet een zorgregistratie.

Dit betekent: •

De verpleegkundige interventies (zoals gedefinieerd en bepaald in de coderingshandleiding), gerealiseerd door de beoefenaars van de verpleegkunde (hoofdverpleegkundige, verpleegkundige, vroedkundigen, verzorgingsassistenten, art. 54 bis, zorgkundigen, brancardiers ingeschreven als zorgkundige in het kader van K.B. 78), worden geregistreerd. Een verpleegkundige interventie uitgevoerd door een logistiek assistent(e) is niet legaal (M.B. 17 juni 1997 definieert de rol van de logistiek assistent(e)) en kan bijgevolg niet geregistreerd worden in de verpleegkundige gegevens van de MZG.

•

Interventies uitgevoerd door patiënten of niet verpleegkundig personeel zoals geneesheren, kinesitherapeuten, paramedisch personeel, sociaal assistent, psycholoog, …..worden niet geregistreerd, zelfs indien ze deel uitmaken van het personeel van de verpleegeenheid.

•

De verpleegkundige gegevens van de MZG worden geregistreerd indien een verpleegkundige interventie werd gerealiseerd in de verpleegeenheid door een beoefenaar van de verpleegkunde die permanent of tijdelijk verbonden is aan de eenheid (mobiele equipe, verpleegkundige van een andere verpleegeenheid, centrale transportdienst, centrale labodienst, interim-verpleegkundige, …)

•

Indien er verpleegkundige handelingen werden uitgevoerd van een ondersteunende centrale dienst (brancardiers, mobiele ploeg, centrale labodienst,….) dan moeten deze diensten geregistreerd worden.

De registratie van de gerealiseerde verpleegkundige interventies gebeurt telkens op het niveau van de verpleegeenheid waar de patient verblijft.


5

Het verantwoordelijkheidsprincipe is een bijkomend aspect in de registratie: • De gerealiseerde verpleegkundige interventies bij een patient fysiek aanwezig in de verpleegeenheid staan onder de verantwoordelijkheid van de verpleegequipe of het personeel geaffecteerd aan deze verpleegeenheid. Deze worden in rekening gebracht in de registraties voor deze verpleegeenheid. • De gerealiseerde verpleegkundige interventies bij een patiënt fysiek afwezig van de verpleegeenheid (vb. cafetaria) zijn onder verantwoordelijkheid van de verpleegequipe of het personeel geaffecteerd aan de verpleegeenheid, waar de patiënt verblijft. De gerealiseerde verpleegkundige interventies, uitgevoerd door personeel dat zich verplaatst van de eenheid, worden eveneens geregistreerd door de betreffende eenheid. 1.3.3Wat is een registratiedag? o De MZG registratiedag loopt van 0 - 23u59. Er is een registratie per dag, per patiënt en per verpleegafdeling. o Wanneer een patiënt gedurende een registratiedag op meerdere verpleegafdelingen verblijft (bv. een patiënt verhuist van de ICU naar een heelkundige afdeling), zijn er meerdere MZG registraties per patiënt. Gemeten zorgen zijn dus enkel toe te wijzen aan één bepaalde afdeling. Er worden geen registraties over diensten heen doorgegeven bij het verhuizen van de patiënt naar een andere verpleegafdeling (geen “concatinatie” van gegevens). o In de registratie wordt de volgorde van de verpleegafdelingen waar de patiënt verbleven heeft en de duur van zijn verblijf (in dagen indien langer dan 24u; in uren indien minder dan 24u) geregistreerd. o Per registratie wordt de tijdsduur (uitgedrukt in uren) aangegeven waarop deze registratie betrekking heeft. Als een patiënt een hele registratiedag op een eenheid verbleven heeft, is dit 24u. Wanneer een patiënt gedurende een registratiedag opgenomen, ontslagen of getransfereerd wordt naar een andere verpleegafdeling is dit minder dan 24u. Om dit te berekenen wordt er gewerkt met het opname- en ontslaguur van de afdeling. Bv. De patiënt verblijft op de afdeling ‘A’ maar wordt om 18u getransfereerd naar de afdeling ‘B’ Op afdeling ‘A’ was hij 18u aanwezig en op afdeling ‘B’ was hij 6u aanwezig. Op welke afdelingen worden zorggegevens geregistreerd? o In deze paragraaf wordt de plaats besproken waar de verpleegkundige zorgen geregistreerd dienen te worden. o De verpleegkundige activiteiten worden via MZG geregistreerd op spoedgevallenzorg, (C, D, H) dagziekenhuis (Z), en alle hospitalisatieafdelingen. o Met inbegrip van: Geriatrie (G), S-verpleegafdeling (S1 tot S6), Pediatrie (E), Heelkunde (C), Interne geneeskunde (D), Intensieve zorgen (I), Gemengde verpleegafdeling (H*), Maternele verpleegafdeling (M), MIC-dienst voor intensieve observatie van hoogrisicozwangerschappen (MI), afdeling voor niet-intensieve neonatale zorg (N*), NIC-dienst voor intensieve neonatale zorg (NI) en Verloskamer (OB, met uitzondering van de zorgen na een sectio). o De verpleegkundige activiteiten worden niet geregistreerd op: Operatiezaal, Recovery, Medisch technische afdelingen, Consultatie, Dialyse-afdeling, Codeerhandleiding – Minimale Ziekenhuis Gegevens Officiële Versie 1.3 – september 2006

6

Verpleegafdeling Neuro-psychiatrie voor observatie en behandeling (A), Verpleegafdeling Neuro-psychiatrie voor kinderen (K), Verpleegafdeling voor Neuropsychiatrische behandeling (T) en Ambulante spoedgevallenzorg.

Bemerking: o De afdelingen Materniteit en Bevallingskwartier worden afhankelijk van de organisatie van het ziekenhuis apart of samen geregistreerd. Er zal dan ook een aparte kenletter voor beide typen van afdelingen gehanteerd worden.

1.4. Patiëntengegevens o Deze gegevens worden geregistreerd voor alle patiënten opgenomen op hoger vermelde verpleegeenheden (1.3.4). o Om de anonimiteit van de gegevens te waarborgen, worden zowel op het niveau van de patiënt, als op dat van het ziekenhuis de nodige garanties in de registratie ingebouwd. o De patiëntengegevens houden volgende aspecten in: o uniek, anoniem patiëntennummer (door het ziekenhuis bepaald); o geboortejaar en geslacht van de patiënt; o datum en uur van opname en ontslag in/uit de verpleegafdeling.


7

2.

Deel II

2.1. Inleiding o Dit onderdeel bespreekt in detail de zorgitems die geregistreerd moeten worden. Er wordt aandacht besteed aan de logische opbouw van de classificatie waarin de items zijn ondergebracht. Nadien worden enkele belangrijke termen gedefinieerd die regelmatig voorkomen in de beschrijving van de items. In het laatste hoofdstuk worden de items in detail toegelicht en uitgewerkt. 2.2. De opbouw van de MZG zorgitems o De structuur waarin de MZG items zijn ondergebracht bestaat uit 4 niveau’s. Het 1ste niveau bestaat uit 6 domeinen. Het 2de niveau bestaat uit 23 klassen, het 3de niveau uit 78 items en het 4de niveau bestaat uit keuzemogelijkheden.

4 Niveau’s:

6 Domeinen 23 Klassen 78 MVG Items Keuzemogelijkheden

o Deze 4 niveau’s komen ook terug in de opbouw van de MZG code. Deze codes bestaan uit 4 karakters. Dit wordt toegelicht aan de hand van een voorbeeld. o Karakter 1: De letter die verwijst naar de NIC-klasse o Karakter 2: Het cijfer dat verwijst naar het item o Karakter 3: Het cijfer dat verwijst naar de keuzemogelijkheid o Karakter 4: Een reservecijfer Klasse

R R

1 1

1 O 2 O

Basis emotionele ondersteuning Gerichte emotionele

R

1

3 O

Opvang van een emotionele

Item Keuzemogelijkheid Reservecijfer


8

2.2.1. De domeinen Het 1ste hiërarchisch niveau van de MZG zorgitems bestaat uit 6 overkoepelende domeinen. Deze domeinen zijn opgebouwd i.f.v. zorgen m.b.t. de volgende aspecten: • Elementaire fysiologische functies • Complexe fysiologische functies • Gedrag • Veiligheid • Gezin en familie • Gezondheidszorgstelsel. 2.2.2. De klassen o Onder elk van deze domeinen vallen één of meerdere klassen. In de huidige klassificatie zijn 23 klassen ingevuld. De klassen worden in de volgende paragraaf weergegeven per domein. • Domein I: Elementaire fysiologische functies o A) Bevorderen van activiteiten en lichaamsbeweging o B) Zorg voor de uitscheiding o C) Zorg voor de mobiliteit o D) Zorg voor voeding o E) Bevorderen van lichamelijk comfort o F) Ondersteunen van de persoonlijke zorg • Domein II: Complexe fysiologische functies o G) Zorg voor de elektrolytenbalans en het zuur-base-evenwicht o H) Zorg bij geneesmiddelengebruik o I ) Neurologische zorg o K) Zorg voor de ademhaling o L) Huid- en wondverzorging o M) Temperatuurregeling o N) Zorg voor de weefseldoorbloeding • Domein III: Gedrag o O) Gedragstherapie o P) Cognitieve therapie o Q) Bevorderen van de communicatie o R) Ondersteunen bij probleemhantering o S) Patiëntenvoorlichting • Domein IV: Veiligheid o V) Risicobestrijding • Domein V: Gezin en familie o W) Zorg rondom de geboorte o X) Zorg voor gezin en familie • Domein VI: Gezondheidszorgstelsel. o Y) Bemiddeling in de zorg o Z) Beheer van zorgvoorzieningen & informatiebeheer


9

De klassen J, T en U zijn klassen die bestaan binnen de NIC classificatie, maar die binnen de MZG registratie niet zijn ingevuld. Ze worden dan ook niet weergegeven in deze bundel. Deze blijven echter wel ter beschikking voor invulling in de toekomst.

2.2.3. De items o Onder elke klasse vallen één of meerdere items. Deze items worden in 2.4. in detail beschreven aan de hand van de volgende structuur: •

Definitie: de definitie geeft aan wat onder het item wordt verstaan.

•

Scoremogelijkheid: onder scoremogelijkheid wordt op een overzichtelijke wijze de toegelaten scores en hun respectievelijk betekenis vermeld. Wanneer er meerdere scores toepasbaar zijn tijdens 1 registratiedag, wordt de hoogste score geregistreerd.

•

Controle: de controle geeft de voorwaarden weer waaraan moet voldaan worden om het item te kunnen scoren.

•

Opmerking: bij de opmerking worden alle nodige bijkomende toelichtingen verduidelijkingen, bijzonderheden, uitzonderingen opgesomd waarmee rekening moet gehouden worden om het item concreet te registreren.

2.2.4. De keuzemogelijkheden o Sommige items worden onderverdeeld in keuzemogelijkheden. De keuzemogelijkheden hebben als doel de items nog specifieker te maken. Binnen 1 item kan slechts één keuzemogelijkheid gescoord worden. Indien er twee keuzemogelijkheden samen voorkomen op één registratiedag, wordt keuzemogelijkheid met de hoogste MZG code gekozen. Dit wordt toegelicht aan de hand van een voorbeeld. o Wanneer een zorgverlener ‘basis emotionele ondersteuning’ (MZG-code:R110) geeft en ook aan ‘opvang van een emotionele crisis’ (MZG-code R130) uitvoert, kan er maar één keuzemogelijkheid gescoord worden, namelijk R130.

2.3. Definities o De volgende paragrafen verduidelijken enkele definities van de termen die gebruikt worden in het beschrijven van de items. De termen die gebruikt worden in de beschrijving van de items worden met een indexcijfer aangeduid om te verwijzen naar de definitie (bv. patientendossier²). 1) Definitie ‘zorgverlener’ o In deze registratiebundel zal de verzamelnaam ‘zorgverlener’ gebruikt worden. Een zorgverlener is een professionele hulpverlener, die deel uitmaakt van de verpleegequipe (cfr. 1.3.2.). 2) Definitie ‘patiëntendossier’ o Een patiëntendossier is het geheel van patiëntgegevens. Dit is ruimer dan enkel het verpleegdossier. Met patiëntendossier wordt het geheel van medisch, verpleegkundig paramedisch en sociaal-psychologisch dossier bedoeld, dat wordt gearchiveerd door Codeerhandleiding – Minimale Ziekenhuis Gegevens Officiële Versie 1.3 – september 2006

10

de instelling na het verblijf van de patiënt. Dit kan bestaan uit zowel elektronische als niet elektronische documenten. 3) Meetinstument. Het betreft een gavalideerd wetenschappelijk meetinstument. De validiteit werd minstens erkend door een publicatie in een wetenschappelijk tijdschrift en bij voorkeur in peer-reviewd wetenschappelijk tijdschrift terug te vinden (Medline, CINAHL, INIST-CNRS, BDSP…). De wetenschappelijke referenties van het gebruikte meetinstument kunnen voorgelegd worden aan de verpleegkundige auditeurs. De handleiding en de wetenschappelijke referenties moeten beschikbaar zijn op de verpleegeenheid.

4) Definitie ‘significante naaste’ o Dit is een familielid, partner of nauwe vriend/kennis die de patiënt in het ziekenhuis bijstaat en/of de patiënt thuis zal begeleiden wanneer deze uit het ziekenhuis wordt ontslagen. 5) Definitie ‘educatie’ o De educatie bestaat uit een verpleegkundige zorg met kunnen en het handelen van de patiënt eenvoudiger verandering van gedrag te bekomen bij de patiënt, zijn Een standaardeducatieplan moet minstens bestaan uit handelen, geprogrammeerde educatiesessies en een resultaten.

de bedoeling het kennen, het te maken. Het opzet is een familie of significante naaste. een evaluatie van kennis en evaluatie van de bekomen

6) Definitie ‘standaardplan’ o Een standaardplan is een referentie voor gebruik bij een specifieke verpleegkundige diagnose of probleem. o Het omvat de omschrijving van het probleem, de geplande interventies in relatie tot het probleem en een evaluatie van de verkregen resultaten. 6bis) Definitie protocol’ o Een protocol beschrijft de uitvoeringswijze (gebruikt materiaal, producten manier van verzorgen) van een bepaalde medische of verpleegkundige techniek. 7) Definitie ‘24u op 24u’ of onondebroken verblijf op een zorgeenheid. o De vermelding 24h/24h betekent ‘continu tijdens het verblijf op de verpleegeenheid en dit van 0 tot 23u59’. Indien de patiënt minder dan 24 uur verblijft op de verpleegeenheid (onderzoek, ingreep, transfer naar een andere verpleegeenheid,….) betekend 24u het gedurende het ganse verblijf van de patiënt op de verpleegeenheid. o Indien een patiënt voor de volledige duur van de registratie verblijft op een eenheid maar afwezig is wegens een onderzoek, een chirurgische ingreep,…dan wordt deze afwezigheid niet in aanmerking genomen, dwz. dat de zorgperiode als ononderbroken wordt aanzien. Bv. de patiënt verblijft op de interne afdeling D2 van 0 tot 10 u., Codeerhandleiding – Minimale Ziekenhuis Gegevens Officiële Versie 1.3 – september 2006

11

vervolgens gaat hij naar radiologie voor een abdominale foto van 10 tot 12u. en komt hij terug naar D2 van 12 tot 23u59. In deze situatie registreert men één zorgperiode. o Indien, gedurende het verblijf, de patiënt verblijft op verschillende eenheden waar MZG geregisteerd wordt, dan gelden er verschillende zorgperioden. Bv. de patiënt verblijft op de afdeling C1 van 0 tot 9u30., van 9u30 tot 17u. verblijft hij op OK en ontwaakzaal, van 17 tot 21u. verblijft hij op IZ en daarna keert hij terug naar C1 van 21 tot 23u59. In deze situatie worden er 3 zorgperioden geregisteerd (want er is geen registratie op OK en ontwaakzaal). 8) de woorden’ benoemd’, ‘aangeduid’en ‘genoteerd’ in het dossier o Indien de woorden’ benoemd’ ,‘aangeduid’ en ‘genoteerd’ in het dossier vermeld worden onder de rubriek ‘controle’ dan wordt hieronder verstaan dat men zowel de planning als uitvoering van de zorg dient neergeschreven te zien. Een planning wordt gewoonlijk opgesteld vooraleer men de zorg uitvoert. Na het uitvoeren van de zorg wordt de volgende gepland. In noodsituaties gebeurt de planning en validering van de zorg op het ogenblik van de uitvoering. 9) multidisciplinair Drie disiplines, waarvan minstens één verpleegkundige/vroedkundige, stellen een gemeenschappelijk zorgplan op en/of evalueren het zorgplan tijdens een overlegvergadering. Discipline dient begrepen te worden als beroep bepaald in het K.B. 78. 10) verpleegprobleem o Een verpleegprobleem of verpleegkundige diagnose is een klinische uitspraak over de reacties van een persoon, gezin of groep op feitelijke of dreigende levensprocessen. De verpleegkundige diagnose is de grondslag voor de keuze van verpleegkundige interventies.

2.4. De verpleegkundige zorgen


12

Domein I: Zorg bij de elementair fysiologische functies Interventies gericht op de ondersteuning van de functionele gezondheidstoestand.


13

Klasse A: Bevorderen van activiteiten en lichaamsbeweging

Definitie Interventies gericht op de ondersteuning bij lichamelijke activiteiten en het energiebehoud en -verbruik. Item A1**: Lichamelijke oefeningen

A100: Gestructureerde lichamelijke oefeningen Definitie Passieve of actieve lichamelijke oefeningen, begeleid en opgevolgd door een zorgverlener, die geïntegreerd zijn in een standaard zorgplan of specifiek voorgeschreven zijn voor een patiënt en geïntegreerd in het zorgplan. Dit standaard zorgplan of het zorgplan, specifiek voor een patiënt, is uitgeschreven door een kinesist, arts, verpleegkundige of een multidisciplinair team. •

Passief: bewegingsoefeningen van de patiënt die uitgevoerd worden door een zorgverlener

•

Actief: bewegingsoefeningen, uitgevoerd door de patiënt, en dit onder het permanent toezicht van de zorgverlener

Scoremogelijkheid o 1 = Aanwezig. Controle o Het standaard zorgplan of het zorgplan specifiek voor een patiënt is aanwezig in het patiëntendossier. o Op minstens wekelijkse basis moet er in het patiëntendossier een verslag terug te vinden zijn waarin de doelstellingen geëvalueerd worden.

****


14

Klasse B: Zorg voor de uitscheiding Definitie Interventies gericht op de totstandkoming en instandhouding van uitscheidingspatronen en de zorg voor de gevolgen van gewijzigde patronen.

regelmatige

Item B1**: Zorgen aan het kind (<5jaar) m.b.t. uitscheiding

B100: Zorgen aan het kind (<5jaar) m.b.t. uitscheiding Definitie Het geheel van zorgen m.b.t. de uitscheiding van het kind jonger dan 5 jaar zoals bv. luier verversen, aanbrengen van crème/poeders, installatie van, en /of toezicht op een kind dat op het toilet (potje) zit. Scoremogelijkheid 1=

Zorg aan het kind dat zindelijk is, maar wordt bijgestaan door een zorgverlener1. Bv. het kind wordt tijdens de toiletgang in het oog gehouden en/of bijgestuurd m.b.t. de uitscheiding.

2=

Zorg aan het kind dat overdag zindelijk is, maar ’s nachts bijgestaan wordt door een zorgverlener wegens niet zindelijk zijn.

3=

Zorg aan het niet zindelijke kind zowel overdag als ’s nachts. bv. op regelmatige tijdstippen de luier controleren en verversen.

Controle o Leeftijd van de patiënt. o De zorgen m.b.t. de uitscheiding worden benoemd in het patiëntendossier². Opmerking o Indien aan het leeftijdscriterium niet is voldaan, wordt dit item niet gescoord. Als criterium voor de leeftijdsbepaling wordt de leeftijd genomen op de dag van opname. o Voor het scoren van de uitscheiding bij een kind < 5 jaar is dit item voldoende tenzij een sonde, of een stoma aanwezig is. (bv. Urinaire uitscheiding: zorg aan een urinair stoma (B240), Urinaire uitscheiding: zorg aan een urinaire verblijfssonde (B250), Uitvoeren van een blaassondage (B300), Fecale uitscheiding: zorg m.b.t. een fecaal stoma/pouch (B440), Toediening lavement en/of verwijderen faecalomen en/of het plaatsen van een rectale canule ter preventie of ter behandeling van obstipatie (B500) en educatie m.b.t. urinaire en/of fecale uitscheiding (B600)).


15

Item B2**: Zorg bij urinaire uitscheiding (Indien er meerdere keuzemogelijkheden zijn op de dag van registratie, wordt de interventie aangeduid met de hoogste MZG-code : B250>B240>B230>B220>B210)

B210: Urinaire uitscheiding: het opvolgen van de mictie van de urinair continente patiënt Definitie Het opvolgen van de mictie van de urinair continente patiënt. Bv. navragen laatste mictie, toezicht houden op de urinaire uitscheiding (bv. frequentie, volume, kleur en geur) Scoremogelijkheid o

1 = Aanwezig.

Controle o De opvolging moet in het dossier terug te vinden zijn (bv.navragen laatste mictie).

Opmerking o Deze keuzemogelijkheid kan niet gescoord worden samen met het item ‘zorgen bij het kind (<5jaar) m.b.t. uitscheiding’ (B100).

B220: Urinaire uitscheiding: ondersteuning van de urinair continente patiënt Definitie De patiënt is continent, maar kan niet op eigen krachten of op onvoldoende veilige wijze de nodige hulpmiddelen hanteren om te urineren. Meer concreet wordt de patiënt geholpen op het toilet of op de toiletstoel, of wordt de bedpan of urinaal aangereikt. Scoremogelijkheid o

1 = Aanwezig.

Controle o De zorgen m.b.t. de uitscheiding worden benoemd in het patiëntendossier². Opmerking o Deze keuzemogelijkheid kan niet samen gescoord worden met het item ‘zorgen aan het kind (<5jaar) m.b.t. uitscheiding’ (B100)


16

B230: Urinaire uitscheiding: zorg bij de urinair incontinente patiënt Definitie De patiënt krijgt preventief of curatief hulpmiddelen voor het opvangen van urine (bv. luiers, onderleggers, condoomkatheter). Regelmatige controle, lediging of vernieuwing is vereist. Scoremogelijkheid o

1 = Aanwezig.

Controle o De zorgen m.b.t. de uitscheiding worden benoemd in het patiëntendossier². o De incontinentie wordt in het patiëntendossier2 gespecifieerd als een verpleegprobleem.

Opmerking o Een patiënt bij wie een verblijfssonde is aangebracht is niet incontinent. Zorg aan een urinaire verblijfssonde wordt gescoord in item B250. o Deze keuzemogelijkheid kan niet gescoord worden samen met het item ‘zorgen bij het kind (<5jaar) m.b.t. uitscheiding’ (B100).

B240: Urinaire uitscheiding: zorg aan een urinair stoma Definitie Verzorging van een patiënt met urinaire uitscheiding via een urinair stoma (= plakplaat + zakje). De patiënt heeft hulp nodig van een zorgverlener1 voor één of meerdere aspecten van de verzorging aan het urinair stoma. Scoremogelijkheid o

1 = Aanwezig.

Controle o De zorgen m.b.t. de uitscheiding worden benoemd in het patiëntendossier².

Opmerking o De wondverzorging aan een recente stoma-operatiewonde wordt gescoord bij L200. Van zodra de suturen of andere hechtingen verdwenen zijn bij een stoma-operatiewonde spreekt met niet meer van een recente stoma-operatiewonde. o Indien een sonde of suprapubische sonde aanwezig is, spreekt men van een verblijfssonde (B250). Enkel wanneer een plakplaat op de huid gekleefd is, spreekt men van een stoma, ongeacht de aanwezigheid van bv. urethercatheters. M.a.w. een plakplaat is het criterium om te spreken van een urinair stoma. Codeerhandleiding – Minimale Ziekenhuis Gegevens Officiële Versie 1.3 – september 2006

17

B250: urinaire uitscheiding: zorg aan een urinaire verblijfssonde Definitie Verzorging van een patiënt met een urinaire verblijfssonde (bv. verblijfssonde, suprapubische verblijfssonde, nefrostomiesonde …). De patiënt heeft hulp nodig van een zorgverlener1 voor één of meerdere aspecten van de verzorging aan de sonde (bv. de uitwendige zorg aan de blaassonde of meatuszorg, het ledigen en/of vervangen van de urinecollector, blaasspoelingen, tijdelijk afklemmen van de sonde etc.). Scoremogelijkheid o

1 = Aanwezig.

Controle

o De zorgen m.b.t. de urinaire verblijfssonde worden benoemd in het patiëntendossier² of er wordt verwezen naar een zorgplan. Opmerking

o In dit item worden urinaire stoma’s (B240) en condoomkatheters (B230) niet gescoord. o Indien een sonde of suprapubische sonde aanwezig is, spreekt men van een verblijfssonde. Enkel wanneer er een plakplaat op de huid gekleefd is, spreekt men van een stoma, ongeacht de aanwezigheid van bv. urethercatheters. M.a.w. een plakplaat is het criterium om te spreken van een stoma (B240). o Indien een verblijfssonde wordt geplaatst op de dag van registratie kan dit gescoord worden bij het item B300 ‘Uitvoeren van een blaassondage’.


18

Item B3**: Uitvoeren van een blaassondage

B300: Uitvoeren van een blaassondage

Definitie Het plaatsen of vervangen van een sonde of een katheter via de urethra of via een stomie, in de blaas of de kunstmatige blaas om tijdelijk of permanent urine te laten afvloeien. Scoremogelijkheid

o Aantal uitgevoerde blaassondages. Controle

o Het plaatsen of vervangen van een sonde of een katheter werd genoteerd in het patiëntendossier. o Het intermittent sonderen is aangeduid in het patiëntendossier. Dit kan onder de vorm van een aankruising of het neerschrijven van het resultaat (bv. aantal ml urine of coderingssysteem).

Opmerking

o Mislukte pogingen worden niet meegeteld. o Enkel het verwijderen van een verblijfssonde is onvoldoende om dit item te scoren.


19

Item B4**: Zorg bij Fecale uitscheiding (Indien er meerdere keuzemogelijkheden zijn op de dag van registratie, wordt de interventie aangeduid met de hoogste MZG-code : B440>B430>B420>B410)

B410: Fecale uitscheiding: het opvolgen van de defecatie van de fecaal continente patiënt

Definitie Het opvolgen van de defecatie van de fecaal continente patiënt. ( bv. navragen laatste stoelgang, navragen flatus postoperatief, frequentie, volume, consistentie, geur, kleur,…). Scoremogelijkheid 1 = Aanwezig. Controle o De opvolging moet in het dossier terug te vinden zijn Opmerking o Deze keuzemogelijkheid kan niet gescoord worden samen met het item ‘zorgen bij het kind (<5jaar) m.b.t. uitscheiding’ (B100).

B420: Fecale uitscheiding: ondersteuning van de fecaal continente patiënt

Definitie De patiënt is continent voor feces, maar kan niet op eigen krachten of op onvoldoende veilige wijze de nodige hulpmiddelen hanteren om te defeceren. Meer concreet wordt de patiënt geholpen op het toilet, de toiletstoel, of wordt de bedpan aangereikt. Scoringsmogelijkheid 1 = Aanwezig. Controle o Zorgen m.b.t. de uitscheiding worden benoemd in het patiëntendossier².

Opmerking o Deze keuzemogelijkheid kan niet gescoord worden samen met het item ‘zorgen bij het kind (<5jaar) m.b.t. uitscheiding’ (B100). Codeerhandleiding – Minimale Ziekenhuis Gegevens Officiële Versie 1.3 – september 2006

20

B430: Fecale uitscheiding: zorgen bij de fecaal incontinente patiënt

Definitie De patiënt krijgt preventief of curatief hulpmiddelen, voor het opvangen van stoelgang (bv. luiers, onderleggers). Regelmatige controle en vernieuwing is vereist. Scoremogelijkheid 1 = Aanwezig. Controle o De incontinentie wordt in het patiëntendossier² gespecifieerd als een verpleegprobleem. o Zorgen m.b.t. de uitscheiding worden benoemd in het patiëntendossier². Opmerking o Deze keuzemogelijkheid kan niet gescoord worden samen met het item ‘zorgen bij het kind (<5jaar) m.b.t. uitscheiding’ (B100).

B440: Fecale uitscheiding: zorg m.b.t. een fecaal stoma/pouch

Definitie Verzorging van een patiënt met fecale uitscheiding via een fecaal stoma (= plakplaat + zakje) (bv. colostomie, ileostomie of pouch). De patiënt heeft hulp nodig van een zorgverlener1 voor één of meerdere aspecten van de verzorging aan de stoma of pouch: de uitwendige zorg aan de stoma of pouch, het ledigen en/of vervangen van de stoelgangscollector en/of plakplaat. Scoringsmogelijkheden 1=

Zorg aan een fecaal stoma.

2=

Zorg aan een fecaal pouch.

Controle o Zorgen m.b.t. de uitscheiding worden benoemd in het patiëntendossier².

Opmerking o De wondverzorging aan een recente stoma-operatiewonde wordt gescoord bij L200. Van zodra de suturen of andere hechtingen verdwenen zijn bij een stoma-operatiewonde spreekt met niet meer van een recente stoma-operatiewonde. Codeerhandleiding – Minimale Ziekenhuis Gegevens Officiële Versie 1.3 – september 2006

21

Item B5**: Zorgen bij toediening lavement en/of verwijderen fecalomen en/of plaatsen van een rectale canule ter preventie of ter behandeling van obstipatie

B500: Toediening lavement en/of verwijderen faecalomen en/of het plaatsen van een rectale canule ter preventie of ter behandeling van obstipatie Definitie Het toedienen van een lavement en/of het manueel verwijderen van fecalomen en/of het plaatsen van een rectale canule of sonde ter preventie of ter behandeling van obstipatie houdt in: •

het spoelen van de darm via rectale weg of via colostomie (met inbegrip van glycerine en andere producten die rectaal of via een stoma worden ingebracht ter behandeling van obstipatie) o EN/OF

•

het geheel van zorgen om manueel, via anale weg of stoma, fecalomen te verwijderen. EN/OF •

het plaatsen van een rectale canule of sonde

Scoremogelijkheid

1 = Aanwezig. Controle o Het verpleegprobleem moet in het dossier genoteerd staan. o Zorgen m.b.t. de uitscheiding worden benoemd in het patiëntendossier².

Opmerking

o Preoperatieve lavementen (of lavementen voor bepaalde onderzoeken) worden niet in dit item gescoord. o Ook het toedienen van onopgeloste suppositoria’s zijn niet voldoende om dit item te scoren. o Tot dit item behoren enkel de lavementen ter preventie of ter behandeling van obstipatie


22

Item B6**: Educatie5 m.b.t. urinaire of/en fecale uitscheiding

B600: Educatie5 m.b.t. urinaire en/of fecale uitscheiding Definitie Het geheel van educatie met als doel het informeren, sensibiliseren of toelaten van het verwerven van bepaalde kennis, capaciteiten, competenties en het herwinnen van de autonomie met betrekking urinaire en/of fecale uitscheiding (bv. educatie met betrekking tot mictie, de verzorging van een stomie, bedwateren, het opvolgen van het mictiepatroon in functie van het behoud van de autonomie,... Dit item heeft betrekking op de patiënt, zijn familie of significante naaste. Scoremogelijkheid 1=

sensibilisatie en occasionele informatie met betrekking tot de urinaire en/of fecale uitscheiding.

2=

gestructureerde educatie met betrekking tot de urinaire en/of fecale uitscheiding.

Controle o occasioneel : het onderwerp van de informatie is genoteerd in het patiëntendossier. o gestructureerd : de educatie is genoteerd in het patiëntendossier en refereert naar een standaard zorgplan voor educatie of het geïndividualiseerd zorgplan in het patiëntendossier. Bemerking: o Op de materniteit, de pediatrie en de neonatologie, wordt educatie geschoord bij de baby.


23

Klasse C: Zorg voor de mobiliteit Definitie Interventies gericht op bewegingsbeperking en de zorg voor de gevolgen hiervan. Item C1** : Installeren van de patiënt

C110: Installatie van de bedlegerige patiënt Definitie Onder installatie van de bedlegerige patiënt worden die zorgen verstaan die men uitvoert om de patiënt in een goede, comfortabele houding te brengen in het bed. (Zo zal bijvoorbeeld de patiënt in een andere houding moeten geplaatst worden om te eten, te slapen, te lezen of omwille van medische redenen.) Scoremogelijkheid 1=

Installatie van de bedlegerige patiënt (00u00 tot 23u59) of tijdens het continu verblijf op de verpleegeenheid.

Controle o Zorgen m.b.t. de installatie van een bedlegerige patiënt (00u00 tot 23u59) worden benoemd in het patiëntendossier². o De reden van het bedlegerig zijn moet genoteerd staan in het dossier. o *** Opmerking o Specifieke decubituspreventie wordt niet in dit item opgenomen. Hiervoor wordt verwezen naar V100 ‘decubituspreventie: gebruik van dynamische antidecubitusmaterialen’ en V200 ‘decubituspreventie: wisselhouding’. C120: Installatie van de NIET bedlegerige patiënt

Definitie Onder zorg m.b.t. de installatie van de niet bedlegerige patiënt wordt verstaan: hulp bij het overbrengen van de patiënt van een bed naar een stoel, een zetel of rolstoel of omgekeerd. Scoremogelijkheid(Wanneer 2 mogelijkheden van hulp voorkomen tijdens de registratiedag, dient de hoogste score ingevuld te worden) 1.

Begeleiding van een installatie: de patiënt wordt (bv. om veiligheidsredenen) door een zorgverlener1 begeleid van zittend naar liggend of staande houding.


24

2.

Gedeeltelijke hulp bij installatie: De zorgverlener1 ondersteunt de patiënt maar deze laatste draagt een gedeelte van zijn lichaamsgewicht zelf.

3.

Volledige hulp bij installatie: De zorgverlener(s)1 draagt (dragen) het volledige gewicht van de patiënt al dan niet gebruik makend van hulpmiddelen (bv. een patiëntenlift).

Controle

o Zorgen m.b.t. de installatie van de niet bedlegerige patiënt worden benoemd in het patiëntendossier². Opmerking

o Er wordt duidelijk een verschil gemaakt tussen “installatie van de niet bedlegerige patiënt” (C120) en “hulp bij verplaatsen” (C200). Bij een installatie wordt de patiënt van de ene toestand (liggend, staand, zittend) in een andere toestand (liggend, staand, zittend) gebracht, al dan niet met een tussensteunpunt. Bij het verplaatsen van de patiënt wordt er met de patiënt (op welke wijze dan ook) een wandelafstand afgelegd in eenzelfde toestand (bv. meewandelen met een opstaande patiënt, rijden met een patiënt in een rolstoel). o Ook het uit het bed opnemen van een kind en het plaatsen in een relax of kinderstoel (of omgekeerd) is “een volledige hulp bij instalatie” van de niet bedlegerige patiënt.


25

Item C2**: Hulp bij verplaatsen van de patiënt binnen de afdeling

C200: Hulp bij verplaatsen van de patiënt binnen de afdeling Definitie Onder het verplaatsen van een patiënt wordt verstaan dat de patiënt door een zorgverlener1 geholpen wordt om zich te mobiliseren van de ene plaats naar de andere, ongeacht de hulpmiddelen die gebruikt worden en ongeacht de positie waarin ze verkeren (stappend, liggend of zittend). Scoremogelijkheid (Wanneer 2 mogelijkheden van hulp voorkomen tijdens de registratiedag, dient de hoogste score ingevuld te worden)

1=

Begeleiding bij het verplaatsen van de patiënt. De patiënt wordt begeleid door de zorgverlener1 om zich te verplaatsen. Bv. een onzekere bejaarde persoon, die angst heeft om te vallen, wordt door een zorgverlener1 arm in arm ondersteund om naar de eetzaal van de afdeling te gaan. Bv. Een kind wordt naar de eetzaal op de afdeling gebracht door de zorgverlener1 omdat het anders verloren loopt of in andere kamers zal binnenlopen.

2=

Volledige hulp bij het verplaatsen van de patiënt. De patiënt wordt verplaatst in een rolstoel, bed of patiëntenlift. Bv. bedlegerige patiënt wordt in een patiëntenlift naar de badkamer van de afdeling gebracht. Bv. een patiënt wordt met een rolstoel naar het venster van de kamer gereden omdat de patiënt niet de kracht heeft om dit zelf te doen.

Controle o Zorgen m.b.t. de mobiliteit worden benoemd in het patiëntendossier².

Opmerking

o Er wordt duidelijk een verschil gemaakt tussen “installatie van de niet bedlegerige patiënt” (C120) en “hulp bij verplaatsen” (C200). Bij een installatie wordt de patiënt van de ene toestand (liggend, staand, zittend) in een andere toestand (liggend, staand, zittend) gebracht, al dan niet met een tussensteunpunt. Bij het verplaatsen van de patiënt wordt er met de patiënt (op welke wijze dan ook) een wandelafstand afgelegd in eenzelfde toestand (bv. meewandelen met een opstaande patiënt, rijden met een patiënt in een rolstoel) binnen de afdeling. Codeerhandleiding – Minimale Ziekenhuis Gegevens 26 Officiële Versie 1.3 – september 2006

o Dit item (C200) kan ook gecombineerd worden met het item ‘Transport van de patiënt buiten de afdeling (C300).

Item C3**: Transport van de patiënt buiten de afdeling

C300: Transport van de patiënt buiten de afdeling

Definitie De patiënt wordt begeleid of verplaatst (te voet, in bed, per rolstoel of met andere hulpmiddelen) buiten de verpleegafdeling (intra of extra muros) door een beoefenaar van de verpleegkunde (zie 1.3.2) Dit omvat : o Het verlaten van de verpleegeenheid o Het terugkomen op de verpleegeenheid o Niet het transport tussen twee verpleeg-technische diensten of paramedische diensten (bv. kine, ergo,…) Het aantal beoefenaars in de verpleegkunde dat het transport verzorgt, wordt niet in rekening gebracht bij de berekening van dit item. Scoremogelijkheid

o Aantal transporten van en/of naar de verpleegeenheid.

Controle

o De reden(en) en het aantal transporten zijn genoteerd in het patiëntendossier.

Opmerking

o Indien het transport buiten de verpleegeenheid wordt gevolgd door een transport naar de verpleegeenheid, wordt het aantal transporten ‘2’. o ***


27

Item C4**: Aanwezigheid van tractie

C400: Aanwezigheid van tractie

Definitie Een lichaamsdeel van de patiënt wordt geïmmobiliseerd door middel van een tractie (met gewicht) bv. Heuptractie in het kader van orthopedische redenen. Scoremogelijkheid 3=

Aanwezig.

Controle

o Uit het patiëntendossier² is af te leiden dat een tractie aanwezig is (bv. controleparameters). Opmerking o Rolstoelschelpen, externe fixators, spalken, draagdoek, kussens en andere methoden van immobilisatie worden uitgesloten.


28

Klasse D: Zorg voor voeding Definitie Interventies gericht op de handhaving of wijziging van de voedingstoestand. Item D1** : Algemene zorgen m.b.t. de voeding (Voorafgaande opmerking: De patiënten in een goede eethouding brengen wordt in klasse C behandeld)

D110: Hulp bij voeding (in de patiëntenkamer) Definitie De patiënt in de patiëntenkamer helpen bij de voedselinname en/of het drinken via orale weg. Scoremogelijkheid (Wanneer 2 mogelijkheden van hulp voorkomen tijdens registratiedag, dient de hoogste score ingevuld te worden)

1.Basishulp: opvolging of logistieke ondersteuning (bv. snijden van vlees, smeren van boterhammen, openen verpakking, glas vullen met water, glas aangeven) bij de patiënt die zelfstandig eet en drinkt. 2.Gedeeltelijke hulp: hulp bij één of meerdere aspecten van het eten of drinken waarvoor de patiënt zelf niet instaat (bv. Patiënt helpen bij het drinken of bij het eten). 3.Volledige hulp: de patiënt wordt volledig geholpen voor eten en drinken door een zorgverlener tijdens het continu verblijf op de verpleegeenheid.

4.Permanente aanwezigheid en guiding door de zorgverlener en dit telkens gedurende iedere maaltijd wegens de aanwezigheid van voedingsproblemen te wijten aan een fysieke (bv. slikstoornis,…) of psychische (bv. acute verwardheid, anorexia nervosa,…) stoornis die frequente onderbrekingen of een ernstige verlenging van de duur van elke maaltijd tot gevolg heeft. Controle o Zorgen m.b.t. de voeding worden benoemd in het patiëntendossier². o Bij *** score 4 wordt de noodzaak tot continue aanwezigheid van een zorgverlener1 verantwoord door de aanduiding van de fysieke of psychische stoornis in het patiëntendossier². o Bij een score 4 op pediatrie is de permanente aanwezigheid van een zorgverlener gelinkt aan de noden van het kind op het moment van de maaltijd en in functie van zijn leeftijd en graad van ontwikkeling. *** Codeerhandleiding – Minimale Ziekenhuis Gegevens Officiële Versie 1.3 – september 2006

29

D120: Hulp bij voeding (in de eetzaal)

Definitie De patiënt in de eetzaal helpen bij de voedselinname en/of het drinken via orale weg. Met eetzaal wordt bedoeld: een ruimte, buiten de patiëntenkamers, speciaal ingericht voor het nuttigen van de maaltijd in groepsverband. Scoremogelijkheid (Wanneer 2 mogelijkheden van hulp voorkomen tijdens registratiedag, dient de hoogste score ingevuld te worden)

1.Basishulp: opvolging of logistieke ondersteuning (bv. snijden van vlees, smeren van boterhammen, openen verpakking) bij de patiënt die zelfstandig eet en drinkt. 2.Gedeeltelijke hulp: hulp bij één of meerdere aspecten van het eten of drinken waarvoor de patiënt zelf niet instaat (bv. Patiënt helpen bij het drinken of bij het eten). 3.Volledige hulp: de patiënt wordt volledig geholpen voor eten en drinken door een zorgverlener.

4.Permanente aanwezigheid en guiding door de zorgverlener en dit gedurende iedere maaltijd wegens de aanwezigheid van voedingsproblemen te wijten aan een fysieke (bv. slikstoornis,…) of psychische (bv. acute verwardheid, anorexia nervosa,…) stoornis die frequente onderbrekingen of een ernstige verlenging van de duur van elke maaltijd tot gevolg heeft.

Controle

o Zorgen m.b.t. voeding worden benoemd in het patiëntendossier². o Bij *** score 4 wordt de noodzaak tot continue aanwezigheid van een zorgverlener1 verantwoord worden door de aanduiding van de fysieke of psychische stoornis in het patiëntendossier². o Bij een score 4 op pediatrie is de permanente aanwezigheid van een zorgverlener gelinkt aan de noden van het kind op het moment van de maaltijd en in functie van zijn leeftijd en graad van ontwikkeling.


30

D130: De patiënt is 24u nuchter

Definitie De patiënt is de volledige dag van registratie nuchter omwille van medische redenen. Van zodra de patiënt één maaltijd heeft genuttigd tijdens de registratiedag, wordt hij niet meer als nuchter beschouwd. Wanneer de patiënt nog mag drinken is de patiënt NIET nuchter. Scoremogelijkheid 1=

De patiënt is nuchter (00u00 / 23u59) op de dag van registratie of gedurende de volledige zorgperiode.

Controle

o In het patiëntendossier² is duidelijk terug te vinden dat de patiënt nuchter was. Indien de patiënt geen 24u op de afdeling verbleef moet het feit dat hij nuchter was ***expliciet vermeld staan in het patiëntendossier². Opmerking

***


31

Item D2**: Zorg bij fles- en/of borstvoeding aan een kind

D200 : Zorg bij fles- en/of borstvoeding aan een kind

Definitie De verpleegkundige zorg m.b.t. het voeden van een kind. Meer specifiek betreft dit het geven van flesvoeding en/of ondersteunende hulp bij borstvoeding. Scoremogelijkheid

o Aantal voedingsmomenten waarbij • flesvoeding door een zorgverlener1 wordt gegeven EN/OF • de zorgverlener1 de moeder (vader) begeleidt en ondersteunt bij het voeden van het kind d.m.v. fles- en/of borstvoeding. Controle

o Het aantal voedingsmomenten moet in het patiëntendossier² eenduidig te tellen zijn, bijvoorbeeld a.d.h.v. klinische observaties per voedingsmoment. o De wijze waarop de voeding wordt toegediend (vb. flesvoeding, borstvoeding,…) en de taak van de zorgverlener moeten terug te vinden zijn in het patiëntendossier. Opmerking o Het louter klaarmaken en brengen van flesvoeding is onvoldoende om dit item te scoren. o Dit item kan slechts gescoord worden bij het kind en niet bij de moeder.


32

Items D3**: Toedienen van sondevoeding

D300: Toediening van sondevoeding Definitie Het geheel van verpleegactiviteiten m.b.t. het toedienen van sondevoeding bestaat uit het toedienen van vocht en/of voedingsstoffen via een maag-darmsonde of een gastrostomiekatheter (via spuit, pomp of druppelinfuus). Dit omvat: het klaarzetten of bereiden van voeding, het controleren van de positie en de doorgankelijkheid van de sonde, het residu bepalen, het toedienen van voeding of vocht en het naspoelen. Deze activiteit kan enkel gescoord worden indien ze uitgevoerd wordt door : •

een zorgverlener1 o OF

•

door de patiënt ***

Scoremogelijkheid 1=

Toedienen van vocht of sondevoeding via een (naso)gastrische sonde (geen huid perforatie).

2=

Toedienen van vocht of sondevoeding via een jejuno- of gastrostomie.

Controle

o De sondevoeding (product, hoeveelheid en uur) staat gepland in het patiëntendossier². o Het type van sonde moet ook in het dossier genoteerd staan.

Opmerking

o Een darmspoeling ter voorbereiding van een operatie of onderzoek wordt niet onder dit item gescoord. o Het verpleegkundig beleid bij een evacuerende maagsonde wordt in G200 ondergebracht.


33

Items D4**: Toedienen van Totale Parenterale Nutritie (TPN)

D400: Toediening TPN

Definitie Onder het toedienen van totale parenterale nutritie wordt verstaan dat de patiënt wordt gevoed via intraveneuze toediening van water, lipiden, proteïnen, glucose, vitaminen, oligo-elementen en mineralen. Vitaminen en oligo-elementen moeten niet noodzakelijk toegediend worden op de dag van registratie, de andere opgesomde voedingsstoffen wel. Deze TPN-componenten kunnen toegediend worden in aparte infusen ofwel in een speciaal samengestelde oplossing door de apotheker bereid. Scoremogelijkheid 1=

Aanwezig.

Controle o TPN (produktnaam) en de toedieningswijze staan aangeduid in het patiëntendossier²:. o Indien gewerkt wordt met losse componenten is de samenstelling van TPN terug te vinden in het patiëntendossier². Opmerking o Totale parenterale voeding wordt *** ook gescoord bij IV medicatie (H200 en H300).


34

Item D5**: Educatie m.b.t. voeding

D500: Educatie m.b.t. voeding Definitie Het geheel van educatie met als doel het informeren, sensibiliseren of toelaten van het verwerven van bepaalde kennis, capaciteiten, competenties met betrekking tot de voeding (bv. ondervoeding, vermindering van de algemene toestand,…). Dit item heeft betrekking op de patiënt, zijn familie of significante naaste. Scoremogelijkheid 1=

sensibilisatie en occasionele informatie met betrekking tot de voeding.

2=

gestructureerde educatie met betrekking tot de voeding.

Controle o occasioneel : het onderwerp van de informatie is genoteerd in het patiëntendossier. o gestructureerd : de educatie is genoteerd in het patiëntendossier en refereert naar een standaard zorgplan voor educatie of het geïndividualiseerd zorgplan in het patiëntendossier. Bemerking: o Op de materniteit, de pediatrie en de neonatologie, wordt educatie gescoord bij de baby.


35

Klasse E: Bevorderen van lichamelijk comfort Definitie Interventies gericht op de bevordering van gemak en comfort van de patiënt.

Item E1**: Symptoommanagement: pijn

E100: Symptoommanagement: pijn

Definitie Het systematisch opvolgen van pijn bij de patiënt. De zorgverlener1 observeert of bevraagt op regelmatige basis de pijn bij de patiënt met een meetinstrument³. De zorgverlener1 voert op basis van deze scores een zorgplan of staand order uit. Scoremogelijkheid o Aantal pijncontroles. Controle o De pijnscores, afgenomen met een meetinstrument³ zijn terug te vinden in het patiëntendossier², alsook de ***genomen acties. Opmerking o Het toedienen van (pijn)medicatie kan onder volgende items gescoord worden: H100 ‘toediening van geneesmiddelen SC/ID/IM’, H200 ‘aantal verschillende geneesmiddelen IV’, H300 ‘het meest frequent toegediende geneesmiddel IV of H400 ‘Toediening geneesmiddelen via aërosol, puff of zuurstoftent’.


36

Item E2**: Symptoommanagement: nausea & braken

E200: Symptoommanagement: nausea & braken Definitie Het systematisch opvolgen van nausea en braken van de patiënt. De zorgverlener1 observeert of bevraagt op regelmatige basis de nauseaklachten en/of het braken bij de patiënt met een meetinstrument³. De zorgverlener1 voert op basis van deze scores een zorgplan of staand order uit. Scoremogelijkheid o Aantal nausea en braakcontroles. Controle o De scores i.v.m. nausea en braken die werden afgenomen met een meetinstrument³ zijn terug te vinden in het patiëntendossier², alsook de *** genomen acties. Opmerking o Het toedienen van medicatie kan onder volgende items gescoord worden: H100 ‘toediening van geneesmiddelen SC/ID/IM’, H200 ‘aantal verschillende geneesmiddelen IV’, H300 ‘het meest frequent toegediende geneesmiddel IV of H400 ‘toediening geneesmiddelen via aërosol, puff of zuurstoftent’.


37

Item E3**: Symptoommanagement: moeheid

E300: Symptoommanagement: moeheid

Definitie Het systematisch opvolgen van moeheid bij de patiënt. De zorgverlener1 observeert of bevraagt op regelmatige basis de moeheid bij de patiënt met een meetinstrument³. De zorgverlener1 voert op basis van deze scores een zorgplan of staand order uit. Scoremogelijkheid o Aantal moeheidscontroles. Controle o De moeheidsscores, afgenomen met een meetinstrument³ zijn terug te vinden in het patiëntendossier², alsook de *** genomen acties. Opmerking o Het toedienen van medicatie kan onder volgende items gescoord worden: H100 ‘toediening van geneesmiddelen SC/ID/IM’, H200 ‘aantal verschillende geneesmiddelen IV’, H300 ‘het meest frequent toegediende geneesmiddel IV of H400 ‘Toediening geneesmiddelen via aërosol, puff of zuurstoftent’.


38

Item E4**: Symptoommanagement: sedatie

E400: Symptoommanagement: sedatie

Definitie Het systematisch opvolgen van de sedatie van de patiënt. De zorgverlener1 observeert of bevraagt op regelmatige basis de mate van sedatie bij de patiënt met een meetinstrument³. De zorgverlener1 voert op basis van deze score een zorgplan of staand order uit. Scoremogelijkheid o Aantal sedatiecontroles. Controle o De sedatiescores, afgenomen met een meetinstrument³ zijn terug te vinden in het patiëntendossier², alsook de *** genomen acties. Opmerking o Het toedienen van medicatie kan onder volgende items gescoord worden: H100 ‘toediening van geneesmiddelen SC/ID/IM’, H200 ‘aantal verschillende geneesmiddelen IV’, H300 ‘het meest frequent toegediende geneesmiddel IV of H400 ‘Toediening geneesmiddelen via aërosol, puff of zuurstoftent’.


39

Klasse F: Ondersteunen van persoonlijke zorg Definitie Interventies gericht op de ondersteuning van of hulp bij routinematige activiteiten van het dagelijkse leven. Item F1** : Hygiënische verzorging F110 : Hygiënische zorgen aan lavabo, bed (waskom) of couveuse Definitie Hygiënische lichaamsverzorging aan de lavabo, bed (waskom) of couveuse. Dit omvat (limitatieve lijst!): het wassen van het lichaam met of zonder het wassen van het hoofdhaar en/of het tandenpoetsen en/of het scheren (baard- en snorzorg). Scoremogelijkheid 1.Basis ondersteuning: opvolging of logistieke ondersteuning van de hygiënische zorgen die door de patiënt worden uitgevoerd. Deze score geldt ook indien er enkel logistieke hulpmiddelen aangereikt worden voor wassen (b.v. waskom, washandje, zeep… aanbieden). 2.Gedeeltelijke hulp bij hygiëne: een zorgverlener1 helpt de patiënt bij de hygiënische verzorging (bv. rug, benen) en de patiënt of de significante naaste4 voert al dan niet bepaalde aspecten zelf uit. 3.Volledige hulp bij hygiëne: de patiënt wordt volledig geholpen door de zorgverlener voor de hygiënische verzorging 4. Permanente aanwezigheid en guiding door de zorgverlener gedurende de hygiënische verzorging is vereist en dit omwille van een fysieke of psychische stoornis die frequente onderbrekingen of een ernstige verlenging van de duur van de hygiënische verzorging tot gevolg heeft. De zorgverlener stimuleert en observeert de patiënt. Controle o Zorgen m.b.t. de hygiënische verzorging worden gedetailleerd genoteerd in het patiëntendossier (bv. toilet aan lavabo met hulp voor rug en voeten tgv. beperkte mobiliteit van de bovenarmen) o Wat betreft score 4, dient de permanente aanwezigheid van de zorgverlener verantwoord te worden door de vermelding in het patiëntendossier van de fysieke of psychische stoornis. Opmerking o Indien de patiënt op de dag van registratie ook in bad werd gewassen, primeert de keuzemogelijkheid F120. o Het wassen van het hoofdhaar en/of tanden poetsen en/of scheren van de patiënt wordt dus ook beschouwd als gedeeltelijke hulp. o Echter, in het bepalen van de score wordt de verzorging van oren, ogen, nagels, neus, navel of tepel niet mee in rekening gebracht. o Lijktooi kan niet gescoord worden binnen dit item.


40

F120: Hygiënische zorgen in een bad of douche Definitie Hygiënische lichaamsverzorging in bad of douche. Dit omvat (limitatieve lijst!): het wassen van het lichaam en/of het hoofdhaar en/of het tandenpoetsen en/of het scheren (baard- en snorzorg). Scoremogelijkheid 1.Basis ondersteuning: opvolging of logistieke ondersteuning van de hygiënische zorgen die volledig door de patiënt worden uitgevoerd. Deze score geldt ook indien er enkel logistieke hulpmiddelen aangereikt worden voor het wassen (bv. washandje, zeep… aanbieden). 2.Gedeeltelijke hulp bij hygiëne: de zorgverlener1 helpt de patiënt bij de hygiënische verzorging(bv. rug, benen) en de patiënt voert al dan niet bepaalde aspecten zelf uit. 3.Volledige hulp : de patiënt wordt volledig geholpen door de zorgverlener voor de hygiënische verzorging. 4.Permanente aanwezigheid en guiding door de zorgverlener gedurende de hygiënische verzorging is vereist en dit omwille van een fysieke of psychische stoornis die frequente onderbrekingen of een ernstige verlenging van de duur van de hygiënische verzorging tot gevolg heeft. De zorgverlener stimuleert en observeert de patiënt. Controle o Zorgen m.b.t. de hygiënische verzorging worden gedetailleerd genoteerd in het patiëntendossier (bv. toilet in de douche met hulp bij het wassen van het intiem toilet) o Wat betreft score 4, dient de permanente aanwezigheid van de zorgverlener verantwoord te worden door de vermelding in het patiëntendossier van de fysieke of psychische stoornis.

Opmerking o Het wassen van het hoofdhaar en/of tanden poetsen en/of scheren van de patiënt wordt dus ook beschouwd als gedeeltelijke hulp. o Echter, in het bepalen van de score wordt de verzorging van oren, ogen, nagels, neus, navel of tepel niet mee in rekening gebracht. o Indien de patiënt op de dag van registratie ook in bad werd gewassen, primeert de keuzemogelijkheid F120. o Therapeutische baden zoals hydrotherapie worden in dit item niet mee in rekening gebracht. o ***


41

Item F2**: Educatie *** m.b.t. hygiënische verzorging F200: Educatie *** m.b.t. hygiënische verzorging

Definitie Het geheel van educatie met als doel het informeren, sensibiliseren of toelaten van het verwerven van bepaalde kennis, capaciteiten, competenties met betrekking tot de voeding (bv. terugkeer van de gewoonten na CVA, vermindering van de algemene toestand,…). Dit item heeft betrekking op de patiënt, zijn familie of significante naaste. Scoremogelijkheid 1.sensibilisatie en occasionele informatie met betrekking tot hygiëne. 2. gestructureerde educatie met betrekking tot hygiëne Controle o occasioneel : het onderwerp van de informatie is genoteerd in het patiëntendossier. o gestructureerd : de educatie is genoteerd in het patiëntendossier en refereerd naar een standaard zorgplan voor educatie of het geïndividualiseerd zorgplan in het patiëntendossier. Opmerking o Stoma-educatie5 valt niet onder dit item. Hiervoor wordt verwezen naar B600 ‘educatie m.b.t. urinaire en/of fecale uitscheiding’. o Op de materniteit, de pediatrie en de neonatologie, wordt educatie geschoord bij de baby.


42

Item F3**: Dagkledij

F300: Hulp bij dagkledij

Definitie

Het geheel van verpleegactiviteiten m.b.t. het aan- en uittrekken van dagkleding. De patiënt heeft hulp nodig bij het aan- en uittrekken van elk van volgende kledingsstukken: onderkleding, bovenkleding en schoeisel (of pantoffels). Dit gebeurt zowel ’s morgens als ’s avonds. Dagkledij omvat de volledige waaier van trainingspak tot stadskledij. Scoremogelijkheid 1=

Aanwezig.

Controle o de motivatie staat ingeschreven in het patiëntendossier. o de aangeboden hulp staat ingeschreven in het patiëntendossier. Opmerking o Wordt niet beschouwd als hulp bij dagkledij: • enkel het aankleden van de patiënt vb. bij ontslag • enkel het uitkleden van de patiënt vb. bij opname; • het kleden van de patiënt bij diens overlijden. o Een pyjama, operatiehemd of kamerjas is geen dagkledij.


43

Item F4**: Zorgen m.b.t. het zelfbeeld

F400: Zorgen m.b.t. het zelfbeeld

Definitie Het zelfbeeld van de patiënt ondersteunen en/of verbeteren door een geheel van specifieke activiteiten. Enkel de onderstaande activiteiten (limitatieve lijst!), uitgevoerd door een zorgverlener1, komen in aanmerking om dit item te scoren: • • •

Type a: Het aanbrengen van protheses: borstprothese, arm- of beenprothese, oogprothese, pruik Type b: Preventieve maatregelen voor haar- en nageluitval: ijskappen, nagelbaden Type c: Maquillage

Deze zorgen worden uitgevoerd door een zorgverlener1. Scoremogelijkheid o Aantal verschillende zorgtypes m.b.t. het zelfbeeld zoals weergegeven in de definitie (maximumscore a+b+c =3). Controle o Het verpleegprobleem of de nood van de zorgen m.b.t. het zelfbeeld wordt aangegeven in de anamnese of in het observatieverslag. o De zorgen worden als uitgevoerd genoteerd in het patiëntendossier². Opmerking o De zorgen die uitgevoerd worden door een kapper, pedicure, manicure of visagist worden niet gescoord. o Ook de zorgen m.b.t. lijktooi worden niet in dit item gescoord.


44

Item F5** : Bijzondere mondzorg

F500 : Bijzondere mondzorg

Definitie Het geheel van preventieve of curatieve verpleegactiviteiten m.b.t. de mondstatus (de toestand van slijmvlies, tanden en tong). Concreet worden volgende voorwaarden vervuld: •

De mondstatus wordt dagelijks gecontroleerd en gedocumenteerd in het patiëntendossier². EN

•

De mondspoelingen of mondverzorgingen worden o ofwel volledig uitgevoerd door de zorgverlener1, o ofwel opgevolgd of geïnstrueerd door de zorgverlener1 aan de patiënt of significante naaste4.

Scoremogelijkheid o Aantal bijzondere mondzorgen. Controle o Bijzondere mondzorg staat gepland en aangeduid als uitgevoerd in het patiëntendossier². o De dagelijkse evaluatie van de mondstatus wordt op de registratiedag in het patiëntendossier² teruggevonden onder de vorm van een codering of een verslag. o De naam van het gebruikte produkt waarmee de mondzorg wordt uitgevoerd staat genoteerd in het dossier. Opmerking o Het louter tandenpoetsen kan niet in dit item gescoord worden, maar wordt gescoord onder F110 ‘hygiënische zorgen aan lavabo, bed of couveuse’ of F120 ‘hygiënische zorgen in een bad of douche’.


45

Domein 2 : Complexe fysiologische functies Interventies gericht op de ondersteuning van homeostatische en regulerende processen.


46

Klasse G: Zorg voor de *** elektrolytenbalans en het zuur-baseevenwicht Definitie Interventies gericht op de regulering van de elektrolytenbalans en het zuur-baseevenwicht en de preventie van complicaties. Item G1**: Beleid van de vocht- en voedingsbalans G100 : Beleid van de vocht- en voedingsbalans Definitie Het opvolgen van de vocht- en voedingbalans met als doel het voorkomen of beperken van complicaties tengevolge van wijzigingen in deze balans. Scoremogelijkheid 1.Opvolging op dagelijkse basis van:

• het volledige urinedebiet OF • de voedingstoestand: er wordt op dagelijkse basis gecontroleerd en geëvalueerd wat en hoeveel de patiënt gegeten en gedronken heeft OF • het gewicht: het gewicht wordt dagelijks opgevolgd en het verschil met het gewicht van de dag ervoor wordt uitgerekend. 2.Opvolging van de *** in-out balans op dagelijkse basis: Er wordt, op dagelijkse basis, gedetailleerd bijgehouden wat bij de patiënt is toegediend, wat de patiënt tot zich heeft genomen en wat er door de patiënt werd geëxcreteerd. Eénmaal per dag wordt de volledige berekening uitgevoerd om de volledige in-out balans te controleren. 3.Opvolging van de *** in-out balans (cfr. definiëring score 2) waarbij de volledige in-out berekening 2 tot en met 6 keer per dag wordt uitgevoerd. 4.Opvolging van de *** in-out balans (cfr. definiëring score 2) waarbij de volledige berekening 7 tot en met 12 keer per dag wordt uitgevoerd. 5.Opvolging van de *** in-out balans (cfr. definiëring score 2) waarbij de volledige berekening meer dan 12 keer per dag wordt uitgevoerd. xxx Controle o Het volledige urinedebiet of de voedingstoestand moet genoteerd zijn in het patiëntendossier. o Een opvolgingsdocument in het patiëntendossier² dient de resultaten van de opvolging te bevatten. Codeerhandleiding – Minimale Ziekenhuis Gegevens Officiële Versie 1.3 – september 2006

47

Item G2**: Beleid bij een evacuerende maagsonde

G200: Beleid bij een evacuerende maagsonde

Definitie Het geheel van zorgen m.b.t. de opvolging van een evacuerende maagsonde: controle van de positie, decubituspreventie van de neusvleugel of mondhoek, controle van de afvloei, het bijstellen van een vacuumsysteem etc. Scoremogelijkheid beleid aanwezig.

Controle o In het patiëntendossier² staan de zorgen m.b.t. de evacuerende maagsonde gepland en aangeduid. o Het debiet van de maagsonde wordt dagelijks weergegeven in het patiëntendossier².


48

Item G3**: Glycemiebeleid

G300: Glycemiebeleid

Definitie Het voorkomen en/of behandelen van een te hoge of een te lage bloedsuikerspiegel, met of zonder verpleegkundige educatie. o Hieronder wordt verstaan: • • •

•

Het monitoren van de glycemie d.m.v. het observeren van klinische tekens van een te hoge of te lage bloedspiegel EN het opvolgen en het interpreteren van de glycemiewaarden die gemeten worden door de zorgverlener of de patiënt zelf EN zonodig op medisch voorschrift wordt een therapie ingesteld, aangepast of gecontinueerd. MET OF ZONDER educatie aan de patiënt


Beleid aanwezig.

2=

Beleid aanwezig met educatie

Controle o Een medisch voorschrift (KB van 13/07/2006) m.b.t. de glycemieregeling is in het patiëntendossier weergegeven. o De glycemiewaarden en/of de klinische observaties zoals hypo- of hyperglycemie worden in het patiëntendossier weergegeven. o Score 2 wordt enkel gescoord indien een standaardplan of een geïndividualiseerd zorgplan aanwezig is in het patiëntendossier. Opmerking o De veneuze, arteriële of capillaire bloedafname, afgenomen door een zorgverlener wordt gescoord in klasse N. o Een éénmalig individueel voorschrift volstaat niet om glycemiebeleid te scoren.


49

Item G4**: Bloedwaardenbeleid: bloedgassen, stolling, hemoglobine of ionen

G400: Bloedwaardenbeleid: bloedgassen, stolling, hemoglobine of ionen

Definitie Het verpleegkundig opvolgen en interpreteren van de resultaten van de bloedafnames (arterieel, veneus, capilair of via andere methoden) : de bloedgaswaarden en/of ionen en/of hemoglobine en/of bloedstolling. Bij de verpleegkundige opvolging wordt minimum 3 keer per dag een waardebepaling uitgevoerd. Scoremogelijkheid 1=

Bloedwaardenbeleid aanwezig.

Controle o Een staand order of specifiek voorschrift van de arts m.b.t. de bloedwaarden is in het patiëntendossier² weergegeven. o De bloedwaarden, noodzakelijk voor een nauwkeurige opvolging en therapiebijsturing, zijn minimaal 3x per registratiedag terug te vinden in het patiëntendossier². Opmerking o Dit item kan enkel gescoord worden voor de opgesomde elementen in de titel. o De veneuze, arteriële of capillaire bloedafname wordt in respectievelijk item N300, N400 of N500 gescoord. Dit item heeft geen betrekking tot het nemen van bloedstalen maar wel op het opvolgen van de waarden van de in de titel vermelde bloednamen. o Een éénmalig individueel voorschrift volstaat niet om dit item te kunnen scoren.


50

Item G5**: Beleid m.b.t. dialyse

G500: Beleid m.b.t. dialyse

Definitie Reguleren van de in- en uitstroom van dialysevloeistof in de buikholte of het reguleren van de extracorporale passage van het bloed van de patiënt via een kunstnier. Dit kan uitgevoerd worden door de zorgverlener1, de significante naaste of de patiënt zelf met opvolging door een zorgverlener1. Scoremogelijkheid 1=

Peritoneale dialyse wordt uitgevoerd op de registratiedag.

2=

Discontinue hemodialyse (1 tot 8u operationeel per registratiedag).

3=

Continue hemodialyse (> 8u operationeel per registratiedag).

Controle

o In het patiëntendossier² worden de zorgen m.b.t. de dialyse gepland en aangeduid als uitgevoerd. Opmerking o Dialysevloeistoffen kunnen niet gescoord worden onder IV medicatie (H200 en H300). o Indien er via de dialysevloeistof bijkomende medicatie (bv. kalium) wordt toegediend kan dit wel meegeteld worden bij IV medicatie (H200 en H300). o Het begin en einde van de dialyse, ofwel het aan- en loskoppelen van de patiënt staan genoteerd in het patiëntendossier.


51

Klasse H: Zorg bij geneesmiddelengebruik Definitie Interventies gericht op de ondersteuning van de beoogde werking van geneesmiddelen.

Item H1**: Toediening van geneesmiddelen SC/ID/IM

H100 : Toediening geneesmiddelen SC/ID/IM Definitie Toediening van geneesmiddelen via subcutane, intradermale of intramusculaire toegangsweg. Oplosmiddelen (om het poeder van een intramusculair product vloeibaar te maken) en verdunningsmiddelen (om het geneesmiddel in een verdunde concentratie toe te dienen) worden niet als een apart geneesmiddel beschouwd. Scoremogelijkheid o Aantal verschillende geneesmiddelen (producten op basis van merknaam) tijdens de registratiedag. Controle o De verschillende geneesmiddelen moeten in het patiëntendossier² met vermelding van het tijdstip als toegediend genoteerd zijn. o Geneesmiddelen in het patiëntendossier worden genoteerd met product/merknaam (volledig uitgeschreven), dosis en toedieningsweg. Opmerking o Transdermale geneesmiddelen, bv. pijnpleisters worden niet gescoord. o De infusen die SC worden toegediend kan men onder dit item scoren, met duidelijke vermelding van het begin en het einde van de toediening.. o ***.


52

Item H2**: Toediening van geneesmiddelen IV

H200 : Toediening van het aantal verschillende geneesmiddelen IV Definitie Toediening van geneesmiddelen via een intraveneuze toegangsweg. Oplosmiddelen (om het poeder van een intraveneus product vloeibaar te maken) en verdunningsmiddelen (om het geneesmiddel in een verdunde concentratie toe te dienen) worden niet als een apart geneesmiddel beschouwd. Scoremogelijkheid o Aantal verschillende geneesmiddelen (producten op basis van merknaam) die tijdens de registratiedag werden toegediend. Controle o De verschillende IV geneesmiddelen moeten in het patiëntendossier² genoteerd worden met vermelding van : product/merknaam (volledig uitgeschreven), dosis, de eenheden, het tijdstip van toedienen en de toedieningsweg. Opmerking o Het begin en het einde van de IV perfusie moet duidelijk in het dossier vermeld staan o Enkel het toedienen van een IV geneesmiddel via flacons, zak, spuit of burette,…wordt in rekening genomen en niet de wijzigingen in snelheid van toediening van de medicatie. o Het toedienen van totale parenterale voeding moet ook gescoord worden onder het item D400. o Dialysevloeistoffen, bloed en bloedproducten (N100) worden niet in rekening gebracht bij dit item. o Bijkomende producten toegevoegd aan het waakinfuus of de producten gebruikt tijdens de dialyse, kunnen gescoord worden onder dit item. o Indien dit item wordt gescoord, moet item H300 ook gescoord worden o Het openhouden van een toegangspoort met een fysiologisch serum en/of anticoagulantia kan niet gescoord worden.


53

Item H3**: Toediening van geneesmiddelen IV

H300 : Het meest frequent toegediende geneesmiddel IV Definitie Toediening van geneesmiddelen via een intraveneuze toegangsweg. Oplosmiddelen (om het poeder van een intraveneus product vloeibaar te maken) en verdunningsmiddelen (om het geneesmiddel in een verdunde concentratie toe te dienen) worden niet als een apart geneesmiddel beschouwd. Scoremogelijkheid o Aantal toedieningen van het meest frequent IV geneesmiddel dat tijdens de registratiedag werd toegediend. Controle o De verschillende IV geneesmiddelen moeten in het patiëntendossier² genoteerd worden met vermelding van : product/merknaam (volledig uitgeschreven), dosis, de eenheden, het tijdstip van toedienen en de toedieningsweg. Opmerking o Het begin en het einde van de IV perfusie moet duidelijk in het dossier vermeld staan o Enkel het toedienen van een IV geneesmiddel via flacons, zak, spuit of burette,…wordt in rekening genomen en niet de wijzigingen in snelheid van toediening van de medicatie. o Het toedienen van totale parenterale voeding moet ook gescoord worden onder het item D400. o Dialysevloeistoffen, bloed en bloedproducten (N100) worden niet in rekening gebracht bij dit item. o Bijkomende producten toegevoegd aan het waakinfuus of de producten gebruikt tijdens de dialyse, kunnen gescoord worden onder dit item. o Indien dit item wordt gescoord, moet item H300 ook gescoord worden o Het openhouden van een toegangspoort met een fysiologisch serum en/of anticoagulantia kan niet gescoord worden.


54

Item H4**: Toediening van geneesmiddelen via aërosol, puff of zuurstoftent H 400 : Toediening geneesmiddelen via aërosol, puff of zuurstoftent Definitie Toediening van geneesmiddelen die door de longen worden opgenomen. Deze worden toegediend via aërosol, puff of zuurstoftent. Scoremogelijkheid o Aantal toedieningsmomenten tijdens de registratiedag. Controle o De verschillende geneesmiddelen moeten in het patiëntendossier² met vermelding van het tijdstip als toegediend genoteerd zijn. o Geneesmiddelen in het patiëntendossier worden genoteerd met product/merknaam (volledig uitgeschreven), dosis en toedieningsweg. Opmerking o Toediening van 2 of meerdere puffs tijdens 1 toedieningsmoment worden niet opgeteld. o Een toedieningsmoment is een fase waarbij de zorgverlener1 de op dat moment noodzakelijke dosis van het geneesmiddel toedient of de patiënt bijstaat. Er wordt geen onderscheid gemaakt in het aantal ampullen, puffs,…. die op dat moment worden toegediend. o Het toedienen van zuurstof op zich wordt niet aangerekend in dit item.


55

Item H5**: Toediening van geneesmiddelen via vaginale weg H500 : Toediening geneesmiddelen via vaginale weg Definitie Het toedienen van geneesmiddelen via vaginale weg. Scoremogelijkheid o Aantal verschillende geneesmiddelen (producten op basis van merknaam). Controle o De verschillende geneesmiddelen moeten in het patiëntendossier² met vermelding van het tijdstip als toegediend genoteerd zijn. o Geneesmiddelen in het patiëntendossier worden genoteerd met product/merknaam (volledig uitgeschreven), dosis en toedieningsweg.


56

Klasse I: Neurologische zorg Definitie Interventies gericht op optimalisering van de neurologische functies. Item I1**: Bewaking van de neurologische functie d.m.v. een meetinstrument I100 : Bewaking van de neurologische functie d.m.v. een meetinstrument Definitie Testen en opvolgen van patiëntenreacties om neurologische complicaties te voorkomen of te beperken. Deze opvolging gebeurt met behulp van de Glasgow Coma Scale = GCS (zie figuur rechts, score/15) of een afgeleid meetinstrument³. Scoremogelijkheid o Aantal controles d.m.v. de GCS of een ander afgeleid meetinstrument³. Controle o De neurologische opvolging adh. van de GCS of een ander meetinstrument zijn in het patiëntendossier2 te vinden. o Er zijn instructies voor de GCS of een ander afgeleid meetinstrument³ beschikbaar op de afdeling.


Glasgow Openen Ogen (O) Spontaan Bij stemgeluid Bij pijn Geen

4 3 2 1

Verbale respons (V) Gericht 5 Verward 4 Onaangepast 3 Onbegrijpbaar 2 Geen 1 Motorische resp. (M) Gehoorzaamd 6 Gericht 5 Vermijding 4 Flexie 3 Extentie 2 Geen 1 De score = O+V+M Min. : 3 Max. : 15

57

Item I2**: Intracraniële drukmeting zonder of met drainage I200: Intracraniële drukmeting zonder of met drainage Definitie Verzamelen en analyseren van patiëntengegevens met het oog op het reguleren van de intracraniële druk en/of het verzorgen van een patiënt met een externe liquordrain. Scoremogelijkheid 1=

Bewaking van intracraniële druk zonder drainage (parenchymdrain).

2=

Bewaking van de intracraniële druk met opvolging van liquordrainage (via een ventrikeldrain met mogelijkheid tot drainage).

Controle o De parameters (drainagehoeveelheid, drukken, enz.) met of zonder drainage worden in het patiëntendossier² weergegeven.


58

Klasse K: Zorg voor de ademhaling Definitie Interventies gericht op de bevordering van een vrije luchtweg en de gasuitwisseling. Item K1**: Aspiratie van de luchtwegen K100: Aspiratie van de luchtwegen Definitie Verwijderen van secreet uit de mond- en/of neusholte en/of de trachea met behulp van een zuigkatheter. Scoremogelijkheid 1=

Aanwezig.

Controle o Een aanduiding van het type van aspiratie (bv. nasaal, endo-tracheaal,…) dient in het patiëntendossier² genoteerd te worden onder de vorm van een dagelijkse nota of markering waaruit de hoeveelheid, de frequentie of het aspect (bv. kleur, consistentie) van het aspiraat kan afgeleid worden.


59

Item K2**: Ondersteunende middelen voor de ademhalingsfunctie K200: Ondersteunende middelen voor de ademhalingsfunctie Definitie Het geheel van ondersteunende middelen m.b.t. ademhaling, met uitzondering van medicamenteuze ondersteuning. Scoremogelijkheid 1=

Masker, neusbril, sonde, zuurstoftent of –koepel.

2=

Endotracheale tube, larynxmasker.

3=

Tracheacanule.

Controle o Het type ondersteuning en de opvolging wordt in het patiëntendossier² genoteerd. o De reden waarom de patiënt ondersteuning nodig heeft moet terug te vinden zijn in het dossier. Opmerking o Niet-invasieve kunstmatige ventilatie zoals BIPAP (Bilevel Positive Airway Pressure) en CPAP (Contineous Positive Airway Pressure) worden afgeleid uit de combinatie van K200 en K300.


60

Item K3**: Kunstmatige ventilatie K300: Kunstmatige ventilatie Definitie Het verpleegkundig beleid m.b.t. kunstmatige ventilatie. Naast de normale kunstmatige ventilatie kunnen enkele speciale types van kunstmatige ventilatie of ventilatie met een speciale positie apart gescoord worden. De volgende types van kunstmatige ventilatie worden beschouwd als een speciaal type (limitatieve lijst!): Speciale types van kunstmatige ventilatie : Ventilatie techniek hoge frequentie • • • •

High Frequency Jet Ventilation (HFJV), High Frequentie Oscillatory Ventilation (HFOV) High Frequency Percussion ventilation (HFPV), High Frequentie Positive Pressure Ventilation (HFPPV) Stikstof (NO) ventilatie Liquid Ventilation Ventilatie met een speciale positie :

• •

Beademing in ventrale positie Gebruik van het type “rotorest-bed”


Kunstmatige ventilatie is aanwezig.

2=

Een speciaal type of een speciale positie van kunstmatige ventilatie is aanwezig.

Controle o Het type kunstmatige ventillatie en/of een speciale positie wordt in het patiëntendossier² weergegeven. Opmerking o Niet-invasieve kunstmatige ventilatie zoals BIPAP (Bilevel Positive Airway Pressure) en CPAP (Contineous Positive Airway Pressure) worden afgeleid uit de combinatie van K200 en K300.


61

Klasse L: Huid- en wondverzorging Definitie Interventies gericht op de instandhouding en/of het herstel van de weefselintegriteit. Item L1**: Toezicht op een wonde, wondomgeving en verbandmateriaal (zonder verzorging) L100: Toezicht op een wonde, wondomgeving en verbandmateriaal (zonder verzorging) Definitie Het geheel van toezicht van een wondverband, al dan niet met de aanwezigheid van apparatuur of collectiematerialen zoals vacuümsystemen, redons, collectiedrains (bv. thoraxdrainage) zonder het verband te verwisselen op de dag van registratie. Hierbij wordt inbegrepen het al dan niet ledigen en/of vervangen van de opvangcontainers (redon-potje, opvangreservoir van het vacuümsysteem). Scoremogelijkheid

o Aantal wondzones waar toezicht op de verbanden wordt uitgevoerd Controle o De plaats van de wonde en het resultaat van de controle is genoteerd in het patiëntendossier². Opmerking o Indien één wondzone meermaals per dag wordt gecontroleerd, wordt dit niet gescoord als meerdere wondzones. Een controle van één wondzone geldt voor een hele registratiedag. o Een wonde die op de dag van registratie verzorgd werd, kan niet onder dit item gescoord worden. o Worden niet in dit item opgenomen wegens elders in de registratie opgenomen:

•

IV/IA katheter, naald insteekpunten (N200);

•

Incisie gedenudeerde toegangspoort, swan ganz (N200);

•

Liquordrainage-verbanden (I200);

o Huid- en wondverzorging heeft steeds betrekking op defecten van de huid, dus niet slijmvliezen, ogen etc.


62

Item L2**: Verzorging van wonden met suturen en insteekpunten L200: Verzorging van wonden met suturen en/of insteekpunten Definitie Het verzorgen van suturen en insteekpunten in de huid is het reinigen en/of ontsmetten van een gesloten operatiewonde (sutuur) of het reinigen en/of ontsmetten van een insteekpunt van een drain. Tijdens deze reiniging en/of ontsmetting wordt de wonde tevens opgevolgd en gecontroleerd. Deze wondzorg is o.a. de verzorging van :

•

operatiewonde (suturen : nieten, draad, clipjes, steri-strips, huidlijm) met inbegrip van een bijhorende redon, andere drainagematerialen zoals penrose of lamel in de sutuur of in de directe omgeving ervan; • insteekpunt van een thoraxdrain, redon-insteekpunten; • insteekpunt van een suprapubische of gastrostomiesonde; • insteekpunten van een externe fixator; • weefselpunctieplaats (bv. leverpunctieplaats). Scoremogelijkheid o Aantal wondzones dat verzorgd werd. Indien éénzelfde wonde in een wondzone meermaals per dag wordt verzorgd, wordt dit gescoord als meerdere wondzones. Controle Volgende elementen moeten genoteerd staan in het patiëntendossier : o . Het soort wonde en/of insteekpunt (aard en plaats) o de klinische beschrijving van de wonde (lokalisatie, grootte, diepte, kleur, eventueel aanwezig dichtings- en/of drainagemateriaal. o De toegediende zorgen (manier van verzorgen en het gebruikte materiaal en producten) o De observatie van de wonde tijdens de verzorging o Indien van toepassing: de gewijzigde manier van verzorgen, andere materialen en producten

Opmerking o Worden niet in dit item opgenomen wegens elders in de registratie: • Punctieplaatsen van bloedafnames (N300, N400, N500); • IV/IA katheter, naald insteekpunten (N200); • Incisie gedenudeerde toegangspoort, swan ganz (N200); • Liquordrainage-verbanden (I200). o Deze wonden zijn geen eenvoudige (L300) of complexe (L400) open wonden of dermatologische laesies (L500). o Huid- en wondverzorging heeft steeds betrekking op defecten van de huid, dus niet slijmvliezen, ogen etc. o De verzorging van een episiotomienaad kan hier ook gescoord worden


63

Item L3**: Eenvoudige verzorging van een open wonde L300: Eenvoudige verzorging van een open wonde Definitie Een eenvoudige verzorging van een open wonde bestaat uit het reinigen en/of ontsmetten van de wonde en het aanbrengen van een beschermend verband. Met beschermend verband” worden o.a. volgende producten bedoeld: actief verband (hydrogel, alginaten, hydrocolloïden) vetverbanden, zalven... Scoremogelijkheid

o Het aantal wondzones dat verzorgd werd. Indien eenzelfde wonde in een wondzone meermaals per dag wordt verzorgd, wordt dit gescoord als meerdere wondzones.

Controle

Volgende elementen moeten genoteerd staan in het patiëntendossier : o Het soort wonde en/of insteekpunt (aard en plaats) o de klinische beschrijving van de wonde (lokalisatie, grootte, diepte, kleur, eventueel aanwezig dichtings- en/of drainagemateriaal. o De toegediende zorgen (manier van verzorgen en het gebruikte materiaal en producten) o De observatie van de wonde tijdens de verzorging o Indien van toepassing : de gewijzigde manier van verzorgen, andere materialen en producten

Opmerking o Deze wonden zijn geen suturen/insteekpunten van drains (L200). o Dit is geen dermatologische laesie (L500) of een complexe verzorging van open wonden (L400).


64

Item L4**: Complexe verzorging van een open wonde L400: Complexe verzorging van een open wonde Definitie De complexe verzorging van een open wonde bestaat uit het reinigen en/of ontsmetten van de wonde en het aanbrengen van een verband waarbij minstens één van volgende verzorgingen bijkomend wordt uitgevoerd:

•

irrigatie van een diepe, ondermijnde wonde met wondcleanser, spuit en sonde;

•

wonddouche, bad (hydrotherapie);

•

vervangen, plaatsen van wieken;

•

plaatsen van een vacuüm-installatie;

•

plaatsen onder gepolariseerd licht;

•

herpositioneren van een skin tear (huident);

•

mechanisch debrideren, curettage, plaatsing van larven of bloedzuigers...

Scoremogelijkheid

o Aantal wondzones en de complexe verzorging van een open wonde zijn uitgevoerd op de registratiedag. Indien eenzelfde wonde in een wondzone meermaals per dag wordt verzorgd, wordt dit gescoord als meerdere wondzones. Controle Volgende elementen moeten genoteerd staan in het patiëntendossier : o Het soort wonde en/of insteekpunt (aard en plaats) o de klinische beschrijving van de wonde (lokalisatie, grootte, diepte, kleur, eventueel aanwezig dichtings- en/of drainagemateriaal. o De toegediende zorgen (manier van verzorgen en het gebruikte materiaal en producten) o De observatie van de wonde tijdens de verzorging o Indien van toepassing : de gewijzigde manier van verzorgen, andere materialen en producten

Opmerking o Deze wonden zijn geen suturen/insteekpunten (L200). o Dit is geen dermatologische laesie (L500) of een eenvoudige verzorging van een open wonde (L300). Codeerhandleiding – Minimale Ziekenhuis Gegevens Officiële Versie 1.3 – september 2006

65

Item L5**: Verzorging van huidlaesies als gevolg van dermatologische aandoeningen L500: Verzorging van huidlaesies als gevolg van dermatologische aandoeningen Definitie Het geheel van verpleegkundige verzorging aan huidziekten. Meer specifiek wordt hiermee bedoeld het aanbrengen van specifieke zalven en verbanden ter behandeling van één of meerdere huidziekten zonder dat de huidbarrière doorbroken is (bv. schimmels, psoriasis, parasieten, allergieën). Scoremogelijkheid o Aantal wondzones dat verzorgd werd. Indien eenzelfde laesie in een zone meermaals per dag wordt verzorgd, wordt dit gescoord als meerdere wondzones. Controle

Volgende elementen moeten genoteerd staan in het patiëntendossier : o Soort laesies (aard en plaats) o De klinische beschrijving van de laesies (lokalisatie, grootte, kleur, staan genoteerd in het patiëntendossier2 o De toegediende zorgen (manier van verzorgen en het gebruikte materiaal en producten) o De observatie van de laesies tijdens de verzorging o Indien van toepassing: de gewijzigde manier van verzorgen, andere materialen en producten o Huid- en wondverzorging heeft steeds betrekking op defecten van de huid, dus niet slijmvliezen, ogen etc. Opmerking

o Deze laesies zijn geen suturen/insteekpunten (L200), eenvoudige (L300) of complexe (L400) open wonden.

o Deze zorgen bevatten niet het uitvoeren van een frictie met ‘eau de cologne’ of een hydraterende lotion,…


66

Wondzorgkaart

18 wondzones A

A B

N

C

O P

K

K L

L M

D

N

Q

O R

M

P

E

F

F

E

G

H

H

G

I

J

J I


A: Hoofd-hals B: Thorax C: Abdomen D: Genitale E: Bovenbeen Rechts F: Bovenbeen Links G: Onderbeen Rechts H: Onderbeen Links I: Rechtervoet J: Linkervoet N: Bovenarm Rechts K: Bovenarm Links O: Onderarm Rechts L: Onderarm Links P: Rechterand M: Linkerhand Q: Rug R: Stuit

67

Enkele voorbeelden bij de telling van wondzones. o Bij de volgende patiënt zijn duidelijk 2 wondzones te onderscheiden: de thorax en het abdomen.

o Bij deze patiënt is een overlappende wonde aanwezig over 2 wondzones. ***


68

o Bij deze laatste patiënt bevindt er zich een wonde aan de voorkant en aan de hiel van de voet. Deze wonde is in 1 wondzone gesitueerd en wordt als 1 wondzone gescoord.


69

Het optellen van wondzones

•

Indien bij de onderstaande patiënt 3 maal per dag een wondtoezicht wordt gedaan (L100), scoort men 1 wondzone. De wondtoezichten worden niet opgeteld maar gescoord als 1 wondzone op die registratiedag.

•

Indien bij de onderstaande patiënt een verzorging van een sutuur (L200), een eenvoudige (L300) of complexe (L400) wondverzorging of een verzorging van een huidlaesie (L500) 3 maal per dag wordt uitgevoerd, worden er 3 wondzones gescoord. Het aantal keer dat de wondzones worden verzorgd wordt opgeteld.


70

Klasse M: Temperatuurregeling Definitie Interventies gericht op de handhaving van de lichaamstemperatuur binnen normale grenzen. Item M1** : Opvolgen van de thermoregulatie M100 : Opvolgen van de thermoregulatie van de baby in de couveuse Definitie Het opvolgen en reguleren van de lichaamstemperatuur van de baby in een couveuse. De omgeving van de baby wordt aangepast om de temperatuur van de baby te beïnvloeden. Meer concreet kunnen de controle en toepassing van volgende aspecten voorkomen: • • •

de temperatuur van de couveuse of de temperatuur bij “cervocontrole”; de vochtigheidsgraad van de couveuse; de toepassing van lichamelijke beschermingsmaatregelen in verband met de convectie, de geleiding, de straling en de verdamping (aluminiumdeken, geplastificeerd deken, verwarmingslamp, het gebruik van lakens en dekens…).


Aanwezigheid van minimum 2 van bovenstaande aspecten.

Controle o De bovenstaande aspecten en hun waarden zijn genoteerd in het patiëntendossier2. o De centrale en/of perifere lichaamstemperatuur van de baby zijn terug te vinden in het patiëntendossier2. Opmerking o Het opvolgen van de centrale of perifere lichaamstemperatuur van de baby worden gescoord onder de items V300 ‘bewaken van de biologische vitale parameters: continue monitoring’ of V400 ‘bewaken van de biologische vitale parameters: discontinue monitoring’.


71

Klasse N : Zorg voor de weefseldoorbloeding Definitie Interventies gericht op een optimale circulatie van bloed en vocht in de weefsels. Item N1**: Toediening van bloed en bloedcomponenten N100 : Toediening van bloed en bloedcomponenten Definitie Toedienen van bloed en bloedcomponenten en opvolgen van eventuele reacties na de transfusie. Volgende producten worden beschouwd als bloed of bloedcomponenten • • • • • • • •

menselijk vol bloed; erythrocyten-concentraat; bloedplaatjes-concentraat; leucocyten-concentraat; vers ingevroren plasma; hematopoiëtische stamcellen; stollingsfactoren; immunoglobulines.

Scoremogelijkheid o Aantal toegediende flacons (uitgezonderd oplosmiddel) of zakjes met bloed of bloedcomponenten. Controle o In het patiëntendossier² worden de bloedproducten en hun toegediende hoeveelheid benoemd. o ***reacties van de patiënt als gevolg van de transfusie, of van IM injectie van immunoglobulines, worden ook in het dossier genoteerd. Opmerking o Bloed en bloedproducten kunnen niet gescoord worden bij IV medicatie (H100, H200 of H300). o Indien het toedienen van een bloedproduct gefractioneerd of met tussenpauzen gebeurt, kan deze toediening geteld worden.


72

Item N2** : Toezicht en/of verzorging van een artificiële toegangspoort: veneus, arterieel, subcutaan, intramusculair, intrapleuraal, intrathecaal,*** epiduraal, intraperitoneaal, intra-osseus N200 : Toezicht en/of verzorging van een artificiële toegangspoort: veneus, arterieel, subcutaan, intramusculair, intrapleuraal, intrathecaal, ***epiduraal, intraperitoneaal, intra-osseus Definitie Het geheel van verzorging en/of controle van een of meerdere artificiële toegangspoorten. Met een toegangspoort wordt een ingang/toegang van een katheter in het lichaam bedoeld met inbegrip van implanteerbare katheters (bv. subcutane veneuze poort). Enkel wanneer deze toegangspoorten worden gebruikt op de registratiedag kunnen ze gescoord worden. *** Scoremogelijkheid o Aantal gebruikte toegangspoorten op de registratiedag. Controle o Uit het patiëntendossier² moeten de verschillende toegangspoorten (datum/plaats/soort) en/of de uitgevoerde verzorging(en) en/of het toezicht kunnen afgeleid worden. Opmerkingen o Enkel de in de titel vermelde toegangspoorten worden in dit item inbegrepen. o Elektroden, evacuerende sonden en externe fixator-insteekpunten worden uitgesloten. o Meerlumenkatheters tellen voor 1 toegangspoort. o De toegangspoorten voor IV medicatie gegeven in bolusinjectie kunnen niet onder dit item gescoord worden (wegens niet permanent).


73

Item N3** : Veneuze bloedafname N300 : Veneuze bloedafname Definitie Afname van een veneus bloedstaal. Een bloedafnamemoment is een welbepaald moment waarbij een zorgverlener1 het veneuze bloed afneemt en de nodige bloedstalen collecteert via een bepaalde prikplaats of toegangspoort. Scoremogelijkheid o Aantal veneuze bloedafnamemomenten. Controle o Elke bloedafname staat in het patiëntendossier² benoemd. o De laboresultaten zijn terug te vinden in het patiëntendossier². Opmerking o De verschillende bloedafname pogingen en verschillende bloedtubes worden niet in rekening gebracht. o Wanneer veneus bloed wordt afgenomen via zowel de diepe veneuze katheter als perifeer (d.m.v. aanprikken van een vene) wordt dit als 2 bloedafnamemomenten geteld (bv. wanneer een hemocultuur op 2 verschillende plaatsen wordt afgenomen). o Hemoculturen worden enkel in item N300 en N400 gescoord, niet in V500 ‘staalname van weefsel of lichamelijk excretiemateriaal’. o Bloedafname via de navelstreng kan niet gescoord worden onder dit item.


74

Item N4** : Arteriële bloedafname N400 : Arteriële bloedafname Definitie Afname van een bloedstaal uit een slagader via een arteriële katheter die door de arts werd geplaatst. Een bloedafnamemoment is een welbepaald moment waarbij een zorgverlener1 het arteriële bloed afneemt en de nodige bloedstalen collecteert via een prikplaats of toegangspoort. Scoremogelijkheid o Aantal arteriële bloedafnamemomenten. Controle o Elke bloedafname staat in het patiëntendossier² benoemd. o De laboresultaten zijn terug te vinden in het patiëntendossier². Opmerking o Hemoculturen kunnen enkel in item N300 en N400 gescoord worden, niet in V500 ‘staalname van weefsel of lichamelijk excretiemateriaal’. o De verschillende bloedafname pogingen en verschillende bloedtubes worden niet in rekening gebracht.


75

Item N5** : Capillaire bloedafname N500 : Capillaire bloedafname Definitie Afname van een bloedstaal uit een capillair bed (bv. vingerprik). Een bloedafnamemoment is een welbepaald moment waarbij een zorgverlener1 het capillaire bloed afneemt en de nodige bloedstalen collecteert via een prikplaats of toegangspoort. Scoremogelijkheid o Aantal capillaire bloedafnamemomenten. Controle o Elke bloedafname staat in het patiëntendossier² benoemd. o De laboresultaten zijn terug te vinden in het patiëntendossier². Opmerking o De verschillende bloedafname pogingen en verschillende bloedtubes worden niet in rekening gebracht.


76

Item N6** : Cardio-circulatoire ondersteuning: elektrisch hulpmiddel N600 : Cardio-circulatoire ondersteuning: elektrisch hulpmiddel Definitie Het verpleegkundig beleid van de patiënt met cardio-circulatoire ondersteuning. Dit item is enkel te scoren indien cardio-circulatoire ondersteuning in werking is op de registratiedag. Louter de aanwezigheid van het hulpmiddel of de draden is niet voldoende om dit item te scoren. Scoremogelijkheid 1=

Beleid aanwezig.

Controle o de aanwezigheid en het gebruik van externe elektrische stimulatoren van de circulatie (de gebruikswijze en geprogrammeerde frequentie) staan genoteerd in het patiëntendossier². o Het toezicht en eventuele aanpassingen van de parameters bij de cardio-circulatoire ondersteuning zijn in het dossier genoteerd. Opmerking o Reanimatieakten zoals defibrillatie met ‘pads’ behoren niet tot dit item.


77

Item N7** : Cardio-circulatoire ondersteuning: mechanisch hulpmiddel N700 : Cardio-circulatoire ondersteuning: mechanisch hulpmiddel Definitie Tijdelijk ondersteunen van de circulatie (intern of extern) met mechanisch hulpmiddel op de registratiedag. Scoremogelijkheid 1=

Intern assist-device: het bloed verlaat het lichaam niet. ( bv. ballonpomp).

2=

Extern assist-device: het bloed verlaat het lichaam en wordt door middel van een pompsysteem terug de circulatie ingepompt. (bv schroef/hemopomp).

3=

Extern assist-device waarbij het bloed het lichaam verlaat, een membraan voor uitwisseling met gassen passeert en terug naar de circulatie wordt gepompt (bv.Extra Corporele Membraan Oxygenatie ‘ECMO’).

Controle o De aanwezigheid van het assistsysteem moet uit het patiëntendossier² kunnen afgeleid worden. (bv. de tijdsduur van het assistsysteem, planning van zorgen aan het assistsysteem, controleparameters van de pomp, enz.). o Het toezicht en de eventuele aanpassing van de parameters van het mechanisch hulpmiddel bij cardio-circulatoire ondersteuning zijn genoteerd in het patiëntendossier.


78

Domein 3 : Gedrag Definitie Interventies gericht op de ondersteuning van het psychosociale functioneren en van veranderingen in de levensstijl.


79

Klasse O : Gedragstherapie Definitie Interventies gericht op de versterking en bevordering van wenselijk gedrag of de verandering van onwenselijk gedrag. Item O1**: Activiteitenbegeleiding O100: Activiteitenbegeleiding Definitie o Hulp bij specifieke lichamelijke, cognitieve, sociale en spirituele bezigheden om de activiteiten van de patiënt (of groep patiënten) in verscheidenheid, aantal of duur te doen toenemen. Deze handelingen worden begeleid (al dan niet geïnitieerd) door een zorgverlener1 en hebben een duidelijk therapeutisch of opvoedkundig doel. o Komen in aanmerking voor het scoren van dit item: alle activiteiten in groepsverband of op individuele basis met als doel het activiteitenniveau of het ontwikkelingsniveau van de patiënten te beïnvloeden. Concreet kan dit item gescoord worden bij het begeleiden van activiteiten m.b.t.: • • •

Recreatie, expressie (handwerk, knutselwerk, ...); Ontspanning; Stimulatie tot het uitvoeren, onderhouden en stimuleren van hobby's en vaardigheden zoals gezelschapsspelen, kaarten, bereiden van maaltijden, zingen, muziek, wandelen, spelen met kinderen, krant bespreken, spelbegeleiding, marktbezoek, ... o Tijdens deze activiteiten is er minstens een permanente aanwezigheid van één zorgverlener1.


Activiteitenbegeleiding toegepast in groep.

2=

Activiteitenbegeleiding toegepast individueel.

Controle o In het patiëntendossier² wordt een standaardplan6 of een individueel plan teruggevonden. o In het patiëntendossier wordt aangeduid dat er een activiteitenbegeleiding heeft plaatsgevonden.


80

Item O2**: Zorg m.b.t. gedragsstoornissen O200: Zorg m.b.t. gedragsstoornissen Definitie o Het verpleegkundig beleid m.b.t. gedrags- of ontwikkelingsstoornissen van de patiënt (bv. ADHD, autisme, fobieën, automutilatie, anorexie of boulimie). Deze stoornissen zijn wezenlijk verschillend van delirium (acute verwardheid) en dementie (cfr. cognitieve therapie (P100) en beschermingsmaatregelen bij desoriëntatie (V700) ). o Er wordt een veilige, therapeutische omgeving gecreëerd voor een patiënt zodat de negatieve gedragingen verminderen of de negatieve gevolgen van deze gedragingen worden beperkt. o Meer concreet moet er een verpleegkundig probleem vastgesteld en geëxpliciteerd worden. Vervolgens wordt een geïndividualiseerd actieplan uitgewerkt, opgevolgd en geëvalueerd. Enkele voorbeelden van acties die kunnen uitgewerkt worden: limieten stellen, gedragsdoelen formuleren, consistentie en routine in de zorgen minutieus uitstippelen om een eenduidige en gestructureerde dagindeling te bekomen. Scoremogelijkheid 1=

Aanwezig.

Controle o het verpleegprobleem wordt geëxpliciteerd in het patiëntendossier². o Een geïndividualiseerde stappenplan met doelformulering wordt weergegeven in het patiëntendossier². o De doelstellingen worden opgevolgd en geëvalueerd in het patiëntendossier².


81

Klasse P : Cognitieve therapie Definitie Interventies gericht op de versterking of bevordering van het wenselijk cognitief functioneren of de verandering van het onwenselijk cognitief functioneren. Item P1**: Zorgen aan de patiënt met een cognitief verminderd functioneren P100: Zorgen aan de patiënt met een cognitief verminderd functioneren Definitie Het verminderd cognitief denken maakt deel uit van een medische diagnose (trauma, seniele dementie, CVA,…) en /of een verpleegkundige probleem. o De verpleegkundige interventies bij een patiënt met verminderd cognitief functioneren bestaan uit 5 componenten: cognitieve herstructurering, cognitieve stimulering, geheugentraining, realiteitsoriëntatie of reminiscentietherapie. o Tenminste 1 van volgende therapieën worden uitgevoerd : •

Cognitieve herstructurering: “een patiënt uitdagen om zijn gestoorde gedachtegang te wijzigen en een realistischer beeld te ontwikkelen van zichzelf en de wereld”.

•

Cognitieve stimulering: “bevorderen van het besef en begrip van geplande prikkels”.

•

Geheugentraining: “bevorderen van het geheugen van de patiënt”.

•

Realiteitsoriëntatie: “het besef van de patiënt van de eigen identiteit, tijd en omgeving bevorderen”. (Enkele voorbeelden van ROT-training: het aanbrengen van een klok en een kalender en in gesprekken systematisch verwijzen naar deze hulpmiddelen. Het aanbrengen van naamplaatjes, oriëntatiepunten en uitleg geven aan de patiënt, oriënterende gesprekken,…)

•

Reminiscentietherapie: “de patiënt stimuleren terug te denken aan gebeurtenissen, gevoelens en gedachten uit het verleden om hem te helpen zich aan te passen aan zijn huidige omstandigheden”.


Occasioneel.

2=

Aanwezigheid van een standaardplan6.


82

Controle o Deze interventies m.b.t. een cognitief verminderd vermogen van de patiënt worden enkel gescoord indien: • Het cognitief verminderd vermogen geëxpliciteerd wordt in het patiëntendossier² d.m.v. een verslag, een verpleegkundige of medische diagnose of een score van een meetinstrument³. • De interventies conform de 5 componenten uit de definitie zijn gepland en aangeduid als uitgevoerd in het patiëntendossier op de dag van registratie. • Indien score 2 wordt gegeven dienen volgende extra voorwaarden te worden voldaan: Een *** opvolgingsverslag, waarin de toestand van de patiënt wordt beoordeeld door middel van een meetinstrument³ Een individueel aangepast programma zit in het patiëntendossier² of er wordt verwezen naar een standaardplan6 dat op de afdeling beschikbaar is. Op de registratiedag vindt men een zorgplanning met de geplande en gevalideerde verpleegkundige handelingen in het patiëntendossier

Opmerking •

Een patiënt die uit narcose ontwaakt kan niet onder dit item worden gescoord.


83

Klasse Q: Bevorderen van de communicatie Definitie Interventies gericht op de ondersteuning van het uiten en ontvangen van verbale en non-verbale boodschappen. Item Q1** : Bevorderen van de communicatie bij communicatiemoeilijkheden Q100 : Bevorderen van de communicatie bij communicatiemoeilijkheden. Definitie Hulp aan de patiënt met communicatieproblemen als gevolg van een gehoorbeperking, spraakbeperking of een visuele beperking van gelijk welke oorsprong. Deze interventies kunnen enkel gescoord worden indien er een hulpmiddel wordt aangewend voor de communicatie: bv. lei, papier en pen, toetsenbord, tekening of communicatiebord, braillevertaler. Scoremogelijkheid 1=

Aanwezig.

Controle o Het hulpmiddel voor de communicatie wordt expliciet genoteerd in het patiëntendossier². Opmerking o Louter het gebruik van een gehoorapparaat, bril of lenzen wordt niet aanvaard om dit item te scoren. o Het inroepen van een tolk wordt niet mee opgenomen in dit item.


84

Klasse R : Ondersteunen bij probleemhantering Definitie Interventies gericht op de ondersteuning bij het verder ontwikkelen van de vermogens, het aanpassen aan veranderingen in het functioneren of het streven naar een hoger niveau van functioneren. Item R1** : Emotionele ondersteuning R110 : Basis emotionele ondersteuning Definitie Patiënten, familie of significante naasten4 de kans geven om hun gevoelens en beleving te uiten, door uitnodigend stil te staan en een steun te betekenen op emotioneel moeilijke momenten. Volgende verpleegkundige interventies zijn enkele voorbeelden die deze basisinterventies van emotionele zorg weergeven: • • • •

hoop bieden: “de patiënt helpen een positieve kijk op de situatie te krijgen”; emotionele ondersteuning: “de patiënt in tijden van stress geruststellen, accepteren en aanmoedigen”; aanwezig zijn: “de patiënt bijstaan in tijd van nood”; geruststellen en kalmeren van een angstige patiënt.


Aanwezigheid van één of meerdere verpleegkundige interventies die de emotionele ondersteuning verantwoorden.

Controle o In het patiëntendossier² staat de toestand van de patiënt, de familie of van de significante naaste en de uitgevoerde interventie aan de patiënt, familie of significante naaste4 (welk emotioneel probleem aanwezig is bij de patiënt, familie of significante naaste4) genoteerd. Opmerking o Deze interventies worden als basisinterventies beschouwd. Dit item kan gescoord worden zodra er een emotionele opvang van de patiënt, familie of significante naaste4 heeft plaatsgevonden.


85

R120 : Gerichte emotionele ondersteuning Definitie Men tracht de patiënt, familie of de significante naaste4 emotioneel te ondersteunen om een crisissituatie te voorkomen door actief in te gaan op de beleving en informatie over zijn/hun situatie gedoseerd, gepland en op een gepaste manier aan te reiken en te herhalen. Enkele voorbeelden: • • •

Anticiperende begeleiding: “de patiënt voorbereiden op een verwachte situationele of ontwikkelingscrisis”. Ondersteuning bij de besluitvorming: “informatie verstrekken aan en ondersteunen van een patiënt of significante naaste4 die een emotioneel moeilijk besluit moet nemen over de zorg / behandeling”. Waarheid vertellen: “de gehele of gedeeltelijke waarheid vertellen om de besluitvorming door en het welbevinden van de patiënt te bevorderen”.


Aanwezigheid van één of meerdere verpleegkundige interventies om een crisissituatie te voorkomen.

Controle o Op de registratiedag vindt men de volgende elementen terug in het patiëntendossier: • De beschrijving van de toestand van de patiënt die duidt op een nakende crisissituatie (emotioneel probleem bij de patiënt, familie of significante naaste). • De verpleegkundige interventies : informatie/middelen/geboden perspectieven aan de patiënt, familie of significante naaste om een crisis te vermijden. • Een evaluatie van de verpleegkundige interventies om een crisis te vermijden. Dit kan verschillende dagen beslaan.


86

R130 : Opvang van een emotionele crisis Definitie - Ondersteuning van de patiënt, zijn familie of een significante naaste bij een emotionele crisis. - Onder een emotionele crisis wordt verstaan een emotionele omwenteling tgv. een uitzonderlijke gebeurtenis of een onvoorziene situatie. - Eén of meerdere verpleegkundigen worden exclusief ingezet voor de intensieve begeleiding van deze patiënt, zijn familie of een significante naaste. Scoremogelijkheid 1=

Aanwezig.

Controle o *** o Volgende aspecten moeten op de dag van de registratie terug te vinden zijn in het patiëntendossier²: • De directe aanleiding van het crisismoment; • De uitingsvorm van de crisissituatie; • Betrokkenen bij de crisissituatie; • De ondernomen verpleegkundige acties; • Het resultaat of de toestand van de patiënt of zijn naasten na het crisismoment, te volgen zorgen • Actiepunten voor verdere opvolging ter preventie van een nieuwe crisis.


87

Klasse S : Patiëntenvoorlichting Definitie Interventies gericht op een gedragsverandering door middel van begrijpen en leren. Item S1** : Gerichte educatie5 en voorlichting S100 : Gerichte educatie5 en voorlichting Definitie Een educatief zorgenpakket met als doel het overbrengen van doelgerichte informatie (bv. normale ontwikkeling en verzorging van een baby, ziekteproces, voorgeschreven medicatie, chemotherapie,… ) of het aanleren van bepaalde vaardigheden (bv. correct leren puffen bij astmapatiënten). Deze vorm van educatie5 kan gericht zijn naar een patiënt, familie en/of een significante naaste4. Scoremogelijkheid 1 = sensibilisatie en informatie : occasioneel. Dit is informatie die niet ingebed is in de zorgplanning. Tijdens de verzorging wordt occasioneel een moment vrijgemaakt waarop bijkomende uitleg wordt gegeven over onderwerpen die door de patiënt, de significante naaste of de zorgverlener1 worden aangebracht. 2 = gestructureerde educatie5 : dit is patiënteneducatie5 die is ingebed in de zorgplanning. Een standaardeductieplan6 kan een vast deel uitmaken van de geplande zorg voor een bepaalde doelpopulatie of kan een specifiek aangepast en uitgeschreven educatieplan zijn dat ontworpen is voor een specifieke patiënt. Dit kan zowel individueel als in groepsverband gegeven worden. (bv. planning van praktijksessies zodat de patiënt tegen het einde van de opname zijn tracheostomie autonoom kan verzorgen en abnormaliteiten herkent). Controle o Voor ‘occasioneel’ : volstaat het noteren van het onderwerp van de sensibilisatie en informatie in het patiëntendossier². o Voor gestructureerd : moet de educatie in het patiëntendossier genoteerd staan en dient er verwezen te worden naar een standaardplan6 of naar het geïndividualiseerde plan. Opmerking o Educatie5 over een komende operatie of een onderzoek worden net zoals de andere educatieaspecten van andere items niet opgenomen in dit item (*** educatie5 m.b.t. urinaire en fecale uitscheiding B600, educatie5 bij voeding D500 , educatie5 hygiënische zorgen F200, glycemiebeleid G300). o Op de materniteit, de pediatrie en de neonatologie, wordt educatie gescoord bij de baby.


88

Item S2**: Voorlichting bij operatie of onderzoek S200: Voorlichting bij operatie of onderzoek Definitie Een voorlichtingssessie over een komend onderzoek of operatie. Voorlichtingssessies kunnen gericht zijn naar de patiënt of een significante naaste4 van de patiënt. Dit kan occasioneel of gestructureerd gebeuren. Scoremogelijkheid 1=

Sensibilisatie en informatie bij een operatie of onderzoek: occasioneel. Dit is patiëntenvoorlichting die niet ingebed is in de zorgplanning. Tijdens de verzorging wordt occasioneel een moment vrijgemaakt waarop bijkomende voorlichting wordt gegeven over het onderzoek of de operatie. Deze sessies worden geïnitieerd door de zorgverlener1 of de patiënt zelf.

2=

Educatie bij operatie of onderzoek: gestructureerd. Dit is patiënten educatie die is ingebed in de zorgplanning. Een standaardeducatieplan6 kan een vast deel uitmaken van de geplande zorg voor een bepaalde doelpopulatie of kan een specifiek aangepast en uitgeschreven educatieplan zijn dat ontworpen is voor een specifieke patiënt. Dit kan zowel individueel als in groepsverband gegeven worden.

Controle o Voor occasionele informatie en voorlichting volstaat het noteren van het onderwerp van de voorlichting in het patiëntendossier². o Voor score 2 moet er in het patiëntendossier² verwezen worden naar een standaardplan6 of naar het geïndividualiseerde plan. Opmerking o Gerichte educatie5 en voorlichting (S100) worden net zoals de andere educatieaspecten van andere items niet opgenomen in dit item (*** educatie5 m.b.t. urinaire en fecale uitscheiding B600, educatie5 bij voeding D500 , educatie5 hygiënische zorgen F200, glycemiebeleid G300). o Op de materniteit, de pediatrie en de neonatologie, wordt educatie gescoord bij de baby. *** Codeerhandleiding – Minimale Ziekenhuis Gegevens Officiële Versie 1.3 – september 2006

89

Domein 4 : Veiligheid Definitie Interventies gericht op de ondersteuning van de bescherming tegen letsel en schade.


90

Klasse V: Risicobestrijding Definitie Interventies gericht op de beperking van risico’s en risicofactoren en de controle hierop. Item V1**: Decubituspreventie: gebruik van dynamische antidecubitusmaterialen V100: Decubituspreventie: gebruik van dynamische antidecubitus materialen Definitie Het evalueren van het risico op decubitus en de preventie van decubitus bij een patiënt met een verhoogd risico door het gebruik van dynamische antidecubitusmaterialen (bv. alternerende systemen, dynamische drukspreidende systemen, zandbed: “airfluidized system”). Scoremogelijkheid 1=

Aanwezig.

Controle o Deze activiteiten kunnen slechts gescoord worden indien men het risico op decubitus noteert in het patiëntendossier². Dit risico op decubitus wordt in het patiëntendossier² verduidelijkt met behulp van een meetinstrument of een aanduiding dat er een risico is klinische expertise. o De gebruikte dynamische antidecubitusmaterialen staan in het patiëntendossier² genoteerd.


91

Item V2**: Decubituspreventie: wisselhouding V200: Decubituspreventie: wisselhouding Definitie Het evalueren van het risico op decubitus en de preventie van decubitus bij een patiënt met een verhoogd risico. Er wordt aan preventie gedaan door de patiënt op een systematische wijze van positie te veranderen (wisselhouding met wisselschema), ongeacht het gebruik van antidecubitusmaterialen. Scoremogelijkheid o Aantal geplande en uitgevoerde wisselmomenten de dag van registratie volgens het schema. Controle o Deze activiteiten kunnen slechts gescoord worden indien het risico op decubitus genoteerd wordt in het patiëntendossier². Dit risico op decubitus wordt in het patiëntendossier² verduidelijkt met behulp van een meetinstrument of een aanduiding dat er een risico is klinische ervaring. o Bovendien dient er een schema met het aantal uitgevoerde wisselhoudingen per 24u. (tijdstip + houding) in het patiëntendossier² genoteerd. Opmerking o Indien de patiënt tijdens de registratiedag minder dan 24 uren op de verpleegafdeling verblijft, wordt het aantal uitgevoerde wisselmomenten vóór het moment van ontslag of transfer van de afdeling gescoord.


92

Item V3**: Bewaken van de biologische vitale parameters m.b.t. hart, longen en/of lichaamstemperatuur : continue monitoring V300: Bewaken van de biologische vitale parameters m.b.t. hart, longen en lichaamstemperatuur: continue monitoring Definitie Verzamelen en opvolgen van gegevens over hart en bloedvaten, ademhaling en lichaamstemperatuur om complicaties op te sporen of te voorkomen. Dit item bevat enkel de vitale parameters die via een continue monitoring (permanente meting) worden gevolgd. De monitoring heeft betrekking op de ademhalingsfunctie, de cardiale functie en de temperatuur. Enkel de onderstaande 13 parameters kunnen in acht genomen worden bij de berekening van de score (limitatieve lijst!) : • • • • • • • • • • • • •

ademhalingsfrequentie; hartslagfrequentie (en/of EKG monitoring) = één parameter; perifere temperatuur; centrale temperatuur ; O2-saturatiemeting; pulmonaire arteriële druk; CO2-monitoring; centraal veneuze druk (CVD); bloeddruk (systolische en diastolische druk); cardiaal debiet (cardiac output); veneuze continue O2-saturatie; linker atrium druk; foetale monitoring.

Scoremogelijkheid o Aantal verschillende parameters die opgevolgd worden (max= 13). Controle o Enkel de parameters die in het patiëntendossier² minimum om de 2 uur genoteerd staan of bijkomende klinische observatie, geparafeerd of elektronisch gevalideerd zijn(= een print out of terug te vinden in het elektronische patiënten dossier) worden gescoord. Opmerking o Holtermonitoring en telemetrie worden niet gescoord indien er geen validatie van de gegevens gebeurt om de 2 uur. o Continue monitoring is dus minimum 2 uur (2 registraties van de parameters) aanwezig op een registratiedag.


93

o Indien de zorgperiode korter is dan 2 uur en de continue monitoring is permanent voor de hele duur van de zorgperiode, dan mag dit item gescoord worden met een mimimum van twee registraties van de parameter. Item V4**: Bewaken van de biologische vitale parameters m.b.t. hart, longen en/of lichaamstemperatuur: discontinue meting V400: Bewaken van de biologische vitale parameters m.b.t. hart, longen en/of lichaamstemperatuur: discontinue meting Definitie Verzamelen en opvolgen van gegevens over hart en bloedvaten, ademhaling en lichaamstemperatuur om complicaties op te sporen en te voorkomen. Deze MVG code bevat enkel de vitale parameters die discontinu worden gemeten. Enkel de onderstaande parameters kunnen in acht genomen worden bij de berekening van de score (limitatieve lijst!): • • • • • • • • • • • • •

ademhalingsfrequentie; hartslagfrequentie (en/of EKG monitoring alle afleidingen) = één parameter;; perifere temperatuur; centrale temperatuur ; CO2-monitoring; O2-saturatiemeting; pulmonaire arteriële druk; centraal veneuze druk (CVD); bloeddruk (systolische en diastolische druk); cardiaal debiet (cardiac output); veneuze ***02 saturatie; linker atrium druk; foetale monitoring.

Scoremogelijkheid o Aantal metingen van de discontinu gemeten vitale parameter die het meest werd gemeten op de registratiedag. Controle o De resultaten en tijdstippen van de metingen worden in het patiëntendossier² genoteerd.


94

Item V5**: Staalafname van weefsel of lichamelijk excretiemateriaal V500: Staalafname van weefsel of lichamelijk excretiemateriaal Definitie Het geheel van verpleegkundige interventies die gericht zijn op het bekomen van stalen/monsters die dienen ter ondersteuning van het medisch diagnostisch proces (bv. urinestaal, fecesstaal, maagsapstaal, katheterpunt, wisser) en afgenomen worden door een zorgverlener. Scoremogelijkheid o Aantal staalnamen op de registratiedag. Controle o De staalnamen staan aangeduid als afgenomen in het patiëntendossier². o De resultaten van de staalnamen zijn weergegeven in het patiëntendossier². Opmerking o Bv.: 2x urinestaal + 1x stoelgangstaal + 1x sputumstaal = score 4 . o Bloednamen worden niet in rekening gebracht binnen dit item maar worden gescoord in het item N300 ‘veneuze bloedafname’, N400 ‘arteriële bloedafname’ of N500 ‘capillaire bloedafname’ en staalafnames uitgevoerd door een arts worden niet meegerekend. o Pogingen tot het afnemen van een staal worden niet meegerekend.


95

Item V6**: Isolatiemaatregelen : bijkomende voorzorgsmaatregelen V600: Isolatiemaatregelen : bijkomende voorzorgsmaatregelen Definitie Het geheel van maatregelen om te voorkomen dat micro-organismen worden verspreid, van de éne patiënt of persoon naar de andere en omgekeerd, via de lucht of via direct/indirect contact met besmet materiaal. De micro-organismen zijn pathogeen (bronisolatie) of potentieel gevaarlijk (omgekeerde/protectieve isolatie) voor de patiënt. Scoremogelijkheid 1=

• • • •

Bij barrièreverpleging moeten 2 van volgende aspecten bij elk contact met de patiënt vervuld zijn:

Het dragen van een schort per patiënt; Het dragen van handschoenen per patiënt; Het dragen van een masker per patiënt; Specifieke maatregelen voor afval/materiaal. 2=

• • • •

Isolatie in een aparte kamer waarvan minimum 3 van onderstaande maatregelen bij elk contact met de patiënt vervuld zijn: Het dragen van een schort per patiënt; Het dragen van handschoenen per patiënt; Het dragen van een masker per patiënt; Specifieke maatregelen voor afval/materiaal.

Controle o Een verwijzing naar een isolatieprotocol (met vermelding van het type en gekozen maatregelen) ***dient teruggevonden worden in het patiëntendossier². o De genomen isolatiemaatregelen dienen in het patiëntendossier² genoteerd te worden. Opmerking o Bij cohortisolatie (meerdere patiënten geïsoleerd in 1 ruimte) kan dit item bij iedere patiënt afzonderlijk gescoord worden.


96

Item V7**: Beschermingsmaatregelen bij desoriëntatie V700: Beschermingsmaatregelen bij desoriëntatie Definitie Het geheel van verpleegactiviteiten m.b.t. de bescherming van een patiënt die gedesoriënteerd is in tijd en/of ruimte t.g.v. een fysische, chemische of psychische stoornis bv. dementie, delirium, verwardheid, hallucinaties,... Dit item omvat verpleegactiviteiten i.v.m.: • •

De beperking van de bewegingsvrijheid van een gedesoriënteerde patiënt op zijn kamer of binnen een deel van of de gehele verpleegafdeling (bv. afsluiten van de afdeling met een elektronische code); fixeren van een gedesoriënteerde patiënt: “aanbrengen, controleren en verwijderen van fixatiemiddelen die worden gebruikt om de mobiliteit van de patiënt te beperken”.


Aanwezigheid van bovenstaande maatregelen.

Controle o Het patiëntendossier² omvat volgende elementen: • het desoriëntatie-probleem met inbegrip van een score op een meetinstrument³(bv. Confusion Assessment Method (CAM), Minimum Mental STATE Examination (MMSE),… • een verwijzing naar een protocol m.b.t. beschermingsmaatregelen; • een beschrijving van de gehanteerde beschermingsmaatregelen (zweedse band, voorzettafeltje, electronische enkelband, …). Indien de patiënt gefixeerd wordt dient het begin- en einduur genoteerd te worden; • een verslag van de algemene observatie i.v.m. de desoriëntatie wordt dagelijks genoteerd; • de resultaten van de genomen beschermingsmaatregelen en de noodzaak om de beschermingsmaatregelen verder te zetten worden minstens op wekelijkse basis geëvalueerd en neergeschreven. Indien de beschermingsmaatregelen een fysieke fixatie betreffen, dient deze evaluatie dagelijks te gebeuren. Opmerking o Zijn niet voldoende om dit item te scoren: • Middelen met een orthopedische toepassing (bv. gipsen,..); • Het aanbrengen van onrusthekkens.


97

Domein 5 : Gezin en familie Definitie Interventies gericht op de ondersteuning van gezin en familie.


98

Klasse W : Zorg rondom geboorte Definitie Interventies gericht op de bevordering van het inzicht in en de hantering van de psychische en lichamelijke veranderingen bij zwangerschap en geboorte. Item W1**: Zorgen i.v.m. relaxatie, gebonden aan de voorbereiding op de bevalling W100: Zorgen i.v.m. relaxatie, gebonden aan de voorbereiding op de bevalling Definitie Toezicht en opvolgen van een vrouw tijdens de arbeid. Meer concreet zijn dit vroedkundige strategieën om de arbeid vlot te laten verlopen: massages, zitbal of arbeidsbad (limitatieve lijst!). Scoremogelijkheid 1=

Aanwezigheid van toezicht en opvolgen van de vrouw.

Controle o De zorgen uitgevoerd tijdens de arbeid zijn als uitgevoerd aangeduid in het patiëntendossier², alsook een evaluatie van de resultaten.


99

Item W2**: Zorgen ante-partum: opvolging uterine activiteit W200: Zorgen ante-partum: opvolging uterine activiteit Definitie Het geheel van opvolging van de uterine activiteit. Meer concreet worden minstens één van volgende parameters opgevolgd of uitgevoerd: uterine monitoring, vaginaal toucher of palpaties. Scoremogelijkheid o Aantal metingen van de parameter die het meest gemeten werd op de registratiedag. Controle o De parameters en hun resultaten zijn genoteerd in het patiëntendossier².


100

Item W3**: Bevalling uitgevoerd door een vroedkundige W300: Bevalling uitgevoerd door een vroedkundige Definitie Het geheel van vroedkundige zorgen aan moeder en kind tijdens de bevalling (vanaf een volledige ontsluiting tot na de geboorte van de placenta), volledig zelfstandig uitgevoerd door de vroedkundige1 (zonder aanwezigheid van de gynecoloog). Scoremogelijkheid 1=

Gerealiseerd door de vroedkundige.

Controle o Het verloop van de bevalling, uitgevoerd door een vroedkundige, wordt beschreven in een bevallingsverslag dat te vinden is in het patiëntendossier².


101

Item W4**: Post-partum opvolging W400: Post-partum opvolging Definitie De opvolging van het post-partum staat voor het controleren en observeren van volgende aspecten (limitatieve lijst!): • • • •

De baarmoederhoogte; De lochiën; De borsten (tepelkloven, stuwing, lactatie,…); Het perineum.

Scoremogelijkheid o Aantal metingen van het aspect dat het meest gemeten of opgevolgd werd over 24 uur. Controle o De parameters en/of observaties en hun resultaten zijn genoteerd in het patiëntendossier².


102

Item W5**: Kangoeroezorg W500: Kangoeroezorg Definitie Het geheel van zorgen en begeleiding bij de kangoeroezorg. De kangoeroezorg bestaat uit het (aan)leggen van het kind bij de moeder of de vader met als doel de ouder kind relatie te bevorderen. o Volgend aspect is inherent aan kangoeroezorg: onmiddellijk huid aan huid contact. Hierbij wordt de baby ‘naakt’, huid aan huid, op de naakte borst van de moeder of vader geplaatst zodat beiden van dit contact kunnen genieten en tot rust komen. Scoremogelijkheid 1=

Aanwezig.

Controle o De duur van de kangoeroezorg staat genoteerd in het patiëntendossier² (begin- en einduur). o De kangoeroezorg staat genoteerd als uitgevoerd. o de reden in de ouder kind relatie is omschreven in het dossier. Opmerking o Deze zorg kan enkel bij de baby gescoord worden.


103

Klasse X : Zorg voor gezin en familie Definitie Interventies gericht op de ondersteuning van het functioneren van het gezin als systeem en de bevordering van de gezondheid en het welzijn van de gezinsleden. Item X1**: Rooming-in van familie of significante naaste4 X100: Rooming-in van familie of significante naaste4 Definitie Het begeleiden van de familie of significante naaste(n)4 (die zelf niet opgenomen zijn in het ziekenhuis), bij het aanwezig zijn bij de patiënt, gedurende het grootste deel van de dag en de volledige nacht. Scoremogelijkheid 1=

Rooming-in van familie of significante naaste4.

Controle o Rooming-in kan enkel gescoord worden wanneer iemand van de familie of een significante naaste(n)4 het grootste deel van de dag bij de patiënt verblijft en in het ziekenhuis op de patiëntenkamer overnacht (het grootste deel van de dag is minimum 6u., de tijdsduur voor de nacht bedraagt 12u.). o In het patiëntendossier staat genoteerd dat iemand aan rooming-in doe(t) (n). ***


104

Domein 6: Gezondheidszorgbeleid Definitie Interventies gericht op de ondersteuning van een optimaal gebruik van zorgvoorzieningen.


105

Klasse Y : Bemiddeling in de zorg Definitie Interventies gericht op de optimalisering van de relatie tussen patiënt / familie en het zorgstelsel. Item Y1**: Interculturele bemiddeling Y100: Interculturele bemiddeling Definitie Overbruggen van of onderhandelen over verschillen in opvattingen over gezondheid en/of gezondheidszorg met een patiënt, familie of significante naaste4. Meer concreet is dit item te scoren indien er een overleg heeft plaatsgevonden tussen het verzorgend team, de interculturelebemiddelaar (K.B. 25 april 2002, gewijzigd door het K.B. van 11 juli 2005) in het ziekenhuis en de patiënt, al dan niet in het bijzijn van familie en/of spiritueel, godsdienstig leider. Scoremogelijkheid 1=

Aanwezig.

Controle o In het patiëntendossier² is er een gedateerd verslag terug te vinden *** waarbij volgende elementen werden uitgewerkt : • • • •

probleemomschrijving of bemiddelingsonderwerp, interventies en concrete afspraken, evaluatie of toestand na bemiddeling van de interculturelebemiddelaar, de naam van de intercultureelbemiddelaar, leden van het verzorgend team en de datum van de bemiddeling.


106

Y200: verpleegkundige anamnese Definitie Een observatie en gestructureerd gesprek met de patiënt, familie of significante naaste4 tijdens de eerste dagen van het verblijf met als doel de behoeften aan verpleegkundige verzorging in kaart te brengen. De anamnese heeft als doel het zorgplan op te kunnen stellen a.d.h. van de behoeften aan verpleegkundige verzorging. Deze bilan moet de eerste dagen van hospitalisatie gerealiseerd zijn. Meer specifiek wordt o.a. nagegaan: • • • • • • • • •

Wie deze patiënt is. Wat hem bezig houdt. Hoe hij omgaat met bepaalde situaties. Welke oplossingen hij zelf verkiest. Zijn levensgewoonten. Wat hij van het verblijf verwacht. Vastleggen van zelfzorgtekorten. Administratieve en sociale situering. Antecedenten en ziekenhuiservaringen.


Aanwezigheid van de neergeschreven verpleegkundige anamnese op de registratiedag.

Controle o Een volledig ingevuld en ondertekend anamneseformulier of anamneseverslag bevindt zich in het patiëntendossier² . o De datum waarop de verpleegkundige anamnese afgenomen werd, is genoteerd op het anamneseformulier. Opmerking o Het raadplegen en/of verzamelen van administratieve, sociale en/of medische gegevens is niet voldoende om een verpleegkundige anamnese te scoren, zelfs indien deze gegevens gebruikt worden door de verpleegkundige bij hun werk. o Het actualiseren van een gegeven in het verslag tijdens het verdere verblijf van de patiënt wordt niet extra geregistreerd. o Indien de evolutie van de gezondheidstoestand of de doelstellingen van de zorgen van de patiënt een nieuw bilan van de behoeften aan verpleegkundige zorgen noodzakelijk maakt, dient het patiëntendossier een nieuw document te bevatten dat de evolutie van de toestand en de verpleegkundige problemen beschrijft van de patiënt. In deze situatie wordt deze interventie meermaals geregistreerd tijdens het verblijf van de patiënt.


107

Klasse Z : Beheer van zorgvoorzieningen & informatiebeheer Definitie Interventies gericht op het bieden en verbeteren van zorgvoorzieningen en op de ondersteuning van de communicatie tussen zorgverleners1. Item Z1**: Assessment functioneel, mentaal, psychosociaal Z100: Assessment functioneel, mentaal, psycho-sociaal Definitie Het systematisch beoordelen van de functionele (bv. Instrumental Activities of Daily Living), mentale (bv. Mini Mental State Examination) of psychosociale toestand (bv. Geriatric Depression Scale) van de patiënt met behulp van een meetinstrument³. Men kan deze activiteit slechts scoren indien deze op de dag van de registratie werd uitgevoerd. Scoremogelijkheid 1=

Aanwezig.

Controle o De resultaten van het meetinstrument³ waarmee de beoordeling van de functionele, mentale of psycho-sociale toestand van de patiënt wordt uitgevoerd is terug te vinden in het patiëntendossier². o De datum van afname van het meetinstrument³ stemt overeen met de registratiedag. o Een handleiding van het meetinstrument³ is beschikbaar op de afdeling. Opmerking o De meetinstrumenten³ die gebruikt werden voor het beoordelen van pijn (E100), nausea en braken (E200), moeheid (E300), sedatie (E400), bewaking neurologische functie (I100) en het inschatten van het risico op decubitus (V100 & V200) kunnen hier niet gescoord worden.


108

Item Z2**: Ondersteuning van de arts bij niet delegeerbare medische handelingen Z200: Ondersteuning van de arts bij een niet delegeerbare medische handeling Definitie Hulp aan de arts door een zorgverlener1 bij niet delegeerbare medische handelingen. Deze interventies houden in: • • •

voorbereiding van het materiaal; voorbereiding en installatie van de patiënt; assistentie bij het uitvoeren van een onderzoek of behandeling en het (emotioneel of fysiek) ondersteunen van de patiënt tijdens deze activiteiten. o Worden niet meegenomen in dit item:

• •

Louter klinische, niet-invasieve medische onderzoeken of ingrepen (geen technische onderzoeken of ingrepen) waarbij de patiënt enkel in een bepaalde houding wordt ondersteund door de zorgverlener1. Het begeleiden van de geneesheren tijdens de zaalrondes.

Scoremogelijkheid o Het aantal niet delegeerbare medische ingrepen waarbij de assistentie aan de arts werd verleend. Controle o De ondersteuning van de arts m.b.t. een niet delegeerbare medische handeling wordt in het patiëntendossier² benoemd (aantal en naam van de behandeling). Opmerking o Enkele voorbeelden van onderzoeken bij de patiënt: bv. pleurapunctie, lumbaalpunctie, ascitespunctie, arteriepunctie, plaatsen van diepe veneuze katheter, swan ganz, plaatsen van een suprapubische katheter, plaatsen van een pleuradrain, liquordrain).


109

Item Z3**: Multidisciplinair overleg Z300: Multidisciplinair overleg Definitie Het plannen en evalueren van de patiëntenzorg samen met beroepsbeoefenaren uit andere zorgdisciplines. Naast de verpleegkundige of vroedkundige dienen er minimum twee andere zorgdisciplines vertegenwoordigd te zijn. Het overlegmoment is niet spontaan, maar vooraf gepland. Scoremogelijkheid 1=

Op de dag van registratie heeft het multidisciplinair overleg over de patiënt plaatsgevonden.

Controle o Een verslag met datum van de bespreking is aanwezig in het patiëntendossier². o Dit verslag omvat naam en de functie van de aanwezigen en het doel van het overleg.


110

Item Z4**: Contact met andere instellingen Z400: Contact met andere instellingen. Definitie Men informeert zich over de situatie bij andere instellingen (huisarts, rustoord, rusten verzorgingstehuis, WZC, thuiszorg,….) of significante naaste van- en toegediende zorgen aan de patiënt voor zijn opname. EN/OF Het verstrekken van informatie over de patiënt en de aan hem /haar verleende zorg aan andere zorgverleners (huisarts, RVT, WZC, thuisverpleging) of significante naaste,… Er worden regelingen getroffen voor de continuering van de zorgen van de patiënt met andere zorgverleners uit andere instellingen of thuiszorg met uitsluiting van het regelen van sociale zorg bv. maaltijd aan huis. Scoremogelijkheid 1=

Contact opgenomen op de registratiedag met andere instellingen

Controle o De overlegmomenten met datum, uur, de reden en de eventueel gemaakte afspraken worden in het patiëntendossier² genoteerd.


111

Codeerhandleiding Minimale Ziekenhuis Gegevens

Recommend Documents