Bouwkunst en besliskunde in de buikchirurgie
Bouwkunst en besliskunde in de buikchirurgie Rede uitgesproken bij de aanvaarding van het ambt van hoogleraar Chirurgie van abdominale infecties aan de Universiteit van Amsterdam op woensdag september door
Marja A. Boermeester
Dit is oratie 443, verschenen in de oratiereeks van de Universiteit van Amsterdam.
Opmaak: JAPES, Amsterdam © Universiteit van Amsterdam, 2012 Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen of enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voorzover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16B Auteurswet 1912 j° het Besluit van 20 juni 1974, St.b. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, St.b. 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 882, 1180 AW Amstelveen). Voor het overnemen van gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden.
Mevrouw de Rector Magnificus, Mijnheer de Decaan, Leden van het College van Bestuur van de Universiteit van Amsterdam, Leden van de Raad van Bestuur van het Academisch Medisch Centrum Amsterdam, Hoogleraren van de Universiteit van Amsterdam en van de zusterfaculteiten, Zeer gewaardeerde toehoorders, Van oorsprong komend uit een creatief gezin was een andere beroepskeuze dan chirurg misschien logischer geweest voor mij. Nu, denkend over de loop der dingen, komt deze achtergrond zeer van pas bij het zoeken naar nieuwe oplossingen en implementatie daarvan binnen ons vak als chirurg. Die creativiteit is een centraal thema in mijn achtergrond. Mijn vader heeft als architect prachtige gebouwen neergezet, zoals hier het Internationaal Agrarisch Centrum, nu een hotel en congreslocatie (zie figuur en .). In de naoorlogse stijl die functionalisme heet heeft hij ontworpen voor de Universiteit van Wageningen – toen nog Landbouw Hogeschool – en daarnaast ook laboratoria, banken, een schouwburg, en scholen. De aloude tekentafel bij ons thuis stond voor mij model voor gevoel voor vorm en uiterlijk, lijnen, en perspectief (zie figuur ). Mijn moeder – als contrast – kan in haar schilderkunst in alle vrijheid experimenteren met vormen, kleuren, lijnen en perspectief. In impressionisme en abstracte kunst hoeft het niet exact te zijn (zie figuur ). Haar schilderijen zijn een explosie van emotie, passie en kleuren. Met verfklodders tot op het plafond van het atelier, en ongehinderd door exacte wetten. De architect daarentegen moet vorm en uiterlijk vertalen naar – combineren met – meten, rekenen, exact zijn. Anders stort het gebouw in.
4
Figuur
Figuur
Figuur
Figuur
6
.
Wat dit me meer onbewust dan bewust heeft geleerd is hét buiten de normale paden denken, creatief denken, maar wél willen meten en toetsen. Chirurgie kent dezelfde passie als bouwkunst en schilderkunst. Er wordt wat afgebouwd in de buikchirurgie, vooral – oneerbiedig gezegd – in de renovatiebouw. Nu is daar meteen de associatie met de chirurg als ‘artiest’, maar dat is niet de weg die ik wil bewandelen. Verre van. Creativiteit is in zekere mate nodig voor ad hoc oplossingen in onverwachte situaties, maar liever zou ik creativiteit aanwenden voor innovatie die niet leunt op de ad hoc creativiteit van de artiest, maar op de creatieve oplossingen die bijdragen tot voorspelbare zorg en zorguitkomst. Chirurgen kunnen échte kunstenaars zijn, maar dan bedoel ik mensen als Frank Netter, chirurg en meester van de medische illustratie. Zijn Atlas of Human Anatomy was en is de Sixtijnse Kapel van de anatomie atlassen (zie figuur ). Hier een typische Netter tekening. Netter’s getekende anatomische illustraties kent iedere arts van de studie geneeskunde. Een memorabel project van Netter stamt uit , een ruim meter hoge, driedimensionale, transparante vrouw, gebouwd voor de Golden Gate Exposition. Met een voice-over werd in tekeningen de fysieke en seksuele ontwikkeling van een vrouw uitgebeeld, inclusief de ontwikkeling en geboorte van een baby. Een succesvolle nieuwe manier om in beeld een boodschap over te brengen, behalve dat iedere minuten een toeschouwer flauwviel.
Figuur
Ook muziek is een uiting van creativiteit die in chirurgen zit. Degenen die met mij opereren weten dat ik altijd een uitgebreide dance en vocal house playlist bij me heb. Het artikel ‘Music while in surgery, do you prefer Abba or Verdi?’ in de New York Times beschrijft dat chirurgen vinden dat ze tot betere prestaties komen bij muziek beluisteren tijdens het opereren. () De chirurgen in het interview plaatsen muziek als rode draad tijdens hun operatie, in ontspannen en aandacht focussen. Er is zelfs een genre dat ‘sluitmuziek’ heet, voor tijdens het sluiten van de buik. Een chirurg van het Columbia University Medical Center roemt de goede pancreasmuziek van de Red Hot Chili Peppers. Zo klinkt dus pancreasmuziek; voor sommigen klinkt het misschien meer als acute pancreatitis, maar goed, smaken verschillen. De krant The Guardian haalt aan dat negentig procent van de chirurgen in de UK muziek aan heeft tijdens het opereren, meer dan de helft van de chirurgen up-tempo rock, 17% popmuziek en 11% klassieke muziek. (2) Er is veel onderzoek gedaan naar de gunstige invloed van muziek op het functioneren van chirurgen. In 1994 publiceerde de JAMA een studie waarin 50 chirurgen complexe taken moesten uitvoeren op respectievelijk hun eigen keuze muziek en op een lieflijk klassiek muziekstuk Canon in D van Pachebel, goed voor bruiloften. (3) De bevinding was dat als chirurgen luisteren naar muziek van hun eigen keuze ze minder stress vertonen en beter functioneren. De Canon in D was dan weer beter dan helemaal geen muziek. Eigenlijk is iedere muzieksoort goed als het team er goed bij functioneert. Er zijn wel een paar nummers die op de zwarte lijst staan, zoals Queen – ‘Another one bites the dust’, en ‘Who wants to live forever’, The Stones – ‘Let it bleed’, en ook ‘Take my breath away’ – van Berlin van de film Topgun. Er is veel analogie tussen een operatie en een muziekstuk, in opbouw en in tempowisselingen, in de performance binnen een bepaalde tijd. Een operatiekamer heet niet voor niets ‘an operating theater’ in het Engels. Kunst, muziek, en chirurgie vinden elkaar in creativiteit, maar in de chirurgie zonder de vrijblijvendheid van de artiest. Creativiteit, het buiten de getreden paden treden, doet mooie nieuwe ontwikkelingen ontstaan. Bouwkunst in de buikchirurgie is vernieuwbouw maar meten en toetsen is een vereiste. Hierdoor zullen we als chirurgen – als het goed is – de juiste beslissingen kunnen nemen. Besliskunde steunt op kennis en constante vernieuwing van kennis. Hoe we beslissingen nemen, kennis tot ons nemen, en hoe we observeren en observaties verwerken en opslaan, wordt beïnvloed door een aantal psychologische aspecten van het mens-zijn in al zijn glorie maar ook in al zijn beperkingen. In deze oratie zal ik hier dieper op ingaan.
8
.
What have we learned? Er is de laatste jaren in de buikchirurgie veel veranderd als het gaat om het beleid rondom buikpijn en buikinfecties. Onze studies hebben daartoe bijgedragen. Ik ga u daar een paar voorbeelden van vertellen. Maar om ook meteen terug op aarde te worden geworpen, ga ik u ook laten zien wat er ondanks goed onderzoek NIET is veranderd, en vooral hoe dat komt.
Figuur
Een abdominale infectie (buikinfectie) kan levensbedreigend zijn. Vaak is dan een spoedoperatie nodig om de oorzaak te verwijderen. Lange tijd was het in Nederland en daarbuiten gebruikelijk om bij een ernstige peritonitis (buikvliesontsteking), bijvoorbeeld door een gat in de dikke darm, de buik nog of meerdere keren – soms zelfs tientallen keren – te spoelen na de initiële spoedoperatie (zie figuur ). Op de intensive cares in Nederland lagen patiënten met open buiken of soms met zogenaamde zippers – ritsen ingenaaid in de buik – om dagelijks de infectieresten uit te spoelen. In die tijd deed een kwart van de chirurgen alleen maar deze geplande heroperatie strategie, en nog eens % van de chirurgen paste dit soms toe maar niet altijd. Dit buikspoelen, dat vanuit een huishoudelijk oogpunt een logische gedachte leek, hebben we zo’n jaar geleden voor het eerst ter discussie gesteld (zie figuur ). Is het werkelijk zo nuttig om met kaplaarzen aan met liters vocht de buik te spoelen tijdens zo’n relaparotomie (heroperatie in de buik)? Is er geen andere weg mogelijk
om te kijken of het binnen in de buik goed gaat na die spoedoperatie vanwege peritonitis.
Figuur
Gesteund door mijn toenmalige opleiders en internationaal bekende chirurgen professor Huug Obertop en professor Dirk Gouma hebben we met ziekenhuizen de RELAP-trial uitgevoerd, van de eerste grote subsidies van ZonMW Doelmatigheidonderzoek voor onze onderzoeksgroep. De RELAP-trial was een mooie maar lastige studie bij patiënten met ernstige buikinfectie, die veelal op de intensive care waren opgenomen. In de ene arm van de studie ondergingen patiënten de geplande reoperaties (relap) met spoelen van de buik, en in de andere arm werd in principe geen reoperatie uitgevoerd, tenzij de patiënt verslechterde en dan werd bij voorkeur eerst een CT scan gemaakt. De geplande relap groep was slechter af, lag langer op de intensive care, langer aan de kunstmatige beademing, onderging meer operaties, en was per patiënt . euro duurder vergeleken met de groep met ‘relap op indicatie’. De resultaten werden in gepubliceerd in het toonaangevende Journal of American Medical Association (JAMA). () Oddeke van Ruler was de motor van de studie, zij promoveerde in op het onderwerp. Een belangrijke schakel was arts-epidemioloog Hans Reitsma – nu Julius Centrum Utrecht. Bas Lamme had het voorwerk voor de trial gedaan op het gebied van peritonitis chirurgie,
10
.
promoveerde in , en is nu chirurg in het Albert Schweitzer ziekenhuis in Dordrecht. Twee jaar later promoveerden Olivier van Till en Suzanne van Veen, beiden op ontstekingsmediatoren , en Kimberley Boer, op kwaliteit van leven, als spin-offs van de RELAP trial.
Figuur
De wetenschappelijke wereld was het er snel over eens: relaparotomie op indicatie is de behandelstrategie van keuze! Chirurg Patchen Dellinger van de University of Washington in Seattle, schreef in een editorial: ‘this trial is the best evidence yet that mandatory or scheduled relaparotomy for peritonitis is nót helpful’. () Maar daarna liep het niet zo’n storm. Een jaar na de JAMA publicatie hadden de Nederlandse chirurgen de gewoonte van geplande buikspoelingen niet geheel gestaakt (zie figuur ). In (lichtblauwe balken) ziet u dat er nog veel geplande heroperaties plaatsvonden, PR only. In (in donkerblauw) zijn er bijna geen chirurgen meer die alleen de geplande strategie toepassen maar daarentegen is er dan een veel grotere groep chirurgen die beide strategieën toepast; bij de ene patiënt dit en bij de andere patiënt dat. Promovendi Jordy Kiewiet en Kim Ram onderzochten recent in een ZonMw implementatieproject waarom niet alle chirurgen de geplande reoperatie verlaten. Als redenen werden geciteerd: ‘IC dokters dringen aan op reoperatie’; ‘artsen hebben moeite om hun gewoonten te veranderen op basis van beschikbare evidence, indien die anders is dan men tevoren gewend was’; een intensivist valt vooral de diversiteit van beleid van de chirurg op ‘omdat een chirurg de ene keer zegt ‘doe eerst maar een CT’ terwijl de ander bij identieke situaties
zegt ‘ik zie geen heil in een CT, ik ga in die buik kijken’’. Al met al voelen we blijkbaar de creatieve vrijheid om bewijzen naast ons neer te leggen. Een ander voorbeeld. Een andere doelmatigheidstudie werd in afgerond, de OPTIMA trial. OPTIMA staat voor OPTimal IMaging in Acute abdominal pain en werd gepubliceerd in BMJ (British Medical Journal). () Wytze Lameris en Adrienne van Randen promoveerden in op de studieresultaten. Radioloog professor Jaap Stoker is daarin een bijzonder prettige en productieve onderzoekspartner. Epidemioloog professor Patrick Bossuyt maakt ons team sterker met zijn methodologische kennis van diagnostisch onderzoek. ZonMw promotiefilm: Een besparing van 12 miljoen euro op jaarbasis is hiermee mogelijk. ZonMw reikte ons hiervoor in 2009 de Parelprijs uit voor beste Doelmatigheidsproject. Maar die gewoonte blijkt niet uit te roeien! Uiteenlopende argumenten worden met hoog oplopende emotie aangevoerd om de conventionele buikoverzichtfoto maar niet te hoeven inleveren. ‘Acute klinische incompetentie’ is Jaap Stoker en mij hierom verweten. Een reviewer reageerde: ‘An X-ray may help both the patient, family and ER physician feel better...’ Iets vergelijkbaars zagen we gebeuren naar aanleiding van onze publicatie in in the New England Journal of Medicine over de SURPASS checklist die de veiligheid rondom operaties drastisch verbetert. () Halvering van de sterfte en een daling van de complicaties met een derde. Eefje de Vries promoveerde op dit onderwerp. IGZ nominatiefilm: Hoge publicatie, bekroont met de Zorgveiligprijs van de Inspectie voor de Gezondheidszorg en ministerie van VWS, maar... ook weer veel tegenstand. De Semmelweis reflex is een metafoor voor de reflex-achtige neiging om nieuwe bewijzen of nieuwe kennis af te wijzen omdat het tegen de gevestigde normen, geloof of dogma’s in gaat. Semmelweis was rond assistent in de Ersten Klinik der Geburtshilfe in Wenen. In die kliniek was de sterfte aan kraamvrouwenkoorts %, maar in de Zweiten Klinik met % veel lager. In de Ersten Klinik werd ook de anatomie onderwezen op lijken. Semmelweis kwam op het idee dat ‘lijkstof’ in de bloedsomloop de boosdoener was en dat handen wassen – tot dan toe ongebruikelijk – nodig was (zie figuur ). Handen wassen met bleekwater reduceerde de sterfte aan kraamvrouwenkoorts, zoals te zien is op deze dia. Semmelweis’ onderzoek werd echter afgewezen en hijzelf werd jaar later ontslagen. Pas later werd de bacterietheorie van infectieziekte ontwikkeld door Louis Pasteur, Joseph Lister en anderen. En bleek de ‘lijkstof’ de groep A Streptokok bacterie te zijn.
12
.
Figuur
In ontdekten Marshall en Warren de relatie tussen Helicobacter pylori en gastritis (maagontsteking). Tot dan toe werd het niet voor mogelijk gehouden dat een bacterie kon leven in zure maaginhoud. Om de ongelovigen te overtuigen dat maagontsteking niet werd veroorzaakt door scherp eten maar door de Helicobacter, dronk Marshall zelf een beker met Helicobacter kweek op. Zijn endoscopie op dag toonde een gastritisbeeld en de aanwezigheid van Helicobacter. Hij publiceerde deze bevindingen in . In ontvingen Marshall en Warren de Nobelprijs voor deze belangrijke ontdekking. U zou kunnen denken dat we dit probleem kunnen tackelen door het opdoen van kennis. Toch zitten er nogal wat drempels tussen gepresenteerde nieuwe kennis, het absorberen van die kennis, en het hándelen naar die nieuwe kennis.
Wat remt absorptie van nieuwe kennis? Met de genoemde voorbeelden van onze studies en andere nieuwe kennis in het hoofd vragen we ons af: ‘wat gebeurt hier nu? hoe komt dit? waarom wordt de nieuwe kennis niet opgenomen?’ Vier belangrijke psychologische effecten, die elkaar versterken, spelen hierbij een rol (zie figuur ). Dit zijn het IKEAeffect, cognitieve dissonantie, inattentional blindness, en change blindness. Ik ga elk afzonderlijk toelichten.
Figuur
Het bedrijf IKEA heeft haarfijn door wat dokters zich nog niet bewust zijn in hun vak. Wat wij zelf maken en moeite voor moeten doen, waarderen we hoger dan wat we niet zelf hebben gemaakt. Overwaardering die voortkomt uit eigen, vrijwillige arbeid. Dus als je vloekend en tierend je IKEA kast, met de deurtjes scheef en de planken wiebelend, in elkaar hebt gezet, waarbij je toch net de verkeerde zijkant had genomen waardoor je weer drie stappen terug moest, waardeer je dit bouwsel meer dan een designkast die kant en klaar wordt bezorgd. Het werkt! IKEA zette in wereldwijd miljard euro om, en heeft winkels in landen. Norton en Ariely beschreven dit jaar een aantal experimenten over dit IKEA effect in the Journal of Consumer Psychology. () Harvard University studenten moesten een origami kikker vouwen (zie figuur ). De kikkers werden eigendom van de onderzoeker, maar de scheppers konden op een veiling bieden op hun eigen kikker. De scheppers boden bijna vijfmaal hoger op hun kikker dan niet-scheppers (willekeurige voorbijgangers). De niet-scheppers zagen propjes gemuteerde kikker, terwijl de scheppers er waarde aan hechten (zie figuur ). Opvallend was de mate van overwaardering voor de eigen baksels. De scheppers boden namelijk even veel voor hun eigen kikker als de nietscheppers voor een kikker gemaakt door een origami expert.
14
.
Figuur
Figuur
Wat mensen met veel pijn en moeite hebben bereikt schatten ze hoger in dan wanneer ze weinig moeite hebben moeten doen. Deze overwaardering is in feite zelfrechtvaardiging. Een mooi voorbeeld is het experiment van Aronson en Mills. () Studenten werden gevraagd voor een discussiegroep over seksualiteit. Eén groep moest een zware toelatingsprocedure doorlopen en de andere groep een lichte versie. Na toelating moesten de studenten luisteren naar een geluidsopname van een discussie gevoerd door de groep waartoe zij net waren toegelaten. De discussie was extreem saai over vogels in paringstijd en werd kuchend en hakkelend gevoerd. De studenten met de lichte toelatingstest vonden het een saaie discussie en een saaie groep. De studenten met de zware toelating vonden de discussie interessant en stimulerend. Het IKEA-effect van Dan Ariely, ook wel genoemd het ‘I designed it myself’ effect, is de reciproke van het ‘not invented here’ syndroom. Het ‘not invented here’ syndroom ondermijnt juist waardering van de kennis of het product (). In essentie refereert dit syndroom aan een situatie waarin leden van een organisatie of groep geen kennis van buiten die organisatie of groep voor waar accepteren. Dit kan leiden tot passiviteit, verborgen sabotage, gespeelde acceptatie of weigering om nieuwe kennis te implementeren of te gebruiken. Cognitieve dissonantie speelt een grote rol bij hoe we kennis verwerken en opslaan. We hebben de intrinsieke neiging om dissonante feiten weg te redeneren. Mensen zijn geneigd relevant bewijs te wegen op een gebiaste manier. Ze zijn meer bereid om bevestigend (consonant) bewijs op waarde te schatten dan ontkennend (dissonant) bewijs. Op die manier voelen zij zich in hun initiële positie gesteund. De behoefte aan overeenstemming, consonantie, is zo 16
.
sterk dat we vooral geneigd zijn te geloven wat in onze kraam te pas komt. We selecteren feiten, meer onbewust dan bewust. Deze voorkeur voor bevestiging wordt confirmation bias, bevestigingsfout, genoemd. Charles Lord onderzocht dit fenomeen door voor- en tegenstanders van capital punishment (de doodstaf) twee studies te laten lezen, één bevestigende en één ontkennende studie over het effect van invoering van capital punishment op het aantal moorden in Amerikaanse staten. () Zowel de voorstanders als de tegenstanders vonden de resultaten die in overeenstemming waren met hun eigen mening beter en overtuigender, en scoorden de design en het bewijs van het artikel passend bij hun eigen mening erg hoog en het andere artikel erg laag. De theorie van de cognitieve dissonantie laat zien dat we informatie onlogisch verwerken. Door onze neiging tot zelfrechtvaardiging en verminderen van dissonantie moet nieuw bewijs dat niet strookt worden verworpen. We wuiven bewijzen van het tegendeel weg, bijvoorbeeld als ‘uitzonderingen die de regel bevestigen’. Jurist Oliver Wendell Holmes verwoordde dat als volgt: ‘iemand met vooroordelen proberen voor te lichten is alsof je een licht in de pupil van een oog schijnt; hij vernauwt zich’. De geschiedenis kent vele voorbeelden van confirmation bias. Decca Recording Company weigerde de Beatles in : ‘We don’t like their sound, and guitar music is on the way out’. Een duidelijk voorbeeld van confirmation bias door cognitieve dissonantie is de uitspraak van telegraafgigant Western Union in : ‘This so-called ‘telephone’ has too many shortcomings to be seriously considered as a means of communication. The device is of no value to us’. En zo verging het ook Louis Pasteur: ‘His theory of germs is ridiculous fiction’, werd er gezegd. En een laatste van een Engels chirurg lang geleden: ‘The abdomen, the chest and the brain will forever be shut from the intrusion of the wise and humane surgeon’. Door confirmation bias kunnen we vasthouden aan oude soms schadelijke werkwijzen en gedachten. Het voorwoord van mijn proefschrift destijds refereerde hier al aan. Blijkbaar was dit thema al vroeg een wetenschappelijke rode draad voor mij. In dat voorwoord stond een uitspraak van Sir Arthur Canon Doyle’s Sherlock Holmes: ‘It is an error to argue in front of your data. You find yourself insensibly twisting them round to fit your theories’. Dát moeten we zien te voorkomen door onze neiging tot cognitieve dissonantie onder ogen te zien. Informatie verwerken we onlogisch en gebiased, maar ook de wereld om ons heen zien we niet perfect. Zien en accuraat waarnemen is belangrijk voor een chirurg. In ons werken als chirurg zijn we blootgesteld aan een voortdurend veranderende omgeving. Tijdens een operatie moeten we in staat zijn relevante, – eruit springende –, veranderingen in de omgeving waar te nemen en hiernaar te handelen. Het is van belang om ons ervan bewust te zijn dat we
niet perfect waarnemen. Intuïtief denken we namelijk dat een duidelijke verandering altijd onze aandacht zal vragen, onze blik zal vangen; dat wát we zien waar is. Dit is niet zo. Zeker als we een verandering niet verwachten en/of onze aandacht op een taak is gericht kan het aan ons voorbijgaan. Inattentional blindness refereert aan het falen om de aanwezigheid van een voorwerp of persoon op te merken. Overal waar we kijken zien we de wereld in detail, en als we iets potentieel interessants in de periferie van onze blik zien dan focussen we daar op en zien het in detail. Dat gaat onbewust en geeft ons de valse indruk dat we álles in oogopslag in detail zien, terwijl we selectief kijken. En we gaan ervan uit dat iedereen precies hetzelfde ziet, terwijl dat niet zo is. Hier een voorbeeld: bij start van het filmpje moet u uw blik focussen op de witte stip in het midden; de gekleurde stippen eromheen wisselen van kleur. Kijk wat er gebeurt als de gekleurde stippen in de rondte gaan draaien maar blijf naar de witte stip kijken. Doe nu deze visuele test. Als u goed op de witte stip heeft gefocussed dan veranderden de kleuren niet meer bij draaien van de cirkel. Nu nog een keer maar focus nu op 1 van de gekleurde stippen in de periferie. Nu is goed te zien dat de kleuren tóch aan het veranderen waren tijdens het draaien van de cirkel. We zijn visueel gefopt. Change blindness refereert aan het falen om een verandering in display (in presentatie) op te merken. Daniels Simons (in Trends in Cognitive Science) omschrijft dat als volgt: ‘We often miss large changes to our visual world from one view to the next. We are often not able to see large changes that appear perfectly obvious to somebody else’. (12) Hier een beroemd voorbeeld, the Door Study van Daniel Simons en Daniel Levin. Visuele informatie gaat via een ‘bottleneck’ (flessenhals) van aandacht naar het visuele korte termijn geheugen, dat een erg lage capaciteit heeft. Het is bekend dat veranderingen in de omgeving worden opgevangen door het visuele systeem, en dat de aandacht automatisch wordt getrokken naar de locatie waar de veranderingen optreden. Onder normale omstandigheden geeft het visuele systeem informatie dat er iets is veranderd, en het zegt waar de verandering optrad, maar het geeft geen informatie over wat er is veranderd. Om te kunnen bepalen wat er is veranderd, moeten we een visuele imprint hebben van de locatie voordat de verandering optrad, en de huidige (veranderde) informatie daarmee kunnen vergelijken. Gezien de beperkingen van het visuele korte termijn geheugen, en de geringe hoeveelheid gegevens van de omgeving die worden gecodeerd (imprinted), is de kans op vergelijking en de kans op succesvol ontdekken van een verandering klein.
18
.
Figuur
We worden zoals gezegd frequent visueel gefopt als we naar onze omgeving kijken (zie figuur ). Hier een voorbeeld van de relativiteit van onze waarneming. We zien twee sets schaakstukken. De bovenste set schaakstukken ziet er licht uit en de onderste set donker. U kunt er niets aan doen dat u dat zo ziet, ook al is het niet wat u eigenlijk zou moeten zien. Hier is wat u zou moeten zien (zie figuur ). Als ik de achtergrond weghaal dan ziet u dat beide sets precies dezelfde grijstinten hebben en absoluut identiek zijn. Nu u dat weet, denkt u natuurlijk het de volgende keer wel goed te zien (zie figuur ). Nope, you can’t but help see it as it isn’t. Je blijft een lichte en een donkere set zien, omdat onze ogen, ons brein, de kleur van de onmiddellijke omgeving ook meeneemt in het beeld. Dat is meestal nuttig. Maar het is confronterend om te beseffen dat we de wereld niet zien zoals het is. We zien niet ‘the world as it is, but the world as we need it to be’.
Figuur
Figuur
Deze illusies zijn niet beperkt tot ons visuele systeem, maar raken ook de manier waarop we denken, onthouden, redeneren. We denken dat we meer onthouden dan in werkelijkheid; we denken dat we meer weten dan in werkelijkheid. Het helpt ons om te beseffen dat twee mensen die naar precies dezelfde wereld kijken, verschillende informatie kunnen opnemen op hetzelfde moment. Maar we delen één ding, namelijk dat we allemaal de wereld zien zoals 20
.
het niet is. ‘Ik weet zeker dat het zo is’, ‘ik zie dat het zo is’, is niet betrouwbaar genoeg. Dat betekent voor ons als dokters dat we alleen door testen van kennis en testen van waarneming de wereld zoveel mogelijk kunnen zien zoals het is, en niet zoals het lijkt.
Besliskunde Wetenschap en wetenschappelijk toetsen, meten en wegen is nodig om emotie, vooringenomenheid, angst en herinneringen, last result carried forward, niet de overhand te laten nemen bij medische beslissingen of gezondheidsadviezen. Medische beslissingen en keuzes worden gemaakt op basis van beschikbare data. Patiënten worden voorgelicht en maken keuzes voor behandeling A of B of voor wel of niet behandelen op basis van de data die wij als behandelaars aanreiken, en alvast voorwegen. Dat betekent dat de integriteit van wetenschappelijke data, ook al zijn de resultaten tegen-intuïtief, belangrijker zijn dan onze publicatiedrang of het feit dat we bakzeil moeten halen met een hypothese of werkwijze. Medische besliskunde is een kunst, de kunst van het wegen van data op hun betrouwbaarheid en hun betekenis, en dat is niet iedereen gegeven. Chirurgie van buikinfecties is bouwkunst; de wederopbouw van het darmstelsel tot een functioneel geheel na een ernstige infectie. Niets artistiekerigs maar bewust wegen, meten, en beleid gestoeld op harde data en niet op make-believe. Voor de complexe buik patiënten, bij wie de ziekte en soms ook eerdere behandelkeuzes hun sporen hebben nagelaten, is het wegen van nieuwe beslissingen extreem belangrijk. Deze patiënten hebben geen marge meer. De complexe buik patiënten kunnen bij uitstek baat hebben bij bouwkunst en besliskunde. Het AMC heeft de unieke service van een multidisciplinair acuut darmfalen team dat patiënten uit heel Nederland begeleid, thuis of opgenomen in andere ziekenhuizen. Hier ons nieuwe logo (zie figuur ). Ons team bestaat uit internist Mireille Serlie, dietiste Cora Jonkers, verpleegkundigen Tirzah Tas, Chantal Bakhuysen en Irene van Arum, en ikzelf als chirurg. Het team wordt aangevuld door wond- en stomaverpleegkundigen Yvonne Lutgens en Ada Veldink, en plastisch chirurg Myriam Obdeijn. Veel van deze patiënten hebben darmfalen door enterocutane fistels. Dat zijn onnatuurlijke openingen in de darm die in verbinding staan met de buikwand en waardoor darminhoud uit de buik loopt. Bij deze patiënten moet veel weer opgebouwd worden. Ze zijn al meerdere malen geopereerd en aan het einde van de rit gedurende al die operaties, meestal vanwege complicaties, is de fistel ontstaan. De kunst is echter om niet meteen weer te willen opereren maar eerst stuk
voor stuk de negatieve effecten te elimineren. Daarmee vermindert de kans op weer nieuwe complicaties en weer nieuwe fistels.
Figuur
Het darmfalen team biedt de mogelijkheid om complexe patiënten in thuissetting te behandelen met parenterale voeding en ingewikkelde wond- en fistelzorg. We proberen tenminste maanden te overbruggen tot het meest optimale moment. Ook worden patiënten die in een ander ziekenhuis zijn opgenomen ter consultatie gezien op onze polikliniek en zonodig verder begeleid. In minder dan twee jaar tijd is voor de acute darmfalen patiënten een fantastisch geoliede machine opgebouwd die uur per dag en dagen in de week bereikbaar is voor patiënten en verwijzers uit het hele land. Deze patiënten worden in dit traject opgebouwd in balans, tot ze voldoende zijn aangesterkt, met voldoende weerstand om een nieuwe operatie te ondergaan. Onmogelijke reconstructies worden daarmee mogelijk, en de resultaten op de langere termijn zijn over het algemeen goed. Ook door de fantastische zorg van de verpleging op de afdelingen GZuid en GNoord (zie figuur ). Zie hier een voorbeeld van een reconstructie van een groot darmfistelprobleem (links) met prachtig esthetisch en functioneel resultaat (rechts).
22
.
Figuur
In het gestroomlijnde, innovatieve traject van het darmfalen team, dat alle kennis weegt en optimaal gebruikt tijdens de overbruggingsperiode, kost de behandeling van zo’n patiënt tot . euro (zie figuur ). In het normale, oude traject – waarbij soms maanden opname in een ziekenhuis nodig is – kost zo’n patiënt , tot ton. Die bedragen liggen flink uit elkaar, maar beide bedragen zijn hoger dan wat de verzekeraar vergoedt aan het behandelende ziekenhuis. Wat mag een mensenleven kosten? Moeten we die darmfalen patiënten met hun fistels maar laten? De hele discussie omtrent de zorgkosten is recent opgerakeld doordat het College van Zorgverzekeraars de extreem dure geneesmiddelen van de zeldzame ziekten van Pompe en Fabry aan banden wilde leggen. In de berichtgeving werd een kostengetal van maximaal . euro gehangen aan een gewonnen levensjaar. Met dat bedrag komen die darmfalen patiënten van ons prima uit. Hun levensverwachting is immers vele jaren na een geslaagd traject met operatie, dus zeer kosteneffectief. Maar voor de darmfalen patiënt is helemaal geen gelabelde vergoeding die hun complexe behandeling ook maar bij benadering dekt (zie figuur ). Dat zou betekenen dat die zorg in de toekomst niet meer geleverd kan worden, ondanks het feit dat er – zoals geschetst – flink in de zorgkosten is getrimd door de patiënten buiten het ziekenhuis te behandelen met een technisch thuisteam onder het wakend oog van ons darmfalen team. En daar komt bij dat onze hersteloperaties veelal ten lange leste succesvol zijn.
Figuur
Figuur
Het lijkt natuurlijk heel lucratief om te snoeien in deze dure buikpatiënten, want die zijn zo zichtbaar in de kosten. Toch zijn dit er maar zo’n a van deze extreme gevallen per jaar in ons centrum, en zeker geen duizenden of honderdduizenden zoals bij aandoeningen als diabetes en hypertensie. En het zijn deze dure patiënten die óns het hardste nodig hebben, die bij uitstek de academie, de nieuwe ontwikkelingen en de juiste beslissingen op basis van expertise nodig hebben; er het meeste baat bij kunnen hebben. En wie wil het zwaard van Damocles zijn?, wie gaat beslissen welke patiënt, die uitzicht heeft op herstel wél behandeld mag worden – al is het tegen hoge kosten – en wie 24
.
niet? Als we patiënten die onze specifieke expertise nodig hebben moeten weigeren, waar komen ze dan terecht? Deze mensen gaan dood door verkeerde beslissingen bij gebrek aan expertise, onvermogen om deze zorg te managen, teveel haast om weer te opereren, opgejaagd door de hoge kosten van een lange ligduur in een ziekenhuis. De zorgkosten in ons land zijn hoog, ziekenhuizen hebben het moeilijk omdat de vergoedingen de kosten niet dekken. Zeker niet in de academie, waar – door een ander verwijzingspatroon – een extreme selectie voor de meest gecompliceerde patiënten heeft plaatsgevonden vrijwel zonder bijmenging van goedkope basiszorg . De academie moet zijn verantwoordelijkheid nemen voor deze complexe zorg, maar ... de zorgverzekeraars en het ministerie van VWS moeten garant staan voor een adequate vergoeding. Het antwoord op de stijgende zorgkosten zit niet in het snoeien in de categorie dure patiënten die ernstig ziek zijn en nergens anders naar toe kunnen. Het antwoord op de zorgkosten zit in het kanaliseren van massaal gebruik van goedkope medicijnen die laagdrempelig door honderdduizenden patiënten worden gebruikt en het doelmatig inzetten van interventies in het basispakket met een bewezen effectiviteit en op goede gronden. Niet iedere patiënt met pijn in de bovenbuik en aanwezige galstenen is gebaat bij een galblaasverwijdering, want slechts % van die patiënten is klachtenvrij na operatie en dat percentage is veel te laag. Toch voeren we deze operatie duizenden malen per jaar uit, met een enorme praktijkvariatie. De kans op een operatieve ingreep voor galblaasstenen varieert per ziekenhuis, en we zijn hier nog geen stap verder mee gekomen. Er zijn legio van dit soort voorbeelden van ondoelmatige zorg. Denkt u ook even terug aan de zinloze buikoverzichtfotos die blijkbaar niet uit te roeien zijn.
Visie Dames en Heren, ik nader het einde van mijn betoog. Auto-ontwerpers compenseren voor onze beperkte menselijke vermogens met autogordels, anti-blokkeer systeem ABS, achteruitkijkspiegels, airbags, parkeersensoren enzovoort. Wij dokters moeten ons ook voortdurend bewust zijn van onze cognitieve en visuele beperkingen. Kennis opdoen begint bij het besef van onze beperkingen. Niet op een manier waarop we de hele dag vertwijfeld rondlopen zonder iemand een duidelijk antwoord te kunnen geven. Nee, met een bewustwording dat we informatie ook onlogisch verwerken en onze omgeving niet perfect wordt gevisualiseerd. Dit moet leiden tot een drang om bewijzen te willen hebben. Idealiter stellen we handelingen en overtuigin
gen ter discussie. Ook als een handeling al jaar zo wordt uitgevoerd, en we overtuigd zijn dat we nooit complicaties zien. Als het nooit is gemeten, is het niet zeker, en kunnen we ten prooi vallen aan onze eigen beperkte blik. Het ‘not invented here’ syndroom is hardnekkig, maar als we ons openstellen voor nieuwe ideeën, de data bekijken op face value, als we ratio boven emotie en kundigheid boven de vrijheid van de artiest stellen, moet het op te lossen zijn. Het IKEA-effect kan beter worden ondervangen door een studie vanaf het begin als een gezamenlijk project op te zetten, van ontwerp tot uitvoering; één groep in plaats van een projectleider van een academisch ziekenhuis en daar omheen participanten van andere ziekenhuizen. Dat is wel een tijdrovend proces, en iets waar subsidiegevers meer rekening mee zouden moeten houden door de tijdsspanne tussen concept studievoorstel en definitief studievoorstel te verruimen. Die tijd winnen we namelijk ruimschoots terug in de implementatiefase. En het is een oplossing om in grotere consortia zoals de Pancreatitis Werkgroep Nederland diverse projecten met verschillende projectleiders te draaien, dat creëert een breed draagvlak. Een ander voordeel van een dergelijk consortium is het vanuit de praktijk genereren van zinvolle bottom-up doelmatigheidvraagstukken, met hoge klinische relevantie, die binnen het netwerk goed, gedegen en snel kunnen worden uitgezocht. Er liggen nog genoeg onderwerpen voor het oprapen...
Dankwoord Aan het einde gekomen van mijn oratie wil ik enkele woorden van dank uitspreken. Ik heb vast in mijn betoog niet alle belangrijke connecties genoemd. Maar sommigen pasten niet binnen dit betoog. En misschien is dat ook op te vatten als een groot compliment, dat er geen verband te leggen was met menselijke beperkingen als cognitieve dissonantie, visuele beperkingen als inattentional blindness, en wetenschappelijke beperkingen als onvermogen om te veranderen. Dus, zij die niet genoemd zijn, zijn een verheven soort. Zij die wel genoemd zijn, hebben hopelijk de context goed opgevangen, en niets dan lof komt hen toe. Geachte leden van het College van Bestuur van de Universiteit van Amsterdam en leden van de Raad van Bestuur van het AMC: ik ben u zeer erkentelijk voor het door u in mij gestelde vertrouwen. De voorzitter van de Raad van Bestuur, professor Marcel Levi, ik dank je voor je inspirerend leiderschap. Naast onze voorliefde voor onderzoek van het natieve immuunsysteem, delen we de visie op de ontwikkelingen in de gezond26
.
heidszorg in het AMC en daarbuiten. Jouw opmerking over het onterecht ontbreken van kijk- en luistergeld in het zorgstelsel, waardoor niets doen minder loont dat iets doen, slaat de spijker op z’n kop. Professor Obertop, beste Huug, in heb jij me aangenomen als chirurg in opleiding. Het was een bijzonder voorrecht om onder jouw vleugels in het internationale mekka van de maag-,darm-, leverchirurgie op te groeien. Professor Gouma, beste Dirk, jouw rol bij en invloed op mijn ontwikkeling als chirurg was en is toonaangevend. Het opleidingsklimaat in mijn assistententijd maar ook later het werkklimaat voor mij als chirurg op onze afdeling is stimulerend, kritisch maar uitdagend. Je hebt altijd scherpte en bent op de hoogte van iedere patiënt, en dat bewonder ik. Professor Gooszen, beste Hein, je hebt een prachtig consortium opgebouwd met de PWN Pancreatitis Werkgroep Nederland, en de gave om te sturen in gedeeld leiderschap waardoor iedereen zich betrokken voelt. Ik leer van je. Ook de PWN postdocs chirurg Marc Besselink en chirurg in opleiding Hjalmar van Santvoort wil ik hierbij noemen. Medewerkers van de afdeling Chirurgie: mijn collega stafleden, de assistenten – wat een voorrecht om met jullie te werken, verpleegkundigen, secretaressen – in het bijzonder Coos van Gosliga en mijn grote steun Ingrid Smet, polimedewerkers, Miranda Ekkel met wie ik samen het polimanagement doe, dank ik voor de samenwerking. Medewerkers van het operatiecomplex: anesthesiologen, anesthesie medewerkers, en operatie assistenten (en vooral mijn vaste clubje ouwe-getrouwealleskundende instrumenterenden), dank ik voor de prettige werksfeer op de OK waardoor we een hoge kwaliteit kunnen neerzetten. Stafleden van de afdelingen maag-darm-leverziekten, radiologie, en intensive care: door jullie hoogwaardige kennis kunnen we unieke zorg bieden in het AMC aan de meest complexe patiënten. Professor Schipper, beste Inger, er zijn nu twee vrouwelijke hoogleraren chirurgie in Nederland, en het is vast geen toeval dat wij jaar lang een kamer hebben gedeeld tijdens onze chirurgie-opleiding in het AMC. Professor Rutgers, beste Emiel, dank je voor je professionele en intermenselijke begeleiding. De specialisten dames van het bootje-varen (sloepje, hapje, wijntje): plastisch chirurg Myriam Obdeijn (ook mijn maatje in de grote buikwandreconstructies, hoewel níet in muziekkeuze), gynaecoloog Marije Buist, intensivist Nicole Juffermans, en reumatoloog Daan Gerlag dank ik voor de gedeelde verhalen. Mijn huidige promovendi Jordy Kiewiet, Marjolein Leeuwenburgh, Lidewine Daniels, Saar Gans, Eveline Boeker, Kim Ram, Yama Issa, Usama Achmed
Ali, Monica de Boer, Maya Ramrattan, Cagdas Unlu, en Jasper Atema. Jullie zijn een fantastische groep, en erg gezellig. Ik hoop spoedig met ieder van jullie hier in de Lutherse kerk of de Agnietenkapel te staan. Lieve Carla, Rob en kinderen, en Rob , Barry, Madeleine en kinderen, onze familie is klein maar hecht. Lieve vrienden, die ik het liefst allemaal voor op zou noemen maar dat kan niet. Een aantal met wie ik al lang terugga wil ik in het bijzonder noemen: mijn hartsvriendin sinds onze studententijd Patty Jansen en de rest van de club Tineke (wat een toestanden maken we mee Tien), Dorien, Steven, Irene, en Eddie – dank jullie voor menig spiegelgesprek en dat we al zo lang lief en leed samen delen; Jose Koster – vanaf GZuid hebben we in al die jaren veel gedeeld, en zeker ook de laatste maanden toen de wereld op zn kop ging voor ons allebei; Johanna van Sandick – een belangrijke periode in ons leven is parallel gelopen en nu spelen jouw en mijn kinderen samen; Mireille en Lilian – trouwe vrienden sinds de Lucas ziekenhuis-tijd, fijn om met jullie te zijn; Sandra Donkervoort – mijn geweten, dank je voor al je gedachten over het leven en over mijn oratie; Marjolein Niekerk – mijn sparring partner in vrijwel alles, wat ben ik blij dat juist jij mijn huis hebt gekocht en in mijn leven bent gekomen; Yolande Keulemans – wat heerlijk om te merken dat onze vriendschap door roeien en ruiten gaat en km tussen Deventer en Maastricht eigenlijk niets is, ik ben blij met jou en zelfs met je commentaar op mijn oratietekst. Lieve papa en mama, jullie zijn de basis, ik heb de vrijheid gehad om in een veilige omgeving me te ontwikkelen zoals ik wilde en zoals ik voelde dat het goed was, maar ook de vrijheid gehad om soms verkeerde beslissingen te nemen en ervan te leren. Zo zou ik voor mijn kinderen ook willen zijn. Lieve Janny, we delen het mooiste op aarde ... onze kinderen. Lieve Merle en Mila, jullie zijn fantastisch, prachtig, lief, en de zon en het geluk in mijn leven. Er zijn geen woorden voor.
Ik heb gezegd.
28
.
Referenties () ‘While in Surgery, Do You Prefer Abba or Verdi?’ Daniel J. Wakin. New York Times, June , . () ‘Music for surgery.’ Jon Henley. The Guardian, Monday September . () ‘Effects of music on cardiovascular reactivity among surgeons.’ Allen, K., Blascovich, J. JAMA. Sep ;():-. () ‘Comparison of on-demand vs planned relaparotomy strategy in patients with severe peritonitis: a randomized trial.’ Van Ruler, O., Mahler, C.W., Boer, K.R., Reuland, E.A., Gooszen, H.G., Opmeer, B.C., De Graaf, P.W., Lamme, B., Gerhards, M.F., Steller, E.P., Van Till, J.W., De Borgie, C.J., Gouma, D.J., Reitsma, J.B., Boermeester, M.A.; Dutch Peritonitis Study Group. JAMA. Aug ;():-. () ‘Timing of reoperation for patients with severe peritonitis.’ Dellinger, E.P. JAMA. Aug ;():-. () ‘Imaging strategies for detection of urgent conditions in patients with acute abdominal pain: diagnostic accuracy study.’ Laméris, W., Van Randen, A., Van Es, H.W., Van Heesewijk, J.P., Van Ramshorst, B., Bouma, W.H., Ten Hove, W., Van Leeuwen, M.S., Van Keulen, E.M., Dijkgraaf, M.G., Bossuyt, P.M., Boermeester, M.A., Stoker, J.; OPTIMA study group. BMJ. Jun ;:b. () ‘Effect of a comprehensive surgical safety system on patient outcomes.’ De Vries, E.N., Prins, H.A., Crolla, R.M., Den Outer, A.J., Van Andel, G., Van Helden, S.H., Schlack, W.S., Van Putten, M.A., Gouma, D.J., Dijkgraaf, M.G., Smorenburg, S.M., Boermeester, M.A.; SURPASS Collaborative Group. N Engl J Med. Nov ; ():-. () ‘The IKEA effect: When labor leads to love.’ Michael I. Norton, Daniel Mochon, Dan Ariely. Journal of Consumer Psychology () –. () Aronson E, Mills J. http://www-pmhs.stjohns.k.fl.us/teachers/higginj/DBEFC./The%Effect%of%Severity%of%Initiation% on%Liking%for%a%Group,.pdf () ‘The “I Designed It Myself” Effect in Mass Customization.’ Franke, N., Schreier, M., Kaiser, U. Management Science Vol. , No. , January , pp. –. () ‘Biased assimilation and attitude polarization: The effects of prior theories on subsequently considered evidence.’ Lord, Charles G.; Ross, Lee; Lepper, Mark R. Journal of Personality and Social Psychology, Vol (), Nov , -. () ‘Attentional capture and inattentional blindness.’ Simons DJ. Trends in Cognitive Sciences, , -.
