LEIDS UNIVERSITAIR MEDISCH CENTRUM
Beslist! NIEUWSBRIEF VAN MEDISCHE BESLISKUNDE
Jaargang 7, juni 2009
In dit nummer: Inleiding pag.2
ACCURATE-onderzoek pag.6
PARTNER-studie pag.10
Waardering van gezondheidstoestanden pag.4
CHOICE-studie pag.7
Foto medewerkers Medische Besliskunde pag.11
Van klinisch probleem tot succesvolle aanvraag pag.5
Even voorstellen pag.8 Kwaliteit van leven en waarderen eigen situatie pag.9
Dure medicijnen en arbeidsverzuim pag.11
(Onbewust) denken over medische beslissingen pag.12 Publicaties pag.13 Agenda pag.15 Wat toevallig pag.16
Inleiding DOOR JOB KIEVIT
Dit is alweer het zevende nummer van de Beslist!.
en veel meer kost dan de DBC vergoedt ... Over
Om meer dan één reden is dit een goed moment om
dat laatste, de ethiek van de publieke sector, heeft
even stil te staan bij veranderingen in de zorg, en
Margo Trappenburg in 2006 zulke treffende dingen
hun relatie met ons Medisch Besliskundig
gezegd in haar Den Uyl lezing (www.margotrap-
onderzoek. In een eerder nummer hebben wij u al
penburg.nl/publicaties/2006%20DenUylLezing2_0
uitgelegd dat dat onderzoek een viertal accenten
2.pdf). Zeker is wel dat de stelselwijziging de
kent (eerder 'domeinen' genoemd), te weten: 1)
ongewenste klassenindeling heeft afgeschaft en
beslissingsanalyse en kosteneffectiviteitsanalyse, 2)
heeft geleid tot een enorme dynamisering van de
kwaliteit van zorg-onderzoek en outcomes research,
zorg, die - mits onder de juiste prikkels, maatstaven
3) patiëntpreferenties en kwaliteit van leven, en 4)
en regie - op zijn minst de potentie tot verbetering
psychologische besliskunde. 'Accenten' dus, en niet
in zich heeft.
'domeinen', omdat onze onderzoeksaccenten
Terug naar ons onderzoek en de relaties met deze
immers niet gescheiden zijn, maar elkaar juist
dynamiek. Wilbert van den Hout en Elske van den
versterken. En 'kwaliteit van zorgonderzoek en
Akker doen samen met Anne Stiggelbout (en met
outcomes research', omdat dat beter de lading dekt
het NIVEL) voor het College voor
van wat er binnen de medische besliskunde
Zorgverzekeringen onderzoek naar preferenties van
allemaal gaande is.
burgers voor zorgvoorzieningen en
In ons nieuwe zorgstelsel zijn, naast de introductie
pakketsamenstelling. Het ZonMw-gefinancierde
2 van een brede basisverzekering, meer marktprikkels
CHOICE-onderzoek van Perla Marang biedt inzicht
geïntroduceerd om de zorg te verbeteren via de
in het keuzegedrag van patiënten voor ziekenhuizen
beoogde stappen 1) patiënten kiezen verzekeraars,
en in het bijzonder in de rol van uitkomst-
2) verzekeraars contracteren ziekenhuizen op basis
informatie daarin. Een nieuwe benadering van
van kwaliteit en prijs, en 3) ziekenhuizen
kwaliteitsevaluatie (onder het acroniem 'ECO',
optimaliseren en tonen hun kwaliteit en
Exemplary Care and Outcome) wordt uitgetest
minimaliseren hun prijs. Klinkt simpel. Beoogde
samen met o.a. Heelkunde, Medische Statistiek en
grote winnaar is de burger die betere zorg krijgt
de 'Dutch Surgical Colorectal Audit'. De
voor een lagere prijs. Echter, vrij naar Cruyff, "Elk
multidisciplinaire en zeer succesvolle
voordeel heb z'n nadeel". Critici betwijfelen of al
onderzoeksgroep rond Jaap Sont heeft juist, samen
die prestatie-indicatoren wel voor patiënten
met UMCN en AMC, een door ZonMw en Astma
relevante keuze-informatie bieden. Of 'beter' wel
Fonds gefinancierd multi-center HTA-onderzoek
voor iedereen hetzelfde is en niet afhangt van wat je
gestart naar preferenties voor behandeldoelen bij
probleem is en wat prioriteiten in je bestaan zijn. Of
astma (ACCURATE). Dezelfde groep houdt zich,
(en hoe) indicatoren gaan leiden tot reëel betere
in intensieve samenwerking met Longziekten en
zorg, zonder excessieve toename van 'papier' en
Huisartsgeneeskunde, ook bezig met verbetering
bureaucratie en zonder perverse prikkels. Of
van de zorg zelf. Niet alleen door het slim gebruik
marktprikkels niet ook zullen leiden tot meer
van internet door patiënt en zorgprofessionals ten
(onnodig maar winstgevend) zorgaanbod en dus tot
behoeve van zelfmanagement, maar ook door
meerkosten. En of die patiënt, met dat dramatische
betere implementatiestrategieën voor de bij astma
ziektespectrum en die slechte prognose, niet de
kosteneffectief gebleken zelfmanagement service.
nieuwe verliezer wordt, die niemand wil hebben
In dit kader zal binnenkort een Centrum voor
omdat die immers slecht scoort op de indicator
Zelfmanagement worden opgericht.
Ook als je geen patiënt bent, word je in de media
de begintijd al lang niet meer de belangrijkste rol
overladen met gezondheidsrisico's en -tips, wat kan
spelen.
leiden tot onnodige bezorgdheid en
Al die dynamiek heeft ook weer geleid tot nieuwe
overconsumptie. De effecten van een evidence
versterking van onze onderzoeksgroep. Ingrid de
based geïndividualiseerde risicoschatting worden
Groot werd aangesteld op het project CHOICE-2,
nagegaan in een zojuist gestart grootschalig
terwijl Frieke Vonk onze gelederen komt versterken
onderzoek naar de mogelijke voor- en nadelen van
voor het HTA onderzoek van Elske en Wilbert. En
de Gezondheidsrisicotest (GRT), dat in
we hopen binnenkort versterking te krijgen van de
samenwerking tussen 14 Haagse
(deels) ZonMw-gefinancierde fellow
huisartsenpraktijken, het Bronovo ziekenhuis en de
implementatie, die met brede LUMC-afstemming
afdelingen Medische Besliskunde en Klinische
implementatie zal gaan ondersteunen en
Epidemiologie van het LUMC wordt uitgevoerd.
implementatie-onderzoek zal gaan opzetten.
Marieke de Vries, die als psychologisch
Dat betekent dat er ondanks onze voortreffelijke
besliskundige alles weet over hoe mensen omgaan
huisvesting op de tiende toch ook weer wat
met risico's en met zorginformatie in bredere zin,
ruimteproblemen zijn, zodat we hier en daar moeten
levert aan dat onderzoek een essentiële bijdrage.
in- en herschikken. Je kunt je geen beter
Daarnaast zullen wij een bijdrage gaan leveren aan
luxeprobleem wensen. Naast al dit
VWS-gefinancierd onderzoek van Zichtbare Zorg
onderzoekssucces hebben wij ook weer een nieuwe
Ziekenhuizen naar de waarde van prestatie-
loot aan onze onderwijs-stam; de Masterplus cursus
indicatoren, dat onder NFU-vlag wordt begeleid
'Van klinisch probleem tot succesvolle aanvraag'
door Klazinga (AMC), Steyerberg (EMC) en
werd zowel door de deelnemers als door de staf
ondergetekende.
positief beoordeeld en zal volgend jaar worden
Het is maar een deel van ons onderzoek. Maar het
herhaald.
toont voldoende aan dat niet alleen de zorg zelf,
Wij danken al onze partners voor hun o zo
maar ook ons Medische Besliskundig onderzoek
belangrijke bijdragen in deze successen, wensen u
een dynamisch gebeuren is, dat voortdurend nieuwe
allen opnieuw veel goeds en verheugen ons in en op
richtingen exploreert en waarin de beslisbomen uit
een steeds bredere samenwerking.
Website
Onderzoeksprojecten
De website van Medische Besliskunde vindt u op http://www.lumc.nl/2050.
Op http://www.lumc.nl/2050/research/research.html vindt u een overzicht van alle medewerkers, onderzoeksprojecten en publicaties van de Leidse Medische Besliskunde.
Op onze website vindt u naast de doelstellingen van onze afdeling, o.a. ons drieluik en de vorige uitgaven van de Beslist!
3
Waardering van gezondheidstoestanden Een zoektocht naar psychologische aanpassing, voortgezet in Michigan DOOR YVETTE PEETERS
Het Vidi-award project van Anne Stiggelbout, waar
blijken. Over deze bevinding heb ik verschillende
ik als onderzoeker aan verbonden ben, richt zich op
malen gesproken met Peter Ubel, maar ook andere
het verschil in het waarderen van gezondheidstoe-
experts zoals Nobert Schwartz en George
standen tussen patiënten en mensen uit de algemene
Loewenstein werden in onze brainstorm betrokken.
bevolking.
Deze constructieve discussies hebben ertoe
In de afgelopen vier jaar zijn we onder andere tot de
bijgedragen om de resultaten in het juiste
conclusie gekomen dat psychologische aanpassing
perspectief te zien. Het anticiperen op aanpassing
ook binnen onze onderzoeksvraag een belangrijk
zou sterk gerelateerd kunnen zijn aan
concept is. We hebben daarom contact gelegd met
psychologische theorieën, bijvoorbeeld 'unrealistic
Peter Ubel, professor en hoofd van het Center for
optimism'.
Behavioral and Decision Sciences in Medicine (CBDSM) in Michigan. Hier wordt onderzoek
“Onrealistisch optimisme, dus dat betekent dat
gedaan waarbij sociale wetenschappen
patiënten onjuist een hogere kwaliteit van leven
gecombineerd worden met medische expertise in
rapporteren, als ik even de advocaat van de duivel
verschillende onderzoeksgebieden als medische
mag spelen?” vroeg Katy Downs mij tijdens een
besliskunde, cognitie en motivatie. Het onderzoek
van onze literatuurbijeenkomsten in de koffiepauze.
van de afdeling is gericht op zowel het verbeteren
Elke dinsdag bespraken we relevante literatuur.
4 van gezond gedrag als medische besliskunde en
Katy, onderzoeksmedewerker en collega op de
wordt uitgevoerd door een gevarieerde groep
afdeling, heeft gewerkt als counselor en is getraind
onderzoekers, waaronder psychologen en artsen.
in communicatie. Met haar kennis en expertise
Gezien het vernieuwend onderzoek dat deze
maakte ze mij bewust van ongeschreven
afdeling heeft uitgevoerd naar psychologische
boodschappen in de literatuur.
aanpassing in relatie tot kosten- effectiviteit-
De vraag of patiënten onterecht een hogere
analyse, is het voor ons onderzoeksproject een
kwaliteit van leven rapporteren is ook een
interessante groep om mee samen te werken.
belangrijke vraag tijdens mijn bezoek geworden. Het blijkt dat auteurs regelmatig suggereren dat
Van januari tot april mocht ik CBDSM bezoeken en
patiënten een te optimistisch beeld geven van hun
me verder verdiepen in psychologische aanpassing,
situatie. Aan de andere kant is er ook literatuur
mede dankzij subsidie van het LUF. Samen met
waaruit blijkt dat patiënten wél een correct beeld
Dylan Smith, mijn mentor in Michigan, heb ik data
geven van hun situatie. Gebaseerd op verschillende
uit een eerder project van hun afdeling bekeken.
discussies met Dylan, Peter en Katy, denk ik dat de
Dylan is Associate Professor en expert in Sociale
gerapporteerde kwaliteit van leven van patiënten
Psychologie. Uit deze eerder verzamelde data bleek
een goede representatie is van hoe zij hun situatie
dat patiënten wel anticiperen op aanpassing, in
ervaren.
tegenstelling tot wat in de literatuur gerapporteerd is over de algemene bevolking. Dat wil zeggen dat
Het bespreken van de resultaten met verschillende
patiënten die recent een acute behandeling hebben
experts bleek constructief doch tijdrovend. Daarom
ondergaan, verwachten dat ze zich op korte termijn
heb ik in samenwerking met Dylan, ook de data uit
beter zullen voelen en vaak zelfs hogere
een ander project geanalyseerd. Uit de gegevens
verwachtingen hebben dan in de realiteit zal
van dit project blijkt dat mensen met een depressie
meer over hebben voor perfecte gezondheid dan de
Tijdens mijn bezoek kreeg ik natuurlijk ook een
algemene bevolking denkt dat zij ervoor over
beeld van het lopend onderzoek binnen de afdeling
zouden hebben om perfect gezond te zijn als zij een
CBDSM. Op basis daarvan kan ik melden dat er
depressie zouden hebben.
zowel van onze afdeling Medische Besliskunde als
Dit verschil in waardering is niet gerelateerd is aan
van de afdeling CBDSM komend jaar interessante
het beeld van de bijkomende problemen, want die
publicaties te verwachten zijn!
zijn in beide groepen gelijk. Een verklaring ligt eerder in de houding die mensen hebben ten opzichte van depressie. Mensen in de algemene bevolking denken vaak dat je zelf over een depressie heen kunt komen.
Van klinisch probleem tot succesvolle aanvraag DOOR ELSKE VAN DEN AKKER
Onder deze titel heeft de afdeling Medische
verzorgd door Job Kievit, lid van ZonMW
Besliskunde dit voorjaar een cursus over het
commissie DoelmatigheidsOnderzoek en Jetty
ontwerp en de uitwerking van pragmatische trials
Hoeksema, directeur Strategisch Beleid LUMC,
en doelmatigheidsonderzoek georganiseerd voor
voorheen coördinator DoelmatigheidsOnderzoek
masterstudenten, promovendi en specialisten. In
ZonMW.
twee cursusdagen werden de basisprincipes van pragmatische trials en doelmatigheidsonderzoek
De commissie was onder de indruk van de kwaliteit
behandeld. In interactieve sessies leerden de
van de voorstellen. Het voorstel van Wieneke
deelnemers over het definiëren van de
Michels (Klinische Epidemiologie) waarin de
onderzoeksvraag, het uitvoeren van een
kosten en effecten van continu ambulante
powerberekening, het kiezen van de juiste
peritoneale dialyse en automatische peritoneale
uitkomstmaten en de praktijk van kosten-
dialyse bij patiënten met nierfalen werden
effectiviteitsanalyses. Hierna waren de cursisten
vergeleken, werd verkozen tot beste voorstel van de
zelf aan zet. Voor een zelfgekozen onderwerp, vaak
cursus en beloond met een dinerbon.
afkomstig uit hun eigen vakgebied, schreven zij een
Naar aanleiding van de enthousiaste reacties van de
onderzoeksvoorstel. Op de afsluitende dag van de
deelnemers zal de cursus in 2010 zeker herhaald
cursus werd een heuse ZonMW
worden.
commissievergadering geënsceneerd. Medewerkers
Wanneer u hierover informatie wilt ontvangen, kunt
van de afdeling Medische Besliskunde traden op als
u dit melden bij Elske van den Akker,
referenten, waarna de deelnemers mondeling hun
[email protected], tel 071 5261202.
weerwoord formuleerden. De eindbeoordeling werd
5
ACCURATE-onderzoek: Controle over astma: hoe ver moet je gaan? DOOR PERSIJN HONKOOP, JISKA SNOECK-STROBAND, JAAP SONT , MOIRA BAKKER
Astma is een chronische ziekte van de luchtwegen.
ontsteking van de luchtwegen meet, voordat deze
Helaas is er op het moment (nog) geen echte
ontsteking ertoe leidt dat een patiënt klachten heeft.
genezing mogelijk. Het doel van de behandeling
Hierdoor kan de behandeling tijdig aangepast
van astma is dan ook, dat een patiënt zo min
worden, zodat klachten voorkómen kunnen worden.
mogelijk klachten heeft van zijn/haar astma.
Deze NO-meter wordt momenteel in verschillende
Daarom wordt de ernst van het astma nu ingedeeld
ziekenhuizen al gebruikt. Het is nog niet bekend of
naar hoeveel klachten een patiënt op een bepaald
het bij de mensen die onder behandeling zijn van de
moment ervaart:
huisarts ook een nuttige aanvulling zal zijn.
1. Bijna nooit klachten: strikte controle. 2. Af en toe klachten: voldoende controle.
Met dit onderzoek willen we bepalen welke vorm
3. Vrijwel dagelijks klachten: slechte controle.
van behandeling het beste is op medisch gebied, waar de voorkeuren van de patiënt liggen en of er
In de richtlijnen die voor huisartsen zijn opgesteld
grote verschillen zijn in de kosten tussen de
wordt geadviseerd te streven naar de eerste
verschillende behandelingen.
categorie: een strikte controle van astma. Als deze niet wordt bereikt, moet de medicatie worden
Om te bepalen hoe astma het beste behandeld kan
opgehoogd. In de dagelijkse praktijk blijkt echter
worden, gaan we drie verschillende behandel-
6 dat 40% van de astmapatiënten in de 'voldoende
methoden van astma onderling vergelijken. De
controle'-groep en 40% in de 'slechte controle'-
eerste behandelmethode wordt gericht op een strikte
groep valt. Een reden hiervoor kan zijn dat astma
controle van de klachten van astma. De tweede is
nu niet strikt genoeg wordt gecontroleerd door
gebaseerd op voldoende controle. Het verschil
artsen of dat patiënten niet therapietrouw zijn. Het
hiertussen ligt in hoe snel medicatie wordt
kan ook te maken hebben met patiëntenvoorkeuren,
aangepast en op welke manier. De derde
er zijn bijvoorbeeld minder medicijnen nodig.
behandelmethode is er ook één van strikte controle,
Slechte controle is niet wenselijk omdat dit het
maar hierbij wordt tevens gebruik gemaakt van de
risico op exacerbaties sterk verhoogt, maar het is
uitslag van de NO-meter om te kijken hoe goed de
niet duidelijk of het beter is te streven naar een
ontsteking van de luchtwegen onder controle is.
strikte of een voldoende controle als je de voor- en
Aan het onderzoek zullen in totaal 720 patiënten uit
nadelen van deze groepen met elkaar vergelijkt.
120 huisartsenpraktijken meedoen. Per praktijk
Ook is onbekend waar de voorkeur van patiënten
wordt er geloot welke behandelstrategie ze zullen
zelf ligt. Zouden ze eigenlijk liever willen dat ze
volgen. De studie duurt een jaar en de patiënten
onder strikte controle zijn? Of vindt een patiënt het
komen om de drie maanden naar de praktijk. Hier
niet erg om af en toe klachten te hebben van astma
zal dan een web-based programma ingevuld
als er maar niet meer medicijnen genomen moeten
worden. Thuis zullen de patiënten ook vragenlijsten
worden?
via internet invullen.
Daarnaast is er een nieuwe manier ontwikkeld om
De huisartsenpraktijken komen uit de regio's
de ernst van astma in kaart te brengen: de NO-
Leiden, Nijmegen en Amsterdam. September 2008
meter. Dit is een eenvoudig apparaat waarin een
zijn we van start gegaan, we zijn momenteel druk
patiënt moet uitademen en in deze uitgeademde
bezig met de werving van huisartsenpraktijken en
lucht kan men zien of astma momenteel actief is of
van patiënten.
niet. Het voordeel van dit apparaat is dat het de
CHOICE-studie: nieuwe resultaten Welke informatie vinden patiënten belangrijk als zij een ziekenhuis kiezen? DOOR JOYCE DIJS-ELSINGA, INGRID DE GROOT, PERLA MARANG-VAN DE MHEEN
CHOICE staat voor
In deze studie stonden de volgende vragen centraal:
de vorm van sterren gepresenteerd te krijgen (zoals
Choosing between
1) Welke informatie vinden patiënten belangrijk
bijv. bij hotels), zijn twee versies van de vragenlijst
HOspitals Informed by
wanneer zij kiezen voor een ziekenhuis? Hoe vaak
gemaakt. Voor het item 'percentage operaties
Complication Estimates.
wordt informatie over bijv. complicaties gebruikt
volgens het boekje verlopen' kregen patiënten in de
t.o.v. andere factoren als wachttijd?
ene versie alleen een percentage te zien en in de
In de vorige Beslist! zijn
2) Welke informatie is voor patiënten het meest
andere versie werd ook een score in sterren gegeven
de eerste resultaten van
belangrijk wanneer zij moeten kiezen tussen
voor dit item. Aan de vragenlijst met de sterren was
de CHOICE- studie
ziekenhuizen?
een evaluatievraag toegevoegd over het nut van de
beschreven.
De studie werd uitgevoerd in drie ziekenhuizen en
sterren. Patiënten kregen willekeurig de vragenlijst
richtte zich op een zestal niet-acute ingrepen:
met of zonder sterren toegekend. Wanneer
operaties aan een verwijding van de
patiënten worden vergeleken die de vragenlijst met
lichaamsslagader, galblaasverwijderingen, dikke
of zonder sterren hebben ingevuld, dan blijken deze
darm operaties, liesbreukoperaties,
patiënten niet anders te kiezen: het relatieve belang
slokdarmoperaties en schildklieroperaties.
van de zes informatie items is hetzelfde. Hoewel het merendeel vond dat verschillen in percentages
In de vorige Beslist! werd al beschreven welke
lastiger te interpreteren zijn dan verschillen in
informatie patiënten belangrijk vinden bij het
sterren, gaf maar 14,5% van de patiënten aan dat de
kiezen voor een ziekenhuis, namelijk de goede
sterren geholpen hadden bij het kiezen. Echter, ook
naam van het ziekenhuis, de prettige sfeer en het
deze patiënten bleken niet anders te kiezen dan
feit dat iemand al onder behandeling was in dat
patiënten die vonden dat de sterren niet geholpen
ziekenhuis.
hadden.
Om de tweede onderzoeksvraag te kunnen beantwoorden zijn de zes meest belangrijke
Een interessante bevinding was dat naarmate het
informatie items geselecteerd. Vervolgens zijn in
verschil tussen ziekenhuizen in het item 'percentage
een virtuele keuzesituatie steeds twee ziekenhuizen
operaties volgens het boekje verlopen' groter werd,
aan patiënten voorgelegd, die werden
het relatieve belang van dit item toenam. Omdat de
gekarakteriseerd aan de hand van deze zes
grootte van het verschil direct was gekoppeld aan
informatie items. Patiënten moesten in twaalf
het type ingreep, kon echter niet worden uitgesloten
keuzesituaties aangeven voor welk ziekenhuis zij
dat dit effect werd verklaard door de ingreep (in
zouden kiezen, zodat we konden nagaan welke
plaats van door de grootte van het verschil). Deze
informatie het meest bepalend was voor de keuze.
vraag zal daarom nader onderzocht worden in een
Van de 665 patiënten die zijn uitgenodigd, hebben
vervolgonderzoek (CHOICE2), gefinancierd door
308 patiënten de vragenlijst ingevuld. Het item
het programma Meten PatiëntenErvaringen van
'ingreep-specifieke informatie' bleek het grootste
ZonMw. Centrale vragen in dit vervolg onderzoek
relatieve belang te hebben (25,1%), gevolgd door
zijn voor welke informatie de grootte van het
het item 'percentage operaties volgens het boekje
verschil tussen ziekenhuizen bepalend is, en hoe
verlopen' (18,4%). 'Wachttijd' en 'de sfeer in het
groot dit verschil tenminste moet zijn om de keuze
ziekenhuis' bleken de minst belangrijke informatie
voor een ziekenhuis te bepalen. Dit onderzoek is
items te zijn.
per 1 maart 2009 van start gegaan met Ingrid de
Aangezien patiënten eerder een voorkeur hadden
Groot als onderzoeker.
aangegeven om verschillen tussen ziekenhuizen in
7
Even voorstellen Ingrid de Groot Half maart 2009 ben ik begonnen als onderzoeker
onvoldoende over duidelijk is. Dat ga ik doen door
op de afdeling Medische Besliskunde.
de consument in een situatie te brengen die
Na mijn studie Fysiotherapie ben ik Gezondheids-
overeenkomt met een reëel beslissingsmoment,
wetenschappen in Maastricht gaan studeren. Op de
zodat het feitelijke keuzegedrag benaderd wordt.
afdeling Orthopedie van het Erasmus Medisch
Op deze manier kan ik antwoord krijgen op vragen
Centrum heb ik vervolgens een promotieonderzoek
als: welke informatie over ervaring van andere
gedaan naar de patiënttevredenheid en het functio-
patiënten vinden consumenten belangrijk bij hun
neren van mensen na een vervangende operatie van
keuze voor een ziekenhuis? Zijn verschillen tussen
de heup of knie. (Promotie in februari 2009).
ziekenhuizen van belang bij hun keuzegedrag en
Bij Medische Besliskunde ga ik onderzoeken welke
hoe groot moeten deze verschillen zijn willen ze
informatie consumenten belangrijk vinden bij het
hun keuzegedrag beïnvloeden?
kiezen van een ziekenhuis omdat hier nog
We houden u op de hoogte!
Persijn Honkoop Sinds september 2008 werk ik aan het Accurate
basis van de huidige controle over astma. In één
onderzoek op de afdeling Medische Besliskunde.
van de strategieën wordt hierbij tevens gebruik
Na mijn studie geneeskunde te hebben afgerond,
gemaakt van een FeNO-meting. Het is een multi-
heb ik anderhalf jaar als AGNIO voornamelijk op
8 center trial samen met de afdelingen
de eerste hulp in Gouda gewerkt. In september
huisartsgeneeskunde van Nijmegen en Amsterdam.
2007 ben ik gestart met de huisartsopleiding en het
In Leiden ligt de basis op de afdeling Medische
jaar daarop kreeg ik de kans om mijn opleiding te
Besliskunde in nauwe samenwerking met de
combineren met wetenschap, in de vorm van het
afdeling Public health en Eerstelijnsgeneeskunde.
Accurate-onderzoek. Dit is een onderzoek dat zich
Daar ik de komende jaren nog druk zal zijn met het
richt op de patiëntenvoorkeuren en kosteneffec-
afronden van dit onderzoek en mijn huisartsoplei-
tiviteit van drie verschillende behandelstrategieën
ding, zal mijn 'Leidse periode' nog wel even
van astma. Het verschil tussen de strategieën ligt in
aanhouden. Graag tot ziens in deze tijd.
hoe en hoe snel de medicatie wordt aangepast op
Jiska Snoeck-Strobrand Sinds augustus 2008 werk ik 2 dagen per week als
Momenteel werk ik als begeleider van Persijn
onderzoeker op de afdeling Medische Besliskunde.
Honkoop aan de Asthma Control Cost-Utility
Begin 2000 ben ik gestart met een promotie
Randomized Trial Evaluation (ACCURATE)
onderzoek over COPD, de Groningen Leiden
studie. Ook zal ik mij de komende tijd bezig
Universities Chronic Obstructive Lung Disease
houden met een NO meta-analyse bij astma en
(GLUCOLD) studie. Dit is een gerandomiseerde
implementatie van astma zelfmanagement
dubbelblinde placebogecontroleerde trial naar de
(SMASHING project). Daarnaast werk ik 2 dagen
korte en lange termijn effecten van
per week als huisarts in een grote praktijk in Den
inhalatiesteroïden met en zonder langwerkende
Haag. Een van mijn aandachtsgebieden aldaar is,
betamimetica bij patiënten met matig ernstig
naast de gewone zorg, het verbeteren van o.a. astma
COPD. Inmiddels ben ik in de laatste fase en hoop
en COPD zorg.
het binnen een half jaar af te kunnen ronden.
Kwaliteit van leven en waarderen eigen situatie Wat vinden patiënten met een recente dwarslaesie belangrijk in hun leven? DOOR NANNY VAN DUIJN
Het onderzoek 'Kwaliteit
In deze deelstudie willen we nagaan hoe mensen
al snel toen een redelijk vrolijke vrouw zonder
van leven en de
met een recente (hoge of lage) dwarslaesie de
enige terughoudendheid begon te vertellen over het
waardering van de eigen
kwaliteit van hun leven beoordelen, welke aspecten
ongeluk, de waardering van haar eigen gezondheid
situatie bij mensen met
zij belangrijk vinden in hun leven en of de
en alle aanpassingen die gedaan moesten worden.
een dwarslaesie' is een
beoordeling van hun eigen gezondheidstoestand
Na afloop van het interview gaf ze aan dat het
deelstudie van de
verandert in de loop van de tijd. Het onderzoek
'prima te doen' was en dat het 'allemaal logische
SCHETS studie
bestaat uit drie persoonlijke interviews. Het eerste
vragen' waren. Dit gaf moed om verder te gaan.
(SCHatten van Eigen
interview wordt afgenomen binnen drie weken na
Eind maart 2007 zijn we begonnen met het afnemen
gezondheids Toestand en
opname in het revalidatiecentrum, het tweede
van de eerste interviews bij de revalidanten in de
Scenario's).
interview drie tot zes maanden na het eerste en het
deelnemende revalidatiecentra. Momenteel hebben
De SCHETS studie is
derde interview wordt in de thuissituatie afgenomen
we 58 revalidanten geïncludeerd. De TTO vinden
een onderzoek in het
minimaal drie maanden na ontslag.
de meeste revalidanten moeilijk omdat zij het
kader van een VIDI-
Een van mijn taken als onderzoeksmedewerker is
moeilijk vinden om hierover na te denken en
subsidie, toegekend door
het afnemen van deze interviews. Graag vertel ik u
afwegingen te maken.
de Nederlandse
iets over de inhoud van het interview en mijn
Het blijkt vaak lastig om aan te moeten geven
organisatie voor
ervaring met het afnemen ervan. De interviews
'hoeveel jaren zou ik willen inleveren voor een
Wetenschappelijk
bestaan uit: een waardering voor de eigen
perfecte gezondheid'. Sommigen leveren heel
Onderzoek (ZonMw) aan
gezondheidstoestand van de afgelopen week en een
resoluut jaren in om dan in die perfecte jaren zoveel
Prof. Dr. A.M.
waardering voor de verwachte eigen gezondheid na
mogelijk uit het leven te halen. Anderen willen
Stiggelbout. Uitvoerend
ontslag (op een visuele analoge schaal (VAS) en
weinig jaren inleveren en proberen zoveel mogelijk
onderzoeker van deze
een Time Trade Off (TTO)). In een TTO wordt
van het leven in de huidige gezondheidstoestand te
studie is Drs. Y. Peeters,
gevraagd een keuze te maken tussen de
maken. Opvallend was dat het invullen van de
psycholoog.
levensverwachting in de gezondheidstoestand of
vragenlijst door sommigen zelfs als prettig werd
een kortere periode in perfecte gezondheid. Na de
ervaren. Zij gaven aan het fijn te vinden om zo hun
waardering van de eigen situatie waardeert de
gedachten en gevoelens te kunnen ordenen en er
dwarslaesiepatiënt een beschreven gezondheids-
nog eens over te kunnen praten. Vragen over het
toestand voor reumatoïde artritis om na te gaan of
omgaan met en het accepteren van de aandoening
de waardering die deze patiënten aan een andere
en vragen over de levensvisie werden door iedereen
gezondheidstoestand geven ook over de tijd
beantwoord. Vragenlijsten waarvan wij van tevoren
verandert. Daarna geeft de revalidant aan hoe hij/zij
dachten dat ze confronterend zouden zijn, worden
functioneert op verschillende aspecten (EQ-5D) en
juist als zeer positief en aanvullend gezien. Nog
vervolgens vragen we de revalidant welke andere
steeds hoor ik na afloop vooral positieve reacties in
aspecten belangrijk voor hem/haar zijn. Ten slotte
de trend van: heel nuttig, goed om te doen, alles
vult de revalidant samen met de interviewer een
komt langs, zelfkennis, etc. Revalidanten voor wie
aantal vragenlijsten in.
het leven in een keer rigoureus is veranderd zien
Heel goed kan ik mij nog het allereerste pilot-
toch de kans om de draad op te pakken en weer iets
interview herinneren. Toch enigszins met het lood
te maken van 'hun andere leven'. Voor mij als
in de schoenen begon ik aan dit interview. De vraag
interviewer zijn het steeds weer zeer
van velen was: kun je mensen die net zo iets
indrukwekkende, boeiende en waardevolle
ingrijpends hebben meegemaakt zulke moeilijke en
gesprekken. Nu de resultaten en publicaties maar
indringende vragen stellen. De spanning verdween
afwachten!
9
PARTNER-studie: Lange termijn gevolgen van levende nierdonatie voor donor en ontvanger DOOR JOYCE DIJS-ELSINGA EN PERLA MARANG-VAN DE MHEEN
In Nederland is nog steeds een tekort aan donor-
ontvangers, mogelijke veranderingen hierin na
Per 1 januari 2009 is
organen. Patiënten met nierfalen ontvangen daarom
donatie en of de perceptie hierover verschilt tussen
een nieuw project van
steeds vaker een nier van hun partner, een familie-
donoren en ontvangers, willen we eerst een aantal
start gegaan over de
lid of een bekende. Voor mensen die overwegen
diepte inter-views en focusgroep bijeenkomsten
lange termijn gevolgen
een nier te doneren, speelt onzekerheid over lange
organiseren over deze relatieaspecten. In de
van levende nierdonatie.
termijn effecten een belangrijke rol. Met de
interviews en focusgroepen zal worden nagegaan
Hiebij een korte
PARTNER-studie die dit jaar is gestart,
hoe de onderlinge relatie was voorafgaand aan de
introductie.
gesubsidieerd door de Nierstichting, willen we
donatie en of deze sinds de donatie veranderd is.
inzicht krijgen in eventuele lange termijn effecten
Belangrijke vraag hierbij is waaruit de
van levende nierdonatie op de kwaliteit van leven,
veranderingen in de relatie bestaan: vaker contact,
gezondheid, maatschappelijke participatie en de
andere gespreksonderwerpen of juist het vermijden
onderlinge relatie van donoren en ontvangers.
van bepaalde onderwerpen, etc. Aan de hand van de resultaten van de interviews en focusgroep
De volgende vragen staan centraal in dit onderzoek:
bijeenkomsten zullen vragen worden ontwikkeld
1) Hoe veranderen op langere termijn de kwaliteit
over de onderlinge relatie van donor en ontvanger,
van leven, gezondheid en maatschappelijke
zodat deze in de vragenlijst meegenomen kunnen
participatie voor donoren en ontvangers? Is dit
worden.
10 anders voor ontvangers van postmortale organen?
Uit oriënterende gesprekken met maatschappelijk
Spelen vooral medische gevolgen een rol, of zijn er
werk werd duidelijk dat verwachtingen omtrent
andere determinanten?
levende nierdonatie een belangrijke rol spelen. Zo
2) Is de relatie tussen donor en ontvanger op
hopen partners die een nier afstaan bijvoorbeeld dat
langere termijn beïnvloed door de donatie en
na de donatie de ontvangende partner weer een
komen de oordelen van donor en ontvanger
actieve(re) rol in het gezin op zich kan nemen. We
overeen? Wat zijn determinanten?
weten nog niet of donoren en ontvangers op de
Deze studie wordt uitgevoerd onder donoren en
hoogte zijn van elkaars verwachtingen en of het al
ontvangers die in het LUMC geopereerd zijn in de
dan niet uitkomen van deze verwachtingen
periode 1997-2008. Patiënten die in dezelfde
eventuele veranderingen in de onderlinge relatie of
periode een postmortale nier hebben ontvangen,
de kwaliteit van leven na donatie kan verklaren.
zullen ook in het onderzoek betrokken worden. Op
Een mogelijkheid is dat donoren voorafgaand aan
deze manier kunnen we namelijk bekijken in
de donatie voornamelijk bezig zijn met de
hoeverre ontvangers van een levende nier
ontvangers, namelijk dat de kwaliteit van leven en
verschillen van ontvangers van een postmortale nier
gezondheid van hen verbetert. Pas na donatie komt
ten aanzien van kwaliteit van leven, gezondheid en
een donor toe aan wat de eigen verwachtingen
maatschappelijke participatie. Verder kan ook
waren, of deze verwachtingen zijn uitgekomen en
worden nagegaan in hoeverre er sprake is geweest
hoe dit in het totaalbeeld rondom de donatie past.
van een keuze voor postmortale niertransplantatie
De verwachtingen van zowel donoren als
en de mate waarin relatieaspecten daarbij een rol
ontvangers zullen daarom een belangrijke plaats
hebben gespeeld.
innemen in de interviews en de focusgroep
De antwoorden op de onderzoeksvragen zullen
bijeenkomsten. De resultaten van de interviews en
verkregen worden met een vragenlijst. Omdat nog
de focusgroepen zullen in de volgende Beslist!
weinig bekend is over de relatie tussen donoren en
verschijnen.
PARTNER staat voor Patients After living Renal Transplantation and donation: loNg term Effects on health and Relationship.
V.l.n.r. achter: Thijs Beerthuizen, Marieke de Vries, Elske van den Akker, Wilbert van den Hout, Carla Kooy, Willemijn Redelijkheid (stagiair). V.l.n.r. midden: Yvette Peeters, Julia Nagtegaal, Jacqueline Kas, Moira Bakker, Anne Stiggelbout. V.l.n.r. zittend: Nanny van Duijn, Perla Marang, Marian van Hezewijk, Frieke Vonk, Job Kievit, Monique Baas.
11
Helaas niet op de foto: Joyce Dijs, Elysée Hille, Ingrid de Groot, Persijn Honkoop, Jiska Snoeck, Jaap Sont, Ans Winters.
Dure medicijnen en arbeidsverzuim Economische evaluatie van behandelstrategieën bij vroege reuma DOOR WILBERT VAN DEN HOUT
De behandeling van
In de BeSt studie (BehandelStrategieën voor
gezondheidswinst was dat naar gangbare maatsta-
reumatoïde artritis is de
Reumatoïde Artritis) bleek dat reuma het beste
ven te duur. Maar met infliximab bleek ook het
afgelopen jaren sterk
direct met 'grof geschut' kan worden bestreden.
arbeidsverzuim lager te zijn. Afhankelijk van de
veranderd en verbeterd.
Door te beginnen met maar één middel merken
gebruikte waarderingsmethode zou het dure
Helaas zijn sommige van
patiënten minder snel verbetering en moeten zij
medicijn daardoor maatschappelijk zelfs kosten-
de nieuwe
uiteindelijk vaak juist méér medicijnen gebruiken.
besparend kunnen zijn.
geneesmiddelen extreem
Bovendien lopen zij meer schade op aan hun
duur. Zijn die middelen
gewrichten. Reumapatiënten die beginnen met een
hun geld waard?
combinatie van agressievere medicijnen kunnen
Frictiekosten methode
€ 30.000
Alleen medische kosten
deze vaak juist na verloop van tijd afbouwen. € 20.000
(naar aanleiding van Arthritis Care and
Twee combinaties van agressievere medicijnen
Research 2009; 61:291-
werden onderzocht: met prednison of met
299)
infliximab. De combinatie met infliximab bleek effectiever te zijn, maar was gemiddeld ook €1.00 per maand duurder. Ten opzichte van de behaalde
Human-apital methode € 10.000
€0 1,25
1,30
1,35
1,40
1,45 QALYs
(Onbewust) denken over medische beslissingen DOOR MARIEKE DE VRIES
Beslissingen nemen we allemaal, de hele dag door.
afdeling zich mee bezig houdt, het nadenken over
Soms zijn het eenvoudige beslissingen, zoals het
beslisproblemen, blijkt dit contrast bij nader inzien
uitkiezen van een broodje voor de lunch in de
mee te vallen, merkte Job Kievit, afdelingshoofd
kantine, soms ook complexe, zoals de keuze voor
Medische Besliskunde, op. Je moet immers wel
een huis. Onderzoek heeft laten zien dat juist in dat
eerst over de relevante informatie beschikken om
laatste geval, wanneer de hoeveelheid informatie
verstandige beslissingen te kunnen nemen, ook als
groot is, het soms beter is om niet te diep na te
je de verwerking van die informatie vervolgens aan
denken over de te nemen beslissing. Nadat je alle
je onbewuste overlaat. Zou onbewust denken ook
informatie verzameld hebt, kun je de verdere
een rol van betekenis kunnen spelen in de medische
verwerking van die informatie beter overlaten aan
wereld, bijvoorbeeld voor een arts of patiënt die een
je onbewuste, er als het ware een nachtje over
moeilijke beslissing moet nemen?
slapen. Sociaal psycholoog Ap Dijksterhuis, hoogleraar aan de Radboud Universiteit Nijmegen,
Een eerste onderzoekslijn naar de rol van onbewust
doet al jaren onderzoek naar de rol van het
denken in het medische domein waar wij
onbewuste bij onder andere het nemen van
momenteel mee bezig zijn, betreft onderzoek naar
beslissingen. Zijn experimenten laten zien dat
beslissingen in de psychodiagnostiek, in
mensen beter in staat zijn om bijvoorbeeld een goed
samenwerking met collega's van de Radboud
appartement of een goede auto uit te kiezen, of om
Universiteit Nijmegen. De resultaten van een eerste
12 uitslagen van voetbalwedstrijden correct te
studie toonden aan dat ouderejaars studenten
voorspellen, nadat ze even een afleidende taak
klinische psychologie beter in staat waren om de
gedaan hadden dan wanneer ze uitgebreid over het
correcte psychiatrische classificaties te geven bij
beslisprobleem nagedacht hadden, of meteen een
complexe casussen wanneer zij na het lezen van de
beslissing genomen hadden. Hoe zit het met
casusbeschrijving een korte afleidende taak
complexe medische beslissingen, kunnen we daar
uitvoerden –en dus niet bewust, maar slechts
voortaan ook maar beter een nachtje over slapen?
onbewust over de gelezen casusomschrijving na konden denken- dan wanneer zij gedurende
Onlangs kwam Ap Dijksterhuis op bezoek bij ons
eenzelfde tijdsperiode bewust nadachten over de
op de afdeling Medische Besliskunde, om te
casus. Binnenkort beschikken we over de resultaten
vertellen over zijn onderzoek naar de rol van
van een vervolgstudie waaraan ervaren diagnostici
onbewust denken bij het nemen van beslissingen.
deelnamen. In de toekomst willen we ook de
Hoewel de theorie van onbewust denken op het
mogelijke rol van onbewust denken binnen andere
eerste gezicht in lijkt te druisen tegen waar onze
medische domeinen gaan onderzoeken.
Publicaties oktober 2008 - mei 2009 Ook te vinden op http://www.lumc.nl/2050/research/output.html Akker E van den, Westmaas A. JGZ-richtlijn
analysis of treatment strategies in patients
values? Implicit normativity in evidence-
Begeleiding gezin bij overlijden kind.
with recent-onset rheumatoid arthritis.
based decision aids for shared decision-
Bilthoven, RIVM-rapportnr 295001005:
Arthritis Rheum. 2009 Mar 15;61(3):291-9.
making. Z Evid Fortbild Qual Gesundhwes.
2009. ISBN 978-90-6960-224-0.
2008;102(7):415-20. van den Hout WB. Deficiencies in current
Arts MP, Brand R, Akker ME van den, Koes
evaluations of the cost-effectiveness of
Oosterhout M van, Sont JK, Bajema IM,
BW, Bartels RHMA, Peul WC. Tubular
biologic agents for RA. Nat Clin Pract
Breedveld FC, van Laar JM. Artroscopische
diskectomy for the treatment of lumbar disk
Rheumatol. 2009 Feb;5(2):78-9.
lavage met toediening van corticosteroïden
herniation; new standard or transient fashion? JAMA (in press).
effectiever dan gewrichtsaspiratie met Kaptein AA, Scharloo M, Fischer MJ, Snoei
toediening van corticosteroïden bij artritis
L, Cameron LD, Sont JK, Rabe KF,
van de knie. Ned Tijdschr Geneeskd. 2008
Arts MP, Verstegen MJ, Brand R, Koes BW,
Weinman J. Illness perceptions and COPD:
Sep 6;152(36): 1973-80.
van den Akker ME, Peul WC. Cost-
an emerging field for COPD patient manage-
effectiveness of decompression according to
ment. J Asthma. 2008 Oct;45(8):625-9.
Gill versus instrumented spondylodesis in the
Peeters Y, Stiggelbout AM. Valuing Health: Does Enriching a Scenario Lead to Higher
treatment of sciatica due to low grade
Khairoun M, Baranski AG, van der Boog
Utilities? Med Decis Making. 2009 Mar 4.
spondylolytic spondylolisthesis: a
PJM, Haasnoot A, Mallat MJK, Marang-van
(Epub ahead of print).
prospective randomised controlled trial
de Mheen PJ. Urological complications and
Schönbeck Y, Akker E van den, Otten W,
[NTR1300]. BMC Musculoskelet Disord.
their impact on survival after kidney
Detmar S. Keuzehulp prenataal onderzoek
2008 Sep 28;9:128.
transplantation from Deceased Cardiac Death
Downsyndroom. Tijdschrift voor
donors. Transplant Int 2009;22:192-7.
verloskundigen 2008; 33: 18-20.
Gravenhorst JB, Brand R, Verloove-
Lange MM, Marijnen CA, Maas CP, Putter
Stiggelbout AM, Kievit J. Aneurysms of the
Vanhorick SP; Dutch POPS-19 Collaborative
H, Rutten HJ, Stiggelbout AM, Meershoek-
abdominal aorta. In: Edwards A, Elwyn G
Study Group. Social lifestyle, risk-taking
Klein Kranenbarg E, van de Velde CJ;
(eds). Shared decision making in health care:
behavior, and psychopathology in young
Cooperative clinical investigators of the
achieving evidence based patient choice, 2nd
adults born very preterm or with a very low
Dutch. Risk factors for sexual dysfunction
edition. Oxford, Oxford University Press,
birthweight. J Pediatr. 2008 Jun;152(6):793-
after rectal cancer treatment. Eur J Cancer.
2009.
800, 800.e1-4.
2009 Jun;45(9):1578-88.
Holland, RW, de Vries, M. Implicit
Mileman PA, van den Hout WB. Evidence-
MAG, de Haes JCJM. Onderzoek naar de
evaluation as a basis for intuition. In: A.
based diagnosis and clinical decision
kwaliteit van leven van kankerpatiënten. In:
Gloeckner and C. L. M. Witteman (eds.),
making. Dentomaxillofac Radiol. 2009
Van de Velde CJH, et al. (ed). Oncologie.
Tracing intuition: Recent methods in
Jan;38(1):1-10.
Houten, Bohn, Stafleu, van Loghum, 2009
Hille ET, Dorrepaal C, Perenboom R,
Stiggelbout AM, Aaronson NK, Sprangers
(in press).
measuring intuitive and deliberative processes in decision making. Psychology
Mileman PA, van den Hout WB. An
Press (in press).
evaluation by teachers of a decision aid for
Stiggelbout AM. The following chapters:
viewing bitewing radiographs.
Holistic Measurement. Decomposed
van den Hout WB, Goekoop-Ruiterman YP,
Dentomaxillofac Radiol. 2008
Measurement. Disutility. Q-Twist. In: M.
Allaart CF, de Vries-Bouwstra JK, Hazes
Dec;37(8):425-32.
Kattan (ed.). Encyclopedia of Medical Decision Making. Thousand Oaks, Sage
JM, Kerstens PJ, van Zeben D, Hulsmans HM, de Jonge-Bok JM, de Sonnaville PB,
Molewijk B, Stiggelbout AM, Otten W,
Dijkmans BA, Breedveld FC. Cost-utility
Dupuis HM, Kievit J. First the facts, then the
Publications, 2009 (in press).
13
Publicaties oktober 2008 - mei 2009 (vervolg) van Til JA, Dolan JG, Stiggelbout AM,
de Vries, M, Holland, RW, Witteman, CLM.
Groothuis KCGM, IJzerman MJ. The Use of
Fitting decisions: Mood and Intuitive versus
Multi-Criteria Decision Analysis Weight
Deliberative Decision-Strategies. Cognition
Elicitation Techniques in Patients with Mild
and Emotion (2008) 22, 931-943.
Cognitive Impairment. A Pilot Study. The Patient 2009; (Epub ahead of print).
de Vries, M, Holland, RW, Witteman, CLM.
van Til JA, Stiggelbout AM, IJzerman MJ.
In the winning mood: Affect in the Iowa
The effect of information on preferences
gambling task. Judgment and Decision
stated in a choice-based conjoint analysis.
Making (2008) 3, 42-50.
Patient Educ Couns. 2009 Feb;74(2):264-71. de Vries, M. Mood matters in judgment and Verweij AM, van der Wel MW, Mileman
decision making: Tuning in to deliberation
PA, den Dekker J, van den Hout WB. Het
and intuition. Proefschrift, Radboud
effect van de klachtkans op een
University Nijmegen. (2008). ISBN/EAN:
behandelbeslissing: een exploratief
978-90-9023345-1.
onderzoek onder vierdejaarsstudenten tandheelkunde. Ned Tijdschr Tandheelkd.
Wouters MW, Krijnen P, Le Cessie S,
2009 Mar;116(3):125-9.
Gooiker GA, Guicherit OR, Marinelli AW, Kievit J, Tollenaar RA. Volume- or outcome-
Visser JJ, Williams M, Kievit J, Bosch JL; 4-
14 A Study Group. Prediction of 30-day
based referral to improve quality of care for esophageal cancer surgery in The
mortality after endovascular repair or open
Netherlands. J Surg Oncol. 2009 Jun
surgery in patients with ruptured abdominal
15;99(8):481-7.
aortic aneurysms. J Vasc Surg. 2009 May;49(5):1093-9.
Visser M, van Rooden SM, Verbaan D, Marinus J, Stiggelbout AM, van Hilten JJ. A comprehensive model of health-related quality of life in Parkinson's disease. J Neurol. 2008 Oct;255(10):1580-7.
Vlieland TP, de Buck PD, van den Hout WB. Vocational rehabilitation programs for individuals with chronic arthritis. Curr Opin Rheumatol. 2009 Mar;21(2):183-8
de Vries, M, Holland, RW, Chenier, T, Starr, MJ, Winkielman, P. Aantrekkelijk in een droevige bui, slechts gemiddeld in een vrolijke bui: Een EMG studie naar de aantrekkelijkheid van prototypes. In R. Custers et al. (eds.), Jaarboek Sociale Psychologie 2008. Groningen: Aspo pers (in press).
Agenda 2009-2010 23-27 augustus 2009
Juni 2010
Congres van de European Association for
Society of Medical Decision Making-Europe
Decision Making, University of Trento,
Hall/Innsbruck, Austria
Rovereto, Italië
www.smdm.org
http://discof.unitn.it/spudm22/ September 2010 23-26 september 2009
European Association for Communication
European Health Psychology Society,
in Health Care.
Pisa, Italië
www.each.org
www.ehps.net
Colofon Beslist! is een jaarlijkse uitgave van de Leidse
18-21 oktober 2009 Society for Medical Decision Making Hollywood (Los Angeles), U.S.A
Medische Besliskunde van het Leids Universitair Medisch Centrum.
www.smdm.org Voor kosteloze toezending 24-27 oktober 2009 ISPOR 12th Annual European Congres Parijs, Frankrijk www.ispor.org
of verwijdering uit het adressenbestand kunt u contact opnemen met het secretariaat van Medische Besliskunde.
15 1-4 november 2009 Guidelines International, Lissabon, Portugal www.gin2009.net
Secretariaat T: 071 526 4574 F: 071 526 6838
21-23 november 2009
E:
[email protected]
Society Judgment Decision Making, Annual Meeting, Boston, USA. www.sjdm.org
6-9 december 2009 Annual National Forum on Quality Improvement in Health Care, Orlando, U.S.A http://www.ihi.org/IHI/Programs/
Redactie Monique Baas-Thijssen
[email protected]
Correspondentieadres LUMC Medische Besliskunde J10-S Postbus 9600
20-24 april 2010
2300 RC Leiden
International Forum Quality and Safety in Health Care, Nice, Frankrijk www.internationalforum.bmj.com
Bezoekadres Albinusdreef 2 Leiden J10, kamer 81
Internet
www.lumc.nl/2050
Wat toevallig DOOR WILBERT VAN DEN HOUT
Je zou denken dat toeval per definitie onvoorspelbaar is. Toch hebben we in het dagelijkse leven allerlei regeltjes aangeleerd om met toeval om te gaan. Sommige van die regeltjes werken best goed. Andere minder. Lightning never strikes twice Een regel die slecht werkt is de regel dat de bliksem nooit
de kans op iedere bepaalde kaartcombinatie klein, maar toch
twee keer op dezelfde plaats inslaat: van boswachter Roy C.
wordt steeds weer een bepaalde kaartcombinatie gedeeld. De
Sullivan uit Shenandoah in Virgina wordt beweerd dat hij
kunst is om toevalligheden te onderscheiden van werkelijke
tussen 1942 en 1977 zeven keer is getroffen door de bliksem.
patronen. Zo hebben we geleerd dat het bij onweer beter is
Een belangrijker bezwaar tegen deze regel is dat hij meestal
om niet onder een boom te gaan staan. Maar hoeveel
pas wordt toegepast als de eerste bliksem al is ingeslagen. Op
sterfgevallen moet je afwachten voor je een verpleegster
voorhand is een dubbele inslag onwaarschijnlijk, maar na de
aanklaagt voor moord? En hoeveel bewijs is nodig voor een
eerste inslag kan de volgende inslag weer als een
nieuw medicijn kan worden goedgekeurd?
onafhankelijke enkele inslag worden beschouwd. De regel
Kleine kansen
werkt eerder andersom: als ergens de bliksem al is ingeslagen, dan is dat misschien wel een plek met verhoogd risico.
Nobelprijswinnaar Kahneman toonde aan dat mensen kleine kansen veel te hoog inschatten. Gevolg is dat we met plezier
Terugkeer naar het gemiddelde
16
betalen voor een minieme kans op de jackpot. En dat we
Als vandaag een extreme dag is, dan is morgen waarschijnlijk
effectieve behandelingen weigeren vanwege een kleine kans
normaler dan vandaag. En ongeacht hoe vaak ik al munt
op complicaties.
gegooid heb, als ik maar lang genoeg door ga komt het aantal
100%
grilligste toeval heel voorspelbaar. Veel kwakzalverij maakt misbruik van deze wet, door patiënten voor een onderzoek te selecteren op een moment dat ze een probleem hebben. Die problemen gaan voor een deel vanzelf weer over, waardoor het ten onrechte kan lijken alsof
Ingeschatte kans
keren munt zeker weer op 50%. Zo bezien is zelfs het
50%
de behandeling effectief is.
0%
En soms wordt terugkeer naar het gemiddelde uitgelegd alsof
0%
50%
100%
gebeurtenissen als door een elastiek met elkaar verbonden zijn: hoe groter de afwijking tot nu toe, hoe groter de drang
Fifty-fifty
terug te keren naar het gemiddelde. Als met een munt al een paar keer kop is gegooid, dan zou de volgende worp waarschijnlijk munt moeten zijn. Maar die munt weet niet hoe vaak al kop is gegooid en houdt geen rekening met ons gevoel voor rechtvaardigheid.
De kansrekening heeft zijn wortels in zeventiende-eeuwse gokproblemen en is groot geworden met evenredige kansen: de kans op kop is een half, iedere worp van een dobbelsteen heeft kans één zesde. Dus als we het niet weten is het fifty-fifty. Maar in de praktijk gaat het evenredigheidsprincipe
Bijzondere patronen
vaak niet op. Daarvoor is de werkelijkheid te grillig. Volgens
De kans dat een bepaalde onwaarschijnlijke gebeurtenis
de wet van Benford is de kans dat een willekeurig getal in de
plaatsvindt is klein, maar de kans op één of andere
krant begint met een één niet 11% maar 30%. En het kan
onwaarschijnlijke gebeurtenissen is groot. In een kaartspel is
vriezen of dooien, maar beide zijn niet even waarschijnlijk.
