26e jaargang juni in dit nummer: Pasgeborenen

nr

2

26e jaargang juni 2003

in dit nummer: Pasgeborenen

Handvest Kind en Ziekenhuis Het recht op een optimale medische behandeling is ook voor kinderen een fundamenteel recht 1 KINDEREN worden niet in een ziekenhuis opgenomen als de zorg die zij nodig hebben thuis, in dagbehandeling of poliklinisch kan worden verleend. 2 KINDEREN hebben het recht hun ouders of verzorgers altijd bij zich te hebben. 3 OUDERS wordt accommodatie en de mogelijkheid tot overnachting naast het kind aangeboden zonder dat daar kosten voor in rekening worden gebracht. OUDERS worden geholpen en gestimuleerd bij het kind te blijven en deel te nemen aan de verzorging en verpleging van het kind. 4

KINDEREN en OUDERS hebben recht op informatie. De informatie wordt aangepast aan leeftijd en bevattingsvermogen van het kind. Maatregelen worden genomen om pijn, lichamelijk ongemak en emotionele spanningen te verlichten. 5 KINDEREN EN OUDERS hebben recht op alle informatie die noodzakelijk is voor het geven van toestemming voor onderzoeken, ingrepen en behandelingen. KINDEREN worden beschermd tegen overbodige behandelingen en onderzoeken en tegen oneigenlijk gebruik van persoonlijke gegevens. 6 KINDEREN worden in het ziekenhuis gehuisvest en verzorgd samen met kinderen in dezelfde leeftijds-en/of ontwikkelingsfase. KINDEREN worden niet samen met volwassenen verpleegd. Er bestaat geen leeftijdsgrens voor bezoekers. 7 KINDEREN hebben recht op mogelijkheden om te spelen, zich te vermaken en onderwijs te genieten al naar gelang hun leeftijd en lichamelijke conditie. Kinderen hebben recht op verblijf in een stimulerende, veilige omgeving waar voldoende toezicht is en die berekend is op kinderen van alle leeftijdscategorieën. 8 KINDEREN worden behandeld en verzorgd door medisch, verpleegkundig en ander personeel dat speciaal voor de zorg aan kinderen is opgeleid. Het beschikt over de kennis en de ervaring die nodig zijn om ook aan de emotionele eisen van het kind en het gezin tegemoet te komen. 9 KINDEREN hebben recht op verzorging en behandeling door zoveel mogelijk dezelfde personen, die onderling optimaal samenwerken.

10 KINDEREN hebben het recht met tact en begrip te worden benaderd en behandeld. Hun privacy wordt te allen tijde gerespecteerd.

35 Pasgeborenen 36 Interview met prof. dr. Marianne Riksen-Walraven 39 Te vroeg geboren 45 Minder sterfte, meer achterstand Uitgave van de Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis. Verschijnt in maart, juni, september en december. De vereniging heeft tot doel: het bevorderen van het welzijn van het kind vóór, tijdens en na een opname in het ziekenhuis.

46 Kraamvrouw en baby samen op kinderafdeling 47 Bevallen in een suite

COLOFON Het tijdschrift KIND EN ZIEKENHUIS wordt vier maal per jaar toegestuurd aan de leden van de Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis. Losse nummers kosten €7,50 per stuk en kunnen worden besteld door het verschuldigde bedrag over te maken naar girorekening 104806 ten name van Kind en Ziekenhuis, Dordrecht, onder vermelding van de jaargang en het nummer.

Redactie M. van Bergen-Rodts Mr. I. Harkema-Dun T. Kolman M. van Loon-van Bovene Drs. M. Overbosch-Kamerbeek

Eindredactie Van Rosendaal Tekstprodukties, Laqueuille (Fr.)

Adres redactie Korte Kalkhaven 9 3311JM Dordrecht Telefoon: 078-6146361 E-mail: [email protected]

Druk Pasmans Offsetdrukkerij BV, Den Haag Ontwerp omslag: Jan A. Veenman

© Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis ISSN: 0169-7072 KIND EN ZIEKENHUIS JUNI 2003

51 Jobrotation in De Heel 52 Huilen belangrijkste communicatiemiddel 56 Eén plus één is: anders 60 Berichten 61 In de media 62 Boeken 64 Contactadressen Het tijdschrift KIND EN ZIEKENHUIS is een uitgave onder verantwoordelijkheid van de Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis. Het is een middel om de standpunten van de vereniging uit te dragen en haar doelstellingen te verwezenlijken. In samenhang daarmee wordt in het blad ook in bredere zin aandacht besteed aan onderwerpen die met 'kind en ziekenhuis' verband houden. Met name voor bijdragen van derden geldt, dat deze niet noodzakelijkerwijs het standpunt van de vereniging vertolken of dat de vereniging het met de strekking eens is. Niets uit deze uitgave mag worden vermenigvuldigd, gekopieerd of vertaald zonder voorafgaande toestemming van de uitgever. Citeren van korte passages is toegestaan met juiste vermelding van bron, auteur en paginanummer. Bij overname ontvangt de redactie graag een exemplaar van het medium waarin het overgenomen artikel is geplaatst. Op foto's berust doorgaans copyright; ook voor het overnemen hiervan is schriftelijke toestemming van de uitgever nodig. Correspondentie inzake overname of reproduktie richten aan: Redactie Kind en Ziekenhuis, Korte Kalkhaven 9, 3311 JM Dordrecht.

33

VERENIGING Landelijke Vereniging

KIND EN ZIEKENHUIS

Landelijke Vereniging

KIND EN ZIEKENHUIS OPROEP

Landelijk Bureau Korte Kalkhaven 9 3311 JM Dordrecht tel. 078-614 63 61 E-mail: [email protected] M. van Bergen-Rodts, directeur T. Kolman C. Hilhorst Bestuur Mr. I. Harkema-Dun, voorzitter W. Molenaar, secretaris F. van de Putte, penningmeester A. van Bergen Postbank 6131073 ten name van Kind en Ziekenhuis te Dordrecht Bank 13.46.21.417 ten name van Kind en Ziekenhuis te Dordrecht Website www.kindenziekenhuis.nl

tot het bijwonen van de ALGEMENE LEDENVERGADERING 2003 die zal worden gehouden op zaterdag 4 oktober 2003 in Vergadercentrum La Vie, Lange Viestraat 351 te Utrecht Aanvang: 10.30 uur VOORLOPIGE AGENDA Opening Algemene Ledenvergadering Huishoudelijk gedeelte: * Notulen Algemene Ledenvergadering 8 juni 2002 * Jaarverslag 2002 * Financieel overzicht 2002 * Beleidsplan en begroting 2003 * Bestuursmutaties

Lidmaatschap Het lidmaatschap van de Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis staat open Rondvraag voor iedereen die zich voelt aangesproken door de doelstelling van de vereniging. Sluiting Algemene Ledenvergadering Aanmelding kan gebeuren: *schriftelijk of telefonisch bij het Landelijk Bureau van de vereniging; De vergaderstukken met betrekking tot het huishoudelijk gedeelte van de *door het insturen van het Aanmeldingsformulier dat elders in dit tijdschrift is Algemene Ledenvergadering kunnen vanaf 8 september 2003 worden aanafgedrukt. gevraagd bij het Landelijk Bureau, Korte Kalkhaven 9, 3311 JM Dordrecht. Leden ontvangen vier keer per jaar het tijdschrift Kind en ziekenhuis, de kwartaalAansluitend aan de Algemene Ledenvergadering wordt een bijeenkomst voor uitgave van de vereniging. De contributie werkgroepen gehouden. De agenda zal samen met de vergaderstukken voor de bedraagt minimaal € 27,27 per jaar. Het ledenvergadering aan de werkgroepen worden toegezonden. verenigingsjaar loopt van 1 oktober tot en met 30 september. Bij toetreding in de loop van het verenigingsjaar is de volledige contributie verschuldigd. In dat geval ontvangen nieuwe leden alsnog de in dat verenigingsjaar reeds verschenen nummers van het tijdschrift Kind en ziekenhuis. Opzeggingen schriftelijk tot drie maanden Indien u het werk van de Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis wilt steunen, voor het einde van het verenigingsjaar. kunt u een schenking aan de vereniging doen of de vereniging in uw testament

Schenking en testament

Donateurschap Voor wie de vereniging moreel en financieel wil steunen bestaat de mogelijkheid zich als donateur aan te melden. Donateurs dragen jaarlijks een bedrag naar eigen keuze bij, met een minimum voor bedrijven van € 45,45 en voor particulieren van € 6,82.

34

opnemen. Daar de vereniging is aangemerkt (bij beschikking van 2 mei 1980) als rechtspersoon welke uitsluitend of nagenoeg uitsluitend een algemeen belang beoogt (als bedoeld in artikel 24, lid 4 van de Successiewet), is voor haar bij verkrijgingen krachtens schenking danwel krachtens erfrecht een verlaagd fiscaal tarief van toepassing. Bovendien gelden voor 2003 de volgende vrijstellingen: * wat het successierecht betreft tot een bedrag van € 8.284,—; * wat het schenkingsrecht betreft tot een bedrag van € 4.143,—. KIND EN ZIEKENHUIS JUNI 2003

THEMA

Pasgeborenen In minstens zeventien ziekenhuizen zouden pasgeboren baby's die op een kraamafdeling liggen, er verstandig aan doen vooral niet te huilen. Doen zij dat wel, dan lopen zij een grote kans bij hun moeder te worden weggehaald en in afzondering te worden geplaatst op de 'babykamer'. Vooral 's nachts is het risico van zo'n verbanning groot. Dit blijkt uit de resultaten van een enquête van de vereniging Kind en Ziekenhuis onder de kraamaf delingen van de algemene ziekenhuizen. Wij wilden voor dit themanummer nagaan of de baby's die in het ziekenhuis worden geboren, al dan niet bij de moeder op de kamer liggen en hoe de kraamaf delingen zijn gesitueerd ten opzichte van de kinderafdelingen. De achterliggende gedachte hierbij was, dat hoe dichter moeder en pasgeborene in het ziekenhuis bij elkaar zijn, hoe beter dat voor beiden is. Van de 100 algemene ziekenhuizen met een kinderafdeling die wij een vragenlijst stuurden, waren er 83 zo bereidwillig meteen te reageren. Twee ziekenhuizen lieten weten dat hun kraamaf deling inmiddels was gesloten. Eén ziekenhuis meldde dat de moeders en de baby's zowel overdag als 's nachts gescheiden van elkaar liggen. Veertien ziekenhuizen antwoordden dat de baby's overdag bij de moeders op de kamer zijn, maar 's nachts naar een aparte babykamer worden gebracht. Zesenzestig ziekenhuizen gaven te kennen dat de baby's zowel overdag als 's nachts bij de moeders op de kamer verblijven. Van deze ziekenhuizen voegden zeventien er op eigen initiatief aan toe dat de baby's 's nachts naar de babykamer gaan als zij erg huilen. Sommigen lichtten dit toe met de opmerking dat de nachtrust van de andere moeders op de (vierbeds) kamer wordt verstoord als er een baby huilt. Niet bekend is welke de argumenten zijn van de ziekenhuizen die de kinderen standaard 's nachts van de moeders scheiden. Daar hebben we niet naar gevraagd. Wat de argumenten echter ook mogen zijn, in elk geval kan worden geconstateerd dat steeds wanneer een huilende baby bij de moeder wordt weggehaald, er sprake is van wat professor Marianne Riksen-Walraven 'een gemiste kans' noemt. De kans namelijk voor de moeder om te leren hoe zij kan omgaan met het huilen van haar kind. De hoogleraar doet haar uitspraak in een interview voor dit themanummer. Daarin geeft zij ook aan hoe juist de kraamverpleegkundige kan bijdragen aan het ontwikkelen van een hechte band tussen moeder en kind. 'Naast vaardigheden komt het daarbij vooral aan op visie. 'Wanneer je je als verpleegkundige tijdens je dagelijks handelen bewust bent van wat er gaande is en van de rol die je daar zelf in speelt, handel je anders. Binnen de grenzen die de organisatie stelt, kun je van alles doen.' Opmerkelijk is dat veel ziekenhuizen bouwplannen meldden die erop zijn gericht de kinderafdeling en de kraamafdeling zowel organisatorisch als bouwkundig samen te voegen. Dat opent nieuwe mogelijkheden. Natuurlijk wordt de kwaliteit van de zorg primair bepaald door visie en vaardigheden. Ver- of nieuwbouw biedt echter een uitstekende kans om tegelijk daarmee ook het roer wat betreft het beleid om te gooien. Onlangs was de 'goeroe' van de gezinsgerichte kraamzorg, de Amerikaanse Celeste Phillips, in Nederland om voor een gezelschap van overwegend kraamverpleegkundigen uit te leggen hoe deze zorg vorm kan krijgen in de zogenoemde kraamsuites. Kern van haar betoog was, dat dit kosteneffectief is en leidt tot grote tevredenheid bij cliënten en personeel. In een kraamsuite blijft de baby dag en nacht bij de moeder en kan de vader desgewenst blijven slapen. Een dezer dagen neemt het Diakonessenhuis in Utrecht een nieuwe kraamafdeling met maar liefst achttien van dergelijke suites in gebruik. In dit nummer gaan we kort in op deze ontwikkeling, in het nummer van september zullen we er uitgebreid op terugkomen. Intussen willen we ziekenhuizen waar dit soort geavanceerde voorzieningen (nog) niet tot de mogelijkheden behoren, graag aansporen eens creatief te bezien of de zorg toch ook bij hen niet minstens zo kan worden georganiseerd dat moeder en kind bij elkaar kunnen blijven. Redactie

KIND EN ZIEKENHUIS JUNI 2003

35

THEMA A. van Lonkhuyzen

PROF. DR. MARIANNE RIKSEN-WALRAVEN

'In die eerste dagen kun je veel doen voor ouders en kind' Het is belangrijk dat kinderen en ouders samen een goede start maken. Ze moeten elkaar leren kennen en op elkaar ingespeeld raken, en dat begint direct na de geboorte. Hoe zit dat dan met kinderen die worden geboren in het ziekenhuis? Hoe kunnen kind en ouders daar een goede start maken? We legden de vraag voor aan Marianne Riksen-Walraven, hoogleraar ontwikkelingspsychologie aan de Universiteit van Nijmegen. Marianne Riksen-Walraven kwam vorig jaar in het nieuws met de - niet zo welkome - boodschap dat crèches wel degelijk schadelijk kunnen zijn voor kinderen tot twee jaar. Wat blijkt namelijk: de hersenen van baby's ontwikkelen zich onder invloed van de omstandigheden. Hoe meer positieve ervaringen, hoe beter. Op een crèche krijgen kinderen vaak minder aandacht dan thuis: ze worden minder geknuffeld bijvoorbeeld en worden minder snel opgepakt als ze huilen. Dat heeft een aantoonbaar effect op de ontwikkeling van kinderen, blijkt uit onderzoek. Zo kan wetenschappelijk onderzoek volwassenen meer inzicht geven in wat jonge kinderen nodig hebben om zich goed te ontwikkelen. Hoe zit dat met baby's die worden geboren in het ziekenhuis: wat hebben zij nodig? Professor Riksen-Walraven: 'Als een kind geboren wordt, kan het het beste zoveel mogelijk bij de ouders zijn. Ik kan daar eigenlijk niets nieuws over vertellen, het is een oud verhaal. De inzichten hierover zijn al jaren geleden door onderzoek bevestigd. Het is beter als ouder en kind samen zijn: vanuit het kind gezien en vanuit de ouders gezien.'

36

Voorkeur 'Als je goed kijkt, zie je dat heel jonge baby's hun moeder al herkennen en dat ze prefereren om bij haar te zijn, of in elk geval bij een vaste verzorger. Er zijn onderzoeken gedaan bij heel jonge baby's die daarover duidelijke aanwijzingen opleveren. Zo zijn er experimenten gedaan waarbij in de wieg twee lapjes werden gehangen: aan de ene kant een lapje dat de moeder op haar huid had gedragen en aan de andere kant een lapje dat steriel was, ofwel van een andere moeder. Vervolgens werd gekeken in welk lapje de baby's met hun neus gingen liggen. In de eerste week was al een heel duidelijke voorkeur te zien voor de geur van de eigen moeder. Eenzelfde voorkeur hebben pasgeborenen al voor de stem van de moeder; ook dat is uit onderzoek gebleken. In de psychologie is het meeste onderzoek gedaan naar het visuele herkennen: onze samenleving is visueel ingesteld. Baby's herkennen stilstaande plaatjes van gezichten -waarmee men de eerste herkenningsexperimenten deed - pas vrij laat, namelijk bij een maand of drie. Daarom heeft men heel lang gedacht dat baby's hun verzorgers in de eerste maanden nog niet konden onder-

scheiden van vreemden. Maar herkenning hangt met veel meer dingen samen: geur, stem, de manier van vasthouden en bewegen. Die herkenning is er al veel eerder, dat begint al bij - en zelfs al vóór - de geboorte: de baby richt zich op de moeder.'

Gevoelige periode 'Baby's hebben een aangeboren mechanisme, gericht op het zoeken van bescherming en hechting. Het is aanvankelijk een globaal gedragssysteem, gericht op het bevorderen van contact met 'beschermende anderen' in het algemeen, maar ook met de mogelijkheid om zich af te stemmen op de specifieke kenmerken van degenen die het meest voor het kind zorgen. Het kind probeert contact te leggen, bijvoorbeeld door op een gegeven moment de ander te volgen met de ogen. Het is er daarbij op gericht om te leren: hoe handelt die ander, hoe krijg ik de aandacht? Kinderen gaan zo in hun gedrag al heel snel rekening houden met de gedragskenmerken van hun ouder. Er is onderzoek gedaan bij moeders die door een postnatale depressie niet echt contact konden leggen met hun kind. Dan zie je dat zo'n kind al heel snel niet eens meer probeert om


THEMA kenmerken van het kind in te prenten. Want complementair aan het kind hebben ouders ook zo'n globaal gedragssysteem, dat zich moet gaan afstemmen op de specifieke kenmerken van dit kindje. In het ideale geval zijn ouders meteen verliefd op hun kind; die sterke gerichtheid helpt het contact positief in te vullen.'

Unieke eenheid

PROF. DR. MARIANNE RIKSEN-WALRAVEN ... kansen waar je van moet profiteren...

oogcontact te maken, echt opmerkelijk. Daarom is het zo belangrijk dat er in zulke gevallen snel ondersteuning komt voor moeder en kind; want die kan juist dan heel positieve effecten hebben. Door bij de ouder te zijn, door contact te hebben, vormt de band zich. Ook vanuit de moeder gezien is het goed als ze haar pasgeboren baby zoveel mogelijk bij zich heeft en als ze er zelf voor kan zorgen. Uit onderzoek blijkt dat vroege contacten


de band van moeder naar kind duidelijk faciliteren. Bij de geboorte van hun kind zijn moeders in een verhoogde staat van openheid voor het aangaan van een band met hun kind. Datzelfde geldt trouwens voor vaders; ook zij hebben direct na de geboorte een gevoelige periode. Ouders hebben dan vaak een sterke behoefte om hun kind vast te houden, ernaar te kijken, eraan te ruiken, soms zelfs eraan te likken. Ze zijn bezig zich alle kleine

'Er is nog weinig bekend over de situatie in ziekenhuizen, wat baby's daar meemaken. Als een paar moeders samen op zaal liggen, komt het regelmatig voor dat de kinderen 's nachts worden weggehaald, of dat ze worden weggehaald als ze huilen. Maar als zo'n kind op de babykamer ligt, brengen de verpleegkundigen het dan naar de moeder voor een voeding? Verloopt de voeding volgens het eigen schema van ouders en kind of volgens het schema van het ziekenhuis? Wat gebeurt er als een kind huilt; wordt het dan opgepakt en getroost? Hoe is het in de babykamer: donker en rustig of is het er licht en druk, bijvoorbeeld door huilende kinderen? Hoe gaat het in het ziekenhuis met verschonen, wassen en aankleden: zijn de ouders erbij en doen ze dat zo mogelijk zelf? En hoe is dat met de ouders: in hoeverre krijgen zij ongelimiteerd de gelegenheid om hun kind te leren kennen? In hoeverre worden ze aangemoedigd de band met hun kind aan te gaan? Het is niet precies bekend wat voor ervaringen kinderen en ouders opdoen in het ziekenhuis, maar je kunt raden dat er veel dingen gebeuren die thuis niet zouden gebeuren. Ziekenhuizen werken vanuit praktische principes: het moet handig en efficiënt zijn. Er zit ook veel gewoonte bij, en vaak denken mensen nog dat het voor een jong kind niets uitmaakt waar het ligt. Het bewustzijn dat er een belangrijk proces gaande is tussen ouder en kind staat vaak op de achtergrond. Het belangrijkste dat nodig is, is dat verpleegkundigen niet meer alleen de moeder als patiënt zien of de moeder en het kind als twee afzonderlijke patiënten, maar dat ze moe-

37

THEMA der en kind als één patiënt (liever: 'cliënt') zien. Vlak na de geboorte zijn ze zó met elkaar verweven, ze zijn samen een unieke eenheid. Als je zo kijkt naar moeder en kind, ontstaat een heel andere situatie. Dan heb je als verpleegkundige de belangrijke taak om dat proces van afstemming zo goed mogelijk te laten verlopen.'

stressvolle maatschappij waarin de mensen vrij verstandelijk zijn en weinig ervaring hebben met kinderen. Een slechte start kan dan sterk bijdragen aan een gevoel van onzekerheid bij beginnende ouders. Het heeft invloed op je zelfbeeld: wat voor ouder ben ik, ben ik iemand die dit kan?'

Moeilijk en riskant

'De start is gewoon een belangrijk onderdeel in een belangrijk proces. Het ziekenhuis kan helpen de natuurlijke afstemming tussen ouders en kind zo goed mogelijk op gang te brengen. Het is goed mogelijk om ouders daarbij te coachen. Je kunt ze helpen hun kind te herkennen als individu, met zijn eigen kenmerken en ze daar enthousiast voor maken.

Coach 'In die eerste dagen na de geboorte liggen er kansen waar je van moet profiteren. Het is een sensitieve periode, waarin ervaringen extra zwaar wegen. Wat daar gebeurt, blijft bij ouders allemaal heel goed hangen. Dat klopt met geheugenonderzoek waaruit blijkt dat emotionele opwinding (die ook rond het geboorteproces optreedt) het inprenten van herinneringen bevordert. Ik heb dat zelf ook meegemaakt, bij de geboorte van mijn eerste kind. Hij werd geboren in het ziekenhuis en werd meteen weggehaald, zodat ik hem niet eerst eens op mijn gemak heb kunnen bekijken. Het heeft een hele tijd geduurd voordat ik het gevoel had: dit is echt mijn kind. Ik ben daar achteraf heel boos om geweest, maar op het moment zelf heb je niet de kracht om te zeggen: 'hier met dat kind'. Nou wil ik zeker niet dat mensen gaan denken dat die beginperiode vreselijk moeilijk en riskant is, want zo zie ik dat helemaal niet. Ook als de start niet best is, kan het weer helemaal goed komen met de band tussen moeder en kind. Hoe die band zich ontwikkelt, is afhankelijk van drie groepen factoren: kenmerken van het kind, van de moeder en van de context waarin zij zich bevinden. Als bijvoorbeeld een kind niet te moeilijk is en de moeder zit goed in haar vel, is veerkrachtig en heeft een partner op wie ze kan terugvallen, dan kan het wel wat lijden. Maar als het bijvoorbeeld een eerste kind is, de moeder heeft van huis uit geen goed voorbeeld meegekregen en ze heeft weinig steun, dan is zo'n relatie kwetsbaar. In onze cultuur zijn we vaak niet zo zeker in de omgang met kinderen. We leven in een

38

'Het is helemaal niet nodig om in de bestaande regels te blijven hangen'

Je kunt ze ook helpen de signalen van hun kind te leren kennen en daarop te reageren: waarom huilt het, hoe bouwt zich dat op, wat maakt het rustig? Als je ouders daarbij ondersteunt kan dat veel effect hebben, vooral bij ouders die zelf de puf niet kunnen opbrengen of die niet goed weten hoe het moet. Als een kind dan 's nachts wordt weggehaald omdat het huilt, is dat een gemiste kans voor de moeder om te leren hoe ze kan omgaan met huilen. Ondersteuning is vooral ook belangrijk als een moeder na een zware bevalling niet veel oog heeft voor haar kind, of ze kan niet voor hem zorgen. De kraamverpleegkundige moet dan de zorg even overnemen, maar kan daarbij het contact met de moeder toch voorop stellen: met het kind naast de moeder gaan zitten, het kind zoveel mogelijk bij de moeder leggen, haar het kind laten vasthouden als ze dat wil, laten zien hoe ze zelf omgaat met het kind. Alles gericht op het ontwikkelen van een

hechte band, niet tussen verpleegkundige en kind, maar tussen moeder en kind. Niets opdringen, maar stimuleren.'

Prachtig 'In die eerste dagen kun je veel doen voor ouders en kind waar ze later de vruchten van plukken. In het ziekenhuis kunnen de pedagogisch medewerkers daarbij worden ingeschakeld, maar het zijn vooral de verpleegkundigen die het moeten doen. Het zou mooi zijn als kraamverplegenden instrumenten kregen voor het begeleiden van ouders en kind, als ze dat ook leerden in hun opleiding. Observeren, bijvoorbeeld, moet je leren. We hebben onderzocht in hoeverre leidsters op kinderdagverblijven in staat waren de verschillen in temperament te zien tussen kinderen. Het bleek dat ze dat heel slecht konden; ze leren tijdens hun opleiding kennelijk niet om door die 'bril' te kijken. Er zijn dus vaardigheden nodig, maar ik denk dat het op een kraamafdeling vooral ook afhangt van de visie van verpleegkundigen. Wanneer je je als verpleegkundige tijdens je dagelijks handelen bewust bent van wat er gaande is en van de rol die je daar zelf in speelt, handel je anders. Binnen de grenzen die de organisatie stelt, kun je van alles doen. Daarnaast is het zaak dat organisaties hun verantwoordelijkheid beter oppakken. Het is helemaal niet nodig om in bestaande regels te blijven hangen. Organisaties hebben tegenwoordig de mond vol van patiëntgerichtheid en vraagsturing: dit hoort daarbij. Een ziekenhuis dat waarde hecht aan het welbevinden van patiënten, zal er alles aan doen om het samenspel tussen ouders en kind te bevorderen. Als je er oog voor krijgt hoe mooi dat samenspel is en hoe fijn dat werkt, raak je vanzelf gemotiveerd om dat te bevorderen. Het is prachtig als je een gezin kunt versterken, als je eraan kunt bijdragen dat ouders en kind op elkaar afgestemd raken.'

Annelies van Lonkhuyzen is freelance journalist. KIND EN ZIEKENHUIS JUNI 2003

THEMA

C. Maguire

Te vroeg geboren NIDCAR ZORG DIE UITGAAT VAN HET GEDRAG VAN HET KIND ZELF

In het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) en in het Juliana Kinderziekenhuis in Den Haag loopt een onderzoek naar het effect van ontwikkelingsgerichte zorg voor vroeggeboren baby's.

Dankzij nieuwe medisch-technische ontwikkelingen in de neonatologie zijn de overlevingskansen van te vroeg geboren kinderen aanzienlijk verbeterd. Onderzoek laat echter zien dat deze kinderen nog wel een verhoogd risico hebben op latere ontwikkelingsproblemen. Deze kunnen variëren van een milde leerstoornis tot een ernstige handicap. De laatste tijd richten onderzoekers hun aandacht vooral op de omgeving waarin de te vroeg geborenen worden verzorgd en de zorghandelingen die zij ondergaan. Daarbij gaat het om de vraag of deze handelingen mogelijk een nadelig effect hebben op de ontwikkeling van het te vroeg geboren kind. En als dat het geval is, hoe deze handelingen dan moeten worden aangepast om te bereiken dat zij de ontwikkeling van het kind ondersteunen en minder stress veroorzaken.

Omgeving De baarmoeder vormt de ideale omgeving voor de ontwikkelingsbehoefte van het kind. Het kind bevindt zich in een ruimte waar het donker is, waar geluiden dof zijn, waar het is omgeven door warm vocht en waar de behoeftes die het heeft, zoals die aan warmte, voeding, zuurstof en dag/nachtritme, door de moeder worden verzorgd. Het kind ligt ook in een gebogen houding en heeft begrenzing door de baarmoeder. Als het kind geboren wordt, komt het in een heel andere situatie terecht, namelijk in een omgeving met veel licht, geluid en activiteiten. Voor een kind dat te vroeg


geboren wordt, betekent dit teveel licht, teveel geluid en teveel activiteiten. Ook moet zo'n kind vaak vervelende en soms erg pijnlijke onderzoeken ondergaan. Alles bij elkaar ervaart het teveel prikkels voor zijn onrijpe zenuwstelsel. Heidelise Als, die als psycholoog is verbonden aan de universiteit van Harvard in Boston (VS) en zich al jaren inspant om de zorg voor te vroeg geboren baby's te verbeteren, noemt dit een mismatch tussen de ontwikkelingsbehoeften van het kind en de omgeving waarin het zich bevindt. In het laatste trimester van een zwangerschap vindt bij de foetus een enorme rijping van de hersenen plaats. Zij groeien in dit stadium erg snel en er komen verschillende zenuwverbindingen tot stand. Er zijn allerlei factoren die de vorming van de verbindingen in de hersenen kunnen beïnvloeden, waaronder zintuiglijke ervaringen en stress. Juist dat maakt het zo belangrijk dat wordt gekeken naar de omgeving waarin de te vroeg geboren baby verblijft en naar de effecten die de zorghandelingen op het kind hebben. Bij alle prikkels die het kind als gevolg van de zorghandelingen ervaart, komt nog dat het in een couveuse ligt en gescheiden is van zijn ouders waardoor het de natuurlijke bescherming mist die de ouders kunnen bieden. Dit kan erg problematisch zijn voor de binding tussen ouders en kind.

Programma In de jaren tachtig heeft Heidelise Als een programma ontwikkeld om

39

THEMA de zorg die op de neonatale intensive care unit (NICU) wordt verleend, aan te passen aan de behoeftes van ieder kind afzonderlijk. Het kreeg de naam Newborn Individualized Developmental Care and Assessment Program of NIDCAP. Het programma gaat uit van een intensieve observatie van het gedrag van de pasgeboren baby, op grond waarvan een individueel zorgplan wordt gemaakt. Om het gedrag van het kind te interpreteren wordt gekeken naar de verschillende subsystemen van het kind. Deze systemen zijn het autonome systeem (kleur, ademhaling, hartslag en specifieke autonome gedragingen), het motorische systeem (houding, tonus en bewegingen), het zogenoemde state-systeem (slaap/ waakritme) en het interactiesysteem (de interactie met de omgeving). Er wordt ook gekeken naar de zelf-regulatie van het kind; oftewel welke gedragingen het kind gebruikt om de subsystemen in evenwicht te houden en hoe het kind zichzelf kalmeert zodat het de prikkels kan verwerken. Vanuit deze subsystemen wordt het gedrag geobserveerd voor, tijdens en na een zorghandeling. Op die manier wordt een beeld verkregen van wat het kind prettig vindt en wat het als te belastend of te stressvol ervaart. Als het kind de aangeboden prikkels voldoende kan verwerken, laat het toenaderingsgedrag zien, bijvoorbeeld in de vorm van een ontspannen, gebogen houding, een roze kleur, een regelmatige ademhaling en een heldere blik. In die situatie valt het kind ook gemakkelijk in een ontspannen slaap. Als de prikkels het kind teveel zijn, vertoont het vermijdend gedrag, bijvoorbeeld door armen, vingers of benen te strekken, door over strekkingen, door een ontwijkende blik en door veranderingen van kleur. Het programma van Als voorziet onder andere in training in het observeren, waarbij het erom gaat een hele reeks van gedragingen van pasgeborenen te leren waarnemen en interpreteren. Zo klein als zij zijn, hebben deze baby's toch al een eigen specifiek gedrag. Vaak zijn de gedragingen erg subtiel. De kunst is


om een goed beeld van het kind te krijgen en vervolgens de zorghandelingen zodanig aan te passen dat zij voor het kind prettig zijn en minder stress veroorzaken. In de praktijk wordt aan de hand van de observaties een specifiek zorgplan voor iedere baby afzonderlijk gemaakt. De observaties worden om de zeven tot tien dagen herhaald, waarna steeds het zorgplan zo nodig wordt aangepast aan de ontwikkelingsbehoefte en het gedrag van het kind. Naast training in het observeren van baby's doet het programma van Als ook allerlei aanbevelingen voor aanpassingen op de afdeling neonatologie om het verblijf voor de baby minder stressvol te maken en bij de zorg tot een meer ontwikkelingsgerichte benadering te komen. De aanpassingen kunnen betrekking hebben op de omgeving (minder licht, geluid en onnodige activiteiten), op de materialen die worden gebruikt

Ouders zijn de enige constante factor in het leven van het kind op de neonatologie. (speciale materialen als nestjes en speciale luiers om een gebogen, ontspannen houding van het kind te bevorderen), op de technieken die worden toegepast (onder andere voor het ondersteunen van het kind tijdens zorghandelingen en onderzoeken) en op de verzorging van het kind. Het uiteindelijke doel van het NID-CAP is drievoudig: de stress van het kind te verminderen, de ontwikkeling van het kind te stimuleren en de ouder-kindrelatie te bevorderen. Ouders spelen een belangrijke rol in ontwikkelingsgerichte zorg en in het NIDCAP. Zij zijn de enige constante factor in het leven van het kind op de neonatologie. Omdat zij heel veel naar hun kind kijken, zijn zij extra alert op de speciale signalen die hun kind kan laten zien. Het NIDCAP heeft mede tot doel ouders te leren

de gedragingen van hun kind te herkennen zodat zij beter tegemoet kunnen komen aan de behoeftes van hun kind. Samen met ouders wordt gekeken naar de manier waarop zij hun kind het best kunnen troosten, naar wat het kind prettig vindt, wanneer het kind een rustpauze moet worden gegund, wat de beste tijd is om contact met het kind te zoeken en wat het kind doet om zichzelf te kalmeren.

Andrea Hoe het NIDCAP in de praktijk werkt, kan aan de hand van een voorbeeld duidelijk worden gemaakt. Hierin ligt de nadruk op het gedrag van het kind en de aanpassing van de verzorging en zijn de medische problemen niet in het bijzonder in kaart gebracht. Belangrijk om te onthouden is, dat ieder kind behoefte heeft aan een specifieke benadering. Alleen als dat het uitgangspunt is, kan de zorg ondersteunend voor de ontwikkeling van het kind en gezinsgericht zijn. Andrea is geboren na 28 zwangerschapsweken en 5 dagen. Zij is het eerste kind van haar ouders en de vroeggeboorte kwam heel onverwacht. Moeder moest met spoed een keizersnede ondergaan en kon nog niet naar haar kind op de NICU. De vader van Andrea komt kort na de geboorte naar de afdeling om zijn dochter te zien. Andrea wordt op haar zij in een nestje gelegd zodat ze makkelijker in een gebogen houding kan blijven en er wordt een hoes over de couveuse geplaatst om haar te beschermen tegen teveel licht en geluid. Nadat een verpleegkundige de vader uitleg heeft gegeven over deze voorzieningen, komt de NIDCAP-deskundige met de vader praten over het te volgen programma. Er wordt de vader uitgelegd dat het gedrag van Andrea zal worden geobserveerd en dat samen met de ouders en het verpleegkundig team een zorgplan speciaal voor Andrea zal worden gemaakt. De vader wordt geleerd hoe hij zijn dochter kan aanraken door middel van een zogenaamde containment hold, wat staat voor

41

THEMA een rustig, steunend vasthouden. (Bij de containment hold worden met de ene hand de benen en voeten van de baby in een gebogen houding vastgehouden terwijl de andere hand op de armen van de baby wordt gelegd zodat deze de handjes voor de borst kan brengen.) Aan de vader wordt uitgelegd dat Andrea rustiger blijft als hij zijn handen niet beweegt maar daarmee alleen een soort begrenzing geeft waarin zij zich veilig voelt. Dat Andrea hier inderdaad rustiger van wordt, blijkt als zij de vinger van haar vader pakt. Dit is het eerste contact dat de vader met zijn dochter heeft en hij leert zo snel wat hij kan doen om haar te troosten. Vervolgens wordt een NIDCAP-observatie gedaan en worden specifieke aanbevelingen voor Andrea gemaakt. De moeder komt later op de afdeling en leert met de hulp van een verpleegkundige op haar beurt hoe zij haar kind kan troosten en benaderen. De volgende dag wordt het zorgprogramma tussen de NIDCAP-deskundige en de ouders besproken. In de week die volgt, leert het NIDCAP-team (verpleegkundigen of ontwikkelingsdeskundige) samen met de ouders wat Andrea prettig vindt en wat zij doet om zichzelf te kalmeren. De NIDCAP-rapporten worden met het team besproken en naast de couveuse worden specifieke aanbevelingen opgehangen. De aanbevelingen bevatten suggesties voor het aanpassen van de omgeving, voor de houding en ligging van Andrea en voor de wijze waarop bepaalde handelingen het best kunnen worden uitgevoerd. De ouders gaan hun kind steeds meer zelf verzorgen en helpen het team hun kind beter te leren kennen. Het zorgteam en de artsen overleggen met elkaar wanneer zij Andrea het best kunnen benaderen zodat zij niet onnodig gestoord wordt. Er wordt rekening gehouden met de periodes waarin zij slaapt, zij krijgt rust om te groeien en te herstellen. Dit betekent niet dat de medische en verpleegkundige zorg die de baby nodig heeft, niet zou worden verleend, het wil zeggen dat deze zorg gegeven wordt op een manier die de ontwikkeling van

42

Andrea het meest ondersteunt en haar de minste stress bezorgt. Andrea wordt tijdens zorghandelingen als uitzuigen en bloedafnames getroost door een tweede verpleegkundige of door een van haar ouders en krijgt zowel tijdens de handelingen als tussen de handelingen door voldoende tijd om te herstellen. Wanneer Andrea gewogen wordt, wordt er een nestje op de weegschaal gemaakt waarin zij rustig en in een comfortabele houding ligt. Tijdens onderzoeken worden haar

ogen beschermd tegen fel licht. Als zij wakker is tijdens de sonde voeding krijgt zij een fopspeen aangeboden zodat zij kan zuigen tijdens het inlopen van de voeding. Er wordt ook rekening gehouden met de behoefte van de ouders om met Andrea om te gaan. De rode draad door het hele programma heen is, dat de verzorging wordt aangepast aan de hand van het gedrag van Andrea en dat de ouders een belangrijke functie hebben in de zorg voor hun kind.


THEMA

Het is heel goed mogelijk het NIDCAP in Nederland toe te passen, de andere zorgbenadering maakt het zelfs wenselijk.

Als Andrea 31 zwangerschapsweken en 3 dagen oud is, gaat zij naar de high care-afdeling. Haar ouders hebben inmiddels een groot deel van de verzorging overgenomen en helpen ook tijdens bloedafnames en onderzoeken door haar te troosten. Beide ouders 'buidelen' elke dag met haar. Andrea krijgt nog moedermelk via een maagsonde. De moeder wil graag borstvoeding gaan geven als Andrea thuis is. De NID-CAP-deskundige adviseert daarom in overleg met de moeder Andrea te


laten sabbelen aan moeders borst tijdens het buidelen en het inlopen van de sondevoeding als Andrea wakker is. De vader komt elke dag en heeft zelfs zijn eigen moeder laten zien hoe hij Andrea ondersteunt door de containment holds, hoe hij haar liggend op haar zij verschoont en hoe hij zijn tempo aan Andrea's gedrag aanpast. Inmiddels zijn er door de ontwikkelingsdeskundige vier NIDCAP-observaties gedaan, waarna de aanbevelingen steeds zijn aangepast aan

de specifieke behoeftes van de baby. Andrea heeft steeds periodes van helder wakker zijn. Tijdens een van de observaties wordt gezien dat zij soms wegkijkt als er tegelijkertijd tegen haar wordt gepraat en naar haar wordt gekeken, alsof haar dat teveel is. Afgesproken wordt om óf alleen naar haar te kijken, óf alleen met haar te praten. Ook wordt aanbevolen om een rustige gedimde omgeving te handhaven zodat Andrea haar ogen kan openen als zij uit de couveuse is. Na een paar weken is Andrea groot genoeg om in bad te gaan. Eerst wordt gekeken naar haar dagprogramma. Het is belangrijk om niet teveel handelingen op één dag te plannen en de eerste keer in bad niet te laten samenvallen met bijvoorbeeld een bloedafname en een echo of met de eerste poging haar met de fles te voeden. De ouders zullen Andrea haar eerste bad geven, een mijlpaal waarvan het belangrijk is dat die door de ouders zelf wordt ervaren. Zij leggen eerst alles klaar en creëren samen met de verpleegkundige een rustige omgeving rond de aankleedtafel en het badje. Als Andrea geen begrenzing om zich heen ervaart, kan zij haar motorisch evenwicht verliezen en heeft zij de neiging haar armen en benen uit te strekken. Daarom wordt besloten Andrea in een warme molton te wikkelen. Haar moeder doet haar met molton en al in bad, waarbij zij ervoor zorgt dat Andrea 's voeten tegen de rand van het badje kunnen

43

THEMA steunen. Dit geeft Andrea een veilig gevoel. Na een paar minuten, wanneer Andrea door haar heldere ogen, ontspannen houding en mooie kleur aangeeft dat zij ontspannen is, maakt haar vader de molton langzaam open. Andrea blijft ontspannen en kijkt naar haar ouders. Zowel het kind als de ouders ervaren dit als een prettige en leuke gebeurtenis. Na het bad valt Andrea rustig in slaap in de armen van haar moeder. Als Andrea 39 zwangerschapsweken oud is, gaat zij naar huis. Haar ouders hadden in de eerste weken van haar verblijf op de afdeling neonatologie verschillende wensen naar voren gebracht. De vader wilde graag een actieve rol in de verzorging van zijn dochter spelen en haar goed leren kennen voordat zij haar mee naar huis zouden nemen. Moeder wilde Andrea graag volledig borstvoeding gaan geven. Het zorgteam had als doel Andrea als een gezonde, ontspannen baby naar huis te laten gaan, met ouders die haar heel goed zouden kunnen verzorgen. Voor het ontslag wordt met de ouders besproken wat zij eventueel kunnen verwachten als zij Andrea thuis zullen hebben. De NIDCAP-deskundige doet een laatste observatie en geeft de ouders speciale tips voor de manier waarop zij Andrea kunnen helpen om te wennen aan de situatie thuis. De ouders worden ook aangemoedigd om te bellen als zij vragen of problemen hebben. Tenslotte worden vervolgafspraken gemaakt om Andrea's vooruitgang en ontwikkeling te volgen.

In Nederland Er zijn verschillende onderzoeken gedaan, onder andere in de Verenigde Staten, Zweden en Frankrijk, om het effect van het NIDCAP te meten. Daarbij kon worden vastgesteld dat er met dit programma positieve resultaten werden geboekt, zoals kortere periodes van beademing, kortere ziekenhuisopnames, snellere groei en betere ontwikkeling. De meeste van deze onderzoeken waren echter vrij klein van opzet. Om meer inzicht te krijgen in

44

de effecten van het NIDCAP wordt op dit moment in het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) en in het Juliana Kinderziekenhuis in Den Haag een vier jaar durend gerandomiseerd onderzoek gedaan naar de resultaten van ontwikkelingsgerichte zorg en het NIDCAP. Daarmee hopen wij de bestaande onderzoeksresultaten aan te vullen en een antwoord te geven op de vraag wat het NIDCAP kan betekenen voor te vroeg geboren kinderen in Nederland. Zoals elders in Europa het geval is, zijn ook verschillende afdelingen voor neonatologie in Nederland bezig om het NIDCAP in te voeren. Vaak wordt erop gewezen, dat de zorgbenadering hier verschilt van die in de Verenigde Staten. (Anders dan in de VS het geval is, worden in Nederland vroeggeborenen zodra zij stabiel zijn vanuit de neonatalogische centra overgeplaatst naar de couveuseafdeling van algemene ziekenhuizen. In de VS blijven zij in het oorspronkelijke ziekenhuis tot zij volgroeid zijn.) Echter, zorg die uitgaat van het gedrag van het kind en waarbij de nadruk wordt gelegd op de relatie tussen de ouders en het kind, juist ook in de prille dagen op de intensive care, is iets dat in elk systeem kan worden toegepast. Het is heel goed mogelijk het NIDCAP in Nederland toe te passen, de andere zorgbenadering maakt het zelfs wenselijk. Van groot belang hierbij is een multidisciplinaire benadering. Die houdt in dat artsen, verpleegkundigen, laboranten, maatschappelijk werkenden, fysiotherapeuten, psychologen en ouders met elkaar één team vormen en dat de zorg in overleg tussen alle betrokkenen uitgevoerd wordt. Alleen op die manier kan het te vroeg geboren kind en de ouders een optimale behandeling worden geboden. Celeste Maguire is ontwikkelingspsycholoog en NIDCAP-opgeleid. Zij is als zodanig verbonden aan het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) en het Juliana Kinderziekenhuis in Den Haag.

De baby op de foto bij dit artikel (pagina 's 42/43) heet Kyra en is niet de Andrea van wie in het verhaal sprake is. – Redactie

Opleiding De opleiding waarin het NIDCAP voorziet, is bedoeld voor deskundigen (verpleegkundigen, artsen, psychologen, fysiotherapeuten, maatschappelijk werkenden) die werken met baby's die op een afdeling neonatologie of een couveuseafdeling liggen. In het kader van de opleiding worden de deelnemers getraind in het systematisch observeren van het gedrag van het kind. Ook leren zij aan de hand van de observaties een individueel zorgplan te maken waarin ontwikkelingsdoelen worden gesteld en aanbevelingen worden gedaan om de zorg en de omgeving waarin de baby verblijft zo aan te passen dat de ontwikkeling van het kind wordt ondersteund. Veel nadruk wordt gelegd op het belang van de ouder-kindrelatie en op de mogelijkheden die ouders hebben om hun kind te ondersteunen tijdens het verblijf op de afdeling. Daarnaast wordt de aanstaande NIDCAP-deskundige geleerd hoe een afdeling kan worden begeleid in het invoeren van ontwikkelingsgerichte zorg, waarmee de stress die de baby ervaart, verminderd kan worden. Bij dit alles ligt de nadruk op de individuele benadering van het kind en zijn familie. Een opleiding tot NIDCAP-deskundige duurt ongeveer een jaar. Op dit moment zijn er meerdere trainingcentra in de Verenigde Staten en is er één centrum in Zweden. Er wordt gewerkt aan het opzetten van een trainingscentrum in Nederland.


THEMA

Minder sterfte, meer achterstand door

Sandra Schuiten Ten minste 40 procent van de zeer vroeg geboren kinderen heeft als tweejarige een ontwikkelingsachterstand blijkt uit onderzoek van promovenda Gerlinde Stoelhorst. Kinderen hebben tegenwoordig veel meer kans een korte zwangerschap te overleven dan twintig jaar geleden. Daar staat echter wel tegenover dat ontwikkelingsachterstanden nu veel vaker voorkomen bij vroeggeborenen.

het gebied van neonatale zorg, was middenjaren negentig een nieuw onderzoek gerechtvaardigd, zegt Stoelhorst: 'De zorg is veranderd, de neonatologie, verloskunde, er zijn nieuwe medicijnen, er is verbeterde beademingsapparatuur. Het is natuurlijk interessant te kijken welke gevolgen dit heeft voor kinderen die te vroeg ter wereld komen. Qua sterfte is in ieder geval grote winst geboekt: in de jaren 80 overleed 30 procent van de zeer vroeggeborenen, nu is dat gedaald naar 11 procent.'

Kwaliteit van leven Gerlinde Stoelhorst (29) is een van de drijvende krachten achter het Leidse Folio w-Up project van Prematuren 1996-1997. In het project worden alle kinderen in de regio's Leiden, Den Haag en Delft gevolgd die in die jaren na een zwangerschap van minder dan 32 weken geboren zijn. Het project staat onder leiding van kinderarts-neonatoloog dr. Sylvia Veen. Stoelhorst was op 27 maart de eerste van drie onderzoekers die op dit project zullen promoveren. Ze keek naar de mentale en motorische ontwikkeling van de kinderen op de leeftijd van één en twee jaar, naar hun gedrag en naar de kwaliteit van hun leven.

Veel veranderd In de jaren tachtig werd al een groot landelijk onderzoek gedaan met vergelijkbare doelstellingen, POPS genaamd. De kinderen uit dat onderzoek zijn inmiddels volwassen, maar worden nog steeds door onderzoekers gevolgd. Omdat er de afgelopen vijftien jaar heel veel is veranderd op


Vroege baby's overleven dus vaker, maar daarmee is niet alles gezegd. Een van de vragen waarover Stoelhorst zich boog is of deze kinderen dezelfde kwaliteit van leven hebben als baby's die keurig netjes tussen de 38 en 42 weken worden geboren. Dit is nooit eerder in Nederland onderzocht. Niet zo verwonderlijk, want kwaliteit van leven is een nogal subjectief begrip dat zeker bij baby's lastig te meten is. Logische consequentie hiervan is het de ouders te vragen. En dat deed Stoelhorst. In samenwerking met TNO-PG ontwikkelde de subafdeling neonatologie van het Willem Alexander KJC een vragenlijst die aan de ouders werd voorgelegd. Zowel op één- als tweejarige leeftijd bleek het merendeel van de prematuren een goede gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven te hebben. Stoelhorst: 'Kanttekening bij deze uitkomsten is natuurlijk dat de meeste ouders niet zo gauw zullen zeggen dat hun kind zich niet happy voelt.' In vergelijking met kinderen uit de algemene bevolking bleken de

prematuren wel slechter te scoren op het gebied van eetstoornissen, luchtwegproblemen en motoriek.

Naar school Een minder subjectieve aangelegenheid is het meten van ontwikkeling en gedrag. Voor het ontwikkelingsonderzoek gebruikten de klinisch psychologen door wie de kinderen werden getest de zogenaamde Bayley ontwikkelingstest, een ge-standariseerde test die iets zegt over de motorische en mentale ontwikkeling. Als een kind van twee nog niet los kan lopen of nog niet praat, is dat niet normaal. De resultaten van de prematuren vergeleek Stoelhorst met de Bayley-norm: 40 procent van de onderzochte kinderen bleek op de leeftijd van twee jaar een matige tot ernstige mentale en/of motorische ontwikkelingsachterstand te hebben. Uit eerder onderzoek is gebleken dat vroeggeboren kinderen als ze naar school gaan nog meer problemen kunnen krijgen, omdat er dan hogere eisen aan ze worden gesteld. Met probleemgedrag op de leeftijd van twee jaar bleek het mee te vallen: uit de vragenlijsten voor de ouders kon Stoelhorst niet afleiden dat de premature kinderen bijvoorbeeld angstiger, depressiever of meer teruggetrokken waren dan even oude kinderen uit de algemene bevolking. Stoelhorst geeft aan dat er zeker nog een follow-up op de follow-up moet komen. Het is natuurlijk mooi dat door de vooruitgang in de zorg de sterfte van prematuren zo gedaald is, maar het ziet ernaar uit dat we daar een prijs voor betalen. Vergeleken met de situatie in 1983 is de daling in sterfte even groot als de stijging in afwijkingen bij ontslag uit het ziekenhuis. Of deze kinderen op latere leeftijd nog steeds allemaal achterstanden vertonen, weten we pas zeker als we ze op achtjarige leeftijd weer onderzoeken.' Overgenomen uit Cicero, uitgave van het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC), nummer 6, april 2003. Met erkentelijkheid voor de bereidwillige medewerking van de redactie van Cicero.

45

THEMA

I. Zwaan en A. Bolt

Kraamvrouw en baby samen op kinderafdeling In 't Lange Land Ziekenhuis gaan de kraamvrouwen mee met hun kind als dit op de kinderafdeling moet worden opgenomen. De kraamzorg krijgen zij van de kinderverpleegkundigen. 't Lange Land Ziekenhuis in Zoetermeer is één van de twee ziekenhuizen in Nederland die zijn aangewezen als ziekenhuis met een groeistatus. Het andere is het Flevo-ziekenhuis in Almere. Eén van de consequenties van deze aanwijzing was, dat voor de afdeling verloskunde een toename van het aantal bevallingen per jaar werd voorzien van 1200 naar 1500. Om die reden werd het aantal verloskamers van drie uitgebreid tot vijf. Dit kostte de afdeling twee bedden. Tegelijkertijd was er een mogelijkheid om op de kinderafdeling plaatsen te creëren voor een ander specialisme dan kindergeneeskunde, waarbij de voorkeur uitging naar een specialisme dat wel aan kindergeneeskunde gelieerd was. Al langer bestond bij ons de wens een prettiger situatie te creëren voor moeders die te maken hadden met het probleem van een bevalling die niet op gang komt nadat de vliezen zijn gebroken. In zo'n geval ging de baby, wanneer die eenmaal was ge-

46

boren, ter observatie naar de kinderafdeling terwijl de moeder op de kraamafdeling bleef. Wij vonden dat jammer en hadden al uitgekeken naar een mogelijkheid om ook dan moeder en kind bij elkaar te kunnen verplegen. Zo ontstond het idee voor het vormen van een moeder-kind unit op de kinderafdeling. Concreet betekende het dat er op de kinderafdeling zes plaatsen kwamen voor kraamvrouwen van wie de baby op de couveuse ligt of bij hen op de kamer.

Stage Aan de opening van de moeder-kind unit ging een aantal verbouwingen vooraf. Daarbij is ook een babyverzorgingsruimte gemaakt. Bij de ingebruikname werd volgens een stappenplan gewerkt, waarbij eerst alleen kraamvrouwen met hun kind in de couveuse op de moederkind unit werden gelegd. Gaandeweg werd duidelijk dat ook PROM-baby's, baby's die geboren zijn minimaal 24 uur nadat bij de moeder de vliezen gebroken zijn, bij hun moeder op de moeder-kind unit geobserveerd kunnen worden. Inmiddels liggen ook de kinderen die, met name preventief, antibiotica krijgen op deze unit, alsmede de kinderen met een hyperbilirubinemie. (Hyperbilirubinemie is een verhoging van het bilirubine, een afvalstof van de lever die door pasgeborenen niet altijd direct zelf afgebroken kan worden. Deze baby's worden dan geel en gaan onder de zogenoemde

'blauwe lamp'.) De PROM-baby's gaan nu automatisch met hun moeder mee naar de moeder-kind unit en pas als er sprake is van een infectie verhuizen ze naar de couveuse. Een baby die antibiotica intraveneus krijgt en die het verder heel goed doet, gaat van de couveuse af en naar zijn moeder op de unit. De moeders en de baby's worden verpleegd door verpleegkundigen die de kinderaantekening hebben of door verpleegkundigen die de kinderaantekening gaan doen. Allemaal hebben ze een korte stage gelopen op de afdeling verloskunde en aangezien de afdelingen naast elkaar liggen op dezelfde etage kunnen zij er zo nodig gemakkelijk hulp vragen. Om voor een verblijf op de moederkind unit in aanmerking te komen, moeten de moeders wel 'gezonde' kraamvrouwen zijn. Dit houdt in dat kraamvrouwen met bijvoorbeeld het HELLP-syndroom, een zeer ernstige vorm van zwangerschapsvergiftiging, op verloskunde blijven. Kraamvrouwen die een keizersnede hebben ondergaan, komen wel op de moeder-kind unit nadat de eerste controles op verloskunde zijn gedaan. De gynaecologen lopen voor de kraamvrouwen visite op de kinderafdeling.

Positief Inmiddels 'draait' de moeder-kind unit twee jaar. De kraamvrouwen blijven op de moeder-kind unit tot hun kind mee naar huis mag, met een maximum van acht dagen. De meeste verzekeringsmaatschappijen staan toe dat de moeder tot een maximum van acht dagen blijft als haar baby in het ziekenhuis moet blijven. Tot nu toe zijn de meeste reacties positief en zijn de moeders blij dat ze bij hun baby mogen blijven, of dicht bij hun kind in de buurt als dit op de couveuseafdeling ligt. Ida Zwaan is interim-hoofd van de kinderafdeling van het 't Lange Land Ziekenhuis. Anjola Bolt is in hetzelfde ziekenhuis verpleegkundige op de kinderafdeling.


THEMA

Diakonessenhuis in Utrecht. Eén van de achttien kraamsuites die dit ziekenhuis dezer dagen in gebruik heeft genomen.

Bevallen in een suite GEZINSGERICHTE KRAAMZORG IN HET ZIEKENHUIS Nederland geniet wereldwijd bekendheid als het land van de thuisbevallingen. Dat is een reputatie om trots op te zijn. Een bevalling is een intieme gebeurtenis. Als die zich thuis kan afspelen, in de eigen vertrouwde omgeving, is dat een groot goed dat gekoesterd moet worden. Dat wil niet zeggen dat het voor iedereen is weggelegd. Soms zijn er medische redenen die bevallen in het ziekenhuis noodzakelijk maken. Soms is het moeilijk een vroedvrouw te vinden die nog thuisbevallingen doet. Ook zijn er aanstaande ouders die om wat voor reden dan ook de voorkeur geven aan een bevalling in het ziekenhuis. Wat in deze situaties in de knel komt is het


door

M. van Bergen

samenzijn met je kind is vaak ook niet mogelijk, zeker als je op een vierpersoonskamer ligt.

Thuissituatie karakter van de bevalling als gezinsgebeurtenis. Tussen bevallen thuis en bevallen in het ziekenhuis bestaat een wereld van verschil. Dat geldt voor de praktische omstandigheden maar vooral voor de emotionele beleving aan de kant van de aanstaande ouders. Intimiteit is in het ziekenhuis ver te zoeken, van een 'gezinservaring' is meestal geen sprake en ongestoord

In de Verenigde Staten, waar bevallingen hoofdzakelijk in de ziekenhuizen plaatsvinden, werd met jaloerse blikken naar ons systeem van thuisbevallingen gekeken. Vijfentwintigjaar geleden begonnen Amerikaanse ziekenhuizen te experimenteren met een vorm van kraamzorg binnen het ziekenhuis waarbij de thuissituatie zoveel mogelijk werd nagebootst, de 'family-centred maternity care'. Daaraan ten grondslag lag de toenemende druk van consumentenorganisaties, die het

47

THEMA

St. Franciscus Gasthuis in Rotterdam. De 'vlinderkamer', van thema-schilderingen voorzien door de kunstenares Silvia Krens.

Ziekenhuis in de Verenigde Staten kamerstijl ingericht, inclusief een

standpunt huldigden dat een geboorte een natuurlijke gebeurtenis is die niet onnodig dient te worden geme-dicaliseerd. Ook speelde een rol dat inmiddels veel meer inzicht ontstond over de manier waarop het hechtingsproces tussen ouders en kinderen verloopt en ook hoe dit proces verstoord kan worden. Veel kraamafdelingen in Amerikaanse ziekenhuizen bestaan nu niet langer uit verloskamers, weeënka-mers, kraamkamers en een babykamer, maar meer uit clusters van kraamsuites. De aanstaande moeder krijgt een kamer plus sanitaire eenheid voor zich alleen. In die kamer vindt ook de bevalling plaats, waarvoor dan ook alle medisch-techni-sche voorzieningen aanwezig zijn. De bevalling kan worden bijgewoond door degene(n) die de moeder er graag bij wil hebben. De baby

met het kind alleen te zijn. Family-centred maternity care is een begrip geworden in Amerika. En Amerika zou Amerika niet zijn als deze aanpak niet ook werd gebruikt als instrument om 'de markt' te bewerken. Amerikaanse ziekenhuizen schromen niet aanstaande ouders attent te maken op de voortreffelijkheid van hun voorzieningen en openlijk de concurrentie met elkaar aan te gaan. Ook heeft de industrie zich niet onbetuigd gelaten. In plaats van steriel ogende nachtkastjes en bedden is een scala aan huiselijk aandoend houten meubilair ontwikkeld, waarin alle benodigdheden voor de bevalling en de kraamtijd verstopt zitten.

48

wordt verzorgd en gewassen bij de moeder op de kamer en blijft ook permanent bij de moeder. Als de vader of iemand anders die een belangrijke rol zal spelen bij de opvoeding van het kind wil blijven slapen, is voor hem of haar een slaapplaats op de kamer beschikbaar. Gedurende het verblijf van de moeder vindt de verzorging zoveel mogelijk plaats door dezelfde verpleegkundige^). De hele benadering is erop gericht dat de verpleegkundige de zorg voor het kind niet overneemt, maar assisteert bij de verzorging opdat de ouders die vol vertrouwen zelf aankunnen op het moment dat zij het ziekenhuis verlaten. Uitgangspunt is, dat ieder kind een goede start in het leven verdient. Het ziekenhuis levert daaraan een bijdrage door ervoor te zorgen dat de ouders de gelegenheid hebben om

In Nederland Inmiddels hebben de eerste ziekenhuizen in Nederland het Ameri-


THEMA

Slaapsuite, in Amerikaanse huisschommelstoel

kaanse voorbeeld gevolgd, in meer of in mindere mate. In het Franciscus Gasthuis in Rotterdam zijn de patiëntenkamers voor kraamvrouwen uit de 'instituut-sfeer' gehaald en veranderd in kamers met een vriendelijker karakter. Zij zijn opgefleurd met wandschilderingen, waardoor een vlinderkamer, een strandkamer, een vogelkamer en een rozenkamer zijn ontstaan. Op de kamers is gelegenheid om de baby's in aanwezigheid van de moeders te verzorgen. Het Gemini Ziekenhuis in Den Helder richtte vorig jaar vier verloskamers in als verlos-huiskamers. De aankleding hiervan, met een oranjebruin getinte vloer met bijpassende gordijnen en spotjes, zorgt voor een huiselijke sfeer. In deze kamers zijn ook de naaste gezinsleden van de kraamvrouw welkom.


Gemini Ziekenhuis in Den Helder. De vier verloshuiskamers zijn 'warm' gestoffeerd en de naaste gezinsleden van de kraamvrouw zijn welkom. Het verst zijn het Groene Hart Ziekenhuis in Gouda en het Diako-nessenhuis in Utrecht, waar al weer enige tijd geleden een 'kraamsuite' in gebruik werd genomen. Vooralsnog ging het daarbij om een proef. De suite - de luxe die dit woord suggereert, laat zien dat ook Nederlandse ziekenhuizen niet ongevoelig zijn voor het effect op 'de markt' - is een huiselijke kamer waarin de kraamvrouw bevalt en gedurende de hele periode rondom de bevalling verblijft. Na de bevalling blijft de baby hier bij de moeder. De suites zijn uitgerust met alle me-disch-technische voorzieningen die voor de bevalling nodig kunnen zijn, onzichtbaar weggewerkt in het meubilair zolang zij niet worden gebruikt en de gehele zorg aan moeder en kind wordt in de suites zelf verleend. Er is een eigen badkamer en

voor de partner bestaat de mogelijkheid om te blijven slapen. In het Groene Hart Ziekenhuis loopt de proef nog, in het Diakonessenhuis heeft zij ertoe geleid dat onlangs niet minder dan achttien kraamsuites in gebruik zijn genomen. Bij dit alles komt, dat het in tal van andere ziekenhuizen zindert van de bouwplannen.

Visie Is de gezinsgerichte zorg rondom de kraamvrouw en haar baby in het ziekenhuis in Nederland aan een opmars begonnen? Het heeft er veel van weg en dat is een goede zaak. Daarbij moet worden afgewacht in hoeverre het om meer gaat dan om bouwkundige voorzieningen alleen, hoe welkom die op zichzelf ook zijn. Het Amerikaanse idee van de 'fami-

49

THEMA

Dichtbij of veraf

Groene Hart Ziekenhuis in Gouda. Kraamsuite, met een bank als slaapplaats voor de vader en alle apparatuur 'weggestopt' in de kastjes

Hoe liggen de kraamafdeling en de kinderafdeling ten opzichte van elkaar? Dat was een van de zaken waar de vereniging Kind en Ziekenhuis de ziekenhuizen naar vroeg in een enquête ten behoeve van dit themanummer 'Pasgeborenen'. De situering van de kraamafdeling ten opzichte van de kinderafdeling is een belangrijk gegeven: naar mate de afstand tussen beide groter is, zal het moeilijker zijn moeder en kind zoveel mogelijk bij elkaar te laten zijn. Van 81 ziekenhuizen werd een adequate reactie ontvangen (zie Inleiding). In 28 van deze ziekenhuizen ligt de kraamafdeling naast de kinderafdeling. In negen ziekenhuizen bevinden de kraamafdeling en de kinderafdeling zich niet naast elkaar maar wel op dezelfde verdieping. In 38 ziekenhuizen zijn de kraamafdeling en de kinderafdeling op verschillende verdiepingen gesitueerd. Vijf ziekenhuizen maken melding van een 'moeder en kind'-centrum, waarbij niet duidelijk is of dit ook betekent dat de kraamafdeling en de kinderafdeling één geheel vormen. Eén ziekenhuis laat weten dat de kraamafdeling en de afdeling neonatologie zijn samengevoegd.

... dezelfde suite maar nu 'operationeel' ly-centred maternity care' staat voor meer dan het bieden van goede voorzieningen. Het is in de eerste plaats een visie op hoe een gezinsgebeuren als een bevalling ook in het ziekenhuis zijn intieme aspecten kan behouden. Naast de praktische maatregelen die daaraan kunnen bijdragen, is het vooral de overtuiging waarmee de ziekenhuismedewerkers zich deze visie eigen maken en er vorm aan willen geven, die leidt tot succes.

zo'n manier en in een zodanige ambiance dat de 'patiënt' en haar familie zich daadwerkelijk 'thuis in het ziekenhuis' voelen, kan een uitdaging zijn voor elk ziekenhuis. Zolang de patient/consument er beter van wordt, is er niets op tegen als het daarmee tegelijkertijd de markt wil bespelen.

Meer over gezinsgerichte zorg en kraamsuites in het nummer van september

Margreet van Bergen is directeur van het landelijk bureau van de vereniging Kind en Ziekenhuis.

Vakbekwame kraamzorg bieden op 50


THEMA

A. Poiesz en R. Sol

Jobrotation in Zaans

Medisch Centrum In het ziekenhuis De Heel Zaans Medisch Centrum in Zaandam worden voorbereidingen getroffen voor het realiseren van een 'moeder en kind'-unit. Als eerste stap is een project 'jobrotation' in gang gezet. Met het opzetten van een 'moeder en kind'-unit wil De Heel Zaans Medisch Centrum komen tot een betere kwaliteit van zorg aan moeder en kind. Concreet gaat het om een volledige integratie van de kindergeneeskunde en de verloskunde. Op de nieuwe afdeling zal straks de zorg worden verleend door een multidisciplinair team. In de huidige situatie zijn de kinderafdeling (met de units neonatologie en algemene pediatrie) en de afdeling verloskunde (met de units gynaecologie, obstetrie en verloskunde) twee zelfstandige afdelingen. Dit levert de nodige knelpunten op. Hoewel de beide specialismen erg van elkaar afhankelijk zijn, ontbreekt een gestructureerd overleg, op een enkele werkgroep na, en is er onvoldoende verpleegkundige samenwerking. Voor zover die laatste wel bestaat, is zij grotendeels ad hoe en afhankelijk van de individuele verpleegkundige. Verpleegkundigen van beide afdelingen maken onvoldoende gebruik van eikaars deskundigheid. Een ander punt zijn de cultuurverschillen die er tussen de afdelingen bestaan. Dat is bijvoorbeeld het geval ten aanzien van het borstvoedingsbeleid. Kinder- en neonatolo-


gieverpleegkundigen gaan meer uit van het zieke kind, terwijl de medewerkers van verloskunde veel meer zijn ingesteld op een gezonde zuigeling. Ook zijn er op organisatorisch gebied knelpunten. Zo zijn bijvoorbeeld de bezoektijden niet op elkaar afgestemd. Datzelfde kan worden gezegd van de scholing van de medewerkers en van de protocollen waarmee wordt gewerkt. Doordat de geautomatiseerde systemen van beide afdelingen verschillend zijn, komen de patiëntengegevens in meerdere databases voor. Daarnaast is er nog de fysieke scheiding tussen de couveuse-unit en de afdeling verloskunde. Met het opzetten van een 'moeder en kind'-unit', één afdeling voor de zorg aan moeder en kind, denken we veel van deze knelpunten te ondervangen. Bij de realisering wordt niet over één nacht ijs gegaan. Als eerste stap is een project 'jobrotation' ontwikkeld, in het kader waarvan op korte termijn een begin wordt gemaakt met het uitwisselen van verpleegkundigen van de kinderafdeling en de afdeling verloskunde.

Samenwerking Jobrotation, het regelmatig en structureel wisselen van functie, is een middel dat met name een aanzet kan geven tot een betere verpleegkundige samenwerking en het overbruggen van de onderlinge cultuurverschillen. Uit een tevredenheidsonderzoek in mei 2002 onder verpleegkundigen van de afdeling verloskunde en de kinderafdeling kwam het als belangrijkste suggestie naar voren om de samenwerking tussen beide afdelingen te verbeteren. Een

belangrijk aspect van jobrotation is ook, dat het bijdraagt aan de arbeidsvreugde van de verpleegkundigen. Een ander voordeel van jobrotation is, dat het zorgt voor begripsvorming. Daarnaast leidt het tot een verbreding van de kennis, de deskundigheid en de vaardigheden. Het voorkomt dat het werken tot een 'routine' wordt, bevordert een eenduidige werkwijze en zorgt voor een verbeterde logistieke afstemming. Andere pluspunten zijn een verbeterde samenwerking en het leren kennen van nieuwe collega's. Het maakt een efficiëntere inzet van het personeel mogelijk doordat bij personeelskrapte beide afdelingen elkaar beter kunnen ondersteunen en het is een pré bij de werving van personeel. Natuurlijk zijn er ook nadelen. Een verpleegkundige met ervaring wordt vervangen door een verpleegkundige die begeleiding nodig heeft. De verpleegkundige is niet direct inzetbaar op een andere afdeling en de verpleegkundige kan niet ingezet worden voor verantwoordelijke diensten. Ook vraagt jobrotation tijdelijk van iedereen extra energie.

Uitwisseling Voor het project is een werkgroep jobrotation geformeerd. Het is de bedoeling dat in september 2003 de eerste twee verpleegkundigen van de kinderen de kraamafdeling voor drie maanden worden 'uitgewisseld'. Deze verpleegkundigen, die ook in de werkgroep zitten, zullen intensief gevolgd worden zodat er bij eventuele onvoorziene knelpunten tijdig bijgestuurd kan worden. In totaal zullen binnen het project jobrotation acht verpleegkundigen tussen de kinderen de kraamafdeling worden uitgewisseld. Vervolgens zullen de resultaten worden geëvalueerd en zal zonodig het plan worden bijgesteld voor de periode daarna. Annemieke Poiesz is bij het Zaans Medisch Centrum hoofdverpleegkundige op de kinderafdeling, Rob Sol is er staffunctionaris afdeling verloskunde.

51

THEMA Dr. M. van Dijk

Huilen belangrijkste communicatiemiddel PIJNBESTRIJDING BIJ DE GEZONDE PASGEBORENE

Een lastig aspect bij pasgeborenen is, dat het zo moeilijk is te weten waarom zij huilen. Gelukkig is het wel duidelijk te zien als een baby het naar de zin heeft, zelfs bij baby's die te vroeg geboren zijn. Niet voor niets wordt wel gezegd dat een baby in de couveuse in de 'Costa Brava' -houding ligt, met de armen ontspannen langs het hoofd als bij het zonnebaden. Toch kunnen we ook veel opmaken uit het gedrag van een pasgeborene die zich niet comfortabel voelt. I OBSERVEREN VAN DE PASGEBORENE Over het algemeen vindt men dat het gezichtje het beste weergeeft of een pasgeboren baby pijn heeft. Onderzoekers hebben met behulp van video-opnames nauwkeurig onderzocht in hoeverre verschillende emoties terug te zien zijn in de gezichtsuitdrukking van de pasgeborene. Zij vonden dat bij pijn het gezicht een aantal specifieke aspecten laat zien. De belangrijkste zijn een frons tussen de wenkbrauwen, het dichtknijpen van de ogen en een huidplooi tussen neus en mond. Bij huilen vertoont de baby daarnaast een gespannen, 'gecupte' tong1. Naarmate we de baby beter leren kennen, zullen we ook onderscheid kunnen maken tussen huilen van de honger, uit boosheid of gewoon door vermoeidheid. Huilen is naast een teken van ongerief, het belangrijkste communicatiemiddel voor de pasgeborene. Men schat dat de meeste baby's twee tot drie uur per dag huilen tot de leeftijd van zes weken, waarna de frequentie geleidelijk afneemt tot minder dan één uur op de leeftijd van drie maanden. Het is moeilijk om een normaal huilpatroon dat hoort bij de vroege

52

ontwikkeling, te onderscheiden van een abnormaal huilpatroon dat bijvoorbeeld wordt veroorzaakt door koliek2. Naast de gezichtsuitdrukking en huilen kan de motoriek aangeven dat een baby zich onprettig voelt. De baby beweegt dan heftiger dan normaal met armen en benen of laat een verhoogde spierspanning zien. In aanvulling op deze direct waarneembare gedragingen kan het belangrijk zijn de baby over een langere periode te observeren. Was de baby de voorgaande uren in staat om te slapen of was het slaappatroon zeer onrustig? Is de baby troostbaar? Een baby met pijn zal zich minder snel tevreden stellen met een speentje of wiegen. II PIJN GEDURENDE DE EERSTE VIER WEKEN NA DE GEBOORTE De bevalling Een pasgeborene kan na een moeizame bevalling, bijvoorbeeld als vacuümextractie of het gebruik van een tang de bevalling moest ondersteunen, symptomen vertonen die wijzen op hoofdpijn. Te denken valt aan kreunen, prikkelbaarheid, huilen, onrust en spugen. Uit een studie

van de neonatoloog Van Lingen bleek dat een eenmalige dosis paracetamol van ongeveer 20 mg/kg rectaal deze symptomen deed verminderen3. Daarnaast is het voor de pasgeborene na zo'n heftige bevalling prettig om in een omgeving te liggen zonder lawaai of fel licht. In de meeste ziekenhuizen in Nederland wordt inderdaad paracetamol gegeven, zoals bleek uit een recente enquête4. Bij de gezonde pasgeborene worden incidenteel hielprikjes afgenomen, zoals voor de PKU-screening, eventueel voor een bilirubinebepaling bij geel zien van de pasgeborene, voor een bloedsuikerbepaling bij serotiniteit of wanneer de moeder zwangerschapsdiabetes had. Naar eigen afweging van de verzorger kunnen in deze gevallen maatregelen worden getroffen om de pijn of het ongemak te verminderen. Het is in elk geval van belang dat de baby wakker is voordat er wordt geprikt, dit om een extra schrikreactie te voorkomen. Koliek Vanaf ongeveer twee weken na de geboorte ontstaan bij 5 tot 28 procent van de pasgeborenen kolieken.


THEMA

Ook pasgeborene weet wat pijn is Vroeger, en niet eens zo lang geleden, dacht men dat de pasgeboren baby slechts reflexmatig kon reageren en geen pijn kon ervaren. Vanaf het eind van de jaren tachtig van de vorige eeuw bleek uit wetenschappelijk onderzoek dat foetussen en pasgeborenen, met name te vroeg geborenen, juist gevoeliger voor pijn zijn en een lagere pijndrempel hebben dan oudere kinderen1. Een van de verklaringen hiervoor ligt in een 'onrijp' zenuwstelsel waarbij de natuurlijke demping van binnenkomende pijnprikkels, door isolatie rondom de zenuw vezels, nog niet voltooid is bij de geboorte. Jill Lawson, de moeder van de te vroeg geboren Jeffrey Lawson, gaf in 1985 in de Amerikaanse pers ruchtbaarheid aan het feit dat haar zoon tijdens een chirurgische ingreep (het sluiten van de ductus arteriosus) geen pijnstilling had gekregen, maar alleen spierverslappende middelen. Het kind overleed vijf weken na de operatie. Vervolgens werd in 1987 aangetoond dat pijnstilling tijdens dit soort operaties bij premature neo-naten het postoperatieve herstel sterk verbeterde. Mede dankzij de activiteiten van Jill Lawson en de wetenschappelijke bevindingen

Deze gaan gepaard met veel en ontroostbaar huilen, hypertoniciteit (overmatige spierspanning) en wakker zijn, vooral in de avonduren. In ongeveer 85 procent van de gevallen verdwijnen deze kolieken rond de leeftijd van drie maanden5. Er zijn geen eenduidige oorzaken voor koliek aan te wijzen. Vaak wordt de onrijpheid van de darmen genoemd waardoor krampende pijn van de darmen zou ontstaan. Een officiële definitie van koliek laat zien hoe weinig er bekend is over de oorzaak: 'een verder gezond en goed doorvoed kind dat periodes kent van prikkelbaarheid, 'fussing' of huilen


kwam er een voorzichtige ommekeer in het denken over pijnbele-ving bij de pasgeborene. Toch bleek dit maar langzaam te resulteren in adequate pijnbestrijding. In Amerika werd in de jaren negentig nog tachtig procent van de pasgeboren jongetjes zonder enige vorm van pijnbestrijding besneden omdat men dacht dat zij nog niet in staat waren zich zo'n ingreep te herinneren. Pas nadat was aangetoond dat deze jongetjes op de leeftijd van vier of zes maanden heftiger reageerden op een standaard inenting dan even oude jongetjes die als pasgeborene niet besneden waren2, realiseerde men zich het belang van adequate pijnbestrijding bij deze ingreep3. 1. Fitzgerald, M., Development of the peripheral and spinal pain system. In: K.J.S. Anand, B.J. Stevens and P.J. McGrath (Eds.), Pain in neonates, 2nd revised and enlarged edition, Vol. 10, Elsevier Science, Amsterdam, 2000, pp. 9-21. 2. Taddio, A., Katz, J., Ilersich, A.L. and Koren, G., Effect of neonatal circumcision on pain response during subse-quent routine vaccination, Lancet, 349 (1997) 599-603. Rose, V.L., AAP updates its recommendations on circumcision. American Academy of Pediatrics, Am Fam Physician, 59 (1999) 2918, 2923.

die in totaal minstens drie uur per dag en meer dan drie dagen per week voorkomen'. Als andere oorzaken voor het huilgedrag zijn uitgesloten, blijft het feit dat het voor ouders enorm frustrerend kan zijn dat zij het ongemak van hun baby niet kunnen verhelpen en dat troosten vaak niet lukt. Adviezen die onder die omstandigheden aan moeders gegeven worden, behelzen dieetvoorschriften bij borstvoeding (het drinken van venkelthee door de moeder of de baby wat venkelthee geven) en beweging door veel met de baby in een draagdoek rond te lopen.

Farmacologische pijnbestrijding Terughoudendheid bij het geven van medicatie aan baby's is niet voor niets noodzakelijk. Medicijnen worden bij baby's vaak anders of trager omgezet dan bij volwassenen. De lever en de nieren spelen een belangrijke rol hierbij. Het functioneren van deze organen bij kinderen is pas na drie maanden vergelijkbaar met het functioneren van lever en nieren bij volwassenen. Bij de gezonde pasgeborene zal pijnbestrijding beperkt blijven tot het geven van een middel als acetaminophen (paracetamol) op geleide van een arts. Zoals bekend is paracetamol niet alleen pijnstillend maar ook koortswerend. De dosering om de koorts te onderdrukken kan lager liggen dan die om de pijn te bestrijden. Een recent overzichtsartikel in de New England Journal of Medicine geeft een overzicht van verschillende soorten pijnstillende middelen voor baby's en kinderen6.

Niet-farmacologische pijnbestrijding Recent onderzoek heeft aangetoond dat het geven van borstvoeding tijdens een hielprik de pijn verminderde7. Als moeder spreekt mij dit echter niet aan omdat op die manier voor het kind iets aangenaams als het zuigen aan de moederborst wordt gecombineerd met een pijnlijke prikkel. Het blijft dan onduidelijk of deze associatie blijvende gevolgen heeft. Uit ander onderzoek blijkt dat ook een sucroseoplossing die ongeveer twee minuten voor het prikken met een pipet in het mondje van de baby wordt gedruppeld, een pijnstillend effect heeft. In combinatie met een fopspeen zou de sucrose nog effectiever werken8. Uiteraard blijft het troosten van de baby na afloop van iets pijnlijks altijd van belang. Baby massage is een prettig alternatief voor iedere baby en ouder. Een bekende vorm is de relatief stevige Shantala-massage, vooral bedoeld voor de voldragen pasgeborene. Deze massagetechniek komt uit India en wordt daar bij iedere baby toege-

53

THEMA

* Voor deze drie dagen oude baby is alleen al het voelen van zijn moeders handen op hoofd en zitvlak een aangename ervaring.

Het is in elk geval van belang dat de baby wakker is voordat er wordt geprikt, dit om een extra schrikreactie te voorkomen.

past. Voor pasgeborenen wordt bij het masseren bij voorkeur amandelolie gebruikt. Meestal wordt geadviseerd pas vanaf twee tot drie weken na de geboorte ermee te beginnen. Er worden verschillende cursussen georganiseerd om ouders met deze vorm van massage vertrouwd te maken en ook via het internet en boeken is over Shantala-massage veel te leren. Polariteitsmassage kan ook een rustgevende werking hebben op een onrustige baby. Bij deze vorm van massage gaat het, kort samengevat, om het stimuleren en in balans brengen van de levensenergie. Het idee is dat door de handen op bepaalde plaatsen van het lichaam te leggen, de energie in beweging wordt gebracht. Bij elke vorm van massage en troosten is het overigens belangrijk om de tijd en de innerlijke rust te hebben om zich te concentreren op de baby. III ALGEMENE MIDDELEN TER BEVORDERING VAN HET

54

COMFORT VOOR DE PASGEBORENE Naast pijnbestrijding is het net zo belangrijk om de baby zoveel mogelijk comfort te geven. Dit leidt ertoe dat pijnlijke of vervelende handelingen minder heftig uitwerken. Pasgeborenen vinden het waarschijnlijk prettig om letterlijk steun te voelen of 'afgebakend' te zijn, bijvoorbeeld door een knuffel tegen het lichaam of een opgerolde handdoek in de rug bij zijligging. Als een baby op de rug ligt, kan het voor hem aangenaam zijn om een soort nestje te maken. De idee achter deze maatregelen is dat daarmee de omgeving wordt geïmiteerd die de baarmoeder het kind biedt. Ook rustig schommelen en kalme muziek kunnen kalmerend werken.

Aanbevelingen De aandacht voor pijnbestrijding bij pasgeborenen is met name van cruciaal belang bij zieke of te vroeg geboren pasgeborenen die herhaalde-


THEMA lijk pijnlijke procedures moeten ondergaan. Een internationale werkgroep heeft aanbevelingen voor het uitvoeren van dergelijke procedures, zoals bijvoorbeeld bloedafname, op papier gezet9. Deze aanbevelingen zijn voor zover mogelijk gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek en beschrijven hoe de pijnlijke handelingen het beste uitgevoerd kunnen worden en op welke wijze de pijn het beste bestreden kan worden. Met dank aan professor Dick Tibboel en Gezine van Dijk (pedagogische zorg) voor hun medewerking aan dit artikel.

Dr. Monique van Dijk is als psycholoog/verpleegkundige werkzaam op de afdeling kinderheelkunde van het Academisch Ziekenhuis Rotterdam/ Sophia Kinderziekenhuis. 1. Peters, J., Facing pain in infancy and childhood, Erasmus University, Rotterdam, 2001, pp. 150. 2. Barr, R.G., Changing our understanding of infant colic, Arch Pediatr Adolesc Med, 156 (2002) 1172-4. 3. Van Lingen, R.A., Quak, C.M., Deinum, H.T., van de Logt, F., van Eyck, J., Okken, A. and Tibboel, D. Effects of rectally administered paracetamol on infants delivered by vacuüm extraction, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 94 (2001) 73-78. 4. Brus, F., Brussel, W., Wu, M.N., Benders, M. and Zondervan, H., Observatie van pasgeborenen na vaginale kunstbevalling: dagelijkse praktijk in de Nederlandse algemene ziekenhuizen, 24ste Congres Kindergeneeskunde, Veldhoven, 2002. 5. Clifford, T.J., Campbell, M.K., Speechley, K.N. and Gorodzinsky, F., Sequelae of infant colic: evidence of transient infant distress and absence of lasting effects on maternal mental health, Arch Pediatr Adolesc Med, 156(2002) 1183-8. 6. Berde, C.B. and Sethna, N.F., Analgesics for the treatment of pain in children, N Engl J Med, 347 (2002) 1094-103. 7. Gray, L., Miller, L.W., Philipp, B.L. and Blass, E.M., Breastfeeding is analgesic in healthy newborns, Pediatrics, 109 (2002) 590-3. 8. Stevens, B., Yamada, J. and Ohlsson, A., Sucrose for analgesia in newborn infants undergoing painful procedures, Cochrane Database Syst Rev (2001) CD001069. 9. Anand, KJ. Consensus statement for the prevention and management of pain in the newborn, Arch Pediatr Adolesc Med, 155 (2001) 173-80.


Gedachten Een moeder vertelt over de eerste uren samen met haar pasgeboren zoon op de kraamafdeling. De bevalling vond in het ziekenhuis plaats met het oog op mogelijke complicaties in verband met mijn schildklierziekte. Sam werd na een probleemloze bevalling geboren om 19.30 uur zondagavond en kerngezond. De kinderarts zou nog even naar hem kijken ter controle, maar omdat dat pas de volgende ochtend zou zijn, moesten Sam en ik een nachtje in het ziekenhuis blijven. Om 23.00 uur werd ik vanuit de verloskamer met mijn baby naar een kamer op de afdeling gebracht, zijn vader ging naar huis. Ineens was ik alleen met mijn zoon. Ik was klaarwakker, maar in de kamer was het stil en donker. Er lag nog een vrouw in de kamer. Haar baby sliep in de babykamer. Zij vond het geen probleem dat ik mijn baby bij me hield. Ik nam Sam bij me in bed. Er was niet veel plaats en de zijkant van het bed

Rooming-in op kraamafdeling E-mail van een verpleegkundige aan de vereniging Kind en Ziekenhuis. 'Op het moment ben ik bezig uit te zoeken op welke manier wij het beste met rooming-in om kunnen gaan op de kraamafdeling. Nu wordt er wel aan rooming-in gedaan, maar vaak belanden negen van de tien kinderen uiteindelijk in de babykamer, dit mede op aandringen dan wel advies van sommige verpleegkundigen. Maar ook kraammoeders geven soms makkelijk hun kind uit handen. Ik

was open, dus ik zette mijn toilettas tegen de rand van het kastje. De verpleegkundige vertelde dat het niet de bedoeling was dat Sam bij mij in bed lag terwijl ik sliep. Maar voorlopig viel ik nog niet in slaap. In de loop van de nacht werd Sam onrustig. De verpleegkundige hielp me om Sam aan te leggen. Dat lukte niet echt goed, hij bleef onrustig en begon wat te huilen. Na een tijdje kwam de verpleegkundige terug. Zij zei dat Sam naar de babykamer zou moeten als hij zou blijven huilen. Zij liet ons weer alleen. Ik had het idee dat hij wilde drinken en probeerde hem weer aan te leggen. Ondertussen gingen er allerlei gedachten door mijn hoofd. Stel dat hij blijft huilen. Ik wil bij mijn kind blijven. Hoe krijg ik dat voor elkaar? Het is vast niet de bedoeling dat ik mee zal gaan naar de babykamer. Is er ergens anders een plek waar we samen naartoe kunnen gaan? Gelukkig hoefde ik de confrontatie met de regels van het ziekenhuis niet aan te gaan. Ineens lukte het ons wel: Sam dronk en viel in slaap. En de rest van de nacht was hij stil.

vroeg mij af of de regels en rechten die jullie op je website hebben gezet voor het kind dat opgenomen is in een ziekenhuis, ook gelden voor de pasgeborene op de kraamafdeling. Dit zou namelijk in de voorlichting aan de ouders, maar ook aan verpleegkundigen, gebruikt kunnen worden om het belang van rooming-in aan te duiden.' Met de 'regels en rechten' waar in deze e-mail sprake is, wordt gedoeld op het tweede deel van artikel 3 van het Handvest Kind en Ziekenhuis. Dit luidt: 'Ouders worden geholpen en gestimuleerd bij het kind te blijven en deel te nemen aan de verzorging en verpleging van het kind'.

55

THEMA

Je bent 'gewoon' zwanger en ineens zie je op het echoscherm twee hartjes kloppen... Dat is vaak wel even slikken. Bij de komst van een meerling is veel hetzelfde als bij de geboorte van één kind, maar ook veel dat afwijkt en bijzondere aandacht vraagt.

Eén plus één is: anders Per jaar worden in Nederland zo'n 3600 meerlingen geboren. Daarvan is de overgrote meerderheid een

door

A. Geluk-Bleumink tweeling. In rond de tachtig gevallen gaat het om een drieling. Een grotere 56

meerling (een vierling of een vijf-ling) wordt nog maar heel zelden geboren. Het aantal meerlingen stijgt nog steeds, enerzijds door behandelingen als reageerbuisbevruchting (IVF) en hormoonbehandelingen, anderzijds door de stijging van de gemiddelde leeftijd waarop vrouwen in Nederland hun eerste kind krijgen. Die is nu ongeveer 29,1 jaar. 'Oudere' moeders hebben een KIND EN ZIEKENHUIS JUNI 2003

THEMA verhoogde kans op het krijgen van een meerling. Er gaan stemmen op om bij IVF en aanverwante behandelingen nog maar één bevruchte eicel in de baarmoeder terug te plaatsen. Het gevolg hiervan is dan dat er via dit traject minder meerlingen geboren worden. Een eeneiige tweeling kan dan natuurlijk nog wel ontstaan. Een meerling kun je niet 'plannen'. Ook als meerlingen in de familie zitten , is het geen automatisme er een te krijgen. Je bent 'gewoon' zwanger en ineens zie je op het echo-scherm twee hartjes kloppen... Dat is vaak wel even slikken. Soms is er ongeloof, soms schrikken de aanstaande ouders enorm. Soms is er meteen een super-cadeautjesgevoel, soms ook is het lastig om de consequenties, vooral ook de emoties, op een rij te zetten. Een tweeling krijgen betekent niet alleen dat je voor zo'n bijzondere kinderwagen, twee bedjes, vier namen en misschien een grotere auto zorgt. Het houdt ook in dat er twee kindjes komen en dat die ook al in je buik zitten. Het klinkt simpel, maar het voelt buitengewoon anders.

Begeleiding Zodra vaststaat dat er een meerling op komst is, kom je voor de begeleiding van de zwangerschap bij de gynaecoloog terecht. Ook moet je altijd in het ziekenhuis bevallen. Dat komt omdat er zich tijdens de zwangerschap en rondom de geboorte complicaties kunnen voordoen. Je wordt meestal vaker gecontroleerd dan het geval zou zijn als je in verwachting was van één kind en tijdens de bevalling wordt er voor moeder en kinderen allerlei controleapparatuur gebruikt. Tweelingkinderen worden gemiddeld na 37 zwangerschapsweken geboren, drielingen na 34 weken. Dat betekent dat ze naar verhouding ook vaker dan kinderen die 'alleen' worden geboren, in het ziekenhuis moeten blijven en ook vaker in de couveuse terechtkomen. Het komt voor dat een tweelingmoeder na een prima zwangerschap met veertig weken van twee zesponds baby's bevalt en


dat het gezin na 24 uur weer naar huis kan. Het kan ook heel anders gaan. Marjan: 'Met dertig zwangerschapsweken werd ik opgenomen: de kinderen kondigden zich aan en mijn gynaecoloog wilde me goed in de gaten houden. Na twaalf dagen werd ik per ambulance naar een academisch ziekenhuis gebracht. Het zag ernaar uit dat de kinderen geboren zouden worden en in zo'n ziekenhuis zijn ze beter toegerust voor te vroeg geboren baby's. Matthijs was de hele tijd bij me. De bevalling verliep voorspoedig. Na zes uur werden, acht minuten na elkaar, Daan en Gijs geboren. Daan woog bijna 1800 gram, Gijsje 1680. Ze gingen naar de NICU, de neonatologische intensive care unit. Hoewel Daan zwaarder was, deed Gijs het beter. Allebei hadden ze ademhalingsproblemen en Daan kreeg ook nog een darminfectie. In het ziekenhuis zijn we goed begeleid. De artsen en verpleegkundigen waren zeer betrokken en ook lief voor de kinderen. Het is belangrijk dat je kinderen in goede handen zijn. Tot onze verbazing waren we heel snel 'ingewerkt' op de NICU. Er waren duidelijke regels en richtlijnen. Het kangoeroeën vonden wij en de baby 's heerlijk, op die momenten voelden we ons echt vader en moeder. Ik mocht na drie dagen naar huis, Daan en Gijs na vier weken. Hoewel bij ons een positief gevoel overheerst, zijn er naar ons idee nog wel dingen die verbeterd kunnen worden en die men zich onvoldoende realiseert. Het is een heel spannende tijd, de emoties gieren door je lijf en elke dag gebeurt er wel wat bijzonders. Dan gaat het niet zo goed met Daan en juist wel met Gijs, Gijs kon eerder aan de borst drinken en groeide harder. Hoe kan dat nou? De kinderen werden vergeleken, terwijl wij dat niet probeerden te doen. De mededelingen die we kregen, waren ook niet altijd eenduidig. Op een dag konden we Gijs niet vinden. Hij bleek naar de medium-care verhuisd te zijn. Het zou ook fijn zijn als er wat meer privacy

mogelijk was: echt even met ons vieren bij elkaar, ook de eerste tijd.'

Voorbereiden Het is belangrijk dat je je als ouders goed op de bevalling en de komst van de kinderen voorbereidt. Natuurlijk gaat er veel hetzelfde als bij één kindje, maar veel is ook gewoon anders. Daarom is het belangrijk dat ziekenhuizen, maar ook thuiszorgorganisaties, informatiebijeenkomsten voor aanstaande tweelingouders organiseren en ook, dat alle tweelingouders niet alleen de verloskamers en de kraamafdeling kunnen bekijken en vragen kunnen stellen, maar dat zij ook een rondleiding krijgen op de kinderen couveuseafdeling. Tweelingmoeders die erover denken om borstvoeding te geven, kunnen alvast een gesprek regelen met een lactatiekundige, omdat twee kinderen voeden ook anders gaat dan bij één kindje. Met de gynaecoloog je vragen bespreken over de komende bevalling en de situatie erna, is ook belangrijk.

Verschillen Ook bij een eeneiige tweeling kunnen er grote verschillen zijn tussen de kinderen. Tweelingkinderen kunnen een verschillend gewicht hebben, een verschillend ritme ontwikkelen, een verschillende slaapbehoefte hebben en veel of weinig op elkaar lijken. Het ligt voor de hand datje als ouders gaat vergelijken en dat anderen dat ook doen. Het gaat echter wel om twee kinderen, twee individuutjes. Zorg er zoveel mogelijk voor datje de tweelingkinderen als twee kinderen ziet en zo weinig mogelijk vergelijkt. Praat niet over 'de tweeling', maar over Hanna en Bas bijvoorbeeld en laat anderen dat ook doen. Het kan na de bevalling ook met het ziekenhuispersoneel worden afgesproken. Het gaat ook met tweelingkinderen niet altijd goed. Als dat het geval is, is dat moeilijk, zeker als het ene kind het goed doet en de ander niet. Het is een dubbel gevoel. Je bent blij om het ene en verdrietig om het andere kind. Die twee soorten gevoelens heffen elkaar zeker niet op. Het

57

THEMA

Informatie Meer informatie over meerlingen is te vinden in Het Tweelingen-boek (vanaf de 9e druk), geschreven door Lenny Duij velaar en Anjo Geluk en uitgegeven bij Kosmos - Z&K in Utrecht.

vraagt ook van ziekenhuispersoneel bijzondere aandacht. Niet altijd kunnen de baby's tegelijk naar huis. Voor ouders is het een heel georganiseer om één kindje thuis en één kindje in het ziekenhuis te hebben. De kraamtijd begint pas als allebei de kinderen thuis in hun bedje liggen.

Eigen plek Voor informatie en advies kan ook contact worden opgenomen met de Nederlandse Vereniging voor Ouders van Meerlingen (NVOM), Postbus 14, 1300 AA Almere, telefoon 036-5318054, internet: www.nvom.net. De Meerlingentelefoon van de NVOM is bereikbaar elke maandagmorgen tussen 9.00 en 11.15 uur en elke eerste maandag van de maand ' s avonds tussen 20.30 en 21.30 uur. Het nummer van deze advieslijn is 0900-6337546.

58

De kraamafdeling is vooral ingesteld op moeders met één baby; bij elk bed kan een wiegje staan. Heb je twee baby's, dan is daar onvoldoende ruimte voor. Het is belangrijk dat er naar oplossingen wordt gezocht voor tweelingouders. Een grotere kamer is dan noodzakelijk, zeker als de moeder de eerste tijd in het ziekenhuis moet blijven, bijvoorbeeld na een keizersnede. Ook op de kinderafdeling is de ruimte vaak beperkt. Het is belangrijk dat je de baby's, ook als je voor het eerst je couveusekindjes bezoekt, goed kunt

zien, dat er ruimte is om te kangoe-roeën en dat je je als ouders met je kinderen desgewenst kunt afzonderen, dat je je een gezin kunt voelen.

Co-bedding Tweelingbaby's hebben samen in de buik van hun moeder gezeten en zeker de laatste weken voor de geboorte zaten ze tegen elkaar gedrukt. Na de bevalling vinden ze het fijn om dicht bij elkaar te zijn, om elkaar te voelen. Hiermee moet ook in het ziekenhuis rekening gehouden worden. In verband met het risico van wiegendood wordt afgeraden om tweelingbaby's samen in één bedje te laten slapen. Soms is het wel mogelijk om ze samen in een couveuse te verplegen, ze worden dan immers al constant bewaakt. Dat kan niet altijd, omdat ze een verschillende behandeling nodig hebben of omdat de voorzieningen ervoor niet aanwezig zijn. Het is belangrijk dat in elk ziekenhuis de mogelijkheid in elk ge-


THEMA

Tweelingbaby's vinden het fijn ook na de geboorte elkaar te voelen

val geboden wordt. Buiten het slapen om kunnen de baby's zoveel mogelijk bij elkaar gelegd worden, bijvoorbeeld voor en na de voedingen. Een voorwaarde is dat er voortdurend toezicht is.

Besef Er kunnen zich rond tweelingen in het ziekenhuis allerlei situaties voordoen. Het allerbelangrijkste is het besef, dat een tweeling krijgen of hebben anders is en dat een tweeling uit twee kinderen bestaat, met alle belangrijke consequenties van dien. Dat vraagt van ouders en van ziekenhuispersoneel een andere aanpak dan bij de geboorte van één kind. Anjo Geluk-Bleumink is een van de twee auteurs van Het Tweelingen-boek, adviseur van de Nederlandse Vereniging voor Ouders van Meerlingen (NVOM), panellid van de Meerlingentelefoon en moeder van een tweeling.


Informatiemateriaal Kind en Ziekenhuis Opname in het ziekenhuis - Amandelen - Trommelvliesbuisjes -Samen -Per stuk

€ €

100 stuks folder Opname in het ziekenhuis 100 stuks folder Keelamandelen 100 stuks folder Trommelvliesbuisjes

€ 19,09 € 19,09 € 19,09

Kind en Ziekenhuis, verenigingsbrochure -Perstuk - 100 stuks

€ €

0,78 7,80

Welk ziekenhuis kiest u? (zevende druk)

€

6,00

Jaap de Aap in het ziekenhuis

€

4,55

Je kind in het ziekenhuis, wat kun je als ouder doen

€

4,55

Videoband Als je kind naar het ziekenhuis moet...'

€ 68,16

Mijn ziekenhuisboek Per doos van 60 stuks

€ 3,75 € 90,91

Wandplaat 'Het ziekenhuis', in koker

€

8,18

- in envelop (gevouwen)

€

4,55

Ziekenhuisgeheugenspel: Kijk.... ziek

€ 11,36

Checklist GOED BEST BETER Kwaliteit van zorg voor kinderen in algemene ziekenhuizen

€ 20,00

Checklist DAGVERPLEGING Kwaliteit van zorg voor kinderen die een operatie in dagverpleging ondergaan

€ 20,00

Affiche 'Kinderen in het ziekenhuis hebben hun ouders nodig' -1 affiche in envelop (gevouwen) - 1 affiche in koker - 10 affiches in koker

€ 3,00 € 5,00 € 15,00

Brochure 'Kinderen, hun ouders en patiëntenrechten'

€

2,95

Brochure European Association for Children in Hospital (EACH). The Each Charter & Annotations

€

2,50

1,93 1,16

Alle prijzen inclusief verzendkosten, tenzij anders vermeld. Bestelwijze - Het verschuldigde bedrag overmaken naar girorekening 104806 ten name van Kind en Ziekenhuis te Dordrecht onder vermelding van het gewenste materiaal en naam en adres van degene aan wie het moet worden gestuurd. - Schriftelijk bij Kind en Ziekenhuis, Korte Kalkhaven 9, 3311 JM Dordrecht met bij sluiting van het verschuldigde bedrag in postzegels van €0,39.

59

BERICHTEN

CD-rom van 2ZW

Gift Accenture

Bij het 2ZW Informatiecentrum in Utrecht is een nieuwe versie verschenen van de ZW-CD, een cd-rom met uitgebreide informatie over ziekten en handicaps en de gevolgen daarvan voor het dagelijks leven. De schijf is bedoeld voor iedereen die meer wil weten over een bepaalde ziekte of handicap en de zaken die daarmee samenhangen. Meestal wordt zij gebruikt door organisaties en instellingen om cliënten van informatie te voorzien. De ZW-CD kan ook in bibliotheken worden geraadpleegd. Voor nadere inlichtingen: 2ZW, Anja Tettelaar, telefoon 030-2306447, e-mail [email protected].

De vereniging Kind en Ziekenhuis heeft een substantiële financiële bijdrage ontvangen van de Stichting Accenture Foundation in Amsterdam. Voor deze (herhaalde) gift is zij de stichting zeer erkentelijk. Ondersteuning vanuit het bedrijfsleven is voor het werk van Kind en Ziekenhuis onmisbaar.

Erfocentrum en zwangerschap Het Erfocentrum, een initiatief van de Vereniging Samenwerkende Ouder- en Patiëntenorganisaties (VSOP), heeft een nieuwe website met informatie rondom het onderwerp zwangerschap geopend. De praktijk leerde dat op de bestaande site van het centrum dit onderdeel lastig was te vinden. Het adres van de nieuwe site is: www.zwanger-nu.nl.

Dikke Vrienden Kamp Voor dikke kinderen uit de groepen 7 en 8 van de basisschool organiseert de Stichting Gezond Gewicht in Amersfoort een zomerkamp, als onderdeel van een anderhalfjaar durend begeleidingsproject om de kinderen andere eet- en leefgewoontes aan te leren en hun zelfvertrouwen te vergroten. Het Dikke Vrienden Kamp wordt van 18 tot en met 25 juli gehouden in de omgeving van de Drentse plaats Roderech. Tijdens het kamp maken de deelnemers onder andere kennis met allerlei nieuwe sporten en bewegingsactiviteiten. Deelname aan het project kost vierhonderd euro. Voor meer informatie: Stichting Gezond Gewicht, Postbus 483, 3800 AL, Amersfoort. Telefoon 033-4638014; e-mail: [email protected]; website: www.gezond-gewicht.nl.

Ontwerpwedstrijd Rijnmond-Zuid Het Medisch Centrum Rijnmond-Zuid heeft een ontwerpwedstrijd gehouden om ideeën op te doen voor de nieuwe, tijdelijke kinderafdeling. Deze afdeling wordt komend najaar geopend. Voor de inrichting ervan wil het ziekenhuis gebruik maken van de ideeën van de kinderen die aan de wedstrijd deelnamen. De wedstrijd stond open voor patiëntjes van het ziekenhuis en hun vriendjes en voor leerlingen van basisscholen en het speciaal onderwijs. Zij konden hun 'ideale kinderafdeling' tekenen, be-

60

schrijven, kleuren of knutselen. Kort voor het sluiten van de inzendtermijn waren meer dan 110 inzendingen ontvangen. Tegelijk met de ontwerpwedstrijd werd een sponsoractie begonnen waarmee het ziekenhuis het geld bij elkaar wil brengen dat nodig is voor de uitvoering van de suggesties van de kinderen. Daar zal naar schatting 50.000 euro voor nodig zijn. Het Medisch Centrum Rijnmond-Zuid heeft twee grote kinderafdelingen, die evenwel enigszins zijn verouderd.

Nierstichting richt zich op preventie De Nierstichting heeft een nieuw meerjarenprogramma opgezet, dat zich richt op de preventie van nier-schade bij jonge kinderen met urineweginfecties. Tot nu toe richtte de stichting, die dit jaar 35 jaar bestaat, zich voornamelijk op het verbeteren van de dialysebehandeling. Met het nieuwe meerjarenprogramma zal zij meer aandacht gaan geven aan het voorkomen van nierziekten. Het uiteindelijk doel is het aantal nierdialysepatiëntjes terug te dringen. Aangeboren afwijkingen van de urinewegen en urineweginfecties op jeugdige leeftijd kunnen belangrijke oorzaken zijn van het ontstaan van nier schade bij jonge kinderen. Het is daarom belangrijk dat deze aandoeningen snel worden herkend en worden behandeld. Bewustmaking zal in het nieuwe meerjarenprogramma een belangrijke plaats innemen. Met name huisartsen moeten zich ervan bewust zijn dat bij aspecifieke klachten, zoals slecht groeien, spugen, afvallen en stuipen, een urineweginfecties de oorzaak kan zijn. Vervolgens is het stellen van de goede diagnose belangrijk voor het geven van een adequate behandeling. In het kader van het nieuwe meerjarenprogramma zal onder andere een studie worden verricht naar het huidige gedrag van huisartsen op het gebied van herkenning van de symptomen, het stellen van de diagnose, de doorverwijzing en de behandeling van urineweginfecties.


MEDIA

In de media Opmerkelijke zaken uit de wereld van 'het kind en het ziekenhuis1, ontleend aan de media.

Kinderen en medicijnen 'Vroeger concludeerde men al snel dat een medicijn niet werkte bij kinderen. Nu weten we waarom het niet werkte: de kinderen kregen niet voldoende!' Monitor (april/mei 2003), het blad van het Erasmus Medisch Centrum, tekende deze uitspraak op uit de mond van de Amerikaan Gregory L. Keans. Hij promoveerde onlangs aan de Erasmus Universiteit Rotterdam, wat nogal bijzonder was omdat hij in Amerika al jarenlang professor is en wereldwijd geldt als een autoriteit op het gebied van de kindergeneeskunde. Keans onderzocht voor zijn promotie de invloed van de groei op de verwerking van medicijnen. Uit het interview in Monitor wordt duidelijk hoezeer het is achterhaald om bij het voorschrijven van medicijnen aan een kind uit te gaan van de dosis voor een volwassene en die 'om te rekenen'. Bij kinderen zijn de organen nog in ontwikkeling en verlopen moleculaire processen anders, sneller en verschillend per leeftijd. 'Verassend genoeg hebben kinderen daardoor soms méér medicijnen nodig dan een volwassene. Bijvoorbeeld van paracetamol, dat in het lichaam van een kind sneller wordt afgebroken dan bij een volwassene'. Eén van de andere medicijnen waarvan Keans onderzocht hoe snel het door kinderen in verschillende leeftijdsgroepen wordt afgebroken, was het antibioticum linezolide, dat wordt gebruikt om de MRSA-bacterie te bestrijden. Het bleek dat kinderen jonger dan veertig maanden het middel het snelst afbreken. Hoe jonger het kind, des te sneller de afbraak van het antibioticum. Zuigelingen van een week oud verwerken het middel zelfs driemaal sneller dan oudere kinderen. 'Deze bevin-


dingen zijn inmiddels vertaald naar adviezen voor een leef tijdsafhankelijke dosering', aldus Monitor.

Eetproblemen In Kleine maatjes (april 2003), het blad van de Vereniging van ouders van Couveusekinderen, geeft het 'eet-team' van het Wilhelmina Kinderziekenhuis in Utrecht uitleg over de behandelmethoden die het hanteert om eetproblemen bij kinderen aan te pakken. Eén van die methoden is hongerprovocatie, waarmee bij heel jonge kinderen, niet ouder dan twaalf maanden, kan worden getracht hen van volledige sondevoeding af te krijgen en orale voeding op te bouwen. De achterliggende gedachte van deze aanpak is, dat honger en verzadiging de belangrijkste factoren zijn in het systeem dat het eetgedrag en de voedselop-

name bij de mens reguleert en dat sociale factoren en lustgevoelens pas op latere leeftijd een rol gaan spelen. In het artikel wordt uitgelegd wat de oorzaken van de eetstoornis kunnen zijn, onder welke voorwaarden patientjes voor deze klinische behandeling in aanmerking komen en hoe de behandeling verloopt. De leeftijdsgrens van twaalf maanden speelt een rol omdat bij kinderen onder de twaalf maanden de eetgedragspatronen nog niet vast liggen.

De auteurs van het artikel merken op dat ouders 'vanzelfsprekend' goed moeten worden geïnformeerd over de behandelmethode. 'Met name het feit dat het kind gaat bepalen hoeveel het eet, hetgeen betekent dat alle eerdere richtlijnen en minima overboord gegooid moeten worden, blijkt niet makkelijk. Zeker niet als het kind daardoor in eerste instantie gaat afvallen, er slecht uit gaat zien, minder gaat plassen en chagrijnig wordt. Dit is echter een dal waar het kind (en de ouders) doorheen moeten om weer gehoor te geven aan het 'vergeten' gevoel van honger'.

Slaapproblemen Patiënten in het ziekenhuis hebben vaak te kampen met slaapproblemen als gevolg van pijn, angst en omgevingsgeluid. Vooral ernstig zieke kinderen op de intensive care hebben hier onder te lijden. In het Engelse tijdschrift voor kinderverpleegkundigen Paediatric Nursing (februari 2003) zet Michelle Bennett op een rij wat onderzoekers tot nu toe over slaapproblemen hebben achterhaald en hoe van hun bevindingen een nuttig gebruik kan worden gemaakt voor de praktijk. Bennett is senior stajf nurse op de intensive care voor kinderen van het Queens-ziekenhuis in Nottingham. Vast staat dat het niet (voldoende) kunnen slapen en rusten zowel fysieke als psychische gevolgen heeft. Daarbij reageert het kind anders dan een volwassene op de omstandigheden die tot slapeloosheid kunnen leiden. Bennett noemt een aantal eenvoudige zaken die kunnen helpen om slapeloosheid te voorkomen en te bestrijden: het verminderen van het omgevingsgeluid, het beperken van het aantal onnodige (behandelingen, het combineren van handelingen om de patiënt zoveel mogelijk rust te gunnen, ervoor zorgen dat de patiënt geen pijn heeft en zich comfortabel voelt. De opzet van haar artikel leidde tot bijna een halve pagina verwijzingen naar de studies waarop zij zich baseert, een zeer nuttig overzicht voor wie zich voor het onderwerp interesseert.

61

BOEKEN

Moetje zo hoesten, Sam? Een hangerig, ziek kind wil niets liever dan gekoesterd worden, veilig op schoot bij mamma. In 'Moetje zo hoesten, Sam?', weer zo'n prachtig prentenboek van Lemniscaat, 'onderhandelt' , om het eigentijds uit te drukken, mamma Beer met zoon Sam over het innemen van een hoestdrank. In ruil voor het innemen gaan ze 's nachts samen in de grote stoel zitten wachten tot het gaat sneeuwen. onder redactie van De door Jeram geïllustreerde boeken ' En nu lekker slapen, Sam!' en 'Raad eens hoeveel ik van je hou' werden Marie-José Overbosch eerder bestsellers. Dit nieuwe boek doet er niet voor onder. De grote illustraties, zonder al te veel details, beslaan dubbele pagina's. Een kachel , een theepot onder de muts, een omgehaakte en herstelde

BOEKEN

wollen deken - het zijn elementen die in groot contrast staan met de wereld van het kind van nu dat, eenmaal weer beter en van moeders schoot af, achter de computer kruipt. Het is wonderlijk dat boeken waarin zo'n ouderwetse wereld is gecreëerd, in deze tijd zo populair kunnen zijn. Voorin in de nieuwe uitgave staat een opvallende opdracht van Amy Hest: 'Voor Sam en Kate en al die gezellige nachten'. Wat dit boek uitstraalt is, dat veiligheid, warmte en koestering de belangrijkste elementen blijven voor jonge kinderen. MJO Hest, Amy. Moet je zo hoesten, Sam? Met illustraties van Anita Jeram. Rotterdam, Lemniscaat 2002. Prijs € 12,50. ISBN 90 5637 451 6.

Mathilde Mathilde is het lievelingskonijn van de jongen in dit prentenboek; Mathilde is ziek en gaat dood. De jongen moet dit verlies verwerken. Aan het eind van het boek is er ineens een vogeltje dat uit de boom lijkt te zijn gevallen en dat op de pet van de jongen komt zitten. Er staat dan: 'Hoe heet je? Sssst, nee, niks zeggen. Ik weet het al.. . Mathilde?' Ik heb dit enkele keren moeten herlezen omdat ik niet begreep wat er werd bedoeld. Duidt de schrijver hier op reïncarnatie? Het geeft een 'verder gaan' aan, de aandacht van de jongen gaat naar het nieuwe vriendje, maar dit hele slot had van mij achterwege mogen blijven. De beschrijving van het begrafenisritueel die eraan vooraf gaat, roept zoveel positieve gevoelens op dat het boek zeker zo goed daarmee had kunnen eindigen. Overigens is prachtig aangegeven hoe de jongen bedenkt dat hij Mathilde nog zoveel had willen vertellen en hoe hij haar mist. Ook geeft de poëtische tekst heel mooi zijn verdriet weer: 'Ik graaf een heel groot en diep gat.

62

Mijn verdriet is heel groot en diep.' De illustraties zijn goed getroffen. Voor kinderen tot ongeveer 8 jaar MJO Kinder, Jan de. Mathilde. Amsterdam, Clavis 2002. Prentenboek, 32 bladzijden. Prijs € 12.50. ISBN 90 6822 913 3.


BOEKEN

Dag, oude beer Dit prentenboek gaat over een vredig afscheid. Beer is oud en weet dat hij binnenkort dood gaat. Een ontroerend fragment is als na zijn dood de andere dieren allemaal bij elkaar komen en verhalen over Beer aan elkaar vertellen. Het is dan bijna alsof Beer helemaal niet weg is en het verlies al wat minder pijn doet. De rol van Kleine Vos is mooi uitgewerkt. 'Dag, oude beer' is een rijk boek over afscheid nemen en dood gaan als een natuurlijk en vanzelfsprekend gebeuren, met een fijnzinnige

Wiegendood; ervaringen en inzichten De bundel 'Wiegendood; ervaringen en inzichten' bevat het verslag van een onderzoek dat een landelijke werkgroep van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde deed naar het verschijnsel wiegendood over de periode 1996-2001. De bundel is uitgegeven door de Stichting Wiegendood. In de uitgave wordt wiegendood gedefinieerd als 'het plotseling en onverwacht overlijden van een kind in de eerste twee levensjaren, dat ogenschijnlijk gezond of althans niet duidelijk ziek was, en bij wie ook na het overlijden geen lichamelijke aandoening is vastgesteld, die op zichzelf het overlijden voldoende verklaart.' Wiegendood als zodanig is dus geen oorzaak van overlijden. De grootste risicofactoren zijn primaire en secundaire buikligging, het gebruik van een dekbed en roken door de ouders. In Nederland is dankzij onderzoek van bijna alle gevallen van wiegendood en goede voorlichting het aantal gevallen van wiegendood flink afgenomen. Voorlichting door kraamzorg en consultatiebureaus over maatregelen ter voorkoming van wiegendood blijft noodza-


symboliek in de uitwerking. Zo verliest de boomtak op de linkerpagina's zijn laatste blaadje als Beer sterft, waarna er op de volgende pagina's weer blaadjes aangroeien. Ook verschijnt er een jonge beer die een bos zoekt waar hij kan blijven -het leven gaat verder. Dit boek is zeer geschikt om het met kinderen tot zo'n 10 jaar door te nemen. MJO Weigeit, Udo. Dag, oude beer. Met illustraties van Cristina Kadmon. Voorschoten, De Vierwindstreken 2003. Prijs: € 12,25. ISBN 90 5579 740 5.

kelijk. Voor dit doel beschikken de consultatiebureaus over de folder Preventie Wiegendood, waarvan ook versies in het Duits, Engels, Turks en Marokkaans bestaan. In het voorwoord van de bundel wordt wiegendood een catastrofe genoemd voor het hele gezin, waarbij speciaal wordt gewezen op 'de grote, langdurige of blijvende invloed op kinderen, ook op nog zeer jonge kinderen.' De stichting geeft enkele adviezen om broertjes en zusjes van een overleden baby te MJO helpen. Jonge, G.A. de, e.a. (redactie). Wiegendood; ervaringen en inzichten. Stichting Wiegendood, 2002. ISBN 90 9016 316 6.

'Wiegendood; ervaringen en inzichten ' kan worden besteld door € 14. -(inclusief verzendkosten) over te maken naar girorekening 5059947 ten name van Stichting Wiegedood te Noorden, onder vermelding van 'Bundel Wiegendood'. Professionele werkers in de gezondheidszorg kunnen zich voor informatie en advies tot de stichting wenden per e-mail ([email protected]) of schriftelijk (Postbus 1008, 2430 AA Noorden). Ouders en verzorgers kunnen individuele vragen over hun kind het best voorleggen aan het consultatiebureau of aan hun eigen (kinder-) arts. Website:www.wiegedood.nl.

Inbakeren Bij de Weleda Uitgeverij verscheen de vierde herziene druk van 'Inbakeren brengt rust; een handleiding voor het inbakeren van je kind'. Het boekje is geschreven door de wijkverpleegkundige Ria Blom, die vanaf 1985 is verbonden aan het antroposofisch gezondheidscentrum Therapeuticum te Utrecht. De uitgave is te bestellen door overmaking van € 6.81 (inclusief verzendkosten) naar gironummer 8973659 ten name van De Bakermat te Utrecht onder vermelding van ' Inbakeren' .ISBN 90 9014544 3.

Mijn zus is een flussemus Emma is een heel spontaan kind. Haar zusje Sanne is meervoudig gehandicapt en zit in een rolstoel. De zorg voor Sanne legt een flinke druk op alle gezinsleden. Een zomervakantie zit er niet in en Emma voelt zich alleen. Emma houdt van Sanne en natuurlijk, Sanne is een schat, maar tegelijkertijd beperkt en belast zij het leven van Emma. Zij noemt Sanne een Flussemus, waarmee zij haar ambivalente gevoelens jegens Sanne mooi uitdrukt. Zij gaat door het vuur voor Sanne, maar baalt soms ook hartgrondig van al dat extra gedoe. Dit in een vrolijke trant geschreven boek bestaat uit acht korte verhaaltjes die elk afzonderlijk kunnen worden gelezen. Het is ruim voorzien van tekeningen in zwart-wit. Ik raad het aan voor alle kinderen die een gehandicapte broer of zus hebben. Kinderen vanaf acht jaar kunnen het zelf lezen. Het voorlezen aan jongere kinderen biedt gelegenheid om over de verschillende aspecten die aan bod komen op een eigen manier met het kind door te praten. MJO Duyn, Syl van. Mijn zus is een flussemus. Met tekeningen van Helen van Vliet. Amsterdam, Van Goor 2002. 112 bladzijden. Prijs: € 12,50. ISBN 90 00 03402 7.

63

WERKGROEPEN

AMERSFOORT Mw. M. Visser, Fluitekamp 137, 3828 WL Hoogland, tel. 033-4803068.

GOUDA Mw. A.van Bergen, Merel 52, 2411 KP Bodegraven, tel. 0172-611504.

SCHIEDAM, VLAARD., MAASSLUIS Mw. A. van der Vliet, Julianalaan 16, 3135 JJ Vlaardingen, tel. 010-4349858.

AMSTERDAM Mw. M. van Loon, Werengouw 23, 1024 NL Amsterdam, tel. 020-6363712.

HELMOND/DEURNE Mw. A.C.P. van Noordwijk, Helmondseweg 29, 5735 RA Aarle-Rixtel, tel. 0492-383491.

SNEEK Mw. van der Vegt, it Mediel 10, 8628 EV Goënga, tel. 0515-423135.

BERGEN OP ZOOM en ROOSENDAAL Mw. T. van Opstal, Canadalaan 6, 4631 NV Hoogerheide, tel. 0164-612168.

HENGELO Mw. B. Gröbe, Laan van Preston 6, 7607 PV Almelo, tel. 0546-812476.

TILBURG/WAALWIJK Mw. R. van Hees, Ravensbeek 7, 5032 AV Tilburg, tel. 013-4634106.

BREDA Mw. J. Verheyde, Wilderen 124, 4817 VH Breda, tel. 076-5812823.

's-HERTOGENBOSCH Mw. M. van Oirschot, Kattenbosch 45, 5243 SG Rosmalen, tel. 073-5214484.

VENRAY Anita Houwen, St. Jansstraat 13a, 5964 AA Horst, tel. 077-3984530.

DEVENTER Mw. H. de Graaf, Meerkoet 16, 7423 CK Deventer, tel. 0570-655135.

LEEUWARDEN Mw. A. Tigchelaar, Felixwei 53, 9051 KG Stiens, tel. 058-2572086.

WEST-FRIESLAND Mw. R. Pronk, Robijn 15, 1625 RW Hoorn, tel. 0229-244416.

DOKKUM Mw. C. Dijkstra, Kennemareed 8, 9147 BT Hantum, tel. 0519-571623.

MEPPEL Mw. I. Zwiers, Brandemaat 68, 7943 EX Meppel, tel. 0522-263959.

YERSEKE Mw. J. Goeman-de Jager, Jolstraat 19, 4401 JC Yerseke, tel. 0113-573181.

DORDRECHT Mw. E. Hekking, Toutenburg 107, 3328WN Dordrecht, tel. 078-6177712.

NOORDOOSTPOLDER en URK Mw. W.J. Smit, Noorderveld 8, 8307 DS Ens, tel. 0527-251903.

ZWOLLE Mw. L. Stoltenborg, Rosengaardeweg 13, 7722 PT Dalfsen, tel. 0529-432839.

EINDHOVEN Mw. M. Frima, Koekoeklaan 14, 5613 AJ Eindhoven, tel. 040-2450147.

NIJMEGEN Mw. A.C.M. Noordzij, Lijsterbeshof 11, 6581 PT Malden, tel. 024-3880545.

EMMEN Mw. H.C. Stenger-Ekens, Ronerbrink 13, 7812 LT Emmen, tel. 0591-641347.

ROERMOND Mw. A. Piëtte, Burg. Joostenlaan 33, 6042 ES Roermond, tel. 0475-324527.

64


Tijdschrift Kind en Ziekenhuis Jaargang 13 -1990

Jaargang 21-1998

Nr. 1 - Chronisch ziek II Nr. 2 - Voorbereiden 1 Nr. 3 - Voorbereiden 2 Nr. 4 - Zieke zuigelingen

Nr. 1 - Spoedeisende hulp 2 Nr. 2 - Sedatie Nr. 3 - Hete hangijzers 3 (huilbaby' s,veiligheid, voorlichting, nuchter blijven, ouderparticipatie rondom narcose) Nr. 4 - Begeleiding van ouders van chronisch zieke kinderen

Jaargang 14 -1991 Nr. 1 - Rechten van kind en ouder Nr. 2 - Dagverpleging en kinderen Nr. 3 - Vroeggeborenen: beslissen over leven of sterven Nr. 4 - Communicatie - Aansprakelijkheid - Vrije artsenkeuze en second opinion Jaargang 15 -1992 Nr. 1 - Klachten - Ouderbriefje bij narcose Nr. 2 - Kwaliteit 1 Nr. 3 - Ouders Nr. 4 - Kwaliteit 2: adolescenten Jaargang 16 -1993 Nr. 1 - Kwaliteit 3: zuigelingen Nr. 2 - Levensbedreigend Nr. 3 - Ouderparticipatie Nr. 4 - Oren en horen/Trommelvliesbuisjes

Jaargang 22-1999 Nr. 1 - Bouwen en inrichten 1 Nr. 2 - Bouwen en inrichten 2 Nr. 3 - Eerste hulp bij kindermishandeling Nr. 4-Zichtop2000 Jaargang 23-2000 Nr. 1 - Ouders als teamgenoten Nr. 2 - Zeldzame aandoeningen Nr. 3 - Brochures voor ouders Nr. 4 - Isolatie Jaargang 24 - 2001 Nr. 1 - Verstandelijk gehandicapte kinderen in het ziekenhuis Nr. 2 - Vakbekwaamheid Nr. 3 - Brochures dagverpleging Nr. 4 - Klachten

Jaargang 17 -1994 Nr. 1 - Kwaliteit 4: buitenlandse kinderen Nr. 2 - Emoties Nr. 3 - Partners: ouders en hulpverleners Nr. 4 - Stress Jaargang 18 -1995 Nr. 1 - Operaties Nr. 2 - Narcose Nr. 3 - Extra kwetsbaar 1 (kinderen met kanker, aids, leverziekten, nierziekten, autistische kinderen, meervoudig gehandicapte kinderen Nr. 4 - Extra kwetsbaar 2 (adolescenten met een aangeboren hartafwijking, met een leverziekte, kinderen met een voedselovergevoeligheid, met MBD of AD(H)D, dove kinderen) Jaargang 19 -1996 Nr. 1 - Hete hangijzers (veiligheid,pijn, nuchter blijven) Nr. 2 - Intensieve zorg Nr. 3 - Kwaliteit: dagverpleging Nr. 4 - Thuis Jaargang 20 -1997 Nr. 1 - Hete hangijzers 2 (trommelvliesbuisjes, onderwijs, besnijding, klachten) Nr. 2 - Ondersteuning Nr. 3 - Schoolkinderen Nr. 4 - Spoedeisende hulp 1

Jaargang 25 - 2002 Nr. 1 - Pedagogische zorg Nr. 2 - Extra kwetsbaar 3 (kinderen met een anusatresie, slokdarmafsluiting, Erbse parese, stofwisselingsziekte) Nr. 3 - Multidisciplinaire teams Nr. 4 - Kind en Ziekenhuis 25 jaar. Handvest met annotaties. VNverdrag inzake de rechten van het kind Jaargang 26-2003 Nr. 1 - Good practice Nr. 2 - Pasgeborenen

Kosten per themanummer Jaargang 8 t/m jaargang 13 Vanaf jaargang 14

€ 6,00 € 7 ,50

Bestelwijze Het verschuldigde bedrag overmaken naar giro 104806 ten name van Kind en Ziekenhuis te Dordrecht onder vermelding van jaargang, nummer en thema van het tijdschrift. Indien nodig ook vermelden ter attentie van wie toezending dient te gebeuren. *Overdruk van de thema-artikelen (tijdschrift is uitverkocht).

LANDELIJKE VERENIGING KIND EN ZIEKENHUIS

AANMELDINGSFORMULIER

ONDERGETEKENDE: Naam................................................................. (Fam/Hr/Mw/Instelling) Adres............................................................................................................. Postcode en woonplaats ................................................................................ Functie of hoedanigheid................................................................................

Geeft zich op als LID van de Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis en draagt als contributie bij € ...................................(minimaal € 27,27 per verenigingsjaar).

Datum .........................

Handtekening .......................................

Leden van de Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis ontvangen 4x per jaar het tijdschrift KIND EN ZIEKENHUIS. Het verenigingsjaar loopt van 1 oktober tot en met 30 september. Opzeggingen schriftelijk, tot drie maanden voor het einde van het verenigingsjaar. Ten behoeve van de contributiebetaling wordt een acceptgirokaart toegezonden.

Gaarne volledig ingevuld en ondertekend retourneren aan: Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis Korte Kalkhaven 9 3311 JM Dordrecht

26e jaargang juni in dit nummer: Pasgeborenen

Recommend Documents