Beroepsopdracht. Deel 1. Daphne Faiman Renate van der Bruggen. Naam: Fysiotherapie. Opleiding: Studiejaar: 3 e jaar; Francien van Hoeve

Beroepsopdracht Deel 1

Amsterdamse Hogeschool voor Paramedische Opleidingen (AMPO)

Naam:

Daphne Faiman Renate van der Bruggen

Opleiding:

Fysiotherapie

Studiejaar:

3e jaar; 2007-2008

Coach:

Francien van Hoeve

Opdrachtgever:

Fysiomed

Datum:

1 juni 2008

Deel 1 Beroepsopdracht

Voorwoord

Het volgende document is tot stand gekomen aan de hand van een beroepsopdracht, die als eindproduct dient van de opleiding fysiotherapie aan de Hogeschool van Amsterdam.

Een Beroepsopdracht is een relevant beroepsvraagstuk uit het fysiotherapeutische werkveld en wordt aangedragen door externe of interne opdrachtgevers. Door de beroepsopdracht voldoende af te ronden bewijst de student dat hij/zij over het gewenste beroeps competentie niveau beschikt.

De opdrachtnemers zijn; twee derdejaars studenten fysiotherapie, Renate van der Bruggen en Daphne Faiman. De externe opdrachtgever is; Fysiomed sportmedisch centrum gevestigd aan de Stadhouderskade in Amsterdam. Fysiomed wordt door zowel particulieren als bedrijven ingeschakeld voor (sport)revalidatie, gezondheid en welzijn.

Deze theoretische onderbouwing is het voorbereidende deel van deze beroepsopdracht op het behandelprotocol dat wij hebben ontwikkeld voor Fysiomed.

Wij hebben met veel enthousiasme aan dit product gewerkt.



2


Inhoudsopgave

Voorwoord .................................................................................................................................. 2 Inhoudsopgave ............................................................................................................................ 3 Inleiding ...................................................................................................................................... 4 1.

2.

3.

4.

Algemene informatie .......................................................................................................... 5 1.1

Anatomie .................................................................................................................... 5

1.2

Duur van de zwangerschap ......................................................................................... 6

1.3

Lichamelijke veranderingen tijdens de zwangerschap ............................................... 7

1.3.1

Hormoonontwikkeling tijdens de zwangerschap ................................................ 8

1.3.2

Anatomische veranderingen ............................................................................... 9

Complicaties ..................................................................................................................... 14 2.1

Bekkeninstabiliteit & Lage rugklachten ................................................................... 14

2.2

Zwangerschapsdiabetes ............................................................................................ 22

2.3

Carpaal tunnel syndroom .......................................................................................... 25

2.4

Rectusdiastase ........................................................................................................... 27

2.5

Multiple Sclerose ...................................................................................................... 28

Training ............................................................................................................................ 29 3.1

Doel van lichamelijke training ................................................................................. 29

3.2

Inhoud van het oefenprogramma .............................................................................. 30

3.2.1

Frequentie en duur ............................................................................................ 30

3.2.2

Warming-up ...................................................................................................... 30

3.2.3

Aerobe training ................................................................................................. 30

3.2.4

Spierkrachttraining ........................................................................................... 31

3.2.5

Cooling Down................................................................................................... 31

3.2.6

Voeding ............................................................................................................ 31

Conclusie .......................................................................................................................... 32

Referenties ................................................................................................................................ 33


3


Inleiding

Tijdens de zwangerschap treden er vele veranderingen op in het lichaam van de zwangere vrouw, om haar zo gereed te maken voor de ontwikkeling van de foetus en het baren van het kind. Ondanks dat deze veranderingen noodzakelijk zijn, kunnen ze veel klachten veroorzaken voor de vrouw. Door veranderingen in, bijvoorbeeld de hormoonhuishouding, de stand van het bekken, en het gewicht van het kind, kunnen verscheidene klachten ontstaan aan het houdings,- en bewegingsapparaat van de vrouw. Veel van deze klachten kunnen behandeld worden door de fysiotherapeut. Echter bestaat er bij dezelfde soort klacht toch een verschil in het behandelen van zwangere vrouwen en het behandelen van niet zwangere vrouwen.

Om hier zo goed mogelijk op in te kunnen spelen zijn wij voor deze beroepsopdracht nagegaan welke klachten er zoal voorkomen bij zwangere vrouwen en hoe deze het best te behandelen zijn. Uit alle evidentie die wij hiervoor vinden zullen wij een protocol tot stand brengen die past bij de werkwijze van Fysiomed, sportmedisch centrum.

Deze theoretische onderbouwing is geschreven voor een fysiotherapeut met een diploma basisopleiding fysiotherapie en biedt inzicht in de anatomie, fysiologie, en complicaties die op kunnen treden tijdens de zwangerschap.


4


1.

Algemene informatie

In dit hoofdstuk geven wij wat algemene informatie betreffende de zwangerschap. Aan bod komen: anatomie, duur van de zwangerschap, de ontwikkelingen tijdens de zwangerschap en de veranderingen in het lichaam van de vrouw.

1.1

Anatomie

De menselijke baarmoeder bestaat uit 2 onderdelen: -

Het lichaam (corpus) van de uterus (baarmoeder): het grootste deel van de uterus en hierin vindt innesteling van het embryo plaats. Hieraan zitten de eileiders vast.

-

De cervix uteri, of ook wel verkort tot cervix (baarmoederhals) met de in de vagina zichtbare en voelbare portio (baarmoedermond): dit is de verbinding met de vagina.

De portio is bekleed met plaveiselepitheel, het endocervicale kanaal met slijmproducerend cilinderepitheel. Bij de mens heeft de uterus enigszins de vorm van een peer. Het heeft na de puberteit een omvang van 5-10 cm. Bij een vrouw in de vruchtbare leeftijd die nog nooit een kind heeft gehad is zij ongeveer zo groot als een mandarijn, na de eerste bevalling blijft zij altijd iets groter. Gedurende de

Baarmoeder – uterus (1)

zwangerschap nemen de omvang en het gewicht van de uterus sterk toe, tot ongeveer een kilogram (zonder de inhoud). Na de menopauze neemt de omvang van de

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Eileider Blaas Schaambeen G-spot Clitoris Urinebuis Vagina

8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

Eierstok Dikke darm Baarmoeder Fornix Uteri Baarmoederhals Endeldarm Anus

uterus weer iets af. De uterus zit ver weggestopt in de onderbuik, in het kleine bekken net achter de blaas (Fig. 1 2) en voor de endeldarm (Fig. 1 - 13, rectum). De uterus wordt op zijn plaats gehouden door een aantal ligamenten, waarvan het ligamentum latum en het ligamentum rotundum de belangrijkste zijn. Daphne Faiman Renate van der Bruggen

5

Deel 1 Beroepsopdracht De baarmoederwand bestaat voor het grootste deel uit glad spierweefsel (het myometrium) dat tijdens een bevalling sterk samentrekt (weeën) om de baby uit te drijven. De bloedvoorziening wordt verzorgd door twee baarmoederarteriën, de aa. uterina, een aan de linkerkant en een aan de rechterkant. Het ostium externum (baarmoedermond) sluit de uterus af en is gemaakt van stevig bindweefsel. Bij een eerste kind is er enorm veel kracht nodig om het ostium externum te openen, maar bij een tweede en volgend kind zal dit gemakkelijker gaan. Tijdens de zwangerschap wordt het ostium externum afgesloten door een ondoorgankelijke slijmprop. Deze vormt een extra barrière tegen infecties. Echter heeft het signaleren van de slijmprop geen voorspellende waarde over het precieze moment waarop de bevalling gaat beginnen. Het is slechts een teken dat alles rijp is en dat de bevalling nu iedere dag kan plaatsvinden (2).

1.2

Duur van de zwangerschap

Een zwangerschap duurt ongeveer veertig weken ofwel 280 dagen, berekend vanaf de eerste dag van de laatste menstruatie. Dit is een gemiddelde, want in principe heb je vijf weken de tijd om te bevallen: van drie weken voor de uitgerekende datum tot twee weken erna. Vele factoren spelen een rol wanneer we spreken over de duur van een zwangerschap en het moment van de geboorte. Zo hangt het onder meer af van het moment van bevruchting: het moment dat de vrijgekomen eicel en de zaadcel elkaar daadwerkelijk ontmoeten. Dit hoeft niet per definitie direct na het vrijen plaats te vinden. Soms liggen de spermatozoa een periode van enkele dagen te wachten tot het moment van de eisprong. De toestand van de placenta, de fysieke toestand van de moeder, maar ook de biologische klok van de moeder en die van het kind spelen een belangrijke rol bij de duur van de zwangerschap (2). Een normale voldragen zwangerschap duurt dus ongeveer 38 tot 42 weken.

De zwangerschap kan worden ingedeeld in drie trimesters (3): 1.

Eerste trimester:

1e t/m 3e maand

2.

Tweede trimester:

4e t/m 6e maand

3.

Derde trimester:

7e t/m 9e maand


6

Deel 1 Beroepsopdracht De ontwikkeling van het embryo kun je in de volgende fasen verdelen: 1.

Bevruchting

2.

Innesteling

3.

De ontwikkeling van het embryo

4.

De groei van de foetus

1. Bevruchting De bevruchting is de versmelting van de eicel en de zaadcel. Dit gebeurt meestal in de eileider en vindt ongeveer 14 dagen na de eerste dag van de laatste menstruatie plaats. 2. Innesteling De innesteling vindt zes tot zeven dagen na de bevruchting plaats. De innesteling vindt plaats in de wand van de uterus. 3. De ontwikkeling van het embryo In de derde tot de twaalfde week van de zwangerschap ontwikkelt de embryo zich. Na 12 weken is de embryo 5 centimeter lang en weegt 3 gram. 4. De groei van de foetus De groei van de foetus neemt de 12e tot de 40e week van de zwangerschap in beslag.

1.3

Lichamelijke veranderingen tijdens de zwangerschap

Het lichaam van de zwangere vrouw en de belastbaarheid hiervan zijn anders dan bij een nietzwangere vrouw. Tijdens de zwangerschap vinden er een aantal veranderingen plaats in het lichaam. Veel vrouwen merken in het eerste trimester de veranderingen in de hormoonhuishouding door misselijkheid, overgeven of veranderde reuk en smaak. Ook is de gezichtshuid vetter en vlekkeriger. Vaak verdwijnen deze klachten in het tweede trimester. De meeste veranderingen zullen plaatsvinden tijdens het derde trimester. In dit trimester zullen de hormoonspiegel en de omvang van de buik ook flink toenemen. Door de snel groeiende buik kunnen scheurtjes in de onderhuidse bindweefsellagen optreden, genaamd striae. De huid maakt tevens meer pigment aan waardoor er sneller sproeten en ‘zwangerschapsvlekken’ ontstaan (3).


7


1.3.1 Hormoonontwikkeling tijdens de zwangerschap Hormonen zijn stoffen die processen tot stand brengen en regelen in ons lichaam. Onder gezonde omstandigheden neemt de baby zo’n vier tot vijf weken voor de geboorte het voortouw en zet in het lichaam van de vrouw een aantal processen in gang. Dat heeft tot resultaat dat in de placenta chemische veranderingen optreden. Hierdoor wordt het hormoon progesteron, dat gedurende de zwangerschap ervoor heeft gezorgd dat de uterus zich niet voortijdig ging samentrekken, afgebroken. De invloed van het hormoon oestrogeen neemt juist toe, samen met de prostaglandines (2). Tevens zien we een toename van het zwangerschapshormoon relaxine, met name in het eerste en derde trimester. Het hormoon relaxine veroorzaakt een verlaging van de spiertonus wat verslapping, verweking van gewrichtkapsels, gewrichtsbanden en spierpezen tot gevolg heeft. Hierdoor worden de gewrichten soepeler en neemt de kans op gewrichtsklachten zoals verzwikkingen en (bekken)instabiliteit toe. (4) Het gevolg van de toename van de hormoonproductie is dat de uterus wordt geprikkeld om langzaam maar zeker ‘aan het werk’ te gaan. Dit is het begin van het ontzwangeringsproces. Aan het einde van de zwangerschap neemt de productie van het hormoon progesteron af, maar de productie van relaxine en prostaglandines toe. Tevens wordt er in de hersenen door de hypofyse oxytocine aangemaakt, waardoor de weeën heviger worden en het hoofdje van de baby kan dan de ostium externum millimeter voor millimeter open drukken (ontsluiting). Adrenaline (catecholamines) blokkeren het hormoon oxytocine. Daarom moet een vrouw altijd onder gunstige omstandigheden bevallen, zodat adrenaline niet wordt geactiveerd. Het morfineachtige hormoon endorfine is een natuurlijke pijnstiller. Het geeft je enerzijds een vernauwd bewustzijn waardoor je je beter kunt afsluiten van de buitenwereld, anderzijds verscherpt deze stof het instinct. Hierdoor lijkt het alsof de vrouw, tijdens de weeën en de bevalling, beter tegen de pijn kan. Al deze veranderingen lijken negatief, maar zijn voor de bevalling noodzakelijk. Door de hormonale veranderingen zal de bevalling gemakkelijker plaatsvinden. Het bekken wordt soepeler en de bekkenbodemspieren zullen meer ontspannen, zodat de uitdrijving van het kind vlotter gaat. Hierdoor neemt de belastbaarheid van het lichaam van de zwangere vrouw tijdens de zwangerschap af. Wanneer je als zwangere vrouw het lichaam even zwaar belast als voor de zwangerschap, kan dat tot lichamelijke klachten leiden. Pas ongeveer tien weken na de bevalling is de hormoonhuishouding weer als voor de zwangerschap (3).


8


1.3.2 Anatomische veranderingen Tijdens en na de zwangerschap vinden er veranderingen plaats in de spieren, ligamenten, de stand van de wervelkolom, etc. Al deze veranderingen worden hieronder beschreven.

Lumbale kyfose Door de buik verplaatst het lichaamszwaartepunt zich naar voren. Dit wordt meestal gecompenseerd met een lumbale kyfose. Dus in tegenstelling tot wat vaak gesuggereerd wordt, neemt de holling in de rug bij zwangere vrouwen niet toe, maar juist af. (5) Onderzoek toont aan dat tijdens de zwangerschap het sacrum en de lumbale wervelkolom gefixeerd worden in een achterovergekantelde positie. (6) Hierdoor vlakt de onderrug af. Het gevolg hiervan is een verhoogde belasting en spanning op tussenwervelschijven en ligamenten van de lumbale wervelkolom en het bekken. Dit kan pijnklachten veroorzaken onder in de rug, de billen en de benen.

Verslapping van de musculatuur en ligamenten Het sacro-tuberale ligament is een van de banden die de gewrichtsvlakken van het SI-gewricht tegen elkaar drukken. Dit ligament wordt op rek gebracht door de m. biceps femoris. Wanneer de m. biceps femoris op spanning wordt gebracht, zal dit ligament het SI-gewricht aantrekken en daardoor de stabiliteit bevorderen. Ook de m. gluteus maximus en de m. erector trunci kunnen via de thoraco-lumbale fascie het sacro-tuberale ligament verstevigen (7). Het sacrospinale ligament trekt de gewrichtsvlakken tegen elkaar wanneer er nutatie plaatsvindt. Dit ligament verliest zijn werking bij de contranutatie. Door de dikker wordende buik hebben de meeste vrouwen de neiging om met de heupen naar voren te hangen en de rug af te vlakken. Dit zal leiden tot een afname van de krachtsluiting. Daarnaast zal door de zwangerschapshormonen verslapping van de banden en spieren optreden. Hierdoor wordt de stabiliteit van het bekken nadelig beïnvloed. De spieren die over het SI-gewricht heen lopen trekken de gewrichtsvlakken naar elkaar toe en zorgen zo voor een toename van de stabiliteit. De spieren die voor deze krachtsluiting zorgen zijn: -

m. latissimus dorsi

-

m. erector trunci

-

m. gluteus maximus

-

m. piriformis

-

m. biceps femoris


9

Deel 1 Beroepsopdracht Om de stabiliteit van het bekken in stand te kunnen houden is het daarom belangrijk om bovenstaande spieren te trainen. Echter moet er aan de andere kant van het gewricht een tweede comprimerende kracht getraind worden om zo de compressie te kunnen leveren. In dit geval is dat de m. transversus abdominis.

Instabiliteit van het bekken Het bekken bestaat uit 2 helften (heupbeenderen) die zowel aan de voorzijde, bij het schaambeen, als aan de achterzijde, bij de SI-gewrichten, met elkaar verbonden zijn. De verbindingen bij het schaambeen (symfyse) en aan de achterkant van het bekken (de SIgewrichten) verweken door de zwangerschapshormonen, worden slapper en de werking en de sturing van de spieren die het bekken bij elkaar moeten houden nemen af. Hierdoor krijgt ongeveer 50% van de zwangere vrouwen in meer of mindere mate te kampen met rugklachten en bekkeninstabiliteit. (5)

De bekkenbodemspier functioneert minder goed De functies van de bekkenbodem zijn: -

het dragen en steunen van de inwendige organen: de blaas, uterus en darmen;

-

het afsluiten van de urine-uitgang en anus;

-

het regelen van de ontlasting door zich te ontspannen en daarna weer aan te spannen;

-

het spanning geven aan de vagina;

-

stevigheid geven aan het bekken. De bekkenbodemspier vormt samen met de buikspieren, het middenrif en de spieren van de lumbale wervelkolom de zogenaamde interne unit. Dit is een keten van spieren die tezamen zorgen voor stabiliteit van de lumbale wervelkolom en het bekken (8)

De bekkenbodem krijgt het zwaar te verduren tijdens de zwangerschap. Door de zwangerschapshormonen neemt de spanning van de spier af. Hierdoor neemt de controle op de bekkenbodem af. De uterus die steeds groter wordt, oefent ook druk uit op de bekkenbodem. Dit alles zorgt ervoor dat de bekkenbodem zijn functie niet meer goed kan uitvoeren. Dit uit zich in onder andere ongewenst urineverlies en winderigheid. Daarom is het belangrijk om te oefenen met het bewust aanspannen van de bekkenbodem.


10

Deel 1 Beroepsopdracht De m. rectus abdominus verliest haar functie Door de steeds groter wordende buik wordt de m. rectus abdominus uitgerekt en gaat ze na de zesde maand steeds meer haar functie verliezen. Versterking van deze spier zal de kans op scheuren vergroten waardoor pijnklachten toenemen. Daarom mag de m. rectus abdominis na de zesde maand niet meer getraind worden. De m. transversus abdominis, de m. obliquus abdominis internis en de m. obliquus abdominis externis nemen de functies van de m. rectus abdominis over. Het is daarom verstandig om deze tijdens de zwangerschap wel te trainen. Tevens spelen deze een belangrijke rol bij het uitdrijven van de baby tijdens de bevalling.

Veranderingen in de bloedvaten en de circulatie Stuwing in de vaten De steeds groter wordende uterus drukt op de bloedvaten van en naar de benen. Hierdoor ontstaan doorbloedingproblemen en stuwing in de benen. Het bloed wordt door de stuwkracht van het hart via de slagaderen het been in gepompt. Maar het bloed kan door afknelling door de baarmoeder moeilijk terugstromen vanuit de benen, waardoor drukverhoging in de bloedvaten van het been ontstaat. Hierdoor zal vocht uittreden uit de vaten (oedeem). Het gevolg hiervan is: oedeemvorming in de enkels en voeten, kramp, met name in de kuiten, en ‘restless legs’. Vena cava-syndroom In rugligging kan door compressie van de uterus de vena cava inferior, afgekneld worden. Hierdoor wordt de terugstroom van het bloed naar het hart bemoeilijkt. Dit kan een tijdelijke verlaging van de bloeddruk veroorzaken, een afname van de output van het hart, een afname van de doorbloeding van de uterus en een nadelige invloed hebben op de placenta. (9) Een symptoom hiervan is duizeligheid, maar dit is afhankelijk van de ligging van het kind. In linkerzijlig wordt de circulatie vrijwel niet belemmerd.

Veranderingen in hart- en vaatstelsel Zowel het bloedvolume als het hartminuutvolume nemen tijdens de zwangerschap toe. Het circulerend volume neemt met 40 % toe, het hartminuutvolume met 30%. De hartfrequentie wordt 10-15 slagen per minuut hoger. De diastolische bloeddruk daalt geleidelijk en is omstreeks 20-22 weken zwangerschap 10-15 mmHg lager dan in het begin van de zwangerschap. Men spreekt van een ‘mid-pregnancydrop’. In het laatste trimester van de zwangerschap stijgt de diastolische bloeddruk weer tot de vroegere waarde. De systolische waarden veranderen minder sterk. Daphne Faiman Renate van der Bruggen

11

Deel 1 Beroepsopdracht De bloeddruk van de zwangere vrouw wordt als normaal beschouwd bij een diastolische druk lager dan 90 mmHg. De bloeddruk is het laagst bij een zwangere in zijligging. (10) Het zuurstofverbruik neemt tijdens de zwangerschap toe, door de groei van de baarmoeder, kind en de borsten. Door de hart- en ademhalingsspieren wordt er ook meer zuurstof verbruikt, omdat er meer arbeid verricht wordt. In totaal bedraagt de toename in O2 verbruik in rust 20 tot 30%. De zuurstofopname in rust vertoont een lineaire stijging in de loop van de zwangerschap, terwijl de maximale zuurstofopname niet verandert. Het hartminuutvolume neemt in de zwangerschap toe als gevolg van een stijging van de hartfrequentie en het slagvolume. (11)

Veranderingen in de longfunctie De vitale capaciteit en de ademfrequentie blijven gedurende de zwangerschap gelijk. Door een hogere stand ven het diafragma nemen de borstomvang en de ribbenbooghoek toe. Ook is er een grotere excursie en neemt de ventilatie per minuut met ongeveer 40% toe. De zwangere ervaart soms (fysiologische) hyperventilatie en duizeligheid in het begin van de zwangerschap. Dit wordt wellicht veroorzaakt door de toenemende gevoeligheid van het ademcentrum bij lage pCO2. (11)

Maximale aerobe uithoudingsvermogen Om voldoende energie te leveren in groei, ontwikkeling en bescherming van het kind en de gewichtstoename, vertoont de moeder in rust een hogere VO2. (12) Na aanvankelijk sterk te zijn gedaald neemt de VO2 max later tijdens de zwangerschap weer met ongeveer 10% toe. Na de bevalling komt de VO2 max weer terug op het uitgangsniveau. (13) Aërobe training en spierkrachtoefeningen hebben een positief effect op het gewicht, vetpercentage, FVC en het ademminuut volume van de moeder en het algemene uithoudingsvermogen in vergelijking met alleen spierkrachtoefeningen. Daarom wordt dit ook gecombineerd in de training. (12) (14) (15) Het duurprestatievermogen tijdens een normaal verlopende zwangerschap en tijdens de periode van borstvoeding kunnen worden verbeterd door training, zonder dat dit een schadelijke invloed heeft op de moeder of het kind. (13) Ondanks een grotere warmteproductie in de zwangerschap, lijken zwangere vrouwen evengoed als niet-zwangere in staat te zijn het evenwicht tussen warmteproductie en warmteverlies te handhaven. (12) Zij zullen gedurende een training van gemiddelde intensiteit nooit een lichaamstemperatuur bereiken die gevaarlijk kan zijn voor de foetus. (14) (15) Daphne Faiman Renate van der Bruggen

12

Deel 1 Beroepsopdracht Veranderingen direct post partum Lochia De baarmoeder trekt na de bevalling weer samen en neemt haar gewone grootte weer aan. Er is dan een vaginale afscheiding die lochia of kraamvloed wordt genoemd. Dit is een normale afscheiding die hoort bij een genezende baarmoeder. Lochia moet ruiken naar vers bloed, als het vies gaat ruiken moet dit onmiddellijk doorgegeven worden aan de arts. Dat kan namelijk wijzen op een infectie. Naweeën Zoals gezegd neemt de baarmoeder haar normale afmetingen weer aan. Dit gaat gepaard met samentrekkingen. Deze samentrekkingen kunnen heel sterk zijn en daardoor soms best pijnlijk. Ook wanneer het kindje de borst krijgt kunnen deze krampen aanwezig zijn. Het hormoon oxytocine, dat ervoor zorgt dat de melk toeschiet, maakt dat de baarmoeder samentrekt. Deze naweeën zijn na 3 à 4 dagen meestal over. Vagina en baarmoedermond Tijdens de bevalling worden vagina en baarmoedermond flink uitgerekt, waardoor het een poosje zacht en slap blijven. Na ongeveer een week is de baarmoeder weer in haar oude vorm. Door de bekkenbodemspieren te trainen kan het herstel van de vagina worden bevorderd.


13


2.

Complicaties

Zowel tijdens als na de zwangerschap kunnen er complicaties optreden bij moeder en kind. In dit geval beperken wij ons tot complicaties bij de zwangere vrouw die behandelbaar zijn voor de fysiotherapeut. De belangrijkste complicaties zijn bekkeninstabiliteit, lage rugklachten, zwangerschapsdiabetes en carpaal tunnel syndroom. Verder zullen wij ook ingaan op de gevolgen van multiple sclerose bij de zwangere vrouw.

2.1

Bekkeninstabiliteit & Lage rugklachten

Bekkeninstabiliteit wordt ook wel Peripartum Pelvic Pain (PPPP) genoemd; dat wil zeggen, bekkenpijn rondom de bevalling. Het volgende citaat (Mens 1994) geeft een duidelijke omschrijving van ‘bekkeninstabiliteit’: Het bekken bestaat uit een ring, die gevormd wordt door drie botstukken: de linker- en rechterbekkenhelft met aan de achterzijde het heiligbeen daar tussenin geklemd. Er zijn daardoor ook drie gewrichten: de symfyse en de sacro-iliacale gewrichten. In de loop van de zwangerschap verliezen de ligamenten hun functie, als gevolg van hormonale veranderingen. Hierdoor kan het bekken makkelijker vervormen, waardoor er ruimte gecreëerd kan worden voor de bevalling, Lastig is het als het bekken lang voor of lang na de bevalling erg soepel is. Het gevolg kan zijn dat de banden overbelast raken en soms beschadigd worden om momenten dat grote krachten op het bekken inwerken. Pijn rond de symfyse en/of de SIgewrichten is dan het gevolg. We noemen deze situatie bekkeninstabiliteit. Instabiliteit van het bekken is in principe niet anders dan instabiliteit van de schouder, knie of enkel of welk ander gewricht ook. Het vaststellen van instabiliteit van een gewricht is doorgaans moeilijk. Bij het bekken is het vaststellen van instabiliteit extra moeilijk, omdat de bewegingen zowel bij stabiele als instabiele bekkens heel klein zijn. Bekkeninstabiliteit kan onderverdeeld worden in 3 typen:

Type 1: een bekken met veel passieve stabiliteit; We denken dan aan het bekken van iemand die nooit zwanger is geweest, en nooit een ernstig ongeval heeft gehad met het bekken en tevens niet hypermobiel is. Spierkracht is niet nodig voor de stabiliteit. Zelfs als een vrouw met een bekken type 1 moe is, heeft zij geen pijn in het bekken. Als ze zwanger wordt, merkt ze tijdens de eerste zes maanden vrijwel niets aan het bekken.


14

Deel 1 Beroepsopdracht Type 2: een bekken dat spierkracht nodig heeft voor de stabiliteit. Dat is het bekken van iemand die ooit langs natuurlijke weg bevallen is van een kind van meer dan 2500gram, of ooit een ernstig ongeval heeft gehad met het bekken, of hypermobiel is. Spierkracht is nodig voor de stabiliteit. Als een vrouw met zo’n bekken zwanger wordt, kunnen vanaf de derde maand klachten ontstaan.

Type 3: een bekken dat zelfs met zeer goed gebruik van de spieren niet stabiel is. Per jaar worden bij ongeveer 20 patiënten in Nederland de bekkengewrichten operatief vastgezet. Dat is dus op 1 per 10.000 bevallingen, er vanuit gaande dat er elk jaar in Nederland 20.000 vrouwen bevallen. Er zijn waarschijnlijk meer patiënten met instabiliteit type 3 dan deze 20. Soms wordt een andere operatie uitgevoerd, en er is natuurlijk nog een groot aantal patiënten met instabiliteit type 3 dat om welke reden dan ook niet wordt geopereerd. Toch blijft het waarschijnlijk dat instabiliteit type 3 slechts voorkomt bij een klein percentage; ongeveer 1 patiënt per 1000 bevallingen.

Bijna alle patiënten met bekkeninstabiliteit door zwangerschap hebben instabiliteit type 2. Dit type is verder te verdelen in vier subtypen:

Type 2a: Horizontale instabiliteit van de symfyse. Ook wel bekend als ‘symfysiolyse’ of ‘osteitis pubis’. Normaal is de afstand tussen linker en rechter os pubis ongeveer 4mm. De ruimte ertussen bestaat uit het kraakbeen van de symfyse. Tijdens de zwangerschap neemt deze ruimte een paar millimeter toe. Een verbreding van minder dan 8mm gaat meestal niet gepaard met ernstige klachten. Na de zwangerschap gaan de twee helften weer bij elkaar zitten, maar deze zitten dan niet stevig tegen elkaar aan. Het blijft dus type 2a. Bij 33 weken zwangerschap heeft ongeveer 10% van de patiënten met aanzienlijke bekkenklachten dit type. De prognose is goed; deze patiënten zijn vier maanden na de bevalling vrijwel allemaal hersteld. Kenmerkend voor type 2a is dat de pijn bijna uitsluitend rond de symfyse wordt gevoeld. De klachten zijn vaak tijdens de eerste zwangerschap begonnen. De klachten kunnen ook buiten de zwangerschap ontstaan tijdens sporten of bij het kracht zetten met de benen. De aandoening staat dan bekend als ‘liesblessure’. Bij lang bestaande klachten kan dit type overgaan in type 2b.


15

Deel 1 Beroepsopdracht Type 2b: Instabiliteit van één bekkenhelft. Het gaat om een combinatie van vergrote mobiliteit in de symfyse met één SI-gewricht. Dit wordt ook wel het eenzijdige sacroiliacale syndroom genoemd. Bij 33 weken zwangerschap heeft ongeveer 25% van de patiënten met aanzienlijke bekkenklachten hier last van. Het herstel hiervan gaat iets minder voorspoedig. Ongeveer 10% heeft vier maanden na de bevalling nog klachten, en na zes maanden is dat 5%. De beweeglijkheid van de bekkenhelften bij type 2b is vaak zichtbaar te maken op röntgenfoto’s van het bekken terwijl de patiënt op het been aan de goede kant staat. Het been aan de instabiele kant hangt dus vrij. Dit worden ook wel ooievaarsopnamen genoemd. De asymmetrie ontstaat door een beweging aan de kant van het afhangende been. Het is een rotatie rond een as dicht bij het SI-gewricht (contranutatie). De rotatie in het SIgewricht wordt ter hoogte van de symfyse zichtbaar doordat het os pubis iets naar caudaal gaat, zich smaller projecteert, en door de ovale vorm van het foramen obturatum.

Type 2c: Instabiliteit van beide bekkenhelften. Het gaat om een combinatie van vergrote mobiliteit in de symfyse en beide SI-gewrichten. Dit type staat ook wel bekend als ‘het tweezijdige sacro-iliacale syndroom’. Ongeveer 30% van de zwangere vrouwen met aanzienlijke klachten heeft dit type. Ongeveer 20% heeft vier maanden na de bevalling nog klachten; bij zes maanden 10% en na twee jaar 5%.

Type 2d: Instabiliteit van beide bekkenhelften en het onderste deel van de wervelkolom. Dit is een moeilijk te behandelen situatie. Een stevig bekken kan steun geven aan de onderste twee lendenwervels, maar het is ook andersom. Het is dus moeilijk om bekkeninstabiliteit te behandelen als de rug ook instabiel is. Het gaat bij instabiliteit type 2d vrijwel altijd om een combinatie van bekkeninstabiliteit en discopathie. Ongeveer 30% van de zwangeren met aanzienlijke klachten heeft type 2d. Zes maanden na de bevalling heeft nog 30% van hen klachten; na twee jaar is het percentage nog 20%. Vaak zijn de klachten ondanks intensieve oefentherapie nog aanzienlijk en is er dus eigenlijk sprake van een type 3.


16

Deel 1 Beroepsopdracht Resultaten uit onderzoek Mens heeft in 2000 een studie gepubliceerd, waarin hij onderzoek heeft gedaan naar het effect van diagonale rompspiertraining vergeleken met longitudinale rompspiertraining en met instructies zonder training. (16) Postpartum ontvingen de drie groepen een behandeling van acht weken. Alle groepen kregen hun informatie en instructies via video aangeboden. Diagonale rompspiertraining bestond, naast de algemene instructies, uit training van de m. obliquus internus en externus abdominus, m. latissimus dorsi, mm. multifidi en m. gluteus maximus. De training bestond uit twee verschillende oefeningen. Elke oefening van twee series moest drie keer per week worden getraind. Het aantal herhalingen moest zelfstandig worden opgebouwd op geleide van pijn en/of vermoeidheid. Daarnaast kreeg de onderzoeksgroep laag gedoseerde oefeningen om het spiergevoel te optimaliseren. Deze oefeningen moesten drie keer per dag worden uitgevoerd. De longitudinale rompspiertraining bestond, naast de algemene instructies, uit laag gedoseerde oefeningen van de m. rectus abdominus en longitudinale delen van de m. erector spinae. Er werd geadviseerd de oefeningen drie keer per week te herhalen. De oefeningen waren bedoeld als placebo-oefeningen. De tweede controlegroep, die instructies kreeg zonder training, werd geadviseerd het activiteitenniveau geleidelijk op te bouwen. Tevens ontvingen alle deelnemers informatie over de aandoening en over de prognose van de aandoening. Ook werd er advies gegeven over het dagelijkse

functioneren.

Tijdens

de

behandeling

waren

vier

deelnemers

uit

de

onderzoeksgroep gestopt met de therapie vanwege een toename van de pijn. Dit was 25% van de totale onderzoeksgroep. In de controlegroep was er geen uitval. De pijn verhoging is volgens Mens te wijten aan training van de heupextensoren. (16) Deze spieren zorgen enerzijds voor compressie om de krachtsluiting te realiseren, en anderzijds zorgen ze voor extra spanning op de ligamenten rond de SI-gewrichten. Dat laatste zou voor een toename van de pijn kunnen zorgen. De resultaten van de vier drop-outs zijn verwerkt in het totale onderzoek. Na behandeling blijkt er weinig verschil te zijn in de uitkomsten wat betreft pijn en functies tussen de drie groepen. Ongeacht de therapievorm hebben alle drie de groepen na behandeling, vergeleken met de baseline een significant betere score behaald (P=0.01) op de verschillende meetinstrumenten, VAS (0-100) en Nottingham Health Profile (NHP). De NHP is een vragenlijst met betrekking tot de kwaliteit van het leven.


17

Deel 1 Beroepsopdracht In het onderzoek van Mens blijkt dat diagonale rompspiertraining geen meerwaarde heeft ten opzichte van longitudinale rompspiertraining (placebo-oefeningen) of alleen instructie zonder deze training. (16) Echter wordt wel de vraag gesteld of een trainingsprogramma, waarbij de nadruk wordt gelegd op training van de m. transversus abdominus, een beter resultaat zal geven. Daarnaast kunnen bij de resultaten van dit onderzoek vraagtekens geplaatst worden bij de bewijskracht van dit onderzoek door het grote percentage (25%) drop-outs in de onderzoeksgroep en de totale hoeveelheid deelnemers in dit onderzoek (N=44). Een tweede vraag bij dit onderzoek is of persoonlijke instructie geen meerwaarde heeft boven instructie door middel van een video. Stuge heeft in haar onderzoek de effecten van specifiek stabiliserende oefeningen vergeleken met standaard fysiotherapie. (17) De controlegroep ontving standaard fysiotherapie. De behandeling met standaard fysiotherapie werd bepaald aan de hand van een basis functieonderzoek. Als behandeling kon elke vorm van fysiotherapie gegeven worden, behalve specifiek stabiliserende oefeningen. De specifiek stabiliserende oefeningen, alleen gegeven in de onderzoeksgroep, waren vooral gericht op training van de m. transversus abdominus en mm. multifidi; de primaire stabilisatoren van de lumbobekkenregio. Hiernaast werden ook de oppervlakkige, globale stabiliserende spiergroepen getraind; de secundaire stabilisatoren van de lumbobekkenregio. De oefeningen werden zelfstandig thuis uitgevoerd. De deelnemers werden geadviseerd drie keer per week te oefenen. Tevens hadden de deelnemers in beide groepen om de week een afspraak met de fysiotherapeut. De behandeling duurde in totaal twintig weken. Na de behandeling waren er in beide groepen geen drop-outs. Na één jaar follow-up waren er drie drop-outs in de onderzoeksgroep vanwege een volgende zwangerschap. Deze drop-outs werden vanaf dat moment uitgesloten in het verdere onderzoek. Na behandeling met specifiek stabiliserende oefeningen blijkt er een statistisch significant verschil aanwezig te zijn in het voordeel van de onderzoeksgroep vergeleken met de controlegroep. Pijn, gemeten met VAS (0-100), was ‘s avonds significant verminderd (P<0.001) in de onderzoeksgroep in vergelijking met de controlegroep. Uit de functionele status, bepaald aan de hand van de Oswestry LBP Disability Questionnaire (ODQ), blijkt dat 75% uit de onderzoeksgroep na behandeling 25 punten of minder scoorde, vergeleken met 25% uit de controlegroep, die 25 punten of minder scoorde. Minder dan 25 punten houdt in dat de deelnemers weinig tot een gemiddeld aantal beperkingen ervaarden in het dagelijkse leven. Volgens Stuge blijkt na twee jaar follow-up postpartum de onderzoeksgroep nog steeds significant beter scoorden op de hierboven genoemde meetinstrumenten. (18) Daphne Faiman Renate van der Bruggen

18

Deel 1 Beroepsopdracht Volgens Stuge blijken specifiek stabiliserende oefeningen, gericht op training van de m. transversus abdominus en m. multifidi, effectiever dan standaard fysiotherapie zonder specifiek stabiliserende oefeningen. (17) De krachtsluiting om het zelfsluitingsmechanisme van de SI-gewrichten te realiseren, wordt op deze manier geprobeerd te waarborgen. De vraag hierbij blijft echter welke invloed de specifiek stabiliserende oefeningen hebben op de krachtsluiting. Nu heeft men de diepe lokale en oppervlakkige globale spiergroepen getraind. Welke van de twee systemen nu het meest effectief zijn op de verbeteringen in de onderzoeksgroep blijft onbeantwoord. Of er een relatie tussen de diepe lokale spiergroepen en de bekkenbodemspieren bij peripartum bekkenpijn bestaat, moet onderzocht worden.

In een volgend onderzoek van Stuge is gekeken naar de relatie tussen de spieromvang van de m. transversus abdominus tijdens het willekeurig aanspannen en de spierkracht van de bekkenbodemspieren. (19)(20) De onderzoeksgroep en de controlegroep bestonden uit vrouwen, die hersteld waren van peripartum bekkenpijn, en uit vrouwen, die nog niet hersteld waren van peripartum bekkenpijn. Na onderzoek bleek er geen significant verschil aanwezig te zijn tussen beide groepen. De mogelijkheid om de diepe lokale spiergroepen samen met de bekkenbodemspieren aan te spannen is waarschijnlijk niet te associëren met peripartum bekkenpijn. Deze resultaten zijn echter gebaseerd op een zeer kleine onderzoeksgroep; N=20. Ook waren de deelnemers uit het onderzoek al twee jaar geleden bevallen, waardoor de resultaten minder betrouwbaar en relevant zijn wat betreft peripartum bekkenpijn. In alle onderzoeken, die in dit artikel aan bod zijn gekomen, was er geen controlegroep zónder interventie tijdens de onderzoeksperiode. Hierdoor blijft de vraag bestaan of het natuurlijke beloop invloed kan hebben op het verloop van de klachten.

De meetinstrumenten, die gebruikt werden in de verschillende onderzoeken, zijn algemene meetinstrumenten, die niet specifiek zijn toegespitst op vrouwen met peripartum bekkenpijn. Hierdoor worden verschillende functionele activiteiten, die juist specifiek problematisch zijn, in deze patiëntencategorie mogelijk vergeten en niet gemeten. Het is daarom belangrijk om in de toekomst na te denken over het ontwikkelen van een meetinstrument speciaal gericht op vrouwen met peripartum bekkenpijn.


19

Deel 1 Beroepsopdracht Conclusie

Uit de verschillende onderzoeken blijkt fysiotherapie effect te hebben op pijn en het dagelijkse functioneren van vrouwen met bekkenpijn tijdens of net na de zwangerschap. Welke vorm van fysiotherapie echter het meest effectief is, is nog onduidelijk. De therapievorm, die momenteel het meest effectief lijkt, is de therapie gericht op het trainen van de m. transversus abdominus en de mm. multifidi. De bewijskracht voor deze therapievorm is echter nog in onvoldoende mate aanwezig. De noodzaak voor een eenduidige en zo effectief mogelijke therapievorm is aanwezig, omdat de prevalentie van peripartum bekkenpijn hoog is en de vrouwen door de bekkenpijn ernstig worden belemmerd in hun dagelijkse functioneren.

Sinds 1962 staan diagnose, prognose en behandeling van de zwangerschap in verband met het bekken- en/of lage rugpijn in het debat en hebben deze geleid tot aanzienlijke verschillen van mening. Het onderwerp blijft controversieel, vooral omdat inzicht in de etiologie en prognose ontbreekt.

De controverse houdt verband met factoren zoals de aanleiding van pijn en

prognostische factoren, zoals de interpretatie van pijn op de symphysis, de vraag of bekkenpijn een los syndroom is van lage rugpijn en het belang van vragen over beperkingen in activiteiten. Ook recent onderzoek over de behandeling van strategieën wijst op professionele onzekerheid over de optimale aanpak. (21)(22)(23) De onderzoekers vestigen de aandacht op biomedische factoren, maar er zijn steeds meer aanwijzingen dat belangrijke prognostische kwesties zoals biopsychosociale factoren van nog groter belang lijken te zijn als basis behandeling in een programma. Hoewel de groep van aandoeningen aan het bewegingsapparaat veel verschillende biomedische labels bezit, heeft het proces van de ontwikkeling van een chronische handicap verrassende overeenkomsten met betrekking tot de biopsychosociale factoren aangetoond. (24)(25) Zwangerschapgerelateerde bekken- en/of lage rugpijn is een subjectieve ervaring bestaande uit pijn en beperkingen in activiteiten. Resultaten van verschillende therapeutische interventies zijn gepubliceerd, maar hun doeltreffendheid is nog niet bewezen.


20

Deel 1 Beroepsopdracht Momenteel voorzien

artsen en fysiotherapeuten meestal in een voorwaardelijk pijn

behandeling regime van de relatieve (bed)rust en het vermijden van verschillende dagelijkse activiteiten zoals het gebruik van de trap, buigen, draaien, tillen en fietsen. Daarnaast omvat de gebruikelijke aanpak van de behandeling van een fysiotherapeut vaak een oefenprogramma. Therapeuten doen voor een groot deel een beroep op hun kennis omtrent de duur en intensiteit van de pijn voor behandeling. Aangezien uit vrijwel alle onderzoeken blijkt dat bekkenpijn en lage rugklachten niet los van elkaar lijken te staan kiezen wij ervoor dit niet afzonderlijk van elkaar te behandelen. In het protocol worden zowel oefeningen voor lage rugklachten als voor bekkeninstabiliteit opgenomen. Zwangere vrouwen met bekkenklachten doen oefeningen voor de lage rug en vrouwen met lage rugklachten ten gevolge van de zwangerschap doen oefeningen voor de stabiliteit van het bekken. Ook is er geen goede evidentie beschikbaar over de verschillen in training in relatie tot de verschillende types bekkeninstabiliteit zoals hierboven beschreven. Hierdoor wordt er toch van de behandelende fysiotherapeut verwacht zelf een inschatting te maken van de belastbaarheid van de patiënt.


21


2.2

Zwangerschapsdiabetes

Zwangerschapsdiabetes is een tijdelijke vorm van diabetes mellitus type 2, die kan ontstaan tijdens de zwangerschap. De zwangerschapshormonen hinderen de werking van insuline. Insuline is een hormoon dat er voor zorgt dat glucose vanuit het bloed in de lichaamscellen wordt opgenomen. Door de verminderde gevoeligheid van cellen voor insuline moet de alvleesklier meer insuline gaan produceren. Als het de alvleesklier niet lukt om meer insuline te produceren stijgt het glucosegehalte in het bloed (bloedsuikergehalte) teveel. Dit kan gevolgen hebben voor de foetus. Er is kans op een te hoog geboortegewicht, vroegtijdige geboorte en een te laag bloedsuikergehalte. Omdat zwangerschapsdiabetes meestal pas na de eerste drie maanden in de zwangerschap ontstaat (dus na de meest gevoelige periode voor de foetus), is er in de meeste gevallen geen verhoogd risico op aangeboren aandoeningen. Na de bevalling verdwijnt zwangerschapsdiabetes meestal binnen 24 uur.

Er worden er 3 types diabetes mellitus onderscheiden: -

Type 1: insulineafhankelijke diabetes

-

Type 2: niet-insulineafhankelijke diabetes

-

Zwangerschapsdiabetes: Bij zwangerschapsdiabetes is de gestoorde koolhydraatstofwisseling uitsluitend aanwezig tijdens de zwangerschap.

Ontstaat tijdens de zwangerschap diabetes, dan gaat het meestal om zwangerschapsdiabetes. Veelal ontstaat zwangerschapsdiabetes tussen de 24e en 28e zwangerschapsweek. Ook bij deze vorm van diabetes is de behoefte aan insuline gestegen, net zoals bij diabetes type 2. Meestal heeft de patiënt

hierbij geen klachten, maar het is wel belangrijk de

bloedsuikerspiegels zo normaal mogelijk te houden. Vrouwen hebben een grotere kans op zwangerschapsdiabetes als er in de familie diabetes voorkomt, als eerdere kinderen een hoog geboortegewicht

hadden,

wanneer

de

vrouw

bij

een

vorige

zwangerschap

zwangerschapsdiabetes had, en wanneer eerdere kinderen al voor de geboorte zijn overleden. De kans op zwangerschapsdiabetes is ook groter als de vrouw te dik is. Als na de zwangerschap de behoefte aan insuline weer afneemt kan deze vorm van diabetes weer verdwijnen. Wel bestaat er een kans van 20-40 procent dat vrouwen op oudere leeftijd alsnog diabetes type 2 krijgen.


22

Deel 1 Beroepsopdracht Om vast te kunnen stellen in welke fase van de zwangerschap bij vrouwen met zwangerschapsdiabetes er nog getraind kan worden en onder welke voorwaarden dit moet gebeuren, is het handig om de zwangerschap in 3 fases verdelen. Tijdens de 9 maanden van de zwangerschap ondergaat de stofwisseling namelijk voortdurend veranderingen.

Fase 1: Om de foetus tijdens de eerste 3 maanden volledig te laten vormen, is er energie nodig of met andere woorden glucose en zetmelen, samen met andere voedingsstoffen. Voor deze stoffen is de foetus volledig aangewezen op het lichaam van de moeder. Doordat de foetus voortdurend glucose opneemt en gebruikt, daalt het bloedsuikergehalte bij de moeder. De moeder zelf vult haar voorraad voedingstoffen maar een paar keer per dag aan en heeft daardoor een lager bloedsuikergehalte voor de maaltijden. Voor de moeder die te weinig van die voedingsstoffen opneemt, is deze situatie als een zekere vorm van vasten, want de foetus blijft toch de nodige voedingsstoffen uit haar bloed opnemen. Wanneer er dus een gebrek is aan glucose, zullen er vetten verbrand worden. Tijdens die vetverbranding vormen zich echter ketonen, die schadelijk zijn voor haar ongeboren baby. Het is dus aan te raden om nooit op dieet te gaan als zwangere vrouw.

Fase 2: Na die eerste 3 maanden gaat de placenta steeds meer hormonen aanmaken, die tevens ook de insuline gaan tegenwerken, waardoor automatisch de glucose in het bloed gaat stijgen. Hierop gaat de pancreas reageren door meer insuline te produceren, waarop ook de placenta nog meer insulineremmende hormonen gaat aanmaken. Indien de pancreas dan niet is staat is genoeg insuline aan te maken voor deze verhoogde suikers in het bloed, dan spreekt men van zwangerschapsdiabetes. Ondertussen heeft ook de foetus steeds meer glucose nodig om zich verder te kunnen ontwikkelen. Hetzelfde scenario geldt hier als in de eerste 3 maanden.


23

Deel 1 Beroepsopdracht Fase 3: Wanneer na de bevalling de moederkoek uitgestoten wordt, verdwijnen ook de insulinetegenwerkende hormonen. Hierdoor worden de insulinebloedspiegels vrijwel onmiddellijk na de bevalling normaal. Ook de pancreas reageert en stuurt de insulineproductie bij waardoor het glucosepeil al snel weer de normale waarden bereikt. De symptomen van de zwangerschapsdiabetes verdwijnen en alles wordt weer normaal. Resultaten & Conclusie uit onderzoeken Zwangerschapsdiabetes kan bij ongeveer 28 weken van de zwangerschap worden gediagnosticeerd. In zowel het artikel van Clapp (26) als van Davey (27) komt naar voren dat een goed oefenprogramma tijdens de zwangerschap de verhoging van de insulineweerstand, dat voornamelijk voorkomt in West-Europese landen, kan veranderen. Het eindresultaat is een duidelijke daling van zowel de gewichtstoename die optreedt tijdens de zwangerschap, als de grootte van de baby bij de geboorte. Training vermindert de insulineweerstand en vermindert de concentratie van de bloedglucose. Een oefenprogramma heeft daarom een gunstig effect op het voorkomen van zwangerschapsdiabetes, maar ook ter behandeling van de ontwikkeling van zwangerschapsdiabetes. Echter stellen beide auteurs dat er reeds nog niets bekend is over de duur en intensiteit van de training. Dit zal nog onderzocht moeten worden. Wel komt in beide onderzoeken naar voren dat tot 70% van de beïnvloede vrouwen waarbij zwangerschapsdiabetes tijdens hun zwangerschap is ontstaan, diabetes mellitus type 2 binnen 10 jaar daarna ontwikkeld.


24


2.3

Carpaal tunnel syndroom

Bij het carpaal tunnelsyndroom is een zenuw, de nervus medianus, in de pols bekneld geraakt waardoor er klachten ontstaan. Deze zenuw loopt bij de pols door de carpale tunnel in het ligamentum carpale, en verzorgt de innervatie van de binnenzijde van de duim, de wijsvinger en een deel van de middelvinger. De carpale tunnel is een nauw kanaal dat wordt gevormd door de handwortelbeentjes en een stevig peesblad dat tussen de pink en de duim zit aan het begin van de handpalm. In die tunnel lopen de pezen van de spieren en de zenuwen. De zenuw is door de zachte structuur het meest gevoelig voor druk. De klachten bestaan meestal uit pijn in de hand en de vingers. Daarnaast kan er ook sprake zijn van een prikkelend, gezwollen of doof gevoel in de hand en vingertoppen. De klachten zijn aanwezig in het gebied dat wordt geïnnerveerd door de nervus medianus. Dit betreft de duim, wijsvinger en middelvinger. Het kan ook voorkomen dat de pijn uitstraalt naar de onderarm, elleboog en zelfs de schouder. Mensen met het carpale tunnelsyndroom hebben last van pijn en paresthesieën van de hand. De oorzaak is een zwelling door toename van extracellulair vocht, waardoor compressie van de n. medianus ontstaat. Het is niet altijd duidelijk hoe dit komt maar hormonen kunnen een rol spelen. Waarschijnlijk neemt de hoeveelheid vocht in de weefsels dan toe waardoor er minder ruimte is in de tunnel. Zo treedt zwelling van bindweefsel op tijdens een zwangerschap. Bij een langzaam werkende schildklier en overproductie van het groeihormoon kan het syndroom ook opspelen maar dit komt minder vaak voor. Enige tijd na de bevalling verdwijnen de klachten meestal, maar de periode ervan verschilt. Dit staat tevens in combinatie met het gewichtsverlies na de bevalling. Er bestaat een verband tussen de snelheid van het verlies van het overgewicht en het terugdringen van de klachten van het carpaal tunnel syndroom. Hoe sneller het verlies van overgewicht plaats vindt, hoe sneller in de meeste gevallen de klachten worden teruggedrongen. Een enkele maal blijven de klachten na de bevalling alsnog bestaan of treedt er een recidief op. Operatieve decompressie kan dan de uitkomst bieden. (28) De fysiotherapeut dient voorlichting te geven over deze aandoening, de behandeling en de eventuele hulpmiddelen. Een brace kan bijvoorbeeld een gunstig effect hebben op het terugdringen van de pijn. De fysiotherapeut dient zelf een inschatting te maken over de noodzaak van de brace. Hier zijn nog geen duidelijk maatstaven voor.


25

Deel 1 Beroepsopdracht Uit enkele onderzoeken komt naar voren dat een actieve trainingsmethode een pijnreducerend effect heeft. Echter is er nog niets bekend over de frequentie, intensiteit en duur van een oefenprogramma. Wel komt uit alle onderzoeken naar voren dat oefeningen, waarbij gesteund wordt op de polsen, vermeden moeten worden. Dit resulteert in een toename van de klachten en heeft dus geen gunstig effect op de behandeling van de klacht. Onderzoek naar massage therapie bij patiënten met het carpale tunnel syndroom tonen aan dat massage vaak een pijnreducerend effect heeft, het de progressie van de symptomen doet vertragen en het de kracht van de polsflexoren doet toenemen. Het gebied betreft het gehele verloop van de n. medianus. De spieren die door de n. medianus worden geïnnerveerd, met nadruk op het trapezius gebied en de m. pronator teres, zullen vaak hypertoon zijn. Massage kan dan deze hypertonie doen verminderen. Dit is een mooie aanvulling op een actief oefenprogramma.


26


2.4

Rectusdiastase

Wanneer de buikwand langere tijd onder sterke spanning staat, zoals bij de zwangerschap kan de linea alba verzwakken waardoor de mm.recti uit elkaar wijken. Voor zwangere vrouwen die met dit ongemak kampen geldt dat ze geen buikspieroefeningen mogen doen. Dit omdat er bij overmatige spanning de linea alba zelfs kan gaan scheuren. Dit wordt ook wel diastase genoemd. (29)

De fysiotherapeut kan dit testen op de volgende wijze: -

Ga op de grond liggen, de benen opgetrokken, de armen langs het lichaam

-

Hef het hoofd op in de richting van de knieën

-

Het langgerekte bultje dat op de buik verschijnt, is de diastase. Ook wel rectus diastase genoemd (soms verschijnt dit pas als men ook de schouders tracht op te lichten).

Het bultje wat verschijnt, is het uitgerekte bindweefsel dat bij het aanspannen van de spieren tussen de helften van de rechte buikspier opgestulpt wordt.

Het herstel van de diastase na de zwangerschap kan ingeschat worden aan de hand van de omvang. -

Een lichte diastase (± 5 cm lang, 1 cm breed) herstelt doorgaans spontaan wanneer de rechte buikspieren dankzij de postnatale oefeningen hun normale trekkracht herwonnen hebben.

-

Een middelmatige diastase (tot 10 cm lang, 2 cm breed) herstelt zich niet helemaal.

-

Buikspieroefeningen kunnen mogelijke klachten echter helpen vermijden.

-

Een ernstige diastase (langer dan 10 cm en breder dan 2 cm) herstelt zich niet meer en moet chirurgisch gecorrigeerd worden. Zo’n diastase kan men vergelijken met een navelbreuk. (30)


27


2.5

Multiple Sclerose

Zwangerschap heeft een opmerkelijk gunstig effect op het verloop van MS. Met name tijdens de laatste drie maanden van de zwangerschap is er een forse afname van het aantal opflakkeringen van de ziekte. (43) Deze afname is groter dan bereikt wordt met de gebruikelijke medicatie voor MS. De eerste drie maanden na de bevalling is er een toename van de opflakkeringen. Een mogelijke verklaring voor dit feit ligt in de veranderingen in het immuunsysteem tijdens en na de zwangerschap. Ter voorkoming van afstoting van de foetus dient er een anti-ontstekingsklimaat te heersen. We gaan ervan uit dat deze verandering in omstandigheden ook te maken heeft met het tijdelijk gunstige effect van de zwangerschap. Het lijkt erop dat er tijdens de zwangerschap een verandering optreedt van de normaal aanwezige balans binnen het immuunsysteem tussen twee elkaar tegenwerkende groepen van cellen, te weten de ontstekingsbevorderende cellen en de ontstekingsremmende cellen. Daarnaast blijkt dat MS zich kan openbaren tijdens een zwangerschap. Aangezien hier nog weinig evidentie over beschikbaar is, laten wij dit buiten beschouwing. Wel zijn wij van mening dat de behandelend fysiotherapeut rekening moet houden met dit gegeven. Rode vlaggen moeten ten aller tijde worden uitgesloten. Hieronder vallen ook alle onverklaarbare neurologische symptomen.


28


3.

Training

Zoals hierboven al beschreven is vinden er tijdens de zwangerschap diverse veranderingen plaats in het lichaam van de zwangere vrouw. Er is gebleken dat deelname aan een oefenprogramma een gunstig effect heeft op het voorkomen dan wel verhelpen van diverse klachten die optreden. Echter moet er tijdens het trainen wel rekening worden gehouden met de eventuele complicaties die kunnen optreden. In het komende hoofdstuk wordt uitgelegd op welke manieren daar in de trainingen rekening mee wordt gehouden.

3.1

Doel van lichamelijke training

Een oefenprogramma heeft een gunstig effect op de zwangerschap. Het doel van de training is het behouden van de spierkracht en het uithoudingsvermogen en het voorkomen van een grotere gewichtstoename tijdens de zwangerschap dan nodig is. Door regelmatig te trainen zal het lichaam van de zwangere vrouw beter voorbereidt zijn op de bevalling. Tevens zal, in de meeste gevallen, het herstel in de periode na de bevalling ook korter zijn dan wanneer er geen gebruik wordt gemaakt van een oefenprogramma. (31)(32) Vrouwen die te weinig bewegen tijdens de zwangerschap lopen (een groter) risico op het verlies

van

spierkracht

en

aëroob

uithoudingsvermogen,

grote

gewichtstoename,

zwangerschapsdiabetes, verhoogde bloeddruk, spataderen, trombose en verminderde psychische aanpassing van de lichamelijke veranderingen in het lichaam tijdens de zwangerschap. (33) (31) Voordelen van trainen tijdens de zwangerschap: -

Minder fysieke ongemakken (b.v., moeheid, misselijkheid, beenkrampen, rugpijn, constipatie, ligamentpijn, verkorte ademhaling)

-

Verminderde kans op een verhoogde bloeddruk.

-

Fitter voelen tijdens de zwangerschap.

-

Beter zelfbeeld en lichaamsbeeld.

-

Verminderde spanning, bezorgdheid en betere slaap.

-

Verhoogd gewicht van de foetus.

-

Minder kans op overgewicht.

-

Sneller herstel na de bevalling.


29


3.2

Inhoud van het oefenprogramma

Het oefenprogramma, zoals beschreven in deel 2, bevat enkele basiselementen waar gedurende elke training aan gehouden moet worden. Deze basiselementen zijn: -

warming-up

-

aërobe training

-

spierkracht training

-

cooling down

Hier is voor gekozen omdat uit onderzoek blijkt dat een goede training moet voldoen aan een warming-up en cooling down (34)(35). Dit om blessures te voorkomen. Tevens blijkt uit onderzoek dat de combinatie aërobe training en spierkracht een positief effect hebben op de zwangere vrouw en de baby. (36)

3.2.1 Frequentie en duur Het ACSM (American college of obstetricians and gynecologists) adviseert dat zwangere vrouwen maximaal 60 minuten intensief kunnen trainen. Er kan 3 tot 4 keer per week worden getraind variërend van 15 tot 60 minuten. Dit geldt alleen mits er geen medische klachten of complicaties zijn tijdens de zwangerschap. (37)

3.2.2 Warming-up De warming-up is een essentieel element voor een goede training. Tijdens de warming-up worden de spieren, gewrichten en geest voorbereid op de komende lichamelijke activiteiten. Hiermee kunnen blessures worden voorkomen. Tevens verhoogt de warming-up de hartslag, ademhaling, bloeddruk en de lichaamstemperatuur. De duur van de warming-up moet minstens vijf minuten bedragen.

3.2.3 Aerobe training Bij de aerobe training worden de spieren getraind en het uithoudingsvermogen onderhouden. Tijdens de zwangerschap moet echter wel rekening worden gehouden met een groot zuurstofverbruik. Daarom dient de intensiteit gematigd te worden tijdens de zwangerschap. De intensiteit dient zo te zijn dat de deelnemers adem genoeg hebben om te kunnen converseren tijdens het sporten. (38) ACSM adviseert dat de intensiteit 60-90% van de maximale hartfrequentie. Voor minder getrainde geldt een intensiteit tussen de 60 en 70% van de maximale hartfrequentie.


30

Deel 1 Beroepsopdracht Om de VO2max te testen is er gekozen voor een Astrandtest die op een fietsergometer wordt uitgevoerd. Hiermee kan ook de maximale hartslag berekend worden. Een voordeel van deze test is dat de deelnemer niet tot het uiterste hoeft gaan tijdens de test. Desondanks kan met behulp van de resultaten een schatting gemaakt worden van het maximale aërobe zuurstofopnamevermogen. In de tabel hieronder kan de fysiotherapeut voor de deelnemer uitrekenen wat de geschikte hartslag zou moeten zijn. (39) Onder minder getraind wordt verstaan dat de deelnemers voor de zwangerschap weinig tot niet hebben gesport. (31)(40) Verder heeft interval training de voorkeur dit omdat het risico van hyperthermie vermindert. (41) Aangepaste streef hartslagfrequentie tijdens aërobe trainingen in de zwangerschap Leeftijd van de moeder Jonger dan 20 20-29 30-39 40 of ouder

Hartslag zone (slagen/min)

Hartslag zone (slagen/10 sec.

140 - 155 135 - 150 130 - 145 125 - 140

23 - 26 22 - 25 21 - 24 20 - 23

3.2.4 Spierkrachttraining In het programma zijn spierkrachtoefeningen opgenomen die de grote spiergroepen trainen. Onder de grote spiergroepen wordt verstaan: buik-, arm-, rug-, been- en bekkenbodemspieren. Na 6 maanden wordt aangeraden om minder zware gewichten te gebruiken en het aantal herhalingen te vergroten. Dit op een rustig tempo. (38)(41)

3.2.5 Cooling Down Afkoelen is even belangrijk als de warming-up. Na het sporten moet het lichaam geleidelijk kunnen terugkeren naar de oorspronkelijke toestand van rust. Alle oefeningen die zorgen voor een optimaal herstel na de sportinspanning kunnen dienen voor de afkoeling. De totale duur is ongeveer 10 minuten voor een matig zware inspanning. Bij de cooling-down kun je de spieren goed rekken, omdat ze dan nog warm en goed doorbloed zijn, let er wel op dat de gewrichten buiten de close packed position blijven. (42)

3.2.6 Voeding De vrouwen die tijdens de zwangerschap trainen kunnen een hogere energieopname vereisen dan de extra 150 tot 300 calorieën per dag die voor niet-trainende zwangere vrouwen wordt geadviseerd. (32)


31


4.

Conclusie

Tijdens de zwangerschap kunnen meerdere complicaties optreden die behandelbaar zijn voor de fysiotherapeut. Veel van deze klachten kunnen behandeld worden door een fysiotherapeut met alleen de basisopleiding fysiotherapie. Dit is dan ook de fysiotherapeut voor wie het protocol, volgende uit deze theoretische onderbouwing, is geschreven.

Uit verscheidene onderzoeken blijkt dat er voor veel van deze complicaties nog geen eenduidige manier van behandelen is gevonden. Met de informatie die wij hebben kunnen vergaren, kunnen wij wel een richtlijn opstellen voor de behandeling van verscheidene complicaties.

Om binnen Fysiomed dezelfde richtlijn aan te kunnen houden hebben wij een protocol ontwikkeld. Hierin staat een standaard voor de intake en behandeling bij verschillende complicaties die op kunnen treden tijdens een zwangerschap.


32


Referenties 1.

Wikipedia (plaatje)

2.

Veilig bevallen: het complete handboek

3.

Fitness bij zwangerschap – Karl Noten (fysio physics)

4.

Anthony, L., Pre- and Postnatale Fitness, Healthy Learning Books and Videos,

Beatrijs Smulders & Mariel Croon

Montery, CA, 2002. 5.

Mens, J., ‘Pregnancy-related low back pain’, Proefscrift Erasmus Universiteit Rotterdam, 2000.

6.

Mens, J.A.M., ‘Een instabiel Sacro-iliacaal gewricht. Een oorzaak van a-specifieke lage rugklachten?’, Nederlands tijdschrift voor geneeskunde 15, nr. 2, 1996.

7.

Snijders, C.J., A. Vleeming, R. Stoeckart, ‘Transfer of lumbosacral load to iliac bones and legs’, deel II: “The loading of the sacro-iliac joints when lifting in a stooped posture’, First interdisciplinary world congres on low back pain and its relation to the sacroiliac joint,San Diego, 5-6 november, 1992.

8.

Lee, D., The Pelvic Girdle. An approach to the examination and treatment of the lumbo-pelvic-hip region. Tweede druk, Chirchill Livingstone, Harcourt Publishers Limited 2000.

9.

Artal, R., ‘Exercise and pregnancy’, Clinics in Sports Medicine, 11 (2), 1992.

10.

Jan Mens (1996), Pegnancy-related low back pain, Nederlands Tijdschrift voor oefentherapie-Mensendieck, nr 4.

11.

Can. J. Physiol (2005), Effects of human pregnancy and aerobic conditioning on alveolar gas exchange during exercise. Nrc Canada, 625-633.

12.

Doorn (1991), dynamic exercise in human pregnancy, Rotterdam

13.

Fox, Bowers en Foss, Fysiologie voor lichaamlijke opvoeding, sport en revalidatie. Maarssen: vijfde druk, Hoofdstuk: 14.6.1.1

14.

B. Carlson (1998), exercising during pregnancy: what to tell your patient, Women’s health in primary care 2 171-179

15.

T.W. Wang (1998), Exercise during pregnancy, American family physician, 15 18-57

16.

Mens, J. et al., Diagonal trunk muscle exercises in peripartum pelvic pain: A Randomized Clinical Trial , Physical Therapy 80 (12), December 2000


33

Deel 1 Beroepsopdracht 17.

Stuge, B. et al.,

The efficacy of a treatment program focusing on specific stabilizing

exercises for pelvic girdle pain after pregnancy, a randomized controlled trial, Spine 29 (4), 2004. 18.

Stuge, B. et al., The efficacy of a treatment program focusing on specific stabilizing exercises for pelvic girdle pain after pregnancy, a two-year follow-up of a randomized controlled trial, Spine 29 (10), 2004.

19.

Stuge, B. et al., To treat or not to treat postpartum pelvic girdle pain with stabilizing exercises, Elsevier juli 2005

20.

Stuge, B. et al., Abdominal and pelvic floor muscle function in women with and without long lasting pelvic girdle pain , Elsevier juli 2005

21.

Walde J: Obstetrical and gynaecological back and pelvic pains, especially those contracted during pregnancy.

22.

Damen L, Buyruk HM, Guler Uysal F, Lotgering FK, Snijders CJ, Stam HJ: Pelvic pain during pregnancy is associated with asymmetric laxity of the sacroiliac joints.

23.

Albert H, Godskesen M, Westergaard J: Prognosis in four syndromes of pregnancyrelated pelvic pain.

24.

Stuge B, Hilde G, Vollestad N: Physical therapy for pregnancy-related low back and pelvic pain: a systematic review.

25.

Bongers PM, de Winter CR, Kompier MA, Hildebrandt VH: Psychosocial factors at work and musculoskeletal disease.

26.

J.F. Clapp: Effects of Diet and Exercise on Insulin Resistance during Pregnancy.

27.

R.X. Davey: Gestational diabetes mellitus: a review from 2004.

28.

V. Finsen, H. Zeitlmann: Carpal tunnel syndrome during pregnancy.

29.

J. Mens (1996), Bekkeninstabiliteit, Het Nederlands Tijdschrift voor OefentherapieMensendieck, 4 blz: 23-25.

30.

Carita Salomé e.a. (2000), Duik in je weeën, Houten: Unieboek B.V.

31.

B. Carlson (1998), exercising during pregnancy: what to tell your patient, Women’s health in primary care 2 171-179.

32.

2007 Nationaal Kompas Volksgezondheid, versie 3.9.

33.

Linnea Larsson e.a. (2005), Low-impact exercise during pregnancy – a study of safety, Acta Obstretica et Gynecologica Scandinavica, nr. 84, blz. 34-38.

34.

Doorn (1991), dynamic exercise in human pregnancy, Rotterdam.

35.

Fox, Bowers en Foss, Fysiologie voor lichaamlijke opvoeding, sport en revalidatie. Maarssen: vijfde druk, Hoofdstuk: 14.6.1.1. Daphne Faiman Renate van der Bruggen

34

Deel 1 Beroepsopdracht 36.

Can. J. Physiol (2005), Effects of human pregnancy and aerobic conditioning on alveolar gas exchange during exercise. Nrc Canada, 625-633.

37.

ACSM (American College of Sports Medicine), Guidelines for Exercise Testing and Prescription, vijfde druk, Williams & Wilkins, 1995.

38.

R.Artal (2003), Guidelines of the American College of Obstetricians and Gynecologists for exercise during pregnancy and the postpartum period, Br j sports med, 37: 6-12).

39.

Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (2006), National Evidence-based Clinical Guidelines.

40.

R.Artal (2003), Guidelines of the American College of Obstetricians and Gynecologists for exercise during pregnancy and the postpartum period, Br j sports med, 37: 6-12.

41.

T.W. Wang (1998), Exercise during pregnancy, American family physician, 15 18-57.

42.

B.A. Brody (2001), Medical Ethics: analysis of the issues raised by the codes, opinions and statements. Washington).

43.

Drs. R. Neuteboom (2003), The relationship between clinical, immunological and hormonal data during the pregnancy of MS patients.


35

Beroepsopdracht. Deel 1. Daphne Faiman Renate van der Bruggen. Naam: Fysiotherapie. Opleiding: Studiejaar: 3 e jaar; Francien van Hoeve

Recommend Documents