Dyspneu B. Van der Bruggen-Bogaarts
INDELING Dyspneu: pathofysiologie,etiologie,diagnostiek, behandeling COPD: GOLD indeling Palliatieve fase van COPD Behandelingsopties Beademing
Dyspneu
Een onaangename gewaarwording van de ademhaling
Omschrijvingen van dyspneu • Lucht tekort • “honger naar lucht” • Gevoel niet genoeg in of uit te kunnen ademen. • Angst om geen lucht te krijgen • Zwaar ademen • Gevoel dieper of sneller te ademen • Gevoel van uitputting
• Gevoel dat het ademen niet vanzelf gaat • Gevoel dat de ademhaling gaat stoppen • Strak gevoel op de borst • En meer…….
Dyspneu • 45-50% van ca patienten in palliatieve fase • 70% longca • 94% COPD in de terminale fase • 70% Hartfalen
Problemen bij onderzoek naar dyspneu • Het is een gevoel niet objectief te meten • Dieronderzoek is dus moeilijk • Kan worden opgewekt door verschillende stimuli • Er zijn verschillende uitingsvormen • Experimenten vaak uitgevoerd bij jonge gezonde proefpersonen in de klinische praktijk vaak oudere zieken
Alle beschrijvingen benadrukken subjectieve en angstige karakter Geen relatie tussen O2 gehalte in het bloed & prestatievermogen De patient is zo dyspnoisch als hij zelf zegt te zijn
• Ademritme past zich aan aan wisselende behoefte • Frequentie 15 AH/minuut • Ademhalen automatische functie
Pathofysiologie • Ademhaling gereguleerd door ademcentrum in verlengde merg - Input: chemoreceptoren(reagerend op zuurstof koolzuurgehalte,zuurgraad in bloed) - mechanoreceptoren in thorax,diafragma en luchtwegen(rek) • Onbewuste ofwel bewuste beïnvloeding (dieper of inhouden van de adem) • Bij ziekte dysbalans Bewustwording leidt tot dyspneu,gekeurd door individuele beleving
Etiologie Toename van ademarbeid: • Stugge thoraxwand (COPD) • Zwakte van de ademhalingsspieren • Pijn bij de ademhaling • Toegenomen ventilatoire behoeften
Dyspneu A: Bovenste luchtwegen B: Pulmonaal: • Obstructie • Afname ventilerend oppervlak • Interstitiele afwijkingen • longembolie
C: Extrapulmonaal/intrathoracaal: • Pleuravocht,pneumothorax,venacava superior syndroom D:Cardiaal: • Overvulling, decompensatiocordis, ritmestoornissen E: Neuromusculaire aandoeningen F: Ascites,ribfractuur,anemie
Diagnostiek: • Anamnese en lichamelijk onderzoek • VAS score • Aanvullend onderzoek wanneer dat mogelijk therapeutische consequenties heeft
Behandeling onderliggende oorzaak • Bij levensverwachting langer dan een maand radiotherapie,chemoth erapie ,drainage
OPIODGEBRUIK • Oraal/parenteraal significante vermindering dyspneu • Bij COPD,maligniteit en longfibrose
Medicamenteus symptomatisch Morfine: gouden standaard • Intermitterend kortwerkend: 4-6 dd 2,5-5 mg sc.iv of oraal (bij onvoldoende effect uitgangsdosis met 50% verhogen)
• Slow release: 2 dd 10-20 mg /os Continu S.C.
• Onderhoudsdosis: 24uurs behoefte:dagdosis in vertraagde afgifte • Extra morfinebehoefte:15% 24 uurs dosering • Corticosteroiden: prednison 1 dd 30-60 mg dexamethason 4-8 mg
Taai sputum: Vernevelen acetylcysteine en/of 0.9% NaCl
Angst en spanning: benzodiazepinesp.o, s.c of i.v. Oxazepam:3 dd 5-10mg(korte werkingsduur) Lorazepam 3dd 1-4 mg Diazepam 1-2 dd 2-10mg Levomepromazine 6.5-12.5mg a.n Temazepam 10-20 mg
COPD component • DA en voorzetkamer even affectief als vernevelaar • Anticholinergica minder cardiotoxisch • Prednison per os even effectief als iv. • Combineer anticholinergicum en B2 sympaticomimeticum • Theofylline thuis minder geschikt:interacties!!
COPD INDELING VOLGENS GOLD GOLD 1: FEV1 /FVC < 70% ,FEV1 > 80% GOLD 2 : 50% < FEV1/FVC <80% GOLD 3 : 30%
COPD • Er is geen gevalideerd prognostisch instrument dat predictie van overlijden binnen 6 maanden mogelijk maakt
Palliatieve fase van COPD • Ernst van de ziekte, verslechtering • Het ondergaan van intensieve behandelingen zonder blijvend effect • Subjectieve inschatting en wensen van de patient • Inschatting van de zorgverleners
ERNST van de ziekte • • • • • • • •
GOLD 4 FEV<30% Slechte bloedgassen Cor pulmonale met pulmonale hypertensie MRC dyspneu score 4-5 BMI < 21 of spiermassaverlies Slechte kwaliteit van leven(SGRQ) Relevante comorbiditeit(hartfalen)
Intensieve maximale behandeling • • • •
Maximaal optimale medicamenteuze therapie Multidisciplinaire longrevalidatie Zuurstofbehandeling Klinische opnames met steeds kortere intervallen
Mening van de patient • Wens niet meer • opgenomen te worden • Geen levensverlengende behandelingen
• Geen ICE
• NTBR
Beademen? COPD GOLD 4: Kwaliteit van leven,wens van patient Inspanningstolerantie?? Inschatting of patient nog van beademing kan afkomen Liefst al vooraf bespreken
NIPPV Kan intubatie voorkomen Corrigeert PH en pCO2 Selectiekriteria: Matig ernstige dyspneu Matig tot ernstige acidose Ademhalingsfrequentie (>25/min)
Doodgaan behoort tot het zeer weinige dat niet zou mogen;
Toch wordt het veel gedaan…
J. Eijkelboom Rafels 28
PALLIATIEVE ZORG (WHO) Palliatieve zorg is een benadering die de kwaliteit van het leven verbetert van patiënten en hun naasten die te maken hebben met een levensbedreigende aandoening, door het voorkomen en verlichten van lijden, d.m.v. vroegtijdige signalering en zorgvuldige beoordeling en behandeling van pijn en andere problemen van lichamelijke, psychosociale en spirituele aard.
WHO Definition of Palliative Care (2002) Palliative care is an approach that improves the quality of life of patients and their families facing the problem associated with life-threatening illness, through the prevention and relief of suffering by means of early identification and impeccable assessment and treatment of pain and other problems, physical, psychosocial and spiritual. Palliative care: provides relief from pain and other distressing symptoms; affirms life and regards dying as a normal process; intends neither to hasten or postpone death; integrates the psychological and spiritual aspects of patient care; offers a support system to help patients live as actively as possible until death; offers a support system to help the family cope during the patients illness and in their own bereavement; uses a team approach to address the needs of patients and their families, including bereavement counselling, if indicated; will enhance quality of life, and may also positively influence the course of illness; is applicable early in the course of illness, in conjunction with other therapies that are intended to prolong life, such as chemotherapy or radiation therapy, and includes those investigations needed to better understand and manage distressing clinical complications.
PALLIATIEVE ZORG Alle zorg die gericht is de patient met een levensbedreigende ziekte en zijn naaste een zo hoog mogelijke kwaliteit van leven te geven
Palliatieve Geneeskunde • Symptoom gericht en niet langer ziekte gericht handelen • Belangrijkste: best haalbare kwaliteit van leven • Adaptatie op wat verloren is of gaat • Multidisciplinair: somatische, psychosociale, maatschappelijke en spirituele / zingevingsvragen
Van traditioneel naar nieuw zorgmodel: Cure naar Care Oude concept B E H
Curatieve zorg
Palliatieve zorg
A N D E
Tijd
Overlijden
Nieuw zorg concept
L I N
Curatieve zorg Palliatieve Zorg
G 33
Lynn and Adamson, 2003
Nazorg
Zuurstof • Geen lange termijneffecten van zuurstof • Indicatie: – hypoxemie bij COPD (verlenging van levensduur en uitstel van complicaties)
• Effect bij oncologische patienten niet duidelijk • Psychologisch effect
zuurstoftherapie Tenminste 15 uur per etmaal bij copden chronische hypoxemie Verbetert overleving Gunstig effect op inspanningstolerantie Psychisch functioneren
zuurstof in palliatieve fase Communicatie : effect beperkt ook bij COPD Geen relatie ernst dyspneu en saturatie Saturatiemeting geen toegevoegde waarde. Rekening houden met nadelen van zuurstoftherapie Geen beperking qua vergoeding
UITZUIGEN • Dyspneu als gevolg van secreet in de luchtwegen zeer dubieus • Uitzuigen slechts kortdurend effect • Belastend
Effect van ademhalings en ontspanningsoefeningen • Pursed lip breathingsign • Vooroverleunen • Krachttraining,duurtraining • EFFECTIEF IN VERMINDEREN VAN DYSPNEU Onvoldoende gegevens over ontspanningsoefeningen
• Cognitieve gedragstherapie in eerdere fase leidt tot reductie van angst en depressie in palliatieve fase • Mantelzorg(verpleegkundige):patient en familie • Psychische en fysieke aspecten ziekte • Psychosociale en existentiele aspecten: leven en niet alleen existeert • Aandacht voor spirituele behoeften
