Adem kracht in
Maak je sterk tegen dyspneu!
Ingeborg Mulder Gwenda van der Wal Hogeschool van Amsterdam Opleiding Fysiotherapie Amsterdam 12-06-2006
Inhoudsopgave
Voorwoord ............................................................................................ 3 Artikel .................................................................................................. 4 Inleiding............................................................................................ 4 Methoden .......................................................................................... 7 Resultaten ......................................................................................... 9 Discussie......................................................................................... 11 Conclusie......................................................................................... 15 Literatuurlijst ................................................................................... 15 Bijlage 1:Stroomdiagram instroom patiënten inspiratoire spierkrachttraining18 Bijlage 2:Verklarende woordenlijst ......................................................... 19
Hogeschool van Amsterdam, Fysiotherapie, Ingeborg Mulder, Gwenda van der Wal
2
Voorwoord In het kader van de beroepsopdracht voor de opleiding Fysiotherapie aan de Hogeschool van Amsterdam hebben wij de afgelopen periode een opdracht uitgevoerd. Het Sint Lucas Andreas Ziekenhuis te Amsterdam heeft een vraag neergelegd bij de Hogeschool van Amsterdam, welke wij tijdens deze periode proberen te beantwoorden. De beroepsopdracht bestaat uit een literatuurstudie waarin het effect van inspiratoire spierkrachttraining op de waargenomen hoeveelheid dyspneu en het algemeen uithoudingsvermogen bij patienten met hartfalen wordt onderzocht. Daarnaast is er een stroomdiagram ontwikkeling,waarin de instroom en de behandeling met inspiratoire spierkrachttraining vermeld staat. Hierbij willen wij de docent-begeleider Edwin Bogaard bedanken voor zijn inzet en de goede begeleiding die wij mochten ontvangen gedurende de beroepsopdracht. Tevens willen wij de opdrachtgever Janno Barlage van de afdeling fysiotherapie van het Sint Lucas Andreas Ziekenhuis (SLAZ) bedanken voor de begeleiding tijdens deze periode.
Hogeschool van Amsterdam, Fysiotherapie, Ingeborg Mulder, Gwenda van der Wal
3
Artikel Wat is het effect van inspiratoire spierkrachttraining op het algemeen uithoudingsvermogen en de hoeveelheid waargenomen dyspneu bij patiënten met hartfalen Achtergrond Op basis van demografische ontwikkelingen zal naar verwachting het absolute aantal patiënten met hartfalen tussen 2000 en 2020 met 42,5% stijgen. Patiënten met hartfalen ervaren een teruggang in de kwaliteit van leven door onder
andere
de
aanwezigheid
van
dyspneu
en
een
verminderd
van
inspiratoire
inspanningsvermogen. Methode
In
deze
literatuurstudie
wordt
het
effect
spierkrachttraining op het algemene uithoudingsvermogen en de hoeveelheid waargenomen dyspneu bij patiënten met hartfalen onderzocht. Voor dit artikel zijn vijf onderzoeken geïncludeerd die aansluiten op de onderzoeksvraag. Resultaten Bij de patiënten die inspiratoire spierkrachttraining hebben gevolgd is een verbetering van de inspiratoire spierkracht en het inspiratoire uithoudingsvermogen waargenomen. Daarnaast is er een verbetering van de hoeveelheid waargenomen dyspneu, de kwaliteit van leven en het algemene uithoudingsvermogen waargenomen. Daarentegen heeft de training geen invloed op de longfunctiewaarden. Conclusie Er kan geconcludeerd worden dat er overwegend positieve resultaten zijn behaald met de inspiratoire spierkracht training bij patiënten met hartfalen. Met deze training kan een positief effect behaald worden op de hoeveelheid waargenomen dyspneu, het algemene uithoudingsvermogen en de kwaliteit van leven.
Inleiding In het jaar 2000 telde Nederland ongeveer 170.000 patiënten met hartfalen. De prevalentie van hartfalen onder de Nederlandse bevolking is in 2000 vastgesteld op 8,8 per 1000 mannen en 11,7 per 1000 vrouwen. De prevalentie en incidentie van hartfalen nemen toe met de leeftijd. Momenteel is de incidentie voor hartfalen in Nederland 2,4 per 1000 mannen en 2,3 per 1000 vrouwen. Dit is een daling ten opzichte van eerdere jaren. Gedurende de periode 1986-2000 was er een daling zichtbaar in de incidentie van hartfalen Hogeschool van Amsterdam, Fysiotherapie, Ingeborg Mulder, Gwenda van der Wal
4
in Nederland. Dit werd vermoedelijk veroorzaakt door een betere screening en behandeling van risicofactoren bij hartfalen. Toch is de verwachting dat op basis van enkel demografische ontwikkelingen het absolute aantal personen met hartfalen tot 2020 zal stijgen met 42,5%1. Er zijn een aantal oorzaken die ten grondslag liggen aan deze verwachte absolute stijging. Door de verwachte verdere vergrijzing van de Nederlandse bevolking en het sterke verband van leeftijd met het vóórkomen van hartfalen zal er een duidelijke toename zijn van het absolute aantal patiënten met hartfalen. Daarnaast zal de levensverwachting voor mensen met hartfalen steeds verder stijgen door de steeds adequatere behandelingmethoden tegen hartfalen1. De meest voorkomende klachten bij patiënten met hartfalen zijn dyspneu, vermoeidheid en een verminderd inspanningsvermogen. Hierdoor zijn veel patiënten beperkt in hun lichamelijke en dagelijkse activiteiten. Deze klachten resulteren onder andere in een grote achteruitgang in waargenomen kwaliteit van leven door deze patiënten1-15. Al langere tijd is er bekend dat een combinatie van aerobe training en krachttraining
een
gunstig
effect
heeft
op
de
vermoeidheid,
het
inspanningsvermogen en de waargenomen kwaliteit van leven van deze patiënten. Op dit moment wordt deze vorm van therapie
dan ook
geadviseerd bij patiënten met stabiel hartfalen16. Inspiratoire spierkracht In verschillende studies is aangetoond dat de inspiratoire spieren, bij patiënten met hartfalen, zwakker zijn dan bij gezonde mensen2,3,14,17. Er is echter geen verband gevonden tussen expiratoire spierzwakte en hartfalen5. Naast de inspiratoire spierzwakte treedt er
een vermindering van het
uithoudingsvermogen van de inspiratoire spieren op bij patiënten met hartfalen2,5. Er kunnen verschillende oorzaken ten grondslag liggen aan deze inspiratoire spierzwakte. Bij patiënten met hartfalen kan het zuurstoftransport naar de respiratoire spieren onvoldoende zijn. Dit kan worden veroorzaakt door een tekort aan zuurstof in het bloed en/of een verminderde bloedtoevoer8,17. Biopten van het diafragma laten een andere mogelijke reden voor inspiratoire spierzwakte zien. Bij deze biopten zijn structurele afwijkingen te zien die duiden op het voorkomen van vezelregeneratie en/of vezeltransformatie5. Bij gezonde mensen bestaat het diafragma voor 50% uit type I spiervezels, voor 25% uit type II-a vezels en voor 25% uit type II-b vezels. Bij patiënten met hartfalen liggen deze verhoudingen anders, namelijk 60% type I vezels, 35% Hogeschool van Amsterdam, Fysiotherapie, Ingeborg Mulder, Gwenda van der Wal
5
type
II-a
vezels
en
slechts
10%
type
II-b
vezels4,5,17.
Deze
vezeltypeverandering in het diafragma leidt ertoe dat er een meer aeroob metabolisme in de spier ontstaat. Type I vezels hebben een kleinere dwarsdoorsnede dan type II-b vezels. Hierdoor kunnen ze minder kracht leveren bij contractie en zijn zij minder snel dan type II-b vezels18. Door deze verandering ontstaat er een nauwelijks vermoeibare, maar minder krachtige spier17. Uit de verschillende studies blijkt dat de inspiratoire spierkracht invloed heeft op de hoeveelheid waargenomen dyspneu. Hoe groter de spierverzwakking, des te meer dyspneu de patiënt ervaart2-6,15,17,19,20. Inspiratoire spierkrachttraining Inspiratoire spierkrachttraining komt overeen met de manier van trainen zoals dit bij het trainen van de perifere musculatuur ook gebeurd. De inspiratoire spierkracht wordt met een weerstand getraind die gedurende de training opgebouwd kan worden. Er kan ook getraind worden met een lagere weerstand
en
een
groter
aantal
herhalingen,
zodat
het
spieruithoudingsvermogen getraind word. Voor het trainen van de inspiratoire spieren zijn er speciale apparaten ontwikkeld. In de verschillende onderzoeken is gebruik gemaakt van twee verschillende trainingsinstrumenten, de Trainair®5 en de Threshold™ IMT2-4,6 om de inspiratoire musculatuur te trainen. De Trainair® is een instrument die aangesloten wordt op een computer, zodat er geen supervisie nodig is. De Threshold™ IMT levert een constante weerstand welke gebaseerd is op het instellen
van
een
veerbelast
ventiel.
Dit
kan
door
de
behandelaar
gecontroleerd worden, waarna de patiënt er thuis mee kan trainen, zonder dat hierbij supervisie noodzakelijk is. De weerstand van de trainingsinstrumenten dient ingesteld te worden naar aanleiding van de inspiratoire spierkrachtsterkte van de patiënt. Dit wordt bepaald door het meten van de maximale inspiratoire monddruk, te weten de PImax. Bij de start van de training dient naast de PImax ook de waargenomen dyspneu bepaald te worden. Met behulp van een Dyspneuschaal kan de patiënt gedurende de training de waargenomen dyspneu aangeven2,3,5,6,23. De kwaliteit van leven kan in kaart gebracht worden met de Minnesota Living with Heart Failure questionnaire. Dit is een individuele vragenlijst die de effecten van hartfalen en de behandelingen van hartfalen op de kwaliteit van leven weergeeft4,5,24. Hogeschool van Amsterdam, Fysiotherapie, Ingeborg Mulder, Gwenda van der Wal
6
Binnen het Sint Lucas Andreas Ziekenhuis in Amsterdam is er het vermoeden dat er bij patiënten met hartfalen sprake is van eventuele inspiratoire spierzwakte. Vanuit dit vermoeden is de vraag ontstaan of inspiratoire spierkrachttraining een positief effect genereert bij patiënten met hartfalen. Naar aanleiding van de literatuurstudie zal er in het artikel beschreven worden wat er in de literatuur bekend is over deze vorm van training bij patiënten met hartfalen en zullen de conclusies en daaruit voortvloeiende adviezen worden beschreven. In dit artikel zal de volgende onderzoeksvraag centraal staan: Wat is het effect
van
inspiratoire
spierkrachttraining
op
het
algemeen
uithoudingsvermogen en de hoeveelheid waargenomen dyspneu bij patiënten met hartfalen? Methoden Om de onderzoeksvraag te kunnen beantwoorden zijn er studies gezocht via verschillende databanken zoals PUBMED, Picarta, Cochrane en Google Scholar. In deze databanken is met behulp van de volgende zoekwoorden gezocht: heart
failure, inspiratory muscle, training, exercise, exercise
capacity, threshold™ training, COPD, dyspnea, quality of life, exercise tolerance, inspiratory muscle weakness. Aan de hand van de onderzoeksvraag zijn er dertien artikelen gevonden2-14 die eventueel aan de onderzoeksvraag voldeden. Aan de hand van de opgestelde in- en exclusiecriteria, zie tabel 1, zijn er vijf artikelen2-6 geïncludeerd om de onderzoeksvraag te beantwoorden. Daarnaast zijn er voor de achtergrondinformatie nog andere artikelen bestudeerd. Om te bepalen of de studies bruikbaar waren is er gebruik gemaakt van de Delphi criterialijst26. In tabel 2 zijn de algemene gegevens te zien van de vijf geïncludeerde artikelen waarmee de onderzoeksvraag beantwoord wordt. In tabel 3 wordt nader ingegaan op de patiëntenpopulaties uit de verschillende onderzoeken.
Hogeschool van Amsterdam, Fysiotherapie, Ingeborg Mulder, Gwenda van der Wal
7
Tabel 1: in-en exclusiecriteria Inclusiecriteria Inspiratoire spierkrachttraining met threshold™principe Inspiratoire spierkrachttraining bij patiënten met hartfalen Algemeen uithoudingsvermogen en/of dyspneu bij patiënten met hartfalen, word onderzocht. Het onderzoek moet aansluiten bij onze onderzoeksvraag
Exclusiecriteria Expiratoire spierkrachttraining Inspiratoire spierkrachttraining bij andere aandoeningen Effect onderzoek alleen bij patiënten met NYHA klasse I
Tabel 2: overzicht geïncludeerde artikelen Titel
Auteurs
Tijdschrift, jaargang
Type studie
Benefit of selective respiratory muscle training on exercise capacity in patients with chronic congestive heart failure2
D.M. Mancini, D. Henson, J. La Manca, e.a.
Circulation (1995)
The effect of specific inspiratory muscle training on the sensation of dyspnea and exercise tolerance in patients with congestive heart failure.3 Inspiratory muscle training in patients with heart failure and inspiratory muscle weakness.4
P.Weiner, J. Waizman, R.Magadle, e.a. P. Dall’Ago, G.R.S. Chiappa, H. Guths, e.a. I. Laoutaris, A. Dritsas, M.D. Brown, e.a. P. H. Johnson, A.J. Cowley, W.J. Kinnear, e.a.
Clinical cardiology: International journal for cardiovasculair diseases (1999) Journal of the American College of Cardiology (2006)
Inspiratory muscle training using an incremental endurance test alleviates dyspnea and imprves functional status in patients with chronic heart failure5 A randomized controlled trial of inspiratory muscle training in stable chronic heart failure6
Effecten
Effect studie
Grootte patiëntenpopulatie TG: 8 CG:6
Effect studie
TG:10 CG:10
Dyspneu: + Algemeen uithoudingsvermogen: +
Effect studie
TG:22 CG: 22
Dyspneu: Algemeen uithoudingsvermogen: +
European journal of cardiovascular prevention & rehabilitation (2004)
Effect studie
TG:20 CG: 17
Dyspneu: + Algemeen uithoudingsvermogen: +
European heart journa (1998)
Effect studie
TG:9 CG:9
Dyspneu: + Algemeen uithoudingsvermogen: -
Dyspneu:+ Algemeen uithoudingsvermogen: +
TG: trainingsgroep,CG controlegroep Tabel 3: patiëntenpopulatie Titel
Benefit of selective respiratory muscle training on exercise capacity in patients with chronic congestive heart failure2 The effect of specific inspiratory muscle training on the sensation of dyspnea and exercise tolerance in patients with congestive heart failure.3 Inspiratory muscle training in patients with heart failure and inspiratory muscle weakness.4 Inspiratory muscle training using an incremental endurance test alleviates dyspnea and imprves functional status in patients with chronic heart failure5 A randomized controlled trial of inspiratory muscle training in stable chronic heart failure6
Grootte patiëntenpopulatie TG: 8 CG:6
Geslacht
Leeftijd
Ejectiefractie (%)
NYHAklasse
M: N.B. V: N.B.
55 (±14)
22 (±9)
TG:10 CG:10
M:18 V:2
TG: 66.2 (±4,6) CG: 63,8 (±4,0)
TG: 24,7 (±1,6) CG: 22,9 (±2,4)
klasse I: 2 klasse II: 2 klasse III: 6 klasse IV: 4 TG: 2,3 (±0,2) CG: 2,4 (±0,2)
TG:22 CG: 22
TG: M:11 V:5 CG: M:10 V:6
TG: 54 (±3) CG: 58 (±2)
TG: 39 (±3) CG: 38 (±3)
N.B.
TG:20 CG: 17
TG: M:18 V:2 CG: M:13 V:2
TG: 57,6 (±2,3) CG: 60 (±2,6)
24,4 (±1,3)
TG Klasse Klasse CG: Klasse Klasse Klasse Klasse
TG:9 CG:9
M:15 V: 3
66,5 (±5,6)
N.B.
N.B.: niet bekend, TG: trainingsgroep, CG: controlegroep
Hogeschool van Amsterdam, Fysiotherapie, Ingeborg Mulder, Gwenda van der Wal
8
II: 12 III: 8 II: 8 III: 9 II: 12 III: 6
Resultaten Methodologie De vijf artikelen zijn beoordeeld door middel van de Delphi criterialijst26. In tabel 4 is een overzicht te zien van de scores die de vijf onderzoeken2-6 hebben behaald op de Delphi criterialijst26. Hierin is te zien dat onderzoek twee methodologisch gezien niet bruikbaar is. Er ontbreken meerdere onderdelen en binnen het onderzoek zijn er slordige fouten gemaakt, zoals de uitvallers van het onderzoek omvormen tot controlegroep. Aangezien er weinig onderzoek is gedaan naar de onderzoeksvraag is er toch besloten om dit onderzoek mee te nemen in de literatuurstudie. De conclusies uit onderzoek twee worden alleen verwerkt in de onderzoeksresultaten wanneer deze gegevens uit meerdere onderzoeken gehaald kunnen worden. Tabel 4: scores Delphi criterialijst, geïncludeerde artikelen onderzoeksvraag 1 2 3 4 Benefit of selective respiratory muscle training on ? ? exercise capacity in patients with chronic congestive heart failure2 The effect of specific inspiratory muscle training on + ? + + the sensation of dyspnea and exercise tolerance in patients with congestive heart failure.3 Inspiratory muscle training in patients with heart + ? + + failure and inspiratory muscle weakness.4 Inspiratory muscle training using an incremental ? + + endurance test alleviates dyspnea and imprves functional status in patients with chronic heart failure5 + A randomized controlled trial of inspiratory muscle ? + + training in stable chronic heart failure6
5 ?
6 -
7 +
8 +
9 +
?
-
+
+
-
?
-
+
+
+
?
-
+
+
+
?
-
+
+
+
1)Is een methode van randomisatie uitgevoerd? 2)Was de randomisatie concealed? 3)Waren de groepen aan het begin van de studie onderling vergelijkbaar wat betreft de belangrijkste prognotische variabelen? 4)Zijn de in- en exclusiecriteria genoemd? 5)Was de effectbeoordelaar geblindeerd? 6)Was de hulpverlener/behandelaar geblindeerd? 7)Was de patiënt geblindeerd? 8)Zijn de puntschatting en spreidingsmaten gepresenteerd voor de primaire uitkomstmaten? 9)Is de analyse onder andere volgens het intention-to-treat principe uitgevoerd? +: ja, -:nee, ?: onbekend
De
overige
artikelen
zijn
methodologisch
sterker
en
bevatten
meer
methodologisch belangrijke punten maar ook deze artikelen zijn vrij zwak vanwege hun onderzoeksopzet. Bij alle onderzoeken is maar een kleine patiëntenpopulatie betrokken. Hierdoor kunnen de conclusies uit deze onderzoeken
niet
met
zekerheid
vertaald
worden
naar
grotere
patiëntenpopulaties. Uitkomstmaten In tabel 5 zijn de resultaten uit de verschillende onderzoeken schematisch weegegeven. Uit deze onderzoeken blijkt dat inspiratoire spierkrachttraining voor
patiënten
met
hartfalen
een
goede aanvulling
kan
zijn
op de
hartfalenrevalidatie. Bij de patiënten die deze training hebben gevolgd is een verbetering
van
de 2-6
uithoudingsvermogen
inspiratoire
spierkracht
en
het
inspiratoire
waargenomen. Daarnaast is er een verbetering van
de hoeveelheid waargenomen dyspneu2,3,5,6, een stijging van de kwaliteit van Hogeschool van Amsterdam, Fysiotherapie, Ingeborg Mulder, Gwenda van der Wal
9
leven4-6 en een verbetering van het algemene uithoudingsvermogen3-6 waargenomen.
Daarentegen
heeft
de
training
geen
invloed
op
de
longfuncties2-6. De verbetering van de inspiratoire spierkracht is vast te stellen met behulp van
de
PImax.
Na
onderzoeksgroepen waargenomen
2,3,5,6
afloop een
van
de
verbetering
trainingsperioden van
de
PImax
is van
er
onder
de
35,1-36,8%
. Daarnaast is er een correlatie vastgesteld tussen de
procentuele verandering van de inspiratoire spierkracht en het inspiratoir uithoudingsvermogen5,8. Inspiratoire spierzwakte, en niet het inspiratoire uithoudingsvermogen, is een van de oorzaken van dyspneu bij patiënten met hartfalen6,17. De hoeveelheid waargenomen dyspneu is gemeten met behulp van de Borg-schaal of de Dyspneuschaal. In de onderzoeken is aangetoond dat bij deze vorm van training er een vermindering van de hoeveelheid waargenomen dyspneu optreed2,3,5,6. De verbetering van het algemene uithoudingsvermogen is vastgesteld met behulp van de 6- of 12 minuten wandeltest. Binnen de trainingsgroepen is een verbetering van het algemene uithoudingsvermogen van 18,1-22,7% waargenomen3-5. Tabel 5 resultaten onderzoeken2-6 PImax (cm H2O)
Dyspneu
Benefit of selective respiratory muscle training on exercise capacity in patients with chronic congestive heart failure2
TG(cm H2O) Pre: 64(± 31) Post: 78(± 33) CG N.B.
The effect of specific inspiratory muscle training on the sensation of dyspnea and exercise tolerance in patients with congestive heart failure.3
TG(cm H2O) Pre:46,5 (±4,7) Post: 63,6(±4,0) CG Pre: 50,7(±4,2) Post: 50,7 (±4,2) TG (kPa) Pre:5,9 (±0,9) Post: N.B. CG Pre: 5,7 (±0,1) Post: N.B
TG Pre:11(±4) Post: 10(±2) CG Pre: 10,3 (±2,9) Post: 10,7(±2,3) TG Pre: 1,70 (±0,2) Post: 2,70(±0,2) CG Pre: 1,75(±0,2) Post: N.B. N.B.
Inspiratory muscle training in patients with heart failure and inspiratory muscle weakness.4
Inspiratory muscle training using an incremental endurance test alleviates dyspnea and imprves functional status in patients with chronic heart failure5 A randomized controlled trial of inspiratory muscle training in stable chronic heart failure6
TG(cm H2O) Pre:82,8(±5,7) Post:111,9(±6,8) CG Pre:78,4(±6,9) Post:86,6(±6,3) TG(cm H2O) Pre:70(±33) Post:95,4(±11,2) CG Pre:84(±18) Post:96,3(±12,1)
TG Pre:10,5(±0,7) Post:9(±0,5) CG Pre: 12,7(±0,8) Post:12,6 (±0,8) TG (slow) Pre:8,9(±1,9) Post:7,7 CG Pre:8,8(±1,9) Post:9,2 TG (normal)
Hogeschool van Amsterdam, Fysiotherapie, Ingeborg Mulder, Gwenda van der Wal
Alg. uithoudingsvermogen (loopafstand 6/12 min wandeltest in m.) TG (6 min) Pre: 336(±107) Post: 433 (±100) CG Pre: 369(±165) Post: 379(±172) TG (12 min) Pre: 458(±29) Post:562(±32) CG Pre:428(±31) Post: 419 (±25) TG (6 min) Pre: 449(±17) Post:550 (±17) CG Pre: 432(±41) Post: 411(±60)
TG (6 min) Pre:367,1(±22,3) Post:433,4(±16,9) CG Pre:343,7(±24,8) Post:352,1(±22,1) Corridor walk test (sec) TG (slow) Pre: 93,5(±16,4) Post: 89,7(±9,5) CG Pre: 96,5 (±35,7) Post:92,4(±16,3)
Kwaliteit van leven (Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire) N.B.
N.B.
TG Pre: 27(±4) Post:6(±2) CG Pre:30(±13) Post:30(±13) Follow up na 1 jaar TG Pre: 27(±8) Post: 14 (±3) TG Pre:5,3(±0,9) Post:5,85(±0,48) CG Pre:4,6(±0,8) Post:4,66(±0,38) TG Pre:5,3(±0,9) Post:5,85(±0,48) CG Pre:4,6(±0,8) Post:4,66(±0,38)
10
Pre: 10,7 Post:10,2 CG Pre:10,4(±1,8) Post:10,3 TG (fast) Pre:12,8(±2,3) Post:11,5 CG Pre:13,1(±2,4) Post:13,3
TG (normal) Pre: 79,8(±12,3) Post:75,4 CG Pre: 76,1(±11,2) Post:77,6 TG (fast) Pre: 66,1(±11,5) Post:59,8 CG Pre:66,8(±20,2) Post:62,7
TG: trainingsgroep, CG: controlegroep, N.B.:niet bekend
Discussie Met deze
literatuurstudie
spierkrachttraining waargenomen
hebben
we
aangetoond
dat
inspiratoire
kan resulteren in een vermindering van de hoeveelheid
dyspneu
uithoudingsvermogen
en
een
stijging
van
het
algemene
2-6
.
Naar aanleiding van de vraag van het Sint Lucas Andreas Ziekenhuis in Amsterdam is deze literatuurstudie erop gericht om het effect van inspiratoire spierkrachttraining
op
de
hoeveelheid
waargenomen
dyspneu
en
het
algemene uithoudingsvermogen te onderzoeken. Naar deze effecten van de training zijn tot op heden vijf onderzoeken2-6 gedaan. Door het geringe aantal onderzoeken, welke precies aan de onderzoeksvraag voldoen, is het lastig om juiste conclusies te trekken. Toch zijn er overeenkomsten te zien tussen de verschillende onderzoeken naar de effectiviteit van deze vorm van training. Uit de uitgevoerde onderzoeken kunnen de volgende conclusies getrokken worden. Uit
de
verschillende
onderzoeken
blijkt
dat
het
inspiratoir
uithoudingsvermogen verbeterd door de training. Er is echter in geen van de onderzoeken
specifiek
op
inspiratoir
uithoudingsvermogen
getraind2-6.
Hiermee groeit het vermoeden dat de verbetering van het inspiratoir uithoudingsvermogen een neveneffect van de training is. Tijdens
de
onderzoeken
word
gebruik
gemaakt
van
verschillende
meetinstrumenten om hetzelfde te meten. Zo word er voor de hoeveelheid waargenomen dyspneu gebruik gemaakt van verschillende schalen. Aan de hand van de dyspneu scores uit de verschillende onderzoeken is wel te concluderen dat er een verbetering optreed in de hoeveelheid waargenomen dyspneu. Het is echter niet mogelijk om een onderlinge vergelijking te maken van de hoeveelheid verbetering, omdat er verschillende meetinstrumenten gebruikt zijn. Ditzelfde geldt voor de meetinstrumenten met betrekking tot de kwaliteit van leven. In de verschillende onderzoeken is gebruik gemaakt van verschillende versies van de Minesota Living with Heart Failure questionaire 24. Hogeschool van Amsterdam, Fysiotherapie, Ingeborg Mulder, Gwenda van der Wal
11
Er is aan de hand van de scores vast te stellen dat er een verbetering optreedt, alleen zijn deze scores door de verschillende versies niet onderling met elkaar vergelijkbaar. In één onderzoek4 is onderzocht of deze stijgende lijn standhoud na afloop van de training. Hieruit is gebleken dat na één jaar de patiënten nog steeds beter scoren dan bij aanvang van de training. Uit de resultaten van deze literatuurstudie is te concluderen dat er dus een blijvend effect word gegenereerd op de kwaliteit van leven bij patiënten met hartfalen4. Om deze conclusies te versterken zal er in de toekomst meer onderzoek gedaan moeten worden naar de effectiviteit van deze training bij patiënten met hartfalen. Vervolgonderzoek Uit de gebruikte onderzoeken komen overwegend positieve resultaten met betrekking tot inspiratoire spierkrachttraining naar voren. Door de steeds beter wordende behandeling en de vergrijzing zal het absolute aantal mensen met hartfalen de komende jaren hard stijgen. Daarom lijkt het ons zinvol als er meer onderzoek zal worden gedaan naar de effecten van deze vorm van training bij patiënten met hartfalen. Wij adviseren om in deze onderzoeken de nadruk te leggen op de effecten op de activiteiten van de patiënten. Verder is het belangrijk om grootschaligere onderzoeken te doen zodat de conclusies beter vertaald kunnen worden naar grotere patiëntenpopulaties. Ons advies kan gebruikt worden als richtlijn voor het trainingsprotocol voor een mogelijk vervolgonderzoek. Advies Uit de verschillende onderzoeken blijkt dat de inspiratoire spierkrachttraining het meest effectief is wanneer er gestart word met een trainingscapaciteit van 30% van de PImax4,6,25. De inspiratoire spierkracht zal toenemen gedurende de training.
Daarom
is
het
van
belang
dat
er
wekelijks
een
nieuwe
monddrukmeting zal plaatsvinden zodat de weerstand van de Threshold™ IMT aangepast kan worden. Dit om continu te trainen op een niveau van 30% van de nieuwste PImax.2-5 Deze wekelijkse aanpassing van het niveau van de Threshold™ IMT is van groot belang voor het realiseren van het beoogde trainingseffect. Er is vastgesteld dat door gebruik te maken van een constante weerstand en een wekelijkse aanpassing van de weerstand er een optimaal resultaat met de training behaald kan worden4,6,25. In het bovenstaande wordt de ideale trainingssituatie geschetst, waarin wekelijks een nieuwe PImax meting gedaan dient te worden. Deze wekelijkse
Hogeschool van Amsterdam, Fysiotherapie, Ingeborg Mulder, Gwenda van der Wal
12
monddrukmeting is een kostbaar principe, maar noodzakelijk als het optimale effect uit de training behaald wil worden. Als het niet haalbaar is om wekelijks een nieuwe PImax meting af te nemen, is het te overwegen om voor een ander trainingsprotocol te kiezen. In de literatuur6 wordt naast het trainingsprotocol van 30% PImax ook een trainingsprotocol beschreven waarin ervoor gekozen word om te beginnen bij 15% van de PI max en dit wekelijks te verhogen met 5% tot een maximum van 60% van de PImax. Hierbij is het niet noodzakelijk om wekelijks een nieuwe PImax meting te doen omdat de instellingen gedurende de hele trainingsperiode worden afgeleid van de PImax waarde bij aanvang van de training. Naar aanleiding van de literatuurstudie is de Threshold™ IMT geadviseerd. Hiervoor is gekozen omdat dit apparaatje eenvoudig is in te stellen door de behandelaar waarna de patiënt de Threshold™ IMT eenvoudig thuis kan gebruiken. Daarnaast geeft de Threshold™ IMT een specifieke en constante weerstand op de inspiratoire spieren, onafhankelijk van de ademsnelheid van de patiënt21. Om een optimaal effect van de training te bereiken zal er gedurende minimaal 10 tot 12 weken getraind moeten worden met de Threshold™ IMT.
De
training vindt tweemaal daags gedurende 15 minuten per sessie in de thuissituatie van de patiënt plaats2-6,25. Daarnaast dient er minimaal eenmaal per week door de behandelaar aandacht te worden besteed aan de inspiratoire spierkrachttraining. Tijdens deze behandeling dient er gekeken te worden naar de mogelijke klachten en problemen die de patiënt tijdens de training
ondervind.
Daarnaast
zal
de
Dyspneuschaal3,23
tijdens
elke
behandeling afgenomen worden. Door deze score wekelijks vast te stellen kan de mogelijke vooruitgang van de patiënt bijgehouden worden. Wij hebben ervoor gekozen om gebruik te maken van de Dyspneuschaal, omdat deze schaal
wordt
aangeraden
in
de
KNGF
Richtlijn
hartrevalidatie23.
Wij
vermoeden dat een structurele verslechtering van de dyspneuscore kan duiden op problemen met de inspiratoire spierkrachttraining maar ook op een (tijdelijke) achteruitgang in het ziekteproces van hartfalen. Dit is belangrijk om te weten omdat een onstabiel ziekteproces een contra-indicatie is voor deze training2-6. Om het effect van de training vast te stellen dienen er aan het begin en aan het eind van de trainingsperiode een aantal metingen gedaan te worden. Wij adviseren om de monddrukmeting, de score op dyspneu schaal, de Quality of
Hogeschool van Amsterdam, Fysiotherapie, Ingeborg Mulder, Gwenda van der Wal
13
Life score op de Minesota Living with Heart Failure questionnaire en de 6 minuten wandeltest af te nemen2-6. Er zijn veel algemene vragenlijsten om specifiek de kwaliteit van leven van de patiënt te kunnen meten. In het advies is de Minesota Living with Heart Failure
questionnaire
genoemd.
Dit
is
een
oorspronkelijk
Engelstalige
vragenlijst die in alle geïncludeerde studies gebruikt is. Deze vragenlijst is specifiek voor patiënten met hartfalen en is vertaald naar het Nederlands2-6,24. Naast deze vragenlijst is het belangrijk om de monddrukmeting af te nemen. Dit is om vast te stellen of de patiënt in aanmerking komt voor de inspiratoire spierkrachttraining. Er is weinig evidentie beschikbaar dat er geen correlatie is tussen
respiratoire
spierzwakte
en
NYHA
klasse
of
ejectiefractie14.
Daarentegen is er helemaal geen evidentie beschikbaar dat deze correlatie wel bestaat. Er kan dus geen selectie gemaakt worden wat betreft de patiënten die in aanmerking komen voor de monddrukmeting. De enige evidentie die tot dusver beschikbaar is, is dat er bij patiënten met ideopatisch gedilateerde cardiomyopathie een lagere PImax en PEmax is vastgesteld dan bij patiënten met ischemische cardiomyopathie. Aangezien dit feit maar in één studie wordt genoemd, is de bewijskracht van dit feit niet sterk. Daarom kan dit niet met zekerheid gesteld worden en moet er eerst meer onderzoek gedaan worden14. Daarnaast is er in de literatuur beschreven dat inspiratoire spierzwakte vaak voorkomt bij patiënten met hartfalen en invloed heeft op de waargenomen hoeveelheid dyspneu2,3,14,17. Concluderend kan er gesteld worden dat de enige selectie die er toegepast kan worden, gebaseerd is op de aanwezigheid van dyspneu. Alle patiënten met hartfalen die dyspneuklachten hebben komen in aanmerking voor de monddrukmeting.
Aan de hand van een monddrukmeting zal de PImax vastgesteld moeten worden. Uit deze PImax-waarde kan worden geconcludeerd of er sprake is van een inspiratoire spierverzwakking. Wanneer de PImax onder de 70% van de voorspelde waarde is, komen de patiënten in aanmerking voor inspiratoire spierkrachttraining3,4. Met behulp van deze screening kan er zo effectief mogelijk bepaald worden of deze training geschikt is voor de betreffende patiënt. Een contra-indicatie voor deze training is wanneer er tijdens het gebruik van de Threshold™ IMT tekenen van cardiale dysfunctie optreden. Tot slot moet het hartfalen in een stabiele fase verkeren.
Hogeschool van Amsterdam, Fysiotherapie, Ingeborg Mulder, Gwenda van der Wal
14
Conclusie Naar aanleiding van de literatuurstudie kan er geconcludeerd worden dat er overwegend positieve resultaten zijn behaald met de inspiratoire spierkracht training bij patiënten met hartfalen. Met deze training kan een positief effect behaald worden op de hoeveelheid waargenomen dyspneu, het algemeen uithoudingsvermogen en de kwaliteit van leven. Om deze conclusie te bekrachtigen dient er in de toekomst meer onderzoek gedaan te worden naar deze vorm van training bij patiënten met hartfalen. In dit vervolgonderzoek moet de nadruk gelegd worden op de effecten van de training op de activiteiten van de patiënt. Tot slot dient er gebruik te worden gemaakt van een grotere onderzoekspopulatie zodat de resultaten te vertalen zijn naar grotere patiëntenpopulaties.
Literatuurlijst 1. Rijksinstituut voor volksgezondheid en milieu, Nationaal Kompas Volksgezondheid, versie 3.5, maart 2006 2. Manicni, D.M., Henson, D., La Manca, J., e.a., ‘Benefit of selective respiratory muslce training on exercise capacity in patients with chronic congestive heart failure’ in: Circulation: The journal of the american heart association 91/2 (1995), p.320-329 3. Weiner, P., Waizman J., Magadle R., e.a., ‘The effect of specific inspiratory muscle training on the sensation of dyspnea and exercise tolerance in patients with congestive heart failure’ in: Clinical cardiology: International journal for cardiovasculair diseases 22/11 (1999), p.727-723. 4. Dall’Ago,P, Chiappa,G.R.S., Guths,H.,e.a., ‘Inspiratory muscle training in patients with heart failure and inspiratory muscle weakness’ in: Journal of the American College of Cardiology 47/4 (2006), p.757-763. 5. Laoutaris,I.,Dritsas,A., Brown, M.D., e.a., ‘Inspiratory muscle training using an incremental endurance test alleviates dyspnea and imprves functional status in patients with chronic heart failure’ in: European journal of cardiovascular prevention & rehabilitation 11/6, p. 89-496. 6. Johnson, P.H., Cowley, A.J., Kinnear, W.J., ‘A randomized controlled trial of inspiratory muscle training in stable chronic heart failure’ in: European heart journal 19 (1998), p.1249-1253. 7. Evans, S.A., Watson, L., Hawkins, M., e.a., ‘Respiratory muscle strenght in chronic heart failure’ in: Thorax 50/6 (1995), p.625-628. Hogeschool van Amsterdam, Fysiotherapie, Ingeborg Mulder, Gwenda van der Wal
15
8. Nishimura, Y., Maeda, H., Tanaka, K., e.a., ‘Respiratory muscle strength and hemodynamics in chronic heart failure’ in: Chest: Journal of circulation, respiration and related systems 105/2 (1994), p.355359. 9. Cahalin, L.P., Semigran, M.J., Dec, G.W., ‘Inspiratory muscle training in patients with chronic heart failures awaiting cardiac transplantation: results of a pilot clinical trial’ in: Physical therapy: Journal of the american physical therapy association 77/8 (1997), p.830-838. 10. McConnellm T.R., Mandak J.S., Sykes J.S., e.a., ‘Exercise training for heart failure patients improves respiratory muscle endurance, exercise tolerance, breathlessness, and quality of life’ in: Journal of cardiopulmonary rehabilitation 23/1 (2003), p.10-16. 11. Hart, N., Kearney, M.T., Pride, N.B., e.a., ‘Inspiratory muscle load and capacity in chronic heart failure’ in: Thorax 59/6 (2004), p.477-481. 12. Mancini, D.M., Henson, D., LaManca,J., e.a., ‘Evidence of reduced respiratory muscle endurance in patients with heart failure’ in: Journal of the American College of Cardiology 24/4 (1994), p.972-981. 13. Vibarel, N., Hayot, M., Ledermann, B., e.a., ‘Effect of aerobic exercise training on inspiratory muscle performance and dyspnoea in patients with chronic heart failure’ in: European heart journal 4 (2004) p.745751. 14. Meyer, F.J., Mathias, M., Zugck, C., e.a., ‘Respiratory muscle dysfunction in congestive heart failure: clinical correlation and prognostic significance’ in: Circulation 103 (2001) p.2153-2158. 15. Cahalin, L.P., ‘Hartfalen’ in: Stimulus 16 (1997), p. 408-424. 16. Nederlandse Vereniging voor Cardiologie, Multidisciplinaire richtlijn Chronisch hartfalen,2002. 17. Gosker, H.R., Wouters, E.F.M., vd Vusse, G.J., e.a., ‘Skeletal muscle dysfunction in choronic obstructive pulmonary disease and chronic heart failure: underlying mechanisms and therapy perspectives’ in: The American journal of clinical nutrition 71 (2000) p. 1033-1047. 18. Lohman, A.H.M., Vorm en beweging, Bohn Stafleu Van Loghum, Houten/Diegem,2000. 19. Mahler, D.A., ‘Mechanisms and measurement of dyspneu in chronic obstructive pulmonary disease’ in: Proceeding of the American thoracic society 3 (2006) p. 234-238.
Hogeschool van Amsterdam, Fysiotherapie, Ingeborg Mulder, Gwenda van der Wal
16
20. Rabe, K.F., ‘Improving dyspneu in choronic obstructive pulmonary disease’ in: Proceeding of the American thoracic society 3 (2006) p. 270-275. 21. http://www.henrotech.be/nl/brochures/thresholdimtNL.pdf, gezien 0606-2006, laatst gewijzigd: 21-03-2002. 22. http://www.trainair.co.uk/, medical - background information, gezien 06-06-2006, laatst gewijzigd: 03-05-2006. 23. Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie, richtlijn hartrevalidatie,supplement bij: Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie 115:1 (2005). 24. Rector,T.S., Overview of The Minnesota Living with Heart Failure® Questionnaire, University of Minnisota, 2005. 25. Stichting ketenzorg COPD, Richtlijn ketenzorg COPD, Van Zuiden communications b.v., 2005. 26. Verhagen, A.P., de Vet H.C.W., de Bie R.A., e.a., ‘The Delphi list; a criteria list for quality assessment of Randomized Clinical Trials for conducting systematic reviews developed bij Delphi consensus’,in: Journal of Clinical epidemiology, 51:12 (1998) p.1235-1241.
Hogeschool van Amsterdam, Fysiotherapie, Ingeborg Mulder, Gwenda van der Wal
17
Bijlage 1: Stroomdiagram instroom patiënten inspiratoire spierkrachttraining
Pimax >70
Nee Hartfalen
Geen indicatie insp. sp. training
dyspneu klachten
monddrukmeting Ja
Pimax <70
Indicatie insp. sp. training
Onderzoeksfase
Trainingsfase week 1
Trainingsfase week 2-12
Evaluatiefase
monddrukmeting
Threshold ™ trainer instellen
monddrukmeting
monddrukmeting
dyspneu score
Threshold ™ trainer instellen
dyspneu score
dyspneu score
Kwaliteit van leven score
Algemeen Uithoudingsvermogen
Hogeschool van Amsterdam, Fysiotherapie, Ingeborg Mulder, Gwenda van der Wal
2x daags 15 min trainen
dyspneu score
Kwaliteit van leven score
2x daags 15 min trainen
Algemeen Uithoudingsvermogen
18
Bijlage 2: Verklarende woordenlijst Ejectiefractie: hiermee word uitgedrukt hoeveel procent van het bloedvolume uit de ventrikel word gepompt. Ideopatisch gedilateerde cardiomyopathie : vergroting van de hartspier zonder aanwijsbare oorzaak. Incidentie: Het aantal nieuwe gevallen van een aandoening per tijdeseenheid, per duizend of per honderdduizend op een aantal van de bevollking. Ischemische cardiomyopathie: een verzwakking van de hartspier door een chronisch te kort aan zuurstof naar de hartspier. Dit word veroorzaakt door coronaire vaataandoeningen. NYHA klasse: Classificatie om de ernst van hartfalen te beschrijven, bestaande uit klasse I-IV) Hoe hoger de klasse, des te meer problemen de patiënten ondervinden. PEmax : de maximale expiratoire monddruk. Prevalentie: Het aantal gevallen van een aandoening per duizend of per honderdduizend op een specifiek moment in de bevolking. Vezelregeneratie: het volledig herstellen van de spiervezels zonder er wijzigingen in aan te brengen. Vezeltransformatie: het omzetten van spiervezels in andere spiervezeltypen
Hogeschool van Amsterdam, Fysiotherapie, Ingeborg Mulder, Gwenda van der Wal
19
