Samen sterk tegen bad bugs

November 2015 / vol. 3 / nr. 4

www.medidact.com/infectieziekten

Reaching for the stars De Nobelprijs voor Geneeskunde 2015 is enerzijds toegekend aan William C. Campbell en

Satoshi Ōmura voor hun nieuwe therapieën tegen rondwormen en anderzijds aan Youyou Tu voor haar onderzoek naar nieuwe behandelingen tegen malaria. Dit nieuws deed me terugdenken aan het boek The Beginner’s Guide to Winning the Nobel Prize, geschreven door Peter C. Doherty dat ik enkele jaren geleden las. Het boek is een must voor iedereen die geïnteresseerd is in infectieziekten en immunologie. Naast een persoonlijke biografie is het een mooie geschiedenis van de ontwikkeling van de cellulaire immunologie. Peter Doherty merkt op dat: “If we want our species to survive in the long term, human beings cannot afford to stop reaching for the stars.” Willen we als mensheid overleven dan moeten we steeds opnieuw grenzen verleggen en onszelf en daarmee de wereld om ons heen opnieuw uitvinden. Inspirerende voorbeelden hiervan kunt u terugvinden in dit nummer. Zo is recent een belangrijke mijlpaal gezet met het beschikbaar komen van twee nieuwe

hepatitis C-medicijnen ongeacht het fibrosestadium waar op de Nationale Hepatitisdag volop aandacht voor was. Hiermee wordt de eerste stap gezet op weg naar een hepatitis C-vrij Nederland. Voor behandeladviezen gaat u naar www.hcvrichtsnoer.nl. Een uniek centrum in oprichting is het OneHealth-consortium: een samenwerking van humane, veterinaire en agrarische onderzoeksgroepen, dat tot doel heeft te streven naar optimale gezondheid van mens en dier in een heilzame omgeving. Tot slot is er een nieuw initiatief in de vorm van een richtlijn om de opkomende azool­ resistentie bij aspergillose het hoofd te bieden. Kortom, ook nu weer zijn er vele parels in dit nummer die hopelijk inspireren tot grens­ verleggende en innovatieve acties.

Promotie: Klinisch farmaco­ logische kennis inzetten voor verbetering behandeling hepatitis C

5

Viruskenner – een educatiemodule ter preventie van virusinfecties

7

Nationale Hepatitisdag 2015

Namens de wetenschappelijke adviesraad,

9

Dr. Joop Arends, internist-infectioloog UMC Utrecht

Samen sterk tegen ‘bad bugs’

13

LATTE-studie – weg geopend van triple- naar duotherapie

Het Netherlands Centre for One Health – Antimicrobial Resistance is een consortium in oprichting, met als belangrijk onderwerp antibioticaresistentie en opererend vanuit het perspectief van zowel mens, dier als milieu. De bekende arts-microbioloog prof. dr. M.J.M. Bonten is een van de initiatiefnemers. “De universiteiten van Wageningen en Utrecht en de UMC’s van Utrecht en Rotterdam bespreken nu de governance-structuur en willen zo snel mogelijk alle andere universitaire instellingen hierbij betrekken. Het moet een open virtueel instituut worden met een gemeenschappelijke strategische onderzoeksagenda, waarbij iedereen kan deelnemen op basis van kwaliteit en relevante expertise.”

Congres TIMM – Trends in Medical Mycology

14 16

HCV-patiënten niet meer slechter af bij hiv-co-infectie Kamer internist-infectiologen opgericht binnen VIZ

17 UMC UTRECHT

Wie had 10 jaar geleden kunnen voorspellen dat carbapenemresistentie zich via plasmiden wereldwijd zo snel zou verspreiden? Of dat ebola zo’n probleem zou worden. Of Q-koorts? En dat MERS-CoV rondwaart in dromedarissen? “De komende 10 jaar worden we opnieuw door minimaal 5 van dit soort problemen verrast, dus zullen we een systeem moeten ontwikkelen waarmee je snel detecteert en adequaat reageert.” De oplossing ligt aldus Bonten in het One Health-concept: de collaboratieve inspanning van diverse disciplines om op lokaal, nationaal en mondiaal niveau te streven naar optimale gezondheid van mens en dier in een heilzame omgeving. Dit idee krijgt nu gestalte in het Netherlands Centre for One Health (NCOH). Arts-microbioloog en VICI-laureaat Marc Bonten is hoogleraar Moleculaire Epidemiologie van Infectieziekten en afdelingshoofd Medische Microbiologie in het UMC Utrecht. Daarnaast leidt hij daar de onderzoeksgroep Infectie­ ziekten en Epidemio­logie in het Julius Centrum voor Gezondheids­wetenschappen en Eerste­ lijns­ geneeskunde. Al sinds 1991 is

4

Internationaal advies over azoolresistente aspergillose

Redactioneel

Prof. dr. M.J.M. Bonten, arts-microbioloog UMC Utrecht

17 19

Column Teun Bousema Handvatten voor de aanpak van osteomyelitis

MEDIDACT | Infectieziekten

1

STRIBILD: KRACHTIGE 1-5 PRESTATIES BIJ HIV Stribild – Een langdurig effectieve STR met een integraseremmer en de Truvada-backbone1-3 In twee studies met naïeve HIV-patiënten behield 80% resp. 78% na 144 weken behandeling met Stribild een ondetecteerbare virale load1-3 In twee studies met HIV-patiënten die switchten van TVD+PI en TVD+NNRTI behield 86% resp. 82% na 96 weken behandeling met Stribild een ondetecteerbare virale load4,5

STD/NL/15-10/PM/1389 10/2015

STRIBILD is geïndiceerd voor de behandeling van infectie met het humaan immunodeficiëntievirus-1 (HIV-1) bij volwassenen in de leeftijd van 18 jaar en ouder die nog niet eerder zijn behandeld met antiretrovirale geneesmiddelen of die zijn geïnfecteerd met HIV-1 zonder bekende mutaties geassocieerd met resistentie tegen een van de drie antiretrovirale middelen in STRIBILD3 en is aanbevolen volgens de richtlijnen6,7

Gilead Sciences Netherlands B.V. Viñoly Tower, Claude Debussylaan 22, 1082 MD Amsterdam www.gilead.com Voor verkorte productinformatie zie elders in dit blad.

One Health anti­bioticaresistentie de rode draad in zijn loopbaan. Eerder dit jaar ontving hij de prestigieuze Excellence Award van de European Society of Clinical Micro­biology and Infectious Diseases.

Verschillende invalshoeken “Utrecht heeft de enige veterinaire faculteit, Wageningen de enige landbouwuniversiteit, dus logisch dat de decanen van Wageningen University, de Universiteit Utrecht en het daaraan verbonden UMC Utrecht het voortouw namen tot oprichting van het NCOH,” legt Bonten uit. Inmiddels is ook het Erasmus MC toegetreden. “Grote thema’s zijn op dit moment antimicrobiële resistentie (AMR) en opkomende infectieziekten, waarbij in beide thema’s interacties plaatsvinden tussen dierlijke reservoirs, ecosystemen en menselijke populaties. Vooral Utrecht doet veel onderzoek aan de interacties op het vlak van AMR, en binnen het NCOH is dit onderdeel inmiddels het verst ontwikkeld: de strategische onderzoeksgroep NCOHAMR. Vanuit Rotterdam is de viroloog prof. dr. Marion Koopmans hierbij betrokken, vanuit Wageningen veterinair viroloog prof. dr. Wim van der Poel en vanuit Utrecht de omgevings­ epidemioloog prof. dr. ir. Dick Heederik, gespecialiseerd in ‘healthy farming’ en prof. dr. Dik Mevius, gespecialiseerd in veterinaire antibioticaresistentie. Zelf vertegenwoordig ik in dit gezelschap het thema antibioticaresistentie vanuit humaan perspectief. Onze visie is dat het AMR-probleem via diverse oplossings­ gerichte invalshoeken moet worden aange-

Vijfjarenplan Is binnen de veterinaire sector het ‘radarsysteem’ voor resistentie goed ontwikkeld, zoals met steekproefsgewijze controles; in de menselijk populatie behoeft dat nog aanscherping. Ook de minister van VWS heeft dit geconcludeerd. Binnenkort komt zij met een vijfjarenplan tegen antibioticaresistente. Sinds kort werkt Bonten tevens bij het Centrum voor Infectieziektenbestrijding van het RIVM, waar hij in dit programma een rol gaat spelen. “We beschikken in Nederland over veel informatie, maar die is incompleet en het verzamelen ervan verloopt te ongestructureerd. De minister constateert terecht dat dit niet optimaal is om snel en adequaat te kunnen reageren op bedreigende AMR. We willen een systeem opzetten waarbij we voortdurend geïnformeerd blijven over veranderingen op het gebied van antibioticaresistentie in Nederland, zowel binnen zieken- en verpleeghuizen als daarbuiten en waarmee we goed inzicht krijgen in het antibioticagebruik.”

vier verschillende instituten hetzelfde beogen. Verhoging van impact begint in de samenwerking van disciplines van verschillende universiteiten en kennisinstellingen. Het gaat om een bundeling van academische expertise, een samenwerking gebaseerd op wetenschappelijke interesse, waarbij we aansluiting zoeken bij de private sector om samen naar oplossingen te zoeken. Het mag geen papieren tijger worden en er moet een duidelijke afstemming en synergie zijn van onderzoeksactiviteiten. Ook beogen we gezamenlijk succesvoller te zijn waar het gaat om subsidiewerving.” Het NCOH is primair gericht op Nederland, maar er bestaat een nauwe samenwerking tussen Europese ziekenhuizen voor het uitvoeren van klinische studies. “Een van de programma’s van het Europese Innovative Medicines Initiative (IMI) is het programma

NCOH-AMR moet een open instituut zijn waarin we echt excellente expertise uit heel Nederland willen bundelen om in gezamenlijkheid de problemen aan te pakken pakt. We hebben niet alleen nieuwe antibiotica nodig, maar ook werkzame alternatieven, bijvoorbeeld immuunmodulatie of antistoffen. Echter, voor innovatieve, nieuwe producten duurt het wel 10 jaar voordat ze daadwerkelijk kunnen worden toegepast bij de mens. Impact op kortere termijn draait om het ontwikkelen van betere, snellere diagnostiek. Vaak weten we niet eens zeker of sprake is van een bacteriële infectie en geven dan lukraak breed spectrum antibiotica; mogelijk bieden snelle biomarkers­ tests uitkomst. Ook willen we vanwege de ongewenste resistentie­ontwikkeling overmatig antibioticagebruik verder terugdringen, zogeheten ‘stewardship’. Een kwestie van zoeken naar de optimale balans. Ten slotte mikken we op betere infectiepreventie. Daar valt denk ik de grootste winst te behalen. Binnen dat kader valt ook vaccin­ ontwikkeling en het beter inzetten van bestaande vaccins. Omdat Nederland bij uitstek een ‘vaccin­land’ is, hebben we dat tot thema gemaakt. Ook in de dierhouderij zijn vaccins uitermate belangrijk.” Binnenkort gaat het NCOH-AMR officieel van start.

Geen papieren tijger “De samenwerking tussen humane, veterinaire en agrarische onderzoeksgroepen is nergens zo goed ontwikkeld als in Nederland,” weet Bonten. “We hebben duidelijk een voorbeeldfunctie. Voor AMR brengen we nu in kaart wie kunnen bijdragen aan het opstellen van onze onderzoekagenda’s en leggen we de eerste contacten, rekening houdend met allerlei bestuurlijke gevoeligheden. We moeten zien te voorkomen dat straks in Nederland drie à

New Drugs for Bad Bugs (ND4BB), dat in feite de hele keten bestrijkt van antibioticaontwikkeling tot klinische evaluatie. Vanuit Utrecht coördineren we het opzetten van een Europees netwerk voor klinisch onderzoek naar nieuwe antibiotica en ook antistoftherapieën.” Binnen ND4BB geeft Bonten leiding aan het onlangs met miljoenen euro’s gesubsidieerde project Combatting Bacterial Resistance in Europe (COMBACTE, COMBACTE CARE en COMBACTE MAGNET), waarin ook ErasmusMC, AMC en UMCG participeren. “We willen in elk Europees land een of meer ziekenhuisnetwerken creëren en het HCOHAMR-netwerk zal daar perfect inpassen.”

Farmaparticipatie Voor Nederland acht Bonten de AMRproblematiek vooralsnog hanteerbaar. “Uniek is wel dat ons relatief kleine, zeer dicht­bevolkte grondgebied ruimte biedt aan 42.000 veehouderijen, die er jaarlijks bijna 200.000 kg antibiotica doorheen jagen. Die enorme aantallen dieren zijn economisch belangrijk, maar stellen ons voor de uitdaging mens en dier en leefomgeving op een duurzame wijze gezond te houden. Tot voor kort werden veterinaire antibiotica veelvuldig toegepast ter bevordering van snellere lichaamsgroei, hetgeen nu al jaren verboden is, terwijl we het therapeutisch antibiotica­ gebruik in Nederland in nog geen vier jaar tijd met zo’n 60% hebben weten te reduceren. We lopen mondiaal voorop met het ontwikkelen van ‘healthy farming’ principes. Helaas lijkt daarmee de reductiegrens wel bereikt, want zodra enkele dieren ziek zijn is men vaak gedwongen de hele megastal te behandelen.”

Is het genoeg? “Het probleem is dat de relatie tussen antibioticagebruik in de (pluim)veehouderij en de opkomst van AMR bij mensen nog steeds niet goed is vastgesteld. Maar zeker is dat er interacties bestaan tussen dierlijke en menselijk micro-organisme­reservoirs, dus we moeten onderzoeken in hoeverre die 60% antibiotica­reductie bij dieren tot meetbare effecten heeft geleid voor wat betreft AMR bij de mens. Dat zal lastig worden, want de aantallen dragers van resistente micro-organismen blijven betrekkelijk gering – al zwermen er inmiddels heel wat bacteriën rond die extended-spectrum bèta-lactamase (ESBL) produceren. Op wereldniveau lijkt het probleem snel erger te worden nu er ESBLbacteriën opduiken die ook resistent zijn tegen de laatste linie: carba penems. Zodra deze ‘bugs’ terechtkomen in het dierreservoir kunnen we moeilijk voorspellen wat voor effecten dat zal gaan hebben op mensen. We moeten dan terugvallen op middelen waarvan de werkzaamheid nooit goed is vastgesteld. Juist daarom wordt het NCOH-AMR een cruciale factor: we brengen alle expertise van mensen die zich hiermee in Nederland bezighouden bijeen en zetten een infrastructuur op om nieuwe middelen snel te kunnen testen, in nauwe samen­werking met de farmaceutische industrie en clinici. Ondanks dat voor de farmaceutische industrie voor de ontwikkeling van nieuwe antibiotica geen goed verdien­ model mogelijk is, is het opmerkelijk dat enkele grote bedrijven bereid waren met veel eigen kapitaal in IMI te participeren. Blijkbaar vinden ze dit een zinvolle investering en zitten er veelbelovende middelen in de pijplijn.” Dr. J.H. van Dierendonck, wetenschapsjournalist

ISSN 2215-0021 November 2015, vol. 3 - nr. 4 Wetenschappelijke adviesraad Dr. J.E. Arends, internist-infectioloog UMC Utrecht, prof. dr. C.A.B. Boucher, medisch microbioloog Erasmus MC, prof. dr. D.M. Burger, ziekenhuisapotheker Radboudumc, prof. dr. A.I.M. Hoepelman, internist-infectioloog UMC Utrecht, dr. R.J. de Knegt, specialist MDL Erasmus MC, dr. J.F.G.M. Meis, medisch microbioloog Canisius Wilhelmina ziekenhuis, dr. H.W. Reesink, specialist MDL AMC Amsterdam, dr. M. van der Valk, internist-infectioloog AMC Amsterdam Aan dit nummer werkten mee dr. J.H. van Dierendonck, drs. D. Dresden, mw. mr. C. de Koning, drs. F. van Wijck Redactie Van Zuiden Communications Redactie Medidact Infectieziekten Mw. drs. R.B. Mouton-Verschoor Postbus 2122 2400 CC Alphen aan den Rijn 0172-476191 [email protected] Uitgever en advertenties Van Zuiden Communications Donald Mackay 0172-476191 [email protected] Abonnementen Voor Nederland en België aanmelden via de uitgever: € 101,– per jaar, ex 6% BTW Adreswijzigingen Tel. 035-6955355, [email protected] Opmaak HGPDESiGN Drukwerk Mediacenter Rotterdam Medidact Infectieziekten is een multimediaal concept dat de specialist en andere geïnteresseerden middels vak- en congresnieuws snel op de hoogte brengt van belangrijke ontwikkelingen binnen het vakgebied. Medidact Infectieziekten biedt u wekelijks nieuws, een tweemaandelijkse e-nieuwsbrief, congres e-nieuwsbrieven, video-updates en de krant Medidact Infectieziekten. Via een gedrukte krant en op digitale wijze via onze App voor de smartphone/tablet en een e-nieuwsbrief bent u snel bij. De krant Medidact Infectieziekten verschijnt vijf maal per jaar en wordt kosteloos toegezonden aan internist-infectiologen, arts-assistenten, medisch microbiologen, MDL-artsen en ziekenhuisapothekers. Disclaimer Medidact Infectieziekten bestaat grotendeels uit bijdragen van wetenschapsjournalisten. Noch de redactie, noch de wetenschappelijke adviesraad, noch de uitgever van Medidact Infectieziekten International kan aansprakelijk worden gesteld voor de meningen en beweringen in deze uitgave. Voor de meningen en beweringen die deel uitmaken van gesigneerde artikelen zijn alleen de vermelde auteurs en commentatoren verantwoordelijk. In (artikelen op basis van) vraaggesprekken is de geïnterviewde verantwoordelijk voor zijn uitingen. De verantwoordelijkheid voor de inhoud van de advertenties en de mededelingen met een commercieel karakter ligt bij de adverteerder. Interviews of artikelen binnen rubrieken als korte berichten, congresnieuws en referaten kunnen tot stand komen met een educational grant van een farmaceutisch bedrijf. Indien dit het geval is, wordt het expliciet vermeld. Artsen die informatie uit de artikelen in de praktijk brengen, worden geacht vooraf de juistheid ervan te hebben gecontroleerd. De aansprakelijkheid voor medische handelingen die voortkomen uit de toepassing van correcte of foutieve informatie berust geheel bij de arts die deze handeling verricht. Transparantie Om transparantie te bieden in eventueel conflicterende belangen verwijzen we naar www.transparantieregister.nl Copyright ©2015, Van Zuiden Communications Overname van tekst of foto’s uit Medidact Infectieziekten of gedeelten daarvan, is niet toegestaan zonder voorafgaande toestemming van de uitgever.

MEDIDACT | Infectieziekten

3

Aspergillose

Korte berichten Plan van aanpak voor HCV Tijdens de eerste Nationale Hepatitisdag werd vorig jaar besloten om een Nationaal Hepatitis Plan te ontwikkelen. Op 1 oktober jongstleden vond in de Beurs van Berlage in Amsterdam de tweede Nationale Hepatitisdag plaats. Een initiatiefgroep vanuit het RIVM presenteerde een concept voor dit Plan. Het concept van het Nationaal Hepatitis Plan omvat drie thema’s: screening en vroegopsporing, zorg en behandeling en kennis en onderzoek. Tijdens de tweede Nationale Hepatitisdag sprak 85% van de aanwezige zorgprofessionals zich uit voor het Plan. Totaal 28.000 Nederlanders zijn geïnfecteerd met het hepatitis C-virus (HCV). Onderhandelingen tussen geneesmiddelenfabrikanten en het ministerie van VWS hebben het recent mogelijk gemaakt dat nieuwe geneesmiddelen voor de behandeling van HCV in alle stadia van deze ziekte vergoed kunnen worden vanuit het basispakket van de zorgverzekering. Deze middelen maken genezing van deze aandoening bij nagenoeg alle patiënten mogelijk. www.virology-education.nl

Internationaal advies over azoolresistente aspergillose Er is nog steeds een gebrek aan kennis over het ontstaan van azoolresistentie bij Aspergillus fumigatus. Ook ontbreekt de ervaring met de behandeling van patiënten met een dergelijke infectie. De opkomende resistentie die gepaard gaat met slechtere uitkomsten, vormde voor een internationaal expertpanel – waaronder enkele Nederlandse auteurs – de reden voor het opstellen van een rapport met enkele praktische aanbevelingen. Bij kweekpositieve gevallen is het altijd nodig om een in-vitrotest naar de susceptibiliteit uit te voeren, indien een antifungale behandeling overwogen wordt. Er bestaan verschillende resistentiepatronen, waarbij multi-azool- en pan-azoolresistentie vaker voorkomt dan resistentie tegen één triazool.

Behandeladviezen In geval van een bevestigde invasieve pulmonale aspergillose ten gevolge van een azoolresistente Aspergillus wordt geadviseerd om te switchen van voriconazol naar liposomaal amfotericine B (L-AmB; Ambisome®). In regio’s met resistentiepercentages van ≥ 10% in de omgeving bestaat er een voorkeur voor de combinatie van voriconazol en echinocandine of L-AmB als initiële behandeling. Alle experts van dit rapport adviseerden om L-AmB te gebruiken ter behandeling van een aspergillose in het centrale zenuwstelsel, die vermoedelijk het gevolg is van een azool­ resistente Aspergillus. Hierbij kan een tweede

Adviezen voor varicellavaccinatie bij hiv De humorale immuunrespons tegen het varicellavaccin wordt het beste opgewekt, als kinderen met een perinatale hiv-infectie hun eerste dosis ≥ 3 maanden na het starten van de cART krijgen. Dat stond in een recente publicatie van de Pedi­ atric HIV/AIDS Cohort Study (PHACS). Bij hiv-1-geïnfecteerde kinderen met CD 4% ≥ 15% worden 2 doses van levend-verzwakt varicellavaccin aanbevolen. De PHACS analyseerde de prevalentie en persistentie van antilichamen bij 432 geïmmuniseerde kinderen met perinatale hiv en het verband daarvan met het aantal vaccinaties, cART en hiv-status. De controlegroep bestond uit 221 hiv-negatieve kinderen. 82% van de kinderen met perinatale hiv en 97% van de hiv-negatieve kinderen waren seropositief voor varicella (p < 0,001). Seropositiviteit na vaccinatie met 1 dosis was bij hiv-geïnfecteerde en niet-geïnfecteerde kinderen respectievelijk 100% na een periode van < 3 jaar (beide groepen), 73 en 100% na 3-7 jaar (p < 0,05) en 77 en 97% na ≥ 7 jaar (p < 0,01). Clin Infect Dis., 18 september 2015

Nobelprijs voor behandel­ methodes infectieziekten De Nobelprijs voor de Geneeskunde gaat dit jaar naar de Ier William C. Campbell en Satoshi Ōmura uit Japan vanwege hun ontdekkingen in het kader van de behandeling van bepaalde infecties die worden veroorzaakt door rond­wormen. Campbell en Ōmura hebben een medicijn ontwikkeld dat volgens de Nobelstichting een revolutie teweegbrengt in de behandeling van sommige ernstige parasitaire infecties. De Chinese Youyou Tu krijgt de Nobelprijs voor de ontwikkeling van een nieuwe malaria-­behandelmethode. Youyou Tu ontdekte dat een Chinees plantje, de zomer­ alsem, bijzonder goed werkt tegen malaria. NOS.nl, 5 oktober 2015

4

MEDIDACT | Infectieziekten

VERKORTE PRODUCTINFORMATIE STRIBILD® SAMENSTELLING: 150 mg elvitegravir, 150 mg cobicistat, 200 mg emtricitabine en 245 mg tenofovirdisoproxil FARMACEUTISCHE VORM: filmomhulde tablet INDICATIES EN DOSERING: Behandeling van infectie met het humaan immunodeficiëntievirus-1 (HIV-1) bij volwassenen in de leeftijd van 18 jaar en ouder die nog niet eerder zijn behandeld met antiretrovirale geneesmiddelen of die zijn geïnfecteerd met HIV-1 zonder bekende mutaties geassocieerd met resistentie tegen een van de drie antiretrovirale middelen in Stribild, 1 tablet eenmaal daags innemen met voedsel. Voor speciale patiëntgroepen en lever- en nierfunctiestoornissen: zie SmPC. CONTRA-INDICATIES: Overgevoeligheid voor de werkzame stoffen of voor één van de hulpstoffen. Patiënten die eerder met de behandeling met tenofovirdisoproxilfumaraat zijn gestopt vanwege nefrotoxiciteit. Gelijktijdige toediening met de volgende geneesmiddelen vanwege het potentieel voor ernstige en/of levensbedreigende voorvallen of verlies van virologische respons en mogelijke resistentie tegen Stribild: alfa-1adrenoreceptorantagonisten: alfuzosine; antiaritmica: amiodaron, kinidine; anticonvulsiva: carbamazepine, fenobarbital, fenytoïne; antimycobacteriële middelen: rifampicine; ergotderivaten: dihydro-ergotamine, ergometrine, ergotamine; gastro-intestinale motiliteitsmiddelen: cisapride; kruidengeneesmiddelen: St. Janskruid (Hypericum perforatum); HMG-Co-A-reductaseremmers: lovastatine, simvastatine; neuroleptica: pimozide; PDE-5-remmers: sildenafil voor de behandeling van pulmonale arteriële hypertensie; sedativa/hypnotica: oraal toegediend midazolam, triazolam. BIJZONDERE WAARSCHUWINGEN EN VOORZORGEN BIJ GEBRUIK: Stribild is geïndiceerd voor gebruik als een volledig regime voor de behandeling van HIV-1-infectie en mag niet met andere antiretrovirale middelen worden gebruikt. Stribild dient niet gelijktijdig toegediend te worden met andere geneesmiddelen die tenofovirdisoproxil (als fumaraat), lamivudine of adefovirdipivoxil bevatten, die worden gebruikt voor de behandeling van infectie met het hepatitis B-virus. Vrouwelijke patiënten die zwanger kunnen worden, moeten ofwel een hormonaal anticonceptivum gebruiken dat ten minste 30 µg ethinyloestradiol bevat en dat norgestimaat als het progestageen bevat, ofwel een alternatieve, betrouwbare anticonceptiemethode toepassen. Gelijktijdige toediening van Stribild met orale anticonceptiva die andere progestagenen dan norgestimaat bevatten, is niet onderzocht en dient daarom te worden vermeden. Patiënten die eerder met de behandeling met tenofovirdisoproxilfumaraat zijn gestopt vanwege nefrotoxiciteit, met of zonder reversie van de effecten na het stoppen, mogen niet worden behandeld met Stribild. De creatinineklaring, de glucose in de urine en het eiwit in de urine dienen vóór en tijdens (tijdens: ook het serumfosfaatgehalte) de behandeling te worden gecontroleerd. De behandeling met Stribild mag niet worden gestart bij patiënten met een creatinineklaring < 70 ml/min.. Patiënten die een bevestigde stijging van serumcreatinine met meer dan 26,5 µmol/l (0,3 mg/dl) ten opzichte van de uitgangswaarde hebben, moeten nauwlettend worden gecontroleerd op de veiligheid voor de nieren. Gebruik van Stribild moet vermeden worden bij gelijktijdig of recent gebruik van een nefrotoxisch geneesmiddel. Patiënten met chronische hepatitis B of C die antiretrovirale therapie krijgen, lopen een verhoogd risico op ernstige en potentieel fatale leverbijwerkingen. Voor verdere informatie zie SmPC. INTERACTIES MET ANDERE GENEESMIDDELEN EN ANDERE VORMEN VAN INTERACTIE: Voor een compleet overzicht en informatie over geneesmiddeleninteracties van Stribild met potentieel gelijktijdig gebruikte geneesmiddelen, zie SmPC VRUCHTBAARHEID, ZWANGERSCHAP EN BORSTVOEDING: Geen gegevens beschikbaar

middel worden toegevoegd, waarbij een voorkeur voor flucytosine bestond. Ter behandeling van chronische pulmonale aspergillose als gevolg van een pan-azool­ resistente Aspergillus wordt een intraveneuze behandeling met micafungine of L-AmB aanbevolen, gegeven als intermitterende of continue behandeling.

Onderzoek gewenst Er is dringend onderzoek gewenst naar de lokale en nationale surveillance, waarbij resistentiepatronen in de klinische setting en omgeving geïdentificeerd worden. Daarnaast zijn studies gewenst naar snelle diagnostiek en is er behoefte aan een betere kwaliteit van de klinische uitkomstdata en een beter begrip van de factoren die invloed hebben op de resistentieontwikkeling. Ten slotte zijn nieuwe orale geneesmiddelen gewenst die geen onderdeel uitmaken van de genees­ middelenklasse van de azolen. Verweij PE, Ananda-Rajah M, Andes D, et al. International expert opinion on the management of infection caused by azole-resistant Aspergillus fumigatus. Drug Resist Updat. 2015;21-22:30-40.

Drs. D. Dresden, arts/wetenschapsjournalist

omtrent vruchtbaarheid bij mensen. Stribild mag alleen tijdens zwangerschap worden gebruikt wanneer potentiële voordeel opweegt tegen potentiële risico. Stribild mag niet worden gebruikt in de periode dat borstvoeding wordt gegeven. BIJWERKINGEN: Zeer vaak: hypofosfatemie, hoofdpijn, duizeligheid, diarree, braken, misselijkheid, huiduitslag, verhoogd creatinekinase, asthenie. Vaak: neutropenie, , allergische reactie, hyperglykemie, hypertriglyceridemie, verminderde eetlust, slapeloosheid, ongewone dromen, verhoogde amylasespiegels waaronder verhoogde pancreasamylasespiegels, verhoogde serumlipasespiegels, abdominale pijn, dyspepsie, obstipatie, abdominale distensie, flatulentie, verhoogde transaminasen, hyperbilirubinemie, vesiculobulaire uitslag, pustuleuze uitslag, maculopapulaire uitslag, jeuk, urticaria, huidverkleuring, verhoogd bloedcreatinine, pijn, vermoeidheid. Zie voor overige bijwerkingen de SmPC. FARMACOTHERAPEUTISCHE GROEP: antivirale middelen voor systemisch gebruik; antivirale geneesmiddelen voor de behandeling van HIV-infecties, combinaties, ATC-code: J05AR09 AFLEVERSTATUS: U.R. PRIJS: Zie Z-index VERGUNNING: EU/1/13/830/001-002 REGISTRATIEHOUDER: Gilead Sciences International Ltd, Verenigd Koninkrijk LOKALE VERTEGENWOORDIGER: Gilead Sciences Netherlands B.V., Claude Debussylaan 22, 1082 MD Amsterdam DATUM: deze tekst is het laatst herzien in oktober 2015. Voor de volledige productinformatie zie de geregisteerde Samenvatting van de Productkenmerken (SmPC). Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Daardoor kan snel nieuwe veiligheidsinformatie worden vastgesteld. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden bij Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb Website: www.lareb.nl of Gilead Sciences Netherlands B.V. Tel: 020-718-3698 e-mail: [email protected] Referenties: 1. SmPC STRIBILD. Available at http://www.ema.europa.eu. 2. Wohl D, et al. JAIDS 2014; 65 (3): e119-121 (wk 144 data 102: 80%). 3. Clumeck N, et al. JAIDS 2014; 65 (3): e121-124 (wk 144 data 103: 78%) 4. Arribas et al. HIV Medicine 2015: 16 (Suppl. 2): 12 P1 5. Pozniak et al. HIV Medicine 2015: 16 (Suppl. 2): 13 P5 6. United States Department of Health & Human Services (DHHS) treatment options April 2015. Available at www.aidsinfo.nih.gov/guidelines 7. European AIDS Clinical Society (EACS) Guidelines 2014 (Version 7.1). Available at http://www.europeanaidsclinicalsociety.org.

STD/NL/15-10/PM/1389 10/2015

de concentratie van het statine, wat het risico op myopathie en rabdomyolyse verhoogt. Harvoni bevat de azokleurstof zonnegeel FCF aluminiumpigment (E110), die allergische reacties kan veroorzaken. Het bevat ook lactose. Bijwerkingen: Zeer vaak: hoofdpijn, vermoeidheid. Afleverstatus: U.R. Registratie: EU/1/14/958/001-002. Registratiehouder: Gilead Sciences International Ltd, Cambridge, CB21 6GT, Verenigd Koninkrijk. Raadpleeg altijd de volledige Samenvatting van de Productkenmerken voor de uitgebreide productinformatie van Harvoni.

VERKORTE PRODUCTINFORMATIE HARVONI®H Samenstelling: 90 mg ledipasvir en 400 mg sofosbuvir per filmomhulde tablet. Farmacotherapeutische categorie: direct werkend antiviraal middel, ATC code: nog niet toegewezen. Farmaceutische vorm: filmomhulde tabletten. Therapeutische indicaties: Chronische hepatitis C (CHC) bij volwassenen. Dosering en wijze van toediening: 1 tablet eenmaal daags met of zonder voedsel. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor de werkzame stoffen of voor één van de hulpstoffen. Gelijktijdige toediening met rosuvastatine of St. Janskruid (Hypericum perforatum). Waarschuwingen/voorzorgen: Harvoni mag niet gelijktijdig worden toegediend met andere geneesmiddelen die sofosbuvir bevatten. Geneesmiddelen die krachtige inductoren van P glycoproteïne (P gp) zijn (bijv. rifampicine, carbamazepine en fenytoïne), mogen niet samen met Harvoni worden gebruikt. Gelijktijdige toediening van Harvoni met HMG CoA reductaseremmers (statines) kan leiden tot een significante stijging van

2015-01-19 Harvoni SmPC_192x54mm.indd 1

VERKORTE PRODUCT INFORMATIE SOVALDI® H Voordat u dit geneesmiddel voorschrijft, dient u de Samenvatting van de productkenmerken (SPC) te raadplegen. SAMENSTELLING: 400 mg sofosbuvir FARMACEUTISCHE VORM: filmomhulde tablet INDICATIES EN DOSERING: Sovaldi is geïndiceerd in combinatie met andere geneesmiddelen voor de behandeling van chronische hepatitis C (CHC) bij volwassenen. Therapie met Sovaldi moet worden gestart en gecontroleerd door een arts die ervaren is in de behandeling van patiënten met CHC. De aanbevolen dosering is één tablet van 400 mg, oraal ingenomen, eenmaal daags met voedsel. Zie SmPC voor compleet overzicht van de verschillende combinatietherapieën met Solvadi. Ouderen: Geen aanpassing van de dosering nodig. Patiënten met nierfunctiestoornissen: Geen aanpassing van de dosering nodig bij lichte of matig-ernstige nierfunctiestoornis. De veiligheid en de juiste dosis van Sovaldi zijn niet vastgesteld bij patiënten met een ernstige nierfunctiestoornis of een terminale nieraandoening. Patiënten met leverfunctiestoornissen: Geen aanpassing van de dosering nodig voor patiënten met een lichte, matig-ernstige of ernstige leverfunctiestoornis. De veiligheid en werkzaamheid zijn niet vastgesteld bij patiënten met gedecompenseerde cirrose. Patiënten die wachten op een levertransplantatie: De duur van toediening van Sovaldi bij patiënten die wachten op een levertransplantatie moet worden bepaald op basis van een beoordeling van de mogelijke voordelen en risico’s voor de individuele patiënt. Pediatrische patiënten: De veiligheid en werkzaamheid van Sovaldi bij kinderen en adolescenten in de leeftijd van < 18 jaar zijn nog niet vastgesteld. Er zijn geen gegevens beschikbaar. CONTRA-INDICATIES: Overgevoeligheid voor de werkzame stof of voor één van hulpstoffen. BIJZONDERE WAARSCHUWINGEN EN VOORZORGEN BIJ GEBRUIK: Sovaldi wordt niet aanbevolen als monotherapie en moet worden voorgeschreven in combinatie met andere geneesmiddelen voor de behandeling van hepatitis C infectie. Als de andere geneesmiddelen die in combinatie met Sovaldi worden gebruikt, definitief worden gestaakt, moet Sovaldi ook worden gestaakt. Raadpleeg vóór het starten van een therapie met Sovaldi de SmPC van gelijktijdig voorgeschreven geneesmiddelen. Ernstige bradycardie en hartblok: Er zijn gevallen van ernstige bradycardie en hartblok waargenomen bij gelijktijdig gebruik van Solvadi in combinatie met Daklinza en amiodaron, met of zonder andere geneesmiddelen die de hartslag vertragen. Omdat de gevallen potentieel levensbedreigend zijn, mag amiodaron bij patiënten die Solvadi + Daklinza gebruiken, uitsluitend worden gebruikt wanneer andere antiaritmische behandeling niet worden verdragen of gecontra-indiceerd zijn. Patiënten die in de afgelopen maanden zijn gestopt met amiodaron en beginnen met Solvaldi + Daklinza dienen aan geschikte monitorig te worden onderworpen. Zie voor meer informatie de SmPC. Eerder behandelde patiënten geïnfecteerd met HCV genotype 1, 4, 5 en 6: De optimale behandelingsduur voor deze patiëntengroep is niet vastgesteld in een fase 3-onderzoek bij eerder behandelde patiënten. Het dient overwogen te worden om deze patiënten te behandelen en de duur van de behandeling met sofosbuvir, peginterferon alfa en ribavirine na 12 weken eventueel te verlengen tot maximaal 24 weken; vooral voor die subgroepen die één of meer aspecten vertonen die in het verleden geassocieerd waren met lagere responspercentages op interferongebaseerde behandelingen. Behandeling van patiënten geïnfecteerd met HCV genotype 5 of 6: Er is slechts een zeer beperkte hoeveelheid klinische gegevens die het gebruik van Sovaldi bij patiënten geïnfecteerd met HCV genotype 5 of 6 ondersteunen. Interferonvrije behandeling voor infectie met HCV genotype 1, 4, 5 en 6: Het optimale regime en de optimale behandelingsduur zijn niet vastgesteld in fase 3-onderzoeken voor interferonvrije regimes met Sovaldi voor patiënten geïnfecteerd met HCV genotype 1, 4, 5 en 6. Dergelijke regimes dienen alleen te worden gebruikt voor patiënten die intolerant zijn of niet in aanmerking komen voor behandeling met interferon en die dringend een behandeling nodig hebben. Gelijktijdige toediening met andere direct werkende antivirale middelen tegen HCV: Sovaldi mag alleen gelijktijdig met andere direct werkende antivirale geneesmiddelen worden toegediend indien op basis van de beschikbare gegevens het voordeel geacht wordt op te wegen tegen de risico’s. Er zijn geen gegevens beschikbaar die gelijktijdige toediening van Sovaldi en telaprevir of boceprevir ondersteunen. Een dergelijke gelijktijdige toediening wordt niet aanbevolen. Zwangerschap en gelijktijdig gebruik met ribavirine: Bij gebruik van Sovaldi in combinatie met ribavirine of peginterferon alfa/ribavirine moeten vrouwen die zwanger kunnen worden of hun mannelijke partners een effectieve vorm van anticonceptie toepassen tijdens de behandeling en gedurende een periode na de behandeling. Gebruik met krachtige P gp inductoren: Geneesmiddelen die krachtige inductoren van P glycoproteïne (P gp) in de darm zijn (bijv. rifampicine, St. Janskruid [Hypericum perforatum], carbamazepine en

Referencties 1. HARVONI Summary of Product Characteristics, November 2014. 2. EASL Clinical Practice Guidelines. April 2014. Available at: http://www.easl.eu/_newsroom/latest-news/easl-recommendationson-treatment-of-hepatitis-c-2014. 3. Afdhal N et al. N Engl J Med 2014;370:1889–1898. 4. Afdhal N et al. N Engl J Med 2014;370:1483–1493. 5. Kowdley KV et al. N Engl J Med 2014;370:1879–1888. H Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Daardoor kan snel nieuwe veiligheidsinformatie worden vastgesteld. Beroeps­ beoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden bij Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb Website: www.lareb.nl Of Gilead Sciences Netherlands B.V. Tel: 020 718 3650 Fax: 020 718 3651 e­mail: [email protected]

19-01-15 17:12

fenytoïne), kunnen leiden tot een significante daling van de plasmaconcentratie van sofosbuvir, wat resulteert in een verminderd therapeutisch effect van Sovaldi. Dergelijke geneesmiddelen dienen niet samen met Sovaldi te worden gebruikt. Nierfunctiestoornis: De veiligheid van Sovaldi is niet onderzocht bij patiënten met een ernstige nierfunctiestoornis (eGFR < 30 ml/min/1,73 m2) of ESRD die hemodialyse vereist. Bovendien is de juiste dosis niet vastgesteld. Raadpleeg de SmPC van ribavirine voor patiënten met een creatinineklaring (CrCl) < 50 ml/min. Gelijktijdige infectie met HCV/HBV (hepatitis B virus): Er zijn geen gegevens over het gebruik van Sovaldi bij patiënten met een gelijktijdige infectie met HCV/HBV. INTERACTIES MET ANDERE GENEESMIDDELEN EN ANDERE VORMEN VAN INTERACTIE: Voor een compleet overzicht en informatie over geneesmiddeleninteracties van Sovaldi met potentieel gelijktijdig gebruikte geneesmiddelen, zie SmPC. VRUCHTBAARHEID, ZWANGERSCHAP EN BORSTVOEDING: Het heeft de voorkeur het gebruik van Sovaldi te vermijden tijdens de zwangerschap en tijdens de periode dat borstvoeding wordt gegeven. Bij gebruik van Sovaldi in combinatie met ribavirine of peginterferon alfa/ribavirine moet uiterste voorzichtigheid worden betracht om een zwangerschap te vermijden bij vrouwelijke patiënten en bij vrouwelijke partners van mannelijke patiënten. Significante teratogene en/of embryocide effecten zijn aangetoond bij alle diersoorten die aan ribavirine werden blootgesteld. Vrouwen die zwanger kunnen worden of hun mannelijke partners moeten een effectieve vorm van anticonceptie toepassen tijdens de behandeling en gedurende een periode na beëindiging van de behandeling, zoals wordt aanbevolen in de SmPC van ribavirine. BEÏNVLOEDING VAN DE RIJVAARDIGHEID EN VAN HET VERMOGEN OM MACHINES TE BEDIENEN: Sovaldi heeft matige invloed op de rijvaardigheid en op het vermogen om machines te bedienen. Patiënten dienen ingelicht te worden over het feit dat er melding is gemaakt van vermoeidheid en concentratiestoornis, duizeligheid en wazig zien tijdens behandeling met sofosbuvir in combinatie met peginterferon alfa en ribavirine. BIJWERKINGEN: Sovaldi is voornamelijk onderzocht in combinatie met ribavirine, met of zonder peginterferon alfa. In deze context zijn er geen specifieke geneesmiddelbijwerkingen van sofosbuvir vastgesteld. De meest voorkomende geneesmiddelbijwerkingen die optreden bij patiënten die een behandeling met sofosbuvir en ribavirine of met sofosbuvir, ribavirine en peginterferon alfa krijgen, waren vermoeidheid, hoofdpijn, misselijkheid en slapeloosheid. Zeer vaak voorkomende bijwerkingen sofosbuvir en ribavirine: verlaagd hemoglobine, slapeloosheid, hoofdpijn, misselijkheid, verhoogd bilirubine in het bloed, vermoeidheid, prikkelbaarheid. Vaak voorkomende bijwerkingen: nasofaryngitis, anemie, depressie, concentratiestoornis, dyspneu, inspanningsdyspneu, hoesten, abdominale klachten, obstipatie, dyspepsie, alopecia, droge huid, jeuk, artralgie, rugpijn, spierspasmen, myalgie, pyrexie, asthenie. Zeer vaak voorkomende bijwerkingen sofosbuvir, ribavirine en peginterferon alfa: anemie, neutropenie, verlaagde lymfocytentelling, verlaagde trombocytentelling, verminderde eetlust, slapeloosheid, duizeligheid, hoofdpijn, dyspneu, hoesten, diarree, misselijkheid, braken, verhoogd bilirubine in het bloed, huiduitslag, jeuk, artralgie, myalgie, koude rillingen, vermoeidheid, influenza achtige ziekte, prikkelbaarheid, pijn, pyrexie. Vaak voorkomende bijwerkingen: gewichtsverlies, depressie, angst, agitatie, migraine, geheugenstoornis, concentratiestoornis, wazig zien, inspanningsdyspneu, obstipatie, droge mond, gastro oesofageale reflux, haaruitval, droge huid, rugpijn, spierspasmen, pijn op de borst, asthenie. Hartritmestoornissen: ernstige bradycardie en hartblok bij gelijktijdig gebruik Sovaldi + Daklinza en amiodaron en/of andere hartslag vertragende geneesmiddelen. FARMACOTHERAPEUTISCHE GROEP: Direct werkend antiviraal middel, ATC-code: J05AX15 AFLEVERSTATUS: U.R. PRIJS: Zie Z-index VERGUNNING: EU/1/13/894/001-002 REGISTRATIEHOUDER: Gilead Sciences International Ltd., Verenigd Koninkrijk LOKALE VERTEGENWOORDIGER: Gilead Sciences Netherlands B.V., Claude Debussylaan 22, 1082 MD Amsterdam DATUM: deze tekst is het laatst herzien in september 2015. Voor de volledige productinformatie zie de geregisteerde Samenvatting van de Productkenmerken. H Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Daardoor kan snel nieuwe veiligheidsinformatie worden vastgesteld. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden bij Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb Website: www.lareb.nl of Gilead Sciences Netherlands B.V. Tel: 020-718-3698 e-mail: [email protected]

Behandeling hepatitis C verbeteren

Klinisch farmacologische kennis inzetten om behandeling hepatitis C te verbeteren Een infectie met het hepatitis C-virus (HCV) kan leiden tot een langdurige ontsteking in de lever met levercirrose of hepatocellulair carcinoom als gevolg. Door behandeling met een combinatie van geneesmiddelen kan een patiënt van deze infectie genezen. Het belangrijkste doel van dit proefschrift is het toepassen van klinische farmacologie bij de behandeling van HCV-infecties en te evalueren of en hoe dit kan leiden tot een veiligere en effectieve behandeling van HCV. Het proefschrift bestaat uit vier delen, met speciale aandacht voor het meten van de concentraties ribavirine in bloed en interacties met de eerste ‘direct-acting antivirals’ (DAA’s).

Het proefschrift begint met een overzicht van de klinische farmacologie van de geneesmiddelen voor de behandeling van HCV die we tot onze beschikking hadden op 1 januari 2014. Ook komen farmacokinetiek en farmacodynamiek aan bod in bijzondere patiëntengroepen, zoals patiënten met levercirrose of nierfunctiestoornissen, patiënten met een gecombineerde HCV/hiv-co-infectie en kinderen.

gebruikt kunnen worden voor TDM en geven we hiervoor afkapwaarden. Dit geeft de mogelijkheid om al vroeg in de therapie een eventuele aanpassing te doen. We hebben zelfs een concept ontwikkeld om al vóór de start van de behandeling met ribavirine de juiste dosering voor een individuele patiënt te kunnen vaststellen. Dit op basis van TDM na een testdosis van ribavirine die is gebaseerd op lichaamsgewicht. Tot slot is gekeken naar de relatie tussen de concentratie ribavirine en effect/toxiciteit als ribavirine onderdeel is van ‘triple’-therapie (wanneer er een DAA is toegevoegd aan peginterferon en ribavirine). We hebben het therapeutische gebied voor ribavirine kunnen definiëren voor deze situatie.

Therapeutic drug monitoring

Interactieonderzoeken

De focus ligt in het tweede deel van het proefschrift op ‘therapeutic drug monitoring’: het meten van de concentratie van ribavirine gevolgd door een eventuele dosisaanpassing, om de respons op therapie te vergroten. Bekend is dat de concentraties ribavirine gerelateerd zijn aan zowel de effectiviteit (halen van een ‘sustained viral response’ (SVR)) als aan toxiciteit (anemie). In vier hoofdstukken komen verschillende aspecten van TDM van ribavirine aan bod. Zo hebben we gevonden dat patiënten met een HCV/hiv-co-infectie lagere concentraties ribavirine hebben dan patiënten met een HCV-mono-infectie. Patiënten met een co-infectie kunnen mogelijk profiteren van het doen van TDM. Ook hebben we onderzocht of ribavirine concentraties afgenomen voor ‘steady-state’ al

In het derde deel worden twee interactie­ onderzoeken beschreven. De (meeste) nieuwe DAA’s worden gemetaboliseerd door lever­ enzymen en remmen verschillende van deze enzymen. Hierdoor zijn ze betrokken bij allerlei geneesmiddeleninteracties. Op basis van deze interacties zijn diverse hiv-middelen gecontra-indiceerd met boceprevir (en ook met telaprevir). Wij hebben laten zien dat het hiv-middel raltegravir geen interactie heeft met boceprevir en dus een optie kan zijn om patiënten tegelijkertijd mee te behandelen. Ook is een interactieonderzoek uitgevoerd met de combinatie van de vaak gebruikte maagzuurremmer omeprazol en boceprevir. We konden concluderen dat het gelijktijdig innemen van omeprazol en boceprevir geen effect had op de farmacokinetiek van beide

Overzicht klinische farmacologie HCVmiddelen

De promotie Klaartje de Kanter promoveerde op 21 augustus 2015 op het proefschrift getiteld Introducing Clinical Pharmacology to Hepatitis C Therapy. Lessons learned from Studies on Therapeutic Drug Monitoring and Drug-Drug Interactions. Promotoren waren prof. dr. D.M. Burger en prof. dr. J.P.H. Drenth. Co-promotor was dr. A.S.M. Dofferhoff.

geneesmiddelen en dat ze dus tegelijkertijd gebruikt kunnen worden.

Toepassing bij individuele patiënten We laten in het vierde deel van dit proefschrift zien hoe en wanneer we klinisch farmacologische kennis binnen de behandeling van HCV kunnen toepassen bij individuele patiënten. Uiteraard om patiënten de best mogelijke

behandeling te geven. Voorbeelden zijn een patiënt die behandeld werd met onder andere telaprevir en gedialyseerd werd, en een patiënt die zowel voor hiv, HCV als epilepsie werd behandeld en welke interventies we hebben gedaan om de optredende interacties goed op te vangen of te vervolgen. Mw. dr. K. de Kanter

Combinatietherapie bij hiv-1/ HCV-co-infectie “Zoals we al vermoedden, blijkt er geen verschil in uitkomst te zijn tussen patiënten met een HCV-mono-infectie en een hiv-1/HCV-co-infectie”, aldus prof. dr. A.I.M. (Andy) Hoepelman, internist-infectioloog in het UMC Utrecht, naar aanleiding van twee trials die in hetzelfde nummer van de New England Journal of Medicine (NEJM) verschenen. Wereldwijd zijn vier tot vijf miljoen mensen chronisch geïnfecteerd met hiv-1 en het hepatitis C-virus (HCV). Bij hen komt vaker cirrose, hepatocellulair carcinoom en lever­d ecompensatie voor dan bij patiënten met een HCV-mono-infectie. Echter, een HCV-therapie met peginterferon en ribavirine leidt bij patiënten met deze co-infectie tot lage percentages met een aanhoudende virologische respons (SVR). Tegelijkertijd is sprake van een grotere

kans op therapie­g erelateerde cytopenieën en complexe interacties met gelijktijdig gebruikte antiretrovirale middelen.

Achtergrond De eerste orale direct werkende antivirale middelen (‘direct-acting antivirals’ (DAA’s)) tegen HCV, te weten de NS3/4Aproteaseremmers boceprevir en telaprevir, werden niet door de Amerikaanse geneesmiddelenautoriteit FDA goedgekeurd voor

patiënten met een hiv-1/HCV-co-infectie. De fase III-PHOTON-1- en PHOTON-2-studies vonden een gunstig effect van het nucleotide NS5B polymeraseremmer sofosbuvir in combinatie met ribavirine ter behandeling van patiënten met de genoemde co-infectie.1 Combinatietherapieën met verschillende potente DAA’s bleken tot hogere SVRpercentages te leiden dan regimes met een enkele DAA plus ribavirine met of zonder peginterferon. Een dergelijk regime, de vaste-dosiscombinatie van sofosbuvir en de NS5A-remmer ledipasvir werd onlangs in de Verenigde Staten (VS) goedgekeurd ter behandeling van patiënten met een chronische HCV-genotype 1-infectie en in Europa bij HCV-genotype 1- en -4-infecties.

Prof. dr. A.I.M. Hoepelman, internist-infectioloog in het UMC te Utrecht

MEDIDACT | Infectieziekten

5

Combinatietherapie Is acht weken voldoende? Onlangs verscheen in NEJM de resultaten van de ALLY-2-studie naar de combinatie van de NS5A-remmer daclatasvir en NS5Bremmer sofosbuvir. Aan deze open-labelstudie, waarvan BMS de sponsor was, participeerden 151 patiënten die voorheen geen HCV-therapie hadden gekregen en 52 eerder behandelde patiënten. De patiënten hadden HCV-genotype 1 tot 4 (83% met genotype 1) en 14% had gecompenseerde cirrose. Ze kregen daclatasvir in een standaarddosis gedurende ofwel 8, ofwel 12 weken in combinatie met sofosbuvir. Bij voorheen onbehandelde patiënten met HCV-genotype 1 trad bij 96,4% een SVR op na een 12 weken durende behandeling, terwijl dit percentage slechts 75,6% was na een behandelduur van 8 weken.2 De bevinding dat bij behandeling met 8 in plaats van 12 weken de resultaten wat tegenvallen, geldt overigens voor verschillende andere HCV-therapieën. Kennelijk is er een soort drempel voor de behandeling van > 8 weken met de huidige DAA’s. Bij HCV-patiënten met gecompliceerde cirrose liggen de SVR-percentages een stukje lager dan bij ongecompliceerde ziekte. Daarom is het “een goede gewoonte om die mensen iets langer te behandelen”, vertelt de Utrechtse hoogleraar. “Zo staat het ook in de Nederlandse richtlijnen van hiv-behandelaren.”

zit een extra stukje genezing in en het is een veel beter verdragen behandeling.”

ritonavir zit dat de afbraak van een aantal HCVmiddelen versnelt.”

Ontwikkeling

Tot slot geeft Hoepelman enkele verschillen tussen deze (komende) behandelopties aan. “Het voordeel van ledipasvir/sofosbuvir is dat het één pil is. Het voordeel van een combinatie met daclatasvir is dat het ook werkt bij serotype 2 en 3, terwijl ledipasvir en sofosbuvir alleen geregistreerd zijn voor HCV-genotypen 1 en 4. We zitten te wachten op behandelopties voor patiënten met lage fibroseklassen, want de meeste patiënten met cirrose zijn al behandeld. Daarvoor is de komst van de Abbvie-combinatie een belangrijke stap.”

Naast de twee trials die zijn gesponsord door de betreffende producenten, benoemt Hoepelman een ontwikkeling van een ander bedrijf. “Er komt een combinatie van Abbvie aan, die eigenlijk hetzelfde laat zien.” De betreffende tripletherapie (3D) zal naar verwachting op korte termijn beschikbaar komen. Het grote voordeel van die 3D vindt hij dat het ook voor de lagere fibroseklassen toepasbaar is. Hij plaatst echter ook een kanttekening: “Met de combinatie van Abbvie moet je wel opletten, omdat in sommige hiv-therapieën

Referenties 1. Sulkowski MS, Naggie S, Lalezari J, et al. Sofosbuvir and ribavirin for hepatitis C in patients with HIV coinfection. JAMA 2014;312: 353-61. 2. Wyles DL, Ruane PJ, Sulkowski MS, et al. Daclatasvir plus Sofosbuvir for HCV in Patients Coinfected with HIV-1. N Engl J Med. 2015;373:714-25. 3. Naggie S, Cooper C, Saag M, et al. Ledipasvir and Sofosbuvir for HCV in Patients Coinfected with HIV-1. N Engl J Med. 2015;373:705-13. 4. Arends JE, van der Meer JT, Posthouwer D, et al. Favourable SVR12 rates with boceprevir or telaprevir triple therapy in HIV÷ HCV coinfected patients. Neth J Med. 2015;73:324-30.

Drs. D. Dresden, arts/wetenschapsjournalist

Vo o r nuc leo s id e- na ïev e p a t iënt e n m e t c h ro n i s c h e h e p at i t i s B

S T A R T K R A C H T I G . B L I J F K R A C H T I G ! 1-4

Combinatiepreparaat In hetzelfde nummer van NEJM stond de fase III-single groep open-label ION-4-trial, die werd gesponsord door Gilead. Daarin kregen 335 patiënten die geïnfecteerd waren met hiv-1 en HCV-genotype 1 of 4 gedurende 12 weken het vaste dosis combinatiepreparaat van ledipasvir en sofosbuvir. Van de deelnemers was 34% zwart, 55% had eerder een behandeling voor HCV gehad en 20% had manifeste cirrose. 96% had een SVR 12 weken na het einde van de behandeling; dit was zelfs 100% bij patiënten met HCV-genotype

We zitten te wachten op behandelopties voor patiënten met lage fibroseklassen

4-infectie. De respons werd niet beïnvloed door eerdere behandelingen of de aanwezig­ heid van cirrose.3 “Met name voor de VS is belangrijk dat er geen verschillen in uitkomsten van Afro-Amerikanen en blanken zijn”, reageert Hoepelman op de uitkomsten. “Bij de behandelingen met peginterferon was dat wel zo.” Hoepelman vindt de uitkomsten van deze 2 recente trials gunstiger dan de tot nu toe behaalde resultaten bij HCV/hiv-geïnfecteerde patiënten. “Het zijn succespercentages boven de 90%. We hebben zelf gezien dat bij de combinatie van een oude DAA met peginterferon en ribavirine, de SVR 63-66% is.4 Dus er

Krachtige, aanhoudende effectiviteit1

Hoge genetische barrière tegen resistentie2

MEDIDACT | Infectieziekten

Gunstig bijwerkingenprofiel4

Baraclude geeft wat u nodig heeft in de behandeling van uw hepatitis B patiënten

✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓

Krachtige, aanhoudende effectiviteit1 Hoge genetische barrière tegen resistentie2 Afname van leverfibrose3 Gunstig bijwerkingenprofiel4 Eenvoudige eenmaaldaagse dosering5 Geen nierfunctiemeting noodzakelijk bij een normale nierfunctie†,5

S T A R T K R A C H T I G . B L I J F K R A C H T I G ! 1-4 † Met betrekking tot aanbevelingen voor het monitoren van de nierfunctie (bijv. bij patiënten met verminderde nierfunctie (incl. ouderen), gedecompenseerde cirrhose en tranplantatiepatiënten) wordt verwezen naar de Baraclude SmPC, sectie 4.2 en 4.4. Baraclude is een antiviraal middel voor de behandeling van chronische hepatitis B, met een bewezen bijwerkingenprofiel, dat het terugkeren van hepatitis B in levertranplantatiepatiënten voorkomt. Nierfunctie moet nauwkeurig worden geëvalueerd voor en tijdens de behandeling bij levertransplantatiepatiënten die cyclosporine of tacrolimus ontvangen. Baraclude® (entecavir) is een nucleosideanaloog van guanosine specifiek geregistreerd voor de behandeling van chronische hepatitis B virusinfectie bij volwassenen5 Productinformatie en referenties elders in deze uitgave 686NL14PR06622-01

BMBA1402.v2 Advertentie [alt] 192x2714.indd 1

6

Afname van leverfibrose3

19-08-14 11:57

Viruskenner

Kennis als antivirus

Viruskenner – een educatiemodule ter preventie van virusinfecties Kennis is een voorwaarde voor preventie van infectieziekten. Dat is het statement dat Viruskenner maakt. Viruskenner is een educatiemodule die beoogt bewustzijn te creëren rondom virusinfecties en kennis over onder andere transmissieroutes van virussen te laten toenemen onder jongeren. Door leerlingen te stimuleren op een interactieve wijze kennis op te doen en mee te denken over manieren van kennisverspreiding dragen zij bij aan preventie van infectieziekten. Viruskenner werd opgericht door stichting Cirion en de afdeling Viroscience van het Erasmus Medisch Centrum. In 2009 hebben initiatiefnemers prof. dr. Eric van Gorp en dr. Marco Goeijenbier het project opgezet op scholen in Nederland. Dit jaar is Viruskenner uitgegroeid tot een internationaal project. Dankzij ondersteuning vanuit de Europese Unie door middel van een Erasmus+-beurs, kon Viruskenner de oversteek maken naar Indonesië en Suriname. Virussen houden zich immers niet aan grenzen en juist in Suriname en Indonesië is het aantal virale infecties, zeker ook onder de jeugd, erg hoog. Tijdens het project Viruskenner krijgen middelbare scholieren acht weken de tijd om een preventiemethode voor een virusinfectie te ontwikkelen. Om dit te kunnen doen zetten ze hun eigen onderzoek op, vergaren ze zelfstandig kennis en worden ze ondersteund door onderzoekers op het gebied van infectie­ ziekten. Nadat alle scholieren op hun eigen school hun project voor een jury hebben

gepresenteerd, gaan de beste groepen door naar de nationale einddag. Het groepje dat het meest innovatieve preventiemiddel presenteert en het groepje dat de beste inhoudelijke presentatie geeft, worden door een onafhankelijke jury uitgeroepen tot dé Viruskenners van dat jaar. Om alle leerlingen te motiveren kennis op te doen en te leren van elkaar, wordt een kennisquiz onder alle deelnemers gehouden en beloond.

Einddag Indonesië

worden gemeten. Volgens het KAB-model (Knowledge, Attitude and Behaviour) zou het vergroten van kennis leiden tot een ver-

oud. Uit het vragenlijstonderzoek bleek dat de kennis van de deelnemers in alle landen is gestegen dankzij het Viruskenner-project.

Effect van de module Viruskenner probeert door specifieke elementen van educatie te combineren een leerzaam project op te zetten voor middelbare scholieren. Om te meten wat de impact van de module is, is een prospectief cohort opgezet waarbij kennis, attitude en gedrag

Middelbare scholieren krijgen acht weken de tijd om een preventiemethode voor een virusinfectie te ontwikkelen

anderde attitude en uiteindelijk een verandering in gedrag teweeg kunnen brengen. Zowel voorafgaand aan de module als na afloop ervan, worden de leerlingen gevraagd deel te nemen aan een vragenlijstonderzoek. Laura Doornekamp, onderzoekster bij de afdeling Viroscience, analyseert de resultaten van deze educatiemodule in een wetenschappelijk artikel.

Tijdens de evaluatie van het project werd door de Nederlandse, Surinaamse en Indonesische leerlingen zelf gerapporteerd dat ze veel hebben geleerd tijdens het project en dat ze denken door die kennis minder kans te hebben op een virale infectie dan voor hun deelname aan het project. Zowel de leraren als de leerlingen hebben het project als erg leuk beoordeeld en hopen volgend jaar weer deel te kunnen nemen!

Uitkomsten Uiteindelijk hebben 257 Nederlandse, 158 Surinaamse en 320 Indonesische derdeklasleerlingen deelgenomen aan het project. De response rate op de vragenlijsten was 74 tot 99%. De leerlingen zaten op de havo of het vwo (of vergelijkbaar in het buitenland) en de meesten waren tussen de 15 en 16 jaar

Kick-off Nederland

Voor meer informatie kijk op: www.viruskenner.nl www.cirion.net www.virosciencelab.org Mw. L. Doornekamp

PCV7 minder effectief in Australië dan in Verenigde Staten Ouderen die het 7-valente pneumokokkenvaccin (PCV7) krijgen, blijken weliswaar minder vaak opgenomen te worden in verband met een pneumokokkeninfectie, maar door deze vaccinatie vermindert niet het aantal opnames door alle typen pneumonieën. Het betreffende onderzoek is afkomstig uit Australië en verscheen onlangs in Clinical Infectious Diseases. PCV7 blijkt zeer effectief te zijn tegen invasieve pneumokokkenziekte (IPD) en niet-invasieve ziekte. Door een afname van IPD onder ongevaccineerde leeftijdsgenoten, die wordt veroorzaakt door een van de gevaccineerde serotypen, is ook het aantal IPD’s in het algemeen afgenomen, hoewel de omvang van dit effect wisselt. Deze indirecte voordelen op bevolkingsniveau hebben een grote invloed op de kosteneffectiviteit van PCV7. Daarnaast blijken kinderen na de introductie van PCV7 minder vaak opgenomen te worden in verband met

een pneumonie. Er is echter weinig onderzoek verricht naar het effect van PCV7 op het aantal ziekenhuisopnamen onder volwassenen.

Minder kinderen opgenomen In Australië werd in 2005 het ‘3 + 0’-PCV7schema (dat wil zeggen: geen boosterdosis na 6 maanden) geïntroduceerd. Een evaluatie van de eerste 2,5 jaar van dit vaccinatieprogramma vond een significante afname, die varieerde van 3 tot 11% van alle pneumonieën bij personen van > 5 jaar.

Onlangs verscheen een analyse na een follow-upperiode tot 6,5 jaar. Er werden totaal 791.000 ziekenhuisopnames gecodeerd als pneumonie. Een significante afname van het aantal pneumonieën werd alleen gevonden bij kinderen van < 2 jaar (32%) en 2-4 jaar (20%). In de andere leeftijdsgroepen traden geen significante veranderingen op: bij volwassenen van 65-74 jaar (4%; 95%-BI -3% tot 10%), 75-84 jaar (2%; 95%-BI -4% tot 9%) en ≥ 85 jaar (3%; 95%-BI -3% tot 10%).

Verschillende schema’s In de Verenigde Staten werd 7-9 jaar na de introductie van PCV7 een afname van 23% van alle pneumonieën gemeld bij volwassenen van ≥ 85 jaar oud. Het nieuwe Australische onderzoek kon dit effect niet reproduceren.

Mogelijke verklaringen zijn verschillen in het vaccinatieprogramma, een ander percentage pneumonieën die worden veroorzaakt door pneumokokken, of beperkingen van de gebruikte gegevens. Er zijn daarom meer data uit landen met verschillende PCV-schema’s nodig, om zodoende de vaccinatiestrategieën bij ouderen te kunnen optimaliseren. Menzies RI, Jardine A, McIntyre PB. Pneumonia in Elderly Australians: Reduction in Presumptive Pneumococcal Hospitalizations but No Change in All-Cause Pneumonia Hospitalizations Following 7-Valent Pneumococcal Conjugate Vaccination. Clin Infect Dis. 2015;61:927-33.

Drs. D. Dresden, arts/wetenschapsjournalist

MEDIDACT | Infectieziekten

7

ROPA U E N I D TREER 14. 0 2 GEREGIS R E B OVEM L SINDS NINGEDIEND BIJ ZiN DOSSIER

BE THE

ONE WHO CAN CHANGE WHAT’S POSSIBLE

Up to 99% cure in HCV GT1 patients1,a,b - Consistently high cure rates of 94–99% across phase 3 pivotal studies1,3–5

99% completed regimens of up to 12 weeks1 - ≤ 1% of patients discontinued treatment with HARVONI due to adverse events1

ONE pill, once a day1,c - The first and only Single-Tablet Regimen for the majority of HCV GT1 patients1,c

Albert Einstein used with permission of the HUJ/GreenLight.

a

b c

IFN free

RBV freec

PI free

HARVONI is indicated for the treatment of chronic hepatitis C (CHC) in adults. 99% cure rates were observed in the ION-1 study in previously untreated HCV GT1 patients treated with HARVONI for 12 weeks. Across the ION studies, SVR rates between 94–99% were observed in HCV GT1 patients treated with HARVONI for 8–24 weeks. 99% of patients completed regimens of up to 12 weeks.1 EASL define cure as SVR12. 2 HARVONI offers a single-tablet, ribavirin-free regimen for the majority of HCV GT1 patients, excluding those with decompensated cirrhosis, or who are pre- or post-liver transplant.1

Referenties en productinformatie elders in deze uitgave. Date of preparation: January 2015

HAR/NL/15-01/PM/1018

Nationale Hepatitisdag

Nationale Hepatitisdag 2015 In de Beurs van Berlage te Amsterdam vond op 1 oktober 2015 voor de tweede achtereenvolgende keer de Nationale Hepatitisdag plaats. Honderden belangstellenden uit het hele land – afkomstig van diverse instellingen en werkgebieden zoals (academische) ziekenhuizen, verslavingszorg en patiëntenorganisaties – lieten zich op deze fraaie herfstdag door een scala aan experts bijpraten over uiteenlopende aspecten van hepatitis, variërend van behandeling tot screening en vaccinatie, financiering en zorgmodellen. Virale hepatitis anno 2015 De veranderingen in de behandeling van HCV die de laatste jaren hebben plaatsgevonden – duidelijk geïllustreerd aan maar liefst 19 nieuwe klinische studies die tussen 2013 en 2015 in NJEM zijn gepubliceerd – heeft niet alleen geleid tot grotere keuzemogelijkheden; de behandeling van HCV is hiermee ook complexer geworden.1 De huidige beschikbare behandelopties van hepatitis C (HCV) bestaan uit ombitasvir/paritaprevir/ritonavir + dasabuvir, simeprevir + sofosbuvir, daclatasvir + sofosbuvir en sofosbuvir/ledipasvir. Na de recente verbreding van de groep patiënten die voor behandeling met de nieuwe middelen in aanmerking komt, zijn in Nederland vanaf 1 oktober 2015 ombitas-

(MELD)-score. Voor patiënten met humaan immunodeficiëntievirus (hiv)-co-­infectie maakt het ten slotte met deze nieuwe middelen niet meer uit dat ze (gelijktijdig) met antiretrovirale therapie (HAART) worden behandeld. Deze uitgebreide keuzemogelijkheden kunnen echter lastig zijn voor artsen die minder frequent met hepatitis werken. Een praktische leidraad bij de indicatiestelling en behandeling van (chronische) HCV is het HCV-richtsnoer (www.hcvrichtsnoer.nl). Dit initiatief van de Nederlandse Internisten Vereniging (NIV), Nederlandse Vereniging voor HIV-behandelaren (NVHB), Nederlandse Vereniging voor Maag-Darm-Leverziekten (NVMDL), de Nederlandse Vereniging voor

Bij HCV ligt de piek rond de 55 jaar en heeft transmissie vooral plaatsgevonden via drugsgebruik en transfusie

vir + paritaprevir en dasabuvir beschikbaar gekomen voor alle genotype (GT) 1- en GT4patiënten, ongeacht het fibrosestadium, met daaraan vanaf 1 november 2015 toegevoegd sofosbuvir + ledipasvir voor alle patiënten ongeacht het fibrosestadium. De voordelen van deze keur aan nieuwe behandelingen zijn onder meer dat gebleken is dat ze niet alleen in klinische studies werkzaam zijn, maar ook – in tegenstelling tot peginterferon (PEG-IFN) – in de ‘real world’. Daarnaast worden de verschillen tussen patiënten met onder andere levercirrose, comorbiditeiten en verschillende genotypen kleiner en worden er hoge aanhoudende virologische respons (SVR)-percentages behaald met op korte termijn verbetering van de leverfunctie en Model for End-stage Liver Diseas

Hepatologie (NVH) en de Nederlandse Vereniging voor Ziekenhuis Apothekers (NVZA) wordt elke drie maanden geüpdatet. Een ander praktisch, evidencebased hulpmiddel bij het beoordelen van behandeluitkomsten is te vinden op http://hcvsvrpredictor. liverdoc.com/#/. Behandeling van HCV is ook zinvol, niet alleen omdat het een progressieve ziekte met een verhoogde levergerelateerde sterfte is, maar ook wegens de toegenomen niet-levergerelateerde sterfte (zoals cardiovasculaire problematiek). Er is echter vooralsnog een aantal gebieden waarop momenteel nog weinig tot geen vooruitgang is geboekt, zoals gedecompenseerde cirrose en de rol van ribavirine (RBV) en de timing van behandeling (voor of na levertransplantatie). Dat geldt eveneens voor patiënten met GT3 en cirrose, en de

vraag welke behandeling er gegeven kan worden wanneer patiënten falen op het direct werkende antivirale middelen (DAA)-regime.

Klinisch beleid en monitoring De belangrijkste reden om acute HCV te behandelen en niet te wachten tot het chronisch is geworden, is voorkoming van doorlopende transmissie onder mannen die seks hebben met mannen (MSMs) en intraveneuze drugsgebruikers (IVDs). Zouden alle patiënten met acute HCV worden behandeld, dan daalt de prevalentie van 5% naar 1,75%, neemt de incidentie van 1,2% naar 0,5% af en wordt cirrose een zeldzaamheid. Eliminatie is echter niet realistisch, tenzij eerdere diagnose mogelijk is doordat acute HCV meestal asymptomatisch verloopt en hiv-positieve MSMs nu elke 6 maanden worden gezien. Hoewel gebleken is dat behandeling van HCV de fibrosegraad vermindert, kent dit ook beperkingen zoals samplingfouten, onderzoekersvariatie en inclusiecriteria. Cirrose is niet alleen fibrose, maar betreft vooral een vasculaire ziekte. Is cirrose reversibel, dan is dat zichtbaar onder de microscoop. Chronische leverziekte vraagt derhalve niet alleen een klinische work-up maar ook een pathologische benadering. Zijn er stadia van dysplasie, dan kunnen deze dynamischer in beeld worden gebracht dan momenteel het geval is. De huidige simpele scores doen dan ook geen recht aan de complexiteit van cirrose en hepatitis. Een pilot onder vier centra naar de Virale Hepatitis Monitor-database waarin alle relevante gegevens van HBV- en HCV-patiënten in Nederland worden geregistreerd, biedt uitstekend inzicht in de populatie. Zo blijkt het merendeel van de HBV-patiënten man en vormt herkomst uit endemisch gebied de belangrijkste besmettingsoorzaak, al is bij een vrijwel even groot deel de oorzaak onbekend.

40% is onbehandeld, 25% heeft 1 middel gehad en 35% >2. Bij HCV ligt de piek rond de 55 jaar en heeft transmissie vooral plaats­ gevonden via drugsgebruik en transfusie. 32% is onbehandeld, 4% heeft 1 middel gehad en 64% >1, waarbij opvalt dat RBV destijds zeer frequent werd toegepast terwijl dat nu sofosbuvir en simeprevir zijn. De frequent terugkerende vraag of virale hepatitis nu een infectieziekte, leverziekte of beide is, heeft men in het UMC Maastricht opgelost middels een samenwerkingsmodel waarin infectiezieken en hepatologie gelijke partners zijn. Kenmerkend voor dit model is dat er geen discussie is waar de patiënt thuishoort, maar dat deze in een hepatitisbehandelcentrum komt waar continue uitwisseling van de kennis over antivirale medicatie en chronische leverziekte plaatsvindt. Discussies over behandeling zijn er uiteraard, maar de behandeling wordt uiteindelijk geaccordeerd door de groep.

Geïntegreerde aanpak screening en opsporing is optimaal In Nederland lopen momenteel ongeveer 30 lokale initiatieven op het gebied van (her) opsporing van HBV en HCV. Uit de resultaten blijkt duidelijk dat een geïntegreerde aanpak – in een bestaand zorgsysteem zoals de huisarts of de verslavingszorg – in combinatie met een campagne met behulp van folders en flyers bij arts én patiënt het beste werkt wanneer men mensen met een persoonlijke oproep naar de arts wil krijgen. Dit geldt ook voor de screening op risicogedrag voor HCV; in de algemene bevolking bedraagt het risico slechts 0,2%, terwijl dit voor verschillende risicogroepen zoals MSMs, IVDs en eerstegeneratiemigranten tussen de 1,7% en 3,6% varieert. Hiv-positieve homomannen worden nu reeds iedere zes maanden gescreend; de

MEDIDACT | Infectieziekten

9

Nationale Hepatitisdag vraag of dit misschien nóg verfijnder zou moeten plaatsvinden, wordt momenteel bestudeerd. Ondanks de positieve resultaten van (her)opsporing blijkt de praktijk toch vaak weerbarstig. Dat kan aan de organisatie zelf liggen of aan de discrepantie tussen de arts die het wel wil en de leiding die er geen geld aan wil spenderen. Bij de heropsporing moet het laboratorium het uitgangspunt zijn. Het ‘nalopen’ van alle testresultaten van de afgelopen 10 jaar uit bijvoorbeeld één huisartsenpraktijk biedt een helder overzicht waarmee patiënten opnieuw in beeld kunnen komen. Hoewel deze aanpak heel succesvol kan zijn, is het intensief en kost het veel tijd; een projectmatige aanpak is hierbij dan ook noodzakelijk. Gezien de cruciale rol van de huisarts hierin moet deze maximaal worden ondersteund om deze heropsporing zijn beslag te laten krijgen.

Financiering en kosteneffectiviteit De kern van kosteneffectiviteit wordt gevormd door de vraag hoe er zoveel mogelijk gezondheidswinst gegenereerd kan worden met een vastgesteld bedrag. Hoewel het budget groeit, is er nooit genoeg voor alle individuele behoeften en zullen er dus keuzes gemaakt moeten worden. De vergelijking die hierbij wordt gehanteerd is vrij eenvoudig: kosten zijn niet alleen de geneesmiddelen zelf, maar ook besparingen op termijn (preventie van complicaties), patiëntkosten en dergelijke. De incrementele kosteneffectiviteitsratio (ICER) wordt berekend door het kostenverschil tussen twee alternatieven te delen door het effectverschil tussen twee alternatieven. Het

vergelijken van effecten is echter vrij lastig waardoor de Quality-Adjusted Life Year (QALY) ontwikkeld is. Dit is een maatstaf waarmee inzichtelijk wordt gemaakt hoeveel levensjaren er met een behandeling worden gewonnen. Zijn de kosten eenmaal in kaart gebracht, dan zijn er vier situaties denkbaar waarvan bij twee de keuze eenvoudig is: er zijn extra kosten maar geen doelmatigheid óf er is sprake van doelmatigheid in combinatie met minder kosten. Het probleem zit met name bij de categorie extra kosten en doelmatigheid: dat is een dynamische grens waarbij de drempelwaarde afhankelijk is van hetgeen de samenleving wil betalen. In Nederland varieert dit tussen de € 20.000 tot € 80.000 per QALY.

Kosteneffectiviteit is meer dan alleen geld; ook ethiek en gezondheid vormen wezenlijke onderdelen. Geen rekening houden met kosten­ effectiviteit betekent onder andere dat het belang van de identificeerbare patiënt boven dat van de niet-identificeerbare patiënt wordt gesteld. Tevens brengt deze gedachtegang met zich mee dat de gezondheidszorg als geheel daalt door het belang van één groep of categorie te laten prevaleren. Wanneer wel naar kosteneffectiviteit wordt gekeken, betekent dit niet per se dat kwetsbare patiënten buiten de boot vallen. Effectiviteit is namelijk niet absoluut en dat geldt eveneens voor kosteneffectiviteit. Zo belichaamt QALY niet wat maatschappelijk relevant is; worden

Risico’s bij chronische HBV Niet alleen patiënten met chronische HBV, maar ook patiënten met HBV in de voorgeschiedenis die immunosuppressieve behandeling ondergaan – zoals kankertherapie – lopen risico op re-activatie van HBV. Landelijke richtlijnen geven aan hoe deze patiënten gescreend en behandeld dienen te worden. Medicatie die een B-cel- en/of T-celdeficiëntie veroorzaakt zoals alemtuzumab en corticosteroïden, kan bij hematologiepatiënten of patiënten met aandoeningen zoals reuma­ toïde artritis, de ziekte van Crohn en colitis ernstige en zelfs levensbedreigende problemen veroorzaken door re-activatie van HBV. Gezien de uiterst geringe kosten, is screening echter zeer kostenefficiënt. Veel mensen lopen risico op HBV waarbij sprake is van een grote, niet geïdentificeerde populatie. Daarin zijn met name de eerste­ generatiemigranten vertegenwoordigd. Deze groep neemt – gezien de huidige vluchtelingenproblematiek in de wereld en in Nederland – toe en is niet leeftijdsafhankelijk. Exacte data van het aantal HBV-patiënten zijn echter zeer lastig te berekenen: geschat wordt dat de prevalentie van chronische HBV in Nederland rond de 50.000 ligt met een bereik van 18.000 tot 84.000. Risico van een geheel

Kosteneffectiviteit is meer dan alleen geld; ook ethiek en gezondheid vormen wezenlijke onderdelen

Olysio® IFN-free and ribavirin-independent† regimen.1 Dosing that’s as easy as 1,2,3

1 2 TIME PER DAY

DAAs

WITH FOOD

OLYSIO® + SOF

Simple, all-oral dosing with

High SVR12 rates, (93%),

a good safety and

regardless of prior treatment

tolerability profile1,2

experience or disease severity1,2

3 MONTHS (12 WEEKS)

Only 12 weeks total treatment duration1

Olysio® – advancing IFN-free treatment – at the core of HCV cure1-6 § First ever, 12 week interferon-free and ribavirin independent † regimen1,2 High SVR12 rate (93%) in null responders with Metavir score F0–21,2 High SVR12 rate (93%) in naïve and null responders with Metavir score F3–41,2

andere orde betreft de kans op hepatocellulair carcinoom (HCC) bij HBV. Risico op HCC neemt ondanks behandeling niet af bij patiënten met levercirrose. De huidige beschikbare HBV-therapie is erop gericht het virus te onderdrukken en de schade te beperken. Inmiddels zijn er echter ontwikkelingen gaande naar therapieën die de replicatie van het virus beïnvloeden, zoals dat bij HCV en hiv gebeurt. Wellicht bevindt de behandeling van HBV zich over 10 jaar dan ook op hetzelfde punt als die van HCV nu, waarbij combinatietherapie van verschillende geneesmiddelen niet uitgesloten wordt.

§ Hepatitis C Virus (HCV) cure , was defined as sustained virological response (SVR) with <25 IU/mL undetectable at the end of treatment and 24 weeks after planned end of treatment (EOT) in the Phase IIb study, and HCV RNA <25 IU/mL detectable or undetectable 12 weeks after the planned EOT in the phase lll studies.

†

Based on clinical assessment of each individual patient.

Referenties: 1. Olysio SmPC. | 2. Lawitz E et al, The Lancet 2014; Published online July 28, 2014 http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(14)61036-9. | 3. Manns M et al, Lancet 2014; doi:10.1016/ S0140-6736(14)60538-9. | 4. Jacobson IM et al, Lancet 2014; doi:10.1016/S0140-6736(14)60494-3. | 5. Forns X et al. Gastroenterology 2014;146(7):1669-1679. | 6. Zeuzem S et al, Gastroenterology 2014;146(2):430-41. Prescribing information can be found elsewhere in the magazine.

Janssen-Cilag B.V.

62047-3_Oly_adv_192x271-5_TvI_NL.indd 1

10

MEDIDACT | Infectieziekten

©Janssen-Cilag B.V. -PHNL/NO/0815/0001

No discontinued treatment due to adverse events (in IFN free, 12 week treatment arms)1,2

16-09-15 14:38

Nationale Hepatitisdag geneesmiddelen bijvoorbeeld gebruikt voor kinderen of bejaarden?, gaat het om een dodelijke ziekte of niet? Daarnaast zijn er vele manieren om (kosten)effectiviteit te verbeteren door het inbouwen van prikkels voor betere prestaties zoals een ‘no cure no pay’-beleid, voorwaardelijke toelating en gebruik van biomarkers om te bepalen wie de meest geschikte patiënt is voor een bepaalde behandeling. Een andere invalshoek is een open debat over de kwaliteit van leven bij het levenseinde; verbetert die werkelijk als in de laatste levensfase van de patiënt alles uit de kast wordt getrokken op behandelgebied? Ten slotte kan worden bediscussieerd of het hanteren van het patentsysteem voor geneesmiddelen nog wel duurzaam is. Er zijn diverse methodes om innovaties op een andere wijze het licht te laten zien, zoals door internationale ‘price funds’ waarbij de fabrikant een­malig wordt gehonoreerd voor zijn inspanning, maar de prijzen van het geneesmiddel vervolgens laag blijven. Nadenken over kosten­ effectiviteit is dan ook nood­ zakelijk; het achterwege laten ervan is noch ethisch noch gezond.

HBV/HCV: cascade of care essentieel In tegenstelling tot de situatie bij hiv-patiën­ ten is de cascade of care (het geheel aan verschillende stappen of stadia die patiënten vanaf hun diagnose tot en met succesvolle behandeling doorlopen) bij HBV- en HCV-mono-infectie nog niet helder in kaart gebracht. Inzicht in deze cascade onderbouwt en stuurt beleid, bijvoorbeeld omdat het laat zien bij welke stap patiënten blijven ‘hangen’. Essentieel voor een werkbare cascade of care is onder meer dat het aantal patiënten in ons

Korte berichten Weinig antibioticaresistentie in Nederland

land in zorg en in welke stadia zij zich bevinden bekend zijn, evenals inzicht in het aantal gediagnosticeerde vs. niet-gediagnosticeerde patiënten per risicogroep. Een centrale registratie zoals die ook bij hiv wordt toegepast via de behandelcentra, biedt hier uitkomst. Doordat veel HBV- en HCV-patiënten zoals drugsgebruikers en migranten vaak niet in de gespecialiseerde centra gediagnosticeerd en/of gevolgd worden maar in de verslavingszorg en reguliere huisartsenpraktijken, bestaat het risico dat ze uit het zicht verdwijnen. Daarom is het wenselijk deze diagnoses ook

op te nemen in een centrale en toegankelijke registratie. De heterogeniteit van migranten vormt een aparte uitdaging bij alle stappen van de cascade. Een goed voorbeeld van de positieve invloed die uitgebreide kennis van de patiëntenpopulatie op de zorg heeft, is het samenwerkingsmodel van de afdelingen infectie- en leverziekten uit het UMC Maastricht met alle stakeholders in de regio. Dit project toont duidelijk aan dat dit netwerk en het karakteriseren van de patiëntenpopulatie de kwaliteit

OLYSIO® (simeprevir) - Verkorte productinformatie- Productinformatie bij advertentie elders in dit blad. Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Daardoor kan snel nieuwe veiligheidsinformatie worden vastgesteld. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden via www.lareb.nl.

©Janssen-Cilag B.V. - PHNL/NO/0815/0001

Samenstelling: Simeprevir ® harde capsules. Elke capsule bevat simeprevirnatrium overeenkomend met 150 mg simeprevir. Hulpstof met bekend effect: Elke capsule bevat 78,4 mg lactose (als monohydraat). Farmaceutische vorm: Witte gelatinecapsule van ongeveer 22 mm lang, met de opdruk ‘TMC435 150’ in zwarte inkt. Indicaties: Olysio is in combinatie met andere geneesmiddelen geïndiceerd voor de behandeling van chronische hepatitis C (CHC) bij volwassen patiënten. Dosering en wijze van toediening: De aanbevolen dosering van Olysio is één capsule van 150 mg eenmaal daags gedurende 12 weken, in te nemen met voedsel. Olysio mag niet als monotherapie worden toegediend. Olysio moet worden gebruikt in combinatie met andere geneesmiddelen voor de behandeling van CHC. Wanneer combinatietherapie van Olysio met peginterferon alfa en ribavirine overwogen wordt bij HCV genotype 1a patiënten, dient voordat wordt begonnen met de behandeling te worden getest op het NS3 Q80K polymorfisme. Behandelduur: (1) Olysio in combinatie met sofosbuvir (+/- ribavirine): Therapienaïeve patiënten, patiënten na een eerder recidief en patiënten die eerder non responder waren (incl. partiële responders en null-responders), met HCV genotype 1 of 4, met of zonder cirrose, met of zonder co-infectie met hiv: 12 weken behandeling Olysio met sofosbuvir +/- ribavirine. Het optimale schema en de optimale behandelduur voor schema’s zonder interferon zijn nog niet vastgesteld. (2A) Olysio in combinatie met peginterferon en ribavirine: Therapienaïeve patiënten en patiënten na een eerder recidief met HCV genotype 1 of 4, met of zonder cirrose, die geen co-infectie met hiv hebben en patiënten zonder cirrose, die een co-infectie met hiv hebben totale behandelduur 24 weken. Behandeling met Olysio moet worden ingesteld in combinatie met peginterferon alfa en ribavirine en worden toegediend gedurende 12 weken, gevolgd door nog eens 12 weken behandeling met peginterferon alfa en ribavirine. (2B) Olysio in combinatie met peginterferon en ribavirine: Therapienaïeve patiënten en patiënten na een eerder recidief met HCV genotype 1 of 4 met cirrose, die een co-infectie met hiv hebben en patiënten die eerder non responder waren (d.w.z. partiële responders en null-responders), met HCV genotype 1 of 4, met of zonder cirrose, met of zonder co-infectie met hiv totale behandelduur 48 weken. Behandeling met Olysio moet worden ingesteld in combinatie met peginterferon alfa en ribavirine en worden toegediend gedurende 12 weken, gevolgd door nog eens 36 weken behandeling met peginterferon alfa en ribavirine. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor de werkzame stof of voor één van de hulpstoffen. Belangrijkste waarschuwingen en voorzorgen: Algemeen: De werkzaamheid van Olysio is niet onderzocht bij patiënten met HCV genotypes 2, 3, 5 of 6; derhalve dient Olysio bij deze patiënten niet te worden gebruikt. Olysio mag niet als monotherapie worden toegediend en moet worden voorgeschreven in combinatie met andere geneesmiddelen voor de behandeling van CHC. Raadpleeg de SPC van de gelijktijdig voorgeschreven geneesmiddelen voordat behandeling met Olysio wordt begonnen. Waarschuwingen en voorzorgen voor deze geneesmiddelen zijn ook van toepassing op het gebruik ervan in combinatiebehandeling met Olysio. Leverdecompensatie en leverfalen: Leverdecompensatie en leverfalen, waaronder gevallen met fatale afloop, zijn gerapporteerd postmarketing bij patiënten behandeld met Olysio in combinatie met peginterferon alfa en ribavirine en in combinatie met sofosbuvir. Hoewel een causaliteit moeilijk vast te stellen is wegens gevorderde leverziekte op de achtergrond, kan een mogelijk risico niet worden uitgesloten. Ernstige bradycardie en hartblok: Gevallen van bradycardie zijn waargenomen wanneer Olysio gebruikt werd in combinatie met sofosbuvir en gelijktijdig amiodaron. Het mechanisme is niet vastgesteld. De gevallen zijn mogelijk levensbedreigend, daarom dient amiodaron enkel gebruikt te worden bij patiënten die Olysio combinatiebehandeling krijgen met sofosbuvir wanneer andere alternatieve antiaritmische behandelingen niet verdragen worden of gecontra-indiceerd zijn. Zwangerschap en anticonceptie: Alleen als het voordeel opweegt tegen het risico mag Olysio worden gebruik tijdens de zwangerschap of bij vrouwen die zwanger kunnen worden. Vrouwelijke patiënten die zwanger kunnen worden, moeten een effectieve vorm van anticonceptie toepassen. Fotosensitiviteit: Fotosensitiviteitsreacties zijn waargenomen met Olysio combinatiebehandeling. Patiënten dienen te worden geïnformeerd over het risico op fotosensitiviteitsreacties en over het belang van het toepassen van de juiste maatregelen ter bescherming tegen de zon tijdens behandeling met Olysio. Rash: Rash is waargenomen bij Olysio combinatiebehandeling. Patiënten met lichte tot matige rash dienen te worden gemonitord op eventuele progressie van rash, zoals het ontstaan van afwijkingen op de slijmvliezen of systemische symptomen. In het geval van ernstige rash dienen Olysio en andere tegelijk toegediende geneesmiddelen voor de behandeling van CHC te worden gestopt en dienen de patiënten te worden gemonitord tot de symptomen zijn verdwenen. Interacties: Gelijktijdige toediening van Olysio met stoffen die het cytochroom P450 3A (CYP3A4) matig of sterk induceren of remmen wordt niet aanbevolen, aangezien dit kan leiden tot significant lagere respectievelijk hogere blootstelling aan simeprevir. Opname van simeprevir in de lever wordt gemedieerd door OATP1B1. Stoffen die OATP1B1 remmen, zoals eltrombopag of gemfibrozil, kunnen leiden tot lichte verhogingen van de plasmaconcentraties van simeprevir. Simeprevir remt de activiteit van CYP1A2 en de activiteit in de darm van CYP3A4 in lichte mate, terwijl het geen invloed heeft op de activiteit van CYP3A4 in de lever. Gelijktijdige toediening van Olysio met geneesmiddelen die primair worden gemetaboliseerd door CYP3A4 kan leiden tot verhoogde plasmaconcentraties van die geneesmiddelen. Simeprevir heeft geen invloed op CYP2C9, CYP2C19 of CYP2D6 in vivo. Simeprevir remt de transporteiwitten OATP1B1 en P gp. Gelijktijdige toediening van Olysio met geneesmiddelen die substraat zijn voor de transporteiwitten OATP1B1 en P gp, kan leiden tot verhoogde plasmaconcentraties van die geneesmiddelen. Voor een overzicht van interacties en doseringsaanbevelingen met andere geneesmiddelen, zie SPC. Bijwerkingen: op Olysio (ingenomen in combinatie met peginterferon alfa en ribavirine): Zeer vaak (≥1/10): dyspneu, nausea, rash, pruritus. Vaak (≥1/100 tot <1/10): constipatie, bloedbilirubine verhoogd, fotosensitiviteitsreactie. In studie HPC2002, waarin simeprevir in combinatie met sofosbuvir met of zonder ribavirine werd beoordeeld, werden geen nieuwe bevindingen op het gebied van veiligheid vastgesteld, anders dan die die met simeprevir in combinatie met peginterferon alfa en ribavirine waren gezien. De meest (> 10%) gemelde bijwerkingen tijdens de 12 weken behandeling met simeprevir in combinatie met sofosbuvir waren vermoeidheid (25%), hoofdpijn (21%), nausea (21%), insomnia (14%) en pruritus (11%). Farmacotherapeutische categorie: Antivirale middelen voor systemisch gebruik, direct werkende antivirale middelen. ATC code: J05AE14. Afleverstatus: UR. Registratiehouder: Janssen-Cilag International NV, Turnhoutseweg 30, B 2340 Beerse, België. Uitgebreide productinformatie: zie voor volledige SPC www.janssennederland.nl. Datum: 08/2015. Telefoon: 0800-242 42 42 - E-mail: [email protected] - Internet: www.janssennederland.nl

Janssen-Cilag B.V.

Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Daardoor kan snel nieuwe veiligheidsinformatie worden vastgesteld. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden.

REFERENTIES: 1. REZOLSTA Summary of Product Characteristics • 2. Llibre JM et al. AIDS Rev 2013; 15: 112-121 • 3. Ortiz R et al. AIDS 2008; 22: 1389-1397 • 4. Mills AM et al. AIDS 2009; 23: 1679-1688 • 5. Orkin C et al. HIV Med 2013; 14: 49-59 • 6. Cahn P et al. AIDS 2011; 25: 929-939 • 7. Nelson M et al. J Antimicrob Chemother 2010; 65: 1505-1509 • 8. Tashima K et al. AIDS Research and Therapy 2014; 11: 39 • 9. Kakuda TN et al. J Clin Pharmacol 2014; 54(8): 949-957. Telefoon: 0800-242 42 42 • E-mail: [email protected] • Internet: www.janssennederland.nl

Gehoorschade door meningitis Een recente Cochrane-review toonde dat behandeling met corticosteroïden leidde tot een significante afname van het risico op auditieve en neurologische complicaties ten gevolge van een acute bacteriële meningitis. Het overlijdensrisico nam echter niet af. De uitkomsten van bacteriële meningitis blijken gerelateerd te zijn aan de ernst van het ontstekingsproces in de subarachnoïdale ruimte, zo bleek uit experimenteel onderzoek. De gerefereerde Cochrane review evalueerde 25 studies met totaal 4.121 deelnemers (2.511 kinderen en 1.517 volwassenen). In landen met lage inkomens werden 9 studies uitgevoerd en 16 studies werden uitgevoerd in landen met een hoog inkomen. Corticosteroïden gingen gepaard met een niet-significante afname van de sterfte (17,8 versus 19,9%; p = 0,07). Wel namen onder deze behandeling de kans op ernstig gehoorverlies (RR 0,67) en gehoorverlies (RR 0,74) af en ook de kans op neurologische schade (RR 0,83) nam af. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Sep 12;9:CD004405.

WIP-richtlijn over persoonlijke bescherming

©Janssen-Cilag B.V. - PHNL/REZ/1214/0002

VERKORTE PRODUCTINFORMATIE REZOLSTA 800 MG/150 MG FILMOMHULDE TABLETTEN Productinformatie bij advertentie elders in dit blad. SAMENSTELLING: Elke filmomhulde tablet bevat 800 mg darunavir (als ethanolaat) en 150 mg cobicistat. INDICATIES: Rezolsta is, in combinatie met andere antiretrovirale geneesmiddelen, geïndiceerd voor de behandeling van infecties met het humaan immunodeficiëntievirus-1 (hiv-1) bij volwassenen van 18 jaar of ouder. Het gebruik van Rezolsta dient te worden geleid door onderzoek van het genotype DOSERING EN TOEDIENING: ART-naïeve patiënten: het aanbevolen doseringsschema is één filmomhulde tablet Rezolsta eenmaal daags, in te nemen met voedsel. ART-voorbehandelde patiënten: Eén filmomhulde tablet Rezolsta, eenmaal daags ingenomen met voedsel, kan worden gebruikt bij patiënten die eerder blootgesteld zijn aan antiretrovirale geneesmiddelen, maar die geen met darunavir-resistentie geassocieerde mutaties (DRV-RAM’s) * hebben en die in het plasma < 100.000 kopieën hiv-1-RNA per ml hebben en ≥ 100 x 106 CD4+-cellen/l. * DRV-RAM’s: V11I, V32I, L33F, I47V, I50V, I54M, I54L, T74P, L76V, I84V, L89V. Bij alle andere ART-voorbehandelde patiënten of als een test op hiv-1-genotype niet beschikbaar is, is het gebruik van Rezolsta niet geschikt en dient een ander antiretroviraal schema te worden gebruikt. CONTRA-INDICATIES: Overgevoeligheid voor de werkzame stof(fen) of voor één van de hulpstoffen. Patiënten met ernstige leverinsufficiëntie (Child-Pugh-klasse C). Gelijktijdige toediening met de volgende geneesmiddelen is gecontra-indiceerd vanwege het mogelijke verlies van therapeutisch effect: carbamazepine, fenobarbital, fenytoïne, rifampicine, sint-janskruid. Gelijktijdige toediening met de volgende geneesmiddelen is gecontra-indiceerd vanwege de mogelijkheid van ernstige en/of levensbedreigende bijwerkingen: alfuzosine, amiodaron, bepridil, dronedaron, kinidine, ranolazine, systemisch lidocaïne, astemizol, terfenadine, colchicine indien gebruikt bij patiënten met nier- en/of leverinsufficiëntie, ergotalkaloïden (bijv. dihydro-ergotamine, ergometrine, ergotamine, methylergonovine), cisapride, pimozide, quetiapine, sertindol, triazolam, oraal toegediend midazolam (voor voorzichtigheid met betrekking tot parenteraal toegediend midazolam, sildenafil indien gebruikt voor de behandeling van pulmonale arteriële hypertensie, avanafil, simvastatine en lovastatine, ticagrelor. WAARSCHUWINGEN EN VOORZORGEN: Darunavir bevat een sulfonamidegroep. Rezolsta dient met voorzichtigheid te worden toegepast bij patiënten met een bekende allergie voor sulfonamide. Ernstige huiduitslag, die vergezeld kan gaan van koorts en/of verhoging van transaminases, is opgetreden bij 0,4 % van de met darunavir behandelde patienten tijdens het klinisch onderzoeksprogramma. DRESS (Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms) en Stevens-Johnson-syndroom zijn zelden (<0,1%) gemeld en bij post-marketingervaring is melding gemaakt van toxische epidermale necrolyse en acuut gegeneraliseerd pustuleus exantheem. Behandeling met Rezolsta dient te worden gestopt als zich een dergelijke aandoening ontwikkelt. Rezolsta dient bij patiënten met lichte of matig-ernstige leverstoornis met voorzichtigheid te worden gebruikt. Rezolsta is gecontraindiceerd bij patiënten met ernstige leverinsufficiëntie. Patiënten met chronische hepatitis B of C die worden behandeld met een antiretrovirale combinatietherapie hebben een verhoogd risico op ernstige en mogelijk levensbedreigende leverbijwerkingen. Indien er sprake is van gelijktijdige antivirale therapie voor de behandeling van hepatitis B of C, raadpleeg dan de SPC van Rezolsta en deze geneesmiddelen. Bij patiënten met bestaande leverafwijkingen waaronder chronische hepatitis, is de frequentie van afwijkingen van de leverfuncties tijdens antiretrovirale combinatietherapie verhoogd. Bij deze patiënten dienen de leverfuncties gecontroleerd te worden volgens de klinische praktijk. Als de leverziekte bij deze patiënten blijkt te verergeren, dient onderbreking of beëindiging van de behandeling te worden overwogen. Het is aangetoond dat cobicistat de geschatte creatinineklaring vermindert door remming van de tubulaire secretie van creatinine. Om deze reden mag Rezolsta mag niet worden gestart bij patiënten met een creatinineklaring van minder dan 70 ml/min indien het gelijktijdig wordt toegediend met één of meer middelen waarvoor op basis van de creatinineklaring een dosisaanpassing vereist is. Bij hiv-geïnfecteerde patiënten met ernstige immuundeficiëntie kan bij de start van de antiretrovirale combinatietherapie een ontstekingsreactie op asymptomatische of residuele opportunistische pathogenen ontstaan. Daarnaast is in klinische onderzoeken met darunavir reactivering van herpes simplex en herpes zoster waargenomen. Van auto-immuunziekten (zoals de ziekte van Graves) is ook gerapporteerd dat ze in een setting van immuunreactivering kunnen optreden. INTERACTIES: Er zijn geen geneesmiddelinteractiestudies met Rezolsta uitgevoerd. Aangezien Rezolsta darunavir en cobicistat bevat, bepalen de interacties die zijn vastgesteld met darunavir (samen met een lage dosis ritonavir) en met cobicistat de interacties die met Rezolsta kunnen plaatsvinden. Darunavir is een remmer van CYP3A en een zwakke remmer van CYP2D6 en een remmer van P-gp. Cobicistat is een CYP3A-remmer, en een zwakke CYP2D6-remmer. Cobicistat remt de transporteiwitten P-glycoproteïne (P-gp), BCRP, MATE1, OATP1B1 en OATP1B3. Gelijktijdige toediening van cobicistat met geneesmiddelen die substraten zijn van deze transporteiwitten kan leiden tot verhoogde plasmaconcentraties van de gelijktijdig toegediende geneesmiddelen. Gelijktijdige toediening van darunavir/cobicistat en geneesmiddelen die voornamelijk worden gemetaboliseerd door CYP3A kan leiden tot een verhoogde systemische blootstelling aan deze geneesmiddelen, wat hun therapeutisch effect en bijwerkingen kan versterken of verlengen. Rezolsta mag daarom niet worden gecombineerd met geneesmiddelen die voor hun klaring sterk afhankelijk zijn van CYP3A en die een nauwe therapeutische index hebben. Darunavir en cobicistat worden gemetaboliseerd door CYP3A. Geneesmiddelen die de activiteit van CYP3A induceren, kunnen leiden tot verlaagde plasmaconcentraties van darunavir en cobicistat. Voorbeelden zijn: efavirenz, carbamazepine, fenytoïne, fenobarbital, rifampicine, rifapentine, rifabutine, sint-janskruid. Gelijktijdige toediening van Rezolsta en geneesmiddelen die CYP3A remmen (zoals ketoconazol en clotrimazol), kan leiden tot verhoogde plasmaconcentraties van darunavir en cobicistat. Rezolsta dient niet gelijktijdig te worden gebruikt met middelen of schema’s met ritonavir of cobicistat. Rezolsta dient niet te worden gebruikt in combinatie met de afzonderlijke bestanddelen van Rezolsta (darunavir of cobicistat). Rezolsta dient niet te worden gebruikt in combinatie met een ander antiretroviraal middel dat farmacokinetische versterking nodig heeft, aangezien de doseringsaanbevelingen voor een dergelijke combinatie niet zijn vastgesteld. BIJWERKINGEN: Tijdens de klinische fase III-studie GS-US-216-130 met darunavir/cobicistat (N=313, therapienaïeve en voorbehandelde personen) ondervond 66,5% van de personen minstens één bijwerking. De gemiddelde behandelduur was 58,4 weken. De bijwerkingen die het vaakst werden gemeld waren diarree (28%), nausea (23%) en rash (16%). Ernstige bijwerkingen waren diabetes mellitus, overgevoeligheid (voor het geneesmiddel), immuunreconstitutie-ontstekingssyndroom, rash en braken. Al deze ernstige bijwerkingen traden op bij 1 persoon (0,3%), met uitzondering van rash dat optrad bij 2 personen (0,6%). FARMACOTHERAPEUTISCHE CATEGORIE: Direct werkende antivirale middelen. AFLEVERSTATUS: UR. REGISTRATIEHOUDER: Janssen Cilag International NV, Turnhoutseweg 30, B 2340 Beerse, België. VERGOEDING: Volledige vergoeding. UITGEBREIDE PRODUCTINFORMATIE: Voor volledige registratietekst / SPC, zie: www.janssennederland.nl. DATUM: 19 november 2014.

Een onderzoek in acht Europese landen, waaronder Nederland, vond dat het voorschrijfgedrag van antibiotica door de huisarts invloed heeft op de resistentie-ontwikkeling van S. aureus. Dit gegeven onderstreept het belang om terughoudend te zijn met het voorschrijven van deze middelen in de eerste lijn. Van de ruim 6.000 geanalyseerde S. aureus-isolaten vertoonde 77% resistentie tegen minstens één antibioticum. 7,1% vertoonde multidrug resistentie, dat wil zeggen resistentie tegen ≥ 3 antibioticaklassen. Dat probleem was vooral urgent in Frankrijk (11,0%), Hongarije (10,2%) en Spanje (10%). Nederland (4,1%) en Zweden (1,2%) waren de best presterende landen. Omdat de resistentie-ontwikkeling zo’n grote variatie vertoont tussen landen, adviseren de auteurs om op landelijk niveau beleid hiervoor te maken. PLoS One. 2015 Aug 11;10(8):e0135094.

De Werkgroep Infectie Preventie (WIP) heeft de richtlijn Persoonlijke beschermingsmiddelen voor de ziekenhuizen gepubliceerd op haar website (www.wip.nl). De richtlijn maakt onderdeel uit van de algemene voorzorgsmaatregelen. Het betreft een revisie van de richtlijn. De revisie is uitgevoerd door medewerkers van bureau WIP. De belangrijke wijzigingen staan in hoofdstuk twee. Naast de richtlijn wordt een tabel gepubliceerd waarin een overzicht staat van het landelijk commentaar en de wijze waarop dit commentaar is verwerkt in de definitieve richtlijn. www.nvmm.nl, 24 september 2015

Janssen-Cilag B.V.

MEDIDACT | Infectieziekten 11

Nationale Hepatitisdag van de geboden zorg sterk kan verbeteren. Ook vanuit de verslavingszorg zijn er doorbraakprojecten die laten zien dat samen­ werking in de regio de zorg verbetert. Ten slotte is de algemene verwachting dat met het opschalen van de behandeling zich in eerste instantie gevallen van hepatitis herinfectie – met name onder MSMs en mogelijk ook onder drugsgebruikers – zullen voordoen. Een goed preventieprogramma en een goede teststrategie zijn hier dan ook onontbeerlijk.

Vaccinatie en iatrogene hepatitisbesmetting Doordat immuungecompromitteerde patiënten matig reageren op standaardvaccinaties, is vaccinatie in deze populatie maatwerk en kost het aanzienlijk meer tijd dan bij gezonde mensen; idealiter wordt er een half jaar voor uitgetrokken. Dat biedt voldoende ruimte voor het bepalen van titers en dergelijke. Het te kort voor vertrek vaccinaties regelen is voor deze patiënten dus zeer onverstandig. Hoewel de groep immuungecompromitteerde patiënten doorgaans goed herkenbaar is, bestaat er per specifieke groep wel verschil in de adviezen die worden gegeven. Zo zijn de vaccinatieadviezen voor hematologische patiënten over het algemeen duidelijk, maar is dat bij andere categorieën immuungecompromitteerde patiënten niet het geval of ontbreken de aanbevelingen zelfs. Duidelijk is dat de vaccinatiegraad bij chronisch zieken lager is dan bij niet-immuungecompromitteerde patiënten. Risicolopers die eenmaal een antistoftiter anti-HBs > 10 IU/ml hebben, heten weliswaar levenslang beschermd te zijn, maar er kan vooralsnog niet worden getest wanneer dit ophoudt. Met andere woorden: of de bescherming na 20 of 50 jaar stopt, is niet te controleren. Strakke monitoring om (eventuele) hiaten te identificeren is bij deze categorie dan ook aangewezen. Voor risicovormers – besmette zorgverleners die in de uitoefening van hun vak patiënten kunnen besmetten – zijn er richtlijnen betreffende HBV. De virale HBVload bepaalt of men als risicovormer mag werken. In de ‘Landelijke richtlijn preventie transmissie van hepatitis B van medisch personeel naar patiënten’ worden specifiek de thoraxchirurg, gynaecoloog, orthopeed, maar ook de coassistent, de tandarts en mond­ hygiënisten genoemd. Richtlijnen betreffende HCV-besmette zorgverleners zijn hard nodig.

HCV-behandeling binnenkort bij de huisarts? Is er voor de huisarts een rol van betekenis weggelegd bij de behandeling van HCV? Twee experts bonden hierover de strijd aan tijdens het Gilead-symposium ‘Behandeling van hepatitis C in de toekomst: een rol voor

de huisarts?’, waarbij Kees Brinkman (OLVG) een duidelijke voorstander bleek van deze uitbreiding van het werkterrein van de huisarts, terwijl Andy Hoepelman (UMCU) daar in eerste instantie volstrekt geen heil in zag. Naarmate het debat vorderde, kwamen beide opponenten echter dichter bij elkaar te staan dan aanvankelijk voor mogelijk werd gehouden. Brinkman hield een vlammend betoog waarbij hij vooral de ontwikkeling van de HCV-

draagt allemaal bij aan een geschiktheid voor de huisarts. Brinkman schat dat de kosten van medicatie – nu nog aanzienlijk – in 2030 lager zullen zijn dan ziekenhuiskosten, waarmee hij onderstreepte dat dit de ideale rol voor de (gratis) huisarts is. HCV-behandeling, zo stelde hij, wordt daarmee een soort antibioticabehandeling: recept bij de huisarts halen, een paar weken slikken en klaar is kees. Hoepelman wees er echter fijntjes op dat de gemiddelde huisarts slechts een zeer gering

Slechts de minderheid van de HCV-patiënten is bekend bij de huisarts of specialist medicatie – van zeer complex naar steeds eenvoudiger – als belangrijk argument hanteerde. In zijn toekomstscenario komt uiteindelijk ‘Perfectovir’ beschikbaar. Perfectovir is de ideale HCV-pil: geschikt voor behandeling van alle genotypen, een SVR van 100%, geen bijwerkingen en geen interacties, een behandelduur van 6 tot 8 weken, één pil en goedkoop. De voordelen zijn immens, aldus Brinkman: de monitoring die nu nog noodzakelijk is om een scala aan potentiële problemen tijdig te signaleren wordt hiermee overbodig. Het ontbreken van toxiciteit, het niet meer in de behandelingsoverweging hoeven betrekken van genotype alsook de rol van HCV-load die bijna tot nul wordt gereduceerd: het

Well organized, so... experience more

aantal HCV-patiënten heeft (6 per praktijk). Voor ons land als geheel geldt dat het aantal HCV-patiënten sowieso laag is en schommelt tussen de 28.000 en 29.000 met een prevalentie van 0,22%. Bovendien is slechts de minderheid van de HCV-patiënten bekend, hetzij bij huisarts, hetzij bij de specialist of anders. Daarbij baart de kennis van de huisarts over HCV en de juiste behandeling Hoepelman de nodige zorgen. Hij illustreerde dit aan de hand van een casus die hij aan een groep huisartsen voorlegde en waarin slechts een zeer kleine minderheid de juiste behandelbeslissing wist te nemen. Andere argumenten tegen de huisarts als HCV-behandelaar zijn onder andere het belang van een centrale HCV-registratie die in de eerste lijn lastig te realiseren is en screening op leverziekte en follow-up die langs deze weg minder efficiënt zijn. In de tweede ronde viel Brinkman Hoepelman bij in zijn perceptie dat HCV uit Nederland zal verdwijnen. Het zijn dan vooral de patiënten met een lage fibrosegraad waar het om zal gaan. Hoepelman reageerde daarop door te stellen dat de huisarts wat hem betreft onder één voorwaarde HCV zou mogen behandelen: bij een bloedafname – ongeacht waarvoor – dient er immer te worden gescreend op hiv, HCV én HBV.

Nationaal Hepatitis Plan (NHP). Dit initiatief is voortgekomen uit enerzijds de perceptie dat het Nederlandse hepatitisprobleem een gebrekkige opsporing kent en anderzijds de feiten die aantonen dat de sterfte verder gestegen is terwijl de identificatie sterk gedaald is en er sprake is van veel lokaal en versnipperd onderzoek en weinig bundeling van krachten. Het eerste concept van het NHP behelst de onderwerpen screening, zorg en behandeling en kennis en onderzoek. Via het stemkastje dat de toehoorders in de zaal hadden, kon gepeild worden hoe zij over deze onderwerpen dachten. Zo werd de eerste stelling, ‘Screenen, zinvol of niet’ aan de hand van de 10 criteria van Wilson en Jungert beoordeeld. Over de eerste 3 vragen (is het natuurlijk beloop voldoende bekend, is er een herkenbaar latent of vroeg symptomatisch stadium en is er een aanvaardbare behandeling) was de zaal het unaniem eens. Dat gold weliswaar ook voor de vraag of het een belangrijk gezondheidsprobleem is, al werd daaraan toegevoegd dat dit gerelativeerd zou moeten worden en de omvang van het probleem in kaart zou moeten worden gebracht. Hoewel men het erover eens was dat er een geschikte test of onderzoek bestaat voor opsporing en de screeningsmethode aanvaardbaar is, volgde de nuance dat de anti-HCV-test een aantal aspecten mist. Er bleek min of meer consensus te zijn of er een overeengekomen beleid was wie er behandeld moeten worden en volledige consensus over de waarborging van capaciteit en kwaliteit van diagnostiek en behandeling. De kosten vormen een complexe kwestie. Zo zou screening niet ten koste mogen gaan van het eigen risico en zou de opsporing in principe eenmalig moeten zijn met uitzondering van specifieke groepen. Uiteindelijk was 94% van de aanwezigen van mening dat HCV-screening wenselijk is.

Referentie 1. Dore GJ. The changing therapeutic landscape for hepatitis C. Med J Aust 2012;196 (10):629-632.

Mw. mr. C. de Koning, wetenschapsjournalist

medidact.com/infectieziekten 12

MEDIDACT | Infectieziekten

Concept Nationaal Hepatitis Plan De Nationale Hepatitisdag 2015 werd afgesloten met de presentatie van het Concept

LATTE-studie

Weg geopend van triple- naar duotherapie Een provocerende brouwsel. Dat is volgens een editorial in The Lancet Infectious Diseases de in hetzelfde tijdschrift gepubliceerde LATTE-studie. Prof. dr. Kees Brinkman, hiv-expert in het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis (OLVG) te Amsterdam, plaatst deze trial in perspectief van twee decennia geneesmiddelenontwikkeling. “Wat de LATTE-studie vooral bevestigt, is dat er ook andere opties zijn dan tripletherapie.” Bijna 20 jaar geleden verschenen de uitkomsten van de eerste combinatietherapie met 2 nucleoside reverse transcriptaseremmers (NRTI’s) plus een proteaseremmer. Daarna kwamen de uitkomsten van de combinatie van een nietNRTI plus 2 NRTI’s. Op basis hiervan ontstond de gedachte dat alleen tripletherapie afdoende zou zijn om langdurig hiv te onderdrukken. “In de eerste jaren zijn wel duo­therapieën geprobeerd met zogenaamde inductie-maintenance schema’s”, vertelt Brinkman, die vanaf het eerste uur hierbij betrokken is. “Daar hebben wij in Nederland trouwens ook een grote studie voor geleverd, die ook wordt geciteerd in de LATTE-publicatie.” Met de middelen uit de beginperiode van de hiv-behandeling was duotherapie niet mogelijk. Tegenwoordig zijn er potentieel middelen, waarmee dat echt beter kan. In de afgelopen vijf jaar zijn verschillende studies naar proteaseremmers gedaan, vooral afkomstig uit Spanje, die volgens Brinkman “best aardige resultaten laten zien. Maar dat is niet voor iedereen goed genoeg.”

Weinig resistentie In de onlangs gepubliceerde fase II ‘dose-ranging’ Long-Acting antireTroviral Treatment Enabling (LATTE)-trial is cabotegravir in com-

deelnemers die gedurende 48 weken efavirenz plus 2 N(t)RTI’s kregen. Dit verschil bleef behoudend tot aan week 96, dat wil zeggen na 72 weken onderhoudstherapie. Op dat moment had 76% met de duotherapie nog steeds een lage viral load, terwijl dat bij 63% met het efavirenz-bevattende regime het geval was.1 “In de LATTE-studie is gebruik­ gemaakt van cabotegravir. Dat heeft zo’n hoge resistentiebarrière dat de behandeling met twee middelen mogelijk wordt”, vertelt de Amsterdamse hoogleraar. “Voor de suppressie van het virus is deze combinatie dus een prima onderhoudsbehandeling.”

Indrukwekkend De auteurs van het bijbehorende editorial vinden deze resultaten indrukwekkend. Hierbij merken ze wel op dat de LATTE-trial een typische fase II-studie is die niet gepowered is voor het trekken van definitieve conclusies over de relatieve prestaties van beide behandelstrategieën. Desalniettemin prikkelen de uitkomsten van LATTE volgens hen de stelling dat duo­ therapie geen realistisch alternatief zou zijn voor tripletherapie.2 “Je moet wel de juiste duotherapie uitkiezen”, voegt Brinkman toe. Verder ondermijnen de uitkomsten van LATTE de gedachte dat in een duotherapie per se

Het concept dat de patiënt levenslang tripletherapie zou moeten gebruiken, komt te vervallen binatie met rilpivirine als onderhoudsstrategie bij patiënten met succesvolle virologische onderdrukking na 24 weken inductiebehandeling met conventionele tripletherapie geanalyseerd. Cabotegravir behoort tot de nieuwste generatie integraseremmers en is een langwerkende analoog van dolutegravir. 82% van de patiënten die tijdens de onderhoudsfase cabotegravir plus rilpivirine kregen, bereikte een viral load van < 50 kopieën/ml na een behandelduur van 24 weken. Ter vergelijking: dit effect trad op bij 71% van de

gebruik gemaakt zou moeten worden van krachtige middelen, zoals een gebooste proteaseremmer. Daarom kan deze trial het begin vormen van een effectieve en goed verdragen oraal combinatiepreparaat dat geen N(t)RTI of proteaseremmer bevat.2 “Met de nieuwste proteaseremmers wordt het zelfs met monotherapie mogelijk om het virus te onderdrukken”, benoemt Brinkman een ontwikkeling die niet in het editorial wordt genoemd. “Dus het concept dat de patiënt levenslang tripletherapie zou moeten gebruiken, komt met de komst

Test at Baseline so You Know Your Patient’s HLA-B*5701 Status When You Need It

Prof. dr. K. Brinkman, internist-infectioloog en hiv-expert in het OLVG te Amsterdam

van de nieuwe middelen en combinaties daarvan te vervallen. Dat is de belangrijkste boodschap van de LATTE-studie.” Overigens wordt de LATTE-studie niet gecontinueerd in een fase III-trial, maar dat gebeurt momenteel wel de internationale SWORDstudie. Het regime in de LATTE-studie wordt nog niet in de praktijk gebruikt.

medicijnen hebben binnengekregen. Maar in de Nederlandse patiëntenpopulatie lukt het vrijwel iedereen om dagelijks één pil te slikken. Dus de vraag is voor welke groep je de injectables ontwikkelt. Ongetwijfeld zullen sommigen dit gemakkelijk vinden, zeker degenen die veel comedicatie moeten gebruiken. Dat is een heel persoonlijke voorkeur.”

Intramusculaire toediening Volgens het editorial2 kan de LATTE-studie het begin vormen van een nieuw tijdperk van langwerkende intramusculaire injecties bij de lange termijn hiv-behandeling. “Dan hoeft de patiënt geen pillen meer te nemen, maar iedere maand een injectie”, benoemt Brinkman de meerwaarde. “Of dat de uitkomst voor iedereen gaat worden, moet je maar afwachten. Door de maandelijkse injecties weet je in ieder geval zeker dat ze hun

Referenties 1. Margolis DA, Brinson CC, Smith GH, et al. Cabotegravir plus rilpivirine, once a day, after induction with cabotegravir plus nucleoside reverse transcriptase inhibitors in antiretroviral-naive adults with HIV-1 infection (LATTE): a randomised, phase 2b, dose-ranging trial. Lancet Infect Dis. 2015 Jul 17. 2. Boyd MA, Cooper DA. The LATTE study: a provocative brew. Lancet Infect Dis. 2015 Jul 17.

Drs. Daniël Dresden, arts/ wetenschapsjournalist

BE PREPARED. BE INFORMED. BE PROACTIVE.

©2015 ViiV Healthcare group of companies All rights reserved. Prod. Oct 2014, NL/HIV/14/0014(1), Exp. Oct. 2016

MEDIDACT | Infectieziekten 13

TIMM

Korte berichten Op weg naar oraal influenzavaccin Een oraal recombinant adenovirus-vaccin wordt goed verdragen en induceert neutraliserende antilichamen tegen het influenzavirus, zo stond onlangs The Lancet Infectious Diseases. De auteurs, die werkzaam zijn bij de producent van dit vaccin (Vaxart Inc), stellen dat hun gegevens een stap voorwaarts zijn bij het maken van orale influenzavaccinatie. In deze fase I-gerandomiseerde, dubbelblinde, placebogecontroleerde trial zijn de veiligheid en immunogeniciteit van een oraal monovalent vaccin tegen influenza A H1N1 geëvalueerd bij 24 gezonde volwassenen. De bijwerkingen waren mild van aard en traden even vaak op in de vaccin- en placebogroep (beide n = 4). Na immunisatie hadden 11 van de 12 deelnemers in de vaccingroep (92%) een viervoudig toegenomen titer van de hemagglutinatieremming. Dit effect trad bij niemand uit de placebogroep op. Lancet Infect Dis. 2015 Sep;15(9):1041-8.

Raltegravir bij zwangeren met hiv-1 Een open-label multicenter fase IVonderzoek waar onder andere het Radboudumc aan deelneemt, vond dat raltegravir goed werd verdragen tijdens de zwangerschap. De farmacokinetiek van dit middel toonde wel een grote variabiliteit. Het gebruik van raltegravir door seropositieve zwangere vrouwen is van belang ter preventie van moeder-opkind transmissie van hiv. Dit geldt zeker, als de viral load snel moet dalen of als de eerste keus antiretrovirale middelen niet gebruikt kunnen worden. Vlak voor de bevalling had 86% een niet-detecteerbare viral load (<50 kopieën/ml). Geen van de kinderen raakte besmet. De blootstelling aan raltegravir was zeer variabel. Raltegravir kan bij hiv-geïnfecteerde zwangere vrouwen gebruikt worden in een standaarddosering. Clin Infect Dis. 2015 Sep 1;61(5):809-16.

Wereldwijde aanpak van RSV In een recent artikel in Lancet Respiratory Medicine doen deelnemers aan het Respiratory Syncytial Virus Network (ReSViNET) een oproep om nieuwe therapieën tegen het respiratoir syncytieel virus (RSV) verder te optimaliseren. Hierbij moeten de veiligheid en acceptabele prijzen in het kader van dit wereldwijde gezondheidsprobleem voorop staan. De richtlijnen wijzen erop dat er geen effectieve behandeling voor een RSV-gerelateerde lage luchtweg­ infectie (LLWI) bestaat. In het afgelopen decennium zijn echter 10 vaccins en 11 therapeutische middelen in trialverband onderzocht. Maternale vaccinatie is bijzonder relevant, omdat de meest ernstige ziekte plaatsvindt gedurende de eerste 6 maanden na de geboorte, wanneer kinderen waarschijnlijk profijt hebben van actieve immunisatie. Lancet Respir Med., 24 september 2015

14

MEDIDACT | Infectieziekten

Congres TIMM: al het nieuws over mycologie in kort bestek op een rij Het congres Trends in Medical Mycology (TIMM) dat van 9-12 oktober in Lissabon plaatsvond, bood veel interessante nieuwsfeiten. Paul Verweij, hoogleraar medische microbiologie in het Radboudumc en lid van de executive committee van het congres, blikt terug. Het congres bood in het parallelprogramma 20 items. “Een symposium dat ik bijzonder interessant vond, ging over aspargillusresistentie in verschillende delen van de wereld”, zegt Verweij. “Op basis van Nederlands onderzoek is vrij recent vastgesteld dat die resistentie verband houdt met toepassing van de azolen in de natuur. Ze worden onder andere gebruikt voor gewasbescherming om schimmelziekten tegen te gaan. Een aantal specifieke resistentiemechanismen vinden we in het milieu én in de patiënt. Dezelfde resistentiemechanismen in aspergillus die infecties bij IC -patiënten veroorzaken of infecties geven na transplantatie, treffen we ook aan in de stammen in het milieu. Toen de eerste mutatie in 1998 in Nederland werd vastgesteld, werd aangenomen dat dit een Nederlands probleem was. Op het congres werden gegevens gepresenteerd van recent onderzoek, die duidelijk maakten dat dezelfde mutaties ook al eerder in de Verenigde Staten optraden. Dit werpt echt een nieuw licht op het ontstaan van deze mutaties, het is veel minder voor de hand liggend geworden dat de mutaties hun oorsprong in Nederland vinden. Tijdens het congres werd de situatie rond aspergillusresistentie in veel breder

perspectief in kaart gebracht; in Europa, de Verenigde Staten en Azië.”

Fusarium Een ander symposium stond stil bij het probleem van de fusariumschimmel, niet veel voorkomend maar wel ernstige infecties

veroorzakend. “Deze schimmels kunnen sporen maken in de lucht, maar ook als ze in weefsel groeien”, zegt Verweij. “Dit laatste betekent dat ze zich in het menselijk lichaam snel kunnen verspreiden, wat leidt tot een slechte prognose. Bovendien zijn ze multiresistent, we hebben slechts weinig antifugale middelen tot onze beschikking die werkzaam zijn. Klinisch zien we verschillende manifestaties van deze schimmels. De patiënt kan er bijvoorbeeld al mee in contact komen als hij een nagelinfectie heeft of doucht in een

Verkorte productinformatie Baraclude® Samenstelling: Baraclude filmomhulde tabletten bevatten 0,5 mg of 1,0 mg entecavir (als monohydraat). Farmacotherapeutische categorie: Antivirale middelen voor systemisch gebruik, nucleoside en nucleotide reverse-transcriptaseremmers ATC-code: J05AF10. Indicaties: Baraclude is geïndiceerd voor de behandeling van chronische hepatitis B virusinfectie (HBV) bij volwassen patiënten met: • gecompenseerde leverziekte en tekenen van actieve virale replicatie, aanhoudend verhoogde serum alanineaminotransferase (ALAT)- spiegels en histologische tekenen van actieve ontsteking en/of fibrose • gedecompenseerde leverziekte. Dosering: Oraal. Gecompenseerde leverziekte Nucleoside-naïeve patiënten: 0,5 mg eenmaal daags met of zonder voedsel. Lamivudine-refractaire patiënten: 1 mg eenmaal daags op een lege maag (≥ 2 uur vóór of ≥ 2 uur na een maaltijd). Gedecompenseerde leverziekte: 1 mg eenmaal daags ingenomen op een lege maag. Het combineren van entecavir met een tweede antiviraal middel (zonder kruisresistentie tegen lamivudine of entecavir) moet bij voorkeur worden overwogen in plaats van entecavir monotherapie, bij de aanwezigheid van lamivudine-resistentie-mutaties. Kinderen: Niet aanbevolen voor kinderen jonger dan 18 jaar. Ouderen: Aanpassing van de dosis gebaseerd op nierfunctie. Nierfunctiestoonissen: Aanpassing van de dosis bij creatinineklaring < 50 ml/min, inclusief patiënten die hemodialyse of continue ambulante peritoneaaldialyse (CAPD) ondergaan. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor de werkzame stof of voor (één van) de hulpstoffen. Waarschuwingen en voorzorgsmaatregelen: • Aanpassing van de dosering wordt aanbevolen voor patiënten met nierfunctiestoornissen. • Tijdens en na het staken van de behandeling dient men bedacht te zijn op mogelijk ernstige exacerbaties van hepatitis. Het verdient aanbeveling om de leverfunctie tijdens de behandeling zorgvuldig te controleren. • Bij patiënten met gedecompenseerde leverziekte, met name bij diegenen met Child-Turcotte-Pugh (CTP) klasse C ziekte, zijn vaker ernstige leverbijwerkingen waargenomen (ongeacht causaliteit) dan bij patiënten met een gecompenseerde leverfunctie. Ook patiënten met gedecompenseerde leverziekte hebben mogelijk een hoger risico op lactaatacidose en op specifieke nierbijwerkingen zoals hepatorenaal syndroom. Daarom dienen de klinische en laboratoriumparameters nauwkeurig gecontroleerd te worden bij deze patiëntenpopulatie. • Voorvallen van lactaatacidose (in afwezigheid van hypoxemie), soms fataal, gewoonlijk samengaand met ernstige hepatomegalie en hepatische steatose, zijn gemeld bij het gebruik van nucleosideanalogen. • Met name bij lamivudine-refractaire patiënten dient de virologische response in verband met resistentie gecontroleerd te worden. Wanneer behandeling wordt gestart bij patiënten met een gedocumenteerde geschiedenis van lamivudine-resistente HBV dient bij voorkeur een combinatie van entecavir met een tweede antiviraal middel (zonder kruisresistentie tegen lamivudine of entecavir) te worden overwogen in plaats van entecavir monotherapie. Reeds bestaande lamivudineresistente HBV wordt in verband gebracht met een verhoogd risico voor opvolgende entecavirresistentie ongeacht de graad van leverziekte. Bij patiënten met zowel gedecompenseerde leverziekte als lamivudineresistente HBV dient het gebruik van entecavir in combinatie met een tweede antiviraal middel overwogen te worden eerder dan entecavir monotherapie. • Entecavir dient niet gebruikt te worden bij patiënten met hiv/HBV co-infectie die geen HAART krijgen. Entecavir is niet onderzocht als behandeling tegen hiv en wordt daarvoor afgeraden. • De nierfunctie van patiënten die na een levertransplantatie cyclosporine of tacrolimus gebruiken, moet voor en tijdens de behandeling met entecavir zorgvuldig worden geëvalueerd • Dit geneesmiddel bevat lactose. Patiënten met zeldzame erfelijke aandoeningen zoals galactose-intolerantie, Lapp-lactasedeficiëntie of glucose-galactosemalabsorptie mogen dit geneesmiddel niet gebruiken. Bijwerkingen: vaak: slapeloosheid, hoofdpijn, duizeligheid, slaperigheid, braken, diarree, misselijkheid, dyspepsie, verhoogde transaminasen en vermoeidheid. Soms: uitslag, en alopecia. Zelden: anafylactoïde reactie. Er zijn gevallen van lactaatacidose gemeld, vaak samengaand met hepatische decompensatie, andere ernstige medische aandoeningen of blootstelling aan geneesmiddelen. Afleverstatus: UR. Vergoeding en prijzen: Volledige vergoeding; voor prijzen zie Z-index.Voor volledige productinformatie, zie Samenvatting van de Product-kenmerken. Bristol-Myers Squibb B.V., Utrecht, SPC januari 2014 Referenties: 1. Chang TT, Lai CL, Yoon SK et al. Entecavir treatment for up to 5 years in patients with hepatitis B e antigen-positive chronic hepatitis B. Hepatology. 2010;51: 422-430. 2. Gish R, Jia JD, Locarnini S, Zoulim F. Selection of chronic hepatitis B therapy with high barrier to resistance. Lancet Infect Dis. 2012 Apr;12(4):341-53. 3. Chang TT, Liaw YF, Wu SS et al. Long term entecavir therapy results in the reversal of fibrosis/cirrhosis and continued histologic improvement in patients with chronic hepatitis B. Hepatology. 2010;52:886-893. 4. Manns MP, Akarca US, Chang TT et al. Long-term safety and tolerability of entecavir in patients with chronic hepatitis B in the rollover study ETV-901. 686NL14PR06622-02 Expert Opin Drug Saf. 2012; 11:361-8. 5. Baraclude® (entecavir) Samenvatting van de Productkenmerken.

® Verkorte Productinformatie TRIUMEQ BMBA1402.v1 VPI [bij liggende

adv].indd 1

Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Daardoor kan snel nieuwe veiligheidsinformatie worden vastgesteld. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden. Samenstelling: Triumeq 50 mg/600 mg/300 mg filmomhulde tabletten bevatten 50 mg dolutegravir (als natriumzout), 600 mg abacavir (als sulfaat) en 300 mg lamivudine. Indicatie: Behandeling van volwassenen en jongeren ouder dan 12 jaar die ten minste 40 kg wegen en die geïnfecteerd zijn met het humaan immunodeficiëntievirus (hiv). Voorafgaand aan het starten van een behandeling met middelen die abacavir bevat-ten dient elke hiv-patiënt gescreend te worden op het drager zijn van het HLA-B*5701-allel. Abacavir mag niet worden gebruikt bij patiënten die drager zijn van het HLA-B*5701-allel. Dosering: volwassenen en adolescenten (met een gewicht van tenminste 40 kg). De aanbevolen dosering is eenmaal daags één tablet. Triumeq mag niet worden toegediend aan volwassenen en adolescenten die minder wegen dan 40 kg omdat het een tablet is in een vaste dosiscombinatie die niet verlaagd kan worden. Triumeq is een tablet in een vaste dosiscombinatie en mag niet worden voorgeschreven aan patiënten bij wie aanpassingen van de dosering nodig zijn. Voor doseringen bij speciale patiëntengroepen wordt verwezen naar de volledige productinformatie. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor de werkzame stoffen of voor (één van) de hulpstof(fen). Gelijk-

Verkorte Productinformatie TIVICAY® Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Daardoor kan snel nieuwe veiligheidsinformatie worden vastgesteld. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden. Samenstelling: Tivicay 50 mg filmomhulde tabletten bevatten dolutegravirnatrium overeenkomend met 50 mg dolutegravir. Indicatie: Antiretrovirale combinatietherapie voor de behandeling van hiv-infectie bij volwassenen en jongeren vanaf 12 jaar. Dosering: volwassenen (hiv-1 zonder gedocumenteerde of klinisch vermoede resistentie tegen de klasse van de integraseremmers): eenmaal daags één tablet. Volwassenen (hiv-1 met gedocumenteerde of klinisch vermoede resistentie tegen de klasse van de integraseremmers): tweemaal daags één tablet. Jongeren (12 tot 17 jaar met een gewicht van tenminste 40 kg) geïnfecteerd met hiv-1 dat niet resistent is tegen de klasse van de integraseremmers: eenmaal daags één tablet. Voor doseringen bij speciale patiëntengroepen wordt verwezen naar de volledige productinformatie. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor de werkzame stof of voor één van de hulpstoffen. Gelijktijdige toediening met dofetilide. Waarschuwingen: Voorzorgsmaatregelen in verband met het risico van seksuele overdracht moeten worden genomen in overeenstemming met nationale richtlijnen. In geval van resistentie tegen de klasse van de integraseremmers moet ermee rekening worden gehouden dat de activiteit van dolutegravir aanzienlijk gecompromitteerd wordt door virale strengen

tijdige toediening met dofetilide. Waarschuwingen: Abacavir en dolutegravir zijn beide in verband gebracht met een risico op overgevoeligheidsreacties. Ze zijn vaker waargenomen bij abacavir, waarbij een aantal levensbedreigend waren en in zeldzame gevallen fataal, wanneer ze niet op de juiste manier werden behandeld. Vóór behandeling moet de HLA-B*5701status altijd worden gedocumenteerd. Zowel bij een positieve als bij een negatieve HLA-B*5701-status met een vermoeden van een overgevoeligheidsreactie voor abacavir na eerdere behandeling met abacavir, mag nooit een behandeling worden gestart. Er moet onmiddellijk met de behandeling met Triumeq worden gestopt, zelfs bij het ontbreken van het HLAB*5701-allel, als een overgevoeligheidsreactie wordt vermoed. Vertraging in het stoppen van de behandeling kan leiden tot een snelle en levensbedreigende reactie. Na staken van de behandeling met Triumeq vanwege een vermoede overgevoeligheidsreactie, mogen Triumeq en andere geneesmiddelen met abacavir of dolutegravir nooit meer worden gestart omdat dit opnieuw kan leiden tot het direct terugkeren van deze reactie die dan meestal ernstiger is dan de eerste en onder meer kan bestaan uit levensbedreigende hypotensie en overlijden. Patiënten die een overgevoeligheidsreactie hebben gehad moeten geïnstrueerd worden hun resterende Triumeq-tabletten in te leveren. Raadpleeg voor informatie over overdracht van hiv, lactaatacidose, lipodystrofie, leverziekte, patiënten met chronische hepatitis B of C, immuunreactivatiesyndroom, mitochondriale disfunctie, myocardinfarct, osteonecrose, opportunistische infecties, geneesmiddelresistentie en

geneesmiddelinteracties de volledige productinformatie. Interacties: Raadpleeg de volledige productinformatie voor mogelijke interacties met andere geneesmiddelen. Zwangerschap: Er zijn geen gegevens over het gebruik van Triumeq tijdens de zwangerschap. Triumeq mag alleen tijdens de zwangerschap worden gebruikt als het verwachte voordeel het mogelijke risico voor de foetus rechtvaardigt. Van dolutegravir is niet bekend of het in de moedermelk wordt uitgescheiden, wel van abacavir en lamivudine. Er zijn echter geen gegevens over de veiligheid van abacavir en lamivudine beschikbaar bij baby’s jonger dan 3 maanden. Het wordt geadviseerd in geen enkel geval borstvoeding te geven teneinde overdracht van hiv te voorkomen. Rijvaardigheid: Duizeligheid is gemeld tijdens behandeling met dolutegravir. Houd rekening met de klinische status van de patiënt en het bijwerkingenprofiel van Triumeq wanneer de rijvaardigheid van de patiënt of zijn/haar vermogen om machines te bedienen wordt beoordeeld. Bijwerkingen: Zeer vaak: insomnia, hoofdpijn, nausea, diarree, vermoeidheid. Vaak: overgevoeligheid, anorexie, abnormale dromen, depressie, nachtmerrie, slaapstoornis, duizeligheid, somnolentie, lethargie, hoesten, neussymptomen, braken, flatulentie, abdominale pijn, distensie en ongemak, bovenbuikpijn, gastro-oesofageale refluxziekte, dyspepsie, rash, pruritus, alopecia, artralgie, spieraandoeningen, asthenie, koorts, malaise, CPK verhoogd, ALAT/ ASAT verhoogd. Soms: neutropenie, anemie, trombocytopenie, immuunreconstitutie-syndroom, hypertriglyceridemie, hyperglykemie, suïcidale gedachten of suïcidepoging (in het bijzonder bij patiënten met een reeds bestaande voorgeschiedenis van

depressie of psychiatrische ziekte), hepatitis. Zelden: pancre19-08-14 11:58 atitis, rabdomyolyse, amylase verhoogd. Zeer zelden: zuivere aplasie van de erytrocyten, perifere neuropathie, paresthesie, erythema multiforme, Stevens-Johnson-syndroom, toxische epidermale necrolyse. Verpakking: Flessen (in multiverpakkingen per 3 stuks) van wit HDPE (hogedichtheidpolyethyleen) afgesloten met voor kinderen moeilijk te openen doppen van polypropyleen met een warmte-inductieafdichting met een bekleding van polyethyleen. Elke fles bevat 30 filmomhulde tabletten en een droogmiddel. Aflevering en vergoeding: U.R. Triumeq® wordt sedert 1 november 2014 volledig vergoed. Voor prijzen zie G-standaard.

met Q148+≥ 2 secundaire mutaties van G140A/C/S, E138A/K/T, L741. Dolutegravir en andere verdachte middelen moeten onmiddellijk worden stopgezet als zich klachten en verschijnselen van overgevoeligheidsreacties ontwikkelen (waaronder, maar niet beperkt tot, ernstige huiduitslag of huiduitslag die gepaard gaat met gestegen leverenzymconcentraties, koorts, algehele malaise, vermoeidheid, pijnlijke spieren of gewrichten, blaren, mondlaesies, conjunctivitis, gezichtsoedeem, eosinofilie, angio-oedeem). De klinische status inclusief leveraminotransferasen en bilirubine moet worden gecontroleerd. Uitstel van het staken van de behandeling met dolutegravir of andere verdachte middelen na het begin van overgevoeligheid kunnen leiden tot een levensbedreigende reactie. Bij patiënten die zijn geïnfecteerd met hiv en een ernstige immuundeficiëntie hebben op het moment dat de antiretrovirale combinatietherapie wordt ingesteld, kan een ontstekingsreactie optreden op asymptomatische of nog aanwezige opportunistische pathogenen en ernstige klinische aandoeningen of verergering van de symptomen veroorzaken. Van auto-immuunziekten (zoals de ziekte van Graves) is ook gemeld dat ze voorkomen in een setting van immuun-reconstitutie. Controle van leverwaarden wordt aanbevolen bij patiënten die ook een hepatitis B- en/of C-infectie hebben. Bijzondere aandacht is nodig bij het starten of behouden van effectieve behandeling van hepatitis B (volgens behandelrichtlijnen) wanneer er met een behandeling op basis van dolutegravir bij patiënten die ook geïnfecteerd zijn met hepatitis B wordt begonnen. Patiënten moeten worden geïnformeerd dat dolutegravir of een andere antiretrovirale behandeling de hiv-infectie niet geneest en dat ze nog steeds oppor-tunistische infecties en andere complicaties bij

een hiv-infectie kunnen ontwikkelen. Daarom moeten patiënten onder nauwgezette klinische observatie blijven van artsen met ervaring in de behandeling van deze met hiv geassocieerde ziekten. In geval van resistentie tegen de klasse van de integraseremmers moeten factoren die de blootstelling aan dolutegravir verminderen worden vermeden. Dit geldt ook voor de gelijktijdige toediening met geneesmiddelen die de blootstelling aan dolutegravir verminderen. Gevallen van osteonecrose zijn gemeld bij patiënten met een gevorderde hiv-aandoening en/of langdurige antiretrovirale combinatietherapie. Patiënten moet worden aangeraden om medisch advies in te winnen wanneer ze last hebben van pijnlijke gewrichten en gewrichtspijn, gewrichtsstijfheid of moeite met bewegen. Raadpleeg voor informatie over overige waarschuwingen de volledige productinformatie. Interacties: Raadpleeg de volledige productinformatie voor mogelijke interacties met andere geneesmiddelen. Zwangerschap: Het effect van dolutegravir op menselijke zwangerschap is onbekend. Dolutegravir mag alleen tijdens de zwangerschap worden gebruikt als het verwachte voordeel het mogelijke risico voor de foetus rechtvaardigt. Het is niet bekend of dolutegravir in de moedermelk wordt uitgescheiden. Het wordt geadviseerd dat met hiv geïnfecteerde vrouwen hun baby’s in geen enkel geval borstvoeding geven teneinde overdracht van hiv te voorkomen. Rijvaardigheid: Duizeligheid is gemeld tijdens behandeling met dolutegravir. Er dient rekening gehouden te worden met de klinische toestand van de patiënt en het bijwerkingenprofiel van dolutegravir wanneer de rijvaardigheid van de patiënt of zijn/ haar vermogen om machines te bedienen wordt beoordeeld. Bijwerkingen: Zeer vaak: hoofdpijn, misselijkheid, diarree. Vaak:

Insomnia, abnormale dromen, depressie, duizeligheid, braken, flatulentie, bovenbuikpijn, abdominale pijn, abdominaal ongemak, huiduitslag, pruritus, vermoeidheid, verhogingen van ALAT en ASAT, verhogingen van CPK. Soms: overgevoeligheid, immuunreactiveringssyndroom, suïcidale gedachten of suïcidepoging (in het bijzonder bij patiënten met een reeds bestaande voorgeschiedenis van depressie of psychiatrische ziekte), hepatitis. Verpakking: Flessen van HDPE (hogedichtheidpolyethyleen) afgesloten met schroefdoppen van polypropyleen met een inductieverzegeling met een bekleding van polyethyleen. De flessen bevatten 30 filmomhulde tabletten. Aflevering en vergoeding: U.R. Tivicay® wordt sedert 1 oktober 2014 volledig vergoed. Voor prijzen zie G-standaard.

Voor medische vragen of bijwerkingen over dit product belt u met het Medical Customer Support Center, tel. (030) 6938123. Voor de volledige productinformatie zie de geregistreerde Samenvatting van de Productkenmerken (17 juni 2015) op http://www.ema.europa.eu/ema/. September 2015, NL/TRIM/0004/14 (3) ViiV Healthcare BV, Huis ter Heideweg 62, 3705 LZ Zeist. Verkorte Productinformatie (juli 2015)

dolutegravir/abacavir/ lamivudine

Voor medische vragen of bijwerkingen over dit product belt u met het Medical Customer Support Center, tel. (030) 6938123. Voor de volledige productinformatie zie de geregistreerde Samenvatting van de Productkenmerken (28 juli 2015) op http://www.ema.europa.eu/ema/. September 2015, NL/DLG/0029/12(3) ViiV Healthcare BV, Huis ter Heideweg 62, 3705 LZ Zeist. Verkorte Productinformatie (augustus 2015)

TIMM douchecabine waarin het water niet snel genoeg wegloopt en de schimmel bevat. We zien ook dat patiënten met een fusariuminfectie in het oog, geassocieerd met contactlenzen, falen in behandeling.” Ook in een andere lezing stond fusarium centraal. “We worden geconfronteerd met verschillen in gevoeligheid van de middelen die worden gebruikt om een patiënt te behandelen die ermee besmet is”, legt Verweij uit. “Er is geen duidelijke correlatie tussen de gevoeligheidsmeting in het laboratorium en de effectiviteit in de patiënt, in die zin dat de antifungale middelen in het laboratorium soms geen effect lijken te hebben maar in de patiënt toch wel. Het verschil kan misschien worden verklaard uit het feit dat in het laboratoriumonderzoek geen rekening wordt

gehouden met de afweer van de patiënt of andere patiëntgebonden factoren die een rol kunnen spelen. Het blijft echter vreemd dat de patiënt wel respondeert als in het laboratorium geen werking wordt geconstateerd.” Op dit moment vindt veel onderzoek plaats naar naamgeving van de schimmel op basis van DNA-profielen. “Epidemiologisch van groot belang”, stelt Verweij, “omdat we dan beter kunnen bestuderen hoe zo’n schimmel zich gedraagt en verplaatst.”

Twintig jaar galactomannan In een ander symposium werd stilgestaan bij het feit dat de diagnostische test galacto­ mannan, bedoeld om aspergillus aan te tonen, 20 jaar op de markt is. Een van de bijdragen was van Verweij zelf, omdat zijn

onderzoeksgroep in de beginfase veel onderzoek heeft verricht naar de waarde van deze test om invasieve aspergillose aan te tonen. “We hebben de aspecten van het eerste laboratoriumonderzoek tot aan de huidige toepassing de revue laten passeren”, zegt hij. “De test heeft een belangrijke bijdrage geleverd aan het verbeteren van de levensverwachting van patiënten met een aspergillusinfectie, net als het beschikbaar komen in 2002 van azolen als behandelingsklasse. Toen ik ter voorbereiding op deze lezing de vroege studies over het onderwerp weer eens op een rij zette, bleek dat die al grotendeels de inzichten hadden opgeleverd die later zijn bevestigd en die hebben geleid tot de huidige monitoringstrategie voor risicopatiënten.”

Search less, and...

medidact.com/Infectieziekten Medidact Infectieziekten houdt u op de hoogte van belangrijk vak- en congresnieuws Registreer nu en Medidact doneert €5,- aan een fonds naar keuze

Twee erelezingen Bijzondere aandacht kregen de Edouard Drouhet- en Ben de Pauw-lezing. De eerste werd dit jaar verzorgd door Dimitrios Kontyiannis uit de Verenigde Staten, die veel onderzoek heeft verricht naar mucomycose. Verweij vertelt: “Hij belichtte uiteenlopende aspecten van het onderzoek naar deze weinig voorkomende en moeilijk te behandelen infectie. Om de gevoeligheid van de kweek te vergroten, werden in het laboratorium de omstandigheden nagebootst waaronder de schimmel groeit in de long. Een belangrijk onderzoek, want deze schimmel is buitengewoon moeilijk te kweken. Met deze nieuwe aanpak wordt meer rendement uit de schimmelkweek gehaald, wat de patiëntenzorg beslist ten goede komt.” De Ben de Pauw-lezing werd dit jaar verzorgd door microbioloog Peter Donnelly uit Nijmegen. “Hij gaf een terugblik op zijn carrière en de belangrijkste leerpunten die hij daarin heeft beleefd”, vertelt Verweij. “De rode draad in zijn verhaal was de verbinding tussen laboratoriumtafel (‘the bench’) en de patiënt (‘the bedside’), bezien vanuit zijn werk binnen de afdeling hematologie. Hij is heel actief geweest in het bepalen van definities van schimmelinfecties. Dit heeft tot eenheid van taal geleid, wat voor internationaal klinisch onderzoek uiterst belangrijk is geweest. Hij presenteerde tijdens het congres de tweede revisie van de definities en die is nu open voor discussie.” Verweij verzorgde zelf een van de vijftien ‘meet the expert’-sessies, over de kwaliteitscontrole waartoe alle laboratoria verplicht zijn om te bepalen of de kwaliteit van hun diagnostiek op orde is. Hij vertelt: “De kwali­ teitsrondzending bestaat uit schimmels die zijn opgekweekt en naar het laboratorium gestuurd voor identificatie. De schimmel­ kweek heeft slechts betrekking op een klein deel van het diagnostisch proces dat zich in het laboratorium afspeelt. De kwaliteits­ controle gaat bijvoorbeeld niet in op de vraag hoe snel de kweek in behandeling wordt genomen of welke agarplaten worden gebruikt of bij welke temperatuur wordt gekweekt, factoren die van invloed zijn op het rendement van de kweek. Tijdens de sessie hebben we de tijd genomen hierover te discussiëren; feitelijk was iedereen het er wel over eens dat ook deze aspecten in de kwaliteitscontrole dienen te worden meegenomen.” Door het hele congres heen liep het gesponsorde programma. In een onderdeel daarvan werd gesproken over een potentiële nieuwe toepassing van een azool als behandeling. “Sommige patiënten kunnen baat hebben bij een granulocytentransfusie als onderdeel van de behandeling van een ernstige schimmel­ infectie”, zegt Verweij. “De presentatie ging erover de granulocyten eerst te ‘laden’ met de azool voordat deze werden toegediend. Dit zou de effectiviteit sterk vergroten. Hoewel dit onderzoek zich nog in een vroege fase bevindt, zou dit op termijn een nieuwe therapeutische toepassing kunnen worden.” Drs. F. van Wijck, wetenschapsjournalist

MEDIDACT | Infectieziekten 15

Veranderende paradigma’s

Patiënten met een HCV/hiv-co-infectie bleken in het verleden minder goed te responderen op HCV-therapie als patiënten met een HCV-mono-infectie. De zorg voor hiv- en HCV-patiënten is de afgelopen jaren aanzienlijk verbeterd, waardoor de effectiviteit van de behandeling vergelijkbaar is geworden. Onlangs hebben collega’s uit het UMC Utrecht deze veranderende paradigma’s op een rijtje gezet.

100

49/ 50

211/ 214

29/ 31

306/ 310

207/ 218

123/ 127

299/ 316

164/ 167 HIV/HCV HCV-mono

% SVR

HCV-patiënten tegenwoordig niet slechter af bij hiv-co-infectie

50

0 SOF/LDV

3D + RBV

GZR/EBR

SOF/DAC +/- RBV

Figuur. SVR12 in studies naar IFN-vrije behandeling met DAA’s bij HCV/hiv- co-geïnfecteerde patiënten (lichte

Door de gemeenschappelijk transmissie­routes is naar schatting 10-30% van de mannen die seks hebben met mannen (MSM) en maar liefst 80-90% van de intraveneuze druggebruikers geïnfecteerd met zowel HCV als hiv. Er zijn grosso modo 2 typen patiënten met deze co-infectie: degenen die decennia geleden geïnfecteerd zijn geraakt en vaak ernstige fibrose en diverse comorbiditeit hebben vs. degenen met een recente HCV-infectie.

Ontwikkelingen Vroeger was de respons op HCV-therapie aanzienlijk slechter bij patiënten met de co-­ infectie dan bij degenen met een HCV-monoinfectie. Bovendien gaat in aanwezigheid van een hiv-infectie de progressie van de lever­ fibrose sneller. De behandeling van hiv en HCV is in het afgelopen decennium aanzienlijk verbeterd. Door de betere controle van de hiv-infectie, waarbij gebruik wordt gemaakt van veiliger en minder

Arends JE, Lieveld FI, Boeijen LL, et al. Natural history and treatment of HCV/HIV coinfection: Is it time to change paradigms? J Hepatol. 2015 Jul 14.

balkjes) in vergelijking met gegevens bij HCV-mono-geïnfecteerde patiënten (donkere balkjes). Weergegeven

Drs. D. Dresden, arts/wetenschapsjournalist

ribavirine; GZR, grazoprevir; EBR, elbasvir; DAC, daclatasvir.

studies zijn ION-1 en -4 naar SOF/LDV, Turquoise-1 en PEARL-III en -IV naar 3D plus RBV en C-EDGE naar GZR/ EBR. Afkortingen: SOF, sofosbuvir; LDV, ledipasvir; 3D, paritaprevir / ritonavir / ombitasvir / dasabuvir; RBV,

For the treatment of HIV, choose a

DOLUTEGRAVIR-BASED REGIMEN One core agent. Many different patients.

dolutegravir dolutegravir /abacavir//abacavir/ lamivudine lamivudine Simplicity of dolutegravir in a single-pill regimen

De behandeling van hiv en HCV is in het afgelopen decennium aanzienlijk verbeterd

Flexibility to build a tailored treatment regimen

Prescribing information can be found elsewhere in this journal.

hepatotoxische cART en door het starten van de behandeling in een eerder stadium, waarbij de CD4-aantallen hoger zijn, is het risico op leverfibrose en de progressie daarvan verminderd. Al deze factoren zijn namelijk van invloed op de mate van immunologische activatie en ontregeling bij progressie van de fibrose.

Vergelijkbare respons

NL/572/0005/15, September 2015

Vooral bij seropositieve patiënten die onlangs een HCV-infectie opliepen, blijkt het ziekte­ beloop redelijk vergelijkbaar als bij een HCV-mono-infectie. De SVR-percentages bij patiënten met een co-infectie die worden behandeld met DAA’s, zijn tegenwoordig vergelijkbaar met die bij degenen met een HCV-mono-infectie (zie figuur). Mogelijk is dit het gevolg van een kleinere afhankelijkheid van directe immunologische klaring van de nieuwere DAA’s.

Aandachtspunten De auteurs wijzen er wel op dat clinici moeten blijven letten op mogelijke geneesmiddeleninteracties. Bovendien moet risicogedrag met een kans op re-infectie beperkt worden, om de verspreiding van DAA-resistente virussen te voorkomen.

16

MEDIDACT | Infectieziekten

www.dolutegravir.com

Nieuwe kamer VIZ

Kamer internistinfectiologen opgericht binnen de VIZ

Column Teun Bousema

Aan de Vereniging voor Infectieziekten (VIZ) is recent een nieuwe kamer toegevoegd, de kamer internist-infectiologen. Voorzitter Annelies Verbon, sectorhoofd infectieziekten van het Erasmus MC in Rotterdam, geeft een korte toelichting. Langs informele weg waren de internist-infectiologen altijd al goed te vinden. Als bijvoorbeeld de Nederlandse Vereniging van Hiv-Behandelaren of de Stichting Werkgroep Antibioticabeleid een vraag of taak had die tot het specifieke vakgebied van de internist-infectioloog behoorde, dan werd hiervoor de

visie aan haar beroepsgenoten. “De eerste vergadering is in november”, zegt Verbon, “dus daarop kan ik inhoudelijk nu nog niet vooruitlopen. Wel kan ik al zeggen dat er genoeg agendapunten zijn die onze aandacht vragen voor de komende periode. Op het gebied van antimicrobiële resistentie bijvoorbeeld,

Er zijn genoeg agendapunten die onze aandacht vragen voor de komende periode Nederlandse Internisten Vereniging (NIV) benaderd die vervolgens een internist-infectioloog zocht. “Maar een formeel gremium voor contacten met deze beroepsgroep ontbrak tot voor kort en daarin hebben we met de oprichting van deze kamer voorzien”, zegt Verbon. “Aanpalende verenigingen hebben nu dus één aanspreekpunt als ze bijvoorbeeld richtlijnen of protocollen ter beoordeling aan een internist-infectioloog willen voorleggen, of deze bij een bepaalde ontwikkeling willen betrekken.”

wordt de surveillance van het voorschrijven van antibiotica belangrijk. Hiervoor bestaat nu het ‘antimicrobial stewardship’, maar dit zou in een databestand vastgelegd kunnen worden naar analogie van surveillance van resistentie. Ook het transmurale antibioticagebruik verdient aandacht. Beide onderwerpen lopen al – met het laatste houdt ook de SWAB zich bezig – maar wij willen hieraan een inhoudelijke bijdrage gaan leveren vanuit ons specifieke kennisgebied.”

Complementair Visie ontwikkelen De eerste activiteit waarover de kamer zich gaat buigen, is het voorleggen van de eigen

Prof. dr. A. Verbon, sectorhoofd infectieziekten

Verbon zegt het voorzitterschap van de kamer te hebben aanvaard omdat haar beroep haar aan het hart gaat en omdat ze graag een bijdrage wil leveren aan visieontwikkeling. “Ik vind het heel belangrijk dat wij als internist-infectiologen hierin samen met de Nederlandse Vereniging van Medisch Microbiologen (NVMM) een rol spelen”, zegt ze. “Dit is van essentieel belang om de problemen op het gebied van infectieziekten die op ons afkomen op effectieve wijze het hoofd te kunnen bieden. We zijn complementair: de microbiologen werken voornamelijk vanuit het laboratorium en wij vanuit de (poli)kliniek waar we patiënten zien, en beiden doen we consulten bij patiënten met infectieziekten. We hebben als kamer de NVMM al benaderd om onze activiteiten op elkaar af te stemmen en om afspraken te maken over gezamenlijke activiteiten die we kunnen oppakken. Er zijn al uitstekende contacten met de NIV en de andere relevante verenigingen. Dankzij de oprichting van de kamer krijgen ze nu alleen ook een formeel karakter. Dat geeft alle partijen duidelijkheid.” Drs. F. van Wijck, wetenschapsjournalist

Erasmus MC te Rotterdam

Het bestuur van de kamer

Teun Bousema schrijft in Medidact Infectieziekten over zijn werk als biomedisch onderzoeker in Afrika. Hij concludeerde dat een zin als ‘In de maand september ontbreken muggendata door de onbegaanbaarheid van de weg’, schreeuwt om een verhaal. Een verhaal dat niet past in een peerreviewed journal, maar wel in een column.

Een vaccin tegen overbevolking “En wat gaat u doen aan de overbevolking?” Ik kijk de man verbijsterd aan. Deze reactie had ik niet verwacht toen ik zei malariaonderzoeker van beroep te zijn. Ik wil hem een verwensing naar zijn hoofd slingeren, maar hij heeft mij in zijn macht. Als douanier kan hij mij de toegang tot de Verenigde Staten ontzeggen. “Dat is een ander probleem, meneer”, zeg ik laf. Wat zou er gebeuren als mijn malariaonderzoek succesvol zou blijken en mijn werk zou bijdragen aan een lagere kindersterfte in Afrika? Zou dat niet ongewenst zijn, omdat het overbevolking in de hand zou werken? Ik concludeerde dat de douanier die dit suggereerde een zeldzame gek was. Dat stelde even gerust. Totdat ik in de daaropvolgende vier weken nog tweemaal dezelfde vraag kreeg. Eenmaal van een honours­studente, een meisje dat behoorde tot het intellectuele neusje van de zalm en was geselecteerd op haar brede academische interesse en uitstekende studie­ resultaten. Zij, de douanier en een hoogopgeleide stadgenoot, bleken allen gezegend met het heldere inzicht dat kinderlevens redden de aarde in groot gevaar kan brengen. We moeten, zo leken ze te zeggen, mensen in ontwikkelingslanden behandelen als een soort wilde paarden in de Oostvaardersplassen. Het is wenselijk om hun lijden te verlichten, maar we moeten vooral zorgen dat de natuur zijn gang kan gaan en precaire evenwichten niet worden beschadigd. Ik denk de laatste weken vaak terug aan de ontmoetingen met deze drie visionairen. Het lijkt mij onjuist om hun mening als racistisch te duiden, als een overtuiging dat het ene leven meer waard is dan het andere. Het is veel meer een uiting van onmacht die je ook ziet bij andere grote, complexe problemen. Die leiden vaak tot een verlammend gevoel van machteloosheid, zoals bij klimaatverandering, of tot een even onhandige simplistische visie waarbij geboortebeperking en zelfs kindersterfte als oplossing worden gezien voor grondstoffenschaarste. De werkelijke oplossingen zijn misschien wel veel positiever van aard. Succesvolle bestrijding van infectieziekten in Afrika en – deels hieraan gerelateerd – indrukwekkende economische groei, hebben al bijgedragen aan grote demografische veranderingen. In de 21e eeuw is in vrijwel alle Afrikaanse landen de levensverwachting toegenomen en tegelijkertijd het gemiddeld aantal kinderen per vrouw met meer dan een kwart gedaald. Economische migratie naar lokale ‘powerhouses’ als Kenia en Ghana gaat met spanningen gepaard; toch kopte een Keniaanse krant deze maand dat migratie constructief ingezet kan worden om verdere groei mogelijk te maken. Als Afrikaanse economieën zich verder ontwikkelen en deze groei zo duurzaam mogelijk plaatsvindt, wellicht met op beide vlakken een mooie rol voor Europa, blijken complexe problemen ineens oplosbaar. Een rooskleuriger levensperspectief in arme landen wordt dan in ieders belang. Hoewel douaniers en honoursstudenten soms anders doen vermoeden, is de mensheid immers tot grootse vooruitgang in staat.

Het bestuur van de kamer internist-infectiologen van de VIZ bestaat behalve uit voorzitter Annelies Verbon uit Heidi Ammerlaan (Catharina Ziekenhuis Eindhoven), Luc Geelink (MC Haaglanden Den Haag), Sanjay Sankatsing (Diakonessenhuis Utrecht) en Kees Brinkman (OLVG Amsterdam).

MEDIDACT | Infectieziekten 17

HBsAg

Hoge mortaliteit onder HBsAg-positieve patiënten Een onlangs gepubliceerde cohortstudie uit Frankrijk vond dat HBsAg-positieve patiënten een verhoogd overlijdensrisico door alle oorzaken hebben. Er was vooral een aanzienlijke oversterfte ten gevolge van chronische leverziekten, hepatocellulair carcinoom (HCC) en non-hodgkinlymfoom. Wereldwijd zijn zo’n 2 miljard mensen in contact geweest met het hepatitis B-virus (HBV). HBV is vooral een probleem in Azië en Afrika. Meer dan 350 miljoen mensen hebben een chronische infectie, die verantwoordelijk is voor zo’n 1 miljoen doden per jaar. Ongeveer 15-40% van de geïnfecteerde patiënten ontwikkelen cirrose, leverfalen of HCC. De meeste studies naar de doodsoorzaken bij patiënten met een chronische HBVinfectie zijn uitgevoerd bij hoog-endemische landen. Er is weinig bekend over de sterfte ten gevolge van een HBV-infectie bij mensen in de ontwikkelde landen. In het gerefereerde populatiegebaseerde cohortonderzoek werd in Frankrijk het overlijdensrisico bij HBVpatiënten vergeleken met de sterfte in de algemene bevolking.

Risicofactoren In de periode 1994-2009 werd bij 1117 personen een chronische HBV-infectie vast­gesteld. Van hen overleed 12,2% (n = 136). De algehele sterfte was significant hoger onder

HBV-geïnfecteerde mensen, waarbij de gestandaardiseerde sterfteratio (SMR) 1,7 was. Er was sprake van een aanzienlijke oversterfte als gevolg van HCC (SMR 15,9), non-hodgkinlymfoom (SMR 8,6) en leverziekte (SMR 10,2). De cumulatieve sterftekans was 8,6% na 5 jaar, 12,6% na 10 jaar en 18,5% na 15 jaar. De bijbehorende percentages na deze periodes waren respectievelijk 3,5, 4,2 en 5,8% voor HBV-gerelateerde sterfte. Bij multivariate analyse voor de algehele en HBV-gerelateerde sterfte kwam naar voren dat mannelijk geslacht, leeftijd van > 45 jaar ten tijde van de diagnose, overmatig alcoholgebruik en ziekenhuisinfecties voorspellers waren voor een verhoogd sterfterisico.

Conclusies Deze populatiegebaseerde studie vond belangrijke informatie over de gevolgen van HBV-infecties op de mortaliteit in een westers land. Na een mediane follow-upperiode van meer dan 8 jaar bleek de algehele sterfte met 70% toegenomen te zijn. HBsAg-positieve

personen hadden een significant verhoogd risico op overlijden door HCC, non-hodgkinlymfoom en chronische leverziekte in vergelijking met de algemene bevolking. Vanuit een oogpunt van de volksgezondheid vormen deze gegevens volgens de auteurs een krachtige ondersteuning voor het belang van vaccinatie bij de geboorte of in de

kindertijd tegen HBV-infectie, zeker in landen met een hoog risico. Montuclard C, Hamza S, Rollot F, et al. Causes of death in people with chronic HBV infection: A population-based cohort study. J Hepatol. 2015;62:1265-71.

Drs. D. Dresden, arts/wetenschapsjournalist

Simplicity patients want Versatility you need

Simply versatile

Treating HIV may have just been simplified by new fixed-dose Rezolsta. Combining the versatility of darunavir1–7 with a cobicistat booster in a single pill, once-daily Rezolsta reduces the burden on you and the people living with HIV. Prescribing information can be found elsewhere in the magazine.

©Janssen-Cilag B.V. - PHNL/REZ/1214/0002

1-9

Janssen-Cilag B.V.

61942-2_JAN_Rez_Adv_NL-258x193-5mm.indd 1

18

MEDIDACT | Infectieziekten

31-03-15 11:56

Richtlijn IDSA

Handvatten voor de aanpak van osteomyelitis

Agenda

Onlangs publiceerde de Infectious Diseases Society of America (IDSA) een richtlijn over natieve vertebrale osteomyelitis (NVO) bij volwassenen. Deze richtlijn is bedoeld voor een breed scala aan betrokken disciplines, variërend van infectiologen tot orthopedisch chirurgen, neurochirurgen en radiologen.

13-17 november 2015 AASLD The Liver Meeting 2015

Bij volwassenen wordt NVO meestal veroorzaakt door een hematogene verspreiding vanuit aangrenzende disci. Meestal is de oorzaak één micro-organisme, in de meeste gevallen Staphylococcus aureus. Andere veroorzakers van NVO zijn Staphylococcus lugdunensis, Brucella-species, anaeroben, schimmels en mycobacteriën.

Diagnostiek De diagnose wordt vaak pas in een laat stadium gesteld of er wordt ten onrechte gedacht aan een degeneratief proces. Typische kenmerken van NVO zijn rugpijn die niet reageert op conservatieve maatregelen en de aanwezigheid van verhoogde inflammatoire markers (CRP en BSE) met of zonder koorts. Een röntgenfoto van de wervelkolom is niet gevoelig voor de vroege diagnose. Om de diagnose te stellen, moet meestal een MRIscan worden gemaakt. De microbiologische of pathologische diagnose NVO kan gesteld worden in een aspiratie of biopt van de discus of vertebrale eindplaat.

Behandeling Met uitzondering van patiënten met sepsis of een neurologische manifestatie moet, indien mogelijk, terughoudend antimicrobiële medicatie gegeven worden. De uiteindelijke behandeling wordt gebaseerd op de resultaten van de (bloed)kweek en in vitro susceptibiliteitstesten. De meeste patiënten genezen na een zes weken durende antimicrobiële behandeling. Bij sommige patiënten is echter een chirurgische debridement en/of spinale stabilisatie tijdens of na afloop van de antimicrobiële behandeling nodig. Chirurgie is geïndiceerd bij het optreden van neuro­ logische complicaties of symptomen van ruggenmergcompressie en bij aanwijzingen voor ziekteprogressie of een recidief ondanks een adequate antimicrobiële behandeling. Berbari EF, Kanj SS, Kowalski TJ, et al. 2015 Infectious Diseases Society of America (IDSA) Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Native Vertebral Osteomyelitis in Adultsa. Clin Infect Dis. 2015;61:e26-46.

Drs. D. Dresden, arts/wetenschapsjournalist

Onderzoek naar mogelijk verband tussen Q-koorts en non-hodgkin Nederlandse onderzoekers gespecialiseerd in Q-koorts gaan na of er mogelijk een verband bestaat tussen chronische Q-koorts en het ontwikkelen van nonhodgkinlymfoom, een vorm van lymfeklierkanker. De directe aanleiding vormt een publicatie van Franse wetenschappers in het wetenschappelijke tijdschrift Blood waar op een verband wordt gewezen. Hoewel Nederlandse deskundigen van het Centrum voor Infectieziektenbestrijding van het RIVM en het UMC in Maastricht niet overtuigd zijn door de Franse studie, willen zij de uitkomst ervan niet negeren. Ze gaan in het Nederlandse bestand van Q-koortspatiënten na of ze daar ook een verband kunnen vinden. De Franse onderzoekers stelden vast dat van de bijna 1500 patiënten in de database van het nationale referentiecentrum voor Q-koorts in Marseille er bij 7 patiënten een non-hodgkinlymfoom ontwikkelde. Het ging om 1 patiënt met acute Q-koorts en 6 patiënten met chronische Q-koorts. Van die 6 patiënten leden er 4 aan endocarditis, een ontsteking van de binnenwand van het hart of de hartkleppen die maar zelden voorkomt. In Nederland krijgen jaarlijks ongeveer 250 mensen endocarditis. Maar een heel klein aantal van hen hebben Q-koorts. De Franse onderzoekers hebben het aantal non-hodgkinpatiënten in hun Q-koortsdatabase afgezet tegen het aantal non-hodgkingevallen in de totale Franse bevolking. Op grond van die vergelijking stellen zij vast dat de kans op non-hodgkin voor Q-koortspatiënten 25 keer hoger is dan voor mensen die geen Q-koorts hebben. De Nederlandse onderzoekers vinden dat een dergelijke conclusie op basis van de beschikbare cijfers niet getrokken kan worden en dat in de Franse analyse het risico op non-hodgkin bij Q-koortspatiënten wordt overschat. Een verband dat wordt gevonden zegt bovendien

niets over oorzaak en gevolg. Bij de helft van de Franse Q-koortspatiënten met non-Hodgkin is niet duidelijk of de kanker vóór of na de infectie met Q-koorts ontstond. Ook leeftijd speelt een belangrijke rol in de cijfers. De gemiddelde leeftijd van de Q-koortspatiënten in de Franse database is ruim 50 jaar en de gemiddelde leeftijd van de Franse bevolking is circa 38 jaar. Lymfeklierkanker komt op hogere leeftijd vaker voor. Hoe de Franse onderzoekers voor dat effect hebben gecorrigeerd is niet duidelijk. In Nederland is van drie Q-koortspatiënten bekend dat zij een vorm van non-hodgkin hebben gekregen. In twee gevallen ging het om de uiterst zeldzame vorm van leukemie. In het derde geval om een niet nader gespecificeerd non-hodgkinlymfoom. Alle Q-koortspatiënten in Nederland, en met name de chronische patiënten, worden nauwlettend in de gaten gehouden door artsen en onderzocht met onder meer PET-scans. Patiënten die non-hodgkin ontwikkelen worden daarbij waarschijnlijk al in een vroeg stadium opgepikt.

Congressen en symposia San Francisco, VS www.aasld.org

18-21 november 2015 9th World Congress of the World Society for Pediatric Infectious Diseases (WSPID) Rio de Janeiro, Brazilië http://wspid.kenes.com

24 november 2015 Symposium Hepatitis E virus Erasmus MC, Rotterdam www.infectieziekten.org

30 november - 2 december 2015 3rd International Conference on HIV/AIDS, STDs & STIs Atlanta, VS http://hiv-aids-std.conferenceseries.com

4-5 december 2015 5th edition of the Workshop on HCV Therapy Advances – New Antivirals in Clinical Practice Amsterdam www.virology-education.com

7-9 december 2015 5th World Congress on Virology 2015 Atlanta, Verenigde Staten http://virology.omicsgroup.com

8 december 2015 Derde Amsterdamse Tuberculosesymposium OLVG, Amsterdam www.olvg.nl

8-11 december 2015 7th International Workshop on HIV Persistence during Therapy Miami, Florida, VS www.hiv-persistence.com

15-18 december 2015 2nd International Conference on Infectious Diseases and Nanomedicine 2015 Kathmandu, Nepal www.icidn2015.com

18-19 januari 2016 Diagnosis and Management of Drug-Resistant Tuberculosis www.escmid.org Kaapstad, Zuid Afrika

20-22 januari 2016 2nd Course on Principles of Molecular Microbiological Diagnostics www.escmid.org Maastricht, Nederland

15-18 februari 2016 7th International Conference on Drug Discovery & Therapy Dubai, Verenigde Arabische Emiraten www.icddt.com

7-9 maart 2016 PREPAREing for (Re-)Emerging Arbovirus Infections in Europe Thessaloniki, Griekenland www.escmid.org

7-8 april 2016 Antimicrobial Stewardship: a Practical and Integrated Approach Istanbul, Turkey www.escmid.org

9-12 april 2016 26th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ECCMID 2016) www.escmid.org

Bron: NOS, 13 oktober 2015

MEDIDACT | Infectieziekten 19

Vanaf 1 november 2015 is

Sovaldi

®

vergoed

SOV/NL/15-09/PM/1210

voor alle patiënten ongeacht genotype en/of fibrosescore*

* Perbericht, VWS, 29 september 2015 (https://www.rijksoverheid.nl/ministeries/ministerie-van-volksgezondheidwelzijn-en-sport/nieuws/2015/09/29/bredere-vergoeding-medicijnen-chronische-hepatitis-c) Meer productinformatie elders in deze uitgave.