1
BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang
Ketika tahun 2000 The Institute of Medicine menerbitkan laporan yang berjudul ”To Err is Human”, sistem pelayanan kesehatan di seluruh dunia terusik karena dalam buku tersebut disebutkan bahwa sekitar 44000-98000 pasien yang dirawat di rumah sakit meninggal di Amerika Serikat setiap tahunnya sebagai dampak medical error. Artinya, terjadi kematian sebanyak 120 sampai 268 pasien per hari karena kejadian yang tidak diharapkan. Di Amerika Serikat perkiraan biaya nasional yang harus ditanggung akibat preventable adverse event yaitu US$ 17 juta hingga 29 juta US$ per tahun. Studi KTD (kejadian tidak diharapkan) di Kanada dari 2,5 juta penduduk yang masuk rumah sakit dalam waktu setahun, sebanyak 185.000 orang mengalami KTD. Ternyata dari 185.000 pasien tersebut, 70.000 kasus masih dapat dicegah kejadiannya (Idris, 2006). Angka yang lebih tinggi dilaporkan di Australia yaitu di New South Wales dan South Australia. Dari hasil telaah terhadap 14.000 rekam medik pada 28 rumah sakit, 16,6% pasien mengalami KTD. Dari angka tersebut lebih dari separuhnya (51%) bersifat dapat dicegah. Dari 16,6% KTD tersebut, 13,7% pasien mengalami cacat permanen dan 4,9% meninggal dunia (Idris, 2006). Dalam praktik bedah, salah satu KTD yang sering dijumpai adalah infeksi luka operasi (ILO), sekitar 24% dari total infeksi nosokomial lainnya dan menyebabkan meningkatnya morbiditas, mortalitas dan biaya (Nicholls & Wilson, 2001). Di
Amerika Serikat, ILO diperkirakan bertanggung jawab atas 20000 kematian di rumah sakit, dan biaya yang harus dikeluarkan untuk ILO mencapai 3 juta dolar Amerika setiap tahunnya. Pada pasien yang mengalami ILO angka mortalitas meningkat 2 kali lipat (7,8%) dibandingkan dengan tidak terinfeksi (3,5%). Pasien yang dirawat di ICU memiliki risiko kematian yang lebih tinggi, yaitu 29% dibandingkan dengan jika tidak terinfeksi (18%). Sementara itu juga dilaporkan bahwa angka kematian pada mereka yang dirawat ulang di rumah sakit akibat ILO 6 kali lipat lebih tinggi (41%) dibandingkan dengan yang tidak terinfeksi (7%). Dampak lain dari ILO adalah perpanjangan lama perawatan hingga 11 hari dan
2
konsekuensi tambahan biaya total mencapai 5.038 dolar Amerika per pasien (Kirklan, K.B. et al., 1999). Di negara berkembang seperti Bolivia angka ILO dilaporkan sekitar 12% (Soleto et al., 2003), di Tanzania angka ILO lebih besar lagi sekitar 24% (Fehr et al., 2006). Menurut hasil penelitian di RSUD Tabanan Bali, pada pembedahan urologi, kejadian ILO 11,54% (Manuaba, 2006). Rumah Sakit Pertamina Jaya (RSPJ) merupakan rumah sakit tipe C plus, berlokasi di Cempaka Putih, Jakarta Pusat dengan kapasitas 69 tempat tidur. Di rumah sakit ini sudah ada suatu tim pengendalian infeksi nosokomial (Dalin) yang terdiri dari dokter dan perawat pengawas infeksi nosokomial yang bertanggung jawab kepada direktur. Data laporan ILO bulan Maret 2007 pada pelayanan bedah, ada 2 kasus dari 33 pasien yang dioperasi, 1 kasus pada bulan April 2007 dari 27 pasien yang dioperasi, 2 kasus ILO pada bagian kebidanan yaitu, 1 kasus bulan Mei 2007 dari 12 pasien yang dioperasi dan 1 kasus bulan Agustus 2008 dari 15 pasien yang dioperasi. Lima kasus ILO ini ditandai dengan nanah (pus). Dengan 5 kasus ILO ini pada tanggal 2008 manajemen RSPJ memutuskan untuk merenovasi kamar operasi yang pelaksanaannya pada bulan November 2008 selama 3 minggu.
Tabel 1: Indikator Pelayanan bedah periode Januari s/d September 2007 No
Uraian
Satuan
1
AILO
2 3
HASIL Jan
Feb
Maret
April
%
0
0
0,048
AKPB
%
0
0
AMSO
%
0
0
Mei
Juni
Juli
Agust
Sept
0,025 0,019 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Sumber: Data Dari Bagian Administrasi Medis 2007
Angka kasus ILO bisa lebih tinggi lagi bila memakai kriteria original grading scale: Coit, dengan erytema > 1 cm dari luka sudah dapat dikatakan ILO atau berdasarkan kriteria yang dikeluarkan oleh Centers for Disease Control and Prevention (CDC), National Nosocomial Infections Surveillance System (NNIS)
3
pada superficial incisional SSI meskipun hasil kultur negatif, setidaknya terdapat 1 tanda atau gejala dari infeksi seperti nyeri atau nyeri tekan, edema lokal, kemerahan, rasa panas atau permukaan insisi dibuka kembali oleh ahli bedah. Rendahnya angka ILO yang dilaporkan di RSPJ diduga disebabkan perbedaan persepsi tentang kriteria ILO, sedangkan surveilans infeksi nosokomial di RSPJ belum berjalan secara berkesinambungan. Untuk mencegah terjadinya ILO perlu diperhatikan standar operasional prosedur seperti prosedur cuci tangan, pemberian profilaksis antibiotika preoperatif, pembersihan kulit tempat yang akan dilakukan insisi bedah, alat pelindung diri (sarung tangan, pelindung wajah, gaun pelindung, penutup kepala), perawatan luka, dan dekontaminasi instrumen. Walaupun RSPJ sudah terakreditasi 16 layanan masih perlu pembenahan dari segi disain rumah sakit karena,
RSPJ pembangunannya bukan dipersiapkan
menjadi rumah sakit umum tetapi rumah sakit bersalin. Pembangunan fisik RSPJ belum terstruktur dan tidak didisain seperti yang mestinya. Ada beberapa layanan rumah sakit tidak memenuhi standar terutama desain dari instalasi kamar bedah. Di sisi lain jumlah dan jenis tindakan operatif semakin lama semakin bertambah. Jumlah dokter dan spesialis yang melakukan pembedahan juga bertambah. Sebelum tahun 2000 dokter yang melakukan pembedahan adalah dokter spesialis obgyn, bedah umum, bedah mulut dan THT. Setelah tahun 2000 dokter yang melakukan pembedahan bertambah yaitu dokter spesialis urologi, mata dan ortopedi. Tabel 2 : Jenis tindakan operasi di RS Pertamina Jaya Tahun
Kecil
Sedang
Besar
Khusus
Cito
Elektif
Jumlah
2002
629
214
174
36
77
976
1053
2003
525
251
315
57
127
1021
1148
2004
389
146
396
76
119
888
1007
2005
493
215
396
73
117
1060
1177
2006
85
584
249
137
95
960
1055
2007
587
38
312
159
78
1018
1096
Sumber : Data dari Bagian Teknologi Informasi RS Pertamina Jaya, 2007
RSPJ sudah 3 kali mengalami kebanjiran, yaitu pada tahun 2002, Febuari 2007 sehingga kamar operasi tidak beroperasi lebih dari 1 bulan oleh karena hasil
4
kultur kuman setelah banjir ditemukan bakteri dan jamur, terakhir pada tanggal 19 Januari 2008. Untuk ini perlu, dipikirkan bahwa kamar operasi dibangun di lantai II. Tabel 3. Populasi kuman ruang OK 1 RS Pertamina Jaya, Maret 2007 Asal sampel A. Udara 1. Pintu masuk 2. Bawah AC 3. Di atas meja instrumen Kanan 4. Di atas meja operasi 5. Di atas rak obat-obatan B. Usapan (Swab) 6. Lampu operasi 7. Dinding 8. Lantai 9. AC 10. Mesin suction 11. Pintu 12. Meja anastesi 13. Plafon 14. Meja instrumen 15. Laringoskop
Pembacaan hasil
2 koloni 2 koloni 1 koloni 2 koloni 2 koloni 3 koloni 1 koloni (+) (+) (+) (-) (-) (-) (+) (-) (+) (+)
Jenis isolat
Sel ragi Sel ragi Bacillus sp Sel ragi Sel ragi Sel ragi Bacillus sp Bacillus sp Sel ragi Enterobacter aerogenes Enterobacter aerogenes Acinetobacter calcoaceticus Bacillus sp Bacillus sp
Sumber: Data dari Administrasi Kamar Operasi RS Pertamina Jaya
5
Tabel 4: Populasi kuman ruang OK 2 di RS Pertamina Jaya, Maret 2007 Asal sampel A. Udara 1. Pintu masuk depan 2. Ruang depan tengah 3. Di atas meja operasi 4. Meja operasi kiri 5. Meja operasi kanan 6. Kiri atas rak obat-obatan B. Usapan (Swab) 7. Lampu operasi 8. Dinding 9. Lantai 10. AC 11. Meja operasi 12. Pintu 13. Meja anastesi 14. Plafon 15. Meja instrumen
Pembacaan hasil
1 koloni 4 koloni 1 koloni 1 koloni 1 koloni 1 koloni 1 koloni (-) 1 koloni (-) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+)
Jenis isolat
Sel ragi Bacillus sp Staphylococcus epidermidis Sel ragi Bacillus sp Sel ragi Bacillus sp Bacillus sp
Bacillus sp Enterobacter aerogenes Bacillus sp Bacillus sp
Sumber: Data dari Administrasi Kamar Operasi RS Pertamina Jaya
Sumber: Data dari Bagian Teknik RS Pertamina Jaya
Gambar 1. Denah Kamar Operasi RS Pertamina Jaya
6
Ruang/kamar operasi 3, tempat dilakukannya tindakan pembedahan kecil (minor) sudah tidak digunakan lagi karena terkena tarif sewa kamar operasi dan ini membebani pasien ataupun pihak penjamin. Saat ini, tindakan pembedahan kecil dilakukan di poli bedah. Pemakaian antibiotika pasca operasi juga tinggi di RSPJ, karena ada rasa khawatir dari para dokter untuk terjadinya ILO . Tentu hal ini berpengaruh terhadap biaya berobat pasien maupun dari pihak penjamin. Apalagi saat ini rumah sakit dituntut untuk memberi pelayanan bermutu dengan biaya murah. Berdasarkan fakta ini, perlu dilakukan penelitian tentang angka kejadian ILO, faktor-faktor dominan yang mempengaruhi ILO dan standar operasional prosedur di kamar operasi perlu mendapat perhatian khusus dari pihak manajemen untuk melakukan evaluasi terhadap timbulnya ILO karena, menimbulkan biaya yang besar bagi pasien, penjamin dan mempengaruhi citra bagi rumah sakit.
B. Perumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang yang telah diuraikan di atas, angka infeksi luka operasi yang sangat rendah (jauh lebih rendah daripada yang dilaporkan di Amerika Serikat) tampaknya lebih disebabkan oleh perbedaan persepsi tentang kriteria ILO antara sesama tenaga kesehatan dan antara tenaga kesehatan dengan manajemen. Oleh sebab itu, perlu dilakukan penelitian untuk menghitung angka kejadian ILO yang sebenarnya serta mengidentifikasi, faktor-faktor risiko yang paling berpengaruh untuk terjadinya ILO dan evaluasi standar operasional prosedur di kamar operasi.
C. Tujuan Penelitian
Penelitian ini bertujuan untuk: 1. Mengukur angka kejadian ILO di RSPJ berdasarkan kriteria CDC.
7
2. Mengidentifikasi faktor-faktor risiko yang berhubungan dengan kejadian ILO. 3. Memgidentifikasi faktor dominan yang berhubungan dengan kejadian ILO.
D. Manfaat Penelitian
1. Manajemen RSPJ memperoleh data kejadian ILO nosokomial, mengetahui faktor-faktor yang mempengaruhi kejadian ILO dan faktor dominan yang mempengaruhi kejadian ILO. 2. Bagi panitia nosokomial, sebagai dasar untuk melakukan surveilans secara berkesinambungan dan memberi masukan kepada manajemen untuk menekan kejadian ILO. 3. Bagi dokter, perawat yang bekerja di kamar operasi sebagai dasar untuk mengetahui kinerjanya dalam melakukan standar operasional prosedur di kamar operasi. 4. Membawa dampak bagi keselamatan pasien dan keselamatan bagi yang bekerja di RS.
E. Keaslian Penelitian
Penelitian ini untuk mengukur kejadian ILO di RS Pertamina Jaya dan faktorfaktor risiko terjadinya ILO. Penelitian yang mempunyai topik yang hampir sama dengan penelitian ini antara lain adalah : 1. Jong (2006) melakukan penelitian kohort di RS Martha Friska Medan pada 400 kasus pembedahan, yaitu sectio caesaria, operasi pada saluran urogenitalia,
operasi
pada
sistem
integument,
appendectomy,
herniorrhaphy, operasi pada sistem musculoscletal, laparatomy, orif pada yang fraktur, strumectomy, amputasi dan lain-lain. Pada penelitian ini dinilai faktor-faktor risiko yaitu skor ASA, lama operasi, klasifikasi luka operasi, umur, jenis kelamin, pemakaian antibiotika profilaksis, lama
8
rawat prabedah, beberapa prosedur, implant dan penyakit penyerta. Hasil penelitian ini ditemukan kejadian ILO 18,25%. 2. Priharto (2003) yang meneliti outcome klinik Pelayanan Bedah Pasca Penerapan Manajemen Risiko RSUD KOJA. Jenis penelitiannya adalah quasi experimental before and after without control yang dilakukan di poliklinik bedah, kamar operasi, ICU dan ruang rawat bedah RSUD Koja Jakarta. Populasi penelitian adalah semua subjek yang menjalani operasi elektif pada tanggal 1 April 2003 sampai dengan tanggal 31 Mei 2003 untuk penelitian retrospektif dengan mengevaluasi status medical record pasien dan semua subjek yang menjalani operasi elektif pada tanggal 31 oktober 2003 setelah dilakukan intervensi terhadap sistem dan prosedur yang ada. Hasil penelitian setelah melakukan intervensi terhadap sistem yang ada komplikasi anestesi pasca operasi menurun sebanyak 2 kali sebelum dilakukan intervensi, penurunan kejadian ILO secara significant OR 3,77 (1,451-9,831). 3. Manuaba (2006) melakukan penelitian cross-sectional untuk mencari faktor risiko klinik yang terjadi pada operasi bedah urologi di RSUD Tabanan Bali. Hasilnya antara lain didapatkan faktor risiko klinik berupa lama perawatan pra bedah terbukti bermakna OR 9,53 (1,87-48,50) terhadap timbulnya kasus ILO di RSUD Tabanan Bali dan kejadian ILO 11,54%. 4. Widodo (2007) meneliti keterkaitan antara disain ruang operasi, prilaku petugas di ruang operasi dengan SSI dan mencari faktor risiko yang berkaitan dengan kejadian SSI. Hasil dari penelitian tersebut adalah perubahan disain ruang dan perubahan prilaku di ruang operasi terbukti bermakna secara klinis menurunkan kejadian SSI 21,8% di RS Santa Maria Pemalang. 5. Wenur (2007) melakukan penelitian cross-sectional untuk mengidenfikasi faktor-faktor risiko yang berhubungan dengan surgical site infection di ruang Kebidanan dan Kandungan RSU Kalooran GMIM Amurang. Pada penelitian tersebut ditemukan kejadian SSI 80 pasien (26,5%) dari 310
9
pasien yang menjalani pembedahan. Pasien yang dilakukan secara emergensi mempunyai proporsi kejadian SSI dua kali lebih besar dibandingkan dengan elektif, yaitu 36% pada emergensi dan 18% pada elektif dan kejadian SSI lebih tinggi (77%) pada pasien yang tidak diberikan antibiotika profilaksis dibandingkan dengan pasien yang diberi antibiotika profilaksis. Penelitian ini mempunyai perbedaan dengan penelitian yang dilakukan sebelumnya yaitu meneliti faktor-faktor risiko yang berhubungan dengan kejadian ILO dan mengukur kejadian ILO.
