BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Masa nifas (puerperium) adalah masa setelah plasenta lahir dan berakhir ketika alatalat kandungan kembali seperti keadaan sebelum hamil. Masa nifas berlangsung selama kira-kira 6 minggu (Abdul Bari. S, dkk, 2002). Masa post partum dibagi dalam tiga tahap : Immediate post partum dalam 24 jam pertama, Early post partum period (minggu pertama ) dan Late post partum period ( minggu kedua sampai minggu ke enam )..Potensial bahaya yang sering terjadi adalah pada immediate dan early post partum period sedangkan perubahan secara bertahap kebanyakan terjadi pada late post partum period. Bahaya yang paling sering terjadi itu adalah perdarahan pasca persalinan atau HPP. Angka Kematian Ibu merupakan salah satu indikator pembangunan kesehatan dasar, Kematian perempuan usia subur disebabkan masalah terkait kehamilan, persalinan, dan nifas akibat perdarahan. Data WHO menunjukkan bahwa 25% dari kematian maternal disebabkan oleh perdarahan post partum dan diperkirakan 100.000 kematian maternal tiap tahun (WHO, 2008). Telah dilakukan penelitian yang bertujuan untuk menggambarkan kasus perdarahan post partum di RSUD Dr. R.M. Djoelham Binjai pada tahun 2009 berdasarkan umur, paritas, dan riwayat obstetrik. Berdasarkan hasil penelitian dapat disimpulkan bahwa kasus perdarahan post partum masih banyak ditemukan. Berdasarkan jenis persalinan mayoritas pervaginam 36 kasus (83.72%), berdasarkan umur mayoritas >30 tahun sebanyak 20 orang (46.5%), berdasarkan paritas mayoritas multiparitas sebanyak 24 orang (55.8%), dan berdasarkan riwayat Obstetrik mayoritas tanpa riwayat obstetrik sebanyak 27 orang (62.79%) . Setelah dilakukan penelitian ditemukan kasus perdarahan post partum masih sering terjadi yang disebabkan oleh beberapa faktor yaitu umur, paritas, dan riwayat obstetrik (Penelitian di RSUD Dr. R.M. Djoelham Binjai tahun 2009). Menurut Willams & Wilkins (1988 ) perdarahan pasca persalinan adalah perdarahan yang terjadi pada masa post partum yang lebih dari 500 cc segera setelah bayi lahir dapat disebabkan oleh atonia uteri, sisa plasenta, retensio plasenta, inversio uteri, laserasi jalan lahir, dan gangguan pembekuan darah . 1
Mengingat masih tingginya angka kematian pada ibu dengan haemoragic post partum di Indonesia, maka penyusun tertarik untuk menyusun makalah ini dan dengan adanya asuhan keperawatan diharapkan tenaga kesehatan dapat meningkatkan keterampilan dan pengetahuan dalam bidang persalinan sehingga dapat mencegah dan menangani dengan tepat dan benar untuk setiap kejadian perdarahan post partum.
B. Tujuan 1. Umum Mempelajari pengaruh perdarahan pada masa nifas pada ibu dan asuhan keperawatannya pada ibu dengan perdarahan pada masa nifas atau haemorragic post partum. 2. Khusus Mahasiswa mampu : a. Menjelaskan pengertian perdarahan pada masa nifas (haemorragic post partum) b. Menyebutkan klasifikasi perdarahan pada masa nifas (haemorragic post partum) c. Menyebutkan penyebab dari perdarahan pada masa nifas (haemorragic post partum)
d. Menyebutkan factor predisposisi dari perdarahan pada masa nifas (haemorragic post partum) e. Menjelaskan patofisiologi dari perdarahan pada masa nifas (haemorragic post partum) f. Menyebutkan gejala – gejala pada pasien dengan perdarahan pada masa nifas
(haemorragic post partum) g. Menyebutkan komplikasi pada pasien dengan perdarahan pada masa nifas (haemorragic post partum) h. Menguraikan penatalaksanaan pada pasien dengan perdarahan pada masa nifas
(haemorragic post partum) i. Menguraikan asuhan keperawatan pada ibu dengan perdarahan pada masa nifas
(haemorragic post partum) yang meliputi :
2
1)
Menguraikan pengkajian pada ibu dengan perdarahan pada masa nifas (haemorragic post partum)
2)
Menyebutkan diagnosa keperawatan pada asuhan keprawatan tersebut
3)
Menyusun rencana keperawatan pada ibu dengan perdarahan pada masa nifas (haemorragic post partum)
4)
Menguraikan intervensi keperawatan pada ibu dengan perdarahan pada masa nifas (hemoragic post partum)
5)
Melakukan evaluasi terhadap intervensi yang telah dilakukan pada asuhan keperawatan tersebut
3
BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Konsep Medis 1. Pengertian Menurut Willams & Wilkins (1988 ) perdarahan pasca persalinan adalah perdarahan yang terjadi pada masa post partum yang lebih dari 500 cc segera setelah bayi lahir. Tetapi menentukan jumlah perdarahan pada saat persalinan sulit karena bercampurnya darah dengan air ketuban serta rembesan dikain pada alas tidur. POGI, tahun 2000 mendefinisikan perdarahan paska persalinan adalah perdarahan yang terjadi pada masa post partum yang menyebabkan perubahan tanda vital seperti klien mengeluh lemah, limbung, berkeringat dingin, dalam pemeriksaan fisik hiperpnea, sistolik < 90 mmHg, nadi > 100 x/menit dan kadar HB < 8 gr %. Perdarahan postpartum adalah perdarahan lebih dari 500-600 ml selama 24 jam setelah anak lahir. Termasuk perdarahan karena retensio plasenta. Perdarahan post partum adalah perdarahan dalam kala IV lebih dari 500-600 cc dalam 24 jam setelah anak dan plasenta lahir (Prof. Dr. Rustam Mochtar, MPH, 1998). Haemoragic Post Partum (HPP) adalah hilangnya darah lebih dari 500 ml dalam 24 jam pertama setelah lahirnya bayi (Williams, 1998). HPP biasanya kehilangan darah lebih dari 500 ml selama atau setelah kelahiran (Marylin E Dongoes, 2001). 2. Klasifikasi perdarahan Perdarahan
paska persalinan dini/ early HPP/ primary HPP adalah perdarahan
berlebihan ( 600 ml atau lebih ) dari saluran genitalia yang terjadi dalam 12 - 24 jam pertama setelah melahirkan. Sedangkan perdarahan paska persalinan lambat / late HPP/ secondary HPP adalah perdarahan yang terjadi antara hari kedua sampai enam minggu paska persalinan. 3. Etiologi Penyebab perdarahan dibagi dua sesuai dengan jenis perdarahan yaitu : a. Penyebab perdarahan paska persalinan dini : 1)
Perlukaan jalan lahir : ruptur uteri, robekan serviks, vagina dan
perineum, luka episiotomi. 4
2)
Perdarahan pada tempat menempelnya plasenta karena : atonia uteri,
retensi plasenta, inversio uteri. 3)
Gangguan mekanisme pembekuan darah.
b. Penyebab perdarahan paska persalinan terlambat biasanya disebabkan oleh
sisa plasenta atau bekuan darah, infeksi akibat retensi produk pembuangan dalam uterus sehingga terjadi sub involusi uterus. 4. Faktor predisposisi Beberapa kondisi selama hamil dan bersalin dapat merupakan faktor predisposisi terjadinya perdarahan paska persalinan, keadaan tersebut ditambah lagi dengan tidak maksimalnya kondisi kesehatannya dan nutrisi ibu selama hamil. Oleh karena itu faktorfaktor haruslah diketahui sejak awal dan diantisipasi pada waktu persalinan : a.Trauma persalinan Setiap tindakan yang akan dilakukan selama proses persalianan harus diikuti dengan pemeriksaan jalan lahir agar diketahui adanya robekan pada jalan lahir dan segera dilakukan penjahitan dengan benar. b. Atonia Uterus Pada kasus yang diduga berisiko tinggi terjadinya atonia uteri harus diantisipasi dengan pemasangan infus. Demikian juga harus disiapkan obat uterotonika serta pertolongan persalinan kala III dengan baik dan benar. c. Jumlah darah sedikit Keadaan ini perlu dipertimbangkan pada kasus keadaan itu jelek, hipertensi saat hamil, pre eklampsia dan eklamsi. d. Kelainan pembekuan darah Meskipun jarang tetapi bila terjadi sering berakibat fatal, sehingga perlu diantisipasi dengan hati-hati dan seksama. 5. Patofisiologi
5
Pada dasarnya perdarahan terjadi karena pembuluh darah didalam uterus masih terbuka. Pelepasan plasenta memutuskan pembuluh darah dalam stratum spongiosum sehingga sinus-sinus maternalis ditempat insersinya plasenta terbuka. Pada waktu uterus berkontraksi, pembuluh darah yang terbuka tersebut akan menutup, kemudian pembuluh darah tersumbat oleh bekuan darah sehingga perdarahan akan terhenti. Adanya gangguan retraksi dan kontraksi otot uterus, akan menghambat penutupan pembuluh darah dan menyebabkan perdarahan yang banyak. Keadaan demikian menjadi faktor utama penyebab perdarahan paska persalinan. Perlukaan yang luas akan menambah perdarahan seperti robekan servix, vagina dan perinium. 6. Gambaran klinik Gejala Klinis berdasarkan penyebab: a. Atonia Uteri: Gejala yang selalu ada: Uterus tidak berkontraksi dan lembek dan perdarahan segera setelah anak lahir (perarahan postpartum primer) Gejala yang kadang-kadang timbul: Syok (tekanan darah rendah, denyut nadi cepat dan kecil, ekstremitas dingin, gelisah, mual dan lain-lain) b. Robekan jalan lahir Gejala yang selalu ada: perdarahan segera, darah segar mengalir segera setelah bayi lahir, kontraksi uterus baik, plasenta baik. Gejala yang kadang-kadang timbul: pucat, lemah, menggigil. c. Retensio plasenta Gejala yang selalu ada: plasenta belum lahir setelah 30 menit, perdarahan segera, kontraksi uterus baik Gejala yang kadang-kadang timbul: tali pusat putus akibat traksi berlebihan, inversi uteri akibat tarikan, perdarahan lanjutan d. Tertinggalnya plasenta (sisa plasenta)
6
Gejala yang selalu ada : plasenta atau sebagian selaput (mengandung pembuluh darah ) tidak lengkap dan perdarahan segera Gejala yang kadang-kadang timbul: Uterus berkontraksi baik tetapi tinggi fundus tidak berkurang. e. Inversio uterus Gejala yang selalu ada: uterus tidak teraba, lumen vagina terisi massa, tampak tali pusat (jika plasenta belum lahir), perdarahan segera, dan nyeri sedikit atau berat. Gejala yang kadang-kadang timbul: Syok neurogenik dan pucat. 7. Komplikasi a. Memudahkan terjadinya: 1) Anemia yang berkelanjutan 2) Infeksi puerperium. b. Terjadi rehrosis hipofisis anterior dan sindrom sheehan 1) Kelemahan umum (Asthenia) 2) Menurunnya berat badan sampai cachexia 3) Penurunan fungsi sexsual 4) Memudarnya tanda-tanda seks sekunder 5) Turunnya metabolisme – hipotensi 6) Amenorea sekunder c. Kematian perdarahan post partum 8. Penatalaksanaan a. Penatalaksanaan umum 1) Ketahui secara pasti kondisi ibu bersalin sejak awal 2) Pimpin persalinan dengan mengacu pada persalinan bersih dan aman 3) Selalu siapkan keperluan tindakan gawat darurat 4) Segera lakukan penilaian klinik dan upaya pertolongan apabila dihadapkan dengan masalah dan komplikasi 7
5) Atasi syok jika terjadi syok 6) Pastikan kontraksi berlangsung baik ( keluarkan bekuan darah, lakukan pijatan uterus, beri uterotonika 10 IV dilanjutkan infus 20 ml dalam 500 cc NS/RL dengan tetesan 40 tetes/menit ). 7) Pastikan plasenta telah lahir lengkap dan eksplorasi kemungkinan robekan jalan lahir 8) Bila perdarahan tidak berlangsung, lakukan uji bekuan darah. 9) Pasang kateter tetap dan pantau cairan keluar masuk 10) Lakukan observasi ketat pada 2 jam pertama paska persalinan dan lanjutkan pemantauan terjadwal hingga 4 jam berikutnya. b. Penatalaksanaan khusus 1) Atonia uteri a) Kenali dan tegakan kerja atonia uteri b) Sambil melakukan pemasangan infus dan pemberian uterotonika, lakukan pengurutan uterus c) Pastikan plasenta lahir lengkap dan tidak ada laserasi jalan lahir d) Lakukan tindakan spesifik yang diperlukan : (1) Kompresi bimanual eksternal yaitu menekan uterus melalui dinding abdomen dengan jalan saling mendekatkan kedua belah telapak tangan yang melingkupi uteus. Bila perdarahan berkurang kompresi diteruskan, pertahankan hingga uterus dapat kembali berkontraksi atau dibawa ke fasilitas kesehatan rujukan. (2) Kompresi bimanual internal yaitu uterus ditekan diantara telapak tangan pada dinding abdomen dan tinju tangan dalam vagina untuk menjempit pembuluh darah didalam miometrium. (3) Kompresi aorta abdominalis yaitu raba arteri femoralis dengan ujung jari tangan kiri, pertahankan posisi tersebut genggam tangan kanan 8
kemudian tekankan pada daerah umbilikus, tegak lurus dengan sumbu badan, hingga mencapai kolumna vertebralis, penekanan yang tepat akan menghetikan atau mengurangi, denyut arteri femoralis. 2) Retensio plasenta dengan separasi parsial a) Tentukan jenis retensio yang terjadi karena berkaitan dengan tindakan yang akan diambil. b) Regangkan tali pusat dan minta pasien untuk mengejan, bila ekspulsi tidak terjadi cobakan traksi terkontrol tali pusat. c) Pasang infus oksitosin 20 unit/500 cc NS atau RL dengan tetesan 40/menit, bila perlu kombinasikan dengan misoprostol 400mg per rektal. d) Bila traksi terkontrol gagal melahirkan plasenta, lakukan manual plasenta secara hati-hati dan halus. e) Restorasi cairan untuk mengatasi hipovolemia. f) Lakukan transfusi darah bila diperlukan. g) Berikan antibiotik profilaksis ( ampicilin 2 gr IV/oral + metronidazole 1 g supp/oral ) 3) Plasenta inkaserata a) Tentukan diagnosis kerja b) Siapkan peralatan dan bahan untuk menghilangkan kontriksi serviks yang kuat, tetapi siapkan infus fluothane atau eter untuk menghilangkan kontriksi serviks yang kuat, tetapi siapkan infus oksitosin 20 Untuk500 NS atau RL untuk mengantisipasi gangguan kontraksi uterus yang mungkin timbul. c) Bila bahan anestesi tidak tersedia, lakukan manuver sekrup untuk melahirkan plasenta. d) Pasang spekulum Sims sehingga ostium dan sebagian plasenta tampak jelas. 9
e) Jepit porsio dengan klem ovum pada jam 12, 4 dan 8 dan lepaskan
speculum f) Tarik ketiga klem ovum agar ostium, tali pusat dan plasenta tampak jelas. g) Tarik tali pusat ke lateral sehingga menampakkan plasenta disisi berlawanan agar dapat dijepit sebanyak mungkin, minta asisten untuk memegang klem tersebut. h) Lakukan hal yang sama pada plasenta kontra lateral i) Satukan kedua klem tersebut, kemudian sambil diputar searah jarum jam tarik plasenta keluar perlahan-lahan. 4)
Ruptur uteri a) Berikan segera cairan isotonik ( RL/NS) 500 cc dalam 15-20 menit dan siapkan laparatomi b) Lakukan laparatomi untuk melahirkan anak dan plasenta, fasilitas pelayanan kesehatan dasar harus merujuk pasien ke rumah sakit rujukan c) Bila konservasi uterus masih diperlukan dan kondisi jaringan memungkinkan, lakukan operasi uterus d) Bila luka mengalami nekrosis yang luas dan kondisi pasien mengkwatirkan lakukan histerektomi e) Lakukan bilasan peritonial dan pasang drain dari cavum abdomen f) Antibiotik dan serum anti tetanus, bila ada tanda-tanda infeksi
5)
Sisa plasenta a) Penemuan secara dini, dengan memeriksa kelengkapan plasenta setelah dilahirkan b) Berika antibiotika karena kemungkinan ada endometriosis
10
c) Lakukan eksplorasi digital/bila serviks terbuka dan mengeluarkan bekuan darah atau jaringan, bila serviks hanya dapat dilalui oleh instrument, lakukan evakuasi sisa plasenta dengan dilatasi dan kuret. d) Hb 8 gr% berikan transfusi atau berikan sulfat ferosus 600mg/hari selama 10 hari. 6)
Ruptur peritonium dan robekan dinding vagina a) Lakukan eksplorasi untuk mengidentifikasi lokasi laserasi dan sumber perdarahan b) Lakukan irigasi pada tempat luka dan bubuhi larutan antiseptic
c) Jepit dengan ujung klem sumber perdarahan kemudian ikat dengan benang yang dapat diserap d) Lakukan penjahitan luka dari bagian yang paling distal e) Khusus pada ruptur perineum komplit dilakukan penjahitan lapis demi lapis dengan bantuan busi pada rektum, sebagai berikut : f) Setelah prosedur aseptik- antiseptik, pasang busi rektum hingga ujung robekan g) Mulai penjahitan dari ujung robekan dengan jahitan dan simpul sub mukosa, menggunakan benang polyglikolik No 2/0 ( deton/vierge ) hingga ke sfinter ani, jepit kedua sfinter ani dengan klem dan jahit dengan benang no 2/0. h) Lanjutkan penjahitan ke lapisan otot perineum dan sub mukosa dengan benang yang sama ( atau kromik 2/0 ) secara jelujur. i) Mukosa vagina dan kulit perineum dijahit secara sub mukosa dan sub kutikuler j) Berikan antibiotik profilaksis. Jika luka kotor berikan antibiotika untuk terapi. 7)
Robekan serviks 11
a) Sering terjadi pada sisi lateral, karena serviks yang terjulur akan mengalami robekan pada posisi spina ishiadika tertekan oleh kepala bayi. b) Bila kontraksi uterus baik, plasenta lahir lengkap, tetapi terjadi perdarahan banyak maka segera lihat bagian lateral bawah kiri dan kanan porsio c) Jepitan klem ovum pada kedua sisi porsio yang robek sehingga perdarahan dapat segera di hentikan, jika setelah eksploitasi lanjutkan tidak dijumpai robekan lain, lakukan penjahitan, jahitan dimulai dari ujung atas robekan kemudian kearah luar sehingga semua robekan dapat dijahit d) Setelah tindakan periksa tanda vital, kontraksi uterus, tinggi fundus uteri dan perdarahan paska tindakan e) Berikan antibiotika profilaksis, kecuali bila jelas ditemui tanda-tanda infeksi f) Bila terjadi defisit cairan lakukan restorasi dan bila kadar Hb dibawah 8 gr% berikan transfusi darah
12
B. Konsep Keperawatan 1. Pengkajian a. Anamnesa 1) Identitas Sering terjadi pada ibu dengan riwayat multiparitas pada usia dibawah 20 tahun dan diatas 35 tahun. 2)
Keluhan utama Perdarahan dari jalan lahir, badan lemah, keluar keringat dingin, kesulitan bernafas, pusing, pandangan berkunang-kunang.
3)
Riwayat – riwayat a) Riwayat kesehatan dahulu Riwayat penyakit jantung, hipertensi, penyakit ginjal kronik, hemofilia, riwayat pre eklampsia, trauma jalan lahir, kegagalan kompresi pembuluh darah, tempat implantasi plasenta, retensi sisa plasenta. b) Riwayat kesehatan sekarang Keluhan yang dirasakan saat ini yaitu: kehilangan darah dalam jumlah banyak (>500ml), Nadi lemah, pucat, lokea berwarna merah, haus, pusing, gelisah, letih, tekanan darah rendah, ekstremitas dingin, dan mual. c) Riwayat kesehatan keluarga Adanya riwayat keluarga yang pernah atau sedang menderita hipertensi, penyakit jantung, dan pre eklampsia, penyakit keturunan hemopilia dan penyakit menular.
4)
Pola fungsi kesehatan a)
Pola nutrisi dan metabolisme 13
(1) nafsu makan menurun b)
Pola eliminasi (1) penurunan BAK (2) konstipasi
c)
Pola kebutuhan cairan dan elektrolit (1) dehidrasi
d)
Pola aktivitas (1) kelemahan, malaise umum (2) kehilangan prouktifitas (3) kebutuhan istirahat dan tidur lebih banyak
e)
Pola integritas ego (1) cemas dan ketakutan
f)
Pola seksualitas (1) terjadi perdarahan per vagina (2) tinggi fundus uteri menurun dengan lambat
b. Pemeriksaan Fisik 1)
Status kesehatan umum Keadaan umum lemah, nyeri kepala dan abdomen, gelisah dan cemas. Sementara kesadaran menurun sampai apatis. Tanda-tanda vital, terjadi penurunan tekanan darah (hipotensi), takikardi, peningkatan suhu dan takipnea.
2)
Kepala
14
Nyeri kepala, muka pucat, mukosa bibir kering, gangguan penglihatan atau mata berkunang-kunang, berkeringat dingin. 3)
Dada Takipnea dan takikardi, kesulitan bernafas.
4)
Abdomen Fundus uteri lembek, tidak ada kontraksi uterus.
5)
Genitalia Keluar darah dari vagina, lochea dalam jumlah lebih dari 500cc, dan terdapat robekan serviks.
6)
Ekstermitas Keluar keringat dingin, lemah, malaise, CRT > 3 detik.
b.
Pemeriksaan Penunjang 1)
Pada pemeriksaan jumlah darah lengkap ditemukan penurunan Hb
(<10 mg%), penurunan kadar Ht (normal 37% - 41% ) dan peningkatan jumlah sel darah putuih (SDP). 2)
Pada urinalisis ditemukan kerusakan kandung kemih
3)
Pada sonografi ditemukan adanya jaringan plasenta yang tertahan
2. Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan yang sering muncul antara lain : a. Gangguan perfusi jaringan yang berhubungan dengan penurunan suplai
oksigen ke jaringan akibat perdarahan post partum b. Kekurangan volume cairan yang berhubungan dengan output berlebih atau
perdarahan post partum c. Potensial komplikasi : risiko shock hipovolemik d. Risiko tinggi infeksi yang berhubungan dengan ruptur peritonium dan robekan
dinding vagina 15
e. Cemas yang berhubungan dengan perubahan keadaan atau ancaman kematian
3. Rencana dan Inteversi Keperawatan a. Gangguan perfusi jaringan yang berhubungan dengan penurunan suplai
oksigen ke jaringan akibat perdarahan post partum Tujuan : Tanda vital dan gas darah dalam batas normal Rencana keperawatan : 1)
Monitor tanda vital tiap 5-10 menit
R : Perubahan perfusi jaringan menimbulkan perubahan pada tanda vital 2)
Catat perubahan warna kuku, mukosa bibir, gusi dan lidah,
suhu kulit R : Dengan vasokontriksi dan hubungan keorgan vital, sirkulasi di jaingan perifer berkurang sehingga menimbulkan cyanosis dan suhu kulit yang dingin 3)
Kaji ada / tidak adanya produksi ASI
R : Perfusi yang jelek menghambat produksi prolaktin dimana diperlukan dalam produksi ASI 4)
Tindakan kolaborasi :
a) Monitor kadar gas darah dan PH ( perubahan kadar gas darah dan PH
merupakan tanda hipoksia jaringan ) b) Berikan terapi oksigen (Oksigen diperlukan untuk memaksimalkan transportasi sirkulasi jaringan) b. Kekurangan volume cairan yang berhubungan dengan output berlebih atau perdarahan post partum Tujuan : Mencegah disfungsional bleeding dan memperbaiki volume cairan 16
Rencana tindakan : 1) Tidurkan pasien dengan posisi kaki lebih tinggi sedangkan badannya tetap terlentang R : Dengan kaki lebih tinggi akan meningkatkan venous return dan memungkinkan darah keotak dan organ lain. 2) Monitor tanda vital R ; Perubahan tanda vital terjadi bila perdarahan semakin hebat 3) Monitor intake dan output setiap 5-10 menit R : Perubahan output merupakan tanda adanya gangguan fungsi ginjal 4) Evaluasi kandung kencing R : Kandung kencing yang penuh menghalangi kontraksi uterus 5) Lakukan masage uterus dengan satu tangan serta tangan lainnya diletakan diatas simpisis. R : Massage uterus merangsang kontraksi uterus dan membantu pelepasan placenta, satu tangan diatas simpisis mencegah terjadinya inversio uteri 6) Batasi pemeriksaan vagina dan rektum R : Trauma yang terjadi pada daerah vagina serta rektum meningkatkan terjadinya perdarahan yang lebih hebat, bila terjadi laserasi pada serviks / perineum atau terdapat hematom Catatan : Bila tekanan darah semakin turun, denyut nadi makin lemah, kecil dan cepat, pasien merasa mengantuk, perdarahan semakin hebat, segera kolaborasi. 7) Berikan infus atau cairan intravena R : Cairan intravena mencegah terjadinya shock 17
8) Berikan uterotonika ( bila perdarahan karena atonia uteri ) R : Uterotonika merangsang kontraksi uterus dan mengontrol perdarahan 9) Berikan antibiotik R : Antibiotik mencegah infeksi yang mungkin terjadi karena perdarahan pada subinvolusio 10) Berikan transfusi whole blood ( bila perlu ) R : Whole blood membantu menormalkan volume cairan tubuh c. Potensial komplikasi : Risiko syok hipovolemik Tujuan : Tidak terjadi syok hipovolemik Rencana tindakan : a) Kaji tanda-tanda perubahan fungsi otak R : Oedema selebral dan vasokontriksi dapat dievaluasi dari tanda subyektif, tingkah laku dan gangguan retina b) Kaji tingkat kesadaran klien R : Penurunan kesadaran sebagai indikasi penurunan sirkulasi otak c) Kaji adanya tanda eklamsi (hiperaktif, reflek patella dalam, penurunan nadi dan respirasi, nyeri epigastrium dan oliguri) R : Oedema keseluruhan dan vasokontriksi merupakan manivestasi dan perubahan pada SSP /otak, ginjal, jantung dan paru-paru yang mendahului status kejang d) Pertahankan perhatian terhadap timbulnya kejang R :Mempersiapkan pertolongan jika timbul gangguan/masalah pada klien etrutama keselamatan/keamanan e) Tutup kamar/ruangan, Batasi pengunjunh/perawat tingkatkan waktu istirahat 18
R :mengurangi rangsangan lingkungan yang dapat menstimulasi otak dan dapat menimbulkan kejang f) Lakukan palpasi rahim untuk mengetahui danya ketegangan, cek perdarahan pervaginam dan catat adanya riwayat medis R : Mengetahui adanya solusio plasenta terlebih jika dikaitkan dengan adanya riwayat hipertensi, DM, penyakit ginjal, jantung yang disebabkan oleh hipertensi g) Monitor tanda-tanda adanya persalinan atau adanya kontraksi uterus R
:
Kejang
dapat
meningkatkan
kepekaan
uterus
yang
akan
memungkinkan terjadinya persalinan h) Lakukan pemeriksaan funduskopi R : Untuk mengetahuia danya perdarahan yang dapat dilihat dari retina
d. Risiko tinggi infeksi yang berhubungan dengan rupture peritoneum dan robekan dinding vagina Tujuan : Tidak terjadi infeksi ( lokea tidak berbau dan TV dalam batas normal ) Rencana tindakan : 1) Catat perubahan tanda vital R : Perubahan tanda vital ( suhu ) merupakan indikasi terjadinya infeksi 2) Catat adanya tanda lemas, kedinginan, anoreksia, kontraksi uterus yang lembek, dan nyeri panggul R : Tanda-tanda tersebut merupakan indikasi terjadinya bakterimia, shock yang tidak terdeteksi 3) Monitor involusi uterus dan pengeluaran lochea R : Infeksi uterus menghambat involusi dan terjadi pengeluaran lokea yang berkepanjangan 19
4) Perhatikan kemungkinan infeksi di tempat lain, misalnya infeksi saluran nafas, mastitis dan saluran kencing R : Infeksi di tempat lain memperburuk keadaan 5) Tindakan kolaborasi a) Berikan zat besi ( Anemi memperberat keadaan ) b) Beri antibiotika ( Pemberian antibiotika yang tepat diperlukan untuk keadaan infeksi ) e. Cemas yang berhubungan dengan perubahan keadaan atau ancaman kematian
Tujuan : Klien dapat mengungkapkan secara verbal rasa cemasnya dan mengatakan perasaan cemas berkurang atau hilang. Rencana tindakan : 1) Kaji respon psikologis klien terhadap perdarahan paska persalinan R : Persepsi klien mempengaruhi intensitas cemasnya 2) Kaji respon fisiologis klien ( takikardia, takipnea, gemetar ) R : Perubahan tanda vital menimbulkan perubahan pada respon fisiologis 3) Perlakukan pasien secara kalem, empati, serta sikap mendukung R : Memberikan dukungan emosi 4) Berikan informasi tentang perawatan dan pengobatan R : Informasi yang akurat dapat mengurangi cemas dan takut yang tidak diketahui 5) Bantu klien mengidentifikasi rasa cemasnya R : Ungkapan perasaan dapat mengurangi cemas 6) Kaji mekanisme koping yang digunakan klien
20
R : Cemas yang berkepanjangan dapat dicegah dengan mekanisme koping yang tepat
4. Implementasi Implementasi adalah realisasi rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang telah ditetapkan. Kegiatan dalam pelaksanaan juga meliputi pengumpulan data berkelanjutan, mengobservasi
respon klien selama dan sesudah pelaksanaan
tindakan,dan menilai data yang baru. Implementasi pada ibu dengan haemorragic post partum dilaksanakan sesuai dengan perencanaan asuhan keperawatan pada sub bab sebelumnya.
21
5. Evaluasi Evaluasi merupakan penilaian dengan cara membandingkan perubahan keadaan pasien(hasil yang diamati) dengan tujuan dan kriteria hasil yang dibuat pada tahan perencanaan. Tujuan dari evaluasi ini adalah untuk: 1)
Mengakhiri rencana tindakan keperawatan.
2)
Memodifikasi rencana tidakan keperawatan.
3)
Meneruskan rencana tindakan keperawatan.
Dari data sebelumnya maka didapat data evaluasi sebagai berikut: a)
Kebutuhan volume cairan terpenuhi dengan tidak adanya perdarahan berlebih pada vagina dan kadar Hb normal (>10 gr%).
b)
Tanda vital normal dan tidak ada perubahan warna kuku, mukosa bibir, gusi dan lidah, suhu kulit, jumlah gas darah normal.
c)
Ibu tidak cemas dan tidak ada takikardia, takipnea dan gemetar. Klien dan keluarganya
menunjukkan
kemampuannya
dalam
mengungkapkan
perasaan psikologis dan emosinya d)
Tidak ada tanda lemas, kedinginan, anoreksia, kontraksi uterus yang lembek, dan nyeri panggul.
e)
Kesadaran baik dan tidak ada tanda-tanda eklamsi (hiperaktif, reflek patella dalam, penurunan nadi dan respirasi, nyeri epigastrium dan oliguri)
f)
Klien dan keluarganya mengekspresikan bahwa dia mengerti tentang komplikasi dan pengobatan yang dilakukan.
22
C. WOC
23
BAB III PENUTUP A. Kesimpulan 1. Perdarahan pasca persalinan adalah perdarahan yang terjadi pada masa post partum
yang lebih dari 500 cc segera setelah bayi lahir. 2. Perdarahan
paska persalinan dini/ early HPP/ primary HPP adalah perdarahan
berlebihan ( 600 ml atau lebih ) dari saluran genitalia yang terjadi dalam 12 - 24 jam pertama setelah melahirkan. Sedangkan perdarahan paska persalinan lambat / late HPP/ secondary HPP adalah perdarahan yang terjadi antara hari kedua sampai enam minggu paska persalinan. 3. Penyebab perdarahan dibagi dua sesuai dengan jenis perdarahan yaitu penyebab
perdarahan paska persalinan dini meliputi perlukaan jalan lahir, perdarahan pada tempat menempelnya plasenta, Gangguan mekanisme pembekuan darah dan penyebab perdarahan paska persalinan terlambat 4. Beberapa kondisi selama hamil dan bersalin dapat merupakan faktor predisposisi terjadinya perdarahan paska persalinan, keadaan tersebut ditambah lagi dengan tidak maksimalnya kondisi kesehatannya dan nutrisi ibu selama hamil. Oleh karena itu faktor-faktor haruslah diketahui sejak awal dan diantisipasi pada waktu persalinan seperti : atonia uteri, retensio plasenta, robekan jalan lahir, tertinggalnya plasenta (sisa plasenta) dan inversio uterus 5. Pada dasarnya perdarahan terjadi karena pembuluh darah didalam uterus masih terbuka. Pelepasan plasenta memutuskan pembuluh darah dalam stratum spongiosum sehingga sinus-sinus maternalis ditempat insersinya plasenta terbuka. Pada waktu uterus berkontraksi, pembuluh darah yang terbuka tersebut akan menutup, kemudian pembuluh darah tersumbat oleh bekuan darah sehingga perdarahan akan terhenti. Adanya gangguan retraksi dan kontraksi otot uterus, akan menghambat penutupan pembuluh darah dan menyebabkan perdarahan yang banyak. Keadaan demikian menjadi faktor utama penyebab perdarahan paska persalinan. Perlukaan yang luas akan menambah perdarahan seperti robekan servix, vagina dan perinium.
24
6. Gejala klinis haemorragic post partum yang selalu ada seperti uterus tidak berkontraksi dan lembek dan perdarahan segera setelah anak lahir (perarahan postpartum primer) ,perdarahan segera, darah segar mengalir segera setelah bayi lahir, kontraksi uterus baik, plasenta baik, plasenta belum lahir setelah 30 menit, perdarahan segera, kontraksi uterus baik, uterus tidak teraba, lumen vagina terisi massa, tampak tali pusat (jika plasenta belum lahir), perdarahan segera, dan nyeri sedikit atau berat. 7. Komplikasi yang sering ditemukan pada hpp yaitu memudahkan terjadinya anemia yang berkelanjutan, infeksi peurpenium, terjadi rehrosis anterior dan sindrom Sheehan seperti kelemahan umum,menurunnya berat badan sampai cachexia, penrunan fungsi seksual, memudarkan tanda-tanda sekunder, turunnya metabolisme-hipotensi, amenorea sekunder. komplikasi hpp dapat menyebabkan kematian jika telat penanganannya. 8. Penatalaksanaan ibu masa nifas dengan HPP secara umum yaitu Ketahui secara pasti
kondisi ibu bersalin sejak awal, pimpin persalinan dengan mengacu pada persalinan bersih dan aman, selalu siapkan keperluan tindakan gawat darurat, segera lakukan penilaian klinik dan upaya pertolongan apabila dihadapkan dengan masalah dan komplikasi, atasi syok jika terjadi syok, pastikan kontraksi berlangsung baik ( keluarkan bekuan darah, lakukan pijatan uterus, beri uterotonika 10 IV dilanjutkan infus 20 ml dalam 500 cc NS/RL dengan tetesan 40 tetes/menit ), pastikan plasenta telah lahir lengkap dan eksplorasi kemungkinan robekan jalan lahir, bila perdarahan tidak berlangsung, lakukan uji bekuan darah, pasang kateter tetap dan pantau cairan keluar masuk, lakukan observasi ketat pada 2 jam pertama paska persalinan dan lanjutkan pemantauan terjadwal hingga 4 jam berikutnya. 9. Asuhan keperawatan pada ibu dengan haemorragic post partum sesuai dengan yang telah diuraikan diatas.
25
DAFTAR PUSTAKA Yasmin Asih, (1995) Dasar-Dasar Keperawatan maternitas, Penerbit EGC , Jakarta. JNPKKR – POGI (2000), Pelayanan Kesehatan maternal dan Neonatal, Yayasan Bina Pustaka, Jakarta. Taber Ben-Zion, MD (1994) Kapita Selekta : Kedaruratan Obstetri dan Ginekologi, Penerbit EGC, Jakarta. Prawirohardjo Sarwono ; EdiWiknjosastro H (1997), Ilmu Kandungan, Gramedia, Jakarta. Anneke. 2009. Perdarahan Post Partum, http://medlinux.blogspot.com., diakses tanggal 8 Desember 2011 Julianto Pobi.2011. Asuhan Keperawatan Ibu Nifas dengan Perdarahan Post Partum, http://julianto10.blogspot.com, diakses tanggal 8 Desember 2011 Lolipopmaniez.2010. Asuhan Keperawatan Maternitas Pada Pendarahan Post Partum, http://pastakyu.wordpress.com, diakses tgl 21 December 2011 Winkjosastro H, Hanada . 2005. Perdarahan Pasca Persalinan, http://www.geocities.com, diakses tanggal 21 Desenber 2011 Setiawan Y. 2008. Perawatan perdarahan post partum, http://www.Siaksoft.net, diakses tanggal 21 Desember 2011 Alhamsyah. 2008. Retensio Plasenta. www.alhamsyah.com, diakses tanggal 22 Desember 2011 Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya. 2008. Perdarahan Pasca Persalinan, http://.www.Fkunsri.wordpress.com, diakses tanggal 22 Desember 2011 Yayan A. Israr, S.Ked. Tengku Anita, S.Ked. Lestari, S.Ked. Apriani Dewi, S.Ked. Fakultas Kedokteran Universitas Riau. RSUD Arifin Achmad Pekanbaru. 2008. Perdarahan Post Partum, http://belibis-a17.com, diakses tanggal 22 Desember 2011
26
