BAB I PENDAHULUAN
A.
LATAR BELAKANG Pembangunan kesehatan suatu negara tidak dapat terlepas dari suatu sistem
yang disebut dengan Sistem Kesehatan. Pada intinya sistem kesehatan merupakan seluruh aktifitas yang mempunyai tujuan utama untuk mempromosikan, mengembalikan dan memelihara kesehatan. Sistem kesehatan mempunyai tujuan utama untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat. Oleh karena itu, sistem kesehatan tidak hanya mencakup “health care” atau pelayanan kesehatan, tetapi meliputi pengembangan pembiayaan dan mekasnisme risk pooling sehingga dapat melindungi masyarakat dari beban keuangan dan beban ekonomi karena penyakit. Dimensi lain menyangkut peningkatan kepuasan konsumen dan memberikan informasi dan pilihan, juga merupakan bagian penting dari sistem kesehatan. Sistem kesehatan juga harus mampu memberikan manfaat kepada masyarakat dengan disitribusi yang adil. Sistem kesehatan tidak hanya menilai dan berfokus pada “tingkat manfaat” yang diberikan, tetapi juga bagaimana manfaat itu didistribusikan. Untuk mencapai tujuan-tujuan tersebut, sistem kesehatan melakukan setidaknya empat fungsi yang meliputi pembiayaan, pemberian pelayanan, produksi sumber daya dan pembimbingan. Dengan melihat fungsi-fungsi tersebut, maka sistem kesehatan dapat dilihat sebagai sistem produksi. Untuk memproduksi barang dan jasanya, sistem kesehatan harus memobilisasi sumber daya, kemudian menyalurkan sumber daya tersebut ke lembaga menghasilkan produk dan jasa atau individual yang membelinya. Banyak faktor yang menentukan kecukupan, efisiensi dan kualitas dari barang dan jasa sistem kesehatan. Salah satunya berkaitan dengan mobilisasi sumber pendanaan, bagaimana sumber daya ini diorganisasikan serta bagiamana sumber daya digunakan untuk memproduksi barang dan jasa. National Health
1
Account merupakan alat yang sangat membantu untuk mengelola organisasi, fungsi, dan dampak dari pembiyaaan sistem kesehatan tersebut. Dalam perspektif lain, NHA juga akan menyediakan informasi tentang: a) Financing sources, sumber pembiayaan termasuk pemerintah dan non pemerintah; b) Financing agent, institusi yang mengelola dana kesehatan termasuk berbagai lembaga pemerintah, swasta, asuransi, LSM, rumah tangga; c) Providers: lembaga yang menerima dana untuk menyediakan dan menyelenggarakan program dan pelayanan kesehatan, termasuk milik pemerintah, swasta, LSM serta rumah tangga (dalam kasus”self treatment”); d) Functions, yaitu jenis program atau intervensi atau kegiatan yang merupakan peruntukan penggunaan biaya kesehatan; e) Cost of factors of production: rincian biaya kesehatan menurut mata anggaran; dan f) Beneficiaries, yaitu klasifikasi penggunaan dana kesehatan menurut batasan geografis, administratif, demografis, strata ekonomi dan katagori masalah kesehatan (penyakit). Selanjutnya, NHA juga merupakan instrumen untuk memonitor dan mengevaluasi efektifitas, efisiensi, fairness (keadilan): Apakah biaya yang tersedia “cukup”? Apakah secara ekonomis, alokatif dan teknis efisien? Apakah alokasi dan penggunaannya “fair” (pro poor)? Apakah penggunaannya efektif seperti ditunjukkan oleh indicator kinerja output dan outcome? NHA merupakan intrument penting untuk mewujudkan “stewardship” sistem kesehatan, yaitu menjamin akuntabilitas dalam kegiatan pembangunan kesehatan yang responsive terhadap kebutuhan kesehatan penduduk. Dari uraian diatas jelas bahwa NHA sangat diperlukan untuk perumusan kebijakan kesehatan, khususnya pembiayaan kesehatan. Juga sangat diperlukan dalam perencanaan dan penganggaran kesehatan, baik di pusat maupun di daerah, terlebih-lebih dengan adanya kebijakan nasional untuk menerapkan anggaran berbasis kinerja di semua lini pembangunan kesehatan. NHA sudah mulai dilaksanakan secara terencana di Indonesia sejak akhir 1980-an yaitu melalui proyek HSF (Health Sector Financing) yang dibiayai oleh USAID. Kegiatan tersebut terfokus pada analisis pembiayaan yang bersumber dari: Pemerintah pusat dan daerah, Asuransi, Rumah tangga, dan Perusahaan. 2
Beberapa hambatan dialami dalam kegiatan, terutama dalam melakukan survey biaya kesehatan di daerah dan perusahaan swasta (non-respons). Kegiatan ini juga tidak berkelanjutan karena terhenti setelah proyek HSF berakhir (project based activity). Institusionalisasi kegiatan ini tidak dilakukan secara sungguhsungguh. Semula ada di Biro Perencanaan sebagai bagian dari proyek manajemen HSF, kemudian 2 tahun terakhir dipindahkan ke Badan Litbangkes. Dalam proyek Health Sector Work (HSW)-pinjaman Bank Dunia, dilakukan kegiatan PERT (Public Expenditure Review and Tracking), semacam NHA parsial, yang dikontrakan kepada sebuah perusahaan konsultan. Pelaksanannya tidak memuaskan karena kurangnya expert yng terlibat dan tidak ada pengarahan serta kerja sama dengan instansi-instansi sumber data, apalagi instansi penentu kebijakan kesehatan dan pembiayaan kesehatan. PERT dilakukan terbatas di provinsi proyek HSW dan hasilnya tidak jelas sampai sekarang. Dalam poyek USAID/MSH (Management Science for Health) untuk meningkatkan
kapasitas
daerah
dalam
konteks
desentralisasi,
dilakukan
pengembangan DHA (Distric Health Account). Kegiatan ini menghasilkan instrumen untuk DHA dan pertama kali diaplikasikan di Kabupaten Cianjur dan Cirebon. Beberapa kabupaten lain sudah mendapat pelatihan (Jawa Barat melalui Provincial Health Project II (PHP-II) bantuan WB) dan beberapa kabupaten wilayah proyek DHS-1 bantuan ADB. Kegiatan ini juga bersifat parsial dan uji coba, dan tidak berkaitan dengan kegiatan pengembangan NHA. Upaya untuk melembagakan DHA terbatas pada pelatihan beberapa kabupaten. Sejak awal 2000-an WHO memberikan dukungan kepada Departemen Kesehatan (Biro Keuangan) untuk melakukan NHA. Kegiatan tersebut ternyata sangat eksklusif, dilakukan secara nyaris individual (unit-unit lain di Depkes tidak terlibat bahkan tidak mengetahui). Dalam pertemuan regional, Indonesia mendapat penilaian negatif karena tertinggal dibandingkan dengan negara-negara lain yang didukung WHO/SEARO. Kelemahan pelaksanaan tersebut adalah tidak adanya pelibatan unit dan instansi lain yang relevan dan tidak jelas “lingkage” kegiatan tersebut dengan pengambil kebijakan. Sampai sekarang upaya tersebut belum menghasilkan NHA yang bermakna. 3
Dengan mempelajari pengalaman atau sejarah singkat diatas maka bisa dipahami bila ternyata NHA merupakan instrumen penting dalam meningkatkan kinerja pembangunan kesehatan, dalam konteks sekarang berarti juga penting untuk memacu pencapaian RPJPM bidang kesehatan, Renstra Depkes dan target-target MDG. Selain itu, NHA di Indonesia ternyata belum bisa berkembang karena tidak dilakukan proses pelembagaan NHA sehingga NHA mampu menghasilkan data/informasi yang valid dan timely, serta menjadi kegiatan berkesinambungan. Oleh karena itu diperlukan suatu proses pelembagaan (institutionalisasi NHA) secara sistematis dan melibatkan semua institusi yang relevan. Kajian ini terkait dengan salah satu tugas dan fungsi Direktorat Kesehatan dan Gizi Masyarakat yaitu melakukan perencanaan khususnya dalam hal kebijakan yang bersifat nasional. National Health Accounts (NHA) sendiri telah teruji dan digunakan di banyak negara sebagai alat untuk merangkum, menjelaskan, dan menganalisa pembiyaan suatu sistem kesehatan nasional. Sehingga diharapkan hasil kajian ini merupakan langkah dasar menuju penggunaan pembiayaan yang lebih baik dalam rangka peningkatan kinerja sistem kesehatan.
B.
PERUMUSAN MASALAH
Permasalahan yang dihadapi dalam penerapan NHA adalah : 1. Data NHA yang tersedia tidak sebanding (komparabel) dengan data internasional, sehingga sulit sebagai perbandingan. 2. Data NHA yang tersedia masih terfragmentasi pada masing-masing institusi sehingga NHA Indonesia belum mampu menghasilkan data/informasi yang lengkap dan komprehensif. 3. NHA di Indonesia tidak berkembang karena tidak dilakukan proses pelembagaan NHA sehingga NHA mampu menghasilkan data/informasi yang valid dan timely, serta menjadi kegiatan berkesinambungan. Pelembagaan (institusionalisasi NHA) perlu dilakukan secara sistematis, melibatkan semua institusi yang relevan.
4
4. Belum tersedianya data NHA detil tahun 2002 dan NHA Global tahun 20032004
C.
TUJUAN Tujuan dilakukan kajian ini adalah 1) dihasilkannya formulasi konsep serta
langkah-langkah untuk melembagakan NHA di Indonesia, dan 2) dihasilkannya data NHA detil Tahun 2002 dan NHA Global tahun 2003-2004. Langkah-langkah untuk melembagakan NHA meliputi hal-hal sebagai berikut: 1. Focal point lembaga yang melakukan NHA (dimana lembaga/unit pelaksana tersebut berada, apakah di lembaga pemerintah, perguruan tinggi, LSM, ataupun di swasta) 2. Tugas pokok dan fungsi lembaga 3. Organisasi lembaga tersebut 4. Kualifikasi tenaga teknis yang diperlukan 5. Legitimasi status kelembagaan (SK atau peraturan) 6. Jaringan kerja sama formal (misalnya dengan unit-unit tertentu di Departemen Kesehatan, Departemen Keuangan, Departemen Dalam Negeri, Depnaker, BPS, Bappenas, BKKBN, Perusahaan Asuransi, Perguruan Tinggi, Asosiasi Pengusaha, GP Farmasi, Asosiasi RS, Donor) 7. Perkiraan anggaran untuk “start up” (intervensi awal) 8. Perkiraan anggaran rutin (manajerial) 9. Perkiraan anggaran rutin kegiatan pokok (NHA) 10. Sumber-sumber anggaran yang potensial
D.
MANFAAT YANG DIHARAPKAN
Keluaran (output) kajian pengembangan National Health Account ini antara lain: 1. Perumusan konsep dan pencapaian kesepakatan untuk pelembagaan NHA. 2. Rekomendasi untuk legitimasi pelembagaan NHA. 3. Rekomendasi untuk pembentukan/pendirian lembaga NHA. 5
4. Disepakatinya data NHA detil tahun 2002 dan NHA Global tahun 20032004.
E.
SISTEMATIKA LAPORAN KAJIAN
Laporan kajian Pengembangan National Health Account akan dilaporkan dengan sistematika sebagai berikut : Untuk bab pertama pendahuluan, terdiri dari : a) latar belakang, b) perumusan masalah, c) tujuan, d) manfaat yang diharapkan, dan e) sistematika laporan kajian. Pada bab kedua akan dibahas mengenai metodologi penelitian/kajian yang meliputi: konsep dan legitimasi kelembagaan NHA, ruang lingkup, dan pengumpulan data dan analisis data. Selanjutnya pada bab ketiga dibahas mengenai National Health Account (NHA) secara umum dibahas mengenai ringkasan konsep dan prinsip NHA, pelaksanaan NHA di negara Lain, NHA dan pembiayaan kesehatan di Indonesia, dan prospek dan kebijakan ke depan. Sedangkan pada bab keempat akan diulas secara lengkap hasil kunjungan ke daerah berkaitan dengan pengembangan NHA/PHA/DHA pada Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota, dan Rumah Sakit Umum Daerah. Untuk konsep pelembagaan NHA itu sendiri akan dibahas pada bab kelima. Pada bab ini akan diulas mengenai isu strategis pelembagaan NHA, pengertian pelembagaan, model kelembagaan, dan proses pelembagaan (road map). Pembahasan kajian ini ditutup dengan beberapa kesimpulan dan rekomendasi dalam rangka pengembangan National Health Account selanjutnya. Sebagai bagian tak terpisahkan dari kajian ini dilampirkan sebuah laporan National Health Account (NHA) Indonesia Tahun 2002, 2003, 2004 yang terdiri dari laporan NHA detil Tahun 2002 dan laporan NHA global/ nasional Tahun 2003-2004. Laporan NHA ini dilakukan atas kerjasama Bappenas dengan Departemen Kesehatan dengan bantuan tim dari perguruan tinggi (UI) untuk analisis dan perhitungan data health account Tahun 2002, 2003, dan 2004. Dengan 6
demikian kajian pengembangan NHA ini diharapkan memberikan informasi yang lebih komprehensif baik dari sisi konsep pelembagaan NHA maupun penyediaan data NHA baik secara detil maupun global yang memenuhi standar internasional.
7
BAB II METODOLOGI
A. Konsep dan Legitimasi Kelembagaan NHA 1. Konsep Konsep dan pelembagaan NHA antara lain berisikan tentang : a. Ringkasan konsep dan prinsip NHA b. Metodologi NHA dan rumusan fungsi-fungsi dalam kegiatan NHA meliputi : 1) pengumpulan data; 2) analisis data; 3) perumusan saran kebijakan; dan 4) manajemen NHA c. Instansi yang berkaitan dengan NHA baik sebagai sumber data, analisis data, dan pengguna (users) hasil NHA d. Gambaran jaringan kerja yang diperlukan e. Assesment “focal point” yang tepat untuk melakukan NHA secara valid dan berkesinambungan dan terbuka (tidak eksklusif): -
biasa menugaskan lembaga/unit/pusat yang sudah ada untuk melakukan NHA
-
bisa pula membentuk unit/lembaga baru
f. Tugas pokok dan fungsi lembaga (focal point) tersebut g. Bentuk legitimasi yang diperlukan (dasar hukum) h. Hal-hal yang dianggap perlu
Hal-hal tersebut diatas dihasilkan melalui literatur, laporan penelitian, serta rapat konsultasi dengan beberapa stakeholder kunci seperti Depkes, Bappenas, Depkeu, Depdagri, BPS, Depnaker, PT Askes, PT Jamsostek, dan Perguruan Tinggi Konsep tersebut dibahas bersama antara stakeholder yang relevan. Stakeholders yang perlu terlibat adalah sebagai berikut:
8
a. Departemen Kesehatan (Biro Keuangan, Biro Perencanaan, Pusdatin, Badan Litbangkes, Pusat Pembiayaan dan Jaminan Keseshatan, dan unit lainnya yang terkait) b. Departemen Keuangan c. Departemen Dalam Negeri d. Departemen Tenaga Kerja e. Kementerian BUMN f. BPS g. Bappenas h. PT Askes i. PT Jamsostek j. Kadin k. Perguruan Tinggi
2. Legitimasi kelembagaan
Setelah ada kesepakatan stakeholder diatas, selanjutnya dilakukan kerja sama dengan unit-unit yang berwenang dan faham akan proses dan isi dasar hukum yang diperlukan agar tugas pokok dan fungsi pelaksana NHA tersebut dapat terlaksana dengan baik. Hasilnya adalah sebuah draft dasar hukum (peraturan atau keputusan) dari lembaga negara sesuai dengan kesepakatan stakeholder. Dengan adanya dasar hukum tentang pembentukan, tugas pokok dan fungsi lembaga pelaksana NHA tersebut, maka langkah selanjutnya adalah membentuk lembaga tersebut, yang meliputi: a. Organisasi b. Ketenagaan c. Sarana d. Perumusan rinci kegiatan manajemen dan kegiatan NHA 9
B. Ruang Lingkup
Ruang lingkup kegiatan institusionalisasi NHA terdiri dari empat tahap, yaitu : (1) Perumusan konsep dan pencapaian kesepakatan kelembagaan NHA, (2) Rekomendasi legitimasi pelembagaan NHA, (3) Rekomendasi pembentukan/pendirian lembaga NHA dan (4) Kegiatan NHA yaitu analisis Hasil NHA Tahun 2002-2004, terdiri dari : a. Analisis Detil Tahun 2002 b. Analisis NHA Global/ Nasional Tahun 2003-2004
C.
Pengumpulan Data dan Analisis Data
Pengumpulan data dilakukan melalui : studi literatur, pengumpulan data primer dan sekunder, diskusi, seminar, workshop, dan kunjungan lapangan. Pengumpulan data primer dilakukan melalui wawancara mendalam di tingkat pusat dan daerah. Pada tingkat pusat dilakukan wawancara mendalam terhadap narasumber dari instansi Departemen Kesehatan, Bappenas, Departemen Keuangan, Departemen Dalam Negeri, BPS, Departemen Tenaga Kerja, PT Askes, PT Jamsostek, dan Perguruan Tinggi. Sedangkan untuk tingkat daerah dilakukan wawancara mendalam terhadap narasumber yang berasal dari : -
Tingkat provinsi : Bappeda, Dinas Kesehatan, Rumah Sakit dan Biro Keuangan Sekda
-
Tingkat Kabupaten/Kota : Bappeda, Dinas Kesehatan, dan Biro Keuangan Sekda
Daerah yang dikunjungi adalah : 1. Bangka Belitung 2. DI Yogyakarta 3. Sulawesi Selatan 4. Kalimantan Timur 5. Maluku Utara 10
6. Bali 7. Nusa Tenggara Barat Dasar pemilihan daerah sampel adalah : 1) daerah tersebar dari barat sampai timur Indonesia; 2) daerah tersebut telah pernah mendapat pemaparan tentang NHA/PHA/DHA; 3) daerah juga mewakili daerah yang telah menjalankan DHA dan belum menjalankan DHA. Pengelolaan data untuk data daerah dilakukan melalui editing, coding, entry data, dan cleaning. a. Editing, diperlukan agar kualitas data dapat terjamin, untuk itu ada beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan editing data yaitu : -
Apakah data sudah lengkap ?
-
Apakah data sudah cukup jelas tulisannya untuk dapat dibaca?
-
Apakah semua catatan dapat dipahami?
-
Apakah semua data sudah cukup konsisten?
-
Apakah data sudah cukup uniform?
-
Apakah ada respons yang tidak sesuai?
Dalam melakukan editing, dicek pertanyaan-pertanyaan yang jawabannya tidak cocok, hal ini perlu diklarifikasi dengan tim pengumpul data, apakah data ini harus dikumpulkan ulang atau cukup diklarifikasi didalam tim saja. b. Coding, untuk memudahkan analisa data yang sudah dilakukan editing, maka data tersebut diberi kode. Pemberian kode dapat dilakukan dengan melihat jenis pertanyaan, apakah jawaban tersebut berupa, angka, jawaban dari pertanyaan tertutup, jawaban dari pertanyaan terbuka, jawaban dari pertanyaan semi terbuka, atau jawaban kombinasi. Jika data semua sudah diberi kode, berarti data siap untuk dientry. c. Entry data, jika semua data sudah diberi kode, berarti data siap untuk dientri kedalam komputer. Selanjutnya dilakukan entry data dangan bantuan fasilitas softwre statistik.
11
d. Cleaning data, sebelum dilakukan analisis dilakukan pengecekan data untuk melihat apakah nilai-nilainya sudah sesuai seperti yang diinginkan. Setelah selesai membersihkan data, berarti data siap untuk dilakukan analisis.
12
BAB III NHA (NATIONAL HEALTH ACCOUNT)
A. Ringkasan Konsep dan Prinsip NHA Secara umum Health Account adalah proses pencatatan, analisis dan pelaporan belanja kesehatan. Health Account bisa dilakukan dalam skala nasional (NHA = National Health Account), dapat pula dilakukan di tingkat Provinsi (PHA = Provincial Health Account) dan ditingkat Kabupaten/Kota (DHA = District Health Account). NHA yang terbatas pada sumber pembiayaan Pemerintah kadangkadang juga disebut ”Public Expenditure Review” (PER). Menurut Charu C. Garg (2007)1 NHA adalah suatu kerangka akuntansi yang menggambarkan seluruh pengeluaran untuk kesehatan (termasuk dari pemerintah /publik, swasta dan donor) di suatu negara selama satu tahun. Perhitungan
NHA
menggunakan
konsep
mendefinisikan batasan pengeluaran kesehatan
yang
dan
standar
mengikuti
dalam
klasifikasi
perhitungan kesehatan secara internasional (ICHA : International classifications for health accounts) untuk klasifikasi transaksi dengan karakteristik yang sama. Dalam ICHA ada empat dimensi NHA yang penting yaitu : -
Financing sources, sumber pembiayaan termasuk pemerintah dan non pemerintah;
-
Financing agent, institusi yang mengelola dana kesehatan termasuk berbagai lembaga pemerintah, swasta, asuransi, LSM, rumah tangga;
-
Providers: lembaga yang menerima dana untuk menyediakan dan menyelenggarakan program dan pelayanan kesehatan, termasuk milik pemerintah, swasta, LSM serta rumah tangga
-
Functions, yaitu jenis program atau intervensi atau kegiatan yang merupakan peruntukan penggunaan biaya kesehatan
1
Charu C. Garg, health economist, Department of Health System Financing, WHO, Indonesia NHA Workshop 3-5 Sept 2007
13
Menurut WHO (1988), sumber pembiayaan kesehatan antara lain berasal dari pajak (APBN/APBD), pendanaan masyarakat seperti dana sehat, jaminan kesehatan baik dari pemerintah maupun swasta, asuransi komersial, LSM, dan bantuan luar negeri. Alur pembiayaan dalam NHA dapat ditelusuri melalui empat pertanyaan pokok yaitu : -
Siapa yang membiayai pelayanan kesehatan ?
-
Berapa besar biaya yang mereka keluarkan untuk pelayanan kesehatan tersebut?
-
Kemana dana kesehatan itu disalurkan ?
-
Siapa yang memperoleh keuntungan dari pengeluaran kesehatan ini?
Alur pembiayaan dalam NHA secara garis besar terdiri dari 3 bagian yang pokok yaitu sumber pembiayaan, intermediasi pembiayaan dan provider, hubungan ketiga bagian tersebut diperlihatkan dalam gambar 3.1. SUMBER
INTERMEDIASI PEMBIAYAAN
PROVIDER
Depkes Fasilitas kesehatan, Depkes
Depkes PT, sekolah (Diknas)
Asuransi/ Askes
Fasilitas kesehatan PT/sekolah, Diknas
BUMN Organisasi publik ( kementrian,TNI, BUMN)
Fasilitas kesehatan ( kementrian,TNI, BUMN)
Swasta Asuransi/sawsta
Perusahaan swasta
Fasilitas kesehatan swasta
Donor donor
Farmasi
Rumahtangga Rumah tangga
Fasilitas kesehatan (Donor/ LSM) LSM/yayasan sosial
Gambar 3.1 Alur Pembiayaan dalam NHA
14
Dalam perhitungan NHA seringkali dihadapkan dengan kesulitan data dengan berbagai alasan, untuk itu perlu interpretasi data.
Data NHA dapat
diinterpretasikan dengan menggunakan berbagai type data lain yaitu : -
Indikator sosial ekonomi
-
Data ouput pelayanan kesehatan
-
Data outcome kesehatan
-
Data demografi lainnya
Pada prinsipnya NHA yang dihasilkan melalui suatu proses yaitu meliputi pengumpulan data, organisasi data, analisis hasil untuk kebijakan bidang kesehatan, dan medesiminasikan informasi NHA kepada seluruh stakeholder. Alur proses data NHA secara garis besar diperlihatkan pada gambar 3.2.
Olah data dari NHA sistem : - Tabel - Grafik - Laporan - File excel
File Excel dari berbagai sumber
Publik
Private
Grafik
Pusat Database Tabel
Dapat di update seperti sumber data, providers, dll
Laporan
Gambar 3.2. Alur proses data NHA
B. Pelaksanaan NHA di negara lain
NHA adalah sebagai alat yang penting untuk menggambarkan bagaimana suatu negara dalam pengeluaran sumber kesehatan, pelayanan kesehatan apa saja 15
yang diberikan, jenis pelayan kesehatan yang diberikan oleh institusi kesehatan baik dari pemerintah maupun swasta, dan berapa besar biaya kesehatan yang dikeluarkan oleh penduduk maupun pemerintah. Beberapa negara tetangga kita sudah menerapkan atau merintis penggunaan NHA sejak lama, seperti di Thailand telah menghasilkan pendapatan nasional dan perhitungan belanja nasional sejak tahun 1960 yang berdasarkan United Nation System of Nationa Account (UN-SNA). Sedangkan penerapan NHA dengan metoda OECD system
baru dimulai tahun 1994-2001. Sedangkan di Jepang mulai
melakukan estimasi NHA tahun fiskal 1998 pada tahun 2000 dan mulai dipresentasikan pada tahun 2001 untuk estimasi NHA tahun fiskal 1995-2001. Secara garis besar posisi NHA Indonesia dibandingkan negara lainnya yaitu sudah masuk pada grup II yaitu baru menghasilkan 1 studi NHA atau masih dalam pengembangan, secara lengkap posisi NHA dibandingkan dengan negara lain dilihat pada tabel 3.1.
Tabel 3.1. Posisi NHA Indonesia
WHO Regions SEAR
Group IV
Group III
Group II
Group I
(76 negara)
(35 negara )
(29 negara)
(53 negara)
6 tahun data/ 3
3 tahun data/ 2
1 studi NHA /
Tidak ada
pengembangan
estimasi NHA
India, Nepal,
Bhutan, Korea,
Indonesia,
Timor Leste
tahun studi NHA tahun studi NHA Bangladesh, Sri
Myanmar,
Lanka, Thailand
Maldives WPR
Australia, China, Mongolia, New Japan, Malaysia,
Zealand, Papua
Philippines,
New Guinea
Korea, Vietnam, Samoa
Tonga,
Brunei
Micronesia,
Darussalam,
Tuvalu, Vanuatu, Cambodia, Cook Fiji
Islands, Kiribati, Lao PDR, Singapore
Sumber : WHO 16
Hasil dari NHA untuk 6 (enam) negara di Asia pada tahun 2003 berupa pengeluaran dan outcome untuk kesehatan diperlihatkan pada tabel 3.2. Dari tabel tersebut terlihat bahwa Indonesia untuk pengeluaran dan outcome bidang kesehatan masih tertinggal dari negara lainnya walaupun masih sedikit lebih baik dibandingkan dengan negara India. Bila dilihat dari total pengeluaran untuk kesehatan terhadap GDP ternyata Indonesia merupakan negara terendah nilainya dibandingkan 5 negara asia lainnya (lihat tabel 3.2) dengan demikian kebijakan yang harus diambil adalah diperlukan peningkatan alokasi untuk bidang kesehatan.
Tabel 3.2 Perbandingan Pengeluaran dan Outcome Kesehatan Tahun 2003 India GDP per kapita dlm US$ (2002) 2,670.0 Total pengeluaran utk kesehatan/kapita US$ (2003) 20 Total pengeluaran utk kesehatan (TPK) % GDP (2003 4.9 Pengeluaran Pemerintah utk Kes. % TPK (2003) 17.1 Pengeluaran Rumahtangga utk Kes. % TPK (2003) 77.5 Sumber Luar lainnya % TPK (2003) 0.6 Umur Harapan Hidup (2004) Prevalensi HIV pada Orang Dewasa Angka Kematian Balita per 1000 (2004) Indeks Pembangunan Manusia (ranking) (2002) Sumber : WHO
Indonesia Sri Lanka 3,230.0 3,570.0 40 55 2.9 4.1 31.6 41.1 51.9 47.7 0.8 1.7
62 0.7 85 127
67 0.1 38 111
71 <0.1 14 96
Thailand 7,010.0 160 3.5 63.7 27.1 0.3
Malaysia 9,120.0 218 4.2 61.6 28.3 0.0
Philippines 4,170.0 76 3.4 40.7 46.6 3.3
70 1.5 21 76
72 0.4 12 59
68 <0.1 34 83
Total Health Expenditure as % of GDP, 2003
Gambar 3.3 Total Pengeluaran Kesehatan (TPK) % GDP, 2003
6 5 THE/GDP
TT PP 4 KK 3 / / GG DD 2 PP 1 0 India
Indonesia
Sri Lanka
Thailand
Malaysia
Philippines
Sumber : WHO
17
C. NHA dan Pembiayaan Kesehatan di Indonesia Data dan analisis tentang situasi pembiayaan kesehatan di Indonesia mengungkapkan beberapa masalah pembiayaan yang sangat mempengaruhi kinerja pembangunan/program kesehatan. Pertama, belanja kesehatan nasional relatif rendah, terutama belanja pemerintah untuk kesehatan lebih rendah dari pada jumlah normatif seperti disarankan oleh lembaga-lembaga internasional. Pada tahun 2002 diperkirakan anggaran kesehatan pemerintah untuk kesehatan adalah US$ 1.7/kapita2. Berangsur-angsur terjadi kenaikan belanja kesehatan pemerintah sehingga pada tahun 2006 mencapai US$ 6.92/kapita3. Jumlah ini jauh dari perkiraan normatif yang disampaikan oleh Bank Dunia, yaitu sebesar US$ 12/kapita, yang terdiri dari US$ 7.5/kapita untuk pelayanan kesehatan klinis esensial dan US$ 4.5/kapita untuk program kesehatan masyarakat dasar4. Analisis anggaran kesehatan pemerintah di sejumlah 15 kabupaten/kota pada tahun 2002 juga menunjukkan angka yang rendah, yaitu berkisar antara US$ 0.33 sampai US$ 2.81/kapita. Apabila dibandingkan dengan Produk Domestik Bruto (PDB) pada tahun 2006 hanya rata-rata 2,7%, hal ini masih dari anjuran Organisasi Kesehatan Sedunia yakni paling sedikit 5% dari PDB per tahun. Selanjutnya analisis biaya kesehatan di 10 Kabupaten/Kota di Sulawesi Tengah pada tahun 2004 menunjukkan angka yang sudah mendekati saran Bank Dunia diatas, yaitu rata-rata US$ 13.06/kapita (rentang antara US$ 7.12 sampai US$ 15.87/kapita). Walaupun angka rata-rata kabupaten/kota di Sulawesi Tengah tersebut relatif tinggi, 38% dari jumlah tersebut berasal dari pusat (JPKMM, dana Dekon, PHLN). Masalah berikutnya, disinyalir sebagian besar anggaran tersebut terpakai untuk gaji dan belanja fisik. Pola alokasi dan utilisasi anggaran demikian menyebabkan
program
kesehatan
mengalami
ketidakcukupan
anggaran
operasional. Keadaan ini berpengaruh besar terhadap kinerja program/pelayanan di
2
Somanathan, A, et al. Indonesia Public Health Expenditure Review, Institute of Policy Study, Health Policy Program, Srilangka, 2004. 3 Biro Perencanaan Depkes 4 World Development Report 1993: Investing in Health. World Bank 1993.
18
lapangan/masyarakat. Perbaikan indikator kinerja yang melekat pada penduduk (beneficiary) sangat ditentukan oleh kecukupan biaya operasional tersebut5. Sinyalemen lain adalah pola “pyramida terbalik” dalam anggaran kesehatan, yaitu belanja yang berlebihan untuk kegiatan penunjang (pendidikan, pelatihan, pertemuan, lokakarya) yang diselenggarakan oleh jenjang administrasi lebih tinggi, sedangkan belanja pada jenjang yang lebih bawah berkekurangan dibandingkan dengan kebutuhan. Padahal perubahan-perubahan riil dalam indikator kinerja dan status kesehatan adalah hasil dari kegiatan langsung yang dilaksanakan oleh jajaran administrasi dan pelayanan ditingkat yang lebih bawah (Dinas Kesehatan, RSU, Puskesmas, dll). Berikutnya adalah masalah “substitusi”, yaitu kecenderungan daerah mengurangi alokasi APBD untuk kesehatan apabila ada dana bantuan PHLN atau hibah atau alokasi APBN. Akibatnya, tambahan dana dari sumber bantuan dan pusat tersebut tidak meningkatkan anggaran kesehatan secara total. Gambaran masalah-masalah pembiayaan kesehatan seperti diuraikan diatas diketahui dari analisis biaya kesehatan semacam health account yang dilakukan secara partial dan insidental di beberapa daerah. Di beberapa daerah gambaran pembiayaan kesehatan tersebut telah disampaikan dalam kegiatan advokasi, dengan sasaran pemerintah daerah dan lembaga legislatif setempat. Beberapa pemerintah daerah ternyata menunjukkan repsons positif, yaitu peningkatan alokasi untuk kesehatan. Bahkan peningkatan alokasi tersebut difokuskan pada masalah kesehatan tertentu yang menjadi prioritas6, atau difokuskan pada peningkatan biaya operasional untuk kegiatan di lapangan7. Uraian diatas adalah beberapa contoh tentang manfaat health account untuk meningkatkan sistem pembiayaan kesehatan. Kebutuhan akan kegiatan health account baik pada tingkat nasional (NHA) maupun daerah (PHA dan DHA) semakin meningkat dengan adanya beberapa masalah dan tantangan dalam sub-sistem pembiayaan kesehatan di Indonesia. Beberapa masalah dan tantangan tersebut adalah sebagai berikut:
5
Prescott, Nicholas. Bank Dunia, Jakarta 1990. . Ascobat G. Advokasi Kesehatan Provinsi Sulawesi Tengah. Proyek DHS-1. 2006 7 . Kabupaten Sumba Timur. Alokasi APBD untuk honorarium Juru Malaria Desa 6
19
Prospek beban biaya kesehatan
NHA, PHA dan DHA sangat dibutuhkan sehubungan dengan kecenderungan meningkatnya beban pembiayaan kesehatan nasional. Pertama adalah peningkatan karena inflasi biaya kesehatan, yang terjadi di mana-mana termasuk di Indonesia. Inflasi ini disebabkan oleh kenaikan harga input pelayanan kesehatan seperti obat, teknologi kesehatan dan biaya tenaga kesehatan8. Beban biaya kesehatan juga meningkat karena proses transisi epidemiologis yang semakin nyata di Indonesia. Laporan tentang pola penyakit dari Puskesmas menunjukkan bahwa penyakit diabetmilitus (DM) dan hipertensi sudah masuk dalam kelompok 10 besar penyakit, bersama dengan penyakit infeksi konvensional seperti diare, ISPA, dll. Demikian juga dengan pola sebab kematian, penyakit kardiovaskuler dan kanker terus menunjukkan peningkatan.
Beban pembiayaan kesehatan penduduk miskin
Jumlah penduduk miskin yang menjadi tanggungan pemerintah sangat spektakuler, yaitu 74.600.000 orang, yang pada tahun 2007 memberi beban subsidi sebesar mendekati Rp 4 triliun. Jumlah tersebut menjadi tanggungan pemerintah pusat. Beberapa pemerintah daerah ada yang menunjukan komitmen anggaran dengan mengalokan sejumlah tertentu APBD untuk menambah dana pusat9. Dengan health account (dalam hal ini DHA), sebetulnya dapat diungkapkan apakah suatu daerah cukup mampu untuk membiayai atau turut membiayai) pemeliharaan kesehatan penduduk miskin. Misalnya, secara umum dapat diasumsikan misalnya bahwa Pemda Kutai Kertanegara (APBD mendekati Rp 4 triliun), Pemda Bengkalis (APBD sekitarRp 2.6 triliun), seharusnya mampu mengalokasikan lebih besar untuk pembiayaan pemeliharaan kesehatan penduduk miskin. Dengan perkataan lain, kalau DHA dilakukan diseluruh Indonesia, bisa dikembangkan formula 8
. Analisis biaya kesehatan pada tahun 1994 menunjukkan tingkat inflasi antara 14% sampa9 16%. . Ascobat G. Analisis biaya kesehatan daerah di Kabupaten Sikka, Ended an Sumba Timur. Persiapan proyek KIA AusAID, 2006.
9
20
nasional dimana peranan pusat diarahkan sebagai instrument pemerataan (equalizing role).
Desentraliasi fiskal dan kecukupan biaya operasional
Desentralisasi fiskal adalah satu dari 3 arus besar (main streams) proses desentralisasi di Indonesia. Dua arus desentralisasi lainnya adalah desentralisasi politik dan desentralisasi fungsi10. Desentrallisasi fiskal tersebut dilakukan melalui mekanisme DAU, DAK, Dekonsentrasi dan Tugas Perbantuan (TP). Masingmasing “fund channeling” tersebut
Reformasi pembiayaan
Hal lain yang menjadi alasan kenapa NHA/PHA dan DHA sangat dibutuhkan adalah kebijakan dan rencana besar untuk melakukan reformasi sistem pembiayaan kesehatan. Pada tingkat nasional, undang-undang Sistem Jaminan Sosial
Nasional
(SJSN)
mengarahkan
agar
Asuransi
Kesehatan
Sosial
dikembangkan di Indonesia. Sementara itu di banyak daerah telah dikembangkan sistem pembiayaan kesehatan daerah yang modelnya cukup beragam. Ada yang menerapkan sistem asuransi sukarela bersubsidi (Toba Samosir), asuransi model JPKM terpadu (Jaminan Kesehatan Jembrana), pelayanan dasar gratis (Kota Medan, Kota Batam), dll. Hasil NHA dan DHA akan membantu strategi yang tepat dalam mengembangkan sistem asuransi tersebut.
Standar Pelayanan Minimum
Yang sangat penting pula adalah proses penyusunan Standar Pelayanan Minimum (SPM) seperti diamanatkan dalam UU No. 32/2004 dan PP No. 38/2007. Pada dasarnya SPM adalah salah satu proses desentralisasi untuk menyerahkan 10
. Ascobat Gani.Fiscal Decentralizarion in Indonesia. Senior Policy Seminar. Word Bank, Denpasar September 2007.
21
fungsi tertentu kepada daerah, termasuk tanggung jawab pembiayaan, pelaksanaan dan pertanggung jawaban kinerja fungsi tersebut. Sampai saat ini memang daftar program/fungsi yang dimasukkan dalam SPM kesehatan sedang dalam proses penyempurnaan. Mampukah daerah membiayai semua fungsi yang ada dalam daftar SPM tersebut? Pertanyaan ini bisa dijawab apabila DHA dilakukan di daerah. Manakala DHA menunjukkan bahwa daerah tidak memiliki kemampuan fiskal untuk menyelenggarakan SPM, maka perlu dipertimbangkan peran pusat untuk menutupinya.
Pelaksanaan NHA di Indonesia
Pelaksanaan NHA di Indonesia seperti telah dijelaskan pada bab pendahuluan telah dilakukan sejak akhir 1980-an, pada waktu itu karena adanya sutu proyek HSF (Health Sector Financing) yang dibiayai oleh USAID, kemudian dilanjutkan dalam proyek Health Sector Work (HSW) dan PHP-II, pinjaman dari Bank Dunia dan Proyek DHS-1 bantuan ADB. Kemudian dilanjutkan pada awal 2000-an dengan dukungan dana dari WHO. Akan tetapi dalam pelaksanaannya banyak mengalami hambatan antara lain yaitu data NHA yang dihasilkan tidak memuaskan karena kurangnya keterlibatan dengan instansi-instansi sumber data, apalagi instansi penentu kebijakan kesehatan dan pembiayaan kesehatan. Selain itu kegiatan NHA selama ini juga hanya bersifat parsial dan uji coba sehingga data yang
tersedia
tidak
regional/internasional,
berkesinambungan,
bahkan
dalam
suatu
pertemuan
Indonesia mendapat penilaian negatif karena tertinggal
dibandingkan dengan negara-negara lain yang didukung WHO/SEARO. Dengan memperhatikan pengalaman tersebut maka pada Tahun 2007, melalui kerjasama dengan Departemen Kesehatan dengan bantuan dari perguruan tinggi (UI) melakukan perhitungan NHA detil dan global yang sesuai dengan standar WHO untuk tahun 2002, 2003, dan 2004. Dari hasil perhitungan tersebut maka didapatkan hasil sementara yang diperlihatkan pada tabel 3.4. Bila dibandingkan dengan PDB maka pengeluaran kesehatan di Indonesia meningkat 22
dari 1,96 % (2002) menjadi 2,33 % (2003), akan tetapi pada tahun 2004 menurun menjadi 2,20 %. Sedangkan bila dibandingkan dengan pendapatan perkapita maka mengalami peningkatan dari tahun 2002 sebesar 150.256 rupiah menjadi 195.539 rupiah pada tahun 2003 dan 206.156 rupiah pada tahun 2004.
Tabel 3.3 Parameter NHA di Indonesia Tahun 2003-2004 2002
2003
2004
Populasi
211.063.000
213.722.300
216.415.100
PDB (dlm milyar Rp)
1.619.062,4
1.794.663,4
2.032.824,9
Total Pengeluaran Kesehatan (TPK) (dlm milyar Rp)
31.713,4
41.791,1
44.693,2
TPK Public
12.280,8
16.370,6
17.002,8
TPK Non Public
19.432,6
25.420,5
27.690,4
% TPK terhadap PDB
1,96%
2,33%
2,20%
% TPK dari Public
38,72%
39,17%
38,04%
% TPK dari Non Public
61,28%
60,83%
61,96%
PDB per kapita (dlm Rp)
7.670.991
8.397.174
9.393.175
TPK per kapita (in Rp)
150.256
195.539
206.516
Nilai Tukar
10.320
8.876
8.441
PDB per kapita (dlm USD)
$743,31
$946,05
$1.112,80
TPK per kapita (dlm USD)
$14,56
$22,03
$24,47
Sumber : Laporan NHA detil 2002 dan Global 2003-04, Depkes
Berdasarkan hasil perhitungan NHA, pengeluaran kesehatan menurut agent/ institusi pelaksana yaitu pengeluaran kesehatan dari publik atau pemerintah dan non publik atau non pemerintah menunjukkan bahwa sebagian besar (lebih dari 60%) berasal dari institusi non pemerintah dan kecenderunganya meningkat dari tahun 2002-2004. Sedangkan pengeluaran kesehatan yang berasal dari institusi pelaksana pemerintah mengalami penurunan pada tahun 2004 dibandingkan tahun sebelumnya (dari 39,17% menurun menjadi 38,04%) seperti diperlihatkan pada gambar 3.4
23
Gambar 3.4 Pengeluaran Kesehatan menurut Agent Tahun 2002-2004
45,000,000.0 40,000,000.0 35,000,000.0 30,000,000.0 Non Public Pulic
25,000,000.0 20,000,000.0 15,000,000.0 10,000,000.0 5,000,000.0 2002
2003
2004
Sumber : Laporan NHA detil 2002 dan Global 2003-04, Depkes
Sedangkan bila dilihat menurut sumber pembiayaannya maka pengeluaran kesehatan berdasarkan perhitungan NHA detil tahun 2002 sebagian besar berasal dari rumah tangga sebesar 33%, anggaran pemerintah pusat sebesar 30%, pekerja/tenaga kerja sebesar 19%, dan swasta sebesar 6%. Pengeluaran kesehatan yang bersumber dari luar negeri
(4%) ternyata lebih besar dibandingkan
pengeluaran kesehatan yang bersumber dari pemerintah provinsi (2%). Secara lengkap pengeluaran kesehatan menurut sumber pembiayaannya dapat dilihat pada gambar 3.5. Gambar 3.5 Pengeluaran Kesehatan menurut Sumber, Tahun 2002-2004
Sumber : Laporan NHA detil 2002 dan Global 2003-04, Depkes
24
Hasil perhitungan NHA detil tahun 2002 dan NHA Global tahun 2003 dan 2004 secara lengkap dan rinci menurut agent, sumber, provider dan fungsi disajikan pada lampiran kajian ini.
Perlunya pelembagaan Dari semua uraian diatas termasuk hasil perhitungan data NHA maka harapannya dapat meningkatkan sistem kesehatan nasional, khususnya dalam subsistem pembiayaan kesehatan. Oleh karena itu untuk pelaksanaan NHA ke depan perlu lebih sistematik dan berkelanjutan. Dalam proses pelembagaan NHA ini, agar dapat berfungsi dengan baik maka perlu ada semacam “focal point”, yaitu unit yang bertanggung
jawab
dalam
organisasi
pemerintah
untuk
menggerakkan,
mengkoordinir, melakukan dokumentasi dan diseminasi hasil NHA.
D.
Prospek dan Kebijakan Ke depan.
Pentingnya NHA antara lain didasarkan berbagai permasalahan atau isu dalam bidang kesehatan antara lain yaitu : -
Ada Roadmap Sistem Jaminan Sosial Nasional (UU no.40 tahun 2004): Implementasi paling lambat Oktober 2009, saat ini sedang diproses RUU Badan Pengembangan Jaminan Sosial, Peraturan Pemerintah Penerima Bantuan Iuran dan Peraturan Presiden Jaminan Kesehatan Nasional, menuju cakupan semesta (miskin, formal, dan informal).
-
Pendanaan kesehatan prioritas untuk masyarakat miskin (Askeskin): tetapi terjadi kecenderungan peningkatan biaya
-
Pelayanan kesehatan gratis semua penduduk: besaran biaya dan mekanisme pembiayaan belum sesuai
-
Desentralisasi fiscal capacity: Standar Pelayanan Minimal bidang kesehatan harus dibiayai Pemda
-
Sudah memadaikah/cukupkah dana kesehatan? Apakah
sesuai dengan
kebutuhan? 25
-
Sudah tepatkah alokasi anggaran kesehatan?
-
Sudah efisien dan efektifkah dana tersebut dibelanjakan?
-
Sudah dapatkah data yang ada, dipakai sebagai alat untuk evaluasi, dan pengambilan keputusan? Berdasarkan permasalahan/isu tersebut maka manfaat NHA yang dapat
diperoleh antara lain : 1. Bagi pengambil kebijakan : -
Memberikan informasi sumber dan aliran dana pada sistem kesehatan
-
Memberikan informasi untuk mengalokasi sumber daya yang terbatas
-
Memberikan perbandingan dengan negara lain
-
Meningkatkan stewardship
2. Bagi provider/ pelaksana kegiatan -
Menyusun kegiatan dengan anggaran berbasis kinerja
-
Meningkatkan akuntabilitas kinerja
-
Mengukur belanja kesehatan yang sesungguhnya
3. Bagi konsumen/ masyarakat/donor -
Mendewasakan
masyarakat
akan
perannya
dalam
pembangunan
kesehatan -
Memberikan informasi bagi donor untuk menentukan pilihan
4. Bagi sistem kesehatan -
Meningkatkan efisiensi, efektivitas dan fairnes dalam mencapai tujuan
-
Memberikan gambaran yang lengkap status keuangan sistem kesehatan
26
BAB IV PENGEMBANGAN NHA/PHA/DHA
Untuk mendukung kajian pelembagaan NHA dilakukan pengumpulan datadata primer ditingkat daerah yang meliputi kapasitas melakukan Provincial/ District Health
Account
(PHA/DHA),
mekanisme
hubungan
kerja
dengan
Provinsi/Kabupaten/Kota, mekanisme hubungan kerja dengan pusat, mekanisme pengumpulan data, dan pelaksanaan PHA/DHA. PHA/DHA adalah suatu bentuk health account yang lebih kecil dan bersifat regional (provinsi/kabupaten/kota) dengan tetap mengacu pada kaidah-kaidah NHA yang telah disepakati dan ditetapkan secara nasional, baik dari segi batasan health account, klasifikasi, dan sumber daya yang diperhitungkan. Informasi yang digali dari responden di daerah mengenai pemahaman dan pelaksanaan NHA/PHA/DHA di daerah antara lain : 1. Pengertian/pemahaman NHA/DHA 2. Penerapan NHA/DHA 3. Efektifitas penerapan NHA/DHA 4. Hambatan penerapan NHA/DHA 5. Aturan/kebijakan hukum yang mendukung 6. Peran Pemerintah Daerah 7. Studi relevan yang pernah dilakukan 8. SDM pendukung 9. Pelatihan terkait yang pernah diikuti 10. Ketersediaan data realisasi 11. Metode pengumpulan data 12. Alur pelaporan (pendapatan/pengeluaran kesehatan seperti dari RSUD, Apotek, dr praktek, asuransi dll) 13. Periode penyusunan laporan 14. Kordinasi antar dan lintas bidang 15. Pola kerjasama dengan pihak swasta 27
16. Tanggapan bila ada lembaga khusus NHA
Dari keenambelas poin informasi yang ingin digali dikelompokan lagi menjadi empat point yaitu : 1. Kapasitas melakukan PHA/DHA 2. Mekanisme hubungan kerja dengan Kabupaten/Kota /Provinsi 3. Mekanisme hubungan kerja dengan Pusat 4. Mekanisme Pengumpulan Data 5. Pelaksanaan PHA/DHA
Dari keenam provinsi yaitu Bangka Belitung, Bali, DI Yogyakarta, Gorontalo, Maluku Utara, Nusa Tenggara Timur, dan Riau maka di dapatkan beberapa pendapat sebagai berikut :
A. Dinas Kesehatan Provinsi Data dikumpulkan dari hasil wawancara dan FGD dengan responden dari Dinas Kesehatan Provinsi sebanyak 22 orang. Hasilnya sebagai berikut; Dari 22 orang responden yang diwawancarai, hampir 70 % yang mengatakan bahwa unit yang bertanggung jawab melakukan PHA adalah dinas kesehatan provinsi, selebihnya responden mengatakan bahwa unit yang bertanggung jawab melakukan PHA adalah Bappeda. Semua responden mengatakan bahwa PHA perlu kerjasama antar unit terkait dan semua responden mengatakan kerjasama dengan unit terkait tersebut perlu dikukuhkan oleh SK Gubernur. Dari 22 responden yang diwawancarai, hampir 60 % responden mengatakan bahwa sumber pembiayaan PHA adalah APBD Provinsi, selebihnya responden mengatakan sumber pembiayaan PHA sebaiknya adalah dari APBN Khusus Pusat..
28
Lebih dari 60 % responden mengatakan permintaan data PHA dari Provinsi sebaiknya adalah Bappeda Provinsi dan selebihnya responden mengatakan Dinas Kesehatan Provinsi. Hampir semua responden (86 %) mengatakan sebaiknya permintaan data NHA dari pusat dilakukan oleh Depkes Pusat. Lebih dari 90 % responden mengatakan peran provinsi dalam melaksanakan NHA adalah mengirimkan data PHA dan data DHA dengan lengkap ke pusat. Dalam hal kategori, hampir semua responden (lebih dari 90 %) mengatakan sebaiknya sumber data health account dikatagorikan menurut program kesehatan. Sekitar 60 % dari responden mengatakan data health account dikumpulkan melalui tim khusus dan selebihnya mengatakan
melalui rapat stakeholder.
Sedangkan untuk penanggung jawab data health account di tingkat provinsi, lebih 80 % dari responden jawabannya adalah tim khusus yang dibentuk dengan SK Gubernur. Sekitar 50 % responden mengatakan tim khusus tersebut sebaiknya terdiri dari lintas badan/dinas. Mengenai stakeholder penyediaan data di tingkat kabupaten/kota, semua responden jawabannya adalah pemerintah. Semua responden memberi jawaban bahwa data health account bermanfaat, terutama yang memanfaatkan data tersebut adalah Bappeda, Dinas Kesehatan, dan Biro Keuangan Provinsi. Semua responden mengatakan sumber biaya health account tingkat provinsi yang akan dicakup, adalah dana dekonsentrasi. Sekitar 70 % dari responden mengatakan bahwa selama 5 tahun terakhir pernah dilakukan perhitungan health account dan selebihnya mengatakan tidak pernah dilakukan perhitungan health account di tingkat Provinsi. Lebih dari 80 % responden mengatakan unit yang melaksanakan health account 5 tahun terakhir di tingkat provinsi adalah Dinas Kesehatan Provinsi.
29
Lebih dari 70 % responden mengatakan pernah mengikuti pelatihan PHA dan selebihnya responden mengatakan tidak pernah mengikuti pelatihan PHA. Hampir semua responden (95 %) mengatakan penyampaian laporan sebaiknya berjenjang yaitu dari kabupaten/kota ke provinsi dan dari provinsi disampaikan ke pusat. Lebih dari 50 % dari responden mengatakan faktor pendukung penerapan health account adalah sarana dan prasarana, selebihnya adalah legalitas dan kebijakan. Sedangkan faktor pnghambat hampir 50 % responden mengatakan bahwa faktor penghambat utama adalah SDM, sarana dan prasarana, dan legalitas, karena tanpa SDM, sarana dan prasarana, dan legalitas tidak mungkin health account bisa diterapkan. Hasil pengumpulan data primer untuk pelaksanaan PHA pada tingkat provinsi dapat dilihat juga dalam Tabel 4.1 berikut. Tabel 4.1 Pelaksanaan PHA di Tingkat Provinsi N o. 1.
2.
3.
4.
5.
Informasi
Hasil / Tanggapan Responden
Kapasitas melakukan PHA - Penaggungjawab PHA - Pelatihan PHA - Kerjasama dengan unit terkait - Sumber pembiayaan PHA Mekanisme hubungan kerja dengan Kabupaten/Kota /Provinsi - Penanggung jawab permintaan data PHA Mekanisme hubungan kerja dengan Pusat - Permintaan data oleh pusat - Peran provinsi dlm pelaksanaan NHA Mekanisme Pengumpulan Data - Katagori sumber data PHA - Mekanisme pengumpulan data - Penanggungjawab pengumpulan data - Faktor pendukung - Faktor penghambat Pelaksanaan PHA - Pelaksanaan 5 tahun terakhir - Unit yang melakukan - Sumber biaya yang dihitung
- Pernah dilakukan - Dinkes provinsi - Dana Dekonsentrasi
-
Dinkes Provinsi Pernah dilatih Dikukuhkan dg SK Gubernur APBD Provinsi
70% 70% 100% 60%
- Bappeda
60%
- Depkes - Mengirimkan data PHA
86% 90%
-
90% 60% 80% 50% 50%
Program kesehatan Melalui Tim khusus Tim khusus dg SK Gubernur Sarana dan prasarana SDM, sarana dan prasarana, dan legalitas
70% 80% 100%
30
B. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Data dikumpulkan dari hasil wawancara dan FGD dengan responden dari Dinas Kesehatan kabupaten/kota sebanyak 12 orang. Hasilnya sebagai berikut. Dari 12 responden yang diwawancarai, hampir 70 % yang mengatakan bahwa unit
yang bertanggung jawab melakukan DHA adalah Bappeda
Kabupaten/Kota, selebihnya responden mengatakan adalah Dinas kesehatan. Semua responden mengatakan bahwa DHA perlu kerjasama antar unit terkait dan semua responden mengatakan kerjasama dengan unit terkait tersebut perlu dikukuhkan oleh SK Bupati/Walikota. Dari 12 responden yang diwawancarai, hampir 70 % responden mengatakan bahwa sumber pembiayaan DHA adalah APBD kabupaten/kota, selebihnya mengatakan APBD Provinsi. Lebih dari separuh responden mengatakan bahwa permintaan data DHA dari kabupaten/kota adalah Bappeda Provinsi dan selebihnya responden mengatakan Dinas Kesehatan Provinsi. Permintaan data NHA dari pusat, semua responden mengatakan sebaiknya dilakukan oleh Depkes Pusat. Semua responden mengatakan sebaiknya informasi yang dikirim ke pusat berupa isian formulir (formulir tersebut dirancang oleh pusat untuk diisi oleh daerah). Untuk sumber data health account, dalam hal kategori, hampir semua responden (lebih dari 90 %) mengatakan sebaiknya dikatagorikan menurut program kesehatan. Sekitar 60 % dari responden mengatakan data health account dikumpulkan melalui tim khusus dan selebihnya mengatakan
melalui rapat stakeholder.
Sedangkan untuk penanggung jawab data health account di kabupaten/kota, lebih 80 % dari responden jawabannya adalah tim khusus yang dibentuk dengan SK Bupati/Walikota. Tim khusus tersebut terdiri atas lintas badan/dinas. 31
Mengenai stakeholder penyediaan data di tingkat kabupaten/kota, semua responden jawabannya adalah pemerintah. Semua responden memberi jawaban bahwa data health account bermanfaat, terutama yang memanfaatkan data tersebut adalah Dinas Kesehatan, Bappeda dan Biro Keuangan Pemda. Sumber biaya health account tingkat kabupaten/kota yang akan dicakup, 50 % dari responden jawabannya adalah dana dekonsentrasi, selebihnya responden menjawab dana APBD Provinsi, dan APBD kabupaten /kota. 50 % dari responden mengatakan bahwa selama 5 tahun terakhir tidak pernah dilakukan perhitungan health account dan selebihnya mengatakan pernah dilakukan perhitungan health account di tingkat kabupaten/kota. Semua responden mengatakan yang melaksanakan health account 5 tahun terakhir di tingkat Kabupaten/Kota adalah Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. 50 % responden mengatakan pernah mengikuti pelatihan DHA dan 50 % lainnya mengatakan tidak pernah mengikuti pelatihan DHA. Semua responden memberi jawaban untuk penyampaian laporan sebaiknya berjenjang yaitu dari kabupaten/kota ke provinsi dan provinsi akan menyampaikan ke pusat. Faktor pendukung penerapan health account, lebih dari 40 % dari responden mengatakan pendukungnya adalah sarana dan prasarana, selebihnya adalah legalitas dan kebijakan. Sedangkan faktor pnghambat responden mengatakan bahwa adalah sarana dan prasarana, SDM dan dana operasional, karena tanpa sarana dan prasana, SDM dan dana operasional, tidak mungkin health account bisa diterapkan. Hasil pengumpulan data primer untuk pelaksanaan DHA pada tingkat provinsi dapat dilihat juga dalam Tabel 4.2 berikut.
32
Tabel 4.2 Pelaksanaan DHA di Tingkat Kabupaten/Kota N o. 1.
2.
3.
4.
Informasi Kapasitas melakukan DHA - Penaggungjawab DHA - Pelatihan DPHA - Kerjasama dengan unit terkait - Sumber pembiayaan DHA Mekanisme hubungan kerja dengan Kabupaten/Kota /Provinsi - Penanggung jawab permintaan data DHA Mekanisme hubungan kerja dengan Pusat - Permintaan data oleh pusat - Informasi yang dikirim ke pusat Mekanisme Pengumpulan Data - Katagori sumber data DHA - Mekanisme pengumpulan data - Penanggungjawab pengumpulan data - Faktor pendukung - Faktor penghambat
5.
Pelaksanaan DHA - Pelaksanaan 5 tahun terakhir - Unit yang melakukan - Sumber biaya yang dihitung
Hasil / Tanggapan Responden - Bappeda - Pernah dilatih - Dikukuhkan dg SK Bupati/Walikota - APBD Kab/Kota
70% 50% 100%
- Bappeda
50%
- Depkes - Isian formulir
100% 100%
- Program kesehatan - Melalui Tim khusus - Tim khusus dg SK Bupati/Walikota - Sarana dan prasarana - SDM, sarana dan prasarana, dan dana operasional
90% 60% 80%
- Pernah dilakukan - Dinkes kab/kota - Dana Dekonsentrasi
50% 100% 50%
70%
40% 100%
C. Rumah Sakit Umum Daerah Data dikumpulkan dari hasil wawancara dan FGD dengan responden dari Rumah Sakit Umum Daerah sebanyak 10 orang. Hasilnya sebagai berikut: Dari 10 responden yang diwawancarai, 70 % dari responden mengatakan bahwa unit yang bertanggung jawab melakukan PHA adalah Dinas Kesehatan Provinsi. Semua responden mengatakan bahwa PHA perlu kerjasama antar unit terkait dan semua responden mengatakan kerjasama dengan unit terkait tersebut perlu dikukuhkan oleh SK Gubernur.
33
Dari 10 responden yang diwawancarai, 70 % dari responden yang menjawab bahwa pembiayaan PHA bersumber dari APBN khusus pusat, selebihnya responden mengatakan dari APBD Provinsi. Separuh dari jumlah responden mengatakan permintaan data PHA dari kabupaten/kota adalah Bappeda Provinsi dan separuh lagi menjawab Dinas Kesehatan Provinsi. Permintaan data NHA dari pusat, semua responden memberi jawaban sebaiknya adalah Depkes Pusat. Semua responden mengatakan peran provinsi adalah mengirim PHA secara lengkap ke pusat, baik PHA yang berasal dari provinsi maupun DHA yang berasal dari kabupaten. Untuk sumber data health account, dalam hal kategori, hampir semua responden (90%) memberikan jawaban data health account
sebaiknya
dikatagorikan menurut program kesehatan. Pengumpulan data health account, 50% dari responden menjawab data health account dikumpulkan melalui pertemuan stakeholder dan 50% lain menjawab melalui tim khusus. Sedangkan untuk penanggung jawab data health account di provinsi, 70% dari responden jawabannya adalah tim khusus yang dibentuk dengan SK Gubernur. Tim khusus tersebut dari lintas bagian/bidang sub dinas. Mengenai stakeholder penyediaan data, semua responden menjawab adalah pemerintah. Semua responden memberi jawaban bahwa data health account bermanfaat, terutama untuk Dinas Kesehatan, Bappeda dan Biro Keuangan Pemda. Semua responden mengatakan sebaiknya di tingkat provinsi yang melaksanakan health account adalah Dinas Kesehatan Provinsi. Sumber biaya health account tingkat provinsi, 60% dari responden jawabannya adalah dana dekonsentrasi, lainnya menjawab dana APBD Provinsi. 34
Semua responden mengatakan bahwa selama 5 tahun terakhir tidak dilakukan health account di tingkat provinsi, dengan demikian laporannya juga tidak ada. Mekanisme penyampaian laporan, semua responden memberi jawaban untuk penyampaian laporan hendaknya berjenjang yaitu dari kabupaten/kota ke provinsi dan provinsi akan menyampaikan ke pusat. Faktor pendukung penerapan health account, 60% dari responden mengatakan pendukungnya adalah sarana dan prasarana, selebihnya adalah legalitas dan SDM. Sedangkan faktor pnghambat hampir sama dengan faktor pendukung jawaban dari 50 % responden adalah sarana dan prasarana karena tanpa sarana dan prasana tidak mungkin health account bisa diterapkan dan selebihnya jawaban responden tetap berkisar pada legalitas dan SDM, tanpa legalitas dan SDM. Hasil pengumpulan data primer untuk pelaksanaan Health Account di Rumah Sakit Umum Daerah dapat dilihat juga dalam Tabel 4.3 berikut.
Tabel 4.3 Pelaksanaan Health Account di Rumah Sakit Umum Daerah N o. 1.
2.
3.
4.
Informasi Kapasitas melakukan PHA - Penaggungjawab PHA - Kerjasama dengan unit terkait - Sumber pembiayaan PHA Mekanisme hubungan kerja dengan Kabupaten/Kota /Provinsi - Penanggung jawab permintaan data PHA Mekanisme hubungan kerja dengan Pusat - Permintaan data oleh pusat - Informasi yang dikirim ke pusat Mekanisme Pengumpulan Data - Katagori sumber data DHA - Mekanisme pengumpulan data - Penanggungjawab pengumpulan data - Faktor pendukung - Faktor penghambat
Hasil / Tanggapan Responden - Dinkes Provinsi - Dikukuhkan dg SK Gubernur - APBN Pusat
70% 100% 70%
- Bappeda
50%
- Depkes - Data PHA dan DHA
100% 100%
-
90% 50% 70% 60% 50%
Program kesehatan Pertemuan Stakeholder Tim khusus dg SK Gubernur Sarana dan prasarana Sarana dan prasarana
35
Dari hasil tersebut di atas, maka dapat dibeberapa kesimpulan sebagai berikut :
1. Tingkat Provinsi(termasuk rumah sakit daerah) 1. Unit yang bertanggung jawab melakukan PHA adalah Dinas Kesehatan Provinsi. 2. Dalam pelaksanaan PHA perlu kerjasama dengan sector terkait. Kerjasama ini perlu dikukuhkan oleh SK Gubernur. 3. Sumber pembiayaan PHA adalah APBD Provinsi, selebihnya responden mengatakan sumber pembiayaan PHA sebaiknya adalah dari APBN Khusus Pusat. 4. Permintaan data PHA dari Provinsi sebaiknya adalah Bappeda Provinsi 5. Peran provinsi dalam melaksanakan NHA adalah mengirimkan data PHA dan data DHA dengan lengkap ke pusat. 6. Data health account dikumpulkan melalui tim khusus. Sedangkan untuk penanggung jawab data health account di tingkat provinsi adalah tim khusus yang dibentuk dengan SK Gubernur. Sebaiknya tim khusus tersebut terdiri dari lintas badan/dinas 7. Penyediaan data di tingkat kabupaten/kota, adalah pemerintah. 8. Data health account bermanfaat, terutama yang memanfaatkan data tersebut adalah Bappeda, Dinas Kesehatan, dan Biro Keuangan Provinsi. 9 Sebaiknya yang melaksanakan health account di tingkat provinsi adalah Dinas Kesehatan Provinsi 9. Sekitar 70 % dari responden mengatakan bahwa selama 5 tahun terakhir pernah dilakukan health account dan selebihnya mengatakan tidak pernah dilakukan health account di tingkat Provinsi. 10. Penyampaian laporan sebaiknya berjenjang yaitu dari kabupaten/kota ke provinsi dan dari provinsi disampaikan ke pusat. 11. Faktor pendukung penerapan health account adalah sarana & prasarana, selebihnya adalah legalitas dan kebijakan. Sedangkan faktor pnghambat hampir 50 % responden mengatakan bahwa faktor penghambat utama adalah 36
SDM, sarana & prasarana, dan legalitas, karena tanpa SDM, sarana & prasarana, dan legalitas, tidak mungkin health account bisa diterapkan.
2. Tingkat Kabupaten/Kota 1. Unit yang bertanggung jawab untuk melakukan DHA adalah Bappeda Kabupaten/Kota 2. Dalam pelaksanaan DHA perlu kerjasama dengan sector terkait. Kerjasama ini perlu dikukuhkan dengan SK Bupati/Walikota 3. Sumber pembiayaan DHA adalah APBD kabupaten/kota, selebihnya mengatakan APBD Prop, juga mencakup dana dekonsentrasi 4. Permintaan data DHA dari kabupaten/kota sebaiknya adalah Bappeda Provinsi, sedangkan permintaan data NHA dari pusat, semua responden mengatakan sebaiknya dilakukan oleh Depkes Pusat. 5. Pengumpulan data Health Account, sebaiknya oleh tim khusus yang dibentuk, dan yang bertanggung dengan data Health Account juga tim khusus yang dibentuk dengan SK Bupati/Walikota. Tim khusus tersebut terdiri atas lintas badan/dinas. 6. Penyediaan data di tingkat kabupaten/kota, adalah pemerintah. 7. Data health account bermanfaat, terutama yang memanfaatkan data tersebut adalah Dinas Kesehatan, Bappeda dan Biro Keuangan Pemda. 8. Sebaiknya yang melaksanakan health account di tingkat Kabupaten/Kota adalah Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. 9. 50 % responden mengatakan pernah mengikuti pelatihan DHA dan 50 % lainnya mengatakan tidak pernah mengikuti pelatihan DHA. 10. untuk penyampaian laporan sebaiknya berjenjang yaitu dari kabupaten/kota ke provinsi dan provinsi akan menyampaikan ke pusat. 11. Faktor pendukung penerapan health account adalah sarana dan prasarana, selebihnya adalah legalitas dan kebijakan. Sedangkan faktor pnghambat responden mengatakan bahwa adalah sarana dan prasarana, SDM dan dana operasional, karena tanpa sarana dan prasana, SDM dan dana operasional, tidak mungkin health account bisa diterapkan. 37
BAB V PELEMBAGAAN NHA
A.
Isu Strategis Pelembagaan NHA Pada umumnya para pengambil kebijakan dan stakeholder terkait baik di
pusat maupun di daerah belum mengetahui apakah NHA, PHA, dan DHA sudah berjalan atau belum kecuali beberapa orang yang berminat atau memang sudah menerima pelatihan sebelumnya. Sedangkan manfaat dari NHA, PHA, dan DHA tersebut akan terasa terutama dalam hal kebijakan, perencanaan, dan penganggaran dikarenakan data pembiayaan kesehatan dapat tergambar dengan jelas. Data NHA yang tersedia sekarang ternyata tidak sebanding (komparabel) dengan data internasional, sehingga sulit sebagai perbandingan. Selain itu data NHA yang tersedia juga masih terfragmentasi pada masing-masing institusi sehingga NHA Indonesia belum mampu menghasilkan data/informasi yg lengkap dan komprehensif. Memperhatikan permasalahan tersebut maka diperlukan suatu proses pelembagaan yang nantinya data NHA, PHA, dan DHA tersebut dapat tersedia, terpercaya dan diperbandingkan, tepat waktu serta berkesinambungan. Dengan demikian maka data NHA tersebut selain dapat digunakan untuk perumusan kebijakan kesehatan, khususnya pembiayaan kesehatan, juga sangat diperlukan dalam perencanaan dan penganggaran kesehatan, baik di pusat maupun di daerah
B.
Pengertian Pelembagaan Pengertian pertama pelembagaan dalam proses pelembagaan NHA adalah
upaya untuk menyebarluaskan pemahaman akan arti, manfaat dan kegiatan NHA, khususnya kepada pelaku-pelaku utama dalam pengambilan keputusan yang berkaitan dengan pembangunan kesehatan. Ini termasuk kalangan internal sektor kesehatan baik di pusat maupun didaerah serta pengambil keputusan diluar sektor kesehatan, terutama pemerintah dan lembaga legislatif (di pusat dan di daerah). 38
Pengertian kedua adalah pelembagaan dalam arti struktural, yaitu adanya unit tertentu dalam organisasi pemerintah yang mempunyai mandat dan kemampuan untuk melaksanakan atau mengkoordinasikan kegiatan NHA serta melakukan diseminasi hasil NHA.
C.
Model kelembagaan Ada lima yang mencirikan model kelembagaan yang perlu dikembangkan
dalam proses pelembagaan NHA, yaitu; 1) tugas dan fungsi lembaga, 2) struktur organisasi, 3) opsi kelembagaan, 4) legitimasi kelembagaan, dan 5) pembiayaan. Kelima kegiatan yang mencirikan model kelembagaan tersebut harus dilakukan sebelum lembaga NHA mulai berjalan atau difungsikan. 1. Tugas dan fungsi lembaga - Tugas pokok dan fungsi : (a) pengumpulan dan manajemen data, termasuk pengelolaan bank data, (b) analisis dan interpretasi data sesuai format NHA, (c) produksi dan diseminasi hasil NHA (d) mengkoordinasikan kegiatan-kegiatan NHA/PHA dan DHA yang dilakukan oleh berbagai pihak - Tugas dan fungsi tambahan : (a) sebagai “clearing house” data/informasi NHA dan DHA, (b) inventarisasi referensi tentang NHA, (c) memberikan “technical assistance” kepada unit atau lembaga lain yang melakukan Health Account dan (d) membantu “users” NHA. - Tugas dan fungsi pengelolaan (manajemen) termasuk (a) membina jejaring kerja sama dengan sumber data dan (b) membina kerja sama dengan para analist NHA.
39
2. Struktur organisasi : Tugas dan fungsi seperti disampaikan diatas memerlukan sebuah organisasi yang terdiri dari : (1) Kepala, (2) Sekretasis/Tata Usaha, (3) Unit Manajemen Data, (3) Unit analisis dan (4) Unit dokumentasi dan diseminasi. Selain itu perlu dibentuk Advisory Group yang terdiri dari wakil-wakil lintas Departemen/Lembaga, termasuk Depkes, Bappenas, Depkeu, Depdagri, BPS, Perusahaan Asuransi Kesehatan, Perguruan Tinggi dan Perorangan (Ahli), dll. Advisory Group memberikan arahan dan bimbingan kepada unit pelaksana NHA tersebut diatas.
3.
Opsi kelembagaan Kegiatan NHA, PHA, DHA perlu dilakukan secara rutin. Oleh sebab itu
diperlukan sebuah lembaga yang kuat yang selain mempunyai otoritas dan kapasitas teknis pelaksanaan NHA, juga mempunyai jaringan kerja yang baik dengan instansi-isntansi dalam organisasi pemerintah, perguruan tinggi, LSM dan Swasta, juga memungkinkan mobilisasi dana pemerintah untuk mendukung kegiatan NHA tersebut. Beberapa kesepakatan Lokakarya berkaitan dengan opsi kelembagaan tersebut adalah sebagai berikut: -
Perlu dibentuk sebuah Pusat yang menangani NHA
-
Pusat tersebut sebaiknya berada dalam organisasi Departemen Kesehatan
-
Karena pembentukan Pusat memerlukan waktu
relatif lama, untuk
sementara fungsi-fungsi NHA tersebut diatas dapat dilaksanakan oleh unit yang sudah ada. -
Saran peserta adalah menunjuk Pusat Pembiayaan Jaminan Kesehatan (PPJK), dibantu oleh unit-unit lain dan Perguruan Tinggi
40
4.
Legitimasi kelembagaan Uraian diatas menunjukkan bahwa untuk memantapkan kelembagaan NHA
ada 3 (tiga) tahap dalam proses kelembagaan, dengan legitimasi sebagai berikut: -
Tahap-1: Untuk sementara pelaksanaan NHA dapat dilakukan dengan Surat Keputusan Sekjen Depkes
-
Tahap-2: Peleburan fungsi NHA pada unit yang ada, yaitu PPJK dilakukan dengan Surat Keputusan Menkes
-
Tahap-3: Pembentukan Pusat NHA dalam organisasi Depkes melalui Surat Keputusan Menkes
5. Pembiayaan Pelembagaan dan pelaksanaan NHA memerlukan pembiayaan. Dalam jangka pendek, persiapan pembentukan pelembagaan NHA dalam bentuk kajian dapat dibiayai dari anggaran Bappenas dan selanjutnya melalui anggaran Depkes (DIPA PPJK). Untuk pelaksanaan NHA secara rutin, anggarannya dapat dimasukkan dalam DIPA PPJK dan kelak apabila Pusat NHA terbentuk, dibebankan pada DIPA Pusat NHA tersebut. Selain itu, Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan (nanti Pusat NHA) dapat melakukan mobilisasi sumber dana lain (misalnya dari badan internasional: WHO, bantuan bilateral, dll). Biaya dalam pelembagaan dan pelaksanaan kegiatan NHA terdiri dari unsurunsur atau elemen sebagai berikut: (1)
(2)
Biaya ”start up” (investasi awal dan pengembangan) pelembagaan -
Pembentukan ”sub-unit” NHA di PPJK
-
Pembentukan Pusat NHA di bawah Menteri Kesehatan
Biaya operasional (rutin) lembaga NHA -
Biaya personil sekretariat
-
Biaya ATK
-
Biaya dokumentasi
-
Biaya diseminasi hasil 41
(3)
Biaya pelaksanaan NHA -
Biaya pengumpulan data (tergantung jenis dan skala kegiatan pengumpulan data)
D.
-
Biaya analisis
-
Biaya publikasi
Proses Pelembagaan (Road Map) Proses pelembagaan NHA tidak bisa dilakukan secara singkat karena
membutuhkan komitmen dari semua pihak yang terkait, baik di tingkat pusat maupun di tingkat daerah. Pelembagaan NHA juga terkait langsung kegiatan Health Account yang berada di provinsi (PHA) dan kabupaten/kota (DHA). Proses pelembagaan NHA dimulai dengan kegiatan sosialisasi dan peningkatan “awareness” pengambil keputusan dan stakeholder lain tentang manfaat dan pentingnya Health Account baik di tingkat pusat maupun di daerah, selanjutnya dilakukan penentuan “focal point” sebagai unit yang melaksanakan dan mengkoordinir kegiatan NHA secara nasional, sedangkan di tingkat daerah ” focal point ” ditunjuk setelah pusat NHA terbentuk. Langkah selanjutnya adalah peningkatan kapasitas HA di Pusat, Provinsi dan Kabupaten/Kota.
42
BAB VI KESIMPULAN DAN REKOMENDASI
A.
Kesimpulan
1. NHA, PHA dan DHA di Indonesia belum sistematik, berkelanjutan, dan tidak berkembang karena tidak dilakukan proses pelembagaan NHA sehingga mampu menghasilkan data/informasi yang terpercaya dan tepat waktu, serta menjadi kegiatan yang berkesinambungan. 2. Pada umumnya para pengambil keputusan dan stakeholder terkait baik di tingkat pusat maupun di daerah belum mengetahui manfaat NHA, PHA, dan DHA terutama dalam hal kebijakan, perencanaan, dan penganggaran kesehatan. 3. Dalam pelaksanaan NHA/PHA/DHA perlu kerjasama dengan sektor terkait, yaitu institusi sumber data, pelaksana NHA dan pengguna hasil NHA. 4. Pelembagaan (institusionalisasi NHA) perlu dilakukan secara sistematis dan melibatkan semua institusi yang relevan untuk menggerakkan, mengkoordinir, melakukan dokumentasi dan diseminasi hasil NHA. Untuk melakukan proses pelembagaan NHA ada 3 (tiga) tahap yang harus dilalui, yaitu: 1) untuk sementara pelaksanaan NHA saat ini dapat dilakukan dengan Surat Keputusan Sekjen Depkes; 2) peleburan fungsi NHA pada unit yang ada yaitu PPJK dan ini memerlukan Surat Keputusan Menkes; dan 3) pembentukan Pusat NHA dalam organisasi Depkes malalui Surat Keputusan Menkes.
B.
Rekomendasi 1. Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan (PPJK) diusulkan sebagai “focal point” dalam melaksanakan dan mengkoordinir kegiatan NHA. 43
Untuk legitimasi (dasar hukum) pelaksanaan kegiatan NHA di Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan (PPJK) diperlukan surat keputusan (SK) Menteri Kesehatan. 2. Untuk pelaksanaan PHA diusulkan di Dinas Kesehatan Provinsi yang ditetapkan dengan SK Gubernur, sedangkan DHA diusulkan di Bappeda Kabupaten/Kota melalui SK Bupati/Walikota 3. Untuk menjamin kesamaan persepsi dan keseragaman serta komparabilitas data NHA/PHA/DHA diperlukan buku pedoman atau panduan NHA untuk tingkat nasional dan PHA/DHA tingkat daerah. 4. Untuk
meningkatkan
NHA/PHA/DHA
maka
pemahaman diperlukan
dan disseminasi
dukungan
terhadap
kepada
pengambil
keputusan di Pusat, Provinsi dan Kabupaten/Kota. 5. Data NHA yang telah dihasilkan perlu didesiminasikan untuk pengambil kebijakan dalam perencanaan kesehatan sesuai fungsi dan pelaksana kegiatan. 6. Penyusunan laporan data NHA detil untuk tahun 2005, 2006, 2007, dan selanjutnya secara reguler dilaksanakan oleh PPJK Depkes.
44
DAFTAR PUSTAKA
Andayani, T.R., Harbianto, D., Indrajaya, S., Mahlil., Malik,R., Yuslely, “ NHA Development : Indonesian Progress Report”, Bangkok 28 Juni 2002. Ascobat Gani, 2007, “ Pelembagaan NHA di Indonesia “(Makalah disampaikan pada Lokakarya I Pelembagaan NHA, Jakarta, 14 Agustus 2007) Ascobat Gani, 2007, “ Pelembagaan NHA di Indonesia (2) “(Makalah disampaikan pada Lokakarya II Pelembagaan NHA, Jakarta, 13 November 2007) Ascobat Gani, 2006, “ Analisis Biaya Kesehatan Daerah di Kabupaten Sikka, Ende dan Sumba Timur”, Persiapan Proyek KIA AusAID Budihardja, 2007, “ Pelembagaan NHA “ (Makalah disampaikan pada Lokakarya I Pelembagaan NHA, Jakarta, 14 Agustus 2007) Budihardja, 2007, “ Manfaat dan Prospek Kedepan Data NHA “ (Makalah disampaikan pada Lokakarya I Pelembagaan NHA, Jakarta, 13 November 2007) Biro Keuangan & Perlengkapan Sekretariat Jendral DepKes: “Laporan Final National Health Account Indonesia: Tahun 2003-2004” Charu C. Garg, health economist, Department of Health System Financing, WHO, “Paparan dalam : Indonesia NHA Workshop 3-5 Sept 2007”, Depkes Departemen Kesehatan RI. 2004. Sistem Kesehatan Nasional Departemen Kesehatan RI. 2007. Evaluasi Akhir Proyek PHP I (bahan laporan) Depkes, FKM-UI, “Presentasi Estimasi Total Pembiayaan Kesehatan dan Metode Estimasi ” ( Makalah disampaikan pada Workshop NHA 6 Desember 2007) Depkes dan FKM-UI, “Presentation on Progress of Total Health Expenditure & Methodology NHA 2002-2004” (Makalah disampaikan pada Lokakarya Hasil Analisis Pembiayaan Kesehatan, Jakarta 14 desember 2007) Depkes, FKM-UI, “Laporan NHA detil 2002 dan Global 2003-04” Poullier, J.P., et.al., “National Health Accounts: Concepts, Data Sources and Methodology”, WHO 45
Republik Indonesia. 2005. Peraturan Presiden RI No.7 Tahun 2005 Tentang Rencana Pembangunan Jangka Menengah Nasional Tahun 2004-2009 Somanathan, A, et al., “Indonesia Public Health Expenditure Review”, Institute of Policy Study, Health Policy Program, Srilangka, 2004. World Bank , “World Development Report 1993: Investing in Health”.
.
.
46
LAMPIRAN LAPORAN NHA INDONESIA TAHUN 2002, 2003, 2004
1. 2.
Laporan NHA Detil Tahun 2002
Laporan NHA Global/ Nasional Tahun 2003-2004
47
LAMPIRAN:
LAPORAN NATIONAL HEALTH ACCOUNT (NHA) INDONESIA TAHUN 2002, 2003, 2004
48
A. Latar Belakang Semua pemerintahan di dunia mempunyai kepedulian yang kuat untuk melakukan reformasi di industri pelayanan kesehatan. Pembiayaan pelayanan kesehatan di beberapa negara menunjukkan prosentase yang cukup besar terhadap Produk Domestik Bruto (GDP), sementara di beberapa negara masih mempunyai prosentase yang kecil. Banyak ahli ekonomi kesehatan berpendapat bahwa besarnya pengeluaran kesehatan dapat memperbaiki derajat kesehatan masyarakat. Negara dengan komitmen tinggi dalam kebijakan dan institusi yang berkualitas akan berdampak positif pada outcome kesehatan. Berbagai
upaya
telah
dilakukan
untuk
mendorong
perkembangan
pembiayaan kesehatan di Indonesia. Dalam sistem desentralisasi, Departemen Kesehatan (Depkes) telah mengembangkan Standar Pelayanan Minimal (PP 65/2005) yang dapat digunakan sebagai dasar agar diperoleh anggaran yang memadai untuk membiayai program prioritas kesehatan. Banyak modul dan pelatihan telah dilakukan untuk meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan para programer dalam perencanaan, penganggaran, sosialisasi, dan advokasi. Tabel 1 menunjukkan kecenderungan kenaikan pembiayaan kesehatan publik yang cukup signifikan dalam 6 tahun terakhir (sebelum di adjust dengan inflasi). Walaupun terlihat ada kenaikan dalam nilai absolut -tetapi secara prosentase- Indonesia hanya mengalokasikan 3.42% dari PDB di tahun 2005 (Biro Keuangan Depkes, Nov 2006). Menurut World Bank, Indonesia termasuk dalam kategori negara yang tidak memprioritaskan pembiayaan kesehatan dan juga tidak mencapai target outcome kesehatan seperti yang disepakati dalam MDGs. Sebagai contoh, pembiayaan program TB separuh dibiayai oleh donors (50%) sedangkan pembiayaan program HIV-AIDS mayoritas dibiayai donors (sebanyak 80%). Untuk program-program prioritas MDGs terlihat peran pemerintah yang relatif sangat rendah. Ditambah lagi dengan outcome program KIA yang belum bergerak kearah perbaikan.
49
Tabel 1 Pembiayaan Kesehatan Menurut Tingkat Pemerintahan
Central Development Routine Provincial Development Routine District Development Routine TOTAL
2001 2.8 2.1 0.7 1.6 0.5 1.1 3.9 1.1 2.8 8.3
2002 2.3 2.0 0.4 1.9 0.7 1.2 4.3 1.1 3.2 8.5
2003 4.3 4.0 0.3 2.1 1.1 1.0 5.6 2.2 3.4 12.0
(dalam triliun Rp) 2004 2005 2006 4.0 5.7 7.3 3.5 0.4 2.1 2.3 2.8 1.2 0.9 5.7 6.1 7.6 2.2 3.5 11.8 14.1 17.7
Source: World Bank, :”Indonesia Public Expenditure Review 2007, Chapter 4 – Health, table 4”
Selain dari prosentase pembiayaan kesehatan yang relatif rendah, Indonesia juga belum mempunyai deskripsi pembiayaan kesehatan yang komprehensif seperti pembiayaan menurut fungsi (preventif, promotif, kuratif dan rehabilitatif); menurut provider (rumah sakit; klinik, institusi kesehatan, dll); menurut cost of factors of production (biasanya sesuai dengan pengelompokkan item biaya), menurut beneficiaries (geografik, demografi, sosio ekonomi), dan menurut pola penyakit (kelompok penyakit menular, penyakit degeneratif, dll). Analisis pembiayaan kesehatan yang telah dilakukan sangat terbatas yaitu menurut sumber pembiayaan (publik, private, dan rest of the world), dan sedikit pengembangan analisis menurut fungsi dan providers (Biro Keuangan Depkes, Nov 2006). Keterbatasan analisis ini disebabkan karena kualitas data yang tersedia (banyak missing data), keterbatasan studi yang mendukung estimasi (survei fasilitas pelayanan kesehatan), dan keterbatasan keterampilan untuk melakukan analisis tehnis (SDM). Tanpa National Health Account (NHA), Indonesia telah melakukan berbagai reformasi kesehatan yang sangat mempengaruhi sistem kesehatan makro. Reformasi yang telah dilakukan antara lain desentralisasi pembiayaan kesehatan dan pengambilan keputusan (UU-22 & UU-25/2000, UU-33/2004), Otonomi Rumah Sakit (PP-23/2004), Desa Siaga, dan Asuransi Kesehatan Sosial (UU40/2005). Sangat sulit untuk mengukur dampak dari berbagai reformasi kesehatan tersebut bila tidak didukung oleh data NHA. 50
NHA adalah alat yang sistimatik, komprehensif dan konsisten untuk mengendalikan arus sumber daya dalam sistem kesehatan suatu negara (Poulier,J.P., et.al., WHO). Penjabaran deskripsi makro dalam nilai moneter ini dijabarkan dalam bentuk tabel standar yang dikembangkan oleh WHO dan OECD. WHO mempublikasikan tabel pembiayaan kesehatan pertama di tahun 1997 untuk 191 negara anggota dan sejak itu melaporkan tabel tersebut secara rutin (tahunan) dalam World Health Report. Informasi pembiayaan kesehatan ini dinilai oleh banyak negara sebagai statistik vital (powerful indicator) yang digunakan sebagai basis untuk mendukung stewarship dan mengarahkan pemangku kebijakan (policy makers) dan stakeholders untuk pengambilan keputusan dalam perbaikan kebijakan untuk reformasi kesehatan di masa datang. Pengisian tabel standar NHA ini memerlukan upaya pengumpulan data berskala besar dan oleh karenanya dibutuhkan komitmen besar dari pemangku kebijakan. Kondisi data empiris menjadi isu besar untuk pengembangan tabel ini di Indonesia. Banyaknya missing data –terutama setelah desentralisasi- sangat membatasi kelengkapan sumber data untuk pengembangan tabel NHA. Kualitas data makro yang tersedia sangat rentan (tidak reliable karena missing data) sehingga akan sangat mempengaruhi estimasi rinci menurut kategori. Hal positif yang dimiliki para stakeholders adalah kesadaran atas upaya prioritas untuk membangun kerangka struktur dan network agar dihasilkan data pembiayaan yang lebih kuat, tepat, terpercaya, disajikan dalam waktu singkat (timely), dan langgeng (sustain).
B. Tujuan
Tujuan Umum: Diperoleh informasi pembiayaan kesehatan mengacu pada tabel standar yang disiapkan oleh WHO
51
Tujuan Khusus: • Menghasilkan tabel standar NHA untuk tahun 2002 menurut fungsi, provider, cost of factor production, dan beneficiaries. • Melakukan review atas estimasi total pembiayaan kesehatan di tahun 2003 dan 2004 (revisited) • Menghasilkan tabel standar NHA untuk tahun 2003 dan 2004 menurut fungsi, provider, cost of factor production, dan beneficiaries.
C. Metodologi
Tujuan utama dari pekerjaan ini adalah menyusun tabel standar NHA seperti yang telah dikembangkan oleh WHO. Diupayakan tidak ada data koleksi, sehingga akan mengupayakan hasil studi-studi terkait yang tersedia. Dalam menghasilkan tabel standar NHA, ada beberapa tahap yang dilakukan: 1. Mengumpulkan studi-studi yang terkait dengan fungsi, PPK a. Kumpulkan studi-studi pada tingkat makro o Survei Rumah Tangga o Survei sebelumnya dalam pembiayaan kesehatan di BUMN o Survei sebelumnya dalam pembiayaan kesehatan di perusahaan swasta o Survei pembiayaan kesehatan publik o Hasil studi/laporan tentang asuransi sosial di Jamsostek dan Askes b. Kumpulkan studi-studi pada tingkat mikro o Survei Rumah Tangga o Survei-survei studi ekonomi di rumah sakit dan puskesmas o Health financing studies: disctrict health financing 2. Mengumpulkan formula estimasi untuk men –disagregate data -
public spending: o Public spending di Dinkes: by programs, by factor of production, by providers 52
o Public spending in hospital: outpatients and inpatients -
private spending: o Out of Pocket : hospital inpatient and outpatients o Drugs : Produsen Obat lokal: Kimia Farma, Biofarma, Indofarma, Kalbe Farma
3. Review dan pertajam formula untuk dis-agregate data (setelah Workshop) • Pertajam estimasi formula • Pencarian studi-studi terkait sebagai tambahan • Revisi hasil estimasi formula 4. Review estimasi Total Pembiayaan Kesehatan di tahun 2003 dan 2004 (Revisited) • Review estimasi pembiayaan kesehatan publik • Review estimasi pembiayaan kesehatan swasta: data susenas • Review methodology estimasi • Draft hasil estimasi Total Pembiayaan Kesehatan di tahun 2003 dan 2004 5. Estimasi dis-agregasi data NHA • Estimasi tabel standar NHA untuk tahun 2002 menurut fungsi, provider, cost of factor production, dan beneficiaries. • Estimasi tabel standar NHA untuk tahun 2003 & 2004 menurut fungsi, provider, cost of factor production, dan beneficiaries. 6. Workshop 4 (empat) kali: • Revisit angka total pembiayaan kesehatan bersumber publik untuk tahun 2003 dan 2004 • Presentasi estimasi total pembiayaan publik: Depkes, World Bank, WHO • Presentasi estimasi total pembiayaan private: out of pocket (Susenas) • Presentasi awal untuk sosialisasi draft formula estimasi
53
• Presentasi draft formula estimasi berdasarkan rekap hasil studi terkait • Mendapat tanggapan, masukan dan perbaikan estimasi formula dari stakeholders • Presentasi lanjut untuk revisi formula estimasi & draft dis-agregasi angka • Presentasi hasil sementara disagregasi sesuai tabel standar NHA • Mendapat tanggapan, masukan dan perbaikan hasil sementara • Revisi metodology • Revisi angka disagregasi sesuai tabel standar NHA (2002-2004) • Presentasi lanjut metodology dan hasil revisi dis-agregasi Nara sumber dari WHO Geneva dan Searo akan datang untuk membantu menyempurnakan methodology estimasi menyusun Tabel standar NHA 7. Estimasi Final dan penulisan laporan D. Hasil NHA Detil Tahun 2002 dan NHA Global Nasional Tahun 2003-2004
54
