Az orvosi biotechnológiai mesterképzés megfeleltetése az Európai Unió új társadalmi kihívásainak a Pécsi Tudományegyetemen és a Debreceni Egyetemen Azonosító szám: TÁMOP-4.1.2-08/1/A-2009-0011
Az orvosi biotechnológiai mesterképzés megfeleltetése az Európai Unió új társadalmi kihívásainak a Pécsi Tudományegyetemen és a Debreceni Egyetemen Azonosító szám: TÁMOP-4.1.2-08/1/A-2009-0011
Bakó Gyula és Székely Miklós A Gerontológia Molekuláris és Klinikai Alapjai – 20. előadás
POLIPRAGMÁZIA AZ IDŐSEKBEN
TÁMOP-4.1.2-08/1/A-2009-0011
Az időskori gyógyszeres kezelés speciális problémái
Alapvető tényezők: I Több, súlyos betegség – Több gyógyszer Az idősek gyógyszerfogyasztása aránytalanul magas: a 65 év felettiek az USA populációjának 12%-át teszik ki, míg gyógyszerfogyasztás 31%-a esik rájuk. Ennek okai: • a krónikus betegségek idősekben súlyosabbak • több kórfolyamat egyidejű jelenléte • túlzott gyógyszerfelírás. II A betegek gyógyszerszedési hibái III Megváltozott farmakokinetika és farmakodinámia
TÁMOP-4.1.2-08/1/A-2009-0011
A legfontosabb krónikus betegségek amelyekben az idősek fokozott gyógyszerhasználata szükséges Kardiovaszkuláris : • angina pectoris • szívelégtelenség • hipertónia • pitvarfibrilláció
Neurológiai: • agyvérzés • Parkinson betegség Psychiatriai: • demencia • depresszió • zavartság
Urológiai: • Vizelet inkontinencia Muszkuloszkeletális: • arthritis • arthrosis • osteoporosis Endocrinológiai: • pajzsmirigy betegségek Gasztrointesztinális: • székrekedés • gastro-oesophageális reflux (GERD)
TÁMOP-4.1.2-08/1/A-2009-0011
A multimorbiditás prevalenciája 24 fő diagnózist tekintve… • a 65 évesek és idősebbek 82 százaléka szenved 1 vagy több • 65 százalékuk 2 vagy több • 43 százalékuk 3 vagy több • 24 százalékuk 4 vagy több krónikus betegségben.
A 65 évesek és idősebbek átlagosan 2,3 krónikus betegségben szenvednek.
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
1 v. több
2 v. több
3 v. több
4 v. több
Wolff JL, Starfield B, Anderson G. Arch Intern Med. 2002;162:2269-227
TÁMOP-4.1.2-08/1/A-2009-0011
Polifarmácia idősekben: bécsi felmérés
A szedett gyógyszerek száma és eloszlásuk különböző korcsoportok között
Vizsgáltak hányada (%)
40 35
30 25 20 15 10 5 0
61-70 éves
71-80 éves
81-90 éves
91 éves v. idősebb
Korcsoportok Aktív hatóanyagok:
1–4
5–8
9 – 12
13 v. több
TÁMOP-4.1.2-08/1/A-2009-0011
Polifarmácia idősekben: magyarországi vizsgálat Gyógyszerfogyasztás
4% 6% 7%
15%
0%
0%
5%
1%
6%
10%
11% 10% 11% 8% 14% 15% 11% 10% 10% 10% 11% 7% 6% 5%
Vizsgáltak hányada
20%
19% 17%
A gyógyszerfogyasztás mértékének %-os gyakorisági megoszlása.
0
1
2
Egészségügyi intézmény
3
4
Szociális intézmény
5
6
7
8 9 10< tabletta/fő/nap
TÁMOP-4.1.2-08/1/A-2009-0011
Miért használja annyi idős egyén helytelenül és túlzottan a gyógyszereket? Pácienstől függő faktorok: • Hosszú távú kezelést igénylő krónikus betegségek sokasága. • A betegségek atípusos megjelenése. • A beteg és a család elvárásai miatt a beteg addig jár az orvosokhoz, míg végül megkapja, amit akar. • Nem kielégítő beteg-orvos viszony (rövidebb, felületesebb a zsúfolt rendelők miatt). • Az idősek gyakran használnak recept nélkül kapható gyógyszereket, amiről nem tájékoztatják az orvost. • Nem megbízható eredetű (barátoktól, rokonoktól, hirdetések alapján beszerzett) gyógyszerek miatt a mellékhatások és interakciók száma nő.
TÁMOP-4.1.2-08/1/A-2009-0011
Miért használja annyi idős egyén helytelenül és túlzottan a gyógyszereket? Az orvostól függő faktorok: • Szimptóma-centrikus kezelés: minden újabb tünetre egy újabb gyógyszer. • Újabb gyógyszer adása a meglévő gyógyszermellékhatás korrigálására. • Az egységes gondozás hiánya: több orvos párhuzamos gyógyszer- rendelése. • A gyógyszerhatékonyság ellenőrzésének hiánya.
TÁMOP-4.1.2-08/1/A-2009-0011
A gyógyszerek hatását befolyásoló élettani és kóros változások idősekben 1 2 3 4 5 6 7 8 9
csökken a testtömeg * csökken az izomtömeg csökken a test teljes víztartalma nő (később csökken) a zsírszövet mennyisége csökken a plazmafehérje-koncentráció csökken a keringés perctérfogata csökken a vesefunkció csökken a máj tömege és vérátáramlása csökken egyes hormonok szekréciója
*A testtömeg csökkenése az egyre kisebb csonttömeg, valamint a 2. és 3. pontokban felsorolt okok következménye.
TÁMOP-4.1.2-08/1/A-2009-0011
A gyógyszerek hatását befolyásoló élettani és kóros változások idősekben Az öregedéssel járó felsorolt változások egyénenként eltéréseket mutathatnak. A változások mértéke is különböző, nehéz meghatározni, milyen mértékű a még fiziológiásnak tekinthető változás.
TÁMOP-4.1.2-08/1/A-2009-0011
Megváltozott farmakokinetika és farmakodinámia
Alapvető korfüggő farmakológiai változások idősekben
Farmakokinetika
Farmakodinámia
Farmakokinetikai változások idősekben 1 2 3 4 5
FELSZÍVÓDÁS TRANSZPORT MEGOSZLÁS METABOLIZMUS ELIMINÁCIÓ
TÁMOP-4.1.2-08/1/A-2009-0011
Farmakokinetikai változások idősekben: felszívódás
TÁMOP-4.1.2-08/1/A-2009-0011
Korfüggő változások: • A gyomor pH-ja a neutrálishoz közelít. • Megnyúlt tranzit-idő a GI rendszerben. • A vékonybél felülete csökken. • Csökkent vérátáramlás (GI, transzdermális stb. felszívódás). Következmények: • A gyógyszerfelszívódás csúcsa később következik be és alacsonyabb, AUC (area under curve*) alig változik. • Csökken az oralis adagolást követő first-pass metabolizmus. • Az eredő biológiai hozzáférhetőség változatlan maradhat (lassúbb ürülés!). Az öregedéssel megjelenő számos morfológiai és élettani változás a GI rendszerben GI betegség hiányában csak minimális klinikai jelentőséggel bír.. * A koncentrációváltozását az időben ábrázoló diszpozíciós görbe alatti terület, arányos a felszívódott összes gyógyszer mennyiségével, függetlenül a felszívódás
Farmakokinetikai változások idősekben: transzport
TÁMOP-4.1.2-08/1/A-2009-0011
Korfüggő változások: • Az albuminszint csökken (kb. 10 %-kal). Következmények: • A szabad gyógyszerszint is kb. 10 %-kal nő (szűk terápiás tartományú szerek, pl. digoxin). • Több gyógyszer együttes adásakor kiszámíthatatlan mértékűvé válhat egymás leszorítása a kötőhelyekről: mellékhatások, kölcsönhatások (pl. kumarinok, theophyllin, szalicilátok). • toxicitás!
Farmakokinetikai változások idősekben: megoszlás
TÁMOP-4.1.2-08/1/A-2009-0011
Korfüggő változások: • A test teljes víztérfogata és a vízoldékony gyógyszerek megoszlási volumene csökken (kb. 10-15%-kal). • A zsírszövet és a zsíroldékony gyógyszerek megoszlási volumene nő (kb. 20 %-kal). • Bár a nőkben nagyobb a zsírtartalom mint férfiakban, a zsíroldékony gyógyszerek megoszlási volumene viszonylag nagyobb mértékben változik férfiakban mint nőkben (férfiakban 18ról 36%-ra, nőkben 33-ról 45%ra). Következmények: • Nő a vízoldékony gyógyszerek koncentrációja (pl. lithium, vancomycin). Vízhajtók és elégtelen folyadékbevitel idősekben fokozott (toxicus) gyógyszerhatáshoz vezethet (pl. aminoglycosidok, antiarrhythmiás szerek, digoxin, lidocain, theophyllin)!
Farmakokinetikai változások: megoszlás nagyon idősekben
TÁMOP-4.1.2-08/1/A-2009-0011
• Nagyon öreg egyének veszítenek a testsúlyukból, kialakul a „frailty”, ilyenkor zsírtömeg is csökken, a lipofil gyógyszerek megoszlási tere ismét alacsony, a plazmakoncentrációjuk nő. • A nagyon öreg egyének törékenységét, soványságát túlbecsülhetik, így az alacsony tömegű beteg testtömegre vonatkoztatott gyógyszeradagjai nagyobbak lehetnek mint a nagyobb tömegű páciensé. Tehát az alacsony testtömeg, valamint az előrehaladott életkor a túladagolás veszélyét rejti.
Farmakokinetikai változások idősekben: metabolizmus
TÁMOP-4.1.2-08/1/A-2009-0011
Korfüggő változások: • A máj tömege (kb. 25-35%-kal) és vérátáramlása (kb. 30-40 %-kal) csökken. • A hepatikus gyógyszer-clearance sebessége csökken. Következmények: • Exsiccosisban, krónikus szívelégtelenségben fokozott a májfunkció károsodásának veszélye! • A csökkent hepatikus vérátáramláshoz gyakran a first-pass effektus mérséklődése társul.
Farmakokinetikai változások idősekben: elimináció
TÁMOP-4.1.2-08/1/A-2009-0011
Korfüggő változások: • A májon keresztüli elimináció (kiválasztás) általában mérsékelten csökken. • A vesefunkció csökken, mert - csökken a glomeruláris filtrációs ráta - csökkennek a tubulus funkciók is (fibrózis, sorvadás). Következmények: • A vesén át ürülő gyógyszerek (pl. amikacin, amilorid, ciprofloxacin, digoxin, enalapril, furosemid, gentamycin, hydrochlorothiazid, vancomycin) toxikus hatása fokozódhat!
TÁMOP-4.1.2-08/1/A-2009-0011
Farmakodinámiás változások idősekben
Korral változik a szervezet válaszkészsége: • Vér-agy-gát változásai • Receptorok tulajdonságainak változása - affinitás - szám - post-receptoriális válaszkészség (fokozott/csökkent) • Homeosztatikus változások: élettani hatásokra és a gyógyszermellékhatásokra való válaszkészség kapacitása csökken (pl. baroreceptorok). A gyógyszerekre adott sejt-, ill. szöveti szintű válasz változik: • mechanizmus, • intenzitás, • csúcs, • élettani hatás ideje.
TÁMOP-4.1.2-08/1/A-2009-0011
Farmakodinámiás változások idősekben: fokozott válaszkészség
Korral változik a szervezet válaszkészsége: 1 Fokozódik a válaszkészség az alábbi szerek esetén: • ACE-gátlók, Ca-csatorna blokkolók, kumarin. • Digoxin és antiarrhythmiás szerek: a Na/K-ATP-áz és a Ca2+ csatornák változásai fokozzák a toxicitást • Opiátok: légzésdepresszió. • Benzodiazepinek: nő az elesés veszélye. • Antidiabetikumok: a csökkent ellenreguláció miatt idősekben hipoglikémiára hajlamosítanak. • Vérnyomás-csökkentők: - baroreceptor érzékenység miatt: ortosztatikus hipotenzió. - szomjúság miatt: exsiccosis.
Farmakodinámiás változások idősekben: csökkent válaszkészség
TÁMOP-4.1.2-08/1/A-2009-0011
2 Csökken a válaszkészség az alábbi szerek esetén: • Diuretikumok. • Béta-blokkolók: lassaban alakul ki a hatás az emelkedett adrenalin szint miatt. • Béta-adrenoceptor agonisták: a szívizomzat érzékenysége catecholaminokra csökken.
A gyógyszeres kezelés szempontjai időskorban
TÁMOP-4.1.2-08/1/A-2009-0011
• Az életkor előrehaladtával a multimorbiditás fokozódik. • Az előzőekben felsorolt változások befolyásolják a gyógyszerek hatását a szervezetben. • A polipragmázia növeli a mellékhatások és kölcsönhatások számát. • Korral csökken a compliance. • Nincs valódi Evidence Based Medicine az idősekre, őket nem vonják be klinikai
A gyógyszeres kezelés szempontjai időskorban: mellékhatások
TÁMOP-4.1.2-08/1/A-2009-0011
Időskorúak orvosi ellátása során 2-3-szor nagyobb a kockázat gyógyszer mellékhatások kialakulására. Számuk végtelen. Gyakori mellékhatások: • étvágytalanság • ízérzés zavara • szájszárazság • felszívódási zavarok (ásványi sók, vitaminok) • iatrogen inkontinencia (urinae seu alvi) • kognitív funkció csökkenés • járászavarok, elesés
TÁMOP-4.1.2-08/1/A-2009-0011
Adatok a gyógyszer-mellékhatásokról • Nyugat-Európában a iatrogén gyógyszereredetű ártalmak 65 éves kor felett a kórházi kezelések 5-10%-áért felelősek. • 85 éves kor felett minden 5. kórházi kezelés a gyógyszerek mellékhatásai miatt következik be. gyógyszerfajták száma
5 gyógyszer/nap 6-10 gyógyszer/nap 10-15 gyógyszer/nap több mint 16 gyógyszer/nap
mellékhatások kockázata
4% 10% 28% 54%
• A gyógyszerek számának csökkentése az életminőség vagy az élethossz megváltoztatása nélkül képes mérsékelni a káros mellékhatások kialakulását.
A gyógyszeres kezelés szempontjai időskorban: kölcsönhatások
TÁMOP-4.1.2-08/1/A-2009-0011
Hosszú távon legveszélyesebb gyógyszerkombinációk: • warfarin + NSAID v. sulphonamidok v. macrolidek v. quinolonok v. phenitoin • ACE-gátlók + K-spóroló diuretikumok (spironolacton) • digoxin + amiodaron v. verapamil • theophyllin + quinolonok.
TÁMOP-4.1.2-08/1/A-2009-0011
A betegségek gyógyszeres kezelése tovább súlyosbíthatja az idősek betegségek iránti fogékonyságát
Betegség
Gyógyszer mellékhatás
Gyógyszer Gyógyszer interakció
TÁMOP-4.1.2-08/1/A-2009-0011
“Start low, go slow!” • Kezdj kis dózissal, emelj óvatosan! • Megmagyarázhatatlan állapotromlásnál vetődjön föl a gyógyszerinterakció. • Idős korban a terápiás sikerrel legalább azonos súllyal esik latba a beteg életminősége.
