Akceptabilita metod přirozené kontroly početí: dimenze a determinanty

Filozofická fakulta Masarykovy univerzity Psychologický ústav

DISERTAČNÍ PRÁCE

Akceptabilita metod přirozené kontroly početí: dimenze a determinanty Karel D. Skočovský

Vedoucí disertační práce: Doc. Mojmír Tyrlík, PhD. Brno 2007

Prohlašuji, že jsem tuto disertační práci vypracoval samostatně a uvedl v ní veškerou literaturu a jiné prameny, které jsem použil.

V Brně 22. 8. 2007

Karel D. Skočovský

2

Poděkování: Chtěl bych na tomto místě poděkovat:

Doc. Mojmíru Tyrlíkovi, PhD., za přínosné kritické připomínky ke struktuře a obsahové stránce disertace a za řadu podnětných diskusí,

Prof. PhDr. Petru Mackovi, CSc., za velkorysou podporu ze strany IVDMR, FSS, Janu Vančurovi, Alžbětě Graubnerové a mnoha dalším přátelům a kolegům za povzbuzení a konstruktivní kritiku práce.

Karel D. Skočovský

3

Seznam méně obvyklých zkratek BTT

bazální tělesná teplota

CI

coitus interruptus

IUD

angl. intrauterine device (nitroděložní tělísko)

Ko

kondom

KP

kontrola početí

ND

neplodné dny

NFP

angl. natural family planning (viz PPR)

P

antikoncepční pilulka (orální antikoncepce)

PPR

přirozené plánování rodičovství

STM

symptotermální metoda

Pozn.: Z praktických důvodů jsem se v této práci rozhodl až na výjimky nepřechylovat příjmení zahraničních autorek, pokud nejsou všeobecně známé nebo jejich práce nevyšly v českém jazyce.

4

Obsah: 1. Úvod ............................................................................................................................................ 7 2. Přirozená kontrola početí.......................................................................................................... 9 2.1. Terminologické otázky ......................................................................................................... 9 2.1.1. Pojem přirozená kontrola početí/přirozené plánování rodičovství ................................ 9 2.1.2. „Přirozené“ a „nepřirozené“ v kontextu kontroly početí ............................................. 12 2.2. Rozšíření PPR ve světě a v České republice....................................................................... 15 2.3. Rozdělení a charakteristika metod PPR.............................................................................. 17 2.3.1. Metody založené na výpočtu nebo standardním pravidle............................................ 17 2.3.2. Metody založené na sledování příznaků plodnosti ...................................................... 17 2.3.3. Laktační amenorhea a „ekologické kojení“ ................................................................. 21 2.4. Délka sexuální abstinence................................................................................................... 21 2.5. Spolehlivost PPR při předcházení těhotenství .................................................................... 24 3. Psychologický výzkum kontroly početí.................................................................................. 29 3.1. Preference a akceptabilita kontroly početí.......................................................................... 29 3.2. Preferované charakteristiky kontroly početí ....................................................................... 32 3.3. Etické a náboženské aspekty volby kontroly početí ........................................................... 33 3.4. Obecný vliv kontroly početí na koitální frekvenci ............................................................. 36 3.5. Specifický psychologický výzkum antikoncepce ............................................................... 37 4. Výběr a používání přirozeného plánování rodičovství......................................................... 40 4.1. Teoretické modely manželství ............................................................................................ 40 4.1.1. Teorie sociální směny .................................................................................................. 40 4.1.2. Behaviorální teorie....................................................................................................... 41 4.1.3. Integrativní model podle Karney & Bradbury (1995) ................................................. 42 4.1.4. Teorie závazku............................................................................................................. 44 4.2. Výběr PPR – hypotetická a iniciální akceptabilita PPR ..................................................... 49 4.2.1. Hypotetická akceptabilita PPR .................................................................................... 50 4.2.2. Iniciální akceptabilita PPR........................................................................................... 51 4.2.3. Motivace k výběru PPR jako metody kontroly početí................................................. 51 4.3. Prediktory konzistentního používání a spokojenosti s PPR................................................ 52 4.3.1. Integrativní model používání PPR a spokojenosti s PPR ............................................ 53 4.3.2. Procesy adaptace na požadavky PPR........................................................................... 55 4.3.3. Sexuální sebekontrola a zvládání sexuální abstinence ................................................ 57 4.3.4. Menstruační cyklus a ženská sexualita v kontextu PPR .............................................. 61 4.3.5. Předchozí zkušenost s antikoncepcí............................................................................. 65 5

4.3.6. Zapojení mužů ............................................................................................................. 66 5. Vliv používání PPR na uživatele a manželský vztah ............................................................ 67 5.1. Manželská kvalita: komparativní výzkumy PPR a antikoncepce ....................................... 67 5.2. Vliv PPR na manželský vztah obecně ................................................................................ 69 5.3. Komunikace ........................................................................................................................ 71 5.4. Intimita................................................................................................................................ 72 5.4.1. Intimita v manželství a partnerských vztazích............................................................. 72 5.4.2. Intimita a používání PPR ............................................................................................. 73 5.5. Sexualita.............................................................................................................................. 75 5.5.1. Vztah mezi sexualitou manželskou spokojeností ........................................................ 75 5.5.2. Deskriptivní údaje o frekvenci sexuální aktivity ......................................................... 75 5.5.3. Vliv věku, délky vztahu a fáze rodinného cyklu na sexuální chování......................... 77 5.5.4. Rozdíly mezi muži a ženami v sexualitě ..................................................................... 77 5.5.5. Sexualita uživatelů PPR............................................................................................... 78 5.6. Religiozita ........................................................................................................................... 83 5.6.1. Religiozita a kvalita manželství................................................................................... 83 5.6.2. Používání PPR a religiozita ......................................................................................... 85 5.7. Používání PPR a stabilita manželství.................................................................................. 87 5.8. Závěr: Vliv používání PPR na uživatele a manželský vztah .............................................. 89 6. Empirická část: ........................................................................................................................ 93 6.1. Úvod.................................................................................................................................... 93 6.2. Cíl studie ............................................................................................................................. 93 6.3. Uspořádání studie ............................................................................................................... 95 6.4. Výzkumný soubor............................................................................................................... 95 6.5. Použité metody ................................................................................................................... 95 6.6. Výsledky ............................................................................................................................. 97 6.7. Diskuse.............................................................................................................................. 116 6.8. Závěr ................................................................................................................................. 120 7. Obecný závěr .......................................................................................................................... 121 8. Literatura ............................................................................................................................... 122 9. Seznam příloh......................................................................................................................... 144

6

1. Úvod Sexualita je vysoce ceněnou součástí manželského (a partnerského) soužití. Patří mezi důležité projevy a potvrzení kvality vztahu, citové blízkosti, důvěry a intimity. Zároveň je také spojena s možností podílet se na předávání lidského života, a tedy i s odpovědným rodičovstvím. I když se v různých dobách a kulturách pohled na hodnotu dítěte a také představa o „ideální“ velikosti rodiny měnily, vždy existovaly nejrůznější formy kontroly početí (McLaren, 1992). Až teprve objevy zákonitostí lidské plodnosti (hlavně určení termínu ovulace), ke kterým došlo v prvních desetiletích 20. století, a pozdější rozvoj fyziologických výzkumných metod umožnily vyvinout kontrolu početí skutečně spolehlivou. V zásadě lze hovořit o dvou hlavních směrech, kterými se výzkum regulace početí ubíral. První z nich se snažil prohloubit znalosti o vztahu mezi fyziologicky se vyskytujícími příznaky u ženy a úrovní její plodnosti (pro historický přehled viz Mucharski, 1982, a kap. 2.3.). Tyto poznatky byly následně převedeny do podoby různých metod tzv. „přirozené“ kontroly početí (resp. přirozeného plánování rodičovství, PPR). (Oba tyto pojmy jsou z hlediska odborné terminologie problematické, protože jsou implicitně hodnotící. V současné době se používají převážně z historických důvodů a také kvůli nedostatku odpovídajících alternativ. Více viz kap. 2.1.) Jejich společným principem je periodická sexuální abstinence v potenciálně plodném období cyklu ženy. Druhá linie výzkumu se snažila tytéž poznatky o plodnosti použít k její regulaci bez nutnosti sexuální abstinence. Principem těchto metod je intervence do procesů plodnosti v kterékoli jejich fázi. V posledních přibližně dvou desetiletích se rozšířilo používání přirozených metod kontroly početí i mimo náboženské prostředí (viz např. Arbeitsgruppe NFP, 2002; Weschler, 2006), ze kterého pochází většina jejich uživatelů i dnes, a to buď v podobě přirozeného plánování rodičovství (tj. s abstinencí v plodném období), nebo v kombinaci s použitím bariérové antikoncepce. Důvody pro to jsou různé: nespokojenost s nabízenou antikoncepcí, obavy ze zdravotních účinků hormonální antikoncepce nebo snaha žít v „souladu s vlastním tělem“. V roce 1989 dokonce Carl Djerassi (viz též Djerassi, 1990), jeden z „otců“ orální antikoncepce, v časopise Science zařadil rozvoj nových technologií přirozeného plánování rodičovství do seznamu šesti priorit výzkumu kontroly početí v budoucnosti.

7

Mnoho zastánců i odpůrců přirozené kontroly početí hovoří o (pozitivním nebo negativním) vlivu těchto metod na partnerský vztah, sexuální spokojenost, komunikaci a jiné aspekty vztahu. Ačkoli bylo provedeno již poměrně dost výzkumů PPR přinášejících psychologicky relevantní údaje (pro přehled některých z nich viz Fehring, 1995; Mikolajczyk, 2000; Shivanandan, 2002; Skočovský, 2005), je překvapivé, že doposud neexistuje ani jediná monografie, která by tyto poznatky integrovala do současných psychologických teorií používání kontroly početí a manželského vztahu. Zatím nebyl publikován komplexní teoretický model, který by popisoval prediktory výběru, spokojenosti, konzistentního používání a setrvání u těchto metod. Jelikož má psychologický výzkum PPR (alespoň potenciálně) význam pro desítky milionů párů po celém světě, je to úkol více než naléhavý. A proto vznikla tato disertační práce. Klade si následující cíle:

1. Podat kritický přehled psychologických výzkumů výběru, používání a vlivu PPR na uživatele a partnerský vztah, včetně srovnávacích údajů o jiných metodách kontroly početí. 2. Integrovat získané poznatky do rámce moderních psychologických teorií a navrhnout teoretický model spokojenosti s PPR (tj. jeho akceptability), správnosti používání a setrvání u této metody. 3. Osvětlit v rámci empirické studie některé determinanty postoje k PPR u mladých dospělých vysokoškoláků.

Těžiště této práce tedy spočívá v její teoretické části, která je doplněna o empirickou studii jednoho z výseků sledované problematiky. V této disertaci podstatným způsobem rozvíjím výsledky a témata své diplomové práce (Skočovský, 2004; viz též Skočovský, 2005). Disertační práce je rozdělena do pěti částí: První se zabývá vymezením a charakteristikou přirozeného plánování rodičovství (kap. 2), druhá shrnuje základní teoretické aspekty výzkumu kontroly početí a hlavní výsledky specifického psychologického výzkumu jednotlivých antikoncepčních metod (kap. 3.), třetí se zaměřuje na výběr a používání přirozeného plánování rodičovství (kap. 4) a čtvrtá na vliv PPR na uživatele a partnerský vztah (kap. 5). Konečně poslední část představuje empirická studie postojů českých vysokoškoláků k metodě „neplodných dnů“ (kap. 6).

8

2. Přirozená kontrola početí Předmětem této disertační práce jsou psychologické aspekty přirozených metod kontroly početí (resp. přirozeného plánování rodičovství, PPR; oba pojmy jsou v této práci používány jako synonyma). Tato kapitola se věnuje vymezení a charakteristice těchto metod. Nejprve definuji používané termíny (kap. 2.1.), zvláště pak pojem „(ne)přirozenosti“ v kontextu plánovaného rodičovství. V dalším oddílu uvádím údaje o prevalenci metod přirozeného plánování rodičovství (2.2.), jejich rozdělení a základních principech jejich fungování (2.3.) a délce sexuální abstinence (2.4.). Konečně se věnuji metodologickým otázkám hodnocení jejich spolehlivosti a podávám přehled novějších empirických studií v této oblasti (2.5.).

2.1. Terminologické otázky 2.1.1. Pojem přirozená kontrola početí/přirozené plánování rodičovství U zdravé ženy v reprodukčním věku existuje v průběhu menstruačního cyklu fyziologicky plodné období („plodné okno“) v délce přibližně 6 dnů (Wilcox, Weinberg, & Baird, 1995). Změny v sekreci hormonů, které řídí procesy spojené s ženskou plodností, jsou doprovázeny řadou tělesných příznaků a známek, na základě jejichž sledování lze s vysokou spolehlivostí toto plodné období určit (podrobněji viz kap. 2.3.2.). Na této skutečnosti staví metody přirozeného plánování rodičovství (přirozené kontroly početí; někdy se používají pojmy metody periodické abstinence a u nás metody neplodných dnů). Přirozené plánování rodičovství (PPR; angl. natural family planning) podle definice WHO (1988) zahrnuje „metody plánování a předcházení těhotenstvím na základě sledování přirozeně se vyskytujících známek a symptomů plodných a neplodných fází menstruačního cyklu. Lidé, kteří používají PPR k vyhnutí se početí, se zdržují v potenciálně plodných dnech pohlavního styku. Ti, kteří o těhotenství usilují, používají PPR k určení plodného období, čímž maximalizují pravděpodobnost těhotenství“ (str. 1). PPR tedy má dvě složky: (1.) sledování a vyhodnocování příznaků plodnosti, které vede ke znalosti aktuální pravděpodobnosti početí (angl. „fertility awareness“), (2.) modifikaci sexuálního chování podle záměru plánování rodiny: V případě nutnosti vyhnout se početí partneři nemají v plodném období pohlavní styk. A naopak při snaze těhotenství dosáhnout umožňuje sledování příznaků zvolit nejvíce plodné období cyklu.

9

Jak poznamenává jiný dokument WHO (1995), někteří autoři „rozšiřují toto definici tak, že zahrnuje [také] identifikaci jiných období, kdy sledování přirozených známek může ukazovat na déle trvající období neplodnosti, jako např. během kojení“ (str. 2). Kippley & Kippley (1998) například rozdělují PPR na systematické (kam zařazují metody založené na sledování bazální tělesné teploty, cervikálního hledu a jiných charakteristik) a nesystematické, tedy neplodnost spojenou s kojením – metodu laktační amenorhey a „ekologické kojení“ (Kippley, 1989). (Pro implementaci laktační amenorhey do výuky PPR viz též Gross, 1991.) Pojem „přirozené plánovaní rodičovství“ bývá z různých důvodů kritizován. Zaprvé proto, že koncept „přirozenosti“ je nejednoznačný a implicitně hodnotící (viz diskuse v WHO, 1987, a kap. 2.1.2). Zadruhé proto, že – jak poznamenává Rötzer (2002) – těhotenství nelze „jednoduše naplánovat“ (str. 99). Tento autor proto navrhuje používat pojem přirozená regulace početí (něm. natürliche Empfängnisregelung, angl. natural conception regulation). V posledních letech se v dokumentech WHO (např. 2004; podobně též WHO, 1987b) objevuje termín „metody založené na znalosti plodnosti“ (angl. fertility awareness-based methods, FABM). Tím se však terminologické problémy vyřešit nepodařilo. WHO (2004) mezi FABM zahrnuje i případy, kdy partneři v plodném období používají bariérovou antikoncepci (například kondom). Abstinence v plodném období je však integrální součástí přirozeného plánování rodičovství. Metody, které spojují sledování příznaků s použitím antikoncepce, se pro odlišení označují jako kombinované metody (combined/mixed methods) nebo jako metody znalosti plodnosti (fertility awareness methods) v úzkém slova smyslu (Curtis & Bright, 1997; Pyper & Knight, 2001). Terminologii a klasifikaci používanou v této práci schematicky ukazuje Obr. 1.

Založené na znalosti plodnosti

Metody kontroly početí

Přirozené plánování rodičovství: -systematické -nesystematické Kombinované metody

Založené na potlačení plodnosti

Ostatní antikoncepční metody

Obr. 1: Klasifikace metod kontroly početí a používaná terminologie

10

Navzdory výše uvedeným výtkám je pojem přirozené plánování rodičovství nadále celosvětově užívaný a nemá odpovídající synonymum. (Někdy se ale používá výraz „metody periodické abstinence“, v anglicky mluvících zemích také „rhythm method“, který však označuje spíše kalendářní metodu. U nás se někdy hovoří o „metodě neplodných dnů“. Mucharského [1982] pojem „biologická kontrola plodnosti“ [biologic control of fertility] – se neujal. Lze možná navrhnout termín „biologická kontrola početí“.) Někdy používaný termín „přirozená antikoncepce“ je nepřesný. Zaprvé proto, že podle některých autorů (např. Breuner, 2005) zahrnuje například i rostlinné antikoncepční prostředky. Přirozené plánování rodičovství samo o sobě navíc není metoda antikoncepce v úzkém slova smyslu (viz např. WHO, 1988; Spieler & Thomas, 1989). Slouží pouze k získání informace o aktuální fázi menstruačního cyklu, která partnerům slouží k tomu, aby nemuseli používat antikoncepci, pokud je pro ně z nejrůznějších důvodů nepřijatelná. Vyhnutí se početí je dosaženo abstinencí od pohlavního styku v plodném období cyklu. PPR nezahrnuje žádné jednání, pomůcky či chemické látky, které před započetím pohlavního styku, při jeho průběhu nebo při realizaci jeho následků směřují k dosažení přechodné či trvalé neplodnosti. Zatímco principem1 antikoncepce je ovlivňování fyziologických procesů nezbytně nutných k početí, PPR naopak vychází ze znalosti a integrace plodnosti (Fehring, 1995; Mikolajczyk & Rajchfuss, 2001) do záměru plánování rodičovství (pro podrobnější diskusi o rozdílech mezi antikoncepcí a PPR viz Fehring & Kurz, 2002). Přirozené plánování rodičovství nicméně není pouze metoda kontroly početí. Jak zdůrazňuje řada autorů (např. Borkman, 1979; Šipr & Šiprová, 1995; Pollard, 1999; Shivanandan, 1999 a další), jedná se také pro některé uživatele o určitý způsob života (way of living), hodnotově orientované chování (value-oriented behavior), jak je definuje Borkman (1979), a také o sociální hnutí. V tom tkví jistá odlišnost od jiných metod kontroly početí. Existují četné organizace sdružující uživatele a instruktory PPR, jejichž snahou je podpora a šíření tohoto stylu života a hodnot s ním spojených. Někteří gynekologové i lékaři jiných souvisejících specializací ve své praxi používají výlučně metody PPR (tj. například nepředepisují ženám hormonální preparáty pro antikoncepční účely). Sledování příznaků plodnosti totiž může sloužit jako diagnostická metoda gynekologických poruch a poruch plodnosti (Hilgers, 1991;

1

V této práci je použita principiální, nikoli teleologická definice antikoncepce, tj. tento pojem je vymezen na základě principu fungování, nikoli na základě vzdáleného účelu (cíle).

11

Raith, Frank, & Freundl, 1999) a může být použita k načasování diagnostiky, chirurgické a hormonální léčby.

2.1.2. „Přirozené“ a „nepřirozené“ v kontextu kontroly početí Pojem „(ne)přirozenosti“ je mnohovýznamový a implicitně hodnotící, což může jeho použití v rámci vědecké terminologie problematizovat. Platí to i o jeho užití v oblasti kontroly početí. Důvody pro jeho používání v této práci jsou následující: Zaprvé je pojem „přirozené plánování rodičovství“ (nebo „přirozená kontrola početí“) historicky ustálený a nemá odpovídající alternativu (viz diskusi výše). Používá se i v recentních vědeckých, peer-reviewed publikacích (např. Frank-Herrmann et al., 2007) pro označení metod založených na znalosti plodnosti se sexuální abstinencí v plodné fázi. Je třeba také říci, že pro některé uživatele kontroly početí je pojem „(ne)přirozenosti“ (ať je subjektivně vymezen jakkoli) poměrně významný (Döring et al., 1986). Keogh (2005) naznačil, že tento pojem (používá konkrétně označení „přirozené tělo“, angl. „natural body“) může být uživateli definován různě. Ženy v jeho výzkumu zahrnovaly pod pojem „přirozený“ dvě vlastnosti: 1. „nemá rušivý vliv na ovulaci“ a/nebo 2. nemá nežádoucí vedlejší účinky. Autor dále konstatuje: „Méně častým pojetím přirozenosti [„natural body“] byla myšlenka, že je nepřirozené ukončit a znova započít sexuální prožitek kvůli nasazení kondomu“ (str. 112). Zdá se tedy, že „(ne)přirozenost“ může být vymezena čistě deskriptivním, nehodnotícím způsobem. V takovém případě lze podle mého názoru tento pojem používat i v odborné práci, jako je tato. Důležité je přesné definování jeho významového pole. Helena Siipi (2005) například publikovala studii, v níž klasifikuje dimenze a významy pojmu (ne)přirozenost. Vycházela sice z kontextu bioetických diskusí, ale její příspěvek může být velmi přínosný i v oblasti psychologického výzkumu kontroly početí. Rozlišuje čtyři dimenze (ne)přirozenosti: (1.) entity – tedy co je posuzováno jako (ne)přirozené: tato dimenze zahrnuje objekty nebo organismy, jejich rysy nebo části, události (děje, chování a jednání) a stavy; (2.) důvody – proč je něco považováno za (ne)přirozené: kvůli vztahu mezi určitými jevy (relation-based), kvůli historii nebo původu nějakého jevu (history-based) nebo kvůli svým současným vlastnostem a charakteristikám (property-based); (3.) plynulý gradient, nebo „všechno, nebo nic“ – formy (ne)přirozenosti se liší podle toho, zda je tato vlastnost posuzována jako postupný gradient (například při hodnocení míry

12

zásahů člověka do ekosystémů), nebo podle principu „všechno, nebo nic“ (určitý objekt může být buď upravený člověkem, nebo zcela přírodní); (4.) míra zahrnutí (all-inclusiveness) – některé významy (ne)přirozenosti lze uplatnit na všechny objekty (například zda za svoji existenci vděčí člověku), jiné nikoli (některé vedlejší produkty lidské činnosti nelze považovat ani za přírodní, ani za artefakty). Pro hodnocení kontroly početí mají význam především první dvě dimenze (tedy co a proč je (ne)přirozené). Podle Siipi (2005) lze vyčlenit čtyři formy (ne)přirozenosti založené na vztazích (relation-based): I. Nepřirozené je to, co nám připadá odporné a/nebo nesnesitelné – tato forma nepřirozenosti se zakládá na pocitu odporu či znechucení, který v člověku nějaký jev vyvolává. Nejedná se tedy o vlastnost jevu, ale o interakci mezi jevem a posuzovatelem. Příklad z oblasti kontroly početí: Některým lidem může použití spermicidních přípravků připadat „nechutné“, a proto „nepřirozené“. II. Nepřirozené je to, co je neznámé – neznámé nebo zřídka se vyskytující věci mohou někomu připadat „nepřirozené“. Někteří lidé považují každodenní měření teploty, které je součástí přirozeného plánování rodičovství, za „divné“. III. Přirozené je to, co je ve shodě s účelem, „přirozenou povahou“ věci (Aristotelův telos). IV. Přirozené je to, co přináší přiměřené uspokojení nějaké potřeby – nepřirozené je pak to, co působí proti přiměřenému uspokojení nějaké potřeby: „Přirozené plánování rodičovství je nepřirozené, protože nemohu mít pohlavní styk tak často, jak bych si přála.“ (Podobně Neumann [1989] kritizuje PPR jako „nepřirozené” kvůli nutnosti dodržovat sexuální abstinenci.) Dále autorka rozlišuje několik případů (ne)přirozenosti na základě vlastností (propertybased) jevu, z nichž jsou pro oblast kontroly početí relevantní tyto: I. Přirozené je to, co nezahrnuje používání nějaké technologie – přirozenost jako absence technologie. Podle tohoto kritéria je coitus interruptus „přirozenou“ metodou, protože nezahrnuje používání vyrobených technologií, zatímco symptotermální metoda PPR metodou „nepřirozenou“, protože je při ní potřeba teploměr. II. Přirozené je to, co je v harmonii s přírodou: více přirozené je to, co je v lepší harmonii s přírodou.

13

III. Přirozenost jako soulad s Boží vůlí: nepřirozené je to, co jde proti běhu věcí, jak je zamýšlel Bůh. Může buď vyjadřovat přesvědčení, že člověk nemá právo manipulovat se svojí plodností a/nebo nemá právo vůbec rodičovství jakkoli plánovat a regulovat. První pohled připouští používání metod založených na sledování plodnosti. Druhý odmítá jakoukoli snahu vědomě kontrolovat početí: „Nemyslím si, že by Bůh plánoval, aby žena byla schopná manipulovat se svým tělem, aby neměla dítě“ (Woodsong, Shedlin, & Koo, 2004, str. 68). Tato argumentace má samozřejmě význam pouze v náboženském kontextu předpokládajícím existenci Boha a poznatelnost jeho vůle. Z případů (ne)přirozenosti založené na historii (history-based) jevu jsou relevantní tyto: I. Přirozené je to, co existuje a má své vlastnosti nezávisle na člověku. II. Přirozené je to, co je nezávislé na jistých druzích lidské aktivity – tato definice blíže specifikuje předchozí pojetí. Ne všechny lidské zásahy totiž určitý objekt nebo jeho vlastnosti nutně činí nepřirozenými. III. Přirozené je to, co není ovlivněno působením kultury – čím více je nějaký jev ovlivněn kulturou, tím méně je přirozený. Někteří lidé například zastávají názor, že kojení je nepřirozenější (nebo dokonce „jedinou přirozenou“) metodou kontroly početí. IV. Přirozené (chování) je to, které je spontánní – Čím více je určité jednání promyšlené a naplánované, tím méně je přirozené. Existují lidé, kteří se domnívají, že přirozené plánování rodičovství je nepřirozené, protože podle nich „snižuje spontaneitu sexuality“. Podobně jiní mají výhrady proti používání kondomu, protože podle nich narušuje průběh pohlavního styku. Z výše uvedeného přehledu je patrné, že každá metoda kontroly početí může být podle jednoho zvoleného kritéria „přirozená“ a současně podle jiného „nepřirozená“. V této práci chápu jako „přirozenou“ tu metodu kontroly početí, která je principielně nezávislá na jistých druzích lidské aktivity, konkrétně na intervenci do fyziologických procesů plodnosti ženy a/nebo muže (tj. podle Siipi [2005] je to vymezení na základě historie jevu). To z definice předpokládá, že při používání těchto metod dochází k ejakulaci u muže vždy v pochvě ženy a že před pohlavním stykem, při jeho průběhu a při realizaci jeho fyziologických následků není vykonáno nic, co má za přímo chtěný cíl nebo prostředek zabránit početí.

14

2.2. Rozšíření PPR ve světě a v České republice Údaje o celosvětové prevalenci přirozeného plánování rodičovství jsou neúplné a málo spolehlivé. Prvním důvodem je skutečnost, že některé národní výzkumy prevalence používaných metod kontroly početí zahrnují PPR nikoli mezi „moderní“ metody, ale společně s přerušovanou souloží do metod „tradičních“ a někdy tyto dvě metody dokonce shrnují do jedné skupiny. Navíc (až na některé výjimky) se v těchto šetřeních nerozlišují metody PPR založené na znalosti plodnosti od metody kalendářní, případně jiných nestandardizovaných postupů určování plodného a neplodného období cyklu. Zcela pominuta (nebo nezařazena mezi metody PPR) bývá kategorie kojení jako metoda kontroly početí. Nejlepší dostupné údaje (United Nations, 2006) o světové prevalenci PPR (resp. metod periodické abstinence) mezi ženami ve věku 15-49 žijícími v manželství nebo v partnerském vztahu uvádí Tab. 1. Údaje jsou platné pro rok 2005, ale jednotlivé národní statistiky pocházejí z let 1986-2004. Pro srovnání jsou uvedeny i údaje pro rok 2000 (United Nations, 2001). Protože ne všechny vdané ženy nějakou metodu kontroly početí používají, druhý údaj z tohoto roku uvádí podíl uživatelek PPR z těch žen, které některou metodu zvolily. Tab. 1.: Podíl vdaných žen a uživatelek jakékoli metody kontroly početí používajících PPR Zdroj: United Nations (2001, 2006).

Svět Více rozvinuté regiony Méně rozvinuté regiony Afrika Asie Evropa Latinská Amerika Severní Amerika

Rok 2000

Rok 2005

Podíl vdaných žen Podíl žen používajících používajících PPR (%) PPR (%) z uživatelek KP

Podíl vdaných žen používajících PPR (%)

4,2 x x 12,4 3,2 6,1 7,1 2,8

2,6 x x 3,2 2,1 4,3 4,9 2,1

2,9 4,6 2,6 3,7 2,1 5,7 4,9 2,1

x = nedostupné údaje; KP = kontrola početí

Podle těchto údajů používá PPR na světě asi 2,9 % žen v reprodukčním věku žijících v manželství nebo jiné formě partnerského svazku, což v přepočtu znamená přibližně 32 milionů párů. Pro srovnání: Orální antikoncepci (pilulku2) celosvětově používá 7,5 % žen dané skupiny; 2

V této práci se pro zjednodušení používá výraz „pilulka“ jako synonymum hormonální orální antikoncepce.

15

vůbec nejrozšířenější metodou je ženská sterilizace (20,5 %). V rozvinutých zemích je na prvním místě pilulka (15,9 %), dále kondom (14,3 %) a ženská sterilizace (9,3 %). Mezi středoevropské země s nejvyšší prevalencí PPR patří Polsko (19,3 %). Pro srovnání údaj ze Spojených států (rok 1995): 2,3 %. Zatím chybějí podrobnější informace o tom, kolik žen (párů) používá moderní metody PPR v České republice. Ve výzkumu sexuálního chování obyvatel ČR uvedlo v roce 1993 přibližně 10 % mužů a 12 % žen, že při styku se stálým partnerem vždy používá metodu „neplodných dnů“. V roce 1998 však používání této metody zmínilo pouze 8 % mužů a 6 % žen, což je signifikantní pokles (Weiss & Zvěřina, 2001). Přitom 34 % mužů a 29 % žen v roce 1993 a 34 % mužů a 20 % žen o pět let později napsalo, že ji při styku se stálým partnerem používají občas. Tato kategorie má ale nejasný význam: zahrnuje buď uživatele kombinovaných metod (antikoncepce v plodném období), nebo odhad (ne)plodného období na základě různých „lidových“ rad. Moderní metody PPR totiž z principu vyžadují dlouhodobé konzistentní užívání – nelze je používat „občas“. Weiss a Zvěřina (1999; údaje pro rok 1993) uvádějí i rozdíly podle vyznání. Muži, kteří se označili za katolíky, používají se stálou partnerkou tuto metodu vždy v 16 %, občas v 37 %, nikdy v 47 %. Údaje pro nevěřící muže jsou: 9 % používá metodu vždy, 35 % občas, respektive 56 % nikdy. Z katolických žen ji užívá 16 % vždy, 23 % občas a 61 % nikdy, zatímco u nevěřících žen je to 9 %, 35 %, respektive 56 %. Metodu používaly častěji ženy ve věku 30 a více let než ženy mladší, a rovněž více ženy se středoškolským a vysokoškolským vzděláním než ženy s nižším vzděláním. Ve výzkumu Tučka a Holuba (1994, citováno podle Weiss & Zvěřina, 2001) provedeném u náhodného vzorku více než 1000 mužů a 1200 žen ve věku 18-50 let uvedlo používání metody neplodných dnů 21 % dotazovaných. Podle dostupných údajů tedy metody přirozené kontroly početí používá v celosvětovém měřítku pouze minoritní podíl párů. Mezi jednotlivými světovými regiony i jednotlivými státy však existují v prevalenci poměrně velké rozdíly. Značnou roli zde hraje socioekonomická situace, vzdělání, šíře nabízených metod kontroly početí a v neposlední řadě i náboženské vyznání a kulturně vázané postoje k regulaci početí. Celkový odhadovaný počet uživatelů některé z forem periodické abstinence přesahuje 30 milionů párů, což ukazuje, že výzkum v této oblasti má značný praktický význam.

16

2.3. Rozdělení a charakteristika metod PPR Metody systematického přirozeného plánování rodičovství můžeme podle toho, jakým způsobem se plodné a neplodné období v cyklu určuje, rozdělit do dvou skupin: (1.) metody používající k určení neplodného období výpočet založený na údajích z předchozích cyklů nebo fixní pravidlo; (2.) metody založené na sledování známek plodnosti v aktuálním cyklu. Zvlášť jako nesystematickou metodu PPR můžeme vyčlenit metodu laktační amenorhey nebo „ekologického kojení“.

2.3.1. Metody založené na výpočtu nebo standardním pravidle V roce 1923 publikoval japonský gynekolog Ogino první práce o souvislosti mezi termínem ovulace a následující menstruací. Začátkem počátkem 30. let vypracovali Smulders (1930), Ogino (1932), Latz (1932) a Knaus (1934) pravidla pro používání tzv. kalendářní metody (pro historický přehled viz Mucharski, 1982), což znamenalo převrat v kontrole početí. Kalendářní metoda (v anglicky mluvících zemích se používá pojem „rhythm method“) patřila až do nástupu orální antikoncepce v 60. letech 20. století k metodám poměrně rozšířeným. V některých zemích a sociálních skupinách přetrvává její užívání až dodnes. Nespolehlivost této metody (zvláště při výrazně nepravidelných cyklech) je však značná. Nová vlna výzkumu kalendářní metody byla stimulována požadavkem pro vytvoření jednoduché metody kontroly početí pro negramotné páry v zemích Třetího světa. Důraz byl kladen na její nenáročnost, efektivitu a nízké finanční náklady spojené s jejím používáním. Proto byla vyvinuta tzv. „metoda standardních dnů“ (Standard Days Method; Arévalo, Sinai, & Jennings, 2000), která je u žen s pravidelnými cykly poměrně spolehlivá (více viz kap. 2.5.).

2.3.2. Metody založené na sledování příznaků plodnosti I. Biologické principy Hlavním zdrojem selhání kalendářní metody je skutečnost, že se opírá čistě o informace o délce předchozích cyklů a teorii pravděpodobnosti, a nikoli o údaje z cyklu právě probíhajícího. Tuto nevýhodu překonávají metody založené na sledování příznaků plodnosti v aktuálním cyklu. Mezi tyto příznaky patří především bazální tělesná teplota (která je závislá na hladinách progesteronu a estrogenu), změny v charakteru hlenu děložního čípku a konzistenci

17

a poloze děložního čípku (závislé na estrogenní aktivitě) a některé další. Tyto známky, zjišťované sebevyšetřením ženy, korespondují s objektivně prokázanými hladinami reprodukčních hormonů a slouží jako ukazatele proběhlé ovulace (Klaus, 1995; Gnoth et al., 1996; Raith, Frank, & Freundl, 1999). Biologicky plodné období („plodné okno“) cyklu trvá 6 dnů (Wilcox, Weinberg, & Baird, 1995); mimo ně je početí vysoce nepravděpodobné. Jeho délka je součtem životnosti vajíčka a doby, po kterou si spermie zachovávají schopnost oplodnění. Vajíčko po ovulaci zaniká velmi rychle, může být oplodněno pouze v intervalu kratším než 24 hodin (Harrison et al., 1988). Přežití a kapacitace (získání oplodňovací funkce) spermií v genitálním traktu ženy jsou kriticky závislé na kvalitě cervikálního hlenu. V kyselém prostředí pochvy spermie bez přítomnosti hlenu zanikají během několika hodin. Na druhé straně ve „vysoce plodném“ (tažném, průsvitném) hlenu mohou přežít i několik dnů (maximálně však 5 dnů: Wilcox, Weinberg, & Baird [1995], zcela výjimečně déle). Kvalita hlenu je proto lepším prediktorem početí než načasování pohlavního styku vzhledem k ovulaci (Bigelow et al., 2004). Maximální pravděpodobnost početí při pohlavním styku v plodném období se v závislosti na věku pohybuje přibližně mezi 30-50 % (Ferreira-Poblete, 1997; Bigelow et al., 2004).

II. Rozdělení a charakteristika Moderní metody přirozené kontroly početí se mohou opírat buď o sledování jediného příznaku plodných a neplodných období cyklu (nejčastěji hlenu nebo bazální tělesné teploty), nebo o sledování a vyhodnocování více příznaků současně. Tato kapitola se zabývá především popisem jednotlivých moderních metod PPR, otázka jejich spolehlivosti je podrobněji rozpracována v kap. 2.5.

A. Hlenové metody: První metodu opírající se především o hlenový příznak vyvinul koncem 50. let John Billings (ve spolupráci se svojí ženou Evelyn), který v roce 1964 vydal první učebnici této metody. Dnes patří tato forma (označovaná také jako Billingsova ovulační metoda, BOM) mezi nejrozšířenější varianty PPR s výukovými centry po celém světě (Billings & Westmore, 1992). Billingsova metoda se opírá o sledování charakteru hlenu děložního čípku a subjektivního pocitu sucha nebo vlhka u poševního vchodu. Podle metodiky je třeba se vyhnout pohlavnímu styku během menstruace a v plodném období mezi menstruacemi. V „suchých dnech“ (tj. bez hlenového příznaku) po menstruaci je možné mít pohlavní styk každý druhý den

18

(aby zbytky spermatu nepřekryly hlenový obraz). Pro podrobnější popis pravidel viz Billings & Westmore (1992). Jinou verzi hlenové metody představuje Creightonský model (Hilgers, 1991). Pro podmínky rozvojových zemí byla vyvinuta „modifikovaná hlenová metoda“ (Modified Mucus Method; Dorairaj, 1991) a „metoda TwoDay“ (Sinai, Jennings, & Arévalo, 1999).

B. Teplotní metoda: Její počátky sahají do přelomu 40. a 50. let 20. století. Existuje několik variant této metody (Döring, 1989), obecně je lze rozdělit na „přísnou“ formu, kdy je pohlavní styk možný až v poovulačním neplodném období, a formu „méně přísnou“, se styky i v preovulační neplodné fázi. Patří mezi vysoce efektivní metody (Döring, 1989), ovšem ve srovnání s jinými metodami (zvláště „přísná“ forma) vyžaduje delší období abstinence.

C. Symptotermální metoda: Ačkoli jsou metody sledující jeden hlavní příznak plodnosti vysoce spolehlivé, jejich efektivita klesá za okolností zvýšeného stresu, výskytu rušivých vlivů apod. Vyhodnocování vzájemné korespondence více příznaků plodnosti umožňuje přesnější vymezení plodného období, zvláště v nestandardních podmínkách. V roce 1951 vyvinul první formu tzv. symptotermální metody (STM) Josef Rötzer (viz Rötzer, 2003). V současné době existuje v různých částech světa několik odlišných variant této metody (pro další podrobnosti viz např. Barbato, 1993). V České republice se nejčastěji používá tzv. německá varianta STM PPR (Raith, Frank & Freundl, 1999; česky s některými úpravami: Šipr & Šiprová, 1995; Lázničková, 2003), varianta Ligy pár páru (Kippley & Kippley, 1995; česky: Kippley & Kippley, 1996; Predáč & Predáčová, 2006) a v menší míře Rötzerova metoda (poslední vydání: Rötzer, 2003; česky: Rötzer, 1991). Každodenní používání STM vyžaduje měření bazální tělesné teploty (BTT) ráno po probuzení ještě před tím, než žena vstane s postele. Měření teploty by mělo trvat nejméně 5 minut a mělo by probíhat přibližně ve stejnou dobu (asi v rozmezí jedné hodiny), obvykle asi polovinu dnů v cyklu u zkušené ženy (u žen, které s metodou začínají, se doporučuje každodenní měření kromě dnů silného menstruačního krvácení). Žena pak v průběhu dne registruje své pocity (vlhka nebo sucha) u poševního vchodu a vyhodnocuje konzistenci (tažnost) a vzhled hlenu děložního čípku. Teplota i hlenový příznak (někdy společně se sledováním konzistence a polohy děložního čípku) se zaznamenávají do tabulky (příklad viz Obr. 2) včetně faktorů, které mohly charakter hlenu nebo BTT ovlivnit (např. stres, nedostatek spánku apod.).

19

Obr. 2.: Záznamová tabulka symptotermální metody PPR Převzato s úpravami z publikace Lázničková (2003), str. 23.

D. Nové technologie v oblasti PPR: I do oblasti PPR vstupují nové technologie. Vkládá se do nich naděje, že umožní zkrátit délku vyžadované abstinence na nezbytně nutnou dobu (Djerassi, 1989, 1990). Patří mezi ně v prvé řadě přístroje na měření hladiny hormonů v moči (např. Persona, Home Ovarian Monitor). Některé z nich jsou zatím ve fázi klinického testování. Předběžné výsledky jsou povzbudivé, ale jejich efektivita zatím nepřekračuje úroveň dosaženou pomocí klasické symptotermální metody (Freundl et al., 2003; viz též Brown, Holmes, & Barker, 1991). Dále existují minipočítače, které měří a vyhodnocují BTT (Bioself, Cyclotest 2 Plus). Jejich výhodou je, že si žena nemusí vést záznamy teploty, protože ty jsou uloženy v paměti počítače, ale jinak se principiálně neliší od teplotní metody. Miniaturní mikroskopy na sledování krystalizace slin se ukázaly jako nespolehlivé (Barbato, 1993). V budoucnu nepochybně v této oblasti dojde k zásadnímu pokroku, což může přispět k většímu rozšíření PPR. Bližší popis těchto

20

technologií přesahuje rámec této práce, proto odkazuji na příslušnou literaturu (např. Barbato, 1993; Bonnar, 1996; Raith, Frank, & Freundl, 1999).

2.3.3. Laktační amenorhea a „ekologické kojení“ V období po porodu je vlivem vysoké hladiny prolaktinu snížena funkce vaječníků, takže nedochází k ovulaci a menstruaci (objevuje se amenorhea). Hladiny prolaktinu se zvyšují jako odpověď na kojení dítěte, což je mechanismus, který vede ke zpoždění poporodního návratu plodnosti a umožňuje dosáhnout odstupu mezi porody (angl. baby spacing). V řadě kultur je právě období dlouhého a častého kojení jedinou metodou kontroly početí. Na těchto principech staví metoda laktační amenorhey (LAM). Tato metoda je definována následujícími kritérii: (1.) plné nebo téměř plné kojení (tj. dítě dostává pouze mateřské mléko), (2.) u ženy se od 56. dne po porodu neobjevilo krvácení, (3.) od porodu neuběhlo více než 6 měsíců. Za těchto podmínek je pravděpodobnost neplánovaného početí nižší než 2 % (Kennedy, Rivera & McNeilly, 1989; Gross, 1991). „Ekologické kojení“ je „typ kojení, který je spojený s častým a neomezeným sáním a poskytuje tedy matce přirozeně prodlouženou amenorheu“ (Kippley, 2004, str. 220). Během prvních 6 měsíců se při něm při výživě dítěte nepoužívají žádné jiné tekutiny anebo příkrm a dítě spí v noci u matky (pro podrobnosti viz Kippley, 1989; Kippley, 2004; Predáč & Predáčová, 2006).

2.4. Délka sexuální abstinence Jednotlivé metody PPR se mezi sebou liší délkou abstinence v rámci menstruačního cyklu, což je faktor, který zásadním způsobem ovlivňuje akceptabilitu těchto metod. Menstruační cyklus lze z pohledu PPR rozdělit na čtyři fáze: (1.) menstruaci, (2.) preovulační neplodné období, (3.) plodné období, (4.) neplodné období po ovulaci. U cyklů s kratší folikulární fází může preovulační neplodné období chybět a hned po menstruaci (nebo už na jejím konci) nastupuje plodné období. Aby bylo možno srovnat délku abstinence u jednotlivých metod PPR, musíme odlišit dvě skutečnosti: Zaprvé délku abstinence vyžadovanou metodou samotnou a zadruhé abstinenci během menstruace. Například Billingsova metoda vyžaduje abstinenci během menstruace

21

(a každý druhý den během „suchých dnů“ v preovulačním neplodném období), symptotermální metoda nikoli (viz Tab. 2.). Pro mnohé páry je ale pohlavní styk během menstruačního krvácení z kulturních, náboženských, zdravotních nebo estetických důvodů nepřijatelný (Barnhart, Furman, & Devoto, 1995; McNeil, 1994; Morris & Udry, 1983), čímž se může reálná délka abstinence prodlužovat. Tab. 2.: Abstinence vyžadovaná metodami PPR podle fáze cyklu

menstruace Billingsova metoda Symptotermální metoda Teplotní přísná Teplotní méně přísná

Vyžadována abstinence v tomto období? preovulační nepl. plodné poovulační nepl.

ano ne ano ne

1/2 dnů ne ano ne

ano ano ano ano

ne ne ne ne

Délka abstinence se může zvyšovat v období nemoci, v premenopauzálním období apod. Některé metody (například německá varianta STM) mají odlišná pravidla pro „začátečníky“ (prvních 12 sledovaných cyklů) a „pokročilé“ uživatele. Uvádění pouhých průměrů pro délku abstinence je však nedostačující – rozložení hodnot totiž (podobně jako u délek menstruačního cyklu) nemá normální rozložení. Proto je třeba kontrolovat přítomnost odlehlých hodnot a v budoucnu uvádět medián a modus rozložení. Přehled dostupných údajů uvádí Tab. 3. Tab. 3.: Přehled údajů o délce abstinence u jednotlivých metod PPR Abstinence vyžadovaná pravidly metody (dny): Počet cyklů

Detaily

Kalendářnía

10361 12855

S Oginovým omez. Bez omezení

Billingsovab

6472 738 1996 1663 1091 984

5 center (celkem) Auckland Bangalore Dublin Manila San Miguel

5,0 5,2 4,7 5,9 4,3 4,4

Billingsovaa

1933 1356 577

Všechny cykly OM typické cykly OM netypické cykly

5,3 5,3 5,3

Metoda

Menstr.

Plodné období

Celkem

Délka cyklu

%z cyklu

13,8 16,1

13,8 16,1

27,3 27,7

50,5 58,1

9,6 10,8 9,8 10,5 9,1 7,2

15,4 16,0 15,6 16,0 15,2 13,8

28,5 28,6 28,7 28,2 28,9 28,1

54,0 55,9 54,4 56,7 52,6 49,1

17,8 16,5 20,9

29,1 28,4 30,7

61,2 58,1 68,1

Symptotermálníc

4870

Bez 1. cyklu užívání

15,1

15,1

29,1

51,9

d

1040

Česká republika

14,3

14,3

28,5

50,2

Symptotermální a

Colombo (1998); b WHO (1981b, 1983); c Rosmus et al. (1988);

22

d

Skočovský & Lázničková (2007)

Údaje o délce abstinence pro teplotní metodu jsou k dispozici pouze pro její „přísnou“ formu (pohlavní styky až v poovulačním neplodném období) – je to v průměru 19,5 dnů (Colombo, 1998), tj. téměř 70 % délky cyklu. To je podstatně více než u symptotermální a Billingsovy metody. Tuto skutečnost je třeba vzít v úvahu při interpretaci psychologických výzkumů teplotní metody (např. Mashall, 1995; Marshall & Rowe, 1970; Marshall & Rowe, 1972 aj.). U německé varianty symptotermální metody je průměrná délka plodného období 15,1 dnů (nezapočítávají se dny menstruačního krvácení); asi 45 % cyklů má plodné období o délce 11-14 dnů. Mezi začátečníky a pokročilými nebyl zjištěn žádný rozdíl (Rosmus et al, 1988). V našich podmínkách (Skočovský & Lázničková, 2007) je průměrná délka plodného období 14,3 dnů3. Medián a modus jsou shodně 13,5 dnů. Celkem 50 % cyklů má plodné období v délce 10,5-13,5 dnů. K získání plně srovnatelných dat o délce abstinence u jednotlivých metod bude třeba provést další výzkum. Je nutné rozlišit různé věkové skupiny žen, fáze reprodukčního cyklu i míru zkušenosti uživatelů. Dostupné údaje ukazují, že používání moderních metod PPR je spojeno s abstinencí od pohlavního styku v délce asi poloviny menstruačního cyklu ženy. Inter- a intraindividuální rozdíly jsou poměrně velké. Je zajímavé, že přibližně stejné období abstinence je součástí například židovské tradice již po celá tisíciletí. Předpisy tzv. „rodinné čistoty“ (taharat hamišpacha) zavazují manžele k sexuální zdrženlivosti po dobu menstruace a sedmi dnů následujících. Z psychologického hlediska může být vnímaný efekt tohoto židovského zvyku na partnerský vztah a oba manžele podobný jako u uživatelů metod přirozené kontroly početí (viz Kaufman, 1996; Lamm, 1977). Tím se otvírá nové velmi zajímavé téma v oblasti interkulturní psychologie.

3

Délka vypočítána podle vzorce: (poslední plodný den - první plodný den) - 0,5. U této varianty STM začíná neplodné obd. třetí (resp. čtvrtý) den po vzestupu teploty nebo třetí den po vrcholu hlenu večer; tj. poslední den je vyžadována abstinence polovinu dne. Způsob výpočtu délky plodného období (PO) ve studii Rosmus et al. (1988) není uveden. V případě, že nebyla odečtena polovina dne, je průměrná délka PO 14,6 dnů, tj. 50,2 % cyklu.

23

2.5. Spolehlivost PPR při předcházení těhotenství Spolehlivost metod kontroly početí je jedním z nejdůležitějších kritérií při jejich výběru (Döring et al, 1986; Grady, Klepinger, & Nelson-Wally, 1999). Pro statistické zhodnocení spolehlivosti lze použít řadu měřítek. Nejčastěji je to (zvláště u starších studií) tzv. Pearl index, který vyjadřuje, kolik žen neplánovaně otěhotní za rok používání metody4. Je třeba upozornit na skutečnost, že Pearl index, pokud se nejedná o jeho podobu standardizovanou pro 12 měsíců (Shelton & Taylor, 1980), neumožňuje srovnat výsledky jednotlivých studií. Vychází totiž z nesprávného předpokladu, že pravděpodobnost početí je v čase konstantní, a proto lze na spolehlivost usuzovat i na základě studií trvajících různě dlouhou dobu (podrobněji viz níže). Z metodologického a statistického hlediska představuje přesnější měřítko metoda tzv. life-table (Potter, 1966; Farley, 1986), která vypočítává pravděpodobnost početí pro každý měsíc a pak kumulativní pravděpodobnost pro 12 (nebo podle potřeb 6 či 18, 24 atd.) měsíců používání. Pro uživatele jsou relevantní dva číselné údaje: (1.) spolehlivost metody jako takové, je-li používána správně (což vyjadřuje tzv. „index správného používání“), (2.) spolehlivost metody v reálných podmínkách (označován také jako „index typického používání“ nebo „uživatelský index“). První údaj se vztahuje k charakteristikám samotné metody, úrovni plodnosti sledovaných párů a koitální frekvenci. Druhý údaj nepřímo naznačuje, jak jsou uživatelé při její aplikaci úspěšní v praxi. U metod, které nejsou reverzibilní (například ženská sterilizace) a/nebo nejsou závislé na chování uživatele (nitroděložní tělísko) jsou obě hodnoty shodné. Čím více však je metoda pro uživatele obtížnější a vyžaduje jejich aktivní zapojení, tím je rozdíl mezi spolehlivostí metody a účinností v praxi větší. Zde hraje rozhodující roli motivace k vyhnutí se početí a s ní spojené konzistentní užívání metody. Výzkum spolehlivosti kontroly početí provází řada metodologických obtíží a někdy i chybných závěrů (pro přehled viz Steiner et al., 1996; Trussell, 1991; Trussell & Kost, 1987), z nichž zde chceme zdůraznit jen některé. (1.) Jak bylo uvedeno výše, pravděpodobnost neplánovaného početí nezůstává konstantní v čase. Mladší páry s vyšší úrovní plodnosti a vyšší frekvencí sexuální aktivity otěhotní dříve než páry starší, méně plodné a se sporadickou sexuální aktivitou. Důležitou roli zde také hraje důslednost zachovávání pravidel metody, míra zkušenosti uživatelů apod. Z praktického i klinic4 Pearl index se vypočítá následovně: (počet neplánovaných těhotenství x 12 x 100)/počet měsíců používání metody, nebo (předpokládáme-li průměrně 13 menstruačních cyklů u ženy za rok): (počet neplánovaných těhotenství x 13 x 100)/počet cyklů používání metody.

24

kého hlediska má proto velký význam údaj o spolehlivosti během prvního roku používání dané metody. Tento údaj však nestačí, protože je třeba vzít v úvahu perspektivu dlouhodobého praktikování kontroly početí (Ross, 1989). Ženy v naší kultuře jsou sexuálně aktivní prakticky po celé svoje reprodukční období, které je typicky přerušeno pouze jedním, dvěma nebo třemi porody. Některé ženy tak neplánovaně otěhotní až po několika letech užívání metody. (2.) Pojem „uživatelský index“ byl – zvláště v souvislosti s přirozeným plánováním rodičovství – kritizován pro jeho nejednotnou a problematickou definici (Howard & Stanford, 1999). Například když pár, který do studie spolehlivosti PPR vstoupí s nevyhraněnou motivací k vyhnutí se početí, má pohlavní styk v plodném období a žena otěhotní, bude toho těhotenství hodnoceno jako „neplánované“ (a bude zahrnuto do „uživatelského indexu“), i když partneři v průběhu cyklu, v němž k početí došlo, změnili záměr rodinného plánování. Posuzovat v tomto případě rozhodnutí partnerů jako „selhání“ je neadekvátní a neposkytuje to potřebnou informaci potenciálním uživatelům. Je proto užitečné ve studiích odlišit páry, které se chtějí vyhnout dalšímu těhotenství úplně (angl. limiters), od párů, které chtějí početí dalšího dítěte na určitou dobu pouze odložit (spacers). Například v jedné studii symptotermální metody PPR byl uživatelský index u 4,1 pro první skupinu (limiters) a 14,8 u druhé skupinu (spacers) (Rice, Lanctot & Garcia-Devesa, 1981). Výzkum Billingsovy metody, který uspořádala WHO (1981b), zjistil uživatelský index 22,2 u „spacers“ a 17,1 u „limiters“; tento rozdíl však nebyl statisticky průkazný. Průkazný rozdíl nezjistili ani Marshall a Rowe (1972) u teplotní metody. Tyto protichůdné výsledky lze do jisté míry vysvětlit skutečností, že ne vždy je možné motivaci páru jednoznačně ohodnotit, někdy se vlivem vnějších okolností může v krátké době výrazně změnit, a navíc se přání partnerů mohou vzájemně lišit. Dalším faktorem ovlivňujícím spolehlivost PPR v běžných podmínkách je kromě motivace k vyhnutí se početí také autonomie uživatelů (angl. client autonomy). Myslí se tím (1.) schopnost správně sledovat a vyhodnocovat příznaky plodnosti, (2.) určit plodné a neplodné období a (3.) podle toho přizpůsobit své sexuální chování5. Autonomní páry měly po 12 měsících uživatelský index 1,7 a páry, které nedosáhly autonomie, 24,8 (Kambic & Martin, 1988). Howard a Stanford (1999) proto navrhují rozlišovat těhotenství způsobená: (A.) metodou (method-

5

Kambic & Martin (1988) k definici autonomie přidávají ještě čtvrté kritérium: spokojenost s metodou. To je ale podle mého názoru neadekvátní: behaviorálně vymezená autonomie (jak je chápaná v této práci, tj. podle kritérií 1-3) je výsledkem procesu učení a po jejím dosažení zůstává stabilní; spokojenost se může v čase měnit nezávisle na úrovni behaviorální autonomie.

25

related) – jestliže žena otěhotněla v případě, že nedošlo k porušení žádného pravidla metody, (B.) uživatelem (user-related) – jestliže partneři chybně aplikovali některé z pravidel a měli pohlavní styk v domněle neplodném období, ačkoliv se nejednalo o chybu ve výuce, (C.) vědomým stykem v plodném období (informed-choice pregnancy, achieving-related behavior) – jestliže partneři měli pohlavní styk v období, o němž věděli, že je plodné, (D.) selháním učitele a/nebo výukového procesu (teaching-related). Toto rozlišení má některé výhody, ale i omezení. Mezi hlavní výhody patří možnost zhodnocení efektivity výukového procesu a nepřímo i akceptovatelnosti dané metody PPR pro její uživatele (hlavně vyžadované délky abstinence). Možnost porovnání výsledků různých studií ale ztěžuje skutečnost, že některé výzkumy PPR těhotenství ze styku ve vědomě plodném období do kategorie „typického používání“ zahrnují, jiné nikoli (viz diskuse v Kambic, 1991). (3.) Problematickým je z metodologického hlediska i samotný pojem „selhání metody“, jak býval ve starších studiích používán, a to z následujících důvodů: I. Jestliže nastane situace, že měli partneři pohlavní styk v plodném období a zároveň například první den v neplodném období po metodou identifikované ovulaci, může dojít k otěhotnění vlivem selhání metody (kvůli nepřesnostem v určení období ovulace), ačkoliv bude toto těhotenství klasifikováno jako důsledek vědomého styku v plodném období. II. Druhý důvod spočívá v tom, že dříve používaný způsob výpočtu „spolehlivosti metody“ dával do čitatele počet těhotenství při správném užívání, ale do jmenovatele všechny cykly (nebo měsíce), užívání, a to bez ohledu, zda byla metoda používána správně (tj. s abstinencí v plodném období) nebo nesprávně. Takový postup je logicky chybný. Neodpovídá totiž na otázku, jaká je pravděpodobnost neplánovaného početí, je-li metoda používána správně. Právě z těchto důvodů bylo zavedeno rozlišení na index správného používání (perfect use), tzn. podíl žen, které otěhotněly, jestliže byla metoda v každém cyklu (měsíci) používána korektně, a index typického používání (typical use) pro vyjádření úspěšnosti aplikace metody v praxi (Trussell & Kowal, 2000). Proto je třeba při srovnávání výsledků jednotlivých studií mít na paměti, že pojmy „index spolehlivosti metody“, „index správného užívání“ a „uživatelský index“ představují z metodologického a statistického hlediska rozdílné způsoby hodnocení účinnosti metod kontroly početí. Navíc srovnání výsledků komplikuje další faktor: některé studie spolehlivosti zahrnují pouze páry s prokázanou plodností, tj. páry, které už mají alespoň jedno dítě, jiné studie naopak obecnou populaci bez rozlišení. První přístup pomáhá určit „teoretickou

26

efektivitu metody“, ale do určité míry nadhodnocuje míru selhání metody v „reálných“ podmínkách, tj. u populace, v níž je určitý podíl uživatelů stižen sníženou plodností (subfertilitou) nebo neplodností. Empirický výzkum spolehlivosti PPR (pro přehled viz např. Guida et al., 1997; Kambic 1999; Arbeitsgruppe NFP, 2002) z velké části trpí výše uvedenými metodologickými nedostatky (pro jejich kritickou analýzu viz Trussell & Grummer-Strawn, 1990; Trussell & GrummerStrawn, 1991; Lamprecht & Trussell, 1997). Až teprve novější studie (od počátku 90. let) poskytují spolehlivé informace o spolehlivosti metody při správném užívání (perfect use) (viz Tab. 4.). Výsledky výzkumu spolehlivosti PPR je vhodné srovnat s údaji o jiných metodách. Trussell & Kowal (2000) uvádějí pro první rok správného užívání hormonální antikoncepce hodnotu standardizovaného Pearl indexu 0,1 pro kombinované preparáty a 0,5 pro čistě gestagenní preparáty; uživatelský index je 5 pro orální antikoncepci obecně. Pro mužský kondom jsou to hodnoty 3 pro správné a 14 pro typické užívání. Tab. 4.: Přehled novějších studií spolehlivosti PPR Metoda PPR

Studie

TwoDay

Arévalo et al. (2004)

Billingsova

Počet cyklů/měsíců

Trussell & Grummer-Strawn (1990) Trussell & Grummer-Strawn (1991)

a a, b

c

Indian council (1996)

3928

3,5

13,7

7484

3,1

20,4

3,4

22,5

1,1

10,5

0,4

1,8

8209 29867

Symptotermální Frank-Herrmann et al. (2007)

Spolehlivost pro používání: Správné Typické

d

9005

a

Reanalýza studie WHO (1981b). b Údaje pro první rok používání.

c

Indian council of medical research task force on NFP. d Vstup do 13. měsíce studie.

e

Z údajů není jasné, zda byla zahrnuta těhotenství ze styku ve vědomě plodném období.

e

Index spolehlivosti pro ovulační metodu je podle těchto autorů 3, pro symptotermální metodu odhadují míru selhání na 2 a pro teplotní metodu na 1. Odhad uživatelského indexu (typické používání) pro všechny metody periodické zdrženlivosti bez rozlišení (tj. včetně metody kalendářní) je podle těchto autorů 20. Tím se ovšem stírají skutečné rozdíly v akceptovatelnosti různých metod PPR, protože délka vyžadované abstinence se metoda od metody liší. Tento údaj

27

je nadhodnocený, což dokazují novější výzkumy. Následují podrobnější údaje o jednotlivých metodách PPR: Pearl index při správném užívání kalendářní metody je 9 (Trussell & Kowal, 2000) a uživatelský index pro 12 měsíců je přibližně 15-18,5 (Kambic & Lamprecht, 1996). Nedávno publikovaný výzkum metody standardních dnů (Standard Days method) ukázal, že u žen, které mají cykly o délce v rozmezí 26-32 dní, je uživatelský index roven přibližně 12 a index spolehlivosti při správném užívání přibližně 5 (Arévalo, Jennings & Sinai, 2002). Spolehlivost Billingsovy metody (perfect use) se pohybuje mezi 1-3, uživatelský index je pak závislý na sledované populaci. Index spolehlivosti metody (údaje o perfect use chybí) je pro Creightonský model uváděn od 0,14 (Howard & Stanford, 1999) do 1,2 (Fehring, Lawrence, & Philpot, 1993), uživatelský index pak 17,1 (z toho 2,7 připadá na chyby uživatele a/nebo výuky, 12,8 na těhotenství v důsledku styku ve vědomě plodném období; Howard & Stanford, 1999). Metoda TwoDay (varianta hlenové metody) má, jak se zdá, srovnatelnou spolehlivost jako Billingsova metoda (Arévalo et al., 2004), i když v citované studii byly zařazeny i kojící ženy, které mohou mít sníženou plodnost. Spolehlivost německé varianty symptotermální metody při správném užívání se podle předběžných výsledků pohybovala od 0,63 (Frank-Herrmann et al., 1997) do 0,50 (Raith, Frank, & Freundl, 1999); nejnovější údaj je 0,43 (Frank-Herrmann et al., 2007). Uživatelský index se pohybuje kolem 2: Frank-Herrmann et al. (1991) uvádějí konkrétně 2,3, novější údaje (FrankHerrmann et al., 2007) jsou o něco nižší: 1,8. V evropské multicentrické studii, kde bylo zahrnuto více variant STM (a celkem 1046 párů z 10 zemí, včetně 64 párů z ČR), měl uživatelský index podle konečných výsledků hodnotu 2,6 (The European NFP study groups, 1999). Moderní metody PPR patří mezi efektivní způsoby kontroly početí. Spolehlivost symptotermální metody PPR je podle aktuálních informací (Frank-Herrmann et al., 2007) srovnatelná s orální antikoncepcí. Při hodnocení spolehlivosti PPR je nezbytné brát v úvahu, kterou konkrétní variantu PPR pár používá. Rozhodující význam přitom hraje motivace páru k předcházení početí a ochota vyhnout se pohlavnímu styku ve správně identifikovaném plodném období.

28

3. Psychologický výzkum kontroly početí Až donedávna se výzkum v oblasti kontroly početí zaměřoval hlavně na otázky efektivity a vedlejších zdravotních účinků. Psychologickým a sociálním faktorům (hodnotovým a etickým) nebyl většinou přikládán dostatečný význam. Teprve přibližně v posledních třech desetiletích se výzkum začíná zabývat tím, jak různé formy kontroly početí ovlivňují sexuální prožívání mužů a žen a působí na partnerskou a individuální spokojenost (Marshall & Rowe, 1970; Marshall, 1977; Thompson & David, 1977; Keller, 1979; WHO, 1987; Severy & Silver, 1993; Oddens, 1999; Severy, 1999; Severy & Spieler, 2000; Severy & Robinson, 2004 a další). V této kapitole nejprve nastíním obecný rámec výzkumu akceptability kontroly početí (3.1.), poté uvedu přehled nejdůležitějších studií preference charakteristik těchto metod (3.2.), jejich vlivu na koitální frekvenci a sexuální spokojenost (3.4.) a konečně psychologických implikací konkrétních metod (3.5.). Pozornost bude věnována také etickým a náboženským faktorům ovlivňujícím výběr kontroly početí (3.3.).

3.1. Preference a akceptabilita kontroly početí Každý způsob kontroly početí s sebou přináší určité psychologické implikace. Každá metoda má řadu předností i nedostatků, resp. charakteristik, které jsou pro potenciálního či reálného uživatele přitažlivé či naopak nežádoucí (Wood & Leeton, 1970). „Dokonalá“ metoda, která by byla bez výhrad přijatelná pro všechny a v každé situaci, neexistuje, a je vysoce pravděpodobné, že ani existovat nebude. Do procesu výběru vhodné metody vstupuje příliš mnoho faktorů: liší se nároky mužů a žen, vliv má také věk uživatelů, jejich zdravotní stav, osobnostní struktura, délka a kvalita partnerského vztahu, osobní preference, hodnoty i etické a náboženské otázky. Výzkumy naznačují, že se metody kontroly početí netěší příliš velké popularitě. Řada párů volí často spíše tu „nejméně špatnou alternativu“ (Severy & Silver, 1993), vystřídá i několik různých metod a hledá vždy něco nového. Preference se mohou měnit v závislosti na fázi partnerského soužití, rodinného cyklu a změnách zdravotního stavu. Výběr metody pro konkrétní situaci, v níž se pár nachází, pak záleží na tom, jaké její vlastnosti je pár ochoten tolerovat, nebo – formulováno pozitivně – akceptovat (Severy & Thapa, 1994, viz také

29

příklad v Tab. 5). Cleland, Hardy, & Taucher (1990) rozlišují tři typy akceptability metod kontroly početí: (1) Hypotetická akceptabilita, která zahrnuje verbální hodnocení, které potenciální uživatel dané metody vyjadřuje jako reakci na popis a prezentaci nové reálné, či imaginární metody. Často se jedná o hodnocení atraktivity vlastností metody, srovnání s jinými metodami a důvody, proč by uživatel danou metodu (ne)používal. (2) Iniciální akceptabilita, která představuje ochotu jedince vyzkoušet novou metodu, jeli dostatečně informován o všech důležitých aspektech jejího užívání. Narozdíl od hypotetické akceptability jde zde spíše o rozhodnutí a následné jednání, nikoliv postoje. (3) Experienciální akceptabilita se vztahuje k hodnocení a chování jedinců, kteří danou metodu používali nebo používají. V klinických studiích bývá vyjádřena jako setrvání u dané metody (angl. continuation), spokojenost s metodou – vnímání spolehlivosti, hodnocení jejích vlastností, vnímané důsledky používání (zdravotní, psychické a týkající se samotného partnerského vztahu) a konzistence a správnost používání. Tab. 5.: Srovnání charakteristik vybraných způsobů kontroly početí

Kondom Přeruš. soulož IUD PPR Sterilizace Orální antik.

Používá se při pohlavním styku ano ano ne ne ne ne

Vyžaduje podporu partnera ano ano ne ano ne ne

Ovlivňuje sexualitu ano ano ne může ne může

Zdravotní komplikace řídké žádné řídké žádné řídké časté

Zdroj: Hatcher et al. (2000), str. 26. a 235 (upraveno).

Jak upozorňují Severy a Robinson (2004), ve výzkumu akceptability nestačí přihlížet jen k individuálním preferencím, hodnotám a úmyslům, ale je třeba zahrnout i rozdíly mezi partnery, procesy společného rozhodování a jednání. V současné době přibývá studií, které získávají údaje od obou partnerů a při nichž slouží pár jako jednotka analýzy (angl. couple as a unit). Týká se to nejenom výzkumů procesu výběru metody antikoncepce a reprodukčního záměru (Card, 1978; Severy & Silver, 1993; Williams, 1994; Becker, 1996; Thomson & Hoem, 1998; Severy, 1999), ale také sexuálního chování (Julien et al., 1992).

30

Navíc je třeba zmínit další důležitý faktor, který ovlivňuje hodnocení spokojenosti s určitou metodou, a to je délka užívání dané metody. Bancroft a Santorius (1990) hovoří o „early use“ a „late use“ a diskutují tento problém v souvislosti s užíváním orální antikoncepce: Více než 25 % žen orální antikoncepci brzy opouští pro nežádoucí vedlejší účinky. Z toho plyne, že výzkum provedený u začínajících uživatelek („early use“) přinese odlišné (velmi pravděpodobně více negativní) výsledky než u žen, které antikoncepční pilulku používají delší dobu („late use“). Někdy se tento jev nazývá „survivor effect“ (efekt přeživšího). Mladé uživatelky v období dospívání také mohou reagovat na nový hormonální režim odlišně než ženy s ustaveným menstruačním cyklem. Vztahy mezi proměnnými uživatele a proměnnými metody kontroly početí jsou reciproční (viz Obr. 3.):

Výběr metody

A. Proměnné uživatele

Proměnné metody

B. Důsledky používání Obr. 3.: Paradigma výzkumu vlivu používání kontroly početí na uživatele Vysvětlení v textu.

Postoje, hodnoty a osobnostní charakteristiky uživatelů ovlivňují výběr konkrétní metody (A.) a naopak používání metody může zpětně postoje, hodnoty (ale například i chování) uživatelů modifikovat (B.). Experienciální akceptabilita je tak výsledkem interakce mezi těmito dvěma skupinami proměnných. Toto paradigma je třeba mít neustále na paměti při interpretaci psychologických výzkumů vztahujících se k této problematice.

31

3.2. Preferované charakteristiky kontroly početí Beckman, Harvey, & Murray (1992) dali v rámci telefonického interview téměř 1200 ženám k posouzení 18 charakteristik antikoncepční metody. (Tyto charakteristiky byly vybrány na základě údajů předchozích studií a pomocí metody focus group u studentek vysoké školy.) Ženy měly uvést, jak jsou tyto charakteristiky pro ně důležité. Statistická analýza ukázala na přítomnost pěti faktorů, které dohromady vysvětlily 60 % rozptylu hodnocení důležitosti. První a nejdůležitější faktor (vysvětlil 32 % rozptylu) zahrnoval položky, které se týkaly snadnosti používání a nepřítomnosti rušivého působení na sexuální prožitek. Autoři ho označili jako „pohodlnost“ (angl. convenience). Druhý faktor se týkal vedlejších zdravotních účinků, třetí faktor možnosti získat antikoncepční prostředek bez konzultace se zdravotnickým profesionálem. Položky čtvrtého faktoru byly zaměřeny na spolehlivost a nepřítomnost zdravotních následků u dětí narozených v budoucnosti. Pátý faktor se vztahoval k „dobré pověsti“ a známosti metody. K podobným výsledkům dospěli ve své studii provedené na reprezentativním souboru západoněmeckých žen i Döring et al. (1986). Ženy měly v rámci rozhovoru vyjmenovat důvody volby antikoncepční metody podle jejich vnímané důležitosti. Nejvíce žen (85 %) uvedlo „spolehlivost“ metody, dále „je bez vedlejších účinků na zdraví“ (64 %), „snadné používání“ (52 %), „akceptovatelnost také pro partnera“ (44 %), „bez nutnosti přípravy před pohlavním stykem“ (43 %), „přirozenost, resp. nezasahuje do tělesných pochodů“ (36 %), „přijatelnost z morálního nebo náboženského hlediska“ (5 %). Stejné pořadí důležitosti charakteristik ukázala i následná replikace tohoto výzkumu v roce 1989 (Freundl et al., 1991). Novější údaje (Grady, Klepinger, & Nelson-Wally, 1999) ukazují na některé rozdíly mezi muži a ženami. Téměř 90 % mužů a žen (ve věku 20-27 let) považovalo spolehlivost za „velmi důležitou“ charakteristiku při výběru kontroly početí. Pro ženy byla ochrana před infekcí na druhém místě (77 %), zatímco pro muže byla přibližně stejně důležitá jako spolehlivost a důležitější než zdravotní nezávadnost. Ženy hodnotily ochranu před infekcí a zdravotní nezávadnost shodně. Kladly také průkazně větší důraz na jednoduchost používání a skutečnost, že metoda nevyžaduje přípravu před pohlavním stykem, než muži. V důležitosti neovlivnění sexuálního potěšení se muži a ženy nelišili. Celkově vzato hledají lidé spolehlivou, jednoduchou a zdravotně nezávadnou metodu. Senior (1996) charakterizuje „ideální“ metodu kontroly početí jako spolehlivou, non-invazivní (bez používání pomůcek) a non-systemickou (bez chemických látek). Upozorňuje rovněž na

32

skutečnost, že důraz kladený na spolehlivost metody je (zvláště u žen) ovlivněn fází reprodukčního cyklu ženy a vnímanými důsledky dalšího těhotenství. Preference (a ochota tolerovat určité aspekty určité metody) se může měnit s věkem, fází partnerského vtahu, záměrem plánování rodičovství a zdravotním stavem. Etická přijatelnost může – v souvislosti s náboženským přesvědčením – při výběru metody hrát také významnou úlohu a bývá jedním z důvodů volby přirozeného plánování rodičovství nebo bariérových metod oproti orální antikoncepci nebo nitroděložnímu tělísku (více viz následující kapitola).

3.3. Etické a náboženské aspekty volby kontroly početí Prostředky k realizaci plánovaného rodičovství se liší mechanismy působení na biologické procesy plodnosti (a v některých případech i na průběh těhotenství). Rozdílný mechanismus účinku je spojen s jejich rozdílným etickým hodnocením, v závislosti na přijatém etickém systému. Například až do roku 1930 všechny křesťanské církve, včetně církví vzešlých z reformace, považovaly použití antikoncepce (i v rámci manželského svazku) za morálně nepřijatelné (Noonan, 1986). Dnes tento tradiční křesťanský postoj explicitně zastává pouze církev katolická (viz Katechismus katolické církve, 2001). Velký dopad ve 20. století měla v této souvislosti encyklika Humanae vitae papeže Pavla VI. z roku 1968. Papež v ní znovu potvrdil význam přirozené kontroly početí při odpovědném rodičovství i tradiční negativní postoj k antikoncepci. Právě tento dokument byl dalším impulsem k výzkumu a rozvoji přirozené kontroly početí a zakládání organizací na její výuku a podporu. Na jedné straně etického spektra jsou metody, které do biologických procesů plodnosti nezasahují a naopak je k vyhnutí se početí využívají (patří sem metoda laktační amenorhey a „ekologické kojení“ a sledování příznaků plodných a neplodných období menstruačního cyklu) (viz též Obr. 1. v kap. 2.1.). Partneři se v tomto případě pouze rozhodují, zda budou či nebudou mít pohlavní styk, nemění však jeho průběh ani nebrání realizaci jeho fyziologických následků. Tyto metody jsou přijatelné pro většinu náboženských směrů a kultur. Druhou kategorii tvoří metody založené na zásahu do procesů plodnosti muže a ženy. Tyto metody však nemají negativní efekt na již existující embryo. Výhrady proti těmto postupům často vyplývají z jejich možných vedlejších zdravotních dopadů na uživatele (například sterilizace), z negativního vlivu na průběh a spontaneitu styku (například bariérové metody) a podobně. Někteří lidé je odmítají z důvodů náboženských. Tyto formy kontroly početí jsou

33

například podle učení katolické církve neslučitelné s křesťanským pojetím sexuality a odpovědného rodičovství (viz Katechismus katolické církve, 2001; podrobněji Lawler, Boyle, & May, 1998). Takzvané bariérové metody odmítá (až na několik přesně vymezených situací) například i židovský etický kodex (Haimov-Kochman & Hochner-Celinkier, 2007). A konečně třetí skupinou jsou metody antikoncepce s inherentním či potenciálním postfertilizačním či abortivním účinkem. Pojem postfertilizační efekt zde znamená zásah do průběhu vývoje embrya v jeho nejranějším vývoji, před tím, než je těhotenství klinicky rozpoznatelné, tedy před dokončením implantace (zahnízdění) embrya. Abortivní účinek pak mají ty preparáty a postupy, které zasahují do vývoje již zahnízděného embrya, tedy vedou k ukončení těhotenství v klinickém slova smyslu. V obou případech zde vstupuje do hry otázka etického statusu raného lidského embrya (pro podrobnější diskusi viz např. Lee, 1997). Potenciální abortivní a postfertilizační účinek antikoncepce je pro řadu lidí – i těch, kteří se nehlásí k žádnému náboženství – závažná otázka (Dye et al., 2005; de Irala et al., 2007) a může ovlivňovat výběr a nebo další používání takových metod. Poskytnutí spolehlivých údajů o těchto možných účincích je nezbytným předpokladem informovaného souhlasu uživatelů (Larimore & Stanford, 2000). Níže je pro úplnost uveden stručný přehled současných poznatků o mechanismech působení hormonální orální a postkoitální antikoncepce a nitroděložního tělíska.

A. Hormonální (orální) antikoncepce. Primárním mechanismem účinku orální antikoncepce je potlačení ovulace (pro přehled viz Larimore & Stanford, 2000). Mezi sekundárními prefertilizačními mechanismy se uvádí změny hlenu děložního čípku, které zamezují průniku spermií, a změny v děložní výstelce a vejcovodu, které narušují normální transport spermií. Postfertilizační působení hormonální antikoncepce může zahrnovat: (1.) zpomalení transportu raného embrya vejcovodem – to může vést ke zvýšenému riziku selhání procesu implantace, protože děložní výstelka vykazuje poměrně krátké „implantační okno“ (Beier-Hellwig et al., 2001). Mimo toto období výrazně roste riziko neúspěšného zahnízdění a zániku embrya (Wilcox, Baird, & Weinberg, 1999); (2.) změny v děložní výstelce, které brání úspěšné implantaci embrya; (3.) změny v děložní výstelce, které sice nebrání zahnízdění embrya, ale nejsou slučitelné s jeho dalším vývojem (pokračováním těhotenství). Ve své přehledové práci o možných mechanismech účinku hormonální antikoncepce Larimore a Stanford (2000) docházejí k závěru: „Existují dobré důkazy na podporu hypotézy, že

34

efektivita orální antikoncepce je do jisté míry závislá na postfertilizačních účincích. Pro kvantifikaci relativního podílu postfertilizačních účinků však není dostatek údajů“ (str. 126). Jinými slovy: je velmi pravděpodobné, že orální antikoncepce může mít postfertilizační efekt, ale je obtížné kvůli nedostatku kvalitních dat podíl tohoto účinku na celkové efektivitě číselně vyjádřit (pro podrobnou diskusi viz Alcorn, 2004). B. Postkoitální antikoncepce. Na použití postkoitální antikoncepce se vztahují některé výše uvedené závěry o hormonální antikoncepci. Prokazatelně postfertilizační efekt má například mifepristone (RU 486) (Danielsson, Marions, & Bygdeman, 2003). Velikost tohoto účinku závisí na dávkování a načasování jeho podání; u levonorgestrelu je oproti tomu nepravděpodobný (pro přehled biochemických důkazů viz Gemzell-Danielsson & Marions, 2004; viz ale Mikolajczyk & Stanford, v tisku, kteří se domnívají, že účinnost levonorgestrelu nelze vysvětlit pouze blokádou ovulace). C. Nitroděložní tělísko (IUD). Přítomnost cizího tělíska v děložní dutině vede u člověka a všech doposud zkoumaných živočišných druhů k potlačení plodnosti. Mechanismy působení nitroděložního tělíska (IUD) se liší v závislosti na sledovaném druhu organismu, chemickém složení tělíska a jeho umístění. Jelikož nitroděložní tělísko u člověka nevede k potlačení ovulace, lze uvažovat o jeho jak prefertilizačním, tak postfertilizačním působení (pro přehled viz Ortiz, Croxatto, & Bardin, 1996; Stanford & Mikolajczyk, 2002). Možné prefertilizační účinky IUD jsou: (1.) inhibice pohybu spermií na úrovni děložního čípku, děložní výstelky (endometria) nebo vejcovodu; (2.) zpomalení nebo zrychlení transportu vajíčka vejcovodem; (3.) poškození nebo zničení vajíčka před oplodněním. K potenciálním postfertilizačním účinkům patří: (1.) zpomalení nebo zrychlení transportu embrya vejcovodem; (2.) poškození nebo zničení embrya před tím, než dosáhne dělohy; (3.) zabránění implantaci (zahnízdění). Empirické důkazy svědčí o tom, že „ačkoli k většině zabránění těhotenství dochází před oplodněním, postfertilizační účinky značnou měrou a podstatně přispívají k efektivitě všech typů nitroděložních tělísek“ (Stanford & Mikolajczyk, 2002, str. 1705). Jmenovaní autoři vypracovali matematický model pro odhad relativního podílu postfertilizačních účinků na efektivitě IUD. Podle nich je nitroděložní tělísko zodpovědné za 0,2-1,0 ztrátu embrya na ženu za rok užívání. Oblast výzkumu postfertilizačního a abortivního působení některých antikoncepčních přípravků je zatím plná protichůdných závěrů (viz např. Alcorn, 2004; Sivin, 1989), takže na definitivní závěry si musíme ještě počkat.

35

3.4. Obecný vliv kontroly početí na koitální frekvenci Vliv kontroly početí na různé aspekty sexuality patří k nejvýznamnějším prediktorům celkové spokojenosti s danou metodou. Existují však i údaje o obecném vlivu rozšíření spolehlivých druhů antikoncepce na průměrnou koitální frekvenci. Westoff (1974) publikoval výsledky výzkumu, ve kterém se ukázalo, že ve Spojených státech mezi roky 1965 a 1970 (v době „sexuální revoluce“, kdy se dostalo velkého rozšíření orální antikoncepci a jiným metodám kontroly početí) vzrostla průměrná udávaná četnost pohlavních styků u vdaných žen mladších 45 let přibližně o 20 procent. Efektivita použité metody měla na frekvenci pozitivní vliv: nejvyšší frekvenci uváděly ženy, které používaly orální antikoncepci a nitroděložní tělísko nebo ty, jejichž manžel podstoupil vasektomii. Nejnižší frekvence byla u kalendářní metody. Pokud jako třídicí kritérium byla použita interference s průběhem pohlavního styku, pak byla četnost styků nejvyšší u metod, které při styku nepřekážejí (pilulka, nitroděložní tělísko, sterilizace), následovaly bariérové metody (kondom, cervikální klobouček) a dále kalendářní metoda společně s přerušovanou souloží. Metody, které používá žena (pilulka) byly spojeny s vyšší frekvencí než metody používané mužem (kondom) nebo párem (kalendářní metoda). Novější údaje ukázaly mezi roky 1970 a 1975 další nárůst průměrné koitální frekvence o 5 %, který však byl pravděpodobně dán větším podílem žen používajících efektivní způsoby antikoncepce (Trussell & Westoff, 1980). Délka manželství a věk partnerů však měly na koitální frekvenci negativní vliv. Během tohoto pětiletého období byl pokles nejmenší u párů, které přešly na účinnější formu antikoncepce (s výjimkou vasektomie u mužů), a nejvýraznější u párů, které změnily metodu na méně účinnou. Střední pokles byl zaznamenán u párů, které metodu nezměnily. Vliv socioekonomických, demografických a postojových proměnných (např. postoje k ženské roli) byl velmi malý. Tyto výsledky však nelze vztáhnout k moderním metodám PPR, protože ty v té době nebyly rozšířené.

36

3.5. Specifický psychologický výzkum antikoncepce V následující podkapitole budou představeny některé výsledky výzkumu používání antikoncepce (konkrétně hormonální antikoncepce, kondomu a sterilizace u mužů a žen) s psychologickými důsledky.

A. Hormonální (orální) antikoncepce patří mezi vysoce spolehlivé metody, ale přináší s sebou řadu zdravotních rizik (krátkodobého i dlouhodobého charakteru). Ačkoliv některou z jejích forem vyzkouší v průběhu života velká část žen (v České republice asi 60 % žen při styku se stálým partnerem, Weiss & Zvěřina, 2001), přibližně třetina žen během prvního roku užívání tuto formu antikoncepce opouští, často kvůli nepříjemným vedlejším účinkům (Rosenberg & Waugh, 1998). Asi 70 % aktuálních uživatelek má občasné nebo časté obavy z vlivu antikoncepční pilulky na zdraví (Oddens, 1999). Mezi důvody, proč ženy přestávají pilulku užívat, patří mimo jiné negativní změny nálady. Nicméně nejčastějším efektem orální antikoncepce na náladu je snížení variability afektivních změn v průběhu cyklu a méně negativní prožívání během menstruace ve srovnání se ženami, které tuto antikoncepci neužívají (pro přehled viz Oinonen & Mazmanian, 2002). Určitá část žen však prožívá zhoršení nálady a depresivní příznaky. Mezi predisponujícími faktory jsou deprese v anamnéze, výrazné premenstruační obtíže a výskyt depresí v tomto období, poporodní deprese, dysmenorhea nebo vysoká úroveň stresu před začátkem užívání pilulky (Oinonen & Mazmanian, 2002). Používání orální antikoncepce vede u některých žen ke snížení sexuální touhy (Graham et al., 1995; Oddens, 1999) a tento efekt je silným prediktorem opuštění této metody (Sanders et al., 2001). Zdá se, že efekt orální antikoncepce na sexualitu je podobný jako u změn nálady. U většiny žen nemá pilulka výraznější vliv na sexuální život, některé ženy zažívají zlepšení sexuality (například díky snížení strachu z těhotenství), určitá část naopak zřetelné zhoršení (pro přehled viz Bancroft & Santorius, 1990; viz též Oddens, 1999). Navzdory skutečnosti, že používání orální antikoncepce je pro ženy velmi snadné (Oddens, 1999), míra kompliance není příliš vysoká: přibližně 30 % žen uvádí, že si zapomnělo vzít jednu nebo více pilulek za měsíc (Rosenberg et al., 1995). Je-li kontrolována pravidelnost užívání elektronicky, je tento podíl ještě vyšší (Potter et al., 1996).

37

Poměrně novým tématem výzkumu je postoj žen k úplnému potlačení menstruace (v případě hormonální antikoncepce se, technicky řečeno, jedná o krvácení ze spádu, nikoli o menstruaci), což dnes některé hormonální preparáty umožňují. Přibližně 60 % žen v našem kulturním okruhu by podle nových údajů s potlačením menstruace souhlasilo, kdyby tento postup neměl žádné zdravotní následky (Andrist et al., 2004). Pro některé ženy je však menstruace důležitou známkou zdraví a skutečnosti, že nejsou těhotné, a její úplnou absenci nepovažují za „normální“. Výsledky výzkumu osobnostních, postojových a behaviorálních prediktorů používání hormonální antikoncepce naznačují, že ženy, které volí jako metodu antikoncepce pilulku, mají liberálnější a méně restriktivní postoj k sexualitě a jsou pravděpodobně sexuálně aktivnější než ženy, které preferují jinou metodu (Bancroft et al., 1991; pro přehled dalších výzkumů viz Bancroft & Santorius, 1990).

B. Kondom: Výzkumu faktorů, které ovlivňují výběr a konzistentní používání kondomu, je věnována velká pozornost, protože kondom zároveň poskytuje relativní ochranu před pohlavně přenosnými chorobami. Například vnímaná míra interference se sexuálním prožitkem se ukázala být jedním z vysoce průkazných prediktorů používání kondomu u žen (např. Chan & Fishbein, 1993; White, Terry, & Hogg, 1994). Kondom měl ve výzkumu přibližně 1500 západoněmeckých žen (Oddens, 1999) negativní vliv na všechny sledované parametry sexuality (18 % žen uvádělo snížení počtu pohlavních styků, 27 % snížení spontaneity, 21 % snížení potěšení). Nejvíce žen ze všech sledovaných metod si stěžovalo na ztrátu libida (11 %). Používání kondomu může mít i některé vztahové konotace. Jeho nepoužití může být vnímáno jako výraz důvěry (Maticka-Tyndale, 1992; Galligan & Terry, 1993) a naopak jeho vyžadování od primárního partnera může být chápáno jako obvinění z nevěry nebo její přiznání (Galligan & Terry, 1993). Ney (1986) na základě přehledu literatury o vaginální absorpci látek obsažených ve spermatu přišel s hypotézou, že hormony obsažené v seminální plazmě (testosteron, estrogeny, luteinizační hormon, prolaktin a různé druhy prostaglandinů) mohou mít vliv na náladu ženy. Zatím jediná studie, která tuto hypotézu testovala (Gallup, Burch, & Platek, 2002), dospěla k závěru, že ženy, které mají pohlavní styk bez kondomu, jsou méně depresivní, a navíc četnost depresivních symptomů a suicidálních pokusů u žen používajících kondom je přímo úměrná

38

konzistenci používání kondomu. To by ukazovalo na možnost, že látky v seminální plazmě mají antidepresivní účinek. Autoři tohoto výzkumu při interpretaci jejích závěrů vyzývají k opatrnosti. Tato studie totiž měla pouze korelační povahu a bude nutné její výsledky ověřit. Její závěry by se pak případně mohly vztahovat i na ženy, jejichž partneři používají přerušovaný styk.

C. Sterilizace u mužů a žen: Meyer (2000) ve své přehledové studii psychologických aspektů chirurgické sterilizace u žen píše: „Psychologické vyrovnávání se s podvázáním vejcovodů vyžaduje normální proces truchlení, v němž se žena smiřuje se ztrátou své plodnosti. U většiny žen se v této souvislosti během prvního roku po operaci rozvinou příznaky a fantazie týkající se těhotenství a touhy po dítěti. To jsou normální reakce a je třeba je odlišit od povrchnějších reakcí psychicky nevyrovnaných žen, které obvykle přetrvávají několik let“ (str. 116). Podle údajů z USA si asi čtvrtina mužů a žen po sterilizaci přeje další dítě, ale jen 10 % chirurgickou obnovu plodnosti (Miller, Shain, & Pasta, 1991). V praxi tento reparativní zákrok podstoupí jen nepatrný podíl mužů a žen (Meyer, 2000). Meyer (2000) dále uvádí, že přibližně polovina žen se po sterilizaci cítí psychicky lépe, přibližně 15 % hůře. Upozorňuje zvláště na negativní reakce u jedinců s psychiatrickou diagnózou v anamnéze. Přibližně 10-80 % žen zmiňuje zlepšení a 5-35 % zhoršení v sexuální oblasti. Často dochází ke zvýšení četnosti pohlavních styků, zvláště u párů, které předtím používaly bariérové metody antikoncepce (údaje pro vasektomii uvádí například Maschhoff, Fanshier, & Hansen, 1976). Co se týče partnerského vztahu, asi 60-70 % žen nezaznamenává žádné změny, 15-40 % uvádí celkové zlepšení a 8-20 % celkové zhoršení. Maschhoff, Fanshier, & Hansen (1976) v případě mužské sterilizace zjistili v období 3 měsíců po operaci u 50 manželských párů zvýšení sexuální aktivity a celkové zlepšení vztahu a vnímané kvality komunikace, zvláště u žen. Tato studie je však příliš malá, aby z ní bylo možno vyvozovat obecné závěry, a také neuvádí dlouhodobé efekty mužské sterilizace na manželskou spokojenost a stabilitu. Specifický psychologický výzkum antikoncepce je (alespoň co se nehormonálních metod týče) teprve v počátcích. Zdá se však, že by mohl přinést mnohé důležité informace o vnímání důležitosti vlastní plodnosti a vlivu konkrétních metod na sexuální a manželskou spokojenost.

39

4. Výběr a používání přirozeného plánování rodičovství Psychologických studií různých aspektů používání PPR bylo publikováno v posledních přibližně 30 letech hned několik (pro přehled viz Fehring, 1995; Mikolajczyk, 2000; Shivanandan, 2002; Skočovský, 2005). Často mají bohužel spíše popisný charakter a obecně (s určitými výjimkami) nízkou metodologickou úroveň. Největší slabinou psychologického zkoumání PPR je však jeho nedostatečné teoretické zakotvení. Sharma (1992) současnou situaci komentuje: „Neexistují žádné modely pro výzkum přijetí, pokračování a efektivního používání přirozeného plánování rodičovství (PPR)“ (str. 115). Z velké části proto chybí odpověď na zásadní otázky: Jaké jsou determinanty spokojenosti s PPR a jeho úspěšného používání? Za jakých okolností má PPR pozitivní a za jakých negativní vliv na manželský vztah? Jakými mechanismy PPR na manželský vztah působí? Bez patřičného teoretického modelu zůstává psychologický výzkum PPR vulnerabilní vůči jednostranným interpretacím. Pro úspěšné používání PPR je nezbytná spolupráce obou partnerů, dobrá úroveň komunikace a společné sdílení odpovědnosti za plánování rodičovství. PPR je metodou, která spočívá v přijetí určitého druhu sexuální a intimní interakce mezi partnery, má tedy v zásadě vztahový, dynamický charakter. Proto je v této práci východiskem pro vytvoření modelu používání PPR úprava a integrace současných teoretických modelů manželství. Nejprve uvedu jejich stručnou charakteristiku.

4.1. Teoretické modely manželství Teoretických modelů manželství existuje již velké množství (pro přehled viz např. Karney & Bradbury, 1995). V této práci se chci (hlavně kvůli jejich možné aplikaci na oblast PPR) podrobněji věnovat pouze teorii sociální směny, behaviorální teorii, integrativnímu modelu Karneyho a Bradburyho (1995) a teoriím závazku (angl. commitment).

4.1.1. Teorie sociální směny Teorie sociální směny patří mezi nejčastěji citované teoretické přístupy v kontextu výzkumu manželství a jiných forem blízkých vztahů. Za posledních přibližně čtyřicet pět let od svého vzniku prodělala značný vývoj a na bází tohoto přístupu vznikla řada více či méně propracovaných koncepcí (pro přehled viz Karney & Bradbury, 1995; Sprecher, 1998). Většina 40

z nich sdílí několik základních tezí: (1) sociální chování probíhá jako série směn, (2) jedinci usilují o maximalizaci svých odměn (rewards) a minimalizaci svých výdajů (costs) a (3) pokud jedinci obdrží odměnu od druhého, cítí se zavázáni, aby odpověděli shodně (reciprocity). Odměny minus výdaje dávají výsledek. Pokud je výsledek kladný, označuje se jako zisk (benefit). Jednotlivé konkrétní přístupy pak přidávají další pojmy (následující charakteristiky uvádím podle přehledů Karney & Bradbury, 1995; Sprecher, 1998). Tribaut a Kelley v roce 1959 publikovali tzv. „outcome-independence theory“ (teorii nezávislosti na výsledku), ve kterém k termínům odměna, zisk přiřazují ještě srovnávací úroveň (comparison level) a srovnávací úroveň pro alternativy. Srovnávací úroveň označuje očekávání, která má jedinec od vztahu a která slouží jako standard k hodnocení vztahu. Vycházejí z minulých osobních zkušeností jedince nebo ze znalosti zkušeností jiných. Srovnávací úroveň pro alternativy analogicky odkazuje na představy o výsledcích (ziscích), které by jedinec obdržel od alternativ, které se mu nabízejí (jiný vztah, život bez závazného vztahu). Pokud jsou zisky ze současného vztahu vyšší, než z nejlepší dostupné alternativy (alternativ), jedinec se bude cítit závislý na vztahu a posílí to jeho závazek vůči tomuto vztahu. O aktuálních teoriích závazku podrobněji pojednává kap. 4.1.4.

4.1.2. Behaviorální teorie Behaviorální teorie se (na rozdíl od teorie sociální směny) zaměřuje zvláště na kognitivní aspekty vztahu – atribuci chování z pohledu partnerů. Atribucí v rámci vztahu rozumíme posouzení příčin chování a partnerovy odpovědnosti za ně v dimenzích místa kontroly, stability versus nestability, specifického versus globálního vlivu na vztah, záměrnosti, dobrovolnosti, aktuálního stavu či trvalejší osobnostní charakteristiky apod. Hromadění určitých druhů zkušeností z interakce mezi partnery ovlivňuje jejich celkové hodnocení kvality vztahu. Bradbury a Fincham (1990) předložili model vztahů mezi chováním, atribucemi a manželskou spokojeností (viz Obr. 4). Pro zjednodušení uvádějí pouze model pro jednoho z partnerů, ve výsledném modelu by však mělo být zahrnuto chování obou partnerů kvůli lepšímu postižení kontextu jejich interakce. Protože se proces atribuce netýká každého partnerova chování, je třeba mezi chování a atribuci vložit proces primárního zpracování, tj. posouzení, zda toto chování vůbec atribuci podléhá. Jelikož aktuální atribuce (která nebyla sdělena partnerovi) pravděpodobně nemá přímý vliv na dlouhodobou spokojenost ve vztahu, je vložen přechodný stav krátkodobé spokojenosti.

41

Partnerovo chování

Primární zpracování

A Vlastní chování

F

B

C

D

Privátní atribuce

Krátkodobá spokojenost

Dlouhodobá spokojenost

E

H

G

Obr. 4.: Model vztahu mezi chováním, atribucemi a manželskou spokojeností Zdroj: Bradbury & Fincham (1990), str. 24. Vysvětlivky v textu.

Například procesy atribuce z pohledu manžela probíhají následovně: manželčino chování prochází nejdříve primárním zpracováním, ve kterém je analyzován jeho význam (B). Podobně může manžel hodnotit i své vlastní chování (C), které vyvolalo hodnocené chování (A). Pokud manžel posoudí chování své partnerky jako mající nízkou negativitu, neočekávanost a selfrelevanci, zareaguje na něj bez dalšího zpracování (H). Pokud však posoudí manželčino chování v těchto dimenzích vysoko, pak u něj proběhne proces atribuce (D) a podle jeho výsledku se zachová (G). Výsledek primárního zpracování a atribuce je ovlivněn manželskou spokojeností a sám ji ovlivňuje (E, F). Například bylo zjištěno, že v nespokojených manželstvích manželé častěji vnímají i vstřícné partnerovo chování jako neupřímné a náhodné opomenutí jako úmyslné

atp. (Fincham & Bradbury, 1990). Aplikaci této teorie na oblast používání PPR uvádí kap. 4.4.4. Zatímco teorie směny se zaměřuje spíše na strukturální aspekty manželství, předností této teorie je skutečnost, že umožňuje vysvětlit dynamiku a vývoj vztahu, tedy jak a proč ke změnám dochází.

4.1.3. Integrativní model podle Karney & Bradbury (1995)

Na základě výsledků metaanalýzy longitudinálních studií kvality a stability manželství vytvořili Karney a Bradbury (1995) integrativní model manželství, který nazvali model vulnerabilita-stres-adaptace (angl. vulnerability-stress-adaptation model). Funkční a dostatečně

komplexní model, který bude zároveň schopen vysvětlit vývojové tendence dlouhodobých vztahů v manželství, by podle nich měl obsahovat následující složky (viz Obr. 5):

42

trvalé vulnerability

B

adaptační procesy

E

C

F

manželská kvalita

G stresující události

H

manželská stabilita

A

D Obr. 5.: Integrativní model vulnerabilita-stres-adaptace Zdroj: Karney & Bradbury (1995), str. 23. Vysvětlivky v textu.

1. Trvalé vulnerability (enduring vulnerabilities), což jsou „stabilní demografické, historické, osobnostní a zkušenostní faktory, které jedinci přinášejí do vztahu“ (str. 22). Patří mezi ně například rozvod rodičů, impulzivní či depresivní typ osobnosti apod. 2. Stresující události (stressful events), „vývojové přechody, situace, události a chronické či akutní okolnosti, se kterými se páry setkávají“ (viz tamtéž). Jako příklad lze uvést náhlé onemocnění jednoho z partnerů, narození dítěte, odchod dětí z domova, ztráta zaměstnání apod. 3. Adaptační procesy (adaptive processes), tedy „způsoby, jak jedinci či páry zacházejí s rozdíly v mínění a individuálními nebo manželskými potížemi a přechody“ (viz tamtéž). Jsou to copingové strategie, způsoby řešení konfliktů apod. Kvalita manželství je ovlivněna opakovanou zkušeností s behaviorálními výměnami ve vztahu a reakcemi na ně (F). Vnímaná kvalita vztahu však také ovlivňuje způsob, jakým se partneři vyrovnávají se stresujícími událostmi a vývojovými přechody (tj. copingové strategie) (G). Je však třeba vzít do úvahy, že ne všechny páry se musejí potýkat se stejnými stresujícími událostmi a situacemi (A) a také to, že způsob jejich zvládání a interpretace může jejich dopad zhoršit nebo naopak zmírnit (E). Stabilní osobnostní charakteristiky, socioekonomický status, osobní historie a mnohé jiné relativně stabilní proměnné mohou přispívat ke stresujícím událostem, s nimiž se pár musí vyrovnávat (C) (značka D pak znamená vliv nahodilých událostí), a mají nesporný vliv i na adaptační procesy (B). Špatná adaptace na zátěžové situace a trvale snížená kvalita manželství má negativní vliv na stabilitu manželství (H).

43

Mezi silné stránky této koncepce patří skutečnost, že zahrnuje jak faktory na makroúrovni (např. socioekonomický status v rámci trvalých vulnerabilit), tak procesy na mikroúrovni (behaviorální výměny v rámci adaptačních mechanismů). Navíc zahrnuje specifické mechanismy adaptace na stresové události a oceňuje také vliv kognitivních faktorů – interpretace dané situace a atribučních procesů. A protože počítá s interakcí mezi vulnerabilitou a stresujícími událostmi v jejich vlivu na adaptační procesy, dokáže vysvětlit variabilitu ve vnímané kvalitě manželství jak pro pár, tak pro jednotlivce. Jako příklad můžeme uvést situaci, kdy oba partneři mají řadu vulnerabilit. Jejich manželství ale může být velmi uspokojivé a stabilní, protože se nemuseli díky příznivým okolnostem vyrovnávat s událostmi, které by hůře zvládali. Naopak páry, jejich členové mají málo „zranitelných“ oblastí, mohou být velmi nespokojené, protože se ocitly pod trvalým tlakem náročných situací. Omezením předkládaného modelu je nedostatečné rozlišení charakteru stresujících událostí. Autoři tohoto modelu připouštějí, že akutní a chronický stres může na manželství působit rozdílnými mechanismy. Zatímco akutní stres podle nich pravděpodobně aktivuje přímo adaptační schopnosti páru, chronický stres může působit na manželství pouze za přítomnosti trvalých vulnerabilit. Tato koncepce také nebere v úvahu rozdíly ve vulnerabilitě, vnímané intenzitě stresu a kvalitě manželství mezi partnery. Navíc tento model zdůrazňuje pouze rizikové faktory (trvalé vulnerability) a přehlíží faktory protektivní. A vedle adaptačních mechanismů opomíjí procesy aktivního budování vztahu (relationship maintenance behavior). Kvalitu vztahu neovlivňuje pouze to, zda partneři dokáží úspěšně řešit názorové neshody a překonávat vzniklé překážky, ale také, jak kvalitně o vzájemný vztah „pečují“, co do něho vkládají. Výrazným nedostatkem je předpoklad o přímém vztahu mezi kvalitou manželství a jeho stabilitou. Je nepochybně pravda, že méně spokojená manželství jsou náchylnější k rozpadu. Ale někteří lidé setrvávají i ve velmi nespokojeném manželství a jiní naopak opouštějí i relativně kvalitní vztah kvůli atraktivní alternativě. V modelu tak chybí kognitivní závazek, který je mediátorem stability manželství.

4.1.4. Teorie závazku Sternberg (1986) se domnívá, že různé typy vztahů můžeme odlišit podle poměrného zastoupení tří hlavních komponentů: intimity (pocitu blízkosti a náležení), vášně (touhy po jednotě s druhým, erotické přitažlivosti) a kognitivního závazku (či rozhodnutí). Komponent

44

závazku má podle něj dvě složky: krátkodobé rozhodnutí milovat druhého a dlouhodobé rozhodnutí tuto lásku udržovat. Sternberg (1986) píše, že „je důležité neopomíjet složku závazku/rozhodnutí v lásce jenom proto, že nemá „žár“ nebo „náboj“ složek lásky intimity a vášně. Milující vztahy mají téměř nevyhnutelně své vzestupy a pády a v takových vztazích mohou být období, kdy je komponent rozhodnutí/závazku to jediné nebo téměř jediné, co vztah udržuje v chodu. Tento komponent může být nezbytný pro překonání těžkých období a pro návrat k lepším. Jeho ignorováním nebo jeho oddělováním od lásky může člověk ztratit právě ten komponent milujících vztahů, který ho uschopňuje, aby prošel těžkými i snadnými obdobími“ (str. 123).

I. Přehled modelů závazku V současné době existují nejméně tři teoretické koncepce závazku ve vztazích, které však sdílejí řadu podobných rysů. Patří mezi ně přesvědčení, že vztahy přetrvávají nejen díky svým přitažlivým kvalitám, ale i díky vazbám, které partnery drží pohromadě, a bariérám, které brání vztah opustit (následující přehled vychází z práce Rusbult et al., 2006). Prvním teoretickým přístupem je Levingerův model koheze (cohesiveness model). Stabilita manželství záleží na zhodnocení a vzájemném vztahu mezi: (1.) přitažlivými aspekty vztahu (present attractions), které autor rozděluje na materiální (například finanční příjem a vlastnictví domu), symbolické (vzdělání a sociální status) a citové (naplňování potřeb emoční jistoty, bezpečí, sexuální uspokojení), (2.) bariérami zamezujícími opuštění vztahu, které jsou rovněž materiální (ztráta majetku), symbolické (například náboženské a sociální závazky) a citové (závislé děti v rodině), a (3.) přítomností atraktivních alternativ, které se nacházejí vně vztahu. Pokud vztah pro jedince ztratí přitažlivost, nejsou přítomny obtížně překonatelné bariéry a nabízené alternativy jsou dostatečně atraktivní, pak vztah opouští. Druhým modelem je Rusbultové investiční model (investment model) (Rusbult, 1983; Rusbult, Martz, & Agnew, 1998), který operuje s pojmem závislost (dependence) na vztahu, tj. do jaké míry jedinec konkrétní vztah „potřebuje“. Tato závislost (resp. odkázanost) je ovlivněna: (1.) úrovní spokojenosti se vztahem, (2.) kvalitou alternativ a (3.) velikostí investice (tj. množstvím a důležitostí zdrojů, které jsou na vztah vázané). „Závazek je psychologický stav [věrnosti vůči zdroji této závislosti], který přímo ovlivňuje každodenní chování ve vztahu, včetně

45

rozhodnutí vytrvat – závazek tedy (…) zprostředkovává působení tří zdrojů závislosti (Rusbult et al., 2006, str. 618-619) (viz Obr. 6).

Úroveň spokojenosti Kvalita alternativ

Úroveň závazku

Setrvání ve vztahu

Velikost investice

Obr. 6.: Investiční model závazku

Třetí koncepcí je Johnsonův tripartitní model. Ode dvou předešlých se liší tím, že závazek nepovažuje za unidimenzionální konstrukt, ale rozlišuje tři kategorie závazku: osobní závazek (touha setrvat ve vztahu), morální závazek (pocit morální povinnosti zůstat ve vztahu) a strukturní závazek (pocit, že jedinec musí ve vztahu zůstat kvůli překážkám, které jeho opuštění brání). Osobní závazek má tři složky: přitahování k partnerovi, přitahování ke vztahu a vztahová identita (začlenění vztahu do sebepojetí). Morální závazek rovněž obsahuje tři komponenty: morální povinnost se nerozvést, smysl pro osobní povinnost vůči partnerovi a potřeba zachovat si konzistenci ve vlastním přesvědčení, víře a hodnotách. Strukturní závazek má čtyři složky: potenciální alternativy ke vztahu, sociální tlak k setrvání ve vztahu, obtíže spojené s ukončením vztahu (například rozvodové řízení apod.) a nevratné investice (např. potřeba se vyhnout pocitu, že čas a úsilí vložené do vztahu byly „ztracené“). Je důležité dodat, že Johnson se domnívá, že jednotlivé druhy závazku jsou jinak prožívané. Zatímco rozhodnutí na základě osobního závazku jsou vnímána jako svobodně zvolená, morální a strukturální závazek může být vnímán spíše jako omezující. (Nicméně internalizovaný morální závazek, osobní přesvědčení o morální hodnotě nerozlučitelnosti manželství, může být podle mého názoru prožíváno rovněž svobodně.) Jak bylo uvedeno výše, všechny tyto přístupy mají společné přesvědčení, že závazek je ovlivněn spokojeností, kvalitou alternativ a velikostí investice (resp. přítomnost bariér proti

46

opuštění vztahu), viz Obr. 6. (Stále se diskutuje o tom, zda je morální závazek další nezávislou složkou, viz Adams & Jones, 1997; v Levingerově modelu je součástí bariér a u Rusbultové součástí velikosti investice, Rusbult et al., 2006.) Meta-analýza empirických studií investičního modelu potvrdila, že každá ze tří složek nezávisle koreluje s úrovní závazku a že míra závazku predikuje stabilitu vztahu (Le & Agnew, 2003).

II. Závazek a udržování vztahu Závazek sám o sobě, jak píší Rusbult et al. (2006), „magicky nezpůsobí, že vztah vytrvá. Závazek však podporuje adaptivní a pro vztah důležité jednání, které zpětně působí trvání vztahu“ (str. 626). Tyto druhy jednání se nazývají procesy udržování vztahu (relationship maintenance) (pro přehled viz Canary & Dainton, 2006; Dindia, 2000). Některé z nich jsou kognitivní povahy a mají za cíl posílit rozhodnutí ve vztahu zůstat. Lidé se silným závazkem mají například tendenci (1.) snižovat přitažlivost lákavých alternativ a/nebo (2.) posilovat svoje přesvědčení o kvalitě vlastního vztahu a/nebo (3.) problémech v ostatních manželstvích. Procesy udržování vztahu mají i behaviorální podobu. Ta se může projevovat například tendencí reagovat na partnerovo chování spíše přizpůsobením, vyšší ochotou partnerovi odpouštět (Fincham, Beach, & Davila, 2004; Finkel et al., 2002) a obětovat osobní zájmy a preference pro dobro partnera a vztahu (Van Lange et al., 1997; Stanley, 2006; Wieselquist et al., 1999). Přijetí závazku totiž vede k transformaci motivace: procesu, kdy jedinec při rozhodování nebere v potaz jen svůj bezprostřední osobní prospěch, ale spíše vztahový kontext; jeho či její identita se stává součástí „my“. Podobně Weigel a Ballard-Reisch (2001) hovoří o různých typech jednání, která pomáhají udržovat vztah. Zařazují mezi ně pozitivitu (positivity) – optimistický, přívětivý a nekritizující přístup k partnerovi, otevřenost (openness) – ochotu diskutovat o povaze současného vztahu, ujištění (assurances) – zdůrazňování touhy zůstat ve vztahu, širší vztahovou síť (network) – dobré vztahy se (společnými) přáteli a blízkými, úkoly (tasks) – přebírání odpovědnosti za úkoly v domácnosti a při zajišťování potřeb rodiny. Jak lidé poznávají míru závazku svého partnera nebo partnerky? „Rozpoznat sílu závazku druhého je možné pouze v situacích, v nichž je chování, které je ke prospěchu vztahu, v konfliktu s chováním, které by bylo ke prospěchu jedinci“ (Rusbult et al., 2006, str. 627). Tyto situace se nazývají diagnostické. Mají velký význam, protože ujištění o partnerově závazku prohlubuje

47

důvěru, přesvědčení, že partner je citlivý k našim potřebám a bude takový i v budoucnosti (Holmes & Rempel, 1989). „Když lidé začínají mít více důvěry, ochotněji se staví do zranitelnější pozice vůči partnerovi tím, že se stanou více závislými – jsou pak nejen spokojenější se vztahem, ale také ochotnější odmítnout alternativní partnery (…) a do vztahu materiálním i nemateriálním způsobem investovat“ (Rusbult et al., 2006, str. 628). Tento proces má cyklickou povahu: vyšší závislost vede k závazku, závazek k ochotě do vztahu více investovat, což u partnera prohlubuje důvěru, ochotu stát se na partnerovi závislým a tedy více vázaným. Někteří autoři hovoří o společném cyklickém růstu (mutual cyclical growth; Rusbult et al., 2006), nebo – v případě, že jsou důvěra nebo závazek narušeny – společné cyklické deterioraci.

III. Zobecnitelnost teorie závazku Přitažlivým rysem teorií závazku je jejich zobecnitelnost na širokou škálu kontextů a situací. Dřívější výzkum partnerských vztahů byl příliš jednostranně orientován na spokojenost – vědci jednoduše předpokládali, že lidé zůstávají ve vztahu tak dlouho, dokud jim přináší uspokojení. V rámci tohoto paradigmatu ale nebylo možné vysvětlit, proč mnoho lidí neopouští ani agresivního či zneužívajícího partnera. Teorie závazku (především investiční model) pomohl mnohé aspekty tohoto problému lépe pochopit. Ukázalo se, že oběti mohou ve zneužívajícím vztahu zůstávat například proto, že nemají jinou alternativu (mohou být na partnerovi finančně závislí), nebo proto, že je k partnerovi váží důležité investice (společné vlastnictví bytu, malé děti aj.) (Rusbult & Martz, 1995). V poslední době byla teorie závazku aplikována na mnohé další oblasti mimo interpersonální vztahy, například na organizační a pracovní závazky, závazky k účasti na hudebních aktivitách, ke škole, k lékařským doporučením a režimu (kompliance pacientů) a ke sportovní disciplíně (pro odkazy na literaturu viz Le & Agnew, 2003; Rusbult et al., 2006). A co je důležité, teorie závazku se začala uplatňovat i ve výzkumu chování zákazníků a jejich „věrnosti značce“ (Fournier, 1998). To naznačuje, že teorii závazku lze aplikovat i na používání a „věrnost“ přirozenému plánování rodičovství (viz kap. 4.3.1.).

48

4.2. Výběr PPR – hypotetická a iniciální akceptabilita PPR Vyjmenovat všechny důležité faktory, které ovlivňují výběr (a následně i efektivitu používání) PPR, je velmi obtížný úkol, protože jsou tyto metody rozšířeny ve velmi rozdílných kulturních a sociálních podmínkách. Přesto však lze vymezit alespoň ty nejpodstatnější. Můžeme je rozdělit do tří skupin (Sharma, 1992): I. Charakteristiky metody. Zde patří jak objektivní vlastnosti a nároky na uživatele společné všem metodám PPR (například abstinence v plodném období), či specifické pro určitou variantu PPR (např. nutnost měřit teplotu), tak především vlastnosti subjektivně vnímané – předpokládané: očekávaná spolehlivost, aplikovatelnost (někteří potenciální uživatelé se mylně domnívají, že moderní metody PPR lze používat pouze při pravidelných cyklech), snadnost užívání, vnímaná sebeúčinnost – schopnost metodu používat, vliv na sexuální život a partnerský vztah). Kritický význam má srovnání vnímaných charakteristik PPR s ostatními dostupnými metodami kontroly početí (a samozřejmě osobní zkušenost s antikoncepcí). II. Charakteristiky uživatele. Zahrnují věk, vzdělání, náboženské vyznání, obecnou znalost metod kontroly početí (která je značně závislá na kulturním prostředí), postoj vůči metodě PPR (ten vychází jak z minulé zkušenosti s antikoncepčními metodami, tak ze současné zkušenosti s PPR), zvládání abstinence (sexuální sebekontrola), motivace k předcházení těhotenství (spacers/limiters), postoj k riskování (souvisí s předešlým: jak často mají partneři vědomě pohlavní styk v potenciálně plodném období), postoj k sexualitě (subjektivní důležitost sexuality), postoj k vlastnímu tělu (některé ženy, zvláště v určitých kulturách, mohou obtížně snášet nutnost dotýkat se vlastních pohlavních orgánů), osobnostní charakteristiky a jiné faktory. III. Kontextové charakteristiky. Sharma (1992) mezi ně zařazuje komunikaci mezi partnery, spolupráci a sdílenou odpovědnost, postoj a podpora ze strany partnera, dále vliv kultury, který se projevuje v rozdělení rodových rolí a vlivu v rodinných vztazích. Podobně má na přijetí PPR vliv postoj politiků, poskytovatelů informací o kontrole početí (obě skupiny mohou do jisté míry ovlivňovat dostupnost výuky PPR), potenciálních i současných uživatelů. Rozhodující úlohu také hraje snadnost přístupu k informacím o metodách PPR. Ten někdy může být ztížený skutečností, že řada výukových center PPR je spojena s náboženským prostředím, což může pro některé potenciální uživatele představovat bariéru. Důležitý je také samotný postoj k uživatelům PPR (někteří lidé je mohou vnímat jako „náboženské fanatiky“ nebo jedince s „puritánskými sexuálními postoji“).

49

Bohužel empirické údaje o prediktorech postoje a výběru (a zvláště bariér k přijetí) PPR v obecné populaci téměř chybí. V následující části budou představeny výsledky studií hypotetické a iniciální akceptability PPR.

4.2.1. Hypotetická akceptabilita PPR Několik publikovaných studií hypotetické akceptability PPR (tradičních metod i nových technologií) ukázalo, že zájem žen o tyto metody převyšuje aktuální četnost používání. Ve výzkumu reprezentativního souboru západoněmeckých žen konaném v roce 1985 celkem 47 % dotazovaných projevilo zájem o PPR jako metodu vyhnutí se početí (Döring et al., 1986), o čtyři roky později to bylo 50 % (Freundl et al., 1988). Zájem byl větší u žen s vyšším vzděláním a žen nespokojených se současnou metodou kontroly početí. Celkem 14 % žen uvedlo jako pravděpodobné, že budou v budoucnu některou z metod PPR používat (Döring et al., 1986). Podobně jedna studie amerických žen ukázala, že přibližně 23 % z nich se domnívá, že je pravděpodobné nebo velmi pravděpodobné, že v budoucnu budou používat PPR k vyhnutí se početí a 37 % k dosažení početí (Stanford, Lemaire, & Thurman, 1998; viz též Stanford, Lemaire, & Fox, 1994). Celkem 71 % vysokoškolaček ve studii na dvou kampusech projevilo zájem o soupravu na určení ovulace (tj. jednu z forem nových technologií v PPR). Z nich by ji 22 % (tj. 16 % z celkového souboru) používalo jako výlučnou metodu kontroly početí, 52 % by ji aplikovalo v kombinaci s bariérovými metodami v plodném období (Baird & Pearl, 1994). Je zajímavé, že ještě větší část žen se zajímala o tuto formu zjišťování ovulace kvůli získání více informací o vlastní plodnosti (62 %) nebo celkovém zdraví (72 %). Téměř shodné výsledky ukázaly i další dva výzkumy na americké vysokoškolské populaci (Djerassi, 1990). Mikolajczyk (2000) zjistil ve své studii západoněmeckých berlínských žen, že 63 % z nich si přeje být o PPR více informováno (ve skupině žen z Krakova to bylo 91 %). Celkem 52 % považovalo tyto metody za praktikovatelné (v Krakově 60 %). Na druhé straně v rámci „Kanadské antikoncepční studie“ byla svobodným ženám ve věku 15-29 let položena otázka ohledně jejich postoje k metodě neplodných dnů („rhythm method“). Pouze 2 % žen ve věku 1517 let a 5 % žen ve věku 18-29 let uvedlo kladný nebo velmi kladný postoj (Fisher & Boroditsky, 2000).

50

4.2.2. Iniciální akceptabilita PPR Iniciální akceptabilitu moderních metod PPR zkoumali Mikolajczyk, Stanford a Rauchfuss (2003). Jejich respondenty byly ženy v poporodní péči ze dvou velkých nemocnic v Berlíně a Krakově (stejná studie jako Mikolajczyk, 2000). Z 556 žen, od kterých získali potřebná data, 60 % odpovědělo, že v rámci rozhodování o metodě kontroly početí pro následující období uvažovaly i o moderních formách PPR. Čtrnáct procent z celkového vzorku uvedlo, že budou PPR používat, ať s použitím kondomu, nebo bez něj. Ze zkoumaných faktorů měly vliv na zájem o PPR znalost této metody, minulá zkušenost s ní a očekávaný efekt abstinence na partnerský vztah. Tyto proměnné však neměly vliv na to, zda se pro PPR rozhodly. U těch žen, které se o PPR zajímaly a nakonec se pro něj rozhodly, hrála největší roli vnímaná vysoká spolehlivost metody, dobrá akceptace vlastního těla (pozitivní vztah k vlastnímu tělu, touha žít s ním v harmonii, nepřítomnost odporu ke sledování symptomů plodnosti apod.), do budoucna plánované těhotenství a náboženské přesvědčení. Daly a Herold (1983) srovnávali páry, které absolvovaly kurz symptotermální metody PPR a buď ji používaly k vyhnutí se početí alespoň 3 měsíce (bez použití kondomu), nebo se rozhodly ji nepoužívat. Pokračování v užívání PPR predikovaly (sestupně podle míry vlivu): vnímaná efektivita, nespokojenost s ostatními metodami kontroly početí, postoj k PPR, postoj k abstinenci, těhotenství plánované v budoucnosti, podpora ze strany partnera, religiozita, vnímaná náročnost těhotenství, kdyby k němu došlo, a některé další proměnné, jejichž vliv však byl velmi slabý. Například vzdělání, charakteristiky cyklů a pojetí abstinence (bez sexuálních aktivit/ nekoitální aktivity) nemělo k pokračování v užívání průkazný vztah. Zájem žen o moderní metody PPR, jak se zdá, zřetelně převyšuje aktuální prevalenci jejich užívání. Příčiny této diskrepance nejsou ještě plně známé. Faktory, které predikují zájem a ochotu používat metody PPR (a naopak bariéry, které brání ženám k přijetí těchto metod), je třeba ještě podrobněji analyzovat v budoucích výzkumech.

4.2.3. Motivace k výběru PPR jako metody kontroly početí Motivace k výběru PPR představuje v kontextu používání PPR kritickou proměnnou. Je proto překvapivé, že motivačním zdrojům (konkrétním pohnutkám), ale především podobě a struktuře (interní/externí; pozitivní/negativní) bylo v rámci psychologického výzkumu PPR věnováno poměrně málo pozornosti. Několik publikovaných studií má především popisnou

51

povahu. Velmi málo toho víme o tom, jak motivační faktory ovlivňují správnost a konzistenci používání PPR a závazek vůči PPR. V rozsáhlé studii Billingsovy ovulační metody (WHO, 1981a), byly dva nejčastěji uváděné důvody volby PPR náboženské přesvědčení a nespokojenost s ostatními metodami. Podobné výsledky získali i McCusker (1977) a von Fragstein, Flynn, & Royston (1988). Ve studii Klaus, Labbok a Barker (1988) (Billingsova metoda, více než 1000 žen, 5 různých center) byly na prvním místě zdravotní důvody a na druhém důvody náboženské. V jiné studii (France, France, & Townend, 1997) u více než 500 uživatelů symptotermální metody PPR a kombinované metody dominovaly odpovědi přirozenost PPR, negativní vedlejší účinky jiných metod, celková nespokojenost s jinými metodami a náboženské důvody. Stejná témata se objevila i ve studii Skočovský (2004). A co je důležité, přibližně 20 % mužů v ní uvedlo, že metodu zvolili „kvůli přání partnerky“. Velmi zajímavá je otázka srovnání vlivu externí a interní, či pozitivní a negativní motivace k používání PPR na „výstupní“ proměnné. Dá se předpokládat, že internalizovaná pozitivní (například náboženská či etická) motivace má na používání PPR stabilnější a silnější vliv. Zatím však nemáme k dispozici empirické údaje, které by to potvrzovaly. Nejčastějšími důvody volby PPR jako metody kontroly početí jsou náboženské přesvědčení (a/nebo etické důvody), nespokojenost s ostatními metodami, nepřítomnost zdravotních rizik u PPR a jeho „přirozenost“ (někdy je přijetí PPR vedeno „ekologickou“ motivací – snahou žít „v souladu s přírodou/vlastním tělem“). Pořadí těchto motivů výběru se liší podle náboženského vyznání, vzdělání a kultury, ve které je průzkum proveden.

4.3. Prediktory konzistentního používání a spokojenosti s PPR K hodnocení úspěšnosti používání PPR můžeme použít několik měřítek, a to jak objektivních (správnost, konzistence a efektivita používání), tak subjektivních (spokojenost). Efektivitě (spolehlivosti) PPR byla již věnována jedna z předešlých kapitol (kap. 2.6.). V této části chci představit integrativní model používání PPR a podrobněji se věnovat vybraným faktorům, které mají vliv na konzistenci a správnost používání PPR a spokojenost uživatelů.

52

4.3.1. Integrativní model používání PPR a spokojenosti s PPR V kapitole 4.1. byly představeny některé hlavní současné modely manželství. Každý z nich zdůrazňuje různé aspekty a fáze procesů v rámci manželského (či partnerského vztahu) a má své silné, ale i slabé stránky. Tyto modely mají obecnou povahu a jsou přenosné i do jiných situací a oblastí, které mají vztahový a dynamický charakter. Domnívám se, že je lze s úspěchem uplatnit i při popisu procesů a výstupů v rámci používání PPR. Návrh takového integrativního modelu ukazuje Obr. 7.

a. Nároky PPR

Trvalé rizikové a protektivní faktory

d.

f.

q.

Adaptační procesy

Správnost používání

i.

j.

Spolehlivost užívání

k.

l. h.

Spokojenost s metodou

m.

r.

Kvalita alternativ

n.

s.

Investice a bariéry

o.

Závazek

p.

Setrvání u metody

c. b.

e. Stresující události

g.

Obr. 7.: Integrativní model používání PPR Vysvětlivky v textu.

Integrativní model ukazuje vztahy mezi objektivními nároky PPR, jejich zvládáním, spokojeností s PPR, závazkem k PPR a setrváním u této metody. Snaží se propojit silné stránky výše představených modelů manželství: bere ohled jak na vnější faktory, které působí na spokojenost PPR, tak na kognitivní procesy, procesy zvládání, subjektivní dimenzi (spokojenost) i dimenzi objektivní (behaviorální). Nezaměřuje se pouze na spokojenost PPR jako jediný prediktor setrvání u metody, ale zdůrazňuje také úlohu závazku vůči metodě. Výchozím bodem modelu jsou objektivní nároky PPR. Patří mezi ně nutnost sledovat a vyhodnocovat příznaky plodnosti (viz kap. 2.4.) a sexuální abstinence (viz kap. 2.5.). Tyto nároky mohou být zvětšeny působením některých rizikových faktorů trvalejšího rázu (a.),

53

například výskytem premenstruačního syndromu u ženy a s ním spojenou ztrátou sexuálního uspokojení u ženy po větší či menší část plodného období. (Této otázce je věnována kap. 4.3.4.) Mezi další rizikové faktory patří čistě externí a/nebo negativní motivace k používání PPR, negativní postoj jednoho z partnerů, nespolupráce muže, neadaptivní osobnostní rysy atp. Naopak protektivní faktory, jako pozitivní a internalizovaná motivace, negativní zkušenost s antikoncepcí, dobrá spolupráce partnerů a podpora v rámci vztahu, mohou náročnost používání PPR snižovat. Tyto rizikové i protektivní faktory také působí na procesy adaptace na požadavky PPR (d.). Používání PPR může být také náročnější v obdobích zvýšeného stresu, který představuje zátěž jak pro samotný partnerský vztah (g.), tak může vést k hormonálním poruchám a k výrazné nepravidelnosti menstruačního cyklu (pro přehled viz Edozien, 2006) (b.). Podobnou situaci představuje gynekologické onemocnění ženy (např. poševní záněty), které působí na známky plodnosti. Vyhodnocování příznaků může být také obtížnější v období po porodu a v premenopauze. Pro vyrovnání se s nároky PPR (c.) jsou rozhodující adaptační procesy, které mají jak behaviorální, tak kognitivní povahu. Patří mezi ně například schopnost sexuální sebekontroly (viz kap. 4.3.3.), kvalita komunikace mezi partnery, schopnost vyjádřit si lásku a intimitu jiným než sexuálním způsobem (tzv. nesexuální saturace intimity, viz kap. 4.3.2.), vyhledávání odborné pomoci a sociální opory, interpretační rámec pro vnímání nároků PPR (f.) a stresujících vlivů (e.). Pokud partneři úspěšně zvládají nároky PPR, projevuje se to na objektivní rovině správným a konzistentním používáním PPR (i.) a na subjektivní rovině spokojeností s metodou (h.). Uživatelská spolehlivost metody (což je další výstupní proměnná) je pak určena správností používání (j.) a inherentní spolehlivostí metody (k.). Zkušenost se spolehlivostí PR (nebo subjektivně vnímaná spolehlivost) pak přímo ovlivňuje spokojenost s metodou (l.). Ve skutečnosti se na spokojenosti s metodou může podílet i samotná správnost užívání (nevyznačeno), protože ta je výrazem potvrzení (nízké či vysoké) sebeúčinnosti (self-efficacy). Další část modelu integruje složky teorií závazku. Jeho míra je dána spokojeností s metodou (m.), vnímanou kvalitou alternativ (n.), velikostí investovaného úsilí do metody a přítomností (např. náboženských) bariér proti opuštění metody (o.). Vysoká míra závazku pak vede k setrvání u metody a posílení adaptačních procesů (q.), například kognitivním snížením

54

atraktivity antikoncepčních prostředků – např. zdůrazňováním jejich negativních vlastností (r.), vyšší ochotou investovat úsilí do používání metody (s.) a podpory partnera. V následujících kapitolách podrobněji uvedu hlavní komponenty tohoto integrativního modelu. Nejdříve to bude popis procesu adaptace na požadavky PPR (kap. 4.3.2.) a sexuální sebekontroly (kap. 4.3.3), pak se budu věnovat souvislosti mezi menstruačním cyklem a ženskou sexualitou v kontextu PPR (kap. 4.3.4), významu předchozí zkušenosti s antikoncepcí (kap. 4.3.5) a ve stručnosti i úloze mužů v PPR (kap. 4.3.6).

4.3.2. Procesy adaptace na požadavky PPR Úspěšné používání PPR nezáleží pouze na správném naučení se pravidel sledování a vyhodnocování příznaků plodnosti (tj. dosažení autonomie klienta). PPR totiž výrazným způsobem ovlivňuje vzájemnou interakci partnerů, a proto je třeba vždy přihlížet ke vztahovému kontextu. Borkman (1979) a Shivanandan (1999) popisují integraci PPR do vztahu jako proces učení zkušeností (experiential learning) a hodnotově orientované chování (value-oriented behavior). Volba PPR je podmíněna určitými postoji, hodnotami a znalostmi. V procesu učení a získávání zkušeností s touto metodou PPR hodnoty, postoje a znalosti může zpětně ovlivňovat. Jak tento proces probíhá? Klann, Frank-Herrmann, & Sottong (1993) (viz též Klann, Hahlweg, & Hank, 1988) se domnívají, že proces integrace přirozeného plánování rodičovství do partnerského vztahu probíhá ve třech stadiích: po počátečním stabilním období, kdy se oba partneři učí samotné metodě (měření, vyhodnocování příznaků) následuje často pro vztah náročnější fáze vyrovnávání se s požadavky metody a rozdíly mezi potřebami, přáními a očekáváními obou partnerů. Zde hraje důležitou roli jejich motivace, vzájemná podpora a spolupráce a také případná pomoc zkušeného páru či poradce. Zásadní vliv mají také osobností charakteristiky uživatelů (například vysoká míra úzkostnosti, která se projevuje přehnanou opatrností při vyhodnocování záznamů a zbytečném prodlužování období zdrženlivosti; neschopnost odložit sexuální uspokojení), sexuální dysfunkce (erektilní poruchy a předčasná ejakulace u mužů, ztráta sexuálního uspokojení u ženy v neplodném období, zvláště v souvislosti s premenstruační tenzí), charakteristiky vztahu (manželská spokojenost, vzájemná tolerance, empatie, projevování něžnosti a intimity v plodném období) apod. Pokud je proces adaptace neúspěšný, buď proto, že muž a/nebo žena nemají předpoklady pro dodržování metody, a tudíž jsou s metodou nespokojeni, nebo je rozdíl ve

55

spokojenosti partnerů příliš velký, a zároveň se jim nabízí jiná přijatelná alternativa, pak metodu opouštějí (viz také Klaus, 1979). Úspěšná adaptace naopak vyústí do stabilního období, kdy přínosy (pozitiva) metody pro jednotlivce i pár převažují nad obtížnými aspekty (negativy). Některé páry však

u metody setrvávají i přes značnou nespokojenost kvůli morálnímu nebo

náboženskému závazku. Proces integrace PPR do vztahu se podařilo zachytit ve studii Gnotha et al. (1995) u souboru 63 párů začínajících s PPR (STM). Tyto páry používaly občas v plodném období bariérovou antikoncepci, ale „v průběhu času se tato četnost snižovala a tato skupina se stávala víc a více podobnou skupině používající pouze PPR“ (str. 182). Borkman a Shivanandan (1984) pak vymezují 2 typy adaptace na požadavky PPR: 1. Fyzický, fyziologický: uživatelé zmiňují především tělesné procesy, záznamy a obavy o intimitu v plodném období, 2. Vztahový, psychologický: mezi hlavní zmiňovaná témata patří úcta k ženě, sledování změn její nálady v cyklu, intimita v plodném období a osobní vztah k Bohu. Fehring (1995) rozlišuje tři typy integrace fertility, které charakterizují následující postoje uživatelů: I. PPR je pouze jedna z metod antikoncepce, plodnost je třeba kontrolovat, v plodném období se partneři cítí „ošizeni“ o pohlavní styk, PPR podle nich negativně ovlivňuje spontaneitu sexuality. II. PPR pomáhá zlepšovat komunikaci, sebekontrolu, intimitu, pozitivní chápání období zdrženlivosti. III. Klienti vnímají PPR jako otevřenost vůči Boží vůli, PPR posiluje vztah k Bohu nebo duchovním hodnotám, integrace plodnosti do vnímání světa. Zatím není jasné, nakolik jsou tyto „úrovně integrace plodnosti“ odrazem struktury motivace k používání PPR (kap. 4.2.3.). Navíc toto členění implicitně předpokládá u uživatelů PPR náboženskou motivaci – pár motivovaný nenáboženskými aspekty PPR by pak úrovně III neměl nikdy dosáhnout. Podle mého názoru je nutné k hodnocení adaptace na požadavky PPR použít kritéria aplikovatelná na všechny potenciální uživatele (např. spokojenost s různými oblastmi PPR, konzistenci a správnost používání atd.). Zdá se tedy, že k úspěšnému začlenění sexuální abstinence do vztahu jsou nutné dva vzájemně se doplňující procesy: (1.) sexuální sebekontrola a (2.) saturace (naplňování potřeby) intimity. Zatímco sexuální sebekontrola zahrnuje schopnost regulovat sexuální projevy a prožívání, saturace intimity odkazuje na aktivní budování a udržování vztahu (angl. relationship maintenance) jinými než sexuálními projevy. Někteří autoři (např. Kippley & Kippley, 1998) hovoří o nutnosti v období sexuální abstinence rozvinout širokou škálu projevů

56

intimity, „tvořivé zdrženlivosti“. Zatím bohužel chybí empirické údaje o tom, zda a jakým způsobem se liší (nesexuální) projevy intimity spokojených a nespokojených uživatelů PPR v plodné fázi cyklu. Tématu sexuální sebekontroly se věnuje následující oddíl.

4.3.3. Sexuální sebekontrola a zvládání sexuální abstinence Integrální součástí PPR jako metody vyhnutí se početí je abstinence od pohlavního styku v plodném období. To předpokládá od obou partnerů rozvinutou schopnost sexuální sebekontroly. Téma sexuální sebekontroly je ve vědeckých výzkumech téměř zcela opomíjené, navzdory jeho značné důležitosti v praktickém životě. Dobře to charakterizuje následující citát: „Důsledkem selhání sexuální sebekontroly jsou rozvod, zneužívání dětí, znásilnění, nechtěné těhotenství a pohlavně přenosné choroby. Někteří lidé mají patrně problémy s příliš silnou sexuální sebekontrolou, kvůli níž tlumí svoji sexualitu více, než si přejí. Zdá se tedy logické, že bude věnováno velké výzkumné úsilí pochopení toho, jak lidé sexuální sebekontrolu uplatňují, proč selhává, jak takovou sebekontrolu, když je to vhodné, posílit nebo oslabit. Je překvapivé zjistit, že takového výzkumu bylo provedeno relativně málo“ (Wiederman, 2004, str. 525). Příčin malého zájmu badatelů o tuto oblast je několik. Domnívám se, že mezi ty nejdůležitější patří dva následující faktory: 1. Pudové (libidózní) pojetí sexuality ovlivněné především psychoanalýzou. Sexualita je chápána jako pud dožadující se uspokojení. Libido je konceptualizováno jako určitá neustále obnovovaná energie mající zdroj v organismu, která nutně musí najít nějaký prostředek k vybití. Psychoanalýza (alespoň ve své klasické formě) neotvírá mnoho pozitivních možností zacházení se sexualitou v případě, kdy se člověk dobrovolně jejího uplatnění zříká (například v celibátu). Sexuální seberegulace je pak chápána spíše záporně, jako vedoucí k potlačení sexuálních impulzů, což může vyústit v patologické symptomy. 2. Důraz na patologii. Naprostá většina výzkumů, které se sexuální seberegulací a jejím selháním zabývají, je orientována spíše klinicky. Sledovanými problémy jsou rizikové sexuální chování (Bancroft et al., 2004), sexuální násilné činy, závislost na sexuálních stimulech (sexual addiction; pro přehled viz Goodman, 1998) či kompulzivní sexualita. Výzkumy sexuální seberegulace u neklinické populace téměř chybí.

57

Cílem této kapitoly je podat stručný přehled poznatků o sexuální sebekontrole a její konceptualizaci a naznačit témata (a otázky) budoucího výzkumu v této oblasti. Anglicky psaná literatura používá termíny sexuální sebekontrola nebo seberegulace (sexual self-control/selfregulation; Wiederman, 2004; Baumeister & Vohs, 2004), sexuální inhibice, potlačení (sexual inhibition/suppression; Wegner et al., 1990) nebo odložení sexuálního uspokojení (Silverman, 2003). V této práci budu pro proces kognitivní, emoční a behaviorální regulace odpovědi na sexuální podněty (vnější podněty, myšlenky, představy, pocity a somatické reakce) používat termíny sexuální sebekontrola a sexuální seberegulace.

I. Konceptualizace a měření sexuální sebekontroly V souvislosti s konceptualizací sexuální sebekontroly je důležité vymezit pojmy sexuální touha a sexuální vzrušení. Regan a Berscheid (1999) definují sexuální touhu jako „psychologický stav subjektivně prožívaný jedincem jako vědomí, že chce nebo si přeje dosáhnout nějakého (pravděpodobně příjemného) sexuálního cíle, který je v této chvíli nedostupný. Sexuální touha je, podobně jako ostatní stavy touhy, odlišná od samotných tělesných odpovědí, i když je s nimi nepochybně spojena“ (str. 15). Sexuální vzrušení z psychologického, subjektivního hlediska oproti tomu je vědomí aktuálního fyziologického vzrušení. V současné době neexistuje žádný nástroj pro měření sexuální sebekontroly ve všech jejích dimenzích. Navíc mají existující nástroje podobu dotazníku, takže jsou zcela závislé na subjektivní odpovědi respondentů (pro bližší diskusi viz Wiederman, 2004). Janssen et al. (2002) se rozhodli zjišťovat sexuální excitaci a sexuální inhibici jako dva nezávislé faktory, nikoli jako dva póly kontinua. První subškála o dvaceti položkách měřila sexuální excitabilitu, druhá pak inhibici (dimenze: ztráta sexuálního vzrušení a inhibice sexuálního vzrušení kvůli vnímaným negativním důsledkům). Tato škála má relativně dobrou validitu (Bancroft et al., 2004), neměří však kognitivní a behaviorální složku sebekontroly. Jiný nástroj (zaměřený na sexuální kompulzivitu) vyvinuli Kalichman a Rompa (1995). Většina otázek této desetipoložkové škály se zabývá subjektivně vnímanými problémy s kontrolou sexuálních myšlenek, pocitů a sexuálního chování. Taková forma otázek (spoléhající čistě na subjektivní odhad obtíží se sebekontrolou) může být problematická. Wiederman (2004) kriticky dodává, že je nutné rozlišovat na jedné straně schopnost kontrolovat sexuální touhy a impulzy a na straně druhé sílu těchto tužeb a impulzů, popřípadě

58

snadnost, s jakou jsou vybuzeny (arousabilitu). Lidé mohou selhávat v oblasti sexuální sebekontroly buď proto, že jsou sexuální incentivy příliš silné, nebo proto, že jejich schopnost takovým popudům „odolávat“ je snížená. Sexuální touha a sexuální sebekontrola samozřejmě nejsou jedno a totéž. Kontrola sexuálních impulzů má navíc kognitivní, emoční (či afektivní) a behaviorální dimenzi. Wiederman (2004) navrhuje operacionalizaci behaviorální složky sebekontroly pomocí odložení sexuálního uspokojení (angl. behavioral delay; delay of gratification). Kvalitní nástroj pro měření sexuální sebekontroly by měl zahrnout i měření její síly a také proces jejího získávání (aktuální úroveň dosažené sebekontroly v kontextu předchozího vývoje jedince). Všechny tyto skutečnosti tedy možnost měřit sexuální sebekontrolu poměrně komplikují.

II. Model procesu regulace emocí I když v současné době neexistuje specifický teoretický model sexuální sebekontroly, jako velmi slibná se nabízí aplikace poznatků z oblasti regulace emocí (Gross, 1998) nebo obecněji afektivní regulace (affect regulation; Larsen & Prizmic, 2004). Regulaci emocí definuje Gross (1998) jako „procesy, jimiž jedinci ovlivňují, jaké emoce mají, kdy je mají, jak je prožívají a jak tyto emoce vyjadřují“ (str. 275). I když emoční stavy, které prožíváme, mají jistou míru autonomie, přesto podléhají naší vědomé či nevědomé regulaci. Spontánní a nekontrolované vyhovění emočním (a apetitivním, například sexuálním nebo agresivním) impulzům je často neadaptivní a sociálně nežádoucí. Proto lidé používají celou škálu strategií ovlivňování těchto impulzů. Na nejobecnější rovině je lze rozdělit podle toho, kdy v procesu emoční odpovědi k regulaci dochází, na (1.) regulaci zaměřenou na antecedenty a (2.) regulaci zaměřenou na odpovědi. První kategorie odkazuje na to, co děláme před tím, než „se odpověďové tendence plně aktivují a než změní naše chování a fyziologické odpovědi“ (Gross, 2001, str. 215). Druhá kategorie se týká strategií uplatňovaných v případě, že emoční odpověď již probíhá. Obr. 8 ukazuje pět konkrétních strategií v rámci tohoto rozdělení. První je výběr situace (znázorněno silnou šipkou, která míří k situaci S1). Druhou strategií je modifikace situace (aby byl změněn její emoční dopad: S1y). Každá situace má řadu aspektů (a1-a5), na něž lze úmyslně zaměřit pozornost. I když jsme zvolili určitý aspekt dané situace, můžeme mu přisoudit řadu různých významů (m1-m3), což je uplatnění strategie kognitivní změny. A konečně, když už byla

59

emoční odpověď aktivována, můžeme zabránit například jejímu behaviorálnímu vyjádření (silná šipka na Obr. 8). Můžeme také do jisté míry měnit prožitkovou nebo fyziologickou složku emocí. Situace

Aspekty S1x

S1

S1y S1z

a1 a2 a3 a4 a5

Prožitkové

m1 m2 m3

S2 Výběr situace

Odpovědi

Významy

Emoční odpověďové tendence

+

Behaviorální

Fyziologické

Modifikace situace

Zaměření pozornosti

Kognitivní změna

Regulace emocí zaměřená na antecedenty

Úprava odpovědi Regulace emocí zaměřená na odpověď

Obr. 8.: Model procesů regulace emocí Zdroj: Gross (2001), str. 215. Vysvětlení v textu.

III. Aplikace modelu regulace emocí na sexuální sebekontrolu Aplikace výše uvedeného modelu na sexuální sebekontrolu (i v kontextu používání PPR) je zřejmá: Důležitým předpokladem úspěšného zvládání sexuální abstinence je znalost faktorů, které ovlivňují sexuální touhu (např. strava, sexuální podněty, prostředí a vztahový kontext, pro přehled viz Regan & Berscheid, 1999; Vaitoska, 1995). Aktivní přístup k volbě a modifikaci situací, které mohou (u konkrétního jedince) vyvolávat sexuální touhu a vzrušení (sexuálních stimulů), je jedním z prvků úspěšného používání PPR. Stejně důležité je sebepoznání, znalost vlastních schopností a reakcí v konkrétních situacích. Pod pojmem „situace“ se zde míní jak vnější situace (prostředí a podmínky), tak „situace“ vnitřní (například představy a fantazie) (Gross, 1998). Dalším prvkem je zaměření pozornosti na ty aspekty situace, které jsou sexuálně neutrální, což hraje důležitou roli zvláště v podmínkách, které nelze výrazněji ovlivnit. Podobně je tomu s kognitivním „přerámováním“, přehodnocením situace. Výzkumy regulace emocí ukázaly, že strategie nastupující v dřívějších fázích emočních procesů (tj. zaměřené na antecedenty), konkrétně strategie kognitivního přehodnocení situace (angl. reappraisal) jsou účinnější než strategie zaměřené na odpovědi (vědomé potlačení) (Gross & John, 2003). Navíc vědomé úsilí spojené s potlačením emocí (jejich projevů) je – na rozdíl od přehodnocení – spojeno se zvýšením fyziologické aktivace (pro diskusi výsledků viz Gross,

60

2001). Podobné výsledky přinesl i výzkum potlačení vzrušujících sexuálních myšlenek (Wegner et al., 1990), i když zde chybí srovnání s jinými strategiemi. Zatím nevyřešenou otázkou zůstává, zda lidé používají stejné strategie, které jim slouží k regulaci emocí, i k regulaci sexuality, tj. zda jsou tyto strategie individuálně přenosné do jiných oblastí. Jediný doposud publikovaný výzkum ukázal, že „ani přehodnocení, ani potlačení neměly vztah k ego-kontrole, což naznačuje, že to nejsou jednoduše projevy širší tendence pevně kontrolovat všechny druhy impulzů“ (Gross & John, 2003, str. 355). Jinými slovy se zdá, že preference určitých strategií při kontrole emocí nutně nepredikuje používání týchž strategií při kontrole apetitivních (např. agresivních, sexuálních, potravových) impulzů. Další blíže neobjasněnou otázkou je proces posílení (či zeslabení) sexuální sebekontroly a její vývoj v průběhu života jedince. Je možné se sexuální sebekontrole naučit? Do jaké míry? První výsledky výzkumu sebekontroly uplatňované v různých úkolech naznačují, že opakované úsilí vede k vyšší odolnosti proti únavě (vyčerpání zdrojů seberegulace) (Muraven, Baumeister, & Tice, 1999). Doposud však nebyla podle mých informací publikována ani jediná studie získávání a posílení sexuální sebekontroly. Jedná se nepochybně o výzkumné téma s velkým praktickým potenciálem.

4.3.4. Menstruační cyklus a ženská sexualita v kontextu PPR U některých žen dochází během menstruačního cyklu ke změnám sexuální touhy a sexuálního prožívání. Tato skutečnost nabývá na významu zvláště u uživatelek PPR, pokud u nich v neplodném období cyklu dochází k výraznému poklesu uspokojení z pohlavního styku (Edgar, 2004; Marshall, 1995; Skočovský, 2004; VandeVusse et al., 2003).

I. Vztah mezi menstruačním cyklem a ženskou sexualitou Hormonální změny spojené s různými fázemi menstruačního cyklu hluboce ovlivňují jak subjektivní prožívání ženy, tak její chování. Podařilo se prokázat cyklické změny ve vizuálním a auditivním vnímání (Parlee, 1983), vnímání bolesti (Riley et al, 1999), náladě (Watson, 2000), kognitivním výkonu (Hausman et al., 2000; McCormick & Teillon, 2001) a mnoha dalších proměnných. Už od počátku psychologického zkoumání menstruačního cyklu se pozornost zaměřuje na sledování změn v ženské sexuální touze, chování a uspokojení. Do dnešního dne bylo podle databáze PubMed a dalších zdrojů publikováno o tomto problému přibližně 90

61

empirických studií (pro přehled některých z nich viz Williams & Williams, 1982; Hill, 1988; Hedricks, 1994; McNeil, 1994; Regan, 1996; Tarín & Gómez-Piquer, 2002). Je velmi obtížné z těchto studií vyvodit jednoznačné závěry, a to kvůli značným rozdílům v použité metodologii (prospektivní nebo retrospektivní uspořádání), způsobu určení fáze menstruačního cyklu (hlavně termínu ovulace) a sledovaných proměnným (spontánní sexuální touha, autosexuální aktivita, koitální frekvence, iniciace sexuálního chování atp.). Vrcholy sexuální touhy i aktivity byly u různých skupin žen v různých studiích nalezeny v období po menstruaci, okolo ovulace, nebo dokonce před menstruací. Teprve výzkumy posledních let pomohly tato rozporná zjištění do jisté míry vysvětlit. Z evolučního hlediska má sexualita dvě základní funkce: prokreaci a vytváření párové vazby. Biologicky plodné období v cyklu ženy je však relativně krátké: přibližně 6 dnů. Aby byla naplněna první z uvedených funkcí sexuality, musejí existovat mechanismy, které zvyšují pravděpodobnost pohlavního styku právě v tomto krátkém období. Hedricks (1994) svůj rozsáhlý systematický přehled více než 40 studií uzavírá: „Jedno zjištění společné všem posuzovaným aspektům ženské sexuální aktivity bylo, že úroveň těchto aktivit byla nejnižší během menstruace.“ A pokračuje: „Když byla data od žen, které nebraly hormonální antikoncepci, sbírána prospektivně, vrchol sexuální aktivity se objevoval kdekoliv od pár dní po skončení menstruace po ovulační fázi cyklu. Nebyl tedy žádný konzistentní výrazný vrchol v sexuální aktivitě během kterékoli fáze menstruačního cyklu. (…) Je nicméně pozoruhodné, že ve většině studií ženy uváděly vrchol sexuální aktivity přibližně týden před ovulací nebo okolo ní. Toto obecné zjištění naznačuje, že hormonální fluktuace kolem období ovulace přispívají ke zvýšené sexuální aktivitě v tom období cyklu, kdy je nejvyšší pravděpodobnost početí“ (str. 164-165). To potvrzují i dvě nové studie: Wilcox et al. (2004) zjistili během šestidenního biologicky „plodného okna“ cyklu celkově vyšší sexuální aktivitu páru a Bullivant et al. (2004) zvýšenou sexuální touhu a výskyt sexuálních fantazií u žen a ženou iniciovanou sexuální aktivitu. Ukazuje se, že tento „(pre)ovulační“ vrchol se objevuje spíše u žen, které mají stálého partnera, než u žen osamělých (Bullivant et al, 2004; viz též Pillsworth, Haselton, & Buss, 2004). Nicméně přibližně 80 % menstruačního cyklu zabírá biologicky neplodné období. Jelikož ženy i v této fázi sexuální aktivitu iniciují nebo s ní souhlasí, ukazuje to na značný vliv psychologických, sociálních a vztahových faktorů na ženskou sexualitu (pro diskusi viz McNeil, 1994). Wilcox et al. (2004) například zjistili, že během biologicky plodných dnů byl sice

62

pohlavní styk o 24 % častější než během zbývajících dní cyklu mimo menstruaci, ale tento efekt byl srovnatelný s rozdíly v četnosti pohlavních styků mezi víkendem a pracovními dny týdne (tj. sociálně podmíněným cyklem). Navíc je dobře doložené, že fyziologická sexuální arousabilita (receptivita) se v průběhu cyklu nemění (Meuwissen & Over, 1992; Schreiner-Engel et al., 1981).

Různé důvody k iniciaci sexuální aktivity nebo souhlasu s ní Nesexuální zisky: emoční intimita, pohoda, atd.

Ochota k vyhledávání sex. stimulů /receptivita

spontánní touha

Sexuální uspokojení

Vzrušení/ responsivní touha

Motivace

Sexuální podněty v odpovídajícím kontextu

Subjektivní vzrušení

Kognitivní zpracování

Biol. faktory

Psychol. faktory

Obr. 9.: Model sexuální odpovědi u ženy Převzato s úpravami z Basson et al. (2005), str. 292. Vysvětlivky v textu.

Velký význam má také rozlišení spontánní sexuální touhy (která může být biologicky determinovaná) a responsivní sexuální touhy a vzrušení (vyvolaného intimní situací a sexuálními podněty). Řadu autorů (Basson et al., 2003; Basson et al., 2005; Levin, 2002) to v poslední době vedlo k přehodnocení „klasického“ lineárního modelu sexuální odpovědi (touha – vzrušení – orgasmus – uvolnění) (viz Obr. 9). Ženy často, zvláště v dlouhodobých vztazích, iniciují pohlavní styk (nebo s ním souhlasí) z jiných důvodů, než je sexuální touha (Brown & Auerback, 1981; Cain, Johannes, & Avis, 2003). Mezi tyto důvody může patřit zvýšení intimity s partnerem, pocitu vlastní atraktivity atd. (Regan & Berscheid, 1996). Jeden nebo více takových motivů pak ženu podněcuje k vyhledávání sexuálních stimulů nebo k souhlasu s nimi, které – nacházejí-li se ve správném kontextu – vedou k fyziologickému a subjektivnímu vzrušení. „I když touha na 63

počátku nebyla přítomná, je vyvolána subjektivním sexuálním vzrušením“ (Basson et al., 2005, str. 292). Tím se otvírá cesta k fyzickému i emočnímu uspokojení a nesexuálním ziskům (prohloubení intimity, lásky apod.). Celý tento cyklus ukazuje Obr. 9. Výzkum v této oblasti však provází mnoho nevyřešených metodologických otázek. Přístup, který pracuje s průměrnými hodnotami pro celou zkoumanou skupinu žen může do jisté míry stírat individuální rozdíly mezi ženami. Podle některých údajů asi jedna třetina žen žádné výraznější změny touhy během cyklu nezaznamenává (pro přehled viz Regan, 1996). Asi 3040 % žen uvádí více či méně výrazné negativní příznaky v perimenstruačním období (např. únavnost, iritabilita, tenze, pocity smutku), které mohou v některých případech narušovat i jejich sexuální prožívání. Asi u 5 % žen tyto příznaky nabývají „zničující“ podoby a splňují diagnostická kritéria DSM IV pro tzv. dysforickou poruchu pozdní luteální fáze (premenstruační syndrom) (Ferin, Jewelewicz, & Warren, 1997). Přibližně 5-15 % žen však paradoxně v této fázi prožívá řadu pozitivních změn, např. zlepšení nálady a prožívání sexuality, zvýšení aktivity a výkonnosti (Logue & Moos, 1988). Otázkou tedy zůstává, nakolik jsou závěry studií pracujících s průměry reprezentativní. Je velmi pravděpodobné, že existují podskupiny žen, které mají poněkud odlišný průběh spontánní sexuální touhy, než jaký je popisován „průměrným profilem“. Tento problém by mohl do jisté míry vyřešit typologický přístup – vymezení těchto podskupin a určení faktorů, které zařazení do nich určují.

II. Menstruační cyklus a ženská sexualita při používání PPR První (nepočítáme-li studii kalendářní metody: van Emde Boas, 1955) neformální výzkum změn sexuality během cyklu (pomocí otázek zveřejněných v časopise) provedl Cavanagh (1969) v roce 1965 mezi uživateli v té době dostupných metod PPR, které, jak sám uvádí, vyžadovaly abstinenci 21 až 23 dnů v cyklu. Z 580 žen v jeho souboru 73 % uvedlo, že největší sexuální touhu prožívá v plodném období okolo ovulace. Pro 57 % žen byl tento fakt zdrojem frustrace. Tolor, Rice a Lanctot (1975) zkoumali 92 žen, které používaly teplotní metodu v průměru asi 4 roky. Přibližně 20-35 % žen v závislosti na znění otázky uvedlo, že se u nich libido výrazněji nemění, 63 % žen vnímalo nejvyšší touhu v plodném období, 43 % uvedlo naopak nejnižší zájem o sex v poovulačním neplodném období. Prospektivní údaje od uživatelů STM přinesla studie Stanislaw & Rice (1988). Ženy vedle příznaků plodnosti do menstruačního záznamu uváděly také přítomnost sexuální touhy (ano/ne).

64

První den sexuální touhy byl nejčastěji 3-5 dnů před vzestupem bazální tělesné teploty. Jelikož k ovulaci dochází asi v 80 % případů v den vzestupu teploty nebo 1-2 dny před ním (Gnoth et al., 1996), znamená to, že první den sexuální touhy se často objevoval právě na začátku biologicky plodného období, což je v souladu s novějšími empirickými údaji (Bullivant et al., 2004; Wilcox et al., 2004). Načasování prvního dne sexuální touhy nebylo ovlivněno tím, zda mu předcházel pohlavní styk, či nikoli. Zdá se tedy, že se nejedná o důsledek sexuální abstinence. Silná korelace mezi dnem objevení se sexuální touhy a dnem vzestupu teploty (tj. dvou událostí s několikadenním odstupem) naznačuje jejich společnou biologickou příčinu. Ve své diplomové práci (Skočovský, 2004) jsem u souboru 67 žen (STM) zjistil, že asi 25 % z nich neprožívá výraznější změny touhy po pohlavním styku v průběhu cyklu, jiná část (56 %) sice tyto změny zaznamenává, ale pouze takové, které nepůsobí rušivě na jejich sexuální uspokojení. Určitá část žen (17 %) uváděla, že je pro ně pravidelně během větší či menší části neplodného období cyklu pohlavní styk nepříjemný nebo neuskutečnitelný. Tato studie je svým rozsahem malá a navíc retrospektivní, takže její závěry nelze zobecňovat. Přesto však potvrdila, že je účelné rozlišovat spontánní sexuální touhu na jedné straně a responsivní touhu a/nebo sexuální uspokojení na straně druhé. Jinými slovy: Některé uživatelky PPR zažívají určité zvýšení spontánní sexuální touhy v plodném období cyklu, což však neznamená, že by v neplodném období nedosahovaly sexuálního uspokojení; v tomto období má jejich sexuální touha spíše responsivní (receptivní) povahu. Pouze u menšiny žen může být v tomto období pohlavní styk nepříjemný nebo neuskutečnitelný. Jako vysvětlení se nabízí výskyt premenstruační poruchy. Premenstruační symptomatologie a její vliv na sexuální naplnění a celkovou spokojenost s PPR žen (i jejich partnerů) používajících tuto metodu zůstává tématem budoucích studií. Pro praxi má význam také výzkum terapeutických intervencí u žen s výrazně negativními změnami sexuálního prožívání v průběhu cyklu.

4.3.5. Předchozí zkušenost s antikoncepcí Nezanedbatelná část uživatelů PPR má zkušenost s používáním antikoncepce. Je to dáno i tím, že v minulosti nebyly (zvláště v našich podmínkách) informace o metodách přirozené kontroly početí tak dostupné. Zkušenost s antikoncepcí je jeden z dalších potenciálních faktorů, který ovlivňuje spokojenost s PPR v současnosti. Pokud například důvodem výběru PPR byla výrazně negativní zkušenost s některou z antikoncepčních metod, může se při hodnocení PPR

65

uplatňovat „efekt kontrastu“: čím horší byla předchozí zkušenost, tím lepší může být hodnocení PPR. Negativní zkušenost s antikoncepcí tak může mít vliv na vnímání alternativ a tím přispívat k posílení závazku vůči PPR. Efekt kontrastu (resp. efekt srovnávání) bude třeba ještě empiricky ověřit.

4.3.6. Zapojení mužů Kritickou úlohu při úspěšném používání PPR hraje zapojení mužů. Zatímco u jiných metod kontroly početí je odpovědnost přenesena téměř výlučně na jednoho z partnerů, metody PPR staví na spolupráci obou partnerů a jejich sdílené odpovědnosti za plánování (kontrolu) početí. Rozhodující je přitom nejen míra, ale způsob zapojení mužů: emoční podpora ženy, pomoc při měření teploty, vyhodnocování příznaků, celkový postoj k PPR, chování během plodného období apod. Výzkumů, které by zjišťovaly vliv zapojení manžela na spokojenost s PPR, je však málo. Celkem 24 % žen z české studie STM (Skočovský, 2004) uvedlo, že s nimi partner spolupracuje při měření nebo vyhodnocování příznaků vždy nebo téměř vždy, v 31 % občas a 42 % nikdy. Výše uvedené skupiny se lišily v následujících proměnných (nejvyšší spokojenost v první a nejnižší ve třetí skupině): celková spokojenost s manželství u mužů i žen, pocit, že jsem partnerem milován(a) u žen i mužů, spokojenost se sexualitou u žen, spokojenost s PPR u mužů. Bylo by zajímavé zjistit, jak vnímají svoji roli muži sami a jak jejich míra spolupráce se ženou ovlivňuje například konzistenci vedení záznamů.

66

5. Vliv používání PPR na uživatele a manželský vztah Pozitivní nebo negativní vliv používání PPR na jedince nebo partnerský vztah můžeme vyjádřit dvěma způsoby: jako subjektivně vnímaný (vyjádřený ve výpovědích uživatelů o změnách v postojích, hodnotách, sexuální a vztahové spokojenosti aj.) nebo objektivně sledovatelný (koitální frekvence nebo rozvodovost). Tato kapitola se věnuje výzkumům, které se vztahují k oběma těmto oblastem. Nejprve budou představeny výsledky srovnávacích výzkumů kvality manželství uživatelů antikoncepce a PPR (5.1.), vlivu PPR na manželský vztah obecně (5.2.) a dále na konkrétní oblasti: komunikaci (5.3), intimitu (5.4), sexualitu (5.5), religiozitu (5.6) a stabilitu manželství (5.7.).

5.1. Manželská kvalita: komparativní výzkumy PPR a antikoncepce Jedním ze způsobů, jak zkoumat vliv používání PPR na manželský vztah, je srovnat kvalitu manželství uživatelů PPR a jiných metod kontroly početí. Takový přístup má však mnohá úskalí. Faktorů, které ovlivňují vztah mezi manžely, jejich interakce a celkovou manželskou spokojenost, je velmi mnoho (pro přehled viz např. Fincham & Bradbury, 1990; Karney & Bradbury, 1995; Bradbury, Fincham, & Beach, 2000; Glenn, 2003; Rosen-Grandon, Myers, & Hattie, 2004). Kromě toho může čistě korelační výzkum vést k falešným závěrům ohledně kauzality zkoumaných jevů. Obě tyto poznámky se vztahují do určité míry na celou oblast výzkumu efektů používání PPR. Skutečné metodologické východisko představuje pouze longitudinální výzkum. Až doposud existuje pouze několik málo komparativních výzkumů velmi rozdílné metodologické úrovně. Malý soubor 45 párů, z nichž 15 používalo PPR, 11 bylo sterilizováno a 19 používalo jinou antikoncepci srovnával Tortorici (1979). Ačkoliv zjistil signifikantně vyšší skóry sebeúcty a celkové manželské spokojenosti u uživatelů PPR než u antikoncepce, jeho výsledky nemají v podstatě žádnou výpovědní hodnotu. Boys (1989) v rámci národního výzkumu uživatelů PPR a dalších druhů kontroly početí nezjistil statisticky průkazný rozdíl v celkové manželské spokojenosti ani vzájemném přizpůsobení partnerů. Uživatelé PPR ale uváděli vyšší míru shody v intimních vztazích a v záměru, zda budou mít další dítě. Fehring a Kurz (2002) 67

uvádějí srovnání 44 párů používajících PPR alespoň 1 rok a stejného počtu uživatelů antikoncepce se zkušeností také alespoň 1 rok (jednalo se o kombinaci dat dvou předchozích výzkumů: Fehring & Lawrence, 1994; Fehring, Lawrence, & Sauvage, 1989). Páry praktikující PPR měly signifikantně vyšší skóry spirituální, religiózní a existenciální pohody (well-being), sebeúcty a sexuální, intelektuální a rekreační intimity (dotazník PAIR). V emoční a sociální intimitě se páry nelišily. Mikolajczyk (2000) nezjistil žádný rozdíl v celkové manželské spokojenosti, hodnocené na šestibodové škále, mezi 27 ženami používajícími orální antikoncepci a 22 ženami používajícími symptotermální metodu. Obě skupiny se nelišily ve spokojenosti „na tělesné úrovni“ ani pocitu, že jsou partnerem milovány. Ženy v první skupině (horm. antikoncepce) byly průkazně méně spokojeny na emoční úrovni vztahu než páry ve skupině druhé (PPR). Ženy v této studii se však nacházely ve specifické situaci: dotazník jim byl administrován během poporodní péče v porodnici. Je tedy možné, že ženy hodnotily kvalitu svého vztahu v průběhu těhotenství, což mohlo případné rozdíly v kvalitě vztahu setřít. Navíc jsou použité škály příliš obecně formulované, což snižuje jejich rozlišovací schopnost. Edgar (2004) rovněž nezjistila rozdíl mezi celkovou manželskou spokojeností uživatelů PPR (80 párů) a antikoncepce (46 párů). Obě skupiny se nelišily ani v kvalitě komunikace. Jediný průkazný rozdíl byl v subškále „konsensus“ (Dyadic adjustment test), kde uživatelé PPR skórovali průkazně výše. Poněkud jiný způsob uplatnili Pollard a Arzú-Wilson (2004). Jejich výzkum zahrnoval současné a bývalé uživatelky PPR a srovnával ženy, které měly v minulosti zkušenost s antikoncepcí, se ženami, které používaly pouze PPR. Závisle proměnná ve výzkumu byla odpověď na otázku: „Cítila jste se někdy jako objekt, a ne jako opravdu milovaná svým manželem?“ Podle výsledků regresního modelu predikovala souhlasnou odpověď na tuto otázku minulá zkušenost s antikoncepcí (pozitivně), podpora ze strany partnera při používání PPR a kvalita komunikace s partnerem (obě proměnné negativně). Neprůkazný vliv mělo vzdělání, příjem, náboženská angažovanost (chození do kostela), počet sexuálních partnerů a četnost pohlavních styků. Minulá zkušenost s antikoncepcí však neměla vliv na celkovou manželskou spokojenost. Nicméně, jak ve své kritice tohoto výzkumu uvádí Krause (2004), získané výsledky lze chápat pouze jako předběžné. Sledovaná závisle proměnná je pouze velmi vágně definovaná. Výzkum má pouze korelační charakter, z čehož nelze vyvozovat závěry o kauzalitě. Soubor navíc není reprezentativní.

68

Výsledky jednotlivých komparativních výzkumů je velmi obtížné interpretovat. Je to dáno jak nedostatečným teoretickým zakotvením výzkumu a malým rozsahem zkoumaných souborů, tak rozdíly v použitých výzkumných metodách a posuzovaných konstruktech. Při malých počtech zkoumaných osob není možné zajistit dostatečnou reprezentativnost souborů. Navíc ve studiích chybí kontrola důležitých intervenujících proměnných (věk, délka manželství, počet dětí, malé dítě v rodině aj.). Srovnávací výzkumy mohou být provedeny pouze na rozsáhlých reprezentativních

souborech

při

současné

kontrole

všech

důležitých

spolupůsobících

proměnných, např. pomocí multivariační analýzy.

5.2. Vliv PPR na manželský vztah obecně Vůbec první studii vlivu PPR (kalendářní a teplotní metody) na manželský vztah uskutečnili Crowley a Crowley v roce 1966. Reanalýzu těchto dat publikovali Fehring a McGraw (2003). Studie se zúčastnilo 158 křesťanských manželských párů z USA a Kanady (návratnost dotazníků činila 59 %). Celkem 64 % respondentů uvedlo, že PPR nějakým způsobem jejich manželství prospělo, ale 74 % mělo pocit, že mu uškodilo. Jako pozitivní přínos PPR byla zmiňována možnost kontrolovat početí (30 %) a posílení harmonie mezi manžely (18 %). Nicméně 28 % uvedlo negativní působení na manželskou lásku, 13 % ztrátu spontaneity a 6 % strach z těhotenství. Kvůli interpretaci těchto výsledků (i některých dalších z konce 60. a počátku 70.let) je třeba popsat její historický a sociální kontext (viz McClury, 1995). V roce 1960 byla na trh v USA uvedena antikoncepční pilulka, která byla představena jako pohodlná a účinná metoda antikoncepce. Mnoho katolických křesťanů očekávalo, že církev nejenže pilulku akceptuje jako legitimní metodu kontroly početí, ale že přehodnotí i svůj odmítavý postoj k antikoncepci jako takové. (To se ale nestalo: v roce 1968 papež Pavel VI. potvrdil tradiční učení církve o kontrole početí.) V roce 1963 byla v rámci katolické církve ustavena speciální komise, která se měla touto otázkou zabývat. Od roku 1965 v ní byli i Patrick a Patricia Crowleyovi, kteří o rok později provedli mezi členy jedné křesťanské organizace sdružující rodiny výzkum jejich subjektivně vnímaného vlivu PPR na manželský vztah. Výsledky studie tak byly velmi pravděpodobně ovlivněny přítomností atraktivní alternativy (pilulky) a oslabením morální bariéry k používání antikoncepce (očekávání změny učení církve). Navíc byla většina respondentů uživateli velmi nespolehlivé kalendářní metody.

69

Marshall a Rowe (1970) v rámci dlouhodobé studie spolehlivosti teplotní metody PPR zkoumali některé psychologické aspekty jejího používání. Do studie se zapojilo celkem 410 manželských párů. Návratnost dotazníků zasílaných zvlášť mužům a ženám (manželským párům) činila 82 %. Shodně přibližně 75 % respondentů a respondentek uvedlo, že tato metoda jejich manželství pomohla, 9 % mužů a 8 % žen bylo přesvědčeno, že mu naopak uškodila. Otázky ohledně vlivu PPR na manželství položili Fragstein, Flynn, & Royston (1988) reprezentativnímu souboru uživatelů PPR ve Velké Británii. Celkem 56 % mužů a 75 % žen uvedlo, že PPR bylo jejich manželství prospěšné, pro 11 % mužů a 10 procent žen mělo negativní následky a 33 % mužů a 14 % žen na tuto otázku neodpovědělo. Celonárodního dotazníkového výzkumu akceptovatelnosti různých metod PPR ve Spojených státech (Boys, 1989) se účastnilo celkem 3763 párů (návratnost 39 %), z toho 3345 dotazníků bylo kompletních. Na otázku „Způsobuje PPR potíže v našem vztahu?“ odpovědělo 75 % mužů a 72 % žen záporně, 10 % mužů a 11 % žen si nebylo si jisto a 15 % mužů a 17 % žen uvedlo kladnou odpověď. Podobně ve výzkumu 191 párů používajících Billingsovu ovulační metodu (Fehring & McGraw, 2003) považovalo 80 % z nich používání PPR za manželství prospěšné, 15 % nevnímalo žádný efekt a jen 5 % bylo přesvědčeno, že PPR jejich manželství uškodilo. Tonkelaar a Oddens (2001) získali srovnávací údaje od uživatelek 5 různých metod kontroly početí. Ženy spokojené s PPR (různé metody, včetně kalendářní) v 30 % uvedly, že tato metoda přinesla do vztahu s partnerem pozitivní změny, což bylo společně s ženskou sterilizací nejvíc ze všech zkoumaných metod. Celkem 66 % spokojených žen žádnou změnu ve vztahu nevnímalo a 4 % uvedlo změnu k horšímu. Například kondom neměl vliv na vztah pro 82 % žen a negativní vliv pro 7 % žen. Novější data o vnímaném efektu PPR na vztah zveřejnili VandeVusse et al. (2003). Analyzovali volné výpovědi na otázky o pozitivních a negativních aspektech PPR od 334 párů. Nejčastěji se z pozitivních odpovědí (které tvořily 75 % všech výpovědí) objevovalo téma „zlepšení vztahu“ (celkem 31 % všech výpovědí – obsahovalo odpovědi týkající se prohloubení vztahu, zlepšení komunikace, sdílené zodpovědnosti, respekt vůči partnerovi a pozitivnější pohled na sexualitu), dále „zlepšení znalostí“ (13 % – porozumění sama sobě, vlastnímu tělu a cyklu, nové projevy něžnosti a intimity) a další zisky, které se týkaly spirituality a jiných témat. Ze záporných výpovědí byly nejčastější zmínky o „negativním vlivu na sexuální interakci“ (13 % – obtíže s abstinencí, snížená frekvence a spontaneita styků, pokles libida u žen v neplodném

70

období a pocity viny při orgasmu mimo pohlavní styk), „zhoršení vztahu (6 % – hněv, frustrace a nedorozumění pramenící z nenaplněných sexuálních potřeb a nespolupráce muže, kdy žena přejímá celou zodpovědnost), „problémy s metodou“ (7 % – strach z těhotenství, obtíže s měřením teploty při výchově malých dětí, zkušenost selhání metody, malá podpora okolí atp.). Výsledky přinášejí poměrně dobrý vhled do působení PPR na dynamiku manželského vztahu. Většina uživatelů PPR se podle výše uvedených (zatím neúplných) údajů domnívá, že tento způsob kontroly početí má na jejich manželství kladný (nebo přinejmenším nemá negativní) vliv. Nezanedbatelná část mu však přisuzuje různě závažné negativní působení. Používání PPR klade na uživatele poměrně velké nároky, a proto může nespokojený vztah v některých případech ještě zhoršit. Naopak páry žijící před přijetím PPR v poměrně kvalitním manželství nemusejí žádná pozitivní efekt zaznamenat. Bez kontroly počáteční úrovně manželské spokojenosti nelze tedy získaná data adekvátně interpretovat. Zatím také nejsou k dispozici dostatečně srovnatelné údaje od uživatelů jiných metod kontroly početí. Bude také nutné se podrobněji zaměřit na důvody a determinanty, proč uživatelé hodnotí vliv PPR na svůj vztah pozitivně či negativně. Relevantní v této souvislosti jsou jak charakteristiky uživatelů a jejich atribuční styl, tak charakteristiky metod PPR a vztahový, sociální a kulturní kontext, v němž se PPR užívá (viz diskusi v Sharma, 1992).

5.3. Komunikace Tvrzení, že PPR pomáhá rozvíjet komunikaci mezi manžely, je v literatuře zabývající se zkušenostními aspekty PPR velmi časté (pro podrobnější diskusi viz Shivanandan, 2002). Existuje několik vysvětlení, proč a za jakých podmínek k tomu dochází. Záznam příznaků plodnosti může sloužit jako podnět k rozhovoru (Borkman & Shivanandan, 1984): je třeba příznaky správně vyhodnotit, určit plodné a neplodné období cyklu a podle toho upravit své sexuální chování. Rozhovor o známkách plodnosti je také určitou formou sebeodhalení a může vést k tomu, že partneři otevřeněji hovoří i o jiných oblastech svého vztahu, což následně přispívá i k prohloubení jejich intimity (viz násl. kap.). Edgar (2004) ve své práci potvrdila, že páry používající PPR diskutují o tématech, které se týkají plodnosti a plánování rodiny, častěji, než uživatelé jiných metod, což ale není příliš překvapivé. Stále však není známo, do jaké míry diskuse nad těmito otázkami predikuje celkovou spokojenost s PPR. Postrádáme také údaje o tom, zda komunikace o plodnosti pozitivně koreluje se sexuální komunikací (která je důležitým

71

prediktorem sexuální spokojenosti a obecné spokojenosti se vztahem: Byers & Demmons, 1999; pro přehled viz Sprecher, Christopher, & Cate, 2006) a komunikací o dalších, pro vztah důležitých tématech (sdělování emocí aj.). Zkušenost některých uživatelů by tomu nasvědčovala: „[PPR mi přineslo] spoustu rozhovorů o intimním životě s manželem“ (Skočovský, 2004, Příl. 4). Pokud má PPR skutečně pozitivní vliv na kvalitu komunikace partnerů, bude se tento efekt uplatňovat v největší míře pravděpodobně na začátku používání PPR (Jeden muž uvedl: „Naučili jsme se spolu víc komunikovat – když jsme s PPR před 10 lety začínali“ [Skočovský, 2004, Příloha 4].) Objevuje se také důležitá otázka, typická pro psychologický výzkum PPR obecně: co je příčina a co následek? Je používání PPR příčinou zlepšení komunikace, nebo jsou páry s lepší komunikací úspěšnějšími uživateli PPR? S největší pravděpodobností se jedná o proces kruhové kauzality. Bez longitudinální studie je ale nemožné na tuto otázku uspokojivě odpovědět.

5.4. Intimita 5.4.1. Intimita v manželství a partnerských vztazích Řada teoretiků (viz Hook et al., 2003) se shoduje na tom, že intimita v sobě zahrnuje přinejmenším čtyři hlavní komponenty: První z nich je láska a náklonnost (love and affection) – projevování a zakoušení lásky, vřelosti a náklonnosti mezi partnery, druhý osobní potvrzení (personal validation) – ocenění a akceptace druhým, naslouchání apod., třetím je důvěra (trust) – jistota, že můžu druhému bez obav sdělit svá tajemství apod., a konečně čtvrtým je sebeodhalení (self-disclosure) – pokud se jedná o sdělování informací o sobě a svých názorech, pak je to deskriptivní sebeodhalení, pokud jde o sdělování niterných přání a pocitů, jedná se o hodnotící sebeodhalení. Tuto strukturu intimity potvrdili i Hook et al. (2003) pomocí faktorové analýzy položek několika dotazníků partnerských vztahů. (Položky týkající se společně tráveného času v závislosti na svém znění náležely k faktoru lásky a náklonnosti, nebo sebepotvrzení.) Ženy v tomto výzkumu projevovaly větší touhu po něžnostech a také s nimi byly více spokojeny (láska a náklonnost) a cítily se více akceptovány v různých oblastech života (self-validation) než muži. V důvěře a sebeodhalení rozdíly zjištěny nebyly. Komponent intimity podle Sternberga (1986) charakterizují mimo jiné následující pocity a projevy: (a.) touha pečovat o druhého, (b.) zakoušet s druhým štěstí, (c.) úcta k milované osobě, (d.) schopnost počítat s druhým v čase nouze, (e.) vzájemné porozumění, (f.) touha po sdílení

72

sebe sama, svých vnitřních prožitků a svých aktuálních zájmů s druhým, (g.) přijímání a (h.) poskytování emoční podpory od druhého, (i.) intimní komunikace s milovaným/milovanou, (j.) přikládání důležitosti druhému ve vlastním životě. Je podporována sdělováním intimních pocitů, plánů a času s milovanou osobou, společným vykonáváním činností, akceptující komunikací, empatií, poskytováním emoční a materiální podpory. Podle Baumeistera a Bratslavského (1999) jádro intimity tvoří porozumění a znalost partnera, tzn. intimita narůstá, jestliže partneři mají příležitost se dozvědět něco nového o sobě navzájem, sdělují si své prožitky a zkušenosti a tím se může posilovat jejich vzájemné pochopení a pouto, a to i přesto, že nové informace byly pro ně nepříjemné (platí to však jenom do jisté míry). V průběhu vývoje vztahu nejdříve intimita narůstá. Zpočátku bývá její úroveň zpravidla nižší, protože se oba partneři příliš neznají a může tudíž docházet k řadě nedorozumění. V dlouhotrvajícím vztahu může naopak klesat, alespoň její manifestní složka. Na latentní úrovni (kde je například vyjádřena silným pocitem „patříme k sobě“) může oproti tomu vzrůstat (Sternberg, 1986). Zdá se, že komponent intimity, narozdíl od vášně a závazku, tvoří obecné jádro všech blízkých vztahů. Je obsažen jak ve vztazích mezi manžely a partnery, tak v lásce k rodičům, sourozencům, přátelům stejného pohlaví a podobně.

5.4.2. Intimita a používání PPR Sledování příznaků plodnosti vede k lepšímu sebepoznání ženy. Pro jejího mužského partnera přináší nové informace o ženském cyklu a podmíněnosti změn v náladě a chování, což může vést k nižší četnosti negativní atribuce podrážděných reakcí ženy např. v premenstruačním období (viz Obr. 10). Jedna žena napsala: „Můj muž ví, proč [reaguji někdy přehnaně], a s mírným humorem to přejde (nebo i starším dětem vysvětlí – přiměřeně)“ (Skočovský, 2004, Příloha 4). Partnerův zájem o změny v ženském chování a prožívání může být pro ženu znakem pochopení a tolerance ze strany muže. Muž také získává příležitost lépe pochopit prožívání své ženy. Svědčí o tom zkušenost jednoho manžela: „[PPR s sebou přináší] více poznání partnerky po tělesné stránce a s tím i získání větší úcty a lásky“ (Skočovský, 2004, Příloha 4). Sdílení informací o příznacích plodnosti, které mají velmi intimní povahu, může vytvářet a prohlubovat

73

pocit blízkosti, který vyplývá z této formy sebeodhalení. Všechny výše uvedené faktory se mohou podílet na prohloubení intimity páru.

Znalost fáze menstr. cyklu Podrážděné chování ž.

Primární zpracování

A Chování muže

F

B D

Privátní atribuce

Krátkodobá spokojenost

Dlouhodobá spokojenost

E

C

G

Obr. 10.: Vliv znalosti fáze cyklu u muže na atribuci ženského chování Pokud žena reaguje na mužovo chování (A), které on sám považuje za neprovokující (C), překvapivě negativně (B), muž na základě znalosti fáze menstruačního cyklu si může její reakci vysvětlit jako vliv hormonů a nikoli úmyslu ženy (D), a proto bude reagovat smířlivě a nekonfliktně (G) a navíc není negativně ovlivněna jeho spokojenost v manželství (E). Muž tak bude reagovat tím spíše, čím je jeho spokojenost v manželství vyšší (F).

Vnímaným efektem PPR na různé aspekty vztahu se podrobněji zabýval McCusker (1977). Respondenti nejčastěji uváděli z pozitivních vlivů PPR na ně samotné vyšší sebekontrolu a trpělivost, větší porozumění sobě sama a svému tělu, větší porozumění a úcta k partnerovi a zlepšení sexuality. Z pozitivních vlivů na partnera to byly prohloubení lásky a úcty, dále uvolněnost, méně obav z neplánovaného početí a zlepšení sexuality. Mezi nejčastěji zmiňované negativní aspekty PPR patřily potíže s abstinencí, obavy z nespolehlivosti metody, menší spontánnost sexu a někdy tlak k sexuální aktivitě v neplodném období. Skočovský (2004) se ve své diplomové práci dotazoval formou volných výpovědí 67 manželských párů na přínosy a záporné charakteristiky PPR. Nejčastěji (v 54 %) uváděly ženy jako přínos PPR sebepoznání, poznání svého těla a cyklů, vysvětlení změn nálad. Muži v této kategorii často zdůrazňovali možnost vysvětlit si náladu a negativní reakce partnerky. Celkem 31 % žen a 18 % mužů vnímalo pozitivní vliv PPR na vzájemnou lásku a blízkost. Někteří respondenti uváděli, že lepší poznání druhého posiluje oboustrannou úctu a porozumění. V dalších odpovědích se objevovala témata jako zlepšení komunikace, posílení osobní nebo

74

sdílené odpovědnosti, větší otevřenost vůči novému životu, pozitivní vliv na spiritualitu, sebeovládání, změnu chápání sexuality (uváděli častěji muži) a některé další.

5.5. Sexualita 5.5.1. Vztah mezi sexualitou manželskou spokojeností Naplňující sexuální život je bezesporu součástí představy většiny lidí o kvalitním manželském či partnerském vztahu. Vztah mezi kvalitou sexuality a celkovou manželskou spokojeností a stabilitou je významný a obousměrný (Edwards & Booth, 1976; Call, Sprecher, & Schwartz, 1995; Karney & Bradbury, 1995; Trudel, 2002). Nejvyšší korelaci se sexuální spokojeností v manželství má obecná spokojenost s manželstvím, dále pak spokojenost s nesexuálními aspekty vztahu, dosažení orgasmu u partnera během styku, v menší míře pak frekvence sexuální aktivity a sexuální odvázanost (např. nekoitální sex) (Young et al., 1998). Ačkoliv i ve funkčních manželstvích existují někdy sexuální potíže trvalejšího charakteru a rozdíly v potřebách partnerů (Schröder et al., 1994), u párů, které jsou ze zdravotních či jiných důvodů dlouhodobě sexuálně neaktivní, klesá manželská spokojenost a roste riziko rozpadu vztahu (Donnelly, 1993). S problémy v manželském soužití bývají také spojeny sexuální poruchy (ať organického nebo psychogenního původu). Jejich výskyt se odhaduje na přibližně 10-52 % u mužů a 25-63 % u žen. Například 10 % mužů ve věku 18-59 let uvádí poruchu erekce a 24 % žen potíže s vyvrcholením (Heima, 2002). Úspěšná léčba nízké sexuální vzrušivosti vedla ke zlepšení celkové kvality manželství (Trudel et al., 2001). A naopak zlepšení komunikace v páru pomocí psychoterapie v jedné studii přispělo k průkaznému ústupu poruch orgasmu u žen (Evereard & Dekker, 1981).

5.5.2. Deskriptivní údaje o frekvenci sexuální aktivity Získání věrohodných informací o sexuální aktivitě může být někdy obtížné. Otázku validity a reliability deskriptivních údajů týkajících se sexuálního chování řešila řada studií. Bylo zjištěno, že retrospektivně uváděné hodnoty četnosti pohlavního styku bývají vyšší než reálné hodnoty pocházející z prospektivního sledování (Hornsby & Wilcox, 1989), i když zjištěné rozdíly nemusejí být nutně nijak dramatické (retrospektivní údaje 0,6 pohlavního aktu za měsíc vyšší než údaje prospektivní, Steiner et al., 2001). Tyto nesrovnalosti se dají pravděpodobně vysvětlit skutečností, že dotazovaní uvádějí hodnoty pro „ideální“ týden, měsíc či jiné časové 75

období. V každodenních podmínkách do hry vstupuje např. nemoc, práce ve směnném provozu, menstruace apod. Dalším zkreslujícím faktorem mohou být rozdíly v údajích získaných od obou partnerů. Clark a Wallin (1964) se pokusili analyzovat systematické chyby v odhadu koitální frekvence u manželských párů. Ženy uváděly v průměru vyšší četnost pohlavního styku než jejich manželé, zvláště tehdy, pokud byly s četností spokojené (bez ohledu na to, zda byl spokojený jejich manžel). Pokud ale byly nespokojené, vyšší frekvenci uváděl jejich partner. Průměrná hodnota koitální frekvence může být také do jisté míry zavádějící, protože data mají typicky šikmé rozložení s řídkým výskytem odlehlých hodnot. Poměrně velká směrodatná odchylka tomu často nasvědčuje. Domnívám se, že by údaje měly kromě průměru a směrodatné odchylky obsahovat i medián. Podle údajů z národního průzkumu v USA (Call, Sprecher, & Schwartz, 1995) byla průměrná četnost pohlavních styků v manželství pro všechny věkové skupiny (nad 19 let) 6,4 (s = 6,7). Při kontrole pohlaví, vzdělání, zdravotního stavu, těhotenství, péče o malé dítě a dalších faktorů pak hodnoty byly 11,7 styků za měsíc u věkové skupiny 19-24 let, 8,5 u skupiny 30-34 let a 5,5 u skupiny 50-54 let. Data z britského výzkumu sexuálního chování (Johnson et al., 2001) provedeného na obecné populaci ukazují ve věku 16-24 let průměrnou frekvenci u mužů 6,9 styků za poslední měsíc (s = 9,1; medián = 3), u žen pak 7,7 (s = 8,3, medián = 5). Pro skupinu mužů ve věku 25-34 let platí 6,7 (6,4; 4) a pro ženy 6,6 (6,3; 5). Ve věkové skupině 35-44 let to bylo 5,9 (5,3; 4) u mužů a 5,7 (5,6; 4) u žen. Průměr pro muže celého souboru (16-44 let) činil 6,4 (6,8; 4) a pro ženy 6,5 (6,6; 4) styků za poslední měsíc. Weiss a Zvěřina (1999) uvádějí pro ČR u mužů pro věkovou skupinu 18-29 let průměrnou četnost 11,5 styků za měsíc (s = 7,5), ve věku 30-44 let 9,6 (7,4) a 45-59 let 6,8 (5,6). U žen pak v první věkové skupině 12,5 (8,0), ve druhé 10,2 (8,7) a ve třetí 5,8 (4,7) styků za měsíc. Průměr pro českou populaci mužů starších 14 let byl 8,4 v roce 1993 a 8,9 v roce 1998, u žen pak 8,8 v prvním a 8,6 v druhém období (Weiss & Zvěřina, 2001). Autoři neuvádějí mediány četnosti. Nekontrolují také (podobně jako v britském výzkumu) řadu důležitých intervenujících proměnných, které mají na rozdíly mezi věkovými skupinami vliv.

76

5.5.3. Vliv věku, délky vztahu a fáze rodinného cyklu na sexuální chování Frekvence pohlavních styků s délkou manželství klesá (Edwards & Booth, 1976; Jasso, 1985; Christopher & Sprecher, 2000; Liu, 2000), a to nejvýrazněji během prvního roku manželství (Greenblat, 1983; Call, Sprecher, & Schwartz, 1995), což je popisováno jako tzv. „honeymoon efekt“. Roli zde hraje pravděpodobně habituace. Tuto hypotétu podporuje i zjištění, že nové (další) manželství je spojeno s vyšší sexuální aktivitou při kontrole věku a jiných vstupujících proměnných. Mezi nejsilnější prediktory nízké četnosti sexuální aktivity patří vyšší věk partnerů a manželská nespokojenost (Edwards & Booth, 1976; Call, Sprecher, & Schwartz, 1995). Z dalších proměnných to jsou špatný zdravotní stav, péče o velmi malé dítě v rodině (0-4 roky), nízké nebo naopak velmi vysoké vzdělání. Celkový efekt těchto proměnných však byl velmi slabý, i když byl statisticky průkazný. K poklesu sexuální aktivity dochází také během těhotenství. Důležitým faktorem, který ovlivňuje frekvenci pohlavních styků, jsou sexuální dysfunkce, jejichž výskyt s věkem většinou roste (Kingsberg, 2000).

5.5.4. Rozdíly mezi muži a ženami v sexualitě Dalším důležitým faktorem majícím vliv na sexuální spokojenost, postoje a chování, je pohlaví. Na základě výsledků mnoha desítek výzkumů můžeme (s přihlédnutím ke značné interindividuální variabilitě) tvrdit, že pohlavní pud je v průměru silnější u mužů než u žen (pro přehled viz Baumeister, Catanese, & Vohls, 2001), což je vysvětlováno působením biologických (hormonálních) faktorů. Termín pohlavní pud (angl. sex drive) je definován jako interní sexuální motivace, která se vyznačuje touhou po sexuální aktivitě (pro ni samotnou) a sexuální slasti. Muži ve srovnání s ženami uvádějí vyšší četnost sexuálních fantazií, myšlenek, častější spontánní vzrušení, vyšší preferovanou četnost pohlavního styku a masturbace a hodnotí svou sexuální touhu jako silnější (pro přehled viz Baumeister, Catanese, & Vohls, 2001; Oliver & Hyde, 1993; Peplau, 2003). Tolma a Diamond (2001) argumentují pro rozlišení kvantitativního a kvalitativního rozdílu v sexuálním pudu mezi muži a ženami a kladou větší důraz na respektování kulturních a sociálních faktorů. Ve své práci nepopírají vliv hormonů, avšak některá publikovaná data je vedou k závěru, že je třeba rozlišovat mezi pojmy „sexuální motivace“ (jejímž zdrojem je interní pohlavní pud) a „sexuální vzrušivost“ (sexual arousability – která je reakcí na vnější podněty) (viz též diskuzi v kapitole 4.3.4. o rozdílu mezi interní a responsivní sexuální touhou). Jako

77

příklad uvádějí studii mužů, kteří sice kvůli nízkým hladinám androgenů ztratili spontánní sexuální touhu (pohlavní pud), ale adekvátně reagují na sexuální podněty. Podobně lze podle těchto autorů interpretovat i zjištěné mezipohlavní rozdíly jako rozdíly kvalitativní: sexuální touha žen je více závislá na interpersonálním a sociálním kontextu než touha mužů, jinými slovy u žen hraje větší roli například kvalita vztahu, aktuální situace a „atmosféra“, při níž má k pohlavnímu styku dojít. Regan a Berscheid (1996) například zjistili, že více žen než mužů (35 % oproti 13 %) považuje lásku a emoční intimitu za cíle sexuální touhy, zatímco 70 % mužů oproti 43 % žen uvedlo, že cílem touhy byla sama sexuální aktivita. Podle studie, kterou publikovali Brown a Auerback (1981), byl nejčastějším důvodem uváděným ženami, proč iniciují sexuální aktivitu, potřeba zakoušet od partnera lásku a intimitu, zatímco nejčastějším důvodem mužů byla potřeba uvolnit sexuální tenzi. U obou pohlaví bylo na druhém místě přání vyjádřit lásku svému partnerovi. Muži i ženy žijící v manželství, které zkoumali Julien et al. (1992), se shodovali v tom, že sexuální iniciativa, která vycházela od manžela, byla častěji motivována vnitřní potřebou, zatímco iniciativa manželky byla častěji motivována láskou. Muži a ženy se liší i tím, jak prožívají samotný pohlavní styk. Ženy byly více než muži orientovány na romantiku vztahu a více chápaly intimní styk jako vyjádření kvality vztahu, jako znak lásky a ostatních pozitivních emocí, které k nim jejich partner cítí (Birnbaum & LaserBrandt, 2002). Cítily se více žádané, akceptované, ochraňované a milované než jejich mužské protějšky. Zároveň byly při styku více emočně zainteresované, vřelé a věnovaly více pozornosti svému partnerovi. Ženský prožitek však byl také částečně ambivalentní. Jejich orientace na emočně interpersonální rozměr sexu je pravděpodobně vede k tomu, že více zdůrazňují jak pozitivní, tak negativní vztahové aspekty pohlavního styku (Birnbaum & Laser-Brandt, 2002). V souhrnu můžeme tedy říci, že mezi ženami a muži existují kvalitativní rozdíly ve vnímání sexuality. Zatímco muži častěji usilují o sex pro něj samotný (jsou častěji motivováni vnitřní potřebou), ženy ho ve větší míře chápou jako prostředek k přijímání a projevování emoční intimity a lásky. Tyto výsledky však nelze příliš jednoduše zobecňovat a je třeba vždy brát ohled a skutečné preference a potřeby obou partnerů v kontextu jejich vzájemného vztahu.

5.5.5. Sexualita uživatelů PPR Řada výzkumů se zabývala četností sexuální aktivity uživatelů PPR, subjektivní obtížností zvládání abstinence, sexuálním chováním a změnami vztahu během tohoto období.

78

I. Koitální frekvence a sexuální spokojenost při používání PPR A. prospektivní údaje: Ve výzkumu ovulační metody, kterou provedla WHO (1987a) v pěti různých centrech (zúčastnilo se ho 869 párů), byla průměrná četnost pohlavních styků 4,8 za cyklus (s = 2,4). Mezi výzkumnými centry však panovaly poměrně velké rozdíly (Auckland: 4,6, Dublin: 4,8, Bangalore: 5,8, Manila: 4,6 a San Miguel: 2,0), navíc jsou údaje podhodnocené, protože všechny styky v cyklu nebyly hlášeny (Trussell & Grummer-Strawn, 1991). S četností styků bylo spokojeno 67 % mužů a 84 % žen, zbylá část si přála vyšší četnost. Gnoth et al. (1995) zveřejnili zatím nejpodrobnější údaje o sexuální aktivitě uživatelů symptotermální metody PPR (300 párů ve věku 19-45 let, více než 1000 sledovaných cyklů). Průměrná koitální frekvence byla 3,2 za cyklus (s = 1,5) u párů, které dodržovaly v plodném období abstinenci. U partnerů, kteří občas (v 7 % cyklů) použili kondom, byla 3,5 (s = 2,2) a u kombinované metody (kondom v plodném období u 60% cyklů 4,3 styků za cyklus (s = 2,9). B. Retrospektivní údaje: Reprezentativní soubor uživatelů PPR (67 % STM a 21 Billingsova metoda) v Anglii a Walesu zkoumali von Fragstein, Flynn & Royston (1988). Průměrná četnost pohlavních styků byla 6,9 pro PPR a 7,9 pro kombinované metody. Teplotní metodu zkoumal u 92 párů Tolor, Rice a Lanctot (1975). S koitální frekvencí bylo spokojeno 26 % mužů a 29 % žen, 74 % mužů a 69 % žen si přálo, aby byl styk častější. Polovina mužů a žen se ve výzkumu reprezentativního souboru uživatelů PPR v USA (Boys, 1989) domnívala, že sex je při používání PPR příjemnější než s jinými metodami, třetina mužů a žen si tím nebyla jista a zbylá část respondentů byla opačného názoru. Ve studii západoněmeckých žen (z nich bylo 79 současných uživatelek PPR) mělo PPR negativní vliv na frekvenci (uvedlo 32 % žen) a spontaneitu pohlavních styků (u 39 % žen), ale u nejvíce žen ze všech zkoumaných metod kontroly početí zvyšovalo libido (u 22 %) a potěšení z pohlavního styku (u 28 %). Podle 43 % žen byl vliv PPR na sexualitu celkově pozitivní, pro 11 % negativní a pro 46 % žádný (Oddens, 1999). Výpovědi 335 bývalých uživatelek PPR se průkazně nelišily od skupiny aktuálních uživatelek ve vnímaném efektu PPR na četnost pohlavních styků, spontaneitu a libido. Průkazně více z nich (10 % oproti 4 %) se ale domnívalo, že pohlavní styk byl kvůli PPR méně příjemný, a také pro 29 % mělo PPR na sexualitu celkově spíše negativní efekt. Do této analýzy byly zahrnuty jak ženy používající symptotermální metodu PPR, tak ženy praktikující kalendářní metodu či jiné varianty periodické zdrženlivosti.

79

C. Srovnání retrospektivních a prospektivních údajů: Zatím jediná studie PPR porovnávala jak retrospektivní, tak prospektivní údaje o koitální frekvenci. Retrospektivní údaje o sexuální aktivitě uživatelů STM PPR ve studii Skočovského (2004) pocházejí celkem od více než 60 párů. Muži uváděli průměrnou četnost 6,2 pohlavních styků za měsíc (s = 3,0) a jejich manželky 6,4 (s = 2,9). Průměrná udávaná četnost styků byla 5,4 u mužů a 5,6 u žen při používání PPR (n = 34) a 7,5 u mužů a 7,8 u žen při kombinované metodě (n = 27). Prospektivní údaje z šesti po sobě jdoucích cyklů (tolerován jeden chybějící údaj) byly dostupné od 43 párů. Průměr individuálních průměrů pro pár činil 5,3 styků za měsíc (s = 2,6). Hodnoty uživatelů čistého PPR (n = 20) pak byly 4,1 a pro kombinovanou metodu (n = 23) byly 6,3, což je statisticky průkazný rozdíl (p ≤ 0,01). Obě skupiny se však překvapivě nelišily ve spokojenosti se sexualitou. Většina žen (71 % z 65, které na otázku odpověděly) byla spokojena se současnou četností pohlavních styků, menší část (26 %) si přála vyšší četnost. U mužů byla situace opačná: 39 % mužů bylo spokojeno a 62 % si přálo vyšší četnost, než jaká je v jejich vztahu nyní. Celkem 23 % žen a 18 % mužů ve volných výpovědích o pozitivním vlivu PPR spontánně zmínilo kvalitnější prožívání sexuality. Údaje o koitální frekvenci uživatelů PPR nelze interpretovat bez zřetele k celkové spokojenosti se vztahem a subjektivní důležitosti sexuality v manželství. Z dostupných údajů nelze vyvodit závěr, do jaké míry se liší průměrná četnost pohlavních styků při současné kontrole věku, délky soužití a jiných důležitých proměnných u uživatelů PPR a jiných metod. Nevíme také, nakolik se obě skupiny liší v sexuální spokojenosti, a pokud ano, jak výrazný je tento rozdíl.

II. Sexuální abstinence Sexuální abstinence patří mezi nejčastěji uváděné kategorie obtíží, které provázejí používání PPR. Subjektivně vnímaná obtížnost abstinence negativně koreluje s celkovou spokojeností s PPR, přinejmenším u mužů (Skočovský, 2002), a je navíc spojena s nižší úspěšností používání metody (Marshall & Rowe, 1972). Tato kapitola přináší přehled studií vnímané obtížnosti abstinence u uživatelů PPR. Ve výzkumu Marshalla a Roweho (1970) přibližně 40 % mužů a 22 % žen uvedlo, že má často problémy s abstinencí v plodném období cyklu. Shodně 25 % mužů i žen zmínilo, že v době abstinence se jejich vztah s partnerem zhoršuje (téměř 70 % však tvrdí, že se vztah

80

nemění). Přibližně 30 % mužů a 27 % žen vnímalo pohlavní styk v neplodném období jako méně spontánní a přirozený, ale více než polovina párů ho jako spontánní prožívala. Potíže s abstinencí při používání ovulační metody mělo podle zjištění WHO (1987a) občas 43 % mužů a 16 % žen, časté a vážné potíže měla 4 % mužů a 2 % žen. Délka vyžadované abstinence průkazně souvisela s celkovou spokojeností s metodou, a to jak u mužů, tak u žen (Burger, Farley, & Van Look, 1987). Ve studii uživatelů PPR z Anglie a Walesu (von Fragstein, Flynn & Royston, 1988) abstinence představovala problém pro 18 % žen, občas pro 45 % a bez problémů byla pro 31 % žen. Potíže s abstinencí zmínilo 19 % mužů, občasné 37 % a žádné 20 %. Celkem 24 % mužů a 6 % žen však na tuto otázku neodpovědělo. Vezmeme-li v úvahu pouze ty, kdo odpověděli, pak je podíl žen 19 % (ano), 48 % (občas), 33 % (ne) a mužů 25 % (ano), 48 % (občas) a 27 % (ne). Analýza sexuálního chování 98 zkušených párů (symptotermální metoda) přinesla další údaje (Klann, Frank-Herrmann, & Sottong, 1993). Pro 3 % dotazovaných nebyla zdrženlivost od pohlavního styku v tomto období nikdy obtížná, pro 62 % byla obtížná zřídka, pro 31 % často a 2 % velmi často. Rozdíly mezi muži a ženami v tomto případě nebyly průkazné, i když více žen než mužů se domnívalo, že jejich současnému partnerovi připadá obtížnější brát ohled na plodné období než jim samotným. U 82 % párů zůstal jejich vztah během období abstinence nezměněn, 6 % uvedlo zlepšení a 12 % zhoršení vztahu. Pro 35 % žen a 41 % mužů ve výzkumu Skočovského (2004) byla obvykle zdrženlivost od pohlavního styku v plodném období velmi obtížná (hodnota 6 nebo 5 na šestibodové škále), 40 % žen a 39 % mužů středně obtížná (hodnoty 4 a 3) a pro 25 % žen a 23 % mužů obtížná nebyla (hodnoty 2 a 1). Muži i ženy hodnotili subjektivně vnímanou obtížnost abstinence pro ně samotné překvapivě shodně. Při srovnání manželských dvojic se ukázalo, že ženy posuzují obtížnost abstinence pro své partnery jako průkazně vyšší než pro sebe sama a u mužů je tomu obráceně. Ženy navíc signifikantně nadhodnocovaly a muži podhodnocovali subjektivní obtížnost abstinence u svých partnerů oproti skutečným hodnotám. Jako spontánní a přirozený obvykle vnímalo styk v neplodném období 58 % žen a 65 % mužů, 38 % žen a 31 % mužů ho tak někdy neprožívalo nebo si nebylo jisto a pouze 5 % mužů a žen uvádělo, že pro ně většinou styk v tomto období spontánní nebyl. Pouze 8 % žen a 6 % mužů uvedlo, že v jejich vztahu s partnerem v období zdrženlivosti nastává negativní změna, o něco menší podíl zmiňovalo pozitivní změny, více než třetina zaznamenávala v tomto období někdy

81

pozitivní, jindy negativní změny. Kvalita vztahu v plodném období se u poloviny respondentů neměnila. Prosté konstatování, že sexuální abstinence je obtížná, říká o subjektivní zkušenosti uživatelů PPR jen velmi málo. Obtížnost totiž automaticky neznamená záporné hodnocení. Pro mnohé lidi je například obtížné zachovávat manželskou věrnost. Přesto je to hodnota obecně vysoce ceněná. Pro některé je obtížné zachovávat zdravý životní styl (dostatek pohybu, zdravá strava apod.). Analogicky ani období sexuální zdrženlivosti není uživateli PPR vnímáno čistě negativně, a to ani když uvádějí, že je pro ně obtížné. Jeden muž zmiňuje: „Má to svoje kouzlo, i když je to pro mne osobně někdy těžké“ (Skočovský, 2004, Příloha č. 4). Rozhodující význam má interpretační rámec, se kterým k němu partneři přistupují: zda je chápou jako „hrozbu“ vlastnímu naplnění a vztahu, nebo jako „výzvu“, náročnou hodnotu, o kterou se vyplatí usilovat. Sexuální abstinence může být spojena s řadou sekundárních zisků. Řada manželů (viz například Skočovský, 2004) například uvádí, že bezprostředně po období sexuální abstinence je pro ně pohlavní styk mimořádně uspokojivý. Periodická zdrženlivost jim umožňuje vyhnout se jakémusi „stereotypu“, všednosti v sexuálním životě. Podobně popisují vliv periodické sexuální abstinence na vztah i páry zachovávající židovský zvyk tzv. „rodinné čistoty“ (Kaufman, 1996; Lamm, 1977). Zatím chybí srovnání výskytu sexuálního „zevšednění“ u uživatelů různých metod, v souvislosti s koitální frekvencí, délkou vztahu a věkem partnerů. Sexuální abstinence je pro většinu uživatelů PPR více či méně obtížná. Ne všichni ale chápou náročnost této metody jako hrozbu osobnímu uspokojení či kvalitě vztahu. Je zajímavé, že podle dostupných údajů jsou rozdíly v subjektivně vnímané obtížností abstinence mezi muži a ženami minimální. Genderovým odlišnostem ve spokojenosti s PPR bude třeba ještě věnovat více výzkumného úsilí.

III. Sexuální chování v plodném období Určitá část uživatelů metod založených na sledování plodnosti v používá plodném období antikoncepci (přibližně 30-50 %: Boys, 1989; Gnoth et al., 1995) nebo se věnuje nekoitálním sexuálním aktivitám. Téměř 90 % uživatelů teplotní metody uvedlo, že je během plodného období nějakým způsobem sexuálně aktivních (Marshall & Rowe, 1970). Ve většině případů jsou to sexuální aktivity vedoucí k vyvrcholení. Maloof (1978) cituje údaje jedné nepublikované studie australských uživatelů ovulační metody, podle níž v plodném období dosahova-

82

lo vyvrcholení 70 % párů. V souboru téměř stovky uživatelů STM uvedlo 62 % vzájemnou stimulaci k vyvrcholení, 41 % užívání bariérové antikoncepce a 10 % autoerotické aktivity vedoucí k orgasmu; celkem 84 % bylo nějakým způsobem v plodném období sexuálně aktivních (Klann, Frank-Herrmann, & Sottong, 1993). Je však velmi pravděpodobné, že se tato čísla budou měnit v závislosti na konkrétní metodě, náboženském přesvědčení, vnímané obtížnosti abstinence a stupni akceptace sexuální abstinence. Je důležité se tomu věnovat v dalších výzkumech.

IV. Sexuální sebekontrola a používání PPR Zlepšení sexuální sebekontroly patří mezi často uváděné pozitivní přínosy používání PPR (McCusker, 1977; Fehring & Lawrence, 1994; Skočovský, 2004; VandeVusse et al., 2003). Zatím nemáme podrobnější informace o procesu získávání či posílení sexuální sebekontroly u jedinců praktikujících PPR a frekvenci a druzích používaných strategií sebekontroly. Budoucí výzkum by se měl zaměřit na vztah mezi strategiemi zvládání sexuální abstinence na jedné straně a vnímanou obtížností abstinence a konzistencí (a správností) užívání PPR.

5.6. Religiozita Mezi faktory, které mají vliv na celkovou manželskou spokojenost patří i religiozita. Pro významnou část uživatelů PPR (alespoň v našich podmínkách) hraje v manželském soužití důležitou roli. U řady z nich je volba PPR motivována právě vyznávanými hodnotami a náboženským přesvědčením. Proto je třeba vzájemným vztahům mezi religiozitou a používáním PPR věnovat pozornost.

5.6.1. Religiozita a kvalita manželství Řada studií ukázala, že religiozita je spojena s vyšší celkovou spokojeností v manželství a nižším rizikem rozvodu (pro přehled viz Mahoney et al., 2001; Sullivan, 2001). Vztah mezi deklarovanou příslušností k církvi a rozvodovostí byl relativně slabý. Denominační homogamie (tj. příslušnost obou partnerů ke stejné církvi) měla pouze nevýrazný efekt, ale větší rozdíl v náboženské angažovanosti mezi partnery riziko rozvodu zvyšoval. Větší prediktivní hodnotu měla účast na bohoslužbách. Vyšší náboženská angažovanost se také ukázala být protektivním faktorem proti rozvodu. Na celkovou manželskou spokojenost měla ze zkoumaných faktorů největší vliv osobní religiozita (vyjádřená subjektivním hodnocením důležitosti víry a nábožen83

ství v životě, častostí modlitby a četby Bible). Osobní religiozita byla také průkazně spojena s vyšším závazkem ke vztahu (Mahoney et al., 2001). Hlavním nedostatkem starších studií je málo validní měření religiozity. Ta byla v naprosté většině případů zjišťována pouze jedinou, popřípadě několika málo příliš obecně formulovanými položkami (viz např. Sullivan, 2001). Tento nedostatek se pokusili odstranit Mahoney et al. (1999). Sledované faktory rozdělili na distální a proximální. Mezi distální faktory zařadili osobní religiozitu a náboženskou homogamii (tj. zda jsou oba partneři věřící či nikoliv). Z proximálních faktorů zkoumali konstrukt označený jako „společné náboženské aktivity“ (joint religious activities), který se vztahuje na náboženské a spirituální aktivity, které partneři vykonávají společně. Patří mezi ně jak účast na bohoslužbách, tak neformální projevy, jako je společná modlitba, rozhovory o tom, jak žít podle Boží vůle či vzájemné sdělování duchovních zkušeností. Stávají se tak příležitostí ke společnému trávení času, v němž nacházejí smysl a radost, k diskusím o sdílených postojích a hodnotách a k poskytování opory v náboženských, spirituálních a morálních otázkách. Druhým proximálním konstruktem je „posvěcování manželství“ (angl. sanctification of marriage). Tím se rozumí psychologický proces přisuzování spirituálního významu a charakteru manželství. Jedinci mohou: (a.) vnímat manželství, jako by mělo posvátné charakteristiky, a při jeho popisu používat adjektiva jako „požehnané“, „svaté“ aj., (b.) vnímat v manželství Boží přítomnost a vliv, popřípadě chápat svoji vzájemnou lásku jako obraz Boží lásky k církvi. To může oba partnery motivovat k větší spolupráci na budování vztahu, zdůrazňování spíše pozitivních stránek manželství a vyhýbání se maladaptivním způsobům chování. Výsledky studie potvrdily, že dříve zkoumané distální faktory religiozity mají na kvalitu manželství poměrně malý vliv, zatímco proximální faktory se ukázaly být velmi důležité. Společné náboženské aktivity a posvěcování manželství byly (při kontrole individuální religiozity, náboženské homogamie a sociodemografických proměnných) spojeny s celkově vyšší manželskou spokojeností, větším subjektivně vnímaným přínosem manželství pro jedince, nižší četností konfliktů a vyšší ochotou spolupracovat (Mahoney et al., 1999). Zdá se, že zvláště koncept posvěcování manželství může být v budoucím výzkumu velmi přínosný. Má velký význam i v kontextu používání PPR. Mahoney et al. (2003) podávají souhrn možných pozitivních (ale i negativních) implikací posvěcování manželství a sexuality pro jedince i partnerský vztah:

84

(1.) Individuální zisky: Jestliže členové rodiny vnímají svoje vztahy jako mající spirituální význam, může jim to přinášet četné psychologické zisky. Jedním z nich je ten, že mohou v manželském životě nacházet více smyslu a uspokojení. Mohou se ve vztahu cítit bezpečněji a mít větší důvěru v jeho budoucnost. Proces posvěcování manželství také může facilitovat osobní spiritualitu členů rodiny (například vztah k Bohu), stimulovat je k vyhledávání náboženského copingu (například duchovní opory a modlitby) a podporovat transgenerační přenos náboženského přesvědčení. (2.) Investice do vztahu: Dalším pozitivním aspektem posvěcování manželství je posílení vnímání trvalého manželského vztahu jako významné hodnoty. To může vést partnery k tomu, že do vztahu budou investovat více času, úsilí a materiálních prostředků (Mahoney et al., 1999). Může to u nich podporovat ty druhy chování, které manželství posilují a udržují (relationship maintenance behavior, viz kap. 4.1.4.): ochotu obětovat pro partnera a vztah některé svoje osobní zájmy, odpouštět mu, přistupovat ke konfliktům s pozitivním atribučním rámcem, používat při neshodách konstruktivní způsoby řešení. Oba partneři také mohou mít prospěch z náboženského copingu (například modlitby) při řešení vztahových problémů. Určitým rizikem posvěcování manželství může být určitá tendence k idealizaci manželství, která může snižovat ochotu připustit a řešit vážné manželské obtíže. Někdy tato situace může vést k větší toleranci manželského násilí. Rozdíly v náboženských hodnotách se také mohou stát zdrojem přetrvávajících konfliktů mezi manžely (podrobněji viz diskuse v Mahoney et al., 2003). Souhrnně lze říci, že první empirická zjištění naznačují, že proces posvěcování manželství posiluje investice do vztahu a tak může prohlubovat závazek vůči partnerovi a manželství. Zároveň může podporovat chování, které pomáhá vztah budovat a udržovat a být zdrojem individuálního zisku pro oba partnery tím, že jim umožní v manželství nacházet více smyslu a uspokojení.

5.6.2. Používání PPR a religiozita Pro oblast přirozeného plánování rodičovství mohou výše uvedená zjištění znamenat, že pokud manželé přisuzují periodické abstinenci náboženský význam (např. jako výrazu svobodného a vědomého respektu vůči Stvořiteli), tím své manželství a sexualitu „posvěcují“. K obtížím, které nutně používání PPR provázejí, pak budou přistupovat spíše s pozitivním

85

interpretačním rámcem. Navíc sdílení těchto hodnot může přispět k jejich dalšímu sblížení. Ve výpovědích uživatelů PPR se objevuje jak pozitivní, tak negativní působení PPR na spiritualitu (Borkman & Shivanandan, 1984; Fehring & Lawrence, 1994; Fehring & McGraw, 2003; Marshall, 1995; McCusker, 1977; VandeVusse et al., 2003). Vliv PPR v duchovní (spirituální) oblasti lze rozdělit do 3 kategorií: (1.) vztah k Bohu, (2.) vztah k církvi, (3.) ostatní spirituální důsledky. 1. Vztah k Bohu: Někteří manželé zmiňují, že používání PPR u nich prohlubuje důvěru v Boha. Sledování příznaků plodných a neplodných dnů jim také pomáhá vnímat plodnost jako dar od Boha a umožňuje jim spolupracovat s Bohem na předávání nového lidského života. Důvěra v Boha a jeho starostlivost může vést k tomu, co někteří popisují jako „otevřenost vůči životu“ – ochotu přijmout počaté dítě, ať je plánované, nebo neplánované, určitou „připravenost“ změnit podle okolností plánovaný počet dětí, neuzavírat se přijetí dalšího dítěte „jednou provždy“. Někteří manželé chápou periodickou abstinenci jako dobrovolnou oběť darovanou Bohu, jako určitou formu modlitby. 2. Vztah k církvi: Spokojení uživatelé PPR často uvádějí, že PPR jim pomohlo lépe pochopit katolické učení v oblasti sexuality a manželství, což je pro ně zdrojem větší úcty k církvi a její nauce. PPR jim také umožnilo žít v souladu s učením církve a vlastním svědomím. Pro některé páry bylo dokonce přijetí PPR jedním z impulzů k prohloubení víry, náboženské konverzi a vstupu do katolické církve (Hahn, 2001). Nespokojení uživatelé naopak vyjadřují pocity hněvu a rozladění z postoje církve k antikoncepci. Objevuje se u nich otázka, zda si Bůh přeje pro jejich manželství právě tento náročný způsob kontroly početí (Marshall, 1995). Někteří mají pocit, že jsou nuceni PPR používat kvůli náboženskému přesvědčení svého partnera. V některých manželstvích může být otázka sexuality a kontroly početí kvůli rozdílným postojům a přesvědčením zdrojem chronických konfliktů. Pro jiné je důvodem výčitek svědomí (například kvůli antikoncepčnímu chování v plodném období a nekoitálním sexuálním praktikám) nebo „pokušení“ (Marshall, 1995; VandeVusse et al., 2003). Obecně lze říci, že nepřijetí učení o nemorálnosti antikoncepce může věřící vést k nedůvěře vůči autoritě a kompetenci náboženských představitelů a k negativnímu postoji vůči řadě jiných otázek souvisejících s vírou. Borkman a Shivanandan (1984) v této souvislosti upozorňují na kritické rozlišení mezi externí a interní religiozitou. Zatímco pro některé je používání PPR něčím „vnuceným“, čistě náboženskou povinností (externí religiozita), pro jiné je to výraz jejich internalizovaných

86

náboženských hodnot a přesvědčení, že používání PPR z oprávněných důvodů je dobré (a používání antikoncepce samo o sobě špatné). 3. Ostatní efekty ve spirituální oblasti: V literatuře se uvádí, že někteří uživatelé považují tuto metodu za zdroj požehnání (Boží pomoci) jejich manželství (Doyle, 2006; Hahn, 2001; Tham, 2003). PPR jim pomohlo prohloubit modlitbu (ale Marshall a Rove [1970] nezjistili žádnou změnu v duchovním životě v plodném období) a také vzájemnou blízkost ve spiritualitě, protože se jedná o oblast důležitých sdílených náboženských hodnot. Společná modlitba byla také jedním z prostředků, které manželům pomáhaly úspěšně se vyrovnat s nároky PPR. Někteří manželé chápou svoje používání PPR jako prostředek („svědectví“) k účinnější výchově dětí k odpovědnému rodičovství a přijetí náboženských hodnot. Periodickou abstinenci také někteří pojímají jako formu určité solidarity s lidmi, kteří dobrovolně či nedobrovolně žijí v sexuální zdrženlivosti (například dospívající lidé před vstupem do manželství, lidé osamělí, kněží a členové a členky řeholních řádů) (Fehring, 1994). Praxe sexuální abstinence je pro některé impulzem k osobnímu růstu v sebeovládání a také k větší citlivosti k potřebám druhých. Ve výzkumu vlivu používání PPR na sféru spirituality je velmi obtížné odlišit příčinu a následek. Náboženské přesvědčení je totiž jedním z důležitých faktorů výběru PPR. Tyto metody mohou jednoduše volit ty páry, které přikládají tradičním (např. křesťanským) náboženským hodnotám v oblasti sexuality větší váhu. Budoucí výzkum by se měl zaměřit na určení skutečného vlivu PPR na spiritualitu při kontrole její počáteční úrovně a obecné religiozity.

5.7. Používání PPR a stabilita manželství V předchozích kapitolách bylo pojednáno o možném vlivu používání PPR na manželskou intimitu, komunikaci, sexualitu a religiozitu. Dostupné výsledky naznačují, že za jistých okolností může být tento vliv pozitivní. Tato skutečnost by se mohla odrazit i v rozvodovosti dlouhodobých uživatelů těchto metod. Na tomto místě je ale třeba připomenout poznatky z výzkumu závazku vůči vztahu a partnerovi. Mezi manželskou spokojeností a stabilitou manželství není prostá souvislost, protože někteří lidé zůstávají i ve velmi neuspokojivém vztahu, protože například nemají jinou alternativu, nebo jim v jeho opustění brání investice nebo bariéry. Z případného zjištění, že používání PPR koreluje se stabilitou manželství, nutně neplyne, že tato stabilita je způsobena používáním této metody (cesta A. – C. – D. na Obr. 11).

87

Religiozita, hodnotový systém E. F.

G.

A. Používání PPR

Kvalita/spok. manželství

C.

Závazek vůči manželství

D.

Stabilita manželství

B.

Obr. 11.: Alternativní model vztahu mezi používáním PPR a stabilitou manželství Vysvětlení v textu.

Nabízejí se hned dvě alternativních vysvětlení: (1.) Značnou úlohu může hrát zkreslení způsobené preselekcí, protože používání PPR vyžaduje alespoň minimální počáteční ochotu partnerů spolu komunikovat a spolupracovat (B. na Obr. 11). Úspěšní uživatelé PPR tedy pravděpodobně budou žít ve spokojenějším manželství než ti, kteří PPR opustili nebo vůbec nezačali používat. Jinými slovy: zatímco u jiných (zvláště ženou používaných) metod kvalita vztahu nutně v principu nemusí ovlivnit používání antikoncepce, u používání PPR má zcela zásadní význam. (2.) Výběr PPR je často (i když ne vždy) motivován náboženskými důvody (E.). Religiozita může mít ale současně také pozitivní vliv jak na kvalitu manželství (resp. interakci mezi partnery) (F.), tak na míru závazku vůči partnerovi a manželství (například díky větší ochotě investovat do vztahu, mít více dětí atp.) (G.). Pak by korelace mezi používáním PPR a stabilitou manželství byla zprostředkována vysokou mírou religiozity a jednalo by se o případ falešné kauzality. Empirický výzkum vztahu mezi používáním PPR a stabilitou manželství je extrémně obtížný. Faktorů, které ovlivňují manželskou stabilitu je mnoho a řada z nich může působení PPR maskovat nebo zcela vyrušit. Podle mých informací existují pouze tři výzkumy, které se touto otázkou zabývají, a to velmi rozdílné metodologické kvality. Organizace Couple to Couple League (CCL, Liga pár páru), zabývající se výukou PPR, vydala v letech 1971-1995 certifikát celkem 1098 manželským párům, instruktorům této metody.

88

Na konci tohoto období bylo 15 z nich rozvedených, tj. 1,4 % (Couple to Couple League, 2005). Podobně v malé dotazníkové studii, které se účastnilo 164 respondentů (Aguilar, 1986), činila rozvodovost pouze 0,6 %. Návratnost dosáhla 63 %. Přibližně 70 % zúčastněných žilo v manželství šest a více let. Většina respondentů měla v minulosti zkušenost s jinými druhy kontroly početí. Jednalo se ale o retrospektivní dotazníkový výzkum, jehož výsledky mohly být podstatně zkresleny vlivem preselekce (viz diskuse výše). Wilson (2002) uvádí další údaje o rozvodovosti, které pocházejí ze dvou šetření. Prvním z nich je dotazníkový výzkum, provedený v 31 státech USA, jehož se zúčastnilo 505 žen ve věku 21-66 let, současných i bývalých uživatelek Billingsovy ovulační metody (návratnost činila 74 %). Podíl žen v současnosti či v minulosti rozvedených činil 4 %, z toho bylo pouze 0,2 % (tj. jedna žena) v případě, že jedinou používanou metodou kontroly početí bylo PPR. Další údaje pocházejí z „National survey of family growth“, celonárodního výzkumu provedeného na 10847 ženách ve věku 15-44 let. Ukázalo se, že rozvodovost uživatelek PPR katolického vyznání činila 3 %, což je ve srovnání s ženami stejného věku a vyznání používajících jinou formu kontroly početí (u nichž činila rozvodovost 15 %) pětkrát méně. Jedná se o první výzkum na rozsáhlém reprezentativním souboru žen, který umožňuje kontrolovat věk a vyznání. Je ale třeba mít na paměti, že podíl žen katolického vyznání používajících PPR bude v absolutních číslech velmi nízký, a proto může být vyvozování závěrů z těchto studií velmi riskantní. V dalším výzkumu této otázky bude nutné kontrolovat také celkovou úroveň spokojenosti v manželství a vliv délky manželství, délky používání PPR, zkušenosti s ostatními druhy kontroly početí, úroveň religiozity a dalších důležitých proměnných (například počtu dětí aj.).

5.8. Závěr: Vliv používání PPR na uživatele a manželský vztah Přirozené plánování rodičovství má ve srovnání s ostatními způsoby kontroly početí mnoho jedinečných charakteristik. Umožňuje ženám (i jejich partnerům) získat hlubší znalost o psychických a fyziologických změnách vázaných na menstruační cyklus a celkovém zdraví ženy. Na jedné straně může sloužit jako „jedna z mnoha metod“ kontroly početí. Na straně druhé může být jeho používání pro někoho výrazem osobního etického a náboženského pohledu na svět, prostředkem umožňujícím spolupracovat s Bohem na předávání lidského života. Je-li PPR vnímáno jako integrální součást sdílené vize manželství, sexuality a odpovědného rodičovství, nejedná se o „metodu“ v technickém slova smyslu. PPR neslouží k potlačení společné plodnosti

89

páru. Jedná se o přijetí určitého způsobu vzájemné interakce partnerů, který staví na začlenění cyklů plodnosti ženy do meziosobního vztahu. Přijetí a používání přirozeného plánování rodičovství tak působí nejen na samotné uživatele, ale i na kvalitu jejich vztahu. Toto působení, jak vyplývá z výše uvedených údajů, má mnoho forem a dimenzí, a to jak pozitivních, tak negativních. Přesně popsat a vysvětlit dynamiku používání PPR je však úkol velmi komplikovaný. Přehled empirických zjištění a některých teoretických koncepcí ukázal, že psychologický výzkum PPR se potýká s mnoha obtížemi. Zde bych chtěl zdůraznit pouze některé. Jak už bylo několikrát zmíněno, absence teoretického modelu používání PPR vedla k tomu, že publikované studie měly často spíše popisnou povahu a málo přispívaly k pochopení faktorů, které efekty používání PPR zprostředkují. Velká část tvrzení o vlivu PPR zatím zůstává na rovině osobních zkušeností, nepřímých důkazů a pracovních hypotéz a chybí jim opora v kvalitním teoreticky zakotveném empirickém výzkumu. Navíc, jak poznamenává Shivanandan (2002), zachytit všechny důležité dimenze zkušenosti s PPR z pohledu uživatelů nelze ale jen pomocí kvantitativní metodologie. Zcela nezbytnou úlohu mají proto kvalitativní, naturalistické studie PPR, a to jak případové studie, uplatnění přístupu zakotvené teorie aj. Výsledky řady starších psychologických studií (zvláště teplotní metody) se nedají bez výhrad zobecnit na používání moderních metod PPR, a to i kvůli tomu, že byly prováděny ve specifickém společenském klimatu, které vládlo na konci 60. let a začátku 70. let 20. století. Jednalo se především o masové rozšíření antikoncepční pilulky a rostoucí distanci řady věřících od učení katolické církve v oblasti sexuality a odpovědného rodičovství. Proto je třeba tyto výsledky interpretovat s opatrností. V kapitole 4.3.1 byl představen model používání PPR. V této souvislosti byl věnován poměrně velký prostor procesům přizpůsobení se požadavkům těchto metod a v kapitole věnované teoriím závazku i chování, které pomáhá udržovat vztah. Jelikož PPR přímo vstupuje do dynamiky partnerského vztahu, jsou právě adaptační procesy „styčnou plochou“ vztahu mezi úspěšným používáním PPR a kvalitou manželství. Stejné (nebo velmi podobné) faktory, které se podílejí na úspěšném zvládání nároků přirozeného plánování rodičovství (kvalita komunikace, vzájemná podpora, sdílené náboženské hodnoty, obecně chování udržující vztah), totiž přímo či nepřímo přispívají ke kvalitě a stabilitě manželství. Nicméně vztah mezi těmito dvěma oblastmi bude ještě třeba podrobněji analyzovat, protože empirické údaje zatím chybí. Domnívám se však,

90

že lze vyčlenit nejméně tři druhy procesů, jimiž může používání PPR pozitivně působit na manželský vztah. PPR lze chápat: (1.) jako součást sdílené vize manželství, sexuality a odpovědného rodičovství, (2.) jako podnět k osobnímu růstu a (3.) jako podnět k posílení nesexuálních stránek vztahu. 1. PPR jako součást sdílené vize manželství: PPR, jak bylo již zmíněno, může být pro některé manžele výrazem společných hodnot a „životního stylu“, v jistém slova smyslu jejich „společným projektem“, součástí jejich sdílené vize manželství, sexuality a odpovědného rodičovství. To je také spojeno s určitým (osobním, etickým nebo náboženským) závazkem vůči tomuto způsobu života. Sdílená vize manželství je zcela kritickým, a přesto podceňovaným rysem kvalitního vztahu. „Populární a profesionální literatura, zdá se, přehlížejí skutečné zdroje síly v manželství: sdílené cíle, nevyhnutelné zápasy a oběti, tichou radost týmové práce a útěchu v tom, když dva lidé společně plní každodenní úkoly” (Fowers, 2000, str. 16). Společná vize manželství nebo v širším slova smyslu vize světa (náboženské přesvědčení, nebo „filosofie života“, jak o ní píše Hojjat, 1997), má důležitou úlohu v tom, že poskytuje interpretační rámec pro vnímání skutečnosti. Konkrétně se projevuje ve způsobu, jakým partneři přistupují k nárokům PPR i jiných oblastí manželského života. Může tak vést k pozitivnímu „přerámování“ obtíží a jejich chápání jako „výzev“ a nikoli jako „hrozeb“. V případě religiózních manželů se může uplatňovat proces „posvěcování“ manželství a sexuality (viz kap. 5.6.1). 2. PPR jako podnět k osobnímu růstu: PPR je pro většinu uživatelů „náročným úkolem“ a jako takové může stimulovat k růstu v osobních dovednostech a vlastnostech (sebeovládání, toleranci, trpělivosti), obecně „ctnostech“. (Pro návrat pojmu „ctnost“ do psychologie rozsáhle argumentují Peterson & Seligman, 2004.) Teprve aktivita, která vyžaduje naše zvýšené úsilí, může vést k růstu. Tento efekt je dobře popsán v souvislosti se zvládáním (copingem) stresujících situací. Aldwin (1994) shrnuje poznatky z této oblasti a dochází k závěru, že psychosociální stres může vést k pozitivním efektům, jako je posílení sociálních vazeb a „rozvoj schopností a sebeúcty, obohacení životních perspektiv nebo rozšíření repertoáru strategiií zvládání pro jejich použití v budoucnosti” (str. 274). Výzkumy manželství a manželská terapie, jak se domnívá Fowers (2000), do jisté míry podléhají přehnanému zdůrazňování manželské spokojenosti (a dobré komunikace) jako ústředního rysu kvalitního manželství. Fowers (2000) proto píše: „Manželské štěstí je více vedlejším produktem společných zážitků, oboustranného závazku a sdílených zájmů než něčím,

91

čeho pár může přímo dosáhnout a zmocnit se toho“ (Fowers, 2000, str. 22). A zdůrazňuje přitom úlohu ctností: „Silná manželství stojí na ctnostech nebo charakterových přednostech manželů. Jinak řečeno nejlepší způsob, jak mít dobré manželství, je být dobrý člověk“ (str. 23). Neznamená to ovšem, že by určitých ctností nebylo možné dosáhnout jiným způsobem než používáním PPR, nebo že lidé používající antikoncepci tyto ctnosti nemohou mít také. Chce se tím jen zdůraznit, že používání PPR může za jistých okolností ctnosti, které jsou důležité pro manželské soužití, posilovat a rozvíjet. 3. PPR jako podnět k posílení nesexuálních aspektů vztahu: I když je sexuální uspokojení důležitou složkou manželské spokojenosti, není složkou nejdůležitější. Potenciálním přínosem PPR může být právě přesunutí pozornosti ze sexuálního naplnění na rozvoj jiných klíčových aspektů vztahu. Fehring (1995) k tomu dodává: „Když pár používá metodu PPR k tomu, aby se vyhnul početí, prožívá období abstinence od styku a genitálního kontaktu. Tato praxe periodické zdrženlivosti nejenže manželovi a manželce pomáhá rozvinout sexuální sebekontrolu, nýbrž je také podněcuje, aby rozvinuli jiné prostředky vyjádření intimity, např. skrze prostředky spirituální (jako je společná modlitba), fyzické jiné než genitální (jako je mazlení, líbání nebo držení se za ruku), intelektuální (jako je sdílení a diskutování dobré knihy, článku nebo filmu), vzájemnou komunikaci o svých plánech a cílech v životě a/nebo sdělování svých emocí a pocitů“ (str. 225-226). Na druhou stranu je nezbytné uvést, že ne všechny páry jsou schopné nebo ochotné PPR jako životní styl přijmout. Některé dvojice také přirozenou kontrolu početí kvůli problémům, které nebyly schopny překonat nebo akceptovat, opouštějí. Zatím víme o těchto procesech velmi málo. Psychologický výzkum PPR je vlastně teprve na počátku. Jedna věc je ale jasná: uživatelé metod založených na znalosti plodnosti tvoří velmi různorodou skupinu, která se liší jak v motivaci k výběru těchto metod, tak v míře integrace plodnosti (tj. míře a formě sexuálního chování během plodné fáze cyklu) a mnoha dalších intervenujících proměnných. Proto je jakékoli zobecňující tvrzení o vlivu těchto metod na uživatele a partnerský vztah bez další specifikace (tj. odpovědi na otázku: Za jakých podmínek má PPR pozitivní a za jakých podmínek negativní efekt na partnerský vztah?) zcela zavádějící. Bez hlubšího pochopení principů a mechanismů, podle kterých k těmto efektům dochází, není možné rozvinout ani účinnější poradenské intervence pro uživatele těchto metod. A to by mělo být jedním z důležitých témat budoucího výzkumu.

92

6. Empirická část: Postoj vysokoškolských studentů k „metodám neplodných dnů“ 6.1. Úvod Navzdory tomu, že používání moderních metod PPR je v rozvinutých zemích spíše minoritní záležitostí (United Nations, 2006), významná část žen, jak ukázaly výzkumy hypotetické akceptability, o tyto metody projevuje zájem (Djerassi, 1990; Döring et al., 1986; Freundl et al., 1988; Mikolajczyk, 2000; Stanford, Lemaire & Thurman, 1998), zvláště v souvislosti s usilováním o početí nebo kvůli získání více informací o vlastní plodnosti nebo celkovém zdraví. I když existuje řada výzkumů prediktorů postoje k různým druhům antikoncepčních metod (viz kap. 3.2.), zatím málo se toho ví o faktorech, které ovlivňují postoj k metodám přirozené kontroly početí. Na základě dostupných údajů lze předpokládat, že pozitivní vliv na postoj k PPR (jeho hypotetickou akceptabilitu) má příslušnost ke katolické církvi (viz kap. 4.2.3.), pohlaví a věk, plánovaný počet dětí a celková znalost procesů spojených s lidskou plodností. Určitou roli také může hrát důraz na „přirozenost“ kontroly početí.

6.2. Cíl studie Cílem této studie bylo zjistit postoje vysokoškolských studentů k 5 vybraným druhům kontroly početí se zaměřením na „metody neplodných dnů“ a pojetí „přirozenosti“ v tomto kontextu. Výzkum si klade následující otázky: 1. Jaké charakteristiky studenti při výběru kontroly početí zdůrazňují? 2. Jaká je jejich znalost procesů lidské plodnosti? 3. Jaká je jejich znalost konkrétních metod PPR? 4. Jak studenti hodnotí „metody neplodných dnů“ ve srovnání s jinými způsoby kontroly početí? 5. Jak studenti hodnotí a vymezují „(ne)přirozenost“ jednotlivých metod? 6. Existují genderové rozdíly ve zdůrazňovaných charakteristikách kontroly početí a hodnocení PPR? 7. Jaké faktory souvisí s ochotou v budoucnu používat PPR k dosažení nebo vyhnutí se početí?

93

Náboženské přesvědčení Partnerský a sexuální vztah

Hodnocení antikoncepce

Pref. vlastností kontroly početí

Ochota používat PPR

Antikoncepční zkušenost Znalost plodnosti

Hodnocení PPR

Plánovaný počet dětí Obr. 12.: Teoretický model vztahů mezi zkoumanými proměnnými

Výzkum se zaměřuje mimo jiné na testování následujících konkrétních hypotéz: H1: Lepší znalost plodnosti je spojena s lepším globálním hodnocením metody neplodných dnů. H2: Lepší znalost plodnosti je spojena s lepším hodnocením spolehlivosti metody neplodných dnů. Dá se předpokládat, že jedním z důležitých faktorů ovlivňujících postoj k PPR bude právě znalost procesů plodnosti. Očekávám tedy, že bude pozitivně predikovat jak celkové hodnocení, tak vnímanou spolehlivost PPR. H3: Ženy hodnotí metody neplodných dnů jako méně spolehlivé než muži. Jelikož ženy přebírají často větší díl odpovědnosti za kontrolu početí (což je dáno i tím, že jsou to ony, které pak nesou důsledky případného těhotenství), předpokládám, že budou mít k metodě neplodných dnů negativnější postoj, hlavně co se její subjektivně vnímané spolehlivosti týče. H4: Lidé, kteří se hlásí ke katolickému vyznání, hodnotí metody neplodných dnů celkově lépe než lidé jiných vyznání. Jedním z důvodů, proč lidé volí tyto metody, je i jejich náboženské přesvědčení.

94

6.3. Uspořádání studie Studie proběhla ve dvou fázích: U podsouboru respondentů jsem nejdříve zjišťoval, co pro ně znamená pojem „metoda/metody neplodných dnů“, jaké konkrétní metody jsou jim známé a jaké jsou jejich znalosti obecných principů lidské plodnosti. Tento krok byl nezbytný proto, že variant přirozené kontroly početí je několik (viz kap. 2.3.) a liší se mezi sebou jak spolehlivostí, tak délkou vyžadované abstinence. Tyto skutečnosti mají vliv na hodnocení charakteristik těchto metod a zásadním způsobem ovlivňují interpretaci zjištěných výsledků. Jestliže tedy ve výzkumu používáme pojem „metody neplodných dnů“ (v množném čísle), musíme nejdříve zjistit, jaké jsou znalosti respondentů o konkrétních metodách přirozené kontroly početí. V druhé fázi výzkumu pak byl studentům administrován dotazník na hodnocení charakteristik „metod neplodných dnů“ a čtyřech dalších druhů kontroly početí. Respondenti také hodnotili subjektivní důležitost vlastností metody při jejím výběru.

6.4. Výzkumný soubor Výzkumný soubor v druhé fázi výzkumu tvořilo 216 vysokoškolských studentů (102 mužů a 114 žen) ve věku 19-25 let. Jednalo se o studenty denního studia na brněnských fakultách humanitního zaměření. Studenti lékařské fakulty nebyli do výzkumu zařazeni, protože u nich lze předpokládat celkově lepší znalost metod kontroly početí, což by mohlo ztěžovat interpretaci získaných výsledků. Byl tak z tohoto hlediska získán relativně homogenní soubor. První fáze výzkumu se účastnil podsoubor 116 studentů (53 mužů a 63 žen) výše jmenované skupiny.

6.5. Použité metody Dotazník administrovaný v druhé fázi výzkumu obsahoval tyto otázky (viz Příloha I): (1.) základní demografické charakteristiky: pohlaví, věk, vyznání; (2.) hodnocení vybraných metod kontroly početí (kondom, nitroděložní tělísko, antikoncepční pilulka a metoda neplodných dnů) na 10 bipolárních škálách: snadná – obtížná, přirozená – nepřirozená, spolehlivá – nespolehlivá, levná – drahá6, zdraví prospěšná – zdraví

6

Tato charakteristika u přerušované soulože nebyla zařazena.

95

škodlivá, vědecká – nevědecká, dobrá – špatná, moderní – zastaralá, morální – nemorální, příjemná – nepříjemná; (3.) hodnocení vlastností metody podle důležitosti při výběru kontroly početí – zařazeno bylo celkem 11 charakteristik (nízká cena, bez vedlejších zdravotních účinků, přijatelnost pro partnera, chrání před nakažlivými chorobami, snadnost používání, přirozenost, nenarušuje průběh pohlavního styku, spolehlivost, náboženská přijatelnost, nevyžaduje přípravu před pohlavním stykem, můžu mít nad danou metodou kontrolu); (4.) partnerství a sexuální život – zde byly zahrnuty následující otázky: „Máte v současné době stálý partnerský vztah s osobou opačného pohlaví?“, „Pokud ano, jak dlouho?“, „Už jste měl(a) pohlavní styk s osobou opačného pohlaví?“, „Žijete v současné době aktivním sexuálním životem?“ (5.) zkušenost s kontrolou početí – cílem těchto otázek bylo zjistit, jaké metody respondenti používají/používali při pohlavním styku (odpovědi: vždy, občas, 1-2x, nikdy); (6.) plánovaný maximální počet dětí. V prvé fázi výzkumu byl u podsouboru respondentů rozšířen okruh otázek o následující: ad (1.): přidán dotaz na víru v boha/Boha; (7.) subjektivní znalost metod kontroly početí – respondenti měli ohodnotit svoji znalost konkrétních metod na tříbodové stupnici: (a.) „jestliže metodu znáte velmi dobře a dokážete vysvětlit princip jejího fungování“, (b.) „jestliže metodu znáte dobře, ale nedokážete úplně přesně vysvětlit princip jejího fungování“, (c.) „jestliže jste o dané metodě neslyšeli, nebo o ní nevíte vůbec nic bližšího kromě názvu“. Hodnocení se týkalo 16 metod, z nichž 6 byly metody přirozené kontroly početí (plus obecné označení „metody neplodných dnů“) a 9 antikoncepční metody, konkrétně viz Příloha I. (8.) znalost plodnosti – několik otázek zjišťovalo znalost mechanismů plodnosti u člověka: maximální životaschopnost vajíčka, spermií, délka fyziologického plodného období v cyklu ženy, maximální pravděpodobnost početí při pohlavním styku v plodném období, znalost cervikálního hlenu a konkrétních způsobů určení plodného a neplodného období v cyklu. Navíc zde byly otázky týkající se ochoty použít některou z přirozených metod kontroly početí buď pro vyhnutí, nebo pro dosažení těhotenství.

96

Dotazník byl studentům administrován hromadně v rámci výuky. Tím byl omezen vliv selekce studentů. Odpovědi byly poté přepsány do datového souboru. Statistická analýza byla provedena pomocí programu SPSS 14.0.

6.6. Výsledky I. fáze výzkumu: Znalost plodnosti a metod neplodných dnů I. Charakteristika zkoumaného souboru Této fáze výzkumu se účastnilo 53 mužů a 63 žen (celkem tedy 116) ve věku 19-25 let. Průměrný věk respondentů byl 21,6 let (s = 1,5). Tab. 6.: Charakteristika zkoumaného souboru Proměnná Průměrný věk: Víra v boha Vyznání:

ano ne Katolické Evangelické Jiné: Bez vyznání:

Celkem:

Muži

Ženy

m = 21,9 (s = 1,4) n %

m = 21,3 (s = 1,6) n %

20 33 7 1 5 40

37,7 62,3 13,2 1,9 9,4 75,5

25 38 10 1 1 51

39,7 60,3 15,9 1,6 1,6 81

53

100

63

100

Muži a ženy se nelišili ani průměrným věkem (F = 3,6; p > 0,05), ani uváděnou vírou v boha (F = 0,04; p > 0,05), ani náboženskou příslušností po sloučení kategorie „katolická“ a „evangelická“ (chí-kvadrát = 3,6; p > 0,05), viz též Tab. 6. II. Znalost plodnosti Fyziologické plodné období v cyklu ženy je součtem životnosti vajíčka a životnosti spermií v genitálním traktu ženy (viz kap. 2.3). Vajíčko může být oplodněno maximálně 24 hodin po uvolnění z vaječníku. Tento údaj uvedlo správně jen 6 % mužů a 21 % žen (chí-kvadrát = 5,9; df = 1; p ≤ 0,05) (viz Tab. 7). Ženy, které odpověděly správně, byly o 1,1 roku starší (F = 4,9; p ≤ 0,05) než ty, které odpověděly nesprávně. Spermie si zachovává oplodňovací schopnost maximálně 5 dní, zcela výjimečně déle. Správně na tuto otázku odpovědělo pouze 8 % mužů a 11 % žen, což není průkazný rozdíl (viz Tab. 7).

97

Tab. 7.: Uváděná délka životnosti vajíčka v ideálních podmínkách Křížky (+) u procentuálních údajů označují správnou odpověď. Životnost vajíčka Odpověď méně než 1h méně než 24h 1-3 dny 5-7 dnů nevím žádná odpověď Celkem

n % n % n % n % n % n % n %

Životnost spermií

Muži

Ženy

Celkem

Muži

Ženy

Celkem

3 5,7 3 5,7+ 12 22,6 19 35,8 16 30,2 0 0,0 53 100

3 4,8 13 20,6+ 17 27,0 19 30,2 8 12,7 3 4,8 63 100

6 5,2 16 13,8+ 29 25,0 38 32,8 24 20,7 3 2,6 116 100

12 22,6 14 26,4 12 22,6 4 7,5+ 11 20,8 0 0,0 53 100

9 14,3 20 31,7 19 30,2 7 11,1+ 7 11,1 1 1,6 63 100

21 18,1 34 29,3 31 26,7 11 9,5+ 18 15,5 1 0,9 116 100

Plodné období je tedy 6 dnů, ve výjimečných případech delší. V tomto případě bylo jako správná odpověď tolerováno rozpětí 5-8 dnů. Rozložení odpovědí studentů se kumuluje kolem hodnoty 6 (viz Obr. 12), což je vzhledem k odpovědím na předchozí dvě otázky překvapivé. Správnou odpověď dalo 48 % mužů (z celkem 44) a 54 % žen (z 53), což není průkazný rozdíl. 25,0

Muži Ženy

Podíl odpovědí (%)

20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 1

6

11

16

21

26

Plodných dnů v cyklu

Obr. 12.: Uváděný počet plodných dnů v normálním menstruačním cyklu Šipka označuje správnou odpověď (6 dnů).

98

Hlen děložního čípku je nejdůležitějším ukazatelem (a zároveň podmínkou) plodnosti. Na otázku: „Slyšeli jste někdy o hlenu děložního čípku?“ odpovědělo kladně 35 % mužů (tj. 18 z 52, od nichž máme údaje) a 61 % žen (tj. 36 z 59). Tento rozdíl je statisticky průkazný (chí-kvadrát = 7,71; p ≤ 0,005). Další otázka se ptala na to, jaké vlastnosti má hlen v nejvíce plodném období cyklu. Z těch, kdo o hlenu děložního čípku slyšeli (n = 54), celkem 37 % bylo schopno podat odpovídající popis hlenu v tomto období (tj. řídký, průhledný, prostupný pro spermie apod.), 15 % uvedlo chybný popis a ostatní (48 %) neodpověděli nebo uvedli „nevím“. Při srovnání pohlaví odpovědělo 50 % mužů a 31 % žen správně, ale tento rozdíl nebyl signifikantní, navíc počty respondentů jsou pro statistické zpracování příliš nízké. Tab. 8.: Uváděná pravděpodobnost početí v plodném období Tučně je označena správná odpověď. Odpověď méně než 30 % 30-50 % více než 50 % Celkem

n % n % n % n %

Muži

Ženy

Celkem

9 19,6 9 19,6 28 60,9 46 100

8 15,4 19 36,5 25 48,1 52 100

17 17,3 28 28,6 53 54,1 98 100

Většina respondentů (54 %) výrazně nadhodnocovala pravděpodobnost početí při nechráněném pohlavním styku v nejvíce plodném období cyklu (Tab. 8). Pouze 29 % odpovědělo správně, tj. 30-50 %. Mezi muži a ženami nebyl průkazný rozdíl. Věk neměl na správnost odpovědi žádný vliv.

III. Subjektivní a objektivní znalost metod kontroly početí Dalším okruhem otázek byla subjektivní znalost konkrétních metod kontroly početí a jejich různých označení. Ta měla tři úrovně: dobrá („znám ji dobře a dokáži vysvětlit princip jejího fungování“), částečná („znám ji dobře, ale nedokáži úplně přesně popsat princip jejího fungování“) a nízká (žádná nebo pouze znalost názvu). Výsledky uvádí Tab. 9a a 9b.

99

Tab. 9a.: Subjektivní znalost metod antikoncepce Podíl respondentů, kteří uvedli dobrou nebo částečnou znalost. Metody antikoncepce

Muži (%)

Ženy (%)

Kondom Pilulka Přerušovaná soulož Nitroděložní tělísko Pesar Podvázání vejcovodů Spermicidy Vasektomie Cervikální klobouček

100 98 98 77 81 85 66 55 12

100 100 100 95 92 87 52 47 14

n = 53

n = 63

Tab. 9b.: Subjektivní znalost metod PPR Podíl respondentů, kteří uvedli dobrou nebo částečnou znalost. Metody PPR Neplodné dny Kalendářní metoda Teplotní metoda Hlenová metoda Symptotermální metoda Persona Billingsova metoda

Muži (%)

Ženy (%)

81 68 38 21 13 2 0

89 57 50 27 11 8 0

n = 53

n = 63

Všichni respondenti znali alespoň částečně kondom, pilulku a přerušovanou soulož. Ve druhé skupině pak byly nitroděložní tělísko, pesar a ženská sterilizace. Mezi muži a ženami byl jediný rozdíl, a to ve znalosti nitroděložního tělíska (chí-kvadrát = 8,17; p ≤ 0,005). Nejméně pak respondenti znali spermicidy, vasektomii a cervikální klobouček. Znalost „metody neplodných dnů“ deklarovala sice naprostá většina mužů i žen ve zkoumaném souboru, ale u podstatné části z nich to byla kalendářní metoda, nikoli moderní metody PPR. Nikdo z respondentů nespojoval název Billingsova metoda s metodou hlenovou. Respondenty jsem také požádal, aby uvedli konkrétní návod, jak určit plodné období cyklu pro ty, kdo o početí usilují, a neplodné období pro ty, kteří se těhotenství chtějí vyhnout. Tato otázka měla ukázat, zda jejich deklarovaná znalost metod „neplodných dnů“ znamená spíše „lidové“ rady, nebo některou ze systematických metod PPR. Konkrétní návod na určení plodného a neplodného období cyklu podle systematické PPR nebyl schopen podat ani jeden respondent, a to ani podle zásad kalendářní metody. Objevovaly se hlavně tři kategorie odpovědí: 100

nevím/nejsem si jistý (jistá), dále odkaz na odborníka nebo jiný zdroj informací nebo určitá forma „lidového“ (a navíc chybného) návodu: „Neplodné období je týden před a týden po menstruaci“. Některé odpovědi byly vyloženě chybné: „Sedm dní před menstruací je plodné období, jinak neplodné.“ Jak spolu souvisela znalost zákonitostí plodnosti a konkrétních metod PPR? Deklarovaná alespoň částečná znalost obecné „metody neplodných dnů“ se znalostí plodnosti nijak nesouvisela. Rozdíl se ukázal až u konkrétních variant PPR. Lidé, kteří uvedli znalost hlenové metody podle očekávání slyšeli o hlenu děložního čípku častěji než lidé bez znalosti (89 % versus 36 %; chí-kvadrát = 22,7; p ≤ 0,0005), správně uvedli charakter hlenu v plodném období (54 % versus 6 %; chí-kvadrát = 33,7; p ≤ 0,0005) a maximální životnost spermií (21 % versus 6 %; chí-kvadrát = 5,9; p ≤ 0,05). Studenti podle svých slov obeznámení s teplotní metodou častěji slyšeli o hlenu děložního čípku (65 % versus 36 %; chí-kvadrát = 9,3; p ≤ 0,005) a znali jeho charakter v plodném období (28 % versus 9 %; chí-kvadrát = 6,5; p ≤ 0,05). Uváděná znalost symptotermální metody poněkud překvapivě nebyla spojena s lepšími znalostmi plodnosti.

IV. Ochota používat metody PPR v budoucnosti Jedním ze způsobů, jak lze měřit postoj k metodám neplodných dnů, je zjišťovat ochotu respondentů používat tyto metody někdy v budoucnosti. Jelikož osobní zkušenost s nimi má pouze zanedbatelná část zkoumané populace, jedná se v tomto případě o zkoumání hypotetické (a iniciální) akceptability. Další otázky ve studii se proto respondentů ptaly: „Jak pravděpodobné je, že byste používal/a se svým partnerem některou z moderních metod přirozeného plánování rodičovství (metod plodných a neplodných dnů), kdybyste se chtěl/a vyhnout početí (nebo: dosáhnout početí)?“ Výsledky ukazuje Tab. 10. Celkem 25 % mužů a 18 % žen považuje za pravděpodobné, že bude někdy v budoucnosti používat některou z moderních metod PPR k vyhnutí se početí a přibližně polovina respondentů obou pohlaví k dosažení početí. Mezi muži a ženami nebyl průkazný rozdíl. Věk, vyznání, znalost plodnosti, partnerský vztah v současnosti, maximální plánovaný počet dětí, sexuální nebo antikoncepční zkušenost ani preferované charakteristiky kontroly početí na odpovědi neměly vliv. Zdá se tedy, že metody přirozené kontroly početí jsou (alespoň potenciálně) přijatelné pro nezanedbatelnou část vysokoškolské populace.

101

Ti studenti, kteří nevyloučili možnost používání PPR k vyhnutí se početí (tj. odpověděli, že je pravděpodobné, že by PPR přijali, nebo si nebyli jisti), hodnotili je jako zdravější a celkově lepší (v obou případech Z = -2,0; p ≤ 0,05) než ti, co jeho používání považují za nepravděpodobné. V hodnocení antikoncepce byl statisticky průkazný pouze jediný výsledek: ochota používat PPR byla spojena s vyšším hodnocením spolehlivosti přerušované soulože (Z = -2,1; p ≤ 0,05). Tab. 10.: Pravděpodobnost používání PPR k vyhnutí se nebo dosažení početí Pohlaví Muži Ženy PPR k vyhnutí se početí

nepravděpodobné nejsem si jistý/á pravděpodobné

Celkem PPR k dosažení nepravděpodobné početí nejsem si jistý/á pravděpodobné Celkem

n % n % n % n % n % n % n % n %

15 28,8 24 46,2 13 25,0 52 100 6 11,3 22 41,5 25 47,2 53 100

32 50,8 20 31,7 11 17,5 63 100 11 17,5 18 28,6 34 54,0 63 100

Celkem 47 40,9 44 38,3 24 20,9 115 100 17 14,7 40 34,5 59 50,9 116 100

V případě, že respondenti nevyloučili použití PPR k dosažení početí, považovali tuto metodu za přirozenější (Z = -2,5; p ≤ 0,05) a levnější (Z = -3,1; p ≤ 0,005). Hodnotili také IUD jako spolehlivější (Z = -2,1; p ≤ 0,05) a přerušovanou soulož jako vědečtější (Z = -3,0; p ≤ 0,005) a celkově lepší (Z = -2,2; p ≤ 0,05) metodu.

102

II. fáze výzkumu: Postoj k vybraným metodám kontroly početí I. Charakteristika zkoumaného souboru Výzkumu se účastnili 102 muži a 114 ženy (celkem tedy 216) ve věku 19-25 let. Průměrný věk respondentů činil 21,7 let (s = 1,6). Muži a ženy se průkazně neliší ani věkem (F = 1,91, p > 0,05), ani náboženskou příslušností (po sloučení kategorií „katolické“ a „evangelické“: chí-kvadrát = 2,99, df = 2, p > 0,05), viz Tab. 11. Tab. 11.: Věk a vyznání zkoumaných osob Proměnná Průměrný věk: Vyznání:

Katolické Evangelické Jiné: Bez vyznání:

Celkem:

Muži

Ženy

m = 21,9 (s = 1,6) n %

m = 21,6 (s = 1,5) n %

23 3 7 69 102

18 2 5 89 114

22,5 2,9 6,9 67,6 100

15,8 1,8 4,4 78,1 100

Respondenti si přáli mít v průměru maximálně 2,63 děti (muži 2,78, ženy 2,5; mezi pohlavími nebyl průkazný rozdíl). Plánovaný počet dětí nesouvisel s náboženským vyznáním.

II. Sexuální zkušenost a partnerský vztah Stálý partnerský vztah má v 46 % mužů a 69 % žen zkoumaného soboru (chí-kvadrát = 11,9; p ≤ 0,001). Muži uváděli průměrnou délku takového vztahu 18 měsíců, ženy 26 měsíců (F = 5,9; p ≤ 0,05). Sexuální zkušenost (pohlavní styk) uvedlo 90 % mužů a 91 % žen (viz Tab. 12), o něco méně často jedinci s katolickým nebo evangelickým vyznáním než s jiným vyznáním (80 % versus 94 %; chí-kvadrát 7,4; p ≤ 0,01). Tab. 12.: Sexuální zkušenost Pohlaví muži ženy Už jste měl(a) pohlavní styk?

ano ne

Celkem

n % n % n %

92 90,2 10 9,8 102 100

104 91,2 10 8,8 114 100

103

Celkem 196 90,7 20 9,3 216 100

Aktivním sexuálním životem v současnosti žije 53 % mužů a 76 % žen (chí-kvadrát = 11,1; p ≤ 0,001). Sexuálně aktivní muži jsou v průměru starší než neaktivní (22,3 versus 21,4 let; F = 7,7; p ≤ 0,01). U žen souvislost s věkem zjištěna nebyla.

III. Používaná kontrola početí Nejčastěji uváděnými metodami byla antikoncepční pilulka a kondom (viz Tab. 13a). Jako vždy používanou metodu při pohlavním styku uvedlo pilulku 37 % mužů a 73 % žen. Kondom používalo vždy 28 % a občas 56 % mužů a jeho používání uvedlo i 18 % žen vždy a 50 % občas. Shodně každý pátý muž i žena měli zkušenost s občasným používáním přerušované soulože (Tab. 13b). Alespoň jednu zkušenost s „metodou neplodných dnů“ mělo 6 % respondentů. Nikdo z dotazovaných neměl zkušenost s nitroděložním tělískem. Průkazný rozdíl mezi muži a ženami v uváděné četnosti používání kontroly početí byl zjištěn pouze u používání pilulky (chí-kvadrát: 27,1; df = 3; p ≤ 0,0005). Tab. 13a.: Používaná metoda kontroly početí

vždy Muži (n = 90*) Ženy (n = 104) Celkem

n % n % n %

33 36,7 76 73,1 109 56,2 vždy

n 25 % 27,8 n 19 % 18,3 n 44 % 22,7 * Dva muži neodpověděli. Muži (n = 90*) Ženy (n = 104) Celkem

Antikoncepční pilulka občas 1-2x

nikdy

23 4 25,6 4,4 8 3 7,7 2,9 31 7 16,0 3,6 Kondom občas 1-2x

nikdy

50 55,6 52 50,0 102 52,6

6 6,7 11 10,6 17 8,8

9 10,0 22 21,2 31 16,0

30 33,3 17 16,3 47 24,2

Věk na používání určité metody neměl vliv, jen muži, kteří uvedli, že jejich partnerka užívá vždy nebo občas pilulku, byli průkazně starší než muži, jejichž partnerka pilulku nepoužívá (F = 4,1; p ≤ 0,05). Muži, kteří používali vždy kondom, byli také o něco mladší než muži, kteří ho používali méně často (p = 0,052). Vliv náboženského vyznání (příslušnosti ke katolické 104

církvi) byl zjišťován pro celý soubor bez rozdělení podle pohlaví. Zde nebyly zjištěny žádné průkazné rozdíly. Z těch, kteří se hlásili ke katolické církvi, sice používalo hormonální antikoncepci vždy 40 % zatímco u jiných vyznání 60 % respondentů, rozdíl však pro malý počet odpovědí nebyl signifikantní (p = 0,08). Stálý partnerský vztah byl průkazným prediktorem používání pilulky: 72 % respondentů žijících aktuálně v partnerském vztahu uvedlo její používání vždy oproti 28 % bez aktuálního vztahu (chí-kvadrát = 35,7; p ≤ 0,0005). Používaná kontrola početí nesouvisela s maximálním plánovaným počtem dětí. Tab. 13b.: Používaná metoda kontroly početí

vždy Muži (n = 90*) Ženy (n = 104) Celkem

n % n % n %

0 0,0 3 2,9 3 1,5 vždy

n 1 % 1,1 n 0 % 0,0 n 1 % 0,5 * Dva muži neodpověděli. Muži (n = 90*) Ženy (n = 104) Celkem

Přerušovaná soulož občas 1-2x 18 11 20,0 12,2 19 21 18,3 20,2 37 32 19,1 16,5 Metoda neplodných dnů občas 1-2x 2 2,2 3 2,9 5 2,6

2 2,2 3 2,9 5 2,6

nikdy 61 67,8 61 58,7 122 62,9 nikdy 85 94,4 98 94,2 183 94,3

IV. Preferované charakteristiky kontroly početí Hodnocení důležitosti vlastností kontroly početí a jeho srovnání podle pohlaví ukazuje Obr. 13. Nejdůležitější charakteristikou vyžadovanou od kontroly početí byla spolehlivost, dále nepřítomnost vedlejších účinků, rušivého vlivu na průběh pohlavního styku a ochrana před infekcí. Pro ženy bylo signifikantně důležitější nenarušení průběhu pohlavního styku, osobní kontrola nad metodou, snadnost užívání, přirozenost metody a možnost používat metodu bez přípravy před stykem. Pro muže byla průkazně důležitější přijatelnost pro partnera. Kromě slabé negativní korelace mezi věkem a důležitostí ceny u mužů (tau-b = -0,18; p ≤ 0,05) neměl věk na hodnocení důležitosti žádný vliv. Preference charakteristik však zřetelně souvisela s používanou antikoncepcí. Ženy, které při pohlavním styku vždy používají pilulku, přikládaly menší důležitost nepřítomnosti vedlejších účinků a přijatelnosti pro partnera (obojí Z = 105

-2,0; p ≤ 0,05) a také náboženské přijatelnosti (Z = -2,3; p ≤ 0,05) než ženy, které pilulku používají občas nebo nikdy. Muži, jejichž partnerka vždy používá pilulku, kladli menší důraz na nízkou cenu metody (Z = -2,0; p ≤ 0,05). Pro ženy, jejichž partner vždy používal kondom, byla průkazně důležitější ochrana před nákazou (Z = -2,3; p ≤ 0,05) a spolehlivost (Z = -2,0; p ≤ 0,05) a méně důležité nenarušení průběhu pohlavního styku (Z = -2,0; p ≤ 0,05) a nutnost přípravy před stykem (Z = -2,2; p ≤ 0,05) než u žen s méně častou zkušeností s kondomem. Ženy, které si přály 3 a více dětí, kladly průkazně větší důraz na nenarušení průběhu styku (Z = -2,0; p ≤ 0,05).

Obr. 13.: Srovnání důležitosti charakteristik kontroly početí * p ≤ 0,05, ** p ≤ 0,01

V dalším kroku byla uskutečněna analýza hlavních komponent (metoda Oblimin) pro charakteristiky metody vedla k extrakci 5 faktorů. Faktorová struktura byla u mužů a žen poněkud odlišná (Tab. 14 a 15).

106

Tab. 14.: Faktorová struktura hodnocených charakteristik – muži Pro přehlednost vynechány koeficienty nižší než 0,30. 1 nízká cena žádné přípravy před stykem bez vedlejších účinků přijatelnost pro partnera ochrana před nákazou spolehlivost nenarušení průběhu styku kontrola nad metodou snadnost používání náboženská přijatelnost přirozenost Vysvětlený rozptyl (%)

0,76 0,70 -0,39

2

Faktor 3

4

5 0,35

0,36 -0,80 -0,78 -0,56 -0,87 -0,76

0,31

18,03

15,11

-0,31

0,90 -0,42

11,82

10,70

-0,38 -0,85 -0,57 10,56

První faktor u mužů se dá interpretovat jako „nízké výdaje“ (18 % vysvětleného rozptylu), druhý jako negativní faktor „zdravotní nebo vztahové dopady“ (15 %), třetí (neg.) „obecná kvalita metody“ (12 %), čtvrtý „kontrola nad metodou“ (11 %) a pátý (neg.) „etické nebo náboženské hodnocení“ (11 %). Celkem těchto 5 faktorů vysvětlilo 66,2 % rozptylu hodnocení. Tab. 15.: Faktorová struktura hodnocených charakteristik – ženy Pro přehlednost vynechány koeficienty nižší než 0,30.

Položka snadnost používání nenarušení průběhu styku přirozenost žádné přípravy před stykem bez vedlejších účinků ochrana před nákazou spolehlivost kontrola nad metodou náboženská přijatelnost přijatelnost pro partnera nízká cena Vysvětlený rozptyl (%)

1

2

Faktor 3

4

0,79 0,67 0,66 0,65

5

-0,50 0,40 0,83 0,83 0,85 0,73 0,82 0,66

20,74

14,64

12,31

10,04

0,84 9,42

První faktor u žen lze interpretovat jako „pohodlnost užívání“ (21 % vysvětleného rozptylu), druhý „zdravotní dopady“ (15 %), třetí „spolehlivost“ (12 %), čtvrtý „náboženská nebo vztahová přijatelnost“ (10 %) a pátý „nízké výdaje“. Celkem bylo vysvětleno 67,2 % rozptylu.

107

„Přirozenost“ je u mužů součástí faktoru „etické hodnocení“, zatímco u žen faktoru „pohodlnost užívání“.

V. Hodnocení charakteristik metody „neplodných dnů“ Respondenti také v rámci tohoto výzkumu hodnotili charakteristiky 5 vybraných metod kontroly početí na deseti bipolárních škálách. Nejprve budou představeny výsledky pro „metodu neplodných dnů“ (viz Obr. 14.). Muži a ženy hodnotili tuto metodu v 8 škálách z 10 shodně, průkazné rozdíly byly nalezeny pouze u 2 položek: ženy hodnotily tuto metodu jako méně snadnou (p ≤ 0,01) a méně spolehlivou (p ≤ 0,05) než muži. Hypotéza H3 tak byla potvrzena.

snadná

obtížná

přirozená

nepřirozená

spolehlivá

nespolehlivá

levná

drahá

zdraví prospěšná

zdraví škodlivá

vědecká

nevědecká

dobrá

špatná

moderní

zastaralá

morální

nemorální

příjemná

nepříjemná

Obr. 14.: Průměrný profil metody „neplodných dnů“ Srovnání průměrných profilů hodnocení charakteristik metody neplodných dnů u mužů (čtverce) a žen (kroužky): * p ≤ 0,05, ** p ≤ 0,01.

Věk měl na hodnocení pouze slabý vliv. Starší muži vnímali metodu jako méně snadnou (tau-b = 0,23; p ≤ 0,005) a starší ženy jako více přirozenou (tau-b = -0,15; p ≤ 0,05). (Korelace mají obrácené znaménko, protože v dotazníku nižší hodnoty na škále 1-7 znamenají pozitivní hodnocení.) Ani vyznání se neukázalo jako významnější prediktor hodnocení. Katoličtí muži sice

108

posuzovali metodu neplodných dnů jako více morální než příslušníci jiných vyznání (Z = -2,1; p ≤ 0,05), ale v ostatních položkách rozdíl zjištěn nebyl. Hypotéza H4 tak byla vyvrácena. Studenti, kteří mají v současné době stálý partnerský vztah a/nebo jsou sexuálně aktivní, považovali metodu neplodných dnů za obtížnější než studenti bez stálého vztahu (Z = -2,4; p ≤ 0,05) a/nebo sexuálně neaktivní (Z = -2,2; p ≤ 0,05). Sexuální zkušenost na hodnocení metody vliv neměla. Znalost životnosti vajíčka s vnímáním metody nesouvisela. Respondenti, kteří znali skutečnou životnost spermií, považovali metodu za více přirozenou než lidé bez znalost (Z = -2,2; p ≤ 0,05). Pokud studenti věděli, jaká je délka plodného období v cyklu, považovali PPR za průkazně více zdraví prospěšnou (Z = -2,1; p ≤ 0,05), morální (Z = -2,4; p ≤ 0,05) a levnější (Z = -2,0; p ≤ 0,05). Korelace mezi odhadovanou délkou plodného období a hodnocením metody nebyla ani v jednom případě signifikantní. Nicméně lidé, kteří výrazně nadhodnocovali pravděpodobnost početí v ideálních podmínkách, považovali metodu neplodných dnů za méně spolehlivou (Obr. 15).

Obr. 15.: Vztah uváděnou pravděpodobností početí a spolehlivostí metody ND Průměr a 95% interval spolehlivosti. * p ≤ 0,05 (rozdíl oproti skupině 30-50 %).

Hypotéza H2 (o vztahu mezi znalostí plodnosti a vnímanou spolehlivostí PPR) tak byla částečně potvrzena. Protože však tyto znalosti nesouvisely s globálním hodnocením PPR, hypotéza H1 byla vyvrácena.

109

Muži, jejichž partnerky vždy používají pilulku, hodnotili metodu neplodných dnů jako průkazně méně snadnou (Z = -2,5; p ≤ 0,05) a méně příjemnou (Z = -2,0; p ≤ 0,05) než muži, jejich partnerka nikdy pilulku nepoužívá. Ženy vždy používající pilulku hodnotily metodu neplodných dnů jako více zastaralou (Z = -2,7; p ≤ 0,01) než ženy, které pilulku nikdy nepoužily. Důležitost určitých charakteristik kontroly početí souviselo s hodnocením metody neplodných dnů pouze nevýrazně (viz Příloha č. 2). Průkazné korelace se pohybovaly v intervalu od 0,15 do 0,29. Z korelací nad 0,20 lze uvést u mužů: důraz na přirozenost koreloval s vnímanou snadností a moderností neplodných dnů, nenarušení průběhu styku s vnímanou morálností, žádné přípravy před stykem negativně korelovaly s příjemností a kontrola nad metodou negativně s globálním hodnocením. U žen byly průkazné následující vyšší korelace: důraz na nízkou cenu a přijatelnost pro partnera koreloval s globálním hodnocením metody, přijatelnost pro partnera s vnímáním metody jako moderní, nepřítomnost vedlejších účinků s příjemností metody a ochrana před nákazou negativně s morálností. Rovněž lepší subjektivní (alespoň částečná) znalost metod PPR průkazně predikovala posouzení charakteristik v pozitivním směru. Jedinci, kteří podle svých slov znali „metody neplodných dnů“, je považovali za levnější (Z = -2,5; p ≤ 0,05) než ti, kteří je neznali. V případě obeznámenosti s kalendářní metodou byl rozdíl ve vnímané snadnosti používání (Z = -2,6; p ≤ 0,01) a přirozenosti (Z = -2,2; p ≤ 0,05). Pokud respondenti znali hlenovou metodu, byla pro ně metoda neplodných dnů přirozenější (Z = -2,1; p ≤ 0,05), levnější a zdravější (Z = -2,2; p ≤ 0,05) a morálnější (Z = -3,0; p ≤ 0,005). Plánovaný počet dětí s hodnocením metody nesouvisel.

VI. Srovnání profilů hodnocení jednotlivých metod Nejprve bylo provedeno srovnání hodnocení jednotlivých metod podle pohlaví. Nejvíce průkazných rozdílů bylo nalezeno u nitroděložního tělíska (v 5 charakteristikách) a nejméně u pilulky a přerušované soulože (pouze v 1 charakteristice) (výsledky uvádí Tab. 21 v Příloze č. 3). Muži považovali kondom za spolehlivější a ženy za levnější a zdraví méně škodlivý. Muži hodnotili nitroděložní tělísko jako snazší, přirozenější a příjemnější než ženy. Ty naopak IUD považovaly za spolehlivější a morálnější. Ženám připadá pilulka víc moderní a přerušovanou soulož vnímají jako méně přirozenou. Ženy s přáním mít maximálně 3 a více dětí vnímají pilulku jako více zdraví škodlivou (Z = -3,2; p ≤ 0,005) a muži vnímají kondom jako spolehlivější, ale dražší (obojí Z = -2,4; p ≤ 0, 05).

110

Srovnávání metod mezi sebou bylo pro zjednodušení provedeno pro obě pohlaví dohromady. Výsledky jsou v Tab. 22 v Příloze č. 4. Nejlépe v globálním hodnocení (tj. „dobrá metoda“) skórovala pilulka, dále kondom, IUD, metoda neplodných dnů (ND) a přerušovaná soulož (CI). Jako nejsnazší byla hodnocena pilulka a kondom, dále CI, IUD a ND (tyto tři metody se průkazně nelišily). Nejspolehlivější byla opět pilulka a IUD, dále kondom, ND a CI. Nejpříjemnější byla pilulka, na druhém místě ND, dále IUD, kondom a CI. Nejzdravější kondom, dále ND, CI, pilulka a IUD. Jako nejpřirozenější byla hodnocena metoda neplodných dnů, pak pilulka, CI, kondom a IUD (viz též Obr. 18). Ostatní charakteristiky viz Tab. 22 a také Obr. 16 (metoda ND a mužské metody) a Obr. 17 (ND a ženské metody). Většina rozdílů byla statisticky průkazná, tj. každá z metod má svůj specifický profil hodnocení, i když můžeme pozorovat určité podobnosti v rámci mužských a ženských metod kontroly početí. Korelace mezi preferovanými charakteristikami kontroly početí a hodnocením pilulky, kondomu, IUD a přerušované soulože ukazují Tab. 23-26 v Příloze č. 5-8.

snadná

obtížná

přirozená

nepřirozená

spolehlivá

nespolehlivá

levná

drahá

zdraví prospěšná

zdraví škodlivá

vědecká

nevědecká

dobrá

špatná

moderní

zastaralá

morální

nemorální

příjemná

nepříjemná

Obr. 16.: Srovnání profilu metody „neplodných dnů“, přerušované soulože a kondomu metoda neplodných dnů přerušovaná soulož kondom

111

snadná

obtížná

přirozená

nepřirozená

spolehlivá

nespolehlivá

levná

drahá

zdraví prospěšná

zdraví škodlivá

vědecká

nevědecká

dobrá

špatná

moderní

zastaralá

morální

nemorální

příjemná

nepříjemná

Obr. 17.: Srovnání profilu metody neplodných dnů, nitroděložního tělíska a pilulky metoda neplodných dnů nitroděložní tělísko pilulka

VI. Pojem „přirozenosti“ kontroly početí Dalším cílem této studie bylo zjistit konceptualizaci „přirozenosti“ v souvislosti

Hodnocení "nepřirozenosti"

s hodnocením kontroly početí.

7 6

*

5

**

muži

4

ženy

3 2 1 IUD

Kondom Pilulka

CI

ND

Metoda

Obr. 18.: Hodnocení „nepřirozenosti“ metod – srovnání podle pohlaví * p ≤ 0,05, ** p ≤ 0,01

112

Jak už bylo uvedeno výše, metoda neplodných dnů byla hodnocena celkově jako „nejpřirozenější“ a IUD jako nejméně „přirozené“. Rozdíly mezi pohlavími byly prokázány pouze u IUD a CI (viz Obr. 18). Korelační analýza (Tab. 16 a 17) ukázala, že pojem „přirozený“ je vymezován u různých metod poněkud odlišně a navíc se objevily i rozdíly mezi muži a ženami. Tab. 16.: Korelace „přirozenosti“ s ostatními charakteristikami – muži Metoda snadná spolehlivá levná zdraví prospěšná vědecká dobrá moderní morální příjemná

Pilulka

IUD

Kondom

CI

ND

0,19 0,20 0,30 ** 0,38 ** 0,02 0,25 ** 0,13 0,21 ** 0,16 *

0,40 ** -0,18 0,35 ** 0,45 ** -0,21 ** 0,27 ** -0,14 0,13 0,20 **

0,11 -0,09 0,11 0,03 -0,10 0,23 ** 0,12 0,20 * 0,35 **

0,26 ** 0,16 NA 0,40 ** -0,01 0,21 ** 0,06 0,34 ** 0,21 **

0,07 0,05 0,29 ** 0,23 ** 0,03 0,07 -0,05 0,32 ** 0,10

* p ≤ 0,05; ** p ≤ 0,01 Tab. 17.: Korelace „přirozenosti“ s ostatními charakteristikami – ženy Metoda

Pilulka

IUD

Kondom

CI

snadná spolehlivá levná zdraví prospěšná vědecká dobrá moderní morální příjemná

0,32 ** 0,04 0,03 0,44 ** -0,18 0,28 ** 0,02 0,17 * 0,18 *

0,27 ** -0,01 0,19 0,28 ** -0,15 0,26 ** 0,15 0,16 * 0,16 *

0,22 ** 0,16 0,17 0,19 0,03 0,37 ** 0,19 * 0,12 0,51 **

0,39 ** 0,13 NA 0,32 ** 0,14 0,21 ** 0,22 * 0,23 ** 0,38 **

ND -0,03 0,08 0,13 0,10 0,15 0,18 -0,06 0,34 ** -0,01

* p ≤ 0,05; ** p ≤ 0,01

„Přirozená“ je podle respondentů ta metoda, která je „dobrá“ (tj. je obecně hodnocena pozitivně) a „příjemná“. U žen navíc přibývá charakteristika „snadná“. U pilulky a nitroděložního tělíska se vnímání přirozenosti pojilo u obou pohlaví s pozitivním vlivem na zdraví (resp. nepřítomností zdravotních následků), u kondomu s příjemností užívání, u přerušované soulože navíc s neškodností a snadností užívání a u mužů s morálním hodnocením. Metoda „neplodných dnů“ se v posouzení oproti jiným metodám značně lišila. Pro ženy byla její přirozenost spojena výlučně s morálním postojem, pro muže ještě přibyla nízká cena a zdravotní nezávadnost. 113

Zdá se tedy, že pojem přirozenosti je u různých metod vymezen podle různých kritérií. To potvrzuje korelační analýza (Tab. 18). Tab. 18.: Korelace hodnocení „přirozenosti“ u jednotlivých metod muži (n = 102)

Kondom

Kondom IUD Pilulka CI ND

1,00 0,02 0,17 * 0,09 0,06

ženy (n = 114)

Kondom

Kondom IUD Pilulka CI ND

1,00 0,24 ** 0,16 * 0,11 -0,11

IUD

Pilulka

CI

1,00 0,30 ** 0,01 -0,09

1,00 -0,24 ** -0,21 **

1,00 0,40 **

IUD

Pilulka

CI

1,00 0,24 ** 0,02 -0,05

1,00 -0,05 -0,30 **

1,00 0,13

* p ≤ 0,05; ** p ≤ 0,01

Z Tab. 18 je patrné, že metody se podle přirozenosti rozdělily do dvou skupin: první tvoří pilulka, nitroděložní tělísko a kondom, druhou přerušovaná soulož a metoda neplodných dnů. Zvláště kontrast mezi pilulkou a metodou neplodných dnů je zřetelný (především u žen): čím více „přirozenou“ lidé vnímají pilulku, tím více „nepřirozenou“ hodnotí metodu neplodných dnů a obráceně. Tab. 19.: Faktorová struktura přirozenosti metod kontroly početí Tučně zvýrazněny korelace vyšší než 0,30. Muži Faktor Kondom IUD Pilulka CI ND Vysv. rozptyl (%)

Ženy Faktor

1

2

1

2

0,31 0,01 -0,41 0,85 0,82 34,33

0,52 0,70 0,76 0,03 -0,03

0,04 -0,08 -0,59 0,69 0,74 33,61

0,76 0,71 0,53 0,36 -0,18

25,83

24,32

Tyto výsledky potvrzuje i analýza hlavních komponent (metoda VARIMAX) pojmu „přirozenost“, kdy jako položky figurují jednotlivé metody. Ukázalo se, že u mužů a u žen lze získat podobnou dvoufaktorovou strukturu přirozenosti (Tab. 19).

114

Obr. 19.: Faktorová struktura pojmu přirozenost u jednotlivých metod – muži

Obr. 20.: Faktorová struktura pojmu přirozenost u jednotlivých metod – ženy P = pilulka; IUD = nitroděložní tělísko; Ko = kondom; CI = coitus interruptus; ND = neplodné dny

115

U mužů dvoufaktorové řešení dohromady vysvětlí 60,2 % rozptylu hodnocení přirozenosti, u žen pak 57,9 % rozptylu. Korelace mezi oběma faktory je blízká nule (tau-b = muži: -0,025; ženy: -0,002). Interpretace těchto faktorů není jednoduchá. Do určité míry může pomoci grafické znázornění sycení jednotlivých faktorů konkrétními metodami, jak to ukazují Obr. 19 a 20. Zřetelný je opět kontrast mezi posuzováním (ne)přirozenosti pilulky a metody neplodných dnů. První faktor téměř nerozlišuje přirozenost přerušované soulože a metody ND, druhý naopak pilulku a IUD u mužů a kondom a IUD u žen. První faktor by bylo možno interpretovat jako „přirozenost jako snadnost užívání“, druhý „přirozenost jako nepřítomnost technologií“. Možných interpretací je však více.

6.7. Diskuse Výsledky této studie ukazují, že znalost moderních metod přirozeného plánování rodičovství (tj. Billingsovy nebo symptotermální metody) je u vysokoškolské populace velmi neúplná a někdy zkreslená. Převážná část respondentů pod pojmem „metody neplodných dnů“ rozumí kalendářní metodu. Navíc se ukázalo, že existuje výrazný rozdíl mezi deklarovanou znalostí metod PPR a reálnými znalostmi konkrétních způsobů určení neplodných a plodných dnů menstruačního cyklu. Srovnatelných údajů o znalosti metod PPR ze zahraničí je málo. V „Kanadské antikoncepční studii“ celkem 35 % žen ve věku 18-24 let a 45 % žen ve věku 24-29 let odpovědělo, že zná metodu neplodných dnů („rhythm method“) (Fisher & Borotitsky, 2000). Metody neplodných dnů byly obecně hodnoceny spíše záporně, tj. jako obtížné, nespolehlivé, zastaralé, nevědecké a obecně špatné. Na rozdíl například od kondomu nebo nitroděložního tělíska se ukázaly pouze dva genderové rozdíly: ženy vnímají tyto metody jako obtížnější a (v souladu s hypotézou č. 3) méně spolehlivou. Ženám může sledování charakteristik cyklu a plodnosti, ale hlavně určení plodné a neplodné fáze cyklu připadat více komplikované než mužům, a proto mohou k metodám PPR zaujímat méně příznivý postoj. Vědomosti o základních principech lidské plodnosti lze považovat za poměrně samozřejmou součást vzdělání, podmínku k informovanému souhlasu při výběru kontroly početí a kvalitní péče o vlastní reprodukční zdraví (Marshall, Jennings, & Cachan, 1997). Ukázalo se však, že porozumění těmto zákonitostem je u zkoumaného souboru poměrně nízké. Pouze asi 14 % z nich znalo životnost vajíčka a 10 % životnost spermií v ideálních podmínkách. Jen polovina věděla, jaká je délka biologicky plodného období menstruačního cyklu a většina z nich,

116

zvláště mužů, nadhodnocovala pravděpodobnost početí v nejvíce plodné fázi cyklu. Vztah mezi znalostí plodnosti a postojem k metodám neplodných dnů (zvláště hodnocením jejich spolehlivosti) byl velmi slabý. Hypotéza H2 tak byla potvrzena jen částečně. Nabízí se několik možných vysvětlení. Zaprvé je mezi jednotlivými metodami PPR ve spolehlivosti značný rozdíl, takže nadřazený pojem „metody neplodných dnů“ zahrnuje metody s různými vlastnostmi. Zadruhé byla u respondentů jak znalost plodnosti, tak znalost metod PPR velmi nízká, což vedlo k nízkému rozptylu ve sledovaných proměnných. A zatřetí je vztah mezi znalostmi plodnosti a metod PPR asymetrická: často teprve při výuce PPR jedinci získají potřebný hlubší vhled do principů lidské plodnosti, opačný proces (výběr PPR na základě lepších znalostí plodnosti) je málo pravděpodobný. Tyto skutečnosti také mohou vysvětlovat, proč znalost plodnosti neovlivňuje globální hodnocení metod neplodných dnů. Navíc má hypotetická akceptabilita těchto metod řadu dimenzí („přirozenost“, spolehlivost, snadnost užívání atp.), které spolu nutně nemusejí korelovat. Navzdory předpokladům se neukázal vztah mezi náboženskou příslušností (katolickým vyznáním) a hodnocením PPR. Hypotéza H4 tak byla vyvrácena. Výzkum Weisse a Zvěřiny (1999) ukázal, že rozdíly mezi tzv. „věřícími“ a „nevěřícími“ v používané antikoncepci, sexuálním debutu a sexuálních postojích jsou poměrně malé a v některých případech neprůkazné. Potvrdilo se to i v tomto výzkumu. U respondentů v této studii nebyl zjišťován rodinný stav, protože ve věku 19-25 let naprostá většina vysokoškoláků ještě nežije v manželství a navíc tato proměnná nebyla pro sledovaný problém rozhodující. Přesto však mělo více než 80 % studentů hlásísích se ke katolickému nebo evangelickému vyznání za sebou alespoň jednu sexuální zkušenost. V používané kontrole početí byl patrnější rozdíl pouze v používání antikoncepční pilulky, ale to bude třeba ověřit na rozsáhlejším souboru. Na základě těchto údajů lze vyvodit, že většina studentů, kteří se hlásí ke křesťanství, sexuální normy, které jsou obsahem jejich víry, nepřijímá. Novější výzkum Weisse a Zvěřiny (2001) bohužel už proměnnou náboženské převědčení neobsahuje, takže rozšiřující empirické údaje chybí. Navzdory poměrně nepříznivému vnímání metod neplodných dnů celkem 25 % mužů a 18 % žen považuje v současné době za pravděpodobné, že bude v budoucnu některou z nich používat k vyhnutí se početí. Tyto výsledky je třeba interpretovat opatrně. Na jedné straně mohou naznačovat, že metody PPR jsou potenciálně akceptovatelné pro nezanedbatelnou část populace, zvláště s vyšším vzděláním, což koresponduje s údaji ze zahraničí. Například 16 % amerických

117

vysokoškolaček by používalo soupravu k určení ovulace jako výlučnou formu kontroly početí (Baird & Pearl, 1994). Zájem používat PPR k vyhnutí se početí uvedlo 14 % německých (Döring et al., 1986) a 23 % amerických (Stanford, Lemaire, & Thurman, 1998) žen. Na druhou stranu ale bude třeba toto naše zjištění ověřit na rozsáhlejším a reprezentativním souboru; náš zkoumaný vzorek populace byl příliš málo početný. Otevřenou otázkou zůstává, jaké jsou prediktory ochoty metody PPR používat. Z námi zkoumaných demografických ani zkušenostních proměnných na tuto ochotu vliv neměla. Jedinými průkaznými prediktory v případě použití PPR k vyhnutí se početí bylo celkově lepší globální hodnocení PPR a pozitivnější vnímání jeho zdravotních aspektů; dalším faktorem bylo lepší hodnocení spolehlivosti přerušované soulože. Jistou roli zde tedy může hrát přání používat neinvazivní a nehormonální způsoby kontroly početí. Polovina respondentů považovala za pravděpodobné, že by PPR používala k načasování pohlavního styku kvůli dosažení těhotenství. To znamená, že informace o fázi cyklu je pro ně v tomto případě subjektivně důležitá. Výzkum na americké populaci ukázal, že o toto použití PPR má zájem 37 % žen (Stanford, Lemaire, & Thurman, 1998; viz též Stanford, Lemaire, & Fox, 1994). Ještě větší část žen vnímá PPR jako přínosné pro možnost sledování vlastní plodnosti a celkového zdraví (Baird & Pearl, 1994; Djerassi, 1990). Mezi témata budoucího výzkumu by mohlo patřit, zda zprostředkovaná zkušenost s problémy s otěhotněním má na postoj k PPR pozitivní vliv. Bylo by také zajímavé zjistit, co přesně vede respondenty k opačnému (tedy odmítavému) postoji k použití těchto metod při dosažení početí. Celkem 90 % zkoumaných studentů už má alespoň jednu sexuální (koitální) zkušenost. Sexuálně aktivní je v současné době asi polovina mužů a tři čtvrtiny žen. V naprosté většině případů se jedná sexuální aktivitu v rámci trvalejšího vztahu, i když se jeho uváděná délka mezi muži a ženami značně lišila. Ženy žily v nějakém trvalém vztahu v průměru dva roky, muži asi 18 měsíců. Nejčastěji používanou metodou antikoncepce byla pilulka – vždy ji při pohlavním styku používá 73 % žen a při styku s partnerkou ji uvádí také 37 % mužů. Tento rozdíl může být dán tím, že ženy mají často starší partnery než jsou samy, kteří nejsou ve zkoumaném souboru zahrnuti. Používání pilulky bylo typické zvláště pro trvalé partnerské vztahy. Oproti výzkumu Weisse a Zvěřiny (2001) je podíl žen používajících pilulku při každém styku o 26 % vyšší. To lze vysvětlit jednak větším rozšířením používání pilulky během posledních let, jednat tím, že náš soubor je mladší a s vyšším vzděláním, zatímco u citovaných autorů se jednalo o obecnou populaci. Na druhém místě v používání byl kondom. Vždy ho používá více než čtvrtina mužů

118

a občas skoro 60 % mužů, což koresponduje s údaji Weisse a Zvěřiny (2001). Přibližně 20 % souboru alespoň občas používá přerušovanou soulož. Nejméně jednu zkušenost s metodou neplodných dnů má pouze 6 % respondentů. Zde jsou hodnoty ve srovnání s daty jmenovaných autorů nižší. U vysokoškolských studentů žijících v trvalém vztahu tedy výrazně dominuje používání hormonální antikoncepce a kondomu. Subjektivně nejdůležitější charakteristikou kontroly početí byla podle očekávání spolehlivost, dále nepřítomnost vedlejších zdravotních účinků, rušivého vlivu na průběh pohlavního styku a (poněkud překvapivě s ohledem na vysokou četnost používání hormonální antikoncepce) ochrana před infekcí. Pořadí prvních dvou charakteristik je stejné i ve výzkumech Döringa et al. (1986) a Freundla et al. (1991). Pro ženy v našem výzkumu bylo ve srovnání s muži signifikantně důležitější nenarušení průběhu pohlavního styku, osobní kontrola nad metodou, snadnost užívání, přirozenost metody a možnost používat metodu bez přípravy před stykem. Pro muže byla průkazně důležitější přijatelnost pro partnera. Postoje žen do jisté míry odpovídají vysoké preferenci antikoncepční pilulky v našem souboru: je to snadná metoda, kterou mají ženy pod kontrolou, nezasahuje do průběhu pohlavního styku a je „přirozená“, tj. obecně „dobrá“ a podle mínění žen „zdraví prospěšná“. Odlišná faktorová struktura preferovaných charakteristik genderové rozdíly v profilu potřeb ještě potvrzuje. Ze srovnání posuzovaných metod kontroly početí vyplývá, že nejlépe je hodnocena antikoncepční pilulka (celkově nejlepší, nejsnazší, nejspolehlivější) a kondom (byl na druhém místě v globálním hodnocení, snadnosti používání a spolehlivosti a hodnocen celkově jako nejzdravější nebo nejméně zdravotně závadný). To odpovídá preferenci a používání těchto metod ve sledovaném souboru. Metoda neplodných dnů byla hodnocena jako nejpřirozenější a jako druhá nejzdravější. Znamená to, že není posuzována jednostranně negativně. Výsledky ukázaly, že „přirozenost“ různých metod je vymezována podle poněkud odlišných kritérií, i když můžeme najít i některé společné rysy. Zdá se, podle respondentů je „přirozená“ obecně ta metoda, která je „dobrá“ a „příjemná“. U žen je to navíc „snadná“ metoda. Čím více je pilulka hodnocena jako „přirozená“, tím více je zdůrazňován její pozitivní vliv na zdraví (resp. nepřítomnost vedlejších účinků); u kondomu je „přirozenost“ vázána na příjemnost používání. V budoucích výzkumech by mohlo být zajímavé se na konceptualizaci „přirozenosti“ jednotlivých metod zaměřit konkrétněji, tj. v čem je daná metoda „přirozená“ a v čem „nepřirozená“. Jako vhodný metodologický přístup se nabízí metoda repertoárových mřížek,

119

konkrétně triangulace. Bude také důležité zjistit, jaké jsou prediktory postoje k hormonální antikoncepci a subjektivní vnímání její „přirozenosti“, zdravotní prospěšnosti (nebo nezávadnosti) a vlivu na sexuální touhu, protože se jedná o nejčastěji používanou metodu ve sledované věkové skupině.

6.8. Závěr Výsledky této studie naznačují, že znalost konkrétních moderních metod přirozené kontroly početí je u vysokoškolské populace velmi nízká. Tato skutečnost je do jisté míry dána jak malou informovaností o zákonitostech lidské plodnosti, tak spíše negativnímu hodnocení metod založených na sledování plodnosti, což může vést ke snížené ochotě se o nich více dozvědět. Na druhou stranu se zdá, že nezanedbatelná část respondentů projevuje zájem o používání těchto metod, hlavně pro účely dosažení početí. Studie také přináší některá nová zjištění o subjektivním hodnocení nejčastěji používaných metod kontroly početí, důležitosti charakteristich těchto metod při jejich výběru a také rozdílech mezi muži a ženami v těchto proměnných. Naznačuje směry dalšího výzkumu v budoucnosti.

120

7. Obecný závěr Moderní metody přirozeného plánování rodičovství představují efektivní a zdraví neškodnou alternativu k nabízeným druhům kontroly početí. Používání těchto metod může pro některé partnery představovat výzvu, kterou nejsou schopni nebo ochotni přijmout, pro jiné je naopak výrazem jejich hodnotové a náboženské orientace, postojů a konkrétní zdravotní situace. Psychologický výzkum provedený v posledních třech desetiletích ukázal, že PPR může mít na vztah a uživatele jak pozitivní, tak negativní dopady. Doposud však chyběla publikace, která by tato zjištění z metodologického hlediska kriticky zhodnotila a začlenila do rámce aktuálních psychologických teorií. A právě to bylo jedním z hlavních cílů této disertace. Jedná se o první rozsáhlejší publikaci věnovanou přehledu široké škály psychologicky relevantních výzkumů PPR. Například přehled délky sexuální abstinence vyžadovaný jednotlivými metodami PPR doposud v literatuře chyběl. Dále je představena aplikace modelu regulace emocí na oblast sexuální sebekontroly, což může podstatně přispět k porozumění procesům, které se na ní podílejí. Poprvé je zde také předložen komplexní model spokojenosti, používání a setrvání u metod PPR, který může stimulovat další výzkum této problematiky. Empirická část přináší některé nové poznatky o postoji vysokoškolských studentů k vybraným druhům kontroly početí a jejich ochotě používat moderní metody PPR. Psychologický výzkum PPR je (kvůli řadě metodologických obtíží) teprve na počátku. V budoucnu však může přinést řadu důležitých zjištění, které mohou přispět k podpoře reprodukčního zdraví mužů i žen a posílení kvality manželských vztahů.

121

8. Literatura Adams, J. M., & Jones, W. H. (1997). The conceptualization of marital commitment: An integrative analysis. Journal of Personality and Social Psychology, 72, 1177-1196. Aguilar, N. (1986). The new no-pill, no-risk birth control. New York: Macmillan. Alcorn, R. (2004). Does the birth control pill cause abortions? Gresham: Eternal Perspective Ministries. Aldwin, C. M. (1994). Stress, coping, and development: An integrative perspective. New York: Guilford Press. Andrist, L. C., Hoyt, A., Weinstein, D., & McGibbon, C. (2004). The need for bleed: Women’s attitudes and beliefs about menstrual suppression. Journal of the American Academy of Nurse Practitioners, 16, 31-37. Arbeitsgruppe NFP (2002). Natürlich und sicher. Köln: Author. Arévalo, M., Jennings, V., Nikula, M., & Sinai, I. (2004). Efficacy of the new TwoDay Method of family planning. Fertility and Sterility, 82, 885-892. Arévalo, M., Jennings, V., & Sinai, I. (2002). Efficacy of a new method of family planning: The Standard Days Method. Contraception, 65, 333-338. Arévalo, M., Sinai, I., & Jennings, V. (2000). A fixed formula to define the fertile window of the menstrual cycle as the basis of a simple method of natural family planning. Contraception, 60, 357-360. Baird, T. L., & Pearl, M. (1994). Potential acceptability of ovulation detection kits and RU-486 at two college campuses. Journal of American College Health, 43, 2, 51-54. Bancroft, J., Janssen, E., Carnes, L., Goodrich, D., Strong, D., & Long, J. S. (2004). Sexual activity and risk taking in young heterosexual men: The relevance of sexual arousability, mood, and sensation seeking. Journal of Sex Research, 41, 181-192. Bancroft, J., & Santorius, N. (1990). The effects of oral contraceptives on well-being and sexuality. Oxford Review of Reproductive Biology, 12, 57-92. Bancroft, J., Sherwin, B., Alexander, G. M., Davidson, D. W., & Walker, A. (1991). Oral contraceptives, androgens, and the sexuality of young women: I. A comparison of sexual experience, sexual attitudes, and gender role in oral contraceptive users and nonusers. Archives of Sexual Behavior, 20, 105-120.

122

Barbato, M. (1993). La regolazione naturale della fertilità. Milano: CODIT. Barnhart, K., Furman, I., & Devoto, L. (1995). Attitudes and practice of couples regarding sexual relations during the menses and spotting. Contraception, 51, 93-98. Basson, R., Leiblum, S., Brotto, L., Derogatis, L., Fourcroy, J. et al. (2003). Definitions of women’s sexual dysfunction reconsidered: advocating expansion and revision. Journal of Psychosomatic Obstetrics and Gynecology, 24, 221-229. Basson, R., Brotto, L. A., Laan, E., Redmond, G., & Utian, W. H. (2005). Assessment and management of women’s sexual dysfunctions: problematic desire and arousal. Journal of Sexual Medicine, 2, 291-300. Baumeister, R. F., & Vohs, K. D. (2004). Self-regulation. In C. Peterson & M. E. P. Seligman (Eds.), Character strengths and virtues (pp. 499-516). Oxford: Oxford University Press. Baumeister, R. F., & Bratslavsky, E. (1999). Passion, intimacy, and time: Passionate love as a function of change in intimacy. Personality and Social Psychology Review, 3, 49-67. Becker, S. (1996). Couples and reproductive health: A review of couple studies. Studies in Family Planning, 27, 291-306. Beckman, L. J., Harvey, S. M., & Murray, J. (1992). Dimensions of the Contraceptive Attributes Questionnaire. Psychology of Women Quarterly, 16, 243-259. Beier-Hellwig, K., Alfer, J., Müller-Schötte, F., Crommelinck, D., Karl, C., Sterzik, K. et al. (2001). Das Endometrium und sein „Implantationsfenster“. Reproduktionsmedizin, 17, 30-41. Bigelow, J. L., Dunson, D. B., Stanford, J. B., Ecochard, R., Gnoth, C., & Colombo, B. (2004). Mucus observations in the fertile window: a better predictor of conception than timing of intercourse. Human Reproduction, 19, 889-892. Billings, E., & Westmore, A. (1992). The Billings method. Melbourne: Ann O'Donovan. Birnbaum, G. E., & Laser-Brandt, D. (2002). Gender differences in the experience of heterosexual intercourse. The Canadian Journal of Human Sexuality, 11, 143-158. Bonnar, J. (Ed.). (1996). Natural contraception through personal hormone monitoring. London: The Parthenon Publishing Group. Borkman, T. (1979). A social science perspective of research issues for natural family planning. International Review of Natural Family Planning, 3, 331-335.

123

Borkman, T., & Shivanandan, M. (1984). The impact of natural family planning on selected aspects of the couple relationship. International Review of Natural Family Planning 8, 58-66. Bradbury, T. N., & Fincham, F. D. (1990). Attributions in marriage: Review and critique. Psychological Bulletin, 107, 3-33. Bradbury, T. N., Fincham, F. D., & Beach, S. R. H. (2000). Research on the nature and determinants of marital satisfaction: A decade in review. Journal of Marriage and the Family, 62, 964-980. Breuner, C. C. (2005). Natural contraception. Adolescent Medicine Clinics, 16, 605-616. Brown, J. B., Holmes, J., & Barker, G. (1991). Use of the Home Ovarian Monitor in pregnancy avoidance. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 165, 2008-2011. Brown, M., & Auerback, A. (1981). Communication patterns in initiation of marital sex. Medical Aspects of Human Sexuality, 15, 105-117. Bullivant, S. B., Sellergren, S. A., Stern, K., Spencer, N. A., Jacob, S., Mennella, J. A. et al. (2004). Women’s sexual experience during the menstrual cycle: Identification of the sexual phase by noninvasive measurement of luteinizing hormone. Journal of Sex Research, 41, 82-93. Burger, H. G., Farley, T. M. M., & Van Look, P. F. A. (1987). Ovulation method satisfaction is relative to abstinence required. Internationam Review of Natural Family Planning, 11, 319-325. Byers, E. S., & Demmons, S. (1999). Sexual satisfaction and sexual self-disclosure within dating relationships. Journal of Sex Research, 36, 180-189. Cain, V. S., Johannes, C. B., & Avis, N. E. (2003). Sexual functioning and practices in a multiethnic study of mid-life women: Baseline results from SWAN. Journal of Sex Research, 40, 266-276. Call, V., Sprecher, S., & Schvartz, P. (1995). The incidence and frequency of marital sex in a national sample. Journal of Marriage and the Family, 57, 639-652. Canary, D. J., & Dainton, M. (2006). Maintaining relationships. In A. L. Vangelisti & D. Perlman (Eds.), The Cambridge handbook of personal relationships (pp. 727-743). New York: Cambridge University Press.

124

Card, J. J. (1978). The correspondence of data gathered from husband and wife: Implications for family planning studies. Social Biology, 25, 196-204. Cavanagh, J. R. (1969). Rhythms of sexual desire in women. Medical Aspects of Human Sexuality, 3, 29-39. Chan, D., & Fishbein, M. (1993). Determinants of college women’s intentions to tell theit partners to use condoms. Journal of Applied Social Psychology, 23, 1455-1470. Christopher, F. S., & Sprecher, S. (2000). Sexuality in marriage, dating, and other relationhips: A decade review. Journal of Marriage and the Family, 62, 999-1017. Clark, A. L., & Wallin, P. (1964). The accuracy of husbands’ and wifes’ reports of the frequency of marital coitus. Population Studies, 18, 165-173. Cleland, J. C., Hardy, E. E., & Taucher, E. (1990). Introduction of new contraceptives into family planning programmes. Geneva: WHO. Colombo, B. (1998). Evaluation of fertility predictors and comparison of different rules. Genus, 54, 153-167. Couple to Couple

League (2005).

Marital duration and natural family planning.

http://www.ccli.org/nfp/divorce.shtml (25.1.2005). Curtis, K. M., & Bright, P. L. (Eds.). (1997). Recommendations for updating selected practices in contraceptive use. Retrieved October 8, 2005 from http://www.reproline.jhu.edu/english/ 6read/6multi/. Daly, K. J., & Herold, E. S. (1983). Natural family planning: A comparison of continuers and discontinuers. Population and Environment, 6, 231-240. Danielsson, K. G., Marions, L., & Bygdeman, M. (2003). Effects of mifepristone on endometrial receptivity. Steroids, 68, 1069-1075. Dindia, K. (2000). Relational maintenance. In C. Hendrick, & S. S. Hendrick (Eds.), Close relationships (pp. 286-299). Thousand Oaks: Sage. Djerassi, C. (1989). The bitter pill. Science, 245, 256-261. Djerassi, C. (1990). Fertility awareness: Jet-age rhythm method? Science, 248, 1060-1061. Donnelly, D. A. (1993). Sexually inactive marriages. Journal of Sex Research, 30, 171-179. Dorairaj, K. (1991). The modified mucus method in India. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 165, 2066-2067. Döring, G. K. (1989). Die Temperaturmethode zur Empfängnisverhütung. Stuttgart: TRIAS.

125

Döring, G., Baur, S., Frank-Herrmann, P., Freundl, G., & Sottong, U. (1986). Ergebnisse einer repräsentativen Umfrage zum Familienplannungsverhalten in der Bundesrepublik Deutschland 1985. Geburtshilfe und Frauenheilkunde, 46, 892-897. Doyle, F. (2006). Natural family planning blessed our marriage. Cincinnati: St. Anthony Messenger Press. Dye, H. M., Stanford, J. B., Alder, S. C., Kim, H. S., & Murphy, P. A. (2005). Women and postfertilization effects of birth control: consistency of beliefs, intentions and reported use. BMC Women’s Health 5, 11. Retrieved July 5, 2007 from http://www.biomedcentral. com/content/pdf/1472-6874-5-11.pdf Edgar, M. (2004). Marital satisfaction and family planning practices. Unpublished doctoral dissertation, University of North Dakota Grand Forks. Edozien, L. C. (2006). Mind over matter: psychological factors and the menstrual cycle. Current Opinions in Obstetrics and Gynecology, 18, 452-456. Edvards, J. N., & Booth, A. (1976). Sexual behavior in and out of marriage: An assessment of correlates. Journal of Marriage and the Family, 38, 73-81. Evereard, W., & Dekker, J. (1981). A comparison of sex therapy and communication therapy: Couples complaining of orgasmic dysfunction. Journal of Sex and Marital Therapy, 7, 278-289. Farley, T. M. M. (1986). Life table methods for contraceptive research. Statistics in Medicine, 5, 475-489. Fehring, R. J. (1994). Reflections on the spirituality of natural family planning. Chicago Studies, 33, 179-187. Fehring, R. J. (1995). Toward a model of fertility integration. In J. W. Koterski (Ed.), Life and learning IV. (pp. 216-229). Washington: Washington University, Faculty for Life. Fehring, R. J., & Kurz, W. (2002). Anthropological differences between contraception and natural family planning. In J. W. Koterski (Ed.), Life and learning X. (pp. 237-264). Georgetown: Georgetown University. Fehring, R., & Lawrence, D. (1994). Spiritual well-being, self-esteem and intimacy among couples using natural family planning. The Linacre Quarterly, 61, 18-29.

126

Fehring, R., Lawrence, D., & Sauvage, C. (1989). A comparison of self-esteem, spiritual wellbeing and intimacy in couples using natural family planning with couples using oral contraceptives. International Review of Natural Family Planning, 13, 227-236. Ferin, M., Jewelewicz, R., & Warren, M. (1997). Menstruační cyklus. Praha: Grada + Avicenum. Ferreira-Poblete, A. (1997). The probability of conception on different days of the cycle with respect to ovulation: an overview. Advances in Contraception, 13, 83-95. Fincham, F. D., Beach, S. R. H., & Davila, J. (2004). Forgiveness and conflict resolution in marriage. Journal of Family Psychology, 18, 72-81. Finkel, E. J., Rusbult, C. E., Kumashiro, M., & Hannon, P. A. (2002). Dealing with betrayal in close relationships: Does commitment promote forgiveness? Journal of Personality and Social Psychology, 82, 956-974. Fisher, W. A., & Boroditsky, R. (2000). Sexual activity, contraceptive choice, and sexual and reproductive health indicators among single Canadian woman aged 15-29: Additional findings from the Canadian Contraceptive Study. The Canadian Journal of Human Sexuality, 9, 79-93. Fournier, S. (1998). Consumers and their brands: Developing relationship theory in consumer research. Journal of Consumer Research, 24, 343-373. Fowers, B. J. (2000). Beyond the myth of marital happiness. San Francisco: Jossey-Bass. France, M., France, J., & Townend, K. (1997). Natural family planning in New Zealand: a study of continuation rates and characteristics of users. Advances in Contraception 13, 191-198. Frank-Herrmann, P., Freundl, G., Baur, S., Bremme, M., Döring, G. K., Godehardt, E. A. J., & Sottong, U. (1991). Effectiveness and acceptability of the symptothermal method of natural family planning in Germany. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 165, 2052-2054. Frank-Herrmann, P., Freundl, G., Gnoth, C., Godehardt, E., Kunert, J., Baur, S. et al. (1997). Natural family planning with and without barrier method use in the fertile phase: a German prospective long-term study. Advances in Contraception, 13, 179-189. Frank-Herrmann, P., Heil, J., Gnoth, C., Toledo, E., Baur, S., Pyper, C., et al. (2007). The effectiveness of a fertility awareness based method to avoid pregnancy in relation to a couple’s sexual behavior during the fertile time: a prospective longitudinal study. Human Reproduction, 22, 1310-1319.

127

Freundl, G., Baur, S., Bremme, M., Frank-Herrmann, P., Godehardt, E., Kunert, J., et al. (1991). Hat sich das Familiensplanungverhalten in der BRD seit 1985 verändert? Geburtshilfe und Frauenheilkunde, 51, 127-134. Freundl, G., Godehardt, E., Kern, P. A., Frank-Herrmann, P., Koubenec, H. J., & Gnoth, C. (2003). Estimated maximum failure rates of cycle monitors using daily conception probabilities in the menstrual cycle. Human Reproduction, 18, 2628-2633. Galligan, R. F., & Terry, D. J. (1993). Romantic ideals, fear of negative implications, and the practice of safe sex. Journal of Applied Social Psychology, 23, 1685-1711. Gallup, G. G., Burch, R. L., & Platek, S. M. (2002). Does semen have antidepressant properties? Archives of Sexual Behavior, 31, 289-293. Gemzell-Danielsson, K., & Marions, L. (2004). Mechanisms of action of mifepristone and levonorgestrel when used for emergency contraception. Human Reproduction Update, 10, 341–348. Gnoth, C., Frank-Herrmann, P., Bremme, M., Freundl, G., & Godehardt, E. (1996). Wie korrelieren selbstbeobachtete Zyklussymptome mit der Ovulation? Zentralblatt für Gynäkologie, 118, 650-654. Gnoth, C., Frank-Herrmann, P., Freundl, G., Kunert, J., & Godehardt, E. (1995). Sexual behavior of natural family planning users in Germany and its changes over time. Advances in Contraception 11, 173-185. Goodman, A. (1998). Sexual addiction: An integrated approach. Madison: International Universities Press. Grady, W. R., Klepinger, D. H., & Nelson-Wally, A. (1999). Contraceptive characteristics: The perceptions and priorities of men and women. Family Planning Perspectives, 31, 168175. Graham, C. A., Ramos, R., Bancroft, J., Maglaya, C., & Farley, T. M. M. (1995). The effects of steroidal contraceptives on the well-being and sexuality of women: A double-blind, placebo-controlled, two-centre study of combined and progesteron-only method. Contraception, 52, 363-369. Greenblat, C. S. (1983). The salience of sexuality in the early years of marriage. Journal of Marriage and the Family, 45, 289-299.

128

Gross, B. A. (1991). Is the lactational amenorrhea method a part of natural family planning? Biology and policy. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 165, 2014-2019. Gross, J. J. (1998). The emerging field of emotion regulation: An integrative review. Review of General Psychology, 2, 271-299. Gross, J. J. (2001). Emotion regulation in adulthood: Timing is everything. Current Directions in Psychological Science, 10, 214-219. Gross, J. J., & John, O. P. (2003). Individual differences in two emotion regulation processes: Implication for affect, relationships, and well-being. Journal of Personality and Social Psychology, 85, 348-362. Guida, M., Tommaselli, G. A., Pellicano, M., Palomba, S., & Nappi, C. (1997). An overview on the effectiveness of natural family planning. Gynecological Endocrinology, 11, 203-219. Hahn, K. K. (2001). Life-giving love. Cincinnati: St. Anthony Messenger Press. Haimov-Kochman, R., & Hochner-Celinkier, D. (2007). Contraceptive counselling for orthodox Jewish women. The European Journal of Contraception and Reproductive Health Care, 12, 13-18. Harrison, K. L., Wilson, L. M., Breen, T. M., Pope, A. K., Cummins, J. M., & Hennessey, J. F. (1988). Fertilization of human oocytes in relation to varying delay before insemination. Fertility and Sterility, 50, 294-297. Hatcher, R. A., Trussell, J., Stewart, F., Cates, W., Stewart, G. K., Guest, F. et al. (Eds). (2000). Contraceptive technology. London: BMJ Books. Hausmann, M., Gunturkun, O., Slabbekoorn, D., Van Goozen, S. H. M., & Cohen-Kettenis, P. T. (2000). Sex hormones affect spatial abilities during the menstrual cycle. Behavioral Neuroscience, 114, 1245-1250. Hedricks, C. A. (1994). Female sexual activity across the human menstrual cycle. Annual Review of Sex Research, 5, 122-172. Hilgers, T. W. (1991). The medical applications of natural family planning. Omaha: Pope Paul VI Institute Press. Hill, E. M. (1988). The menstrual cycle and components of human female sexual behavior. Journal of Social and Biological Structures, 11, 443-455.

129

Hojjat, M. (1997). Philosophy of life as a model of relationship satisfaction. In R. J. Sternberg, M. Hojjat (Eds.), Satisfaction in close relationships (pp. 102-126). New York: Guilford Press. Holmes, J. G., & Rempel, J. K. (1989). Trust in close relationships. In C. Hedrick (Ed.), Review of personality and social psychology (Vol. 10, pp. 187-220). London: Sage. Hook, M. K., Gerstein, L. H., Detterich, L., & Gridley, B. (2003). How close are we? Measuring intimacy and examining gender differences. Journal of Counselling and Development, 81, 462-472. Hornsby, P. P., & Wilcox, A. J. (1989). Validity of questionnaire information on frequency of coitus. American Journal of Epidemiology, 130, 94-99. Howard, M. P., & Stanford, J. B. (1999). Pregnancy probabilities during use of the Creighton model fertility care systém. Archives of Family Medicine, 8, 391-402. Indian council of medical research task force on NFP (1996). Field trial of Billings ovulation method of natural family planning. Contraception, 53, 69-74. de Irala, J., Lopez del Burgo, C., Lopez de Fez, C. M., Arredondo, J., Mikolajczyk, M. T., & Stanford, J. B. (2007). Women’s attitudes towards mechanisms of action of family planning methods: survey in primary health centres in Pamplona, Spain. BMC Women’s Health 7, 10. Retrieved July 5, 2007 from http://www.biomedcentral.com/14726874/7/10. Janssen, E., Vorst, H., Finn, P., & Bancroft, J. (2002). The Sexual Inhibition (SIS) and Sexual excitation (SES) scales: Sexual inhibition and excitation proneness in men. Journal of Sex Research, 39, 114-126. Jasso, G. (1985). Marital coital frequency and passage of time: Estimating the separate effects of spouses‘ ages and marital duration, birth and marriage cohorts, and period influences. American Sociological Review, 50, 224-241. Johnson, A. M., Mercer, C. H., Erens, B., Copas, A. J., McManus, S., Wellings, K. et al. (2001). Sexual behavior in Britain: partnerships, practices, and HIV risk behaviours. Lancet, 358, 1835-1842. Julien, D., Bouchard, C., Gagnon, M., & Pomerleau, A. (1992). Insider’s views on marital sex: A dyadic analysis. Journal of Sex Research, 29, 343-360.

130

Kalichman, S. C., & Rompa, D. (1995). Sexual sensation seeking and sexual compulsivity scales: Reliability, validity, and predicting HIV risk behavior. Journal of Personality Assessment, 65, 586-601. Kambic, R. T. (1991). Natural family planning use-effectiveness and continuation. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 165, 2046-2048. Kambic, R. T. (1999). The effectiveness of natural family planning methods for birth spacing: A comprehensive review. In S. Girotto & F. Bressan (Eds.), Human fertility regulation. Demographic and statistical aspects (pp. 63-90). Verona: Libreria Cortina Editrice. Kambic, R. T., & Lamprecht, V. (1996). Calendar rhythm efficacy: A review. Advances in Contraception, 12, 123-128. Kambic, R. T., & Martin, M. C. (1988). Evaluating client autonomy in natural family planning. Advances in Contraception, 4, 221-231. Karney, B. R., & Bradbury, T. N. (1995). The longitudinal course of marital quality and stability: A review of theory, method, and research. Psychological Bulletin, 118, 3-34. Katechismus katolické církve. (2001). Kostelní Vydří: Karmelitánské Nakladatelství. Kaufman, M. (1996). Love, marriage, and family in Jewish law and tradition. Northvale: Jason Aronson. Keller, A. (1979). Contraceptive acceptability research: Utility and limitations. Studies in Family Planning, 10, 230-237. Kennedy, K. I., Rivera, R., & McNeilly, A. S. (1989). Consensus statement on the use of breastfeeding as a family planning method. Contraception, 39, 477-496. Keogh, L. A. (2005). Understanding of the ‘natural’ body: a comparison of the views of users and providers of emergency contraception. Sexual Health, 2, 109-115. Kingsberg, S. A. (2000). The psychological impact of aging on sexuality and relationships. Journal of Women’s Health and Gender-Based Medicine, 9 (Suppl. 1), 33-38. Kippley, J. F., & Kippley, S. K. (1998). The art of natural family planning (4th ed.). Cincinnati: CCL. Kippley, J., & Kippley, S. (1995). Umění přirozeného plánování rodičovství. Olomouc: Matice Cyrilometodějská. Kippley, S. K. (1989). Breastfeeding and natural child spacing (2nd ed.). Cincinnati: CCL.

131

Kippley, S. K. (2004). Comparison of Ecological breastfeeding with Lactational amenorhea method (LAM). In R. J. Fehring & T. Notare (Eds.), Integrating faith and science through natural family planning (pp. 215-225). Milwaukee: Marquette University Press. Klann, N., Frank-Herrmann, P., & Sottong, U. (1993). Auswirkungen einer NFP. Sexualmedizin, 22, 384-386. Klann, N., Hahlweg, K., & Hank, G. (1988). Psychological aspects of NFP practice. International Journal of Fertility, 33 (Suppl.), 65-69. Klaus, H. (1995). Natural family planning: A review (2nd ed.). Bethesda: NFP Center of Washington. Krause, J. (2004). Response to Pollard and Arzú-Wilson: Correlates of marital satisfaction in a sample of NFP women. In Fehring, R. J., & Notare, T. (Eds.), Integrating faith and science through natural family planning (pp. 166-168). Milwaukee: Marquette University Press. Lamm, N. (1977). Periodic abstinence in the Jewish tradition. International Review of Natural Family Planning, 1, 127-135. Lamprecht, V., & Trussell, J. (1997). Natural family planning effectiveness: Evaluating published reports. Advances in Contraception, 13, 155-165. Larimore, W. L., & Stanford, J. B. (2000). Postfertilization effects of oral contraceptives and their relationship to informed consent. Archives of Family Medicine, 9, 126-133. Larsen, R. J., & Prizmic, Z. (2004). Affect regulation. In R. F. Baumeister & K. D. Vohs (Eds.), Handbook of self-regulation (pp. 40-61). New York: Guilford Press. Lawler, R., Boyle, J., & May, W. E. (1998). Catholic sexual ethics. A summary, explanation and defense. Huntington: Our Sunday Visitor. Lázničková, L. (2003). Přirozené plánování rodičovství. Průvodce symptotermální metodou. Brno: CENAP. Le, B., & Agnew, C. R. (2003). Commitment and its theorized determinants: A meta-analysis of the investment model. Personal Relationships, 10, 37-57. Lee, P. (1997). Abortion and unborn human life. Washington: Catholic University of America Press. Levin, R. J. (2002). The physiology of sexual arousal in the human female: A recreational and procreational synthesis. Archives of Sexual Behavior, 31, 405-411. Liu, C. (2000). A theory of marital sexual life. Journal of Marriage and the Family, 62, 363-374.

132

Logue C. M., & Moos R. H. (1988). Positive perimenstrual changes: Toward a new perspective on the menstrual cycle. Journal of Psychosomatic Research, 32, 31-40. Mahoney, A., Pargament, K. I., Jewell, T., Swank, A. B., Scott, E., Emery, E. et al. (1999). Marriage and the spiritual realm: The role of proximal and distal religious constructs in marital functioning. Journal of Family Psychology, 17, 321-338. Mahoney, A., Pargament, K. I., Murray-Swank, A., & Murray-Swank, N. (2003). Religion and the sanctification of family relationships. Review of Religious Research, 44, 220-236. Mahoney, A., Pargament, K. I., Tarakeshwar, N., & Swank, A. B. (2001). Religion in the home in the 1980s and 1990s: A meta-analytic review and conceptual analysis of links between religion, marriage, and parenting. Journal of Family Psychology, 15, 559-596. Maloof, G. E. (1978). Periodic abstinence: Definition, motivation and research. Linacre Quarterly, 45, 407-419. Marshall, J. F. (1977). Acceptability of fertility regulating methods: Designing technology to fit people. Preventive Medicine, 6, 65-73. Marshall, J. (1995). Love one another. London: Sheed & Ward. Marshall, J., & Rowe, B. (1970). Psychologic aspects of the basal body temperature method of regulating births. Fertility and Sterility, 21, 14-19. Marshall, J., & Rowe, B. (1972). The effect of personal factors on the use of the basal body temperature method of regulating births. Fertility and Sterility, 23, 417-421. Marshall, M., Jennings, V., & Cachan, J. (1997). Reproductive health awareness: An integrated approach to obtaining a high quality of health. Advances in Contraception, 13, 313-318. Maschhoff, T. A., Fanshier, W. E., & Hansen, D. J. (1976). Vasectomy: Its effect upon marital stability. Journal of Sex Research, 12, 295-314. Maticka-Tyndale, E. (1992). Social construction of HIV transmission and prevention among heterosexual young adults. Social Problems, 39, 238-252. McClury, R. (1995). Turning point. New York: Cross Roads. McCormick, C. M., & Teillon, S. M. (2001). Menstrual cycle variation in spatial ability: Relation to salivary cortisol levels. Hormones and Behavior, 39, 29-38. McCusker, M. P. (1977). Natural family planning and the marital relationship. International Review of Natural Family Planning, 1, 331-340.

133

McLaren, A. (1992). A history of contraception: from antiquity to the present day. Oxford: Blackwell. McNeil, E. (1994). Blood, sex and hormones: A theoretical review of women’s sexuality over the menstrual cycle. In P. Y. L. Choi & P. Nicolson (Eds.), Female sexuality (pp. 56-82). London: Harvester Wheatsheaf. Meuwissen, I., & Over, R. (1992). Sexual arousal across phases of the human menstrual cycle. Archives of Sexual Behavior, 21, 101-120. Meyer, A. (2000). Psychologische Aspekte der Tubensterilisation. Eine Literaturübersicht mit Leitfaden für die präoperative Beratung. Reproduktionsmedizin, 16, 116-128. Mikolajczyk, R. (2000). Psychosoziale Aspekte der Anwendung von Methoden der Familienplanung. Unpublished doctoral dissertation, Humboldt-Universität, Berlin. Mikolajczyk, R. T., & Stanford, J. B. (in press). Levonorgestrel emergency contraception: a joint analysis of effectiveness and mechanism of action. Fertility and Sterility. Mikolajczyk, R. T., Stanford, J. B., & Rauchfuss, M. (2003). Factors influencing the choice to use modern natural family planning. Contraception, 67, 253-258. Mikolajczyk, R., & Rauchfuss, M. (2001). Unterschiedliche Konzepte im Umgang mit der Fruchtbarkeit: Eine Vergleichsstudie in Berlin und Krakau. Geburtshilfe und Frauenheilkunde, 61, 121-126. Miller, W. B., Shain, R. N., & Pasta, D. J. (1991). The pre- and poststerilization predictors of poststerilization regret in husbands and wives. Journal of Nervous and Mental Disease, 179, 602-608. Morris, N. M., & Udry, J. R. (1983). Menstruation and marital sex. Journal of Biosocial Science, 15, 173-181. Mucharski, J. (1982). History of the biologic control of human fertility. Oak Ridge: Married Life Information. Muraven, M., Baumeister, R. F., & Tice, D. M. (1999). Longitudinal improvement of selfregulation through practice: Building self-control strength through repeated exercise. Journal of Social Psychology, 139, 446-457. Neumann, G.-H. (1989). Wie natürlich ist die „natürliche Familien-Planung“? Gynäkologe, 22, 2, 1-6.

134

Ney, P. G. (1986). The intravaginal absorption of male generated hormones and their possible effect on female behavior. Medical Hypotheses, 20, 221-231. Noonan, J. T. (1986). Contraception. A history of its treatment by the Catholic theologians and canonists. Cambridge: Harvard University Press. Oddens, B. J. (1999). Women’s satisfaction with birth control: A population survey of physical and psychological effects of oral contraceptives, intrauterine devices, condoms, natural family planning, and sterilization among 1466 women. Contraception, 59, 277-286. Oinonen, K. A., & Mazmanian, D. (2002). To what extent do oral contraceptives influence mood and affect? Journal of Affective Disorders, 70, 229-240. Oliver, M. B., & Hyde, J. S. (1993). Gender differences in sexuality: A meta-analysis. Psychological Bulletin, 114, 29-51. Ortiz, M. E., Croxatto, H. B., & Bardin, C. W. (1996). Mechanisms of action of intrauterine devices. Obstetrical and Gynecological Survey, 51, 42S-51S. Parlee, M. B. (1983). Menstrual rhythms in sensory processes: a review of fluctuations in vision, olfaction, audition, taste, and touch. Psychological Bulletin, 93, 539-548. Peplau, L. A. (2003). Human sexuality: How do men and women differ? Current Directions in Psychological Research, 12, 37-40. Peterson, C., & Seligman, M. E. P. (Eds.). (2004). Character strengths and virtues. Oxford: Oxford University Press. Pillsworth, E. G., Haselton, M. G., Buss, D. M. (2004). Ovulatory shifts in female sexual desire. Journal of Sex Research, 41, 55-65. Pollard, A. C. (1999, July). Discourse of fertility: Towards a socio-semiotic conceptualization of natural family planning. Poster session presented at the 8th annual meeting of the American association of natural family planning, Lowell, MA, USA. Pollard, A. C., & Arzú-Wilson, M. (2004). Correlates of marital satisfaction in a sample of NFP women. In R. J. Fehring & Notare, T. (Eds.), Integrating faith and science through natural family planning (pp. 139-165). Milwaukee: Marquette University Press. Potter, L., Oakley, D., Leon-Wong, E., & Canamar, R. (1996). Measuring compliance among oral contraceptive users. Family Planning Perspectives, 28, 154-158. Potter, R. G. (1966). Application of life table techniques to measurement of contraceptive effectiveness. Demography, 3, 297-304.

135

Predáč, J., & Predáčová, S. (2006). Stručná učebnice symptotermální metody přirozeného plánování rodičovství. Olomouc: Matice Cyrilometodějská. Pyper, C. M. M., & Knight, J. (2001). Fertility awareness methods of family planning: The physiological background, methodology and effectiveness of fertility awareness methods. Journal of Family Planning and Reproductive Health Care, 27, 103-110. Raith, E., Frank, P., & Freundl, G. (1999). Natürliche Familienplanung heute. Berlin: Springer Verlag. Regan, P. C. (1996). Rhythms of desire: The association between menstrual cycle phases and female sexual desire. The Canadian Journal of Human Sexuality, 5, 145-156. Regan, P. C., & Berscheid, E. (1996). Beliefs about the state, goals, and objects of sexual desire. Journal of Sex and Marital Therapy, 32, 155-165. Regan, P. C., & Berscheid, E. (1999). Lust. What we know about human sexual desire. Thousand Oaks: Sage. Rice, F. J., Lanctot, C. A., & Garcia-Devesa, C. (1981). Effectiveness of the sympto-thermal method of natural family planning: an international study. International Journal of Fertility, 26, 222-230. Riley, J. L., Robinson, M. E., Wise, E. A., & Price, D. D. (1999). A meta-analytic review of pain perception across the menstrual cycle. Pain, 81, 225-235. Rosenberg, M. J., Burnhill, M. S., Waugh, M. S., Grimes, D. A., & Hillard, P. J. A. (1995). Compliance and oral contraceptives: A review. Contraception, 52, 137-141. Rosenberg, M. J., & Waugh, M. S. (1998). Oral contraceptive discontinuation: a prospective evaluation of frequency and reasons. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 179, 577-582. Rosmus, T., Frank-Herrmann, P., Döring, G. K., & Freundl, G. (1988). Ergebnisse der Studie zur Zyklusforschung. In G. K. Döring (Ed.), Natürliche Methoden der Familienplanung (pp. 137-150). Stuttgart: W. Kohlhammer. Ross, J. A. (1989). Contraception: Short-term vs. long-term failure rates. Family Planning Perspectives, 21, 275-277. Rötzer, J. (1991). Přirozená regulace početí. Olomouc: Centrum pro rodinný život. Rötzer, J. (2002). Natürliche Empfängnisregelung. Freiburg: Herder.

136

Rusbult, C. E. (1983). A longitudinal test of the investment model: The development (and deterioration) of satisfaction and commitment in heterosexual involvements. Journal of Personality and Social Psychology, 45, 101-117. Rusbult, C. E., Coolsen, M. K., Kirchner, J. L., & Clarke, J. A. (2006). Commitment. In A. L. Vangelisti & D. Perlman (Eds.), The Cambridge handbook of personal relationships (pp. 615-635). New York: Cambridge University Press. Rusbult, C. E., & Martz, J. M. (1995). Remaining in an abusive relationship: An investment model analysis of nonvoluntary commitment. Personality and Social Psychology Bulletin, 21, 558-571. Rusbult, C. E., Martz, J. M., & Agnew, C. R. (1998). The Investment Model Scale: Measuring commitment level, satisfaction level, quality of alternatives, and investment size. Personal Relationships, 5, 357-391. Sanders, S. A., Graham, C. A., Bass, J. L., & Bancroft, J. (2001). A prospective study of the effects of oral contraceptives on sexuality and well-being and their relationship to discontinuation. Contraception, 64, 51-58. Schreiner-Engel, P., Schiavi, R. C., Smith, H., White, D. (1981). Sexual arousability and the menstrual cycle. Psychosomatic Medicine, 43, 199-214. Schröder, B., Hahlweg, K., Hank, G., & Klann, N. (1994). Sexualle Unzufriedenheit und Qualität der Partnerschaft (befriedigende Sexualität gleich gute Partnerschaft?). Zeitschrift für Klinische Psychologie, 23, 178-187. Senior, S. (1996). A new choice for women in contraception. In J. Bonnar (Ed.), Natural contraception through personal hormone monitoring (str. 55-63). London: The Parthenon Publishing Group. Severy, L. J. (1999). Acceptability as a critical component of clinical trials. In L. J. Severy (Ed.), Advances in population: Psychosocial aspects (Vol. 3; pp. 103-122). London: Jessica Kingsley Publishers. Severy, L. J., & Robinson, J. (2004). Psychological aspects of achieving and avoiding pregnancy. In R. J. Fehring & Notare, T. (Eds.), Integrating faith and science through natural family planning (pp. 111-133). Milwaukee: Marquette University Press.

137

Severy, L. J., & Silver, S. E. (1993). Two reasonable people: Joint decisionmaking in contraceptive choice and use. In L. J. Severy (Ed.), Advances in population: Psychosocial aspects (Vol. 1; pp. 207-227). London: Jessica Kingsley Publishers. Severy, L., & Spieler, J. (2000). New methods of family planning: Implications for intimate behavior. Journal of Sex Research, 37, 258-265. Severy, L. J., Thapa, S. (1994). Preferences and tolerance as determinants of contraceptive acceptability. In L. J. Severy (Ed.), Advances in population: Psychosocial perspectives (Vol. 2; pp. 119-139). London: Jessica Kingsley Publishers. Sharma, R. K. (1992). Psychosocial factors in natural family planning: An overview. In J. T. Qeenan, V. H. Jennings, J. M. Spieler, & H. von Hertzen (Eds.), Natural family planning: Current knowledge and new strategies for the 1990s, Part II (pp. 115-117). Washington: Georgetown University. Shelton, J. D., & Taylor, R. N. (1980). The Pearl Index reexamined: Still useful for clinical trials of contraceptives. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 139, 592-596. Shivanandan, M. (2002). Crossing the threshold of love. Washington: The Catholic University of America Press. Siipi, H. (2005). Naturalness, unnaturalness, and artifactuality in bioethical argumentation. Turku: University of Turku. Silverman, I. W. (2003). Gender difference in delay of gratification: A meta-analysis. Sex Roles, 49, 451-463. Sinai, I., Jennings, V., & Arévalo, M. (1999). The TwoDay Algorithm: A new algorithm to identify the fertile time of the menstrual cycle. Contraception, 60, 65-70. Sivin, I. (1989). IUDs are contraceptives, not abortifacients: a comment on research and belief. Studies in Family Planning, 20, 355-359. Skočovský, K. D. (2004). Sexualita a manželská spokojenost při používání symptotermální metody přirozeného plánování rodičovství u religiózní populace. Unpublished master thesis, Masarykova Univerzita, Brno. Skočovský, K. D. (2005). Vliv přirozeného plánování rodičovství na kvalitu a stabilitu manželství: přehled empirických zjištění a teoreticko-metodologický komentář (pp. 4964). In Sborník prací Filosofické fakulty brněnské univerzity, P9. Brno: Masarykova Univerzita v Brně.

138

Skočovský, K. D., & Lázničková, L. (2007). Spolehlivost a akceptabilita symptotermální metody přirozeného plánování rodičovství v České republice. Unpublished manuscript. Spieler, J., & Thomas, S. (1989). Demographic aspects of natural family planning. International Journal of Gynecology and Obstetrics, Suppl. 1, 133-144. Sprecher, S. (1998). Social exchange theories and sexuality. Journal of Sex Research, 35, 32-43. Sprecher, S., Christopher, F. S., & Cate, R. (2006). Sexuality in close relationship. In A. L. Vangelisti & D. Perlman (Eds.), The Cambridge handbook of personal relationships (pp. 463-482). New York: Cambridge University Press. Stanford, J. B., Lemaire, J. C., & Thuman, P. B. (1998). Women’s interest in natural family planning. Journal of Family Practitioners, 46, 65-71. Stanford, J. B., & Mikolajczyk, R. T. (2002). Mechanisms of action of intrauterine devices: Update and estimation of postfertilization effects. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 187, 1699-1708. Stanford, J. B., White, G. L., & Hatasaka, H. (2002). Timing intercourse to achieve pregnancy: Current evidence. Obstetrics and Gynecology, 100, 1333-1341. Stanislaw, H., & Rice, F. J. (1988). Correlation between sexual desire and menstrual cycle chracteristics. Archives of Sexual Behavior, 17, 499-508. Stanley, S. M., Whitton, S. W., Sadberry, S. L., Clements, M. L., & Markman, H. J. (2006). Sacrifice as a predictor of marital outcomes. Family Process, 45, 289-303. Steiner, M., Dominik, R., Trussell, J., & Hertz-Picciotto, I. (1996). Measuring contraceptive effectiveness: a conceptual framework. Obstetrics and Gynecology, 88, 24S-30S. Steiner, M. J., Hertz-Picciotto, I., Taylor, D., Schoenbach, V., & Wheeles, A. (2001). Retrospective vs. prospective coital frequency and menstrual cycle length in a contraceptive effectiveness trial. Annals of Epidemiology, 11, 428-433. Sternberg, R. J. (1986). A triangular theory of love. Psychological Review, 93, 119-135. Sullivan, K. T. (2001). Understanding the relationship between religiosity and marriage: An investigation of the immediate and longitudinal effects of religiosity on newlywed couples. Journal of Family Psychology, 15, 610-626. Šipr, K., & Šiprová, H. (1995). Přirozené a spolehlivé plánovámí rodičovství. Brno: Gloria. Tarín, J. J., & Gómez-Piquer, V. (2002). Do women have a hidden heat period? Human Reproduction, 17, 2243-2248.

139

Tham, S. J. (2003). The missing cornerstone. Hamden: Circle Press. The European NFP study groups (1999). European multicenter study of natural family planning (1989-1995): Efficacy and drop-out. Advances in Contraception, 15, 69-83. Thompson, V. D., & David, H. P. (1977). Population psychology in perspective. International Journal of Psychology, 12, 135-146. Thomson, E., & Hoem, J. (1998). Couple childbearing plans and births in Sweden. Demography, 35, 315-322. Tolor, A., Rice, F. J., & Lanctot, C. A. (1975). Personality patterns of couples practicing the temperature-rhythm method of birth control. Journal of Sex Research, 11, 119-133. Tonkelaar, I., & Oddens, B. J. (2001). Factors influencing women’s satisfaction with birth control. The European Journal of Contraception and Reproductive Health Care, 6, 153158. Tortorici, J. (1979). Conception regulation, self-esteem, and marital satisfaction among Catholic couples. Michigan State study. International Review of Natural Family Planning, 3, 191205. Trudel, G. (2002). Sexuality and marital life: Results of a survey. Journal of Sex and Marital Therapy, 28, 229-249. Trudel, G., Marchand, A., Ravart, M., Aubin, S., Turgeon, L., & Fortier, P. (2001). The effect of cognitive-behavioral group treatment program on hypoactive sexual desire in women. Sexual and Relationship Therapy, 16, 145-164. Trussell, J. (1991). Methodological pitfalls in the analysis of contraceptive failure. Statistics in Medicine, 10, 201-220. Trussell, J., & Grummer-Strawn, L. (1990). Contraceptive failure of the ovulation method of periodic abstinence. Family Planning Perspectives, 22, 65-75. Trussell, J., & Grummer-Strawn, L. (1991). Further analysis of contraceptive failure of the ovulation method. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 165, 2054-2059. Trussell, J., & Kost, K. (1987). Contraceptive failure in the United States: A critical review of the literature. Studies in Family Planning, 18, 237-283. Trussell, J., & Kowal, D. (2000). The essentials of contraception. In R. A. Hatcher, J. Trussell, F. Stewart, W. Cates, G. K. Stewart, F. Guest, et al. (Eds.), Contraceptive technology (pp. 211-247). London: BMJ Books.

140

Trussell, J., & Westoff, C. F. (1980). Contraceptive practice and trends in coital frequency. Family Planning Perspectives, 12, 246-249. United Nations (2001). World contraceptive use 2001. New York: Department of Social and Economic Affairs. United Nations (2006). World contraceptive use 2005. Retrieved July 4, 2007 from http://www. un.org/esa/population/publications/contraceptive2005/2005_World_Contraceptive_files/ allChart_WCU2005.pdf. Vaitoska, G. (1995). The psychology of continence. Linacre Quarterly, 62, 29-38. ValdeVusse, L., Hanson, L., Fehring, R. J., Newman, A., & Fox, J. (2003). Couples’ views of the effect of natural family planning on marital dynamics. Journal of Nursing Scholarship, 35, 171-176. van Emde Boas, C. (1955). Variations of libido during the menstrual cycle. International Journal of Sexology, 8, 214-219. van Lange, P. A. M., Rusbult, C. E., Drigotas, S. M., Arriaga, X. B., Witcher, B. S., & Cox, C.L. (1997). Willingness to sacrifice in close relationships. Journal of Personality and Social Psychology, 72, 1373-1395. VanLaningham, J., Johnson, D. R., & Amato, P. (2001). Marital happiness, marital duration, and the U-shaped curve: Evidence from a five-wave panel study. Social Forces, 78, 13131341. Watson, D. (2000). Mood and temperament. New York: Guilford Press. Wegner, D. M., Shortt, J. W., Blake, A. W., & Page, M. S. (1990). The suppression of exciting thoughts. Journal of Personality and Social Psychology, 58, 409-418. Weigel, D. J., & Ballard-Reisch, D. S. (2001). The impact of relational maintenance behaviors on marital satisfaction: A longitudinal analysis. The Journal of Family Communication, 1, 265-279. Weiss, P., & Zvěřina, J. (1999). Sexuální chování obyvatel České republiky. Praha: AlbertaPlus. Weiss, P., & Zvěřina, J. (2001). Sexuální chování v ČR – situace a trendy. Praha: Portál. Weschler, T. (2006). Taking charge of your fertility. New York: HarperCollins. Westoff, C. F. (1974). Coital frequency and contraception. Family Planning Perspectives, 6, 136141.

141

White, K. M., Terry, D. J., & Hogg, M. A. (1994). Safer sex behavior: The role of attitudes, norms, and control factors. Journal of Applied Social Psychology, 24, 2164-2192 WHO (1981a). A prospective multicentre trial of the ovulation method of natural family planning. I. The teaching phase. Fertility and Sterility, 36, 152-158. WHO (1981b). A prospective multicentre trial of the ovulation method of natural family planning. II. The effectiveness phase. Fertility and Sterility, 36, 591-598. WHO (1983). A prospective multicentre trial of the ovulation method of natural family planning. III. Characteristics of the menstrual cycle and of the fertile phase. Fertility and Sterility, 40, 773-778. WHO (1987a). A prospective multicentre trial of the ovulation method of natural family planning. V. Psychosexual aspects. Fertility and Sterility, 47, 765-772. WHO (1987b). Fertility awareness methods: Report on WHO workshop. Copenhagen: Author. WHO (1988). Natural family planning: A guide to the provision of services. Geneva: Author. WHO (1995). Natural family planning: What health workers need to know. Geneva: Author. WHO (2004). Medical eligibility criteria for contraceptive use (3rd ed.). Geneva: Author. Wiederman, M. W. (2004). Self-control and sexual behavior. In R. F. Baumeister & K. D. Vohs (Eds.), Handbook of self-regulation (pp. 525-536). New York: Guilford Press. Wieselquist, J., Rusbult, C. E., Foster, C. A., & Agnew, C. R. (1999). Commitment, prorelationship behavior, and trust in close relationships. Journal of Personality and Social Psychology, 77, 942-966. Wilcox, A. J., Baird, D. D., Dunson, D. B., McConnaughey, D. R., Kesner, J. S., & Weinberg, C. R. (2004). On the frequency of intercourse around ovulation: evidence for biological influences. Human Reproduction, 19, 1539-1543. Wilcox, A. J., Baird, D. D., & Weinberg, C. R. (1999). Time of implantation of the conceptus and loss of pregnancy. The New England Journal of Medicine, 340, 1796-1799. Wilcox, A. J., Weinberg, C. R., & Baird, D. D. (1995). Timing of sexual intercourse in relation to ovulation. The New England Journal of Medicine, 333, 1517-1521. Williams, G. D., & Williams, A. M. (1982). Sexual behavior and the menstrual cycle. In R. C. Friedman (Ed.), Behavior and the menstrual cycle (pp. 155-176). New York: Marcel Dekker.

142

Williams, L. B. (1994). Determinants of couple agreement in U. S. fertility decisions. Family Planning Perspectives, 26, 169-173. Wilson, M. A. (2002). The practice of natural family planning versus the use of artificial birth control: Family, sexual and moral issues. Catholic Social Science Review, 7, 185-211. Wood, C., & Leeton, J. (1970). Emotional attitudes to contraceptive methods. Contraception, 2, 113-126. Woodsong, C., Shedlin, M., & Koo, H. (2004). The natural body, God and contraceptive use in the southeastern United States. Culture, Health and Sexuality, 6, 61-78. Young, M., Luquis, R., Denny, G., & Young, T. (1998). Correlates of sexual satisfaction in marriage. The Canadian Journal of Human Sexuality, 7, 115-127.

143

9. Seznam příloh Příloha č. 1: Dotazník použitý ve studii Příloha č. 2: Korelace důležitosti. charakteristik kontroly početí a hodnocení metody nepl. dnů Příloha č. 3: Srovnání hodnocení metod podle pohlaví Příloha č. 4: Vzájemné srovnání hodnocení metod Příloha č. 5: Korelace důležitosti charakteristik kontroly početí a hodnocení pilulky Příloha č. 6: Korelace důležitosti charakteristik kontroly početí a hodnocení kondomu Příloha č. 7: Korelace důležitosti charakteristik kontroly početí a hodnocení IUD Příloha č. 8: Korelace důležitosti charakteristik kontroly početí a hodnocení přerušované soulože

144

Příloha č. 1: Dotazník použitý ve studii

Postoje vysokoškolských studentů k vybraným metodám kontroly početí [Otázky označené hvězdičkou (*) byly zařazeny pouze u podsouboru v I. fázi výzkumu.]

1. Základní demografické údaje: •

Pohlaví: (1) muž (2) žena Věk: ____let

•

*Věříte v boha (osobní bytost, nebo neosobní sílu, inteligenci či princip)?
(1) ANO (2) NE

•

Náboženská příslušnost:
(1) katolická

(2) evangelická

(3) jiná

(4) bez vyznání

2. Postoje k vybraným metodám kontroly početí: Zde zakroužkujte v každém řádku číslo, které podle Vás danou metodu nejlépe charakterizuje. Číslo 4 znamená neutrální postoj. Neexistují zde správné či špatné odpovědi, jde o Váš subjektivní názor. Kondom 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5

snadná přirozená spolehlivá levná zdraví prospěšná vědecká dobrá moderní morální příjemná

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

6 6 6 6 6 6 6 6 6 6

7 7 7 7 7 7 7 7 7 7

obtížná nepřirozená nespolehlivá drahá zdraví škodlivá nevědecká špatná zastaralá nemorální nepříjemná

snadná přirozená spolehlivá levná zdraví prospěšná vědecká dobrá moderní morální příjemná

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

Nitroděložní tělísko 2 3 4 5 6 2 3 4 5 6 2 3 4 5 6 2 3 4 5 6 2 3 4 5 6 2 3 4 5 6 2 3 4 5 6 2 3 4 5 6 2 3 4 5 6 2 3 4 5 6

7 7 7 7 7 7 7 7 7 7

obtížná nepřirozená nespolehlivá drahá zdraví škodlivá nevědecká špatná zastaralá nemorální nepříjemná

1

snadná přirozená spolehlivá levná zdraví prospěšná vědecká dobrá moderní morální příjemná

snadná přirozená spolehlivá zdraví prospěšná vědecká dobrá moderní morální příjemná

snadná přirozená spolehlivá levná zdraví prospěšná vědecká dobrá moderní morální příjemná

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

Antikoncepční pilulka 2 3 4 5 6 2 3 4 5 6 2 3 4 5 6 2 3 4 5 6 2 3 4 5 6 2 3 4 5 6 2 3 4 5 6 2 3 4 5 6 2 3 4 5 6 2 3 4 5 6

7 7 7 7 7 7 7 7 7 7

obtížná nepřirozená nespolehlivá drahá zdraví škodlivá nevědecká špatná zastaralá nemorální nepříjemná

1 1 1 1 1 1 1 1 1

Přerušovaná soulož 2 3 4 5 6 2 3 4 5 6 2 3 4 5 6 2 3 4 5 6 2 3 4 5 6 2 3 4 5 6 2 3 4 5 6 2 3 4 5 6 2 3 4 5 6

7 7 7 7 7 7 7 7 7

obtížná nepřirozená nespolehlivá zdraví škodlivá nevědecká špatná zastaralá nemorální nepříjemná

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

Metody neplodných dnů 2 3 4 5 6 2 3 4 5 6 2 3 4 5 6 2 3 4 5 6 2 3 4 5 6 2 3 4 5 6 2 3 4 5 6 2 3 4 5 6 2 3 4 5 6 2 3 4 5 6

7 7 7 7 7 7 7 7 7 7

obtížná nepřirozená nespolehlivá drahá zdraví škodlivá nevědecká špatná zastaralá nemorální nepříjemná

3. Důležitost charakteristik metod kontroly početí: Různé metody kontroly početí se mezi sebou liší svými vlastnostmi a charakteristikami (například cenou, spolehlivostí apod.). Mě by zajímalo, jak důležité jsou pro vás níže uvedené charakteristiky, když se rozhodujete, kterou konkrétní metodu byste v rámci svého partnerského vztahu zvolil/a. Nízká cena: zcela důležitá 1 2 3 4 5 6 7 Bez vedlejších zdravotních účinků: zcela důležitá 1 2 3 4 5 6 7 Přijatelnost pro partnera: zcela důležitá 1 2 3 4 5 6 7 Chrání před nakažlivými chorobami: zcela důležitá 1 2 3 4 5 6 7

zcela nedůležitá zcela nedůležitá zcela nedůležitá zcela nedůležitá

2

Snadnost používání: zcela důležitá 1 2 3 4 5 6 7 zcela nedůležitá Přirozenost: zcela důležitá 1 2 3 4 5 6 7 zcela nedůležitá Nenarušuje průběh pohlavního styku: zcela důležitá 1 2 3 4 5 6 7 zcela nedůležitá Spolehlivost: zcela důležitá 1 2 3 4 5 6 7 zcela nedůležitá Náboženská přijatelnost: zcela důležitá 1 2 3 4 5 6 7 zcela nedůležitá Nevyžaduje přípravu před pohlavním stykem: zcela důležitá 1 2 3 4 5 6 7 zcela nedůležitá Můžu mít nad danou metodou kontrolu: zcela důležitá 1 2 3 4 5 6 7 zcela nedůležitá

4. Partnerské vztahy a sexuální chování •

Máte v současné době stálý partnerský vztah s osobou opačného pohlaví?
(2) NE (1) ANO, uveďte jak dlouho _____________________

•

Už jste měl/a pohlavní styk s osobou opačného pohlaví?


•

(1) ANO (2) NE

Žijete v současné době aktivním sexuálním životem?
(1) ANO (2) NE

5. Zkušenost s kontrolou početí

Antikoncepční pilulka Kondom Přerušovaný styk Nitroděložní tělísko Metody neplodných dnů Jaká metoda konkrétně: Jiná metoda (nebo žádná ): Jaká metoda konkrétně:

vždy 1 1 1 1 1

občas 2 2 2 2 2

1x-2x 3 3 3 3 3

nikdy 4 4 4 4 4

1

2

3

4

6. Doplňující otázky Kolik byste si přál(a) mít v budoucnu maximálně dětí: _____ (uveďte počet)

*7. Subjektivní znalost metod kontroly početí Existuje velké množství metod, které slouží k vyhnutí se početí. Zajímalo by mě, jak hodnotíte svoji znalost těchto metod. Číslici 1 zakroužkujte, jestliže metodu znáte velmi dobře a dokážete vysvětlit princip jejího fungování. Číslici 2 zakroužkujte, jestliže metodu znáte dobře, ale nedokážete úplně přesně vysvětlit princip jejího fungování. Číslici 3 zakroužkujte, jestliže jste o dané metodě neslyšeli, nebo o ní nevíte vůbec nic bližšího kromě názvu.

3

Znalost metody Metoda Velmi dobrá Dobrá Kondom 1 2 Vasektomie 1 2 Nitroděložní tělísko 1 2 Persona 1 2 Antikoncepční pilulka 1 2 Přerušovaná soulož 1 2 Metody neplodných dnů 1 2 Billingsova metoda 1 2 Podvázání vaječníků 1 2 Hlenová metoda 1 2 Pesar 1 2 Symptotermální metoda 1 2 Spermicidy 1 2 Kalendářní metoda 1 2 Cervikální klobouček 1 2 Teplotní metoda 1 2

Žádná 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

*8. Znalost plodnosti •

Jak dlouho ženské vajíčko po uvolnění z vaječníku může být oplodněno spermií (tj. jak dlouho přežívá)?
méně než 1 h (1) méně než 24 h (2) 1-3 dny (3) 5-7 dní (4) nevím (5)

•

Jak dlouho může v ideálních podmínkách přežít spermie v ženském těle a mít ještě schop-nost oplodnit vajíčko?
méně než 1 h (1) méně než 24 h (2) 1-3 dny (3) 5-7 dní (4) nevím (5)

•

Kolik dní v typickém cyklu (o délce 28 dnů) u zdravé ženy může žena po pohlavním styku otěhotnět (tj. kolik je v cyklu plodných dní)? ________dní (uveďte počet)

•

Kdybyste měli poradit ženě, která nemá k dispozici žádnou antikoncepci, jak má určit neplodné dny v cyklu, co byste jí řekli? Kdy takové dny v cyklu jsou a jak se dají určit (uveďte konkrétní návod)?

•

Kdybyste naopak měli poradit páru, který usiluje o početí dítěte a hledá období, kdy je žena nejplodnější, co byste mu řekli? Kdy takové dny v cyklu jsou a jak se dají určit (uveďte konkrétní návod)?

•

Slyšel jste někdy o hlenu děložního čípku?
NE (1) ANO (2)
Pokud ano, jaké charakteristiky má v době, kdy je žena nejvíce plodná? Nevím (0)

•

Jaká je pravděpodobnost početí, jestliže k nechráněnému pohlavního styku došlo v nejvíce plodném období cyklu ženy? (Tzn. kolik žen ze 100 otěhotní během jednoho cyklu?)


Bude to s největší pravděpodobností ______procent žen (uveďte počet).

4

0,04 0,06 -0,06 -0,02 -0,10 0,20 0,01 0,05 -0,02 0,00 0,05 snadná -0,10 0,12 -0,05 -0,03 -0,12 0,12 -0,10 0,05 0,13 -0,17 -0,09

nízká cena bez vedlejších účinků přijatelnost pro partnera ochrana před nákazou snadnost přirozenost nenarušení průběhu spolehlivost náboženská přijatelnost žádné přípravy před kontrola nad metodou

nízká cena vedlejší účinky přijatelnost pro partnera ochrana před nákazou snadnost přirozenost nenarušení průběhu spolehlivost náboženská přijatelnost žádné přípravy před kontrola nad metodou

Ženy

snadná

Muži

Neplodné dny

0,03 -0,04 -0,03 -0,13 0,00 -0,04 0,02 -0,08 -0,05 -0,10 0,09

-0,06 -0,08 0,10 -0,05 -0,04 0,14 0,01 -0,14 0,07 -0,09 -0,07

0,03 0,15 0,02 0,02 -0,06 -0,01 0,01 -0,16 0,04 0,03 0,06 0,11 0,13 0,10 0,03 0,06 0,06 0,12 -0,11 0,13 -0,15 -0,13 přirozená spolehlivá

přirozená spolehlivá

0,01 -0,11 -0,05 -0,11 0,09 -0,04 0,14 0,02 -0,11 0,03 0,12

-0,03 0,04 -0,02 -0,08 -0,03 -0,16 0,01 0,16 0,01 -0,13 -0,10 levná

levná

0,06 -0,06 -0,02 -0,06 0,09 -0,01 -0,09 -0,10 -0,03 -0,05 -0,01

0,00 0,04 0,17 -0,04 -0,12 -0,06 -0,08 -0,10 0,14 -0,07 0,03 zdravá

zdravá

-0,02 0,08 0,15 -0,04 -0,01 0,18 0,16 -0,08 -0,06 -0,05 0,11

0,10 0,06 0,11 -0,09 -0,02 0,01 0,03 -0,08 -0,17 -0,05 -0,01 vědecká

vědecká

0,22 0,01 0,21 -0,05 -0,07 0,09 -0,07 -0,07 0,12 -0,06 0,00

0,14 -0,01 -0,08 0,00 -0,01 0,10 -0,16 -0,06 0,16 -0,03 -0,21 dobrá

dobrá

Tab. 20.: Korelace mezi důležitostí charakteristik kontroly početí a hodnocením metody neplodných dnů Tučně vyznačeny signifikantní korelace (p ≤ 0,05).

Příloha č. 2:

0,03 0,10 0,27 -0,02 -0,15 0,08 0,04 -0,02 0,12 -0,17 0,04

-0,01 0,05 0,03 0,03 0,04 0,21 -0,08 -0,04 0,09 0,12 0,04 moderní

moderní

0,01 -0,09 -0,02 -0,20 -0,01 0,05 -0,02 0,05 -0,09 -0,17 -0,08

-0,13 0,29 0,11 0,06 -0,13 0,12 -0,13 -0,01 0,13 -0,11 0,10

0,07 0,03 0,05 -0,03 0,10 -0,03 -0,03 0,01 0,08 0,04 0,10 0,00 -0,02 0,21 0,04 0,08 -0,07 -0,04 -0,09 -0,20 -0,12 -0,02 morální příjemná

morální příjemná

Muži 2,47 1,30 4,01 1,78 2,89 1,45 2,78 1,48 3,34 1,23 4,33 1,55 3,30 1,68 3,96 1,36 2,83 1,49 4,91 1,28

* p ≤ 0,05; ** p ≤ 0,01

m snadná s m přirozená s m spolehlivá s m levná s m zdravá s m vědecká s m dobrá s m moderní s m morální s m příjemná s

Metoda

Ženy 2,39 1,29 4,36 1,74 3,33 1,50 2,44 1,53 2,75 1,32 4,18 1,39 3,14 1,45 3,56 1,41 2,73 1,42 4,92 1,43

Kondom

**

*

*

Sig.

Muži 4,62 1,52 5,16 1,35 3,00 1,26 4,46 1,08 4,66 0,94 3,34 1,33 3,92 1,25 3,32 1,30 3,75 1,21 4,05 1,29

Ženy 5,16 1,53 5,51 1,33 2,53 1,30 4,72 1,14 4,70 1,10 3,05 1,26 3,65 1,29 3,30 1,36 3,18 1,39 4,55 1,42 *

**

**

*

Sig. **

Nitroděložní tělísko Muži 1,76 1,20 3,93 1,85 2,08 1,07 4,49 1,45 4,35 1,48 2,64 1,42 2,59 1,28 2,45 1,33 2,84 1,38 2,48 1,45

Ženy 1,50 0,97 3,62 1,95 1,96 0,95 4,84 1,43 4,27 1,51 2,73 1,38 2,49 1,42 1,99 1,08 2,65 1,36 2,15 1,27

Pilulka

*

Sig.

Muži 5,04 1,90 3,48 2,21 6,09 1,36 x x 3,66 1,70 5,86 1,54 5,03 1,72 5,41 1,48 3,37 1,63 5,22 1,64

Ženy 4,98 1,82 4,31 2,08 6,26 1,18 x x 3,58 1,26 5,94 1,37 5,21 1,53 5,56 1,36 3,31 1,43 5,20 1,65 **

Sig.

Coitus interruptus

Tab. 21.: Srovnání hodnocení metod podle pohlaví Skórování je reverzní, tj. nižší hodnoty vyjadřují vyšší míru souhlasu s danou charakteristikou.

Příloha č. 3:

Muži 4,80 1,82 2,90 1,64 5,27 1,40 1,60 1,24 3,43 1,35 4,63 1,54 4,75 1,35 5,03 1,40 3,22 1,46 3,84 1,51

Ženy 5,46 1,45 2,82 1,82 5,66 1,37 1,34 0,79 3,09 1,27 4,44 1,77 4,67 1,47 4,96 1,51 2,96 1,33 4,05 1,38

*

Sig. **

Neplodné dny

Příloha č. 4: Tab. 22.: Srovnání charakteristik jednotlivých metod s metodou neplodných dnů Odpovědi jsou na škále 1-7, přičemž 1 = souhlas, 7 = nesouhlas s danou charakteristikou. Metoda snadná přirozená spolehlivá levná zdravá vědecká dobrá moderní morální příjemná .

** p < 0,01

m s m s m s m s m s m s m s m s m s m s

ND 5,15 1,66 2,86 1,73 5,48 1,39 1,46 1,03 3,25 1,32 4,53 1,66 4,70 1,41 4,99 1,46 3,08 1,40 3,95 1,45

CI 5,01 1,86 3,92 2,18 6,18 1,27 x x 3,62 1,48 5,90 1,45 5,13 1,62 5,49 1,42 3,34 1,53 5,21 1,64

** **

** ** ** ** ** **

Kondom 2,43 ** 1,29 4,19 ** 1,76 3,13 ** 1,49 2,60 ** 1,51 3,03 1,31 4,25 1,46 3,22 ** 1,56 3,75 ** 1,40 2,78 ** 1,45 4,92 ** 1,35

IUD 4,90 1,55 5,34 ** 1,35 2,75 ** 1,30 4,60 ** 1,12 4,68 ** 1,03 3,19 ** 1,30 3,78 ** 1,27 3,31 ** 1,33 3,45 ** 1,34 4,31 ** 1,38

Pilulka 1,63 ** 1,09 3,77 ** 1,90 2,01 ** 1,01 4,68 ** 1,45 4,31 ** 1,49 2,69 ** 1,40 2,54 ** 1,35 2,21 ** 1,22 2,74 ** 1,37 2,31 ** 1,37

0,10 -0,02 -0,14 0,09 0,01 0,08 0,15 0,16 -0,08 -0,03 0,09 snadná -0,01 0,18 -0,07 0,14 0,10 0,04 0,09 -0,01 -0,06 0,01 -0,08

nízká cena bez vedlejších účinků přijatelnost pro partnera ochrana před nákazou snadnost přirozenost nenarušení průběhu spolehlivost náboženská přijatelnost žádné přípravy před kontrola nad metodou

nízká cena vedlejší účinky přijatelnost pro partnera ochrana před nákazou snadnost přirozenost nenarušení průběhu spolehlivost náboženská přijatelnost žádné přípravy před kontrola nad metodou

Ženy

snadná

Muži

Pilulka

-0,02 -0,04 -0,03 0,22 0,06 0,05 0,13 0,08 0,06 0,21 -0,07

0,03 0,01 0,12 0,01 0,12 -0,04 0,09 0,08 -0,05 -0,07 0,04

0,03 -0,09 -0,06 -0,14 -0,06 -0,12 0,05 0,21 -0,01 0,11 0,05 0,16 -0,07 0,19 -0,03 0,16 -0,13 -0,05 0,09 0,10 0,09 0,20 přirozená spolehlivá

přirozená spolehlivá

Tučně vyznačeny signifikantní korelace (p ≤ 0,05).

0,06 -0,04 -0,16 -0,17 -0,01 -0,19 -0,21 0,03 -0,13 0,05 -0,18

0,09 -0,09 -0,10 0,11 -0,01 -0,13 -0,13 -0,09 0,02 0,03 -0,09 levná

levná

0,01 -0,03 -0,02 0,03 0,10 0,04 0,18 0,05 -0,06 0,12 0,00

-0,03 -0,06 -0,13 0,02 -0,07 -0,04 -0,05 0,06 -0,15 0,01 -0,05 zdravá

zdravá

0,01 0,03 0,03 -0,11 0,07 0,02 -0,02 -0,03 0,04 -0,05 -0,03

-0,20 0,14 -0,01 -0,01 0,10 0,00 0,19 0,21 -0,08 -0,10 0,00 vědecká

vědecká

0,10 -0,12 -0,12 -0,09 0,24 0,06 0,10 0,14 -0,14 0,14 0,01

-0,11 -0,02 -0,07 0,08 0,07 0,05 0,14 0,17 -0,32 -0,02 0,10 dobrá

dobrá

Tab. 23.: Korelace mezi důležitostí charakteristik kontroly početí a hodnocením pilulky

Příloha č. 5:

-0,03 0,07 0,00 0,02 0,13 0,07 0,09 0,07 0,04 0,02 0,06

-0,09 0,04 0,04 0,15 -0,01 0,02 0,15 0,03 -0,15 -0,07 0,16 moderní

moderní

0,11 -0,16 -0,06 -0,01 0,18 0,08 0,14 0,12 -0,21 0,12 -0,13

0,01 0,01 0,00 0,14 0,14 0,07 0,15 0,06 -0,07 0,07 0,09

-0,03 -0,01 -0,02 -0,01 -0,04 -0,16 -0,06 -0,09 0,04 -0,12 0,06 -0,02 0,03 0,04 0,14 -0,05 -0,11 -0,18 -0,02 -0,15 0,04 0,05 morální příjemná

morální příjemná

0,12 0,09 0,10 0,06 -0,12 0,00 0,04 0,15 -0,14 -0,10 0,04 snadná 0,02 0,15 0,12 0,07 -0,12 -0,02 -0,06 0,03 0,07 -0,12 -0,13

nízká cena bez vedlejších účinků přijatelnost pro partnera ochrana před nákazou snadnost přirozenost nenarušení průběhu spolehlivost náboženská přijatelnost žádné přípravy před kontrola nad metodou

nízká cena vedlejší účinky přijatelnost pro partnera ochrana před nákazou snadnost přirozenost nenarušení průběhu spolehlivost náboženská přijatelnost žádné přípravy před kontrola nad metodou

Ženy

snadná

Muži

Kondom

0,13 0,10 -0,01 0,10 -0,12 -0,02 -0,07 0,13 0,11 -0,15 -0,01

0,03 0,07 0,01 -0,09 -0,03 -0,01 0,00 0,17 0,03 0,04 -0,06

-0,09 0,15 0,02 0,21 0,06 0,08 -0,14 0,26 0,07 0,02 0,02 -0,10 -0,03 0,10 0,10 0,07 0,01 -0,04 -0,02 -0,03 0,07 -0,13 přirozená spolehlivá

přirozená spolehlivá

-0,08 0,22 0,07 0,16 0,03 0,16 0,06 0,20 0,10 0,10 0,17

-0,12 -0,12 0,00 0,12 -0,03 0,12 0,09 -0,05 0,03 -0,07 0,06 levná

levná

0,06 -0,06 0,07 0,11 0,07 0,04 0,03 0,02 -0,08 -0,04 0,06

0,09 0,03 0,09 -0,06 0,05 -0,02 -0,03 -0,13 -0,17 -0,15 -0,04 zdravá

zdravá

Tab. 24.: Korelace mezi důležitostí charakteristik kontroly početí a hodnocením kondomu Tučně vyznačeny signifikantní korelace (p ≤ 0,05).

Příloha č. 6:

-0,05 -0,02 -0,02 -0,04 0,01 0,05 -0,01 -0,03 -0,04 -0,01 -0,06

0,02 -0,13 -0,01 -0,01 0,01 0,02 0,06 -0,05 -0,22 -0,09 0,06 vědecká

vědecká

0,15 0,21 0,15 0,02 -0,08 0,03 0,00 0,26 -0,02 0,01 0,09

-0,03 0,10 0,19 0,00 -0,05 -0,08 0,07 0,18 -0,08 -0,14 0,12 dobrá

dobrá

0,09 -0,04 -0,06 -0,09 -0,10 0,02 -0,09 0,00 0,02 -0,21 -0,08

0,05 0,02 0,13 0,06 -0,01 0,04 0,10 -0,06 -0,05 -0,02 0,09 moderní

moderní

0,10 -0,12 0,04 -0,07 0,11 0,02 0,02 0,04 -0,13 -0,01 -0,09

0,19 0,00 0,06 0,04 -0,13 -0,08 -0,09 0,16 0,09 -0,16 0,05

-0,01 -0,01 0,04 0,07 0,07 0,05 0,04 0,24 0,01 -0,03 -0,03 0,15 0,01 -0,04 0,04 0,08 -0,14 0,00 -0,13 -0,02 -0,05 0,23 morální příjemná

morální příjemná

0,10 0,10 -0,02 -0,05 0,01 0,02 0,07 0,01 0,02 0,08 0,02 snadná -0,04 0,11 0,07 0,05 0,00 0,08 -0,05 0,08 -0,05 -0,03 0,03

nízká cena bez vedlejších účinků přijatelnost pro partnera ochrana před nákazou snadnost přirozenost nenarušení průběhu spolehlivost náboženská přijatelnost žádné přípravy před kontrola nad metodou

nízká cena vedlejší účinky přijatelnost pro partnera ochrana před nákazou snadnost přirozenost nenarušení průběhu spolehlivost náboženská přijatelnost žádné přípravy před kontrola nad metodou

Ženy

snadná

Muži

Nitroděložní tělísko

0,07 -0,10 0,00 0,02 -0,04 -0,03 -0,03 0,03 0,01 -0,06 0,02

0,04 0,09 0,10 -0,05 -0,02 -0,02 0,04 0,14 0,03 -0,01 0,15

0,12 0,20 0,04 -0,09 0,01 -0,02 0,10 -0,21 0,04 0,08 0,01 0,02 0,01 0,07 -0,01 0,00 -0,13 0,02 0,02 -0,02 -0,09 -0,04 přirozená spolehlivá

přirozená spolehlivá

0,02 0,06 0,03 -0,16 0,04 -0,04 -0,10 0,04 -0,18 -0,06 -0,07

0,10 0,07 0,09 0,22 0,01 -0,16 -0,03 0,02 -0,18 0,02 0,03 levná

levná

0,04 -0,06 0,07 0,10 0,06 0,05 0,05 0,09 -0,02 0,08 -0,02

0,14 -0,01 -0,06 0,10 0,12 0,00 -0,05 0,06 -0,16 0,08 -0,10 zdravá

zdravá

-0,03 0,08 -0,08 -0,02 0,02 0,11 -0,02 0,02 -0,03 0,07 -0,06

-0,19 0,06 0,04 -0,07 -0,01 -0,06 -0,06 -0,02 -0,07 -0,07 -0,10 vědecká

vědecká

Tab. 25.: Korelace mezi důležitostí charakteristik kontroly početí a hodnocením nitroděložního tělíska Tučně vyznačeny signifikantní korelace (p ≤ 0,05).

Příloha č. 7:

0,04 -0,11 0,06 -0,01 0,06 -0,16 -0,01 0,05 -0,12 -0,03 -0,02

0,12 -0,09 0,03 -0,05 -0,04 -0,18 -0,03 -0,02 -0,03 0,14 0,19 dobrá

dobrá

-0,05 0,06 0,13 0,05 0,05 0,06 0,01 0,09 0,02 -0,09 0,03

-0,04 -0,01 0,03 -0,04 0,11 0,06 0,05 -0,11 0,03 0,01 -0,04 moderní

moderní

-0,05 -0,11 -0,08 -0,10 0,12 0,07 0,02 0,05 -0,20 -0,01 -0,13

-0,02 0,07 0,25 -0,02 -0,04 -0,05 0,04 -0,01 0,06 -0,14 0,00

0,09 0,07 -0,02 -0,08 -0,01 -0,17 -0,04 -0,06 0,06 0,08 0,03 0,00 0,08 -0,02 0,08 -0,07 -0,06 -0,01 0,04 -0,01 0,07 0,07 morální příjemná

morální příjemná

0,01 0,14 -0,05 0,12 0,05 0,10 0,10 0,00 0,03 -0,06 -0,10 snadná -0,04 0,12 0,07 0,07 -0,04 0,00 -0,13 -0,03 0,02 -0,06 -0,12

nízká cena bez vedlejších účinků přijatelnost pro partnera ochrana před nákazou snadnost přirozenost nenarušení průběhu spolehlivost náboženská přijatelnost žádné přípravy před kontrola nad metodou

nízká cena vedlejší účinky přijatelnost pro partnera ochrana před nákazou snadnost přirozenost nenarušení průběhu spolehlivost náboženská přijatelnost žádné přípravy před kontrola nad metodou

Ženy

snadná

Muži

Přerušovaná soulož

-0,05 0,14 0,00 -0,14 0,15 0,03 -0,15 0,03 -0,15 -0,03 0,01

0,08 0,06 0,06 -0,06 -0,12 -0,03 -0,19 -0,10 0,14 -0,04 -0,20

0,14 0,30 0,09 0,18 0,05 -0,03 -0,12 0,09 0,07 0,09 -0,08 0,10 0,10 -0,07 0,03 0,07 0,13 0,12 -0,03 0,06 -0,10 -0,24 přirozená spolehlivá

přirozená spolehlivá

levná

levná

0,03 0,09 0,04 -0,08 0,09 0,14 -0,07 -0,06 0,13 0,03 0,14

0,06 0,01 -0,01 -0,08 -0,02 0,07 -0,08 -0,10 0,10 -0,07 -0,03 zdravá

zdravá

0,07 0,00 -0,01 0,01 0,01 0,11 0,06 0,07 0,00 0,02 0,01

0,09 -0,05 -0,05 0,09 0,06 0,04 0,00 -0,01 -0,04 0,10 0,00 vědecká

vědecká

Tab. 26.: Korelace mezi důležitostí charakteristik kontroly početí a hodnocením přerušované soulože Tučně vyznačeny signifikantní korelace (p ≤ 0,05).

Příloha č. 8:

0,08 0,02 0,07 -0,04 0,04 0,03 -0,15 -0,07 0,11 0,01 -0,07

0,08 0,06 -0,08 -0,03 0,07 0,12 -0,03 -0,05 0,14 0,07 -0,11 dobrá

dobrá

-0,03 0,17 0,20 0,17 -0,08 0,14 -0,02 0,03 0,15 -0,10 0,05

0,04 0,13 0,10 0,08 0,10 0,23 0,04 -0,04 0,11 0,06 -0,06 moderní

moderní

0,03 -0,13 0,02 -0,21 -0,03 -0,06 -0,08 -0,02 -0,07 -0,10 -0,15

-0,05 0,10 0,08 -0,02 0,08 0,13 -0,12 0,01 0,00 -0,01 0,01

0,01 0,02 0,13 -0,06 -0,03 -0,14 -0,05 0,03 0,10 0,03 0,08 0,16 0,05 0,05 0,04 -0,04 0,03 0,05 -0,06 -0,04 -0,02 -0,21 morální příjemná

morální příjemná