Acut coronaria syndromák diagnosisa, differenciáldiagnosisa és kezelése
Dr. Szentkereszty Zoltán Kenézy Kórház, ITO
ACS ACS EKG (percek) ∅ ST↑
ST↑
enzimek (órák) IA kiírási dg napok
NSTEMI
STEMI
NQAMI
QAMI
PMA
Pathophysiologia • hypoxia, anoxia vs ischaemia – demand ischaemia F stabil AP – supply ischaemia F ACS – gyakran kevert
• plakkok
Pathophysiologia • STEMI – thrombus, tartós spasmus, embolia, in situ thrombosis (thrombophylia) – egy nagy ér (epicardialis) elzáródás – instabil plakkon vörös thrombus (coag activ) – gyakran 50%-nál kisebb szűkület – lefolyás függ a cor collateralisoktól – lysis, primer PCI → ±NQMI
Pathophysiologia • STEMI – Q nem jelzi, hogy transmuralis vagy subendocardialis – STE jelzi a reperfusio szükségességét – 20-60%-ot nem ismerik fel – ezek fele néma – másik fele atípusos (idős, DM, stroke) – magasabb korai mortalitás – időfaktor
Pathophysiologia • NSTEMI, IA – egy vagy több ér subtotalis szűkülete – fehér thrombus (thrombogenic lipid, thrc activatio) – gyakran NQMI – magasabb reinfarctus arány és késői mortalitás – teljes elzáródás vagy – „szórás” (micronecr)
Pathophysiologia • stunning myocardium
Pathophysiologia • MI functionalis következményei – falmozgászavar hatása • • • • •
8% → diast funkciózavar 15% → EF csökken 25% → szívelégtelenség 40% → cardiogen shock szomszédos területek hyperkineticusak
– remodeling • célja compensatio • eredménye káros (expansio, dilatatio)
Cél jelentkezéskor
-
diagnózis felállítása ellátás sürgősségének megítélése ellátás helyének meghatározása további vizsgálatok tervezése
Diagnosis -
klinikai tünetek EKG enzimek echo terheléses vizsgálatok izotópvizsgálatok coronarographia
Klinikai tünetek TÍPUSOS ANGINA
ATÍPUSOS ANGINA
•RETROSTERNALIS •SZORÍTÓ •NÉHÁNY PERC •FIZIKAI V. PSZICHÉS STRESSZRE •PIHENÉSRE V. NITRÁTRA SZŰNIK
EXTRACARDIALIS TÜNETEK
SILENT ISCHAEMIA
Angina pectoris
STABIL ANGINA
INSTABIL ANGINA
AZONOS TERHELÉSRE AZONOS INTENZITÁS AZONOS TARTAM PIHENÉSRE SZŰNIK
NYUGALMI ± > 20 PERC ÚJ (2 HÓNAPON BELÜL) + ≥ CCS III. ROSSZABBODÓ
AMI tünetei • • • • • •
mellkasi fájdalom típusos vegetatív kísérőtünetek keringési következmények ritmuszavarok fizikális leletek atípusos tünetek – idősek, diab mell, hypertonia, artscler cer (stroke)
EKG Prinzmetal
neg T fr BTSZB
ST↑
ST↔
ST↓
Q
NSTEMI
post MI STEMI
IA QMI v NQMI
Stabil AP
Q,T,U
EKG • magas sensitivitás – ismételt vizsg növeli
• specifitás – magas: ant és posterolat – alacsony: nonQ
• kétség esetén 2-6 óránként ismételni • első EKG – 50%: diagn, 40%: kóros, 10%: neg
EKG • atípusos primer EKG – 40-50%-ban • • • • •
normál görbe finom ST, T eltérések izolált T eltérés átmeneti T, ST, QRS normalizálódás maszkírozott kép
EKG • Q és nonQ – pr beavatkozás szempontjából nincs jelentősége
• T→ST→Q változás (mono→trifázisos) • STE 91% sens, 46% spec, 15% álpoz • STE ill Q alapján localisatio + cor ág
Coronaria anatómia jobb dom: PD jobb superdom: PL, (OM)
SAN branch
Acut
Septal Branch
Inf septal branch
EKG localisatio
érintett elvezetések
érintett ér
anterior/septalis
V2-4
LAD (med vagy diag ág)
inferior
II, III, aVF
RCA v Cx posterolat ág
lateral
I, aVL, V5-6
Cx vagy annak BK-i ága
posterior
V1-2!, VD1-3
Cx posterolat ág vagy RCA PD ág
anterolateralis
I, aVL, V2-6
LAD (prox)
inferolateral
II, III, aVF, aVL, V5-6
Cx (prox) vagy BK-i ág (bal dom)
jobb kamrai
V3-4R
RCA
EKG • eltérés 2-3 elv → kis MI • eltérés > 7elv → extensiv • gyakran elnézett MI – magas lat, jobb kamrai, post, BTSZB
EKG
EKG • AMI + BTSZB ??? – – – – –
Q > 0,04s I, aVL, V5-6 gyors, egymásutánban ST, T változások akut STE nem várható helyen (Q régió) Q V6 +? • • • •
mély S V5-6 qR(s) V5-6 r hiánya V1-5 Q II, III, aVF
EKG • AMI + BTSZB – concordans (pr) STE ≥ 1mm – V1,2vagy3-ban STD ≥ 1mm – discordans STE ≥ 5 mm
• jobb kamrai MI – – – –
izolált ritka inf MI-hoz 20-57%-ban jo mellkasi elvezetések, V1-2 ST discord változások rövid ideig láthatók
EKG
EKG • „távoli” ST eltérések (depr) – – – –
más terület ischaemiája „tükörkép” elkülönítés echoval inf MI-ban nagy tükörképi STD kiterjedtséget jelzi, roszabb progn-sal
EKG • nem infarctusos Q – – – – – – –
HCM (inf, ant) KALB (ant) PE (inf, de csak III-ban) BTSZB (ant, inf) BAHB (inf) BK hypertrophia és strain (ant) WPW
• neg U – kóros – MI-t megelőzheti
Enzimek - AMI 7x 6
Myoglobin CK-MB CPK LDH Troponin T
5 4 3 2 1 0
20
40
60
80
100
120 h
Enzimek • myoglobin – magas szenzitivitás, alacsony specifitás – korai csúcs: 1-4 óra – 800 Ft/ vizsgálat – igen korai kezelési döntéshez – reocclusio, terjedés felismeréséhez
Enzimek • CK-MB – magas szenzitivitás és specifitás – 200 Ft/ vizsgálat – emelkedett CPK esetén • CPK – magas szenzitivitás, alacsony specifitás – 100 Ft/ vizsgálat – dg-ig 6-8 óránként
Enzimek • troponin – magas szenzitivitás és specifitás – 800 Ft/ vizsgálat – mindig kellene, de magas ára miatt csak kétes esetben??? – retrospektív dg-hoz – instabil angina rizikómeghat-hoz
Enzimek • LDH, alfa HBDH – magas szenzitívitás, alacsony specifitás – 50 Ft/ vizsgálat – csak, ha troponin nem elérhető • GOT – alcsony szenzitivitás és specifitás – 50Ft/ vizsgálat – ma már nem használandó
Enzimek indikáció • minden esetben – CPK (CK-MB), troponin?
• esetenként – LDH (ha troponin nem lehetséges) – myoglobin (ha extra várható tőle)
• nem – GOT (elavult, nem specifikus)
Echo • falmozgászavar • legkoraibb jel lehet • kétes, atípusos esetben • ejectios fractio • anticoagulans kezelés tervezése • mech. szövődmények felismerése
Echo
indikáció • • • •
differenciál diagnózishoz 1. napon hazabocsátás előtt mechanikus szövődmény gyanúja
Diagnosticus nehézségek
AP
IA
NST EMI
ST PMA EMI
KLIN. TÜN.
+
+
+/-
+/-
+/-
EKG
+/-
+/-
+
+
+
ENZIM
-
+/-
+
+
-
Diagnosticus nehézségek nem vagy későn felismert AMI • atípusos tünetek • atípusos EKG • felismerést nehezítő EKG eltérések • néma infarctus • késői prezentáció • beteg és/vagy orvos szerepe
Mit tehetünk? • • • •
alapfeltételezés pozitív legyen ezt bizonyítanunk kell időablakot vegyük figyelembe EKG és enzimvizsgálatot a dg eldöntéséig ismételjük • konzultáljunk
STEMI primer ellátási terve STE aspirin β bl, nitrat
< 12h
reperfusiora alkalmas
> 12 h
reperfusio nem tervezett
tünetmentes
persistaló tünetek
thrlysis contraind pr PCI vagy CABG thrombolysis
reperfusio mérlegelése cons kezelés ACEI ? nitrát
Reperfusio STEMI esetén ext ant AMI + shock
? PCI
thrombolysis contraind
? PCI (ant, < 4h)
megelőző SK
r-TPA
megelőző CABG
r-TPA
< 75 év + ant AMI < 4h
r-TPA
ICH rizikó
SK (heparin nem)
nagy AMI, bármilyen kor + < 4h
r-TPA
kis AMI < 6h vagy nagy AMI 6-12h
SK
Thrombolysis • indicatio 12 órán belül – STE > 2 (V) ill 1mm (végt) min 2 összetartozó elv-ben – új BTSZB – post inf (STD > 2mm V1-2)
• indicatio 12-24 óra – pers fájdalom és inf kép
• abszolút contraindicatiók – – – – – – –
korábbi ICH IC érmalformáció intracranialis malignoma isch stroke < 3hó aktiv belső vérzés sign cer v arckop tr < 3hó aorta dissectio
• relatív contraindicatiók – – – – – – – – – – – –
súlyos kezteletlen chr HT BP > 180/110 Hgmm isch stroke és IC path > 3hó traumaticus v elhúzódó CPR műtét < 3hét belső vérzés < 2-4hét nem comprimálható érpunctio vérzékenység jelen AC th terhesség activ ulcus SK 5 nap-2év
IA és NSTEMI ellátása magas rizikó
IA, NSTEMI
•recurr isch •↓ BK functio •jelntős EKG jelek •korábbi MI •↑ troponin
ASA, thienopyridin UFH v LMWH nitrát, Ca antag, βbl
stabil
obs stress teszt
GPIIb/IIIa rec bl?
cath nem tervezett
catheter 48 órán belül
revasc PCI, CABG
súlyos isch
revasc alkalmatlan cons th
enyhe isch
ACS ellátás • • • • • • • • • • •
monitorizálás DC készenlét oxygen venabiztosítás ágynyugalom, sedálás EKG-12 aspirin és/vagy clopidogr UFH bólus J inf nitrát beta blokkoló fájdalomcsillapítás
• • • • • • • • • •
reperfusio eldöntése rec bl? heparinizálás ACEI folyadék keringéstámogatás Ca antag Mg antiarrh PM
• echo
TAG és anticoagulálás:STEMI • ASA – minden beteg – kivétel • allergia, intolerancia
– OAC mellett is chr szakban – első dózist iv vagy „natur” készítmény elrágva
• Clopidogrel – ASA allergia, intolerancia – reperfusiós kezelés esetén • thrombolysis előtt 300mg J 75mg/die • PCI előtt 60mg J 75mg/die
• UFH – fibrinspec thrombolyticum mellé 24-48 óráig
TAG és anticoagulálás:STEMI UFH/LMWH (terápiás) → min 3 hó OAC – – – – – – – –
reperfusióban nem részesültek: 48 óra ext ant MI EF < 35% kp-nál súlyosabb decomp ic thrombus PF ASA + clopidogrel együttes contraind chr OAT-t igénylő anamnesztikus adat
• LMWH profilaxis – mobiliz szinttől függően, ha terápiás nem szükséges
• GPIIa/III rec blokkoló – primer PCI előtt az első ellátó intézetben
TAG és anticoagulálás:NSTEMI/IA • ASA – minden beteg – kivétel • allergia, intolerancia
• Clopidogrel – minden beteg
• UFH/LMWH (terápiás) – minden betegnek min 5 napig, sz.sz tovább (hazabocsátás, revasc)
• GPIIb/IIIa receptor blokkoló – tervezett PCI előtt – PCI nélkül magas rizikójú beteg
MI szövődményei • • • • • • • •
az infarctus progressiója korai postinfarctusos angina haemodinamikai zavarok mechanikus szövődmények aneurysma bal kamrai thrombus pericarditis ritmuszavarok
Az infarctus progressiója • reinfarctus és extensio – reocclusio – lysist követően ritkább – th: corgraph, relysis (SK 4 napig)
• expansio – – – –
remodeling része főleg ant inf kamrafal elvékonyodik, kitágul → bk functio romlik, ruptura, aneurysma
Korai postinf angina • reocclusio vagy súlyos stenosis • → ritmuszavar, pumpaelégtelenség • kezelés – komb antianginás kezelés – sürgős coronarographia, revasc – IABP védelem
Haemodinamikai zavarok hypotonia • okai – hypovolaemia • abs • relativ: jobb kamrai inf, merev bal kamra
– parasympathicus tónusfokozódás – szívelégtelenség
Haemodnamikai zavarok hypotonia • kezelés – fluid challenge (jk infarctus!) – hatástalansága esetén inv monitorizálás mellett – inotropok: dopamin, dobutamin (jk)
Haemodinamikai zavarok pangásos szívelégtelenség • enyhe – dyspnoe, basalis pangás, III. szívhang – SAP > 100, PCWP > 18, CI > 2,5 – th: kis dózisú fs, ACEI
• súlyos – tüdőoedema, periph hypoperfusio – th: diureticum + vasodil + inotrop
Haemodinamikai zavarok cardiogen shock • okai – pumpaelégtelenség – mechanicus szövődmények
• jellemzői – hypotonia + periph hypoperfusio + tüdoedema – SAP < 90, PCWP > 18, CI < 1,8, SVRI lehet↓
Haemodynamicai zavarok cardiogen shock • kezelése – complex HD monitorozás (Swan-Ganz, PiCCO) – inotrop + vasopressor, IABP, szsz revasc, műtét
Mechanikus szövődmények szabad fali ruptura • 2. intrahosp halálok • gyakoribb előfordulása – első inf, Q inf, nő, idős, collat ker hiánya, akut szakban magas vny, késői lysis (>14 ó), steroid kezelés
• megelőzhető korai reperfusióval • subacut esetben esetleg erdménnyel operálható
Mechanikus szövődmények VSD • 1-2%, 2-7 napon • HD állapotromlás, zörej, angina • HD – monitorozás + diff dg (MI): Swan-Ganz – bal-jobb shunt, bk volumenterhelés
• műtétig átvészelni – folyadék vagy diureticum, vasodilatator, IPPV – IABP
• azonnali műtét? IABP védelemben
Mechanikus szövődmények papillaris izom ruptura • 90% posteromed (csak PD ellátás) • hyperkinetikus bk, pitvar tágul • hirtelen pangás + zörej • th: – regurg fr csökkentése (vasodil) – műtét
Bal kamrai aneurysma • 5-15%-ban • 80% anterior-apicalis (LAD)
Bal kamrai thrombus • • • •
anterior-apicalis infarctusban kb 50% 1. hét 72 órán belül nagy inf-ban, rossz progn terápiás heparin, OAC 3 hónappal az oldódás utánig • emb kockázat minimalis
Korai pericarditis • • • •
steril gyulladás lysis nélkül kb 25% ha tünetet okoz 3 x 1g Aspirin cave heparin (echo követés)
Ritmuszavarok • sinus tachycardia – ant inf-ban symp tónusfok – 100/min felett O2 igény nő – β blokkoló
• PF – oka: feszülés, pitvari inf, pericarditis – rossz progn – th: mint egyébként
Ritmuszavarok • kamrai ES – kezelés csak tünetek esetén
• kamrai tachycardia – ha HD zavar nincs • amiodarone helyi séma szerint • lidocain 1-1,5 mg/kg → • procainamid 10-15 mg/kg → 1-4 mg/min
– ha nem reagál, vagy HD zavar van • DC 100 → → 360J
Ritmuszavarok • kamrafibrillatio – pr – nincs jelentősége – lysis körül – súlyos residualis stenosisra utal – sec (48 ó után) – rossz bal kamrafunctionál • coronarographia indicatioja
– kezelés • DC 200-200-360 J • + szsz amiodarone, bretylium, lidocain
Ritmuszavarok • AV-blokkok – ant inf-hoz rosszindulatúak – posteroinfhoz átmenetiek lehetnek – ideiglenes PM • > 30% esély totál blokkra – – – –
JTSZB + bal hemibl intermittáló szárblokk I fokú AV + új bifasc bl Mobitz II
