ATLS
Dr. Szentkereszty Zoltán Kenézy Kórház KAITO
Súlyos trauma • vezető halálok 1-44. évig • össz 3. halálok (malign és CV után) mort beékelődés magas haránt laesio szív-nagyér sérülés
helyszín ½-2. óra
SDH, EDH HTX, PTX kivérzés sepsis MOF thr-emb
5-28. nap
idő
ATLS® • • • • •
Advanced Trauma Life Support 1978-tól 20-30? országban aktívan oktatják Magyarországon 4-5 éve cél – egyszerű, szinte sematikus ellátás – mindenki ugyanazt csinálja – egyaránt traumatológusok, aneszteziológusok, asszisztensek részére – a kezdeti magas morbiditás / mortalitás csökkentése („golden hour”)
Szervezés
• • • • •
beavatkozás és diagnosztika egy helyen személyi és eszközös feltételek útmutatások, algoritmusok oktatás auditálás
az aneszteziológus szerepe a trauma teamben ( néhány gondolat – polytrauma ≠ ∑n trauma – kihalóban van a klasszikus traumatológus, avagy specializálódás (= szakbarbárság?) – a sérült általános állapotát mi látjuk – mi gondolkozunk (is) (remélhetőleg) – ha jól csináljuk a dolgunkat mi irányítjuk a traumatológust (ha még jobban csináljuk, észre sem veszi!)
ATLS®
resuscitatio folytatása + definitiv ellátás resuscitatio folytatása + életvesz sér ellátás resuscitatio trauma ABC primer vizsgálat secunder vizsgálat + diagnosztika + újraértékelés tercier vizsgálat + diagnosztika + újraértékelés
mechanizmus baleset mechanizmusa
valószínű sérülés
frontális behatás
nyaki gerinc sérülés elülső plasztron törés szív kontúzió PTX aorta elnyíródás máj és/vagy lépruptúra medence-, combtörés
hátsó behatás
nyaki gerinc sérülés
baleset mechanizmusa
valószínű sérülés
oldalsó behatás
ellenoldali nyak rándulás nyaki gerinc törés máj vagy lépruptúra oldalsó plastron törés PTX aorta ruptúra rekesz ruptúra medence és acetabulum törés
kirepülés járműből
valamennyi sérülés magas halálozás
gyalogos, kerékpáros gázolás
fejsérülés mellkas és has sérülés alsó végtagi törések
•idegentest a szájüregben •arckoponya-, szájüreg-, állkapocs-, légcső-, gégesérülés? •megtekintés, megfigyelés •légúti elzáródás tünetei
nyaki gerinc védelem kötelező, ha a baleset mechanizmusa alapján a annak sérülése feltételezhető!!!
•idegentest eltávolítás •kiemelés •Mayo pipa vagy nasopharyngealis tubus •GCS ≤ 8 → intubálás •intubálási képtelenség:conicotomia 12-14 G tűvel sebészi conicotomia (mini)tracheostomia
mindig telt gyomrúként F crycoid nyomás
•pulzusoximetria •megtekintés, hallgatózás, kopogtatás •vérgáz •mellkas rtg
akut életveszélyes állapotok feszülő PTX nyílt PTX masszív HTX instabil mellkas + tüdőcontusio
az akut életveszélyes állapotok diagnózisa klinikai, mellkas rtg nem késleltetheti a beavatkozást !!!
•100% O2 rezervoáros oxigén-maszkkal (10 l/perc) •feszülő PTX: kanülös decompressio → mellkascsövezés •nyílt PTX: zárttá alakítás tapasszal (szelep) •masszív HTX: mellkascsövezés és folyamatos mérés •instabil mellkas + contusio: pozitív nyomású lélegeztetés
•artériás pulzus tapintása •vérnyomás (diastolés is!) •vénatelődés, bőrszín, kapilláris telődés •vérvétel: vérkép, ionok, vércsoport, egyéb •artériás vérgáz •centrális vénás oxigén saturatio •EKG
•hólyagkatéter → óradiurézis •nasogastricus szonda (vérzés?) •tudatállapot •külső és belső vérvesztés becslése •femurtörés: 1,5 l •tibia-, humerustörés: 0,75 l •medencetörés: 2-3 l
sokk traumában
neurológiai •harántlézió
hypovolaemiás vérzés •külső •nagy csont •mellűri •hasi •retroperit
cardiogen •fesz PTX •MI •tamponád •kontúzió •légembólia
(septicus)
a tarumás sokk vérzéses, amíg más eredet nem igazolódik !!!
Vérzéses sokk
a vérvesztés klinikai jeleit a krónikus gyógyszerelés megváltozathatja !!!
I. fok
II. fok
III. fok
IV. fok
vérvesztés (ml)
<750
750-1500
1500-2000
>2000
vérvesztés (%)
<15%
15-30%
30-40%
>40
pulzusszám
<100
>100
>120
>140
syst. vérnyomás
normál
normál
csökkent
csökkent
pulzus amplitudó
no. v. növ.
csökkent
csökkent
csökkent
légzésszám
14-20
20-30
30-40
>40
vizelet (ml/h)
>30
20-30
5-15
<5
tudatállapot
enyhén nyugtalan
mérs. nyugtalan
nyugtalan, zavart
zavart, letargikus
volumen igény
cristalloid
cristalloid
crist. és vér
crist. és vér
PEA(EMD) traumatológiai okai feszülő PTX pericardialis tamponád hypovolaemia •pericardialis tamponád: percutan (subxyph.) punctio
•2 legalább 16G perifériás vénás kanül (→ vénapreparálás → centrális véna) •hólyagkatéter •1-2 l meleg Ringer oldat → stabilizálódás: vérvesztés < 1 l → átmeneti stabilizálódás: vérvesztés 1-2 l vagy folyamatos → hatástalan: vérvesztés > 2 l •→ kolloidok → vér (csoportazonos vagy O Rh neg)
Damage control – eredet ( US Navy – lényege ( az időveszteség vagy a nem megfelelő állapotban történő műtét (nagyobb vérzésveszély, mélyülő pathofiziológiai folyamatok) által okozott rizikó nagyobb, mint a definitív ellátás haszna • probl: alvadási zavar, hypothermia, acidosis • gyorsan műtőbe • pl hasi packing, has nyitva marad, bélsérülésnél csak lezárás, femur, medence ext fixateur, inguinális kompresszió • gyors sebészi döntés < 5perc! • halasztható beavatkozások elnapolása
– a polytraumatizáltak inkább az intraop metabolikus zavar miatt halnak meg
– (sajnos) a mi szerepünk jelentős!!! – „míg a hagyományos sebészi eljárás a sérültnek jó, addig a damage control csak a sebésznek” • Magyar Traumatológiai Társaság Kongresszusa, Nyíregyháza, 2007
kiválasztás – lehetőség szerint tervezetten
lépések 1. vérzés + kontamináció sebészi kontrollja, gyors és átmeneti zárás + reszuszc 2. reszuszc folyt + koagulopatia rendezése • • • • • •
HD és légzés optimalizálás folyadék célzott vérkészítmények acidosis (( keringés) korrekció felmelegítés szupportív kezelés
3. reoperáció, definitív sérülés ellátás (24-48 ó)
Limitált reszuszcitáció – ( azonnal nem kontrollálható vérzés esetén, sebészi hemostasisig – szinonímák • • • •
delayed resusc permissive hypotension subnormal resusc small volume resusc
– háttér • lib folyadékadás F fokozott vérzés – dilutio coagulopath – kihűlés – hydrostat nyomás nő
a gyakorlatban – – – – – –
kisebb folyadék bolusok F válasz? permisszív célértékek vérkészítményekkel (lehetőleg) várni CAVE agysérülés! paraméter fiatal, egészségesnél SBP tompa sérülésnél is szívfr
monitorizálás!!!
satO2 svO2 óradiurezis tudat laktát BE hgb htk
célérték 90 Hgmm < 120/min > 96% > 70% > 0,5 ml/kg/min utasítást teljesít javuló < -5 > 70-80 g/l > 20%
resusc végpontok – fizikális jelek • ... • hideg végtag (vs CI, SBP, laktát) F4x mort
– szervperfúziós jelek • UO, tudat • subling capno, gastr tonometr
– laborértékek • BD > pH • pH csak + AG v laktát mellett informatív • SIG
– HD • PiCCO, PAC, TEE, EDM
mort prediktorai kivérzett sérültön • • • • •
pH < 7,2 T < 34ºC transzf > 4000ml folyadék > 10 000ml vérzés > 15ml/min
felvételi hgb • < 80 mg/l F mort 48,8% • > 80 mg/l F mort 2,6% • de feltöltve alacsony hgb F jól tolerálható
BE vs 25% mort – < 55 év + nincs agysérülés • F -15 mmol/l 25%
– > 55 év vagy agysérülés • F -8 mmol/l
Figyelem! – acidosisban a htk 7%-kal magasabb – coagulopathia = consumptio + hypothermia + acidosis – hideg végtag esetén a hypoperfusio (CI < 2.5, laktát > 2.2) esélye 4x – a pH csak laktátszint v AG mellett informatív – a laktát a reszuszc legjobb biokémiai indikátora – felvételi BE= -19 ( LD50 (+ idős kor, agysérülés!) – acidosisban magasabb az infekcióveszély – mortalitás jelzése: SIG > laktát – folyadékigény v annak hiánya pontatlan végpont – UO csak „érintetlenül” informatív
•féloldali eltérések •pupilla (méret, alak, helyzet, reakció) •GCS
a tudatzavar oka hypoxia, hypoperfusio, intoxicatio is lehet !!!
•légútvédelem •agynyomás fokozódás jelei •20% Mannitol (5ml/kg) •hyperventillálás •másodlagos agykárosodás megelőzése •oxigenizálás •perfúziós nyomás biztosítása •centr. vénás nyomásemelkedés kerülése •sz.sz. gépi lélegeztetés (normocapnia!)
másodlagos károsodás korai okai systemás hypoxia hypotensio hypocapnia hypercapnia hypoglycaemia hyponatraemia
intracranialis convulsio
magas kockázat F sürgősségi ellátás kell – tudatzavar ( GCS ≤ 12 – neurológiai kórjelek (anisocoria, durva végtaggyengeség, convulsio) – a tudatzavar progresszív – penetráló koponyasérülés vagy impressios koponyatörés – baleseti mechanismus, a külsérelem alapján intracranialis sérülés valószínűsíthető
•bőrhőmérséklet •teljes vetkőztetés + megtekintés •maghőmérséklet
•kihűlés elkerülése •ellátó helyiség megfelelő hőmérséklete •melegített folyadék (39oC) adása •passzív és aktív melegítés •oxigén párásítás •lélegeztetés HME filterrel
kihűléskor a fiziológiás válaszreakciók megváltoznak !!!
Resuscitatio ® (ALS )
monitorozás • szokásos • + súlyos sérültnél – IBP – spirometria – CVP? • biztonságos? • folyadék követésére • svcO2
– UO • CAVE! Fs
– ism vérgáz – ICP – l. később
gyermektrauma eltérések
gyermek ≠ kis felnőtt sérülés típusa farmakológia anatómia élettan
2-3 év
méretek légutak fej has testarányok keringés légzés hőszabályozás életkor
Vizsgálatok rtg – „kötelező” F • AP mellkas, AP medence, lat nyaki gerinc
– „nagy” sérülések kimutatása F • vérzésforrás, „végtagveszély”, beavatkozás tervezése • femur, lábszár, kar, stb
PTX dg – 15% nem látszik AP mrtg-en – ezek kb fele kerül drainálásra
Zhang Critical Care 2006
nyaki gerinc rtg
– teljes tisztázás • 3 felvétel • CT – ha koponya CT is történik (és, ha kérik!!!)
rtg – koponya • nem irányadó azonnali beavatkozáshoz • később törés tisztázására
– gerinc • csak állapotstabilizálás után
– részletes felvételek • kisebb végtagsérülések • T ill LS ritkán sürgős
koponya CT – azonnali koponya CT • féloldali tünetek + GCS ≤ 8
– sürgős koponya CT • féloldali tünetek + GCS > 8
– későbbi CT • minden eszméletvesztéses sérülés?
rutin egésztest CT – (koponya-nyak-)mellkas-has-medence CT • • • •
növekvő népszerűség CT az akut trauma ellátó egységen belül csak stabil betegen?! dilemmák!!! – „miss rate” – költség – sugárterhelés
FAST – perihepaticus, splenicus, -cardialis, pelvicus – haszna a szabad foly kimutatása (CT amúgy jobb)
DPL – csökkenő alkalmazás – 98% sens – tompa sérülés, instabil beteg, bizonytalan dg – 10 ml/kg inf, 5-10 perc – >100 000 vvt/mm3 v >500 fvs/mm3 angiográfia – ao rupt: kontrasztos mellkas CT is jó urográfia
Leggyakoribb hibák – hibás előzetes OMSz referálás – hiányos adatközlés (OMSz) – a sérülés súlyosságának és várható következményeinek alábecsülése • aneszteziológus mellőzése • ellátás ambulancián J osztály
– statikus szemlélet
– – – – –
sokktalanítón kívüli vizsgálatok „elillanó” baleseti sebészek mellkas sebész elégtelen utánkövetés ITO mellőzése
IPPV primer ellátás után meggondolandó – – – – –
obes beteg megelőző tüdőbetegség súlyos tüdőkontúzió aspiráció hasi műtét
instabil mellkas, paradox légzés – a probléma a contusio – IPPV klinikum alapján – sebészi stabilizálás sternum törésnél vagy, ha egyébként is thoracotomia történik – PCV, PSV, BiPAP
rFVIIa traumás vérzés th vasc vol
szöveti ox
haemostasis sebészi FFP thrc (εACA, apr) rFVIIa?
– masszív transf ( mort 30% J 50% – vérzés: 2. traumás halálok
consumptio hígulás hypothermia acidosis LCa (iatrogenia)
At supraphysiologic concentrations, rVIIa may saturate available tissue factor (TF) binding sites and may displace already bound, inactivated factor VII from tissue factor, leading to an increased concentration of tissue factor and rVIIa complexes capable of initiating a burst of thrombin (IIa) formation. Alternatively, or in addition, rVIIa at these high concentrations may bind to activated platelets. Also, protected from inactivation by antithrombin and tissue factor pathway inhibitor, rVIIa may activate factor X directly, independent of tissue factor, even in the absence of or complete inhibition of factor VIIIa by an inhibitor, and may generate thrombin on the platelet surface.
„rFVIIa in trauma” – P MC R DB PLC – ~ 300 beteg – pr végpont • felhasznált vérmennyiség
– sec végpontok: • • • •
kórházi ápolási idő lélegeztetett napok ITO ápolás mh, szöv
rFVIIa in trauma
– MOF, ALI kevesebb • ns
crush sy – preventio • só diuresis (150-200-300 ml/óra diuresis) • mannisol nem hatásos
