Súlyos koponyasérülés ellátása
Dr. Szentkereszty Zoltán Kenézy Kórház KAITO
Bevezetés a súlyos koponya-, agysérültek ellátására vonatkozó szakmai protokoll tervezetéhez – (Munkaanyag az Idegsebészeti Szakmai Kollégium számára) Készült: Pécs, 2005. február 6-14.
2013!
Mo (1997-2003) ‒ ‒ ‒ ‒ ‒
agysérülés: 2000/100 000 ebből súlyos: 20/100 000 kh mort: 54% (tr mort 50-66%-a) életkori csúcs: 4-5. évtized ffi > nő
USA ‒ ‒ ‒ ‒ ‒
70 000 halál/év 80 000 rokkantság/év 60 000 posttr epilepsia/év életkori csúcs 15-24. életév kh mort: < 30%
új súlyossági besorolás, GCS ‒ 13-15 enyhe ‒ 9-12 mérsékelt ‒ ≤ 8 súlyos
ATLS 8th edition 2008
autoregulatio
Monro-Kellie elv
CBF
MAP
myogen •arteriola
metabolikus •CO2,
H+,
K+
mechanizmusok
neurogen •symp, R-A
CPP = MAP – (ICP + JVP)
CPP = MAP – ICP
Cushing reflex
ICP emelkedés okai ‒ vasculáris mech ‒ autoreg ex ‒ vénás elfolyási akadály ‒ vasodilat
‒ nem vasc mech ‒ oedema ‒ CSF elfolyási akadály ‒ térfoglalás
ICP vs mortalitás < 20 Hgmm 20% > 20 Hgmm 50% > 40 Hgmm 75% > 60 Hgmm 100%
beékelődés ‒ fenyegető jelek: GCS ≤ 9 + anisocoria és/v decerebr v decort tónusfokozódás ‒ uncalis: azonos oldali pupillatágulat + ellenoldali hemiparesis + eszméletlenség ‒ tonsilláris: légzésleállás
sérülés típusai (pr károsodás) zárt
nyílt
‒ ‒ ‒ ‒ ‒
‒ impressiós törés ‒ áthatoló ‒ lőtt
EDH SDH SAV cont DAI
másodlagos károsodás okai systemás hypoxia hypotensio hypocapnia hypercapnia hyperthermia hypoglycaemia hyponatraemia hypernatraemia hyperosmolalitas infectio
intracranialis convulsio késői haematoma SAH vasospasmus hydrocephalus infectio
koponyasérülés secunder károsodás
ischaemia
intracellularis oedema
ICP
haemodyn és volumenreg zavar
interstitialis oedema
microcirculatiós zavar
primer ellátás
‒ ‒ ‒ ‒ ‒
gyors transzport trauma kp-ba vitális funkciók azonnali rendezése CT szign haemat azonnali eltávolítása ICP monitorozás + ICP csökkentése mortalitás és morbiditás szign csökken
magas kockázat sürgősségi ellátás ‒ GCS ≤ 12 ‒ neurol kórjelek: anisocoria, durva végtaggyengeség, convulsio ‒ tudatzavar progresszív ‒ penetr és/v impr koponyasérülés és/v súlyos maxillo-facialis sérülés ‒ a baleset mechanismusa, a külsérelem alapján valószínűsíthető intracranialis sérülés
magas kockázatú sérült ellátási helye ‒ idegsebészeti kp ‒ kivétel (ha időveszeteséggel járna): fenyegető beékelődés II szintű traumaellátó intézmény ‒ 24 órás CT ‒ invazív monitorozási lehetőség ‒ neurotraumat jártas traumatológus ‒ elérhető idegsebész
•féloldali eltérések •pupilla (méret, alak, helyzet, reakció) •GCS
a tudatzavar oka hypoxia, hypoperfusio, intoxicatio is lehet !!!
•légútvédelem •agynyomás fokozódás jelei •7% NaCl (1-2ml/kg) v 20% Mannitol (5ml/kg) •hyperventillálás •másodlagos agykárosodás megelőzése •oxigenizálás •perfúziós nyomás biztosítása •centr. vénás nyomásemelkedés kerülése •sz.sz. gépi lélegeztetés (normocapnia!)
CAVE! ‒ tudatzavar ‒ primeren a nem agysérüléses okokat is keresni és kezelni
‒ ABC CPP ‒ intub (+ nyaki gerinc védelem) ‒ GCS ≤ 8 légútvédelem ‒ lélegeztetés lehetősége ICP kontroll ‒ RSI etomidate (vs propo, thio, ketamin) + sch v rocur
‒ 100% O2(?) ‒ kezdeti hypoxia + hypotensio rossz kimenetel ICP csökkentés csak emelkedés jelei esetén (III)
BP és oxigenizáció gyors rendezése ‒ GCS ≤ 9 intubáció kell (III) ‒ vérnyomást monitorozni kell (II) ‒ SBP < 90 Hgmm kerülendő (II) ‒ oxigenizációt monitorozni kell (III) ‒ rutin hypervent kerülendő (I) ‒ paO2 < 60 Hgmm v satO2 < 90% kerülendő (III) ‒ folyadék resusc célja CPP biztosítása, prehosp folyadék isotoniás krisztalloid (III)
SBP < 90 Hgmm (35%-nál!) mort +150%
koponya CT ‒ azonnali CT ‒ magas kockázat ‒ későbbi CT ‒ minden eszméletvesztéses sérülés? ‒ + C0-(C2)-T1 gerinc ‒ ismétlés ‒ 12-24 órán belül (rutin) ‒ GCS > 2 ‒ ICP (nem magyarázható) ‒ tartós sedálás + ICP mon ø
műtét
‒ DE!!!
trauma TBI + polytrauma
vérz sokk
domin TBI
hd stabil
fiz vizsg UH hemostasis műtét +/ICP monit fúrt lyuk
CPP! (koponya) CT
idegseb műtét
egyéb műtét 48-72 órán belül lehetőleg NE!!!
ha mégis periop ICP monitorozás ‒ ha LOC volt v GCS < 15 CT kell azon ‒ kompr bazális ciszterna ‒ > 1cm középvonali eltolódás ‒ kamra eltűnése ‒ intracran laesio (kis SDH, cont)
‒ + szokásos indikációk ‒ + műtét jellege, hossza
lehet inhalációs (kivéve halothan) < 0,5 MAC de, ha ICP vagy feszes agy TIVA
monitorozás
ICP monitorozás kóros CT (II) ‒ GCS ≤ 8+ norm CT + 2 (III) – > 40 év – félo v kéto decer v decort tónus – egyéb trauma + RRS < 90 Hgmm
‒ GCS 9-12 + fokozott rizikó ‒ CT poz (térfogl elváltozás) ‒ tartós sedálás v anesztézia
drainage!
‒ célérték ‒ ICP < 20-25 Hgmm ‒ CPP > (50-) 60 (-70) Hgmm
‒ ≈ 7-14 napig ‒ GCS > 12 ‒ ICP < 20/24ó)
‒ infekció 5. naptól vsz ‒ 1. héten nem kell liquor vizsg ‒ kiv: inf gyanú
‒ 2. héttől sejtsz/1 nap, teny/2 nap ‒ tartós ab profilaxis NEM ‒ egyszeri dózis nem ellenezhető
‒ „bemosás” ‒ 1 ml 0,9% NaCl
‒ csurgó/mérő = hülyeség
ICP hullámok ‒ P1 = percussiós (art) ‒ P2 = tidal!!! ~ compl ‒ P3 = dicrot (ao záródás)
Lundberg hullámok ‒ A = plateau!!! CAVE! ‒ B ~ cer vasospasm (0,5-2/min) ‒ C ~ szív/légzés (4-8/min)
≈ 5%
≈ 3%
ICP monitorozás – ajánlás
‒ ajánlott ICH veszély esetén ‒ hasznos a kimenetel jóslásához és th vezetéséhez ‒ kimenetelt javítja az ICP csökkentő kezelésre reagálókban ‒ a „vakon” végzett ICP csökkentés ártalmas és rontja a kimenetelt
további monitorozás ‒ GCS ‒ EEG ‒ BAEP ‒ agytörzs, kp ir depr-nál is
agyi oxigenizáció monitorozás ‒ jugularis bulbus oximetria > 50% ‒ agyi szöveti oxigenizáció (PbrO2), > 15Hgmm ‒ jugulo-art laktát diff (jaDL)
(III)
TCD ‒ CBF ‒ vasospasm ‒ fázisok ‒ agyhalál
ITO-s ellátás
citotoxikus oedema • CBF •autoreg károsodik •→ ischaemia
vasogen oedema (25-30%) •inflamm •sérült BBB •→ hyperaemia
vasospasmus (10%)
a korszerű CPP kezelés elmélete ‒ vasodilatiós cascade befolyásolása ‒ ICP + CPP + oedema DO2
CPP
MAP ICP
CBF
cer vasodil
CBV
Lund koncepció ‒ vasogen (filtr) oedema csökkentése ‒ Ponc + Pcap + oedema DO2 BBB sérülés
Pcap-Ponc imbal
autoreg zavar
filtratio
collapsus előtti nyomás
oedema
vena collapsus
ICP
hagyományos kezelés
„Lund” protokoll
CPP
Pcap – Ponc egyensúly
ischaemia
haemodyn és volumenreg zavar
intracellularis oedema interstitialis oedema
cél ICP „lépcsőzetes” ellátás!!!
liquordrenázs PaCO2 35-40 Hgmm
köv lépés, ha ICP > 20(-25) Hgmm CPP < 60 Hgmm
mannitol, hypert NaCl
PaCO2 30-35 Hgmm
dekompr kraniektómia
≈ 100% O2
barbiturát kóma
PaCO2 < 30 Hgmm
lumb liquordrenázs
kontr hipotermia MAITT, MIST 2007
ICP kezelés küszöbértéke ‒ a kezelést > 20 Hgmm esetén kell kezdeni (II) ‒ ICP + klinikai kép + CT alapján kell kezelni (III)
ICP > 20 Hgmm csökkenteni kell
CPP célérték ‒ (cer ischamia hiányában) > 70 Hgmm agresszív fenntartása (vasopr + folyadék) nem ajánlott ARDS veszélye miatt (II) ‒ < 50 Hgmm kerülendő (III)
CPP 50-70 (praktikus okból > 60) Hgmm javasolt kiegészítő monitorozás (CBF, oxigeniz, metab) segíthet
ICP vs CPP? ‒ dehydr vs folyadék ‒ határ? ‒ CPP ≠ CBF!
Young, Neurosurgical Focus 2004
mannitol ‒ pl exp + dilúció ‒ ozm hatás (dózisfüggő) kezd 15-30’ tart 1,5-6 ó ‒ 0,25-1 g/kg/4-6 ó = 100-400! ml 20% (max 4g/kg/die) ‒ 300-315 mosm/l ‒ kedvező hatás: ICP, CBF, CPP, CMRO2 ‒ elnyújtott adás interst oed ‒ rebound eff ‒ CPP csökkenhet! (hypovol) ‒ +/- Fs ‒ 1mg/kg ~ 1g/kg Mannisol ‒ 0,5mg/kg 15-20 perccel Mannisol után, de csak hypervolaemia esetén!!!
hypertoniás só ‒ „small volume resusc” során amúgy is ‒ hatásmech ‒ ozm vízelvonás (ép BBB-n át) ‒ endothel dehydr cap átmérő nő ‒ vvt dehydr képlékenyebb ‒ vol expansio ‒ leukocyta adh gátlása
microcirc javul
‒ 1-2 ml/kg 7% HyperHAES (~ 2,5-5 mosm/kg) ‒ vs mannitol ‒ hypovolaemia, CPP csökkenés, vasoconstr
‒ pot mh ‒ pontin demyelinisatio (kr hyponatr esetén) ‒ keringés terhelése
‒ vegyes beteganyag (TBI, stroke, ICH, SAH) ‒ equiosm dózisok ‒ 1,5-5,5 mosm/kg
‒ 5 tanulmány, 112 beteg, 184 epizód
hypertoniás (osmoticus) dehydratio – ajánlás ‒ ICP mannitol 0,25-1 g/kg de hypotensio (SBP < 90 Hgmm) kerülendő (II) ‒ ICP 1-2 ml/kg 7% hyperHAES/15-20’ (II?) ‒ ~ 2,5-5 mosm/kg
‒ dehydratio „vakon” (III) ‒ transtentoriális herniatio ‒ progr, extracran okkal nem magyarázható neurol romlás
hypertoniás só adására, koncentrációjára és az adás módjára jelenleg nincs ajánlás, de most készül, elsődlegesen választandó szer lehet!!!
hyperventillatio
‒ káros hatások ~ idő, mérték ‒ kb 4 órán át hatásos ‒ rebound effektus
hyperventillatio – ajánlás ‒ ICP emelkedés hiányában tartós hypervent (paCO2 < 25 Hgmm) kerülendő (II) ‒ prof hypervent az első 24 órában kerülendő, mert a CBF gyakran csökkent (III) ‒ akut állapotromlás esetén rövid hypervent (III) ‒ th reziszt ICP emelkedés esetén tartósabban is (III) ‒ alkalmazása során agyi oxigenizáció monitorozás javasolt (III)
lépcsőzetesen fokozható hyperventillatio paCO2 35 30 25 Hgmm max 4 (-16 ???) óra
a hyperventillatio spontán légző agysérült esetében is káros MV javasolt (negatív indikáció)
célzott volumen th ‒ megfelelő intravasc töltöttség ‒ szabadvíz adás az oedemát növeli ‒ a kolloidozm nyomás csökkenése vsz nem fokozza az agyoedemát ‒ ésszerű kriszt-kolloid arány ‒ hipertóniás só elvileg jó, de nincs elég evidencia + hipernatr veszélye ‒ osm nyomás bizt + vol exp + hyponatr korr
sedálás, „nyugalom” ‒ propofol ‒ CAVE > 5mg/kg/h v > 48 óra (PIS)
‒ mo ‒ tachyfilaxis, megvonás
‒ fent, sufent ‒ HD instab?, tachyfilaxis, megvonás, ICP
‒ bzd ‒ diazepam nem ‒ midaz: MAP+ICP
‒ izomrelaxáns ‒ liberálisabban ‒ nem jobb a mély sedálásnál? ‒ maszkíroz, akadályozza a neurol vizsgálatot ‒ rizikó: resp idő, DVT, decubitus, ICUAW
3-7 ml/ó
8-30 ml/ó
‒ barbiturát kóma (II) ‒ alapvetően jó progn + gyógysz és sebészileg th rez ICP + convulsio? ez 10-15% (mort 84-100% 8-69%) ‒ hatásmech: metab suppr, vasoconstr, szabadgyök ‒ GABA rec-on ‒ CMRO2, CVR, CBV, ICP ‒ EC laktát, glutamát, aszpartát neuroprot
‒ burst supressionig vagy vérszint (thio 6-8,5 mg/dl) ‒ neurol vizsg-ot zavarja (pupilla tágulat! is) ‒ profilaxisra nem! ‒ thiopenton (vs pentobarb?) (Crit Care 2008) ‒ thio pl ‒ 235mg/kg bólus 3mg/kg/ó +1mg/kg/ó ‒ 15mg/kg/1.ó 8mg/kg/2.ó 3mg/kg/ó ‒ 3mg/kg 10-20mg/kg/1.ó 3-5mg/kg/ó
poszttraumás konvulzió ‒ korai (4-25%) vs késői (9-42%) ‒ akut fázisban: ICP, BP, DO2, neurotranszmitt ‒ magas kockázat ‒ GCS < 10, cort cont, impr törés, SDH, EDH, ICH, penetr sérülés, konv 24 órán belül
antikonvulzív profilaxis ‒ phenytoin v valproat v barb v cbzp prof adása késői konv megelőzésére magas kockázat eseténadható (II) ‒ phenytoin v cbzp adható a korai (7. napig) konv előfordulásának csökkentésére magas kockázat esetén, bár azok nem rontják a kimenetelt (III) ‒ nagy kockázat (ki nem az?)
CAVE! zavaros ajánlások!!!
CSF drainage ‒ intraventr drain ‒ lumbális drainage ‒ ha előbbi nem „működik” ‒ csak, ha a bas cysternák szabadok ‒ beékelődés veszélye ‒ csak ICP mérés mellett
‒ max 50 ml
pozicionálás ‒ 30-45° megemelt fejvég ‒ cave hypovol!
decompr craniectomia (? ajánlás) ‒ korán, „best standard tx” mellett, rez ICP ‒ fiatal (< 35 év?) ‒ diffúz sérülés + edema v ICH + edema v edema ‒ egyoldali, bifrontalis
‒ curabilitás ‒ NE!!! GCS=3, tág, fénymerev pup, agytörzsi sér, beékelődés
‒ szövődmények ‒ infekcióveszély ‒ agysérülés veszélye, amíg nyitva van ‒ EDH lehetősége záráskor
‒ evidencia ‒ mort, ICP, lokális CBF, cer oxigenizácó javul,
proph hypothermia? (III) ‒ akaratlan ICP! ‒ ther 32-35°C, visszamelegítés ~1°C/ó - 1°C/die ‒ alap energia szüks + tox met képz ø + ...??? ‒ cave: coagulopathia, elektr zavar, reszketés
‒ profilaxisra ‒ evidencia? ‒ mort-re ellentmondó ‒ ICP-re talán ‒ GOS szign jobb ‒ ≥ 48 óra jobb lehet ‒ metodikai problémák
‒ válogatott csoportban?
Ca antagonista? ‒ nimodipin ‒ SAV tapasztalatok alapján merült fel ‒ talán traumás SAV esetén
β-blokkolók? ‒ Lund konc eleme icap nyomás ‒ számos nyitott kérdés
steroid ‒ kimenetel és ICP javítására nem jav (I) ‒ mérs és súlyos agysérülésben nagy dózis metilpredn növelte a mortalitást, ezért kontraindikált (I)
stress ulcus prof ‒ per se nincs fokozott rizikó ‒ mint egyébként
thrombosis prof (III) ‒ vérzés rendeződéséig (CT) heparin vsz nem ‒ egyébként 72 óra után kezdhető ‒ 1. héti nonfarmakológiai módszerek (is) ‒ gyakori Doppler rizikó betegnél
antibiotikum profilaxis (?) ‒ drain behelyezéshez legfeljebb 1 dózis ‒ liquor csorgás ‒ bázis törés ‒ sinusba hatoló törés
táplálás ‒ 7. napra el kell érni a teljes kalóriaigény fedezését (II)
RME 140%-a, relaxálton 100%-a biztosítandó enterálisan vagy parenterálisan 1. hét 18-24, 2. hét 20-28, 3. hét 30-33 kcal/kg/die (1520% fehérje)
neuroprotekció? ‒ időablak a teljes patológia kialakulásáig ‒ glutamin excitotoxicitás ‒ Na és Ca csatorna blokkolók (phenytoin...) ‒ GABA agonisták (bzd...) ‒ NMDA rec bl (Mg, ketamin, phencyclidin)
‒ ‒ ‒ ‒ ‒
Ca és a mitochondriumok gyulladás nemi hormonok adenosin A1 receptor hypothermia
milyen folyadék? ‒ Ringer – NaCl vegyesen ‒ szabad víz
‒ kolloid – kriszt vegyesen ‒ oncoticus nyomás jelentősége kérdéses ‒ de osmoticus nyomás ne essen
‒ hypertoniás só – Ringer vegyesen ‒ osmodiureticum, de vsz nem jobb, mint a Mannitol ‒ jó volumenpótló hatás CPP javul ‒ balansz adás re seosm, seNa, ICP
‒ melyik kolloid ‒ alb vsz a legjobb, de drága (5% vs 20%) ‒ dextran nem jó (alvadás + vcs meghat) ‒ keményítők dózis (15-20 ml/kg/die) (alvadás)
