PERIOPERATÍV ELLÁTÁS (thrombosis prophylaxis, anticoagulált beteg) Dr. Szentkereszty Zoltán Kenézy Kórház, ITO
thrombosis prophylaxis jelentősége
– kórházi mort 10%-áért PE felelős – proph nélkül DVT esélye magas rizikó esetén 40-80%, ebből 10% PE-ban meghal – kis rizikó esetén is 10%-ban alszár DVT – postthromb sy
fokozott periop rizikó okai – – – – – –
hypercoagulabilitás (műtét, malign, hormonkez) alsó végtagi stasis és vena sérülés műtét alatt csökkent postop mobilitás csökkent vénás visszaáramlás (terhesség, laparoscopia) dehydratio alcsony perctérfogat
műtéti rizikótényezők – műtét tartama
• < 30 perc → kis rizikó • > 30 perc → magasabb rizikó
– magas rizikójú műtéti típusok
• nagy ízületi prothesis (térd, csípő) • hasi és medencei műtétek
beteg rizikótényezők – – – – – –
korábbi DVT, PE thrombophylia terhesség, fogamzásgátló, hormonsubst > 40 év obesitás és immobilitás varix (hasi és medencei műtétnél)
rizikót fokozó társbetegségek – – – – – –
malignoma trauma CHF, MI közelmúltban systemás infectio alsó végtagi paralysis haemat betegs (polycthaemia, leukaemia, paraproteinaemia) – nephrosis sy – gyulladásos bélbetegség
rizikócsoportok – kis kockázat (dist DVT < 10, prox DVT < 1, fat PE < 0,1%) • kis műtét vagy trauma, nagy műtét vagy trauma + < 40 év ∅ RF,
– közepes rizikó (dist DVT 10-40, prox DVT 2-10, fat PE 0,2-0,5%) • nem nagy műtét vagy trauma + 40-60 év ∅ RF vagy < 40 + RF, nagy műtét vagy trauma + < 40 év + ∅ RF, oralis anticoncip? HRT?
– magas rizikó (dist DVT 40-70, prox DVT 10-20, fat PE 1-5%) • nem nagy műtét vagy trauma > 60 év ∅ RF vagy 40-60 év + RF, nagy műtét vagy trauma > 40 év, csípő és térdprothesis, malignus betegség, korábbi DVT és/vagy PE, obesitas, immobilitás, paralysis, paraplegia, thrombophylia, terhesség,
– nagyon magas rizikó • többszörös RF
rizikócsoportok kockázati kategória
alacsony
közepes
magas
általános sebészet
< 40 év műtét < 30’ RF ∅
> 40 év műtét > 30’ RF ∅
> 60 év műtét > 60’ RF +
kis műtét
alsó végtag gipsz
csípőtáji törés polytrauma
terhesség
szívelégtelenség stroke malign betegs
hosszú immobilizáció
orthopaedia és trauma belgyógy állapot
thromb proph vizsgált módszerei anaesth megválasztása
local vs ált (mobiliz), neuroax vs ált (protekt)
korai mobilizálás + hydr
alacsony rizikócsoportban önmagában is
subcutan heparin
DVT és PE kockázat 66%-kal ↓
compr harisnya
DVT rizikó ↓ (laparoscopia)
intermitt pneum compr
DVT rizikó ↓ (ortho)
OAC
ízületi prothesiseknél
dextran (70 és 40)
DVT és PE kockázat ↓
aspirin
kevésbé effectiv?
thrombosis prophylaxis gyakorlata rizikómeghatározás
alacsony
korai mobilizálás
mérsékelt
LDUFH 2x LMWH 1x al prof d mechanikus
szokásos vérzési rizikó
fokozott vérzési rizikó
magas
különösen magas
LDUFH 3x LMWH 2x al prof dóz 1x magas prof dóz OAC INR vez (orth) OAC kis dózis (orth) mechanikus
LDUFH LMWH 2x al prof d 1x magas pr d + mechanikus
mechanikus → ? gyógyszeres
szokásos perioperatív kezdési idők LMWH (mérs rizikó)
alacsony prof dózis 1-2 órával műtét előtt
LMWH (magas rizikó)
magas prof dózis műtét előtti estén
OAC (fix alacsony dózis)
akár 2 héttel a műtét előtt
OAC (INR co)
műtét előtti estén
LDUFH
2-4 órával műtét előtt
Krónikusan anticoagulált beteg • kezelés formái
– oralis anticoagulans – LMWH
• fontosabb indikációk – – – – –
műbillentyű pitvarfibrilláció korábbi DVT/PE intracardialis thrombus dilatált bal kamra
periop átállítás
– milyen veszéllyel jár az OAC kihagyása • kihagyás -4-0. napig ( 2 ACmentes nap
– mennyi időre hagyható el az OAC • műbillentyű
– thromb kockázata: 8/100 betegév – 7 nap megengedhető (ha muszály és kicsi a thromb kockázat)
– milyen vérzésveszéllyel jár az anaesthesia • neuraxiális blokkok
– milyen vérzésveszéllyel jár a műtét • idegsebészet
– ⇒ risk/benefit ?
periop átállítás • agresszív stratégia – – – – –
syncumar elhagyás 4 nappal műtét előtt terápiás heparin, ha INR < 2,0 műtét, ha INR < 1,5 syncumar kezdés, ahogy lehet heparin elhagyás, ha INR > 2,0
– – – –
syncumar elhagyás 4 nappal műtét előtt műtét, ha INR < 1,5 syncumar újrakezdés, amint lehet heparin csak, ha INR < 2,0 5 napon át
• konvencionális stratégia
Antithromb th és gerincközeli érzéstelenítés • eltérések az ajánlásokban (USA > Mo > UK) • spinális haematoma – – – – – – –
EDA: 1:150 000 ⇔ 1:3 100 (LMWH + CEDA) sp: 1:220 000 ⇔ 1:42 000 (LMWH) kb 70%-ban alvadási eltérés kb 60%-ban maradandó neurol károsodás rendszeres neurol st co! korán észrevenni, sürgős műtét! szúráskor és kanül eltávolításkor (30-60%)
kockázati tényezők • beteg
– életkor, erek állapota – thrc szám és functio – coagulatiós status
• technika
– tű mérete, típusa, szúrási technika – kísérletek száma, tű mozgatás – ED kanül anyaga, bevezetési technika, eltávolítás
• antithromb szerek
– heparinok – OAC – thrc functiót befolyásoló szerek
időfaktorok gyógyszer
csúcshatás
hatás megszűnés utolsó adag után
iv UFH
néhány perc
4-6 óra
sc UFH
40-50 perc
4-6 óra
LMWH
3-5 óra
12 + óra
kumarin
2-6 nap
4-6 nap
aspirin
órák
5-8 nap
NSAID-ok
órák
1-3 nap
clopidogrel
órák
5-8 nap
ticlodipin
órák
9-12 nap
• antithr szerek együttadásakor SH kockázat additív • az érzéstelenítés idejére a coag status optimalizálandó • risk/benefit mérlegelendő • fokozottabb neurol co a szövődmény (SH) korai felismeréséhez
• sc proph UF heparin – – – –
az érzéstelenítés elvégezhető ha lehet, a szúrás után indítsuk több napos adás után SH kockázata nőhet kanül eltávolítás 1 órával az adás előtt vagy 3-4 órával utána
• iv UF heparin (intraop vagy postop) – bolus > 1 órával (?) a szúrás után – „véres” szúrás: műtét halasztása 12 órával (?) – kanül eltávolítás 2-4 órával az infúzió leállítása után
• proph LMWH – – – – – – –
nem növeli SH kockázatát sp a legbiztonságosabb 10-12 órával az utolsó dózis után ideális 1. dózis szúrás után 4 órával „véres” szúrás esetén köv dózis 24 óra múlva kanül eltáv a következő dózis előtt 1. dózis kanül eltáv után 2-4 órával
• ther LMWH – ajánlások nem világosak (?különbség) – 24 órával az utolsó dózis után?
• OAC – abbahagyás után INR nem tükrözi teljes mértékben a coag statust – 1 dózis után INR nem kell – INR < 1,5 a biztonságos(?) határ – bennlévő ED kanülnél INR < 3,0 javasolt
• thrc functiót befolyásoló szerek – önmagukban nem növelik SH kockázatát – vérzési idő nem alkalmas a követésre
Postthrombosis, post PE • veszély: recurrence • 1. hónapban electiv műtét ø, ha mégis – ivUFH INR < 2,0-tól, preop 6. óráig, postop 12. órától újraindul – ha vérzés rizikó magas + < 2 hét: IVC filter
• 2-3. hónap – preop UFH nem kell, de postop ivUFH, amíg INR > 2,0
• > 3 hó: – postop proph, amíg INR > 2,0
AF, műbill + art emb • < 1 hó, electiv műtét ø, ha mégis ( periop ivUFH • ha chr OAC kezelésen van, periop heparin nemm kell
Periop thromocyta gátlók
• 1 dózis 150 mg ASA ( 5 napos hatás! • DE! acut műtéteknél nincs fokozott vérfelhasználás • risk/benefit vezéreljen
