SZTE, ÁOK, PATHOLOGIAI INTÉZET
A VASCULARIS OCCLUSIO PATHOLOGIÁJA:
THROMBOSIS EMBOLIA DIC 1
VÉRALVADÉK 1. A véralvadás aktiválódik, amikor a vérkeringés leáll a halál bekövetkeztével. Ugyanaz történik a kémcsőbe levett vérben is. Mindkét esetben complex enzymatikus lépések → fibrinháló, amely rugalmas alvadékba foglalja a vérsejteket.
2
VÉRALVADÉK 2. A vvt-ek szedimentálódnak a véralvadék-képződés előtt → a véralvadéknak két rétege van: – Alsó, sötétvörös réteg (ribizlilekvárhoz hasonló) – Felső, áttűnő, világossárga réteg – egyenletes eloszlású vérlemezkék - (csirke-zsírszövethez hasonló)
A véralvadék öntvényszerűen kitölti keletkezésének helyét (szívüregek, vénák, kémcső). A halál után bizonyos idővel a vérsejtekből és az érfali sejtekből hydrolytikus enzymek szabadulnak ki, és a véralvadék feloldódik. 3
THROMBOSIS
4
HEMOSTASIS ÉS THROMBOSIS Hemostasis és thrombosis szorosan összefüggő folyamatok, és mindkettőre három tényezőnek van alapvető hatása: vascularis endothel, vérlemezkék, véralvadás mechanizmusa.
5
HEMOSTASIS Hemostasis fiziológiás folyamat, amely normál erekben folyékony állapotban tartja a vért, viszont rapid és localizált hemostatikus vérrögképződést indukál vascularis károsodás területében.
6
THROMBOSIS A thrombosis pathologiás folyamat; a hemostatikus mechanismusok nem megfelelő aktiválódása – ép erekben, vagy – viszonylag kevéssé károsodott erekben.
A thrombus pathologiás folyamat eredményeként létrejött vérrög, amely a cardiovascularis rendszerben az élet során keletkezik, ennélfogva teljes mértékben különbözik a (hullai) véralvadéktól. A thrombus és a véralvadék – keletkezése, – strukturája, és – morphologiája
eltérő, ezért a thrombust és a véralvadékot nem 7 szabad összekeverni!
THROMBUS KÉPZŐDÉS Thrombusképződésre három tényező prediszponál. Ezeket a tényezőket Rudolph Virchow ismerte fel → Virchow triász. A három faktor: az intimalis belfelszínt érintő elváltozások, a véráramlás megváltozása. a vér összetételének megváltozása.
8
ENDOTHEL KÁROSODÁS 1A. Ez a domináns tényező és önmagában is képes thrombusképződést okozni. Az endothel-károsodásnak különösen fontos szerepe van a szív és az artériák thrombus-képződésében, pl.: kifekélyesedett plaque-ok súlyos atherosclerosis esetén
9
ATHEROSCLEROTIKUS AORTA, MURALIS NONOCCLUSÍV THROMBUSSAL
10
SÚLYOS ATHEROSCLEROSIS AORTÁBAN MURALIS, NONOCCLUSÍV THROMBUSOKKAL
11
ENDOTHEL KÁROSODÁS 1B. Ez a domináns tényező és önmagában is képes thrombusképződést okozni. Az endothel-károsodásnak különösen fontos szerepe van a szív és az artériák thrombus-képződésében, pl.: kifekélyesedett plaque-ok súlyos atherosclerosis esetén muralis endocardium myocardial infarctust követően valvularis endocardium valvulitisek kapcsán traumás vagy gyulladásos érkárosodás (vasculitis) 12
STERIL, MARANTIKUS ENDOCARDITIS, MITRALIS BILLENTYŰ
13
BACTERIÁLIS ENDOCARDITIS, MITRALIS BILLENTYŰ
14
ENDOTHEL KÁROSODÁS 2. Endothel-károsodást enyhébb behatások is okozhatnak: hypercholesterolemia ionizáló sugárzás dohányfüst-komponensek Az endothel-károsodás okától függetlenül a közös végeredmény: a subendothelialalis collagen és más vérlemezke activatorok érintkezésbe kerülnek a vérrel szöveti factor felszabadulása prostacyclin and P(lasminogen) A(ctivator) lokális depletioja 15
A NORMÁL VÉRÁRAMLÁS MEGVÁLTOZÁSA 1. A turbulencia az arteriális és cardiális thrombusképződés fontos tényezője, mert endotheliális károsodást vagy dysfunctiót okoz, illetve ellenáramlatokat és a vérkeringés localis lassulását/ megállását okozza: stasis. (A stasis a vénás thrombus-képződésben is jelentős szerepet játszik.) A normál véráramlás laminaris, azaz a cellularis elemek az érlumenben centralisan folynak, míg az endothelium mentén a lassabban folyó, áttűnő plasma-zóna helyezkedik el. 16
A NORMÁL VÉRÁRAMLÁS MEGVÁLTOZÁSA 2. Stasis és turbulencia hatásai: Megzavarják a lamináris áramlást és a vérlemezkéket kontaktusba hozzák az endothellel. Nincs beáramló friss vér, ezért az activált alvadási faktorok nem hígulnak ki. Az alvadási faktor inhibitorok beáramlása is lassú így a thrombusok fel tudnak épülni. Előmozdítják az endothelial sejtek activálódását, leukocyta adhesióra és localis thrombusképződésre predisponálnak. 17
A NORMÁL VÉRÁRAMLÁS MEGVÁLTOZÁSA 3A. Turbulencia és stasis az alábbi esetekben okoznak thrombosist: Kifekélyesedett atherosclerotikus plaque-ok exponálják a subendothelialis matrixot, és localis turbulenciát is okoznak. Az aneurysmák abnormis aorta- vagy arteriális tágulatok; localis turbulenciát és stasist okoznak.
18
APICALIS ANEURYSMA A BAL KAMRÁBAN MURALIS THROMBUSSAL
19
AZ ABDOMINALIS AORTA SACCIFORMIS ANEURYSMÁJÁBAN MURÁLIS THROMBUS
20
21
A NORMÁL VÉRÁRAMLÁS MEGVÁLTOZÁSA 3B. Turbulencia és stasis az alábbi esetekben okoznak thrombosist: Kifekélyesedett atherosclerotikus plaque-ok exponálják a subendothelialis matrixot, és localis turbulenciát is okoznak. Az aneurysmák abnormis aorta- vagy arteriális tágulatok; localis turbulenciát és stasist okoznak. Myocardialis infarctus → endothel károsodás, és noncontractilis myocardium területek, amely stasis révén hozzájárul a murális thrombus-képződéshez. Mitralis stenosis (pl. rheumás láz után) → bal pitvar dilatáció → pitvarfibrillatio → fülcsethrombosis. Hyperviscositási syndromák (pl. polycytemia) → kis erek stasisa. Sarlósejtes anemia: a deformált vvt-k vascular occlusiókat okoznak → stasis. 22 22
PITVARFIBRILLATIO, BAL FÜLCSE THROMBUS
23
HYPERCOUAGULABILITÁS 1. A hypercoagulabilitás a thrombosissal járó állapotok kevésbé gyakori oka. Fontos (és érdekes) komponens bizonyos állapotokban. Úgy definiálható, mint a véralvadás bármilyen eltérése, amely thrombosisra hajlamosít. Primaer (genetikus) hypercoagulabilis állapotok: – V. faktor gén mutatiója a leggyakoribb: a fehér népesség 2 to 15%-a (a recurráló mély venás thrombosisban szenvedők 60%-a) mutatiót hordoz (ún. Leiden mutatio) → APC rezisztencia (az V. faktor rezisztenssé válik az aktivált protein C hasításával szemben).
24
HYPERCOUAGULABILITÁS 2. Secundaer (acquirált) hypercoagulabilis állapotok: – Magas rizikó thrombosisra Prolongált ágynyugalom vagy immobilizáció Myocardialis infarctus Szövetkárosodás (műtét, csonttörés, égések) Rosszindulatú daganatok Szív-műbillentyűk DIC Heparin indukált thrombocytopenia Antiphospholipid antibody syndroma (lupus anticoagulans syndroma)
– Alacsony rizikó thrombosisra Pitvar-fibrillatio Cardiomyopathia Nephrotikus syndroma Magas oestrogen szinttel járó állapotok Oralis contraceptiv szerek használata Sarlósejtes anemia Dohányzás
25
A THROMBUS MORPHOLOGIÁJA 1. Localizáció: bárhol a cardiovascular rendszerben. Az aorta és a szív thrombusai jellemzően nonocclusivak (muralisak) a rapid és nagyvolumenű véráramlás következtében. Kisebb arteriás thrombusok lehetnek occlusivak. A szív és az arteriák thrombusai általában endothel károsodás (pl. atherosclerotikus plaque) vagy turbulencia (ér bifurcatio, aneurysma) területében kezdődnek. Venás thrombusok jellemzően stasis kapcsán mutatkoznak és occlusivak. 26
A THROMBUS MORPHOLOGIÁJA 2. A thrombusok általában szorosan tapadnak kiindulásuk helyéhez. Az arteriás thrombusok retrograde terjednek a kiindulási pontjuktól, viszont a venás thrombusok a véráramlás irányába terjednek. A vénás thrombus „farka” alig tapad az érfalhoz és leválva embolust eredményezhet. 27
A THROMBUS MORPHOLOGIÁJA 3A. A szív és az arteriák thrombusai szürkésvörösek és mind macro-, mind mikroszkóposan megfigyelhető rétegződést mutatanak (Zahn vonalak), amelyeket a vérlemezkék és fibrin halványvörös rétegei alkotnak, váltakozva a sötétebb vörös, vvt-gazdag rétegekkel.
28
BAL FÜLCSE THROMBUS, ZAHN VONALAK
29
A THROMBUS MORPHOLOGIÁJA 3B. A szív és az arteriák thrombusai szürkésvörösek és mind macro-, mind mikroszkóposan megfigyelhető rétegződést mutatanak (Zahn vonalak), amelyeket a vérlemezkék és fibrin halvány rétegei alkotnak, váltakozva a sötétebb, vvt-gazdag rétegekkel. A vénás thrombosis (phlebothrombosis) jellemzően a vena lumenének hosszú, kékesvörös öntvényét eredményezi, mivel viszonylag statikus környezetben fordul elő, és a thrombus több vvt-et tartalmaz az elszórt fibrinkötegek között (vörös vagy stasis thrombus). Az érfalhoz történő tapadás és a Zahn vonalak mikroszkópos kimutathatósága elkülö níti a vörös thrombust a postmortális alvadéktól. 30
STASIS THROMBUSOK LÁBSZÁR MÉLY VÉNÁKBAN
31
ZAHN VONALAK (RÉTEGEK) MIKROSZKÓPOS KÉPE
32
A THROMBUS MORPHOLOGIÁJA 4. Thrombusok a szívbillentyűkön is képződhetnek. Infectív endocarditisben bacteriumok vagy gombák nagy, fertőzött thrombotikus felrakódásokat (vegetatiók) okoznak, melyek billentyűkárosodást és systemás infectiót eredményeznek. Steril vegetatiók (nonbacterialis thrombotikus endocarditis) szintén kifejlődhetnek, a nem fertőzött billentyűkön, hypercoagulábilis állapotokban, különösen disseminált rák esetén. Ritkán noninfectiv, verrucosus (Libman-Sachs) parietalis endocarditis mutatkozik Systemás Lupus Erythematosus kapcsán (keringő immun complexek hatására). 33
BACTERIALIS ENDOCARDITIS, MITRALIS BILLENTYŰ
34
STERIL (MARANTIKUS) ENDOCARDITIS, MITRALIS BILLENTYŰ
35
A THROMBUS KÖVETKEZMÉNYEI Ha a beteg túléli a thrombus azonnali hatásait, a következők fordulhatnak elő: Propagatió, az ér complet obstructióját okozva. Embolizatió az érpálya más helyeire, különösen a tüdőkbe, vénás thrombusokból. Dissolutió (feloldódás) fibrinolytikus aktivitás révén. Organizatió és recanalizatió: a vérátáramlás korlátozott újra indulása. A thrombusba újdonképződött capillarisok nőnek be, melyek a thrombuson áthatoló csatornákat képeznek. A folyamatot fibroblastok és simaizom-sejtek proliferációja kíséri. A muralis thrombusok idővel az érfal subendotheliális, heges megvastagodásává alakulnak. Ritkán, amikor a degradálódó thrombus felülfertőződik, az érfal localis meggyengülése folytán mycotikus aneurysma alakul ki. 36
ORGANIZÁLÓDÓ THROMBUS VENÁBAN Bal oldalon a venafal simaizom-sejtjei, középen újdonképződött capillarisok szabálytalan hálózata, jobb oldalon (érlumen centralis része) vörös thrombus maradványa.
37
THROMBUSOK KLINIKAI JELENTŐSÉGE A thrombusok jelentősek, mivel obstructiót okoznak arteriákban és vénákban, továbbá embolia-forrásként szerepelhetnek.
38
A VÉNÁS THROMBOSIS KLINIKAI JELENTŐSÉGE 1. Vénás thrombosis leggyakrabban az alsó végtag superficiális vagy mély vénáiban fordul elő. Superficialis thrombusok általában a vena saphaena rendszerében fordulnal elő, localis congestiót és fájdalmat okozva, de csak ritkán embolizálnak. Localis oedema és csökkent vénás drainage bőr infectiókra és idült lábszárfekélyre hajlamosít. Mély thrombusok nagyobb vénákban, jellemzően a térd fölött mutatkoznak, és könnyebben embolizálnak. Bár okozhatnak fájdalmat és oedemát, a vénás obstructiót jobbára ellensúlyozzák a collaterálisok. A mély vénás thrombosisok kb. 50%-a tünetmentes és csak a tüdőembolia bekövetkezte után ismerik fel. 39
A VÉNÁS THROMBOSIS KLINIKAI JELENTŐSÉGE 2. Mély vénás thrombosis különböző klinikai szituációkban fordul elő: Idős kor, ágyhoz kötöttség vagy immobilizatió, amely csökkenti az izmok pumpáló hatását az alsó végtagban, és lassítja a vénás visszafolyást. Congestive Heart Failure – szívelégtelenség (CHF) Trauma, műtétek és égés → csökkent fizikai aktivitás, érkárosodás. Puerperális és postpartum állapotok. Tumor associált procoagulans felszabadulás, amely a disseminált rákokban tapasztalt thrombosist okozza: migráló thrombophlebitis (Trousseau syndroma). 40
AZ ARTÉRIÁS THROMBOSIS KLINIKAI JELENTŐSÉGE Atherosclerosis az arteriális thrombusok leggyakoribb oka; az endothelialis integritás és az abnormalis véráramlás elvesztése következtében. Kis és közepes artériák thrombusai: obstructiv következmények A szív és az aorta fali thrombusai embolizálhatnak → fő célpontok: alsó végtagok, agy, vesék és lép. Rheumás valvulitis: mitrális stenosist okozhat, melyet bal pitvari tágulat követhet, thrombus képződéssel a pitvarban vagy a fülcsében; egyidejű pitvarfibrillatio fokozza a pitvari stasist. 41
EMBOLIA
42
EMBOLIA: DEFINICIÓ Az embolus a véráramlás által elsodort, a véráramban normálisan elő nem forduló idegen anyag, amely beékelődik egy érbe és elzárja annak lumenét. Az idegen anyag keletkezhet a testben vagy bekerülhet a külvilágból. Az idegen anyag lehet szilárd, cseppfolyós vagy gáznemű. Az embolusok addig utaznak az érpályában, amíg a kaliber elég kicsi lesz ahhoz, hogy a továbbhaladás lehetetlenné váljon. Az embolia következménye inkább a beékelődés helyétől, mint az idegen anyag természetétől függ. 43
EMBOLIA: KLINIKAI HATÁSOK A klinikai hatások függnek az elzárt ér által ellátott területtől, valamint az alternativ (collateralis) keringés meglététől vagy hiányától. Az embolusok több mint 90%-a thrombusokból származik, azonban a maradék néhány % is sok pathogenetikai érdekességet és komoly diagnosztikai kihívásokat tartogat. 44
PULMONÁLIS THROMBOEMBOLIA 1. A Pulmonális thromboEmbolusok több mint 95%-ban az alsó végtag mély vénáinak thrombusaiból származnak. A méret függvényében a PE elzárhatja: – a fő pulmonalis arteriát – megakadhat a truncus pulmonalis bifurcatióján (lovagló embolus) – eljut kisebb tüdőartéria-ágakba.
Multiplex embolusok előfordulhatnak – sequentiálisan vagy – egyidejűleg záporozó kis embolusok formájában, melyek egy nagy thrombus-massza feltöredezéséből származnak.
Igen ritkán a thromboembolus átkerül a systemás keringésbe a pitvari vagy kamrai septum defektusán keresztül (paradox embolia). 45
THROMBOEMBOLUS A PULMONÁLIS ARTERIÁBAN
46
PARADOX THROMBOEMBOLIA
47
PULMONÁLIS THROMBOEMBOLIA 2. A legtöbb PE (60-80%) kicsi és klinikailag tünetmentes. Az idő múlásával organizálódnak, helyükön finom, kötőszövetes hálózat képződik. Középnagy artériák emboliás elzáródása pulmonális vérzést okozhat, de tüdőinfarctus, a kollaterális bronchiális artériás keringésnek köszönhetően, nem alakul ki. Krónikus bal kamra elégtelenségben (renyhe bronchialis artériás átfolyással), infarctus alakulhat ki. Hirtelen halál, jobb kamra elégtelenség következik be ha a pulmonális keringés több mint 60 %-át lezárja az embolus. Általában egy PE-t több követi. Multiplex emboliák idővel pulmonális hypertoniához 48 és jobb kamra elégtelenséghez vezetnek.
SYSTEMÁS THROMBOEMBOLIA 1. Embolusok az arteriás keringésben: 80% intracardiális muralis thrombusból ered. 2/3 myocardialis infarctus következménye 25% dilatált bal pitvarból származik A többi systemás embolus eredete: – – – –
Aorta aneurysma Kifekélyesedett atherosclerotikus plaque-ok Valvularis vegetatiók Igen ritkán: paradox embolia
10%-ban a systemás embolus eredetét még kórboncolással sem sikerül meghatározni (a thrombus teljes egészében leszakad). 49
SYSTEMÁS THROMBOEMBOLIA 2. A systemás embolizatio fő célpontjai: – Alsó végtagok (75%) – Agy (10%) – Zsigerek (10%)
Következmények függnek: – Collateralis vérellátás – Szövetek érzékenysége – Ér calibere 50
51
ZSÍREMBOLIA Thromboembolia után a zsírembolia a leggyakoribb. A zsíremboliát mikroszkópos zsírglobulusok okozzák, melyek a következő helyekről származhatnak: – – –
Csöves csontok törése Égések Lágyrész-trauma
Az esetek kevesebb mint 10%-ában vannak klinikai tünetek. A trauma esetek 0.5-5%-ában zsírembolia syndroma alakul ki. A trauma után 24-72 órával progressív pulmonális insufficiencia, thrombocytopenia és petechiák mutatkoznak. Mortalitási ráta: 10-15%. Diagnosis: microvascularis zsírglobulusok azonosítása fagyasztott metszetekben. Oedema, vérzés (és hyalin membránok a tüdőkben) szintén társulhatnak. 52
ZSÍREMBOLIA PATHOGENESISE A pathogenesisben szerepel mechanicai obstructió a kis erekben, melyet localis vérlemezke és vvt. aggregatio követ. A keringő zsír többsége a tüdőkbe kerül, tehát a nagyvérköri vénákban sodródik előre. Azonban a kicsi, folyékony zsír-globulusok átpréselődhetnek a pulmonalis capillarisokon és megjelenhetnek a systemás keringésben. Az is valószínű, hogy trauma, különösen égések hatására megváltozik a serum zsírok stabilitása → szabad zsírok jelennek meg a keringésben. Ezek a globolusok ugyanúgy utaznak a keringésben, mint az igazi zsírembolia. (Emulsiós instabilitás → intravascularis zsír microglobulus képződés→ kis erek kémiai károsodása → véralvadás activálása.) 53
ZSÍREMBOLIA AGYBAN (fagyasztott metszet, zsírfestés)
54
CSONTVELŐ EMBOLIA TÜDŐBEN (súlyos csövescsont-sérülés kapcsán)
55
LÉGEMBOLIA 1. Gázbuborékok zárják el a keringést és okoznak ischemiát. Klinikai tüneteket >100 ml levegő vérbe jutása okoz. Levegő léphet be a keringésbe a környezetből: – – –
mellkasfali áthatoló sérülés, szülészeti beavatkozások és pajzsmirigy műtétek kapcsán
Légembolia speciális formája a decompressziós betegség: – – –
békaemberek (könnyűbúvárok) mélytengeri (nehéz) búvárok (caisson betegség) rapidan emelkedő, nem nyomásbiztos repülőn utazók, vagy kabin sérülése nagy magasságban → nyomáscsökkenés
A magas nyomáson belégzett levegőből nagy mennyiségű gáz (főleg nitrogén) oldódik a vérben és szövetekben. Rapid nyomás-csökkenés esetén az oldott gázok kiterjednek, és az oldatból megindul a buborék-képződés, amely gáz(lég)emboliát eredményez. Az oxygen és CO2 könnyen újra oldatba kerül, de a nitrogénbuborékok perzisztálnak. 56
LÉGEMBOLIA 2. Klinikai jellemzők: A vázizomban és izületekben gázbuborékok okoznak fájdalmas elváltozásokat. A tüdőben oedema, vérzés és focalis emphysema Respiratory Distress Syndromát eredményez. Focalis ischaemia számos szövetben, agyban és szívben is! Caisson betegség: decompressiós betegség krónikus formája: persistáló gázemboliák a csontok kevéssé vascularizált részein: (femurfej, tibia, humerus) → multiplex ischemic necrosisok + mentális károsodás). 57
LÉGEMBOLIA, AGY
58
MAGZATVÍZ EMBOLIA Ritka (1 eset 50,000 szülésből) de nagyon súlyos szövődmény (mortalitás >80%) szülés és a közvetlen postpartum szakasz kapcsán. Desquamált magzati hámsejtek, továbbá lanugo szőrök, vernix caseosa és meconium particulumok azonosíthatók az anya pulmonális arteriáiban. Ha a beteg túléli az initialis crisist, DIC alakulhat ki, a magzatvízből felszabaduló thrombogén komponensek folytán. 59
MAGZATVÍZ EMBOLIA PULMONALIS ARTERIÁBAN
60
EGYÉB EMBOLUSOK INFECTÍV EMBOLUSOK: Általában infectív endocarditisből → sepsis, mycotikus aneurysmák. TUMOR EMBOLUSOK: Malignus daganatok terjedésének (metastasis-képződés) fontos módja. EMBOLIZÁLÓ ATHEROMA (ATHEROMÁS EMBOLIA): Gyakori atherosclerotikus betegek alsó végtagjában: a kis arteriák lumenében thrombus, lándzshegy alakú résekkel (kioldott cholesterin kristályok). A kristályok az aorta kifekélyesedett plaque-jaiból származnak. IDEGENTEST EMBOLIA: Lövedéktől szőlőmagig sok mindent leírtak már – ritkák. Figyelmet érdemel viszont az intravénás kábítószerek hamisítására használt talcum és keményítő → idegentestek és granulomatous reakció drogfüggők pulmonalis arteria ágaiban 61 → pulmonalis hypertonia.
ATHEROMÁS EMBOLIA A LÁB ARTERIÁJÁBAN
62
TALCUM EMBOLIA TÜDŐBEN
63
DIC
64
DISSEMINÁLT INTRAVASCULARIS COAGULATIÓ 1.
DIC: acut, subacut vagy chronikus thrombohemorrhagás folyamat, amely számos betegség szövődménye lehet. Pathogenesis: – A véralvadás aktiválása számos szervben microthrombus képződéshez vezet. – A thrombus képződés annyira extenzív, hogy a véralvadási faktorok és a vérlemezkék kifogynak és hemorrhagiás diathesis majd súlyos, diffuse vérzés (consumptiós coagulopathia) alakul ki. 65
DISSEMINÁLT INTRAVASCULARIS COAGULATIÓ 2. DIC sok-sok betegség szövődménye lehet: infectio (pl. septicemia, malaria) neoplasma (pl. mucin termelő adenocarcinoma) szöveti trauma égések súlyos baleseti trauma nagy műtét shock intravascularis hemolysis dissekáló aorta aneurysma szülészeti complicatiók abruptio placentae elhalt fetus magzatvíz embolia toxemia májbetegség
66
DISSEMINÁLT INTRAVASCULARIS COAGULATIÓ 3. A DIC folyamata, bár sok faktor kiválthatja, két pathogenetikai utat követ: endothel károsodás → subendothelium denudálódik → vérlemezke aggregalódás (pl. septicemia) Szöveti faktor felszabadulás → thrombin → fibrin (pl. trauma, szülészeti szövődmények) Mindkét út extensiv vascularis occlusió-hoz vezet. Májbetegségben ezen kívül az activált alvadási factorok csökkent clearance-e is szerepel. Az extensiv véralvadás activálja a fibrinolytikus rendszert. A generált plasmin hasítja a fibrint és megemészti az V és VIII factort, ennélfogva tovább redukálódik concentratiójuk. A ‘fibrin degradation products’ (FDP) olyan termék, amely önmagában anti-coagulans és vérlemezke elleni hatással rendelkezik, így hozzájárul a hemorrhagiás diathesis kifejlődéséhez. 67
DISSEMINÁLT INTRAVASCULARIS COAGULATIÓ 4. A DIC morphologiája: Microscopos méretű thrombusok a következő helyeken, a gyakoriság csökkenő sorrendjében: – – – – – – – –
agy szív tüdők vesék mellékvesék lép máj azonban, nincs megkímélt szövet.
Microinfarctusok és sokkal nagyobb léziók, mint pl. renalis corticalis necrosis és máj-necrosis is előfordul. A DIC manifestatiók endocrin szervekben külön figyelmet érdemelnek. A Waterhouse –Friderichsen syndroma és a Sheehan syndroma DIC szövődmény lehet.
68
DISSEMINÁLT INTRAVASCULARIS COAGULATIÓ 5. DIC klinikai jellemzői: DIC esetek kb. fele szülészeti eseményekkel kapcsolatos. A kezdet lehet fulminans vagy lappangó. Fő vonások: – A vérzés extrém mérvű lehet – mindenhonnan: bőr, nyálkahártyák, testnyílások, savós lemezek, belszervek. – Az ischemiás szervi dysfunctiók manifestálódhatnak, mint máj, vese, légzési és keringési elégtelenség, és mint neurologiai zavarok. Egyes esetekben thrombotikus peripheriás ischemia és gangraena dominál. – Haemolytikus anemia. (Vvt-k károsodnak, amikor átpréselődnek a részlegesen elzárt capillarisokon.). – Chronikus ‘low grade’ DIC esetenként alig okoz tünetet. 69
