28/11/2012
• aktuális alvadás: – pro/anti arány
• tartalék:
Tüdőembólia, DIC, Stroke
– szubsztrátumkoncentrációk
(szemelvények) dr. Hauser Balázs Semmelweis Egyetem AITK Budapest, 2012.10.08.
1 SE AITK 2012
2
Levy AnesthAnalg 2010
SE AITK 2012
1.iniciáció
VIII/vWF
VIIa
TF
Véralvadás 2012
II
X Xa
IIa
Va
VIIIa
szöveti faktort expresszáló sejt
TF
VIIa
IXa
V
IX
trombocita
II
X Xa
VIIIa
IXa
Va
2.amplifikáció
IIa
Va
aktivált trombocita
VIIa IX
VIIIa
3.propagáció
3
Heck anästhesiologie 2010 SE AITKRepetitorium 2012
IXa
Xa
Va
IIa
X 4
SE AITK 2012
Hoffman ThrombHemost 2001
SE AITK 2012
Kozek-Langenecker-BPCRA -2009
Diagnosztika
PT
aPTT
TI
ACT
• trombocita, fibrinogén, AT-III, d-dimer, aFXa SE AITK 2012
5
Bates Circulation 2005
6
1
28/11/2012
d-dimer
AT-III
INR, aPTI, tcy fibrinogén
7
Levy AnesthAnalg 2010
SE AITK 2012
távolsági busz
Rizikófaktorok rizikófaktor
8 SE AITK 2012
Schobersberger-BooldCoagulFibrinolysis-2004
betegfüggő helyzetfüggő
erős (OR>10x) csípőtáji vagy láb törés; csípő v. térdprotézis; nagy sebészeti műtét; súlyos trauma; gerincsérülés
√
közepes (OR 2-9x)
repülő
artroszkópia; centrális véna; kemoterápia; terhesség/posztpartum chr. szívelégtelenség v. légzési elégtelenség; hormonpótlás; malignitás; orális fogamzásgátló; bénulással járó stroke; korábbi VTE; trombofília
√
gyenge (OR<2x)
maratoni
ágynyugalom (>3nap); immobilitás (ülés – pl. autó, repülő); laparoszkópos műtét (pl. LC) idős kor; obezitás; terhesség/posztpartum; varicositas
Schobersberger-ThrombRes-2003
√
Sumann-BloodCoagFibrinolysis-2007
√ √ 9
ESC EurHeartJ 2008
SE AITK 2012
10 SE AITK 2012
embólus V/Q mismatch •tüdő compliance •PVR
a pulmonális érágy mechanikus obstrukciója +mediátor felszabadulás
JB shunt légzési elégtelenség
JK afterload •JK volumen •JK falfeszülés •RV VO2 •funkcionális FOA (35%)
hipoxémia PaO2
JK koronária perfúzió •RV isémia
DVT/PE – kivizsgálás • klinikum – panaszok és tünetek/EKG/labor/vérgáz/mrtg
hipoxia mechanizmusai: •V/Q mismatch •shunt frakció (Qs/Qt) •SmvO2 (CO) SE •Δ AITKdiffúzió 2012
JK kontraktilitás
• klinikai valószínűség becslése septum shift balra
BK telődés
CO
RR
• • • • • •
• rizikóbecslés diagnosztikus stratégiák – nagy rizikójú pulmonális embólia? – nem nagy rizikójú pulmonális embólia?
JK EF JK dekompenzáció
laborok/biomarkerek kompressziós UH (AV Doppler)és CT venográfia V/Q szcintigráfia (angio)CT pulmonalis angiográfia szívUH (TTE, TEE)
11
12 SE AITK 2012
ESC EurHeartJ 2008
2
28/11/2012
tünetek/panaszok PE gyanú esetén PE igazolt
PE kizárt
•dyspnoe
80%
59%
•mellkasi fájdalom (pleuralis)
52%
43%
•mellkasi fájdalom (substernalis)
12%
8%
•köhögés
20%
25%
•hemoptysis
11%
7%
•syncope
19%
11%
•tachypnoe
70%
68%
•tachykardia
26%
23%
•DVT tünetei
15%
10%
•láz
7%
17%
11%
9%
PE - diagnózis • pretest valószínűség
panaszok
– anamnézis/fiz.vizsg/egyszerű vizsgálatok (Mrtg, EKG, vérgáz) alapján
• alacsony (nem • közepes magas) • magas
tünetek
(>38,5oC)
•cianózis
13
• mrtg
SE AITK 2012
• hilus amputáció • fokális oligémia (Westermark jel) • peifériás ék alakú árnyék (Hampton púp) • Fleischner atelektázia • j. artéria pulmonalis kiszélesedése (Palla jel) • magasabb rekeszállás az egyik oldalon • kontralaterális hiperémia • kiszélesedett szívárnyék • VCS v. v.azygos dilatáció
– – – –
d-dimer troponin BNP (korábban: LDH is)
• egyszerű
– V/Q scan • bonyolult • más kardiopulmonális betegség zavarja • válogatott betegeken
– szívUH • jobbszívfél terhelés 14
SE AITK 2012
• JK(+JP) terhelés – – – – –
– típusos: – hipoxémia+hipokapnia (I.tip légzési elégtelenség)
– de lehetséges – ±hipoxémia – ±hipokapnia
S1Q3T3 (McGill-White sy) neg T hullámok a j.o-i prekordiális elvezetésekben ritmuszavar (általában SV: sinus tachykardia, SVES, etc) (in)komplett RBBB P pulmonale
• EKG – lehet norm. – JK(+JP) terhelés jelei – más betegségek (AMI, stb) kizárására
15
16 SE AITK 2012
PE - EKG
PE - EKG
17 SE AITK 2012
• gold standard
– angio-CT
PE - EKG
PE - vizsgálatok • vérgáz
– általában/gyakran norm. – „tipikus” jelek
• non-specifikus
– pulmonális angiográfia
• laborok/biomarkerek
ESC EurHeartJ 2008
SE AITK 2012
• képalkotó vizsgálatok – mrtg
18 SE AITK 2012
3
28/11/2012
DVT/PE – rizikóbecslés
DVT/PE – szívUH, angio CT
• troponinok (I és T) • natriuretikus peptidek (BNP, NT-proBNP)
•
TTE – kevéssé szenzitív a diagnózisra, de fontos a rizikóbecslés szempontjából – regionális RV diszfunkció súlyos szabad fali hipokinezissel, mely nem érinti a szívcsúcsot (McConell jel, PE-re specifikus) – JK hipokinezis, dilatáció, elégtelenség, septum shift balra – TI, pulmonális hipertónia (becsült)
– TnT és BNP kitek egyre szélesebb körben elérhetőek – magas prognosztikus szenzitivitás és negatív prediktív érték
• d-dimer
– nem invazív, egyszerű elvégezni – olcsó, ágy melletti – diff.dg
•
TEE
•
multislice CT
– lehetővé teszi a proximális pulmonális artériák direkt vizualizációját
– módszerfüggő (ELISA/latex) – ha negatív: lényegében kizárja – ha pozitív: kevés, alig jelent vmit, az ITO-n sok oka lehet, bonyolult diff.dg.
– emelkedett JK/BK átmérő/keresztmetszeti felület – pulmonális artériás obstrukciós index – gyors, kevéssé invazív – egyre szélesebb körben hozzáférhető – diagnózis és rizikóbecslés egyszerre 19
SE AITK 2012
20 SE AITK 2012
rizikóbecslés markerei
rizikóbecslés – korai PE-mortalitás
sokk klinikai markerek hipotenzió (SBP<90 Hgmm v. >40 Hgmm) szívultrahang: JK dilatáció, hipokinezis, vagy nyomásterhelés spirálCT: jobb kamra JK dilatáció diszfunkció markerei BNP vagy NT-proBNP emelkedett nyomások a jobb szívfélben (jobb szívfél katéterezés) miokardium sérülés troponin T vagy I pozitivitás markerei
rizikómarkerek korai PE-mortalitás
klinikai (sokk JK miokardium v. hipotenzió) diszfunkció sérülés
magas (>15%)
+
intermedier (3-15%) nem magas alacsony (<1%)
-
-
(+)
(+)
+
+
+
-
-
+
-
-
terápiás lehetőségek trombolízis v. embolectomia kh-i felvétel korai elbocsátás v. otthoni kezelés
21
ESC EurHeartJ 2008
SE AITK 2012
22
ESC EurHeartJ 2008
SE AITK 2012
nem magas rizikójú PE gyanúja Øsokk v. hipotónia
PE – klasszifikáció
PE klinikai valószínűségének megítélése egyértelmű v. predikció alapján
• régi – masszív • sokk vagy vérnyomásesés (>40Hgmm) • nem: ritmuszavar, hipovolémia, szepszis
alacsony/közepes klinikai valószínűség vagy PE nem valószínű
– non-massive
d-dimer
• szubmasszív – szívUH: jobb szívfél elégtelenség
multidetektor CT
• szívUH neg
negatív nem kezeljük*
• ma – nagy rizikójú PE – nem nagy rizikójú PE
nem PE nem kezeljük* 23
SE AITK 2012
magas klinikai valószínűség vagy PE valószínű
pozitív multidetektor CT
PE kezelés*
nem PE nem kezeljük* vagy tovább vizsgáljuk*
PE kezelés*
24 SE AITK 2012
ESC EurHeartJ 2008
4
28/11/2012
magas rizikójú PE gyanúja sokk v. hipotónia
PE – terápiás célok
CT azonnal elérhető* nem
• ABCDE
igen
– hemodinamikai stabilizáció, megfelelő oxigenizáció biztosítása
• a pulmonális érágy rekanalizációja
szívUH-n JK terhelés? nem
igen
CT elérhető és a beteget stabilizáltuk
– trombolízis – perkután katéter embolektómia és fragmentáció – sebészi embolektómia
CT
• a trombus appozicionális növekedésének gátlása – kezdeti antikoaguláció
pozitív
más teszt nem érhető el vagy a beteg instabil*
• recidív trombusképződés (DVT/PE) megelőzése – hosszú távú antikoaguláció/szekunder profilaxis – vénás (VCI) filterek
PE specifikus kezelés indokolt trombolízis vagy embolectomia megfontolása keressünk más okot trombolízis nem indokolt
• terápiás stratégiák: magas vs. nem magas rizikójú PE negatív 25
ESC EurHeartJ 2008
SE AITK 2012
26
ESC EurHeartJ 2008
SE AITK 2012
PE – kezelés (nem magas rizikójú)
PE – kezelés (magas rizikójú)
• nem életveszélyes esetekben (hemodinamikailag stabil):
• életveszélyes (hemodinamika instabil) esetben ((sub)masszív embólia):
• szupportív ellátás (ABCDE, OMV, stb)
• ABCDE, OMV, szupportív intenzív terápia, oxigén/intubáció/lélegeztetés, katekolaminok, analgézia, stb
• ágynyugalom (?) DVT-nél PE 24-48h a trombus stabilizálódásáig • antikoaguláció – UFH – cél: APTI 1,5-2,5x – LMWH –aFXa alapján csak túlsúly, terhesség, veseelégtelenség esetén – később Vit-K antagonista (Syncumar, Marcumar, stb) –PT/INR alapján
• • • •
trombolízis /szisztémás/lokális) sebészeti (embolektómia) katéteres embolektómia antikoaguláció – UFH – cél: APTI 1,5-2,5x – LMWH –aFXa alapján csak túlsúly, terhesség, veseelégtelenség esetén – később Vit-K antagonista (Syncumar, Marcumar, stb) –PT/INR alapján
• alapbetegség/ok függvényében 6 hónapig vagy élethossziglan
• VCI filter
• alapbetegség/ok függvényében 6 hónapig vagy élethossziglan
– gyógyszerintolerancia és rekurrens embólia/rizikó esetén
• VCI filter – gyógyszerintolerancia és rekurrens embólia/rizikó esetén
27 SE AITK 2012
28 SE AITK 2012
trombolízis - kontraindikációk
DVT/PE: szisztémás trombolízis
abszolút* • vérzéses stroke vagy ismeretlen eredetű stroke (bármikor) • isémiás stroke (6 hónapon belül) • CNS károsodás v. tumor • friss nagyobb trauma / műtét / fejsérülés (3 héten belül) • GI vérzés (1 hónapon belül) ismert vérzés
• különböző szerek, különböző protokollok • streptokinase – 250000 IU iv bolus/30min, majd 100000 IU/h for 12-24(-72?)ó – akcelerált: 1,5M IU/2ó
• urokinase – 4400 IU/kg/10min, majd 4400 IU/12(-24)ó – akcelerált: 3M IU/2ó
• rt-PA – 100mg/2ó – 0,6mg/kg/15 min (max 50 g)
• kontraindikációk!!! (nem annyira szoros, mint AMI esetén)
29 SE AITK 2012
ESC EurHeartJ 2008
relatív • TIA (6 hónapon belül) • orális antioaguláns kezelés • terhesség v. posztpartum (1 héten belül) • nem komprimálható punkció • traumás újraélesztés • refrakter hipertónia (SBP>180 Hgmm) • előrehaladott májbetegség • infektív endocarditis • aktív peptikus fekély
ha azonnali életveszélyes magas rizikójú PE, az abszolút 30 kontraindikációk is relatívvá válhatnak Todd-Chest-2009
SE AITK 2012
5
28/11/2012
31
sebészi embolektómia • • • • •
(szub)masszív embólus esetén centrális elhelyezkedésnél trombolízis kontraindikált vagy ineffektív 1 héten belül median sternotomia
vena cava inferior filter
32 SE AITK 2012
Montagnana-JThrombThrombolysis-2011
SE AITK 2012
DIC
Hemosztázis elégtelenség az ITO-n: Disseminált Intravasculáris Coagulatio DIC Diffúz Intravascularis Coaguláció Death Is Coming Diffúz Intracerebrális Confusio
• definíció (Taylor, ISTH 2001): „a DIC egy olyan szerzett, különböző kiváltó okok által indukált tünetegyüttes, melyet a véralvadás intravazális aktivációja jellemez specifikus lokalizáció nélkül. Oka és következménye is lehet olyan mikrovaszkuláris károsodásnak, mely elég súlyos szervi diszfunkciók kialakításához.”
labordiagnózis: 4 esemény prokoaguláns aktiváció (Fibrinopeptid A, B, tcy)
fibrinolitikus aktiváció (D-dimer, FDP)
inhibitor konszumpció (AT-III)
célszervkárosodás
(LDH, Creat, pH, pO2)
mindig 2. betegség
33 SE AITK 2012
(Carey, 1998, Lurie, Arch Gynecol Obstet 2000)
DIC patogenezise
Súlyos DIC okai
véralvadás intravaszkuláris aktivációja
• • • • • •
szepszis/súlyos infekció (bármely mikroorganizmus) trauma (politrauma, neurotrauma, zsírembólia) szervpusztulás (súlyos pancreatitis) malignitás (szolid tumorok, myelo-/lymphorpoliferatív betegségek) szülészeti katasztrófák (magzatvíz embólia, placenta abruptio vaszkuláris betegségek (Kasabach-Merrit szindróma, nagy aneurizmák) • súlyos májelégtelenség • súlyos toxikus vagy immunreakciók (kígyómarás, kábítószerek, transzfúziós reakció, transzplantációs kilökődés)
alvadási faktorok és vérlemezkék felhasználódása
mikrocirkulációban fibrin depozíció
szekunder hiperfibrinolízis
fibrin-degradációs termékek keletkezése
vérzés 35 SE AITK 2012
34
SE AITK 2012
mikroangiopátiás hemolitikus anémia
isémiás célszervkárosodás
trombotikus manifesztációk 36
SE AITK 2012
UpToDate 2011
6
28/11/2012
DIC diagnózisa, DIC score
DIC fázisai
• alapbetegség • trombocitaszám
aktivációs fázis klinikum: nincsenek DIC-re utaló tünetek labor: aPTI, INR, fibrinolitikus aktivitás
korai konszumpciós fázis klinikum: mikrotrombózis labor: tcypénia, D-dimer
halál
– (<100 000/L) vagy gyorsan csökken
• megnyúlt az alvadási paraméterek gyógyulás
– INR, aPTT
• fibrinlebontási termékek – pl. D-dimer
• a véralvadás inhibitorainak alacsony plazmaszintje
késői konszumpciós fázis klinikum: mikrotrombózis, vérzés labor: súlyos tcypénia, aPTI és INR
37
www.dicsepsis.org
SE AITK 2012
– pl. antitrombin III
• globális alvadási tesztek: – tcy (>100e: 0, 50-100e: 1, <50e: 2) – FDP/D-dimer (: 0, : 1, : 2) – prothr megnyúlás (<3sec: 0, 3-6sec: 1, >6sec: 2) – fibrinogén (>1.0g/L: 0, <1.0g/L: 1)
• számított DIC score – ≥5: súlyos DIC – <5: nem súlyos DIC, ismétlés jav. 1-2 naponta 38
SE AITK 2012
JSTH (japán) DIC expert consensus (2010)
DIC terápia • ABCDE (volumen, hemodinamika, oxigenizció, trafó, elektrolit…) • kiváltó alapbetegség szanálása • szupportív, tüneti terápia (vérzékenység és fokozott véralvadás egyszerre). – hemoszubsztitúció
• trombocita/friss fagyasztott plazma /fibrinogén, stb szubsztitúciója
• klinikum függvényében, (ami hiányzik) • profilaktikus terápia nem indokolt – antikoaguláns terápia?
• kis dózisú Na-heparin (50-100-300-500 IE/ó) vagy LMWH • AT-III, konszumpció! • domináns embólizáció esetén (pl. promyelocytás leukémia)
– a véralvadás endogén inhibitorainak pótlása? • APC, AT-III, (TFPI?) – fibrinolízist gátló szerek? • nem ajánlott, kivéve hiperfibrinolízis esetén
39 SE AITK 2012
40
stroke • • • •
agyi isémia - kórtan • isémiás elzáródás vagy krónikus szűkület miatti hipoperfúzió
cerebrális funkciók globális vagy lokális zavara gyorsan kialakuló panaszok/tünetek vaszkuláris eredeten kívül nincs más ok >24 órán át fennáll
– norm CBF: 50 ml/100g agyszövet/min – még reverzibilis: 20 ml/100g agyszövet/min (penumbra) – irreverzibilis károsodás: <10 ml/100g agyszövet/min
• • • •
– (TIA – tranziens isémiás attack: <24ó)
• isémiás 80% • vérzéses 20%
akut és krónikus morbiditás/mortalitás fontos okai magas időfaktor (”Time is brain”) autoreguláció intracraniális nyomás
• primer vs. szekunder agykárosodás
– állományvérzés 15% – subarachnoideális vérzés 5% 41 SE AITK 2012
Wada ThrombRes-2010
SE AITK 2012
42 SE AITK 2012
7
28/11/2012
stroke - ellátási lánc 1. stroke/TIA tünetek gyors felismerés és a megfelelő reakció 2. azonnali mentőhívás, a mentésirányításnál a stroke hívás elsőbbségi, magas prioritású kezelése 3. gyors betegszállítás a fogadó intézet értesítésével 4. azonnali SBO ill. kórházi triage, klinikai, laboratóriumi és képalkotó vizsgálat, a helyes diagnózis felállítása és a megfelelő kezelés elkezdése •
időfaktor!
TIME IS BRAIN •
stroke ellátás RENDSZERben (OMSzSBOstroke osztály) 43
SE AITK 2012
44 SE AITK 2012
prehospitális ellátás
stroke - egy kis anatómia elzáródott artéria a.cerebri anterior
a.cerebri media a.cerebri posterior a.basilaris vertebrobasilaris szindróma penetráló artériák
tünetek
• vizsgálat
ellenoldali láb>kar gyengeség/zsibbadás, dyspraxia ellenoldali arc+kar>láb gyengeség/zsibbadás, dysarthria, a domináns féltekében aphasia, a nem domináns féltekében neglect ellenoldali látótérkiesés tetraplégia, locked-in szindróma
– Cincinatti Prehospital Stroke Scale (CPSS) (szenz 59%, spec 89%) • facialis aszimmetria, kar gyengeség, beszédzavar – Los Angeles Prehospital Stroke Screen (LAPSS) (szenz 93% spec 97%)
• mint CPSS + tudatzavar egyéb okainak kizárása (pl.görcs, hipoglikémia)
• terápia – O2 (ha SaO2<94%) – Vérnyomás kezelése csak hipotenzió (SBP<90hgmm) esetén – Hipertónia prehospitálisan nem kezelendő
szédülés, kettőslátás, ataxia
• szállítás – stroke centrumba
„lacunáris” infarktusok, tisztán motoros vagy szenzoros deficit 45
SE AITK 2012
46 SE AITK 2012
stroke - ellátás
stroke - kivizsgálás
kezdeti állapotstabilizálás – ABCDE
• minden betegnél elvégzendő vizsgálatok
majd (és) kivizsgálás
– agyi képalkotó vizsgálat (CT vagy MRI) – EKG – laborvizsgálatok
• • • • •
• teljes vérkép és vérlemezkeszám • protrombin/INR, aktivált parciális tromboplasztin idő (aPTI) • szérum elektrolitok, vércukorszint • CRP vagy süllyedés • máj és vesefunkciós laborkémiai vizsgálatok
légzés/gázcsere nyelészavar? társuló szívbetegség? pulzus/vérnyomás? SaO2 47
SE AITK 2012
• indokolt esetben elvégzendő vizsgálatok – extrakraniális vagy transzkraniális duplex/Doppler ultrahang – MRA vagy CTA – diffúziós vagy perfúziós MR vagy perfúziós CT – szívultrahang vizsgálat (TTE vagy TEE) – mellkas rtg. – pulzoximetria és artériás vérgázanalízis – lumbálpunkció – EEG – toxikológiai vizsgálatok 48
SE AITK 2012
8
28/11/2012
stroke ellátás
stroke - gyógyszeres terápia
• vitális paraméterek stabilizálása – ABCDE
• trombolízis
– légút/légzés biztosítása – (ideális?) vérnyomás? - <220/120 Hgmm (lízisnél <185 Hgmm)
• • • • •
– iv. rtPA • 0,9mg/kg, max 90 mg, 10% bolus, a többi 60 percen át infúzióban, a tünetek kezdetétől számítva 3 (4,5) órán belül
elzáródott érterület rekanalizációja további elzáródás megelőzése penumbra régió irreverzibilis károsodásának megelőzése emelkedett ICP kezelése szövődmények megelőzése és ellátása
– intraarteriális lízis • akut ACM elzáródás esetén • a-basilaris elzáródás esetén
• • • •
• kerülendő: • • • • •
hipoxia aspiráció hipotónia (különösen hirtelen) hipoglikémia, hiperglikémia láz
aszpirin 24-48 órán belül heparin(származékok) nem javasoltak neuroprotektív szerek egyenlőre nincsenek szupportív és preventív terápia – vérnyomásbeállítás, trombocitaagregáció gátlás, stb.
50 SE AITK 2012
51 SE AITK 2012
antihipertenzív th
stroke - trombolízis (NINDS/AHA)
• reperfúzió felmerül
Javallatok
– BP: >185/110 Hgmm
• >18 év • Stroke klinikai diagnózisa klinikailag lényeges neurológiai deficittel • A tünetek kezdete egyértelműen 3 (4,5) órán belüli.
• labetalol (10-20 mg iv/1-2 p 1x ism) vagy nicardipin (5mg/h (2,515 mg/h), vagy egyéb (hidralazin, enalapril, (Európában: urapidil), stb.)
– lízis alatt (ha SBP: 180-230 Hgmm vagy DBP 105-120 Hgmm) • labetalol 10 mg, majd 2-8 mg/p, v. nicardipin (mint fent) • ha nem kontrollálható vagy DBP >140 Hgmm: Na-nitroprusszid
• reperfúzió nem merül fel – BP terápia >220/120 Hgmm esetén – szervérintettség fellépése esetén
• A kiindulási CT nem igazolt intracranialis vérzést.
• AMI, szívelégtelenség, aortadisszekció
– cél: 15-25% csökkenés az első napon
52 SE AITK 2012
53 SE AITK 2012
stroke - szövődmények
stroke - trombolízis (NINDS/AHA)
Kizárási kritériumok (ellenjavallatok) Relatív ellenjavallatok • • • • • • •
stroke vagy súlyos fejsérülés 3 hónapon belül subarachnoideális vérzésre utaló tünetek. nem komprimálható artériapunkció 7 napon belül. anamnézisben intracranialis vérzés vérnyomás >185/110 Hgmm. aktív vérzésre utaló jel a vizsgálat során akut vérzékenység (pl. az alábbiak, de más is lehet) – vérlemezkeszám <100000/μL – effektív heparinterápia 48 órán belül (megnyúlt aPTI) – orális véralvadásgátló terápia (INR >1,7)
• •
hipoglikémia (2,7mM/l) CT-n multilobáris infarktus – hipodenzitás >1/3 hemispherium
• • • • •
kevés vagy gyorsan javuló neurológiai tünete görcsroham a stroke kezdetekor+posztiktális reziduum nagyobb műtét vagy súlyos trauma 2 héten belül. gasztrointesztinális vagy húgyúti vérzés 3 héten belül. AMI 3 hónapon belül
További kizárási kritériumok (ellenjavallatok) 3-4,5ó esetén • • • •
>80év súlyos stroke (NIHSS>25) orális véralvadásgátló terápia (INRtől függetlenül) anamnézisben DM és korábbi isémiás stroke)
• agyödéma, emelkedett ICP – sebészi dekompresszió (craniectomia) • ACM régió v. agytörzset komprimáló kisagyi infarktus
– ozmoterápia – hipotermia?
• aspiráció, pneumónia – légútbiztosítás, lélegeztetés, antibiotikum
54 SE AITK 2012
• mélyvénás trombózis/tüdőembólia – hidráció, heparin/LMWH
• • • • • •
görcsök felfekvések elesés, törések inkontinencia nyelésképtelenség nem megfelelő táplálás
55 SE AITK 2012
9
28/11/2012
intracerebrális vérzés (agyvérzés)
agyvérzés – anatómia és tünetek
• anamnézisben hipertónia • tenziókiugrás kapcsán az érfal ruptúrája • a vérömlenyből felszabaduló
lokalizáció frontális lebeny
– vazoaktív anyagok: környezetében ödéma – neurotoxikus anyagok: neuronpusztulás
parietalis lebeny
• klasszikus tünetek
temporalis lebeny
– hirtelen kialakuló progresszív neurológiai tünetek – kísérő tünetek:
occipitalis lebeny putamen
• fejfájás, hányinger, vérnyomás emelkedés, tudatzavar • gyakori a kezdeti instabil kardiopulmonális állapot 56 SE AITK 2012
frontalis fejfájás, ellenoldali kar>láb gyengeség, viselkedési korlátozatlanság parietalis fejfájás, ellenoldali szenzoros deficit, a nem domináns féltekében neglect, látótérkiesések temporalis fejfájás, a domináns féltekében aphasia, látótérkiesések azonos oldali periorbitalis fejfájás, látótérkiesés ellenoldali gyengeség/szenzoros deficit, a domináns féltekében aphasia, a nem domináns féltekében neglect
thalamus
ellenoldali szenzoros deficit>gyengeség, tekintési deviáció
cerebellum
hányás, ataxia, tudatzavar
híd SE AITK 2012
agyvérzés - terápia
kóma, tetraplégia, kényszertartás, tűhegy pupillák
• traumás v. nem traumás (aneurizma, AVM) • rizikófaktorok
– vegetatív instabilitás – erélyesebb vérnyomáskontroll, mint stroke esetén
– női nem, hipertónia, alkohol, iv. drog, dohányzás, családi előfordulás
• vérnyomás a vérzés hajtóereje • szekunder isémia • cél: agyi perfúziós nyomás fenntartása
• klasszikus tünetek – hirtelen, minden korábbinál erősebb fejfájás – hányinger, fotofóbia, meningizmus, vegetatív instabilitás – egyéb neurológiai tünetek (görcs, kettőslátás, tudatzavar)
– véralvadás
• szövődmények
• ABCDE és kivizsgálás
mint stroke esetén beékelődés hydrocephalus tudatzavar
– képalkotók (CT, MRA) – lumbálpunkció?
58 SE AITK 2012
59 SE AITK 2012
SAV – Hunt & Hess féle felosztás súlyossági fok I II
SAV ellátás
tünetmentes vagy enyhe fejfájás
• ito megfigyelés, stabilizálás (ABCDE) • szoros vérnyomáskontroll (<160/110 Hgmm)
középsúlyos/súlyos fejfájás, tarkókötöttség
• vér a subarachnoideális térben
kritérium
– rávérzés veszélye – vazospazmus a 3-14. napon, mely további isémiás károsodást okoz
agyidegeltéréssel vagy anélkül
III
zavartság, letargia vagy enyhe fokális tünetek
• 3H terápia
IV
stupor és/vagy hemiparesis
V
kóma és/vagy extenziós tartás
• idegsebészeti beavatkozás (Hunt & Hess felosztás alapján)
– hipertónia, hipervolémia, hemodilúció)
– nyílt műtét – aneurizma leklippelése – endovaszkuláris – mikrospirál behelyezése 60
SE AITK 2012
57
subarachnoideális vérzés (SAV)
• ABCDE, stb (lásd stroke) • problémák
– – – –
tünetek
61 SE AITK 2012
10
28/11/2012
SAV - kezelés
sinus trombózis • vénás oldali vaszkuláris betegségek intrakraniális formája – sinusok, felszíni nagyvénák
• rizikótényezők – trombofíliák, terhesség, fogamzásgátlók, izomerősítők, malignus betegségek, lokális gyulladás (sinusitis, mastoiditis)
• nincsenek típusos tünetek – késői dg. – fejfájás, hányinger, szekunder generalizálódó görcsroham, tudatzavar, kóma, meningizmus, láz
• diagnózis: MRI • elhúzódó intenzív terápia – antikoagulálás – szupportív
• későbbiekben: hemosztázis vizsgálat kell 62 SE AITK 2012
63 SE AITK 2012
antikoagulánsok csoportosítása • K-vitamin antagonisták • warfarin, acenokumarol
A véralvadás gyógyszeres befolyásolása
• AT-III katalizátorok • szulfatált GAG • UHF, LMWH, danaparoid (Orgaran) • szintetikus oligoszacharidok • fondaparinux (Arixtra), idraparinux
• xenobiotikus antikoagulánsok • DTI - direkt trombin inhibitor ok • iv: lepirudin (Refludan), bivalirudin (Angiox), argatroban • per os: dabigatran (Pradaxa), (ximelagatran) • DXI – direkt FXa inhibitorok • per os: rivaroxaban (Xarelto)
64 SE AITK 2012
65 SE AITK 2012
heparin
LMWH
• heparin (Na-heparin, amp: 5ml, 5000 U/ml) – FXa, protrombin (>18 pentaszacharid egység) • aFXa/aFIIa = 1:1 – aPTT, aFXa – szenzitívebb, mint az ACT – heparin rezisztencia (>35000 U/die) 25%
• LMWH – nadroparin (Fraxiaprin), enoxiparin (Clexane), dalteparin (Fragmin), parnaparin (Fluxum) – 25-50% (>18 pentachacharid egység) • aFXa/aFIIa = 2-4:1 – csúcshatás 4 ó múlva (aFXa) 66 SE AITK 2012
67 SE AITK 2012
11
28/11/2012
heparin indukálta tcypenia - HIT
HIT jelentkezési formái
• leggyakoribb gyógyszer indukálta tcypenia • UHF mellett vérzés és HIT gyakorisága = !!! • HIT I. tip
• típusos – 5-14 nap – korábbi heparinkezeléstől független
• gyors
– kezelés első napjaiban – direkt agglutináció – a kezelés folytatható, megszűnik
– 2-18ó – anamnézisben korábbi heparinkezelés – HIT IgG kimutatható
• HIT II. tip
• késleltetett
– 5. napon vagy később – immunológiai eredet – súlyos szövődmények, kiterjedt trombózisok
– heparin elhagyása után 5-40 nappal – magas IgG titer, heparin nélkül is tünetek! 68
69
SE AITK 2012
SE AITK 2012
HIT •
•
•
•
•
masszív transzfúzió = hígulás
típusos – 5-14 nap – korábbi heparinkezeléstől független gyors – 2-18ó – anamnézisben korábbi heparinkezelés – HIT IgG kimutatható késleltetett – heparin elhagyása után 5-40 nappal – magas IgG titer, heparin nélkül is tünetek! dg. – HIT IgG kimutatása • funkcionális tesztek (pl.: tcy szerotonin release teszt) • antigén assay-k (pl.: PF4-ELISA) – 4T: valószínűségi score (4x0-2) • tcypenia, tcy ideje, trombózis, tcypenia egyéb oka th. – alternatív antikoaguláns – ne térjünk át LMWH-ra – K-vit antagonistát csak trombingátlóval együtt 70
71
SE AITK 2012
SE AITK 2012
rFVIIa feltételek
Sihler-Chest-2010
72
• htk>24% • tcy>50.000/µL • pH≥7,2 • fibrinogén>1g/L • T>34oC
FXIIIa rFVIIa
problémák
trombocita
• hígulás • vW sy
PCC, FFP
FFP problémák • TRALI • TACO • nem
fibrinogén hiperfibrinolízis? (ROTME/TEG; tranexámsav)
gyógyszerhatás? (ASA; OAK (VKA/DTI); heparin/LMWH)
alapvető paraméterek: (TC>35oC; pH>7,2; Cai>1mM/L; Hb>100g/L)
sebészi ellátás (FXIV): (kompressziós kötés; MAST; medence kompresszió; packing; stb.) SE AITK 2012
Görlinger, Kozek, Fazakas után módosítva
12
