Koagulopatie a DIC
MUDr. Jaroslav Pažout
Nainstalujte si aplikaci: Poll Everywhere
do vašeho chytrého mobilu
Join a presentation: PollEv.com/petrwaldauf678
Možno hlasovat i přes web: https://pollev.com/petrwaldauf678
Hemostáza Změna skupenství krve: zabránění úniku krve mimo cévní řečiště (+jako bariéra šíření invazivní infekce) Dynamická rovnováha prokoagulačních a protikoagulačních dějů Klíčová pro přežití jedince, každý má jedinec individuální nastavení (pro/protikoagulační), výhoda/nevýhoda za situací jako traumata / trombotické stavy PE, CMP, AIM, TEN Obrovské riziko pro organismus při ztrátě kontroly - proto tak složitá aktivace koagulace, zpětnovazebná inhibice, přítomnost inhibitorů koagulace v plazmě, současná aktivace fibrinolýzy
• Poraněním cévní stěny dojde k obnažení kolagenu a povrchu buněk cévní stěny. • Na kolagen se váží trombocyty (pomocí vWF)
Kolagen bazální membrány
Tkáňový faktor
• Glykoprotein exprimovaný buňkami cévní stěny (subendoteliálních struktur) • Při zánětu i na povrchu endotelu • Aktivuje koagulačni faktor VII. (aktivace koagulační kaskády)
Krevní destičky
Neaktivované
Aktivované
Trombin - klíčový pro zahájení celého koagulačního procesu
• Adheze trombocytů ke kolagenu poranené cévní stěny (vWF)
• Poraněním cévy dojde k vazbě tkáňového faktoru s F VII. • Dojde k tvorbě malého množství trombinu
Trombi n
II V+X a
• Na povrchu aktivovaných destiček se sestaví enzymové komplexy produkující velké množství trombinu
Velké množství trombinu překoná ochranu inhibitory a umožní tvorbu fibrinového vlákna
Trombin iniciuje tvorbu fibrinu bezprostředně akceleruje svojí vlastní produkci aktivace V,VIII,IX,destičky
s časovým odstupem zpomaluje vlastní tvorbu pomocí trombomodulínu a proteinu C se stáva antikoagulačním faktorem
Koncentrace trombinu
Koncentrace trombinu v čase Začátek tvorby koagula
0
10
20
30
Minuty
Nejčastější poruchy koagulace v anestezii/intenzivní péči traumatická koagulopatie
DIC vliv léků vlivňující krevní srážlivost
Traumatická koagulopatie
čtyřnásobný nárůst mortality způsobena kombinací řady faktorů (hemodiluce, hypotermie, acidoza, fibrinolýza…)
Trauma
Poranění hlavy, hrudníku, břicha, pánve, dlouhých kosti
Krvácení
Masivní krevní ztráty: ≥ 10 jednotek EM během 24 hodin ≥ 5 jednotek EM během 3 hodin ≥ 150 ml/hod
Koagulopatie Podchlazení Diluce Acidóza Konzumpce Fibrinolýza
Masivní krevní náhrady
diagnostika traumatické koagulopatie PT > 1.5 : senzitivita 88%, specifitou 88% aPTT > 1.5 : senzitivita jen 50%, specifita 100 %
úskalí aPTT a PT: 1. Nereflektují aktivitu fibrinolytických procesů 2. Neodráží vliv acidózu a hypotermii
3. Nevypovídají o pevnosti koagula 4. Nezohledňují funkci a počet destiček
Rotem:
Primární hemostáza
A
B aPTT Quick
C
D
Tvorba trombinu Tvorba sraženiny Lýza destičky
vWF cévní stěn a
Multiplate
TF + VII a
V a X
Fibrin TROMBI N
a
XIIIa trombocyty
VIII XIa IXa a
Rotem
ROTEM
Normální nález
Fibrinolýza
•
Zohledňuje pevnost koagula, množství a funkci destiček, množství fibrinogenu i aktivitu fibrinolýzy
•
Point of care test (nečekáme na laboratoř)
•
Jasný terapeutický výstup (víme co substituovat)
•
Není spolehlivá při poruchách srážlivosti navozené protidestičkovými léky, LMWH, nové perorální antikoagulancia (dabigatran, rivaroxaban)
Kterému pacientovi křivka patři?
Text
1. Septický pacient (hyperkoagulace) 2. Předávkování warfarinem 3. Kraniotrauma s difúzním krvácením (hyperfibrinolýza)
Kterému pacientovi křivka patři?
Text
Předávkování warfarinem s INR 7
Kontrolní vyšetření po podání 1200 j Prothromplexu:
Text
hypotermie
Crit Care Med 2008; 36: S325S339
acidoza
Crit Care Med 2008; 36: S325-S339
diluční koagulopatie náhradni roztoky podávané při resuscitaci způsobí naředění koagulačních faktorů hypovolemie vede k přesunům tekutiny z mezibuněčného prostoru do intravaskulárního diluci působí i samotné podávání transfúzí:
1 EM + 1 FFP + 1 POOL = Ht 30%, trombo 90 G/L, koncentrace koagulačních faktorů 60% normy
Rossaint et al. Critical Care 2010, 14:R52 http://ccforum.com/content/14/2/R52: Man
léčba masivního krvácení zastavit krváceni - komprese, škrtidlo, operace, embolizace, endoskopicky
permisivní hypotenze do zástavy krvácení (ne u kraniotraumat a míšních lézí) prevence hypotermie, aktivní zahřívání pacienta i roztoků transfúze dle protokolu (4 EM, pak dokola opakovat 4-6 EM + 4-6 MP + trombocyty z aferézy)
do stabilizace se smí provádět jen život zachraňující zákroky (zásady damage control surgery)
kyselina tranexamová (Exacyl)
u traumatického krvácení 1 gram (ideálně podat do 3 hodin od úrazu), další 1 gram za 8 hodin
fibrinogen při srážení je ho potřeba největší množství •
jedna ze složek koagula (spolu s krevními elementy)
je možno ho snadno a rychle substituovat (na rozdíl od mražené plazmy) doporučuje se jeho podání v dávce 4 g u pacientů s masivním krvácením a nízkou hladinou fibrinogenu (laboratorně nebo na ROTEM) cílové hladina kolem 2g/L
cíl léčby: hematokrit > 30%, hemoglobin > 100 g/L trombocyty > 50 G/L (u poranění CNS nebo při pokračujícím krvácení >100 G/L) fibrinogen > 1,5-2 g/L
ionizované kalcium > 0.9 mmol/L
Rossaint et al. Critical Care 2010, 14:R52 http://ccforum.com/content/14/2/R52: Man
Léky navozená koagulopatie: Heparin
Působí na:
Test:
TP předávkování
T1/2
Metab
II,VIII-XII
aPTT
protamin
1 hod
R
LMWH, X fondaparinux (II,IX,XI,XII) Warfarin Lepirudin
II,VII,IX,X II
anti-Xa PT
Protamin (anti-II), LMWH:2-6 h rFVIIa fondap.:17 h vit. K, PCC,FFP
aPTT,EC rFVIIa, hemodialýza, desmopresin T
R
36 hod
H
1.6 hod
R
12-17 hod
R
II
TT
Praxbind, (rFVIIa, hemodialýza, desmopresin)
Rivaroxaban (Xarelto)
X
anti-Xa, PT?
rFVIIa, plasmaferéza
7-11 hod
R (H)
Apixaban (Eliquis)
X
dtto ?
dtto ?
13 hod
H (R)
Dabigatran (Pradaxa)
H-hepatálně, R-renálně
Terapie koagulopatie - krevní deriváty Fibrinogen PCC (Prothrombin Complex Concentrate) rVII. (NovoSeven) VIII. a IX. u hemofilie XIII. u deficitu při masivním krvácení
PCC (Prothrombin Complex concentrate):
výhoda rychlé aplikace
narozdíl od MP nehrozí TRALI, plicní edém registrace koagulopatie navozené warfarinem (použití v plasma free medicine je of-label) obsahuje faktory II, VII, IX, X (chybí V. který je jen v MP)
DIC (Disseminated Inravascular Coagulopathy) dochází k uvolněni tkáňového faktoru do cirkulace (rozsáhlé trauma, systémový zánět) aktivace koagulačního systému vede k jeho následnému selhávání po konzumpci koagulačních faktorů dochází k chirugicky težko řešitelnému difusnímu krvácení
Výskyt DIC: trauma s rozsáhlým poškozením měkkých tkání, kraniotrauma porodní katastrofy (placenta previa, embolizace plodové vody) nekompatibilní transfuze SIRS (Klebsielová sepse, hemorhagické horečky virového původu jako Ebola) malignity uštknuti hadem, pavouky
průběh: A. Chronicka DIC s mírným průběhem •
pacient ohrožen tvorbou mikrotrombů a orgánovým selháním
•
chronická konzumpce koagulačních faktorů a destiček je kompenzována jejich zvýšenou tvorbou
•
Hladina fibrinigenu se zánětem roste
•
počet trombocytů bývá snížen, INR a aPTT mohou ale nemusí být prodlouženy, vysoké hodnoty FDP a D-dimerů
•
krvácivé projevy nebývají časté a krvácení nejsou závažná
•
spouštěčem bývá systémový zánět
B. Akutní DIC s krvácením •
rychlá konzumpce destiček a koagulačních faktorů
•
prodloužení všech koagulačních testů, nízké hodnoty trombocytů a fibringenu, pozitivita FDP a D- dimerů
•
těžko stavitelné krvácení z drobných poranění
•
začarovaný kruh krvácení-šokacidoza/hypotermie-krvácení končící až smrtí pacienta
lečba DIC: 1. kauzální léčba příčiny (infekt, trauma) 2. podpůrná terapie (udržet pacienta naživu než zabere bod 1.) sedace + ventilace, vasopresory, volumsubstituce, hemodialýza při manifestním krvácení substituce koagulačních faktorů, erytrocytů a destiček
heparin pouze při známkách ischemie (prsty, končetiny, purpura fulminans), nikdy ne při krvácení !!! antitrombin se nedoporučuje
Děkuji za pozornost!
