Příspěvek k cytologické diagnostice lézí krku Doc. MUDr. Jaroslav Horáček, CSc., MUDr. Pavla Flodrová
Krční rezistence Patologické: • Kongenitální • Infekční • Nádorové • Traumatické Normální krční struktury v atypické lokalizaci či atypického tvaru.
Diferenciální diagnostika lézí v krční oblasti -
-
Gl. parathyroidea - Cysty - adenom - karcinom Nádory štítné žlázy Metastatické nádory Karcinomy štítné žlázy Branchiální cysty Cysty ductus thyreoglossus Epidermoidní inkluzní cysty (dermoideální cysty) Merkelův karcinom Paragangliom Fibromatóza Pilomatrixom Nodulární fasciitis Schwannom Lipom
Příštítná tělíska • • • •
lokalizována v pretracheální fascii na povrchu nebo uvnitř štítné žlázy u 5% lidí je přítomno také nadpočetné páté tělísko, je uloženo většinou ve tkáni thymu kaudálně od štítné žlázy ovoidní tvar, průměrný rozměr je 5 mm, norma je do 10 mm variabilní hmotnost, u mužů je průměrná celková hmotnost 120 mg, u žen 142 mg, hmotnost jednoho tělíska nad 60 mg je považována za abnormální
Dolní příštítná tělíska • vznikají z dorzálního výběžku 3. žaberní výchlipky (ventrální výběžek dává vznik thymu) • při růstu krku sestupuje základ thymu kaudálně a spolu s ním sestupuje také základ příštítných tělísek na každé straně, v průběhu sestupu se obě struktury oddělí • dráha sestupu je delší než u horních tělísek a je vyšší variabilita definitivní pozice tělísek na krku nebo mohou spolu s tymem sestoupit až do horního mediastina Horní příštítná tělíska • z dorzálního výběžku 4. žaberní výchlipky • konstantní pozice v okolí vstupu n. laryngeus recurrens do laryngu
Parathyroidální hyperplazie – Celulární monomorfismus – Sítě a síťovité plachty bez mikrofolikulů – Bez nukleoplazmatických změn
Hyperplazie příštítného tělíska
Gl. parathyroidea - cysty • 5. – 6. dekáda • Palpačně hmatná masa s plývající s cystickými noduly štítné žlázy • Obvykle solitární uzel vystupující z dolní části štítné žlázy • 10% spojeno s hyperparathyroidismem • Nefunkční cysty více u žen, funkční více u mužů • Tvoří kompresivní symptomy
Gl. parathyroidea – cysty • Cytologický nález: – Acelulární nátěr s monocyty nebo makrofágy – Vodojasná krví zbarvená tekutina
• Imunohistochemie: – Parathormon pozitivní – Thyreoglobulin negativní
Gl. parathyroidea – cysty • Dif. dg. – Thyroidní cysta – hustý koloid, hnědavě načervenalá tekutina, sítě v jedné vrstvě buněk – Branchiální cysta – obvykle na laterální straně krku, žlutá viskózní tekutina, dlaždicový epitel, neutrofilní granulocyty, detritus – Cystický parathyroideální adenom – krevnatá hnědá tekutina, trojdimenzionální skupiny buněk, papilární klastry a mikrofolikuly
Gl. parathyreoidea - adenom • Klinický nález: – Častější u žen (ženy:muži = 3:1) – Většinou kolem 4. dekády – Mohou přicházet po radioterapii v oblasti krku – 80-85% primárního hyperparathyroidismu – Ultrazvukový nález – hypoechogenní uzel – Obvykle nepalpovatelný – V 75% případů vzniká v dolní části žlázy
HE, 400x
Solidní ložiska polygonálních buněk, HE, 400x
Protáhlé buňky, HE, 400x
Anizonukleóza, HE, 400x
Gl. parathyreoidea – adenom cytologický nález – Je variabilní – Středně celulární nátěr s četnými kohezními tridimenzionálními skupinkami buněk i buňkami disociovanými – Neuspořádané jednovrstevné sítě, větvící se klastry s roztřepenými okraji, fragmenty epiteliálních buněk kolem kapilár (papilární fragmenty) a mikroacinární uspořádání – V pozadí holá jádra – Malé buňky s malými jádry (1-2x větší než erytrocyty), mírná až střední anizokaryóza – Buňky hlavní - jádra jsou kulatá a oválná s hyperchromázií, překrývají se, chromatin je hrubý granulární, jaderná membrána je hladká, karyoplazma v matnicové podobě – Špatně definovaná bledá cytoplazma s jemnou granulací v Giemsově barvení – Oxyfilní bb. podobné Hürthlovým buňkách jsou zřídka vidět – Cytoplazmatické vykuoly a paravakuolární granulace jen v minimální míře – Mohou být přítomny nevýrazné nukleoly a řídké intranukleární inkluze – Koloidu podobný materiál, mohou být makrofágy, lymfocyty, žírné buňky – IMUNOHISTOCHEMIE: • argyrofilní granula jsou v buňkách parathyroidey přítomna • pozitivita chromograninu, parathormonu, neuron-specifické enolázy, keratinu • Negativita thyreoglobulinu
Anizonukleóza, MGGR, 200x, 1000x
Pyknóza, MGGR, 1000x
MGGR, 1000x
MGGR, 200x
MGGR, 200x, 1000x
Dvoj- a trojdimenzionální trs, MGGR, 400x
Trs s kapilárou, MGGR, 400x
Palisáda při okraji, MGGR, 200x, 400x
HE, 400x
MGGR, 1000x
Parathormon, 200x
Thyreoglobulin, 200x
Gl. parathyreoidea – adenom dif. dg. •
Nodulární uzel štítné žlázy
Troj-dvojdimenzionální fragmenty Makrofolikulární formace Hürthleho buňky Mírná anizokaryóza Málo holých jader Větší buňky s větším množstvím cytoplazmy, jemný granulární chromatin a nečetné malé nukleoly – Hojně koloidu – Makrofágy s hemosiderinem – – – – – –
•
Papilární karcinom štítné žlázy – – – –
•
Jaderné rýhy Nukleární pseudoinkluze Papilární klastry Palisády buněk
Lymfoidní léze
– Lymfoglandulární úseky
•
Parathyroidální hyperplazie
Gl. parathyreoidea - karcinom • Klin. nález: – palpovatelná krční masa – hyperparathyreoidní stav, kostní nemoc a renální kameny – hyperkalcemie, ale může být i normální hladina kalcia – zvýšená hladina parathormonu – rovnoměrné postižení žen a můžu
Gl. parathyreoidea – karcinom cytologický nález • • • • • • • • • • •
rozlišení od adenomu je obtížné velký počet disociovaných buněk pleiomorfní velké buňky se ztrátou kohezních skupin velký počet nerozeznatelných buněk nejisté buněčné hranice anizokaryóza granulární chromatin malé nukleoly obrovské nahé buňky v některých případech mírná atypie IMUNOHISTOCHEMIE: – pozitivní cytokeratin a chromogranin – vysoká exprese Ki67
Gl. parathyreoidea – karcinom cytologický nález • Dif. dg. – adenom parathyroidey • odlišení může být obtížné • chybí pleomorfismus a nahé buňky
– karcinom štítné žlázy • chybí hyperkalcemie • v papilárních a folikulárním karcinomu je thyreoglobulin +, chromogranin -
MGGR, 1000x
MGGR, 1000x
MGGR, 1000x
HE, 200x
HE, 200x
HE, 400x
HE, 100x
HE, 400x, 1000x
Angioinvaze, HE 200x, 400x
Diferenciální diagnostika mezi lézemi příštítného tělíska a štítné žlázy Příštítné tělísko
Štítná žláza
Hyperparatyreóza (klinicky) Často
-
Buněčnost
Obvykle vysoká Možné mikrofolikuly
Variabilní, může být vysoká (neoplazie) Mikro až makrofolikuly
Buňky
Obvykle malé Monomorfní nebo pleomorfní
Obvykle větší Obvykle více monomorfní
Jádra
Chromatin vzhledu „sůl a pepř“ Mnohá nahá jádra
Středně hrubý Méně holých jader
Cytoplazmatická granula
Jemná, červená (neurosekreční)
Hrubá, modrá (hemosiderin)
Koloid
Nepřítomen Může být amyloid
Často přítomen
Pozadí
Obvykle čisté
Často degenerace (struma)
Imunocytochemie
parathormon
Thyreoglobulin, TTF1
Statistické údaje
příštítná tělíska vyšetřená na ÚKMP v letech 2007 - 2016 Celkový počet pacientů - vyš. příštítných tělísek (cytologie + histologie)
241
hyperplazie
31
adenom
131
karcinom
2
Literatura • R. M. DeMay: Practical principles of cytopathology, revised edition, 2007 • W. Gray, G.. Kocjan: Diagnostic cytopathology, 2010 • W. J. Frable: Tutorials of cytology, Chicago, 1984 • Aylin Simsir et al: Differential diagnosis in cytopahtology, 2010 • Klener P: Klinická onkologie, 2002, s. 558
