Průmyslová neurologie doc. MUDr. Pavel Urban, CSc.
Průmyslová neurologie je oblast neurologie, která se zabývá vlivu práce a pracovního (a životního) prostředí na nervový systém.
Náplň průmyslové neurologie Neurologické nemoci z povolání Neurologické nemoci spojené s prací (work-related diseases) Obecná neurologická onemocnění Diferenciální diagnóza nemocí z povolání Preventivní prohlídky – neurologické kontraindikace pro příslušnou práci
Terminologie Pojem nemoci z povolání v obecné řeči: Každé poškození zdraví (nemoc) související s prací či s pracovními podmínkami
Nemoc z povolání jako medicínsko-právní pojem: Nemoci vznikající nepříznivým působením škodlivých vlivů práce, pokud vznikly za podmínek uvedených v seznamu nemocí z povolání (§ 1 nařízení vlády č. 290/1995 Sb.)
„Ohrožení nemocí z povolání“ Změny zdravotního stavu vzniklé při práci za podmínek, za kterých vznikají nemoci z povolání, nedosahují však příslušného stupně (odst. 1 § 347 ZP)
Poškození zdraví z práce
NZP
Předpoklady pro závěr o kauzální souvislosti mezi prací a onemocněním Typický klinický obraz „Rozumné“ vyloučení jiných možných příčin Průkaz významné expozice Přiměřený časový vztah mezi expozicí a onemocněním Závěr je prakticky vždy pravděpodobnostní.
Atributy nemocí z povolání Vyjmenovány v seznamu nemocí z povolání (příloha NV č. 114/2011 Sb.) Pacient prokazatelně pracoval z podmínek, za kterých může příslušná nemoc vzniknout. Závažnost onemocnění dosahuje požadovaného stupně. Mohou být uznány jen kompetentním pracovištěm. Zakládají nárok na odškodnění.
Nemoci z povolání postihující nervový systém
Podíl neurologických onemocnění na celkovém počtu nemocí z povolání 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20%
23%
25%
26%
27%
2004
2005
2006
31%
31%
2007
2008
35%
36%
2010
2011
29%
21%
20% 10% 0% 2001
2002
2003
Roky
2009
Neurologické nemoci v letech 1994-2004 Celkem 5 690 případů
Ostatní 2%
PN z přetěžování 49%
PN z vibrací 49%
„Ostatní“ neurologické NZP (126 případů = 2 %) Intoxikace 3% Neuroborelióza 17%
Klíšťová enc. 80%
Struktura nemocí z povolání v roce 2011 1% 18%
36%
Otravy Neurol. Plicní
13%
Kožní Infekce Ostatní
13% 19%
Neurologická profesionální onemocnění v roce 2011 3
18
22
4
Borelióza Klíšťová encefalitida Sy karpálního tunelu Sy kubitálního tunelu Toxická encefalopatie 435
TOXICKÉ ENCEFALOPATIE
Klinický obraz toxické encefalopatie 1) Organická emoční labilita (MKN-10: F06.6) („pseudoneurastenický syndrom“) 2) Organický psychosyndrom 3) Demence
Laboratorní diagnostika toxické encefalopatie Psychologické vyšetření Elektroencefalografie Evokované potenciály (P300, VEP, BAEP, SEP) Vyšetření barvocitu (Lanthonyho test) Zobrazovací metody (CT, NMR, PET, SPECT)
Nejčastější příčiny profesionální toxické encefalopatie Směs organických rozpouštědel
Solvent syndrom
Sirouhlík
Psychiatrické poruchy
Toluen
Euforie, pseudohalucinace
Rtuť
Eretismus, třes
Oxid uhelnatý
Parkinsonský syndrom
Mangan
Parkinsonský syndrom
Diferenciální diagnóza profesionální toxické encefalopatie Netoxické příčiny difúzní encefalopatie Toxické příčiny neprofesionálního původu
TOXICKÉ NEUROPATIE
Obecná charakteristika toxické neuropatie Symetrická, sensorimotorická, distální polyneuropatie
Laboratorní diagnostika toxické neuropatie Elektroneurografie N. suralis
Somatosenzorické evokované potenciály „Dying back“ proces Centrální-periferní distální axonopatie Toxická myelopatie
Nejčastější příčiny profesionální toxické polyneuropatie Organická rozpouštědla
Toxické kovy Jiné
Sirouhlík n-Hexan, metyl-n-butylketon, Bromopropan Metanol (postižení n. II) Trichloroetylén (postižení n. V) Olovo, thalium, rtuť Akrylamid, PCB, TCDD, organofosfáty
KOMPRESIVNÍ NEUROPATIE
Kompresivní neuropatie, které mohou být profesionálního původu Horní končetiny N. medianus Syndrom M. pronator teres Syndrom karpálního tunelu
N. ulnaris Syndrom kubitálního tunelu Syndrom canalis Guyoni
N. radialis Supinátorový syndrom
Dolní končetiny N. fibularis N. tibialis Syndrom tarsálního tunelu
Profesionální kompresivní neuropatie v letech 2002-2011 Syndrom karpálního tunelu
3 581
Syndrom kubitálního tunelu
283
Syndrom Guyonova kanálu
14
Supinátorový syndrom
1
Léze n. fibularis
1
Celkem
3 880
Věk v době hlášení u prof. poškození periferních nervů P oče t
1000 750 500 250 0 <20
20-24
25-29
30-34
35-39 40-44
45-49
50-54
Věk (roky) Vibrace
Přetěžování
55-59
>59
Po č e t
Délka expozice u prof. poškození periferních nervů 800 600 400 200 0 ≤4
5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 ≥40
Délka expozice (roky) Vibrace
Přetěžování
Syndrom karpálního tunelu
Typy profesionálních činnosti, které jsou nejčastěji příčinou syndromu karpálního tunelu 1) Statické přetěžování způsobené intenzivní kontrakcí flexorů předloktí
Příklady: práce s kladivem, manipulace s těžkými břemeny 2) Stereotypní opakovaná flexe a extenze prstů Příklady: ruční dojení krav, hra na hudební nástroje, práce na počítači 3) Činnosti vyžadující sevření prstů do špetky Příklady: práce se šroubovákem či pinzetou – hodináři, jemní mechanici 4) Přímý tlak na zápěstí Příklady: zubaři, práce s nůžkami
Zaměstnání s nejvyšším počtem prof. syndromu karpálního tunelu Celkem
SKaT z vibrací
SKaT z přetěžování
Horník – rubač
1335
1022
313
Brusič - cídič kovů
460
253
207
Zámečník – údržbář
376
270
106
Ošetřovatel zvířat
268
1
267
Lesní dělník
225
192
33
Zedník
200
113
87
Elektromechanik
170
36
134
Brusič - kulič skla
142
9
131
Montážní dělník
131
20
111
Tavič – slévač
130
84
46
Šička - krejčí
108
0
108
Zaměstnání
EMG kritéria středního stupně závažnosti syndromu karpálního tunelu Metodické opatření MZ č. 9/2003
1. RV senzitivními vlákny N. medianus od zápěstí k II. nebo III. prstu ≤ 38 m/s nebo nevýbavná odpověď 2. DML N. medianus ≥ 5.3 ms nebo nevýbavná odpověď 3. Trvale abnormální spontánní aktivita v jehlové EMG z m. APB nejméně ze dvou míst 4. Nutno splnit body 1 a (bod 2 nebo 3)
Kritéria pro uznání ohrožení syndromem karpálního tunelu 1.
Rychlost vedení senzitivními vlákny N. medianus od zápěstí k II. nebo III. prstu 40 - 38 m/s
2. Distální motorická latence N. medianus 4,9 – 5,3 ms
Syndrom kubitálního tunelu
Typy prací působících SKuT (1) Práce s prolongovanou flexí v loketním kloubu (2) Práce s forzírovanou extenzí v loketním kloubu
Zaměstnání s nejvyšším počtem prof. syndromu kubitálního tunelu Zaměstnání
Celkem
SKuT z vibrací
SKuT z přetěžování
Horník – rubač
120
83
37
Brusič - kulič skla
62
4
58
Zámečník – údržbář
41
34
7
Brusič - cídič kovů
34
26
8
Tavič – slévač
30
24
6
Zedník
29
21
8
Lesní dělník
18
16
2
Kovář – lisař
14
13
1
Lamač – tunelář
13
7
6
Elektromechanik
12
5
7
Kameník
11
9
2
Kritéria středního stupně závažnosti poškození N. ulnaris v lokti Metodické opatření MZ č. 5/2011 Jsou splněny předběžné klinické podmínky uvedené v čl. 2 Metodického opatření?
Postup podle Metodického opatření nelze použít !
Ne
Ano
MNCV přes loket <39,0 m/s?
Ano
Ne
MNCV přes loket o >30 % pomalejší než na předloktí?
Ano
Ne
Amplituda CMAP ADM <4,8 mV?
Ano
Ne
Amplituda CMAP ADM o >50 % nižší než na druhé HK?
Ne
Nejedná se o středně těžké poškození.
Ano
Vyloučena léze C8 a sy Guyoni?
Ne
Ano
Jedná se o středně těžké poškození.
RSI syndrom - Repetitive Strain Injury Synonyma: Repetitive motion disorders (injury) Cumulative trauma disorders (CTD) Repetitive stress injury Occupational overuse syndrome Mouse hand iPod finger Gamer’s thumb Rubik’s wrist
RSI syndrom Stadium nespecifických difúzních obtíží Bolestivost extenzorů na předloktí Otok Zarudnutí Brnění Tupost Neobratnost
Stadium lokalizovaných specifických změn Epikondylitida Tendovaginitida Profesionální spasmy Kompresivní neuropatie
Profesionální spasmy Synonyma Profesionální spasmy Profesionální neurózy
Příklady Grafospasmus Křeč telegrafistů Trumpeter’s mouth Horn player’s torticollis
Patofyziologie Fokální dystonie? Psychogenní původ?
Léčba Behaviorální techniky Centrální myorelaxancia (baclofen) Injekce BTT
Hlavní současný problém průmyslové neurologie v ČR Zařazení některých forem vertebrogenních onemocnění mezi nemoci z povolání???
Státy EU, kde je možno přiznat onemocnění bederní páteře jako NZP ANO NE
Legislativa vztahující se k nemocem z povolání Zákon č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách §§ 61-65 „Posuzování a uznávání nemocí z povolání“
Nařízení vlády č. 114/2011 Sb., kterým se stanoví seznam nemocí z povolání Vyhláška č. 104/2012 Sb., o posuzování nemocí z povolání Metodické opatření MZ č. 9/2003 ke stanovení středního stupně závažnosti syndromu karpálního tunelu Metodické opatření MZ č. 5/2011 ke stanovení středního stupně závažnosti poškození loketního nervu v oblasti lokte pomocí elektrofyziologických kritérií Metodický návod MZ č. 3/2011 k zajištění jednotného postupu při ověřování podmínek vzniku onemocnění pro účely posuzování nemocí z povolání
